三阶梯技术（精选7篇）
三阶梯技术 篇1
宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia,CIN)是生育年龄妇女常见的疾病,早期发现、早期诊断、规范处理CIN是目前预防宫颈癌最重要的目标,也是最有效的方法。宫颈细胞学、阴道镜与组织病理学,即三阶梯技术是筛查、诊治CIN的基本原则。本文对436例宫颈病变病例进行分析,旨在探讨三阶梯技术在宫颈病变诊治中的临床应用价值。
1 资料与方法
1.1 病例资料
2007年1月至2008年12月,因细胞学检查异常在中山大学附属肿瘤医院宫颈病变门诊就诊患者436例,中位年龄40岁(19~80岁),≤35岁者133例(30.5%)。平均孕次3.3次(0~9次),≥3次者280例(64.2%);平均产次1.8次(0~7次),≥3次者96例(22.0%)。主诉阴道接触性出血97例(22.2%),白带增多(或阴道排液)31例(7.1%),阴道不规则流血(或绝经后阴道流血)43例(9.9%),无症状(体检发现)265例(60.8%)。
1.2 细胞学诊断
以2001年伯塞斯达诊断标准(TBS)进行分级报告。其中细胞学诊断为未明确诊断意义的不典型鳞状上皮细胞(atypical squamous cells of undetermined significance,ASCUS)114例,不典型鳞状上皮细胞不除外高度上皮内病变(atypical squamous cells cannot exclude HSIL,ASC-H)40例,低度鳞状上皮内病变(low-grade squamous intraepithelial lesion,LSIL)90例,高度鳞状上皮内病变(high-grade squamous intraepithelial lesion,HSIL)155例,鳞癌细胞(squamous cell carcinoma,SCC)28例,不典型腺细胞(atypical glandular cells,AGC)9例。436例均行阴道镜检查。
1.3 阴道镜诊断标准
根据阴道镜下醋白反应出现的快慢、醋白上皮的厚薄、表面轮廓是否平整、边界是否清晰、颜色浓重程度、是否可见镶嵌、点状血管、异型血管及碘试验结果等征象综合判断,分为:(1)正常转化区;(2)低度病变(LSIL),对应于组织学的CINⅠ或HPV感染;(3)高度病变(HSIL),对应于组织学的CINⅡ/Ⅲ;(4)可疑浸润癌。
1.4 组织病理学诊断
436例均在阴道镜指引下行活检和(或)颈管搔刮(ECC),获得病理组织学诊断。其中正常为慢性宫颈炎,LSIL与CINⅠ级和(或)HPV感染相对应;HSIL与CINⅡ/Ⅲ(包括原位癌)相对应;组织病理学诊断为浸润癌根据病理类型分为鳞癌与腺癌。对活检诊断为CINⅡ/Ⅲ或可疑早期浸润癌的患者,先行宫颈锥切术,治疗病变的同时进一步明确诊断,以排除早期浸润癌的可能。
1.5 统计学分析
采用SPSS 10.0软件进行统计分析。
2 结果
2.1 细胞学检查与阴道镜检查结果的比较
细胞学诊断为ASCUS的114例中,阴道镜检查提示正常51.8%,提示HSIL以上病变16.7%(19/114);细胞学为ASC-H、LSIL、HSIL、SCC、AGC者,阴道镜检查提示HSIL以上病变的比例分别为45.0%(18/40)、25.6%(23/90)、74.8%(116/155)、92.9%(26/28)及33.3%(3/9)。见表1。
2.2 阴道镜检查与组织病理学的一致性
阴道镜检查异常发现率为74.1%(323/436);阴道镜检查为正常、LSIL、HSIL、浸润癌与病理诊断的符合率分别为67.3%、31.4%、79.0%、75.9%。初次阴道镜检查可能低估了32.8%(62/189)的HSIL及42.0%(34/81)的浸润癌。见表2。
2.3 细胞学检查与组织病理学检查的一致性
细胞学诊断ASCUS、ASC-H、LSIL、HSIL、SCC及AGC的病例,经病理活检确诊CINⅡ及以上病变的比例分别为30.7%(35/114)、67.5%(27/40)、43.3%(39/90)、89.0%(138/155)、100.0%(28/28)、33.3%(3/9)。ASCUS的病例中58例(50.9%)经活检病理诊断为慢性宫颈炎。见表3。
2.4 经宫颈锥切确诊早期宫颈癌的情况
本组患者行LEEP锥切115例,冷刀锥切81例,术后确诊宫颈浸润癌39例(19.9%),其中ⅠA1期21例,ⅠA2期1例,ⅠB期17例。阴道镜下多点活检与锥切术后病理结果符合者150例(76.5%),术后病理结果较活检加重29例(14.8%)。见表4。
3 讨论
宫颈癌是威胁发展中国家妇女健康的主要卫生问题之一,宫颈筛查的目的是识别和检出CINⅡ/Ⅲ的患者,而非(或主要不是)识别浸润癌。前者通常无明显症状,如本组病例中60.8%的患者无临床症状,而有阴道接触性出血、阴道分泌物增多或不规则流血者分别占22.2%、7.1%、9.9%。因此,临床医生应充分认识筛查的必要性,对门诊患者可通过机会性筛查早期发现、早期诊断癌前病变。
2001版TBS诊断标准,是目前较为广泛使用的细胞学报告系统。细胞学筛查结果并非诊断,异常结果需要进一步临床评估。不同级别的细胞学结果,检出宫颈高度病变的风险不同,临床上有不同的处理流程。
3.1 ASCUS的管理
