创伤性休克的诊治体会

创伤性休克的诊治体会（精选9篇）

创伤性休克的诊治体会 篇1

摘要：目的 探讨成功抢救创伤性休克患者的急救护理方法。方法 回顾分析2009年7月至2010年6月22例创伤性休克患者的临床资料。结果 通过创伤性休克急救护理程序的应用, 抢救成功29例, 2例ICU抢救无效死亡。结论 结合开展的“优质护理服务示范工程”活动, 对抢救创伤性休克急救护理起着重要作用, 明显的降低了休克患者的病死率, 为后期的治疗提供真实可靠的动态依据, 能够提高治疗效果和生存率。

关键词：创伤性休克,急救,护理方法

随着人民生活水平的提高, 私家车越来越多, 车祸发生率逐年升高, 加之我县棚户区改造工程正在轰轰烈烈的进行, 摔伤、压扎伤也占据一定比例。休克是由外伤使机体有效循环急剧下降而引起的全身组织器官血流灌注严重不足, 导致心、脑、肾等重要脏器的代谢紊乱及功能障碍。创伤所致失血性休克来势较凶猛急骤, 早期发现休克, 并及时配合医师抢救处理, 是减少死亡和致残的关键。及时、准确、高效的抢救、治疗、护理措施, 是降低创伤性休克致死率的关键。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组31例, 为2010年7月至2011年5月收治的创伤性休克患者的临床资料, 其中男18例, 女13例, 龄18~69岁。颅脑损伤11例;骨盆骨折6例, 脾破裂7例, 胸腹部伤4例, 其他多处损伤3例。

1.2 方法

(1) 立即安置患者, 测量血压、脉搏。用休克指数 (脉搏/收缩压mm Hg) 来监护血压。正常休克指数为0.5, 严重休克>2.0。观察神志和表情、皮肤的色泽温度、周围循环等。创伤早期, 机体代偿功能尚好, 动脉血压相对稳定, 脑缺氧较轻, 患者一般神志清楚, 但烦燥不安。随着休克的加重, 进入失代偿期, 表情淡漠, 甚至昏迷。取头侧平卧位, 头部抬高15°, 下肢抬高20°, 以增加回心血量, 利于循环功能的恢复[1]。 (2) 保持呼吸道通畅, 维持有效通气。严重创伤患者常常伴有呼吸道梗阻症状。发生不完全性阻塞时, 患者呼吸时可听见高而尖的喉鸣音, 应及时清除口咽部的分泌物、血凝块等, 用舌钳拉出舌头, 严重者作气管切开, 以便尽快解除窒息;口唇苍白或发绀, 胸廓运动消失时, 则提示发生开放性或张力性气胸, 配合医师应迅速封闭开放气胸, 做好行胸腔闭式引流的准备。患者一律及早给氧, 氧流量4L/min较适合, 以改善机体缺氧状态, 纠正缺氧对机体的危害。 (3) 维持有效循环血量, 有效的缩短抗休克时间。在休克症状不典型早期反映不出危险情况时, 应警惕此时最容易耽误病情。对休克早期患者在医师尚未下达医嘱前, 迅速建立2~3条静脉通道, 头部、上肢损伤的患者尽量选择下肢的静脉, 下肢、腹部损伤的患者应选择上肢的静脉血管, 也可选择颈外静脉。若遇因休克造成的静脉凹陷穿刺困难时, 配合医师在无菌操作下行静脉切开术。抢救的同时, 采集血标本、验血型、做交叉配血为输血及手术做好准备[2]。 (4) 止血、止痛必须迅速控制活动性出血。小动脉、小静脉的出血, 止血管钳止血或用丝线结扎止血。创伤面大量出血时, 用多层无菌纱布加压包扎。深部的大动脉、大静脉出血时, 止血钳夹闭出血点。四肢的血管出血可用止血带或血压计袖带轮流止血。准确记录止血的时间, 每间隔30分钟开放止血带或袖带5min以防肢体坏死。夹闭时间, 上肢不得超过1.5h, 下肢不超过2h, 有条件时进行清创术和止血。对于胸腹腔内大出血, 应在积极抗休克的同时立即进行手术探查止血。遵医嘱待休克纠正后再行其他的止血措施。如果遇肝脏、脏脾破裂的患者时, 要积极快速输液、输血, 补充足够血液的容量, 做好手术止血的准备。对疼痛引起的休克患者应及时处理, 遵医嘱肌肉注射杜冷丁50mg, 对暂时病因尚未明确及有呼吸困难者禁用杜冷丁。 (5) 加强对重要脏器功能的监测:掌握病情的动态性变化, 多个脏器损伤的严重创伤性休克患者, 往往病情较重, 生命体征变化快, 护士应在给伤者接上心电监护仪的同时, 严密观察心率、血压、呼吸、体温、血氧饱和度的监测值。严密观察尿量的变化, 预防肾功能的早期损害。 (6) 尿量监测:一般休克患者都应置无菌导尿管保留导尿, 以便准确记录每小时尿量, 休克加重时, 尿量少, 当成人尿量达30ml/h以上时表示循环状态好转。p H值在7~7.5之间, 及早防止血红蛋白形成管型而阻塞肾小管。及时了解肾功能的变化, 定时测量尿比重, 尿比重的正常值为1.003~1.030, 若在单位时间内尿比重偏低则提示有肾功能障碍[3]。 (7) 心理护理:创伤导致失血性休克的患者, 常常在较短时间内经历剧痛、晕厥和休克等, 这些突如其来的变化, 会使患者感到恐惧和不安[4]。护理人员应该向患者及其家属做耐心的解释, 使他们了解休克发展和危害, 充分调动患者对治疗和护理的主动性, 消除患者的恐惧感, 使其树立自信心, 使患者能够以最佳的精神状态配合医护人员进行抢救治疗和护理。

2 结果

通过创伤性休克急救护理程序的应用, 抢救成功29例, 2例ICU抢救无效死亡。

3 体会

休克的发生可导致器官功能不全或衰竭, 更是创伤患者致命的首要原因。创伤性休克病情变化急骤, 且伤情极为复杂, 如果抢救工作不及时便可危及患者的生命[5]。故此, 护理人员在抢救创伤性休克时, 要有时间就是生命的急救观念, 强化高度的急救意识, 护士必须具备敏捷的反应能力, 准确的病情鉴别、观察能力, 要有扎实的急救护理理论基础, 丰富的急救操作知识和娴熟的护理技能。有效补充血容量, 充分止血和预防并发症是治疗本病的关键。护士要熟记抢救流程, 掌握心电监护仪、呼吸机的正常与异常数值[6]。努力缩短各项的检查时间, 积极主动地配合医师实施相应的急救措施, 密切观察病情变化, 加强休克补液对创伤导致失血性休克患者术后恢复和生活质量的提高具有重要意义。

参考文献

[1]牟灵英, 冀玲, 历德凤, 等.创伤性失血性休克急救中相关问题调查分析[J].山东医药, 2005, 44 (8) :52.

