三阶梯（精选12篇）
三阶梯 篇1
学习的过程其实就是学生不断地“生疑→质疑→释疑”的过程。所谓“疑”就是怀疑, 对所面临的问题有疑问, 迫切需要有人“解惑”, 因此而“问”, 没有“疑惑”不会产生“问”的念头, 无法去问, 这是问的前提条件。
在学生预习或教师教学过程中, 启发学生积极思考、提出问题, 由学生自己或教师根据学生提出的疑问来解决问题就是“释疑”, 由学生在学习中发现了新问题的本身就是一种进步的追求, 只有有了这种进步的追求, 才能有所前进和创新。这里的“疑”就是问题, 就是学生在学习中遇到的情境或事件, 或对事件无法明白的相应想法。相对学生而言问题的核心成分是新的、未知的东西, 问题的探索过程就是学习、再提高的过程。
那么学生在学习中如何克服不能提问题或不敢提问题的障碍, 做到善于提出、解决问题呢?最重要的就是要摒弃陈旧的学习观念, 发挥自己的主观能动性变被动为主动, 积极地吸收新知识, 探索新问题。
一、“问”的基础
问的基础有两个, 一是对于问题本身已有了初步了解, 二是在进一步的理解时有理念需要。如果在学习或读书过程中只求一知半解, 满足于学习表面知识, 追求学习的形式而非知识的真谛, 与“当一天和尚撞一天钟”大同小异, 这样的学习不会产生“疑”, 没有“疑”难有“问”。
具体到语文教学, 作为教师在强调学生进行预习的同时, 要勇于开动脑筋, 提出问题, 不要拘泥于表面的字词句含义, 不要因敬权威不加思考地全面接受书中观点, 盲目地接受前人之见。这就要求老师要积极地创导, 指导学生进行创新思维和实践。针对教学中学生提不出疑点的现象, 教师要唤醒、激励和鼓舞, 养成能够质疑的好习惯。
二、培养学生“问”的胆量
胆量源于一个人的自信心, 培养自信心的目的之一就是培养学生的胆量, 没有胆量的学生很难有创新的思想, 更不要说创新的实践和创新的成果。所以在课堂教学中, 要采用多种方式, 努力培养学生大胆主动地思考, 克服“回答错了丢面子”的陈旧观念, 敢于思考, 勇于质疑。我常采用的方法是让学生积极参加各种活动和比赛, 特别是对成绩较差的学生, 在恰当的时候予以热情的鼓励, 消除他们的压抑情绪, 老师学会倾听学生的心声, 克服学生自卑的心理, 在一个宽松、和谐的环境下启发学生思维和提问, 从而树立他们的自信心。教师首先要做到有问必答。作为教师首先要预想授课后学生可能要提出的问题, 先要自己深思熟虑, 无论学生的问题多么简单或异想天开, 都不要不屑学生的回答, 那样做的结果会直接挫伤学生提问的热情, 不要嘲笑提出简单问题的学生, 因为任何一个简单的问题, 对于提问者而言可能都是一个难题, 而且要倡导同学们对勤学好问的人多加尊重。孔子说:“三人行必有吾师焉。”圣人尚且如此谦虚好学、不耻下问, 何况我们芸芸众生乎!
三、倡导提出可“问”的问题
(1) 有提出“问题”的时间。
要做到这点, 需要老师的配合。现有许多学生都抱怨说, 我们的作业太多, 几乎没有时间去思考。没有思考怎么能够提出问题?现在满堂灌的“填鸭式”教学法正逐渐被启发, 被探究式课堂教学所取代, 同学们在课堂上就可以发挥自己的聪明才智, 提出属于自己的问题。当然除了教师在课堂上给学生以思考的时间外, 学生在课外也不要被作业埋没了提问, 要想办法给自己留有思考、提问题的时间。
(2) 有问“问题”的空间。
学生提出问题不要拘泥于课内外, 向别人请教问题也可以形式多样。在课堂上可以问教师, 课下可以问同学, 也可以书面的形式或打电话咨询教师。为了不放过任何有价值的“问题”, 学生可以准备一个随身携带的记事本, 有问题时及时记录。对于一些疑难问题, 可以去图书馆查阅资料或向有关专家请教, 甚至可以登录因特网发帖子向广大网民请教。问题得到解决后, 成功的喜悦会激励着自己提出新的问题, 向更高的目标迈进。
四、先有“疑”后有“问”
任何事物都是发展变化的, 前人总结的思想或得出的真理常受时间、地域、物质条件和科技文化水平的限制, 即使当时具有新意、是正确的, 但随着历史的发展, 也会出现局限性甚至是错误。因此, 同学们必须对所学知识有所思考、有所取舍, 根据实际情况去发现新问题, 提出自己的新见解。基于这一点, 在课堂教学中教师要满怀热情, 调动学生的积极性, 让学生在轻松的环境中, 自觉思考, 缩短学习内容和学生的差异, 让学生牢记“学则必有疑, 小疑则小进, 大疑则大进”的道理, 在思考和质疑中勇于从不同角度、不同方面探索问题, 自觉解决问题, 大胆发表见解。
学习的过程其实就是围绕一个“疑”字展开的阶梯式螺旋上升的过程, 有疑才能产生问题, 有问题才能引起深思, 学生的知识水平和思维能力才能不断得到提高。所以说质疑是真正学习的开始, 是提出问题的前提, 是创新的基础。学生在提出问题时也可遵循从易到难的原则, 通过对容易问题的解决, 取得经验, 树立信心, 循序渐进。“会问”中还有一层意思, 那就是学生所提出的问题一定要和实际相结合, 与自己的学习水准相结合, 不能好高骛远, 不能在虚无缥缈的问题上浪费自己的大好青春年华。
三阶梯 篇2
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从7月1日起，全国除西藏和新疆以外的29个省(区、市)将全面试行居民阶梯电价制度。记者7月2日了解到，内蒙古自治区阶梯电价方案已经确定，首档、二档电量上限均高于听证方案。
根据方案，内蒙古“一户一表”居民用电量实施阶梯电价方案，按照每月用电量分为三档。第一档为0-170度，保持现行电价不变，蒙东地区每度0.5元，蒙西地区每度0.43元;第二档为171-260度，在第一档电价的基础上每度提价0.05元，蒙东地区每度提高至0.55元，蒙西地区每度提高至0.48元;第三档为260度以上，在第一档电价基础上每度提价0.3元，蒙东地区提高至每度0.8元，蒙西地区提高至每度0.73元。
有变化
首档二档电量均有提高
今年5月20日和23日，自治区先后召开了蒙东、蒙西地区阶梯电价听证会，当时的方案为首档电量上限为120度或140度，二档电量上限为200度或240度。听证会上，参加人总体赞成居民阶梯电价制度改革，多数代表建议提高首档用电量。
对于社会各界的合理意见，自治区政府、自治区发改委对方案进行了多次研究、修改和完善。最终实施方案与原方案相比，第一档电量上限提高到了170度，第二档电量上限也提高到了260度。
对未实行“一户一表”的合表居民用户以及一些非居民用户(如学校等)，暂不实行居民阶梯电价，选择在现行电价基础上进行调整，我区对此类用户每度电提高1.2分钱。对城镇低保户和农村牧区五保户实施15度的免费电量。
内蒙古大学经济管理学院副教授史增震提出，合表用户不能充分享受到电价不变，阶梯电价对合表用户不公平。为此，自治区发改委要求电网公司加快居民合表用户“一户一表”改造，提高抄表到户率。
算一算
每月用电200度多花1.5元
执行阶梯电价，意味着用的电越多，花的钱越多。采访中，有许多市民不清楚电量是如何计算的?
自治区发改委表示，居民阶梯电价电费计算公式为：某居民户某月电费=第一档电量×第一档电价+第二档电量×第二档电价+第三档电量×第三档电价。
以呼和浩特为例，如果抄表电量为每月200度，推行阶梯电价前需支付电费为200×0.43=86元。试行阶梯电价后，只有超过170度的部分电费需要多花钱，电价计算方法为170×0.43+(200-170)×0.48=87.5元。按此计算，实行阶梯电价后需多支付1.5元。
“三阶梯疗法”可有效地遏制癌痛 篇3
使用“三阶梯疗法”总的原则是：口服给药、按时给药、按阶梯给药、药物剂量个体化。①口服给药：就是废弃原来肌注度冷丁的错误做法。由于度冷丁在人体内代谢后可产生去甲哌替啶。病人长期使用度冷丁可引起中枢神经系统的一系列不良反应，如情绪变化、震颤、肌震挛或癫痫发作等。因此，度冷丁不适合长期使用镇痛药的癌痛病人使用。②按时给药：就是要纠正“痛时吃药，不痛时不吃药”的错误做法，以保持患者体内平稳的血药浓度，并且不易使患者产生耐药性。③按阶梯给药：就是根据病人的疼痛程度采取不同阶段的联合用药方法用药，这样可以使药物发挥最好的镇痛效果，并可使其副作用降到最低。④用药剂量个体化：就是根据病人的疼痛程度来决定镇痛药的应用剂量，尤其是吗啡的用量。有时镇痛效果不理想，常常都是病人使用的吗啡剂量不足所致。
一、第一阶梯用药
第一阶梯用药是以非甾体消炎镇痛药（NSAIDs）为主。该类药物是通过减少患者前列腺素的合成而发挥镇痛作用。目前，临床上可选用的该类药物有十余种，代表性的药物为阿司匹林。临床上常用的该类药物还有消炎痛、双氯芬酸、氟比洛芬、布洛芬和氯诺昔康等。癌症患者在应用此类药物后出现恶心、呕吐等不良反应的几率相对较低，但长期服用该类药物可对肝肾功能和凝血功能产生一定的影响。有溃疡病的癌症病人应慎用非甾体消炎镇痛药。
二、第二阶梯用药
第二阶梯用药是以弱阿片类药物为主。该类药物是通过阿片受体而发挥镇痛作用，其镇痛作用比吗啡弱，相应的不良反应也较轻。弱阿片类药物的代表性药物为可待因。但目前在临床上常用的该类药物为曲马多。据了解，癌症病人服用曲马多后可出现恶心、呕吐等不良反应，而且这些不良反应的发生率要高于服用吗啡。但病人若从50毫克/次开始口服曲马多，出现恶心、呕吐的几率会明显降低。随着疼痛的加剧，癌症病人可逐渐增加曲马多的用量，但一般不得超过400毫克/天。此外，服用曲马多的副作用还有多汗、头晕、嗜睡和大小便困难等，但这些副作用的发生率都不高。
三、第三阶梯用药
第三阶梯用药是以强效阿片类药物为主。该类药物可作用于病人中枢的阿片受体，具有较强的镇痛、镇静和镇咳作用，其代表性药物为吗啡。吗啡是目前最强的镇痛药，其主要的副作用是可使患者出现恶心、呕吐、便秘、尿潴留、嗜睡和体位性低血压等症状。但除了便秘可能长期存在外，其他的副作用癌症病人一般均可耐受。另外，应注意的是，突然应用大剂量的吗啡可引起患者的呼吸抑制。
口服吗啡有两种类型：即释型吗啡和控释型吗啡。即释型吗啡的作用时效短，需服用的次数较多。服用该药后患者血药浓度不稳，还容易成瘾。控释型吗啡的作用时间较长。服用该药后患者的血药浓度较稳定，可每隔12个小时服药一次。这样既可以有效地缓解疼痛，又不容易成瘾。控释型吗啡应整片吞服，不可掰开服用。目前，临床上使用的吗啡控释片有每片10毫克和每片30毫克的两种剂型。为了减少副作用的发生，癌症病人开始可应用10毫克剂型的吗啡。在临床上，吗啡用量的变化幅度较大，病人在应用时须遵循剂量个体化的原则。
四、辅助用药
正确开展癌症三阶梯止痛疗法 篇4
1 癌症三阶梯主要药物
1.1 非甾体抗炎药
此类药主要用于轻度疼痛:布洛芬、消炎痛等是常用止痛药, 但是易引起消化道出血。
1.2
中度疼痛可用弱阿片类, 如可待因、曲马多等, 主要的不良反应是引起胃肠及神经反应。
1.3
重度疼痛可选用强阿片类药物, 过去, 对癌痛的治疗以病人的耐受为主, 尽量延长给药间隔, 减少止痛药的用量, 以防止药物成瘾, 如今, 提倡“按时给药”, 临床上, 鼓励癌症病人采用控缓释型的强效镇痛药, 在使用阿片类药止痛时, 不少病人和家属都担心会出现成瘾, 其实这种担心不必要, 在调查中发现阿片类药物出现精神依赖现象是少见的, 出现生理依赖和耐受性是正常的药理现象, 不应如此就停止使用, 实践证明:癌症患者在疼痛病因得到控制疼痛消除后, 大都可以随时停用阿片类镇痛药, 对长期大量用药者, 采用逐渐减量法停药, 也取得良好的效果。目前, 哌替啶已不被推荐用于癌症止痛, 哌替啶止痛作用是吗啡的1/10～1/8, 且止痛时间较短, 哌替啶的精神依赖性可迅速出现, 不良反应发生较严重, 易发生肌炎, 所以, 目前哌替啶已不被WHO推荐为癌痛治疗药物。
2 讨论
癌症止痛应遵循三阶梯用药原则:口服给药, 按时给药, 个体化给药, 按阶梯给药是由弱到强逐渐加重, 不要待病人需要才用, 有规律的按时用药, 坚持个体原则不受“极量”限制, 从而达到镇痛效果。
癌痛给患者带来的痛苦, 产生了焦虑抑郁, 甚至绝望的情绪, 所以, 治疗癌痛也是癌症的一大内容, 现在的癌症三阶梯治疗, 可使病人的癌痛得到缓解, 对治疗就会充满信心, 病人战胜癌症的指数就会增高, 在此期间也应注意联合用药, 适当的联合用药可明显增强止痛效果, 延缓药物吸收时间, 常用的辅助药有一些抗抑郁药、激素类药。
规范治疗癌症可提高患者生活质量, 让患者在无痛的状况下, 休息工作, 对癌症的治疗起到了积极作用。
参考文献
[1]唐迪安, 郑继旺.合理应用镇痛药[J].中国药物依赖性通报, 1995, 4:48-50.
三阶梯 篇5
摘 要：三阶梯全程实习是指校内实习、校外实习和毕业实习贯穿学生学习的全过程。作者结合多年教学实践，总结了它的意义：能够使学生发现自身的不足，为学生提供学以致用的平台，培养学生的秘书角色意识，为老师提供丰富的教学案例和及时的教学反馈。各阶梯的实习要设置循序渐进的教学目标，主干课程要配合这三个阶梯进行有序设置。
关键词：高职文秘专业 三阶梯全程实习教学模式 “实践―学习―再实践―再学习”课程体系
教育部《关于全面提高高等职业教育教学质量的若干意见》(16)号文件，指出：要积极推行与生产劳动和社会实践相结合的学习模式，把工学结合作为高等职业教育人才培养模式改革的重要切入点，带动专业调整与建设，引导课程设置、教学内容和教学方法改革。人才培养模式改革的重点是教学过程的实践性、开放性和职业性，实验、实训、实习是三个关键环节;加强和推进校外顶岗实习力度，使校内生产性实训、校外顶岗实习比例逐步加大，提高学生的实际动手能力。
一、三阶梯全程实习教学模式的提出及其含义
学生的实践能力是衡量高职教学质量的主要标准，实践教学是提高教学质量的关键。当前高职文秘专业校内实践教学手段多集中于课堂案例教学、实训室情景模拟的方式，这些方式虽然在一定程度上确实缩短了理论和实践的距离，但创设的情景与实际的工作岗位环境之间存在着较大差别，远没有实现工学结合，难以使学生进一步提高实践能力。因此有同行认为，文秘专业实践教学如何突破重理论教学的文科教学模式，转向在实践训练中提高学生秘书职业操作技能，是高职文秘人才培养的一大难题。
在培养技术应用型人才的过程中，德国高等专科大学尤其重视实践教学，设置了多项实践教学环节，如职业工作实践学期20周、学位论文工作学期20周、职业预实践12周等，这些实践教学环节对学生的职业实践工作能力提出了很高的要求。法国高校同实习单位联系紧密，通过实习单位的反馈改进课程设置，推动学校的教育改革，加强就业指导的针对性。
借鉴德国、法国经验，我们结合实际提出三阶梯全程实习模式。它的含义是，第一阶梯：第二、三学期各安排两周集中校内办公室管理实习;第二阶梯：第四、五学期各安排一个月集中校外课程综合实习;第三阶梯：第六学期安排毕业顶岗实习。
二、三阶梯全程实习教学模式的意义
三阶梯全程实习模式是一种与生产劳动和社会实践相结合的工学结合模式，它抓住了人才培养模式改革的一个关键环节――实习，加强了校外顶岗实习力度，使校内实训、校外顶岗实习比例加大，从而提高学生的实际动手能力和综合职业素质。具体来说，它能够使学生发现不足，为学生提供学以致用的平台，培养学生的秘书角色意识和职业综合素质，为教师提供丰富的教学案例和及时的教学反馈。
(一)学生在实习中发现自身的不足，能够提高学习的主动性，有利于提高教师教学的有效性。
不少的高职学生专业认识模糊，学习动机不够强，学习效率不够高，但是实践表明，学生在校内外具有全真职业环境的实习过程中，能够比较容易地发现自身存在的不足。这些不足归结起来有这几方面：爱岗敬业方面、胜任工作方面、吃苦耐劳方面和沟通能力方面。爱岗敬业方面的不足，有不理解琐碎事情的意义、做事浅尝辄止、做事缺乏主动性等表现;胜任工作方面的不足，有适应业务环境速度缓慢、秘书业务技能不够熟练等表现;吃苦耐劳方面的不足，有做事缺乏细心和耐心、不容易做好一些必须要耗费一定时间和精力的事情(如乘坐2小时公交车上班)等表现;沟通能力方面的不足，有适应人际环境速度缓慢、工作中难以发挥秘书的沟通协调作用等表现。
学生在认识到了自身的种种不足之后，总是能够在多方面有所收获、有所进步。比如有的学生提出了应该有“做事不是为了让领导看见”的敬业工作心态，有的学生工作主动、适应业务环境速度比较快而获得领导的好评，有的学生通过录入、整理资料培养了耐心，有的学生适应了乘坐2小时公交车去上班的工作，等等。学生以上的种种进步，正是因为学生在实习中发现了自身的不足，提高了专业认识，增强了学习动机的结果，这种良好的结果既提高了学生的学习效率，又提高了教师教学的有效性。
(二)学生在实习中学以致用，培养技能，有利于循序渐进地提高实践能力。
实习为学生提供了学以致用的平台。 “纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行”是众所周知的道理，秘书职业理论的学习必须紧密结合秘书工作的实际。学生有了实习的平台，就可以把所学习的秘书理论、写作技能、档案操作技能、礼仪技能等运用于秘书工作实际，达到检验理论、提高技能的目的。
不同阶段的实习，有利于循序渐进地提高学生的实践能力。虽然理论教学为学生实习打基础，实习为学生提供了学以致用的平台，但是学生的秘书职业实践能力难以通过一次实习就培养起来，学生的秘书职业实践能力是要依靠多次实习来循序渐进提高的。实践表明，秘书的核心职业技能是办文、办会和办事，第一次实习，学生能够胜任比较简单的任务，第二次、第三次实习的时候才能够胜任复杂些的任务，有了前三次实习的积累，第四次实习才有可能独立地完成复杂的任务。
(三)学生实习置身于全真职业环境，有利于培养秘书职业角色意识，积累秘书职业经验，培养职业综合素质。
秘书职业角色意识，对于学生来说就是把自己当作秘书，按照秘书的工作内容、工作方法和工作要求去工作。职业角色培养得好，学生一出校门，便能很快地融入社会，在职业岗位上顺利工作;反之，工作时间很长也不能适应职业角色。
培养学生的秘书角色意识，需要反复训练，需要真实的秘书工作环境。学生职业角色意识的形成不是一蹴而就的，而是需要经历一个由幻想到现实、由模糊到清晰、由摇摆到稳定的产生和发展过程。要培养学生的秘书角色意识，就得不断让学生认识―实践―再认识―再实践，通过不断循环往复，也就是通过不断地训练、强化，使学生逐步进入职业角色。要培养学生的秘书角色意识，就得让学生置身于真实的职业环境中进行秘书工作实践。实习学生在秘书岗位环境中，工作的特殊氛围时时在熏染着他们，他们能亲身感受到秘书工作中真实具体的`各种人际关系、各项工作内容。通过体验的深入加强，他们不仅能拉近自身与秘书行业间的距离，建立感情，而且能在潜移默化中实现“行业人”的自我认可，从而形成秘书的职业角色意识。
秘书角色意识形成的过程，也就是学生秘书工作经验积累的过程，这些工作经验的积累，对于学生在激烈人才竞争中的就业是有帮助的。我院对于文秘专业毕业生跟踪调查的统计数据显示，近两年学生认为校内外实习对于工作有帮助的比例，分别达到了87%和90%。
(四)老师通过各阶段的实习过程实时获得学生的成长信息，有利于丰富教学案例、及时调整教学策略。
在各学期的实习中，老师通过平时批改实习日记、到办公室检查、召开交流会和网上BBS论坛交流的形式，获知学生的实习情况。实践表明，老师们能够在实习管理过程中获得大量有价值的事例，从而使实习能够成为丰富教学案例的一个重要来源。另外，老师能够获得学生在写作、与人沟通、工作责任心、为领导办事、认识秘书工作性质等多方面的真实情况，从而为老师了解学生基础、了解教学效果和及时地调整教学方案提供了可靠的保障。
三、构建三阶梯全程实习教学模式主导的“实践―学习―再实践―再学习”课程体系
三阶梯全程实习模式既然是一种与生产劳动和社会实践相结合的学习模式，它就可以作为高职文秘教育人才培养模式改革的重要切入点，带动专业调整与建设，引导课程设置改革。下面对各阶梯实习课程的主要教学目标和主干理论课程的设置作简要的阐述。
(一)各阶梯实习课程的主要教学目标。
各阶梯实习课程的主要教学目标设置要注意由浅到深、从低到高的层次性，形成各阶梯目标的有序衔接。
第一阶梯：第二、三学期校内实习的主要目标，获得对秘书工作的直接、感性的认识，为理论学习打基础。第二阶梯：第四、五学期校外实习的主要目标，检验巩固所学秘书知识技能，逐步积累秘书工作经验，培养工作适应能力。第三阶梯：第六学期毕业实习的主要目标，利用所学和所积累的工作经验能够零距离上岗。
(二)主干理论课程的设置。
主干课需要分阶段安排。学生入学前从未接触过秘书教育，入学后，从接触公共基础课到涉猎专业主干课程，跟随教师的课堂教学，亦步亦趋，直到三年级才开始进入实习，如此冗长的学习时间与实习工作相隔，客观上产生了两个问题：学生在课堂学习时缺乏感性认识，而一旦走上工作岗位时，却又因荒疏的课堂知识而茫然无措，造成了学而无用的尴尬局面。为了实现理论教学和实践教学的互相促进作用，进行教学反馈、查漏补缺和强化训练，突出课程开设与学生实习相结合的特点，主干课程要进行分阶段安排。
秘书实务课程，分别安排在2、3、5学期，课时分别是64、64，6;礼仪与公共关系实务课程，分别安排在3、4、5学期，课时分别是64、64、6;档案管理、秘书实用口才,分别开在3、4学期，课时分别是32、32;秘书职业概论，分别安排在第1、第5学期，每分别设置2课时，秘书职业概论课程，配合学生开学2周的校内实习，实现学与做相结合;秘书写作课程，分别安排在2、3、5学期，课时分别是64、64、6;计算机和办公软件课程安排5个学期，使技能训练不断线，紧密结合实习，实现做中学、学中做。
参考文献：
[1]教育部高等教育司.点击核心――高等职业教育专业设置与课程开发导引[M].北京：高等教育出版社，：59.
[2]黄春雪.关于实习生职业角色意识的培养[J].卫生职业教育，(6)：19-20.
[3]万苏文.关于高职专业实验实训中职业意识的培养[J].机械职业教育，，(10)：24-25.
[4]张萍.高职文秘专业实践教学的困境与体系建构[J].职业教育研究，，(9)：35-36.
争议阶梯电价 篇6
作为基础商品，电价上涨致用电费用增加事关千家万户。
根据国家发改委要求，2012年6月1日起，我国全面启动居民阶梯电价。为此，各地阶梯电价听证会密集召开。围绕阶梯电价听证方案，各方展开了一场博弈。消费者除了表达对电费支出增加的敏感和首档用电量标准过低之外，矛头直接对准了电力企业，认为电力企业才是阶梯电价的受益者，居民阶梯电价改革通过变相涨价，目的是补贴电力企业。阶梯电价成为发电企业哭穷、电网企业增收的手段。
在广东省居民用电试行阶梯电价听证会上，有代表指出：“广东电网员工月平均工资为7418元，而今年一季度广东城镇单位在岗职工的月平均工资为3980元。你们一边享受着垄断带来的高利润高福利，拿着比全省高两倍的工资，一边说电价太低增加发电企业的负担，这是不公平的。”
对此，接受《国企》记者采访的专家认为，“补贴电企”一说有偏颇。只要统筹得当，阶梯电价是个多赢的举措。
电企：躺着中枪
阶梯电价的主要推动者国家发改委强调，推进居民阶梯电价的目的在于节能减排、交叉补贴、环境保护和完善电价形成机制。主导者和受益者并非电企，但由于阶梯电价出台前夕电价涨声一片，电企成了挨骂的对象。
有人认为，根据历年电力消费统计，居民用电仅占社会用电量10%左右，如此比例实在难以承担“体现资源稀缺状况”和“补偿环境成本”的大任。
对此，中投顾问能源行业研究员任浩宁接受《国企》记者采访时指出：“阶梯电价‘补贴电企’一说显然是片面的。阶梯电价机制在欧美大多数国家已实施，对于促进电力价格合理化以及节约用电所产生的积极作用有目共睹。首档电价基本上能覆盖80%的电力用户，这意味着80%的居民用电电费不会发生变化。受阶梯电价影响最大的是20%的用电大户，而这部分用户基本上属于收入水平最高的群体，电价上涨对其生活影响并不显著。而从公平和效率的角度来看，多用多付出的价格机制显然比用多用少都一样的价格机制更加合理。目前的阶梯电价改革之所以备受质疑，原因有三：一是波及13亿国人的日常开支，因此产生的影响较大，更易引起争论。二是在对垄断国企存在强烈不满情绪的背景下，电价的微弱变化或电费支出增加都会引起巨大的民意反弹。三是可能由于发电企业、电网企业成本不透明的缘故，调价的合理性受到质疑，给了‘补贴说’以可乘之机，造成阶梯电价的本意被扭曲。”
“多用电多出钱，这很公平”，“80%的居民不受影响”，“阶梯电价对发电企业影响不大”，“电网企业也不像大家想象的那样，将油水全留在内部，只进不出”，这是采访中记者获悉的主流声音。其中有支持，也有辟谣。
不过，客观而言，此次阶梯电价方案中部分档位电价上调确实增加了电网企业收入。但这一增收部分并不全留在电网企业，主要用于补偿发电企业环境成本支出、智能电表改造支出和电网企业购电成本上升。业内人士表示，阶梯电价实施后多收的电费还要用于免费电量的资金补贴。电网企业能否受益取决于新增电费能否超过免费电量的资金补贴。
必须注意到，补贴说干扰了普通公众的判断。问题的实质不是普通公众补贴电力企业，有可能是穷人补贴富人。业内人士表示，居民电价不分阶梯“是肯定不行的”，电价普遍上涨受到影响最大的还是普通公众。为保民生，在这几年电力成本大幅上升的情况下，居民电价一直没有涨。这就造成一个问题，即收益高、用电多的群体，与收益较低、用电少的群体使用的是同种标准的电价，这就变相地让穷人补贴富人。
任浩宁表示，其实，国家推行阶梯电价的目的主要是通过价格调整形成用电越多、电费越贵的机制，有利于鼓励居民节约用电，客观上体现了资源的稀缺状况。同时，用电量较多的用户缴纳电费更多，通过补偿机制能够弥补发电带来的环境成本。综合来说，仅仅通过对居民用电实施阶梯电价改革，不可能全部补偿发电带来的环境成本，但是阶梯电价确实能部分发挥这样的作用。
优化：有望多赢
对阶梯电价，不应简单看成是提价的序幕而加以抵制，而应该通过统筹兼顾、优化调整成为中国电价改革多赢之始。
据悉，包括美国和日本在内的众多国家在阶梯电价的基础上实现了分季节、分时段、分区域的价格多轨制。而目前，我国许多地方仅制定了一档维持电价不变，二、三档电价适当上调的机制。以北京为例，第一档电量标准为240千瓦时，保障了全市83%的居民用户不会增加电费支出。然而，这对人员较多的大家庭明显不合适。那么，我国是否应该优化阶梯电价机制，体现公平合理，使电价既考虑成本、引导用电需求，又能实现有升有降的动态平衡？
对此，任浩宁坦承：显然，在阶梯电价的基础上实现分季节、分时段、分区域的价格多轨制更加合理。但是我们也要看到，仅仅在全国推广阶梯电价就已经如此困难，要按照季节、时段、区域更加细分显然要复杂的多。优化阶梯电价机制是必要的，也是必须的。当前的阶梯电价方案绝非一成不变，而是会不断改善，但这需要时间、经验和实践，不可能一口吃成胖子。
有乐观业内人士从阶梯电价方案中，看到了电价形成机制改革的契机。如果电价形成机制改革得以顺利推进，那么困扰发电企业多年的“煤电顶牛”有望得到解决，困扰公众的输配电价也有望厘清。对此，任浩宁认为，虽然阶梯电价能够使销售电价逐步合理化和科学化，电力价格机制改革仅靠阶梯电价显然不够。完善电价形成机制不可能一蹴而就，需要不断改革。实施阶梯电价，推动主辅分离，乃至未来将会实施的输配分离、竞价上网，都是为了完善电价形成机制。改革应该按照先易后难、循序渐进的步骤稳步推进。就目前而言，实施阶梯电价是难度相对较小的改革。
如果阶梯电价方案在以后的调整中，考虑公众需求，追求人性化，真正覆盖更多的民众，充分照顾中低收入人群，那么，获得大多数民众的支持绝对顺理成章。由此，承载在阶梯电价上的各项功能——节能减排、交叉补贴、环境保护以及完善电价形成机制等能够顺利实现，民众、电力企业、生态环境等多赢局面早晚会到来。
三阶梯 篇7
1 资料与方法
1.1 临床资料
男性患者35例,女性患者12例;年龄40~71岁,中位年龄59岁;肺癌20例,乳腺癌9例,大肠癌7例,肝癌8例,前列腺癌3例,均经影像学和病理细胞学检查确诊;疼痛均为癌症疼痛。疼痛性质主要表现为钝痛、胀痛、刺痛、灼痛、绞痛。
1.2 疼痛评估
1.2.1 疼痛评估内容
治疗前对患者的疼痛给予详细全面的综合评估,通过评估了解其疼痛的原因、部位、程度、性质、时间,重点是对疼痛程度的评估,
1.2.2 癌症疼痛强度评估方法
采用0~10数字强度分级法(NRS)记录[3],0代表无痛,1~3为轻度疼痛,4~6为中度疼痛,7~10为重度疼痛。
1.3 治疗方法
轻度疼痛选择第一阶梯治疗,第一阶梯治疗选择非甾体类抗炎药吲哚美辛肠溶片,口服25mg/次,每日3次。中度疼痛选择第二阶梯治疗,第二阶梯治疗选择弱阿片类止痛药氨酚待因片,口服2片/次,每6h一次。重度疼痛选择盐酸吗啡缓释片,起始剂量为30mg,口服,每8~12h一次。观察24~48h,如果止痛效果不佳,再评估疼痛,根据疼痛强度增加剂量或上升一个阶梯。为防止长时间应用吲哚美辛肠溶片可能导致消化道损伤,给予口服雷尼替丁胶囊、硫糖铝片保护胃粘膜治疗。为防止盐酸吗啡缓释片治疗初期可能出现的消化道反应,选用胃复安片口服。指导患者饮食治疗口服氨酚待因片、盐酸吗啡缓释片所致的便秘。
1.4 癌症疼痛缓解程度评估标准
(1)完全缓解(CR):无痛;(2)部分缓解(PR):疼痛较给前明显减轻,睡眠基本不受干扰,能正常生活;(3)轻微缓解(MR):疼痛较给药前减轻,但有明显疼痛,睡眠受干扰;(4)无缓解(NR):与给药前比较疼痛无减轻。总缓解率:(CR+PR)/总例数×100%。
2 结果
2.1 止痛效果
本组47例患者中疼痛完全缓解29例;疼痛部分缓解13例;疼痛轻微缓解3例;疼痛无缓解2例。总有效率为89.36%。
2.2 不良反应
治疗中未出现消化道溃疡、出血等不良反应。9例患者用药后出现顽固性便秘,给予口服番泻叶治疗,便秘缓解。在用药初期10例患者口服甲氧氯普胺片后仍出现恶心、呕吐,给予雷莫司琼治疗后症状消失。在第二阶梯及第三阶梯止痛病例中,未出现其它严重不良反应。
3 讨论
癌症疼痛是一个全球范围的公共健康问题,并造成一定的社会问题。持续剧烈的癌症疼痛常使患者睡眠不安、食欲减低、情绪低下,以致病情不断恶化,形成恶性循环,严重影响患者的生活质量和接受抗癌治疗的意志,是导致癌症患者产生抑郁、自杀的主要原因。因此,控制癌症疼痛是有效治疗癌症的基础,癌症疼痛治疗与肿瘤治疗同等重要。WHO三阶梯止痛治疗原则作为癌症疼痛治疗指南及教育工具,目前已被广泛接受[4]。个体化三阶梯止痛治疗,对改善癌症患者的生存质量、延长生存期都具有十分重要的意义,使患者远离疼痛,重拾往日信心。
评估癌症疼痛是三阶梯止痛治疗癌症疼痛规范化的关键,通过定期再评估来调整药物的剂量。在三阶梯止痛原则中,通过口服给药能够达到用药简便、安全无创的目的,便于患者长期使用,对大多数癌症疼痛患者都能适用;按阶梯给药,能根据患者的疼痛程度给予最为适当的止痛方法;用药个体化避免了用药剂量不足而导致的止痛效果不理想;联合使用辅助药物,可以增强止痛效果,减少吗啡用量而减轻副作用。有研究表明,药物不良反应可能是部分癌症疼痛患者止痛治疗后仍不能提高生活质量的原因之一[5],严密观察用药后的变化及对不良反应的预防和处理,尽量避免因药物不良反应所带来的额外的痛苦。中医药作为止痛辅助药物可显著减少三阶梯止痛法用药的剂量,减缓阿片类药物耐药的发生,增加疗效和预防不良反应的发生[6]。细胞镇痛和基因治疗可选择性作用于单一或几个基因,具有高选择性,将会有美好的应用前景[7]。根据患者具体情况合理选择止痛方法,制定个体化止痛治疗方案,选择有效、安全、方便、经济的止痛治疗方法。并对多种治疗方法联合实施进行有计划的合理安排。综合止痛治疗可能涉及到多个临床学科,应强调以患者为中心的多学科协作。
WHO提出的癌症疼痛三阶梯止痛虽在全球广泛推广,且已证实了其安全性、有效性、简单性及可行性,疗效达90%以上,但至今仍未能普及到使癌症疼痛患者全部受益。因此,我们仍要呼吁“消除疼痛是基本人权”[8]。
对我院2009年09月至2011年09月收治的47例癌症疼痛患者进行三阶梯止痛治疗的临床资料进行研究,总缓解率为89.36%。实践证明:三阶梯止痛疗法治疗癌症疼痛疗效肯定,安全可靠,给药方便,减轻癌症患者的痛苦,提高癌症患者的生存质量,值得临床进一步推广应用。
摘要：目的 研究三阶梯止痛疗法治疗癌症疼痛的效果。方法 应用三阶梯止痛疗法治疗癌症疼痛。结果 总缓解率为89.36%。结论 三阶梯止痛疗法治疗癌症疼痛疗效肯定,安全可靠,给药方便,减轻癌症患者的痛苦,提高癌症患者的生存质量,值得临床进一步推广应用。
关键词：癌症疼痛,三阶梯止痛
参考文献
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三阶梯 篇8
语文既是一门工具学科, 又是一门综合性很强的科目。它带有“人文性”和“社会性”, 是一种表情达意的工具。“感人心者, 莫先乎情”。依据语文学科的特点, 语文教学过程应重情感的诱发、激励, 善于创设情境, 引发学生情感共鸣, 引导学生“参与”教学活动, 充分调动学生学习语文的积极性和主动性, 引导学生自主学习、创新学习。
现代社会, 注重人的自我展示。我们要培养学生自我肯定、自我展示的习惯和能力。演讲实质上就是学生的一次自我展示, 站在演讲台前, 要想想给大家一个什么印象, 演讲什么内容, 怎样使自己的演讲吸引他人的注意力。老师把课前三分钟的时间留给学生演讲无疑满足了当代初中生表现欲强, 不甘落后, 急于表现自己才华的心理。讲演内容一般不局限于课本有限的内容上, 而是让学生广纳博采, 突破授课内容的局限, 开阔视野, 激发阅读兴趣, 从语文课外获得知识, 叩开思维的心门, 实现课内外衔接。这有利于语感训练, 培养学生口头表达能力及听说能力, 调动学生情感, 营造愉悦的课堂气氛。
现代教育心理学认为:要使学生健康成长, 一个很重要的条件就是使他们保持积极、愉快、健康、稳定的心理状态。美国哈佛大学教授丹尼尔·古尔曼提出的情商教育理论认为:人生成就最多20%归诸智商, 80%归诸情商 (EQ) 。情商主要包括自信心、意志力、合作精神、思考方法等, 简单说, 情商就是一种精神状态, 一种人格特征。谁的情商开发得好, 谁的成功机会就多。因此, 教师的重要责任就是为学生创造良好的心理环境, 使学生保持最佳精神状态, 自觉甚至是乐意接受来自学校和教师的合理要求, 内心经常体验到自身成功的喜悦, 不断进取, 成为社会所需要的合格人才。
仅仅在语文课上, 是不可能使学生智慧地理解事物、理解生活的。课内向课外延伸, 既是联系, 又是发展。“得法于课内, 受益于课外”。要把课内思考和课外生活的理解结合起来, 课堂上从演讲抓起, 促使学生从一种现象或者一则小故事中理解智慧, 积极实践叶圣陶先生“课堂里学, 生活里用”的语文教学思想, 提高辨析能力, 延伸对生活的理解。语文课文来源于生活, 因此, 要想让学生学好语文, 就要引导他们感知社会生活。进行演讲等活动不仅能提高能力, 而且能陶冶情操。这些活动为课堂学习语文做了良好铺垫。
在语文教学中, 演讲实质上是对学生思维、口语、表演及心理水平的检测。对于初中学生而言, 演讲能使其清晰感受到自身的发展状况, 增强自信心, 进而发挥思维的主动性、创造性和自我批判意识。根据初中学生心理发展的特点, 语文课堂上的演讲活动的安排可以分为演讲课和课前限时演讲。演讲课不宜多;课前限时演讲在实践中证明了它的优势, 可作为语文课堂的组成部分。课前限时演讲分成一般演讲和即兴演讲。一般演讲即有准备的演讲, 在演讲开始阶段采用这种形式。每节课开始的三分钟组织学生进行演讲及评议, 在这之后公布下次演讲的学生及演讲的注意点。学生可以利用课外时间为自己的演讲做准备。
开始阶段, 教师应多表扬、多鼓励和多肯定学生, 充分激发学生的演讲热情, 积极参加演讲活动。在一般演讲比较成熟之后, 可进行即兴演讲, 限定话题范围, 让学生提前10分钟准备, 培养学生思维的灵敏性和逻辑性。即兴演讲更能体现学生的语文能力和心理发展水平, 也是较高层次的交际能力的培养。在每次即兴演讲后, 还要开展演讲评议活动。评议有教师评议、听众评议及自我评议等。所有评议活动要始终围绕一个目标:最大限度地激活学生思维, 提高语言组织能力、口语表达能力和心理水平。评议为对演讲的相关内容提出观点和见解, 必要时由此引发更大范围的讨论。在具体操作中, 演讲活动的一般演讲和即兴演讲可以穿插进行。但是, 如果只靠隔一段时间上一次实践课提高语文能力, 则有一定的难度。我在语文实践课的实施中, 力求让每一节语文课都加入学生的实践, 把语文实践课分解为每天的语文实践训练, 主要表现形式是“课前三分钟”。中学生正处于长身体, 长知识, 形成思想的时期, 他们勇于探索, 敢于发表独特见解, 精力旺盛, 爱好广泛, 求知欲强, 学科课程的知识量远远不能满足他们的需求, 而语文课前三分钟活动为他们提供了大量听说读写的机会, 学生语言能力得到发展, 学习语言的潜力得到开发。
三阶梯 篇9
1 资料与方法
1.1 资料
收集整理2010年~2012年我院医院信息管理系统 (HIS) 内记录的三阶梯止痛用药数据, 并进行统计分析。用药数据显示, 我院临床常用的三阶梯止痛用药包括片剂 (普通片及控释片、缓释片、肠溶片和分散片) 里的吗啡、羟考酮、萘普待因、布洛芬、双氯芬酸钠、阿司匹林、吲哚美辛、曲马多等, 注射液包括吗啡、盐酸曲马多与哌替啶, 以及芬太尼透皮贴剂。本研究中我们利用HIS对药品名称、规格、消耗量、药品金额等实际药品消耗数据进行了统计及分析。
1.2 方法
1.2.1本文采用限定日剂量法计算用药频度 (DDDs) 根据《新编药物学》 (第17版) 规定成人平均日剂量确定限定日剂量 (Defined daily dose, DDD) 值。同一药品不同给药途径的DDD值与用药频度分别进行统计与计算, 而对同一给药途径但剂型规格不同药品, 则采取分别计算每种剂型规格
1.2.2 采用Excel软件对2010年~2012年每年的用药金额和用药频度进行统计排序, 并列表分析。
2 结果与分析
2.1 2010年~2012年消耗金额排序 (表1)
由表1可见, 2010年~2012年止痛药的使用金额逐年上升, 其中除哌替啶注射液用药金额逐年减少, 盐酸吗啡片2011年用药金额有所减少, 其它品种用药金额均逐年增大, 尤其是盐酸吗啡缓释片、盐酸吗啡注射液和盐酸羟考酮缓释片, 使用金额增幅均超过100%。3年来, 双氯芬酸钠缓释片和阿司匹林肠溶片的总体用药金额排序比较靠前, 其次为盐酸吗啡缓释片;其他品种的金额排序较稳定。
2.2 2010年~2012年药品DDDs排序
2010年~2012年止痛药的DDDs排序见表2, 2010年~2012年吗啡与哌替啶年消耗总量比较见表3。
由表2可见, 在第一阶梯镇痛药中, 3年来, 双氯芬酸钠缓释片、布洛芬片和阿司匹林肠溶片DDDs值一直居前3位。
在第二阶梯镇痛药中, 盐酸曲马多分散片DDDs由2010年的8 275增长至2012年的16 875, DDDs排序稳居第4位;曲马多注射液由2010的4 575增长至2012年的7 295, DDDs排序由2010年的第7位升到2011年的第6位, 而后又降至2012年的第9位。
在第三阶梯镇痛药中, 盐酸吗啡注射液的DDDs排序比较稳定, 盐酸吗啡缓释片DDDs由2010年的4 404增长到2012年的14 020.67, DDDs排序由2010年的第8位升到2012年的第5位;羟考酮缓释片DDDs排序由2011年的第9位升到2012年的第7位;吗啡注射液DDDs由2010年的432.73增长到2012年的1 061.82, DDDs排序变化不大;吗啡片DDDs排序逐年下降, 从2010年的第5位下降至2012年的第8位;哌替啶注射液DDDs排序同样逐年下降, 3年来DDDs排序均居最后。
由表3可见, 吗啡类药品制剂3年来消耗量趋势是增多的, 而哌替啶年消耗总量呈明显逐年减少的趋势。
3 讨论
由表1和表2可见, 非甾体类镇痛药 (NSAIDs) 双氯芬酸钠缓释片和阿司匹林肠溶片的使用金额及消耗量几年来的排位均稳居前列。非甾体类镇痛药是癌痛治疗的基础药物, 通过阻断前列腺素的合成而发挥镇痛作用, 不但对轻度疼痛尤其是骨骼与软组织疼痛疗效确切, 而且可辅助用药增加阿片类药物的效果, 用于中、重度癌痛可发挥协同效应, 减少阿片类用量[2], 因此一阶梯镇痛药的临床用量非常大, 而且非甾体类镇痛药无耐药性及依赖性且单价比较低, 方便经济, 阿司匹林目前临床还常规用于预防血栓形成, 也是该类药品用量持续靠前的原因之一。
根据患者疼痛强度, 直接选择第二阶梯药物同样也是符合癌症三阶梯止痛治疗指导原则。从表2可见, 第二阶梯镇痛药曲马多分散片用药频度3年来稳居第4位, 而曲马多注射液DDDs排序由2010年的第7位降到2012年的第9位。曲马多属于控制中度疼痛的非麻醉性镇痛药, 在推荐剂量下不会产生呼吸抑制作用及明显影响血流动力学, 耐药性和依赖性都很低, 因此临床上得到广泛应用。萘普待因具有较好的镇痛作用和量效关系, 且复方中两组份在镇痛方面具有较好的协同作用, 而毒性没有增强[3]。可待因为弱阿片类镇痛药, 通过作用于吗啡受体而发挥中枢镇痛作用。由于其口服简便易行, 患者依从性好, 是一种效果好, 使用方便, 不良反应较轻的止痛药物, 适宜在临床推广应用。
根据三阶梯止痛治疗原则, 由于哌替啶的代谢产物去甲哌替啶延长了半衰期, 有兴奋中枢神经系统的作用, 连续使用有产生蓄积中毒的危险, 如发生震颤、肌痉挛、癫痫样大发作等, 故不宜用于长期慢性疼痛的止痛治疗。哌替啶因起效快, 价格便宜, 目前主要用于急性短时间疼痛, 如肾绞痛、腰痛、外伤等, 从上述三个表格均可看出, 哌替啶的使用量和使用金额均逐年下降, 该药的临床使用已趋于合理。
吗啡作为缓解重度疼痛的代表药物, 在《癌症三阶梯止痛原则》中获得WHO推荐其消耗量也成为《癌症三阶梯止痛原则》贯彻力度的一项重要评价指标。由表3可见, 吗啡类制剂消耗量由2010年的394 365升到2012年的774910, 增长率为96.5%。由表2可以看出, 3年来, 盐酸吗啡注射液的DDDs排序均在各种口服吗啡制剂后面。这说明WHO倡导的“以口服为主”的止痛原则在我院得到了很好地贯彻。吗啡缓释制剂与注射剂相比, 具有给药方便, 作用时间长, 不易产生依赖性的优势, 已成为缓解癌痛的推荐给药途径, 预计该类药的用量将呈逐年上升趋势。
羟考酮是一种半合成阿片类药物, 主要作用于μ和K受体, 其镇痛效果为吗啡的2倍, 并且对内脏疼痛具有较好的效果[4]。由表2可见, 羟考酮缓释片2011年的消耗量为31210mg, 2012年消耗量增到94 870mg, 增长率为204%, DDDs排序由2011年的第9位升至2012年的第7位。盐酸羟考酮缓释片的镇痛效应起效快, 镇痛作用可维持较长时间且无封顶效应, 对持续中重度疼痛的缓解效应特别明显[5]。羟考酮缓控释片由于不受饮食因素影响, 不良反应较轻等诸多优点, 将在临床治疗中、重度疼痛治疗中发挥重要的作用。
芬太尼透皮贴剂为阿片L受体完全激动药, 属强阿片类药物, 镇痛效果持久稳定且使用方便, , 维持血药浓度稳定只需每72小时更换一次贴剂, 即可达到同口服吗啡片剂类似的镇痛效果, 操对吞咽困难及不能按规定时间表服药患者的疼痛控制特别适用[6]。我院使用芬太尼透皮贴剂以来, 患者均体现了较好的顺应性, 但是因为医生的用药习惯及其价格较高, 在一定程度上限制了其广泛应用。
综上所述, 我院在癌痛治疗药物选择上, 基本符合“癌症三阶梯止痛治疗指导原则”的精神。主要问题表现在部分医务人员对癌症患者长期使用吗啡制剂无极量化的问题理解并不全面深入, 需加强对这部分人员的培训教育以转变其传统观念[7]。这一问题的解决可考虑结合卫计委开展“疼痛规范化治疗示范病房”创建活动的契机[8], 加大对医务人员和患者的疼痛宣教工作, 认真落实WHO倡导的口服给药、按时给药、按阶梯给药、个体化给药和联合用药的原则, 满足癌痛患者的镇痛需求, 有效缓解疼痛, 提高患者的生活质量[9,10]。
参考文献
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三阶梯 篇10
关键词：高职文秘专业,三阶梯全程实习,教学模式,“实践—学习—再实践—再学习”课程体系
教育部《关于全面提高高等职业教育教学质量的若干意见》2006 (16) 号文件, 指出:要积极推行与生产劳动和社会实践相结合的学习模式, 把工学结合作为高等职业教育人才培养模式改革的重要切入点, 带动专业调整与建设, 引导课程设置、教学内容和教学方法改革。人才培养模式改革的重点是教学过程的实践性、开放性和职业性, 实验、实训、实习是三个关键环节;加强和推进校外顶岗实习力度, 使校内生产性实训、校外顶岗实习比例逐步加大, 提高学生的实际动手能力。
一、三阶梯全程实习教学模式的提出及其含义
学生的实践能力是衡量高职教学质量的主要标准, 实践教学是提高教学质量的关键。当前高职文秘专业校内实践教学手段多集中于课堂案例教学、实训室情景模拟的方式, 这些方式虽然在一定程度上确实缩短了理论和实践的距离, 但创设的情景与实际的工作岗位环境之间存在着较大差别, 远没有实现工学结合, 难以使学生进一步提高实践能力。因此有同行认为, 文秘专业实践教学如何突破重理论教学的文科教学模式, 转向在实践训练中提高学生秘书职业操作技能, 是高职文秘人才培养的一大难题。
在培养技术应用型人才的过程中, 德国高等专科大学尤其重视实践教学, 设置了多项实践教学环节, 如职业工作实践学期20周、学位论文工作学期20周、职业预实践12周等, 这些实践教学环节对学生的职业实践工作能力提出了很高的要求。法国高校同实习单位联系紧密, 通过实习单位的反馈改进课程设置, 推动学校的教育改革, 加强就业指导的针对性。
借鉴德国、法国经验, 我们结合实际提出三阶梯全程实习模式。它的含义是, 第一阶梯:第二、三学期各安排两周集中校内办公室管理实习;第二阶梯:第四、五学期各安排一个月集中校外课程综合实习;第三阶梯:第六学期安排毕业顶岗实习。
二、三阶梯全程实习教学模式的意义
三阶梯全程实习模式是一种与生产劳动和社会实践相结合的工学结合模式, 它抓住了人才培养模式改革的一个关键环节———实习, 加强了校外顶岗实习力度, 使校内实训、校外顶岗实习比例加大, 从而提高学生的实际动手能力和综合职业素质。具体来说, 它能够使学生发现不足, 为学生提供学以致用的平台, 培养学生的秘书角色意识和职业综合素质, 为教师提供丰富的教学案例和及时的教学反馈。
(一) 学生在实习中发现自身的不足, 能够提高学习的主动性, 有利于提高教师教学的有效性。
不少的高职学生专业认识模糊, 学习动机不够强, 学习效率不够高, 但是实践表明, 学生在校内外具有全真职业环境的实习过程中, 能够比较容易地发现自身存在的不足。这些不足归结起来有这几方面:爱岗敬业方面、胜任工作方面、吃苦耐劳方面和沟通能力方面。爱岗敬业方面的不足, 有不理解琐碎事情的意义、做事浅尝辄止、做事缺乏主动性等表现;胜任工作方面的不足, 有适应业务环境速度缓慢、秘书业务技能不够熟练等表现;吃苦耐劳方面的不足, 有做事缺乏细心和耐心、不容易做好一些必须要耗费一定时间和精力的事情 (如乘坐2小时公交车上班) 等表现;沟通能力方面的不足, 有适应人际环境速度缓慢、工作中难以发挥秘书的沟通协调作用等表现。
学生在认识到了自身的种种不足之后, 总是能够在多方面有所收获、有所进步。比如有的学生提出了应该有“做事不是为了让领导看见”的敬业工作心态, 有的学生工作主动、适应业务环境速度比较快而获得领导的好评, 有的学生通过录入、整理资料培养了耐心, 有的学生适应了乘坐2小时公交车去上班的工作, 等等。学生以上的种种进步, 正是因为学生在实习中发现了自身的不足, 提高了专业认识, 增强了学习动机的结果, 这种良好的结果既提高了学生的学习效率, 又提高了教师教学的有效性。
(二) 学生在实习中学以致用, 培养技能, 有利于循序渐进地提高实践能力。
实习为学生提供了学以致用的平台。“纸上得来终觉浅, 绝知此事要躬行”是众所周知的道理, 秘书职业理论的学习必须紧密结合秘书工作的实际。学生有了实习的平台, 就可以把所学习的秘书理论、写作技能、档案操作技能、礼仪技能等运用于秘书工作实际, 达到检验理论、提高技能的目的。
不同阶段的实习, 有利于循序渐进地提高学生的实践能力。虽然理论教学为学生实习打基础, 实习为学生提供了学以致用的平台, 但是学生的秘书职业实践能力难以通过一次实习就培养起来, 学生的秘书职业实践能力是要依靠多次实习来循序渐进提高的。实践表明, 秘书的核心职业技能是办文、办会和办事, 第一次实习, 学生能够胜任比较简单的任务, 第二次、第三次实习的时候才能够胜任复杂些的任务, 有了前三次实习的积累, 第四次实习才有可能独立地完成复杂的任务。
(三) 学生实习置身于全真职业环境, 有利于培养秘书职业角色意识, 积累秘书职业经验, 培养职业综合素质。
秘书职业角色意识, 对于学生来说就是把自己当作秘书, 按照秘书的工作内容、工作方法和工作要求去工作。职业角色培养得好, 学生一出校门, 便能很快地融入社会, 在职业岗位上顺利工作;反之, 工作时间很长也不能适应职业角色。
培养学生的秘书角色意识, 需要反复训练, 需要真实的秘书工作环境。学生职业角色意识的形成不是一蹴而就的, 而是需要经历一个由幻想到现实、由模糊到清晰、由摇摆到稳定的产生和发展过程。要培养学生的秘书角色意识, 就得不断让学生认识—实践—再认识—再实践, 通过不断循环往复, 也就是通过不断地训练、强化, 使学生逐步进入职业角色。要培养学生的秘书角色意识, 就得让学生置身于真实的职业环境中进行秘书工作实践。实习学生在秘书岗位环境中, 工作的特殊氛围时时在熏染着他们, 他们能亲身感受到秘书工作中真实具体的各种人际关系、各项工作内容。通过体验的深入加强, 他们不仅能拉近自身与秘书行业间的距离, 建立感情, 而且能在潜移默化中实现“行业人”的自我认可, 从而形成秘书的职业角色意识。
秘书角色意识形成的过程, 也就是学生秘书工作经验积累的过程, 这些工作经验的积累, 对于学生在激烈人才竞争中的就业是有帮助的。我院对于文秘专业毕业生跟踪调查的统计数据显示, 近两年学生认为校内外实习对于工作有帮助的比例, 分别达到了87%和90%。
(四) 老师通过各阶段的实习过程实时获得学生的成长信息, 有利于丰富教学案例、及时调整教学策略。
在各学期的实习中, 老师通过平时批改实习日记、到办公室检查、召开交流会和网上BBS论坛交流的形式, 获知学生的实习情况。实践表明, 老师们能够在实习管理过程中获得大量有价值的事例, 从而使实习能够成为丰富教学案例的一个重要来源。另外, 老师能够获得学生在写作、与人沟通、工作责任心、为领导办事、认识秘书工作性质等多方面的真实情况, 从而为老师了解学生基础、了解教学效果和及时地调整教学方案提供了可靠的保障。
三、构建三阶梯全程实习教学模式主导的“实践—学习—再实践—再学习”课程体系
三阶梯全程实习模式既然是一种与生产劳动和社会实践相结合的学习模式, 它就可以作为高职文秘教育人才培养模式改革的重要切入点, 带动专业调整与建设, 引导课程设置改革。下面对各阶梯实习课程的主要教学目标和主干理论课程的设置作简要的阐述。
(一) 各阶梯实习课程的主要教学目标。
各阶梯实习课程的主要教学目标设置要注意由浅到深、从低到高的层次性, 形成各阶梯目标的有序衔接。
第一阶梯:第二、三学期校内实习的主要目标, 获得对秘书工作的直接、感性的认识, 为理论学习打基础。第二阶梯:第四、五学期校外实习的主要目标, 检验巩固所学秘书知识技能, 逐步积累秘书工作经验, 培养工作适应能力。第三阶梯:第六学期毕业实习的主要目标, 利用所学和所积累的工作经验能够零距离上岗。
(二) 主干理论课程的设置。
主干课需要分阶段安排。学生入学前从未接触过秘书教育, 入学后, 从接触公共基础课到涉猎专业主干课程, 跟随教师的课堂教学, 亦步亦趋, 直到三年级才开始进入实习, 如此冗长的学习时间与实习工作相隔, 客观上产生了两个问题:学生在课堂学习时缺乏感性认识, 而一旦走上工作岗位时, 却又因荒疏的课堂知识而茫然无措, 造成了学而无用的尴尬局面。为了实现理论教学和实践教学的互相促进作用, 进行教学反馈、查漏补缺和强化训练, 突出课程开设与学生实习相结合的特点, 主干课程要进行分阶段安排。
秘书实务课程, 分别安排在2、3、5学期, 课时分别是64、64, 6;礼仪与公共关系实务课程, 分别安排在3、4、5学期, 课时分别是64、64、6;档案管理、秘书实用口才, 分别开在3、4学期, 课时分别是32、32;秘书职业概论, 分别安排在第1、第5学期, 每分别设置2课时, 秘书职业概论课程, 配合学生开学2周的校内实习, 实现学与做相结合;秘书写作课程, 分别安排在2、3、5学期, 课时分别是64、64、6;计算机和办公软件课程安排5个学期, 使技能训练不断线, 紧密结合实习, 实现做中学、学中做。
参考文献
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阶梯电价的研究 篇11
关键词：阶梯电价；企业利润；社会总福利；ramsey模型；惩罚性电价；套餐电价
在当今社会的发展中，电力成为保证居民生活极其重要的因素以及保证经济发展的需求。然而居民用电家庭中出现普遍的缺电现象使得制定出合理的电价收费方式成为迫在眉睫的任务。阶梯电价，俗称阶梯式累加电价。把户均用电量设置为若干的阶梯。第一个阶梯为基数电档，确保满足广大低收入家庭的用电需求，俗称“穷人电价”，希望可以覆盖80%的家庭。第二档确定能够覆盖95%的家庭。而实际实施时需要考虑当地居民的诸多因素。求出合适的电价成为众人关注的焦点。
1、模型的建立与求解
1.1模型假设
供电企业分摊到每个消费者上的成本简单的分为人均固定成本与人均边际成本，企业从每个消费者身上赚取的平均收入为实施阶梯定价后收费的平均值，保证企业净利润（收入—成本）维持在一定水平。根据居民家庭收入水平，将家庭分为低等收入家庭，中等收入家庭，高等收入家庭，阶梯电价用电量的分档点分别是三个消费群体的人均消费电量。企业面对这三个消费群体的边际成本是一样的，它们的成本是无差异的。供电企业能保证一定的净利润。
1.2模型符号
1.3模型建立
保证供电企业的利润一定，使得社会总福利达到最大的阶梯电价定价模型
1.3.1 供电企业的人均利润/求解电价时的约束函数
1.3.2社会增加福利
从微观经济学中可知，在供需曲线上市场给定产品的产量，那么可以找到消费者愿意在特定的供给量下能够接受的最高价格；
1.3.3各档收入家庭对于电力消费的价格需求弹性
它是指需求对价格变动的反应程度或敏感程度，其大小
以系数用需求变动（%）÷价格变动（%）来表示，即
1.3.4 ramsey模型
该模型[2]假定垄断厂商生产n种产品， 它们价格分别为 （p1，p2，…pn）。如果消费者福利函数为Z（p1，p2，…pn）；厂商利润函数为π（p1，p2，…pn）。政府定价的目标是在使垄断厂商达到一定利润的K 条件下， 实现消费者总福利的最大化。因此最优化的数学形式可表示为：
1.4模型求解
1.4.1 简化约束函数
约束函数income—cost=M1变形后得：
根据阶梯电价定价的原理：显然
所以等式左边的 且
（1.2）的右边大于零，又由于实际上在历往的经济发展统计数据中可以大致估计出Qi（i=1，2，3）的范围，因此可以把（1.2）式右边项当做由M1确定的一个数值，记做M2。
至此约束函数变形为 ………
1.4.2 目标函数求解
由拉格朗日乘子法得：
Fi表示第i当收入家庭对于电力消费的价格需求弹性
作为从统计数据中得出的分档点，作为已知量，由各级省市机构确定出自己地区各级收入家庭的月平均用电量， C和W也是已经数.作为公共事业类的价格需求弹性，我国对此研究统计数据不完善，但是国外已经有相当多的研究表明：此类价格弹性对于各档收入家庭都是介于—1到0的负数，高收入家庭的价格需求弹性的绝对值较小，低收入家庭的价格需求弹性的绝对值较大。由于各国人民（除极其贫穷的国家）对于电力消费的价格需求弹性总体来说情况是差不多的。我们可以借鉴国外的研究本文的模型下可以取—5，—4，—2；
所以由（1.9）可以求出P1，由（1.7）可以求出P2，由（1.8）可以求出P3。
这里的Pi都是各档用电量分段的最佳收费标准。
2、模型的推广
2.1“套餐电价”和“惩罚性电价”的引入
由2.5的回归方程（2.1），回过头来计算基础模型中的数据Q1。由北京市2010年国民经济和社会发展统计公报[]，得到北京市城镇的低档家庭收入为1141元/月，带入y=0.2499x+75.345中，我们得到109.5613度电，即在110度一下为第一档的电量。这显然不能使80%的居民电价保持稳定。所以下面对模型的电量范围进行了改进，为此不妨引入一个惩罚价格。
现在把电价的收费改成下面的“套餐价格”模式：
对低档居民的套餐收费为，用电量在[0，Q1+]范围内的价格定为P1，（Q1+，+∞）范围，即超出低档Q1+的电量部分加入惩罚性价格p，在这个范围内的价格为p+P1。
同理，对中档居民的套餐收费为[0，Q2+]范围内的价格定为P2，（Q2+，+∞）范围同样加入惩罚性价格p，在这个范围内的价格为p+P2。
对高档居民的套餐收费为[0，Q3+]范围内的价格定为P3，（Q3+，+∞）， 范围内的价格为p+P3。
在这样的价格模型下求解阶梯价格，因为引入了惩罚价格p，所以可以使Q1+在覆盖80%的居民用电稳定的情况下仍然使社会福利最大。
2.2 新增加的模型符号
2.3 结合matlab程序的模型求解
为了求解阶梯价格，不妨假设居民用电量符合正态分布，因为低档居民的平均用电量为Q1，可以设低档居民用电量q1满足正态分布N（Q1，σ）。同理，中档居民用电量q2满足正态分布N（Q2，σ），高档居民用电量q3满足正态分布N（Q3，σ）。，这里的标准差可以由SPSS预测模型得到。
则原模型的收入为
其中，prob（0≤qi≤Qi+）指套餐用电量qi在[0，Qi+]内的概率，prob（qi>Qi+）指套餐用电量qi在（Qi+，+∞）内的概率。Q1， Q2，Q3为常数值，可以由回归方程求出。Q1+，Q2+，Q3+为要求解的套餐的分档电量。
回到原模型中，我们要求的社会总福利最大，目标函数仍然是
而约束条件M1=Income—cost则替换为
而Lagrange函数为
用Lagrange乘数法求条件极值点
其中f（Qi+；Qi，σ）为正态分布的密度函数，
经过求解得到最终结果
2.4 合理性分析
在给定惩罚价格p为0元/电和P1=0.4883条件下，求得 P2=0.5304，P3=0.7972，这便是在没有惩罚价格下，比较好的阶梯定价，即中档套餐收费加了将近5分钱，高档套餐的收费加了将近3角钱。
在给定惩罚价格p为0.3元/度电的条件下，求得P2=0.5499，P3=0.8266，可见当国家希望节电的时候，加大惩罚电价的同时，每一档的价格也会相应的提高，这样仍然能保证社会福利达到最大值，符合实际情况。
3、结论
（1）政府制定出合理的阶梯电价的方案的重要前提是能够根据当地实际情况划分出居民家庭收入的高，中等，低收入的分档，从而确定阶梯电价用电量的分档点。
（2）确定第一档用电量是否能够覆盖80%的判断依据在于是否可以覆盖低收入家庭与绝大多数中等收入家庭的用电量。
（3）合理的阶梯电价能保证低收入家庭的用电费支出基本保持不变，中收入家庭电费支出增加幅度较小，高收入家庭电费支出幅度较大。
（4）为了保证社会福利最大，实行惩罚性电价和套餐电价的结合可以更好的覆盖80%的居民电价保持平稳。
参考文献：
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[7] 霍慧娟，《对居民阶梯电价用电基数的确定》，《民营科技》，2011 年第6 期
三阶梯 篇12
1 资料与方法
1.1 病例资料
2007年1月至2008年12月,因细胞学检查异常在中山大学附属肿瘤医院宫颈病变门诊就诊患者436例,中位年龄40岁(19~80岁),≤35岁者133例(30.5%)。平均孕次3.3次(0~9次),≥3次者280例(64.2%);平均产次1.8次(0~7次),≥3次者96例(22.0%)。主诉阴道接触性出血97例(22.2%),白带增多(或阴道排液)31例(7.1%),阴道不规则流血(或绝经后阴道流血)43例(9.9%),无症状(体检发现)265例(60.8%)。
1.2 细胞学诊断
以2001年伯塞斯达诊断标准(TBS)进行分级报告。其中细胞学诊断为未明确诊断意义的不典型鳞状上皮细胞(atypical squamous cells of undetermined significance,ASCUS)114例,不典型鳞状上皮细胞不除外高度上皮内病变(atypical squamous cells cannot exclude HSIL,ASC-H)40例,低度鳞状上皮内病变(low-grade squamous intraepithelial lesion,LSIL)90例,高度鳞状上皮内病变(high-grade squamous intraepithelial lesion,HSIL)155例,鳞癌细胞(squamous cell carcinoma,SCC)28例,不典型腺细胞(atypical glandular cells,AGC)9例。436例均行阴道镜检查。
1.3 阴道镜诊断标准
根据阴道镜下醋白反应出现的快慢、醋白上皮的厚薄、表面轮廓是否平整、边界是否清晰、颜色浓重程度、是否可见镶嵌、点状血管、异型血管及碘试验结果等征象综合判断,分为:(1)正常转化区;(2)低度病变(LSIL),对应于组织学的CINⅠ或HPV感染;(3)高度病变(HSIL),对应于组织学的CINⅡ/Ⅲ;(4)可疑浸润癌。
1.4 组织病理学诊断
436例均在阴道镜指引下行活检和(或)颈管搔刮(ECC),获得病理组织学诊断。其中正常为慢性宫颈炎,LSIL与CINⅠ级和(或)HPV感染相对应;HSIL与CINⅡ/Ⅲ(包括原位癌)相对应;组织病理学诊断为浸润癌根据病理类型分为鳞癌与腺癌。对活检诊断为CINⅡ/Ⅲ或可疑早期浸润癌的患者,先行宫颈锥切术,治疗病变的同时进一步明确诊断,以排除早期浸润癌的可能。
1.5 统计学分析
采用SPSS 10.0软件进行统计分析。
2 结果
2.1 细胞学检查与阴道镜检查结果的比较
细胞学诊断为ASCUS的114例中,阴道镜检查提示正常51.8%,提示HSIL以上病变16.7%(19/114);细胞学为ASC-H、LSIL、HSIL、SCC、AGC者,阴道镜检查提示HSIL以上病变的比例分别为45.0%(18/40)、25.6%(23/90)、74.8%(116/155)、92.9%(26/28)及33.3%(3/9)。见表1。
2.2 阴道镜检查与组织病理学的一致性
阴道镜检查异常发现率为74.1%(323/436);阴道镜检查为正常、LSIL、HSIL、浸润癌与病理诊断的符合率分别为67.3%、31.4%、79.0%、75.9%。初次阴道镜检查可能低估了32.8%(62/189)的HSIL及42.0%(34/81)的浸润癌。见表2。
2.3 细胞学检查与组织病理学检查的一致性
细胞学诊断ASCUS、ASC-H、LSIL、HSIL、SCC及AGC的病例,经病理活检确诊CINⅡ及以上病变的比例分别为30.7%(35/114)、67.5%(27/40)、43.3%(39/90)、89.0%(138/155)、100.0%(28/28)、33.3%(3/9)。ASCUS的病例中58例(50.9%)经活检病理诊断为慢性宫颈炎。见表3。
2.4 经宫颈锥切确诊早期宫颈癌的情况
本组患者行LEEP锥切115例,冷刀锥切81例,术后确诊宫颈浸润癌39例(19.9%),其中ⅠA1期21例,ⅠA2期1例,ⅠB期17例。阴道镜下多点活检与锥切术后病理结果符合者150例(76.5%),术后病理结果较活检加重29例(14.8%)。见表4。
3 讨论
宫颈癌是威胁发展中国家妇女健康的主要卫生问题之一,宫颈筛查的目的是识别和检出CINⅡ/Ⅲ的患者,而非(或主要不是)识别浸润癌。前者通常无明显症状,如本组病例中60.8%的患者无临床症状,而有阴道接触性出血、阴道分泌物增多或不规则流血者分别占22.2%、7.1%、9.9%。因此,临床医生应充分认识筛查的必要性,对门诊患者可通过机会性筛查早期发现、早期诊断癌前病变。
2001版TBS诊断标准,是目前较为广泛使用的细胞学报告系统。细胞学筛查结果并非诊断,异常结果需要进一步临床评估。不同级别的细胞学结果,检出宫颈高度病变的风险不同,临床上有不同的处理流程。
3.1 ASCUS的管理
ASCUS是宫颈细胞学报告中最常见的类型,代表了两种倾向:低估CIN和对反应性改变的过度诊断。本组ASCUS患者中经组织学确诊慢性宫颈炎58例(50.9%),CINⅠ21例(18.4%),CINⅡ/Ⅲ28例(24.6%),浸润癌7例(6.2%)。可见约半数的ASCUS并无病变存在,与文献报道相符[1]。在美国阴道镜与宫颈病理学会(ASCCP)的指南中,间隔6个月连续两次重复细胞学检查、高危型HPV检测和直接阴道镜检查,均为处理ASCUS安全且有效的方法;其中HPV检测发现CINⅡ/Ⅲ的敏感性要优于细胞学,且更符合成本———效益原则[2]。但目前我国HPV检测的费用较昂贵,约为阴道镜检查的3倍;另一方面,重复细胞学检查需要患者等待较长的时间,可能增加患者的心理焦虑感,也可能会失访部分患者。而有经验的阴道镜专科医生通过直接阴道镜检查可以在短时间内明确有无严重的病变。本组资料显示,阴道镜检查与病理诊断的符合率较高,阴道镜拟诊为正常、LSIL、HSIL、浸润癌与病理诊断的符合率分别为67.3%、31.4%、79.0%、75.9%。因此,直接阴道镜检查可能更符合我国国情,但要注意阴道镜检查的质量控制,才能保证检查的准确性。另外,本研究细胞学检查ASCUS中确诊CINⅡ及以上病变者占30.7%,高于文献报道[1],可能与多数病例合并HPV感染有关,提示对细胞学ASCUS的患者也要进行阴道镜评估,对阴道镜检查不满意者建议行颈管搔刮。
3.2 ASC-H与HSIL的管理
多数研究表明,细胞学检查为ASC-H的妇女CINⅡ/Ⅲ的发生率及高危型HPV阳性率要高于ASCUS。尽管有学者提出对ASC-H的患者用高危型HPV分流可能有效[3],但在我们的研究中,67.5%的ASC-H经阴道镜下活检组织病理学确诊CINⅡ及以上病变。因此,对ASC-H的妇女,宜首选阴道镜检查。
细胞学HSIL结果,意味着严重宫颈病变存在的风险很高。本组资料中,89.0%的HSIL确诊CINⅡ及以上病变,与文献报道相近[2]。要注意的是,单次阴道镜检查未能发现CINⅡ/Ⅲ的HSIL妇女,并不意味着病变不存在。因此,ASCCP的指南中建议,对阴道镜检查满意且宫颈管取材阴性者,可每隔6个月,用阴道镜和细胞学检查进行密切随访;如阴道镜检查不满意,则可行诊断性切除,但妊娠期和青少年女性除外。
3.3 AGC的管理
本组9例AGC患者,阴道镜检查未见明显异常5例,LSIL 1例,HSIL 2例,浸润癌1例;经活检和(或)颈管搔刮诊断慢性宫颈炎5例,CINⅠ1例,CINⅡ/Ⅲ1例,鳞癌1例,腺癌1例。由于腺上皮病变部位多位于宫颈管以上,临床取样不易到位,或细胞学改变容易被忽视,故检出率较低;且与AGC相关的瘤变谱较广,包括来自宫颈、子宫内膜、卵巢和输卵管的腺体病变。因此,初次评估宜采用多种检测手段,如阴道镜检查、宫颈管评估与取样、HPV检测,必要时行子宫内膜取样或诊断性切除。
3.4 阴道镜检查的价值
阴道镜检查在三阶梯诊治程序中是用以确定宫颈筛查结果异常者有无CIN或宫颈浸润癌。本研究中阴道镜检查异常发现率为74.1%,阴道镜诊断HSIL或浸润癌与病理诊断的符合率较高,分别为79.0%与75.9%。阴道镜下活检与锥切术后病理符合率为76.5%。可见,恰当、规范的阴道镜检查可以较好地检出宫颈病变。但是阴道镜检查也有其局限性,如检查者的主观性及对颈管的病变评估有限,同时本研究显示,初次阴道镜检查可能低估了32.8%(62/189)的HSIL及42.0%(34/81)的浸润癌。其原因可能为:病灶较小,病变部位邻近或位于宫颈管,上皮缺损、基质裸露会影响观察,癌细胞主要向间质内生长,但表层上皮尚完好。有作者发现初次阴道镜检查可能漏诊约1/3的高度病变,多点活检(2点或以上)较单点活检发现病变的敏感性要高[4]。宋学红等[5]建议对阴道镜检查满意且怀疑为CINⅡ/Ⅲ或浸润癌者,宜在病变最重的部位多点取材(通常指2~4份活检标本);如阴道镜检查不满意且怀疑为CINⅡ/Ⅲ或浸润癌者,除需在宫颈管外口病变最严重部位多点活检外,还应行宫颈管搔刮术。
3.5 锥切的重要性
与宫颈随机4点活检相比,阴道镜指引下多点活检的阳性率明显提高,但尚不能替代宫颈锥形切除术。文献报道阴道镜下宫颈活检漏诊浸润癌的几率为0~11.8%[6,7]。本组资料显示,多点活检病理与锥切术后病理符合率为76.5%,术后病理检查结果较活检加重29例(14.8%),39例锥切术后确诊宫颈浸润癌。分析原因可能有:(1)宫颈病变范围较大,多点活检难以代表病灶整体的严重程度;(2)多点活检组织较小,对病变宽度及浸润深度的测量,其准确性无法取代锥切后的组织标本;(3)锥切的组织标本对宫颈管内病变,尤其是腺上皮病变程度的评估要优于点活检或颈管搔刮。笔者所在医院的妇科肿瘤诊疗指南中规定,对活检诊断为CINⅡ/Ⅲ或可疑早期浸润癌并有手术指征的患者,均需先行宫颈锥切术,依据术后的病理结果,再决定下一步的治疗措施,以免造成过度治疗或治疗不足。
摘要：目的:探讨三阶梯技术在宫颈病变诊治中的临床应用价值。方法:对2007年1月至2008年12月在中山大学附属肿瘤医院妇科宫颈病变门诊就诊的436例患者的临床病理资料进行回顾性分析。结果:细胞学诊断为未明确诊断意义的不典型鳞状上皮细胞(ASCUS)、不典型鳞状上皮细胞不除外高度上皮内病变(ASC-H)、低度鳞状上皮内病变(LSIL)、高度鳞状上皮内病变(HSIL)、鳞癌细胞(SCC)及不典型腺细胞(AGC),经活检病理确诊宫颈上皮内瘤变Ⅱ(CINⅡ)及以上病变的比例分别为30.7%、67.5%、43.3%、89.0%、100.0%、33.3%。ASCUS的病例中50.9%经活检病理诊断为慢性宫颈炎。阴道镜检查为正常、LSIL、HSIL、浸润癌与病理诊断的符合率分别为67.3%、31.4%、79.0%、75.9%。初次阴道镜检查可能低估了32.8%(62/189)的HSIL及42.0%(34/81)的浸润癌。阴道镜下多点活检与锥切术后病理结果符合者150例(76.5%),锥切术后确诊宫颈浸润癌39例。结论:对筛查结果有异常者进行阴道镜检查,可以有效地检出宫颈病变;宫颈锥切术是治疗宫颈上皮内瘤变及进一步排除浸润癌的重要手段。
关键词：宫颈上皮内瘤变,细胞学,阴道镜,宫颈锥切
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