ASCUS是宫颈细胞学报告中最常见的类型,代表了两种倾向:低估CIN和对反应性改变的过度诊断。本组ASCUS患者中经组织学确诊慢性宫颈炎58例(50.9%),CINⅠ21例(18.4%),CINⅡ/Ⅲ28例(24.6%),浸润癌7例(6.2%)。可见约半数的ASCUS并无病变存在,与文献报道相符[1]。在美国阴道镜与宫颈病理学会(ASCCP)的指南中,间隔6个月连续两次重复细胞学检查、高危型HPV检测和直接阴道镜检查,均为处理ASCUS安全且有效的方法;其中HPV检测发现CINⅡ/Ⅲ的敏感性要优于细胞学,且更符合成本———效益原则[2]。但目前我国HPV检测的费用较昂贵,约为阴道镜检查的3倍;另一方面,重复细胞学检查需要患者等待较长的时间,可能增加患者的心理焦虑感,也可能会失访部分患者。而有经验的阴道镜专科医生通过直接阴道镜检查可以在短时间内明确有无严重的病变。本组资料显示,阴道镜检查与病理诊断的符合率较高,阴道镜拟诊为正常、LSIL、HSIL、浸润癌与病理诊断的符合率分别为67.3%、31.4%、79.0%、75.9%。因此,直接阴道镜检查可能更符合我国国情,但要注意阴道镜检查的质量控制,才能保证检查的准确性。另外,本研究细胞学检查ASCUS中确诊CINⅡ及以上病变者占30.7%,高于文献报道[1],可能与多数病例合并HPV感染有关,提示对细胞学ASCUS的患者也要进行阴道镜评估,对阴道镜检查不满意者建议行颈管搔刮。
3.2 ASC-H与HSIL的管理
多数研究表明,细胞学检查为ASC-H的妇女CINⅡ/Ⅲ的发生率及高危型HPV阳性率要高于ASCUS。尽管有学者提出对ASC-H的患者用高危型HPV分流可能有效[3],但在我们的研究中,67.5%的ASC-H经阴道镜下活检组织病理学确诊CINⅡ及以上病变。因此,对ASC-H的妇女,宜首选阴道镜检查。
细胞学HSIL结果,意味着严重宫颈病变存在的风险很高。本组资料中,89.0%的HSIL确诊CINⅡ及以上病变,与文献报道相近[2]。要注意的是,单次阴道镜检查未能发现CINⅡ/Ⅲ的HSIL妇女,并不意味着病变不存在。因此,ASCCP的指南中建议,对阴道镜检查满意且宫颈管取材阴性者,可每隔6个月,用阴道镜和细胞学检查进行密切随访;如阴道镜检查不满意,则可行诊断性切除,但妊娠期和青少年女性除外。
3.3 AGC的管理
本组9例AGC患者,阴道镜检查未见明显异常5例,LSIL 1例,HSIL 2例,浸润癌1例;经活检和(或)颈管搔刮诊断慢性宫颈炎5例,CINⅠ1例,CINⅡ/Ⅲ1例,鳞癌1例,腺癌1例。由于腺上皮病变部位多位于宫颈管以上,临床取样不易到位,或细胞学改变容易被忽视,故检出率较低;且与AGC相关的瘤变谱较广,包括来自宫颈、子宫内膜、卵巢和输卵管的腺体病变。因此,初次评估宜采用多种检测手段,如阴道镜检查、宫颈管评估与取样、HPV检测,必要时行子宫内膜取样或诊断性切除。
3.4 阴道镜检查的价值
阴道镜检查在三阶梯诊治程序中是用以确定宫颈筛查结果异常者有无CIN或宫颈浸润癌。本研究中阴道镜检查异常发现率为74.1%,阴道镜诊断HSIL或浸润癌与病理诊断的符合率较高,分别为79.0%与75.9%。阴道镜下活检与锥切术后病理符合率为76.5%。可见,恰当、规范的阴道镜检查可以较好地检出宫颈病变。但是阴道镜检查也有其局限性,如检查者的主观性及对颈管的病变评估有限,同时本研究显示,初次阴道镜检查可能低估了32.8%(62/189)的HSIL及42.0%(34/81)的浸润癌。其原因可能为:病灶较小,病变部位邻近或位于宫颈管,上皮缺损、基质裸露会影响观察,癌细胞主要向间质内生长,但表层上皮尚完好。有作者发现初次阴道镜检查可能漏诊约1/3的高度病变,多点活检(2点或以上)较单点活检发现病变的敏感性要高[4]。宋学红等[5]建议对阴道镜检查满意且怀疑为CINⅡ/Ⅲ或浸润癌者,宜在病变最重的部位多点取材(通常指2~4份活检标本);如阴道镜检查不满意且怀疑为CINⅡ/Ⅲ或浸润癌者,除需在宫颈管外口病变最严重部位多点活检外,还应行宫颈管搔刮术。
3.5 锥切的重要性
与宫颈随机4点活检相比,阴道镜指引下多点活检的阳性率明显提高,但尚不能替代宫颈锥形切除术。文献报道阴道镜下宫颈活检漏诊浸润癌的几率为0~11.8%[6,7]。本组资料显示,多点活检病理与锥切术后病理符合率为76.5%,术后病理检查结果较活检加重29例(14.8%),39例锥切术后确诊宫颈浸润癌。分析原因可能有:(1)宫颈病变范围较大,多点活检难以代表病灶整体的严重程度;(2)多点活检组织较小,对病变宽度及浸润深度的测量,其准确性无法取代锥切后的组织标本;(3)锥切的组织标本对宫颈管内病变,尤其是腺上皮病变程度的评估要优于点活检或颈管搔刮。笔者所在医院的妇科肿瘤诊疗指南中规定,对活检诊断为CINⅡ/Ⅲ或可疑早期浸润癌并有手术指征的患者,均需先行宫颈锥切术,依据术后的病理结果,再决定下一步的治疗措施,以免造成过度治疗或治疗不足。
摘要：目的:探讨三阶梯技术在宫颈病变诊治中的临床应用价值。方法:对2007年1月至2008年12月在中山大学附属肿瘤医院妇科宫颈病变门诊就诊的436例患者的临床病理资料进行回顾性分析。结果:细胞学诊断为未明确诊断意义的不典型鳞状上皮细胞(ASCUS)、不典型鳞状上皮细胞不除外高度上皮内病变(ASC-H)、低度鳞状上皮内病变(LSIL)、高度鳞状上皮内病变(HSIL)、鳞癌细胞(SCC)及不典型腺细胞(AGC),经活检病理确诊宫颈上皮内瘤变Ⅱ(CINⅡ)及以上病变的比例分别为30.7%、67.5%、43.3%、89.0%、100.0%、33.3%。ASCUS的病例中50.9%经活检病理诊断为慢性宫颈炎。阴道镜检查为正常、LSIL、HSIL、浸润癌与病理诊断的符合率分别为67.3%、31.4%、79.0%、75.9%。初次阴道镜检查可能低估了32.8%(62/189)的HSIL及42.0%(34/81)的浸润癌。阴道镜下多点活检与锥切术后病理结果符合者150例(76.5%),锥切术后确诊宫颈浸润癌39例。结论:对筛查结果有异常者进行阴道镜检查,可以有效地检出宫颈病变;宫颈锥切术是治疗宫颈上皮内瘤变及进一步排除浸润癌的重要手段。
