医疗服务项目成本（精选11篇）
医疗服务项目成本 篇1
近年来,建立符合国情的现代医院管理制度成为公立医院加强管理的重点之一,其中,成本核算制度的建设也是现代医院管理制度中的一项重要内容。财政部、卫生部财社[2010]36号文《医院财务制度》第五章“成本管理”中, 要求在开展科室成本核算的基础上,三级医院及其他有条件的医院要进一步开展项目成本核算和病种成本核算。上海市财政局在2014年6月发布《上海市医院成本管理暂行办法》,对公立医院项目成本核算工作提出专业要求。
为了探索基于作业成本法的医疗服务项目成本核算方法与路径,有效核算医疗服务项目成本,更好地进行成本管理和控制,2014年3月起,某医院开展了基于作业成本法的医疗服务项目成本核算工作,通过核算工作摸索出医院项目成本核算的方法和路径,最终产出某医院医疗服务项目成本核算的结果,为合理控制医疗服务成本提供依据。
1基于作业成本法的医疗服务项目成本核算理论基础
1.1医疗服务项目成本核算概述
医疗服务项目成本核算是以医疗服务项目为核算对象,归集和分配各项成本费用,计算产出各医疗服务项目单位成本的管理活动。
医疗服务项目成本核算范围应该包括为该医疗服务项目完成所需要消耗的资源的成本核算范围,不包括药品成本以及可单独收费的耗材成本,对于该项目所耗用的固定资产折旧或无形资产摊销等资源消耗,根据其相应资金来源,形成与科室成本核算相配套的3个口径(医疗成本、 医疗全成本和医院全成本)的医疗服务项目成本。
通过开展医疗服务项目成本核算可以推进成本管理和控制,为医院的预算管理、成本管理、资金管理等提供全面、详细有效的信息,还能够为政府的医疗服务项目定价及制订预算补助标准提供参考依据[1]。
1.2采用作业成本法进行医疗服务项目成本核算优点
基于作业成本法的医疗服务项目成本核算就是利用作业成本法的原理,通过识别成本动因和资源动因,通过科学划分作业库,将间接费用分摊到医疗服务项目中[2]。
传统的成本核算对象是产出本身,仅回答了成本是多少的问题,决策相关度低。作业成本法通过将核算对象分为作业和项目两个层次,强调了业务流程中的关键环节即作业的过程反映,既回答了成本是多少的问题,又回答了这些成本是如何产生的问题,提高了决策相关度[3]。
2医疗服务项目成本核算实践过程
某医院在开展医疗服务项目成本核算工作分为以下几个阶段 :
2.1制定切实可行的工作计划和实施方案
某医院高度重视医疗项目成本核算工作,成立专门的工作机构,并制定详细的工作计划和具体实施方案,包括医疗项目成本核算的收入成本范围、科室调研计划、核算项目内容、数据取得方式、工作小组分工、时间安排及关键时间节点。通过前期科室调研,从医院的整体情况、 收入数据、物资数据、设备数据、工资数据、科室成本核算数据6个方面入手,了解医院各项数据是否能够符合项目成本核算的要求,以确保项目实施能够顺利开展。
2.2建立基于作业成本法的医疗服务项目成本核算模型
作业成本法改变的只是资源总额在各项目之间的分配方法以及与之相对应的分配额,并不改变所耗资源的总额。某医院将成本剔除药品成本、单独收费材料成本以及不参与医疗服务项目核算的科室成本后,作为医疗服务项目成本之和。
核算遵循逻辑关系如下 :
∑ 医疗服务项目成本 =∑ 临床服务类科室成本 +∑ 医疗技术类科室成本(二级分摊后成本)-∑ 药品成本 -∑ 单独收费材料成本 ;
∑ 医疗服务项目成本 =∑ 医疗服务项目直接成本+∑科室作业成本[4]。
2.3科室作业及作业库的划分
作业是指在医疗服务过程中具有相对独立意义的重要活动和行为,医疗服务提供过程中的各个工序或环节,例如诊疗、手术(消毒、探查)、护理等行为都可以视为作业,作业库的划分是实施医疗服务项目成本核算的关键。某医院通过对科室的医疗行为、医疗流程及技术特点进行调研后确定,最终划分形成标准作业30项, 科室作业226项的作业库。标准作业库的划分举例如表1所示。
2.4数据的采集核对与分析调整
进行医疗服务项目成本的核算需要进行成本数据的采集和归集,包括医院基础数据和各医疗科室直接成本数据。
基础数据包括物资、设备、人员和收入等数据。基础数据的采集要保证各明细数据准确无误,既能与财务账保持一致,又能真正反映各科室的实际成本情况,在此基础上产出的医疗项目成本结果才能真实反映医院及各科室的真实状况。因此,基础数据采集及核对过程对于医疗项目成本核算产出结果是否准确起到决定性的作用,必然也是关键的实施步骤之一。各医疗科室直接成本数据包括 :面积数据、科室人员工作权重、物资数据、设备数据、人员操作时间表等5方面。其中面积数据为重要的参数,关系科室床位费项目的成本分摊归集,人员数据、物资数据、设备数据为直接可归集成本数据。
所有数据取得之后,需要对数据进行分析和整合,通过对数据的逻辑分析检验前期作业划分以及资源动因分摊参数的合理性,并对发现的问题寻找原因。
3医疗服务项目成本核算初步作用
通过核算某医院对涉及50个医疗科室(其中门诊科室22个,住院科室19个,医技科室9个)1 047个医疗项目进行核算,最终产出1 047项医疗服务项目成本核算的结果,覆盖了某医院所有的医疗服务项目。医疗服务项目成本核算主要成果如下。
3.1医疗服务项目成本为医院成本管理提供数据基础
与科室成本核算结果相比,医疗服务项目成本核算结果更便于使用和控制,基于作业成本法的医疗项目成本核算路径清晰,通过成本动因追踪成本消耗过程,所获取的成本数据更加准确、客观,通过对这些成本数据的分析,可以直接找到成本较高的根本原因[5]。
3.2对医疗服务项目成本在不同科室的比较便于有效控制成本
通过比较区分相同项目不同科室的项目成本核算, 可以找出成本差异原因,提出降低成本的建议[6]。
如表2,通过对比A、B两个不同科室相同的X诊查费可以发现不同科室相同收费标准的某诊察费成本不同, A科室单位成本为63.26元而B科室单位成本为99.68元。 究其原因,主要为科室的工作量即诊疗人次不同,A科室由于诊疗人数多,导致单位直接人工成本支出较低,而B科室由于工作量尚未饱和,导致单位直接人工成本支出较高。同时,由于工作量的差异,导致单位成本的折旧费用差异也较大。当这种数据结果经过成本核算计算出来, 并通过和科室主任进行沟通,B科室主动下调了科室设备采购计划,并表示要通过提升服务尽快提高科室知名度和吸引力。通过项目成本核算将成本管理的压力进行传导,提高科室主任控制成本的积极性和工作积极性,减少设备采购的冲动和盲目性。
注 :该数据为模拟数据,仅用于数据分析使用
3.3通过对医疗服务项目收费和医疗服务项目成本的比较,为价格管理提供依据
通过研究某医院医疗项目收费标准和医疗项目的成本水平,也可以为今后医疗项目价格调整提供参考和依据。通过分析比较某医院医疗服务项目成本和收费标准, 可以发现以劳动技术为主的项目比如诊疗、治疗、护理类医疗项目部分呈现亏损状态,个别项目甚至不能弥补直接成本 ;部分以设备为主的诊查项目呈盈利状态。
通过对这些数据的分析,价格管理机构和社会保障机构可以作为调整收费标准的参考,为建立科学的价格补偿机制提供数据基础。
3.4通过对医疗服务项目成本的分析,寻找管理提升的途径
在实施过程中,发现某医院某化验项目成本较高,并处于亏损状态。经调查某试剂保质期为1 d,试剂盒为每包装20个,而每日使用量仅约为8~10个,造成了试剂的浪费。后改为供应每盒10个的小试剂盒,节约成本减少浪费。
通过对供应室手术包消毒成本的分析,该医院发现, 消毒包的器械构成不同造成其成本差异较大,成本较高。 观察发现,供应室提供的手术包是根据不同科室及医生的习惯和要求确定的,器械种类数量有较大差异,导致在消毒和分包过程中存在较多耗材损耗浪费 ;由于对各科室手术量估计的差异,也造成手术包配送存在错配,多配的手术器械有消毒浪费的现象。对此,相关管理部门经调研后确定手术包标准配置和个别配置,通过不同搭配满足不同医疗业务的需求和医生的操作习惯。手术包配置的标准化节约了消毒成本,也满足了个性化需求。
4结论与建议
4.1重视信息系统在医院管理中的作用
目前大型公立三甲医院业务量日益增长,医疗诊疗项目的成本核算面对天文级数据,信息系统的建设和完善是项目成本核算的重要工作基础[7]。某医院通过开展医疗项目成本核算工作,发现和解决信息系统管理存在的一些问题,比如 :部分信息系统执行科室不准确导致成本归集错误 ;财务核算数据与收费系统数据存在差异导致收入核算不准确 ;材料支出与收入不配比等这些问题在一定程度上影响了项目成本核算数据的质量[8]。
4.2建立医院的医疗服务项目成本核算体系
目前医院开展的医疗服务项目成本核算是从已经形成的科室成本开始,通过对数据的分析和整理推导出相关医疗服务项目成本,需要花费的精力和投入的人力较大,存在核算结果不精确不及时的情况[9]。
医院应改变成本归集方法,建立基于作业成本的成本核算方法,使医疗服务项目成本、病种成本甚至病人成本和科室成本能够建立在一个数据核算基础上,将成本核算和会计核算融合提高成本核算的准确性、及时性[10]。
4.3加强项目成本核算的理论研究
某医院在进行医疗服务项目成本核算过程中将药品和可收费耗材成本进行了剥离,这种计算模式忽略了药品和耗材进销差价而形成的利润,其结果导致医疗服务项目成本和医疗服务项目收费之间的比较结果存在偏差, 如果单纯依据该结果可能导致决策偏差。另外,根据《医院财务制度》的要求,科室成本核算的一级分摊是将管理费用进行分摊,这种方式导致医疗服务项目所配比的成本包含了管理费用,不利于成本分析和考核。需要对《医院财务制度》进行理论研究,尤其在成本和期间费用上进行区别,为医院成本管理和控制打下理论基础。
医疗服务项目成本 篇2
医疗质量与患者的生命和健康息息相关。提高医疗质量、保障医疗安全，是社会对医院的要求，是医院自身发展的需要，是医院各项工作的立足点和出发点。在医疗市场和现代医学模式的影响下，诞生了现代医疗质量定义（美国卫生机构资格认证联合委员会提出的）为:在现有医学知识的基础上，医疗卫生服务可以提高满意结果可能性的程度和降低不满意结果可能性的程度 ［1］。说明了现代的医疗质量概念向外延扩大，内涵更加丰富，它包括了医疗效率、医疗技术、经济效益、对病人心理及其他医疗服务（营养、卫生、环境）的满意程度。“医疗质量”、“医疗服务”、“医患沟通”是我院近几年医疗质量管理中的“三讲”，它是指导我院医疗管理前进的方向。坚持以病人为中心，认真落实方便病人的具体措施，全方位地为病人提供优质服务，是医院质量管理的有效手段
