咳嗽的诊治体会

咳嗽的诊治体会（精选9篇）

咳嗽的诊治体会 篇1

慢性咳嗽是呼吸科常见疾病之一, 临床症状单一, 胸部影像学检查无明显特异性, 咳嗽时间往往持续>3周, 临床诊断难度较大, 容易误诊、漏诊[1,2]。因此, 探究慢性咳嗽的病因, 寻找有效的临床诊断和治疗方法对于消除患者不适, 帮助患者摆脱痛苦, 维护患者健康有着重要意义。2011年2月-2013年10月收治慢性咳嗽患者80例, 对其临床资料进行回顾性分析, 探讨慢性咳嗽的临床诊断和治疗的有效方法, 现报告如下。

资料与方法

2011年2月-2013年10月收治慢性咳嗽患者80例, 其中男52例, 女28例;年龄6~76岁, 平均56.4岁;病程4个月~10年, 平均2.5年。所有患者除咳嗽外无明显症状, 胸部X线检查无异常。

诊断方法:通过询问患者病史, 初步诊断并进行痰检、胸片、彩超等, 根据检查结果查找病因[3]。 (1) 鼻后滴流综合征:患者多持续性或发作性咳嗽, 并伴有鼻塞、流涕、咽痒等症状, 胸片显示鼻窦黏膜增厚, 咽后壁滤泡增生。 (2) 咳嗽变异性哮喘:主要表现为刺激性干咳, 呼气峰流速或气管舒张日间变异率>20%。 (3) 胃食管反流性咳嗽:干咳为主, 伴有口腔酸味等, 尤以直立或日间较为明显, 胸片、彩超显示胃食管反流。 (4) 嗜酸性粒细胞性支气管炎:患者多持续性或发作性咳嗽, 肺功能检查正常, 痰嗜酸性粒细胞计数≥3%, 支气管激发试验呈阴性[4]。

治疗方法: (1) 鼻后滴流综合征类慢性咳嗽的治疗:首选抗组胺药物西替利嗪或酮替芬+血管减充血剂丙酸倍氯米松气雾剂或丙酸氟替卡松喷剂治疗, 维持6周。对于变应性鼻炎患者要远离过敏原, 避免病情加重;对于急性鼻窦炎患者可给予抗生素治疗, 快速起效[5]。 (2) 咳嗽变异性哮喘类慢性咳嗽的治疗:可给予支气管扩张剂治疗, 布地奈德鼻喷剂100~200μg/次, 2次/日, 维持治疗6周。对于吸入给药方式治疗不佳的患者可改用口服给药。对于支气管扩张剂存在不良反应的患者可给予抗生素治疗[6]。 (3) 胃食管反流性咳嗽类慢性咳嗽的治疗:这类患者的治疗以饮食控制为主, 药物治疗为辅。患者应饮食清淡, 忌辛辣、刺激性食物, 戒烟忌酒, 可进食蛋白丰富、富含维生素和膳食纤维的食物, 禁食咖啡、巧克力、坚果等导致食管下端括约肌松弛的食物。少量多餐, 并注意饭后活动, 睡前3小时禁水禁食。药物治疗主要选择H2受体阻断剂奥美拉唑20mg/次, 2次/日, 促胃动力药如吗丁啉, 10mg/次, 3次/日, 维持治疗1~2个月。对于药物治疗无效的患者可进行抗反流手术治疗[7]。 (4) 嗜酸性粒细胞性支气管炎的治疗:可给予患者糖皮质激素吸入治疗, 丙酸倍氯米松气雾剂或布地奈德鼻喷剂, 400μg/日, 维持治疗4周。特别对于此类慢性咳嗽的儿童, 要保证呼吸通畅, 预防感染[8]。

疗效判定标准: (1) 痊愈:患者经特异性治疗后无咳嗽、咳痰表现, 可以正常工作、生活; (2) 有效:患者经特异性治疗后咳嗽、咳痰症状明显好转, 对工作、生活有一定影响; (3) 无效:患者经特异性治疗后咳嗽、咳痰症状无明显变化或加重, 患者无法正常工作和生活[9]。总有效率= (痊愈+有效) /例数×100%。

结果

慢性咳嗽患者临床诊断和特异性治疗结果, 见表1。

讨论

本研究中, 80例慢性咳嗽患者诊断结果显示, 鼻后滴流综合征42例 (52.5%) , 咳嗽变异性哮喘22例 (27.5%) , 胃食管反流性咳嗽10例 (12.5%) , 嗜酸性粒细胞性支气管炎4例 (5.0%) , 其他病因2例 (2.5%) 。80例慢性咳嗽患者经特异性治疗后, 80例患者痊愈46例 (57.5%) , 有效28例 (35%) , 无效6例 (7.5%) , 总有效率92.5%。

根据慢性咳嗽患者的临床症状和表现, 通过各项有效检查, 查找引起慢性咳嗽的病因, 进行有针对性的特异性治疗能获得良好的治疗有效率, 提高患者的临床治疗效果, 缓解患者的临床症状, 消除患者的不适和痛苦, 促进患者早日康复。

参考文献

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咳嗽的成因与诊治 篇2

发生机制

咳嗽是由于延髓咳嗽中枢受刺激引起，刺激可来自呼吸系统以外的器官，如脑、耳、内脏等，但大部分来自呼吸道黏膜、肺泡与胸膜，经迷走神经、舌咽神经和三叉神经与皮肤的感觉纤维传入。

病因及诊断

呼吸道疾病：从鼻咽部到小支气管整个呼吸道黏膜受到刺激时均可引起咳嗽，但其咳嗽多为突然出现的发作性咳嗽，常见于吸入刺激性气体或在嗅到异味或夜间更易出现，如急性咽喉炎、急性支气管炎、咳嗽变异性哮喘、百日咳等，而长期慢性咳嗽、咳痰者多见于慢性呼吸道疾病，如慢性支气管炎、肺脓肿、肺结核、支气管扩张等，此外呼吸道疼痛多伴有发热、胸痛、呼吸困难，大量脓痰、咯血、杵状指(趾)、哮鸣音等。

胸膜疼痛：如胸膜炎、胸膜间皮瘤、自发性气胸、胸膜穿刺等均可引起咳嗽，其伴随症状亦可有呼吸道症状，如发热、咯血、胸痛、呼吸困难等。

心血管疾病：当各种原因引起左心衰致肺瘀血、肺水肿或右心及体循环静脉栓子脱落或羊水、气栓、瘤栓引起肺栓塞时，肺泡与支气管漏出物或渗出物刺激肺泡壁及支气管黏膜而引起咳嗽，但左心衰致咳嗽以夜间明显，伴夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸等。而右心功能不全则有体循环瘀血的综合征，如肝颈静脉反流征，肝大压痛、水肿、紫绀、胃肠道症状等，查体还有心脏扩大的体征。

中枢神经因素：从大脑皮质发出冲动传至延髓咳嗽中枢，人可随意导致咳嗽或抑制咳嗽反射，脑炎、脑膜炎时也可导致咳嗽。

胃食管反流征：当机体抗反流机制减弱和反流物对食管黏膜攻击作用下，致上消化道动力障碍导致反流征发生，除咳嗽、哮喘及咽喉炎外，尚伴有反酸、反食、嗳气，多于餐后，特别是饱餐后，平卧或躯体前屈时易出现，同时有胸痛、烧心、吞咽痛等不适。

