肩关节松解术（共9篇）
肩关节松解术 篇1
肩周炎是肩关节周围软组织发生损伤而引起的广泛性无菌性炎症。早期以疼痛为主, 晚期则疼痛与功能障碍并存, 以肩部疼痛、压痛、肩关节活动受限, 甚至出现肌肉萎缩和痉挛症状为主要特征[1]。笔者采用肩关节松解术结合推拿、温针灸治疗肩周炎72例, 疗效满意, 现报道如下。
1 临床资料
1.1 诊断标准
均符合1991年全国第二届肩周炎学术讨论会制定的肩周炎诊断标准。 (1) 肩痛:缓慢性发病、持续性疼痛、夜间加重、遇阴雨寒冷天加重, 局部喜暖、怕冷; (2) 功能障碍:患肢上举外展及肩部旋转功能均受限, 上举<120°, 后伸<30°; (3) 压痛点广泛:肩峰、喙突、肩峰下、大小结节、结节间沟等处均有不同程度压痛; (4) 肌肉萎缩:有不同程度的三角肌、冈上肌、冈下肌萎缩; (5) X线检查排除脱位、骨折、骨髓炎、结核、肿瘤及严重骨质疏松症。急性发作期表现为上述标准1、3、5项, 慢性凝结期表现为2~5项。
1.2 一般资料
128例均为本院2011-01~2012-01确诊的肩周炎患者, 男性72例, 女性56例;年龄最大68岁, 最小31岁;病程最长l年, 最短3天。分为治疗组72例, 对照组56例, 两组一般资料具有可比性。
2 治疗方法
2.1 治疗组
肩关节松解术结合推拿、温针灸治疗。肩关节松解术:用利多卡因5ml、曲安奈德注射液50mg在肩髃、肩贞等肩关节部穴位进行局封, 10分钟后, 待患肩肌肉完全松弛无痛, 嘱患者仰卧, 一助手固定患者健侧肩关节, 术者按摩患侧肩关节, 一手握住患侧上肢手腕部, 然后突然用力向头上方牵拉, 使患侧上肢上举到90°止, 牵拉过程中可以听到“吱吱”肌腱撕裂声, 但动作不能过猛, 以免肩关节脱位。如前缘粘连者则侧卧位, 患肩在上, 术者站其后面, 令患者屈肘90°, 术者一手按压患肩, 另手握患者前臂, 将患者前臂前旋并向后, 使患肩后伸, 再将患者前臂置于患者背部, 使患者手掌掌面向后, 术者握肘之手反复提拉患肘, 使患者拇指朝上触及健侧肩胛骨内下角, 反复几次, 使肩关节粘连的组织充分松解, 肩关节活动达到正常范围。第3天起开始推拿温针治疗。推拿方法: (1) 患者取坐位, 医者用按、揉、拿法在患者肩周围放松肩部肌肉, 向上外放松范围至肩胛骨周围, 向下放松至肘部。 (2) 一手固定肩部, 一手握住患者腕部作肩关节内收内旋动作, 俗称“摸嘴掏兜”。 (3) 一手固定患部, 一手握患者腕部作向上作逐渐拨伸动作, 以患者出现轻微疼痛能忍耐为限度。 (4) 一手扶患肩、一手托住患侧肘部, 作肩关节顺时针及逆时针摇动。 (5) 用揉、搓、抖法, 放松患肩, 结束手法。温针灸方法:取患侧肩髃、肩髎、肩前、阿是穴、条口、阳陵泉, 上臂痛加臂臑、曲池, 肩胛痛加曲垣、天宗。针刺得气后施以泻法, 留针, 取肩部3~4个穴位, 在针柄上插上艾条施灸, 待艾条烧完后除去灰烬后将针取出。每日1次, 10次为1疗程, 中间间隔2~3天后开始第2疗程。
2.2 对照组
仅采用肩关节松解术, 方法同上。
2.3 肩部疼痛评分
采用视觉模拟评分 (VAS) 法[2]。
3 结果
3.1 疗效标准
痊愈:肩部疼痛消失, 肩关节功能恢复正常, 外展上举>175°, 内旋>85°, 后伸>40°。显效:临床症状明显减轻, 功能基本恢复。好转:肩部疼痛减轻, 肩关节功能受限改善, 外展上举>150°, 内旋>70°, 后伸>30°。无效:治疗两疗程后无明显改善, 体征无变化。
3.2 两组疗效比较
见表1。
χ2检验;与对照组比较△P<0.05, △△P<0.01
3.3 两组治疗前后VAS评分比较
见表2。
t检验;组内治疗前后比较*P<0.05, **P<0.01;组间治疗后比较△P<0.05
4 体会
祖国医学将肩周炎归属于“痹证”范畴, 多因年老体虚、气血不足、筋脉失养又感受风寒湿邪、慢性劳损或肩部外伤导致气血不畅、经脉阻滞、筋骨萎软不强、筋脉拘急而出现疼痛和活动障碍。温针灸发挥针与灸的协同作用, 温经散寒、舒经活血止痛。可使热力传入深层, 使治疗部位的毛细血管微循环改善, 并加速穴区组织内血液和淋巴循环, 加速炎性渗出物的吸收, 起到消除炎症, 防止粘连的作用[3,4]。而推拿则具有放松肌肉, 解除痉挛, 滑利关节作用[5], 二者有机的结合, 达到消除疼痛, 松解粘连, 改善肩关节功能活动度的作用。肩关节松解术能很好地解除肌腱广泛性粘连, 患者主要症状都可以在行使一次松解术后消除, 从而达到快速有效地缓解肩周炎的主现症状、提高患者生活质量的目的[6]。另外笔者发现施术后患者按疗程接受推拿温针灸的依从性明显升高, 这可能与肩关节松解术能快速缓解疼痛症状有关。本文结果表明, 肩关节松解术结合推拿温针灸治疗肩周炎疗效显著, 二者结合, 相得益彰, 值到进一步研究推广。
参考文献
[1]范炳华.推拿学.北京:中国中医药出版社, 2008:170.
[2]李仲廉.临床疼痛治疗学.天津:天津科学技术出版社, 1996:245, 246.
[3]邱茂良.针灸学.上海:上海科学技术出版社, 1991:218, 220.
[4]周晓琼.温针灸治疗肩周炎58例.浙江中医学院学报, 2005, 29 (4) :66.
[5]郭长发, 陈敏.肩周炎的诊治与康复.中国医药科技出版社, 1992:57.
[6]戴克戎.肩关节外科学.北京:人民卫生出版社, 1992:84.