我们把以病人为中心的思想和行动贯穿于医院各项活动的全过程，把方便病人、有利于病人作为一切工作的出发点，认真落实上级部门下达的各项具体举措。全院上下坚持挂牌上岗，开展微笑服务，规范职业道德语言，杜绝服务禁语。2002年5月份开展了门（急）诊（第一平台）规范化建设，简化和优化了门（急）诊的医疗服务流程和就医环境，为病人提供了优质、方便、满意的医疗服务，受到了社会各界和患者的普遍好评。在门诊，进一步完善“值班院长制”和“服务承诺”，如利用大型电子屏来展示医疗服务项目、医疗宣传、健康教育及正确引导群众就医等;设立“导医服务站”，每天有多名护士负责指导病人就医，提供医疗咨询;设立“药师咨询台”，正确指导患者用药;设立“服务台”，免费提供开水、轮椅、担架，为重病人代办住院手续;在简化医疗流程方面，我们投入了大量的资金对挂号、收费、取药实行微机网络化管理，并对各项检查单实行划价收费一次完成，简化了程序;在就诊高峰时及时增开有关窗口分流病人，消除了排长队现象，减少了病人等候时间;各种医技检查，随到随做，及时出报告，节假日门诊正常开放，解决了病人休息日看病难的问题。在急诊，开辟“绿色安全通道”，实行全程陪诊，保证病人在接诊、检查、交费、取药、治疗以及住院、手术等环节上安全、快捷、有效。在病房，转变传统的护理模式，全面实行整体护理，从基础护理、康复心理入手，满足病人的护理需求，使病人得到良好的生理和心理护理，增强了信任感和安全感。例如开展了病种健康教育，即以专科知识和病种为主的患者护理健康教育;根据卫生部《病历书写基本规范》的要求，制定和完善了护理病历并进行了归档管理工作;制定了护理质量控制8项考核评价标准等。根据卫生行政部门的安排，我院从2000年初先后在门诊和住院部实行了“病人选医生”和“医疗费用清单制”的工作。此项工作的实施打破了原有的服务模式，职工主动服务意识增强，对于提高医务人员的专业技术水平和科室的整体医疗水平、引入竞争机制起到了良好效果。此外，还注重美化医院环境，投入资金装饰院内外的环境，例如灯光工程、绿化工程、改封闭式服务为开放式服务等，由于院内绿化覆盖率高，多次被评为“花园式”单位和卫生先进单位。以质量为核心，以技术为根本，是医院一切工作的生命线 3.1 保证门诊质量，提高急救水平我院在保证所有专科门诊正常开放的同时，认真安排落实好专家门诊，从而保证了门诊质量。医院在卫生行政部门支持下在全省率先建立了一整套急诊、急救反应体系和规章制度，有一支全年365天24小时全天候的急诊队伍，目前西宁市任何路段发生救助请求，在120大型指挥屏障上可即刻显示并指令就近人员前往抢救，今后将逐步覆盖全省各地区自然灾害、意外事故的医疗急救。建立了绿色通道，使急诊病人在最短时间内获得最有效治疗，以其设备先进程度来逐步实现了全省范围内的GPS卫星定位。并增建了18人位的高压氧舱，新增了全省第一辆监护型救护车。由副主任医师以上专家全天备班，切实提高了急救水平。
3.2 加强质量管理，确保医疗安全 在继续强化“院长质量（行政）查房”、“三级查房”、“术前讨论”、“疑难危重病例讨论”、“死亡病历讨论”、“三查七对”等医疗规章制度严格执行的同时，强化环节质量管理，重点突出对危重病人的巡查，及时组织会诊，执行住院、主治医师参加的一级值班制度和科主任、副主任医师以上参加的二级值班制度，提高了危重病人的救治水平。
3.3 落实措施，不断提高科研、教学和临床技术水平通过派出去、请进来等办法，大力培养人才，加强重点学科建设，并通过引进特色人才、先进设备和技术，提高诊治水平。例如，在重点学科建设方面，医院先后对46个学科进行布局并加大投入力度，使医、教、研条件得到明显的改善。其中老年病科、普外科、急救中心、神经外科、神经内科、泌尿外科6个高起点、高水平在省内领先的学科和专业，在医院的重点支持下，得到了迅速发展。病房、手术室、重症监护室和实验室一体化方案的实施，使学科建设和教学质量上规模、上档次。生殖中心技术娴熟，工作已进入临床妊娠阶段。在上级部门支持下经过国家评审已通过了1个硕士学位授权点，进一步提高了我院的社会知名度和拔高科研带教的能力。对重点建设的院、所、学科和项目，办一个就要成功一个。例如，医院数字减影DSA购置后已成功地做了许多例经皮冠状动脉成形术（PTCA）和冠脉支架治疗冠心病，结束了省级医院未开展此项服务技术的历史，并为多位阵发性室上性心动过速的患者实行了射频消融术，在心律失常治疗方面又开辟了一条新路;医院远程医学会诊中心于2001年6月与北京301医院等医院建立了远程医学会诊系统，已解决重大医疗问题200余人次，同时开展了远程医学教育工作，并于2001年底与我省黄南州、海西州、玉树州及果洛州开展了远程医疗会诊工作;消化内镜专家诊疗中心购置了以色列产M 2 A型胶囊式内窥镜、韩国麦迪凯斯公司产最具国际先进水平的 13 C尿素呼气检查质谱仪、奥林巴斯240高清晰自动变焦电子胃肠镜，使青海省的广大胃肠病患者不出省门就享受到目前国际上最先进的、无创性消化诊断仪器的检查，从而及时获得有效、合理的治疗;我院检验科参加的全国生化、免疫、血细胞、体液、细菌等室间质控，均被卫生部认定为优秀单位，达A级水平，全省质评名列前茅;近年开展的RH阴性背驮式肝移植、活体肾移植、微创神经外科手术、白内障超声乳化人工晶体植入术等一批“三新”业务已达到国内先进水平，并促进了人才成长。先后建立和完善了13个诊疗中心:青海省专家诊疗中心、青海省急救中心（含青海省120指挥系统）、青海省临床检验中心、青海省放射免疫检测中心、青海省干部保健中心、青海省肝胆胰研究治疗中心、青海省口腔治疗中心、青海省脑病研究治疗中心、青海省医学影像研究治疗中心、爱德基金会青海省眼科培训中心、青海省远程医学会诊中心、青海省消化内镜诊疗中心、青海省生殖医学中心。进一步确立了我院在本地区的医疗、教学、科研的地位，提高了医院整体水平。全面实施“优质、高效、低耗、费用合理”的管理模式 我们在实施“优质、高效、低耗、费用合理”的管理模式过程中，把缩短平均住院日作为质量效益型内涵发展的重要内容来抓，如医技科室及时检查，准确报告;认真做好住院病人的入院前各项准备;增加手术台数，满足临床及患者需求;后勤支持系统提高效率，及时服务;在开展家庭病床分流康复病人等方面挖掘潜力，使我院的平均住院日呈逐年下降趋势，例如2000～2002年平均住院日为14.61天，以“百佳医院”为标准 ［2］（普通病人小于16天）缩短了1.39天，以等级评审为标准 ［2］（普通病人小于18天）缩短了3.39天。我院还根据疾病谱的变化和医改后的医疗需求的变化，对部分科室现有的人员、床位、设备等生产要素的存量进行了调整，做到人尽其才、物尽其用，提高了现有医疗资源优化组合的水平和中心化利用程度，增强了医院整体实力。此外，重点控制药品在业务收入中的比重，提高了业务收入的含金量;压缩药品及物资的库存量抓住各种物资的购销流程，完善购、存、领、用等环节，减少人为的增加成本和消耗;加强水、电、煤、气的管理，逐步实行全成本核算后分配制度。在实际工作中，切实做了以下4个方面的工作。
非营利性医疗机构成本核算研究 篇3
【关键词】新形势；医院成本核算；问题；研究
【中图分类号】R197.3 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）03-01823-01
医院的预算管理和成本管理两个方面对医院的财务管理提出几点思考，以促使管理当局及时调整完善医院财务管理，理顺医院财务管理机制，提高医疗服务水平。为了更好的不断适应市场经济发展的客观需求，医院经营管理逐渐转向了微观核算型的管理方向发展，这其中的医院成本核算问题是确保医院正常运行的手段之一。最近医院在医疗成本核算方面进行了改革，也取得了些经验，但是医院成本核算中也存在一些问题，针对这些问题提出些针对性的措施。
1医院财务成本核算问题的问题分析
无论医院的建设如何全面，因为我国固有的体制问题，产生了一些问题，问题大约集中在几个方面。
1.1只强调物化成本
医疗服务成本，指的是医疗机构或者是医务人员为了生产或者是提供相关的医疗服务，所消耗的全部的活劳动与物化劳动等的货币总和。所以，医疗成本管理既要注重物化成本，又要注重技术成本与劳动成本，保证医疗成本逐渐完善，反映出医疗服务的整体价值。可是，由于劳动计量在标准上不怎么规范，核算的口径也不一致，绝大部分的医院在其成本的核算过程中只是简单使用住院天数、门诊人数等作为计量单位，而对患者的诊疗难易度、病情的轻重、治疗中的技术风险和医务人员技术含量，并未得以反映，因而挫伤有些医护人员积极性。
1.2重收入，轻管理
医院之中有些科室只是专注于创收，而对物资管理方面做得还不够，资源浪费严重。在当前的部分医院之中医疗成本在进行核算之时，采用院科核算制，卫生经管科主要管理科级统计方面的核算，而财务科管理院级方面的会计核算。由于隶属关系与人员素质等相关因素的影响，存在部门之间配合不紧密，两级核算产生脱节的现象，不利于成本核算的正常开展。所以，正确理顺好核算管理的机制是保证医疗成本核算的重点。[1]
1.3重资金投入，轻管理效益
医院之中的物资设备没有经过论证，市场的前景难以预测，利用的效率不高，甚至会出现积压，这使医疗成本增加，导致资金浪费；某些操作人员对仪器的操作方式不恰当，保养不及时，致使故障频发，这对科室收入受影响，加大成本费用，卫生资源的严重浪费。
1.4重经济效益，轻社会效益
医院医疗成本在核算之时，有些医务人员只是重视经济效益，存在开先进仪器进行检查、开大的处方以及使用比较贵重的药品等现象，这致使患者负担过重，影响到了医院的社会声誉。所以，医疗服务与管理机制需要不断适应当今经济发展的需要，但是不能只是强调单方追求经济方面的效益，需要从高層次与广角度来对医院服务的项目于范围进行调整，来不断满足患者需求。
2 解决的对策分析
2.1市场经济条件之下，卫生服务是第三产业范畴，并且是特殊商品来进入市场。卫生服务消耗的社会必要劳动时间具备市场价值。在当前情况下，医疗服务价格主要还是以政府定价为主，政府制定的医疗服务在价格上往往只是偏重在物化劳动方面，而对于活劳动的价格不能得到体现，医务人员运用到掌握的知识与技能为患者提供服务，具有价值与使用价值。所以，在市场经济不断完善的情况下，医务人员的技术也能够在价格中得到体现，更要注重医务人员的技术含量，在奖金的分配上做到价格合理。医院的经营管理人员要重视追求医疗服务效益方面的最大化，利用好卫生资源提供优质与高效的医疗服务，提升人民群众的健康水平。[2]
2.2 建立成本核算上的分配机制
医院的目标是生存、获利、发展，这些目标要求医院财务管理方法科学、合理。成本管理是医院财务管理的重要组成部分，成本管理方法科学与否，直接关系到医院目标的实现。医院要结合各自管理的实际情况，推行具有本院特色的责任目标成本制度，以此加强医院成本管理。目标成本管理制度一般包括以下几个方面：一是根据医院的实际情况，制定各临床、医疗科室等责任单位的消耗定额、费用定额和目标成本作为医院控制成本的标准。二是在医疗服务过程中将医院成本的实际消耗与责任目标成本进行比较，及时揭示和分析脱离责任目标的差异，并采取措施加以改进，以加强医院成本的事中控制。
2.3 成本核算与质量管理结合
成本核算是管理的手段，在成本管理方面首先是把握好采购、使用与保管者三关，而对医疗设备需要实行管理责任制等。医疗服务质量和成本是因果关系，在某些情况下，高质量医疗服务是在高成本基础上。但是医院成本却因为服务方面的质量不好造成的。一方面，是由于医疗服务的整个过程事故费用增加；另一方面，医疗服务质量不怎么好，致使医疗服务信誉开始下降，医疗资源不能得到利用。建立提升高医疗质量是降低成本的理念。实现了成本核算和质量管理结合，加强了医院内涵发动力。[3]
参考文献：
[1] 朱捷，江启成.医院成本核算若干问题的探讨[J].中国农村卫生事业管理，2005（5）：47～48.
