经皮微创接骨术

经皮微创接骨术（精选9篇）

经皮微创接骨术 篇1

摘要：目的 探讨微创经皮钢板接骨术 (minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis, MIPPO) 在肱骨近端骨折的临床应用及疗效。方法 回顾性分析我科从2010年5月至2012年2月运用MIPPO技术结合锁定钢板治疗的19例肱骨近端骨折患者, 根据NEER分类, 属二部分骨折5例, 属三部分骨折11例, 属四部分骨折3例。围手术期预防性使用抗生素, 术后肩关节功能采用Neer评分标准评估。结果 本组患者均获随访, 随访时间612个月, 平均8个月。随访的患者均无骨折不愈合、延迟愈合、伤口感染及内固定失败等并发症。术后肩关节功能恢复依据Neer评分标准, 优10例, 良7例, 可2例, 总优良率为89.4%。结论 采用MIPPO技术治疗肱骨近端骨折具有创伤小、术中术后出血少、伤口美观、固定牢固、骨折愈合率高以及能够早期功能锻炼的优点, 值得在治疗肱骨近端骨折中应用推广, 但对于粉碎性骨折尚有局限性。

关键词：MIPPO技术,锁定接骨板,肱骨近端骨折

肱骨近端骨折是临床上常见的骨折之一, 占全身骨折的4% ~ 5% , 占肩关节骨折的26% , 多见于高龄人群。肱骨近端骨折类型较复杂, 是创伤骨科治疗中的难点, 也是常被关注的焦点。治疗该类骨折的方法有保守治疗和传统切开复位内固定, 都取得了较满意的效果, 但恢复周期较长及加强功能锻炼时间较晚。近期随着手术技术的改进, 为了减少术中创伤及加强后期早期功能锻炼, 微创经皮钢板接骨术 ( minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis, MIPPO) 逐渐被广泛接受。该技术最大的优点是减少了术中对软组织及血运的损伤, 并且术后能早期加强功能锻炼, 能广泛应用于肱骨近端骨折, 但对于伤及关节面的复杂骨折或关节脱位, 微创手术不能达到治疗目的, 仍需切开复位内固定。2011 年3 月至2012 年10 月, 我科采用MIPPO技术治疗19例肱骨近端骨折患者, 疗效满意, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料2011年5月至2012年2月, 我科治疗19例肱骨近端骨折患者, 其中男7例, 女12例, 年龄25~65岁, 平均42.6岁;左侧8例, 右侧11例, 摔伤患者12例, 车祸伤患者5例, 扭伤2例。根据NEER分类, 属二部分骨折5例, 属三部分骨折11例, 属四部分骨折3例。所有患者均为新鲜闭合性损伤。手术时机为伤后5~14 d, 平均7.3 d。

1.2手术方法所有患者术前行X线片, 必要时行CT及三维重建, 以明确术中所需接骨板类型、宽度、长度以及螺钉类型。麻醉采用臂丛或颈丛+臂丛, 体位采用沙滩椅位。消毒前用医用皮肤标记笔在上臂外侧近端做两条垂直于上臂纵轴的平行线以标记保护腋神经, 切口不能跨越两平行线之间。近端标记线位于肩峰下约7 cm处, 两平行线间距约3cm左右, 之后常规消毒、铺巾。患者上肢在手术台边处于中立位, 以肩峰下2 cm为起点, 向下纵行做一约3 cm的切口 (不要超过5 cm以免损伤腋神经) , 暴露三角肌并顺肌纤维劈开, 显露大结节及骨折端, 清理骨折端淤血及嵌入组织, 以结节间沟为标志对骨折端进行复位, 并在C型臂下确认复位满意后以复位钳临时固定, 如有大小结节骨折者以可吸收线固定于原处, 然后依据所需钢板的长度做肱骨远端切口 (约3 cm左右) , 分离组织至显露肱骨远端。骨折复位满意后将所需接骨板由近端切口插入, 钢板贴于骨膜上, 通过肌下隧道插入至远端切口, 注意钢板近端不要超过大结节, 以免术后发生撞击症。近端以克氏针临时固定, 远端先植入1枚皮质骨螺钉。然后再于近端植入1枚锁定螺钉, 之后于C型臂透视下观察骨折端是否有移位, 观察无移位后取下克氏针分别植入钢板远近端所需螺钉。一般近端全部选用锁定螺钉, 远端至少有2枚锁定螺钉, 植入所有所需螺钉后再次于C型臂下透视观察骨折端有无移位以及接骨板与骨的贴附情况。如有肩袖损伤, 予以一号可吸收线缝合并固定于钢板近端的缝合孔。术后于远端切口下以小引流瓶负压吸引, 常规关闭远近端切口。

1. 3 术后处理及NEER评分术前30 ~ 120 min, 预防性应用一代头孢2 g, 术后使用1 d, 且每8 h一次。手术第2 天拔引流管并复查骨折术后X线片, 嘱患者行功能锻炼, 主要为肩关节上举及外展。待复查术后X线片示内固定无明显异常时给予患者上肢外展支架固定以助功能锻炼。术后定期换药及2 周后视伤口愈合情况给予拆线。常规术后2、4、8、12 周随访及摄片以评估骨折愈合情况。

NEER评分为100 分, 疼痛占35 分, 功能使用情况占30分, 活动范围占25 分, 解剖复位占10 分。90 ~ 100 分为优良, 80 ~89 分为良好, 70 ~79 分为可, 小于70 分为差。

2 结果

19 例患者均行随访, 随访时间为3 ~ 20 个月, 平均17 个月。术后定期摄片, 复位满意且骨折愈合良好, 平均愈合时间为12 周, 未发现钢板断裂及肩峰撞击。最后一次随访所有患者肩关节外展范围为125° ~ 160°, 外旋15° ~ 25°, 前屈90° ~ 150°, 内旋50° ~ 80°。按NEER功能评分, 优10 例, 良7 例, 可2 例, 优良率为89. 4% 。 ( 见表1 ~ 4) 。典型病例影像学资料见图1 ~3。

3 讨论

3. 1 肱骨近端特殊解剖结构肱骨近端骨折占全身骨折的4% ~ 5% , 在老年人群中发病率较高, 这是由其特殊解剖结构决定的, 肱骨近端是松质骨和皮质骨移行交接的部位, 其由四部分组成, 即肱骨头、大结节、小结节、肱骨干。并按不同部位的骨折所导致骨折块数目的不同而有不同的分型, 最常见的是NEER四部分骨折分型, Neer[1]研究发现肱骨干因受胸大肌牵拉一般向内侧移位, 大结节受小圆肌、岗上肌及冈下肌牵拉向后上方移位, 肱骨头受终止于小结节及头部的肩胛下肌牵拉而向前侧旋转较多。临床最常见的是两部分骨折, 随着人口的老龄化, 骨质疏松患者逐渐增多, 肱骨近端骨折的发生率也会逐渐升高, 骨折类型趋于复杂化, MIPPO技术治疗骨质疏松患者更具优势。Liu等[2]通过临床研究发现MIPPO技术治疗肱骨近端骨折具有术中出血少、愈合快、损伤小、并发症发病率低等优点, 对肱骨近端三或四部分骨折有效, 尤其适用于老年骨质疏松骨折患者。骨质疏松骨折患者由于骨折愈合较慢、容易再次骨折以及需要早期功能锻炼 ( 功能锻炼越晚就越增加骨质疏松程度) 等特点, 所以MIPPO技术治疗该骨折显得尤为重要。

