临床医生

临床医生（精选12篇）

临床医生 篇1

纵观人类发展历史, 说到底是人类与自然斗争的历史, 人类与自然的斗争史, 说到底又是医药呵护人类进步的历史, 在人类与自然斗争的历程中, 医药帮助了人类, 拯救了人类, 这是不可否认的事实。但“水能载舟, 亦能覆舟”, 药品也正在危害着人类, 甚至毁损着人类, 这也是不可否认的实事。据WHO报告, 全世界一半以上的药品是以不恰当的方式处理、调配和出售的;同时有50%的患者未能正确使用。全球死亡患者中有1/3并不是由于疾病本身, 而是死于不合理用药。有1/7的病人住院不是由于疾病本身的需要, 而是不合理用药造成的。在我国不合理用药现象更为严重。由于我国80%以上的药品是在医院销售的, 医疗机构是药品使用的主要场所;临床医生在药品使用中起关键性的、决定性的作用;提及合理用药, 一般是在提醒和督促临床医生要用药合理, 谈到用药不合理, 多数是在指责临床医生不合理用药。解决好合理用药和用药合理的问题, 是一个涉及方方面面复杂的系统工程, 现仅从临床医生专业角度浅谈临床医生如何合理用药和做到用药合理。

1 明确诊断, 确定用药目的

明确诊断是合理用药的关键和前提。其实临床的很多不合理用药皆因诊断不明确而引起, 因误诊而误治, 误治而误用, 误用就不可能合理。要知道, 许多症状相同或相似, 其疾病性质和病因却不相同, 治疗方法显然不同, 所用药物也就大相径庭。这样就可能不仅不能治愈疾病, 反而会延误原有疾病的正常治疗, 甚至会因所用药物的不良反应而增加新的药源性疾病。因此, 用药前应尽量明确患者疾病的性质和病情严重程度, 从而有针对性的选择适当的药物治疗。在诊断未明之前, 如必须采取一定的对症治疗, 应注意不要因用药而妨碍对疾病的进一步检查和诊断。

2 全面评估患者情况、充分了解影响药效的因素

合理用药是指在用药时, 做到药物选择正确, 剂量适当, 给药时间、给药途径适宜, 联用药物合理, 能充分发挥用药的作用, 尽量减少药物对人体的伤害和所产生的不良反应, 从而能迅速有效控制疾病的发展, 使机体恢复健康;同时要考虑经济性问题, 即要考虑患者对药品的经济承受能力和态度。药物进入机体产生效应是常常要受到机体内外各方面诸多因素的影响, 从而使药物效应增强或减弱, 甚至发生质的变化, 产生毒副反应, 因此, 全面评估患者情况是合理用药的重要的第一步。

2.1 生理功能状态评估

机体各系统器官的功能状态可通过药动学和药效学两方面对药物效应产生巨大的影响, 而且这些影响并不是孤立的, 而是相互作用、相互联系的。因此, 对生理功能的评估就不能只看某器官的某一项生理指标是否在正常范围, 而是要全面了解患者全身的生理状态, 充分考虑年龄, 性别, 体重, 营养状况, 心、肺功能, 肝、肾功能, 免疫功能, 家族遗传等对药物作用的综合影响。

2.2 心理、精神状态评估

心理活动变化可对药物效应产生影响, 精神状态对药物治疗效果的影响大约占35%～40%。因此, 要了解患者对疾病的认识、态度、心理承受能力, 其对药物治疗的接受度, 对药物治疗效果的信任程度等。除此之外, 患者对药物效应的反应能力、敏感度、耐受程度也对药物治疗效果产生一定的影响。

2.3 生活习惯、社会状况评估

随着人类社会的进步、科学技术的高速发展, 大量化学产品的不断问世、生活习惯的改变, 人类生活与工作环境中的各种物质如:食品、饮料中的各种添加剂, 农药、化妆品、烟、酒以及各种非治疗性的保健品等, 都从不同角度, 以不同的方式对机体产生越来越明显的影响。这也必然增加药物之间相互作用的机会, 也会使药物在体内的药动学及药效学过程发生明显的变化, 使药物治疗效果受到极大的影响, 甚至出现严重不良后果。因此, 临床医生应充分了解患者的生活习惯如饮食成分、饮食时间、饮食数量, 烟、酒、茶嗜好, 工作生活环境, 睡眠习惯, 全面考虑这些方面对机体生理功能, 生物节律以及对药物作用的影响;特别是烟、酒对药物代谢和药物效应的影响。另外还需评估患者的经济状况, 经济状况的好与坏对患者的影响也是不能忽视的, 要知道穷人和富人对待疾病的态度是不一样的。临床医生在为患者选择药品时也需要考虑患者的经济条件的。

3 充分掌握药品信息

随着人类对疾病认识的进展, 疾病种类增多;同时伴随着医药工业的蓬勃发展, 大量新药蜂拥而出。因此, 临床医生已很难在对病人复杂的病症进行诊断、鉴别、制定治疗方案之余掌握每种药品的用药信息。然而对药品信息掌握不充分, 就根本谈不上用药合理, 要合理用药, 就得充分掌握药品信息。其实要掌握药品信息也不难, 可以通过3条途径获取: (1) 通过网络随时关注临床用药进展; (2) 咨询药师; (3) 用好药品说明书, 药品说明书是经SFDA核准备案的、具有法律意义的文书。药品说明书的内容包含了该药品所有的信息, 是用药正确、用药安全、用药合理的法律依据, 用以指导合理使用药品。读懂药品说明书、用好药品说明书是合理用药的重要环节。

4 制定详细的用药方案

在明确诊断, 全面评估患者情况, 充分掌握药品信息的基础上, 综合考虑所有一切影响药物治疗效果的因素, 确定用药目的, 制定适合于患者的详细用药方案:包括所用药品的价格、剂型、剂量、给药途径、用药时间、疗程长短, 以及是否联合用药。并认真执行。

5 密切观察反应, 及时调整用药方案

尽管已经对患者做了全面的评估, 以及充分考虑到了影响药物作用方方面面的因素。但由于个体对药物的敏感性是不同的, 对不同个体给予相同剂量的同一药物所产生的药理效应可以有很大的差别。同一剂量的某药在有些患者可起到很好的疗效, 而另外一些患者则疗效欠佳或根本不产生疗效, 而在某些个体甚至引起严重的毒副反应。这就是所谓的个体差异。并且由于对个体来说其对药物敏感性的高低在用药前临床医生无从知晓, 只有从用药后的反应来判断其对药物的敏感性。因此, 用药过程中要密切观察药物的疗效和不良反应, 必要时还要检查一些生理生化指标和实验数据。根据结果及时调整用药方案, 在必要时还要采取必要的措施, 以求达到最佳效果。

6 做好用药指导, 提高患者用药依从性

在用药过程中, 患者可能会因药效不明显、自觉好转、不能耐受不良反应等原因随意换药、过量服药、过早停药、不用药等用药不依从现象。造成疾病治疗失败, 自身中毒危害, 导致发病, 死亡等严重后果。因此, 临床医生要做好用药指导, 详细交待患者的病情, 说明遵医嘱用药对其疾病治疗的好处, 对用药不依从的危害。让病人清楚其使用的药物可能会发生的各种反应。态度要和蔼, 耐心解释, 取得患者信赖, 增强治疗信心。随时回答用药的相关问题, 提高患者用药依从性。也就提高了患者自身的用药水平。

摘要：在我国不合理用药现象严重, 由于在我国医疗机构是药品使用的主要场所, 临床医生在药品使用中起着关键性决定作用, 临床医生如何合理用药, 对解决不合理用药有着非常重要的意义。

关键词：药物,临床医生,合理用药

参考文献

[1]杨世杰, 王怀良.药理学[M].北京:人民出版社, 2001:33～44.

[2]吴钟琪, 周宏灏.全科医学临床药物学[M].北京:科学出版社2001:71～185.

临床医生 篇2

1、采用尽可能减少感染的诊疗方法为病人提供医疗服务。认真执行《传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《医院感染暴发报告及处置管理规范》、《医院隔离技术规范》、《医务人员手卫生规范》等法律、法规和医院感染管理相关制度、措施。严格执行标准预防措施和手卫生制度。

2、掌握《医院感染诊断标准》，按照医院感染和传染病报告时限、填报医院感染病例和传染病病例，采取相应措施积极治疗病人，预防和控制医院感染暴发流行。

3、保护自己诊疗的每一位病人，使其不被其他病人或疑似感染的人员感染。住院病人进行预防医院感染知识的指导和宣教工作。

4．严格执行国家及医院制定的医疗操作规程和流程。

5．发现感染或疑似感染时，及时送微生物标本检查。

6．支持相关职能部门的工作，配合和参与医院感染的监测、控制工作。

7．严格执行抗菌药物合理应用的相关规定。按照医院关于多重耐药菌感染或定植患者的隔离、监测、控制要求，预防和控制患者发生医院感染暴发流行。

8．定期参加医院感染相关知识培训。

浅论临床医生医学阅读与心智成长 篇3

中图分类号:R192文献标识码:A文献编号:1671-4954(2010)07-524-03

doi:10.3969/j.issn.1671-4954.2010.07.034

阅读是人类最普遍的一种社会活动,是读者从作者的精神产品中提取信息和加工信息的心智过程。

西方著名学者培根有句名言:“知识就是力量”。我国古代学者王充在《论衡》中有道是:“人有知学,则有力”。比尔·盖茨也说过:“你能得到多少,往往取决于你知道多少”。这些至理名言揭示我们阅读知识的重要性。

1 临床医生医学阅读的重要性

1.1不断阅读 完善知识结构

在科技高度发展的今天,一个临床医生更应当具备不断阅读的求知精神。当代社会科技发展日新月异,知识总量的翻番周期愈来愈短。可见,知识更新的快速和技术突飞猛进所带来的深刻变化是巨大的。同时,现代科学技术要求医生所具备的知识面较以往更加的宽广,也更加复杂。因此,现代临床医生尽管在进入临床前经过专业院校的培养教育,具备了一定的医学科学理论基础,但是仍远远难以满足临床工作的实际需要。还必须结合临床实践及时地、不断地汲取新知识,不断地通过阅读弥补知识结构上出现的空白区。

由于医学的复杂性,医生所涉及到的知识就也复杂得多,需要量也大,医学又是不断发展变化的,需要在不断地摸索、实践中才能够取得真知。这是由于医学实践性、探索性的特点,决定了医生的阅读是无止境的。临床医生既要掌握疾病的一般规律,也需要掌握每个疾病的特殊规律,对疾病特殊规律的把握需要不断地一个一个地去观察、分析和积累,这种积累几乎是无止境的,只要临床实践没有停止,阅读、观察、积累就没有终结。只有根据新的医学科学技术结合自己的工作,不断调整各类知识结构的比例,在实践中不断充实完善,才能适应新的发展着的形势,才能使自己在成功的道路上迅速成长。

1.2隐性阅读 决定医生水平高低

对于一名临床医生,阅读是其隐性知识所在。当临床医生在会诊时,就会感觉到隐性知识的重要性,因为在会诊时有时需要当机做出明确的诊疗意见,特别在处理急危重症时,哪时可能来不及查阅文献,可见一名医生的隐性知识多少从某种程度上决定了医生的水平高低,而隐性知识的积累通过阅读是一个非常重要的提升途径。实事上,临床医生在针对病人进行临床诊治过程中,对病人病情发展中的预见性是非常重要的,所谓预见性就是根据病情的发展规律,预先想到病人可能出现的病情变化,有了预见性,你就会有充足的思想准备和物质准备,在处理病情时就会做到心中有数。而这种预见能力固然与医生受教育和程度、经验的积累和责任性有关,但这种预见性是离不开通过不断阅读学习而获得的。

1.3医学文献阅读

要想成为一名优秀的医生,首先应该为自己定位,要成为一个学者,这里离不开对医学文献的阅读。医学涉及到的知识浩如烟海,当好一个医生需要阅读的医学文献很多,有教科书、专著、参考书和期刊杂志。学医需要阅读许多的书,要有这方面的准备。从青年时代就应养成勤读的习惯,并且终生坚持。因为时代在进步,医学在发展,医生的学习常常是终生的,没有终生读书的习惯,没有这种阅读的观念就会在不知不觉中落后于时代,医生的成长几乎没有捷径可走,如果说有捷径,这个捷径离不开阅读医学知识。

一名医生的成长,都要经过一个“去粗取精,去伪存精”螺旋式上升的过程,只有不断的阅读和学习,才能不断的提升和完善。一名医生在成长和行医过程中,如果你背上阅读的行囊,在阅读之旅必有丰厚的收获,将阅读所获知识用来解除病人的痛楚。临床医生在阅读之土壤种植阅读之树,勤浇阅读之肥,必将枝繁叶茂,摘到阅读成熟之果实。

2 临床医生医学阅读的意义

在医生的临床生涯中,总是与阅读医学文献有着密切的联系。其一,是从事临床诊治工作的需要;其二,是开展科研及教学的需要;其三,是个人成长、心智增长的需要。医生在临床工作的实践中及成长过程中,需要不断地进取,不断地获取知识与信息,也就需要不断地进行阅读。大凡阅读医学文献较深入扎实的医生,其学识和学术水平都具有相应的高度。临床医生进行医学阅读至少具有以下重要意义:

2.1了解医学前沿动态

作为临床医生,只有通过阅读,才能了解医学前沿动态。如近年来,对诸多疾病制订了诊治指南及共识意见,以便指导临床做到更为合理的诊治.这是循证医学发展带来新的曙光,可以照亮临床诊治的方向。临床上对诸多疾病有不同的诊治方案及不同的诊治观点、经验和习惯,需要规范化和达成共识,以不断改进和规范临床诊治方案,提高诊治水平。这些新诊治指南及共识意见就有必要阅读,以了解该方面的前沿动态。

2.2提高临床诊疗水平

通过阅读,了解医学动态,有价值的成果就有可能被广泛地应用于临床医疗和预防疾病的实践中去,可以得到实践经验的借鉴,以深化临床认识,增长知识和经验积累,从而提高临床诊疗水平。

2.3提高科研教学水平

通过阅读可了解医学科研信息,在阅读的过程中,随着思维的深化,启迪学术思想,可提高科研及教学工作中分析问题与解决问题的能力,促进科研和教学水平的提高。

2.4奠定职称晋升基础

目前医学论文的发表是是进行业务考核与职称评定的重要依据之一,所以说阅读有利于奠定职称晋升基础。因为阅读是写作的基础,写作是阅读的升华,一个善于阅读的医生一般来说有可能同时具备较好的写作能力,有利于医生撰写医学论文。

3 临床医生医学阅读与心智成长

医生应具备的知识结构为:①具有必要的人文与社会科学基本知识;②具有较广泛的自然科学知识(数学、物理、化学知识及生命科学、信息科学知识);③能使用计算机并在本专业内使用现代化信息系统;④有必要的专业理论知识:掌握正常人体结构和功能及其主要器官系统的知识,掌握人体异常结构和功能和知识(病理学和病理生理学),以及其主要器官系统患病和症状的知识;⑤有自学能力、广泛的社会适应能力和创造意识;⑥懂外语,有一定的交流本领,能参与社区保健和健康教育。可见,一名合格的医生必须具有渊博的知识。

有人曾说临床医师要有“金字塔”型的知识结构,“金字塔”分为四层,第一层为一般学科知识,包括哲学、数学、逻辑学等;第二层为相关学科知识,包括心理学、伦理学、法医学等;第三层为临床医学知识;第四层为融现代最前沿的科学技术为一体的临床学科技术和基础科学研究。为了拥有“金字塔”型的知识结构,我们要不懈地努力,理性、执著、自律是必备的素质,不断的创新和高度的责任感是成功的关键。许多人徘徊在“金字塔”的中间地带,对第一层、第二层的学科知识知之甚少,对第三层的学科知识只知皮毛,不求甚解,对第四层缺乏融会贯通,望而生畏。

学者王国维认为古今之成在事业、大学问者,必须经过三种境界:“昨夜西风凋碧树,独上高楼,望心天涯路”此第一境也;“衣带渐宽终不悔,为伊消得人憔悴”此第二境也;“众里寻他千百度,蓦然回首,那人却在灯火阑珊处”此第三境也。路漫漫其修远兮,作为临床医生,我们刚开始第一境,要不停地走下去,要执著,上下求索终不悔。

医生是特定的职业岗位的专业人才,医学阅读是医生职业的需要。医学教育包含在校医学教育、毕业后医学教育和继续医学教育3个部分。临床实践证明,医生仅凭在学校里学习的初步知识是不能胜任临床工作的,参加工作后还必须不断继续学习。当今医学发展日新月异,医生掌握和学习新知识、新技能是职业的需要,这就要求当代医生不断学习,拓宽自己的知识面,更新医学知识。

现代医学是“以病人为中心”的医学,对病人负责的精神要求临床医生在做出临床决策前,必须掌握尽可能多的依据以确保决策的正确性。这些依据包括教科书及论著的记载、国内外循证医学文献的综合分析、高年资医生的意见和指导、个人的实践经验等。只有通过学习才能掌握这些依据,医生在掌握尽可能多的依据前提下做出对病人的临床决策才是科学实用的决策。医生这门职业,其本身存在着锻炼成长的漫长过程,这个成长的过程是一个持之以恒的学习过程。医学是一门科学,在学习时,除得到师长的指导外,还须自己虚心学习和刻苦钻研。一个医生一辈子仅靠自己积累经验是有限的,医学前辈留下的许多宝贵经验和教训,还需去学习和借鉴。所以,一个医生必须努力学习,博采知识,通过理论联系实践,才能丰富和发展自己的经验,可以说选择当医生就是选择终身阅读和学习,将是医生成长的必由之路。

智慧需要累积知识,而累积知识最重要的是通过阅读。莫提默·艾德勒与查理·范多伦所著的《如何阅读一本书》写道:“人类的心智有着很奇特的一面,与身体是截然不同的。其中一个迹象是,在力量与技巧上,身体不能无限制地成长。我们的身体是有限制的,心智却没有限制。”一个医生在行医过程中,通过阅读,可获得医学资讯,这不仅是医生事业的有利支撑物,也是医生会觉得自己在动脑,也是医生的心智在成长,并显现了内在的生命力量。所以,好的阅读,也就是主动的阅读,不只是对阅读本身有用,也不只是对我们的工作或事业有帮助,更能帮助我们的心智保持活力与成长。

医生在成长过程中,心智的增长非常重要,心智的增长是医术高明的基础。毕竟,医学领域有许多问题还没有完全解决,也需要医生去阅读,去探索。医生在阅读时,尽可能阅读操纵超越你能力的书,阅读超越你头脑的书。因为这样的书学到你所需要的知识,能帮助你增长心智。特别是阅读医学名著,这些医学名著由医学家所著,这些书的作者都是比一般人思想更深刻的人,如果阅读则是学术知识的熏陶,是学习受益的平台。

妇产科医生的临床思维探析 篇4

作为一名妇产科的医生, 在进行工作时一定要注意自身的素质, 在随时做好微笑面对病患的同时, 要做到正确的临床思维判断, 争取在最短的时间内完成对疾病的确认。

妇产科作为迎接生命的科室在很多时候所要面对的不仅仅是患者自己, 还有患者的家庭, 因此在面对各种病患时都要有充足的耐心。在与患者和家属进行合理沟通后, 进可能的第一时间诊断病情, 这就需要临床思维的细致和缜密。

从一定程度上来说, 妇产科医生所面临的病患比别的科室要复杂的多, 只有在进行病情诊断时合理的利用自己的经验, 在进行认真思考和判断后, 才能得出正确的结论。妇产科主要分为妇科、产科和计划生育科, 这些小科室有明确的自身任务和工作要求。

本文作者通过对妇产科中每个小科室医生临床思维的分析, 进而得出妇产科医生临床思维的特点和方法。

1 妇产科医生所必须具备的临床思维

1.1 妇科医生的临床思维过程

妇科医生所要面对的妇科病患者都是患有内外生殖器疾病的女性。妇科疾病的种类可分很多种, 常见的有:子宫肌瘤、卵巢囊肿、阴道炎、宫颈炎、宫颈糜烂、盆腔炎、附件炎、功能性子宫出血、乳腺疾病、不孕症、月经不调、子宫内膜炎、白带异常等等。

由于妇科疾病的多样性复杂性, 所以医生在对妇科病患者进行诊断时, 很多相似症状的疾病十分容易混淆。

因此妇科医生在进行患者疾病诊断时不但要保持清醒的头脑, 更要有坚实的医学知识基础。与此同时也要在进行临床思维时运用高科技的技术手段辅助诊断。

现在B超、CT和核磁共振技术在辅助诊疗方面的贡献十分突出, 很多难以确诊的疾病在进行这些技术分析后, 就能得出十分正确的判断。对于这些辅助诊断的手段, 也不可以太过依赖, 毕竟病情的发展是在变化的, 仅仅以一成不变的思维去诊断疾病早晚会出问题。

所以医生必须要不断更新自己的医学知识, 同时综合运用高科技辅助诊断手段, 只有这样才能正确快速的诊断妇科疾病。

1.2 产科医生的临床思维过程

产科医生主要面对的就是产妇和新生儿, 这是一组特殊的人群, 大部分的产妇是身体健康无原发病的青年妇女, 但同时是医院感染的高危人群, 而新生儿免疫力低下, 也是医院感染的高危人群。

产科医生在面对产妇和新生儿时, 主要是对其进行疾病的防护。产科医生与妇科医生同为妇产科的医生, 但在临床思维时的方式却完全不同, 产科医生主要是侧重于对产妇和新生儿的护理, 对于疾病的救治很少涉及。

作为产科医生, 很多时候不但要注重护理方面的问题, 跟要注重于产妇和家属的沟通, 只有在第一时间知晓产妇的个人意愿, 才能做出合适的临床思维。

但作为一名产科的医生, 不管所负责的产妇是不是有分娩的变化都要时刻注意其住院后的任何状况, 以便在有问题发生时第一时间做出正确的临床思维诊断。

1.3 计划生育科医生的临床思维

计划生育科虽然属于妇产科中的一个小科室, 但却和妇科和产科有很大的却别。妇科和产科主要是以疾病的治疗和生育为主, 但计划生育科却对这两项都没有涉及。

计划生育科主要是进行人为的避孕或者是对避孕的咨询, 虽然没有治病的任务, 但却为国家人口的控制起到十分关键的指导作用。计划生育科在对计划生育人员进行人工流产和结扎外, 还要担负着对计划生育人员的思想疏导任务。

所以计划生育科医生在对计划生育人员进行临床思维前, 要从实际情况出发对不同的人提出不同的临床建议, 并要认真的解读国家政策, 使自身的临床建议符合国家政策。

2 妇产科医生的特点

妇产科由于所涉及的病人很多都需要及时的救治, 这不但给医院提出了很高的时间性要求, 也对妇产科医生提出了尽快临床思维的要求。作为妇产科医生在进行临床思维时, 不但要考虑到患者和家属的意愿, 更要结患者自身的情况, 在短时间内进行正确的临床思维。

从一定程度上来说, 妇产科的医生很多都工作强度较大, 而且还要面对产妇分娩时的巨大精神压力。

这就要求妇产科医生在拥有专业知识技术的同时, 还要有思想全面、准确判断、敢于诊断的能力。作为妇产科医生, 想要做出准确的临床思维诊断, 就要在拥有充足医学知识的同时, 结合自身经验和患者病情, 果断做出临床思维。

3 结束语

通过对妇产科进行分小科室进行分析, 我们不难看出作为妇产科医生在很多时候都要面临十分困难的临床思维诊断。而且妇产科内的三个小科室, 每个科室的任务和对待病人的临床思维都有十分明显的区别。

因此, 作为一名妇产科医师想要在短时间内做出正确的临床思维诊断, 既要拥有充足的医学理论知识和经验, 更要注重于病人的沟通和交流。只有在明确了解患者的真实想法与患者自身各方面状况后, 才能做到对各方面因素的掌握。

对于国家的政策和新的医学技术和知识要及时的学习和了解, 这样才能在做出临床思维时, 符合国家的政策要求。临床思维作为医生在临床上的必备能力, 是医生自身水平的实际体现。作为妇产科医生, 一定要在努力提升自身知识和技术的同时, 培养良好的临床思维诊断能力, 以保证对病情的正确判断。

参考文献

[1]覃爱萍, 杭馥, 李柳铭, 江莉.妇产科临床病例教学培养学生临床思维能力的探讨[J].广西医科大学学报 (社会科学版) .2014.

[2]张园园.浅析妇产科医生压力过大的几个原因[J].中外医学研究, 2012.

[3]陈文书.浅谈妇产科医生与计划生育[J].工企医刊, 2012.

临床医生实习总结 篇5

临床医生实习总结1

在骨科实习的一个月里，大大小小的手术经历了二十多个，值过三个夜班，一个周末白班。可以说，通过这些手术以及术后的处理，使我学到了很多。不仅有技术上的，还有人文关怀上的。在这短短的30天里，痛苦与快乐并存。而最大的痛苦，莫过于身体上的劳累——在创伤骨科的手术中，有很多是四肢的骨折，而在四肢骨折中，下肢的骨折尤其多见。

骨折按照不同的角度有不同的分类，按照骨折部位是否有骨折断端暴露于外界而将骨折分为闭合骨折和开放骨折，其中开放骨折必须进行手术复位，而闭合骨折可根据手法复位的情况及病情严重程度决定是否需要切开复位。当一个下肢骨折确定要进行手术切开复位，那么在手术之前都要将整个创肢消毒。消毒的过程是这样的，先用2%的碘酒消毒，再用75%的酒精脱碘。病人平是躺在手术台上的，当我们消过腿的正面及侧面之后，你就会发现问题，腿与手术台接触的部分如何消毒?

对，你的想法完全正确——把腿抬高，消毒后面就可以了，但事情远没有你想象的那么简单和轻松。很多人以为只需要抬一下腿嘛，没什么大不了的。可是，当腿骨断开之后，断端会变成一把极其锋利的刀，如果我们单纯的抬高患肢，在重力作用下，骨折错开的角度越大，周围血管神经损伤的几率就越大，所以，我们不能只抬高患肢，还要沿力线的方向牵引患肢。有句话说的好，胳膊拧不过大腿，当你一边抬高患肢一边向外牵引它，并且要保证你的身体不碰到手术台的情况下保持5分钟，你会发现你的胳膊在颤抖，呼吸在加快，看到好多金色的小星星，你会后悔早上没多吃一点早餐。呵呵，是不是有点痛苦啊?

