直立性高血压

直立性高血压（精选5篇）

直立性高血压 篇1

直立性高血压是指病人在平卧位时血压正常, 站立或坐位时血压时有增高。此类病人多没有高血压的特征表现。一般无头闷, 头痛, 头晕的症状。多在体检中发现, 多数病人血压以舒张压升高为主。且波动较大。个别严重者可伴有心悸、易疲倦、入睡快等。

有研究人员定义为:从平卧位变为直立位时, 舒张压从小于90mmHg增加到90mmHg或以上和/或收缩压从小于140mmHg增加到140mmHg或以上。

1 临床资料

我院自2005年3月—2008年3月间共诊断12例直立性高血压。其中男性8人, 女性4人。年龄35——58岁之间。均于体检中发现。平卧位时血压波动于110—130/65—85mmHg9人。130—135/85--89 mmHg3人。直立位时血压均明显上升, 其中收缩压超过140 mmHg3人, 舒张压超过90 mmHg6人。收缩压超过140 mmHg同时舒张压超过90 mmHg3人。直立位时血压最高达170/110mmHg。

2 治疗

其中2人直立位血压超过160/110mmHg, 给予施慧达 (左旋氨氯地平) 2.5mg一日一次。直立位血压波动于150—160/100--110mmHg之间6人给予卡托普利12.5mg—25m一日三次。直立位血压波动于140—150/90--100 mmHg之间4人未给降压药物治疗。以上病人均要求其加强体育锻炼, 严格控制。体育锻炼应以行走为主, 量力而行。其心率应控制小于120次/分。且每日摄盐量应小于3g。

3 效果

以上12例病人其中有9人注意体育锻炼、控制摄盐量。3人控制不理想, 不能经常锻炼, 且经常饭馆就餐, 喜欢吃咸菜, 无法控制摄盐量。服药病人直立位血压控制于100—130/60--90 mmHg之间。通过上述治疗3—9个月后, 渐停用药物, 继续体育锻炼、控制摄盐量。现12例病人直立位血压有8人得到控制, 低于140/90mmHg。其中最长停药时间已达3年。未曾复发。仍有4名病人因各种原因未能继续治疗。

4 讨论

以上12例病人经咨询多从事长期站立工作, 如:交通警察, 售货员, 外科医生。长期站立时病人静脉和静脉窦受到血液重力影响时, 就会膨胀。回流心脏的血流量减少, 心排出量降低。因机体需要, 其体内交感神经兴奋, 全身小血管, 尤其是小动脉收缩或痉挛。常此以来病人血浆肾素活性渐增高, 有些人对这种反应特别敏感。造成体位性血压升高[1]。如血压较高, 可影响生活、工作。可给予药物治疗, 改善症状。但重要的是药物治疗的同时加强体育锻炼、控制摄盐量。尤其是加强体育锻炼。体育锻炼可以提高肌肉的力量强度及丰满度, 可以有效的为静脉和静脉窦工作提供动力。从而提高回心血量, 降低交感神经兴奋, 使血浆肾素活性下降, 达得长期控制直立性高血压的目的。故药物对于直立性高血压仅作为改善症状, 且利尿药物可减少回心血量, 应不宜使用[2]。体育锻炼, 控制摄盐量应视为最佳治疗方法。

摘要：目的 探索直立性高血压的诊断, 治疗及预后。方法 自2005年3月—2008年11月间我院共诊断12例直立性高血压。给予不同的治疗手段, 效果不一。结论 直立性高血压应急早发现, 通过有效的治疗手段如注意体育锻炼、控制摄盐量应可以得到满意的疗效。

关键词：直立性高血压,静脉窦

参考文献

[1]董秋婷, 王杨, 李卫等.高血压患者的坐、立位血压变化及其关系.人民卫生出版社, 中国医刊, 2007, 42 (11) :49～50.

[2]陈良金, 贾峰, 方云山.体位性高血压1例.实用医药杂志 (武汉) .2001, 14 (2) :22.

直立性高血压 篇2

研究结果表明, 尽管已有的研究均为低中等可信度的证据, 但均表明米多君可改善SOH和RRS患者主要的临床预后。该研究发表于最近的Neurology杂志。

研究者从多个电子数据库中检索截至2013年6月的所有文献, 没有语言限制。纳入的研究包括比较SOH或RRS患者采用米多君和对照药物治疗的随机对照性研究, 且报道了患者的主要预后结果。根据GRADE方法对研究证据进行质量分级。

该综述共纳入了11项临床研究的593例患者。3项研究是RRS患者生活质量相关的, 显示出米多君对生活质量的改善, 风险差异为14。7项研究针对症状改善, 数据显示米多君对SOH患者的改善, 风险差异为32.8% (95%CI为13.5~48.0) ;对RRS患者也有改善, 风险差异为63.3%。

5个研究报道了米多君对RRS患者晕厥的复发的缓解作用, 风险差异为37%。在米多君治疗组患者中最常见的不良反应为毛发运动反应, 发生率为33.6%。以上研究的可信度为低等至中等可信度。

研究结论认为低中等可信度的证据表明米多君可改善SOH和RRS患者主要的临床预后。

儿童直立性调解障碍的因素探讨 篇3

1 出现直立性调节障碍的发病机理

正常的儿童直立时并不出现直立调解障碍的症状, 是因为当他们处于直立体位时, 有足够的血容量及迅速有效的心血管系统和神经系统的代偿调节来维持其正常的血压和脑血流量, 儿童出现直立调节障碍的症状主要是由于神经调节障碍和体液调节障碍所致。但是其确切的发病机理还未完全明了。

1.1 血管迷走性晕厥

一般都发生在心脏充盈减少或体内儿茶酚胺分泌增加时, 常见的诱发因素为持久的站立, 此外患儿看到流血, 感到剧烈疼痛, 处在闷热环境、洗热水浴、运动或紧张等也可诱发晕厥发作。上述因素导致患儿自主神经发生矛盾反射, 使迷走神经张力增强, 而交感神经张力降低, 从而引起血压下降、心动过缓、冷汗、面色苍白、听力下降和肌无力、意识丧失以至难以维持站立体位而摔倒。

1.2 体位性心动过速综合征

其特征主要是在平卧状态下增加心率、交感神经活性和肾上腺髓质激素水平。对于此病的发病机制可能有以下几点:①长度依赖性自主神经病变:血管舒张收缩张力减弱是这类疾病的一方面表现;②肾上腺素受体反应障碍:包括β肾上腺素受体超敏, α肾上腺素受体过敏或低敏;③交感一副交感神经的平衡失调;④脑干调节障碍;⑤血液在静脉系统过度滞留;⑥神经递质代谢障碍。

1.3 自主神经功能障碍

自主神经功能障碍包括原发性自主神经功能衰竭及多系统萎缩等原发性疾病及一些继发性的自主神经功能衰竭。其发病机制主要是由于自主神经调节障碍、血容量下降、站立时血液主要积聚于下肢, 使患儿血压下降、头晕、严重时甚至晕倒。

2 直立调节障碍的临床表现及诊断

2.1 直立调节障碍的临床表现分为急性和慢性, 它们的临床表现有些差异, 分别为:①急性直立调节障碍:通常表现为晕厥, 即因脑血流灌注不良引起的短暂意识丧失和肌张力的丧失不能维持站立体位而导致晕厥发作。也表现为晕厥先兆, 不出现意识的完全丧失。但是, 不是所有的晕厥均为直立不耐受引起;②慢性直立调节障碍:其表现包括头晕, 同时可伴有面色苍白, 运动不耐受、疲乏、视力模糊、胸闷、气短、长出气心悸、颤抖、出冷汗、焦虑、晕船、直立时肢痛、肢端紫绀、因直立导致头痛、脸红、意识改变和睡眠障碍等。

2.2 直立调节障碍的诊断 除外器质性病因, 目前对直立调节障碍的诊断主要依据直立试验或直立倾斜试验。由于患儿在直立试验过程中的动作困难及试验方法缺乏统一标准, 造成了直立试验的难以广泛实施, 所以现在最常用的方法主要是直立倾斜试验。常用方法主要有; (1) 基础直立倾斜试验 (2) 舌下含化硝酸甘油激发的直立倾斜试验。其诊断标准:主要条件:①晨起头晕精神不振;②直立后不适;③直立倾斜试验阳性。次要条件;①易疲乏或倦怠;②稍活动即感心慌胸闷;③洗热水浴时头晕或心慌胸闷;④易晕车。具有一个主要条件和两个次要条件即可诊断。

3 直立调节障碍的治疗

对于直立调节障碍的治疗方法主要是支持治疗和对症治疗。目前采用的措施主要有基础治疗, 基础治疗+β受体阻滞剂治疗, 基础治疗+α受体激动剂治疗和氟氢泼尼松治疗。

3.1 基础治疗

主要包括教育、生活指导、补充盐水治疗。生活指导主要是让患儿的家长每天用干毛巾搓患儿的上肢和下肢的内侧, 每天至少一次, 每次至少15 min, 目的是为了刺激神经, 促进神经调节功能的恢复。在睡眠时将枕头垫高可保持血液在下肢的分布, 可减少清晨起床后的头晕症状。补充盐水治疗主要是通过增加盐类的摄入来增加细胞外液量, 从而可缓解由体位变化而引起的血流动力学改变。由于盐的补充和增加液体的摄入即相对安全又容易被患儿及其家长接受, 所以值得推荐此治疗方法。

3.2 β受体阻滞剂治疗

多采用美托洛尔治疗。

3.3 α受体激动剂治疗

多采用选择性α受体激动剂-米多君治疗。

3.4 氟氢泼尼松治疗

直立性高血压 篇4

关键词：直立倾斜试验,血管迷走性晕厥,硝酸甘油

晕厥是指由于突然发生的全脑灌注不足所致的短暂性意识丧失状态, 发作时患者因肌张力消失不能保持正常姿势而倒地, 持续数秒至数分钟, 能自行恢复意识[1]。临床上晕厥分为3大类, 即反射性晕厥、心源性晕厥和体位性低血压性晕厥。血管迷走性晕厥 (Vasovagal syncope, VVS) 是指各种刺激通过迷走神经介导反射, 导致内脏和肌肉小血管扩张以及心率减慢, 结果造成血压降低、脑部低灌注而缺氧, 表现为动脉低血压伴有短暂的意识丧失, 能自行恢复, 而无神经定位体征的一种综合征。VVS是反射性晕厥中的一种, 但其占所有晕厥原因的60%, 各个年龄段均可发病。正确地诊断VVS对于晕厥的诊治至关重要。1986年学者Kenny首次在临床上应用直立倾斜试验 (head-up tilt table, HUTT) 诊治VVS患者, 1994年Raviele首次应用硝酸甘油诱发的HUTT诊断VVS[2]。根据是否用药物诱发, HUTT包括基础直立倾斜试验 (basic head-up tilt table, BHUT) 和舌下含服硝酸甘油直立倾斜试验 (sublingual nitroglycerin head-up tilt table, SNHUT) 2个阶段。本文将讨论HUTT在晕厥患者中的应用情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年8月-2014年6月在本院神经内科、心内科门诊就诊或者住院的不明原因晕厥的患者119例, 其中男63例, 女56例, 平均年龄 (48±16) 岁。详细询问病史、体格检查、血常规、血液生化、标准12导联心电图、动态心电图、X线胸片、超声心动图、经颅多普勒超声等检查, 并对有相应临床指征的患者进行脑电图、头CT检查, 未查出明确器质性心脏病和导致晕厥的原因, 行HUTT检查。

1.2 研究方法

1.2.1 BHUT

所有患者试验前3 d停用任何影响自主神经的药物, 试验前需禁食4 h以上, 在环境安静、光线暗淡、室温适宜房间内进行检查。采用美国通用公司DASH 1800多功能心电监护仪监测Ⅱ导心电图和右上肢血压。患者先仰卧于带有角度标志的电动倾斜床上, 该倾斜床有脚踏板、护栏, 倾斜前用约束带固定患者胸腹部和膝部。备以除颤仪及抢救车。仰卧位记录基础血压、心率、心电图, 受试者安静状态下连接好血压心电监测后, 平卧于倾斜床上至少10 min, 常规测血压心率后将床倾斜至70°, 每间隔2.5分钟测血压和心率1次并记录, 如出现阳性反应, 迅速将倾斜床放平, 终止试验;如果无阳性反应, 倾斜持续25 min结束。

1.2.2 SNHUT

对BHUT阴性的患者, 继续将倾斜床保持在70°倾斜角度, 给予患者舌下含服硝酸甘油0.25 mg, 仍每间隔2.5分钟测血压和心率1次并记录, 直至出现阳性反应终止试验, 若持续20 min未出现阳性反应则为阴性。

1.3 阳性标准

指出现晕厥或接近晕厥症状且伴有血压下降和/或心率减慢。接近晕厥是指出现面色苍白、出汗、胸闷、过度换气, 继之黑蒙、听力减退、反应迟钝、但无意识丧失。血压下降标准:收缩压≤80 mm Hg (1 mm Hg=0.133 k Pa) 和/或舒张压≤50 mm Hg或平均动脉压下降≥25%。心率减慢标准:窦性心动过缓 (<50次/min) , 或窦性停搏代以交界性逸搏心律, 或一过性二度及以上房室传导阻滞, 或长达3 s以上的心脏停搏[3]。

1.4 阳性反应类型

根据试验的血压和心率变化情况, 阳性反应类型分为以下3类: (1) 心脏抑制型:以心率明显下降为特征, 呈现心动过缓, 而收缩压轻度升高或轻度下降; (2) 血管抑制型:以血压明显下降为特征, 而心率增快或轻度减慢; (3) 混合型:血压和心率均明显下降。

1.5 统计学处理

采用SPSS 16.0统计学软件对数据进行处理, 计量资料以 (±s) 表示, 组间比较采用t检验, 计数资料采用字2检验, 以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 试验结果

BHUT 119例, 阳性6例, 阳性率5.0%;SNHUT 113例, 阳性57例, 阳性率50.4%;两者阳性率比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。BHUT和SNHUT阳性率52.9%。所有出现阳性反应的患者在将倾斜床放平后, 患者临床症状都得到明显缓解, 并且血压和心率恢复到正常状态。

2.2 阳性反应发生的时间

BHUT为 (22.79±12.52) min, SNHUT为舌下含服硝酸甘油后 (6.03±4.38) min, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。

2.3 阳性反应类型

BHUT和SNHUT阳性共63例, 其中血管抑制型77.8% (49/63) ;心脏抑制型14.3% (9/63) ;混合型7.9% (5/63) 。

2.4 阴性反应类型

阴性患者共56例, 其中正常反应87.5% (49/56) ;直立体位性心动过速综合征 (POTS) 1.8% (1/56) ;自主神经功能障碍7.1% (4/56) ;直立性低血压3.6% (2/56) 。

2.5 不良反应

所有接受SNHUT检查的仅有2例患者出现轻到中度头痛头胀不适, 但可忍受, 并坚持完成了SNHUT检查, 未发生严重不良反应。

3 讨论

当人由卧位变为立位时, 机体将有300~800 m L血液重新分布, 其中大多数血液转移到下肢容量血管内, 心脏前负荷降低将引起心脏输出量减少、血压下降。继而位于主动脉弓和颈动脉窦上的压力感受器通过心血管中枢作用于交感神经, 从而引起心率增快, 周围血管收缩, 外周血管阻力增大, 维持血压稳定。所以正常人HUTT反应为心率增加10~15次/min, 舒张压增加10 mm Hg, 收缩压基本不变[4]。大多数情况下, VVS发生在对站立位时血液重新分布的过度反应。HUTT模拟人长久站立时情景, 通过体位改变再现血管迷走性晕厥的发作。在HUTT检查中, 这些患者相比较正常人, 心肌收缩能力过强。由于心室过度收缩, 主要位于左室下后壁的机械感受器被激活, 神经冲动经C纤维传递到迷走神经中枢, 导致迷走神经活性反而增强 (即Bezold-Jarish反射) , 反馈抑制交感神经, 从而使心率减慢, 外周血管扩张, 血压下降, 脑血流量降低而出现晕厥症状。HUTT的适应证包括主动脉瓣狭窄或左室流出道狭窄、一次晕厥发作但患者从事高危职业、虽病因已明确但尚不能排除VVS时、运动诱发或与运动相伴的晕厥。禁忌证包括主动脉瓣狭窄或左室流出道狭窄、重度二尖瓣狭窄、冠状动脉近端严重狭窄、严重脑血管疾病、恶性心律失常, 故在临床上行HUTT前需完善超声心动图和心电图 (或Holter) 检查以除外相关的禁忌证。

本研究可以看出, BHUT阳性率仅为5.0%;而在SNHUT中阳性率提高到50.4%, 可见SNHUT显著地提高了VVS的检出率。晕厥前最常出现的症状是面色苍白、恶心、出汗。目前药物诱发的HUTT主要包括SNHUT和静脉注射异丙肾上腺素HUTT。硝酸甘油作用于血管一氧化氮受体, 异丙肾上腺素是肾上腺素能受体激动剂, 这两种药物都能舒张外周血管, 通过激活心脏机械感受器最终出现晕厥症状。在一项研究中, 显示SNHUT与异丙肾上腺素HUTT诊断VVS敏感性分别为61.9%、58.3%, 特异性分别为96.7%、100%, 两者相比无统计学意义差异;两种方法具有高度的一致性 (Kappa=0.932) 。但SNHUT时间明显少于异丙肾上腺素HUTT, 且不良反应少, 故目前HUTT多采用SNHUT[5]。本研究中采用的也是SNHUT方案。此外单纯延长BHUT检查时间到40~45 min, 敏感性也仅提高到35%[6]。

本研究显示HUTT中, BHUT与SNHUT出现阳性反应的时间分别为 (22.79±12.52) min、舌下含服硝酸甘油后 (6.03±4.38) min。这与刘的研究结果相似, 在SNHUT中22.5 min阳性反应达到最高, 93%的阳性反应发生在倾斜位10~25 min内;在SNHUT中10 min阳性反应达到最高, 96.1%的阳性反应发生在舌下含服硝酸甘油15 min内[7]。在本研究中, BHUT时间为25 min, SNHUT时间为20 min, 再延长检查时间并不能显著提高阳性率。HUTT阳性反应中以血管抑制型最常见。HUTT阳性反应时, 常见的心律失常为窦性停搏、窦性心动过缓和交界区逸搏心律, 其中窦性停搏的发生无年龄性别和试验方法的差别, 行HUTT中需提高警惕, 部分患者恢复窦性时间长, 甚至需用胸外心脏按压、注射药物等抢救措施[8]。

HUTT中, 除了可以查出VVS外, 还可出现以下异常反应: (1) 直立性心动过速综合征 (postural orthostatic tachycardia syndrome, POTS) 是一种与体位有明确关系的窦性心动过速, 指体位变为直立时心率增加大于30次/min (或最高心率达120次/min) , 血压下降小于20/10 mm Hg。该病也可出现先兆晕厥、头晕、不能耐受运动等症状。POTS患者对体位变化反应异常敏感, 可用HUTT对其进行评价。 (2) 自主神经功能障碍表现为HUTT中收缩压和舒张压持续降低, 而心率无明显增加, 导致意识丧失, 多伴有多汗、便秘等自主神经紊乱的表现; (3) 直立性低血压站立3 min后血压较卧位时下降20/10 mm Hg。在神经内科门诊和病房晕厥患者中, 因神经系统受累, 也常出现自主神经功能障碍和直立性低血压表现, 临床中需注意识别。

直立倾斜试验是耗时的, 研究者Macedo将60例晕厥患者随机分为两组, 组1和组2, 每组各30例。组1先行20 min基础直立倾斜试验, 如为阴性, 再行25 min舌下含服硝酸甘油直立倾斜试验;组2直接行25 min舌下含服硝酸甘油直立倾斜试验。研究结果显示, 组1直立倾斜试验阳性率为73%, 组2为70%, 两组间无显著差异 (P=0.77) ;组1的敏感性为73.3%、特异性53.3%, 组2的敏感性为70.0%、特异性76.7%, 两组间无显著差异 (P=0.24) ;而组1阳性反应发生的时间平均为 (30±7.5) min, 而组2为 (13.2±6.4) min, 两组间有显著差异 (P<0.001) 。在检查时间耐受性上, 组1中75%的受试者认为检查时间太长, 而组2中仅有35%的受试者认为检查时间太长[9]。可见不经基础直立倾斜试验阶段, 直接行药物激发直立倾斜试验, 诊断准确性上无明显差异, 但大大缩短了患者的检查时间, 提高了患者的检查舒适度, 也可节约了医务人员工作时间, 提高工作效率。以后可进一步进行该方面的研究。

在HUTT重复性上, 对48例不明原因晕厥的患者在间隔1~28 d后复查HUTT, 显示阳性重复率为79%, 阴性重复率为83%, 总体重复率为77%;另第一次行HUTT从检查开始到出现晕厥症状平均时间为 (43±14) min, 第2次为 (44±12) min, 两者间无明显差别。可见HUTT重复性较好, 说明该检查结果稳定、可靠[10]。在另外一项研究中, 显示第2次行HUTT检查有10%VVS患者的HUTT反应类型发生转变, 受患者的自主神经功能状态、耐受性和干预治疗办法影响。常见的类型转变为血管抑制型和心脏抑制型转变为混合型, 混合型转变为血管抑制型或心脏抑制型[11]。

HUTT可以帮助临床诊断, 鉴别一过性意识丧失是晕厥还是癫痫。西班牙学者曾对9例根据相关的临床症状和脑电图结果诊断为癫痫并且已接受抗癫痫药物治疗的患者, 在详细询问病史后, 临床症状更像是晕厥, 遂对这9例患者行HUTT检查, 均为阳性, 并且诱发出的症状类似于平素发作时的症状[12]。可见没有充分的询问病史, 过度解释脑电图结果, 可能造成误诊, 而HUTT可以帮助鉴别一过性意识丧失晕厥还是癫痫。我国胡连新也采用HUTT检查鉴别儿童晕厥原因[13]。晕厥临床表现有时甚复杂, 可以为急性心肌梗死的首发症状;干扰素也可导致晕厥[14,15]。

本研究中, 有2例患者舌下含服硝酸甘油后出现头痛头胀不适。直立倾斜试验目前广泛应用于晕厥患者的病因检查, 在大多数情况下是安全的, 但检查时仍需提高警惕, 防止不良事件发生。文献报道1例37岁女性行HUTT检查, 在含服硝酸甘油3 min后出现低血压和心动过缓, 随之心脏停搏。遂立即终止试验, 并静脉注射阿托品。在长达30 s的心脏停搏后, 恢复窦性心律[16]。因此做直立倾斜试验时, 医生应该严密观察患者的症状和心电监测情况, 如为阳性反应, 应及时放平倾斜床, 并且行HUTT时准备好除颤仪和抢救车以备抢救。

直立性高血压 篇5

1 对象与方法

1.1 对象

2002年3月至2008年1月就诊于我院的190例晕厥患者, 其中男59例, 女131例;年龄16~56岁, 平均 (34±10) 岁;民族分布为汉族108例, 维族46例, 哈族13例, 回族18例, 其他民族5例。经过详细询问晕厥发作时的特点和近期服药史, 在体格检查基础上予常规心电图、动态心电图、超声心动图、脑电图、头颅CT、血生化等检查, 排除了可明确原因的晕厥, 临床疑诊为VVS。本组患者发生晕厥3~20次, 病史3个月~13年, 其中有数例患者因晕厥发作致头面部外伤而行清创缝合。

1.2 方法

1.2.1 HUT的准备

试验前停用一切可能影响植物神经功能的药物5个半衰期, 受试前禁食4~6 h。倾斜床带有支撑脚踏板, 升降平稳而迅速, 倾斜角度70°。患者腰部固定, 踝、膝、肘关节自然放置, 避免屈曲, 予床旁心电、血压监护, 保持静脉通道, 准备急救药物及心肺复苏设备。测试过程中始终有两名熟知操作规程的医师在场, 备用硝酸甘油、异丙肾上腺素等激发药物。

1.2.2 HUT的方法[3]

受检者安静平卧于倾斜床20 min, 记录基础血压、心率后, 15 s内取头高脚低位将床倾斜至70°, 每间隔3 min记录血压、心率, 若患者有不适则随时监测, 直至出现阳性反应或达到规定的30 min。阳性者迅速将床放回至水平位终止试验, 若为阴性则进行药物激发试验。首先选用硝酸甘油。将床放平后, 舌下含服硝酸甘油0.5 mg, 10 min后再将床倾斜至70°, 每间隔1 min监测血压、心率, 直至出现阳性反应, 此时将床放平终止试验。若持续20 min无异常反应则视为阴性, 此时可继续予异丙肾上腺素行药物激发试验。再将床放平后, 开始以1 μg·min-1速度静脉滴注, 约10 min后, 持续用药同时再次将床倾斜70°持续10 min, 结果为阴性则再回到平卧位, 加大异丙肾上腺素剂量至3 μg·min-1, 如仍阴性, 则剂量加至5 μg·min-1, 重复以上试验。测试过程中如出现阳性反应则同样迅速回至平卧位终止试验。

1.2.3 HUT结果的评价标准

患者在倾斜试验过程中出现血压下降和 (或) 心率减慢, 并伴晕厥或近似晕厥的症状, 如恶心、出汗、胸闷、黑朦、面色苍白、听力下降、意识模糊、肌无力, 难以维持自主体位等, 判断为阳性, 仅有血压和 (或) 心率下降而无上述表现者视为阴性。血压下降的标准为收缩压≤80 mmHg和 (或) 舒张压≤50 mmHg, 或平均动脉压下降幅度≥25%。心率减慢包括窦性心律减缓 (<50次·min-1) 、窦性停搏代之以交界区逸搏心律、一过性Ⅱ度及Ⅱ度以上的房室传导阻滞或≥3 s的窦性停搏。

1.2.4 HUT过程中的常见反应

正常反应:心率增加10~15次·min-1, 舒张压升高10 mmHg左右, 收缩压轻度升高或基本不变。异常反应: (1) 直立体位性心动过速综合征。体位由平卧转倾斜位时5 min内心率增加>30次·min-1, 或心率持续≥120次·min-1, 常有心悸、乏力表现。 (2) VVS。通常表现为血压的突然下降并伴有症状, 常伴有心动过缓, 血压下降和心动过缓可不完全平行。以血压下降为主者为血管抑制型, 以心率减慢为主者为心脏抑制型, 二者均明显下降者为混合型。 (3) 心理因素反应。有症状而无相应的心率、血压变化, 视为阴性。

1.2.5 HUT的不良反应

一般来讲行HUT是安全的, 测试过程中主要为血流动力学改变, 如低血压、心动过速或过缓及与之相关的晕厥或近似晕厥, 个别静滴异丙肾上腺素的患者可出现室性心律失常、心悸、出汗、房颤等, 多为一过性。老年患者可能会诱发心绞痛, 经减量或停药后均可恢复。即便如此, 抢救药品的备用还是必要的。

1.2.6 HUT的敏感性和特异性[2,3]

一般来说在基础阶段, 平均敏感性为35%, 特异性为90%。药物激发试验敏感性为60%~100%, 特异性为80%~90%。其影响因素主要是倾斜角度和倾斜时间。倾斜角度偏小或持续时间不足, 敏感性降低;倾斜角度偏大或持续时间过长, 特异性降低。故目前多采用倾斜70°持续30 min的方法, 以保证较高的敏感性和特异性。本研究即按此标准进行。

2 结 果

2.1 阳性率

本研究中VVS总阳性率为67.89% (129/190) , 其中基础倾斜试验阳性率16.32% (31/190) ;其余159例予药物激发, 其中经硝酸甘油激发阳性率57.86% (92/159) , 硝酸甘油激发阴性者再予异丙肾上腺素激发, 阳性率8.96% (6/67) 。

2.2 类型

129例HUT反应阳性者中表现为血管抑制型46例 (35.66%) , 心脏抑制型9例 (6.98%) , 混合型72例 (55.81%) , 体位性心动过速2例 (1.55%) 。

2.3 副反应

基础倾斜试验过程中患者均未出现严重的副反应, 全部完成试验。舌下含服硝酸甘油激发试验过程中少数患者出现头痛、面部潮红、心悸、乏力等, 但最终都完成试验。而异丙肾上腺素激发试验过程中有5例患者分别出现头痛、心悸、胸痛、疲乏难耐, 心电监护上出现ST-T异常等而未能完成。

2.4 晕厥发生后的处理

出现阳性反应后立即将倾斜床放平, 本研究中117例 (90.7%) 患者的心率、血压迅速恢复试验前状态, 且各种症状几分钟内均消失;12例患者 (9.3%) 未能即刻恢复, 其中4例出现严重窦性心率减缓, 心率30~50次·min-1, 8例为严重低血压 (0~50/30 mmHg) , 分别予阿托品、多巴胺静脉推注, 低分子右旋糖酐、生理盐水快速静脉滴注后5 min内均恢复正常, 无其他意外情况出现。

3 讨 论

晕厥是临床常见的症状, 病因复杂, 有多种类型, 而VVS是诸多晕厥中既常见又特殊的一种类型。1932年由Lewis提出这一命名后沿用至今, 但对其作出明确诊断一直是较为间接、费时而又昂贵的。直到1986年Kenny才首次在临床上应用HUT来评价VVS。经过20多年的临床实践及研究, 现HUT已被公认是诊断VVS最有价值的方法, 头晕、恶心、出汗这三个临床症状与HUT阳性的相关性最大。

VVS的发生机制目前仍不明确。正常人当体位由平卧转成头高倾斜立位时, 受地心引力影响有500~800 ml血液积留于腹部及下肢, 回心血量减少, 心室充盈量快速下降, 从而反射性地兴奋了交感神经系统, 体位直立的正常反应是心率加快, 血压轻度升高。VVS患者在体位直立后初始也是回心血量减少, 心室充盈下降, 但却引起心室近乎排空的高收缩状态, 启动心室后下壁机械感受器的C纤维, 传递冲动到脑干迷走中枢, 引起外周血管阻力下降, 血压下降和 (或) 心率减慢, 严重者出现意识丧失, 晕厥发作。可见VVS患者是先有交感神经的启动, 后有迷走神经的过度反应[4]。

在药物激发的HUT中, 硝酸甘油由于对容量血管的直接扩张作用, 加强了直立诱发下肢静脉血的淤滞, 使回心血量进一步减少, 左心室容量进一步下降, 兴奋Bezold-Jarisch环, 更易触发VVS发生;而异丙肾上腺素则是直接增强交感神经的作用, 加强心室收缩, 导致心室近乎排空而触发VVS的发生[5]。从机制上分析, 药物激发试验能明显提高HUT的阳性率, 本研究结果也证明了这一点。基础HUT阳性率为16.32%, 硝酸甘油激发后阳性率达57.86%, 仍为阴性者再予异丙肾上腺素激发阳性率为8.96%。但不可否认的是, 静脉滴注异丙肾上腺素还是有其明显缺点, 即耗时长, 方法复杂, 部分病人不能坚持而中断试验, 对于老年人、冠心病患者有诱发心绞痛或室性心律失常的可能, 特异性有所降低。而舌下含服硝酸甘油激发试验不仅提高了敏感性, 而且有较高的特异性, 无严重副反应。我们认为该方法省时、方便、安全、耐受性好, 优于异丙肾上腺素激发试验, 后者可作为前者的补充, 有选择地应用。对于有一定危险因素的晕厥患者, 如肥厚型心肌病、严重心律失常、心绞痛、正在服用β受体阻滞剂者则不予考虑。

摘要：目的探讨血管迷走性晕厥 (VVS) 患者行直立倾斜试验 (HUT) 的可行性。方法对临床已排除器质性病变的晕厥患者行HUT, 包括基础试验和硝酸甘油、异丙肾上腺素药物激发试验。结果190例中阳性129例, 阳性率为67.89%;其中基础HUT阳性率16.32% (31/190) ;硝酸甘油激发的阳性率57.86% (92/159) ;硝酸甘油激发阴性者再经异丙肾上腺素激发阳性率8.96% (6/67) 。结论基础HUT结合药物激发诊断VVS安全可行, 其中硝酸甘油舌下含服方便、省时、耐受性好, 无严重的副反应, 有较高的敏感性和特异性。

关键词：血管迷走性晕厥,直立倾斜试验,药物激发

参考文献

[1]陈新.临床心律失常学——电生理和治疗〔M〕.北京:人民卫生出版社, 2000:1903-1921.

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[4]任自文, 吴宁, 陈孟扬, 等.倾斜试验用于诊断血管迷走性晕厥的建议[J].中华心血管病杂志, 1998, 26 (5) :325.