[2]史爱珍, 姜梅, 王芝.创伤性休克患者急救护理补液速度的探讨[J].护士进修杂志, 2003, 18 (4) :302.

[3]王丽梅, 赵玉华, 路静.创伤性休克早期急救护理[J].中国保健, 2010 (10) :99.

[4]张丽杰, 袁秀华.创伤性失血性休克的急救和护理[J]现代护理, 2010, 7 (3) :116.

[5]韦玉芬.创伤失血性休克的急救护理及病情观察[J].广西中医学院学报, 2004, 7 (4) :79-80.

[6]邓英.创伤性失血性休克的急救护理[J].医学信息:上旬刊, 2011, 24 (3) :986-987.

创伤性休克的诊治体会 篇2

2、建立静脉通路，选择血管宜在上肢，立即开放两条大口径静脉通路，迅速补充血容量，同时抽血作交叉配血，在抗休克的同时迅速做好术前准备。

3、留置尿管监测每小时尿量，如发现病人尿量减少，颜色呈浓茶色，说明有效循环血量不足或肾功能损害，给予加速输液，甚者急查肾功能;如为鲜红色尿液，说明肾挫伤，应该及时报告医师，给予对症治疗。

4、医嘱严格使用血管活性药物，控制药物滴速，避免血压骤变，并随时根据血压变化调节滴速;必要时加速输液或加压输血、血浆等，以补充循环血量，纠正灌注不足。

5、准确记录24小时出入水量，仔细观察病人皮肤色泽、弹性等，严密监测体温，及时使用降温措施。

6、创伤处理：活动性出血应尽快止血。一般对表浅伤口出血或四肢血管出血，可先采用局部加压包扎止血或用止血带方法暂时止血，待休克初步纠正后，再进行根本的止血措施;对四肢闭合性骨折用夹板或石膏临时固定;检查有无血胸、气胸、连枷胸等，必要时作胸腔闭式引流和胸带加压包扎;检查出血的隐蔽来源，如血胸、腹内出血或骨盆骨折，当怀疑休克是由于内出血引起，就应在抗休克的同时进行紧急手术。

7、保持患者舒适体位，翻身，做好生活护理，使用床栏、约束带，保持肢体功能位，并进行肢体按摩，补充充足的水分。

创伤性休克的院前急救体会 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组52例, 男33例、女19例;年龄6～68岁。平均35岁。急救半径2～50km, 平均8.5km。反应时间3～45 min, 平均10 min。详见表1。

1.2 急救与转运

根据院前急救的特点, 笔者将创伤性休克的救治流程总结为:现场伤情评估→呼吸道管理→止血、固定→建立静脉通道→止血药物应用→限制性液体复苏→监护→转运。

1.2.1 休克判断及评估

急救人员到达现场后, 可按“五步检伤法”和“简明检伤分类法”进行早期检伤, 迅速判断伤情。实际操作中, 可实行两次检查法[1], 减少漏诊。评估见表2。本组轻度18例, 中度26例, 重度8例。

1.2.2 急救措施

(1) 呼吸支持:保持呼吸道通畅, 可用鼻导管法或面罩法吸氧, 氧流量4～10L/min左右;必要时予面罩-球囊通气、气管插管机械通气等。本组鼻导管给氧40例, 面罩给氧7例, 气管插管5例。 (2) 循环支持:a.止血。本组采用压迫止血9例, 加压包扎止血32例, 普通止血带止血7例, 气动止血带止血4例。b.尽快建立静脉输液通道。本组全部病例全部打开了静脉通道, 必要时予静脉留置套针同时建立两条及以上通道。c.药物应用。可选用止血敏、止血环酸等, 本组应用28例;复苏液体主要为晶体液, 以生理盐水和平衡液为主。 (3) 转运措施根据病情取适当体位;昏迷患者保持呼吸道通畅, 防止窒息。尽量保持患者安静, 予以心理安慰, 可用小剂量镇痛、镇静药。注意保暖。严密观察生命体征。本组患者全部上心电监护, 同时监测血压直至到达医院。

2 结果

本组病例中, 经院前急救并平稳送至医院45例, 途中病情恶化4例, 死亡3例。入院随访治愈出院46例。

3 讨论

3.1 合理抢救措施

在院前有限的时间内, 快速评估, 遵循简单有效的原则, 以“救命为主”, 主要着重于呼吸与循环的支持[2]。 (1) 严重创伤因大出血、意识不清, 有误吸呕吐物及血的危险, 而气管插管可以减少上述风险, 有效通气, 因此有学者以为气管插管是较理想的选择, 可以放宽插管指证;有学者认为气管插管因技术、客观环境、患者情况等可能延误院内抢救时间而反对现场插管。笔者认为应视情况而定, 简单、有效即为最优, 如用喉罩来替代插管。 (2) 液体复苏对创伤性休克的影响很大, 以往提倡早期快速足量的输注复苏液, 到近年提出了延迟复苏和限制性输液, 就是在满足血液灌注和血液凝血功能以及内环境的稳定之间寻找平衡点, 其目的都是为了阻止休克的进一步加重, 提高患者的存活率[3]。但在实际工作中, 患者的出血速度、受伤程度、生命体征等情况不同, 这个平衡并不容易掌握, 有待广大急救工作者的研究总结。目前我中心院前复苏液体仍以晶体液为主, 以往过于强调平衡液的优势, 但是单纯输注大量平衡液可能导致体内血红蛋白减少, 不利于危重患者抢救, 因此目前提倡生理盐水为首选。

3.2 把握转运时机

现代急救模式已从单纯转运向现场高级救治和快速转运转化。院前急救的最大目的就是阻止休克的加重。欧美发达国家之间也存在“就地抢救”和“拉了就跑”的观点冲突, 前者强调现场充分开展高级生命支持 (ALS) 后, 再转送至医院;后者强调现场只做基础生命支持 (BLS) , 迅速转送至医院[4]。笔者认为应根据对患者的具体评估实施不同方案, 如远距离转运如高速公路、僻远乡村等, 为确保转运途中的安全, 应现场开展ALS, 而内脏、大血管破裂等必须尽快手术者, 则应选择后者, 这也要求急救人员具有相应的经验和技能。至于途中监测、护理等, 随着车载设备的完善, 已不再是大问题。

3.3 健全急救机制

休克的早期救治至关重要, 素来就有“黄金1h”、“白金10min”之称。从本组结果也可看出院前的有效干预对预后的重要影响!本中心为减少应急反应时间也做了大量的工作: (1) 依托本地已有医疗资源建立急救分站, 缩短急救半径, 现已有3个中心站, 8个急救分站, 针对高速公路急救路径长的特点, 特别筹建了两个专门的急救分站。 (2) 于全省率先实现市县区三级联网, 缩短大型事故的应急反应时间、配置随车手持台, 保障通信畅通。 (3) 推行严格的出车反馈制度, 利用车载定位系统, 将出车反应时间与个人绩效挂钩。同时不断加强急救人员的培训, 通过专家讲课、医院进修结合个人学习总结相结合, 提高急救水平。

参考文献

[1]景炳文.创伤与失血性休克[J].中华急诊医学杂志, 2003, 12 (3) :215.