手术室里的无菌观念的要求是很严格的，而且手术室里的护士又是极其严格的，稍有不遵守无菌规范的动作就会立刻招致她们的不满，很多实习医生因此挨过不少骂，而我则因为在模拟手术室和见习时受过严格的训练，所以在手术室里极少看过她们的脸色，并且基于我的表现很专业，她们不知不觉中已经不再把我当成一个学生，而是当成一个标准的手术医生来对待。

临床医生实习总结2

本人在临床实习24周期间，能严格遵守医院的各项规章制度，严格要求自己，尊敬师长，团结同事，不迟到，不早退，不无故旷工及擅自离开工作岗位。在工作上随叫随到，任劳任怨，尽职尽责。临床实习是对理论学习阶段的巩固与加强，也是就业前的最佳训练，我倍偿珍惜毕业实习的每一天。

“医者之大，生死系之，一有所误，即为杀人”我始终以爱心、细心、耐心和责任心为基本，全心全意为病人提供优质服务，树立良好的医德医风。在带教老师的指导下，学会了清创缝合术、体表脓肿穿剌及切开引流、骨折复位及固定牵引方法，掌握了胸、腹腔穿剌、骨髓穿剌、腰椎穿剌、人工呼吸及胸外心脏按摩等技术操作。掌握了脑血管意外、急慢性心衰、急慢性肾功能衰竭、急腹症、上消化道大出血、大咯血、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、急性药物中毒等危重患者能够及时判断病情，正确应急处理，熟悉临床常用药物的作用、用量、用法、适应症、禁忌症及不良反应的急救。能够很好的完成带教老师交给的各项任务，成为老师名副其实的助手。积极参加疑难病症的讨论，虚心求学，精益求精，做到理论与实践相结合。把病人视作自己的亲人、朋友去关爱、呵护，给他们温暖，让他们得到心理上的安慰和照顾，深受患者及老师的一致好评。

在实习期间充满了无数艰辛与喜悦，有时加班写病历及病情记录到凌晨两点钟，虽然辛苦，但是自己的知识水平、思想境界、工作能力等方面都迈上了一个新的台阶。学到了那么多知识，看到了那么多患者经自己治疗后康复出院的笑容，感觉到白衣天使无上的光荣，我将以饱满的热情、坚定的信心、高度的责任感和学识去迎接新的挑战，创造自己有价值的人生，以毕生的精力奉献于这无上光荣的职业，我相信自己的未来不是梦!

时光如梭，转眼为期九个月的实习生活已经结束。实习是将理论用于实践，用于临床所迈开的第一步，在这短短九个月的时间，我与病人建立了良好的感情，让我离开真有点不舍的感觉。走出病房以后，多了一份亲切;少了一份温暖，少了一份担心!在这里，我不仅真正学到了知识，还明白了一些道理：踏踏实实做人，认认真真工作!

按照医院的要求和规定，我分别到了骨伤二科、内、外、妇、儿、急诊、等六个科室学习，在实习期间我遵纪守法，遵守医院及医院各科室的各项规章制度，尊敬师长，团结同志，严格要求自己，努力做到了不迟到、不早退、不无故旷工及擅自离开工作岗位。努力做到工作规范化,技能服务优质化,将理论与实践相结合,并做到理论学习有计划,有重点对待病人和蔼可亲，态度良好，努力将所学理论知识和基本技能用于实践。

我所实习的科室中，每个科室的老师都给我留下了深刻的印象，他们的那种神圣的职业责任感，认真工作的态度，细致入微的工作作风，都深深的感染着我，让我对待每一件事都必须细心、认真，生死攸关，性命所托，绝不容出半点差错，有的半点失误!

在医院里，我看到了许多不治之症的病人，医生已经对那种病没有了任何办法，但他们仍在不断的与病魔缠斗，他们那种面对病魔乐观的心态以及积极想要活下去的那股意志力令我动容，但有很多因为医学的局限和自己能力的限制而无力挽回他们的生命，那个时刻，不光痛苦的是家属，作为救死扶伤的我们心情更是难以描述，失落加痛惜加自责。

通常在下班之后，我会在医院试教室看书，把那些在临床上见到的病例和书本上的进行比对，加强理论知识，我发现那样自己比以前还没实习时更能体会书上所要表达的意思，我想这就是实习最大的功用吧!让我了解理论与实务的差别，也让我们从实务中学习如何去连接理论。

感谢医院给我实习的机会，也感谢带教老师在工作忙碌之时，还要带领实习生，教导我正确的方向;也很高兴与其他实习生，在紧凑的实习生活中不但互相学习，并且还成为无话不谈的好朋友。虽然实习时间持续不长，但这段时间却给了我无比大的收获，除实务工作上的学习外，人际关系的拓展、职场文化的百态、还有一些活动的参与都让我获益良多，这样充实的生活，我想会是我人生中一段难忘的时光。我将继续努力，牢记职责，不断加强思想学习与业务学习，全面提高自身综合水平，为患者提供优质服务

临床医学实习后，感想诸多，实习活动已经结束好长时间了，但是直到今天，实习留给我的思考还在脑子里面回想。我不知道那些感觉、那些思路要在我心里停留多长时间，也不知道这些思路留在心里面是好还是坏。自打有了那样一些经历之后，整个人都有所变化，现在仿佛还在变化着。对我来说这次实习心得作业仿佛比以往任何一次作业都要困难，犹豫了很长时间不能下笔。脑子里面的东西从来没有像现在这样多，但是难以将它们定位。如果下面说得太乱，还希望大家见谅。

给我印象最深的是王教授讲的”结合临床量表治疗强迫症患者”.在那次课中,我第一次全面接触到了如何誊写患者病历.

病历的誊写要体现以下几个部分:

1患者的一般情况.姓名,年龄,职业,籍贯,住所等等.

2主诉情况.即患者家属提供的有关患者的情况.

3患者的现病史.患者提供的有关自己的现在患病情况.

4患者的既往史.患者或家属提供的有关患者以前患病的情况.特别注意要确定,患者是否有器质性脑外伤,还要特别考虑患者是否有酒精依赖.

5患者个人史.包含有顺产与否,父母性格,生活环境,工作情况,学习情况,烟酒史,婚姻恋爱史,家族史等等

6精神科检查.意识障碍检查,感知觉障碍检查,思维活动障碍检查,注意力障碍检查,记忆力障碍检查,智力活动障碍检查,有无自制力检查,情绪情感活动障碍检查,意志行为活动障碍检查等等.

7量表测评,B超检验报告,X光检验报告等等.

据王健老师介绍,全部报告要在72小时内全部写完,其中任何一项没有完成,都要打回去从做,不能给患者确诊.

这部分的病历誊写要求介绍,只占全部实习教学内容的一小部分,大概只用了不到三十分钟的时间,但是我感觉它对我们医师来讲格外重要.它是医师确诊的主体思路,换句话说就是你医师的思路落实到哪一步,才能给眼前的个案定性的问题.病历的严谨与否能体现一个医院,一个医师医术水平的高低.也严重关系到确诊的准确性,直接涉及患者的就诊与治疗,干系重大.

在以往的教科书上,只是简单谈到要了解求助者的一般情况,躯体症状,心理症状,家庭支持系统结构,要辅助量表测评.但是.书本上的介绍没有王教授的介绍全面.王教授在课堂上明确强调以下几点.

1要凸现既往史.特别要注意排除器质性脑病对神经症的影响.比如肺性脑病,肝性脑病还有腮腺炎.另外不要忘记考虑酒药依赖.

2在个人史部分.(首先老师的层次划分就十分细致,比书本上的周到.另外老师特别强调)从小学到大学的学习生活部分问得要细,几乎是只要患者有挫折就要问为什么.在家族史里,要问父母两系三代内成员近-亲婚配情况.

3精神检查部分要充分重视检查患者自制力有无.

还有就是病历报告上面有B超检验报告,X光检验报告.

以上几点是教科书上没有的部分或者没有强调的部分,而那些部分在临床实践中非常重要.按照老师介绍的病历誊写思路,给人以严肃,认真,科学,严谨的感觉.体现了人本的科学精神,值得患者信任的负责任态度.

在王教授结合病历请来患者进行临床教学时,病历中所记述的各点基本全面覆盖了患者的情况,甚至比患者知道的还要多(因为有患者父母的补充在病历里)这一点明显让患者感到吃惊.

据患者陈述,“在入院的时间内,感到病情有所控制,是……吃对了药了……”

这就是让我感触颇深的小小的”病历报告”.

自己对能够体现”责任”的亮点格外关注.”病历报告”有感,就是这么体验出来的,如果没有那种情绪的铺垫,我很可能就写第一堂实习课上那个患者给我的印象了,那个印象绝对鲜活.两个月后的今天我还能想象得出五十多岁的他向我们敬少先队礼的样子.可是那个教学例子不能充分体现那种不愿意漏一滴水的严谨.我总觉得,只有这种严谨,才能暗暗的渗透出科学对人的负责.这种负责,有一种难以名状的魅力.

通过实习，我感觉作为一名医务工在日常工作中要注重以下几点

第一，要注意个人形象，这个问题似乎从来都没有在入科教育中提到过，不过，相信很多局外人，包括医学生印象中的医生都应该是如江口洋介般玉树临风的虽然，实际情况可能让你大跌眼镜。跨进病房那一天起，你就成了一个准医生了。尽管医生在中国的地位并不高，尽管整个病房谁都想支使你，但是，咱不能自己把自己给看扁了，更何况，没有病人会一开始就充分信任一个胡子拉碴、白大衣皱巴巴的医生，也没有MM会在第一眼就倾心于你这“批着白大衣的狼”的。

所以，请注意你的形象，从头到脚，从外到里，干净整齐，清爽精神。最最关键的，就是那一袭白衣。俺当年极其羡慕医生的衣服又挺刮又够白，每星期还能换两次。可是我无论是拿奥妙、汰渍还是白猫，洗出来的始终都差强人意。因为，医院里是统一送出去洗过浆过的。那么，怎样才能让自己的白大褂混入其中呢?我们试过自己拿笔在白大衣上写个号码，(记住要用不褪色的笔)成功过几次，

不过后来也懒了。男生们更是常常数星期也不洗一次。

第二，请不要迟到。这是个通病，有很多人都是踩着点冲进病房的，不论是实习的，本院的，还是进修的。在心内科实习的时候，施教授曾经要求实习同学7点进病房，住院医生7点半到，主治8点到，(至于教授吗随便你爱几点到)

不过几天之后也就不了了之了。现在虽不要求早到，但底线是不要迟到。当然，现在根本也没有带教会管你，有很多带教也是迟到的楷模。但是，提倡向外科医生学习，养成早起的好习惯，把该量的血压量好，向床位上的病人都问候一下“昨晚睡得好吗?早饭吃的什么?”，有时还可以帮带教把早饭买好。这样，带教会很欣赏很感激你决定中午请你喝珍珠奶茶，病人也都会把你当成床位医生而把你的带教晾在一边的(这种喧宾夺主的现象在实习中发生的概率是很大的)。

第三，口袋里的东西。白大衣口袋里首先要放个小本子。那上面密密麻麻写满了东西，有希奇古怪的医嘱、综合症、药名和用法，有今天要请的会诊要开的化验单要写的阶段小结，还有各种各样的电话、QQ号码、电邮和MSN。这是你实习的见证，那上面写满了你的快乐、伤心、钦佩和怀疑。(我至今都舍不得扔)记得不要拿医院里的纸张记东西，不好看，容易丢，更重要的是，被一些老教授看到了要狠狠K一顿的，比如外科的老张教授。其次有听诊器和钢笔。再次多半有手机，建议查房的时候放到震动或者关机。否则教授查房查得正起劲的时候被你的铃声打断了思路，那还了得!轻则瞪你一眼重则叫高年给你打不及格重实习!口袋里最好再装一只固体胶水，这样可以避免popo在骨科的不幸遭遇。病房里确实是经常找不到胶水的。

因为任何知识源于实习，归于实习。所以要付诸实习来检验所学。现在即将面临毕业，实习对我们越发重要起来。刚结束的这段实习时间可以说是我大学四年来最辛苦也是最充实的一段时间。辛苦是因为刚踏上工作岗位，有很多方面不能很快适应;而充实则是在这段时间里，在校园无法学到的知识和技能，更提高了自己各方面的素质。同时实习也给了我一定的工作经验。为将来谋求一份好职业打下了基础。现将这些日子在工作中取得的成绩和不足做个小结。一来总结一下经验，二来也对自己的工作情况有个系统的认识。

短短一年的实习生活就要结束了，回顾这段时间的点点滴滴，虽然说不上激情澎湃，但是毕竟我们为此付出了诸多的心血，心里难免有着激动。现在要离开带领我们踏入医生行列的老师们，心中的确有万分的不舍，但天下无不散之筵席，此次的分别是为了下次更好的相聚。第一次作为医生的经历会让我们铭记一生。在此，我就我们小组的六位组员对这一年来的工作

和学习做一个小小的总结，希望从中发现一些优点和缺点，为我们以后的学习和工作增加经验。

临床的实习是对理论学习阶段的巩固与加强，也是对临床技能操作的培养和锻炼，同时也是我们就业岗前的最佳训练。尽管这段时间很短，但对我们每个人都很重要。我们倍偿珍惜这段时间，珍惜每一天的锻炼和自我提高的机会，珍惜与老师们这段难得的师徒之情。