[2] 夏玉亭.浅谈医院成本核算的规范问题[J].卫生经济研究，2004（2）：52.
医疗服务项目成本精细化核算研究 篇4
医疗服务价格是一个敏感的问题, 也是广大群众十分关注的问题, 更是国家卫生系统及物价管理部门十分重视的环节。因此, 进一步加强和完善医疗服务项目价格管理工作, 精细化核算使现行医疗服务项目成本与医疗服务价格相匹配, 是医院取得人民满意和信任的先决条件, 也为合理调整医疗服务价格提供依据。本文试图通过对医疗服务价格的现状分析, 探索医疗服务项目成本精细化核算对策;并对特定项目进行成本核算后可以考核项目创造效益的情况, 为管理者提供决策依据。
1 医疗服务价格现状分析
1.1 医疗技术服务项目价格水平背离成本
医疗服务项目价格成本主要包括有形成本和无形成本。无形成本是指医务人员的劳务成本、技术成本及风险成本。由于没有相应的量化规定, 在医疗服务项目价格制定过程中"重有形成本, 轻技术成本"的问题仍然普遍存在, 比如医生住院诊查费3元, 这个标准使得医生的劳动时间价值甚至低于家政工人, 一些较能体现医务人员技术价值的医疗项目, 如挂号费、护理类、诊查类、治疗类和手术类医疗服务项目价格偏离成本。
1.2 使用设备和耗材的医疗服务价格水平较高
检查类项目的成本构成中, 大型医用设备折旧和材料消耗是主要部分。除了试剂等可变成本外, 设备折旧和人力消耗这些固定成本会随着服务量的增加而迅速下降, 利润进一步增加。检查和化验类服务项目的收入成为医院取得补偿的重要途径, 存在部分医院为获取更高额的利润而诱导患者增加检查和化验类项目消费的情况。
1.3 高值医用耗材和药品占医疗服务费用比例偏高
高值医用耗材和药品是在医疗服务项目外可单独收费的服务内容。多年以来, 这两项的收费均采用"加成制"的运行机制, 加成的收入也弥补部分医疗成本。加成制的运行机制是基数越大, 利润空间越大, 所以虽然政府在不断调整这种收费模式, 包括降低甚至取消药品加成率、对医疗耗材实行加成封顶等, 但部分医院为弥补医疗成本采用增加高值耗材和药品使用量的现象并不鲜见。在医疗技术服务价值无法体现的情况下, 开大处方、追求药品和医疗耗材回扣的现象亦难以根除。
1.4 医疗服务项目价格的调整相对滞后
社会经济的发展带动了医院人力成本的上升, 患者对医疗服务水平的要求也不断提升, 医院在病房建设、新型仪器设备的投入逐年增加, 医疗服务价格在这些医疗服务成本发生变化的时候往往不能及时调整, 因而造成了医疗服务项目的价格背离成本。
1.5 不同质量的同一医疗服务项目价格差距未能拉开
由于医疗保险的全面推行, 人们选择就医医院的范围扩大, 在医保支付相差不大的条件下更愿意选择到技术力量雄厚、设备环境优质的医院就医, 造成了大医院超负荷, 地方医院和社区医院病员不足的局面, 不同级别医生提供的同一医疗服务也大多未能以价格体现其差别。
2 医疗服务项目成本精细化核算方法
医疗项目由于其成本核算的多样性及复杂性, 需要大量的基础数据, 因此相应的核算管理系统及医院管理理念和管理模式需与时俱进。精细化成本核算需要医院组织各部门相互配合, 开展全面的资产清查与资源调查工作, 以获取各具体项目所消耗及占用资源 (如劳务、材料、设备及房屋等) 的基础信息。然后, 建立医院医疗服务项目的成本数据库, 并将上述基础信息按具体项目全部录入到数据库中, 这是医院项目成本核算的重点也是难点工作。
具体到医疗服务项目成本的归集和分摊主要由以下几项构成:
2.1 劳务支出成本
通过项目各实施人员的时均薪酬及完成单次服务所花费的平均时间加以计算。不同的病种, 医生问诊的时间差异较大, 故可区别病种分别统计其平均问诊时间。
2.2 材料消耗支出成本
包括卫生材料、低值易耗品、药品试剂和水电燃料等, 可直接计入材料成本的则直接计入, 其余部分按各项目受益程度加以分摊。
2.3 固定资产折旧
包含医疗仪器设备和房屋及其他, 首先应按照医院会计与财务制度的规定, 确定专业医疗设备的折旧方法。因同一专业设备所开展的项目可能并非一种, 因此应以不同项目的接受人次为权重确定分配到每一项目中的直接设备成本, 专业设备小的日常维修可在当月计入, 大的维修以及为大型专业设备所购买的保修合同支出则应按受益期限加以分摊。
2.4 管理费用及其他分摊
管理费用及其他分摊:对于能够直接统计到各项目的管理费用应首先直接统计, 其余的间接管理费用及其他再参照成本核算中的一些原则及方法对项目成本进行分配和计算。
3 医疗服务项目的效益分析与成本控制
对特定项目进行成本核算后, 通过对比单位项目实施所耗用的总成本与该项目的收费标准进行对比, 可以考核项目创造效益的情况。
3.1 效益显著的项目
这是医院发展的重要经济来源, 应区别其效益显著的原因是由于收费标准制定过高还是医院具备明显的技术或成本优势。若为后者, 则说明医院在科研能力方面占据优势地位;若为前者, 则应做好积极应对的准备, 以避免因项目收费降低对医院效益造成较大影响。
3.2 效益不足的项目
效益不足的项目即业务收入完全无法抵补成本支出的服务项目, 分析其原因主要有以下四类: (1) 劳务支出过高; (2) 材料消耗支出过高; (3) 设备成本过高; (4) 间接成本过高。针对效益不足的项目的原因有的放矢的采取有效改进措施。
3.3 中间项目
中间项目即处于收支相抵边缘的项目。此类项目的收费标准一旦降低, 则可能收不抵支, 对医院效益产生重大影响, 但若成本控制得力, 也将有力提高医院经济效益。因此, 可将其与效益显著的项目进行横向对比分析, 通过对各项成本构成的分解, 查找出成本过高的症结所在, 并据此制定相应的解决措施, 如人力成本过高的, 可通过提高人员工作效率或人员的重新配置等加以解决。
4 精细化核算运行控制:推行按单病种核算医疗服务成本
近年来, 国外一些国家都在积极推行按病种付费 (简称DRGs) 方式, 即单病种付费, 它由保险机构按照当地医疗主管部门制定的病种质量控制标准.主要依据诊断、出入院标准、疗效、医院等级来确定基本医疗保险病种费用标准。对此, 业内人士普遍认为, DRGs正逐渐成为我国医疗保险制度的发展方向。
目前, 国内医院越来越重视成本核算这一经济管理手段, 国内医院成本核算正由粗放型 (即只核算医院总成本和科室成本) 向更为细致的项目成本核算、单病种核算和药品制剂核算等方向发展。单病种成本的构成, 是在严格控制药品、化验、检查项目和次数, 以及不必要的大型仪器检查基础上, 按照科学的临床路径和质量控制标准, 参照卫生部病种质量管理办法及国家规定收费标准, 计算出每个单病种的成本总和, 并以此为依据制定单病种收费标准, 达到在保证医疗质量前提下降低医疗成本的目的。建立完整的病种成本核算制度, 具体包括:病种分类、临床路径设置、病种成本的归集、病种成本的分析与考核。
摘要：医疗服务价格是一个敏感的问题, 也是广大群众十分关注的问题, 更是国家卫生系统及物价管理部门十分重视的环节。因此, 精细化核算使现行医疗服务项目成本与医疗服务价格相匹配, 为合理调整医疗服务价格提供依据就显得尤为重要。本文试图通过对医疗服务价格的现状分析, 探索医疗服务项目成本精细化核算对策;并对特定项目进行成本核算后可以考核项目创造效益的情况, 为管理者提供决策依据。
关键词：医疗服务项目,成本,精细化核算
参考文献
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医疗服务项目成本 篇5
第一，构建统一的覆盖面广的就医费用监控网络。医疗保险经办机构对农民工的健康状况了解甚少，而他们的`费用节约意识如何直接影响医疗保险支出成本的数量。对此，省与省医疗保险经办机构之间可构建统一的就医费用监控网络，及时查出农民工超支的医疗费用以及诊疗项目，对于超支的部分由本人承担。同时，就医费用的监控网络对医疗机构提供过度服务和诱导需求起了一定的抑制作用，特别是在一些技术先进、设备齐全的大型综合医院，参保就医人数会比一般医疗机构增多，应通过就医费用监控网络手段建立更为严格的医疗支出成本的控制，医疗机构提供过度服务的情况能被及时准确地反馈到医保经办机构的信息网络平台，因此，构建省与省之间统一的信息化网络系统，实现医疗资源和政策的共享与通融，从而监测农民工医疗保险关系转续过程中的成本支出非常重要。