[2]党成相.创伤性休克67例救治体会[J].海南医学, 2008, 19 (9) :99-101.

[3]黄宗海, 孙英刚.创伤性休克的研究现状及前景[J].解放军医学杂志, 2003, 28 (8) :675-678.

创伤性休克院前急救的论文 篇4

1.1一般资料

本组132例，男78例，女54例；年龄12－65岁，平均33岁。致伤原因：挤压伤36例，撞击伤83例，坠落伤5例，爆炸伤8例；其中，颅脑损伤为主合并其他伤48例，胸部创伤为主合并其他伤23例，腹部创伤为主合并其他伤25例，骨盆骨折合并其他伤3例，四肢开放性损伤为主合并其他伤18例，多发性肋骨骨折并合血气胸11例，脊柱骨折合并截瘫4例。

1.2急救方法

本组132例均经现场和途中急救，包扎、止血128例，建立静脉通路60例，胸腔闭式引流术2例，骨折外固定21例，途中密切监护20例。急救时间<5min16例，5－10min50例，10－15min56例，15min以上10例。

2结果

本组132例，其中，有效88例，死亡5例。死亡原因：多发伤伤情过于严重及复杂、休克不可逆、多脏器功能衰竭、呼吸及心跳骤停，导致死亡。

3讨论

在院前急救过程中，急救人员应争分夺秒，掌握好急救的方法及常用操作技术，并应具有高度责任感，迅速勇敢、机智准确地把伤员从现场抢救出来，安全地送到医院。现场急救原则为“先抢后救，先重后轻，先急后缓，先近后远”。笔者在实践工作中的救治体会如下：

3.1建立训练有素的急救队伍对救治的重要性

建立一支训练有素的急救队伍对严重创伤合并休克患者的救治至关重要，严重创伤合并休克患者，病情极为严重，随时可能死亡，对这类患者必须争分夺秒地救治。院前急救人员应争取在30min内赶到事故现场，根据病情及现场条件，就地救治；救治过程中建立静脉通路、保持呼吸道通畅、及时转诊等环节均很重要。

3.2本着“治疗先于诊断”的原则快速实施救治措施的重要性

急救人员应本着“治疗先于诊断”的原则，快速实施救治措施，力争使患者病情及早转危为安。

保持患者呼吸道通畅，迅速清除口腔及呼吸道内分泌物及异物，遇有喉头水肿或昏迷患者舌后坠可用舌钳夹出：必要时立即行气管插管，给予氧气吸入，及时改善其低氧状态。

有外出血者应立即止血。在创伤中，休克主要是由大出血引起的，控制出血量是创伤性休克急救处理的紧急措施，一般用敷料加压包扎止血。查看伤口后随即包扎止血，四肢外出血可用止血带，此方法止血虽最有效，但容易损伤肢体。影响后期修复。止血带最好用有弹性的橡胶管，不可过紧或过松，最多绕两圈，以出血停止为宜；严禁使用铁丝、电线等做止血带。上好止血带后应在其上做明显的标记，写明止血的时间，每30－50分钟放松一次止血带，每次2－5min。此时用局部压迫法止血，再次结扎止血带的部位应上下稍加移动，以减少皮肤损伤。放松止血带时应注意观察出血情况，如出血不多，可改用其他方法，以免长时间压迫血管造成肢体坏死。疼痛可引起休克，在必要时可肌内注射度冷丁50－100mg，但要注意其抑制呼吸的副作用，有严重颅脑损伤或胸部损伤伴呼吸困难者慎用。有脏器脱出者先给予覆盖，不要急于还纳。有骨折者要先行临时外固定。对严重的四肢挫裂伤危及生命者，可优先处理；如四肢外伤性不全离断，截肢对稳定病情抢救生命起重要作用。

迅速建立有效静脉通路，创伤性出血性休克患者，有效循环血量均有不同程度的减少，应迅速建立两条静脉通路，静脉选择近心端穿刺，对穿刺困难者应及时行静脉切开。快速扩容，用12－16号针头穿刺。一般选用一条静脉早期合理地扩容，在30min内输入液体1000－2000ml，以平衡盐液为主，加适量的低分子右旋糖酐等，对没有进行有效止血的患者要实行限制性液体复苏；另一条则可及时输入各种抢救药品，有心功能不全者给予强心药，有呼吸功能不全者可给呼吸兴奋药，有颅内高压或肺水肿者在血压稳定后可用脱水药。

3.3途中监护及必要的观察

应根据血压、脉搏、心电图等情况，不断调整输液速度及晶体液、胶体液的搭配。

3.4诊断方法

急诊创伤性休克护理体会 篇5

关键词：急性创伤性休克患者,优质护理,护理满意度

创伤性休克为机体受到暴力作用后, 重要脏器受到损伤, 出血严重, 导致有效循环血量锐减, 出现微循环灌注不足, 而且创伤后患者的恐惧和剧烈疼痛等因素会使机体出现代偿失调[1]。创伤性休克主要的病因有:机器损伤、坠落伤、其他伤、交通事故伤。创伤性休克和损伤程度、损伤部位及出血量都有密切的关系, 在休克早期, 患者脑组织的缺氧情况较轻, 意识模糊。该类患者的病情较为复杂, 且有生命危险, 需纠正休克, 且病情稳定后才可给予手术治疗。因此需采取良好的治疗和护理措施, 使患者的生命指标和意识都得到良好恢复。本文选取2012年8月~2014年2月收治的62例急诊创伤性休克患者采用不同模式进行护理, 评价各自效果, 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年8月~2014年2月收治的62例急诊创伤性休克患者进行分组研究, 试验组37例, 男23例, 女14例, 年龄20~73 (48.32±6.74) 岁, 车祸伤15例、高处坠落伤10例、机器损伤9例、其他3例。颅脑损伤5例、胸部的闭合性损伤6例、腹部有闭合性损伤合并肝脾破裂8例、四肢或者脊柱骨折15例、多种合并损伤3例。对照组25例, 男14例, 女11例, 年龄22~76 (47.26±6.07) 岁, 车祸伤11例、高处坠落伤7例、机器损伤6例、其他1例。颅脑损伤3例、胸部闭合性损伤4例、腹部有闭合性损伤合并肝脾破裂6例、四肢或脊柱骨折10例、多种合并的损伤2例。两组基本资料无明显差异 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