治 疗

对呼吸道疾病及胸膜疼痛所致咳嗽，除应积极治疗原发病予以抗炎、抗病毒及抗痨等治疗外，尚可应用抗组胺类药物以减轻气道高敏状态，从而达到减少咳嗽目的。

对心脑血管病人，应积极纠正心衰或脑部的原发病，当原发病得到有效控制后，则咳嗽相应就会减轻。

浅谈咳嗽的诊治体会 篇3

在临床病例中,咳嗽主要由上呼吸道疾患,如气管、支气管疾患,肺、胸膜疾患,传染病和寄生虫、麻疹、百日咳等引起。同时,理化因素亦可引起咳嗽,比如任何阻塞、压迫或牵扯呼吸道使管壁受刺激或管腔被压变窄的病变均可引起咳嗽。各种刺激性气体,可使呼吸道和肺出现充血、炎症,从而引起咳嗽。过敏因素及其他原因如肝脓肿、膈下脓肿影响胸膜及肺,白血病、尿毒症和结缔组织病等系统性疾病所致肺浸润,后鼻部分分泌物滴流,胃食管反流,ACEI类药物等原因均可致咳嗽。

咳嗽一般分为急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽:是指3周以内的咳嗽,是呼吸科门诊最常见的症状。亚急性咳嗽:指持续时间超过3周、在8周以内的咳嗽。而慢性咳嗽:是指持续时间超过8周,可持续数年甚至持续数十年,胸部X线检查无明显病变者。慢性咳嗽的原因较为复杂,国内外关于慢性咳嗽的病因构成主要为咳嗽变异性哮喘、上呼吸道咳嗽综合征、胃食道反流、嗜酸细胞增多性支气管炎、慢性支气管炎等。但构成比不同,广州呼吸疾病研究所嗜酸细胞增多性支气管炎占55%,日本变应性咳嗽35.8%,美国、欧洲上呼吸道咳嗽综合征占首位,国内多数资料显示咳嗽变异性哮喘占首位[1]。在临床工作中,慢性咳嗽的病因诊断较为复杂而且至关重要。多中心前瞻性研究结果显示,多原因的咳嗽中,除外有明确病因和/或伴随症状的吸烟、环境污染、急慢性支气管炎、支扩、肺部疾病(肺炎、肺癌、肺结核包括支气管内膜结核、间质性肺疾病等),各年龄段不吸烟的慢性咳嗽患者,最常见的原因是上呼吸道咳嗽综合征、哮喘、胃食管反流。在未服用血管紧张素转换酶抑制剂的非吸烟者,如胸部X线片正常,慢性咳嗽病因几乎100%是由于上呼吸道咳嗽综合征、哮喘、食管反流性疾病所致。而变应性咳嗽和感染后咳嗽是目前认识还不十分清楚的两种病因,需要积累临床诊断和治疗的经验。所谓的心理性咳嗽的诊断不简单,必须排除所有可能引起咳嗽的病因后,才能考虑。在治疗此类患者的过程中,也仍然需要警惕和观察可能存在的未被发现的病因。

慢性咳嗽的病因诊断流程遵循中国《咳嗽的诊断与治疗指南》(2009)[2]。我国推荐的草案中结合我国国情,介绍了常见的病因和诊断要点。指南中提出:多数慢性咳嗽与感染无关,无需使用抗菌药物治疗。咳嗽原因不明或不能除外感染时,慎用糖皮质激素。在临床治疗中曾经多次遇到过这种情况,有的咳嗽患者辗转许多医院,服用不少药物,花费了时间和金钱,未能解决他们的病痛。实际上,只要考虑到常见的慢性咳嗽病因,鉴别诊断并不是十分困难。国外资料总结出病因导向治疗方案:(1)入院后先全面辅助检查:鼻旁窦X线片、支气管舒张或激发试验、诱导痰细胞分析、食道24 h p H监测、纤维支气管镜和胸部CT等,推出可能病因,再针对性治疗来确诊,诊断时间短,但费用较昂贵。(2)先对某一病因进行辅检,建立疑似诊断,通过疗效明确或排除该病因。然后,再对其它病因进行检查治疗,直至所有病因明确并控制咳嗽,此种病因导向治疗费用相对少,诊治时间长[3]。在临床诊治过程中,作者觉得经验性治疗更适合现有的咳嗽患者。经验性治疗是指无病因诊断依据时,根据病情和可能病因给予相应治疗措施,通过治疗反应来确立或排除诊断,以尽快控制咳嗽症状和治疗疾病。

对于咳嗽的治疗,在明确病因后,给予病因治疗同时,可以给予相应的止咳对症治疗。主要的止咳药物有:中枢性镇咳药主要是抑制延脑咳嗽中枢,适用于各种原因引起的剧烈干咳。如可待因、右美沙芬、喷托维林、氯哌斯汀、二氧丙嗪等。以及外周性镇咳药,这类药物包括局部麻醉药和黏膜防护剂。如苯丙派林、莫吉司坦、那可丁、甘草流浸膏等。

总之,内科医生特别是呼吸内科医生,必须重视和熟悉慢性咳嗽的诊断和鉴别诊断。有条件时,也应当建立必要的检查手段,提高诊断水平,只有这样,才能减少延误或错误诊断,减少患者的损失和痛苦。

参考文献

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[2]中华医学会呼吸病学会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南(2009).中华结核和呼吸杂志杂志,2009,32(6):407-413.

小儿咳嗽的中医治疗体会 篇4

咳嗽是小儿最常见的疾病。无论外感、内伤所致的肺失清肃而壅遏不宣者，均可发生咳嗽。尤其是春夏之交，气温变化异常，温差较大，抵抗力稍差的小儿在此环境中很容易引起咳嗽，对小儿咳嗽应及时治疗，不可忽视。

笔者对小儿咳嗽的基本治则是理肺健脾固肾。理肺包括宣肺、清肺、润肺、泻肺与温肺；健脾包括化湿渗湿利湿燥湿与补脾；固肾包括温肾、壮阳等。

在治疗中首先运用理肺法则。若效果欠佳，再加健脾法。若已成哮喘时，可增入固肾法，三法协调，辨证治疗，疗效确切。现简要对小儿咳嗽的治疗概述于下。

1 风寒咳嗽：症状是发热头痛，恶寒无汗，鼻塞流涕，咳嗽频作，吐痰稀白，喉痒声重，指纹色红，舌苔薄白，脉象浮紧。

治法：宣肺散寒，化痰止咳。

方药：杏苏散加减：苏叶10克，杏仁10克，桔梗6克，甘草6克，生姜2片。水煎服，1日1剂。

2 风热咳嗽：症状有咳嗽不爽，痰黄粘稠，不易咳出，口渴咽痛，鼻塞流浊涕，伴有发热头痛，微汗出，指纹红，舌质红，苔薄黄，脉象浮数。

治法：清肺疏风，化痰止咳。

方药：桑菊饮加减：桑叶10克，菊花10克，金银花10克，杏仁10克，薄荷6克（后下），黄芩6克，连翘6克，甘草4克。水煎服，1日1剂。

3 肺热咳嗽：症状是发热口渴，咳嗽阵作，黄痰难咳，口苦唇红面赤，烦躁不宁，大便干燥，小便色黄，指纹青紫，舌红苔黄，脉象滑数。

治法：泻肺止咳，清热化痰。

方药：鱼蛤石花汤（经验方）：生石膏30克（先煎），鱼腥草10克，金银花15克，川贝母10克，北沙参10克，海蛤粉10克，前胡6克，杏仁10克，木蝴蝶6克，橘红6克。水煎服，1日1剂。