刚进入病房，总有一种茫然的感觉，对于临床的工作处于比较陌生的状态，也对于自己在这样的新环境中能够做的事还是没有一种成型的概念。庆幸的是，我们有老师为我们介绍各科室的情况，介绍一些规章制度、各级医师的职责等，带教老师们的丰富经验，让我们可以较快地适应医院各科临床工作。能够尽快地适应医院环境，为在医院实习和工作打下了良好的基础，这应该算的上是实习阶段的一个收获：学会适应，学会在新的环境中成长和生存。

到病房实习，接触最多的是病人，了解甚深的是各种疾病，掌握透彻的是各项基础技能操作。实习的最大及最终目的是培养良好的各项操作技能及提高各种诊疗技能。所以在带教老师“放手不放眼，放眼不放心”的带教原则下，我们积极努力的争取每一次的锻炼机会，同时还不断丰富临床理论知识，积极主动地思考各类问题，对于不懂的问题虚心的向带教老师或其它老师请教，做好知识笔记。遇到老师没空解答时，我们会在工作之余查找书籍，或向老师及更多的人请教，以更好的加强理论知识与临床的结合。按照学校和医院的要求我们积极主动地完成了病历的书写，教学查房，病例讨论，这些培养了我们书写、组织、表达等各方面的能力。

在医院实习期间，我们所做的一切都以病人的身体健康，疾病转归为目的，我们严格遵守医院的各项规章制度，所有操作都严格遵循无菌原则。我们在内、外、妇、儿各个科室里，都是认真细心的做好各项工作，在带教老师的指导下，对各种常见病，多发病能较正确地进行预防、诊断和处理。比较熟练的掌握了临床常用诊疗技能。本着三基、三严的精神，培养和提高了我们独立思考和独立工作的能力。

在这段短暂的实习时间里，我们的收获很多很多，如果用简单的词汇来概括就显得言语的苍白无力，至少不能很准确和清晰的表达我们受益匪浅。实习期间的收获将为我们今后工作和学习打下良好的基础。总之在感谢临沂市人民医院培养我们点点滴滴收获时，我们将以更积极主动的工作态度，更扎实牢固的操作技能，更丰富深厚的理论知识，走上各自的工作岗位，提高临床工作能力，对卫生事业尽心尽责!

临床医生实习总结3

暑假，怀着对学习的一份惶恐，对自己缺乏信心的不安，对自己无法适应新环境的担忧，更有怕自己会无所适从的焦虑，带着一份希冀和一份茫然来到了南充市中国解放军第五十一医院见习。

见习，是一种磨练，是对自己感受医院环境，了解医院事务的一种巩固理论知识的社会实践活动，更是对自己医护梦想的期前准备。见习，让我明白了许多。

见习10天，让我感受最深的是：临床是理论基础知识的巩固基地，临床的实地见闻，实地操作，让我重现在校那些枯燥又顽固的知识时提出的种种问题。例如：每天面对着老师如鱼得水忙碌的身影，我心里只有怨叹，怨自己无法将理论应用于实践，怨自己在见习前没有好好学习，加上填鸭式的传统教育模式，被动的接受知识害惨了学生，更可悲的是，我们只能获得短暂的记忆，不能成为此时对抗疾病的材料，只要不断翻书，真有种”书到用时方恨少”的悔恨与喟叹啊。曾几何时闹出了这样的笑话：”一位实习医生在接受病人的询问时，因囫囵吞枣，对于该知识的不甚了解，就借口说要上厕所，而实际上却偷偷摸摸回到办公室翻书去饿。那么再遇到下一个问题，该以什么借口去逃避呢?”因此，学习科学知识，尤其是生命攸关的医护知识，来不得半点虚假，我们一定要做到理论根基扎实，更重要的是要学会理论联系实际，以免误人误己，酿成大错啊。

学会了理论联系实际，在那里，我也深知建立良好的护患关系，对于顺利实施护理是势在必行的。那么怎样才能够建立良好的护患关系呢?

众所周知。建立和谐的护患关系，首先要做到将心比心。用一颗博爱之心，一种换位思考的思维去想象病人的疼与痛，矛盾与徘徊，将病人的疼痛看作自己的疼痛看作自己的疼痛，用心去体会病人的茫然与不知所措，只要你及时伸出一双温暖的手，病人就能感受来自你手心的力量，也许他们就会获取一份战胜病魔的决心与信心，疾病不攻自破，那该是医学界灿烂的风景。其次，擅于与病人沟通。其中，微笑是一把出奇制胜的尚方宝剑。在这里，我看到的是笑容可掬的脸孔，也都觉得特别地漂亮与可爱，让我有种轻松与温馨舒适的感觉，如果我是一位病人，我会毫不犹豫地选择住在这里，因此，我也要求自己不把情绪带到工作中，每天保持阳光灿烂的笑容，让病人每天都能感受温暖，无论是寒冬还是炎炎酷暑，微笑总是一道美不胜收的风景。”微笑服务”既有利于自身的愉悦，又能减轻病人的的恐惧与病痛，这等一箭双雕的好事何乐而不为呢?再次，在病人面前要永葆一份不泯灭的自信。不善于与人接粗是我的一大弱点，那种胆怯与不自然会使我失去很多的学习机会，由于我的自卑，不主动而没有得到相应的操作训练，这样的现实冷不丁给我泼了一身冷水，感觉我们实习了这么长时间，又是本科生，做起事来应该是得心应手才是，面队老师的无奈我真的无地自容。好在我有一名耐心十足的老师，做事畏首畏尾，前怕狼后怕虎，不敢大胆尝试才铸成我的不知进取，之后在她的知道下，我重拾操作，确实是另一翻感觉，假如病人看到你一张自信而稳重的脸庞，他们的恐惧也就减少了一半。因此，自信心是一颗无形的定心丸，无论是医生本身，抑或是病人，都是必不可少的东西。

病人的肯定是医生最大的成就;病人的称赞是医生最大的光荣;病人的疼惜是医生最暖的宽慰;病人的微笑是医生最好的回馈。“医生职业是最高尚的!。你看，旁边小孩刚入院时，病情危重，全身浮肿，西那在精神好了，症状也消失了。做医生真好!是你们让我们有了第二次生命的机会，是你们，用亲切的话语安慰我们，让我们有战胜疾病的信心，是你们细心的照顾，让我们迅速康复。”这是出自住院病人的心声，相信可爱的白衣天使们听到这些来自病人对她们工作的谅解该是何等的感动万分啊。

我因此也备受激励，我立志要为我即将展开的救死扶伤的医生事业奋斗终身。再次走进病房，少了一份陌生，多了一份亲切;少了一份负担，多了一份安慰;少了一份担心，多了一份真诚。在这里，我不仅真正学到了知识，还明白了一些道理，踏踏实实做人，认认真真做事，提高自己与人沟通的能力，建立良好的医患关系，遵从导师的教诲，理论联系实际，立誓为医学事业贡献自己的力量。

临床医生实习总结4

在骨科实习的一个月里，大大小小的手术经历了二十多个，值过三个夜班，一个周末白班。可以说，通过这些手术以及术后的处理，使我学到了很多。不仅有技术上的，还有人文关怀上的。在这短短的30天里，痛苦与快乐并存。而最大的痛苦，莫过于身体上的劳累——在创伤骨科的手术中，有很多是四肢的骨折，而在四肢骨折中，下肢的骨折尤其多见。骨折按照不同的角度

有不同的分类，按照骨折部位是否有骨折断端暴露于外界而将骨折分为闭合骨折和开放骨折，其中开放骨折必须进行手术复位，而闭合骨折可根据手法复位的情况及病情严重程度决定是否需要切开复位。当一个下肢骨折确定要进行手术切开复位，那么在手术之前都要将整个创肢消毒。消毒的过程是这样的，先用2%的碘酒消毒，再用75%的酒精脱碘。病人平是躺在手术台上的，当我们消过腿的正面及侧面之后，你就会发现问题，腿与手术台接触的部分如何消毒?对，你的想法完全正确——把腿抬高，消毒后面就可以了，但事情远没有你想象的那么简单和轻松。很多人以为只需要抬一下腿嘛，没什么大不了的。可是，当腿骨断开之后，断端会变成一把极其锋利的刀，如果我们单纯的抬高患肢，在重力作用下，骨折错开的角度越大，周围血管神经损伤的几率就越大，所以，我们不能只抬高患肢，还要沿力线的方向牵引患肢。有句话说的好，胳膊拧不过大腿，当你一边抬高患肢一边向外牵引它，并且要保证你的身体不碰到手术台的情况下保持5分钟，你会发现你的胳膊在颤抖，

呼吸在加快，看到好多金色的小星星，你会后悔早上没多吃一点早餐。呵呵，是不是有点痛苦啊?

手术室里的.无菌观念的要求是很严格的，而且手术室里的护士 又是极其严格的，稍有不遵守无菌规范的动作就会立刻招致她们的不满，很多实习医生因此挨过不少骂，而我则因为在模拟手术室和见习时受过严格的训练，所以在手术室里极少看过她们的脸色，并且基于我的表现很专业，她们不知不觉中已经不再把我当成一个学生，而是当成一个标准的手术医生来对待。

我的优秀表现自然也让我们手术小组的李正维教授看在眼里，所以他对我也特别放心，有些活也放心让我去做。最让我兴奋的是一次股骨干手术，他主刀，一共上台了5个人，他，他手下的住院医生，进修医生，还有一个他的研究生，还有我，论资排辈我最小，但就在这台手术上，我完成了自己首次表演。当时的情况是，骨折部位已切开，骨折对位良好，李教授将钢板架好，当他打完第一个骨钉之后，对我说，小杨，来，你来打。我当时很兴奋。在那三个大夫羡慕的目光的注视下，我手持电钻，稳稳的将钻头打进股骨内，随后用钢钉固定，手法很好，教授很满意的点了点头。这对我是极大的鼓励。手术后在更衣室里，李正维教授表示，希望我做一名骨科医生。得到这位全国知名骨科专家的期望与鼓励，我感觉自己的目标更加明确了，动力更足了。我相信，我不会辜负他的期望的!

临床医生实习总结5

临床的实习是对理论学习阶段的巩固与加强，也是对护理技能操作的培养和锻炼，同时也是就业上岗前的最佳训练，因此这段实习时间对每个医学生来说都极为难能可贵，必须充分准备后，加以全面的利用。除了需要在校期间学习的理论知识外，我们还必须调整心态，明确自己的定位，下到临床，我们便不再是老师庇护下的学生，而是病人面前具有专业技能的未来职业医师。因此，我们不仅需要处理好医患之间及与科室医生之间的相互关系，还需要树立正确的职业道德观，养成良好的工作态度，朝能成为独当一面的医生的方向而努力。

我实习的医院是一所优秀的医疗单位。实习期间，我在医院众多教授及全体带教老师的悉心培养和指导下积极参加医院开展和组织的全院医师疑难病历讨论、学术讲座、实习生临床病历讨论以及实习生教学查房等各种教学活动，学习和操作过各种穿刺、清创缝合术、换药拆线等临床技能操作，以及能在上级医师的指导下完成如阑尾切除、石膏外固定等简单手术，每一项操作程序都能严格按照无菌操作进行，熟悉并掌握各种常见疾病整体诊疗流程。此外，作为一名合格的实习生我们还需注意与病人的交流和沟通，及时了解他们的病情和需要，很好的协助带教老师做好诊治经过，从而赢得带教老师和患者的信任和赞赏。实习期间最重要的一点就是要培养临床思维，我们不应该仅仅是坐在教室里枯燥地看着课本，被动的听取知识，而是要认真详尽的翻阅资料课本，积极主动的提问，尽最大努力把理论知识与临床实际结合起来。

刚下临床时，实习生往往很难在短时间内就适应医院的节奏，并且迅速的转换心态，因此这就有个磨合阶段，此阶段时间的长短取决于个人的适应能力。就我个人而言，第一个科室是骨科，第一台手术是髋关节置换，抬着麻醉后肌肉松弛沉重的大腿，看着血花四溅、骨屑横飞的术野，由于体力不支和心态的不适应，我最终请求下台，从而结束了一次失败的手术参与过程。当时的我很沮丧与愧疚，但我的带教老师体谅我说：“你是第一次上手术台，一个女孩子抬着那么沉重的大腿能支持三十多分钟已经很不错了，并且在你支持不下去的时候能及时向上级反映，没有影响到手术的进行，如果逞强到晕倒的话，到时都不知道先顾哪边好了。”第一次上手术，失败的经验告诉了我，凡事要量力而行!为了尽快的适应新的环境和及时调整自己的心态，以后凡是有手术我都积极参与，渐渐的，每场手术我都能与术者很好的配合，并尽自己最大努力做好助手该做的工作。通过有问题适时向老师提问，获得更多课本上学不到的知识，提高自己的动手能力，掌握基本的清创缝合术、换药拆线等临床技能操作，获得了科室领导及带教老师的一致好评。

随着轮转科室的增加，我积累的经验也越来越丰富，除了基本掌握了相关病历及医疗文件的书写外，还提高了相应的临床技能操作和临床思维，同时逐渐把握住医患之间及与科室医生之间的相互关系。通过整整一年的临床实习，与医院众多教授及全体带教老师交流后，我认为要成为一个优秀的临床医师因具备以下基本的素质：