3. 2 MIPPO技术原理及手术操作要点MIPPO技术即微创经皮钢板接骨术, 是在以往传统切开复位内固定的基础上为了减少术后并发症所开展的新技术。近年来骨科领域倡导BO理念, MIPPO技术在此理念的基础上应运而生, 在我国该方法尚未完全普及, 所以仍是一种较新的技术。其原理是在骨折两端做小切口建立肌下隧道, 在C型臂透视下间接复位, 复位良好后通过肌下隧道插入接骨板, 骨折两端根据骨质以不同类型螺钉固定。肱骨近端骨折MIPPO技术操作一般选肩峰下2 cm处纵行切开皮肤约3 cm为近端切口, 在此劈开三角肌逐层分离组织至骨折近端, 注意分离不能太远, 以免损伤腋神经。有大小结节撕脱者以可吸收线固定于原位, 远端切口根据骨折位置选择合适切口, 用骨膜剥离器暴露好接骨板近远端所接触骨质, 如为四部分骨折则根据Lungershausen等[4]报道先用2 枚克氏针打入肱骨头, 助手向远端牵引上肢, 通过克氏针将塌陷肱骨头抬高, 复位骨折端并用克氏针临时固定, 再复位大小结节[3]。在C型臂下间接复位骨折端, 然后由近端通过肌下隧道插入所需接骨板, 近端以克氏针临时固定, 远端植入1 枚皮质骨螺钉, 在C型臂下保证骨折无移位后, 分别植入近远端所需螺钉。一般远端至少植入3 枚螺钉, 有2 枚至少是锁定螺钉, 近端都选择锁定螺钉, 该接骨板锁定减少了螺钉与钢板的多个角度固定, 同时提高了螺钉的抓持力, 并且降低了术后再移位的风险, 特别适合骨质疏松的老年患者, 是MIPPO技术使用的理想材料。有肩袖损伤者用1 号可吸收线将其缝合并固定于接骨板的缝合孔。

3. 3 传统切开复位内固定与最新MIPPO技术优缺点比较肱骨近端骨折早期使用保守治疗, 并也取得了一定的效果, 但功能恢复不是很理想。后来随着医学的发展以及人民生活水平的提高, 采用手术治疗方法, 传统采用切开复位内固定, 最大的优点是尽可能做到解剖复位, 但术中切口较大, 出血量较多, 增加了术后的感染风险, 且容易损伤腋神经, 术后不能早期功能锻炼。Hee等[5]通过研究发现切开复位内固定需广泛切开并骨膜外剥离, 对软组织血供破坏较大, 医源性神经和血管损伤风险较高, 尤其骨质疏松患者更是难于固定。肱骨近端骨折治疗的最终目的是恢复一个无痛并且活动范围正常或接近正常的肩关节[6]。这就强调了良好复位、坚强内固定以及早期功能锻炼的重要性。近年来医学界有了新的提法———MIPPO技术, 该技术出于对BO固定思想的理解, 即减少手术创伤, 保证骨折周围正常血供来源, 以缩短骨折愈合时间, 能及早进行功能锻炼, 同时也大大降低了伤口感染率, 术后伤口也美观, 成为近年来手术治疗的一大趋势。早期行功能锻炼能使患者早期恢复肩关节功能、减少肌肉废用性萎缩或肩关节僵硬等术后并发症。早期功能锻炼是影响肱骨近端骨折患者术后功能恢复的重要因素[7]。有报道指出以前只关注钢板的生物力学优势而忽略了微创理念和肩关节解剖结构特点[8]。张岩等[9]通过临床随访分析得知肩峰下前外侧经三角肌分离入路运用Philos接骨板具有个体化强、血运破坏少、固定可靠等优点, 是治疗肱骨近端骨折的一种新方法。有学者[10]在一种新型MIPPO技术下对47 例肱骨近端骨折患者治疗并行术后随访, 进行影像学评分和功能分析, 得出用该技术治疗具有患者满意度高、临床疗效好、住院时间短以及肱骨头坏死发生率低等优点, 值得临床推广。MIPPO技术不仅在操作水平上有了很大的提高, 其所需材料也有了明显的改进, Roederer等[11]报道一种新型接骨板即非接触桥接板, 该钢板可以提供辅助利用锁定螺钉和多轴螺钉 ( 30°范围内) 锁定位置, 而且都适用于微创手术及肩胸入路切开复位内固定术, 临床上根据病情合理选择术式。但对于伤及关节面的复杂骨折或关节脱位者, 微创手术不能达到治疗目的, 仍需切开复位内固定。

3. 4 MIPPO技术未来发展MIPPO技术由于其明显的优势, 现被很多骨科医生所接受, 但该技术要求医生有一定的临床经验, 需术前对骨折有一定的评估, 了解骨折类型以及所需接骨板的类型和长度等, 做到有的放矢。目前有很多关于MIPPO技术治疗疾病的报道, 并且也几乎被广泛应用于外科的所有亚专业, 在临床中也取得了较好的效果。Brunner等[12]通过临床观察发现16 例肱骨干骨折患者在接受MIP-PO技术治疗后的最后一次随访中所有骨折均获得骨性愈合。在骨科领域中由于其基于生物内固定理念, 符合骨折愈合所需条件被广泛接受。尤其在胫骨中下段骨折尤为重要。但由于目前技术尚未成熟以及普及范围有限, 该技术尚未广泛用于临床, 相信随着医学技术的发展以及医疗器械的改进, 未来MIPPO技术会有突破性的发展。

参考文献

[1]Neer CS 2nd.Four-segment classification of proximal humeral fractures:purpose and reliable use[J].J Shoulder Elbow Surg, 2002, 11 (4) :389-400.

[2]Liu J, Li SH, Wang JG, et al.Case-control study on minimally invasive percutaneous new plate osteosynthesis applied in proximal humerus fractures in elder patients[J].Zhongguo Gu Shang, 2013, 26 (1) :4-8.

[3]Lungershausen W, Bach O, Lorenz CO.Locking plate osteosynthesis for fracture of the proximal humerus[J].Zentralbl Chir, 2003, 128 (1) :28-33.

[4]侯之启, 陈铭, 戈涛, 等.MIPPO技术LCP钢板内固定治疗老年肱骨近端骨折[J].骨与关节损伤杂志, 2004, 19 (11) :736-738.

[5]Hee HT, Low BY, See HF.Surgical results of open reduction and plating of humeral shaft fractures.Ann Acad Med Singapore, 1998, 27 (6) :772-775.

[6]黄公怡, 王晓滨.肩关节创伤的治疗进展[J].中华创伤骨科杂志, 2004, 6 (1) :20-26.

[7]姜保国, 傅中国, 张殿英, 等.肱骨近端骨折的外科治疗及术后康复[J].中华创伤杂志, 2002, 18 (3) :133-135.

[8]黄海晶, 庞贵根, 张铁良.锁定钢板治疗复杂肱骨近端骨折的临床分析[J].中国矫形外科杂志, 2008, 16 (18) :1364-1366.

[9]张岩, 杨铁毅, 刘树义, 等.应用锁定接骨板微创固定治疗肱骨近端骨折31例初步随访分析.中国矫形外科杂志, 2009, 17 (12) :898-900.

[10]Vundelinckx BJ, Dierickx CA, Bruckers L, , et al.Functional and radiographic medium-term outcome evaluation of the Humerus Block, a minimally invasive operative technique for proximal humeral fractures[J].J Shoulder Elbow Surg, 2012, 21 (9) :1197-1206.

[11]Roederer G, Erhardt J, Graf M, et al.Clinical Results for Minimally Invasive Locked Plating of Proximal Humerus Fractures[J].J Orthop Trauma, 2012, 24 (7) :400-406.

[12]Brunner A, Thormann S, Babst R.Minimally invasive plating osteosynthesis of proximal humeral shaft fractures with long PHILOS plates[J].Oper Orthop Traumatol, 2012, 24 (4-5) :302-311.

经皮微创接骨术 篇2

摘要：目的探讨微创经皮肾镜取石术治疗有症状肾下盏结石的可行性与临床疗效。方法我们对在2009年3月至2013年4月期间，接受了微创经皮肾镜取石术治疗的48例肾下盏结石患者的临床疗效及并发症进行回顾性分析。结果在48例患者中，一期结石清除率为83%（40/48），4例需要二期取石，3例需要体外冲击波碎石，1例未处理。所有患者均为单通道取石，10例患者为中盏通道，其余患者均为下盏通道，F16通道18例，F18通道30例。平均手术时间为95min，平均住院天数为10.5天，术中平均出血量为123ml，其余没有出现大的并发症。结论微创经皮肾镜取石术可以作为治疗有症状肾下盏结石的一种方法，它具有安全，微创,恢复快等优点。

关键词:PCNL；肾下盏；结石Abstract：Objectives To investigate the viability and clinical outcome of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy(MPCNL) in treating lower caliceal calculi.Methods We retrospectively reviewed the clinical outcome and complications of 28 patients who underwent MPCNL for lower caliceal calculi from March 2009 to April 2013. ResultsOf 48 cases，83%(40/48) were rendered stone-free at 1 session. A second-look was needed in 4 cases.ESWL in 3 case, untreatment in 1 case, respectively. 1 nephrostomy tract was required in all patients, renal access was obtained through an middle calyx in 10 cases, a lower calyx in 18. F16 renal access was in 18 cases,F18 in 30. Average operative time was 95 minutes, blood loss volume was 123 ml, average hospitalization stay was 10.5 days, no other major complications were noted. Conclusion s Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy is a alternative of treating lower caliceal calculi.It may offer advantages with respect to safety , less invasion,and easy recovery.