肩关节松解术 篇2
【摘 要】 腕关节僵硬内治重在发汗升津，解肌舒筋，调和营卫，外治重在松解腕关节周围软组织的粘连和挛缩，笔者在临床上采用葛根汤加减配合针刀松解术内外合治腕关节僵硬，取得满意疗效，文中举临证验案二则，以期为腕关节僵硬的临床治疗提供参考。
【关键词】 腕关节僵硬；葛根汤；针刀松解术；筋痹；验案
【中图分类号】R684 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2016）05-0036-02
腕关节僵硬是腕关节及腕关节附近骨折后，进行长期的石膏外固定所形成一个不良后遗症，常由于关节内、外组织纤维性粘连和周围软组织挛缩导致腕关节僵硬，发生率占所有患者的0～31%[1]。中医的“筋痹”，主要因外感风寒湿邪，经络气血痹阻不通，筋脉关节失于濡养，引起肢体关节及肌肉酸痛、麻木、重着、屈伸不利，甚至关节肿大灼热，与西医学上腕关节僵硬相类似[2]。目前临床上最常用的药物治疗方法是口服塞来昔布，以消炎止痛，口服甲钴胺0.5mg，tid，以营养保护正中神经，然而这些药物并不能改善腕关节僵硬的症状。手术治疗效果也不理想。近年来，传统中医药疗法在改变腕关节僵硬症状方面表现出一定的优势，目前常用中药方剂有主要有：宣痹汤、独活散、桃红四物汤等，通过抑制炎症细胞的浸润来治疗腕关节僵硬[3]。外治常采用保守治疗，包括手法松解和针刀松解。临床上，此类患者常见“腕关节僵硬拘挛，肿胀疼痛，关节屈伸不利，常伴恶风无汗，舌淡苔白，脉浮紧”，根据《中医骨伤科常见病诊疗指南》[4]，此类症状属于筋痹的范畴，内治理应发汗升津，解肌舒筋，调和营卫，外治理应用针刀松解周围软组织粘连和挛缩。
笔者临床治疗此病，内治上亦常从发汗舒筋和调营卫两方面入手，多用葛根汤加减，外治常用针刀松解术，效果颇佳，现选取笔者临床诊治腕关节僵硬案例二则，以期为腕关节僵硬的临床治疗提供参考。
1 验案举例
病案1 患者林某，男，41岁，主诉左腕关节僵硬肿痛，活动不利反复发作6年，于2014年1月18日初诊，患者6年前桡骨远端骨折后因伤肢制动过久，6年来左腕关节反复僵硬肿痛，活动不利，曾在多家医院诊断为“创伤后腕关节僵硬”，曾以塞来昔布、舒筋活络丸、手法松解等，疗效欠佳，病情反复，遂向余求治。症见：左腕关节僵硬，轻度肿胀，疼痛剧烈，活动不利，恶风，无汗，按之石硬，精神倦怠，疼痛面容，小便清长，大便稍粘，舌淡暗苔白滑，脉浮紧，右腕关节如常，查左腕关节无明显畸形，肤温冰冷，活动度及肌力测试：背伸20°，肌力2级；掌屈25°，肌力3级；桡屈与尺屈因疼痛剧烈无法测量。西医诊断：创伤后腕关节僵硬，中医诊断：筋痹（风寒夹湿），治以发汗升津，解肌舒筋，调和营卫，方用葛根汤加减。组方：葛根30g，桂枝、芍药、姜黄各15g，麻黄、炙甘草、生姜、大枣各10g。每日1剂，水煎服，10剂。初诊时即实施针刀松解术1次，操作：在桡骨茎突处找到最敏感的压痛点，常规消毒后，使小针刀刀口线和桡动脉平行刺入，刺穿腱鞘使刀口接触骨面，将刀身倾斜，将腱鞘从骨面上剥离铲起，出针。二诊：施术并服10剂后，患者自觉症状明显好转，左腕关节活动度可，无肿胀疼痛，按之如常，肤温暖和，活动度及肌力测试：背伸45°，肌力5级；掌屈50°，肌力4级；桡屈25°，肌力3级；尺屈40°，肌力4级。为防关节僵硬复发，守原方再服10剂以巩固疗效，另指导患者功能锻炼。后随访一年半未见复发。
按：寒主收引，风寒湿邪入侵筋肉，经气不利，营卫失调而致筋痹。前人尝以“诸痹……良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭。为邪阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹”[5]来阐述筋痹成因，认为此乃本虚标实之证，营卫不和乃本虚，风寒湿邪趁虚而入，闭阻经气，不通则痛为标实，故治疗当以葛根汤发汗升津，解肌舒筋解其标实，调和营卫治其本虚。本方中重用葛根发汗解肌、生津舒筋止痛，是解标实的要药。桂枝解肌发表，助阳化气，温通血脉，散寒止病，亦作引经至上肢之药，白芍缓急止痛，敛阴和营，两者配伍调和营卫；生姜解表散寒，行肌肤之湿邪，大枣补气益血和营，两者配伍调和营卫，共同治其本虚。姜黄活血行气以止痛。麻黄发散风寒。炙甘草调补正气。诸药合用，共奏发汗解肌，清热活血舒筋之功。针刀松解术切割、疏通、剥离腕关节粘连组织，扩大了腕管内容量，从而使腕管内的正中神经解除压迫以消肿止痛，改善腕关节的血液循环和新陈代谢，气血疏通，故疼痛自除。两法内外合治腕关节僵硬，使患者恢复健康。
病案2 患者陆某，女，55岁，主诉右腕关节反复僵硬疼痛1年，于2014年6月5日初诊，患者1年半前不明原因右腕关节受伤，当时未予以处理，1年前自觉右腕关节僵硬疼痛，在外院诊断为“创伤后腕关节僵硬”，予以吲哚美辛、云南白药膏等治疗不见好转，随来就诊。症见：右腕关节僵硬疼痛，轻度肿胀，活动不利，按之如冰，当值夏天仍披巾带帽，恶风寒，无汗，口干，精神不佳，小便清长，大便粘滞，舌淡苔薄白，脉浮紧，左腕关节如常，查右腕关节无明显移位，肤温冰冷，活动度及肌力测试：背伸25°，肌力3级；掌屈40°，肌力3级；桡屈10°，肌力2级；尺屈20°，肌力2级。西医诊断：创伤后腕关节僵硬，中医诊断：筋痹（风寒夹湿），治以发汗解肌，升津舒筋，调和营卫，方用葛根汤加减。葛根30g，麻黄20g，荆芥、桂枝、芍药、生姜、大枣、延胡索各15g，炙甘草6g。每日1剂，水煎服，10剂。初诊时即实施针刀松解术1次。操作：在桡骨茎突处找到最敏感的压痛点，消毒后将小针刀刀口沿桡动脉平行方向刺入，在键鞘内纵行疏剥，刺穿腱鞘使刀口接触骨面，将刀身倾斜，将腱鞘从骨面上剥离铲起，出针。二诊：施术并服10剂后，患者自觉症状明显好转，右腕关节活动度可，无肿胀疼痛，肤色及肤温如常，活动度及肌力测试：背伸50°，肌力5级；掌屈55°，肌力5级；桡屈30°，肌力4级；尺屈40°，肌力4级。为防关节僵硬复发，守原方再服10剂以巩固疗效，另指导患者功能锻炼。后随访一年未见复发。
按：本案患者感受风寒湿邪，痹阻筋肉经络，不通则痛，以致筋痹。从患者当值夏天仍披巾带帽，恶风寒，无汗，小便清长等征象可知感受风寒之重，故治疗当以葛根汤加减来发汗升津，舒筋止痛，调和营卫。本方重用葛根解肌发汗、生津舒筋止痛。麻黄发汗解肌，助阳化气，祛邪外出。荆芥乃治痹症之要药，祛风解表，透邪外出，又可通利血脉，行经气而除痹。延胡索活血行气止痛。桂枝解肌发表以调卫，亦引药上行，白芍缓急止痛，敛阴和营，两者配伍调和营卫。生姜散寒行水调卫，大枣补气益血和营，两者亦可调和营卫。炙甘草调和诸药。诸药合用，共奏发汗升津，舒筋止痛，调和营卫之功。针刀松解术通过刀的切割作用以解除腕关节的组织及疤痕粘连，改善患处局部血液循环，从而促进炎性物质的吸收，加上针的刺激作用以疏通经络、行气活血，最终恢复病变腕关节的筋顺络通 调生理平衡，已达到治愈目的。
2 讨论
葛根汤出自《伤寒论》，由“葛根四两，麻黄三两，桂枝二两，生姜三两，甘草二两，芍药二两，大枣十二枚（擘）”组成。伤寒名家柯韵伯先生对葛根汤理解深，其认为方中葛根起阴气而生津液，滋筋脉而舒其牵引；麻黄生姜开玄府腠理之闭塞，祛风而出汗；寒热俱轻，故少佐归芍同甘枣以和里，为调和表里之良剂，共奏发汗解肌，生津舒筋之功，是治疗卫闭营郁，经气不利的常用方剂[6]。针刀松解术作为中西医结合的一种特色疗法，能有效松解腕关节粘连的软组织，减少对神经末梢的不良刺激，并直接破坏异常敏感的神经感受器，阻断疼痛反射弧以止痛；改善腕关节局部血供和新陈代谢，促进炎症物质的吸收，并解除了正中神经的压迫，故对腕关节僵硬疼痛有较好的疗效。而临床上葛根汤常用于项背部疼痛，用于治疗腕关节僵硬疼痛的经验较少。然而笔者却常用此方治疗腕关节僵硬，再配合针刀疗法内外合治，效果颇佳。笔者认为其临床辨证要点为：“腕关节僵硬疼痛肿胀，伴活动不利，恶风寒，无汗，小便清长，大便粘，舌淡苔白，脉浮紧”如具上述诸症，确为外感风寒湿邪，卫闭营郁，经气不利之证，投以葛根汤加减，常能取得良好疗效。
参考文献
[1]Turner RG，Faber KJ，A thwalGS. Complications of distal radius fractures[J].Hand Clin，2010，26（1）：85-96.
[2]王亦璁.骨与关节损伤[M]. 北京：人民卫生出版社，2007：399-400.
[3]温振宇，张军辉.中药治疗创伤后关节僵硬65例[J].天津中医药大学学报，2008，27（4）：257.
[4]中华中医药学会.中医骨伤科常见病诊疗指南[M].北京：中国中医药出版社，2012：397.
[5]林佩琴.类证治裁[M].上海：上海中医药大学出版社，1997： 213-214.
[6]柯琴. 伤寒来苏集[M].北京：中国中医药出版社， 2008： 99-100.