4 肺寒咳嗽：症状有咳嗽日久，肺气虚寒，昼轻夜重，遇寒咳甚，咳白稀痰，体虚自汗，面色苍白，久服各类消炎镇咳药物无效者。舌质淡，苔薄白，脉象沉缓无力。

治法：温肺、化痰、止咳。

方药：太子冬花饮（经验方）：太子参10克，炙冬花10克，炙枇杷叶15克，炙紫菀10克，炙杏仁10克，炙米壳6克，桂枝6克，生姜3片。水煎服，1日1剂。

5 痰湿咳嗽：症状是咳嗽痰壅，色白而稀，胸满纳呆，夜晚痰声漉漉，困倦乏神，大便溏稀。舌质淡红苔腻，脉象滑沉。

治法：健脾燥湿，化痰止咳。

方药：二陈汤加减：陈皮10克，法半夏6克，生薏仁15克，茯苓10克，炒白术6克，白芥子6克，胆南星6克，姜厚朴6克，川贝母6克，甘草6克。水煎服，1日1剂。

6 阴虚咳嗽：症状有干咳无痰，口干舌燥，喉痒咽痛，声音嘶哑，手足心热，或咳痰带血，午后潮热，大便秘结，舌红少苔，脉象细数。

治法：润肺化痰，清热止咳。

方药：沙参麦冬汤加减：北沙参15克，麦冬10克，天花粉10克，金银花10克，鱼腥草10克，元参10克，川贝母6克，黄芩6克，生地10克，甘草6克。水煎服，1日1剂。

7 肺脾气虚咳嗽：症状是咳嗽无力，痰白清稀，面色苍白，气短懒言，声音低微，喜温畏寒，体虚汗多，大便稀溏，小便清长，舌质淡苔薄白，脉象细缓无力。

治法：健脾补肺，益气止咳。

方药：六君子汤加减：太子参15克，黄芪10克，炒白术6克，茯苓10克，小茴香6克，橘红6克，清半夏6克，川贝母6克，五味子6克。水煎服，1日1剂。

8 肺肾两虚咳喘：症状是咳嗽日久，气喘胸闷，遇寒加重，张口抬肩，口干喜饮，腰酸困倦乏力，动则汗出，伴心慌、心跳不安，头晕目眩，咳甚时二便失禁。

治法：补肾纳气，温肺平喘。

方藥：山药桂附汤（临床方）：生山药30克，红参10克，磁石10克，冬花10克，胡桃仁6克，炙麻黄3克，细辛1克，五味子6克，熟附子6克，肉桂3克，蛤蚧粉6克，西杞果10克，甘草6克。水煎服，1日1剂。

咳嗽变异型哮喘的临床诊治体会 篇5

1 发病机制

CVA确切的发病机制目前尚不清楚。一般认为与典型哮喘的发病机制相似[2], 为持续的气道变态反应性炎症导致气道平滑肌痉挛收缩所致。但通常CVA患者支气管黏膜炎症程度及平滑肌痉挛均较轻, 故CVA患者喘息不明显, 所以没有喘息症状, 只表现为咳嗽[3]。此外, 夜间迷走神经张力增高, 相应的炎性递质和或组织胺等刺激气道内受体, 通过迷走神经反射引起支气管收缩, 故出现患者夜间或清晨咳嗽[3]。

2 临床特点

咳嗽:咳嗽是本病最主要的症状, 具体表现为时轻时重, 早晚加重, 运动后或吸入冷空气后咳嗽加重, 多为干咳或刺激性咳嗽, 无喘憋及咳痰。咳嗽时间较长, 从几周到数年不等。诱发因素:CVA常由于运动、吸入冷气、烟雾、挥发性有机溶剂、气候变化以及上呼吸道感染等诱发或加重。季节:一年四季均可发作, 但以冬春季节为多, 也可季节性发作。年龄:可发生于任何年龄。笔者治疗的患者中最小年龄仅69 d, 最大年龄82 岁。过敏史:绝大多数患者有个人过敏史 (湿疹、荨麻疹、过敏性鼻炎和或食物、药物过敏史) ;另有约40%的CVA患者有家族过敏史。体征:双肺呼吸音粗, 或无异常发现。实验室检查:①血常规白细胞计数及分类正常, 嗜酸性粒细胞正常或增高。②肺部X线检查, 多未见异常或仅有少许双肺纹理增粗。③肺功能检查:CVA与典型哮喘的肺功能变化相似, 明显低于正常人的肺功能, 表现为可逆性阻塞性通气功能障碍[4]。

3 诊断标准

目前国内学者对本病的诊断有一定分歧和争议, 尚无统一标准。笔者通过临床实践总结, 认为对本病的诊断应把握以下几点[5]:①反复或持续咳嗽发作>1 个月, 常在夜间和 (或) 清晨发作, 运动后加重。②胸片正常, 查体无阳性体征。③气道高反应性及可逆性气道阻塞, 支气管舒张试验阳性:呼气流速峰值 (PEF) 在吸入舒喘灵前后变异率>20%;支气管激发试验阳性:PEF在吸入组胺或乙酰胆碱后下降率>20%。④抗生素和止咳药物对本病无效, 支气管扩张剂或皮质激素有效, 且多于停药后短期内复发。⑤有个人过敏史或家族过敏史。⑥排除其他原因引起的慢性咳嗽。

4 治疗方法

4.1 中医药治疗对老年患者或身体虚弱、免疫力差的患者, 可建议其采用中医药治疗。中医学主要将本病分为肺脾气虚、肺气虚弱两型[6], 分别以玉屏风散合六君子汤加减、玉屏风散合生脉饮加减给予治疗。若咳喘频发兼有外感, 则以三拗汤加减。也有学者认为本病当隶属于“风咳”范畴, 多因风邪犯肺、肺气失宣、气道挛急而成, 治疗上宜疏风宣肺、降气缓急。拟方以炙麻黄宣肺理气、开闭驱邪为主;杏仁、炙杷叶降逆肺气;再以蝉蜕、白僵蚕、地龙疏风解痉缓急;紫菀、款冬花润肺并防诸药辛燥, 升降同施, 温润并用;遵循肺的功能特点, 顺其功而锐其性, 以复肺之常, 则其咳自平。

4.2 西医治疗CVA治疗原则与治疗典型哮喘相同, 一般认为应用皮质激素、支气管扩张剂 (β 受体兴奋剂及茶碱类、抗胆碱能类药物) 治疗能取得较好的疗效。常用有皮质激素倍氯米松气雾剂400 μg吸入, 2 次/d;沙丁胺醇 (舒喘灵) 3 次/d, 每次2~4 mg, 口服, 或每次0.1~0.2 mg, 吸入;氨茶碱3 次/d, 每次0.1~0.2 g, 口服, 或0.25~0.5 g溶于500 m L液体内静滴, 每日总量不超过1.2~1.5 g;酮替芬每次1 mg, 2 次/d, 口服。儿童:倍氯米松气雾剂100 μg吸入, 2 次/d;氨茶碱每次4 mg/kg, 每6 h 1 次;沙丁胺醇0.1 mg/kg, 3 次/d, 口服;酮替芬, 小儿<3 岁每次0.5 mg, 2 次/d, ≥3 岁每次1 mg, 2 次/d, 须用药至咳嗽消失后半个月, 酮替芬需坚持服用半年以上, 效果良好。