关键词：宫颈上皮内瘤变,细胞学,阴道镜,宫颈锥切
参考文献
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三阶梯技术 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2007年10月至2012年10月在作者所在医院院妇产科做TCT的患者893例, 其中有87例阳性, 而行阴道镜下定位取活检送病理。临床症状: 宫颈糜烂及赘生物、接触性出血、不规则阴道流血、白带异常、绝经后出血, 部分为正常体检者。年龄:19~71岁, 平均 (44.53±5.26) 岁。
1.2 方法
TCT采用FDA认可的液基薄层制片技术, 由妇产科临床医生轻轻以棉签拭净宫颈口表面的分泌物, 在宫颈外口鳞柱上皮交界处用细胞刷顺时针旋转5圈, 将全部细胞移入TCT保存液中, 经HQTCT Thin Pius Ⅰ型自动制片机 (广州鸿琪光学仪器科技有限公司研发) 应用Thinprep2000系统程序化处理, 进行自动制片, 95%酒精固定、染色镜检。TBS诊断系统采用国际防癌协会版TBS (The Bethesda System, TBS) 判读分类[2], TBS报告ASC-US及以上病变作为细胞学阳性, 正常或炎症作为细胞学阴性。阴道镜检查:对TCT阳性进行阴道镜检查, 行醋酸试验和碘试验, 在碘不着色区或阴道镜异常图像处或取4~5块组织活检, 无异常图像者常规取宫颈3、6、9、12点部位活检。病理学诊断:①正常、息肉、炎症。②尖锐湿疣。③宫颈上皮内瘤变 (CIN) 分为CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ。④鳞癌或腺癌 (原位癌、浸润癌) [3]。
1.3 评价方法
HSIL包括CINⅡ、CINⅢ、原位癌, LSIL包括HPV感染和CINⅠ。以病理组织学诊断为准, 对照评价TCT筛查结果与在阴道镜下活组织检查病理诊断对CIN的筛查价值[4]。
2 结果
2.1 TCT细胞学筛查
893例TCT筛查中, 87例阳性, 阳性占9.74%。其中, ASC-US 31例, ASC-H 14例, LSIL 19例, HSIL 17例, 鳞状细胞癌2例, 非典型腺细胞, 倾向于肿瘤3例, 腺癌1例。
2.2 阴道镜下定位活检的病理结果
87例阳性者均行阴道镜检查, 图像异常65例, 检出CIN 54例;其中正常图像22例, 检出宫颈CINⅠ 3例。两者比较差异具有统计学意义 (P<0.05) 。
2.3 发病年龄特点
宫颈CIN以32~43岁多见, 宫颈癌多发年龄44~52岁。
3 讨论
CIN经过较长时间才发展为宫颈癌, 平均大约10年[5], 因此为降低宫颈癌发病率, 早期发现癌前病变非常有效。现在全世界范围内已经广泛开展三阶梯式诊断技术, 专门用于筛查宫颈癌及其癌前病变, 经宫颈细胞学筛查和阴道镜的检查, 以宫颈锥切标本或宫颈多点活检做出的组织病理学诊断可作为“金标准”[6]。
宫颈液基细胞学检查对CINⅡ级及以上病变的报告结果与组织病理学诊断的符合率较高, 联合TBS报告系统容易筛出癌细胞及危险性较高的癌前病变细胞。医务工作人员采用完备的细胞保存技术[7], 减少手工操作而接触标本, 100%收集标本中的细胞, 转印到载玻片上, 自动化制片和染色, 制成均匀薄层细胞片, 面积比一元硬币大一点, 避免感染, 缩小了阅片面积, 细胞量分布均匀且增多, 提高了细胞病理学检查的标准化、自动化程度, 有利于在镜下更仔细、更好地阅片, 极易发现异常细胞, 减少了假阴性报告, 有效提高阳性检出率, 从而使判读结果更加准确, 更加客观。
经阴道镜下定位活检, 应用其放大技术, 观察基质血管及宫颈上皮的变化, 可使宫颈病变放大6~10倍, 观察病变微细结构, 对可疑部位取材病检, 借助阴道镜避免了盲目肉眼活检, 提供了准确的活检部位, 提高了病变阳性检出率, 有效降低了漏诊率。CIN的阴道镜图像具有多样性, 有研究[8]认为三联征 (醋白上皮+镶嵌+异形血管) , 二联征 (醋白上皮+镶嵌或点状血管) , 醋白上皮, 这三种图像与活检病理诊断的符合率分别可达100%, 77.8%, 66.7%。可见阴道镜检查对于CIN的诊断甚至是宫颈癌的筛查非常有价值。
总之, 对于宫颈细胞学筛查阳性的病例, 需进一步在阴道镜检查, 及时活检, 及早发现宫颈癌前病变并且及时处理, 从而降低宫颈癌的发病率。
参考文献
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[2]李云晶.不同手术方式在宫颈癌早期治疗中的效果比较.中国现代药物应用, 2010, 4 (17) :83-84.
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[4]杨云.阴道镜检查宫颈病变78例临床分析.中华全科医学, 2008, 6 (7) :723.
[5]白海荣.液基细胞学在诊断宫颈病变中的应用.河北北方学院学报 (自然科学版) .2012, 28 (3) :92-93.