肩关节松解术 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者60例,均为我科门诊或住院患者。将其随机分为观察组和对照组,其中观察组36例,男20例,女16例,平均年龄为51.5±5.8岁,平均病程为1.2±0.5年;对照组24例,男14例,女10例,平均年龄为50.5±6.1岁,平均病程为1.0±0.6年。两组患者性别、年龄、病程等一般资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 诊断标准
参照《肩周炎的诊治与康复》[2]中的相关诊断标准:①肩痛。缓慢发病,持续性疼痛,夜间加重,遇阴天、寒天疼痛加重,局部喜暖怕冷。②功能障碍。患肢上举、外展及肩部旋转功能均受限,上举<120°,后伸<30°,内旋外旋均<30°,均有“扛肩”现象。③压痛广泛。肩缘、喙突、肩峰下、结节间沟、三角肌附着处与肩胛骨部肌肉等处均有压痛。④肌肉萎缩。均有不同程度的三角肌及冈上、下肌萎缩。⑤排除肩关节脱位、骨折、骨髓炎、骨结核、骨肿瘤及严重骨质疏松。
1.3 治疗方法
1.3.1 观察组
1.3.1. 1 针刀治疗
所有患者均行臂丛组织麻醉:常规消毒后用2%利多卡因20mL行颈肌间沟麻醉,5～10min后测试肩部、上臂外侧疼痛反应迟钝或消失,即可行针刀治疗。于喙突点、肱骨小结节点、结节间沟、肱骨大结节后下方进行定点,采用汉章Ⅰ型4号针刀行“C”字形针刀整体松解术[3]。①喙突顶点外1/3处(肱二头肌短头起点):针刀体与皮肤垂直,刀口线与肱骨长轴一致,按四部进针规程进针刀,直达喙突定点外1/3骨面,纵横剥离2刀,范围不超过0.5cm,以行松解。②肱骨小结节点(肩胛下肌止点):针刀体与皮肤垂直,刀口线与肱骨长轴一致,按四部进针规程进针刀,直达肱骨小结节骨面,纵横剥离2刀,范围不超过0.5cm。③结节间沟(肱二头肌长头在结节间沟处的粘连):针刀体与皮肤垂直,刀口线与肱骨长轴一致,按四部进针规程进针刀,直达肱骨结节间沟前面的骨面,然后顺结节间沟前壁,向后行弧形铲剥2刀。④肱骨大结节后下方(小圆肌止点):针刀体与皮肤垂直,刀口线与肱骨长轴一致,按四部进针规程进针刀,经过皮肤、皮下,直达肱骨大结节后下方的小圆肌止点,用提插刀法提插松解2刀。术后创可贴覆盖针眼,防止感染。如肩关节周围尚有其他压痛点,可在该痛点处结合针刀弓弦力学系统原理作适当针刀松解术,每3日治疗1次,7次为1个疗程,共治疗3个疗程。
1.3.1. 2 手法治疗
针刀治疗后立即施行四步手法治疗,患者端坐位,首先外展牵引,术者一手轻轻环抱患侧腋下,另一手持握患肢手臂使之外展约15°～30°进行对抗牵引,接着做扶肩内收,嘱患者患侧手扶住健侧肩部,术者一手按住患者健侧肩部的手,另一手持握患肢手臂并向健侧做内收抬肩动作,以达到松解肩背后侧肌群的目的;然后行上举抬肩,术者一手轻轻环抱患侧腋下,另一手持握患肢手臂,帮助患者使力做被动抬肩上举的动作,上举范围应大于患者可主动上举的范围,以改善其功能受限症状;最后是后伸翻背,术者一手按住患肩,另一手持握患肢手臂,使患者做最大限度的后伸翻背动作,后伸范围应大于患者可主动后伸的范围,以达到松解肩前侧肌群的目的。四步手法治疗完成后,轻轻抖动患肢,使患者肩部肌肉放松、镇痉止痛。每3日治疗1次,7次为1个疗程,共治疗3个疗程。
1.3.1. 3 功能锻炼
嘱患者治疗3天后每天进行“爬墙”练习,每天3次,一次15下,可逐日增加;同时也可以做“大运手”、“小运手”等肩部保健锻炼。
1.3.2 对照组
仅行针灸治疗,穴取肩髎、肩髃、肩贞、曲池、手三里、外关、合谷、阿是等;肩髎、肩髃、肩贞行捻转泻法,曲池、手三里、外关行提插补泻法,合谷行大幅度提插捻转同时尽力活动肩关节。留针的同时连接电针治疗仪,每次治疗20min。嘱患者配合“爬墙”、“大运手”、“小运手”等肩关节功能锻炼。每天治疗1次,7天为1个疗程,共治疗3个疗程。
1.4 疗效标准
痊愈:肩部疼痛及压痛均消失,肩关节各项活动恢复正常,即前屈>160°、外展>110°、后伸>50°;好转:肩部疼痛及压痛明显减轻,肩关节活动改善;无效:症状及体征均无变化。另外,所有患者均随访6个月,观察其复发情况。
1.5 统计方法
计量资料以均值加减标准差表示,两组间均值比较采用独立样本t/t’检验;计数资料以频数(f)和率值或构成比(P)表示,无序分类资料采用Pearsonχ2检验,四格表资料改用Fisher确切概率法,均由SPSS 19.0统计软件进行统计分析;有序分类资料以频数(f)和平均Ridit值表示,采用Ridit分析,由DPS 7.05统计软件进行统计分析。α=0.05。
2 结果
2.1 临床疗效
观察组总有效率为100.0%,对照组总有效率为87.5%;两组总有效率差异有统计学意义(P<0.05),观察组显著高于对照组。见表1。
注:与对照组比较,①P<0.05
2.2 复发情况
随访6个月后,观察组复发1例,复发率为2.8%;对照组复发6例,复发率为25.0%。两组复发率差异有统计学意义(P<0.05),观察组显著低于对照组。
3 讨论
肩关节是人体活动范围最大、最灵活、最不稳定的关节,容易受损。肩周炎可引起肱盂关节僵硬的粘连性关节囊炎,表现为肩关节活动障碍,以外展、外旋、上抬障碍为特点,影像学检查无明显器质性变化,中医将本病归为“痹证”范畴,认为与受寒有关。
肩周炎常因长期劳累、损伤积累造成肩部长期活动不利,由于肩部肌腱、肌肉、韧带、关节囊充血水肿,造成肩周组织挛缩,肩关节滑囊、关节软骨间粘连,肩关节周围组织广泛性粘连,粘连、瘢痕、挛缩造成软组织内在动态平衡失调,最终导致慢性软组织损伤。
针刀医学是在中医理论指导下,结合现代医学理论研究成果创造出的新的医学原理,从根本上改变了很多疾病的治疗方法,很多传统医学不能解决、西医不能根治的疾病均有了新的出发点。针刀结合了中医针的小巧和西医刀的疗效,将许多开放式手术改为闭合性手术,创口小、不易感染、易恢复,减少了手术带给患者的后遗症和并发症[4]。根据针刀医学的网眼理论可知,肩周炎的病理机制为肩关节周围广泛的粘连、瘢痕,这是其整体病理构架;其发病关键部位为肱二头肌短头的附着点喙突处、肩胛下肌在肱骨小结节止点处、肱二头肌长头经过结节间沟处、小圆肌的止点,需要针刀在这些肌肉起止点加以松解和调节,这样疾病的整个网就出现薄弱点,从而容易治愈;同时,根据针刀医学弓弦力学系统,肩关节疾病必须双侧治疗,必要时需用针刀松解斜方肌、背阔肌等肌肉在颈椎、胸椎棘突和横突的结合点[5]。
“C”字形针刀整体松解术各定位点的针刀经过皮肤、皮下、筋膜、软组织到达骨面,在骨面以切割铲剥、纵疏横拨为主,可以松解局部粘连组织,同时松解肌肉、神经血管卡压,使局部血液循环得以改善,消除局部无菌性炎症,使疼痛迅速缓解,具有剥离粘连、疏通阻滞、流畅气血、刮除瘢痕、松解肌肉、镇痉止痛之功效,从而达到肩关节力的动态平衡。
术中小针刀治疗后立刻进行手法治疗,可通过用力地牵引内收、后伸、抬举等动作,拉开变窄的关节间隙,被动改善其功能受限症状,恢复肩关节力的动态平衡,术中针刀治疗如同将一块布开了一个口,而此后即刻的手法治疗则是将布沿着小口的方向撕开,主要作用于病灶区域,而不伤及其他正常软组织。网眼理论中说:“慢性软组织损伤不是一个点的病变,而是以人体弓弦力学系统为基础,以受损软组织的行经路线为向导,形成以点成线、以线成面的立体网络病理构架。”这四步手法治疗就是网眼理论在手法上的衍生,从而使肩关节前侧、后侧和周围肌群的紧张得以消除,进一步达到松解粘连、放松肌肉、舒经活络、通利关节、镇痉止痛的目的。再完成针刀、手法治疗术毕后的康复训练,能够增强肩部肌肉力量,加强肩关节稳定性,为巩固和维持手术效果提供保障。笔者认为,对于肩周炎,针刀治疗是基础,手法治疗是关键,配合功能锻炼是巩固疗效的可靠保证。
摘要：目的:探讨“C”字形针刀整体松解术配合四步手法治疗肩关节周围炎的疗效。方法:将60例肩周炎患者随机分为观察组(36例)和对照组(24例),观察组采用“C”字形针刀整体松解术配合四步手法治疗,对照组仅采用针灸治疗,每3天1次,7次为1个疗程,3个疗程后统计疗效。结果:观察组总有效率高于对照组(P<0.05),复发率低于对照组(P<0.05)。结论:“C”字形针刀整体松解术治疗肩关节周围炎疗效显著、见效快值得临床推广应用。
关键词：肩关节周围炎,“C”字形针刀/针刀疗法,四步手法/推拿,疗效
参考文献
[1]朱汉章.针刀医学原理[M].北京:人民卫生出版社,2002.