4.3 中西医结合治疗具有平喘止咳、消炎排痰、抗过敏及促进机体免疫功能恢复的炙麻黄、蝉衣、杏仁、地龙、紫菀、甘草、辛夷花、党参、黄芪及淫羊藿等能缩短病程, 改善咳嗽症状的作用, 可配合氨茶碱、β 受体兴奋剂或皮质激素应用。有报道, 中西医结合治疗CVA能改善患者症状及延缓病程进展, 近期疗效与西医接近或优于单纯用西药, 而远期疗效更好[6]。

4.4 注意事项治疗期间应避免或消除引起CVA发作的各种诱发因素, 疗程要有足够时间, 以防止复发或进一步发展为典型哮喘, 并做好随访。

5 误诊分析

本病的误诊率较高, 归纳起来, 主要有以下几点。

5.1 因CVA的惟一症状是慢性咳嗽而无喘息表现, 临床中易将其误诊为支气管炎、反复上呼吸道感染、肺门感染、咽炎、扁桃体炎、百日咳、胃食管反流等。

5.2 CVA误诊误治原因分析[1,2]①对CVA认识不足。在目前教科书中少有探讨记载该病, 因此一般低年资临床医生和基层医生对本病认识不足, 部分医生对CVA的特点不熟悉, 认为一定要有喘息或肺部有哮鸣音才能诊断为哮喘。对CVA与孝喘的相关性认识不足, 这是误诊的主要原因。②临床诊断思路局限。多满足于常见病多发病的诊断, 思维狭窄, 不作深入具体分析, 诊断僵化。治疗上迷信于抗生素, 不合理应用现象明显, 甚至滥用全身糖皮质激素治疗;一旦症状有所好转, 认为有效, 停药后咳嗽复发, 以至病情反复迁延不愈, 造成误诊。③询问病史不够详细:如没有询问个人或家族过敏史, 或仅知道有咳嗽症状, 而没有细问咳嗽的特点 (夜间、清晨咳嗽为主, 运动后加重等) 。④没有试用支气管扩张剂治疗。⑤由于基层医院医疗设备条件差, 目前大多数县级医院还不能进行肺功能检查, 这也是造成误诊的原因之一。⑥过去常常认为CVA在儿童较为常见, 在成人中较少见。近年来随着对CVA认识的不断深入, 发现其也是引起成人慢性顽固性咳嗽的常见原因, 因此在成人人群中CVA的误诊很高, 应引起重视。

6 总结

有文献报道, CVA若治疗不当, 有80%的患者将最终演变为典型哮喘。有学者认为CVA为典型哮喘的前期, 故应按典型哮喘进行治疗[7,8]。因此, 提高对本病的认识, 及早作出诊断并进行正确的治疗, 实质上就是预防典型哮喘的发生。要提高对该病的认识, 笔者认为应做到以下几点:①教科书应载入该病, 让医学生未进入临床就对CVA有一定的认识。②多开展有关CVA的研讨会或学术讲座, 让临床医生有更多的机会接触和学习CVA的临床研究和进展, 提高对CVA的认识和治疗水平。③多做有关CVA方面的宣传工作, 如通过健康杂志、媒体宣传, 让更多人熟悉了解本病。④对基层医生应进行哮喘相关知识的培训, 以提高对本病的认识, 掌握CVA的诊断标准及检查方法, 以减少或防止CVA在基层医院的误诊误治。

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中医辩治小儿咳嗽的诊治体会 篇6

咳嗽一证, 一年四季均可发病, 尤以冬春为多, 外界气候寒冷的变化, 常能直接影响肺气宣肃, 造成咳嗽。小儿脏腑娇嫩, 卫外不固, 更易发生。《素问·咳论》中说:“五脏六腑皆令人咳, 非独肺也。”肺为娇脏, 加之小儿肤薄神怯, 卫外不固, 易为外邪所侵, 若外感咳嗽迁延日久, 损伤肺气则病就难愈。故万全在《育婴家秘》中云:“娇肺遭伤不易愈。”临床不可不慎。

1 宣透肺气

小儿咳嗽的早期阶段, 多数患者都经过抗生素的正规抗感染治疗和清热解毒中药的使用, 原来可能有的热象 (如发热、咽痛等) 已经消失, 血常规、胸片及肺部体征检查基本恢复正常, 咯痰颜色也由开始的黄稠变为白色泡沫痰或无痰, 但咳嗽一症未见明显缓解, 究其原因, 多由于初期治疗时清热解毒力量有余, 而疏风解表之功不足, 以致于表邪未尽, 肺失宣肃, 气逆为咳。叶天士《临证指南医案》云:“咳为气逆, 嗽为有痰, 内伤外感之因甚多, 确不离乎肺脏为感也”。故小儿咳嗽, 虽多涉及它脏, 但仍以肺脏为主。因此, 此时的治疗重点为疏达外邪, 宣肺止咳。临床可根据感邪的性质, 发病的时气等辩证施治。若咳嗽绵延不愈, 呈干咳无痰, 咽喉作痒则咳, 晨起或夜间尤甚, 遇寒则发, 遇暖则舒, 咳甚时尿自遗, 胸肋震痛, 口不干, 或口干喜热饮, 舌苔薄白或白而不干, 脉弦细等。此类证候可予疏风散寒, 宣肺止咳, 药用麻黄、苦杏仁、干姜、甘草、桔梗、枇杷叶、紫苑、款冬花、牛蒡子、百合、当归等。若干咳少痰, 或痰如线粉不易咯出, 咽干、喉痒、鼻燥、口渴、舌尖红、苔薄黄、脉小而数等, 可予解表宣肺, 润燥止咳。药用桑叶、杏仁、南沙参、浙贝母、豆豉、梨皮、桔梗、连翘、山栀等。

例1:张某某, 男, 10岁, 2007年11月8日初诊, 患者半月前开始咳嗽伴发热, 咽痛、鼻塞、流涕等症状, 血常规检查白细胞18×109g/L, 胸片示:右下肺可见小片状阴影, 在门诊诊断为肺炎, 经西医抗感染、补液等对症处理7d, 发热、咽痛症状除, 鼻塞、流涕止, 但咳嗽反而明显, 尤以夜间为甚, 口干鼻燥, 舌尖红, 苔薄黄, 脉数。理化检查:咽充血, 两肺听诊阴性, 血常规正常, 胸片无异常 (片影消失) , 拟诊咳嗽, 治当解表宣肺, 润燥止咳, 药用冬桑叶, 杏仁、山栀各10g, 灸杷叶、南沙参各12g, 瓜娄皮、浙见井、连翘、灸百部、淡豆豉各15g, 穿山甲 (研吞) 6g, 桔梗、生甘草各5g, 服药3剂后咳嗽缓解, 上方去豆豉加梨皮15g, 再服5剂, 咳嗽停止, 咽干喉痒消除。