Key words：Percutaneous nephrolithotomy;lower caliceal;Calculi

中图分类号:R692.4文献标识码:A文章编号:1004-4949(2013)05-030-02 肾下盏结石的微创外科治疗方法有多种，主要是体外震波碎石术、经皮肾镜取石术和逆行输尿管软镜取石术。自2009年3月至2013年4月，我们用微创经皮肾镜取石术治疗48例有症状肾下盏结石患者，现报告如下。

1材料与方法

1.1临床资料

本组48例患者，男30例，女18例，年龄17-75岁，平均49岁，左侧35例，右侧13侧。反复患侧腰部疼痛与不适45例，反复泌尿系统感染10例，间断性肉眼与镜下血尿15例。结石最大直径≥2cm 41例, 结石最大直径<2cm 7例但均＞1cm，平均2.85cm。术前接受体外冲击波碎石（ESWL）25例，接受ESWL治疗2次以上12例。合并双肾盂双输尿管畸形1例，合并糖尿病3例，术前轻度肾积水25例，中度10例，其余患者无肾积水，所有患者术前肾功能均正常。

1.2手术方法

患者在硬膜外麻下进行，先取截石位，行患侧输尿管逆行插管，患者改俯卧位，患侧靠近手术创缘，稍抬高肾取以抬高30度为宜。根据术前CT以及KUB+IVU检查，同时术中结合B超十字交叉确定定位穿刺点，同时测定穿刺深度，穿刺范围常规设定在11肋间以及12肋下缘腋后线至肩胛线之间的区域。穿刺通道1个。以18G号肾穿刺针在11 、12肋间向下、中盏穿刺，穿刺成功后，导入0.035英寸斑马导丝，以筋膜扩张器从F16或F18的Peel－away塑料薄鞘一步扩张建立经皮肾取石通道。以WolfF（型号：8968.421）肾镜通过通道进入肾集合系统，在压力灌注泵的冲洗下，使手术视野清楚，以气压弹道碎石机击碎大的结石，利用灌注泵的水压冲洗出结石与鳄鱼嘴钳取出结石，术后常规留置F6双Ｊ形导管2-6周及F16 PVC肾造瘘管5-7天。

2结果

在48例患者中，一期结石清除率为83%（40/48），4例因术中出血需要二期取石，3例残余1cm的结石需要体外冲击波碎石，一月后复查B超结石已排出。所有患者均为单通道取石，10例患者为中盏通道，其余患者均为下盏通道，F16通道18例，F18通道30例。平均手术时间为95min，术中平均出血量为123ml，平均住院天数为10.5d， 2例患者术后7天后拔管出现拔管处喷血，给予加压包扎以及膀胱连续冲洗3天后出血静止，其中一例输RBC3个单位，另一例输RBC2个单位， 2例术前泌尿系统感染患者，术后出现持续高热，其余没有出现大的并发症。其中26例患者随访1月-24月，临床症状消失20例，缓解3例，3例结石复发。

3讨论

肾下盏结石占肾结石36%，在体外震波碎石术、腔内泌尿外科技术应用于临床以前，对于肾下盏结石的治疗，常常采用保守治疗，或是开放式手术。近30年来，随着微创技术的出现，对下盏结石的处理有所改变,目前在全国三级医院以及发展较好的二级医院泌尿专科，MPCNL已成为治疗上尿路结石的金标准［1］。

自80年代初体外冲击波碎石应用临床治疗肾结石以来，很多学者也尝试以体外冲击波碎石治疗下盏结石，但由于肾下盏解剖结构的特殊性，其结石清除率并不令人满意，最近的一项研究显示肾下盏结石的ESWL治疗后结石清除率仅为37%［2］。而经皮肾镜在我国的现况层次差别较大，各个医院在手术适应症的选择、手术技巧的掌握、手术熟练程度、相应血管介入技术水平不一，术中、术后出现相对并发症差别较大［3-5］.May［6］认为肾下盏结石ESWL后清除率与结石的大小呈负相关，当结石的直径>1cm时，随着结石直径的增加，清除率急剧下降。Elbahnasy［7］的研究显示肾盂肾下盏夹角、肾下盏颈直径大小以及肾盏颈长度是影响清除率的因素，在包含以上不利因素的肾下盏结石患者中ESWL后结石清除率只有16%。本组有两例患者，其结石<20mm，反复ESWL效果不佳，在进行PCNL治疗时，发现其下盏颈狭窄，仅能通过F3输尿管导管，采用镜题扩张后均取尽结石。

经皮微创接骨术 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾分析2011年1月至2013年1月间在成都市第一人民医院骨科接受手术治疗的69例AO/ASIF-43 A1型胫骨远端骨折患者资料, 纳入标准:均为单侧肢体损伤, 且均伴有腓骨远端骨干骨折。排除标准:a) 同侧肢体伴其他骨折损伤;b) 存在严重内科疾病患者排除;c) 病理性骨折, 23例在损伤早期急诊采用MIPPO技术治疗, 从损伤至实施手术的时间均在8 h以内;男18例, 女5例;年龄21~49岁, 平均39.0岁;致伤原因:交通事故损伤10例, 跌倒损伤7例, 跌落损伤6例;根据闭合性骨折Tscherne软组织损伤分级[4], Ⅰ级18例, Ⅱ级5例。

1.2 手术方法

患者取仰卧位, 然后在内踝上方做一纵行长约3 cm切口, 保护大隐静脉, 剥至骨膜, 骨膜外稍作剥离后插入钢板直至胫骨近端, 经皮做一长约2 cm切口, 显露钢板近端。C型臂透视下牵引, 复位骨折断端, 纠正短缩、成角及旋转畸形, 对于骨折复位存在困难的病例, 通过经皮或有限切开置入克氏针撬拨骨块或骨折断端复位。功能复位满意后经钢板远、近端各打入1枚克氏针临时固定钢板, 之后维持牵引下予钢板两端各打入1枚螺钉固定, 再次透视检查骨折复位满意后, 依次经切口或经皮在钢板两端打入3~4枚螺钉, 最后放置引流, 关闭切口。对于同时伴有的腓骨骨折, 如骨折线距离踝关节面10 cm以内, 首先采用切开固定;如骨折线距踝关节面的距离超过10 cm则不进行手术固定。术后常规应用抗生素24 h, 皮下注射低分子肝素钙10 d, 术后48 d拔除引流, 进行踝、膝关节主动活动训练。术后1个月根据骨折愈合情况, 嘱患者下床部分负重活动, 逐步增加负重量, 直至骨折愈合。

1.3 评价方法

记录手术时间、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间等。随访中对患者的并发症发生情况进行评估, 并于末次随访采用正侧位X线片评估骨折复位维持及对线情况, 采用Lowa踝关节评分[5]评价患者的功能疗效。

2 结果

手术平均时间40~70 min, 术中出血量158~200 m L。住院时间7~12 d。23例患者均获得随访, 随访时间为6~36个月, 平均随访时间为12个月。骨折均获得愈合, 骨折愈合时间3~8个月, 平均骨折愈合时间为5个月。随访中未见跛行、内固定失败、骨折不愈合及骨折复位丢失等病例出现。在末次随访时, Lowa踝关节评分为87分, 优18例, 良4例, 可1例, 优良率96%。1例术后发生腓骨切口周围浅表炎症反应, 经换药伤口炎症反应均得以控制, 一期愈合拆线。

典型病例为一43岁男性患者, 交通事故致AO/ASIF-43A1型胫骨远端骨折伴腓骨远端骨折, 术前软组织损伤评估为Tscherne软组织损伤Ⅱ级, 伤后6 h对胫骨及腓骨远端骨折均采用MIPPO技术治疗, 术后伤口愈合良好、拆线 (见图1~2) 。