[2]郭长发,陈敏.肩周炎的诊治与康复[M].北京:中国医药科技出版社.1993:57.
[3]吴绪平.针刀医学[M].北京:中国中医药出版社,2008.
[4]吴绪平,张天民.专科专病针刀治疗与康复丛书·肩关节疾病针刀治疗与康复[M].北京:中国医药科技出版社,2010.
肩关节松解术 篇4
【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0230-01
退变性髌股关节炎是一种中老年人的常见病，可单独发生或伴有胫股关节炎、关节游离体、滑膜炎、脂肪垫炎、滑膜皱襞损伤等，女性多于男性。发病原因主要是髌股关节长期不正常或过度摩擦而引起。目前治疗方法很多，大多是改变髌骨牵拉轴，增加髌骨向内的拉应力，但保障不了髌软骨面在股骨滑车及股骨髁间沟的冠状面、矢状面的正常滑动，也就保障不了髌股关节生物力学应力正常分布。因此，我们采用髌骨外侧支持带松解联合关节清理术治疗退变性髌股关节炎，取得良好疗效。
1. 资料与方法
1.1 一般资料 本组患膝共计35膝，其中男性患者7膝，女性患者28膝，年龄 58～77 岁 双膝关节发病8膝，单侧发病19膝，病程3个月～19年。术前、术后进行Lysholm膝关节功能评分。
1.2 手术指征
1.2.1 临床表现 膝前疼痛，以髌骨外缘多发；间歇性髌骨疼痛，常于上下楼梯、下蹲或屈膝久坐时间过长发作；膝关节活动时有交锁感或打软腿症状。
1.2.2 体格检查 髌骨外侧缘压痛，髌骨研磨试验阳性，伴有捻发音或磨砂感，向内推移髌骨位移减小或受限，膝关节主动活动存在摩擦音、疼痛。
1.2.3 影像检查 所有病例均给予膝正侧位、髌骨轴位（屈膝30°、60°）X线片，部分患者加拍膝关节CT、MRI。结果提示：髌骨上下极骨赘增生，髌股关节间隙变窄、硬化，髌骨轴位及CT可见Q角异常，髌骨外倾，软骨下骨局灶性囊性变等。MRI对诊断髌股关节软骨退变具有重要的意义，提示髌股关节对应面软骨磨损，骨髓水肿等，同时对关节其他并发症显示清晰，为针对性关节清理术提供依据。
1.3 手术方法 采用全身麻醉及硬膜外麻醉，仰卧位，标准Jackson入路。本组35膝，先行关节镜下清理术：髌股关节软骨修整35例，游离体取出5例，滑膜清理23例，髁间窝成形15例，半月板成形18例，脂肪垫次全切除20例，髌骨上、下极骨赘切除21例。其次做外上入路切口，切口位于股四头肌外侧扩张部，动态观察髌骨外缘超出股骨外髁缘5mm以上，髌股关节呈明显外窄内宽，进钩状等离子刀头行外侧支持带松解，松解范围自髌骨上缘至髌胫韧带，距离髌骨约1cm，松解深度至浅筋膜。期间需动态观察髌股关节相对位置，视髌骨内移及髌骨活动度改善情况调整松解范围、深度等，其中31例同时行内侧支持带等离子刀头紧缩处理。对年龄较高且无运动需求的患者，予以髌骨周围去神经化。对依从性良好、年龄小于60岁的患者予以髌股关节磨损区微骨折术，生理氯化钠溶液高速冲洗关节腔，注射玻璃酸钠及复合麻醉药，不放置引流，皮内缝合切口。以弹力绷带及棉垫加压包扎。
1.4 术后处理 术后抬高患肢1天，冰敷72h止血、镇痛，应用低分子肝素钠5000单位皮下注射、气压治疗以防止深静脉血栓形成。麻醉作用消失后，即可指导踝泵活动及股四头肌等长锻炼，术后第2天进行下肢直腿抬高训练，症状轻者可于保护下不负重活动。间隔1周行关节穿刺抽吸积液并注射玻璃酸钠，如反复大量积液可于2-3周给予注射醋酸曲安奈德或臭氧[1]，1 个月后逐渐恢复正常行走。
2. 结果
本组患者术前Lysnlom评分平均59.15分。35膝均得到良好随访，随访时间3-24个月，平均15个月。术后Lysnlom评分结果：优25例、良8例、可1例、差1例，优良率为94.28%，平均81.72分。3个月Lysnlom评分平均84.47分。术后复查髌骨轴位相，Q角异常均得到改善。术后1例患者出现患膝无力症状，经指导加强股四头肌肌力锻炼，4个月后明显改善。1例差评患者1年后行人工膝关节置换。
3. 讨论
由于外侧支持带长期挛缩紧张牵拉髌骨向外侧移位，内侧支持带超负荷牵拉将导致支持带松弛，张力下降，尤其见于老年患者[2]。可单独发生或伴有胫股关节炎、关节游离体、滑膜炎、脂肪垫炎、滑膜皱襞损伤等，女性多于男性。发病原因主要是髌股关节存在长期不正常应力或过度摩擦而引起。通常髌股关节炎被认为是膝关节三间室骨关节炎的组成之一，发病率 13%～15%。主要临床表现为膝前疼痛，该病是以髌股关节软骨损害，关节边缘骨赘生成为主要病理特征的一种退行性病变。
关节镜下关节清理、外侧支持带松解术治疗髌股关节炎，在关节软骨损伤轻的情况下有明确的疗效；对于已经有关节软骨Outbridge Ⅳ级的髌股关节炎，手术的价值存在争议[3-4]。在髌股关节外侧高压会分泌大量的神经生长因子，导致痛觉感受神经增生和P物质释放，并推测创伤导致的外侧支持带内末端神经纤维的病变可能是产生疼痛的原因。我们认为：单纯的髌骨外侧支持带松解仅能大部分解决髌股关节异常的力学因素，术中需依据髌股相对位置适当选择内侧支持带紧缩来调整髌股异常位置，合理有效的髌骨序列重排是改善症状的基础，本组31膝同时采用了内侧支持带紧缩。同时，针对性的关节清理术也是不可或缺的治疗手段。髌股关节软骨面不平整、游离体均会进行性加重软骨组织的物理性破坏；滑膜炎症除直接引起疼痛症状外，滑液中明显升高的炎性因子对软骨组织产生化学性破坏；髁间窝狭窄对交叉韧带的卡压造成关节屈伸活动受限，进而增加了髌股关节负荷；半月板损伤引起关节间隙的疼痛，使患者被迫改变活动体位，将间接加重髌股关节负荷；脂肪垫增生、肥大会直接嵌顿于髌股关节引起疼痛、打软腿的症状；脂肪垫炎症及髌骨下极增生性骨赘形成也是髌骨外侧缘、髌骨下极疼痛的重要原因。因此，对上述组织的清理、修整可有效的去除异常理化因素影响，是本术式不可或缺的组成部分，是髌骨序列重排后症状改善的有力保障。即便如此，术后膝关节功能完全恢复到正常水平也是不可能做到的，应避免有些患者对手术期望值过高，而忽视对手术取得的远期效果。
综上所述，关节镜下松解髌骨外侧支持带联合关节清理术治疗老年退变性髌股关节炎具有创伤小、恢复快、痛苦小、并发症轻、可多次施术等优势，可有效地缓解膝关节疼痛症状，改善膝关节功能，提高老年患者的生存质量，推迟人工关节置换的时间，值得临床推广。
参考文献
[1]王建伟，张亚峰，马勇，等.关节腔内低浓度臭氧注射治疗膝骨性关节炎近期疗效观察[J].辽宁中医药大学学报，2010，12（4）：17-19.