[6]赵茜芹.液基薄层细胞学筛查宫颈病变2630例临床分析.中国基层医药, 2008, 15 (5) :813.
[7]冯志梅.液基细胞学联合阴道镜检查对宫颈病变的诊断价值.山西医药杂志, 2012, 41 (5) :519-520.
正确开展癌症三阶梯止痛疗法 篇3
1 癌症三阶梯主要药物
1.1 非甾体抗炎药
此类药主要用于轻度疼痛:布洛芬、消炎痛等是常用止痛药, 但是易引起消化道出血。
1.2
中度疼痛可用弱阿片类, 如可待因、曲马多等, 主要的不良反应是引起胃肠及神经反应。
1.3
重度疼痛可选用强阿片类药物, 过去, 对癌痛的治疗以病人的耐受为主, 尽量延长给药间隔, 减少止痛药的用量, 以防止药物成瘾, 如今, 提倡“按时给药”, 临床上, 鼓励癌症病人采用控缓释型的强效镇痛药, 在使用阿片类药止痛时, 不少病人和家属都担心会出现成瘾, 其实这种担心不必要, 在调查中发现阿片类药物出现精神依赖现象是少见的, 出现生理依赖和耐受性是正常的药理现象, 不应如此就停止使用, 实践证明:癌症患者在疼痛病因得到控制疼痛消除后, 大都可以随时停用阿片类镇痛药, 对长期大量用药者, 采用逐渐减量法停药, 也取得良好的效果。目前, 哌替啶已不被推荐用于癌症止痛, 哌替啶止痛作用是吗啡的1/10～1/8, 且止痛时间较短, 哌替啶的精神依赖性可迅速出现, 不良反应发生较严重, 易发生肌炎, 所以, 目前哌替啶已不被WHO推荐为癌痛治疗药物。
2 讨论
癌症止痛应遵循三阶梯用药原则:口服给药, 按时给药, 个体化给药, 按阶梯给药是由弱到强逐渐加重, 不要待病人需要才用, 有规律的按时用药, 坚持个体原则不受“极量”限制, 从而达到镇痛效果。
癌痛给患者带来的痛苦, 产生了焦虑抑郁, 甚至绝望的情绪, 所以, 治疗癌痛也是癌症的一大内容, 现在的癌症三阶梯治疗, 可使病人的癌痛得到缓解, 对治疗就会充满信心, 病人战胜癌症的指数就会增高, 在此期间也应注意联合用药, 适当的联合用药可明显增强止痛效果, 延缓药物吸收时间, 常用的辅助药有一些抗抑郁药、激素类药。
规范治疗癌症可提高患者生活质量, 让患者在无痛的状况下, 休息工作, 对癌症的治疗起到了积极作用。
参考文献
[1]唐迪安, 郑继旺.合理应用镇痛药[J].中国药物依赖性通报, 1995, 4:48-50.
三阶梯技术 篇4
癌症疼痛作为国际医学领域的热点,科学、有效的止痛治疗是世界卫生组织癌症综合规划的重点之一[2]。WHO于1986年就提出了“三阶梯止痛”的治疗原则,本文着重分析辽宁医学院附属第一医院肿瘤科2009-2010年约200名患者的止痛药使用情况,并提出一些临床上可行的辅助方案,旨在为临床合理用药提供参考,切实减轻患者疼痛,提高生存质量。
1 资料与方法
1.1 资料来源与基本情况分析
入院患者选择2009年-2010年期间我院肿瘤科收治的癌症疼痛患者200例,均经病理组织学(细胞学)或临床检查证实为恶性肿瘤,并排除了生存期小于2个月、疼痛指数小于2级的患者。具体情况参见表1。
1.2 方法
采用Excel软件统计病例和药历的相关数据,包括药品种类、用量、阶梯用药情况,患者生活质量评分情况。药物剂量的确定,依据《中华人民共和国药典》(2005版)及《新编药物学》(第16版)规定的癌症止痛的成人日平均剂量为准,文献中无明确剂量规定的药物,以药品说明书为准。
2 结果
2.1 患者用药品种与数量
我院肿瘤科使用的药物分为三个阶梯:第一阶梯、第二阶梯、第三阶梯、以及辅助用药。药物具体品种及用量见下表。
2.2 生命质量评定
采用欧洲癌症研究治疗组织开发的生命质量核心量表(EORTC QLQ-C30),一种适用 于各类癌症患者的标准问卷,已有效应用于多种癌症研究中。包括5个功能量表(躯体、角色、认知、情绪和社会功能)三个症状量表(疲劳、恶心呕吐和疼痛)等30余条目。在治疗前及治疗后2周评价一次。功能量表得分越高表明功能状态越好,相应的整体生命治疗越好。症状表及单项量表得分越高症状越明显。
2.3 不良反应与临床预处理方案
三阶梯用药表现出不同的副作用。第一阶梯止痛药属于非甾体抗炎药,长时间应用可能导致消化道损伤[3],每日口服奥美拉唑抑制胃酸能改善;第二三阶梯药物多针对阿片受体,初期症状为恶心、呕吐,选用甲氧氯普胺对症治疗有效。指导患者长期粗纤维饮食预防因长期口服阿片类药物导致的便秘。
3 讨论
吗啡控释片(美施康定)作为麻醉性镇痛药,用量居首位。其释药曲线平稳、峰谷笔直较小,方便的给药途径,长时间的镇痛效果。如此多的优点,使之成为临床癌症镇痛的首选药物。也是癌症“三阶梯治疗”的推荐药物之一[4]。随着国家食品药品监督管理局在《关于癌症病人使用吗啡极量问题的通知》中的要求,对癌症患者使用的吗啡应由医师根据病情需要和耐受性界定剂量。吗啡口服是公认的治疗癌痛的最佳方案,代表了今后麻醉性镇痛药的发展趋势;对口服困难的患者,经肛门塞入亦能取得与口服相似的疗效。实践证明:此药的用量正在逐年上升。
所谓癌痛治疗的三阶梯疗法,就是对癌痛的性质和原因做出正确评估后,根据患者的疼痛程度和原因适当的选择相应的镇痛药。对于轻度疼痛患者,应选用解热镇痛类止痛药;中度疼痛,选用弱阿片类药物;如果是重度疼痛,则采用强阿片类药。通过我院就诊的患者进行调查可知:大多数癌症患者都经历过了一、二、三阶梯给药过程,我院对绝大多数癌痛患者的治疗依据疼痛情况、病程灵活的选择镇痛药。