2 扶正祛邪

小儿禀赋不足, 素体虚弱, 因外感侵袭致咳嗽, 日久不愈, 耗伤正气。更易复感外邪, 致使咳嗽屡作, 肺脾受损, 发展成为内伤咳嗽, 出现肺阴耗伤或肺脾气虚之证。正气已伤, 无力驱邪, 邪恋之故, 清肃失司, 肺气上逆, 一般疗程较长, 呈慢性持续性过程, 反复发作, 迁延不愈, 但各项理化检查基本正常 (咳嗽变异型哮喘除外) 。此时辩证多为本虚标实, 正虚邪恋。小儿咳嗽不离乎肺, 但又常和脾肾有关。其有因咳而嗽者, 因小儿脾胃薄弱, 易为乳食、生冷、积热所伤, 致脾失健运, 水谷不能化生精微, 反而酿成痰浊, 上贮于肺, 阻遏气道, 使肺之清气不得宣畅而发咳嗽。故前人有“脾为生痰之源, 肺为贮痰之器”的论述。又如, 肾者生水, 受五脏六腑之精而藏之, 为水火之脏。肺生气、肾纳气, 是出于肺而根于肾。肺为水之上源, 肾生人身津液, 痰虽可由脾湿凝聚而成, 也可因肾之津液所化, 若肾阴虚衰, 一则不能暖土, 致脾湿聚而生痰, 二则不能制水, 致水寒上犯而为次。故冯楚瞻《锦囊秘录》有“痰之标在脾, 痰之本在肾”之说。故咳嗽之所以迁延, 必因正气内虚。所谓“邪之所凑, 其气必虚”。

肺气虚者多表现为咳声低弱无力, 咯痰清稀色白, 畏风自汗, 舌淡苔白, 脉细弱。宜补肺固卫, 疏风化痰。药用黄芪、白术、防风、麻黄、苦杏仁、枇杷叶、紫苑、款冬花、僵蚕、蝉蜕等。脾气虚者多表现为咳嗽痰多, 痰白而稠, 胸腔作闷, 神疲乏力, 舌苔白而腻, 脉濡滑。治宜健脾化痰, 理气止咳, 可予六君子汤合二陈汤加减。药如党参、白术、茯苓、炙甘草、苍术、陈皮、半夏、厚朴、百部、紫苑。肺阴虚者多表现为干咳、少痰或痰少而黏, 声音嘶哑, 口干咽燥, 时有低热, 舌红而干, 脉细数。治宜滋阴润肺, 清燥止咳, 方用沙参麦冬汤加减。药如沙参、麦冬、生地、紫苑、款冬花、百合、天花粉、川贝母、枇杷叶、杏仁、瓜蒌、桑叶等。

例2:李某某, 女, 4岁, 2007年5月20日患儿于1月前因着凉开始出现咳嗽, 伴发热, 畏寒, 流涕, 平素该患儿食少纳呆, 大便溏薄。抗感染治疗3d, 畏寒症解除, 但咳嗽症状更明显, 呈阵发性发作, 以夜间为著, 咳甚时伴胸闷气急, 咳声低弱无力, 痰色白而稀, 伴乏力自汗, 察面色晄白无泽, 舌淡苔净, 脉细弱。理化检查:胸片摄片无殊见, 此乃肺气已虚, 邪浊留恋, 治予补益肺脾, 温化痰湿。药用黄芪7.5g, 白术、姜半夏、僵蚕、当归各5g, 麻黄、桔梗、甘草、陈皮各5g, 款冬花6g, 蝉衣5g, 5剂后咳嗽症缓解, 上方出入, 再服8剂后诸症消除。

3 活血化淤

临床观察:因咳嗽病程较长, 咽喉部黏膜常充血, 水肿或肥厚, 说明均有不同程度的淤血症状存在。咳嗽初期阶段, 外部袭于肺络, 肺失宣达, 气机不畅, 势必引起血脉凝滞不通, 咳嗽慢性延期, 因于肺气虚弱, 无力运血, 血运不行, 或阴虚血脉凝滞, 或痰浊内盛, 阴遇气机, 脉络凝阻。正如《血论证》说:“须知痰水之壅, 因淤血使然, 但去淤血则痰水自消。”因而活血化淤法应贯穿整个治疗过程中。加上活血药可使血活气行, 再配以宣肺的药物, 可使气血畅行, 肺络宣达, 外邪随之而去, 痰浊随之而泄, 邪去正复, 咳嗽自愈。我们常在辩证施治的基础上加用活血化瘀药, 如穿山甲、当归等。

例3:张某某, 男, 12岁, 2007年11月20日初诊。感冒后致咳嗽已2月余, 已先后服清热宣肺, 养阴润肺, 止咳化痰中药半月余, 但仍干咳少痰, 咽痒不适, 声音嘶哑, 口干咽燥, 察舌质红, 苔薄白, 脉细弦, 咽后壁粘膜充血, 淋巴滤泡增生。拟滋阴润肺, 活血止咳, 药用麦冬、灸杷叶、生地各1 2 g, 南沙参、瓜蒌皮、百合、天花粉各1 5 g, 穿山甲 (研吞) 6 g, 全蝎 (研吞) 1 0 g, 当归、杏仁1 0 g, 川贝8 g, 5剂后咳嗽减轻, 上方加减, 再服1 0剂, 诸症解除。

不明原因慢性咳嗽临床诊治体会 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽取本院2010年2月-2012年2月收治的50例不明原因慢性咳嗽患者临床资料, 其中男27例, 女23例, 年龄15~76岁, 平均 (47.56±2.45) 岁, 本组所有患者主要以咳嗽为主要临床症状, 且经过胸部影像学检查没有异常现象, 并且本组所有患者临床没有使用ACEI药物, 没有吸烟史, 其中轻度咳嗽28例, 中度咳嗽14例, 重度咳嗽8例, 患者病程3~8周, 平均 (4.4±1.5) 周。

1.2 病因诊断

在临床诊断时, 对于本组50例慢性咳嗽患者通过进行检查鼻窦、副鼻窦及胸部进行X线、消化道X钡剂检查、CT检查、肺功能检查、纤维支气管镜、胃镜检查、肺炎支原体抗体以及肺炎衣原体抗体测定、耳鼻咽喉专科等能够诱发咳嗽的各种部位进行检查。

1.3 治疗方法

(1) 在临床对咳嗽变异性哮喘患者临床治疗的过程中主要采用耐得气雾剂进行治疗, 每天吸入两次, 一次200~400 mg, 临床治疗4周以上。 (2) 鼻后滴流综合征主要采用马来酸氯苯那敏每天2次口服, 每次4 mg, 伪麻黄碱片每次30 mg, 每天3次口服, 治疗3周, 并且还应该布地奈德气雾剂每天吸入2次, 每次100μg, 治疗2周后改为每天1次, 治疗3个月[2]。 (3) 胃食道反流病在临床治疗时主要以抗食管反流治疗为主, 临床给予高蛋白低脂肪饮食, 并给予高枕卧位, 睡觉前禁食物2~3 h, 患者禁食咖啡、巧克力及饮酒等, 在治疗时给予奥美拉唑等质子泵抑制, 对于部分患者给予氢氧化铝和硫糖铝等胃黏膜保护剂, 治疗8周以上。 (4) 慢性支气管炎采用有效抗生素, 并给予化痰平喘、吸氧等治疗。