3 讨论

AO/ASIF-43 A1型胫骨远端骨折是指累及胫骨远侧干骺端的简单骨折, 对于这类骨折损伤, 传统的切开复位钢板固定技术, 由于广泛的软组织剥离, 创伤大, 为追求解剖复位需要剥离骨膜直视下骨折复位, 术后伤口愈合不良、切口感染并发症发生率高[6], 且骨折愈合率较低。胫骨干骨折的金标准是髓内钉固定[7], 而由于A1型胫骨远端骨折的髓腔宽大, 髓内钉固定稳定性不好控制, 且经常面临难以置入超远端锁定螺钉的困难, 因此这类损伤通常不会首选髓内钉固定[8]。在AO/ASIF-43 A型胫骨远端骨折的手术治疗中, MIPPO桥接固定技术是目前外科医生经常采用的手术治疗方式, 相比传统切开复位钢板固定技术更有利于实现骨折的愈合。骨折的损伤早期, 由于软组织肿胀及局部炎症反应较为严重, 加之胫骨远端皮下组织较薄, 血供较差, 因此对A1型胫骨远端骨折早期急诊实施内固定手术面临的首要风险是软组织并发症概率可能增加。而且应在其损伤早期实施“损伤控制”, 待皮肤皱褶出现时方可实施手术, 以便减少术后软组织并发症的出现。

在本研究中我们通过对病例的回顾分析, 对损伤早期急诊MIPPO技术治疗AO/ASIF-43 A1型胫骨远端骨折, 手术时机均为损伤后8 h以内, 早期手术以TscherneⅠ、Ⅱ级损伤为主, 观察研究结果显示, 术前软组织损伤较轻的AO/ASIF-43 A1型胫骨远端骨折在损伤早期急诊实施MIPPO技术治疗并不会显著增加患者软组织并发症的发生率。

在损伤早期实施MIPPO固定技术的优势在于如果患者未出现严重的术后并发症情况, 早期手术病例的住院时间有望短于延期手术患者, 患者的相关住院费用也会相应减少。在研究中我们发现, 早期手术组的术中出血量少, 手术时间短, 损伤早期实施骨折复位较为容易。在本研究中, 患者经MIPPO技术治疗后, 这种生物接骨方法, 保留骨膜以及周围的软组织的完整性, 骨折均获得良好的愈合, 随访中未见跛行, 内固定失败、骨折不愈合及骨折复位丢失等病例出现, 两组的平均Lowa踝关节评分均在87分以上, 表明该技术是治疗AO/ASIF-43 A1型胫骨远端骨折的一种有效的手术方法。参考文献:

摘要：目的 通过对23例患者的病案回顾及随访, 评估损伤早期微创经皮钢板接骨术 (minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis, MIPPO) 治疗TscherneⅠ、Ⅱ级AO/ASIF-43 A1型胫骨远端骨折的临床效果。方法 回顾分析采用MIPPO技术治疗的闭合性AO/ASIF-43 A1型胫骨远端骨折23例患者资料。23例在损伤早期实施MIPPO手术, 其中Tscherne软组织损伤Ⅰ级15例, Ⅱ级8例, 记录手术时间、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间及并发症等。末次随访中采用正侧位X线片评估骨折复位维持及对线情况。采用Lowa踝关节评分评价患者的功能疗效。结果 23例均获随访, 随访时间636个月, 平均12个月。手术平均时间4070 min, 术中出血量158200 mL。住院时间712 d。骨折愈合时间38个月, 平均骨折愈合时间为5个月。末次随访的Lowa踝关节评分为87分。优18例, 良4例, 可1例, 优良率96%。术后发生腓骨切口周围浅表炎症反应1例。结论 23例均获随访, 随访时间636个月, 平均12个月。术前软组织损伤较轻的TscherneⅠ、Ⅱ级AO/ASIF-43 A1型胫骨远端骨折实施损伤早期急诊MIPPO技术治疗并不会显著增加患者的术后软组织并发症发生率。

关键词：早期急诊手术,微创经皮钢板接骨术,胫骨远端骨折

参考文献

[1]Gupta RK, Rohilla RK, Sangwan K, et al.Locking plate fixation in distal metaphyseal tibial fractures:series of79 patients[J].Int Orthop, 2010, 34 (8) :1285-1290.

[2]胡喜春, 黄长明.MIPPO技术结合LCP内固定治疗胫骨远端骨折[J].实用骨科杂志, 2012, 18 (3) :211-212.

[3]Rijal L, Sagar G, Mani K, et al.Minimizing radiation and incision in minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis (MIPPO) of distal tibial fractures[J].Eur J Orthop Surg Traumatol, 2013, 23 (3) :361-365.

[4]Oestern HJ, Tscherne H.Pathophysiology and classification of soft tissue damage in fractures[J].Orthopade, 1983, 12 (1) :2-8.

[5]Merchant TC, Dietz FR.Long-term follow-up after fractures of the tibial and fibular shafts[J].J Bone Joint Surg (Am) , 1989, 71 (4) :599-606.

[6]Im GI, Tae SK.Distal metaphyseal fractures of tibia:a prospective randomized trial of closed reduction and intramedullary nail versus open reduction and plate and screws fixation[J].J Trauma, 2005, 59 (5) :1219-1223.

[7]Kempf Y, Grosse A.Apport du verrouillage dansl'enclouage centromédullaire des os longs[J].Rev Chir Orthop, 1978 (64) :635-651.

经皮微创接骨术 篇4

关键词 肾结石 经皮肾穿刺取石术输尿管镜取石术

我院自2006年4月-2007年7月采用mini-PCNL治疗肾结石患者21例，一期结石清除率95.2％，疗效满意，现报告如下。

资料与方法

一般资料：本组21例，男15例，女6例。年龄18～52岁，平均40岁。其中右侧13例，左侧8例。结石最大径为3.5cm，其中3例曾行ESWL治疗结石，未粉碎或大块碎石不能排出，1例有手术取石史。术前均行常规检查。对有开放手术取石史及反复ESWL的患者，术前常规行肾脏CT检查，以了解肾脏结构有无变化。

手术方法：手术在持续硬脊膜外腔麻醉下进行。入手术室前，在膀胱镜室行患侧逆性插入F5—6输尿管导管后留置尿管。术中取俯卧位，肾区腹部下垫小枕使腰背部成低拱状平面，依结石的具体情况选择肋间隙及穿刺点。穿刺点的范围，上方一般应在第12肋以下，下方在髂嵴以上，两侧应在腋后腺与肩胛线之间。术中常规沿输尿管导管滴入盐水，在B超引导下，以G18肾穿刺针穿刺，成功后拔出针芯见尿液流出后置人直径为0.889mm斑马导丝，以筋膜扩张器从F6开始，以F2递增，扩张至F14—16，留置F14—16 Peel—away塑料薄鞘，建立经皮肾取石通道。采用Wolf F8/9.8硬质输尿管镜、瑞士EMS公司Ⅱ代气压弹道碎石装置粉碎结石，利用液压灌注泵冲洗出小结石，稍大结石用取石钳取出。术后常规留置F5～7 D—J管，保留1—4周后拔出；F14～16肾造瘘管，一般术后2—4天拔出，两次原通道取石需留置时间较长(约10天)。

结果

本组21例患者，并发肾积脓1例，先行经皮肾穿刺造瘘术，1周后行二期mini—PCNL。其余20例均为一期穿刺取石，均为单通道。5例术后肾盏结石残留，3例1周后行二期mini—PCNL，2例辅以ESWL治疗。一期清石率为95.2％。随访3—12个月，有1例结石复发。

讨论

随着经皮肾镜术、输尿管镜取石术经验的积累和操作的熟悉，经皮肾造瘘和经皮。肾输尿管技术推广使用成熟发展，即经皮肾穿刺造瘘的工作通道为F14—16，用F8/9.8输尿管镜代替肾镜，后又提出了mini—PCNL的方法。此方法不容易撕裂盏颈，使操作更加容易，提高了结石的取净率。Mini—PCNL正逐步成为治疗肾结石、上段输尿管结石的良好有效方法。本组2l例患者接受mini—PCNL治疗，20例一期行mini—PCNL。

对于肾结石并肾积脓的患者，一般先行经皮肾穿刺造瘘术，术后加强抗感染治疗，1周后再行二期mini-PCNL治疗，以免术中因灌注泵水流的冲洗，造成脓液向肾实质反流，导致脓毒血症、中毒性休克。