[2]正凱，雷文学.关节清理术结合外侧支持带松解治疗膝关节骨关节炎[J].临床骨科杂志，2007，10（ 5）：450.
[3]孙惠清，沈爱东，杨惠光，等.关节镜下髌骨外侧支持带松解术治疗髌骨外侧高压综合征[J].临床骨科杂志，2010，13（6）：681-683.
肩关节松解术 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取该院门诊收治的68例伸直型关节僵硬患者为研究对象, 其中, 男性为41例, 女性为27例, 年龄24～58岁, 平均年龄44.5岁。患者的病程为2～12个月, 其中, 左膝关节僵硬的患者29例, 右膝关节僵硬的患者39例。对所有的研究对象进行随机分组的相关处理和分析。
1.2 治疗方法
对照组患者运用传统的治疗方法, 而治疗组患者则运用关节镜下松懈术的方式来进行治疗, 其具体的治疗方式如下。
给予患者腰麻或者硬膜外麻醉的麻醉方式, 待麻醉成功之后, 取患者的平卧位, 并在患者的大腿的上段绑上气囊袋来为其进行止血。接下来, 应用膝关节镜前内—前外侧来进行常规的入路治疗, 再将患者的关节镜以及刨削器插入其中, 并将患者关节内的断裂、残留以及粘连的韧带组织进行有效的清理。之后, 应用射频汽化仪来对患者进行必要的止血治疗。紧接着, 将患者的止血韧带进行有效的开放, 并将关节镜取出。之后, 持续、缓慢的屈曲患者的膝关节直至其屈曲的度数达到130°, 之后再逐渐加大患者膝关节的屈曲力度, 使患者的膝关节屈曲最终能够达到130～150°为止。接下来, 从患者的膝关节前内侧入路注将1支透明质酸钠入到患者的关节腔之中, 再为其放置引流管, 之后均匀加压、包扎即可。
1.3 统计方法
该组研究中所有的数据资料均运用SPSS16.0数据处理软件进行了科学的分析与系统的处理, 计量资料用t检验, 组间对比用χ2检验。
2 结果
与对照组患者相比, 治疗组患者的临床疗效较好, 其中的34例伸直型膝关节僵硬患者中, 显效16例, 有效16例, 临床治疗的有效率为94.12%;而对照组的所有研究对象中, 显效13例, 有效15例, 临床治疗的有效率为82.35%, 二组之间的比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。具体的数据分析见表1。
3 讨论
伸直型膝关节僵硬是膝关节损伤之后的严重并发症, 传统的对于此项疾病治疗的主要方式为膝关节切开松解股四头肌成形术, 然而, 此项手术对患者的影响较大, 术中出血量较大, 且患者术后的疼痛较为剧烈, 不利于其术后的早期锻炼。而伴随着临床医疗技术的不断发展, 关节镜下松懈术在临床对于伸直型膝关节僵硬的应用也较为广泛。
关节镜下松懈术的具体治疗过程是先松懈或切除患者膝关节内的粘连组织, 并根据松懈之后患者膝关节的屈曲度来决定是否对其股四头肌进行切断, 这种治疗方式不仅能够在达到较为理想的治疗效果的同时避免对患者的膝关节组织造成损伤, 还能够最大限度的使患者膝关节的屈曲度恢复到最佳的水平。此外, 关节镜下松懈术来治疗伸直型膝关节僵硬还具有手术创伤小、术后并发症少等临床优势, 是治疗伸直型膝关节僵硬的首选方式。
本项研究结果显示, 对于伸直型膝关节僵硬的患者而言, 运用关节镜下松懈术的方式来进行治疗非常安全, 且临床疗效限制, 值得进行深入的研究和广泛的应用。
参考文献
[1]蔡春元, 杨国敬, 张雷, 等.关节镜辅助下小切口松解治疗膝关节伸直型僵直[J].中医正骨, 2008 (5) :45-47.
[2]王贵清, 徐立录, 许勐宇, 等.两种方法治疗膝关节伸直性僵硬的疗效比较[J].中华创伤骨科杂志, 2006 (12) :104-105.
[3]孙艳春, 安春荣, 李艳会.关节镜下治疗膝关节僵直的康复疗法[J].中国医药指南, 2010 (36) :237-238.
[4]王志伟.关节镜下松解术治疗膝关节内粘连13例[J].中医正骨, 2009 (10) :78-79.
[5]蔡春元, 杨国敬, 李永奖, 等.保留股内侧肌止点的微创技术结合关节镜治疗膝关节僵直[J].中国矫形外科杂志, 2008 (12) :18-20.
[6]陈向军, 李百华, 张作峰, 等.关节镜下外侧支持带松解治疗外侧髌骨挤压综合征[J].中医正骨, 2010 (9) :49-50.
[7]詹子睿.关节镜技术治疗半月板损伤50例临床观察[J].吉林医学, 2010 (17) :16-17.
[8]徐海涛, 陈游, 李菊元, 等.关节镜下诊治Hoffa氏病60例临床分析[J].中国现代手术学杂志, 2006 (2) :59-61.
[9]李海鹏, 刘玉杰, 王志刚, 等.关节镜下微骨折术治疗膝关节软骨损伤[J].中国矫形外科杂志, 2007 (10) :15-17.
肩关节松解术 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年1月—2014年5月该院收治的髌骨外侧膝关节骨性关节炎患者80例, 将其分为观察组和对照组, 每组40例。观察组患者中男性23例, 女性17例。患膝位置:左膝15例, 右膝25例。观察组患者年龄在42~69岁之间, 平均年龄为 (52.8±7.3) 岁, 病程为12个月~10年。对照组中男性22例, 女性18例。患膝位置:左膝13例, 右膝27例。对照组患者年龄在41~68岁之间, 平均年龄为 (55.8±6.3) 岁, 病程为12个月~11年。80例患者的均表现为膝关节髌骨疼痛, 膝关节功能阻碍, 关节弹响, 部分患者出现髌骨关节外侧, 关节间隙疼痛, 膝关节功能受损, 伴随上下楼梯、长时间屈膝坐位时疼痛异常。
1.2 方法
(1) 对照组。对照组采用保守治疗法, 口服消炎镇痛塞来昔布胶囊, 200 mg/次, 1次/d, 并根据患者的疼痛程度酌情增减口服次数, 一周一个疗程。叮嘱患者长期佩戴护膝, 适当运用热疗或水疗的方法促进关节血液循环, 常作按摩或推拿, 缓解疼痛症状。
(2) 观察组。观察组采用膝关节镜清理加髌外侧支持带松解术治疗。首先根据患者的患病部位选择正确的麻醉方式, 如腰麻、全麻、硬膜外麻醉, 正常情况下行膝关节镜下手术。观察患者的膝关节髌骨外侧情况, 选用膝关节髌骨前端外侧进入以及前端内测进入。但处于髌骨前端外侧切口进入时, 需做进镜检查, 监测膝关节腔骨各间室, 观察整体关节内部的结构, 最后对关节的病症变化情况做出科学准确的评估。在膝关节镜下手术过程中合并清楚关节软骨中骨质肥厚增生的滑膜囊襞, 观察有无髌骨内侧滑膜囊襞卡压的现象, 如存在膝关节髌骨内外侧半月板破裂或游离体异物状况, 需及时清理游离体, 修复撕裂损伤的半月板, 然后对患者的膝关节骨性关节炎作重新评估, 尤其是正确判定膝关节软骨的退行性变化状况以及髌骨外侧支持带的张驰度。然后将髌骨前端内侧置于关节镜下, 在髌骨外侧切口处防止血管钳, 分离髌骨外侧的滑膜层和关节筋膜, 使之呈现解剖空隙, 在空隙中插入解剖剪刀剪开滑膜关节囊和支持带, 这样髌骨向内运动的范围显著拓宽。最后缝合髌骨前端外切伤口, 注射6 mg吗啡、5 m L罗哌卡因以及2 mg盐酸曲安奈德, 用以缓解关节内封闭性疼痛。整个手术完成后, 给予患者全部下肢合适弹性绷带加压包扎, 引导患者做踝泵功能训练, 避免并发生产生。