从给药途径上分析,《癌症三阶梯止痛指导原则》要求:止痛药的给予应选择口服给药途径,尽可能避免创伤性给药途径。随着药剂学的发展,经皮给药技术不断成熟,它不仅具有口服给药的优点,而且更加适合于临床癌症止痛。癌痛患者的处方从单一的片剂、注射剂丰富到了透皮贴剂、灌肠剂、栓剂。增加了患者的可选择性,减轻了患者治疗期间的痛苦。
在正确的指导下进行三阶梯用药是缓解患者疼痛症状的一个方法,综合运用现有的医疗资源也可以增加患者的生存质量。有效的用药护理及恰当的心理干预可使患者癌性疼痛的程度得到缓解,同时也增进了医患感情,调动患者的治疗积极性。
癌症止痛是一个长期的过程,三阶梯止痛疗法对晚期癌痛有着很好的镇痛作用[5]。止痛药给药剂量应当依据患者的情况从小到大直至疼痛消失,坚持按时、按需给药,不应对药量做过严限制,导致用量不足;也不应对药量放宽限制,导致药物中毒。此外还应加强对癌症患者和家属进行宣传,来配合医师对其进行长期治疗。随着三阶梯止痛治疗在临床上的进一步推广,可最大程度的减轻癌痛患者的痛苦,最大限度的提升广大癌症晚期患者的生活质量。
摘要：目的 探讨我院癌症患者止痛药使用情况及趋势。方法 采用回顾性调查方法,对辽宁医学院附属第一医院肿瘤科2009年-2010年约200名肿瘤患者用药情况进行统计、分析我院肿瘤科止痛药品使用情况以及未来的发展趋势。结果 我院癌症患者用药合理,基本实现了阶梯给药、按时给药、个性化给药,符合世界卫生组织提倡的《癌症三阶梯止痛指导原则》。结论 我院癌症患者三阶梯用药基本合理,建议进一步加强三阶梯止痛方针的执行力度,综合运用医疗资源提高癌症患者的生存质量。
关键词：癌症患者,三阶梯止痛,情况分析
参考文献
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三阶梯技术 篇5
语文既是一门工具学科, 又是一门综合性很强的科目。它带有“人文性”和“社会性”, 是一种表情达意的工具。“感人心者, 莫先乎情”。依据语文学科的特点, 语文教学过程应重情感的诱发、激励, 善于创设情境, 引发学生情感共鸣, 引导学生“参与”教学活动, 充分调动学生学习语文的积极性和主动性, 引导学生自主学习、创新学习。
现代社会, 注重人的自我展示。我们要培养学生自我肯定、自我展示的习惯和能力。演讲实质上就是学生的一次自我展示, 站在演讲台前, 要想想给大家一个什么印象, 演讲什么内容, 怎样使自己的演讲吸引他人的注意力。老师把课前三分钟的时间留给学生演讲无疑满足了当代初中生表现欲强, 不甘落后, 急于表现自己才华的心理。讲演内容一般不局限于课本有限的内容上, 而是让学生广纳博采, 突破授课内容的局限, 开阔视野, 激发阅读兴趣, 从语文课外获得知识, 叩开思维的心门, 实现课内外衔接。这有利于语感训练, 培养学生口头表达能力及听说能力, 调动学生情感, 营造愉悦的课堂气氛。
现代教育心理学认为:要使学生健康成长, 一个很重要的条件就是使他们保持积极、愉快、健康、稳定的心理状态。美国哈佛大学教授丹尼尔·古尔曼提出的情商教育理论认为:人生成就最多20%归诸智商, 80%归诸情商 (EQ) 。情商主要包括自信心、意志力、合作精神、思考方法等, 简单说, 情商就是一种精神状态, 一种人格特征。谁的情商开发得好, 谁的成功机会就多。因此, 教师的重要责任就是为学生创造良好的心理环境, 使学生保持最佳精神状态, 自觉甚至是乐意接受来自学校和教师的合理要求, 内心经常体验到自身成功的喜悦, 不断进取, 成为社会所需要的合格人才。
仅仅在语文课上, 是不可能使学生智慧地理解事物、理解生活的。课内向课外延伸, 既是联系, 又是发展。“得法于课内, 受益于课外”。要把课内思考和课外生活的理解结合起来, 课堂上从演讲抓起, 促使学生从一种现象或者一则小故事中理解智慧, 积极实践叶圣陶先生“课堂里学, 生活里用”的语文教学思想, 提高辨析能力, 延伸对生活的理解。语文课文来源于生活, 因此, 要想让学生学好语文, 就要引导他们感知社会生活。进行演讲等活动不仅能提高能力, 而且能陶冶情操。这些活动为课堂学习语文做了良好铺垫。
在语文教学中, 演讲实质上是对学生思维、口语、表演及心理水平的检测。对于初中学生而言, 演讲能使其清晰感受到自身的发展状况, 增强自信心, 进而发挥思维的主动性、创造性和自我批判意识。根据初中学生心理发展的特点, 语文课堂上的演讲活动的安排可以分为演讲课和课前限时演讲。演讲课不宜多;课前限时演讲在实践中证明了它的优势, 可作为语文课堂的组成部分。课前限时演讲分成一般演讲和即兴演讲。一般演讲即有准备的演讲, 在演讲开始阶段采用这种形式。每节课开始的三分钟组织学生进行演讲及评议, 在这之后公布下次演讲的学生及演讲的注意点。学生可以利用课外时间为自己的演讲做准备。