对照组给予常规护理, 试验组采取优质护理模式, 具体措施如下:

1.2.1 身体护理

患者进入抢救室后, 要进行静脉管路的快速检查, 并建立2条以上的通路, 使用心电监护对生命体征进行观察, 并采取抗休克处理和治疗[2]。若有静脉塌陷, 则可与手术室进行积极联系, 给予颈内静脉和锁骨下静脉穿刺, 同时给予补液治疗, 并保持头侧的平卧位, 使头部抬高15°, 将下肢抬高20°, 以增加回心血量, 可较快恢复循环功能。要求患者保持安静, 尽量避免搬动。

1.2.2 吸氧护理

该类患者在抢救时必须要维持有效通气, 使呼吸道保持通畅, 及时采用听诊器对双肺的呼吸音进行听诊, 并将患者呼吸道和后咽部的痰液、异物和分泌物及时清除, 严重者还可切开气管。吸氧后使组织各器官都得到氧气供给, 避免缺血缺氧症状。若患者胸部有闭合性损伤, 会因为肋骨骨折的疼痛刺激, 使患者出现不易咳痰的症状, 吸氧治疗可减少并发症的出现[3]。

1.2.3 止痛和控制出血护理

在创伤中会有大量出血, 应尽快找出失血的原因和部位, 并给予有效的止血, 可采用加压包扎、局部压迫和止血带进行止血, 必须选择无菌的敷料[4]。损伤严重者, 不仅要对活动性出血给予尽快控制, 还要立即进行血容量的补充。若膝关节或肘关节以下的部位有出血症状, 要采用气囊止血带进行止血, 上肢需要在上臂1/3部位进行止血带的绑扎, 而下肢要在大腿中上段绑扎气囊止血带, 充气且保持适当的压力, 一直到出血停止。一般充气0.5~1h放松一次, 每次保持2~3min。

1.2.4 病情监测护理

休克患者的病情会出现较快变化, 因为患者的血流灌注不足, 而中枢神经系统在缺氧状态会使患者有烦躁、淡漠和意识模糊, 休克严重者会从兴奋转到抑制, 则说明脑缺氧现象的加重, 导致病情恶化, 要给予及时治疗, 使其恢复平静[5]。休克患者的体温一般较低, 这种现象会对血流速度产生影响, 使血液粘稠度增加, 不利于微循环, 护理人员需要将室内温度调高。同时要检测患者的尿量, 尿量能够反应出肾灌流的情况, 如果尿量不足25ml/h, 则说明血容量依旧不足, 如果尿量大于30ml/h, 则表明循环状态得到有效好转。

1.3 统计学分析

数据均采用SPSS 14.0统计学软件进行处理, 计量资料采用t检验, 计数资料采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

试验组护理满意度为91.89%, 对照组为72.0%, 差异显著, 有统计学意义 (P<0.05) 。见附表。

3 讨论

创伤性休克患者若不能得到及时抢救, 会加重休克症状, 而且休克会影响患者的机体代偿, 造成生命危险。因此, 创伤性休克患者在急诊治疗过程中, 需采取相应的护理措施。试验组采用优质护理模式, 其中身体护理给予身体各指标的检测, 并选择良好的体位, 较快得到循环功能的恢复, 给予吸氧护理可使患者尽快纠正缺氧状态, 避免其他并发症的出现。止痛和控制出血护理找出出血原因, 并给予血容量的补充, 使身体情况保持稳定。病情监测护理对患者的体温和尿量等进行观察, 一旦出现异常则采取有效处理, 试验组在一系列的护理后, 得到较好治疗, 护理满意度为91.89%, 对照组在常规护理后, 护理满意度为72.0%, 差异显著, 有统计学意义 (P<0.05) 。

综上所述, 创伤性休克患者在急诊治疗时给予优质的急救护理, 可使患者的身体体征尽快得到正常恢复, 且在身体出现异常时, 可给予及时处理和治疗, 提高抢救成功率, 且患者的满意程度较高。

参考文献

[1]吴永岚.两种股静脉置管输液法在创伤失血性休克病人抢救中的应用研究[J].护理研究, 2014, 18 (16) :128-129.

[2]王仙园, 董燕, 周娟, 等.缺氧复合失血性休克早期的急救护理措施研究[J].护理研究, 2007, 21 (12) :1053-1054.

[3]张向军.高渗氯化钠溶液联合贺斯在重度失血性休克中的应用[J].河南医药信息.2012, 31 (18) :166-167.

[4]肖烨, 蒋德玉, 沈毅, 等.急诊抢救预案流程在严重创伤患者中的应用体会[J].贵州医药, 2008, 32 (6) :571-572.

创伤性出血性休克的液体治疗体会 篇6

1 首先对休克的严重程度进行分级

Ⅰ级失去10%~15%的血容量 (750 ml) , 有心动过速, 但BP和呼吸可无变化, 快速输入2 L平衡盐液方能有效, 能有效恢复循环血量和心排血量、肾血流灌注, 末梢血管阻力接近正常。Ⅱ级失去20~25%血容量 (1000~1250 ml) 伴心动过速, BP下降, 脉压减少, 肾血管阻力增加, 尿量减少。早期快速输入3~4 L平衡盐液, 扩充血容量和补充间质完善缺乏, 只要控制住出血, 患者尿量可恢复正常, 24 h肾小球滤过可正常。Ⅲ级严重失血, 失去30%~35%的血容量, 除心动过速外, 末梢血液灌注减少和出现酸血症, 呼吸急促, 脉压低, BP下降和少尿。Ⅳ级为致命性急剧出血, 可达40%~50%, 2~3 L, 不抢救会有心跳停止危险, 在急诊科应快速输液和急送手术室。

2 创伤性失血性休克的急救处理过程

2.1 止血、止痛及包扎止血:下肢外伤可用加压止血带止血, 敷料加压, 包扎止血。止痛:疼痛可加重休克发生, 给予杜冷丁50~100 mg, 止疼, 但要注意有颅脑损伤伴呼吸困难慎用。