对于经皮肾镜取石术后残留结石的处理，可视结石的位置、大小、数目等具体情况，可二期行mini—PCNL或ESWL。本组5例术后肾盏结石残留，3例行二期原通道mini-PCNL，2例辅以ESWL治疗，残余结石均处理干净。

经皮微创接骨术 篇5

关键词：微创生物接骨技术,LCP钢板,胫骨远端骨折

作为临床上常见的骨折类型, 胫骨远端骨折发病率较高, 有文献报道称[1]胫骨远端骨折占四肢骨折的3.77%。同时, 该部位解剖学特性决定整个胫骨远端血流供应不足, 软组织覆盖较少, 因此, 在治疗及恢复过程中, 往往无法将血液及营养及时输送该部位, 最终造成皮肤坏死、感染, 并在预后过程中造成各种功能障碍、坏疽等并发症的发生。为了探索临床上对该疾病最佳的治疗方式, 避免治疗过程中各并发症的发生, 回顾性分析本院收治的胫骨远端骨折患者的治疗情况, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院2009年6月至2012年6月收治的胫骨远端骨折患者, 共计36例;其中男性21例, 女性15例。年龄22~70岁, 平均年龄41.2岁, 中位年龄39.0岁。其中交通意外19例 (52.7%) , 跌落伤9例 (25.0%) , 其他伤8例 (22.2%) 。全部患者采用MIPO法结合LCP钢板进行治疗。并术后随访3~18个月。

1.2 治疗方法

连续硬膜外麻醉。根据患者不同情况采用仰卧位进行手术操作。首先在C型臂X线机透视下对患者进行骨折复位, 从而恢复下肢力线、长度并矫正旋转畸形。外伤性患者需在清洗伤口后再行施术。临床判断患者的胫骨骨折情况, 根据患者的骨折特性, 骨折线长度选择LCP钢板类型及长度。要使患者骨折近端有3个及以上钉孔的长度, 并锁定钢板远端平内踝尖;在钢板远端及近端分别做两个3~4 cm的纵型皮肤切口, 避免触碰大隐静脉及隐神经, 并保证其两端不暴露骨折端。在两切口间以骨膜剥离器在骨膜浅面构建一个软组织隧道, 并由远端切口送入LCP钢板, 使其置于胫骨内侧。LCP钢板远近两端由螺钉锁定。定位后, 根据骨折线长度, 分别在患者皮肤表面造切口若干, 并以螺丝钉锁定。使LCP钢板有效附着于胫骨之上。刀口处置引流条, 一般48 h后取出, 常规抗生素治疗防止感染。

临床治愈标准:1.根据临床及X射线片情况取出内固定钢板及螺钉;2.X射线片下, 大于50%的骨痂通过骨折线[2];3.踝、膝关节功能恢复, 骨折处无叩压痛, 完全负重无痛感。

2 结果

全部患者均完成了手术, 并进行了3~18个月随访。其中患者由受伤至入院时间平均6.5 d (1 h~13 d) ;平均住院时间11.2 d (10~14 d) ;平均愈合时间14.5周 (13~20周) 。

以Johner Wruhs评价标准进行评价:优25例, 良8例中2例, 差1例。另有1例患者出现伤口感染, 经处理后未产生严重并发症。

3 讨论

一般而言, 胫骨远端骨折的解剖学特性限制了临床上髓内固定装置的使用, 外固定装置则由于对踝关节的限制, 并易在创伤处产生感染亦不推荐使用。由此, 钢板内固定成了该骨折治疗的首选。传统钢板固定需要广泛暴露骨膜, 复位后再行固定, 该方法固然手术操作简单, 复位及固定迅速准确。但是, 对于胫骨骨折部位, 由于其肌肉覆盖较少, 血流较差, 因此, 对该部位进行传统钢板固定极易引起感染并且预后情况也较差。而MIPO技术, 则采用较小的切口以隧道探入式进行LCP操作, 该方法由于仅仅暴露两个切口可以有效的避免由于大创面所带来的危害。特别是对血管及神经的保护, 也远超过一般的开放性手术, 由于不创伤血管保证了人体营养的有效输送, 为骨折部位提供了更好的生物学环境。使患者预后较快, 从而避免了各种由于伤口不能及愈合而出现的并发症。因此该方法在治疗胫骨远端骨折上值得临床进行广泛使用。

参考文献

[1]胡茂忠, 范猛, 井万里, 等.经皮LCP固定治疗胫骨远端骨折.中国矫形外科杂志, 2008, 16 (2) :135-137.

经皮微创接骨术 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

60例以胫骨远端骨折为主要诊断收治该科的患者, 其中男42例, 女18例;年龄在18~72岁, 平均46.7岁。其中交通伤28例, 高处坠落伤16例, 砸伤13例, 其他原因致伤3例。闭合性骨折48例, 开放性骨折12例。所有患者术前均拍摄患侧胫腓骨正侧位片, 27例行胫腓骨远端64排螺旋CT横扫。根据AO分类系统对胫腓骨远端骨折的分型[2]:A1型16例, A2型8例, A3型10例, B1型6例, B2型10例, B3型7例, C1型3例。合并同侧腓骨骨折26例, 其中下段15例, 中上段11例。伤后就诊时间为30min~4 d不等。开放性骨折采取彻底清创缝合后, 使之变成闭合性骨折, 行持续跟骨骨牵引或者小腿石膏托临时固定促进消肿, 患肢抬高加患处冰敷。术前可采用消肿脱水药物等对症治疗。待患处皮肤满足手术皮肤条件的要求后, 择期行MIPPO联合LCP手术治疗。

1.2 手术方法

全部患者使用连续硬膜外麻醉, 常规仰卧位, 患侧大腿根部上止血带充气止血, 消毒铺巾。C臂机下先使用手法复位, 尽量恢复下肢长度、力线以及纠正旋转畸形。若复位不理想, 可行有限切开复位钳复位。合并有腓骨骨折的, 先行腓骨骨折管型钢板或者重建接骨板内固定。于内踝稍上方作一长约3.0~4.0 cm的弧形切口作为钢板的插入口, 逐层切开分离至骨膜外。在骨膜剥离器剥离深筋膜与骨膜外之间的软组织隧道, 向插入与骨折类型匹配、长度合适的胫骨内侧锁定加压钢板。C臂下透视, 若见钢板位置及骨折复位满意后, 经定位装置, 在皮肤做若干小切口, 于骨折两端拧入3枚自攻型锁定加压螺钉。再次透视见骨折复位及钢板螺钉位置满意后, 冲洗并逐层缝合切口。无菌敷料包扎, 未使用引流管。

1.3 术后处理

术后抬高患肢, 以利于消肿, 术后预防性使用3 d抗生素, 必要时可使用低分子肝素钠预防下肢深静脉血栓的形成。切口按时换药。术后所有患者均未使用外固定。术后两周拆线。定期行X线检查, 1个月后根据骨痂生长情况进行扶拐逐步负重行走。

1.4 统计方法

运用SPSS17.0统计学处理软件对所得数据进行分析, 采用秩和检验, 给予有效性分析, 对骨折术后肢体功能的恢复情况进行观察, 差异有统计学意义 (P﹤0.05) 。

2 结果

60例病例均获得随访, 随访时间为8~16月, 平均12.3月。术后有2例开放性骨折GustiloⅡ型骨折切口发生浅表性感染, 予以抗感染药物及换药等处理, 皮肤延迟愈合。全部患者骨折均愈合, 未见延迟愈合或不愈合等并发症, 患肢未见明显畸形不适。愈合时间为4~8个月, 平均6.8个月。胫骨远端骨折术后12个月根据Johner-Wruths疗效评定, 优46例, 良12例, 可2例, 优良率96.7%。

比较术后4个月、8个月、12个月膝关节功能恢复情况, 其中各个时间点膝关节功能恢复的优良率分别是85%、91.7%、96.7%, 对术后3组的统计数据进行秩和检验, 术后3组患者膝关节功能的恢复情况比较, 差异有统计学意义 (P=0.001<0.05) , 说明术后12个月的功能恢复情况好于术后4个月、术后8个月, 术后8个月的功能恢复情况好于术后4个月。