开始阶段, 教师应多表扬、多鼓励和多肯定学生, 充分激发学生的演讲热情, 积极参加演讲活动。在一般演讲比较成熟之后, 可进行即兴演讲, 限定话题范围, 让学生提前10分钟准备, 培养学生思维的灵敏性和逻辑性。即兴演讲更能体现学生的语文能力和心理发展水平, 也是较高层次的交际能力的培养。在每次即兴演讲后, 还要开展演讲评议活动。评议有教师评议、听众评议及自我评议等。所有评议活动要始终围绕一个目标:最大限度地激活学生思维, 提高语言组织能力、口语表达能力和心理水平。评议为对演讲的相关内容提出观点和见解, 必要时由此引发更大范围的讨论。在具体操作中, 演讲活动的一般演讲和即兴演讲可以穿插进行。但是, 如果只靠隔一段时间上一次实践课提高语文能力, 则有一定的难度。我在语文实践课的实施中, 力求让每一节语文课都加入学生的实践, 把语文实践课分解为每天的语文实践训练, 主要表现形式是“课前三分钟”。中学生正处于长身体, 长知识, 形成思想的时期, 他们勇于探索, 敢于发表独特见解, 精力旺盛, 爱好广泛, 求知欲强, 学科课程的知识量远远不能满足他们的需求, 而语文课前三分钟活动为他们提供了大量听说读写的机会, 学生语言能力得到发展, 学习语言的潜力得到开发。
三阶梯技术 篇6
疼痛是癌症最常见的症状, 晚期癌症患者因疼痛的困扰而渴望得到有效的止痛治疗, 据WHO统计, 目前全世界每年新发生的癌症患者有1 000余万人, 我国每年新增加癌症患者约180万人, 死于癌症的患者约140万人。有30%~50%的癌症患者伴有不同程度的疼痛, 60%~90%的晚期癌症患者都会出现剧烈疼痛。麻醉药品在癌症疼痛治疗中发挥着日益重要的作用, 包括我国在内的大多数发展中国家在应用麻醉药品控制癌症疼痛方面存在很多不足, 与西方发达国家相比有一定差距。这就需要我们广大医务工作者积极更新观念, 掌握癌症疼痛的治疗原则与方法, 改善癌痛治疗不足的现状。同时加大宣传力度, 取得患者家属和相关部门的理解、支持, 努力保障癌痛患者获得止痛治疗的权利。
药物止痛是治疗癌症疼痛的主要方法, 而阿片类止痛药是治疗中、重度癌症疼痛的关键性药物。给癌症疼痛患者充分应用阿片类药物, 并不意味着可以放松对此类药物的控制和管理, 对麻醉药品进行严格管理可确保癌症疼痛患者合法、安全、合理用药。正确认识及合理使用麻醉药品是实现WHO提出“让癌症患者不痛”目标的重要保证。癌症患病率呈上升趋势, 越来越多的癌症患者形成了一个不容忽视的群体, 他们所承受的痛苦来自癌症及其引发的疼痛。因此, 控制疼痛是癌症治疗的重要组成部分。麻醉药品是临床必不可少的镇痛药物, 尤其对剧烈疼痛只有应用强效阿片类药物才能得到缓解。但是, 由于麻醉药品的依赖性致使麻醉药品的镇痛作用未能得到充分发挥, 目前我国麻醉药品医疗消耗量低、用药结构不甚合理, 地区差异较大, 总体水平不高, 直接影响着我国癌痛患者的生存质量。这一点尤其在我们这样一个只有十几万人口的偏远山区、癌症患者多发区的县级医院尤为明显, 笔者亲眼目睹了很多晚期癌症患者在门诊找不到开药的医生, 或开出处方到门诊药房药师不按规定取药, 少取药或拒绝取药。本来非常正常的取药, 却要托关系、找熟人, 甚至有的患者家属被逼到黑市去买, 一家300多人的医院, 药剂科只有2个人参加过麻醉药品培训, 还是很多年前参加过, 使得医院药剂人员在新知识的更新方面相对滞后。患者及家属对麻醉药品的错误理解导致医患观念保守、成瘾恐惧心理束缚、政策制度执行不畅, 是致使用药水平不高的重要因素。
麻醉药品具有明显的双重性, 既具有强效镇痛作用, 被临床上广泛用于缓解剧烈疼痛;又具有药物依赖性潜力, 若使用或管理不当易造成滥用。麻醉药品的合理应用一直是一个世界性的难题, 麻醉药品管理的实质是保证医疗需求, 防止产生流弊, 在防止被滥用的同时, 最大限度地发挥其应有的治疗作用。严格执行麻醉药品“五专”管理制度, 不断改善, 逐渐摸索出一套行之有效的管理方法, 确保麻醉药品的正确合理使用。从一些县级医院作为麻醉药品供应点来看, 麻醉药品种不多, 而拥有麻醉药品处方权的执业医师, 由于对患者具体情况缺乏了解, 多数情况下不愿开据麻醉药品, 而药房的专职药师多数情况下限制患者麻醉药品的使用。多种因素极大地阻碍了癌痛患者麻醉药品的使用, 需要对医务人员及相关人员进行培训。不定期进行麻醉药品用药知识及相关法律法规的培训, 不但提高了各级医务人员的业务水平和法律意识, 向广大人民群众尤其是癌症患者及其家属宣传用药知识, 了解麻醉药品相关法律知识, 改变麻醉药品用药结构不合理的现象。近年来, 因推行晚期癌症患者“三阶梯”止痛疗法, 麻醉药品用量成倍上升, 由此给特殊药品的监管带来了新情况、新问题。
癌痛三阶梯治疗需执行下列五项基本原则:
首先应无创途径给药, 依据患者病情做出选择。
其次按阶梯给药, 对于轻度疼痛:应首选第一阶梯非甾体类抗炎药;中度疼痛应选弱阿片类药物同时可合用非甾体类抗炎药;重度疼痛应选强阿片类药物, 如吗啡, 也可合用非甾体类抗炎药, 其可增加阿片类药物的止痛效果, 减少阿片类药物的用量。三环类抗抑郁药或抗惊厥类药等可作为辅助用药。
再者是按止痛药物半衰期 (T1/2) 定时间给予。使用止痛药, 应测定能控制患者疼痛的剂量, 及控制量按时给予。对于患者出现突发剧痛时, 可按需给予止痛药控制。
当前, 癌症患者疼痛治疗不理想原因之一是不能个体化给药, 阿片类药无理想标准用药剂量, 在疼痛治疗上存在明显个体差异。选用阿片类药物, 应从小剂量开始, 逐渐增加剂量直到缓解疼痛, 同时又无明显不良反应的用药剂量, 这个剂量才是正确的剂量。
