肝结节性再生性增生论文

肝结节性再生性增生论文（精选4篇）

肝结节性再生性增生论文 篇1

肝局灶性结节增生(focal nodular hyperplasia,FNH)为非真性肿瘤的局灶性结节占位,本文探讨FNH的实时超声造影增强特征,为与肝腺瘤、高分化肝细胞癌等其他高血供病变鉴别诊断提供有价值信息。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2006年06月~2011年12月,我科行超声造影检查的患者中,选择25例FNH作为研究对象,全部病例经手术、穿刺活检或增强MRI证实。男11例,女14例,年龄21~49岁,病灶大小2.0~7.0 cm。临床无症状,化验检查AFP阴性,在体检或以其它疾病就诊时偶然发现。

1.2 仪器设备与方法

GE公司logic9彩色超声显像仪,配有编码相位反转技术,机械指数0.08~0.13;Toshiba Aplio彩色超声显像仪,配有脉冲减影成像技术,机械指数<0.1。造影剂Bracco公司SonoVue。常规扫查肝脏,记录病灶的内部回声、血流状况后进入造影状态,肘前正中静脉快速团注SonoVue 2.4 m L,开启计时器录像。由两位有造影经验的超声医师对动态图像进行分析,观察不同时相病变增强特点。时相分析:动脉相10~20 s至25~35 s,门脉相30~45 s至120 s,延迟相120 s以后。

2 结果

FNH 25例,动脉相100%(25/25)高增强,早期动脉相72%(18/25)见从中心至周边“星形”或“轮辐样”动脉强化(图1),16%(4/25)例从中心向周边强化范围逐渐扩大,周边出现一过性未强化带(图2),12%(3/25)例未观察到上述特征性征象,表现为病灶整体弥漫性高增强;门脉相100%(25/25)高增强;延迟相84%(21/25)等或略高增强,16%(4/25)中心部造影剂退出呈低增强。44%(11/25)例病变内部可检出三相均不强化的“瘢痕组织”(图3)。

A:基波超声显示肝左叶低回声病灶(箭头);B:CEUS早期动脉相见从中心至周边“星形”动脉强化(箭头);C:CEUS动脉相高增强(箭头);D:术后病理(HE×400)

A:基波超声显示肝左叶类圆形占位(箭头);B-D:CEUS早期动脉相病灶周边出现一过性未强化带,随时间延长变薄并很快消失(箭头)。

A:基波超声显示肝右叶略高回声病灶(箭头);B:CEUS动脉相高增强,内见不强化的瘢痕组织(箭头);C:CEUS门脉相高增强,内见不强化的瘢痕组织(箭头);D:术后病理图(HE×400)

3 讨论

应用低机械指数超声造影成像技术和超声造影剂,可连续动态观察病变的强化过程,有效反映大血管及微循环的血流动力学变化,明显提高对肝内占位病变定性诊断的敏感性与特异性[1]。

FNH多见于20~50岁女性,男女之比为1∶2,主要见于生育年龄妇女(8%~95%),7%~15%病例发生于儿童,临床常无肝炎、肝硬化病史。FNH是肝细胞对于血管异常,尤其是动脉畸形的局灶性增生反应,病理上由正常或近正常的肝细胞、胆管或Kupffer细胞构成[2],中心瘢痕是从中心向周边分布的纤维连接组织,常见中央畸形动脉向周边离心供血[3]。FNH典型CEUS表现为动脉相高增强并持续至门脉相,有“星形”供血动脉和中央瘢痕。早期动脉相造影剂离心性填充,本组72%FNH见由中心向周边的“星形”动脉,16%由中心向周边快速充填,周边出现一过性未增强带,随病灶增强逐渐变薄并很快消失,有学者认为这种离心性填充方式也是FNH的典型表现之一[4]。门脉相略高或等增强,大多数病例增强可持续到延迟相,可能因为门静脉引流罕见于FNH,而常见于肝细胞癌所致的动门分流[5],本组25例中有21例符合上述表现,4例延迟至3 min后中心部造影剂退出呈低增强,术后病理证实为肝FNH,其中2例伴细胞非典型增生。

实时CEUS可显示动脉填充方向,这一点优于间断扫描的MRI成像,动脉填充在极短时间内发生,应使用高帧频实时录像并仔细回放观察。FNH中央瘢痕显示文献报道不一,本组44%病例可见未强化的瘢痕组织,其在病理和MRI是确诊FNH的重要表现之一,但在小病灶CEUS观察困难[6,7],且肝腺瘤等其他病变出现坏死时也表现为不强化区。因此,超声造影诊断中央瘢痕不如MRI特异,中央瘢痕MRI成像因造影剂逐渐渗漏到纤维间质中累积而表现为延迟强化。

鉴别诊断主要与肝腺瘤鉴别,肝腺瘤可引起大出血且可恶变,一旦确诊常需手术治疗[8];而FNH确诊后不必手术治疗,随访发现大部分FNH表现稳定、缩小或消失[9]。肝腺瘤缺乏门静脉供血,肝动脉为瘤周分布,故CEUS动脉相多表现为向心性充填。文献报道[4]动脉相向心性充填在腺瘤更常见(47%~53%),离心性充填在FNH更常见(74%~91%);门脉相多数FNH为持续强化(86%~91%),而腺瘤常表现为门脉相造影剂退出(37%~53%)。还有文献[10]报道8例腺瘤100%表现为注射造影剂后30 s迅速退出。其他需要鉴别的有高分化HCC、肝血管瘤等,高分化HCC的CEUS也表现为快进慢出[11,12],典型者早期动脉相见周边环绕肿瘤滋养血管,患者常有乙/丙型肝炎病毒感染或肝硬化,化验室检查AFP有一定鉴别诊断价值。典型血管瘤CEUS动脉相环状及结节状高增强,门脉相向心性填充,延迟相多为等或略高增强。

实时超声造影成像提高肝FNH诊断率,并为鉴别诊断提供有价值的信息,避免不必要地手术,减轻患者痛苦并节省医疗资源。

参考文献

[1]MICOLAU C,VILANA R,CATALA V,et al.Importance of e-valuating all vascular phases on contrast enhanced sonography inthe differentiation of benign from malignant focal liver lesions[J].Am J Roentgenol,2006,186:158-167.

[2]BIOULAC-SAGE P,REBOUISSOU S,SA CUNHA A,et al.Clinical,morphologic,and molecular features defining so calledtelangiectatic focal nodular hyperplasias of the liver[J].Gastroen-terology,2005,128(5):1211-1218.

[3]HUSSAIN SM,TERKIVATANT,ZONDERVAN PE,et al.Focalnodular hyperplasia:findings at state-of-the-art MR imaging,US,CT and pathologic analysis[J].Radiographics,2004,24(1):3-17.

[4]KIM TK,JANG HJ,BURNS PN,et al.Focal nodular hyperpla-sia and hepatic adenoma:differentiation with low-mechanical-in-dex contrast-enhanced sonography[J].AJR Am J Roentgenol,2008,190(1):58-66.

[5]KAMEL IR,LIAPI E,FISHMAN EK.Focal nodular hyperplasia:lesione valuation using 16-MDCT and 3DCT angiography[J].AJRAm J Roentgenol,2006,186(6):1587-1596.

[6]BARTOLOTTA TV,TAIBBI A,MIDIRI M,et al.Focal liver le-sions:contrast-enhanced ultrasound[J].Abdom Imaging,2009,34(2):193-209.

[7]UNGERMANN L,ELIA’S P,ZIZKA J,et al.Focal nodular hy-perplasia:spoke-wheel arterial pattern and other signs on dy-namic contrast-enhanced ultrasonography[J].Eur J Radiol,2007,63(2):290-294.

[8]HERMAN P,PUGLIESE V,MACHADO MA,et al.Hepaticadenoma and focal nodular hyperplasia:differential diagnosis andtreatment[J].World J Surg,2000,24(3):372-376.

[9]KUO YH,WANG JH,LU SN,et al.Natural course of hepaticfocal nodular hyperplasia:a long-term follow-up study withsonography[J].J Clin Ultrasound,2009,37(3):132-137.

[10]DIETRICH CF,SCHUESSLER G,TROJAN J,et al.Differenti-ation of focal nodular hyperplasia and hepatocellular adenomaby contrast-enhanced ultrasound[J].Br J Radiol,2005,78(932):704-707.

[11]XIA Y,JIANG YX,DAI Q,et al.Contrast-enhanced ultra-sound of hepatocellular carcinoma:Correlation of washout timeand angiogenesis[J].Clin Hemorheol Microcirc,2011,48(4):265-273.

[12]吕珂,姜玉新,戴晴,等.原发性肝细胞肝癌的超声造影表现:与病理对照研究[J].中华超声影像学杂志,2007,16(4):314-317.[12]LV K,JIANG YX,DAI Q,et al.Characterization of hepatocel-lular carcinoma with contrast-enhanced ultrasound:study withpathological differentiation[J].Chin J Ultrasonogr,2007,16(4):314-317.Chinese

肝结节性再生性增生论文 篇2

关键词：肝肿瘤,肝局灶性结节性增生,肝细胞癌,磁共振

肝脏肿瘤发病率高, 由于其临床表现无明显特异性, 实验室检查及影像学检查在其诊断及鉴别诊断中占有重要的地位。准确的诊断和鉴别诊断对于临床采用合理的治疗方案具有指导作用。螺旋CT为肝脏肿瘤最常用的影像学检查方法, 但由于部分肝脏占位螺旋CT表现具有重叠性, 影像学诊断结果与病理结果间常存在不符合的现象。磁共振成像 (magnetic resonance imaging, MRI) 具有很高的软组织分辨率, 并可以进行多参数、多方位成像, 随着扫描序列的加速及质量优化, 其在神经系统、骨关节系统及腹部实质脏器疾病的诊断中优势明显[1]。本研究回顾性分析了35例肝细胞癌及25例肝局灶性结节性增生患者MRI影像资料, 探讨肝局灶性结节性增生与肝细胞癌MRI平扫及强化特征。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年5月~2012年5月建德市第一人民医院经手术病理证实的肝细胞癌患者35例及肝局灶性结节性增生患者25例为研究对象。肝细胞癌患者中男26例, 女9例, 年龄31~68岁, 平均 (55.6±8.2) 岁;肝局灶性结节性增生患者中男10例, 女15例, 年龄32~65岁, 平均 (52.3±7.6) 岁。纳入标准:年龄25~70岁;单发病灶;均接受MRI平扫及动态增强扫描检查;此前均未接受放疗及化疗;临床资料完整。排除标准:远处器官转移;恶病质;先天畸形;血液系统疾患;急性炎症;严重心肾功能不全;幽闭恐惧症。本研究经医院伦理委员会批准, 所有患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法

MRI检查均于入院后3 d内完成。MRI检查设备选择philips 1.5T超导磁共振诊断系统。扫描前禁食8 h, 禁水6 h, 指导和训练患者进行均匀呼吸及屏气。患者取仰卧位, 头先进, 扫描线圈选择体线圈 (多通道表面相控阵体线圈) , 定位中心选择剑突下, 应用呼吸触发及指脉功能。扫描范围自膈肌顶至肝下角下方, 首先行肝脏MRI平扫, 而后行动态增强扫描。肝脏MRI平扫序列包括冠状位TSE T2WI, 横断位T1WI, T2WI (TSE T2WI) , edual-FFE-BH, DWI, 层厚6 mm, 间距1 mm。动态增强扫描选择THRIVE序列, 参数如下:TR:shortest;TR:shortest;NEX:0.5~0.75;层厚:3 mm;间距:0 mm;视野:40 mm×30 mm;矩阵:192×256。造影剂选择钆特酸葡胺注射液 (剂量0.2 m L/kg, 速度2.5 m L/s) , 动态增强扫描包括动脉期 (18 s) 、门脉期 (55 s) 及延迟期 (90 s, 3 min) 图像。MRI数据传输至Extended MR Workspace2.6.3.4后处理工作站, 进行MPR及三维重建处理, 对病灶的部位、数量、大小、形态、边缘及各期信号特点进行分析。

1.3 观察指标

分析肝细胞癌与肝局灶性结节性增生的MRI平扫及动态增强扫描特征, 比较两者影像学特征的差异。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 17.0对数据进行分析, 正态分布计量资料以均数±标准差 (±s) 表示。计数资料以率表示, 采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肝细胞癌与肝局灶性结节性增生大小及分布情况

(1) 部位:两者均以肝右叶多见, 分别占62.9%和64.0%。但肝局灶性结节性增生位于肝包膜下的比例 (52.0%) 显著高于肝细胞癌 (20.0%) , 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。 (2) 大小:肝细胞癌平均直径为 (3.5±1.4) cm, 肝局灶性结节性增生平均直径为 (3.8±1.2) cm, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表1。

2.2 肝细胞癌与肝局灶性结节性增生影像学特征的比较

(1) 平扫特征:肝细胞癌为T1略低, T2略高信号, 部分病灶内示长T1、长T2坏死区及短T1、混杂T2出血信号。肝局灶性结节性增生T1略低, T2略高信号, 中心可见长T1、长T2星芒状结构。 (2) 强化特征:肝细胞癌动脉期显著强化, 门静脉期信号快速下降, 延迟期呈明显低信号, 整体呈现快进快出强化, 病灶周围可见假包膜结构。肝局灶性结节性增生亦呈现快进快出强化, 中心星芒状结构于延迟期强化。肝局灶性结节性增生存在中心瘢痕的比例显著高于肝细胞癌, 肝细胞癌伴有门静脉癌栓及肝硬化的比例显著高于肝局灶性结节性增生, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。见表2。

3 讨论

肝脏局灶性结节性增生是一种较少见的肝脏良性占位性病变, 组织病理表现为边界清晰、质地坚硬肿块, 呈黄褐色或浅棕色, 多位于肝脏包膜下, 病灶中央星芒状瘢痕是其最具特征性的表现, 呈放射状纤维分隔, 内为慢血流血窦和纤维结缔组织[2]。显微镜下, 肝局灶性结节性增生由增生的肝细胞组成, 细胞呈条索状排列, 其内可见肝巨噬细胞及血窦, 并有放射状纤维分隔, 淋巴细胞、白细胞浸润、毛细胆管胆栓、假黄瘤样变及铜质沉积等[3]。

肝细胞癌患者多有乙型肝炎及肝硬化病史, 实验室检查AFP多明显升高, 其血供3/4左右来自门静脉, 1/4左右来源于肝固有动脉。病毒性肝炎、酗酒、黄曲霉毒B1等均是肝细胞癌重要的危险因素。甲胎蛋白 (AFP) 是其最重要的肿瘤标志物, 约60%以上的肝细胞癌患者血清AFP>400μg/L[4]。

MRI通过强磁场及射频脉冲对人体内氢质子的作用而成像, 具有多参数、多序列、多方位成像的优势, 软组织分辨率高, 且无辐射损伤。在肝脏占位的诊断和鉴别诊断中, MRI由于螺旋CT及多普勒超声[5]。本研究比较了肝细胞癌及肝局灶性结节性增生的MRI平扫及动态增强图像特征, 结果显示虽然两者平扫信号特点及动态增强扫描曲线相似, 但肝局灶性结节性增生位于肝包膜下的比例及增强扫描延迟强化的星芒状结构比例更高, 而肝细胞癌伴有门静脉癌栓及肝硬化的比例更高。说明通过MRI平扫及动态增强扫描, 能够显示两者的不同。肝局灶性结节性增生内中心星芒状瘢痕由增生的胆管、小血窦及水肿的结缔组织构成, 呈长T1、长T2信号, 造影剂进入缓慢, 呈现延迟期强化。有研究显示, MRI对肝局灶性结节性增生内中心星芒状瘢痕诊断的敏感性、特异性及准确性均显著高于螺旋CT及多普勒超声[6]。但中心星芒状瘢痕延迟期强化并非肝局灶性结节性增生特有的表现, 在部分肝细胞肝癌及纤维板层型肝癌中也可以见到此类表现。不典型肝局灶性结节性增生约占20%, 常表现为多发病灶, 病灶内信号不均, 内可以见到脂肪变、钙化、坏死及出血等。动态增强扫描强化方式不典型, 表现为海绵状血管瘤样渐进性强化[7]。

在常见的肝脏肿瘤中, 肝细胞肝癌MRI强化特征为快进快出, 而肝局灶性结节性增生的强化更加明显和均匀, 病灶中心星芒状瘢痕高度提示肝局灶性结节性增生[8]。海绵状血管瘤平扫呈长T1、长T2信号, 随TE延长, 其T2WI信号逐渐升高, 其典型的强化特点为慢进慢出的渐进性强化。肝腺瘤与育龄期女性长期口服避孕药有关, 出血多见, 其平扫及强化特征与肝细胞癌及肝局灶性结节性增生有很大的重叠, 但病灶中心星芒状瘢痕罕见[9,10,11]。肝纤维板层样肝癌也可见中心瘢痕, 但其平扫时常可见长T1、短T2信号钙化灶, 增强扫描无明显特征。

肝结节性再生性增生论文 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院自1996年-2010年间经病理证实的肝细胞癌20例, 其中男12例, 女8例, 年龄28～65岁;临床及实验室检查:上腹痛10例, 发热3例, 黄疸1例, 可扪及上腹包块6例, B超检查发现肝内占位病变18例, 14例甲胎蛋白 (AFP) 阳性。经病理证实的FNH 10例, 其中男4例, 女6例, 年龄19～49岁, 平均年龄33岁;大多数无症状, 由B超体检偶然发现, 所有病例无肝炎病史, AFP阴性, 其他各种肿瘤标志物检查均为阴性。

1.2 方法

扫描技术采用东软单排螺旋CT, 先行全肝CT平扫, 扫描范围自膈顶至肝下缘。增强用高压注射器于肘正中静脉注入对比剂碘海醇100ml, 速率为3ml/s, 开始注入对比剂后分别于25s、55s、180s行全肝螺旋CT动脉期、门静脉期、延迟期扫描。平扫及增强层厚均为10mm。

2 结果

2.1 发病部位

肝细胞癌组右叶16例, 左叶4例, 病灶最大径4～14cm不等, 平均7.1cm;合并肝硬化12例 (60%) 。FNH组10例均为单发, 其中病灶位于肝右叶者7例, 肝左叶者3例, 病灶最大径2.4～8.6cm不等, 平均4.3cm, 其中有6例位于肝包膜下。

2.2 CT表现

2.2.1 平扫肝细胞癌组病灶为圆形、类圆形或不规则形稍低或低密度影, 密度均匀或不均匀, 有占位效应, 边缘不清或清楚, 呈膨胀性生长, 边缘有典型假包膜者15例, 相邻部位肝边缘不同程度膨隆6例。FNH组病灶为稍低或等密度影, 除中心瘢痕外, 密度较均匀, 共有7例可见中央更低密度瘢痕, 瘢痕呈典型星状者4例, 不规则形者3例。

2.2.2 增强扫描肝细胞癌组动脉期病变明显不均匀强化, 高于同层面正常肝组织12例, 低于同层面正常肝组织2例, 部分病灶内见纤细且走行异常的肿瘤血管影, 6例伴门脉分支或下腔静脉内癌栓;门静脉期病灶强化程度迅速下降。FNH组动脉期病灶除瘢痕外呈明显均一强化, 无中央瘢痕者呈明显均一强化;门脉期病灶非瘢痕区强化程度逐渐下降, 瘢痕区开始逐渐强化。

2.2.3 延迟扫描肝细胞癌组病灶强化渐进减弱, 低于同层面正常肝组织, 呈相对低密度, 有假包膜者呈强化表现;病变内不规则片状、裂隙状更低密度坏死区一直无强化。FNH组病灶非瘢痕区呈低密度, 瘢痕区呈等或高密度6例, 病灶周围见线样血管强化影、似不完全包膜强化3例。

2.2.4 淋巴结肿大肝细胞癌组仅1例胰头区淋巴结肿大。FNH组无腹膜后淋巴结肿大。

3 讨论

3.1 流行病学及临床特点

我国肝细胞型肝癌主要与乙、丙型肝炎病毒感染、黄曲霉素、饮水污染关系密切, 其他如一些化学物质如亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药等在肝细胞癌的发病中起一定作用[3]。故肝细胞癌患者往往有肝硬化的基础, 且发病年龄相对年轻, 约70%AFP水平升高。FNH是一种肝脏良性肿瘤样病变, 其病因目前尚未了解清楚, 先天性血管畸形或血管损伤可能是肝细胞增生的潜在机制。体内或体外的雌激素对病灶生长有一定作用[4]。FNH是继肝血管瘤后最常见的良性局灶性肝实质病变, 主要见于中青年妇女。约80%的FNH是孤立性病变, 多发性FNH常合并肝血管瘤、脑膜瘤、星形细胞瘤和其他器官的动脉发育异常。FNH患者一般无临床症状, 肝功能一般正常, AFP无增高。

3.2 影像学表现及病理学基础

3.2.1 肝细胞癌为富血供肿瘤, 病灶90%由肝动脉供血, 仅10%为门静脉供血, 增强动脉期表现为早期明显不均匀强化, 内见点、线状肿瘤血管, 肿瘤的供血动脉 (肝动脉分支) 增粗。门脉期病变强化渐进减弱, 直径5cm以上的大多数病变内见裂隙状或不规则形坏死区。延迟扫描无延迟强化。由此可见肝细胞肝癌在动态增强扫描过程中相对于正常肝脏组织密度的变化趋势典型的“快显快出”的特点[1]。肝细胞癌病灶常呈球形, 有明显的占位效应。除位于肝门区病变因压迫肝总管及分支引起肝内胆管扩张外, 很少伴有肝内胆管扩张征象和钙化及结石, 病变内无强化坏死区为片状或裂隙状影。其次, 肝癌大多伴有肝硬化为背景 (本组12例肝细胞癌伴肝硬化, FNH无1例伴有肝硬化) , 此外, 肝细胞癌易发生静脉癌栓 (6例) , 14例AFP升高, 较少发生淋巴转移 (仅1例) 。

3.2.2 FNH分为典型性和不典型性FNH, 典型性FNH以肝细胞增生结节, 畸形血管和胆管系统增生及含有正常的枯否细胞为组织学特征[5];不典型性者以胆管增生为特征, 同时缺乏异常结节和畸形血管或二者之一[2]。FNH无恶变倾向, 长期随访观察, 病灶可以缩小, 甚至自发性消退[5]。现认为肝FNH是正常的肝细胞对先天性或获得性异常血管的反应性增生, 引起肝动静脉血管畸形, 肝血流量持续增加导致周围肝组织假瘤样增生, 故病变中除有异常血管, 还主要有正常的肝细胞、Kuffer氏细胞、胶原基质、胆管及增生的纤维结缔组织。FNH的血流动力学特征: (1) 离心性血液供应:供血动脉由病灶中心向周围呈辐射状分布; (2) 血液引流途径:有两条, 一为直接引流到病灶周围肝组织的中心静脉, 或由肿瘤内血窦直接引流到周围正常肝组织扩张的肝窦内。FNH直径多<5cm, 边界清, 通常无包膜, 病灶中央有星状瘢痕并见辐射状纤维分隔, 瘢痕内有厚壁的供血动脉。反应性增生的胶原基质和纤维组织分隔呈离心性辐射状在畸形血管周围包绕, 称为中心星状瘢痕。中心星状瘢痕和辐射状纤维分隔内存在增粗的畸形血管及增生的胆管。故FNH在动态增强扫描过程中非瘢痕区一般表现为“快显逐渐出”的情况;瘢痕区动脉期、门静脉期无强化, 延迟期强化的特点。

中心星状瘢痕是典型FNH的CT特征, 其动态增强扫描表现有利于与肝细胞癌鉴别。对于非典型FNH (无中心星状或不规则瘢痕) 与肝细胞癌的CT表现鉴别有一定困难, 需结合临床及其他检查综合诊断。

参考文献

[1]白人驹, 张雪林, 主编.医学影像诊断学〔M〕.第3版.北京:人民卫生出版社, 2010:389-394.

[2]许乙凯, 全显跃, 主编.肝胆胰脾影像诊断学〔M〕.北京:人民卫生出版社, 2006:339-344.

[3]叶任高, 陆再英, 主编.内科学〔M〕.第6版.北京:人民卫生出版社, 2004:450-457.

[4]Mortele KJ, Praet M, Van vlierberghe H, et al.CTand MRi m-aging findingsinfocal nodular hyperplasia of theliver:radiolog-ic-pathologic correlation〔J〕.AJR Am J Roentqcnol, 2000, 179 (3) :687-692.

肝结节性再生性增生论文 篇4

1 资料与方法

1.1 研究对象

2010-03~2013-08在福建医科大学附属第一医院行3.0T MRI平扫、增强扫描、DWI检查的SHCC和FNH患者, 所有患者资料完整, 影像资料能满足临床诊断需要。SHCC和FNH的诊断均经手术病理证实, 共67例患者纳入本研究, 其中21例FNH, 共22个病灶, 1例多发, 男12例, 女9例;年龄14~71岁, 平均 (37.0±1.5) 岁。46例SHCC, 共52个病灶, 6例多发, 男39例, 女7例;年龄28~80岁, 平均 (57.0±3.2) 岁。

1.2 仪器与方法

采用Siemens Verio 3.0T MRI仪行MR平扫、增强扫描及DWI检查。T2WI采用呼吸触发脂肪抑制快速恢复自旋回波序列, TR 3029 ms, TE 79 ms, 视野 (FOV) 380 mm×380 mm, 层厚5 mm, 层间隔1 mm。DWI采用呼吸触发SE-EPI序列, TR 8181 ms, TE 73 ms, FOV 380 mm×380 mm, 层厚5 mm, 层间隔1 mm, b=50、800 s/mm2。T1WI平扫及多期增强扫描采用肝脏容积超快速三维成像序列, TR 3.9 ms, TE 1.4 ms, FOV380 mm×380 m m, 层厚3 m m, 屏气16 s。经肘正中静脉内置套管针注射对比剂Gd-DTPA, 剂量为0.1 mmol/kg, 注射速度为2.5 ml/s, Gd-DTPA注射结束后, 立即注射20 ml生理盐水冲洗。注射后15~20 s行动脉期扫描, 50~60 s行门静脉期扫描, 2 min左右行平衡期扫描。

1.3 图像分析

以病灶周围肝实质信号作为参考标准, 将病灶信号强度分为高、等、低信号。由2名副主任医师分别对所有病灶的T1WI、T2WI和DWI的信号强度进行归类, 意见不一致时, 由另外1名主任医师最终确定病灶信号强度。本研究中各序列成像均采用脂肪抑制技术, 以减少病灶信号受脂肪肝背景的影响, 对病灶信号强度采用分类法比较, 数据分析时采取双盲法以减少误差。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0软件, 两组资料比较采用两独立样本非参数检验, P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 SHCC与FNH病灶在T2WI、T1WI、DWI和增强扫描的信号强度对比

SHCC与FNH病灶在T2WI和DWI上均以高信号为主 (图1~6) , SHCC与FNH的T2WI和DWI信号强度比较, 差异均无统计学意义 (Z=-1.419、-1.523, P>0.05) 。12个FNH病灶 (54.5%) T1WI表现为等信号 (图2B) , 43个SHCC病灶 (82.7%) T1WI表现为低信号 (图4C) , T1WI在SHCC与FNH的鉴别诊断中差异有统计学意义 (Z=-3.418, P<0.05) 。多期动态增强门静脉期T1WI:15个FNH病灶 (68.2%) 表现为等信号, 32个SHCC病灶 (61.5%) 表现为低信号, 在SHCC与FNH的鉴别诊断中差异有统计学意义 (Z=-5.517, P<0.05) 。见表1。

2.2 ROC曲线分析T1WI平扫及增强扫描对SHCC与FNH的鉴别诊断价值

利用ROC曲线分析, T1WI在SHCC与FNH鉴别诊断中的曲线下面积为0.701, 敏感度和特异度分别为59.1%和82.7% (图7) ;多期动态增强门静脉期T1WI在SHCC与FNH鉴别诊断中的曲线下面积为0.881, 敏感度和特异度分别为100.0%和61.5% (图8) 。

图1男, 37岁, 肝VII段FNH。病灶T2WI呈高信号 (箭, A) ;T1WI呈低信号 (箭) , 边界清晰 (B) ;动脉期T1WI呈均匀强化 (箭, C) ;门静脉期T1WI呈高信号 (箭) , 无延迟强化星状瘢痕 (D) ;病理镜下见肝细胞呈结节性增生, 病灶中央可见纤维性瘢痕, 并将病变区域分隔成小叶状, 纤维增生区内见小胆管增生, 病理诊断为FNH (HE, ×200, E)

图2男, 21岁, 肝VII段FNH。病灶T2WI呈等信号 (箭, A) ;T1WI呈等信号 (箭, B) ;增强扫描动脉期呈均匀强化 (箭, C) ;门静脉期呈等信号 (箭, D)

图3女, 42岁, 肝VII段FNH。病灶T2WI呈高信号 (箭) , 中央显示高信号星状瘢痕 (A) ;DWI呈高信号 (箭, B) ;门静脉期呈高信号 (箭) , 星状瘢痕延迟强化 (C)

图4男, 29岁, 肝V段高-中分化SHCC。病灶T2WI呈高信号 (箭, A) ;DWI呈高信号 (箭, B) ;T1WI呈低信号 (箭) , 边界清晰 (C) ;增强动脉期呈不均匀强化 (箭, D) ;门静脉期呈低信号, 周围显示环形延迟强化假包膜 (箭, E) ;病理镜下见肿瘤细胞排列成巢状、小梁状, 瘤细胞间可见血窦样腔隙, 伴多灶性不规则坏死, 病理诊断为SHCC (HE, ×200, F)

图5男, 55岁, 肝V段中分化SHCC。病灶T2WI呈高信号 (箭, A) ;增强动脉期呈不均匀强化 (箭, B) ;门静脉期呈高信号 (箭) , 无延迟强化假包膜 (C)

图6男, 73岁, 肝VI段高-中分化SHCC。病灶T2WI呈高信号 (箭) , 中央见高信号星状瘢痕 (A) ;增强动脉期呈不均匀强化 (箭) , 星状瘢痕无强化 (B) ;门静脉期呈等信号 (箭) , 星状瘢痕延迟强化, 无延迟强化假包膜 (C)

2.3 SHCC与FNH的MR征象对比

FNH病灶在动脉期均表现为明显均匀强化 (图1C、2C) , 门静脉期T1WI表现为等或高信号 (图1D、2D) 。FNH中5个病灶 (22.7%) 显示典型星状瘢痕 (图3A~C) , T2WI呈高信号, T1WI呈低信号, 多期动态增强扫描呈延迟强化。8例FNH患者同时伴有不同程度的脂肪肝, 1例FNH患者伴有肝硬化。32个SHCC病灶 (61.5%) 动脉期表现为明显不均匀强化 (图4D、5B) , 门静脉期32个病灶 (61.5%) 表现为低信号 (图4E、5C) , 多期动态增强扫描呈快进快出表现。SHCC中20个病灶 (38.5%) 出现假包膜 (图4E) , 多期动态增强扫描呈延迟强化, 1个病灶表现出典型星状瘢痕 (图6A~C) , 1个病灶含有脂质成分。39例 (75.0%) SHCC患者同时伴有不同程度的肝硬化。

3 讨论

MRI是诊断肝脏疾病的有效方法, 可以提供多参数信息用于肝脏疾病的鉴别诊断。SHCC与FNH的影像学征象尽管各有特点, 但是充分认识并鉴别其MRI的重叠征象, 可以为临床提供准确的诊断和鉴别诊断, 对指导临床制订治疗方案至关重要。目前针对SHCC与FNH的MRI鉴别诊断报道较少, 因此本研究选择SHCC与FNH作为研究对象, 利用MRI平扫、增强扫描和DWI作为研究手段, 进行比较分析。

3.1 SHCC与FNH的典型影像学征象

典型FNH呈等或长T1稍长T2信号, 动脉期多表现为明显均匀强化, 门静脉期和延迟期表现为等或高信号, 部分病灶可显示星状瘢痕[2,3,4];SHCC呈长T1稍长T2信号, 动脉期多表现为明显不均匀强化, 门静脉期和延迟期多表现为低信号, 部分病灶周围可显示包膜[5,6]。典型病例鉴别诊断容易, 但临床时常出现不典型病例, 影像表现部分重叠, 给鉴别诊断造成极大的困难。

3.2 SHCC与FNH的不典型影像学征象

SHCC与FNH病灶性质和临床治疗方式存在重大区别, 提高对不典型征象的认识尤为重要。由于不典型FNH病灶T2WI可表现为稍高信号、高信号或等信号, T1WI可呈等信号、稍低信号, 在脂肪肝背景下甚至呈相对高信号, DWI可呈稍高信号或等信号, 多期动态增强曲线可呈速升缓降型、速升平台型。因为SHCC病灶比较小, MR征象常常表现不典型, 与典型HCC存在较大的区别, 并与不典型FNH征象有很多重叠, 鉴别诊断困难。本组74个SHCC和FNH的不典型征象表现为T2WI等信号分别有1个和2个, T1WI等信号分别有7个和12个, 增强门静脉期等信号分别为14个和7个。

3.3 T2WI对SHCC与FNH的鉴别诊断价值

FNH是由放射状纤维组织分割增生的肝细胞形成, 内含扩张的小血管、增生的小胆管以及淋巴细胞浸润。SHCC细胞异型性明显, 细胞外间隙狭窄, 细胞内核浆比增高, 水分子扩散受限。SHCC与FNH病灶的水分子含量高, 在T2WI上均以高信号为主, T2WI的信号特点在两者鉴别诊断中的价值有限。本组52个SHCC病灶在T2WI表现为高信号51个 (98.1%) , 22个FNH病灶在T2WI表现为高信号20个 (90.9%) , T2WI在SHCC与FNH的鉴别诊断中差异均无统计学意义。

3.4 DWI对SHCC与FNH的鉴别诊断价值

DWI发现病灶的敏感性高, 尤其是低b值图像。SHCC与FNH病灶的水分子含量高, 在DWI上以高信号为主, 均未表现为低信号。本组DWI在SHCC与FNH表现为高信号分别为50个 (96.2%) 和19个 (86.5%) , 在鉴别诊断中差异无统计学意义, DWI的ADC值不能用于FNH与SHCC的鉴别诊断[7,8,9]。

3.5 T1WI对SHCC与FNH的鉴别诊断价值

SHCC组织的T1弛豫时间较正常肝组织长, 病灶多表现为低信号。本组52个SHCC病灶中表现为低信号43个 (82.7%) , 22个FNH中表现为低信号9个 (40.9%) , T1WI在SHCC与FNH鉴别诊断中的特异性较高。本研究结果显示T1WI在SHCC与FNH的鉴别诊断中差异有统计学意义。其中1个FNH病灶和2个SHCC病灶在T1WI上表现为高信号, FNH病灶的高信号与合并脂肪肝有关, 并与脂肪肝的严重程度呈正相关, 高信号的SHCC病灶与伴有肝硬化脂肪变或脂肪肝有关, 脂肪肝与肝癌的发生率存在一定的联系[10], 值得进一步研究。

3.6多期动态增强门静脉期T1WI对SHCC与FNH的鉴别诊断价值

本组病例多期动态增强门静脉期T1WI在SHCC与FNH鉴别诊断中的敏感度高达100.0%, 门静脉期FNH病灶均表现为等或高信号, 而SHCC多表现为低信号, 门静脉期显示为低信号32个 (61.5%) , 而FNH病灶均未表现为低信号, 多期动态对比对鉴别诊断有重要帮助。FNH有丰富粗大的供血动脉及扩大的引流静脉和血窦, SHCC主要由肝动脉供血, 两者各自不同的血流动力学决定了不同的强化方式。本研究显示多期增强的强化方式在SHCC与FNH的鉴别诊断中差异有统计学意义。而鉴别诊断的难点在于两者均呈现为速升平台型强化曲线时, 应密切结合平扫征象及临床资料进行诊断。

3.7星状瘢痕和假包膜对SHCC与FNH的鉴别诊断价值

部分FNH病灶可以显示星状瘢痕, T2WI表现为高信号, 同时由于内含有纤维组织, 增强扫描表现为延迟强化。少部分SHCC病灶也可以显示星状瘢痕, T2WI高信号是由病灶的囊变、坏死导致的, 增强扫描很少强化, 纤维板层样肝癌中心可以出现纤维瘢痕, 增强扫描呈延迟强化。星状瘢痕是SHCC与FNH鉴别诊断有价值的MRI征象。FNH病灶无纤维包膜组织, 增强扫描很少显示延迟强化的环形包膜;SHCC病灶压迫周围肝实质及小血管形成假包膜, 增强扫描假包膜呈延迟强化。同样, 延迟强化假包膜也是SHCC与FNH鉴别诊断有价值的MR征象。

总之, T1WI和多期动态增强门静脉期T1WI在SHCC与FNH的鉴别诊断中有较高的价值, DWI和T2WI对鉴别诊断起有益的补充, 而星状瘢痕和假包膜是SHCC与FNH鉴别诊断有价值的MR征象。

摘要：目的 探讨MRI平扫、多期动态增强扫描和扩散加权成像 (DWI) 在小肝细胞癌 (SHCC) 与肝脏局灶性结节增生 (FNH) 中的鉴别诊断价值。资料与方法回顾性分析经病理证实的46例SHCC和21例FNH患者的MRI资料, 分析MRI鉴别SHCC与FNH的曲线下面积 (AUC) 、敏感度和特异度。结果 平扫T1WI:12个FNH病灶 (54.5%) 表现为等信号, 43个SHCC病灶 (82.7%) 表现为低信号;动态增强门静脉期T1WI:15个FNH病灶 (68.2%) 表现为等信号, 32个SHCC病灶 (61.5%) 表现为低信号, 两者在SHCC与FNH的鉴别诊断中差异均有统计学意义 (Z=-3.418、-5.517, P<0.05) , T2WI和DWI在SHCC与FNH的鉴别诊断中差异均无统计学意义 (P>0.05) 。ROC曲线分析结果显示, T1WI鉴别诊断SHCC与FNH的AUC为0.701, 敏感度和特异度分别为59.1%和82.7%;动态增强门静脉期T1WI鉴别诊断SHCC与FNH的AUC为0.881, 敏感度和特异度分别为100.0%和61.5%。结论 3.0T MRI平扫T1WI和多期动态增强扫描在SHCC与FNH的鉴别诊断中有较高价值, DWI和T2WI对鉴别诊断起有益的补充。

关键词：癌, 肝细胞,肝疾病,结节病,磁共振成像,扩散加权成像,图像增强,诊断, 鉴别

参考文献

[1]Taouli B.Diffusion-weighted MR imaging for liver lesion characterization:a critical look.Radiology, 2012, 262 (2) :378-380.

[2]Ferlicot S, Kobeiter H, Tran Van Nhieu J, et al.MRI of atypical focal nodular hyperplasia of the liver:radiology-pathology correlation.Am J Roentgenol, 2004, 182 (5) :1227-1231.

[3]MorteléKJ, Praet M, Van Vlierberghe H, et al.Focal nodular hyperplasia of the liver:detection and characterization plain and dynamic-enhanced imaging.Abdom Imaging, 2002, 27 (6) :700-707.

[4]Grazioli L, Morana G, Federle MP, et al.Focal nodular hyperplasia:morphologic and functional information from MR imaging with gadobenate dimeglumine.Radiology, 2001, 221 (3) :731-739.

[5]李勇, 陈建宇, 梁碧玲, 等.小肝癌的磁共振平扫及动态增强特征.中国CT和MRI杂志, 2007, 5 (2) :25-28.

[6]Ito K.Hepatocellular carcinoma:conventional MRI findings including gadolinium-enhanced dynamic imaging.Eur J Radiol, 2006, 58 (2) :186-199.

[7]Miller FH, Hammond N, Siddiqi AJ, et al.Utility of diffusionweighted MRI in distinguishing benign and malignant hepatic lesions.J Magn Reson Imaging, 2010, 32 (1) :138-147.

[8]聂伟霞, 刘鹏程, 邹立秋, 等.MR扩散加权成像中ADC值对肝脏肿瘤性病变的定性评估.临床放射学杂志, 2012, 31 (2) :209-214.

[9]沈新平, 冯飞, 聂伟霞, 等.DWI鉴别诊断实质性肝脏肿瘤的价值.中国医学影像技术, 2011, 27 (11) :2250-2252.