2 结果

通过临床诊断发现, 慢性咳嗽常见的病因主要有咳嗽变异性哮喘、胃食道反流病、鼻后滴漏综合征等, 占总数的78.0%。50例慢性咳嗽患者中有48例明确病因, 占96.0%。确诊疾病等情况详见表1。

对本组确诊的48例患者临床进行有针对性治疗后咳嗽消失或者明显改善有43例, 占86.0%。有2例不明病因的患者治疗前诊断没有阳性提示。在临床对于2例咳嗽原因不明确者给予喷托维林和可待因等中枢性镇咳药进行治疗, 并对2例患者经过随访发现咳嗽症状有所好转。

3 讨论

咳嗽是呼吸系统的一种保护性反应机制, 所以在临床治疗时, 应注意清除呼吸道多余的液体、分泌物和呼吸道内的异物, 并且咳嗽具有防御功能, 但是如果长期咳嗽将会造成胃肠道、泌尿生殖、心血管以及肌肉骨骼、神经系统等并发症的发生。所以对于慢性咳嗽临床应该早期诊断出病因, 以减少并发症的发生, 降低对患者的身体危害[3]。临床上对于慢性咳嗽常常根据患者的临床资料、体格检查以及胸片等检查来进行诊断, 通常情况下无法得到明确的诊断而造成误诊的情况发生, 所以正确认识慢性咳嗽病因学诊断是非常重要的。在临床对不明原因咳嗽患者进行诊断的过程中, 不仅应该充分考虑效率的原则, 而且还应该考虑费用的原则, 临床采用全部检查, 再进行治疗是一种有效获得病因的诊断和治疗方式, 但是由于全部检查很容易造成医疗资源的浪费, 所以笔者对于不明咳嗽病因检查应遵循常见到非常见、简单到服复杂的诊治原则, 这样不仅能够有效诊断出咳嗽病因, 而且对节约医疗资源也具有重要的作用[4,5]。

据有关学者报道说明, 慢性咳嗽常见的病因主要有咳嗽变异性哮喘、胃食道反流病、鼻后滴漏综合征[6]。近年来随着医学技术的发展, 检测技术的不断发展, 国内外学者研究表明, 嗜酸粒细胞性支气管炎也是诱发慢性咳嗽的重要的原因, 目前没有真正有效且非特异性的止咳药, 并且在治疗的过程中如果咳嗽没有明显的好转, 应注意诊断是否存在其他病因, 这样才能有效治疗不明原因慢性咳嗽。

摘要：目的:探讨慢性咳嗽的病因以及临床诊治措施。方法:对本组50例不明原因慢性咳嗽患者的临床资料进行分析, 通过X线胸片检查等进行检查明确病因, 并根据病症进行有针对性的治疗。结果:通过临床诊断发现, 慢性咳嗽常见的病因主要有咳嗽变异性哮喘、胃食道反流病、鼻后滴漏综合征等, 其中48例慢性咳嗽患者明确病因, 占96.0%。对本组确诊的48例患者临床进行有针对性治疗后咳嗽消失或者明显改善有43例, 占86.0%。有2例不明病因的患者治疗前诊断没有阳性提示, 给予喷托维林和可待因等中枢性镇咳药进行治疗后有所好转。结论:临床加强试验性诊断以及有针对性治疗对确诊病因具有重要的作用。

关键词：慢性咳嗽,不明原因,诊治

参考文献

[1]Gibson P G, Fujimura M, Niimi A.EoBinophilic bronchitis:clinical maIlifestations and impIications for treatment[J].Thorax, 2002, 57 (1) :178-l82.

[2]赖克方.不明原因慢性咳嗽病因的诊断思路[J].中国呼吸与危重监护杂志, 2008, 7 (6) :400-402.

[3]Fujimura M, Ogawa H, Yasui M, et al.Eosinophilic tracheobronchitis and cough hypersensitivity in chronic non productive cough[J].Clin Exp Allergy, 2000, 30 (1) :41-47.

[4]王湘雨.不明原因慢性咳嗽的诊治体会[J].中国中医药咨讯, 2012, 4 (5) :480-482.

[5]文芳静, 肖锦秀, 胡克.百日咳杆菌感染与成人不明原因慢性咳嗽相关性研究现状[J].国际呼吸杂志, 2012, 17 (8) :75-76.

变应性咳嗽32例诊治体会 篇8

关键词：变应性咳嗽,经验性诊断和治疗

咳嗽是呼吸系统疾病的常见症状。1992年日本学者Fujimura等[1]首次提出变应性咳嗽 (AC) 的概念, 主要指那些对支气管舒张剂效果不佳的干咳患者。目前对它的界定仍尚未明确, 在临床上主要指某些咳嗽患者, 具有一些特应性的因素, 抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效, 但不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或嗜酸粒细胞性支气管炎 (EB) , 将此类咳嗽定义为AC。由于该病以咳嗽为主或惟一症状, 易被临床医生长期误诊误治。笔者自2001-2006年来对本中心32例变应性咳嗽患者采用经验性诊断和治疗, 取得显著疗效, 现报告如下。

1资料与方法

1.1 一般资料

本组病例32例, 均为按普通上呼吸道急性感染常规治疗效果不明显或无效门诊患者。所有病例均表现为刺激性干咳, 多为阵发性, 常伴咽喉发痒, 无或有少量白痰, 体温正常。经检查胸片阴性、血象正常、通气功能正常、诱导痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例不高者, 入选经验性诊断及诊断性治疗组, 入组接受治疗前发病病程均已超过7 d。男22例, 女10例;年龄19～28岁。

1.2 治疗方法

阿奇霉素静脉滴注, 0.25～0.5 g/d或根据体质量计算用量, 1次/d, 5～7 d。赛庚啶片口服4 mg, 2～3次/d, 5～7 d。糖皮质激素:采用泼尼松口服10～20 mg/d, 持续3～7 d。部分病例采用吸入糖皮质激素治疗:二丙酸倍氯米松 (250～500 mg/d) 或等剂量的其他糖皮质激素, 2次/d, 持续应用1周左右, 以上药物根据病情需要调整用药时间与剂量。