第二，深化人员编制和结构的动态管理改革。深化人员编制与结构的改革能提高医保机构的工作效率，降低医疗管理成本。当前，一部分工作人员专业素质不强，缺乏对基金支付及其预算的能力，加之现行的人事体制的局限性导致一部分急需的专业人才引不进来，使得能进能出和效率与激励相结合的人力资源管理制度缺失严重。同时，一部分人员结构配备不合理也导致了成本的增加。因此要加强人员编制和结构的动态管理改革，及时观察和预知人员的不合理行为，建立能进能出和工作绩效考核激励相结合的人力资源管理制度，从而提高农民工在医保关系转续中成本控制的效果。
第三，整合城镇职工、居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度设计安排。整合三大保险制度不仅仅能提高医疗保险的公平性，而且更重要的是促进医保关系自由转移，实现全民覆盖，降低医疗保险基金在全国范围内管理的成本。目前，不论征缴费用、待遇水平、筹资机制还是管理体制，三大保险制度设计分割运行，缺乏衔接，使得不同保险制度的差异造成的不公平性是显而易见的，同时，社会地位、户籍制度和收入水平等的不同也带来风险抵御能力的差别。鉴于此，整合城镇职工、居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度设计安排，应积极引导卫生资源的合理配置，循序渐进，逐步打破城乡二元结构和社会阶层结构，统一征缴费用、待遇水平、筹资机制和管理体制，通过互助共济来分摊医保基金风险，增强财务管理筹资机制的稳健性和可持续性，进一步减少医保关系转续过程中的成本支出。
第四，构建统一的会计信息质量标准。当前，农民工自由流动给转入地经办机构医疗费用支出带来某些不可预测的结果，因此，医保机构应通过建立健全内部控制制度(即基金收缴实行申报、审核制度，医疗费用保险实行复核、签批制度)来控制会计信息质量成本，让专业人员依据质量标准提供会计信息的环境，即维护财务会计人员的合法权益，立法及专门审计机构对医疗保险经办机构会计信息进行不定期抽样检查，全面测算会计信息质量，为控制成本支出提供重要的数据资料。
结语
医疗服务项目成本 篇6
关键词：新医改；基层医疗机构；成本控制
在近年来，随着新医改的不断深入，我国的基层医疗机构也逐渐开始建设与发展。同时，由于基层医疗机构作为医改政策推行的前沿，出现了不同程度的变化，为了能够实现新医改背景下基层医疗卫生机构的可持续发展，就要对其发展中存在的成本控制问题进行研究，并制定积极的解决措施，从而不断完善基层医疗机构财务管理体制，有效的提升资金使用效率。
一、新医改背景下基层医疗卫生机构成本控制存在的问题
首先，因为政府的财政投入对基层医疗机构的建设有重要的影响，在建设基层医疗卫生机构时需要政府的大力支持。但是，在实际基层医疗卫生机构建设的工作中，由于政府的财政投入不足，且在区域内存在资金分配模式不均的现象，这往往就对基层医疗机构的生存与发展造成严重的影响，使基层医疗卫生机构在发展的积极性与生存上存在较大的问题。一些地区为了能够保证各医疗机构不出现亏损对其资金进行分配，但是往往就会形成大锅饭的局面，医护人员的积极性较差，医疗服务的质量较差。其次，有很大一部分的基层医疗卫生机构尚未形成系统的成本预算编制工作。在新医改背景下，基层医疗卫生机构在其建设发展中应用了“统一领导，集中管理”的财务管理机制。但是，在实际的应用中，由于财政投入不足，且相关的工作人员与领导的成本控制意识不强，甚至在一些医院，其财务系统的成本控制的工作人员是医护人员承担的，这就使得成本控制的相关数据的采集也存在一定的误差，对成本控制造成影响。最后，尚未形成明确的成本核算观念。在大多数的基层医疗卫生机构中进行成本核算往往是对其实际工作中产生的成本和费用进行管理与控制，但是尚未形成明确的成本核算观念与体系。在基层医疗卫生结构建设发展中，科学的成本控制与核算，可以提升对已有资源的使用效率，并减少消耗，创造出更大的社会价值。但是，有很大一部分的基层医疗机构的领导在其管理中重视收入，尚未认识到加强成本核算与控制的重要性，尚未在其内部构建起合理的成本核算机制，这也使得该基层医疗卫生机构中的相关工作人员的成本控制意识比较薄弱，这往往也会造成铺张浪费的现象。
二、新医改背景下加强基层医疗卫生机构成本控制的对策
（一）加强成本预算编制工作，实现全面预算。在新医改背景下基层医疗卫生机构的发展中，为了能够加强成本控制工作，需要不断加强其成本预算编制工作，在其财务管理中能够推行全面预算，对其建设发展中的财务活动进行约束与管理。细化预算编制工作，推行全面预算管理。而且就目前推行的《基层医疗机构财务管理制度》中的第七条来看，基层医疗卫生机构的预算是根据其发展管理中的收入预算和支出预算构成。为了能够加强其成本控制，就需要管理层认识到加强预算对成本控制的重要性，能够根据基层医疗卫生机构的职责、发展建设计划以及各项财务活动计划，尤其是费用支出等编制合理的预算[2]。并保证制定的预算能够在实际的工作中执行，将预算应用到基层医疗卫生机构医疗活动的各个项目与环节，避免其流于形式，失去约束作用，产生不必要的成本。
（二）加强医院的内部财务控制体系，加强成本核算。在新医改背景下，根据《 基层医疗卫生机构财务制度》中相关条例，要求基层医疗卫生机构能够实现“统一领导、集中管理”的基本财务管理制度。因此，就可以在其财务管理时通过对某一区域内的基层医疗卫生机构进行统一的管理。对该区域内的基层医疗卫生机构的收入、支出、固定资产以及流动资金进行细化与规范。还要在其内部建立起完善的预算执行情况监督部门，避免出现预算执行不力的现象。同时还要建立起与之匹配的考核制度与奖惩制度。这样就可以较好的保障将成本控制管理落实到实际的工作中，对基层医疗卫生机构中的各个科室与岗位都进行考核与监督。这可以促使基层医疗卫生机构内部的工作人员能够树立起良好的成本控制意识，并在其工作中尽可能的规避与杜绝不必要的支出。
（三）积极应用信息技术，加强对基层医疗卫生机构的资产管理。在新医改背景下加强基层医疗卫生机构的成本控制，需要不断提升资金的使用效率。而且，就我国目前的基层医疗卫生机构的实际发展情况来看，其在成本控制管理中仍旧有较大的发展空间。因此，可以通过不断加强其流动资金的管理，保证其资金周转的安全性与合理性对实现有效的成本控制管理有积极的促进作用。因为基层医疗卫生机构往往是承担基本的医疗服务，为了对其进行成本控制，就可以对某一地区内的相关医疗业务进行规范。例如可以要求该地区的几家公司向其提供定向的业务，这样不仅可以使其采购等业务更加简化，形成良好的合作关系也能更好的管理其成本，也能避免药品、器械等出现囤积与过期的现象，降低储备的数量，减少对资金的占用，可以将结余资金用于其他业务的发展，从而有效的降低其成本，加强成本控制。这就要求政府能够定期对基层的医疗卫生机构的固定资产进行鉴定，并能对其财产内的相关设备进行报废批复。基层医疗卫生机构在其购置相关的仪器设备的时候，还需要参考实际需要与可能产生的社会效益，避免盲目的投入，加强对成本的控制。
（四）加强对相关财务管理人员的专业素养。首先就要求医院的财务管理人员能够不断提升成本控制的意识，能够认识到加强成本控制在基层卫生医疗机构建设中的重要性，医院与相关的政府部门可以加强对医院的财务管理工作人员的培训，使其专业知识得到更新与发展，使其能夠学习先进的成本控制与管理的知识。在日常的资金管理中能够树立起良好的成本控制意识，并能与实际结合起来。在面对新医改背景下出现的新现象与新问题要进行积极的分析，从而能够解决遇到的成本控制问题，从而提升资金的使用效率，提升基层卫生机构的资金管理质量与服务质量，更好的满足社会的发展。
结束语：新医改在我国社会发展的过程中为医院发展带来机遇的同时也带来了一定的挑战，对医院的资金管理、成本控制都提出了更加详细与具体的要求。在医院的资金管理中，成本控制是管理的重点与中心，为了能够更好的促进医院的发展，需要根据新医改政策的变化与医院的发展需要，及时的对成本控制工作进行改进与调整。这样才能促使医院更好的适应时代的变化与发展。医院也要不断加强医院的成本控制意识与成本控制工作管理技能培训，从而不断提升医院的成本控制质量，促使医院实现其社会效益的同时也能实现其经济效益。
参考文献：
[1] 徐特玲.新医改背景下基层医疗卫生机构资金管理问题的探讨[J].现代商业，2012，18：103-104.