3 讨论

早期传统的胫骨远端骨折治疗原则着重于解剖复位、骨折块间的坚强内固定和早期的康复训练[3]。术中过度强调坚强内固定或解剖复位易造成骨折周围的骨膜被广泛的剥离, 引起术后伤口愈合不良、感染、骨折延迟愈合等后果。随后, 生物学固定 (BO) 的观念得到更多骨科专家的青睐[4]。BO更注重骨的生物学特性, 保护骨生长发育的生理环境。而采用传统的切开复位内固定术式对胫骨远端骨折处血供干扰可接近90.00%[5]。该观察中发现, 胫骨远端骨折治疗优良率高达85%, MIPPO在治疗胫骨远端骨折的优势: (1) 通过闭合复位技术, 借助其他软组织与骨膜的张力进行复位, 必要时行小切口经复位钳帮助复位, 是维持良好的骨折生物环境的重要因素。 (2) 在骨折远端开一小切口, 在深筋膜层与骨膜之间建立软组织隧道, 避免对骨膜的直接破坏, 有利于骨折愈合所需要的血供。

锁定加压钢板不需要钢板与骨紧密的贴合[6], 桥接骨折两端, 减轻对正常骨组织的压迫, 对钢板下的骨膜组织起到保护作用。锁定加压钢板螺钉孔的锁定成角设计, 增加了钢板与螺钉之间的稳定性, 在骨折断端间形成良好的支撑作用, 干骺端使用双皮质螺钉以增强抗旋转强度[7], 锁定加压钢板形成的稳定坚强固定不会在界面上产生骨吸收[8]。

MIPPO联合LCP治疗胫骨远端骨折可以通过剥离少量软组织促进骨折的愈合, 加强固定骨折的稳定作用, 从而促进骨折的早日愈合。该法符合生物学固定的理念, 具有固定牢靠、骨折愈合率高、并发症少等优点, 值得临床推广与应用。

参考文献

[1]邱贵兴, 戴尅戎.骨科手术学[M].北京:人民卫生出版社, 2006:354.

[2]王满宜, 曾炳芳, 等译.骨折治疗的AO原则[M].2版.上海:上海科学技术出版社, 2010:53-65.

[3]GARY JL, SCIADINI MF.Injury to the anterior tibial system during percutaneous plating of a proximal tibial fracture[J].Orthopedics, 2012, 35 (7) :e1125-e1128.

[4]冯卫.交锁髓内钉治疗胫骨骨折研究进展[J].骨与关节损伤杂志, 2001, 16 (5) :390-392.

[5]CHEN WZ, CHEN XG, LAI JR, et al.Application of locking proximal tibial plate in treatment of tibial fractures in 32 cases[J].The Journal of Practical Medicine, 2011 (23) :4344-4345.

[6]马童, 蔡珉巍, 刘晓东, 等.Meta接骨板与锁定钢板置入内固定治疗胫骨远端干骺端骨折的比较[J].中国组织工程研究与临床康复, 2011 (35) :6518-6521.

[7]刘百伟, 李云峰, 王晖, 等.应用微创锁定钢板技术治疗胫骨远端粉碎骨折[J].实用骨科杂志, 2012, 18 (4) :376-378.

经皮微创接骨术 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2012年5月~2015年6月收治的100例胫骨平台骨折患者作为本次研究的对象, 将其随机分成对照组和观察组, 各50例。观察组男31例, 女19例;年龄20~64岁, 平均年龄 (42.2±7.3) 岁。对照组男27例, 女23例;年龄21~65岁, 平均年龄 (43.4±7.4) 岁。两组患者年龄、性别等一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 治疗方法

观察组通过微创钢板接骨术进行治疗, 取患者仰卧位, 实行全身麻醉或者腰硬联合麻醉, 术前静脉滴注抗生素以避免切口感染。C型臂X线机联合股骨牵开器和骨折复位钳手术设备, 实行骨折断端的间接复位。对于关节面压缩比较严重的患者, 应实行胫骨平台前外侧的切口, 切口的大小控制在1 cm, 然后通过骨凿开窗, 通过撬拔把塌陷的软骨抬起, 进而将其进行复位。对于软骨存在缺损的位置, 应适当的填充自体髂骨植骨。C臂机透视复位满意后, 于外侧和内侧建立皮下隧道, 置入1枚外侧或内侧钢板, 或内、外侧双钢板, C臂机透视钢板位置良好后再置入拉力螺钉和钢板螺钉将骨折固定。对照组行切开复位钢板内固定术:于膝关节前外或前内侧做一切口, 横行切开关节囊并牵开半月板, 探查骨块移位情况, 如骨折有塌陷用骨膜剥离器撬拨, 复位满意后用克氏针临时固定, 再用1~2枚拉力螺钉固定骨折块, 最后选用支撑钢板及螺钉将骨折固定。手术后对患肢进行包扎, 加强恢复方面的锻炼, 手术后1年进行随访工作。

1.3疗效判定标准治疗的效果结合Rasmussen膝关节功能的评分进行评估。优:27~30分;良:20~26分;可:10~19分;差:分数<10分。优良率= (优+良) /总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS18.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疗效比较

观察组的治疗优良率为82.00%, 对照组的治疗优良率为60.00%, 两组比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

注:与对照组比较, aP<0.05

2.2 两组患者各项观察指标比较

观察组住院和愈合时间分别为 (12.47±2.32) d和 (12.18±1.23) 周, 对照组住院及愈合时间分别为 (17.08±1.59) d和 (16.83±1.38) 周, 两组比较差异均有统计学意义 (P<0.05) 。Rasmussen功能评分:观察组为 (25.27±3.16) 分, 对照组为 (20.42±2.83) 分, 观察组明显高于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。

3 讨论

胫骨平台骨折一般通过直接暴力, 或是间接暴力所造成。骨折后会使得患者的内外平台的受力存在一定的差异, 进而出现骨关节方面的炎变[2]。因为胫骨平台四周存在副韧带, 而中部又存在胫骨粗隆, 使得其上方附着交叉韧带情况。所以, 骨折后对于半月板, 或是韧带部位容易造成损伤[3]。这类病症的治疗主要目的为复位和固定, 进而提高患者膝关节功能恢复方面的锻炼, 避免出现骨性关节炎等症状[4]。本次研究, 通过微创钢板接骨术治疗胫骨平台骨折, 主要实行间接复位工作, 通过皮置入钢板的方式, 实行对患者骨折位置的复位固定工作, 以降低对患者骨折断端的损伤, 并对软组织、血液的供应进行良好的保护, 确保加快患者的骨折愈合速度。这类手术的切口和瘢痕均比较小, 不会对美观性产生影响。

本次研究结果显示, 两组患者的治疗优良率分别为:82.00%、60.00%, 比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。观察组实行微创钢板接骨术的治疗效果, 明显优于对照组切开钢板内固定术的效果。此外, 两组患者的住院时间、骨折愈合时间, 以及Rasmussen功能评分经计算统计, 组间对比差异均有统计学意义 (P<0.05) , 由此可见, 微创钢板接骨术不但疗效更为显著, 其对缩短患者的骨愈合时间、住院时间, 改善患者术后生活质量都有积极有效的作用和价值。

综上所述, 胫骨平台骨折通过微创钢板接骨术进行治疗, 治疗效果较好, 值得临床方面应用和推广。

摘要：目的 探究微创钢板接骨术对胫骨平台骨折的临床疗效。方法 100例胫骨平台骨折患者, 将其随机分成观察组和对照组, 各50例。观察组采取微创钢板接骨术治疗, 对照组通过切开复位钢板内固定术治疗, 对比两组患者的临床疗效。结果 观察组的治疗优良率82.00%, 明显优于对照组的60.00% (P<0.05) ;两组患者住院和骨折愈合时间进行比较, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。结论 胫骨平台骨折通过微创钢板接骨术进行治疗, 治疗效果较佳, 值得临床方面应用和推广。

关键词：微创钢板接骨术,胫骨平台骨折,临床疗效

参考文献

[1]李杰文, 肖立军, 刘俊.微创钢板接骨术治疗胫骨平台骨折的临床效果.重庆医学, 2013, 22 (22) :2657-2659.

[2]李忠心, 冯恺, 孙斌, 等.胫骨平台骨折采用微创钢板接骨术治疗的临床效果分析.医药, 2015, 6 (5) :170.

[3]王非, 章莹, 李宝丰, 等.微创钢板接骨术治疗胫骨骨折43例回顾性分析.中华临床医师杂志, 2013, 7 (8) :3617-3618.

经皮微创接骨术 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

全组72例患者中男52例, 女20例, 年龄14~75岁, 平均年龄为 (43.61±3.51) 岁。其中31例多发性肾结石、12例单发肾结石、29例输尿管上段结石。患者均有不同程度的肾积水。

1.2 手术方法

全组患者均采用硬膜外麻醉, 取截石位, 于患侧行逆行输尿管插管;再指导患者取平俯卧位, 术中定位方式借助C臂机X线或超声进行, 对于部分肾积水显著者, 术中可不予以定位, 可直接在第11、12肋间向上、中盏穿刺, 以便输尿管镜能够准确抵达UPJ。在18号肾穿刺针准确穿刺后, 将斑马导丝置入, 并将筋膜扩张器由原来的F8向F14 (或F16) 扩张, 同时将塑料薄鞘向内部推进, 建立起经皮肾镜碎石通道。由此可将F 8及F 9置入肾集合系统当中, 在明确结石位置后, 将体积较大的结石击碎, 使其能够经塑料薄鞘导出, 再配合以高压灌注冲洗以及钳夹结石方式取净, 术后常规留置导管, 其中PVC肾造瘘管留置4 d左右, 双J管留置21~28 d;术后2 d内为全组患者进行腹平片复查。

1.3 手术护理

1.3.1 术前护理

1.3.1. 1 心理护理

微创经皮肾镜碎石术作为一种全新的手术技术, 患者可能未全面了解其手术方法, 难免出现恐惧、焦虑心理[2]。医护人员需要给予患者必要的心理疏导, 缓解或消除患者的不良情绪, 提高其治疗依从性及治愈的信心。

1.3.1. 2 体位训练指导

在手术过程中, 患者需要采取截石位、平俯卧位。医护人员在访视期间需要对患者进行体位训练, 尤其是俯卧位。

1.3.1. 3 器械用物准备

经皮肾穿刺包及敷料、C臂X线或超声机、电视摄像系统、8~16 F筋膜扩张器、18号肾穿刺针、导丝、取石钳、灌注泵、脉冲100 W钬激光机, 膀胱镜及输尿管镜, 以及4~7 F输尿管导管、顶管, 5 F和7 F双J管, 14 F和16 F肾造痿管等。

1.3.1. 4 常规手术用物准备

11号刀片, 脑外科专用的3 L漏斗集液袋, 4号丝线和持针器, 以及76%造影剂、50 m L一次性针筒、3000 m L生理盐水, Y型灌注管和体位架等。

1.3.2 术中护理

具体包括: (1) 在术者实施膀胱镜下输尿管逆行插管的过程中, 医护人员需要予以协助; (2) 对铺巾进行常规消毒, 同时在术野处置1块手术巾, 保持长带下端与污物桶垂直, 以便术中收集冲洗液及结石。在患者患侧的腰部以上位置, 安置已套有机套的C臂X线机, 并于术者左、右前方安置钬激光机及灌注泵, 准备用于定位的26%造影剂以及用于扩展通道的11号刀片; (3) 将摄像头、Y型灌注管等进行连接, 按照术者要求, 对摄像系统的明亮度进行调整, 将灌注泵每分钟的流量大小设定在1.5 L左右, 将其压力设定在100 cm H2O左右;同时, 钬激光的参数可设定在0.5~0.8 J及8~10 Hz之间, 方便将最大直径<2 mm的结石排净, 另外, 还应定时对灌注液进行更换, 将灌注液温度调整到与室内环境相类似, 保持在24℃~26℃。 (4) 术中密切观察患者生命体征变化, 并协助医师摆好病人的手术体位和麻醉体位。

1.3.3 术后护理

1.3.3. 1 术后器械清洗与保管

术后对所有器械进行清洗, 清洗时需要将其关节、螺丝等打开, 以便彻底洗净, 必要时可选用适酶洗涤剂进行清洗;对于管腔较为细长的器械, 可通过压缩空气将其吹干, 再通过水溶性润滑剂将其铰链、关节等加以润滑, 以确保备用良好。

1.3.3. 2 术后导管及并发症护理

密切关注患者肾造瘘管是否出现局部反应, 避免出现导管脱落、移位等情况。同时为了保持肾造瘘管通畅, 可以采取适量的生理盐水低压反复冲洗造瘘管, 并指导患者采取科学翻身方法, 4 d后拔除肾造瘘管, 6 d后拔除导尿管[3]。

1.3.3. 3 健康指导

在患者住院期间, 根据结石成分[4], 给予其健康教育指导, 包括饮食、运动、生活等方面。当患者转回普通病房时, 护理人员向患者和家属交待转出院后的有关注意事项, 定时随访。在出院后保持良好的心态, 采取科学的饮食方法, 进食易消化、清淡的食物, 防止出现便秘情况。

2 结果

72例微创经皮肾镜碎石术患者, Ⅰ期取净结石65例, 1周后Ⅱ期手术取净结石7例。手术时间在50~150min之间, 平均时间为 (85.61±5.51) min, 术中失血量约为 (103.02±10.83) m L, 无严重并发症。手术下床活动时间为 (4.21±1.34) d, 平均住院天数为 (7.42±2.34) d。

3 讨论

在肾结石临床治疗中采取经皮肾镜碎石取石术治疗, 由于其具有微创、术中出血少、术后恢复快, 以及结石碎石、取石率高、并发症少等典型特征, 使得该手术方式为大多数患者所接受。在本组研究中, 72例患者均行微创经皮肾镜碎石术治疗, Ⅰ期取净结石65例, 1周后Ⅱ期手术取净结石7例。提示微创经皮肾镜碎石术可用于泌尿科复杂肾结石与输尿管上段结石患者的有效治疗。同时, 在给予患者微创经皮神经碎石术治疗的同时, 根据患者生命体征变化, 开展术前、术中、术后护理等措施, 能够确保患者的内环境在术中保持平衡, 从而有效提高手术效果, 降低术后并发症的发生率, 促进康复[5]。术中加强患者的心理护理, 维护良好的医患关系, 并采取正确的定位, 指导患者采取合适的体位, 加强对术后引流管的护理, 不断完善健康指导, 提高了手术的成功率与患者在手术中的配合程度。本研究中, 72例微创经皮肾镜碎石术患者, Ⅰ期取净结石65例, 1周后Ⅱ期手术取净结石7例, 无严重并发症。合理缩短患者平均手术时间、术中失血量、手术下床活动时间、平均住院天数等。总之, 给予微创经皮肾镜碎石术患者优质的全程护理, 有利于降低并发症的发生率, 提高患者生命质量, 值得临床推广。

参考文献

[1]彭玉贤.微创经皮肾镜碎石术的手术护理[J].护士进修杂志, 2010, 4 (8) :367-368.

[2]吴桂芬, 齐飞, 周学颖.微创经皮肾镜碎石术的手术护理[J].吉林医学, 2010, 6 (12) :447-448.

[3]王爱爱, 王静.微创经皮肾镜碎石术的手术配合及护理[J].包头医学院学报, 2011, 3 (12) :102-104.

[4]崔仙美, 王莲芬, 潘树琼.微创经皮肾镜碎石术围术期的护理体会[J].现代医药卫生, 2012, 18 (1) :2838-2839.

经皮微创接骨术 篇9

1资料与方法

1.1 临床资料

收集2009年1月至2010年6月期间我院进行肾、输尿管超声及气压弹道碎石术的病例55例, 男37例, 女18例, 年龄22～78岁, 平均年龄49岁。其中输尿管结石合并肾结石8例, 双肾结石5例, 单侧肾结石22例, 单侧输尿管上段结石20例。结石直径为1.9～7.0 cm, 平均直径约3.2 cm, 碎石时间最长达3.5 h。术前常规B超、KUB+IVU检查明确诊断, 并行CT检查, 明确肾积水情况。其中43例伴有不同程度肾积水, 12例肾积水不明显。所有患者均排除手术禁忌证 (未予纠正的全身出血性疾病和严重的心血管系统疾病, 心肺功能不全者以及严重畸形穿刺困难者, 均列为本手术禁忌证) 。

1.2 手术方法

采取腰硬膜外麻醉后, 患者先取截石位, 膀胱镜下行患侧输尿管逆行插入5 F输尿管导管并留置导尿管, 于输尿管导管注入生理盐水人工造成肾积水。若输尿管上段结石, 可在输尿管镜直视下将结石推回至肾盂, 以便碎石。后改为俯卧位, 于超声定位下选择第12肋下行肾盏穿刺, 扩张至20 F或24 F, 建立通道, 通过肾镜经通道进入肾集合系统, 找到结石后, 以气压弹道击碎大的结石, 以超声碎石击碎小结石并吸出。术后于输尿管内留置6 F双J管3～4周, 于肾通道留置肾造瘘。

2术前准备

2.1 术前访视

由于结石患者多有开放手术和接受体外碎石效果不好的经历, 必然会担心手术的效果及术后的恢复。所以探视患者对患者进行心理辅导尤为重要。手术前1天进行访视, 除常规查阅病例, 了解患者的身体状况外, 还要向患者介绍手术方式、手术体位、手术安全性及注意事项等, 以消除患者及家属的疑惑、恐惧及紧张心理, 增强对治疗的信心, 以平稳心态配合手术。

2.2 器械物品的准备

调节手术床至适度状态便于术者操作, 检查气压弹道碎石机、灌注泵、电视摄像系统、B超机、冷光源是否处于正常工作状态;备灭菌输尿管镜一套、灭菌经皮肾镜一套、18号肾穿刺针, 10～16 F筋膜扩张器及配套塑料鞘, 斑马导丝1根, 双J管1根, 18 F或20 F肾造瘘管, 取石钳;体位物品、无菌敷料包、脑科专用贴膜、无菌石蜡油、3 000 mL等渗灌洗液。上述器械手术前1 d做好消毒灭菌处理

3术中配合及护理

3.1 手术体位准备

摆置手术体位, 既要有利于医生操作, 又要使患者舒适, 防止并发症。取截石位时, 腘窝部要垫以棉垫保护, 以免损伤腘窝神经和腓总神经。再将体位改为俯卧位, 胸腹部、膝关节、踝部垫软枕, 使其处于功能位, 肾区腹侧软枕垫高完全俯卧位, 软枕外包裹棉布须尽量平整无皱折, 胸部放置一气囊枕头, 并双手抱住, 头偏向一侧, 让患者尽量处于舒适放松体位, 严防肢体受压, 避免长时间俯卧位造成患者呼吸困难和骨骼隆突压疮。俯卧位时体位采取有利于医师穿刺进针、扩张、取石等操作。

3.2 连接各种仪器

依次连接好摄像镜头传输线, 冷光源线, 连接进水、排水管道和吸引器装置。电子摄像系统和B超放在术者能看清显示屏的位置, 一般位于手术床头一侧;麻醉机位于床头另一侧。弹道碎石机和灌注泵位于患侧, 无菌器械台位于床尾。安装好超声弹道碎石装置, 提前开机预热, 进行系统自检, 调置好激发频率等相关参数。护士一定要受过专业培训, 熟知各种设备的使用特点, 能对整个手术过程进行有效的质量管理, 最好固定巡回护土, 便于互相熟悉操作习惯, 默契配合, 缩短手术时间。

3.3 消毒铺单

手术台上应铺设防水的贴膜, 穿刺点确定后, 用5 %碘伏消毒皮肤, 范围以穿刺点为中心半径15 cm以上。除覆盖消毒巾外, 应在手术野贴脑科专用贴膜, 其漏斗下端扎紧, 戳孔并垂于污物桶内, 以利于手术中冲洗液和结石的收集。这样的消毒防水装置可以防止灌流液损伤机器, 防止触电。此外, 可使患者身体避免长时间与灌洗液接触, 以致感到寒冷引起全身寒颤, 影响经皮肾取石的顺利进行。

3.4 脉冲灌洗液

在经皮肾镜手术中, 为保持内窥镜视野的清晰, 需要大量的脉冲灌洗液, 这些脉冲灌洗液流入肾脏周围组织时会被机体吸收, 如果吸收的灌洗液量很大, 则灌洗液的成分及温度对机体的水、电解质内环境平衡的维持有严重的影响。造成水中毒及低钠血症。我们选用加热至接近人体温度 (20～30 ℃) 的静脉用生理盐水作为灌洗液, 以减少机体温度的过度下降, 不致使患者感到发冷, 出现寒颤[3]。随时调节脉冲灌洗液的流量和水压, 流量和压力太小 (流量低于200 mL/min, 压力低于13.5 kPa) , 常会造成肾镜视野不清, 影响器械操作;而流量和压力过大 (流量超过400 mL/min, 压力超过27.0 kPa) , 又会造成结石被灌洗液冲击, 使其位置不易固定, 而不利于取石。

3.5 密切观察患者生命体征及手术进程

经常询问患者有无不良反应, 体位的安置应在顺应呼吸循环功能、充分暴露手术视野的前提下, 以患者舒适、安全、有利观察为原则。术中穿刺时嘱患者稳住呼吸, 防止因呼吸起伏肾脏位置变动而导致的穿刺失败。MPCNL术中由于应用大量灌洗液, 不但可能随着灌洗压力的升高导致肾皮质肾功能的损害, 同时也可能手术时间长、灌洗液用量大造成大量水分进入血液循环, 导致循环超负荷, 组织水肿等病理改变[4], 因此手术中严密监测患者的生命体征, 及时发现病情变化, 并采取有效措施。同时注意尿液和外流灌注液的颜色, 合理使用止血药物, 静脉点滴立止血及止血敏药物, 术后常规放置16F纯硅经皮肾造瘘管, 可引流肾内残留积液积血, 还可以压迫穿刺通道止血。告知患者术后会有不同程度的肉眼血尿, 一般会在术后2～3 d内逐渐转清。

4术后护理

术后关掉各种仪器设备, 将各种连接导线擦拭干净并常规消毒, 器械清洗前一定要打开关节螺丝, 术后器械管理应做到专人专管、定位放置, 提高器械的使用寿命。

5讨论

5.1 手术注意事项

经皮肾镜手术配合是一项新技术, 因此物品齐全、完好及摆放有序是手术成功的必要条件。要配合好手术就要熟悉手术步骤, 熟记技术参数、注意事项, 根据医生要求及时调整。术前详细检查各种仪器的性能及完好性, 并合理分配空间, 有利于操作者手术过程操作便捷顺利, 缩短手术时间。而且, 手术所需仪器较多, 应初步掌握并处理一些简单的小故障, 也是保证手术顺利进行的一个必要条件[2]。

5.2 注意冲洗液温度、流速和流量

冲洗液的温度过低会使患者体温下降, 引起寒战。温度过高会使血管扩张, 出现视野不清, 损伤组织, 水温一般控制在20～30 ℃。虽然经皮肾镜碎石术创伤小、出血少, 但由于肾皮质血管丰富, 取石过程也容易出血。随时观察术中出血情况, 及时提醒术者采取相应的措施。

5.3 预防低钠血症

术中使用大量灌注液, 手术时间过长, 可使水吸收过多, 要预防稀释性低钠血症的发生, 特别对老年心肾功能不全的患者应更加注意, 当患者出现烦躁不安、意识障碍、呼吸困难时要立刻通知医生, 作出相应的处理[5]。

5.4 观察各项生命体征

有时手术时间相对较长, 患者长时间俯卧位挤压胸部, 会感觉不适, 应注意观察患者的呼吸, 监测血氧和心率、血压变化, 保证手术的顺利进行[6]。

参考文献

[1]高新, 周铁, 萧翠兰, 等.单用超声引导建立经皮肾穿刺通道行经皮肾镜取石术[J].临床泌尿外科杂志, 2003, 18 (1) :10.

[2]赵燕, 许兵, 唐正利, 等.微创经皮肾镜钬激光碎石术的手术护理[J].现代护理, 2005, 11 (21) :1811.

[3]王芦萍, 郭建华, 李丽莉.不同温度冲洗液冲洗膀胱引起患者体温变化的探讨[J].护士进修杂志, 2001, 16 (7) :490-491.

[4]吴容佩, 李晓飞, 丘少鹏, 等.B超引导经皮内镜碎石术治疗上尿路结石[J].中国内镜杂志, 2006, 12 (3) :133-135.

[5]孙颖浩, 王林辉, 廖国强, 等.气压弹道碎石与钬激光碎石术治疗输尿管结石的比较[J].中华泌尿外科杂志, 2001, 22 (3) :145.