1、思想素质：要树立牢固的专业思想，要有崇高的道德品质、高尚的情操和良好的医德修养，以白求恩为榜样，发扬救死扶伤，实行革命的人道主义精神：真诚坦率，精神饱满，谦虚谨慎，认真负责;要高度的组织性纪律性和集体主义精神，团结协作，爱护集体，爱护公物。

2、专业素质：要具备基本的专业知识，掌握疾病的诊断与治疗及各种用药原则，要对病人负责，态度认真诚恳，关心体贴病人，掌握病人的心理特点，给予细致的身心护理;严格执行各项规章制度，坚守岗位，按章办事，操作正规，有条不紊，一切操作要思想集中，技术熟练，做到准确、安全、及时，精益求精;要有敏锐的观察力，善于发现病情变化，遇有病情突变，既要沉着冷静，机智灵活，又要在抢救中敏捷、准确、果断;要保持衣着整齐，仪表端庄，举止稳重，礼貌待人，朴素大方;作风正派，对病人一视同仁，对工作严肃认真。

3、科学素质：要具有实事求是、勇于控索的精神，要认真掌握本学科基本理论，每项诊疗操作都要知其然并知其所以然;必须注意在实践中积累丰富的临床经验，要掌握熟练的技术和过硬的本领;要刻苦钻研业务，不断学习和引进国内外先进的技术;要善于总结经验，不断探索，开展研究，勇于创新，努力提高技术水平，不断推动事业的发展;要积极努力学习和了解社会学、心理学、伦理学等知识，拓宽自己的知识面，更好地为病人的身心健康服务。

在实习期间，我认识到医学学习进程是永无止境的：在临床观察中，病人就是优秀的示教和老师;在提升自己的过程中，在学习上就要认真对待问题、严谨处理漏洞、刻苦专研技术;在具体实践中，应全面思考病情发展，勇与面对所受挫折，细心体察他人难处;在人际交往中，就该待人诚恳，为人守信，处事大方。

实习不仅培养了我们更为扎实牢固的操作技能及丰富深厚的理论知识，还建立了我们更为开阔流畅的交际能力，从而为我们今后工作和学习打下良好的基础。我相信通过这次长达一年的实习，我将成为一名有着扎实的理论知识、熟练的医学技术以及高尚医德医风的医务工作者。

临床医生实习总结6

近年来，在少数医务人员出现的重医术医技、轻医德医风、服务意识淡薄、甚至收“红包”和要回扣的不良现象，一定程度上损害了“医生”的形象，也加重了人民群众“看病难”问题解决的难度。要解决这个问题，加强对医务人员的思想政治工作，进行以人道主义为主要内容的职业道德教育是必不可少的。同时，还要从市场经济的实际环境出发，以人为本，优化对医务人员的激励机制。

医务人员的激励机制，是医院管理者根据管理目标的需要，设计一定的奖励措施，控制和引导医务人员的行为朝着某一方向前进的制度和过程。它具有极强的导向性。奖励什么怎样奖励谁来决定这种奖励单从医院的局部利益着眼，还是在考虑医院利益的同时更注重解决“看病难”、“看病贵”的社会需要其答案是不一样的。纵观目前相当一部分医院的激励机制，考虑前者居多而考虑后者甚少。

诚然，医院的基本职责和业务工作就是救死扶伤，为人治病，靠医技低劣的“庸医”是办不好医院的;医院的发展也要靠取得经济效益，长期亏损的医院将无法生存。因此，激励医务人员刻苦钻研业务，提高医技水平，合理合法增加经济效益是完全必要的。事实上，这在目前各医院的激励机制中普遍得到了重视，还作了相应的量化。我们提倡的“优化”，并不是要去掉这些激励内容，而是要增加医德、医风方面的内容，提高其在激励机制中的地位与分量。

医德医风方面的内容非常广泛。要确立优化激励的内容并不难。关键的问题在于如何实现公平、公正。而公平、公正的实现，需要有一套科学合理的办法。综合目前一些医院的做法，实行量化考核加综合考评再加公众参与的办法，比较切实可行。首先，对能够量化的内容要尽量量化，便于操作。其次，实行医德考评制度，是加强职业道德和行风建设的治本措施，是构建和谐医患关系、纠正行业不正之风、文明医院的有效手段，是优化激励机制的重要之举。第三，行之有效的监督机制，是与激励机制相辅相成的两个方面。既要有医院领导和员工的监督，更要有社会公众监督与媒体的舆论监督。

临床医生 篇6

病例简介

患者，男，28岁，以“尿频两年，加重1个月”为主诉来诊。患者近两年尿频，日间每半小时～1小时排尿1次，有时伴有尿急，但无排尿困难，无尿痛或尿失禁。近1个月来尿频症状加重，日间工作时约每15分钟～半小时排尿1次，晚上起夜排尿2～3次，每次尿量不多，尿色清，无血尿或脓尿，无腹痛，偶有后背不适，无胸痛、无头痛、无骨骼肌肉关节疼痛、无双下肢水肿。病来患者无发热，食欲睡眠可，大便正常。另外，患者自述3个月前，发现双侧踝关节外侧两处皮肤有红斑，且逐渐变大，但无明显痛痒。患者无其他不适，此次来诊为进一步明确诊断。

既往史：右膝关节因为前交叉韧带撕裂及半月板损伤关节镜手术治疗；鼻中隔创伤后修补术。

用药史：目前无用药。

过敏史：无已知药物过敏史。

家族史：父母及兄弟姊妹均健康，否认家族遗传病或传染病史。

个人史：不吸烟，每天饮啤酒2～3瓶，不用毒品。

查体：神志清醒，查体合作，营养状态中等，无急性病容；BP 104/62 mmHg，P 76 次/min，T 36.1 ℃；巩膜无黄染，眼睑膜无苍白，双眼睑无水肿，眼、耳、鼻、喉、口腔及头部检查未及异常；呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心律规整，未闻及病理性杂音；腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，耻骨上膀胱区无压痛，双肾区无叩击痛；四肢活动自如，无关节红肿或触痛，肌力正常，无肌肉触痛，双下肢无水肿。在双侧外踝上有两片皮肤红斑，每个皮肤病变约4 cm×5 cm，周边稍红肿，边缘不规则，中心皮肤较正常，无触痛无瘙痒，其周边可见数个散在小的红斑丘疹，余皮肤无异常。腹股沟及其他浅表淋巴结无肿大。神经系统检查未及异常。

外生殖器检查：尿道口无红肿，挤压尿道口未见异常分泌物，阴茎及阴囊无红肿，未发现异常。肛门直肠指检：前列腺似稍肿大，无结节，质软，无压痛。

初步评估：（1）尿频（泌尿系感染？良性前列腺增生？膀胱过度活动症？不除外精神因素相关）；（2）双外踝上皮肤病变考虑体癣。

临床处理：（1）进行尿常规，尿细菌培养，尿淋菌培养，尿衣原体、解脲支原体及人型支原体检测；（2）行双侧肾脏、膀胱及前列腺超声检查。

结果回报：超声检查提示双侧肾脏、膀胱及前列腺未见异常，排尿后残尿量检查无异常。尿常规提示WBC 0～1个 /HP，RBC 0～2个 /HP，管型0个/ HP，亚硝酸盐（-），潜血（-），蛋白（-），糖（-）。尿中未发现滴虫。

再次评估：患者尿频考虑为膀胱过度活动症，不除外精神因素性尿频。

治疗计划：（1）阿米替林25 mg，口服，1次/晚（患者两个月前心电图正常）；（2）复方益康唑软膏，2次/d，患处皮肤外用2周；（3）健康教育，建议其逐渐延长排尿时间，让膀胱适应尿量逐渐增加；（4）等待其他化验结果，病情变化随诊。

3天后其他化验结果回报：尿细菌培养（-），尿淋菌培养（-），尿解脲支原体及人型支原体检测均（-），尿衣原体检测阴性。

打电话告知患者此结果，患者应用阿米替林后自觉尿频症状好转。仍考虑患者的尿频为膀胱过度活动症或精神因素性尿频，建议应用阿米替林1个月后门诊再次复诊，并进行医疗教育，建议膀胱训练，病情变化随诊。

讨论分析

基础知识回顾，明确诊断后对症处理

尿频是全科门诊常见的患者就诊主诉，主要表现是患者比平时需要更多次排尿。通常指白天排尿超过8次，而夜晚排尿超过1次。通常健康成年人尿量在150 ml以上时可以有尿意，每次排尿约200～400 ml，甚至可以一次排尿600 ml。而大多数成年人睡眠时可以6～8小时不排尿。通常尿频是指两种情况：尿总量的增加或尿储存和排空障碍。

尿频常见的原因：（1）尿路感染：膀胱和尿道因炎症而出现易激惹的表现，膀胱和尿道受刺激后可以表现为尿频、尿急；（2）尿量过多：常由尿崩症、糖尿病、应用利尿剂引起；（3）前列腺疾病：前列腺炎（有细菌性前列腺炎或无菌性前列腺炎）、前列腺肥大、前列腺癌；（4）盆腔或腹腔占位性病变压迫膀胱：妊娠、子宫肌瘤、腹腔肿瘤、直肠肿瘤、便秘、便块压塞；（5）其他膀胱病变：间质性膀胱炎、膀胱癌，放射性治疗或化疗引起的膀胱损伤和病变，膀胱结核引起的膀胱挛缩；（6）神经病变：中风、多发性硬化、糖尿病神经损害、脊髓损伤；（7）膀胱过度活动症：是指膀胱肌肉不自主收缩而导致的尿急和尿频，即使膀胱还未完全充盈，每次尿量不多；（8）与饮食相关：如多饮，饮酒、咖啡、含糖饮品，刺激性食物如辛辣食品或含果酸食品；（9）精神因素：如焦虑。

膀胱过度活动症（OAB）是一种以尿急，常伴有尿频和夜尿，有或无急迫性尿失禁为临床表现的疾病，临床有膀胱逼尿肌过度反应症状。该病其他的名称还有逼尿肌不稳定或不稳定不由自主的膀胱收缩，该病症强调尿急，即突然出现的必须排尿的欲望且难于主观抑制，是以症状命名的疾病。OAB可以分为无明确病因的膀胱过度活动症和伴OAB症状的其他疾病。无明确病因的膀胱过度活动症：指不包括由急性尿路感染或其他形式的膀胱尿道局部病变所致的症状，可能与逼尿肌不稳定、膀胱感觉过敏、精神因素、激素代谢等相关，且抑郁症患者有高于3倍的几率能发展成膀胱过度反应综合征。

评估尿频患者时需全面、详细地询问病史：如发病时间、频率、性质、持续时间，有无合并尿急、尿痛或尿失禁；女性患者的妇科和产科病史、用药史和饮食情况，有无恶性肿瘤病史，手术，化疗或放疗病史，其他泌尿系或神经、精神疾病病史等。全面的体格检查包括心、肺、腹部检查，盆腔检查（有无子宫肌瘤、卵巢肿瘤或其他盆腔肿瘤，有无产伤或盆腔器官脱出），男性直肠指检（有无前列腺增大或前列腺癌征象，前列腺有无触痛）。盆腔检查或肛门指检时也要注意尿液检查，尿常规分析经常是最初的步骤，如果有必要根据临床表现还要做尿培养沉淀量检查。诊断性双肾、膀胱、前列腺或盆腔超声检查也是非常便捷有效的无创伤检查，可以除外肿瘤、结石、器官增大和解剖异常、残尿量测定等。膀胱镜和侵入性尿动力学检查在评估最初的病程不长、不复杂的病例不是必须的检查手段。如果没有血尿不用行尿细胞学检查，特别是患者症状缓解时。

对于不同病因的尿频患者应予以相应的治疗，对于无明确病因的膀胱过度反应患者可以给予行为学治疗：如膀胱训练，延长排尿间隔时间，逐渐增加膀胱储尿量到200～300 ml，或盆底肌肉训练，或放松训练等。药物治疗方面可以引用抗胆碱能药物：如托特罗定、奥昔布宁、三环类抗焦虑药、镇静药、肉毒毒素膀胱逼尿肌多点注射等，对于上述治疗效果不良的严重低顺应性膀胱、膀胱容量过小，且危害上尿路功能的，必要时转诊至外科进行评估，以判断是否需要外科手术治疗。

回归本文患者，提供全科医疗照顾

本例患者有尿频症状近2年，加重1个月，因为症状持续时间较长，首次应尽量全面检查，以明确诊断。所以在行尿常规检查的同时，进行细菌学和病原微生物学检查，且通过超声检查除外泌尿系结石、肿瘤、前列腺疾病或泌尿系梗阻。患者尿频症状明显，但尿急症状不是非常明显，所以考虑膀胱逼尿肌过度反应的膀胱过度活动症的可能性时，不能完全除外精神因素（焦虑）。治疗方面首选三环类抗抑郁药阿米替林25 mg，口服，1次/晚，因为该药既可以放松膀胱肌，延长排尿间隔，又有治疗焦虑和抑郁的效果。全面检查后告知患者，未发现器质性疾病，这样患者因为得到了确保没有严重疾病的证据后，避免过度担心和焦虑。患者就诊时也同时提出了需要医生帮助治疗双踝部的皮肤病变。全科医生经过检查发现皮肤病变符合外踝处局部皮肤的真菌感染，遂给予相应的复方益康唑软膏局部治疗。电话随访，患者尿频症状明显缓解，于是建议患者继续行为和药物治疗， 1个月后复诊，如果症状明显缓解可以考虑逐渐停药和停止行为治疗，病情变化随诊。患者对于全科医生全面细致的医疗照顾表示了由衷地感谢。