医疗卫生服务成本管理研究 篇7
一、医疗卫生服务进行成本管理的必要性
(一) 卫生改革向医院成本提出要求
医疗卫生事业改革的重要目标是用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务, 努力满足广大人民群众的基本医疗服务需求。而当前重要问题是解决人民群众医药费用迅速增长问题, 医院作为医疗服务的载体, 通过加强内部的成本管理, 助推医改目标实现是医院不可推卸的责任。同时, 医院之间、科室之间、医生之间的竞争的核心主要是成本价格、医疗质量和效率, 因此, 加强医院成本管理是提升医院竞争实力的条件之一。随着城乡基本医疗保险制度改革已全面推开, 覆盖面不断扩大, 其低水平、广覆盖、费用分担、统账结合原则决定了对医药费的严格监督和严格约束。而医保和保险公司选择医院当然首先会考虑医疗费用, 因此, 只有低成本、高效率的医院才会立于不败之地。
(二) 医疗卫生服务进行成本管理是社会发展的必然需求
现代社会所需要的医疗卫生服务要求越来越高, 各级各类医院要在激烈的市场竞争中求得生存和发展, 必须在质量和成本两个方面都取得优势地位。服务质量的高低是医院在激烈的市场竞争中取胜的关键因素。一般来说, 高质量的服务能明显提高患者的支持率和满意程度, 从而扩大市场占有率, 提高医院的声誉和形象, 增加收入和利润。然而, 服务质量的高低是与付出成本有密切相关, 盲目地追求高质量, 会使医疗服务价格因成本的大幅度提高而上升, 可能反而会引起服务需求量的降低, 致使医院遭受不必要的损失, 得不偿失。因此, 医院开展有效的质量成本管理不仅能及时、有效地反映医院的质量成本支出, 而且还反映了质量收益, 进行质量成本的经济效益核算和决策, 以便医院在市场竞争、患者的需求和医院生存、提高竞争力之间进行权衡。有效的质量成本管理是保证医疗服务质量并提高经济效益的重要途径, 也是用经济手段和方法推动医院全面质量管理深入发展的手段。
二、当前医疗卫生成本管理过程中存在的问题
(一) 成本管理体系不科学
医疗成本由于本身的复杂性和多样性, 至今没有形成一套统一、科学、规范的 (包括成本预测、成本核算、成本控制、成本考核、成本计划与成本分析) 成本管理方法体系。也就是说, 在目前各医院普遍实施的科室成本核算中, 也没有统一的操作办法, 各医院科室成本开支范围各不相同, 医疗成本分配更是五花八门。因此, 没有科学的医疗成本管理方法体系, 势必会造成医疗成本管理的盲目性。
(二) 成本管理方式粗放
大多数医院仍然沿用经验式的管理方式和计划经济体制下的机构设置, 在这种管理方式下, 医院管理者业绩考核是以收入和固定资产增长为目标。为了增加医院收入, 医院盲目搞扩建, 增加治疗手段, 引进先进医疗设备, 缺少投入产出和成本效益意识, 造成因扩建资金不足影响医院正常运营, 设备利用效率低。值得一提, 大多数医院管理者是医疗行业的临床专家, 但对医院管理而言, 他们对成本管理和医院运营等有关理论体系的理解与认识存一定局限性, 同时也缺乏有效加强医院内部经营管理的应用工具, 从而直接影响了医院经济管理与成本控制的实施。医院管理者虽然感到医院运营费用逐年增加, 生存压力不断加大, 但由于缺乏有效的管理与分析工具, 管理者很难分清这些增加的费用中哪些是由于管理缺位而造成的资源浪费, 哪些则是由于业务开展需要而增加的必要开支, 无法进行定量分析, 从根源上找出问题的原因, 用科学的管理方法进行医院经济调控, 这往往导致医院在经营决策上的失误。这种人员设置、管理观念上的不适应与机构设置上的不适应、管理能力的不适应, 以及管理工具与方法的缺失, 导致医院内部管理无序, 虽然杜绝“跑、冒、滴、漏”口号高喊, 但实际上全院上下成本控制意识淡薄, 医院内部控制乏力。
(三) 成本核算体系不完善
医院会计制度和财务制度, 一直是建立在预算会计的理论方法体系之上。长期以来, 医院采用“全额管理, 差额补助, 结余留用”的预算管理方法。即一定的业务收入抵补部分支出, 支大于收的差额, 由财政部门补助一部分, 即差额补助。目前, 医院普遍采用“定额补助”管理方式, 即按医疗机构实际开放的病床数确定补助定额, 由财政部门拨款补助。虽然这种“定额补助”的预算管理方式明确提出了增收节支的奋斗目标, 但是始终没有提出科学系统的成本管理理论及方法。近几年, 鉴于国家政策的压力和群众“看病难、看病贵”的问题, 各医院已开始改变奖金分配方式, 尝试开展部分成本核算, 但是指标和核算方法均是自行设计的, 缺乏规范性、统一性和可比性。因此不同医院所进行的成本核算只能作为其个体核算结果, 而不能作为政府制定宏观卫生调控政策以及补偿政策的依据。由于成本控制机制不完善, 医院普遍没有实行全成本核算工作, 因而医疗服务价格的制定就失去了一定的数据基础, 这种成本信息的缺失, 造成对医院医疗服务的社会补偿与医院的卫生资源的实际消耗不对称。医院无法找到所消耗的医疗成本与所获得的医疗收入的对应关系, 很难进行成本控制。同时, 往往内部审计流于形式, 内部审计的服务对象是医院经营者, 而内部各职能部门都是在经营者的直接领导下开展工作, 其各项经营管理行为特别是重大行为大多是在他们的直接任命或授权下进行。此外, 医院内部审计人员大多是从财务部门转来缺乏审计专业知识, 因而较难发挥作用。
三、加强医疗卫生服务成本管理措施
(一) 加强成本控制体系建设
首先, 医院领导层应亲自挂帅, 建立成本管理组织和机构, 加强各部门宣讲、组织学习成本管理知识, 要充分意识到成本控制和成本管理的重要性。促使各部门协调配合, 全体员工积极参与, 并配备医疗成本管理专职人员, 从而在工作中自觉减少浪费, 控制成本。其次, 建立医院内部网络平台, 保证医院成本核算的及时性、准确性、高效性。成本核算摆脱手工操作的传统方式, 应用现代计算机和网络技术解决成本核算过程中的计算问题是推广现代化医疗成本管理手段。最后, 重要的是要完善医院财务会计制度。在会计报表增设现金流量表以反映医院现金及现金等价物变动情况;参照《企业会计准则———资产减值》办法, 增加“固定资产减值准备”会计科目进行核算, 以真实反映固定资产价值, 发生固定资产减值时, 借记“其他支出———计提的固定资产减值准备”科目, 贷记“固定资产减值准备”科目。针对目前医院固定资产计提修购基金后没有反映固定资产净值, 从而造成会计信息失真以及医院资产不实的情况, 医院会计应增设“累计折旧”科目;而对于医院门诊楼、住院病房装修不属于在原有基础上进行改建、扩建项目, 按当前《医院会计制度》和《医院财务制度》相关规定, 其装修费是不能增加固定资产核算, 确保固定资产真实性。
(二) “合理”质量成本管理, 控制过度医疗行为
服务质量的高低是医院在激烈的市场竞争中取胜的关键因素[3]。然而, 服务质量的高低是与付出成本有密切相关, 盲目地追求高质量, 反而会致使医院遭受不必要的损失, 得不偿失。我们在质量成本管理过程应转变观念, 提倡“合理质量”成本管理, 在“合理质量”观念下, 质量成本定义应该是:医院为确保服务质量保持在既能满足患者的正常要求, 又能为医院带来最佳经济效益的质量水平上所发生的一切费用。因此, 在进行质量成本管理应做到如下几个方面:1) 预防质量不足成本, 既是医院为保证产品质量水平不低于基本的质量标准, 能够满足顾客合理要求所支付的费用。2) 预防质量过剩成本, 既是医院为避免由于医疗服务质量过剩而产生的无效成本所发生的一切费用。3) 减少故障成本, 既是减少由于医疗服务的质量低下, 无法达到最基本的标准而给医院造成的各种损失。4) 减少无效成本。合理质量观念认为, 医疗服务整体或部分质量过高均会产生无效成本。它与预防质量过剩成本之间也存在着负相关关系。
综上所述, 要进行“合理质量”成本管理, 关键在于寻求医疗服务质量水平与患者满足之间的平衡, 使医疗活动具备便捷、优质、可承受性三方面要求。因而, 医院的质量成本管理的发展也应由一味追求高质量、由消极防护性的传统质量成本管理逐渐迈向质量成本干预经营业务的现代质量成本管理, 注意市场的适应性和组织环境的适应性, 进行“合理”质量成本管理, 控制过度医疗行为
(三) 始终坚持“诚信经营”
笔者认为能否以良好的信誉赢得病人、取信于病人, 是市场经济条件下医院生存和发展的根本。为此, 医院应确立“以质优取信于病人, 以价廉竞争于对手”的经营方针, 坚持将主要医疗项目收费标准和常用药品价格公开, 对住院病人实行“每日明细清单”制度, 对临床用药坚持“能廉勿贵, 能土不洋”的原则, 做到合理检查、因病施治、合理用药。
摘要：随着人们对医疗卫生服务的需求日益增加以及医疗卫生事业改革的不断深化, 降低医疗成本, 提高经济和社会效益, 建立健全的适应市场竞争和满足医疗管理需求的财务体制是各级医院管理者迫切需要解决的难题。本文鉴于当前医疗卫生成本管理过程中存在的诸多问题, 提出了加强医疗卫生服务成本管理的主要措施。
关键词：医疗单位,成本管理,效益
参考文献
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【2】丁小云更新质量成本管理观念控制过度医疗行为[J]中国管理信息化2007, 5 (10) :53-55
医疗项目成本核算在我院的实施 篇8
1 实施背景
医疗项目成本核算工作,是在医院科室全成本核算的基础上开展的。我院科室成本核算工作从2005年开始推行,逐步建立起院内成本核算制度、组织机构、工作流程等规范,和按月上报成本数据、按季院内发布成本数据、按季开展科室成本分析的日常工作机制,是医院经济管理和财务决策的重要依据和抓手。科室成本核算的扎实推进,为医疗项目成本核算工作奠定了坚实基础。
从核算对象来看,医疗项目成本核算是科室成本核算的继续和深化,有利于进一步深化成本分析、优化成本管理,为提高医院的经济管理水平提供数据基础、决策依据。从核算结果来看,对医疗服务项目的成本进行计算,与现行收费水平相比较,能够分析项目盈亏,作为改革财政补偿机制和项目定价的现实依据。
同时,在医药卫生体制改革深入推进的大背景下,核算医疗服务项目的实际成本,可以从业务层面、信息角度和补偿机制为推进公立医院改革提供实证数据支持。
2 组织保障,制度规范
为顺利推进项目成本核算工作,确保实施计划保质保量完成,我院成立了项目成本核算领导小组和工作小组,从组织落实上给予充分保障。
医院成立了以院长为组长的领导小组,小组成员由各职能科室负责人和医疗医技科室主任担任,在组长的组织协调下指导和督促项目成本核算工作。督促相关科室的工作,对实施过程中的重大问题做出决策,为实施工作提供各自专业领域的咨询,对项目成本核算工作提出总体要求,建立工作组成员考核机制。
由财务处牵头组织的工作小组具体开展项目成本核算工作。医药价格办公室全程参与,人员由主要职能部门的工作人员和各临床科室成本核算员组成。
工作小组主要负责采集收入、物资、房屋面积、设备、人员工资等基础数据,确定基础字典。通过调研访谈明确医院的运行流程,尤其是医疗、医技科室的工作运转。在理论学习和专题研讨的基础上确认医疗项目,合理划分作业,设置资源动因和作业动因。在软件工程师指导下,熟悉软件各模块,利用软件产出的数据信息完成项目成本分析。
3 目标管理,过程控制
根据北京市卫生局总体安排,结合我院实际,制订了周密的工作计划,以掌握实施进度、明确科室责任。
在实施方案指导下,项目成本核算分十个步骤完成:基础调研,理论培训,基础数据采集,科室作业划分,直接成本数据采集,数据处理,建立作业库,数据分析,汇报验收。每一步骤都明确负责科室和人员。
在实际工作中引入了目标管理、过程控制的理念,以提升工作本身的科学管理。紧紧围绕实施目标,识别和定义关键任务,并加以分解,详细设定每一任务的具体内容、与其他任务的关系、完成标志和进度。作为过程控制、考核的标准依据,以保证工作目标的有效率完成(见表1)。
表1显示了关键任务定义和分解的基本思路,篇幅所限,省略了部分分解任务和任务的内容、紧前关系、完成标志和时间。
在此基础上,形成了进度安排的甘特图,作为进度控制的依据。
4 透过数据,把握现实
在推行项目成本核算之初,就特别强调:将作业成本法应用于医院的项目成本核算,必须与医院实际相接合,否则难以摆脱“数字游戏”、水土不服之弊。所以在工作中非常注重避免就数据论数据的倾向,强调对医疗业务的了解要全面、细致,增进对服务项目的认识,充分把握数据背后的现实活动、现实关系。为政府宏观政策制定和医院微观经济管理提供切实的、有针对性的建议和扎实的数据支撑。
经过近5个月的实施,核算出2007年全院4059个医疗服务项目的实际成本,涉及核算单元86个,加权平均后,医院层面核算的项目共2344项。
将项目的实际成本和物价收费标准相比较,得到各医疗项目的盈亏情况。总体来看,53%的医疗项目收费不能弥补成本,是亏损的。相对而言,化验类项目的收益情况较好,手术类、治疗类、检查类项目亏损较多。
个别地分析,导尿、静脉输液的成本是收费标准的6倍或以上,二级护理的成本超过收费标准的8倍,反映以技术、劳务投入为主的医疗项目定价偏低。还存在亏损且无保本点项目835项,如腰椎穿刺、脊髓造影、开腹探查术等,政府应加大对此类政策性亏损的补偿力度。
此外,还针对性地对某类项目开展了专题分析,包括化验类项目、手术类项目、大型检查等。通过分析项目的成本结构,运用本量利分析单个重点项目的保本点,以及专门分析某一科室的项目构成、业务内容等,为医院的经济决策提供了数据支持。
5 自主推进,持续改进
医院在项目成本核算过程中始终秉持着项目成本核算是医院财务管理的重要内容,是自己的事,而不仅是一项任务。
基于这样的理念,在实施过程中不仅要求目标实现、进度控制,而且更强调对方法理论的深刻理解、灵活掌握,强调结合医院的业务和管理实际,对方法和成本工作持续改进。
通过对实施过程的总结,认识到在作业划分中,要首要考虑同一作业消耗资源形式(种类和数量)的一致性,而不单纯以直观的活动流程来划分。以此为基础,提出了改进作业划分的初步思路。
通过对计算过程的分析,提出对动因的理解,不能局限在对计算可行性的考虑上,把动因看作一个已经存在的、天然的系数,而且在人数、面积、时间等有限几个系数中作封闭选择,这样会使计算过程简单化、粗糙化。动因作为两种事物之间的因果关系,应该是在不断的计算、探索中归纳出来的,应保持其开放性。
通过对医疗服务项目的认识,提出在项目成本核算中首先要按其性质区分出基础类、操作类、调整类三种项目,并且将操作类作为核算的重点。
项目成本核算实施的完成,既表明医院成本核算工作取得了重要阶段性进步,也意味着对基础工作的更高要求。近期,医院将着重改进和完善四方面基础工作:基础数据规范、支出的核算方式、物资管理和科室成本核算。以此为重要抓手,逐步建立和完善医院的经济管理体制,推行成本核算、预算管理、经济分析、绩效考核、激励政策的一体化运作,以提高医院运行效率,实现医院战略目标。
摘要：着重介绍和总结了宣武医院项目成本核算的实施过程,以保证理论方法的贯彻、联系实际加以完善和确保计算结果的准确可用为目标,坚持组织保障、制度规范,目标管理、过程控制,透过数据、把握现实的方法,在实施过程中达到作业成本法和医院业务、管理现实的较好结合。
医疗服务项目成本 篇9
一、综合医院成本核算现状与局限分析
从全国看, 目前医疗服务成本核算水平参差不齐, 有些医院的成本核算实际上已经具备管理功能, 可以为医院进行绩效考核、成本控制和科学定价等提供服务, 利用计算机系统进行成本实时控制和管理, 而多数医院尚不具备基本的成本核算功能, 仍处在费用收支核算阶段, 无法进行有效的成本控制。
现行成本核算模式存在诸多局限性, 主要表现在以下五个方面:一是成本管理的功能尚未显现。许多医院成本核算几乎处在最原始状态, 只是成本经费的费用核算, 没有形成成本核算、成本计划、成本分析、成本控制于一体的成本管理机制。二是成本核算层次虽有所细化, 但还不能完全适应医院精细化管理的需求。目前医院主要针对一级医院总成本、二级科室成本进行核算, 然而由于病例编码不规范、信息系统支持不足, 距离实现按病例组合付费的三级医疗项目核算还有较长的阶段。三是间接费用的分摊不合理, 未采用ABC, 间接费用分配不合理, 成本缺乏可追溯性。四是成本核算实施手段与条件落后, 由账务系统而非前端业务系统在事后生成成本信息, 使得成本信息滞后, 且尚未形成一种事前、事中和事后实时控制的成本管理控制系统。五是成本管理意识淡薄。许多医院管理者缺乏成本理论知识, 没有完全理解成本核算的意义, 从而无法进行有效的成本管理和控制。
二、基于ABC的综合医院医疗服务项目成本核算模式的构建
(一) 模式的总体框架
本文运用ABC原理, 拟构建一种新型的医疗项目成本核算模式, 模式的总体框架见下图。
上图的框架显示基于ABC的医疗服务项目成本核算分为两个阶段:
第一阶段, 采用ABC核算医院临床、医技各科室成本。根据医院的组织结构、专业布局设置, 结合核算的需求, 把医院各科室或部门进行合理分类, 确定成本中心, 把直接产出医疗项目的临床类、医技类科室划分为主要作业, 把不直接产出医疗项目、但与主要作业相关的医疗辅助类、管理类科室划分为辅助作业。这一阶段重点是围绕科室 (部门) 层级核算进行。核算的基本原则是能分清科室的成本费用直接计入各科室, 间接成本按多标准的资源动因分配到各主要作业、辅助作业, 而后再按照不同的作业动因把辅助作业成本分配到各主要作业, 核算出各科室的总成本及各作业成本。
第二阶段, 在此基础上, 核算临床、医技科室开展的各个医疗项目的成本。核算的基本原则是科室总成本中能够直接计入各医疗项目的成本直接计入, 不能直接计入的, 把科室资源库成本按资源动因分配到各作业, 形成科室各作业的作业成本库, 统计各医疗服务项目消耗的作业动因量, 按作业动因量将作业库成本分配到各医疗服务项目, 最终计算出各医疗项目的单位成本及成本构成。该阶段的重点是明确科室开展的医疗服务项目的流程、划分作业、确定成本动因等。
(二) ABC下医疗服务项目成本核算的两阶段设计内容
1. 第一阶段的设计内容。
第一步, 确定主要作业和辅助作业。该阶段的主要任务是根据医院的组织结构、临床、医技、药品等科室的专业布局设计作业划分方案。具体内容包括: (1) 确定主要作业。以医院业务科室的设置为基础, 将主要作业划分为临床门诊类、临床急诊类、临床住院类、医技类、药品经营类五大作业。再根据医院的具体情况作进一步的细分, 分别将五大类主要作业中的每一个科室或部门细分为一个作业。 (2) 确定辅助作业。将医院的管理科室、后勤科室及医疗辅助科室划分为辅助作业, 将其中具有相同职能、相同作业动因的作业合并。
第二步, 确定资源库类别和资源动因, 归集和分配医院总的资源费用。具体内容包括: (1) 明确医院的成本范围, 归集医院总的资源费用。 (2) 确定资源库类别和资源动因。根据财政部、卫生部1999年颁布的《医院会计制度》中关于支出项目的规定, 结合作业成本核算的需要, 对医院财务会计支出的末级明细项目进行归类整理, 将医院的总资源成本划分为工资薪酬、材料费、消毒费、洗涤费、物业管理费、设备相关费用、房屋相关费用、水费、电费及其他费用等十类资源库类别, 并确定相应的资源动因。各资源库类别按照不同的资源动因分配到各个作业。 (3) 分配医院总的资源费用。基本原则是能分清科室的成本费用直接计入各科室, 间接成本按多标准的资源动因分配到各主要作业、辅助作业, 形成由主要作业和辅助作业共同构成的作业成本库。
第三步, 将辅助作业的成本分配到各作业中。具体内容包括: (1) 划分辅助作业的类别。 (2) 确定辅助作业的作业动因 (见下页表) 。 (3) 统计各作业的作业动因消耗量, 按照作业动因将辅助作业成本分配到主要作业。
辅助作业除了要为主要作业服务外, 还为其他辅助作业提供服务。因此应采用“阶梯分摊法”分配辅助作业成本。鉴于医院各部门的分工较明确, 组织结构清晰, 有较好的层次性:临床、医技、药品类主要作业为病人提供医疗服务, 医疗辅助类作业为临床类等主要作业提供医疗辅助服务, 管理类辅助作业则对各部门的工作进行协调, 后勤类辅助作业则为各部门提供后勤保障, 将被分配辅助作业的成本分摊到次级受益作业中, 最终将所有的辅助作业成本都分配到主要作业中。经过上述归集和分配过程, 可以得到各主要作业的总成本。
第四步, 对各科室的成本进行核算。按照以上分配步骤, 各主要作业成本与各类辅助作业分配来的成本构成主要作业的总成本。各科室的直接计入成本与各科室作业分配来的间接成本构成每一个临床、医技等科室的成本。
2. 第二阶段的设计内容。
第五步, 确定、整合各类科室的作业, 建立科室作业模型。主要采用现场观察和访谈的方法确定各类科室的作业。其中, 访谈采用“从上到下”的方式, 按照科室主任———小组负责人———工作人员的顺序由面到点了解各科室的工作内容与科室结构划分, 调查科室的服务流程, 划分各科室的作业。
第六步, 分配科室资源成本库的成本, 构建作业成本库。作业法核算出临床、医技科室的成本, 形成科室资源库成本, 通过科室作业数据整理, 确定资源动因, 将各临床医技科室资源成本库的成本分配到科室的各个作业或作业中心, 形成作业成本库。将科室资源成本库分配到各项作业的过程中, 核心环节是确定资源动因, 必须对每一项作业消耗资源做出明确划分和准确计量, 这就需要以作业为基础进行费用结算和工作量的统计。经过科室资源成本库的成本分配, 形成了科室的各个作业成本库。
第七步, 按作业动因进行作业成本分配, 计算医疗服务项目成本。根据匹配原则、相关性原则、易取得原则, 针对性地逐一估算反映不同类别的临床、医技科室作业运行效率的数量基准, 分析各作业与医疗项目的逻辑关系, 确定科室的作业动因。作业动因包括医疗项目的服务例次、医疗项目各作业平均消耗的时间 (分钟) 、材料消耗定额 (如胶片、报告单消耗数) 等。医疗服务项目的成本包括两个部分:一是可以直接计入医疗项目成本的直接费用, 如直接消耗的材料成本等;二是无法直接计入的费用, 这部分通过作业成本分配计算计入。最终得出科室所开展的医疗服务项目成本。
三、支撑医院以ABC核算医疗项目成本的信息化技术
实施医疗服务项目成本核算需要建立有效的信息技术平台。支持医院医疗项目成本的信息化技术应该包括两个层面:一是医院信息化系统, 包括HIS和ERP系统, 它们之间相互支撑;二是成本核算系统, 而该系统又是ERP系统的一个模块。因此, 成本信息系统需要HIS系统和ERP系统的共同支撑。
医院HIS系统中记载了最原始、最详尽的医疗信息。对于医院的成本核算, HIS系统主要是提供收入数据、医疗项目的服务例次等信息。ERP系统中财务模块、采购模块、库存管理模块、固定资产管理模块、人力资源模块等产生的有关成本对象的最详尽的数据能直接被成本核算系统调用, 这样既节省数据收集成本, 又保持数据在前端业务系统与最终成本核算系统之间的一致性。从ERP系统中可以定期地获得最详尽的财务数据和非财务数据, 例如材料费用、人工费用、资源动因或作业动因数据等。只有在HIS系统和ERP系统的双重支撑下, 才能建立基于作业的数据采集系统, 使医院可以针对医疗项目成本进行核算。
四、结论
医疗服务项目成本 篇10
一、作业成本法概述
(1) 作业成本法含义。作业成本法是西方国家在八十年代末开始研究, 并在九十年代应用于制造业的一种全新的成本管理方法, 它是一种比传统核算方法更精细和准确的成本管理方法, 得到了西方许多国家广泛的应用。作业成本法也可以称作业成本计算法或者作业量基准成本计算方法, 它是以作业为核心, 对耗用企业资源的所有作业进行计量和确认, 准确的将耗用的资源成本计入作业, 并选择成本动因, 将发生的作业成本分摊到成本计算对象中去的一种成本计算方法。
(2) 作业成本法的优势。第一, 有利于改进成本控制和预算。企业成本管理的重要内容是成本控制和预算, 在作业成本法下要求将成本控制落实到每个作业上, 并以成本动因作为基础进行成本控制, 这样就可以大大的降低成本, 改进了预算。第二, 有利于优化产品组合。产品优化组合是指企业充分利用有限的资源, 按照产品实际的获利能力, 科学合理的安排产品的生产次序和数量。企业的管理者和成本核算人员, 在作业成本法下能够准确的核算出归属于某种产品的实际成本, 有利于产品的优化组合。第三, 有利于使企业成本计算更加准确。企业采用作业成本法将成本按照作业进行归集, 这样就可以使成本计算更加准确, 有利于企业进行成本控制。
二、医疗项目成本管理引入作业成本法的必要性
从实际情况来看, 一些医院的医疗项目成本管理的水平参差不齐, 医疗项目成本管理还处在原始的状态, 不能够适应现代医疗体制改革的需求, 因此在医疗项目成本管理中引入作业成本法有一定的必要性, 其中主要的必要性体现在以下几个方面。
(1) 有利于提高成本信息的质量。将作业成本法引入到医疗项目成本管理中, 可以将医疗项目服务与医疗资源有效的结合起来, 作业成本法充分考虑到了医疗项目服务的流程, 从医疗资源的实际消耗情况出发, 将成本合理的分配到医疗项目当中, 有利于提高成本信息的准确性和真实性。
(2) 有利于提高员工成本意识观念。医疗项目成本管理中引入作业成本法, 可以将成本管理的责任落实到各个科室, 改善责任不明、权责不清的成本管理现状, 可以调动起全院员工参与成本管理的积极性, 在医疗项目成本中引入作业成本法可以在项目成本中细化每个作业, 可以考核每个作业的完成情况, 有利于提高医院员工的成本意识观念。
(3) 有利于优化医院的资源配置。医院提高自身竞争力、改善医疗条件的重要途径之一是购置医疗设备, 医院对一些大型医疗设备进行收益分析可以采用作业成本法, 计算出设备可以提供的项目成本, 为医院是否需要购置医疗设备提供科学合理的依据, 有利于优化医院的资源配置。
(4) 有利于对成本的事前事中的控制。医院在采用作业成本法下, 一方面可以将医疗成本项目划分为许多作业流程, 可以在很大程度上减少一些非增值作业成本的发生, 有利于强化成本的事中控制;另一方面可以将预算管理与项目流程进行结合管理, 进一步实现对医疗项目的事前管理。
三、作业成本法在医疗项目成本管理的应用
(1) 要正确认识作业成本法。从实际情况来看, 一些医院在医疗医疗项目成本管理中对作业成本法的认识还存在着局限性, 有些人将作业成本法简单的看做是一种简单的核算方法, 仅仅可以起到改善分配间接费用上, 因此在作业成本法应用在医疗项目成本管理过程中要对作业成本法有正确的理解。医院的管理者要认识到在刚开始使用作业成本法时, 是一种对间接费用合理分配的方法, 归集间接费用的对象是作业, 是在作业上对资源费用的归集, 有利于提高分配间接费用的准确率, 然而现在的作业成本法的应用中, 既包括了计算作业成本, 也包含了作业管理、作业预算, 其中作业管理主要包括计算作业成本、改善业绩计量评价、分析作业等;作业预算主要包括了编制预算、执行预算结果、分析预算等。
(2) 分两段来分配间接费用。在医疗项目成本管理中应用作业成本法, 应该从两个阶段来分配间接费用, 第一阶段要将作业成本法应用到临床、各个科室的成本当中, 从医院不同的组织结构、专业布局设置情况出发, 明确成本中心, 在临床类科室、医技类科室的医疗项目进行主要的作业划分;第二阶段要以与医院相关管理类、辅助类的科室为辅助作业, 主要是对临床类、医技类科室进行成本核算之后, 进行成本项目核算, 对于能够直接计入医疗项目成本的科室成本, 可以直接的计入成本, 如果不能直接计入, 要按照资源动因进行成本分配, 这样有利于在各个科室中形成作业成本库。
(3) 充分利用作业成本法改进项目成本核算。医院要利用作业成本法的理论基础和实践经验, 不断改进医疗项目成本核算, 主要可以从以下几个方面入手:第一科学合理的选择成本核算的对象, 特别是重视第三层次成本对象的选择, 医疗项目成本概念和单病种不处在一个层次上, 医院总成本、医疗项目成本、科室成本三个层次构成了医院总成本核算, 但是在这三个层次中并不包括单病种成本, 是从医院的实际需求出发所形成的多角度归集成本;第二要对作业动因进行合理的选择和科学的划分, 要从医院的行业特点出发进行作业划分, 同时要从不同的目的出发来选择成本动因;第三要摒弃功能逻辑, 要保证作业层次深入到医院的成本管理当中, 在第三层次中设计医疗项目成本中, 要充分利用作业逻辑, 利用作业逻辑将科室、医院、项目的成本进行有效的融合;第四在作业成本中要融入全成本概念, 基线是作业, 内容是全成本要素。
结语:作业成本法有利于核算出医疗项目成本的实际消耗, 有利于控制医疗成本, 是医院进行成本核算管理的重要依据, 因此医院的管理者要认识到作业成本法的重要性, 要积极的在医疗项目成本核算中科学合理的应用作业成本法, 进一步提高医疗项目成本核算的水平, 提高医院自身的综合实力。
摘要：随着我国市场经济的不断发展, 我国医疗体制改革也在不断的深化改革当中, 医院也面临着较大的市场竞争, 如何利用有限的医疗资源、控制医疗成本, 提高医院的经济效益和社会效益, 为广大医患提供优质的医疗服务已经成为医院管理者值得探讨的问题。目前很多医院为了控制医疗成本, 在医疗项目成本管理中引入了作业成本法, 作业成本法的应用使得医疗项目成本管理更加合理科学, 本文从作业成本法的基本理论出发, 分析了在医疗项目成本管理中引入作业成本法的必要性,
关键词：作业成本法,医疗项目,成本管理
参考文献
[1].田明祥, 陶爱林.新医院会计制度下医院成本核算体系的构建.卫生经济研究, 2013 (12) .
医疗服务项目成本 篇11
新医改方案尽管于2009年就已经公布并付诸了实施, 但“看病难”、“看病贵”以及“医患关系紧张”等现象依然存在, 医疗卫生服务的可及性、公平性及成本仍然是医改目前亟待解决的核心问题。由于医疗卫生资源在中国城乡呈“二元化”分布格局, 公平性和可及性问题的解决离不开基本医疗卫生服务的均等化。就医疗卫生服务的成本问题研究而言, 现有研究大多集中在卫生总费用的相关研究上。分析卫生总费用的支出结构、医疗卫生服务的成本问题涉及到供给方的投入和需求方的支出。对于服务供给方的医疗机构而言, 低成本意味着有限的医疗资源投入能够生产出更多的标准化服务, 体现了医疗机构自身的运营效率。从供给成本角度研究医疗机构服务效率的相关研究并不少见, 这些研究大多采用非参数DEA方法, 基于医疗卫生资源的投入产出来研究医疗机构的服务效率。但是, 医疗服务成本问题不能仅从供给的角度来考虑。对于医疗服务需求方患者而言, 低成本意味着购买同样的诊疗或住院服务, 患者医疗费用的支出却相对较少, 由此产生相对更高的服务满意度。因此, 在测算医疗机构服务效率的研究中还应该综合考虑医疗服务需求方的成本因素。从目前医疗服务效率测度相关文献看, 还未曾将患者医疗费用支出因素考虑进去, 尤其在我国“过度医疗”问题普遍存在, 卫生总费用个人支出比例相对较高的背景下, 不能简单地以提供更多诊疗和住院服务人次作为医疗机构服务效率的唯一评测标准, 还应该关注到患者在购买医疗服务过程中的支出乃至服务满意度。为此, 本文将综合考虑医疗服务供给和需求双方的成本因素, 在非参数DEA效率测度框架下, 将患者人均医疗费用支出视为非合意产出因素, 纳入地区医疗机构服务效率评价模型, 并与传统不考虑患者医疗费用支出情形下的医疗服务效率进行对比, 揭示并剖析其中的差异之所在。
二、考虑非合意产出因素的非参数绩效测度研究方法论
本文拟考虑患者医疗费用支出这一约束条件, 选择非参数DEA方法测度中国地区医疗机构服务效率问题。具体拟借鉴环境DEA技术 (Fre and Grosskopf, 2004) [1], 在弱可处置参考技术 (weak disposable reference technology) 条件下, 将地区医疗卫生机构提供的诊疗服务和住院服务视为“好” (合意) 产出, 而将患者人均医疗费用支出视为“坏” (非合意) 产出因素, 采用方向性距离函数 (Directional Distance Function, DDF) 测度效率方法, 测度成本约束下的地区医疗卫生服务效率。
(一) 同时包含“好”产出和“坏”产出的模型技术
假设一个决策评价单元 (Decision making unit, DMU) 使用x∈R+N种投入, 生产y∈R+M种“好”产出和b∈R+I种“坏”产出。P (x) 是给定投入向量x的可行产出集, 这样产出集技术可以描述成:
这里“好”产出和“坏”产出是“零零关联” (null-joint) 的, 即如果没有坏的产出, 那么好的产出也无法生产出来。定义如下:
对于本文而言, 提供医疗服务并收取医疗费用二者之间符合“零零关联”这一假定。除此之外, “好”产出和“坏”产出总的来说就是弱可处置的:
公式 (3) 表明了减少非合意产出是有成本的, 这种成本必将转移生产合意产出的资源, 使得给定投入下的合意产出减少。对于本文来说, 如果减少患者支付的医疗费用, 则医疗机构所提供服务的内容和质量会下降, 尤其在医疗机构非公益运行机制主导下更是如此。
假设对每一个时期t=1, …, T, 有k=1, …, K个观测单元的投入和产出 (xk, t, yk, t, bk, t) 。满足公式 (1) 、 (2) 和 (3) 的产出技术可以构造如下产出集:
公式 (4) 中的zkt是构建生产可行前沿时, 每一个观测单元的强度变量或者权重。合意产出ymt, m=1, …, M的不等式约束以及非合意产出bit, i=1, …, I的等式约束分别体现了“好”产出和“坏”产出的强与弱可处置性。总的来说, “好”产出和“坏”产出是弱可处置的, 即它们可以同比例减少, 满足公式 (3) 。公式 (4) 当中投入变量的不等式约束表明投入是强可处置的, 可以定义为 (5) 式, 意味着如果投入增加, 产出不会减少。
强度变量zkt, k=1, …, K的约束仅仅是非负的, 说明生产技术是规模收益不变的 (constant returns to scale, CRS) 。除此之外, (6) 和 (7) 式说明每一个“坏”产出都会被一些决策评价单元k生产, 同时每个决策评价单元k都至少生产一种非合意产出。
(二) 方向性距离函数
考虑非合意产出的谢泼德 (Shephard) 产出距离函数这样来描述技术, 定义:
对于观测单元k', 第t期的距离函数可以通过下面的线性规划问题求解得到。
可以看出, Shephard产出距离函数能同比例扩张“好”产出与“坏”产出, 并不因为观测单元减少“坏”产出而给予其更高的绩效评价。与Shephard产出距离函数不同, 方向性距离函数能在“好”产出增加的同时降低“坏”产出, 并以此作为相对较高绩效观测单元的评价准则。通过产出方向向量g= (y, -b) 来刻画的方向性距离函数定义如下:
方向性距离函数测度效率方法, 不仅在给定方向上同时优化产出 (合意产出增加同时非合意产出减少) , 而且其求解规划是线性的, 其计算结果可以通过求解如下线性规划问题得到。
三、考虑患者医疗费用支出的地区医疗服务效率评估
(一) 投入产出变量选择及其描述性统计 (1)
本文拟将中国31个省际地区的医疗服务系统作为决策评价单元, 具体采用2005-2010年各地区医院运营的投入产出数据作为研究样本。考虑到非参数DEA方法测度效率的前提是要求所有决策评价单元都处于相同或类似的外部环境, 即不同DMU的投入要素禀赋和产出质量不应该具有异质性。基于此, 本文的投入产出变量选择说明如下:
首先, 从投入上看, 本文拟选择中国省际地区城市医院卫生从业人员数量 (X1) 和固定资产存量 (X2) 作为投入变量。对于投入变量X1而言, 尽管各地区医院卫生从业人员素质会有所差异, 但是考虑到本文的研究对象为城市综合医院, 而城市综合医院对卫生从业人员资质有相应的规定及考核机制, 因此不同地区间投入变量X1的差异可以忽略不计。固定资产存量 (X2) 体现了医疗设施及设备的投入规模和质量。由于中国地区经济发展不均衡, 会导致不同地区城市医院的医疗设施及设备的先进性存在差距, 然而这种差距已经体现在经货币化计量的固定资产X2之中。
其次, 从产出上看, 门诊和住院服务是医院能够提供的主要服务项目。对于诊疗服务而言, 各地区城市医院所提供的门诊医疗服务内容差别并不大, 诊疗人次能够反映各地区医院门诊服务情况, 因此本文选择地区医院的诊疗人次 (Y1) 作为产出变量之一。对于住院服务而言, 不同地区以及不同等级的医院对患者提供的住院服务内容客观上存在较大差异, 因此住院服务人次并不能真实反映不同地区医院的住院服务能力, 但是医院的住院收入这一指标却能够反映出住院服务的内容和质量, 因此本文选择医院住院服务收入 (Y2) 作为另一产出变量。
最后, 我们在测度地区医院医疗服务效率时拟考虑患者的就医成本, 故选择各地区医院患者的人均诊疗费用B1和人均住院费用B2作为非合意产出变量。
具体投入产出变量列示如下。投入变量X1:各地区医院的从业人员数 (单位:人) ;投入变量X2:各地区医院的固定资产存量 (单位:万元) ;合意产出变量Y1:各地区医院的诊疗服务人次 (单位:人次) ;合意产出变量Y2:各地区医院的住院服务收入 (单位:万元) ;非合意产出变量B1:各地区综合医院诊疗患者人均费用 (单位:元) ;非合意产出变量B2:各地区综合医院住院患者人均费用 (单位:元) 。
各地区医院的投入产出变量X1、X2、Y1、Y2、B1和B2的均值及增长率 (单位:%) 情况如表1所示。
从投入产出数据的描述性统计情况来看, 在十一五期间, 全国城市医院医务从业人员数量平均年增长为5.7个百分点, 远远低于固定资产存量20.9%的增幅。从产出来看, 诊疗人次年均增长8个百分点, 而同期医院住院服务收入增长却达到了13.4%。从患者医疗成本角度看, 十一五期间全国各地城市医院人均诊疗费用年均增长达到了6.8个百分点, 人均住院费用年均增长为7.3个百分点, 联系医院住院服务收入13.4%的增长指标, 可以看出, 十一五期间医院住院患者人数出现了大幅增长。
(二) 成本约束下各地区医院医疗服务效率的测度对比
传统仅从医疗机构运营效率视角评价医疗服务效率, 不符合医疗卫生事业改革关于降低成本的宗旨, 医疗服务效率评价既应该考虑医疗机构的运营效率, 还应该考虑患者支出因素。只有综合考虑医疗服务供给和需求双方的成本, 才能够避免“过度医疗”问题, 真正提高医疗卫生资源的配置效率。基于此本文首先根据效率测度模型 (11) , 计算了考虑非合意产出因素的中国城市医院医疗服务效率。接下来, 为了与不考虑患者支出因素的传统医疗服务效率进行对比分析, 我们也计算了传统C2R模型效率。在C2R模型效率的计算过程中, 将所有产出均视为合意产出进行处理。由于方向性距离函数测度的效率值小于1, 而基于产出传统C2R模型测度的效率值大于1, 为了使两类模型计算的效率具有可比性, 本文这里采用了chung (1997) [2]提出的方向性距离函数和传统谢泼德距离函数之间的换算方法, 公式如下:
数据来源说明:数据来自于2006-2011年中国卫生统计年鉴。其中变量X2只有地区医疗机构固定资产存量的总量数据, 因此本文依据中国各地区城市医院床位数占全部公共卫生医疗机构床位数的比例进行了相应计算调整。此外, 产出变量Y2的数据来自于住院人数与人均住院费用乘积获得。
基于产出的传统C2R模型测得的效率值是距离函数的倒数, 据此通过 (12) 式将传统C2R模型测得的效率进行了换算, 换算后的CCR效率值和基于方向性距离函数测得的DDF效率值已经具有可比性, 且效率值越接近于零, 说明医疗服务效率相对更有效。基于两类模型计算的不同省区医疗服务效率对比结果如表2所示。
可以看出, 无论是基于方向性距离函数, 还是基于传统C2R模型, 中国地区城市医院医疗服务效率总体上呈现出明显的区域特征。2005-2010年间中国医疗服务效率相对较低的地区主要集中在天津、山西、内蒙古、辽宁、吉林、黑龙江、湖北、云南、陕西、甘肃和新疆11个省区, 而其他地区城市医院医疗服务效率则相对较好, 大多数时间处于投入产出的前沿面。
从两类模型测得的全国平均效率对比情况来看, 除了2005年和2007年以外, 在十一五期间的大多数年份里, 和全国平均水平下的传统医疗服务效率相比, 考虑患者支出因素的中国地区医院医疗服务效率相对更高, 但是具体从各个地区的逐年对比来看, 还是出现了许多例外情况, 即和不考虑非合意产出因素的传统C2R模型测度的医疗服务效率相比, 考虑患者支出成本的医疗服务效率相对较低。由于方向性距离函数模型在计算效率时考虑了患者支出成本因素, 这种情形下医疗服务效率较低意味着该地区患者医疗费用平均支出相对较高, 或者说这些地区存在着“过度医疗”的可能。以2006年的天津市为例, 该地区传统医疗服务效率CCR值处在全国的前沿面上, 但是考虑到患者支出因素后, 该地区就失去了有效前沿的位置, 类似的情况也出现在2005年的甘肃, 2006和2007年的青海, 以及2007年的西藏。传统医疗服务效率等于零说明该地区处于投入产出前沿面, 意味着其在同样的医疗卫生资源投入水平下, 能够提供更多的诊疗和住院服务, 但是很少有人关注到, 这些更多的医疗服务可能是以患者人均费用支出增加为代价的。除了上述这些地区以外, 2005-2008年的内蒙古, 2008-2010年的江西, 2010年的新疆地区, 也出现了成本约束下医疗服务效率相对较低的结果。
尽管如此, 从全国平均水平来看, 除了江西省以外, 近年来中国城市医院医疗服务过程中的“过度医疗”问题已经大大改善。这一方面说明近年来随着医疗卫生资源投入的增加和运营管理能力的改善, 城市医院的医疗服务能力确实有所提高, 另一方面也意味着近年来随着“基本药物制度”等为患者减负的诸多医改政策的推进, 患者的支出成本相对下降。
四、研究结论和启示
本文尝试将患者医疗费用支出纳入到医疗机构效率评估研究, 具体采用两类不同的非参数DEA模型, 分别计算了中国31个省际地区城市医院医疗服务效率。测度结果表明, 首先, 无论基于哪一类模型, 2005-2010年间, 中国地区城市医院医疗服务效率总体呈现出明显的区域特征, 其中华北、东北和西部部分地区城市医院的医疗服务效率相对较低, 而长三角、珠三角、东部沿海及中部地区的医疗服务效率相对较高。其次, 从两类模型测度效率结果的对比来看, 和全国平均水平下的传统医疗服务效率相比, 考虑患者支出因素的中国地区医院医疗服务效率相对更高, 从整体上说明近年来随着我国医改进程的推进, 城市医院医疗服务过程中的“过度医疗”问题已经有所改善。尽管如此, 个别地区如中国华北、东北和西北等地, 考虑患者支出因素后医疗服务效率出现了明显下降, 说明这些地区仍然存在着较为严重的过度医疗问题。
同时我们也发现, 以哈尔滨“天价医疗费”事件为例, 存在过度医疗的地区大部分集中在中国北方。和南方地区相比, 北方地区的经济相对不够发达, 一个重要特征是医疗服务供给和需求双方信息存在着严重不对称。医疗服务的供给方———医疗机构掌握着绝对主动信息, 在医疗服务市场化的大环境下, 有些城市医院经常违反从业规范甚至褪变成了“盈利性”组织, 卫生部门对其监管也流于形式, 有些甚至与城市大医院形成“隐性”的利益共同体。从医疗服务的需求方患者来看, 经济不发达地区的患者大体可分为两大类, 一类是享受“特权”的公费医疗阶层, 另一类是对医疗改革具体政策和信息缺乏足够了解的普通民众。在购买医疗服务过程中, 这两类患者都容易被医疗机构“过度医疗”, 只不过前者主动而后者被动而已。
降低患者支出负担, 提高有限医疗卫生资源的配置效率, 是我国医改面临的核心问题之所在。现阶段, 除了加强政府职能部门对医疗机构的监管以外, 最重要的措施是消除医疗服务对象的身份差别, 实行全民统一的基本医保体系。社会地位的差别不应该体现在享受基本医疗服务的不同上, 为此必须坚决取缔以老干部为主的公费医疗特权, 消除省、市医保以及新农合参保人员个人医药费支出比例的差异, 同时推进医疗改革政策信息的解读和知识普及, 构建和谐的医患关系。如此才能真正降低患者支出负担, 同时提高医疗机构的服务效率, 在解决医改关注的成本问题同时也解决了公平问题。
参考文献
[1]Fre, R., Grosskopf, S.Modeling undesirable factors in efficiency evaluation:Comment[J].European Journal of Operational Research, 2004 (157) :242-245.