1.3 疗效判定标准

治愈:咳嗽、咳痰症状消失;显效:咳嗽、咳痰症状次数明显减少, 程度明显减轻;无效:咳嗽、咳痰症状未见明显改善。

2结果

治愈23例, 显效6例, 无效2例, 总有效率90.6%。1例因不能耐受赛庚啶片的头晕、嗜睡、乏力等不良反应而退出。

3讨论

据我国 (广州呼吸研究所) 研究显示, 在我国慢性咳嗽的前4位病因依次为嗜酸粒细胞性支气管炎 (22%) , PNDS (17%) , CVA (14%) , GERC (12%) , 变应性咳嗽 (12%) 。 AC是一种早期多为病毒感染, 后期病程迁延而多合并细菌感染而引起, 并有过敏性因素参与的慢性咳嗽[2]。其临床表现:刺激性干咳, 多为阵发性, 白天或夜间咳嗽, 油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽, 常伴有咽喉发痒。通气功能正常, 诱导痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例不高, 肺通气功能正常, 气道高反应性检测阴性。需排除咳嗽变异型哮喘 (CVA) 、鼻后滴流综合征 (PNDs) 、嗜酸粒细胞性支气管炎 (EB) 和胃-食管反流性咳嗽 (GERC) 等其他原因引起的慢性咳嗽。对抗组胺药物和 (或) 糖皮质激素治疗有效。由于以上特点, 对及时、正确诊断造成困难, 特别是对基层不具备确诊条件的医疗机构, 从而致使多数AC病例不能得到及时处理, 消除病痛因而延误治疗。该病未经干预的病例自然病程长, 成为我国慢性咳嗽的前四种病因之一。在一些社区医疗单位条件不齐备, 正确、及时诊断比较困难的情况下, 可根据该病的临床特征和疾病谱进行经验性诊治, 并不是盲目或习惯地诊断和治疗, 而是以循证医学为依据, 根据治疗反应间接确定咳嗽病因和诊断正确与否, 在治疗无效时, 再行相应其他检查。其基本原则应该是:用尽可能短的时间, 花尽可能少的钱, 尽可能早地消除患者痛苦, 而又要尽可能地减少误诊。常规抗生素的使用, 在此病中不是必需的处理手段, 但由于入选组的病例病程较长, 急性呼吸道感染仍是该病的最常见原因, 可考虑应用。但更为重要的是, 随着大环内酯类药物的非抗菌作用在医学和药学研究中的不断深入, 拓宽了大环内酯类药物的应用范围。红霉素及其二代红霉素如罗红霉素、克拉霉素和阿奇霉素可能具有与糖皮质激素相类似的较强的抗炎活性作用[1]。因而在AC病例中, 该药具有一药两用的作用, 可明显改善包括无明确细菌感染在内的AC病例的临床症状。该类药物在AC病例中应用的有效性也证明了该类药物在AC治疗中的独特作用。赛庚啶片即二苯环庚啶具有较强抗组胺, 并具抗5-羟色胺及抗胆碱能作用。糖皮质激素的使用主要是利用其抗炎及抗过敏作用, 是治疗AC的主要药物。在使用时以吸入二丙酸倍氯米松等治疗最为安全有效, 但对于不能做吸入的患者可行口服泼尼松治疗。应尽量避免使用地塞米松等副作用较强的糖皮质激素药物。对于经上述治疗5～7 d后, 疗效不明显或无效的病例, 应及时转诊到有条件的医院, 进一步检查、处理, 以免贻误病情。

参考文献

[1]Fujimura M, Sakamoto S, Matsuda T.Bronchodilator-resistive cough in atopic patients:bronchial reversibility and hyperresponsiveness.Intern Med, 1992, 31:447-452.

老年人急性咳嗽的诊治 篇9

1 急性咳嗽的病因

急性咳嗽的病因可以分为感染性和非感染性两大类。

1.1 感染性疾病

呼吸道感染是老年人急性咳嗽的主要病因。感染可局限于上呼吸道, 也可累及气管和支气管。临床上表现为普通感冒、流行性感冒和急性气管-支气管炎。

1.1.1 普通感冒:

是最常见的上呼吸道病毒感染性疾病。每个老年人平均每年发生普通感冒5～7次[4]。季节与气候变化是诱发老年人普通感冒的主要因素。最多见的病毒为鼻病毒, 其次为冠状病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒和流感病毒, 而腺病毒和肠道病毒少见。临床表现主要为急性鼻炎和呼吸道卡他症状, 如喷嚏、鼻塞和流涕, 可有咽部干燥和发痒, 伴或不伴有发热等全身症状。40%～50%的普通感冒最终有不同程度的咳嗽[5]。咳嗽的发生机制与上气道咳嗽综合征相似, 是由于鼻部的分泌物向鼻后部或咽喉滴流, 或鼻部炎症蔓延至喉部刺激喉部的咳嗽感受器所致[6]。多为干咳, 或有少许白黏痰。体检鼻咽部黏膜充血、水肿。白细胞计数正常或稍高, 淋巴细胞稍升高。病情一般较轻, 病程较短, 预后良好。

1.1.2 流行性感冒:

由流感病毒引起, 容易爆发流行或大流行, 但也散发。老年人是流行性感冒的易感人群。其临床特征为起病急剧, 全身中毒症状如高热、剧烈头痛和全身酸痛明显, 呼吸道症状轻微, 但临床表现和轻重程度差异很大, 病程较年轻人延长, 症状消失后体力恢复慢。咳嗽的发生机制和普通感冒相同。

1.1.3 急性气管-支气管炎:

是气管支气管黏膜的急性广泛炎症。大多数由病毒引起, 涉及的病毒有鼻病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒和腺病毒等。部分为细菌感染, 或在病毒感染的基础上继发细菌感染。最常见的细菌有肺炎球菌和流感嗜血杆菌[4], 少部分为非典型病原体如肺炎支原体和衣原体感染。也有百日咳杆菌引起者[7]。

急性气管-支气管炎是老年人急性咳嗽的主要病因之一, 占老年人所有咳嗽的1/3。多由急性上呼吸道感染向下蔓延引起, 原发部位也可在气管-支气管。咳嗽的发生机制除鼻后滴流外, 气管-支气管上皮损伤脱落引起咳嗽感受器裸露, 气道炎症和炎性介质刺激以及暂时性的气道高反应性也参与咳嗽的发生[8]。

临床表现初期为上呼吸道感染症状, 如鼻塞、流涕、咽痛和声音嘶哑, 然后出现咳嗽。咳嗽可为阵发性或持续性, 吸入冷空气、晨起晚睡或体力活动时加剧。咳嗽剧烈时可伴有恶心、呕吐、胸腹肌疼痛和呼吸困难。如伴支气管痉挛, 可有哮鸣和气急。早期痰不易咳出, 2～3 d后咳嗽松动, 痰由黏液性转为黏液脓性。病程一般自限, 上呼吸道症状可在4～5 d内消退, 但咳嗽可以持续2～3周或更长。体检可闻及粗的干性啰音, 咳嗽后消失, 肺底部可闻及细湿啰音, 伴有支气管痉挛时, 可闻及哮鸣音。病毒感染时血象可正常, 或有淋巴细胞轻度增加;细菌感染时白细胞计数和中性粒细胞比例可升高。

1.2 非感染性疾病

首先是理化因素刺激或过敏反应引起的急性气管-支气管炎。在老年人, 除冷空气、粉尘和二氧化硫等刺激外, 对螨虫和细菌蛋白质过敏也是因素之一[9]。咳嗽与感染诱发者相似, 但无发热等全身症状。

慢性咳嗽的常见病因如支气管哮喘、咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、嗜酸性粒细胞性支气管炎、胃食管反流性咳嗽和血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 诱导的咳嗽在初期均可表现为急性咳嗽。老年人常患高血压和心脏病, 服用ACEI类药物的机会多, 而且食管下端括约肌张力和动力下降, 因此ACEI诱导的咳嗽和胃食管反流性咳嗽的发生频率要明显高于非老年人[10]。轻度充血性心衰和心脏扩大压迫气管支气管也可以咳嗽为突出症状。慢性阻塞性肺疾病或慢性支气管炎可在原有咳嗽的基础上出现急性加重。

老年人咳嗽反射减弱[11], 再加上脑血管疾病和中枢神经退行性疾病伴有的吞咽功能障碍, 微量误吸发生频率高, 甚至发生异物吸入等导致咳嗽[12]。误吸引起的咳嗽多为呛咳, 在饮水或进食时加重。