1.3 评估标准
本文根据国际医学生生协会制定的Lysholm膝关节功能评分标准评估治疗前后的临床疗效, 术前术后对80例患者均作Lysholm膝关节功能评估。Lysholm>90分为优, 80~90表现为良, 70~79表现为一般, <70表现为差。
1.4 统计方法
研究中所得到的相关数据采用SPSS 12.0统计学数软件进行处理分析, 组间对比应用两独立样本计量资料采用t值检验, 计数资料采用χ2值检验, 计量资料用 (±s) 表示, 计数资料用例数 (n) 和百分率表示, 以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 对照组和观察组的临床疗效对比
对观察组和对照组在治疗后2~16个月时进行随访, 对照组中有21例膝关节功能恢复状况为优, 有8例表现为良;观察组中有37例膝关节功能恢复状况为优, 有2例表现为良。有效率计算方法为膝关节表现为优的人数与表现为良的人数的总和再除以总人数, 由此可计算出观察组和对照组的膝关节功能恢复有效率分别为72.5%和97.5%, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 如表1所示。
2.2 两组患者治疗前、后膝关节功能恢复评测对比
对照组和观察组在治疗前Lysholm膝关节功能恢复评测评分差异不明显。治疗后两组患者再做Lysholm膝关节功能恢复评测, 最后Lysholm评分表明, 两组患者在治疗前后Lysholm评分与治疗前均有所提升, 而观察组治疗后的Lysholm评分明显高于对照组治疗后的Lysholm评分, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 如表2所示。
2.3 两组患者的术后膝关节恢复情况比较
对照组中有5例患者膝关节功能恢复状态差, 6例患者膝关节功能恢复一般。根据患者的病情程度以及在患者自愿的情况下, 有5例患者经过膝关节镜清理加髌外侧支持带松解术治疗, 其余6例患者坚持保守治疗, 通过配戴护膝和坚持膝关节和股四头肌功能锻炼, 膝关节疼痛症状得到有效缓解, 基本生活可以自理。在观察组中只有一位患者在行膝关节镜清理加髌外侧支持带松解术后表现为治疗效果一般, 膝关节出现少量血块, 经过医护人员的紧急处理后, 血块淤肿症状消失。
3 讨论
髌骨关节炎的发病率最高, 常见症状为膝关节前端骨质疼痛, 关节灵活度下降。膝关节骨性关节炎的患病人群多为中老年, 中老年年龄段群体由于自身各种机能逐渐衰竭, 体弱多病, 膝关节软骨面极易出现退行性或继发性的骨质增生或软骨硬化, 导致膝关节间隙逐渐变窄, 软骨骨质变密, 骨梁撕裂, 关节边缘伴随唇样增生症状[4]。谢贵杰与甘伟伟在《膝关节镜下关节清理加骸骨外侧支持带松解术治疗膝关节骸股关节炎》一文中表示, 髌骨外侧关节炎的发病较高, 是由于髌骨后期在骨端部位一出现骨质变形, 关节软骨面出现凹凸不平, 骨质撕裂破碎后, 残余滑膜和碎屑容易进入关节空隙, 最终形成关节内部的游离体。此外膝关节骨性关节炎时常伴随髌骨外侧支持带两侧张驰紧张, 导致支持带深浅收缩不规律, 髌骨外侧的滑膜纤维出现淤痕化, 阻碍了髌骨在膝关节伸曲活动时的滑动, 严重破坏了髌骨周围软骨组织的灵活性和稳定性, 影响了髌骨组织内外侧方向的稳固性, 从而阻碍髌骨正常工作, 最终导致膝关节功能受阻, 影响患者的日常生活质量[5]。危立军在《关节镜辅助髌骨外侧小切口治疗老年髌股关节炎》一文中表示, 髌骨外侧的滑膜纤维出现淤痕化, 会导致膝关节骨质神经过度分布, 膝关节在伸曲过程中髌骨外侧要承受大量的曲张压力, 从而引起骨质关节疼痛, 而这种髌骨关节疼痛症状反而会加剧膝关节骨质关节炎的疼痛, 使之成为恶性循环[6]。
目前临床医学上用于治疗膝关节骨性关节炎的方式有保守疗法以及手术疗法。保守疗法分为三种: (1) 宣传防病知识、保护关节。首先让患者充分了解骨质关节炎的发病原理、病症的症状以及危害, 加强体育锻炼, 避免过度关节运动和机械性关节损伤。 (2) 物理疗法。通过热疗、水疗、电刺激、红外线等方式加强患者的学业流通, 环节肌肉紧张, 从而减轻关节疼痛[7]。 (3) 推拿和中药疗法。依靠祖传的针灸疗法、推拿技巧, 并服用活血化瘀的中药, 效果显著。但是保守治疗方法在缓解膝关节疼痛方面具有显著的疗效, 但是却不能根除膝关节骨质关节炎。而膝关节镜清理加髌外侧支持带松解术治疗法能通过松解髌骨外侧支持带, 清除关节内的游离体和滑膜物质, 修正髌骨移位和外侧位移症状, 调整髌骨关节的角度, 从而有效调整了髌骨关节内外侧的受压情况, 有效减少了斌骨关节内外侧的接触应力, 成功消除髌骨不稳定的软骨组织因素[8]。而在关节镜下行髌骨外侧支持带松懈术具有切口小、恢复时间短的优势, 同时能够支持在可视化的条件下进行髌骨位置调整和松懈操作, 起到良好的骨质关节矫正的效果。本次实验研究结果显示, 采用膝关节镜下清理合并髌外侧支持带松解术的患者的膝关节功能恢复优良率97.5%, 而采用保守疗法的患者的关节功能恢复优良率为72.5%。两组患者在治疗前后Lysholm评分与治疗前均有所提升, 而观察组治疗后的Lysholm评分 (93.62±3.25) 明显高于对照组治疗后的Lysholm评分 (85.36±3.21) , 差异明显。由此可见, 改良膝关节镜清理加髌外侧支持带松解术能够有效压制髌骨外侧关节疼痛, 术后康复时间快、并发症较少、膝关节功能回复时间短, 该方法值得在临床医学上广泛推广。
参考文献
[1]谢贵杰, 甘伟伟, 何森荣.膝关节镜下关节清理加骸骨外侧支持带松解术治疗膝关节骸股关节炎[J].安徽医学, 2014, 35 (6) :797-799.
[2]杨红梅, 任海霞, 赵春成, 等.关竹镜下骸骨外侧支持带松解在治疗膝骨性关竹炎中的应用体会[J].临床骨科杂志, 2010, 13 (1) :28-29.
[3]李念虎, 周英祝.骸骨关节骨性关节炎概况[J].中国中医骨伤科杂志, 2014, 12 (6) :57-59.
[4]危立军, 罗军, 沈烈军, 等.关节镜辅助髌骨外侧小切口治疗老年髌股关节炎[J].实用医学杂志, 2012, 28 (4) :685-686.
[5]王予彬, 王惠芳, 李文峰, 等.关节镜下清理髌外侧支持带松解治疗膝关节骨性关节炎[J].中国矫形外科杂志, 2013, 6 (11) :829-831.
[6]廖军, 孟庆才.关节镜下外侧支持带松解治疗髌骨外侧高压综合征临床疗效观察[J].新疆医科大学学报, 2014, 37 (6) :773-775.
[7]孙宗丕, 田跃, 勾凤钦, 等.关节镜下松解外侧髌横韧带治疗髌骨外侧高压综合症[J].内蒙古中医药, 2010, 13 (1) :28-30.