2.2 迅速建立静脉通路周围血管输液应建立两条以上静脉通路, 有条件可做中心静脉置管 (颈动脉锁骨下动脉股等, 有条件行CVP监测) 。

2.3 保持呼吸道通畅迅速清除口腔呼吸道分秘物及异物, 遇有喉头水肿或昏迷可用口咽通气道, 必要时行气管插管, 予以氧气吸入, 及时改善缺氧状况。

2.4 保温将祼露肢体用厚衣物或棉被覆盖。

2.5 导尿以观察尿量变化情况。

2.6 如时间允许可做血气分析及血常规检查, PCAP监测等。

2.7 在难以纠正的出血时, 应边抗休克, 边做手术前准备, 及时把握好手术时机, 特别是腹腔内脏器破裂 (肝、脾破裂及肠系膜血管破裂患者) 。

3 出血性休克的液体治疗的时机和策略

3.1 传统观念早期、快速, 大量等渗盐溶液和胶体液, 以快速恢复血容量, 但此法经临床研究表明:① 可扰乱机体内环境。② 破坏机体抗凝系统, 稀释血液, 降低携氧能力。③ 把血凝块冲落, 造成再出血。④ 造成组织间隙水肿和肺水肿。

3.2 现主张限制性液体复苏 (低BP和延迟性液体复苏) 一般认为MAP在50~60 mm Hg水平为指导补液量及速度, 但对合并严重颅脑损伤的休克患者MAP应适当增加量, 对老年及肾功能不全者应保持MAP处于较高水平, 有的说在90~100 mm Hg, 但笔者认为MAP在68 mm Hg以上即可, 同时应根据情况做到补液个体化。

3.3 复苏过程的液体选择

3.3.1 理想的液体复苏 ①安全有效;②较大扩容性, 携氧能力;③维持内环境稳定。

3.3.2 等渗晶体液包括0.9%氯化钠注射液和乳酸钠林格氏液, 具有来源方便, 可快速提升血压, 但输入后仅有25%~30%停留于血管内, 大部分跑到组织间隙、细胞内。因此需要量较大, 约为出血量的7 倍左右。另外, 0.9%氯化钠注射液过多输入还可引起高氯性酸中毒。乳酸钠林格氏液具有激活中性粒细胞, 引起严重炎症反应, 并发症发生率高, 我们使用原则为输入约2 L以后, 以观查变化。

3.3.3 高渗晶体液应用于出血性体克取得了较好效果。常用7.5%高渗盐水及高渗右旋糖酐液 (HSD7.5%高渗盐水+6%右旋糖酐) , 7.5%氯化钠3~4 ml/ (kg·min) 。优点:用量少, 作用快, 恢复血容量迅速;有助于减轻组织水肿, 减轻脑水肿。防止中性粒细胞激活, 而致炎性反应, 调节免疫。缺点:致高氯性酸中毒, 血压升高再出血, 稀释性低钾血症, 肝肾功能损害。溶血反应, 心动过缓, 心脏抑制等。

3.3.4 胶体液应用优点:分子量大, 在循环停留时间长, 用量少, 组织水肿轻, 改善循环迅速且持久。不降低肾小球滤过率、抑制凝血功能及免疫功能, 并有一定的变态反应。在复苏过程中, 液体治疗早期主要应用晶体液, 先补充2000 ml左右晶体液, 然后再补充胶体液, 晶胶比值为2~3:1 左右。

3.3.5 输血和血液制品当红细胞压积低于0.20, 且血红蛋白低于70 g/L时可输血, 特别是老年人, 心肺功能欠佳患者适当放宽输血指征。由于大量失血, 而致凝血因子损失, 因此对大量失血患者, 经输入红细胞悬液之后, 还要输入一些新鲜血浆及冷沉淀等。

4 出血性休克的液体过程监测

4.1 一般监测包括无创血压、脉博、血氧饱合度、体温、尿量、神志及呼吸次数监测等。

4.2 有创监测包括CVP、PCWP、PAWP监测。CO (心输出量监测) 。

4.3 组织氧量代谢包括混合静脉血氧饱合度、血气分析、动脉血乳酸监测、胃黏膜PH值测定。动脉血乳酸升高, 是反应组织缺氧最敏感的指标之一。

4.4 在积极行容量复苏情况下, 对于存在持续性低血压的低血容量患者, 可选用适当的血管活性药物, 如多巴胺。

4.5 纠正代谢性酸中毒, 强调积极病因处理, 慎用抗酸药物。

4.6 复苏终点及预后评估指标

4.6.1 传统将血压升高, 大于90 mm Hg, 心率减慢, 神志恢复, 尿量增多, 做为恢复目标。但在应急状态下, 并未反映其真实的灌注水平, 这些指标仅供参考, 不能做为最终目标。

4.6.2 输送与氧耗 ( Do2与Vo2) CI>4.5 ml/ (min·m2) , Do2>600 ml/ (min·m2) , 及Vo2>170 ml/ (min·m2) , 作为严重创伤的复苏目标, 不做为预测预后的一个指标。

4.6.3 混合静脉血氧饱合度混合静脉血氧饱合度正常, 可反映全身氧摄取情况, 在理论上可达到氧的供需平衡。

4.6.4 碱缺失 (BE) 碱缺失越多, 预后越长, MODS发生率越高, 死亡率也越高。

4.6.5 胃黏膜的PH值和胃黏膜内的二氧化碳分压, 对休克早期具有预警意义。PHi复苏到>7.30, P (g-a) 二氧化碳值<1.5 k Pa, 此值越大, 缺血越重, 愈后越差。

总之, 出血性休克的治疗是一个复杂的过程, 临床上没有严格的指标做界定, 治疗上应根据具体情况选择个体化治疗, 并非千篇一律。

参考文献

[1]中华医学会外科学分会.外科患者胶体治疗临床专家应用指导意见[J].中国实用外科杂志, 2008, 28 (11) :907-908.

创伤性休克186例急救护理体会 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料2008年1月-2010年1月, 我院急诊科共收治186例, 男120例, 女66例。平均年龄36岁.