2 急性咳嗽诊断

老年人急性咳嗽的诊断相对简单。关键点在于要排除潜在的危及生命的严重疾病, 如肺栓塞、充血性心力衰竭、肺炎、哮喘急性发作等[13]。在仔细询问病史和体格检查的基础上, 大多数常见病因如普通感冒和急性气管-支气管炎可以得到初步诊断。一般无需过多的辅助检查。除必须的胸部X线和血常规检查外, 慢性咳嗽病因诊断中常用的其他辅助检查如肺功能、支气管激发试验和诱导痰细胞分析等在急性咳嗽多无必要。心脏超声等检查可根据患者具体情况选择使用。

3 急性咳嗽治疗

老年人急性咳嗽的治疗要依据病因、患者身体状况和伴有的基础疾病等综合考虑。身体状态良好而又无严重基础疾病者, 在病因确立后治疗与一般人无异。但患有多种基础疾病或身体状况较差者, 治疗上有特殊之处。老年人急性咳嗽的治疗有病因治疗和对症治疗。

3.1 病因治疗

由于呼吸道感染是老年人急性咳嗽的最常见病因, 因此控制感染是主要的治疗措施。

3.1.1 抗病毒治疗:

对普通感冒者, 抗病毒治疗无效, 一般不推荐使用。对流行性感冒者, 可使用抗病毒药物, 以减轻症状和缩短病程。目前主要的抗流感病毒药物有离子通道阻断剂和神经氨酸酶抑制剂[14]。前者有金刚烷胺或金刚乙胺, 属于三环胺类, 通过流感病毒阻断M2离子通道蛋通道来抑制流感病毒复制。后者主要有奥司他韦, 可通过抑制流感病毒包膜上的神经氨酸酶阻止成熟流感病毒脱离宿主细胞。抗病毒药物应在起病48 h内给予。金刚烷胺剂量为每日100～200 mg, 分2次服用, 疗程5～7 d。金刚乙胺剂量为每日200 mg, 分1～2次服用, 疗程8～10 d。奥司他韦剂量为每次服用75 mg, 每日2次, 连续用5 d。

3.1.2 抗细菌和非典型病原体感染:

病毒感染无需使用抗生素。对怀疑为细菌或非典型病原体感染引起的急性气管-支气管炎, 应选择适当的抗生素进行治疗。

老年人肾功能往往减退, 肌酐清除率下降, 药物半衰期延长, 同时血浆蛋白水平较低, 药物和蛋白结合率下降, 治疗时血浆内药物浓度常增高, 易发生药物不良反应, 对氨基糖苷类抗生素更易发生肾毒性反应, 药物过敏反应比例也较高。因此, 老年人应用抗菌药物需要注意以下几点: (1) 呼吸道感染表现常不典型, 临床判断感染类型有一定难度, 可疑细菌感染者应尽早经验使用抗生素, 不仅有利病因治疗, 也可防止病情发展 [4]。 (2) 选用有效的广谱抗菌药。广谱β内酰胺类抗生素及头孢菌素类因安全有效, 常优先考虑。对怀疑为百日咳杆菌或非典型病原体感染者, 大环内酯类抗生素治疗很有必要[8]。 (3) 抗菌药物使用时间视病情而定, 但应使用一定时间, 达到清除细菌的目的。病情较重者, 可在病情好转后继续使用7～10 d。 (4) 药物剂量要适当。特别注意药物对老年人的肾毒性, 慎用氨基糖苷类抗生素, 已有肾功能减退者应避免使用。

3.1.3 其他病因治疗:

对非感染性疾病引起的急性咳嗽, 给予相应的病因治疗措施, 如ACEI类药物的停用、心衰的纠正和胃食管反流的治疗等。

3.2 对症治疗

3.2.1 镇咳治疗:

轻微咳嗽不需镇咳治疗。持续剧烈咳嗽影响患者休息和睡眠, 甚至引起肌痛、肋骨骨折和咳嗽晕厥。老年女性尿道松弛, 咳嗽常导致压力性尿失禁, 给患者造成的痛苦更大[2]。此时在病因治疗的同时, 有必要使用适当镇咳药物缓解咳嗽症状。

根据药理作用机制, 镇咳药有中枢性和外周性两大类[15]。中枢性镇咳药抑制咳嗽中枢。无依赖性和耐受性的中枢性镇咳药主要有右美沙芬和喷托维林。右美沙芬目前临床上应用最多, 口服每次15～30 mg, 每天3～4次。而喷托维林则国内使用较久, 口服每次25 mg, 每天3次, 但青光眼及心功能不全者应慎用。有依赖性的中枢性镇咳药如吗啡类生物碱及其衍生物镇咳效果虽确切, 但因具有成瘾性, 仅在其他治疗无效时短时间使用。常用可待因15～30 mg口服, 每天2～3次。外周性镇咳药通过抑制咳嗽反射弧的某一环节起镇咳作用, 如苯丙哌林、莫吉司坦和那可丁等。临床应用较多的是那可丁, 口服每次15～30 mg, 每天3次。

镇咳药的主要不良反应有精神错乱、恶心和便秘等, 对老年人影响较大。具有成瘾性的吗啡类中枢镇咳药使用剂量大时还可引起呼吸抑制, 在老年人群中更应慎用。对痰多且黏稠不易咳出的老年急性咳嗽患者, 镇咳药会导致痰液潴留于呼吸道, 致使呼吸道感染难以控制, 加重气道阻塞甚至诱发呼吸衰竭。这类患者不宜单纯镇咳。必须使用时, 应注意不妨碍痰液清除。

部分药物本身不具有镇咳作用或镇咳作用很弱, 但能通过针对咳嗽发生的病理生理机制而取得良好镇咳效果。在急性上呼吸道感染和急性气管-支气管炎, 咳嗽的发生与鼻后滴流密切相关, 实际上也可诊断为急性上气道咳嗽综合征[16]。抗组胺药/减充血剂不仅减轻其他上呼吸道症状, 还能有效缓解咳嗽。虽然缺乏足够的循证医学证据[17], 但目前普遍推荐使用第一代抗组胺药, 认为其具有的抗胆碱能效用能提高镇咳疗效[6]。可口服马来酸氯苯那敏每次4 mg, 每天3次。除嗜睡不良反应外, 对有严重前列腺增生症的老年男性患者应慎用, 以避免可能引起的急性尿潴留。有研究显示抗胆碱能药物异丙托溴铵或噻托溴铵雾化吸入能缓解急性上呼吸道感染的咳嗽[18], 避免其全身不良反应, 不过还有待于积累更多的临床经验。部分呼吸道感染患者存在暂时性气道高反应性, 支气管扩张剂如茶碱100～200 mg口服, 每天3次可通过减轻支气管收缩, 解除对气道快适应咳嗽感受器的刺激而达到镇咳目的[19]。

联合应用上述药物, 利用药物间的协同或相加作用提高镇咳效果的同时, 尽可能减少药物副作用的发生或严重程度, 是临床上常用的治疗策略。现有多种上述药物组成的复方制剂如复方甲氧那明胶囊和美敏伪麻溶液等, 可根据临床具体情况选择使用。

3.2.2 祛痰治疗: