三阶梯式诊断（共7篇）
三阶梯式诊断 篇1
宫颈病变是妇科常见病、多发病, 多是由良性转变为恶性的, 进展是逐步性的、阶段性的、区域性地发展, 而不是突发的, 所以在宫颈癌的防治上, 早期筛查从而发现初期癌变上皮甚至有恶变倾向的上皮, 是非常重要的[1]。不断发展的宫颈细胞学现代新技术, 使细胞学、阴道镜与组织学活检成为筛查宫颈病变的常规步骤, 即三阶梯式诊断方法。我们对87例TCT筛查阳性进入三阶梯式诊断程序, 现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2007年10月至2012年10月在作者所在医院院妇产科做TCT的患者893例, 其中有87例阳性, 而行阴道镜下定位取活检送病理。临床症状: 宫颈糜烂及赘生物、接触性出血、不规则阴道流血、白带异常、绝经后出血, 部分为正常体检者。年龄:19~71岁, 平均 (44.53±5.26) 岁。
1.2 方法
TCT采用FDA认可的液基薄层制片技术, 由妇产科临床医生轻轻以棉签拭净宫颈口表面的分泌物, 在宫颈外口鳞柱上皮交界处用细胞刷顺时针旋转5圈, 将全部细胞移入TCT保存液中, 经HQTCT Thin Pius Ⅰ型自动制片机 (广州鸿琪光学仪器科技有限公司研发) 应用Thinprep2000系统程序化处理, 进行自动制片, 95%酒精固定、染色镜检。TBS诊断系统采用国际防癌协会版TBS (The Bethesda System, TBS) 判读分类[2], TBS报告ASC-US及以上病变作为细胞学阳性, 正常或炎症作为细胞学阴性。阴道镜检查:对TCT阳性进行阴道镜检查, 行醋酸试验和碘试验, 在碘不着色区或阴道镜异常图像处或取4~5块组织活检, 无异常图像者常规取宫颈3、6、9、12点部位活检。病理学诊断:①正常、息肉、炎症。②尖锐湿疣。③宫颈上皮内瘤变 (CIN) 分为CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ。④鳞癌或腺癌 (原位癌、浸润癌) [3]。
1.3 评价方法
HSIL包括CINⅡ、CINⅢ、原位癌, LSIL包括HPV感染和CINⅠ。以病理组织学诊断为准, 对照评价TCT筛查结果与在阴道镜下活组织检查病理诊断对CIN的筛查价值[4]。
2 结果
2.1 TCT细胞学筛查
893例TCT筛查中, 87例阳性, 阳性占9.74%。其中, ASC-US 31例, ASC-H 14例, LSIL 19例, HSIL 17例, 鳞状细胞癌2例, 非典型腺细胞, 倾向于肿瘤3例, 腺癌1例。
2.2 阴道镜下定位活检的病理结果
87例阳性者均行阴道镜检查, 图像异常65例, 检出CIN 54例;其中正常图像22例, 检出宫颈CINⅠ 3例。两者比较差异具有统计学意义 (P<0.05) 。
2.3 发病年龄特点
宫颈CIN以32~43岁多见, 宫颈癌多发年龄44~52岁。
3 讨论
CIN经过较长时间才发展为宫颈癌, 平均大约10年[5], 因此为降低宫颈癌发病率, 早期发现癌前病变非常有效。现在全世界范围内已经广泛开展三阶梯式诊断技术, 专门用于筛查宫颈癌及其癌前病变, 经宫颈细胞学筛查和阴道镜的检查, 以宫颈锥切标本或宫颈多点活检做出的组织病理学诊断可作为“金标准”[6]。
宫颈液基细胞学检查对CINⅡ级及以上病变的报告结果与组织病理学诊断的符合率较高, 联合TBS报告系统容易筛出癌细胞及危险性较高的癌前病变细胞。医务工作人员采用完备的细胞保存技术[7], 减少手工操作而接触标本, 100%收集标本中的细胞, 转印到载玻片上, 自动化制片和染色, 制成均匀薄层细胞片, 面积比一元硬币大一点, 避免感染, 缩小了阅片面积, 细胞量分布均匀且增多, 提高了细胞病理学检查的标准化、自动化程度, 有利于在镜下更仔细、更好地阅片, 极易发现异常细胞, 减少了假阴性报告, 有效提高阳性检出率, 从而使判读结果更加准确, 更加客观。
经阴道镜下定位活检, 应用其放大技术, 观察基质血管及宫颈上皮的变化, 可使宫颈病变放大6~10倍, 观察病变微细结构, 对可疑部位取材病检, 借助阴道镜避免了盲目肉眼活检, 提供了准确的活检部位, 提高了病变阳性检出率, 有效降低了漏诊率。CIN的阴道镜图像具有多样性, 有研究[8]认为三联征 (醋白上皮+镶嵌+异形血管) , 二联征 (醋白上皮+镶嵌或点状血管) , 醋白上皮, 这三种图像与活检病理诊断的符合率分别可达100%, 77.8%, 66.7%。可见阴道镜检查对于CIN的诊断甚至是宫颈癌的筛查非常有价值。
总之, 对于宫颈细胞学筛查阳性的病例, 需进一步在阴道镜检查, 及时活检, 及早发现宫颈癌前病变并且及时处理, 从而降低宫颈癌的发病率。
参考文献
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[8]郭科军, 薛晖.液基细胞学检查结果异常的处理.中国实用妇科与产科杂志, 2007, 23 (7) :503.
三阶梯式诊断 篇2
关键词：三阶梯式诊断程序,宫颈病变,阴道镜检查
在妇科恶性肿瘤中, 宫颈癌的发生率位居第二, 仅次于乳腺癌。近年来, 年轻宫颈癌患者有明显增多趋势, 每年发病率以2%～3%的速度增长[1], 本文通过对2008年5月至2010年8月我院门诊患者行液基细胞学检查及阴道镜下宫颈活检的检查结果进行回顾性分析, 以评价其对宫颈病变的诊断意义。
1 材料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2008年5月至2010年8月就诊于我院妇科门诊, 自愿进行宫颈防癌筛查的患者8320例, 其中完成TCT、阴道镜检查及宫颈活检的有202例, 受检者均为有性生活女性, 且排除了外阴阴道假丝酵母菌、阴道毛滴虫等特殊病原体感染因素, 年龄在18～86岁, 中位年龄为38岁。
1.2 方法
1.2.1 采用新柏氏液基细胞学 (TCT) 进行宫颈细胞学检查
主要仪器为Thinprep液基细胞学检测仪, 购自美国新柏氏公司。用子宫颈细胞刷插入宫颈管内约1cm, 围绕宫颈顺时针方向旋转5周收集宫颈及宫颈管细胞, 然后立即将细胞刷放入细胞保存液中漂洗, 液体摇匀, 盖好瓶盖送检。
TCT诊断标准采用2001年中国癌症协会TBS诊断系统:保存完好的上皮覆盖率>10%为满意涂片。描述性诊断主要包括: (1) 正常范围内 (NILM) 。 (2) 鳞状上皮细胞异常:a.不典型鳞状细胞 (ASC) 包括意义不明的不典型鳞状细胞 (ASCUS) 和不除外上皮内高度病变的不典型鳞状细胞 (ASC-H) ;b.鳞状上皮内病变:包括低度鳞状上皮内病变 (LSIL) 和高度鳞状上皮内病变 (HSIL) ; (3) 鳞状细胞癌 (SCC) 。 (3) 腺细胞异常:a.不典型腺细胞 (AGC) ;b.倾向于肿瘤的不典型腺细胞;c.宫颈管原位癌;d.腺癌 (AC) 。TBS报告正常范围内为细胞学阴性, ASCUS及以上病变为细胞学阳性。
1.2.2 阴道镜检查及病理诊断
细胞学阳性者进行阴道镜检查, 阴道镜观察主要以病灶的边界、颜色、血管形态和碘反应四个征象反应病灶的异常。由阴道镜检查经验丰富的临床医师进行操作。于月经干净后3～7d进行, 检查前24h禁阴道操作及性生活, 窥阴器暴露宫颈, 拭净宫颈表面分泌物做初步观察, 然后分别涂以5%冰醋酸和络合碘溶液仔细观察阴道宫颈上皮及血管变化, 观察血管时加用绿光镜片, 发现异常时选择可疑病变部位取活检, 不典型图像行宫颈3、6、9、12点活检送病理检查, 以较高级别病变的诊断为标准。
阴道镜的诊断标准及检查图像:采用1990年第七次世界宫颈病理及阴道镜国际会议制定的统一标准[2]。病理组织学诊断:按第七版《病理学》诊断标准分为良性细胞改变 (BCC) ;宫颈上皮内瘤样病变 (CIN) , 按轻中重分为CINⅠ、CINⅡ和CINⅢ或原位癌;鳞状细胞癌 (SCC) 。CINⅠ相当于LSIL, CINⅡ和CINⅢ相当于细胞学诊断的HSIL。组织学阳性包括CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ和SCC。
1.3 统计学处理
细胞学诊断结果与组织学诊断结果对照, 采用SPSS13.0统计软件, 对数据进行χ2检验, P<0.05有统计学意义。
2 结果
2.1 TCT阳性的不同年龄分布
从表1中不难看出, 30～49岁是宫颈病变的高发年龄段, 占TCT阳性总人数的70.5% (500/709) , ASCUS、CIN的发病率分别为69.6% (325/467) 、72.8% (169/232) 。而40～49岁是SCC的高发年龄段, 发病率为40% (4/10) 。
2.2 宫颈糜烂面积与宫颈筛查病理结果的关系
据表2所示, 在宫颈光滑及轻度糜烂患者中, CIN及SCC的发病率分别为29.4% (32/109) 和5.5% (6/109) , 而在宫颈中、重度糜烂患者中, CIN及SCC的发病率为39.8% (37/93) 和11.8% (11/93) 。由此可以得出, CIN及SCC的发病率在此两类患者中没有明显的统计学差异 (χ2=0.32, P>0.05) 。
2.3 TCT阳性与宫颈组织病理学的关系
根据细胞学和组织病理学可以相差一个级别的原则, 据本文表3显示:ASCUS、LSIL、HSIL和SCC中, 细胞学与组织病理学的符合率分别为78.5% (73/93) 、91.8% (56/61) 、85.7% (36/42) 和100% (6/6) 。见表3。
3 讨论
随着现代医学的不断发展, 再加上子宫颈本生的解剖位置的特殊性, 决定了宫颈病变的防治的简单有效性。
3.1 积极谨慎对待宫颈炎病变
朗景和等[3]报道慢性子宫颈炎CIN及CC的发病率是正常宫颈的4.7倍, 所以慢性宫颈炎为高危人群, 本文所研究的8320例患者绝大多数是以慢性宫颈炎症状而就诊, 其中202例行宫颈活检的患者中, CIN及宫颈癌发病率分别为34.2% (69/202) 和8.4% (17/202) 。宫颈鳞状上皮内瘤变, 经常没有特别的表现, 常常以宫颈炎为第一临床征象。
虽然宫颈糜烂患者发生宫颈鳞状上皮内瘤变的机会比正常宫颈高, 我们还是必须警惕那些妇科检查中肉眼所见为宫颈光滑或少许糜烂的患者。从表2中不难看出, 这类患者与宫颈中、重度糜烂患者的CIN及CC的发病率没有明显显著性差异。这提醒我们临床医生在进行妇科检查时, 不能轻易地依据肉眼所见就妄下结论, 而应在患者自愿接受检查的情况下, 积极进行宫颈的防癌筛查。这样才能有效地提高宫颈病变的检出率, 降低宫颈病变的漏诊率, 以便更早、更确、更有效地进行诊治。
3.2 细胞学筛查及阴道镜下活检的临床意义
宫颈癌的发生、发展有一个较长的演变过程, CIN是属于癌前病变阶段, 包括鳞状上皮内瘤变和原位癌, 而从CIN发展为宫颈癌需15～20年[4]。本文所研究的8320例患者, TCT阳性者709例, 阳性检出率为8.5%, 这较黎雪浓、葛伟平等的研究[9,10]中的阳性检出率稍高。对宫颈低度病变, 细胞学检查仍然存在一定的假阳性和假阴性率, 随着细胞学级别逐级增高, 二者符合率也应该逐渐增高。然而本文表3中所示:HSIL的细胞学与组织学符合率反而低于LSIL的符合率[5,6], 可能与细胞取材方法不当、细胞学诊断技术不足、阴道镜下病变定位不准、活检组织样本不够、病理诊断技术有限等多方面的因素有关。
然而, 国外学者Olaniyan认为单独进行细胞学筛查宫颈病变是不够的, 阴道镜可直接观察宫颈表面血管和形态以评估病变[7,8,9,10], 结合应用阴道镜可明显减少细胞学的假阴性。
总之, 临床医学是循证医学。在宫颈疾病的诊治过程中, 必须做到规范化和个体化, 既要避免过度治疗, 又要最大限度地避免漏诊, 以期更好地降低宫颈癌的发生率和病死率。
参考文献
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[8]李晓兰.宫颈癌发病年轻化趋势分析[J].中国妇幼保健, 2007, 22 (22) :3206.
[9]黎雪浓, 吴晓玲.TCT检测宫颈病变4620例临床分析[J].贵州医药, 2009, 33 (4) :352-353.
三阶梯式诊断 篇3
一
什么是“课堂诊断”?“诊断”从词源上说, 是指医生“在检查病人的症状之后判定病人的病症及其发展的情况”。 (见《现代汉语词典》) 现将这一医学上的专用术语转用于日常的课堂教学, 有其特定的涵义。“课堂诊断”一般是指诊断者通过对课堂教学全过程的看 (师生在教学全过程中的活动、表现、情感、态度) 、听 (师生在教学活动中交流发言和由此反映出的思维状况) 、问 (了解教师的执教意图与学生的内心感受) 等手段, 以先进的科学理论作指导, 在理性思考的基础上, 总结与提炼执教者的教学经验与特色, 发现与研究执教者的存在问题与不足, 并及时提出相关改进措施与意见的一种教育科研范式和方法。
根据诊断者和诊断对象的不同, “教学反思”可以看作是“课堂诊断”的一种特殊形式, 它是执教者站在诊断者的角度, 对自己的课堂教学 (包括师生的双边活动、教学的动态过程、自己的教学理念与教学行为等) 所进行的自我反省或诊断。
“课堂诊断”作为最为常见的和重要的一种教育科研范式和方法, 必然与教师的专业成长和生命发展有着非常密切的关系。
首先, “课堂诊断”有助于教师对他人或自己课堂教学问题与不足的发现和把握。“课堂诊断”中的核心词是“诊断”, “诊断”主要偏重于对问题、“病症”的辨析与判断。教师在日常的课堂教学中, 不可避免的会存在着这样或那样的问题和不足, 这些问题和不足是教师在专业素养上的一种不良反映, 必然制约和影响着教师专业素养的进一步提升。因此, 消除和克服这些存在问题和不足, 也就成了促进教师专业成长、提高课堂教学效益与质量的必然选择。
其次, “课堂诊断”有助于教师对他人或自己成功教学经验与特色的发掘和积累。教师成长的过程, 也是对他人或自己成功教学经验及特色不断发掘、汲取和积累的过程, 是一个由成功走向成功的过程。“课堂诊断”也正好具有这方面的作用和功能。因为“课堂诊断”不仅仅限于对他人或自己课堂教学问题的发现、把握和纠正, 它同样关注对他人或对自己课堂教学中某一方面或某些方面优点、特色的总结和提炼。这对教师课堂教学行为的改善, 对教师课堂教学信心的增强, 对教师课堂教学优势的发挥, 进而对教师个体或群体的成长与发展, 必然会起到积极的推动和促进作用。
再次, “课堂诊断”有助于教师专业素养和教学智慧的提炼和升华。对于教师的成长和发展, 前苏联著名教育家苏霍姆林斯基曾指出:“只有善于分析自己的工作的教师, 才能成为得力的、有经验的教师。在自己的工作中分析各种教育现象, 正是向着教育智慧攀登的第一个阶梯。” (见苏霍姆林斯基《给教师的建议》, 教育科学出版社1984年第二版, 第506页) 在教师中倡导与开展“课堂诊断”, 正是引导教师更好地去关注和分析“各种教育现象”, 学会去深入“思考事实的本质, 思考事实之间的因果联系”, 因而它必然成为教师成长与发展中的“第一个阶梯”。
二
作为教育科研的一种范式和方法, “课堂诊断”主要有两种形式:一是现场诊断, 即诊断者在现场上课或听课之后, 通过说课、评课等方式对课堂教学做出诊断与分析;二是文本诊断, 即诊断者在非现场的时过境迁之后, 通过回忆和叙述自己或他人的教学案例 (包含有教师和学生的典型行为、思想、情感在内的一段情景、一个故事) , 对课堂教学作出诊断与分析。至于采用哪种形式进行“诊断”, 可以根据需要与可能, 因人因时因地而宜作出选择。在这里需要特别强调的是, 无论采用哪种形式进行“诊断”, 都必须始终把握“课堂诊断”的操作要义, 重点关注以下几点:
1. 以理论学习为根基。
“课堂诊断”首先是建立在诊断者已有的教育理论素养基础之上的。只有以先进的科学理论作指导, “课堂诊断”才能站在一个比较高的起点, 提高其诊断的科学性和实效性。诊断者的理论素养有多高, 其诊断的水准和品质就有多高;诊断者的理论功底有多深, 其对优点、特色及问题的发现、把握就有多深。因此, 为了提高“课堂诊断”的科学性和实效性, 作为诊断者的教师, 一定要重视理论学习, 重视理论素养的提升, 因为它是有效进行“课堂诊断”的前提和基础。舍此, “课堂诊断”也就成了“盲人摸象”或“庸医疗患”。
2. 以现实情境为场域。
“课堂诊断”一定是进入现场或来自现场的。只有以现实情境为场域, 其诊断才可能是客观的、真实的, 从而也才是具有真实意义的, 这同校本教育科研的本质属性和基本要求是完全一致的。学校的教育科研, 从本质上讲是来源于实际、面向实际和改造实际的;换句话说, 也就是来源于现场、面向现场和为了改造现场。坚守校本教育科研的这一本质属性和基本要求, 我们在开展“课堂诊断”中, 就一定要真正的进入现场, 而且这种进入不只是一般的“身入”, 而是要切实的做到“心入”, 也即要以教育研究的科学态度和要求认真的进入。惟有如此, 现实的情境才能真正成为我们诊断和研究的对象, 成为我们自身成长和发展的平台。
3. 以细节把握为切入。
“课堂诊断”的切入点在哪里?在于课堂中的每一个细节。“课堂诊断”从某种意义上说, 就是对课堂教学过程中的细节的关注和留意。只有关注和留意课堂教学过程中的细节——从教师对某一教学环节的处理, 到教师某一教学语言的运用;从课堂教学中某一次的师生互动, 到教师某一教学方法或手段的使用;从教师的某一表情或情绪的变化, 到由此在学生中所引起的细微的变化等———“课堂诊断”才是真正进入了深处, 也才能真正收到实效。教学中的那些特点或成功之处, 那些不足或问题所在, 往往就存在或隐匿于某些细节之中, 因此, 我们抓住了细节, 也就抓住了提升“课堂诊断”实效的关键和核心。
4. 以多向思维为引领。
在进行“课堂诊断”中, 引领教师思维的应该是什么?应该是多向、开放、发散的思维状态和走势, 其中尤其要重视求异和批判性思维。也就是说, 教师在进行“课堂诊断”时, 要注意从多角度、多侧面去观察和思考问题;对同一现象或同一方面的问题, 也要善于从不同的角度、不同的层面去观察和思考, 要善于多问几个“是什么”或“为什么”, 多问几个“怎么样”或“还可怎么样”。尤其要注意克服思维定势或思维从众的现象, 要善于从平凡中看出奇崛, 从看似没有问题中发现和找出问题。要将“课堂诊断”的过程, 切实作为教师历练自己的教学思维和提升自己教学判断和教学分析能力的过程。
5. 以智慧增长为鹄的。
“课堂诊断”绝不能停留在对他人或自己教学的经验或特色及教学中存在的问题和不足的发现与把握上。“课堂诊断”中的“诊断”还只是手段, 通过“诊断”促进教师教学智慧的增长和提升才是真正的目的。由“诊断”达成教学智慧的增长和提升, 有一个经验的上升和转化的过程, 有一个对事实本质的认识不断向着理性智慧跃进的过程。这就需要教师在进行“课堂诊断”时, 在发现了某些经验或特色, 抑或发现了某些问题和不足后, 一定要作进一步的理性分析和思考, 将其原有的经验或特色, 抑或问题和不足, 再深一层的进行提炼和把握, 上升到智性的层面予以观照和洞悉。惟此, 自身教学智慧的增长和提升才能伴随其中。
除此, 有效开展“课堂诊断”还需做到同伴互动、行为跟进与恒长持久。
三
“课堂诊断”作为一种重要的教育科研范式和方法, 其成果的表达也应该有一定的规范和要求。特别是采用文本诊断的形式时, 我们更需要注意表达的完整、完善与完美。为此, 我们提出以下几个方面的基本要求, 供作参考。
1. 结构要求。
一般可由两部分构成, 第一部分为“教学案情” (纪实或叙述部分) ;第二部分为“诊断分析” (剖析和议论部分) 。“教学案情”一般由导言 (交代背景) 和场景 (细节化的呈现) 组成。“诊断分析”又常常包括指出存在问题以及存在问题的原因和解决问题的对策。
2. 主题要求。
每项成果只能确立一个主题, 或侧重于对某一教学经验和特色的探讨与分析, 或侧重于对某一教学环节中的不足和问题的研究与探讨。其重点可放在后一方面。所聚焦的不足和问题必须具有一定的教学论意义, 也即要体现和反映教学论的基本原理、原则和要求, 而不是简单的知识类的问题。
3. 标题要求。
标题应根据成果的主题和内容确定, 并注意简洁、明了、灵动、新颖, 切忌呆板、老套。
4.“教学案情”要求。
在“教学案情”这一部分的表达上, 其形式可以是课堂教学片断实录, 也可以是对课堂教学片断的简要描述, 其基本要求是真实、客观、细节化, 给人有现场感、真切感。需要特别注意的是, “教学案情”的表达一定是一个或两个相关的片断, 而不是一堂课教学的全过程, 这样才更便于集中诊断与分析;是真实的, 而不是编造的;是细节化的, 而不是一般概述性的;是贴紧主题的, 而不是游离主题之外的。
5.“诊断分析”要求。
“诊断分析”部分的表达要紧扣“教学案情”, 注意从多侧面、多层次进行探讨, 力求科学、准确、深刻, 能给人以教益和启发。
6. 篇幅要求。
一般以2000至3000字为宜, 过短不一定能把问题讲清, 过长可能会让人觉得有累赘。关于“教学案情”与“诊断分析”所占篇幅的比例以1:2为宜, 这样才能凸显“诊断”和“分析”这一表达的重点, 也更切近教育科研成果表达的要求。
“疑问”教学三阶梯 篇4
在学生预习或教师教学过程中, 启发学生积极思考、提出问题, 由学生自己或教师根据学生提出的疑问来解决问题就是“释疑”, 由学生在学习中发现了新问题的本身就是一种进步的追求, 只有有了这种进步的追求, 才能有所前进和创新。这里的“疑”就是问题, 就是学生在学习中遇到的情境或事件, 或对事件无法明白的相应想法。相对学生而言问题的核心成分是新的、未知的东西, 问题的探索过程就是学习、再提高的过程。
那么学生在学习中如何克服不能提问题或不敢提问题的障碍, 做到善于提出、解决问题呢?最重要的就是要摒弃陈旧的学习观念, 发挥自己的主观能动性变被动为主动, 积极地吸收新知识, 探索新问题。
一、“问”的基础
问的基础有两个, 一是对于问题本身已有了初步了解, 二是在进一步的理解时有理念需要。如果在学习或读书过程中只求一知半解, 满足于学习表面知识, 追求学习的形式而非知识的真谛, 与“当一天和尚撞一天钟”大同小异, 这样的学习不会产生“疑”, 没有“疑”难有“问”。
具体到语文教学, 作为教师在强调学生进行预习的同时, 要勇于开动脑筋, 提出问题, 不要拘泥于表面的字词句含义, 不要因敬权威不加思考地全面接受书中观点, 盲目地接受前人之见。这就要求老师要积极地创导, 指导学生进行创新思维和实践。针对教学中学生提不出疑点的现象, 教师要唤醒、激励和鼓舞, 养成能够质疑的好习惯。
二、培养学生“问”的胆量
胆量源于一个人的自信心, 培养自信心的目的之一就是培养学生的胆量, 没有胆量的学生很难有创新的思想, 更不要说创新的实践和创新的成果。所以在课堂教学中, 要采用多种方式, 努力培养学生大胆主动地思考, 克服“回答错了丢面子”的陈旧观念, 敢于思考, 勇于质疑。我常采用的方法是让学生积极参加各种活动和比赛, 特别是对成绩较差的学生, 在恰当的时候予以热情的鼓励, 消除他们的压抑情绪, 老师学会倾听学生的心声, 克服学生自卑的心理, 在一个宽松、和谐的环境下启发学生思维和提问, 从而树立他们的自信心。教师首先要做到有问必答。作为教师首先要预想授课后学生可能要提出的问题, 先要自己深思熟虑, 无论学生的问题多么简单或异想天开, 都不要不屑学生的回答, 那样做的结果会直接挫伤学生提问的热情, 不要嘲笑提出简单问题的学生, 因为任何一个简单的问题, 对于提问者而言可能都是一个难题, 而且要倡导同学们对勤学好问的人多加尊重。孔子说:“三人行必有吾师焉。”圣人尚且如此谦虚好学、不耻下问, 何况我们芸芸众生乎!
三、倡导提出可“问”的问题
(1) 有提出“问题”的时间。
要做到这点, 需要老师的配合。现有许多学生都抱怨说, 我们的作业太多, 几乎没有时间去思考。没有思考怎么能够提出问题?现在满堂灌的“填鸭式”教学法正逐渐被启发, 被探究式课堂教学所取代, 同学们在课堂上就可以发挥自己的聪明才智, 提出属于自己的问题。当然除了教师在课堂上给学生以思考的时间外, 学生在课外也不要被作业埋没了提问, 要想办法给自己留有思考、提问题的时间。
(2) 有问“问题”的空间。
学生提出问题不要拘泥于课内外, 向别人请教问题也可以形式多样。在课堂上可以问教师, 课下可以问同学, 也可以书面的形式或打电话咨询教师。为了不放过任何有价值的“问题”, 学生可以准备一个随身携带的记事本, 有问题时及时记录。对于一些疑难问题, 可以去图书馆查阅资料或向有关专家请教, 甚至可以登录因特网发帖子向广大网民请教。问题得到解决后, 成功的喜悦会激励着自己提出新的问题, 向更高的目标迈进。
四、先有“疑”后有“问”
任何事物都是发展变化的, 前人总结的思想或得出的真理常受时间、地域、物质条件和科技文化水平的限制, 即使当时具有新意、是正确的, 但随着历史的发展, 也会出现局限性甚至是错误。因此, 同学们必须对所学知识有所思考、有所取舍, 根据实际情况去发现新问题, 提出自己的新见解。基于这一点, 在课堂教学中教师要满怀热情, 调动学生的积极性, 让学生在轻松的环境中, 自觉思考, 缩短学习内容和学生的差异, 让学生牢记“学则必有疑, 小疑则小进, 大疑则大进”的道理, 在思考和质疑中勇于从不同角度、不同方面探索问题, 自觉解决问题, 大胆发表见解。
三阶梯式诊断 篇5
癌症疼痛作为国际医学领域的热点,科学、有效的止痛治疗是世界卫生组织癌症综合规划的重点之一[2]。WHO于1986年就提出了“三阶梯止痛”的治疗原则,本文着重分析辽宁医学院附属第一医院肿瘤科2009-2010年约200名患者的止痛药使用情况,并提出一些临床上可行的辅助方案,旨在为临床合理用药提供参考,切实减轻患者疼痛,提高生存质量。
1 资料与方法
1.1 资料来源与基本情况分析
入院患者选择2009年-2010年期间我院肿瘤科收治的癌症疼痛患者200例,均经病理组织学(细胞学)或临床检查证实为恶性肿瘤,并排除了生存期小于2个月、疼痛指数小于2级的患者。具体情况参见表1。
1.2 方法
采用Excel软件统计病例和药历的相关数据,包括药品种类、用量、阶梯用药情况,患者生活质量评分情况。药物剂量的确定,依据《中华人民共和国药典》(2005版)及《新编药物学》(第16版)规定的癌症止痛的成人日平均剂量为准,文献中无明确剂量规定的药物,以药品说明书为准。
2 结果
2.1 患者用药品种与数量
我院肿瘤科使用的药物分为三个阶梯:第一阶梯、第二阶梯、第三阶梯、以及辅助用药。药物具体品种及用量见下表。
2.2 生命质量评定
采用欧洲癌症研究治疗组织开发的生命质量核心量表(EORTC QLQ-C30),一种适用 于各类癌症患者的标准问卷,已有效应用于多种癌症研究中。包括5个功能量表(躯体、角色、认知、情绪和社会功能)三个症状量表(疲劳、恶心呕吐和疼痛)等30余条目。在治疗前及治疗后2周评价一次。功能量表得分越高表明功能状态越好,相应的整体生命治疗越好。症状表及单项量表得分越高症状越明显。
2.3 不良反应与临床预处理方案
三阶梯用药表现出不同的副作用。第一阶梯止痛药属于非甾体抗炎药,长时间应用可能导致消化道损伤[3],每日口服奥美拉唑抑制胃酸能改善;第二三阶梯药物多针对阿片受体,初期症状为恶心、呕吐,选用甲氧氯普胺对症治疗有效。指导患者长期粗纤维饮食预防因长期口服阿片类药物导致的便秘。
3 讨论
吗啡控释片(美施康定)作为麻醉性镇痛药,用量居首位。其释药曲线平稳、峰谷笔直较小,方便的给药途径,长时间的镇痛效果。如此多的优点,使之成为临床癌症镇痛的首选药物。也是癌症“三阶梯治疗”的推荐药物之一[4]。随着国家食品药品监督管理局在《关于癌症病人使用吗啡极量问题的通知》中的要求,对癌症患者使用的吗啡应由医师根据病情需要和耐受性界定剂量。吗啡口服是公认的治疗癌痛的最佳方案,代表了今后麻醉性镇痛药的发展趋势;对口服困难的患者,经肛门塞入亦能取得与口服相似的疗效。实践证明:此药的用量正在逐年上升。
所谓癌痛治疗的三阶梯疗法,就是对癌痛的性质和原因做出正确评估后,根据患者的疼痛程度和原因适当的选择相应的镇痛药。对于轻度疼痛患者,应选用解热镇痛类止痛药;中度疼痛,选用弱阿片类药物;如果是重度疼痛,则采用强阿片类药。通过我院就诊的患者进行调查可知:大多数癌症患者都经历过了一、二、三阶梯给药过程,我院对绝大多数癌痛患者的治疗依据疼痛情况、病程灵活的选择镇痛药。
从给药途径上分析,《癌症三阶梯止痛指导原则》要求:止痛药的给予应选择口服给药途径,尽可能避免创伤性给药途径。随着药剂学的发展,经皮给药技术不断成熟,它不仅具有口服给药的优点,而且更加适合于临床癌症止痛。癌痛患者的处方从单一的片剂、注射剂丰富到了透皮贴剂、灌肠剂、栓剂。增加了患者的可选择性,减轻了患者治疗期间的痛苦。
在正确的指导下进行三阶梯用药是缓解患者疼痛症状的一个方法,综合运用现有的医疗资源也可以增加患者的生存质量。有效的用药护理及恰当的心理干预可使患者癌性疼痛的程度得到缓解,同时也增进了医患感情,调动患者的治疗积极性。
癌症止痛是一个长期的过程,三阶梯止痛疗法对晚期癌痛有着很好的镇痛作用[5]。止痛药给药剂量应当依据患者的情况从小到大直至疼痛消失,坚持按时、按需给药,不应对药量做过严限制,导致用量不足;也不应对药量放宽限制,导致药物中毒。此外还应加强对癌症患者和家属进行宣传,来配合医师对其进行长期治疗。随着三阶梯止痛治疗在临床上的进一步推广,可最大程度的减轻癌痛患者的痛苦,最大限度的提升广大癌症晚期患者的生活质量。
摘要：目的 探讨我院癌症患者止痛药使用情况及趋势。方法 采用回顾性调查方法,对辽宁医学院附属第一医院肿瘤科2009年-2010年约200名肿瘤患者用药情况进行统计、分析我院肿瘤科止痛药品使用情况以及未来的发展趋势。结果 我院癌症患者用药合理,基本实现了阶梯给药、按时给药、个性化给药,符合世界卫生组织提倡的《癌症三阶梯止痛指导原则》。结论 我院癌症患者三阶梯用药基本合理,建议进一步加强三阶梯止痛方针的执行力度,综合运用医疗资源提高癌症患者的生存质量。
关键词：癌症患者,三阶梯止痛,情况分析
参考文献
[1]丁蓉.我院麻醉药品使用分析[J].中国药业,2007,(05):46-47.
[2]曾春生.2002年～2005年我院癌症患者三阶梯止痛药利用分析[J].中国药房,2006,(16):1228-1230.
[3]徐尚礼,袁孔现,李国忠.2006年～2008年我院癌症患者三阶梯止痛药利用分析[J].安徽医药,2009,(09):1124-1126.
[4]张茉霞.癌症患者三阶梯止痛治疗药物的使用情况调查[J].临床医药实践,2009,(14):1671-1672.