1.2 致伤原因车祸伤160例;高空坠落伤20例;刀刺伤6例。

2 急救护理

2.1 院前急救院前急救的原则是救命治病, 护士到达现场应迅速对患者进行病情评估, 及时测量生命体征, 判断意识状态, 损伤程度。

对外伤出血患者给予止血包扎, 建立静脉通络, 尽量少搬动患者, 安全将患者抬上救护车。在运送途中要保持静脉通路及呼吸道通畅, 严密观察病情变化, 发现问题及时通知医生给予正确处理。

2.2 急诊科急救护理急诊科护士接诊后应将患者迅速安置抢救

间, 严密观察生命体征、意识、受伤部位、瞳孔等变化及时向医生汇报。给予心电血压检测。在整个护理过程中要专人护理, 争取在最短时间内判断患者出现的任何症状, 明确创伤的严重程度, 迅速配合医生抢救。并采取必要的护理措施。

2.2.1 保持呼吸道通畅, 及时发现患者有无呼吸困难, 呕吐物及外伤所致出血是否堵塞呼吸道, 及时发现, 及时给予正确处理。

异物堵塞者给予立即清除。由于血气胸或肺损伤引起者必要时给予气管插管或建立胸腔闭式引流。

2.2.2 正确判断创伤性休克的程度, 给予及时正确治疗。

创伤性休克存在轻、中、重度休克, 对损伤患者正确判断及时抢救和早期正确处理。可降低死亡率和残伤率。 (1) 有效的控制大出血。由于失血引起的休克最多最常见, 是创伤致死原因之一。因此有效控制大出血是创伤性休克急救处理的关键措施。根据损伤的血管部位不同采取不同的止血方法:如使用气压止血带、纱布加压包扎, 止血钳止血等。但要严密观察压迫部位血运情况。防止加压时间过长导致组织缺血缺氧坏死。对于疼痛剧烈无法忍受者, 可适应用杜冷丁, 但合并严重颅脑损伤有伴呼吸困难者慎用。 (2) 迅速扩容。创伤性休克患者, 有效循环血量减少, 快速的补充有效循环以保证重要组织器官的供氧, 防止因低血压造成脏器衰竭。因休克程度不同可建立2-3个静脉通路。穿刺部位应远离受伤部位, 选择较粗大, 表浅血管给予留置针穿刺, 穿刺困难者可给予静脉切开。在扩容的同时应做好输血准备, 及时采取血样送检。晶体, 胶体液配合使用。准备好抢救药品及物品, 留一条静脉给予输入急救药品。病情允许可应用血管活性药物。 (3) 配合医生做好术前准备, 通知手术室及相关科室, 做好交叉配血, 备足术中用血。 (4) 做好家属的思想工作, 对于严重创伤性休克患者, 家属都比较急躁情绪波动大, 常会出言不逊, 无理取闹, 护士要特别耐心的做好家属的工作以取得患者家属的配合, 减少医患矛盾的发生, 争取时间抢救生命。

3 体会

护士在护理创伤性休克患者时应具有较强的专业知识及操作技能, 正确的判断能力, 对早期休克患者的判断尤为重要, 在救治过程中与医生紧密配合, 步调一致, 时刻保持冷静的头脑, 敏锐的观察力, 最大限度的抢救患者的生命。

摘要：创伤性休克是急诊救治工作的重要急症。是由于人体突然遭受严重创伤发生的有效循环血量锐减所致。其病情发展迅速抢救治疗稍有延误和不慎, 可危急患者生命。及时、有效的采取措施, 协助医生, 严密观察病情变化。争分夺秒的抢救患者, 可提高抢救成功率。

创伤性休克的诊治体会 篇8

2007年6月-2009年6月收治严重创伤失血性休克患者72例, 院前急救护理及并发症预防的经验总结报告如下。

临床资料

72例患者中, 男51例, 女21例;平均年龄 (35.9±14.6) 岁;主要受伤原因包括其中交通事故45例, 高处坠落伤11例, 机器挤压伤6例, 其他10例。受伤类别主要有颅脑损伤31例, 胸外伤17例, 闭合性腹部伤10例, 四肢及骨盆伤14例, 其中院内救治48例, 院外24例。

临床表现:在本研究中, 对于严重失血性休克的患者, 其临床表现主要是面色苍白、躁动不安、表情淡漠等, 此外, 其生命体征往往不稳定, 会存在血压、体温等下降。

经救治和综合护理, 好转52例, 无变化15例, 恶化5例。

评估

在看到患者以后, 首先要详细的了解患者的病情, 通过询问患者本人或家属来确定病情, 以及受损的时间、地点和受损经过, 从而为后续的诊断和治疗提供指导。

检查: (1) 首先检查患者受伤的部位, 确定其受伤的性质, 是开放性还是闭合性, 是单一伤还是多发伤, 其对患者生命的危及程度有多大等。 (2) 仔细检查患者的气道, 观察其是否通畅, 并且根据患者呼吸的频率和深度来判断患者的呼吸功能。 (3) 循环系统:多数发生创伤的患者都伴有不同程度的出血, 我们观察患者时, 应该根据患者的临床症状和生命体征来准确判断患者的出血情况。 (4) 神经系统:对患者的意识, 认知能力和定向能力等进行有效地评估, 检查患者神经系统的功能有无受到明显的影响, 如对疼痛的刺激、瞳孔对光反射等。

急救措施

患者就诊后及时清理呼吸道保持呼吸道通畅, 给予吸氧, 必须开放气道, 及时清除口鼻腔内分泌物、呕吐物、血块、泥土等, 向前拖起下颌, 把舌拉出, 头偏向一侧, 必要时给予气管插管, 改善缺氧状态。

对于严重创伤失血性休克患者, 最主要的抢救措施是及时建立静脉通道, 然后给予快速的补液和输血, 给予有效地抗休克治疗。能否及时进行快速的补液是成功抢救创伤失血性休克患者的关键, 为了尽量加快为患者补液的速度, 我们需要建立2~3条大口径套管针静脉输液通道。在选择建立静脉通路时, 我们最好选择一些较为粗大的静脉, 如上肢静脉和颈外静脉等, 这样有利于液体的输入, 一般选择22~24号静脉留置针进行穿刺, 此外, 应该及时为患者抽血进行血型鉴定, 以为后期的输血做准备。在对患者进行输液时, 应该根据患者当时的具体情况, 如心率、血压等来调节输液速度, 保证既能达到最好的治疗效果, 又不会对患者产生较大的影响。

有效控制出血:在对严重创伤失血性休克患者进行抢救时, 必须在早期进行有效地止血, 才能为后期的抢救和治疗提供足够的时间和机会。特别是对于伤口部位严重的出血, 应该及时进行止血, 一般可以使用指压法将出血部位或肢体近端主要血管按压, 然后使用加厚敷料对伤口进行加压包扎, 固定后让患者将受伤部位抬高, 这样可以有效的降低出血, 如果此时患者仍有较为严重的出血, 则可以使用加压止血带来进行止血。如果患者的出血部位是在肘或膝关节以下, 则在临床工作中, 我们常选用气囊止血带止血, 在为患者绑扎气囊止血带进行止血时, 应该根据具体的出现部位来选择合适的绑扎位置, 以达到最好的止血效果, 如果患者的出血部位是在上肢, 则绑扎部位选择在上臂上1/3处, 这样可以达到理想的止血效果, 如果患者的出血部位是在下肢, 则绑扎部位选择在大腿中上段, 这样可以达到理想的止血效果。选定绑扎部位后, 对气囊适当的充气, 然后达到需要的压力值, 直至伤口停止出血, 并且在远端摸不到动脉搏动。此时, 我们开始记录绑扎时间, 一般需要30分钟~1小时对绑扎带进行1次放松 (寒冷季节≤30分钟) , 2~3分钟/次, 当将患者护送到医院进行手术室的抢救和治疗时, 我们需要对绑扎带的绑扎部位和时间进行严格的交接, 以免发生遗漏而导致严重的意外事故。如果患者发生了肝脾破裂、四肢大血管损伤等情况, 导致出血量大, 并且难以控制时, 我们应该及时联系医院启动绿色通道, 做到分秒必争, 以给予患者尽量早的及时有效地抢救和治疗。

一般护理措施

密切监测病情变化: (1) 意识与表情:因为在受伤以后, 患者发生严重的出血, 导致其中枢神经系统的供氧量不足, 使其处于缺氧状态, 此时, 患者会表现出表情淡漠、意识模糊等状态, 严重者则可能发生昏迷。如果发现在严重的休克患者, 其精神状态逐渐由兴奋变为抑制, 则表明患者的脑缺氧程度正在逐渐加重, 其病情发生了恶化, 如果不及时治疗, 则会危及患者的生命。如果给予患者及时有效地治疗, 则其精神状态可由烦躁逐渐恢复至平静, 并且反应能力也会逐渐改善, 此时提示患者的病情有了好转, 护士应该密切观察患者的病情变化, 一旦发生病情波动, 应及时向主治医师报告。 (2) 生命体征的监测:对于休克的患者, 其往往存在体温降低和血压下降的表现。体温过低会对患者的生理机能产生严重的影响, 所以对于体温降低的患者, 我们应该采取积极的措施来提高体温, 如调高室温及加盖棉被等。而如果我们在治疗的过程中发现患者的体温突然发生大幅度的升高, 则应该考虑到感染的可能。而对于血压下降的患者, 我们应该每隔10~15分钟测量血压1次, 如果发现患者的血压存在一定程度的回升, 并且其脉压逐渐增大, 则说明患者的病情发生好转。如果我们对患者进行检查时, 发现患者的脉搏逐渐加快, 则提示血压可能会逐渐下降, 随着病情的不断进展, 其脉搏可能会由细速逐渐发展至微细缓慢, 此时则提示患者的休克进一步加重, 必须给予及时的抢救和处理, 以免发生危险;如果患者的脉搏可扪及, 并且其手足是温暖的, 则提示患者的休克正在逐渐好转。如果患者的呼吸频率逐渐加快, 并且存在一定程度的呼吸困难, 检查发现其Sp O2<90%, 经过吸氧治疗后尚不能有效地改善, 则应该考虑ARDS的发生, 进行相应的检查和积极准备抢救措施。 (3) 皮肤色泽及肢体温度:肤色由苍白转为发绀, 肢端转为湿冷, 表示休克加重, 如发绀程度减轻并转为红润, 肢体转暖, 说明休克好转。护士应根据微循环的变化, 采取适当的护理措施。 (4) 尿量:尿量是反映肾灌流情况的指标, 尿量减少50%是休克的早期表现之一, 休克患者需留置尿管, 每小时测尿量1次。尿量每小时<25 m L、比重增加, 表明血容量仍不足, 血压正常, 但尿量仍少、比重降低, 则可能已发生急性肾衰竭。尿量稳定在每小时>30 m L时, 提示循环状态好转, 是休克缓解的一个重要指标。 (5) 中心静脉压及周围浅静脉充盈度的变化。中心静脉压下降表示静脉回心血量不足, 中心静脉压上升表示补液量过快或心功能损害。浅静脉瘪陷表示循环血量不足, 充盈提示病情好转。

预防并发症:急性呼吸窘迫症 (ARDS) 、急性肾功衰竭、弥漫性血管内凝血 (DIC) 及多脏器功能障碍等是严重创伤失血性休克患者较常见的并发症, 死亡率极高。应加强院前监测与护理, 及时发现并处理各种并发症, 为入院后病情变化发展提供了依据。

心理护理:严重创伤可导致患者出现不良心理反应, 如焦虑、恐慌、郁抑。因此, 护士要及时掌握患者的心理, 通过语言安慰, 消除患者紧张恐惧的心理。创伤患者往往是意外损伤, 患者无家人陪伴, 医护人员除保持严谨的工作态度, 熟练的技术操作外, 应帮助患者解决实际困难想办法与患者家属及单位取得联系, 并告知患者及家属已采取最有效的措施, 使其放心。由于意外伤的突发性意外伤亡造成家属的痛苦和焦虑时, 护士应耐心疏导安慰。患者对医院环境陌生, 规章制度不了解等, 表现出不安压抑恐惧, 护士应在抢救的同时, 注意满足家属的需求做好其他的安排工作。告知患者及家属积极配合治疗护理, 对急诊救护起着正面效应。

讨论

严重创伤失血性休克的患者护理过程应注意, 首先应清理呼吸道, 保持呼吸道通畅并给予吸氧以改善组织缺氧状态, 同时快速建立2~3条有效的静脉通道, 为及时补充血容量、快速纠正休克及手术做好准备, 而尽快手术是降低死亡率的重要保障措施, 所以对于院外患者的开放性伤口要及时有效的进行包扎, 多数患者同时伴有多发创伤, 有时其他症状掩盖了出血的存在, 如护理及监测不及时可导致休克迅速恶化甚至死亡, 尽可能的减少出血, 争分夺秒的返回医院救治, 严重创伤失血性休克的救护中, 失血性休克越严重, 救护就越加困难, 及时有效的救治措施与高质量的护理, 是院前抢救成功的关键, 所以, 加强急诊救护队伍的医疗救护水平和改善急诊医疗设备来提高院前创伤性休克抢救成功率成为迫在眉睫的问题。

摘要：目的:本文通过回顾性分析严重创伤失血性休克患者72例的临床资料, 经过院前急救与综合护理, 取得较好效果。因此, 准确判断严重创伤性失血休克患者早期症状, 及时有效进行院前临床救治, 严格的掌握发生创伤性休克院前救护的关键要素, 如保证呼吸道通畅, 迅速的建立两组静脉通道和给予创伤带来的明显的或者潜在的出血伤口进行有效的处理, 从而使有效循环血量增加, 减少出血, 使患者提升血压, 减少休克引起的并发症, 所以综合的护理措施是降低并发症发生率及死亡率的关键。