最后应注意具体细节, 应注意对患者监护, 密切观察疼痛缓解程度和机体反应, 及时采取必要措施, 减少药物的不良反应, 提高镇痛治疗效果。总之, 在使用麻醉药品, 对癌症患者在用药剂量和次数上应放宽, 但管理应严格, 即使用上要宽, 管理上要严。
吗啡作为晚期癌症长期使用的阿片类镇痛药, 应无剂量限制, 并应根据个体对吗啡镇痛药的耐受程度确定用药剂量, 但由于吗啡不良反应多, 应严密注意监控不良反应。
随着社会的不断发展, 科技的进步, 人民生活水平的不断提高, 我国已进入老龄社会, 患癌症的人数也在增加, 麻醉药品的需求量相应增加。医院是麻醉药品使用单位之一, 要全面认真贯彻和落实各项法律法规, 加强管理, 保证正确使用和安全有效, 最大限度地满足疼痛患者缓解疼痛的需求, 实现让患者无痛, 让癌症无痛的理想目标。对麻醉药品, 既能管得住又能用得上。
合理用药的技术问题, 对于疼痛治疗, 先要对疼痛等级进行评估, 再按三阶梯止痛原则用药。如果是重度疼痛, 需要强阿片类药物, 由于强阿片类药物有产生机体耐受性和“无天花板效应”的特点, 其使用剂量是没有封顶剂量要求的。以往认为用吗啡止痛会成瘾, 所以不愿给患者用吗啡, 临床实践证明这个观点是错误的, 实际上使用吗啡的癌痛患者极少产生成瘾性。
三阶梯技术 篇7
关键词：高职文秘专业,三阶梯全程实习,教学模式,“实践—学习—再实践—再学习”课程体系
教育部《关于全面提高高等职业教育教学质量的若干意见》2006 (16) 号文件, 指出:要积极推行与生产劳动和社会实践相结合的学习模式, 把工学结合作为高等职业教育人才培养模式改革的重要切入点, 带动专业调整与建设, 引导课程设置、教学内容和教学方法改革。人才培养模式改革的重点是教学过程的实践性、开放性和职业性, 实验、实训、实习是三个关键环节;加强和推进校外顶岗实习力度, 使校内生产性实训、校外顶岗实习比例逐步加大, 提高学生的实际动手能力。
一、三阶梯全程实习教学模式的提出及其含义
学生的实践能力是衡量高职教学质量的主要标准, 实践教学是提高教学质量的关键。当前高职文秘专业校内实践教学手段多集中于课堂案例教学、实训室情景模拟的方式, 这些方式虽然在一定程度上确实缩短了理论和实践的距离, 但创设的情景与实际的工作岗位环境之间存在着较大差别, 远没有实现工学结合, 难以使学生进一步提高实践能力。因此有同行认为, 文秘专业实践教学如何突破重理论教学的文科教学模式, 转向在实践训练中提高学生秘书职业操作技能, 是高职文秘人才培养的一大难题。
在培养技术应用型人才的过程中, 德国高等专科大学尤其重视实践教学, 设置了多项实践教学环节, 如职业工作实践学期20周、学位论文工作学期20周、职业预实践12周等, 这些实践教学环节对学生的职业实践工作能力提出了很高的要求。法国高校同实习单位联系紧密, 通过实习单位的反馈改进课程设置, 推动学校的教育改革, 加强就业指导的针对性。
借鉴德国、法国经验, 我们结合实际提出三阶梯全程实习模式。它的含义是, 第一阶梯:第二、三学期各安排两周集中校内办公室管理实习;第二阶梯:第四、五学期各安排一个月集中校外课程综合实习;第三阶梯:第六学期安排毕业顶岗实习。
二、三阶梯全程实习教学模式的意义
三阶梯全程实习模式是一种与生产劳动和社会实践相结合的工学结合模式, 它抓住了人才培养模式改革的一个关键环节———实习, 加强了校外顶岗实习力度, 使校内实训、校外顶岗实习比例加大, 从而提高学生的实际动手能力和综合职业素质。具体来说, 它能够使学生发现不足, 为学生提供学以致用的平台, 培养学生的秘书角色意识和职业综合素质, 为教师提供丰富的教学案例和及时的教学反馈。
(一) 学生在实习中发现自身的不足, 能够提高学习的主动性, 有利于提高教师教学的有效性。
不少的高职学生专业认识模糊, 学习动机不够强, 学习效率不够高, 但是实践表明, 学生在校内外具有全真职业环境的实习过程中, 能够比较容易地发现自身存在的不足。这些不足归结起来有这几方面:爱岗敬业方面、胜任工作方面、吃苦耐劳方面和沟通能力方面。爱岗敬业方面的不足, 有不理解琐碎事情的意义、做事浅尝辄止、做事缺乏主动性等表现;胜任工作方面的不足, 有适应业务环境速度缓慢、秘书业务技能不够熟练等表现;吃苦耐劳方面的不足, 有做事缺乏细心和耐心、不容易做好一些必须要耗费一定时间和精力的事情 (如乘坐2小时公交车上班) 等表现;沟通能力方面的不足, 有适应人际环境速度缓慢、工作中难以发挥秘书的沟通协调作用等表现。
学生在认识到了自身的种种不足之后, 总是能够在多方面有所收获、有所进步。比如有的学生提出了应该有“做事不是为了让领导看见”的敬业工作心态, 有的学生工作主动、适应业务环境速度比较快而获得领导的好评, 有的学生通过录入、整理资料培养了耐心, 有的学生适应了乘坐2小时公交车去上班的工作, 等等。学生以上的种种进步, 正是因为学生在实习中发现了自身的不足, 提高了专业认识, 增强了学习动机的结果, 这种良好的结果既提高了学生的学习效率, 又提高了教师教学的有效性。
(二) 学生在实习中学以致用, 培养技能, 有利于循序渐进地提高实践能力。
实习为学生提供了学以致用的平台。“纸上得来终觉浅, 绝知此事要躬行”是众所周知的道理, 秘书职业理论的学习必须紧密结合秘书工作的实际。学生有了实习的平台, 就可以把所学习的秘书理论、写作技能、档案操作技能、礼仪技能等运用于秘书工作实际, 达到检验理论、提高技能的目的。
不同阶段的实习, 有利于循序渐进地提高学生的实践能力。虽然理论教学为学生实习打基础, 实习为学生提供了学以致用的平台, 但是学生的秘书职业实践能力难以通过一次实习就培养起来, 学生的秘书职业实践能力是要依靠多次实习来循序渐进提高的。实践表明, 秘书的核心职业技能是办文、办会和办事, 第一次实习, 学生能够胜任比较简单的任务, 第二次、第三次实习的时候才能够胜任复杂些的任务, 有了前三次实习的积累, 第四次实习才有可能独立地完成复杂的任务。
(三) 学生实习置身于全真职业环境, 有利于培养秘书职业角色意识, 积累秘书职业经验, 培养职业综合素质。
秘书职业角色意识, 对于学生来说就是把自己当作秘书, 按照秘书的工作内容、工作方法和工作要求去工作。职业角色培养得好, 学生一出校门, 便能很快地融入社会, 在职业岗位上顺利工作;反之, 工作时间很长也不能适应职业角色。
培养学生的秘书角色意识, 需要反复训练, 需要真实的秘书工作环境。学生职业角色意识的形成不是一蹴而就的, 而是需要经历一个由幻想到现实、由模糊到清晰、由摇摆到稳定的产生和发展过程。要培养学生的秘书角色意识, 就得不断让学生认识—实践—再认识—再实践, 通过不断循环往复, 也就是通过不断地训练、强化, 使学生逐步进入职业角色。要培养学生的秘书角色意识, 就得让学生置身于真实的职业环境中进行秘书工作实践。实习学生在秘书岗位环境中, 工作的特殊氛围时时在熏染着他们, 他们能亲身感受到秘书工作中真实具体的各种人际关系、各项工作内容。通过体验的深入加强, 他们不仅能拉近自身与秘书行业间的距离, 建立感情, 而且能在潜移默化中实现“行业人”的自我认可, 从而形成秘书的职业角色意识。
秘书角色意识形成的过程, 也就是学生秘书工作经验积累的过程, 这些工作经验的积累, 对于学生在激烈人才竞争中的就业是有帮助的。我院对于文秘专业毕业生跟踪调查的统计数据显示, 近两年学生认为校内外实习对于工作有帮助的比例, 分别达到了87%和90%。
(四) 老师通过各阶段的实习过程实时获得学生的成长信息, 有利于丰富教学案例、及时调整教学策略。
在各学期的实习中, 老师通过平时批改实习日记、到办公室检查、召开交流会和网上BBS论坛交流的形式, 获知学生的实习情况。实践表明, 老师们能够在实习管理过程中获得大量有价值的事例, 从而使实习能够成为丰富教学案例的一个重要来源。另外, 老师能够获得学生在写作、与人沟通、工作责任心、为领导办事、认识秘书工作性质等多方面的真实情况, 从而为老师了解学生基础、了解教学效果和及时地调整教学方案提供了可靠的保障。
三、构建三阶梯全程实习教学模式主导的“实践—学习—再实践—再学习”课程体系
三阶梯全程实习模式既然是一种与生产劳动和社会实践相结合的学习模式, 它就可以作为高职文秘教育人才培养模式改革的重要切入点, 带动专业调整与建设, 引导课程设置改革。下面对各阶梯实习课程的主要教学目标和主干理论课程的设置作简要的阐述。
(一) 各阶梯实习课程的主要教学目标。
各阶梯实习课程的主要教学目标设置要注意由浅到深、从低到高的层次性, 形成各阶梯目标的有序衔接。
第一阶梯:第二、三学期校内实习的主要目标, 获得对秘书工作的直接、感性的认识, 为理论学习打基础。第二阶梯:第四、五学期校外实习的主要目标, 检验巩固所学秘书知识技能, 逐步积累秘书工作经验, 培养工作适应能力。第三阶梯:第六学期毕业实习的主要目标, 利用所学和所积累的工作经验能够零距离上岗。
(二) 主干理论课程的设置。
主干课需要分阶段安排。学生入学前从未接触过秘书教育, 入学后, 从接触公共基础课到涉猎专业主干课程, 跟随教师的课堂教学, 亦步亦趋, 直到三年级才开始进入实习, 如此冗长的学习时间与实习工作相隔, 客观上产生了两个问题:学生在课堂学习时缺乏感性认识, 而一旦走上工作岗位时, 却又因荒疏的课堂知识而茫然无措, 造成了学而无用的尴尬局面。为了实现理论教学和实践教学的互相促进作用, 进行教学反馈、查漏补缺和强化训练, 突出课程开设与学生实习相结合的特点, 主干课程要进行分阶段安排。
秘书实务课程, 分别安排在2、3、5学期, 课时分别是64、64, 6;礼仪与公共关系实务课程, 分别安排在3、4、5学期, 课时分别是64、64、6;档案管理、秘书实用口才, 分别开在3、4学期, 课时分别是32、32;秘书职业概论, 分别安排在第1、第5学期, 每分别设置2课时, 秘书职业概论课程, 配合学生开学2周的校内实习, 实现学与做相结合;秘书写作课程, 分别安排在2、3、5学期, 课时分别是64、64、6;计算机和办公软件课程安排5个学期, 使技能训练不断线, 紧密结合实习, 实现做中学、学中做。
参考文献
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