三阶梯式诊断 篇6
1 资料与方法
1.1 临床资料
男性患者35例,女性患者12例;年龄40~71岁,中位年龄59岁;肺癌20例,乳腺癌9例,大肠癌7例,肝癌8例,前列腺癌3例,均经影像学和病理细胞学检查确诊;疼痛均为癌症疼痛。疼痛性质主要表现为钝痛、胀痛、刺痛、灼痛、绞痛。
1.2 疼痛评估
1.2.1 疼痛评估内容
治疗前对患者的疼痛给予详细全面的综合评估,通过评估了解其疼痛的原因、部位、程度、性质、时间,重点是对疼痛程度的评估,
1.2.2 癌症疼痛强度评估方法
采用0~10数字强度分级法(NRS)记录[3],0代表无痛,1~3为轻度疼痛,4~6为中度疼痛,7~10为重度疼痛。
1.3 治疗方法
轻度疼痛选择第一阶梯治疗,第一阶梯治疗选择非甾体类抗炎药吲哚美辛肠溶片,口服25mg/次,每日3次。中度疼痛选择第二阶梯治疗,第二阶梯治疗选择弱阿片类止痛药氨酚待因片,口服2片/次,每6h一次。重度疼痛选择盐酸吗啡缓释片,起始剂量为30mg,口服,每8~12h一次。观察24~48h,如果止痛效果不佳,再评估疼痛,根据疼痛强度增加剂量或上升一个阶梯。为防止长时间应用吲哚美辛肠溶片可能导致消化道损伤,给予口服雷尼替丁胶囊、硫糖铝片保护胃粘膜治疗。为防止盐酸吗啡缓释片治疗初期可能出现的消化道反应,选用胃复安片口服。指导患者饮食治疗口服氨酚待因片、盐酸吗啡缓释片所致的便秘。
1.4 癌症疼痛缓解程度评估标准
(1)完全缓解(CR):无痛;(2)部分缓解(PR):疼痛较给前明显减轻,睡眠基本不受干扰,能正常生活;(3)轻微缓解(MR):疼痛较给药前减轻,但有明显疼痛,睡眠受干扰;(4)无缓解(NR):与给药前比较疼痛无减轻。总缓解率:(CR+PR)/总例数×100%。
2 结果
2.1 止痛效果
本组47例患者中疼痛完全缓解29例;疼痛部分缓解13例;疼痛轻微缓解3例;疼痛无缓解2例。总有效率为89.36%。
2.2 不良反应
治疗中未出现消化道溃疡、出血等不良反应。9例患者用药后出现顽固性便秘,给予口服番泻叶治疗,便秘缓解。在用药初期10例患者口服甲氧氯普胺片后仍出现恶心、呕吐,给予雷莫司琼治疗后症状消失。在第二阶梯及第三阶梯止痛病例中,未出现其它严重不良反应。
3 讨论
癌症疼痛是一个全球范围的公共健康问题,并造成一定的社会问题。持续剧烈的癌症疼痛常使患者睡眠不安、食欲减低、情绪低下,以致病情不断恶化,形成恶性循环,严重影响患者的生活质量和接受抗癌治疗的意志,是导致癌症患者产生抑郁、自杀的主要原因。因此,控制癌症疼痛是有效治疗癌症的基础,癌症疼痛治疗与肿瘤治疗同等重要。WHO三阶梯止痛治疗原则作为癌症疼痛治疗指南及教育工具,目前已被广泛接受[4]。个体化三阶梯止痛治疗,对改善癌症患者的生存质量、延长生存期都具有十分重要的意义,使患者远离疼痛,重拾往日信心。
评估癌症疼痛是三阶梯止痛治疗癌症疼痛规范化的关键,通过定期再评估来调整药物的剂量。在三阶梯止痛原则中,通过口服给药能够达到用药简便、安全无创的目的,便于患者长期使用,对大多数癌症疼痛患者都能适用;按阶梯给药,能根据患者的疼痛程度给予最为适当的止痛方法;用药个体化避免了用药剂量不足而导致的止痛效果不理想;联合使用辅助药物,可以增强止痛效果,减少吗啡用量而减轻副作用。有研究表明,药物不良反应可能是部分癌症疼痛患者止痛治疗后仍不能提高生活质量的原因之一[5],严密观察用药后的变化及对不良反应的预防和处理,尽量避免因药物不良反应所带来的额外的痛苦。中医药作为止痛辅助药物可显著减少三阶梯止痛法用药的剂量,减缓阿片类药物耐药的发生,增加疗效和预防不良反应的发生[6]。细胞镇痛和基因治疗可选择性作用于单一或几个基因,具有高选择性,将会有美好的应用前景[7]。根据患者具体情况合理选择止痛方法,制定个体化止痛治疗方案,选择有效、安全、方便、经济的止痛治疗方法。并对多种治疗方法联合实施进行有计划的合理安排。综合止痛治疗可能涉及到多个临床学科,应强调以患者为中心的多学科协作。
WHO提出的癌症疼痛三阶梯止痛虽在全球广泛推广,且已证实了其安全性、有效性、简单性及可行性,疗效达90%以上,但至今仍未能普及到使癌症疼痛患者全部受益。因此,我们仍要呼吁“消除疼痛是基本人权”[8]。
对我院2009年09月至2011年09月收治的47例癌症疼痛患者进行三阶梯止痛治疗的临床资料进行研究,总缓解率为89.36%。实践证明:三阶梯止痛疗法治疗癌症疼痛疗效肯定,安全可靠,给药方便,减轻癌症患者的痛苦,提高癌症患者的生存质量,值得临床进一步推广应用。
摘要：目的 研究三阶梯止痛疗法治疗癌症疼痛的效果。方法 应用三阶梯止痛疗法治疗癌症疼痛。结果 总缓解率为89.36%。结论 三阶梯止痛疗法治疗癌症疼痛疗效肯定,安全可靠,给药方便,减轻癌症患者的痛苦,提高癌症患者的生存质量,值得临床进一步推广应用。
关键词：癌症疼痛,三阶梯止痛
参考文献
[1]刘雄华.译有关癌症疼痛治疗若干研究进展[J].国外医学护理学分册,1988,6(4):181.
[2]刘端祺.癌症疼痛治疗经验“十谈”[J].实用临床医药杂志,2008,12(1):70.
[3]李同度.癌症疼痛的药物治疗[J].中华肿瘤杂志,1999,9(5):2.
[4]孙燕,石远凯.临床肿瘤内科手册[M].4版.北京:人民卫生出版社,2008:264.
[5]乔洁.癌症患者生活质量的研究进展[J].上海护理,2007,7(3):59-62.
[6]孟志强,于尔辛.癌痛的治疗和中医药的作用[J].中华肿瘤杂志,2003,25(4):408-409.
[7]欧阳学农.癌症疼痛治疗概况[J].福州总医院学报,2010,17(4):258-260.
三阶梯式诊断 篇7
疼痛是癌症最常见的症状, 晚期癌症患者因疼痛的困扰而渴望得到有效的止痛治疗, 据WHO统计, 目前全世界每年新发生的癌症患者有1 000余万人, 我国每年新增加癌症患者约180万人, 死于癌症的患者约140万人。有30%~50%的癌症患者伴有不同程度的疼痛, 60%~90%的晚期癌症患者都会出现剧烈疼痛。麻醉药品在癌症疼痛治疗中发挥着日益重要的作用, 包括我国在内的大多数发展中国家在应用麻醉药品控制癌症疼痛方面存在很多不足, 与西方发达国家相比有一定差距。这就需要我们广大医务工作者积极更新观念, 掌握癌症疼痛的治疗原则与方法, 改善癌痛治疗不足的现状。同时加大宣传力度, 取得患者家属和相关部门的理解、支持, 努力保障癌痛患者获得止痛治疗的权利。
药物止痛是治疗癌症疼痛的主要方法, 而阿片类止痛药是治疗中、重度癌症疼痛的关键性药物。给癌症疼痛患者充分应用阿片类药物, 并不意味着可以放松对此类药物的控制和管理, 对麻醉药品进行严格管理可确保癌症疼痛患者合法、安全、合理用药。正确认识及合理使用麻醉药品是实现WHO提出“让癌症患者不痛”目标的重要保证。癌症患病率呈上升趋势, 越来越多的癌症患者形成了一个不容忽视的群体, 他们所承受的痛苦来自癌症及其引发的疼痛。因此, 控制疼痛是癌症治疗的重要组成部分。麻醉药品是临床必不可少的镇痛药物, 尤其对剧烈疼痛只有应用强效阿片类药物才能得到缓解。但是, 由于麻醉药品的依赖性致使麻醉药品的镇痛作用未能得到充分发挥, 目前我国麻醉药品医疗消耗量低、用药结构不甚合理, 地区差异较大, 总体水平不高, 直接影响着我国癌痛患者的生存质量。这一点尤其在我们这样一个只有十几万人口的偏远山区、癌症患者多发区的县级医院尤为明显, 笔者亲眼目睹了很多晚期癌症患者在门诊找不到开药的医生, 或开出处方到门诊药房药师不按规定取药, 少取药或拒绝取药。本来非常正常的取药, 却要托关系、找熟人, 甚至有的患者家属被逼到黑市去买, 一家300多人的医院, 药剂科只有2个人参加过麻醉药品培训, 还是很多年前参加过, 使得医院药剂人员在新知识的更新方面相对滞后。患者及家属对麻醉药品的错误理解导致医患观念保守、成瘾恐惧心理束缚、政策制度执行不畅, 是致使用药水平不高的重要因素。
麻醉药品具有明显的双重性, 既具有强效镇痛作用, 被临床上广泛用于缓解剧烈疼痛;又具有药物依赖性潜力, 若使用或管理不当易造成滥用。麻醉药品的合理应用一直是一个世界性的难题, 麻醉药品管理的实质是保证医疗需求, 防止产生流弊, 在防止被滥用的同时, 最大限度地发挥其应有的治疗作用。严格执行麻醉药品“五专”管理制度, 不断改善, 逐渐摸索出一套行之有效的管理方法, 确保麻醉药品的正确合理使用。从一些县级医院作为麻醉药品供应点来看, 麻醉药品种不多, 而拥有麻醉药品处方权的执业医师, 由于对患者具体情况缺乏了解, 多数情况下不愿开据麻醉药品, 而药房的专职药师多数情况下限制患者麻醉药品的使用。多种因素极大地阻碍了癌痛患者麻醉药品的使用, 需要对医务人员及相关人员进行培训。不定期进行麻醉药品用药知识及相关法律法规的培训, 不但提高了各级医务人员的业务水平和法律意识, 向广大人民群众尤其是癌症患者及其家属宣传用药知识, 了解麻醉药品相关法律知识, 改变麻醉药品用药结构不合理的现象。近年来, 因推行晚期癌症患者“三阶梯”止痛疗法, 麻醉药品用量成倍上升, 由此给特殊药品的监管带来了新情况、新问题。
癌痛三阶梯治疗需执行下列五项基本原则:
首先应无创途径给药, 依据患者病情做出选择。
其次按阶梯给药, 对于轻度疼痛:应首选第一阶梯非甾体类抗炎药;中度疼痛应选弱阿片类药物同时可合用非甾体类抗炎药;重度疼痛应选强阿片类药物, 如吗啡, 也可合用非甾体类抗炎药, 其可增加阿片类药物的止痛效果, 减少阿片类药物的用量。三环类抗抑郁药或抗惊厥类药等可作为辅助用药。
再者是按止痛药物半衰期 (T1/2) 定时间给予。使用止痛药, 应测定能控制患者疼痛的剂量, 及控制量按时给予。对于患者出现突发剧痛时, 可按需给予止痛药控制。
当前, 癌症患者疼痛治疗不理想原因之一是不能个体化给药, 阿片类药无理想标准用药剂量, 在疼痛治疗上存在明显个体差异。选用阿片类药物, 应从小剂量开始, 逐渐增加剂量直到缓解疼痛, 同时又无明显不良反应的用药剂量, 这个剂量才是正确的剂量。
最后应注意具体细节, 应注意对患者监护, 密切观察疼痛缓解程度和机体反应, 及时采取必要措施, 减少药物的不良反应, 提高镇痛治疗效果。总之, 在使用麻醉药品, 对癌症患者在用药剂量和次数上应放宽, 但管理应严格, 即使用上要宽, 管理上要严。
吗啡作为晚期癌症长期使用的阿片类镇痛药, 应无剂量限制, 并应根据个体对吗啡镇痛药的耐受程度确定用药剂量, 但由于吗啡不良反应多, 应严密注意监控不良反应。
随着社会的不断发展, 科技的进步, 人民生活水平的不断提高, 我国已进入老龄社会, 患癌症的人数也在增加, 麻醉药品的需求量相应增加。医院是麻醉药品使用单位之一, 要全面认真贯彻和落实各项法律法规, 加强管理, 保证正确使用和安全有效, 最大限度地满足疼痛患者缓解疼痛的需求, 实现让患者无痛, 让癌症无痛的理想目标。对麻醉药品, 既能管得住又能用得上。
合理用药的技术问题, 对于疼痛治疗, 先要对疼痛等级进行评估, 再按三阶梯止痛原则用药。如果是重度疼痛, 需要强阿片类药物, 由于强阿片类药物有产生机体耐受性和“无天花板效应”的特点, 其使用剂量是没有封顶剂量要求的。以往认为用吗啡止痛会成瘾, 所以不愿给患者用吗啡, 临床实践证明这个观点是错误的, 实际上使用吗啡的癌痛患者极少产生成瘾性。