浅谈实习医生临床思维能力的培养 篇7

1 实习是医生临床思维能力培养和形成的良好时期

在以往的临床教学中, 关于临床思维的内容常常是在临床理论和实践教学时分散提及, 尽管近年有些课本有了关于临床思维的章节, 教学过程多无明确安排。但是医学生进入临床实习, 每日都要进行诊疗工作, 面临真实、具体的临床问题。对这些问题的解决需要正确的思维、分析和决策, 其核心是思维[2]。对临床思维的实际需求会激发实习生学习相关知识的兴趣, 这时进行相关内容的教学会收到事半功倍的效果。显然, 实习阶段是实习医生临床思维能力培养和形成的良好时期, 在临床实习期间, 带教教师应进行临床思维相关知识讲授, 通过临床实践启发、引导, 使医学实习生边学、边干、边想, 不断提高临床思维水平和运用临床思维的能力, 作好临床诊疗工作, 尽早惠及患者健康。

2 临床思维的基础和前提

正确的临床思维需要临床医生应具备的三大基本功的铺垫, 更需要相关理论、知识、技能的支撑。所以医学实习生在临床实习过程中应反复实践, 不断提高, 以期作到问诊“真实可信、详尽无遗, 不漏掉一个症状”, 体检“手法娴熟、准确无误, 不检错一个体征, 病历书写“内容真实、格式规范, 文笔流畅, 用语恰当, 字迹清楚, 签名可辨”, 应为上好文章一篇;要坚持不懈地学习基本与专业理论、知识、技能, 坚忍不拔地学习并掌握一门外国语。不断夯实临床医生的理论功底, 并使其深厚、渊博, 与时俱进;要熟练掌握常见病临床表现和鉴别诊断, 牢记国际和国内权威医学机构发布的常见病和多发病临床诊断的金标准;敢于解剖自己, 善于学习他人, 从总结自己和他人哪怕是一次误诊和/或漏诊的经验教训中, 学习科学的临床思维, 不断提高诊疗技术水平。

3 临床思维的程序和方法

为了医学生进入临床实习后, 使理性的抽象思维尽快与临床诊疗工作相结合, 临床思维可按程序实施。①通过病史询问、体格检查和辅助检查, 收集病人患病的全部临床资料 (病人的和疾病的) ;②将病人的全部临床资料经过分析和归纳、推理和判断, 提出病人的一组主要临床表现;③根据病人的主要临床表现, 结合临床医生已有的知识和经验, 运用类比的方法, 提出2-3个可能性最大的临床臆 断, 并按可能性由大到小顺序排列。再将支持临床臆断的病人的有关主要临床表现, 分列在各有关临床臆断之后;④依据临床臆断, 找出与其对应的疾病临床诊断的标准;⑤将临床臆断的主要临床表现与疾病临床诊断的标准一一对照, 根据二者吻合点之多寡, 将临床臆断重新排序;⑥与临床诊断标准吻合点最多的臆断, 可能就是病人的初步诊断, 而其他臆断, 需按照临床鉴别诊断的思路一一予以排除;⑦将初步诊断再与该病临床诊断标准中的主要特点, 再次一一对照分析, 如完全吻合, 无懈可击, 则可作为该病人的入院诊断;⑧此后, 在边观察 (补充问诊、补充体检和补充辅助检查) 、边治疗和边思索中, 注意有无新的诊断线索发现。如无, 则支持原入院诊断;如有新的诊断线索发现, 而该线索支持原入院诊断, 则入院诊断更准确无疑。如新的诊断线索不支持原入院诊断, 则要重新考虑新的临床臆断, 然后再按上述程序, 建立新的初步诊断和入院诊断。前述临床思维的程序和方法, 避开了临床逻辑思维的抽象名词概念, 具有一定的可操作性。

4 临床思维的原则和要点

坚持用一种疾病解释多种临床表现的一元化疾病的诊断原则。在临床工作中, 就一个病人而言, 同时存在多种关联性不大的疾病的可能性较小。因此, 临床医生面对病人的多种临床表现时, 尽可能地用一种疾病去解释病人的全部临床表现, 如一种主要疾病的表现和其并发症的表现。当然如用一种疾病不能概括时, 就要考虑几种疾病同时存在的可能, 如一种主要疾病的临床表现和合并症的临床表现。

坚持用最新的发病率和疾病谱观点选择疾病的诊断原则。在病人复杂的临床表现面前, 临床医生面临几种疾病可能同时存在的情况下, 应首先考虑常见病、多发病的诊断, 再考虑当地流行和发生的传染病、地方病的诊断, 最后是罕见病、新病种的诊断。这种疾病诊断的选择原则, 即符合日常临床工作的实际, 也符合概率论的原理, 有着数学和逻辑学的依据。

建立临床诊断时, 要坚持先器质性疾病, 后功能性疾病的诊断原则。临床工作中坚持这一原则, 能较好的把握器质性疾病的诊疗时机。当然, 当器质性疾病和功能性疾病同时存在时, 也要优先考虑器质性疾病、再考虑功能性疾病的诊断, 这样不会延误器质性疾病的治疗, 也不会造成严重的后果, 根据临床表现, 如要考虑功能性疾病的诊断, 那也必须在排除器质性疾病之后方可建立。

坚持优先考虑可治性疾病, 再考虑不可治疾病的诊断原则。如果病人的临床表现集中在一个可治性疾病与另一个不可治疾病的诊断选择时, 一定要优先选择可治性疾病、再考虑不可治疾病的诊断, 如此考虑是为了最大限度地减少诊断过程的迁延, 减轻病人的痛苦和经济负担, 同时也避免将可治性疾病拖延成不可治疾病, 造成难以挽回的损失和遗憾。

伟大的微生物学家、法国著名学者巴斯德先生曾经讲过这样一句话:“当事实不逼着你承认的时候, 而不加以怀疑, 那常常是错误的。”这句话是就先生所从事的微生物实验研究而言的。但是笔者以为, 将大师的这句话运用到诊断学领域, 也是非常合适的。因为, 临床诊断的建立, 不是押宝。临床证据才是建立正确临床诊断的唯一依据。

临床医生用上述临床思维程序和临床思维原则为病人建立起诊断后, 不妨借用巴斯德先生的那句至理名言再衡量和判断一下:是否有足够的事实逼着你下那个诊断。如果是, 那你的诊断无疑将是正确的;如果非, 那你的诊断很可能是错误的。

参考文献

[1]胡胜, 黄海龙, 熊利泽.麻醉急诊值班医生如何培养正确的临床思维[J].西北医学教育, 2011, 19 (6) :1288-1290.

临床医生 篇8

1 方法

1.1 重视首因效应, 建立良好的医患关系

塑造良好的第一印象。人际交往中的第一印象是非常重要的, 起着先入为主的作用[3]。当病人刚刚来到医院, 陌生的环境以及对自身疾病的担心等, 会使病人产生一种忐忑不安的心情。如果医生在接诊入院病人时, 能主动问好、介绍自我身份、了解患者病情、精心安排患者饮食、详细交代住院接受治疗注意事项、鼓励患者增强康复信心等, 这样就可以很快消除患者的陌生感和畏惧感, 使医生与患者之间交谈自如, 敞开心扉, 畅所欲言。让患者留下美好的第一印象, 这将是医患之间交流的良好开端。

1.2 以诚相待, 把握交流技巧

医生与患者交流中最重要的技巧是关注对方, 关注病人的需要, 以关心和感兴趣的态度参与交流, 与病人保持一致, 不走神, 避免环境干扰。

1.2.1 尊重对方, 平等待人

对人的尊重在生命运行当中可以说是至高无上的。患者到医院就医, 从形式上看似乎有求于医护人员, 双方容易产生一高一低的不平衡心理, 患者易在这种心理作用下寻找平衡, 因此能否被尊重就显得十分重要[4]。患者中有各种各样的社会人, 生理方面有老少、美丑、男女之分;社会方面有地位、职业、教养、文化水平高低之分;心理方面多数有种种心理负担, 如忧虑、烦燥、苦恼、绝望等, 不论患者从事什么工作, 社会地位之高低, 经济状况之好坏, 医生都应对其一视同仁, 给予同样的尊重、照顾, 不能因为某个患者有地位、有社会背景, 就对其无原则的迁就;更不能因为某个患者是普通老百姓, 就对其冷漠、歧视。医生要做到这一点, 就必须有一颗仁爱之心、敬业之心、平等之心。

1.2.2 注意力集中, 学会倾听

注意力是否集中直接反映了医护工作者对患者的重视与否。医患沟通中, 一定要注意力集中, 表情自然, 目光柔和, 注意倾听, 认真对待患者的每一个问题。这样做, 患者至少认为你是认真对待他们的病情, 就能博得患者的信任[4]。倾听是把“整个人”参与进去, 并且试着去了解在交流中所传达的“所有信息”。倾听, 并不只是医生把患者所说的话听到而已, 除了听到患者所说的话之外, 更应考虑的是说话的声调、频率、语气、脸部表情及身体姿势, 医生要努力做一个好的倾听者。

1.2.3 适时反应, 适当沉默

在交流过程中, 医生的反应是对他人感觉的一种获得或给予反馈的方法, 答复对方所说内容, 亦用点头, “嗯”、“是吗”等语言表示理解患者的意思并询问对方自己所了解的是否是他所表达的, 以确定信息的准确性。适当沉默是一种重要的交流技巧, 以温暖的态度表示沉默将给人十分舒服的感觉, 给人以思考调适的机会。有时医生在沉默时会感到不适, 急于打破沉默, 这样会使医生失去获得一些重要信息或确定最佳治疗方案的机会。在这种情况下, 医生可以对患者说:“如果你不想说话, 您可以不说, 我希望能在这里陪您一下”。

1.2.4 避免“三少”, 百问不烦

在医患沟通的过程中, 医生可能会碰到各种各样的人, 有的患者可能提问较多, 或重复, 或语无中心等, 容易引起医生的反感, 尤其是工作很忙时, 医生应避免“三少”, 即听的少、问的少、说的少, 切忌以不耐烦或粗暴的态度终止沟通, 而应以自己的职业道德和职责要求, 百问不烦, 尽量满足患者的要求。如确因工作需要离开患者时, 则应在认真、清楚地回答了患者的提问后, 以患者能够理解和接受的理由而终止沟通。在医患沟通过程中面对不同素质、不同喜好、不同想法、不同性格的人, 不能千篇一律, 尽管他们的目的要求是一样的, 医生们应根据每个人的特点采用不同的方式方法, 做到因人而异。

1.3 坚持“以人为本”的理念, 学会换位思考

换位思考, 就是要求医生站在病人的角度去考虑问题, 关心病人的痛苦和对自身病情的担心, 体谅病人在医院生活上的不便和经济上的压力, 设身处地地为病人着想, 尽力帮助其解决实际问题, 让病人及家属感到温暖和满意[6]。每个人都可能成为患者, 患者的心理其实就是医生如果生病作为患者时的心理。医生和患者的心灵应该是相通的。医生的所思所想就是患者的所想所思, 医生迫切想得到的结果, 就是患者想要得到的结果。懂得了这一点, 才能做到真正“以人为本”。

2 体会

畅通医患交流的渠道, 是促进有效交流的前提;医生以诚相待是促进有效交流的基础;把握好交流技巧, 是进行有效交流的工具;和谐的语言, 是医生与患者进行有效交流的钥匙。医生的语言修养, 在促进有效交流中起着关键作用。患者对医务人员的语言十分敏感, 鄙视的语言, 会使患者感到屈辱;责怪的语言, 会使患者感到反感;呵斥的语言, 会使患者感到难堪;温和的语言, 会使患者感到欣慰;坚定的语言, 会使患者感到自信;亲切友善的语言, 会使患者感到信赖。医生应重视语言修养, 掌握语言技巧, 养成良好的文明用语习惯, 根据特定的环境, 学会使用问候性语言、祝福性语言、鼓励性语言、积极暗示性语言, 使自己的语言表达能够满足患者日益增长的自我保健和安全意识需求, 以达到促进有效交流、促进患者健康的目的。

参考文献

[1]中华人民共和国卫生部医政司.整体护理概论与模式病房建设[M].北京:中国科学技术出版社, 1998:64.

[2]张鹭鹭, 李静, 徐祖铭.高级医院管理学[M].上海;第二军医大学出版社, 2007:7.

[3]王余丽, 王丽男, 李晓莉.护患沟通的现实思考[J].中国医院管理, 2009, 29 (9) :61.

[4]于恩彦, 祝世法.谈医患沟通[J].中华医院管理, 2008, 24 (10) :683-685.