肩关节松解术 篇7
1临床资料
1.1 资料
63例患者, 男37例, 女26例, 年龄14～71岁, 病程最长7年, 最短2h, 有外伤者15例, 无外伤者48例, 有腰椎手术 (髓核摘除) 者3例, 无手术者60例。
1.2 治疗方法
患者低卧位, 在SI关节髂骨侧找到压痛点做好标记, 常规消毒铺无菌洞巾, 以0.5%～2%的利多卡因局部麻醉, 用针刀行压痛点的纵行和横行切割各3～4个, 出针, 针孔可以创可贴覆盖, 1次/d, 3～5次为1个疗程, 急性疼痛大多数1次治愈。
1.3 结果
1次治愈6例, 3～5次治愈37例, 6～10次治愈13例, 其余7例效果不明显终止治疗或改用其他方法治疗。
1.4 典型病例
患者62岁, 2004年3月就诊, 自述腹痛伴下肢疼痛3余年, 反复发作, 1周前突然发病翻身、站立或拄拐行走均感疼痛势剧烈, 平卧时略减轻, CT检查L4～5间盘向右后侧突出, 压迫神经根, 查体符合腰椎间盘突出症的改变, 且右侧SI关节处有一明显压痛点, 其敏感程度强于推拿压痛点。于SI关节处施以针刀松解术, 且1次即可并拄拐行走, 3次后腰腿疼痛消失, 仅遗右小腿外侧麻感, 随诊1年未复发。
2讨论
急、慢性腰腿痛为临床常见病多发病, 目前认为腰椎间盘突出、腰椎狭窄、腰肌劳损、腰椎小关节紊乱、SI关节损伤均为导致这种疾病的常见病因。笔者认为:尽管腰腿疼痛病因错综复杂, 但多数患者都有一个共同的特征, 即SI关节压痛 (+) , 本文63例中按医院标准诊断为腰椎间盘突出症、腰椎狭窄、急、慢性腰损伤者均有, 但只要有SI关节压痛 (+) 即可用针刀松解术治疗。为什么SI关节松解术能可多治愈上述疾病, SI关节部位软组织损伤 (有压痛说明有损伤) 与上述疾病之间存在着怎样的一种关系, 还有待医护人员在今后临床和科研中去探讨和解决。
收稿日期2012-05-27
肩关节松解术 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集我院自2008年3月至2010年6月采用小切口松解治疗的严重膝关节伸直型挛缩病人共21例(21膝)。其中男15例,女6例;年龄19~59岁,平均33岁;左膝13例,右膝8例;病程9月~3年,平均17个月;术前屈曲角度最小5°,最大55°,平均26.2°。病因:股骨干骨折10例,股骨干骨折合并髌骨骨折1例,股骨下端骨折6例,胫骨平台骨折2例,髌骨骨折2例。病例入选标准:1患侧膝关节和股部无感染;2股四头肌肌力Ⅴ级;3病人具有强烈的手术要求;4无严重内科疾病。
1.2 手术方法
病人取仰卧位,采用硬膜外麻醉。患侧股上段扎止血带。取髌骨外上方竖切口,长约2~4cm。该切口深面对应于股外侧肌和股直肌肌腱的交界,略偏外侧。通过此小切口,以脑膜剪刀松解外侧支持带、髌股关节、内侧扩张部、股四头肌远端与股骨远端之间的粘连、内外侧支持带与股骨髁之间的粘连。结合手法松解可去除影响膝关节屈曲的其它因素。对于股四头肌明显短缩者需要行股四头肌延长。最后在关节镜下清理关节内的瘢痕组织。21例患者中7例行股四头肌肌腱延长。
1.3 术后处理
术后全下肢弹力绷带加压包扎。术后3~4天拔除引流管。术后第一天开始俯卧位被动屈曲训练。未行股四头肌肌腱延长者,术后2周屈膝至90度,术后第一天即开始肌力训练。行股四头肌肌腱延长者,术后3周屈膝至90度,术后6周开始肌力训练。每天2次,每次30~60分钟。每次功能锻炼后予冰敷[3]。
1.4 疗效评定标准和统计学处理
记录术前和术后最后随访时的膝关节屈曲度及HSS评分[4]、术后有无并发症等。术前、术后最后随访时的屈曲度及HSS评分均采用SPSS20.0统计软件处理,应用配对t检验进行检测,P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
随访6~24个月,平均14个月。术前和最后随访时膝关节屈曲度分别为(26.2±14.2)°和(122.1±9.3)°,相比差异有统计学意义(t=-25.992,P<0.01)。术前和最后随访时HSS评分分别为(77.5±4.9)和(95.9±2.4),相比差异有统计学意义(t=-15.393,P<0.01)。3例病人在最后随访时存在轻度伸膝缺失(分别为5°,5°,10°),2例切口不愈合,无切口或关节内感染。
3 讨论
3.1 膝关节伸直型挛缩发生机制与常见治疗方法
Nicoll[5]描述了膝关节伸直型挛缩患者阻碍膝关节屈曲的四个因素:⑴内外侧支持带纤维化、短缩及其与股骨髁的粘连;⑵髌骨关节面与股骨髁的粘连;⑶在髌上囊和其近端,纤维化的股中间肌将股直肌粘附于股骨的前方;⑷股直肌短缩。
膝关节伸直型挛缩的经典治疗方法为大切口松解术包括Thompson股四头肌成形术及Judet股四头肌成形术[5~8]其中Judet股四头肌成形术仍是目前治疗严重膝关节伸直型挛缩最主要的手术方式[6]。大切口松解术最关键的问题是僵直膝周围的软组织套本来就存在挛缩,通过切口将软组织套切开再缝合后,软组织套会更加紧张。这样会造成两种结果,一种是术后以牺牲活动度的代价预防切口不愈合一种是强行活动时切口的裂开。崔国庆等[1]统计股四头肌成形术的合并症发生率为31.82%,其中3例因合并症导致手术失败。
单纯关节镜下松解术仅适合以支持带挛缩、关节内粘连为主的轻度膝关节伸直型挛缩病例。对于严重膝关节伸直型挛缩病例,目前报道较多的是小切口辅助关节镜下松解术[9,10]。因为关节内广泛粘连,关节镜下松解术中进镜及进操作器械较困难;且较难松解股四头肌和股骨之间的粘连;股四头肌肌腱明显短缩者不能行股四头肌延长。所以关节镜下松解手术时间长,松解效果差。
3.2 小切口松解术治疗结果分析
本术式通过髌骨外上方小切口以一把脑膜剪刀逐步锐性松解关节内粘连,松解内外侧支持带,松解股骨与股四头肌的粘连,对于股四头肌短缩严重的予股四头肌肌腱延长因此能够解除影响膝关节屈曲的主要病理因素,可获得满意的屈曲度。切口较小,且位于主应力区之外,屈膝时切口张力较小,允许早期的功能锻炼,术中恢复的屈曲度术后丧失较少,切口并发症少。本研究中膝关节屈曲度由术前平均26.2°提高到术后最后随访时的平均122.1°(随访平均14个月)。2例切口不愈合,分析原因为病人术后无限制地进行膝关节屈伸活动,经过清创缝合后切口最终得以愈合。不切断股内侧肌的髌骨止点,伸膝缺失发生率低。本研究中仅3例出现轻度伸膝缺失(5°或10°),且随访期较短,继续随访可能观察到伸膝功能的进一步恢复。
本研究表明,小切口松解术治疗严重膝关节伸直型挛缩具有创伤小、操作简单、并发症少和疗效可靠的优点。
3.3 小切口松解术注意事项
(1)慎重选择手术病例。股四头肌特别是股内侧肌和股直肌严重纤维化是膝关节伸直型挛缩手术松解的禁忌。强行手术将会出现术后明显的伸膝无力或伸膝缺失,从而加重膝关节功能障碍。膝关节挛缩病例肢体活动量较少,容易出现废用性骨质疏松,明显骨质疏松者不适合手法或手术松解。老年病人或者患有重大内科疾病(如糖尿病、心脑血管疾病)者体质差,手术耐受性差,术后依从性差,因此围手术期并发症较多,疗效较差。本研究中将此类病例列为手术禁忌。
(2)遵循逐级松解的原则。当松解的目的达到后,松解程序即应终止。过度松解会造成伸膝无力和增加手术创伤最终的关节功能和病人满意度并不会相应提高。
(3)避免强力手法松解。当手法松解需要较大的力量时,说明锐性松解不充分或者股四头肌短缩明显,需要继续以脑膜剪刀锐性松解或者予股四头肌延长。强力手法松解可能会造成髌骨骨折、股四头肌肌腱断裂或髌韧带断裂。
(4)术后常规应用弹力绷带及足底动静脉泵。
术后全下肢弹力绷带加压包扎(内衬棉纸),以减少术后失血量、减轻下肢肿胀、预防下肢深静脉血栓。建议选用非自粘性弹力绷带,因为自粘性弹力绷带对肢体的压力不均衡,且表面的皱褶较明显,容易产生皮肤损伤,而非自粘性弹力绷带不具备这些缺点。在缠绕弹力绷带前先在肢体上缠绕几层棉纸有助于预防皮肤损伤。
术后应用足底动静脉泵预防深静脉血栓形成。足底动静脉泵模仿正常生理活动过程,象一个功率强大的生理血泵,加快足部静脉血流,易于回流入下肢深静脉,从而提高下肢深静脉血流速度,能降低深静脉血栓形成的发生率。为预防深静脉血栓,对年龄较大、长期吸烟者予皮下注射低分子肝素(每12小时注射5000iu)。本研究中所有病例皆未发生下肢深静脉血栓形成或肺动脉栓塞。