24例急性创伤性膈疝的诊治体会 篇9

关键词：膈疝,创伤性,诊治

创伤性膈疝损伤机制复杂, 多伴有胸腹脏器损伤或严重呼吸循环功能障碍, 早期易误诊或漏诊, 若处理不及时, 易导致较严重并发症。我院1999年6月至2007年10月共收治急性创伤性膈疝24例, 现报告如下。

1临床资料

1.1 一般资料

本组男20例, 女4例;年龄17～67岁, 平均41岁。均在伤后24 h内入院。胸腹部锐器伤4例, 钝性伤22例。左侧膈肌损伤22例, 右侧2例。锐器伤多数合并肺、肝、脾及胃破裂, 钝器伤多数合并脑外伤、骨盆和肋骨骨折及肝胆脾破裂。上腹部疼痛和恶心、呕吐等10例, 胸痛、胸闷8例, 呼吸困难8例, 伴不同程度休克5例。伤侧呼吸音减弱或消失10例, 伤侧胸廓饱满、叩诊浊音8例, 胸部闻及肠鸣音6例。入院后24 h内确诊16例, 24～48 h确诊6例, 48～72 h确诊2例。通过X线胸片、B超、CT等辅助检查手段诊断19例, 开放性直视诊断1例, 手术探查发现诊断4例。

1.2 手术治疗

经胸手术12例, 其中左胸10例, 右胸2例;经腹手术10例;剖腹后剖胸和剖胸后剖腹各1例。膈肌裂口4～20 cm不等, 严重者膈肌自胸侧裂至心包膈附着处, 包括心包膜均裂开。疝入的脏器依次为胃、脾、结肠、小肠、大网膜、肝脏。术中行膈肌修补及损伤脏器的处理, 分别有肺破裂修补、胃破裂修补、结肠造瘘、脾破裂修补或脾切除、肝破裂修补、心包修补。

2结果

全组手术顺利。术后肠麻痹2例, 肺不张1例, 切口感染2例, 1例呼吸衰竭行呼吸机辅助呼吸治愈。死亡2例, 死亡率为8.3%, 其中1例术中死于严重颅脑损伤, 1例术后死于急性呼吸窘迫综合征。22例痊愈出院, 治愈率91.7%, 无复发。

3讨论

创伤性膈疝的发病率占胸外伤的0.8%～2.5%, 占胸腹联合伤的4.5%[1]。由于右侧膈肌受肝肾的缓冲作用, 故膈疝多发生在左侧。钝性伤造成的膈肌破裂多较大且不整齐, 锐器伤较小, 但由于胸腹腔的压力差, 破口可进一步撕裂增大。腹腔脏器疝入胸腔, 影响膈肌活动和呼吸, 导致机体缺氧及二氧化碳潴留。疝入脏器增多, 使纵隔移位, 回心血量减少, 导致休克。疝入的脏器甚至会出现梗阻、坏死及穿孔, 致病情恶化。创伤性膈疝多伴严重合并伤, 病情复杂, 早期常易误诊或漏诊, 故早期诊断、及时处理尤为重要。本组术前未明确诊断者4例﹙16.7%﹚。对严重胸腹伤后出现下列情况者, 应考虑膈疝的可能:①下胸部至脐水平部位创伤后, 出现胸闷、气促或合并恶心、呕吐等消化道症状;胸外伤后出现明显腹膜刺激征, 腹穿抽出不凝血;腹部外伤后出现呼吸困难, 纵隔移位, 呼吸音低或消失, 而无明显的肺损伤, 胸腔闻及肠鸣音;胸腔闭式引流或胸穿抽得消化道物如胃肠液、食物残渣等, 并闻到臭味者;胸腔闭式引流后, 胸部症状未见缓解者;②X线显示一侧膈肌抬高、模糊, 其上方见大小不等的圆形透光区或液平面, 或左膈下胃泡消失;胸内还可见较高密度的阴影, 纵隔向对侧移位;膈疝X线检查的阳性率可达75%[2];上消化道造影虽可了解胃肠道的位置, 但小肠疝入时可能漏诊和误诊, 胃肠破裂或伴有不完全肠梗阻等较重的病人不宜采用;③B超检查在有胸腔积液时, 可借助液性声窗显示疝入脏器声像, 但其准确性有待进一步证实;④CT检查可显示膈肌损伤及疝入脏器的清晰影像, 对创伤性膈疝具有较高的诊断价值, 优于普通胸片;有报道CT诊断膈疝的特异性为87%[3];⑤在通过辅助检查不能确诊而又高度怀疑本病者, 应尽早手术探查;胸腹伤需开胸或剖腹时, 应常规检查膈肌, 以免漏诊;有学者报道, 如条件允许, 采用胸腔镜或腹腔镜检查, 其确诊率达100%[4]。

创伤性膈疝一经确诊, 应尽早手术修补。术前术中应积极抗休克治疗, 术前常规行胃肠减压, 合并血气胸者, 先行胸腔闭式引流。手术径路应根据胸腹脏器损伤的情况和尽可能减少手术损伤的原则而决定。临床实践表明:对以胸部脏器损伤为主、右侧膈疝、绞窄性膈疝和巨大膈疝或估计膈下脏器裂伤靠近膈面者适应经胸手术, 也便于处理严重的腹部合并伤, 如脾破裂。对以腹部脏器损伤为主、腹腔大出血、并发腹膜炎, 估计隔肌裂口不大, 而胸内无明显脏器损伤时适应经腹手术。对同时合并胸、腹腔脏器损伤而均需手术者, 可同时做经胸、经腹切口, 尽可能避免行创伤大、术后并发症多的胸腹联合切口。术中环纳内容物时操作要轻柔, 必要时扩大膈肌裂口。膈肌裂口采用10号丝线间断水平褥式全层缝合, 对于肋角附着处撕脱者, 可直接将膈肌缝合后固定在肋骨上。无论采取何种术式, 术后均常规留置胸管。对一般状况较好, 除外胸、腹内脏器损伤及者, 可以行胸腔镜辅助小切口手术。本组2例采用此方法, 创伤小, 效果好。有学者报道[4], 如另一体腔需要探查, 则选用微创的胸腔镜或腹腔镜进行, 一般不是太复杂的损伤修复皆可在腔镜下完成。但腔镜手术对复杂膈疝及脏器的损伤难以处理。

参考文献

[1]何奇.创伤性膈疝的诊治.中国普通外科杂志, 2001, 10?9?:537-539.

[2]石万亮.膈肌破裂与创伤性膈疝的诊治体会.中国实用外科杂志, 2001, 21 (12) :738-739.

[3]刘兴锋, 左福贵, 郭晓荣.急性创伤性膈疝20例诊治体会.中华外科杂志, 2004, 42 (10) :630.