临床路径在住院医生工作站的应用 篇9

关键词：临床路径,单病种,医疗质量,满意度

临床路径 (clinical pathway, CP) 是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序, 是一个有关临床治疗的综合模式, 以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法, 最终起到规范医疗行为, 减少变异, 降低成本, 提高质量的作用。相对于指南来说, 其内容更简洁, 易读、适用于多学科多部门具体操作, 是针对特定疾病的诊疗流程、注重治疗过程中各专科间的协同性、注重治疗的结果、注重时间性。随着医疗技术的不断提高, 许多常见疾病的治疗和护理已经形成一套比较固定的流程, 于是应运而生一个制度化、规范化的最适当的有顺序性盒时间性的治疗护理计划, 使患者获得最佳的医疗服务质量[1]。

1 临床路径系统的设计

临床路径系统目前主要应用于医疗和护理工作流程中, 以起到规范医疗和护理工作的作用。我院作为本地区的三级综合性医院, 采用.NET架构的应用设计方案, 后台数据库采用SQL SERVER2005, 完全融合于原有医院信息系统之中, 实现了系统的无缝链接。医院特地成立专业组, 每个专业组认真选择本专业1个以上病种, 制定出诊疗、护理具体的临床路径诊疗日程安排表。以卫生部网上公布的临床路径作为参考模板, 结合具体情况, 作相关的修改, 经专家组确认后实施。以方便医护人员使用为宗旨, 信息系统采用“大的成套医嘱”、“阶段性成套医嘱”的方式, 将某种病种的某阶段的医嘱进行成组, 采用“包”、“组”的概念, 尽可能地为医护人员提供方便, 节约时间。简单概括为“打钩下医嘱、下拉框填变异、一键点发送”。同时, 还设有路径变异、变异豁免、分支路径、路径统计、路径评价等路径管理功能, 以及入院指导、入院评估、检查、治疗、护理、宣教、饮食、出院计划等功能。在实施过程中, 由专人负责, 严格按照路径中的安排程序进行各项诊疗活动。临床路径的具体执行包含以下几方面内容:患者病历及病程记录, 以日为单位的各种医疗活动多学科记录, 治疗护理及相关医疗执行成员执行相关医疗活动后签字栏, 变异记录表, 分开的特殊协议内容。临床路径所设立的内容应当不断更新, 与疾病的最新治疗标准或治疗指南保持一致, 同时临床路径也是整个治疗过程的行之有效的记录模式, 该模式允许治疗方案根据病人的具体情况进行恰当的调整。临床路径的执行过程中涉及医生, 护士, 及整个医疗团队。施临床路径并不能提高医疗组成员之间的团队协作性, 需要花很长时间去营造团队凝聚力和建立共同价值观。

2 临床路径系统的应用

2.1 路径定义

各科室提供材料, 信息科负责路径的定义, 实行分阶段医嘱维护, 并适当进行修改。明确各个阶段顺序不能改变。依据某一病种的病情发展与变化, 制定出该病种、基本的、必要的、常规的医嘱, 如治疗、用药、护理等等。这标准化的医嘱应与临床路径的内容相对应。使之相对全面化、程序化, 并相对固定, 方便明确临床路径的进行。

2.2 路径执行

医生录入诊断后, 系统自动对照ICD10编码, 以及与纳入准则和除外内容进行匹配, 并提示是否入路径。正常对纳入路径的病人, 医嘱只要打钩选择即可, 必选项已经自动选择。如要新增医嘱、医嘱日期不符必须输入变异原因。完成第一阶段的医嘱后, 点击“继续下一疗程”, 即可转入下一步流程, 此时如有必选项未执行, 会提示录入未执行原因, 并且后期会有统计。如不在适合路径, 可以选择退出路径。

2.3 路径变异

变异是假设的标准临床路径与实际过程出现了偏离, 与任何预期的决定相比有所变化。实施临床路径时有时会产生变异, 即任何不同于临床路径的偏差。变异有正负之分, 负变异是指计划好的活动没有进行 (或结果没有产生) , 或推迟完成, 如延迟出院、磁共振检查延迟;正变异是指计划好的活动或结果提前进行或完成, 如提前出院、磁共振检查提前等。变异可分为病人/家庭的变异、医院/系统的变异、临床工作者/服务提供者的变异。医嘱分为必选项和可选项。必选项自动打钩, 并能生成到医嘱, 对于部分必选项在入院前已经做过的, 此时可以强制不选, 但是必须填入变异原因。

2.4 路径监管

医院也利用多种形式积极开展再培训工作, 既有全院性培训, 又有消化科、普外科等试点科室的培训, 并充分利用院周会、医疗例会、科主任会、专题会等形式进行培训, 逐步提高广大管理人员和医务人员开展临床路径管理试点工作的知晓程度、认识程度, 激发了开展临床路径管理试点工作的积极性。程序设计有专门检索界面, 可以查询临床路径的相关情况, 比如路径使用情况、变异率、变异原因统计分析、入路径费用情况等, 并用饼图进行对照比较, 实现了可检索可质控的临床路径管理分析。

3 临床路径系统的成效

3.1 控制医疗成本, 降低医疗费用

将临床路径系统应用于单病种的费用控制中, 按照路径要求, 可以对每日医嘱用药和检查费用进行控制, 同时对住院天数进行有效控制, 降低了医疗成本, 减轻了患者负担[3]。以我院慢性乙肝为例, 2013年1月-9月, 该病种按普通疗法, 平均住院日为13.06天, 平均住院费用为7278.09元。纳入临床路径管理后, 该病种同期平均住院日为10.01天, 平均费用为6295.39元, 两项指标均有明显降低。

3.2 提高医疗质量

在病人住院期间, 医护人员会以临床路径表单为标准, 建立标准化、规范化的治疗过程。临床路径有严格的时间性, 使得医护人员能有序、有计划、有预见性地工作, 从而避免因为个人因素而造成的疏忽差错。同时, 有利于培养低年资的医护人员, 在短时间内就能掌握某病种的医疗服务规范, 从而使得医疗质量不断提高[4]。

3.3 提高病人满意度

临床路径表单上详细地记录了病人每天的诊疗内容, 包括检查项目、手术时间、术后护理、住院天数、临时医嘱、责任医护人员等内容, 每一项均会详细的告知患者, 执行完成后还有专人签字以保证责任到位。有效地促进了医患双方的沟通和理解, 提高了患者满意度[5]。

4 临床路径系统存在的问题和不足

在HIS系统的支持下, 临床路径的管理, 加强了各科室的协作, 提高了工作效率, 但有时存在各种因素导致临床路径的不能高效的顺利进行, 比如检查检验仪器坏了, 在维修或保养期间, 按照路径要求的检查检验未能正常进行;药房药品库存不够, 病人医嘱未能正常执行等。再如, 为能确诊是否可以纳入路径, 某些检查可能在门诊已经进行, 此时就不能重复检查, 便产生变异。同时, 因个人差异, 临床路径不可避免地会产生变异等。当然, 进一步加强临床路径管理培训工作, 加强临床路径管理试点工作的经验交流。同时希望一线医务工作者, 以及有关负责方面人员不断总结探索, 提出更多宝贵意见, 促使此系统不断更新进步, 更适合临床使用。

自临床路径系统开展以来, 临床路径与电子病历集成, 形成完整的病人诊疗过程电子记录, 是医院临床信息系统的重要方向。该院临床路径软件分为病人管理、医嘱管理、路径管理、变异管理、统计分析五个部分, 并与其他相关系统进行集成, 达到流程优化、省时省力、便于管理与数据统计的效果。目前, 我院已经有多个病种进入临床路径系统。作为一种规范化的管理模式, 为医院合理有效地利用现有卫生资源, 采取科学手段, 提高医疗质量, 同时减轻病人负担, 提高病人满意度做出积极贡献。

参考文献

[1]郎黎薇, 葛啸天, 杨希琴, 等.颅内动脉瘤患者治疗中实施临床路径的效果分析[J].中华护理杂志, 2010, 45 (8) :684-686.

[2]马骏.临床路径备要[J].中国卫生质量管理, 2005, 12 (1) :2-3.

[3]吴蓓华, 史正星, 辛民宣.基于信息化与临床路径指导下的单病种费用控制[J].中国数字医学, 2007, 2 (10) :51-53.

[4]叶俊, 刘松林, 黄长进.我院临床路径系统的设计与应用[J].中国医疗设备, 2012. (06) :116-126.

临床医生 篇10

1 准确病史资料的采集

1.1 年龄特点

儿科患者年龄跨度较大, 各年龄段生理和病理差异很大, 年龄准确与否直接影响医生对患者生长发育、用药是否合理、症状的病理与生理之分等的判断。这就要求医生询问病史时必须问清患儿的准确年龄, 具体到出生年、月、日, 对新生儿一定要问清其出生年、月、日、时, 以此推算实足年龄。

1.2 病史可靠性

病史提供者与患儿的亲密程度决定着医生所采集病史的可靠度。病史的来源应是患儿的主要看护者, 我们曾经做过一项调查, 超过2/3的实习生认为患儿主要看护者是父母, 而实际上父母只占1/3, 大部分患儿主要看护者是其祖母、外祖母或保姆。对于不会表达的婴幼儿患者, 医生一定要分别询问白天和夜晚的看护者, 特殊情况还要询问现场目击者, 比如抽搐、气管吸入物或中毒源等。为避免遗漏某些对诊断十分重要的信息, 医生必须反复问, 甚至向在某段时间内接触过患儿的所有人进行询问, 在得到的繁杂的信息中筛选出对诊断有帮助的资料。只有这样, 采集的病史资料才是客观的、可靠的。

1.3 现病史完整性

现病史为病历的主要部分, 现病史是否完整直接影响病情判断和病历质量。现病史是对此次患病情况详细描述, 包括主要症状、病情发展和诊治经过。除仔细询问主要症状及症状特征、有鉴别意义的有关症状 (包括阴性症状、发病后的用药情况及相关实验室检查结果) 外, 还要询问患儿个人史及一般情况。对于婴幼儿, 尤其不能忽视其精神状态, 精神差或萎靡往往是疾病严重的征象, 而对此家长常常不会主动告知。

1.4 语言沟通技巧

儿科医生在与患儿家属交流时必须注意沟通技巧, 以收集对诊断有价值的信息, 避免误诊。例如, 一个2~3岁的幼儿因“喘息发作”入院, 既往已有两次类似喘息发作史, 此时对患儿本人和家族过敏史的询问结果直接关系到患儿是否可以诊断为“支气管哮喘”。笔者曾见过多例这样的患者, 实习生和住院医生没有询问患儿本人和家族过敏史, 病历上直接写“本人和家族过敏史均阴性”。可是, 经详细询问, 患儿本人和家族均有过敏史。对于这一问题, 医生的临床经验、知识面和沟通技巧起到关键作用。无经验的医生常常会这样问:孩子及父母有无食物或药物过敏史?有无哮喘或皮肤过敏史?家人答曰:均没有。而有经验的医生会这样问:孩子在婴儿期喂牛奶后有没有出过湿疹或经常解稀便或腹泻?是否经常患感冒 (每年超过6次) ?季节变化时是否经常流清鼻涕?接触宠物、毛公仔或刺激性气味后是否有流清鼻涕及频繁打喷嚏等?父母甚至祖父母、外祖父母有无吃过何种食物或接触何种物质后皮肤出现皮疹或瘙痒?他们是否有鼻炎、哮喘或经常有鼻塞、流清鼻涕等?如果答案是肯定的, 这个孩子就有过敏史, 同时还有过敏性鼻炎史, 其家族也有过敏史。可见, 恰当的语言沟通技巧可以帮助我们获得准确的病史资料, 为诊断提供客观依据。

1.5 增强患儿家属对实习医生的信任

患儿入院时, 带教教师要郑重地向患儿家属介绍管床的实习医生是患儿的主管医生之一, 有任何问题可以找实习医生, 这样患儿家属从心理上接受了实习医生。实习医生每天应多次到患儿床边巡视, 与患儿及其家属沟通, 观察病情进展, 帮助他们解决医疗甚至生活实际问题。医患沟通顺畅, 患儿家属对实习医生的信任就会增强, 为以后的诊疗活动扫除了障碍。

2 准确体格检查资料的获得

为获得准确的体格检查资料, 在采集病史时要注意人文关怀, 营造轻松的气氛, 尽可能取得患儿配合。

(1) 询问病史时应与患儿建立良好的关系, 用微笑、表扬的语言鼓励患儿消除紧张心理, 也可用听诊器或玩具逗患儿玩耍以消除或减少其恐惧, 取得患儿信任和配合。同时观察患儿对外界的反应及合作程度, 在其放松的状态下完成部分体格检查, 如神志、精神状态、皮肤弹性、头面部视诊、浅表淋巴结等检查。

(2) 为增加患儿安全感, 检查时尽量让患儿与家长在一起, 心理特别紧张的婴幼儿可允许其坐或躺在家长怀里检查, 检查者要顺应患儿的体位。

(3) 检查顺序可根据患儿年龄及具体情况灵活变通。由于婴幼儿注意力集中时间短, 因此体格检查时要记住以下要点:安静时先检查心肺听诊、心率、呼吸次数和腹部触诊等易受哭闹影响的部位, 一般在患儿开始接受检查时进行;容易观察的部位随时查, 如四肢躯干骨骼、全身浅表淋巴结等;对患儿有刺激而患儿不易接受的部位最后查, 如口腔、咽部等;有疼痛感的部位也放在最后检查。对于不合作的患儿, 有些检查如肝脾触诊、神经系统检查等要在患儿入睡后进行。

(4) 检查时要处处体现爱心和体贴, 要态度和蔼, 动作轻柔, 冬天时双手及所用听诊器胸件应温暖;检查过程中既要全面仔细又要注意保暖, 不要过多暴露患儿身体部位以免着凉;对年长患儿还要照顾他们的自尊心, 注意保护其隐私。