(5)把握好引流管拔除时机。术后常规放置膝关节引流管,引流管应在引流量小于50ml/天后才能拔除。我们一般在术后第3天拔除切口引流管。过早拔除引流管易出现关节内血肿和切口不愈合。
参考文献
崔国庆.关节镜下与切开松解治疗严重膝关节粘连的比较[J].中华骨科杂志,1999;10:585~586
Jian-Hua Wang,Jin-Zhong Zhao,Yao-Hua He.A new treatment strategy for severe arthrofibrosis of the knee[J].J Bone Joint Surg,2006;88(6):1245~1250
陈秋莲.冰敷在防治骨折后伸膝装置粘连中的应用[J].医学信息,2010,7:1771~1774
[4]Insall JN,Ranawat CS,Aglietti P,et al.A comparison of four models of total knee replacement prostheses[J].J Bone Joint Surg(Am),1976;58:754~765
Nicoll EA.Quadricepsplasty[J].J Bone Joint Surg Br,1963;45:483~490
Masse A,Biasibetti A,Demangos J,et al.The Judet quadricepsplasty:long-term outcome of 21 cases[J].J Trauma,2006;61(2):358~362
Mohammad H.Ebbrahimzadeh,Ali Birjandi-Nejad,Said Ghorbani,et al.A modified Thompson quadricepsplasty for extension contracture resulting from femoral and periarticular knee fractures[J].J Trauma,2010;68(6):1471~1475
Ali AM,Villafuerte J,Hashmi M,et al.Judet’s quadricepsplasty,surgical technique,and results in limb reconstruction[J].Clin Orthop Relat Res,2003;415:214~220
梁军,王予彬,卢亮宇.小切口辅助关节镜下松解术对膝关节伸直型挛缩的疗效分析[J].同济大学学报(医学版),2010;31(6):41~45
肩关节松解术 篇9
注:组间比较,P>0.05
1 临床资料
1.1 一般资料
所有患者均为我院骨伤科门诊病人共60例,男(29例),女(31例)年龄29～72岁,平均年龄51.11岁,病程1～9个月,平均5.40例患者随机分为2组,治疗组30例,对照组30例,2组患者年龄病程性别左右患肩差异无统计学意义,具有可比性,见表1。
1.2 诊断标准
(1)好发于45岁以上中年人;(2)患者均以肩部病痛为主诉就诊,否认颈部疾病,但多有既往颈肩部疼痛和(或)有颈椎病部分症状;(3)有肩关节疼痛、活动障碍和支配肩关节周围的神经功能障碍两者的体征;(4)X线片和(或)CT等检查:主要呈颈椎病的阳性表现,而肩关节呈阴性表现;(5)排除肩部和(颈部)其他疾病的患者。
2 治疗方法
治疗组采用丙泊酚静脉麻醉后痛点阻滞联合手法松解,对照组丙泊酚静脉麻醉后直接行手法松解。
2.1 治疗组
(1)采用丙泊酚静脉麻醉下痛点封闭联合手法松解,患者先取坐位暴露患肩,分别在C5横突,肩胛上神经,喙突,肩峰等附近寻找相应痛点,用记号笔标记。然后取平卧位吸氧常规监护,在麻醉科医生的协助下作丙泊酚静脉麻醉。
(2)静脉麻醉效果达成后即可在标记的痛点行封闭治疗。封闭药物配方0.2%罗哌卡因注射液+曲奈安德20mg共20mL,在局部消毒后每痛点注射配方药物3～5mL,注射完毕创可贴覆盖保护。
(3)痛点注射完毕,操作者站于床头,一手固定患肩,一手托祝患者肘部,反复环旋肩关节,幅度由小到大,将患肢外展90°上举180°,手摸对侧耳朵,搭对侧肩膀等,在松解过程中常常可以听到“咔咔”声,术后以三角巾将患肢悬挂在胸前固定1d后进行功能锻炼。
2.2 对照组
对照组采用静脉麻醉下手法松解。患者平卧位吸氧常规监护,由麻醉科医生行丙泊酚静脉麻醉,静脉麻醉达成后即行手法松解治疗,术后三角巾将患肢悬挂在胸前固定1d后进行功能锻炼。
3 疗效观察
(1)肩关节疼痛程度评价采用疼痛视觉模拟评分法(VisualAn alougueScale,VAS)观察患者肩关节疼痛程度[1]。无痛:视觉比量表评分0～1(不包括1);轻痛:视觉比量表评分1～4积分1分;中痛:视觉比量表评分4～7分积分2分;重痛:视觉比量表评分>7积分3分。
(2)肩关节活动度采用Mallet评分对肩部的5个动作进行量化评分[2]。外展:<30°为3分,30～90°为2分,90～120°为1分,120°为0分;中立位外旋:<0°为3分,0～20°为2分,>20°为1分;手到颈项:不能为3分,“困难”为2分,“较容易”为1分,正常为0分;手到脊柱:不能为3分,到S1水平为2分,到T12为1分,到T12以上为0分。
(3)综合疗效评定标准参照《中医病症诊断疗效标准》中肩周炎的疗效标准拟定[3]。临床治愈:临床症状消失,肩关节功能恢复正常;显效:肩关节疼痛明显减轻,关节功能明显改善;有效:肩关节疼痛减轻,功能好转;无效:肩关节疼痛,功能无改善。
4 统计学处理
所有资料采用SPSS 10.0软件进行统计学处理,2组患者肩关节疼痛程度的比较,肩关节活动度的比较采用t检验,治疗后2组综合疗效的比较采用Wilcoxon秩和检验,检验水准=0.05。
5 结果
2组患者均于治疗1周后复查,按上述标准评定疗效,结果如表2所示,治疗前2组患者VAS评分差异无统计学意义(P>0.05),治疗后2组患者疼痛度明显减轻(P<0.05),但治疗组较对照组疼痛减轻明显(P<0.05)。从表3可以看出,治疗后2组的肩关节功能活动情况均有明显改善(P<0.05),而治疗组的肩关节活动度改善明显优于对照组。
6 讨论
现代医学认为肩周炎的病因为肩部肌群的炎症、广泛的粘连、疤痕形成,以及有颈椎综合征的患者由于颈脊神经根受刺激或卡压,产生肩痛、肌肉痉挛,长久导致肩关节活动受限和关节粘连。其治疗的关键在于解除疼痛,彻底松解局部粘连,恢复关节功能。
单纯采用推拿、手法松解患者疼痛难忍,在丙泊酚注射的麻醉下手法松解患者术中无紧张情绪,无痛苦,不会因恐惧疼痛引起肌肉痉挛抵抗,从而使得粘连的组织更彻底的松解,又避免手法松解时所致的肩袖损伤、骨折、脱位的发生。痛点封闭能使药物准确、迅速进入病变部位,利用皮质激素主要的抗炎、镇痛两方面作用,使受累部位的炎症渗出减少,细胞间质水肿减轻,抑制成纤维细胞增生、胶原沉积,从而减少疤痕形成,能使受累部位的炎症渗出减少,细胞间质水肿减轻,缓解或消除周围软组织对神经的卡压,直接起到治疗的目的。而低浓度的局部麻醉药物具有术后镇痛、改善组织血行作用,且不影响患肢运动,副作用小,让患者更容易接受松解手法治疗以及进一步的功能锻炼。
本研究显示,静脉麻醉下痛点封闭联合手法松解治疗肩关节炎,在肩关节疼痛的缓解程度,肩关节活动度,综合疗效方面均优于单纯静脉麻醉下的手法松解治疗,值得在临床推广使用。
摘要：目的 观察静脉麻醉下痛点封闭联合手法松解治疗肩关节炎的临床疗效。方法 将60例肩周炎患者随机分为2组,治疗组30例采用静脉麻醉下痛点封闭联合手法松解治疗,对照组30例采用静脉麻醉后直接手法松解治疗。观察2组的镇痛效果,肩关节活动度改善情况及综合疗效。结果 肩关节疼痛程度活动度2组都有改善,2组综合疗效比较,治疗组优于对照组(P<0.05)。结论 静脉麻醉下痛点封闭联合手法松解治疗肩关节周围炎能全面彻底松解肩关节周围组织粘连,在减轻疼痛度,改善活动度上疗效显著。
关键词：肩关节周围炎,颈源性,静脉麻醉,痛点封闭,手法松解
参考文献
[1]严相默.临床疼痛学[M].延边:延边人民出版社,1996:57～58.
[2]Narakas AO.Paralytic.disorders of the shoulder girdle[J].Hand Clinic,1988,4(4):619～632.