(5) 对急症或危重症抢救病例, 应先重点检查生命体征或与疾病有关的部位, 全面的体检最好在病情稍稳定后进行, 也可边抢救边检查, 视情况尽快获得体查资料。

(6) 要随时注意预防院内感染。带教教师教育实习医生随时要有预防院内感染的意识, 保护好患儿和自己, 尤其是对那些被怀疑患有传染性疾病的患儿, 接触时应戴口罩, 检查前后均应清洗双手, 使用一次性或消毒后的压舌板, 检查者的工作衣和听诊器要勤消毒。

3 病历记录书写

完成病史采集和体格检查后, 要根据收集的资料作出正确诊断。诊断是病历的关键所在, 正确的诊断既是治疗的前提, 也是正确临床思维的表现。医学生临床思维培养应从以下几方面进行。

3.1 克服临床思维局限性, 培养开放型思维能力

有些实习医生书写病历时, 不能全面细致地对患儿的病史、体格检查及各种辅助检查结果进行综合分析, 在疾病诊断时对有相同或相似症状、体征的诊断 (即鉴别诊断) 考虑不足, 思维过于局限, 以偏概全, 甚至先入为主。有人甚至一味依靠先进的检查手段而忽视病史询问及体格检查, 直接得出疾病的诊断结果, 忽视了整体的分析判断, 导致误诊、漏诊。

3.2 克服临床思维被动性, 提倡问题式教学

在长期灌输式教学模式影响下, 学生临床实习时仍习惯于被动接受工作, 缺乏思考。教师布置任务, 学生被动执行, 很少问“为什么”。病历书写时, 带教教师应让学生先独自完成, 然后再进行修改, 提出意见, 若发现误诊、漏诊或思维欠缺的地方, 以提问方式诱导学生查阅资料, 修改病历, 促使学生变被动接受为主动学习, 培养临床循证能力。

3.3 变纵向思维为横向思维

临床实习生已具备一定专业理论知识, 对某一疾病的病因、发病机制、临床表现、诊断及治疗有初步了解, 但此时他们的思维模式仅仅是纵向思维模式, 头脑中的知识是分类、分离和有条理的, 对疾病的认识是正向的从原因到结果。临床工作面对的不是一个个“疾病”, 而是一个个患儿, 临床医生接受患儿是从症状、体征再到疾病, 知识应是综合的、非条理的, 认识和思维方向是反向的即从结果到原因。此时带教教师应帮助学生对这些症状、体征进行分析, 得出相应诊断及处理方案, 这是一个横向的思维过程。由纵向思维向横向思维转变的过程也是理论和实际相结合的过程, 医学生需要反复训练才能完成这个质的飞跃。

病历书写有一定格式要求, 而这个格式就是采集病史, 归纳总结, 初步作出判断, 与其他疾病鉴别并明确进一步诊治措施的过程[2]。当医生通过对患者问诊、体格检查等获得临床资料后, 需要对这些资料进行分析、整理, 获得该患者疾病诊断的线索, 从而决定需要进一步进行的检查、可能的诊断、需要鉴别的疾病及初步治疗方案, 这就是临床思维, 这些都要在病历书写中有所体现[3]。病历书写虽然是临床医生最重要的基本功, 是医生医疗水平的体现, 但遗憾的是, 目前我国医学教育模式和日益复杂的医疗环境, 使医学生进入临床工作后难以适应新环境, 难以完成由医学生向临床医生的转换。因此, 如何培养医学生科学的临床思维能力, 养成良好的临床思维习惯, 化书本知识为临床技能, 是临床教学必须解决的难题。对医生而言, 详尽的病历记录不仅是临床科研、教学的重要数据, 还是保护自己的法律武器;对医学生而言, 病历书写是一项重要的基本技能, 是培养临床思维的重要途径。

在儿科临床教学中, 带教教师必须把握好病历书写每个环节, 只有这样, 才能做到百密而无一疏, 达到培养医学生临床思维的目的。

摘要：病历书写是医学生进入临床后首先要学习的一项重要技能, 有利于培养医学生良好的临床思维。为使医学生尽快完成由学生到实习医生转换, 带教教师及医学生都应重视病历书写, 把握好病历书写的每个环节。

关键词：病历书写,临床思维,儿科,实习医生

参考文献

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[2]齐文杰, 谢东燕.提高七年制医学生病历书写能力的探讨[J].临床和实验医学杂志, 2008, 7 (5) :177-178.

临床医生 篇11

患者，男，38岁，以“发现肛周肿物及疼痛2天”为主诉来诊。两天前患者用力排便后发现肛周肿物及疼痛剧烈，本人怀疑是痔疮，两年前曾行外痔切除术。这次感觉和上次一样，但疼痛更剧烈，肿物比上次硬一些，不敢正常坐下，被迫一侧臀部落坐以避免压迫疼痛的肿物，排便及走路时疼痛。病来便中未带血，无脓液或黏液，无肛周瘙痒，无腹痛，无发热，近期无体重减轻或其他不适。为求进一步诊治来门诊就诊。

既往史：如前所述两年前曾行外痔手术，无慢性病病史。

用药史：目前无用药。

过敏史：无药物过敏史。

家族史：无已知家族遗传病史。

个人史：不吸烟，偶尔少量饮酒，不用毒品。

查体：神清语明，BP 110/73 mm Hg，P 69 次/min，体温36.5 ℃，脉搏61次/min，呼吸频率18次/min。无急性病容，营养状态中等，眼、耳、鼻、口咽部检查未及明显异常。双肺呼吸音清，心脏节律规整，未闻及病理性杂音，心率正常，腹软无压痛或反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。无皮疹或瘀斑，全身浅表淋巴结未及肿大。专科检查：胸膝位肛门外口9点处可见一突出圆形肿物，大小为2 cm×1.5 cm×1 cm，较硬，透过黏膜表面可看肿物内暗紫色的条纹影，触痛。患者本人不同意肛镜检查，故未行。直肠指诊：直肠壁光滑，未触及其他肿物，指套未带血，前列腺无异常，未发现其他异常。

分析：急性血栓性外痔。

处理：对患者解释诊断后建议行血栓性外痔剥离术的处理意见，取得患者手术的知情同意后手术。

手术过程如下：先用碘伏消毒肛门周围痔疮及皮肤，后铺无菌巾，2%的利多卡因2 ml在痔疮周围基底部做局部浸润麻醉，约1分钟后，局麻痔疮周围无痛觉，遂在痔疮表面外侧做一个梭形切口（半月形），约8 mm，黏膜剥离后，可见暗紫色被血栓淤塞的静脉团块，用止血钳取出血管内的血栓块直到完全，仔细检查痔疮内确保无其他血栓，用纱布压迫止血，未见活动性出血。术中出血约10 ml，切开的痔疮未缝合，以便充分引流。再次检查无活动性出血后，用适量无菌纱布沿肛裂纵行填塞压迫于手术区域，并用胶布横向固定于臀部。告诉患者每天更换局部纱布或便后更换，每次大便后要先坐浴后擦干及换纱布覆盖。一般可不需要抗菌药物，如有发烧、寒颤、肛周疼痛增加或肿胀、异常分泌物，应该和医生联系。对患者健康教育，嘱其避免用力大便或蹲便时间过长，增加膳食纤维（蔬菜、水果、全麦等）的摄入，每天适当多饮水避免便秘，避免摄入辛辣食物。病情变化随诊。

讨论分析

痔就是在低位直肠上肿胀的血管团块，包括血管团（例如小动脉、小静脉、小动静脉联合）、有支持作用的结缔组织和被覆的上皮组织，属于常见的肛肠疾病，全科诊室经常遇到，任何年龄均可发病，常为45～65岁，美国约4.4%的成人患有痔疮。痔的形成与以下因素有关：便秘、慢性腹泻、妊娠、盆腔巨大肿瘤、腹水、门静脉高压和肛直肠静脉曲张、肥胖、营养不良、辛辣食物等。痔可以表现为无症状的紫蓝色柔软的血管团块，但是当痔的体积增大、出血、红肿、发炎，形成血栓或脱垂时，可引起相应的症状。

内痔位于齿状线上，由内胚层发育而来，是静脉丛及动静脉吻合支的病理性改变或移位，由对痛觉不敏感的植物神经支配。通常内痔不会引起疼痛，可引起出血，通常是鲜血，可便中带血、滴血或喷血。内痔也可以脱垂，如果脱出，其分泌物可刺激肛门周围引起肛周瘙痒。内痔脱垂也引起痔周围的括约肌群痉挛和不适感。当内痔嵌顿（被痉挛的肛门括约肌嵌顿）、血栓和感染时，也可引起急性疼痛。内痔共分四度：Ⅰ度：有明显的痔血管团，但未脱出；Ⅱ度：排便时有痔脱出但自行还纳；Ⅲ度：排便时有痔脱出但需要用手还纳；Ⅳ度：慢性脱出，手法还纳后仍脱出或无法还纳。

外痔是位于齿状线远侧皮下静脉丛的病理性扩张，从外胚层发展而来，由鳞状上皮细胞所覆盖，受脊髓神经支配，有痛觉。外痔引起的症状有两种：（1）急性血栓性外痔：质硬，血栓内可见暗紫色的长条血栓影，触痛明显，疼痛持续7～14天，血栓发生的72小时内最为疼痛，随着血栓的吸收，疼痛逐渐缓解。也可见外痔皮下血肿或外痔的表皮感染、溃疡、出血。（2）引起肛周不适、瘙痒、肿物感。

混合痔：外痔和内痔同时存在称为混合痔。

查体时非常重要的是要做直肠指检和肛门镜检查。注意直肠黏膜或肛周有无充血、糜烂、溃疡、肿物、瘘孔、裂纹、波动感，有无出血、脓液或异常分泌物，有无压痛等，并与以下疾病鉴别：肛门癌、结直肠癌、直肠息肉、尖锐湿疣、肛周脓肿、肛裂、炎性肠病、直肠脱垂。

痔的治疗应明确：（1）痔是良性病变，可以正常存在而无需治疗；（2）如果不干扰患者的生活，不需要治疗，不论外观如何；（3）尽量保守治疗，减少损伤，仅当保守治疗无效时，才会考虑手法或外科手术治疗；（4）如果患者有症状以缓解和消除症状为主而非消除痔；（5）要排除恶性病变或其他病变，需要行肛门镜，必要时结肠镜检。

大多数痔可自行缓解或药物保守治疗。循证医学建议充分摄入液体及膳食纤维是非手术治疗有症状痔的首选治疗措施（证据ⅠB）。防止便秘，保持大便通畅，改变蹲便时间过久的习惯，避免用力排便和摄入辛辣饮食；局部温水坐浴可以清洁肛门周围及改善瘙痒症状。常用药物有：大便软化剂，如乳果糖；具有止痛和减轻瘙痒的表面麻醉剂5%利多卡因软膏；可以改善痔的症状（使痔变小，减轻疼痛和瘙痒），但不宜应用过久的甾体抗炎药（糖皮质激素）软膏；口服扑热息痛止痛药等。

内痔的治疗：对于Ⅰ度、Ⅱ度和Ⅲ度内痔先尝试保守治疗，保守治疗无效后可有效地用胶圈套扎法、注射硬化剂疗法和红外线凝固疗法治疗，其中胶圈套扎疗法是最有效的（证据ⅠB）；对于Ⅳ度内痔或有嵌顿、绞窄或坏死的内痔，需要立即转诊到外科专家处。其他外科治疗有痔单纯切除术、吻合器痔固定术。外痔的治疗包括：保守治疗和对症治疗。急性血栓性外痔可以在72小时内行血栓性外痔剥离术（外痔血栓切除术），摘除全部血栓，超过72小时的血栓性外痔通常采取保守治疗和对症治疗。

本文患者被诊断为急性血栓性外痔，疼痛较为剧烈，发病2天（发病72小时内），明确诊断后，根据治疗原则缓解症状而非根治，行血栓性外痔剥离术。患者术后症状明显缓解。在此患者的医疗实践中体现了全科医学的一个首要原则：不伤害原则（first do no harm）。这也是我的老师Peter Burgos医生教我们的一个原则。全科医生根据各个专科培训时间、经验或专业特长不同，处理各个专科问题的能力也不同。通常不建议全科医生在门诊做胶圈套扎疗法、注射硬化剂疗法或红外线凝固治疗。除非经过特殊培训。因为内痔发生在下段直肠，属于内脏病变；全科医生通常不对内脏病变进行手术或手法治疗。因为即便是技术娴熟的外科医生，痔手术的并发症发病率也有5%，包括狭窄、出血、肛周脓肿、瘘管、伤口不愈合或复发等。根据“不伤害原则”，多数常规培训的全科医生/家庭医生能够给痔疮患者提供保守治疗（包括药物治疗）及对急性血栓性外痔的血栓摘除手术治疗。在该手术中主要是在外痔皮肤表面切口和摘除外痔内的血栓，手术中注意不要损伤肛门括约肌，一般出血压迫即止。提前告知患者手术后可能会有皮赘，感染的几率很低，不需要常规使用抗菌药物，但建议患者保持卫生和坐浴，并保持局部干燥清洁。局部麻醉和术后口服止痛药发挥止痛效果，同时也要告知患者如疼痛加重、发热、异常分泌物、超过48小时出血需随诊。全科医生诊断中需要除外恶性病变，对于诊断不明确或需要外科治疗的痔患者需要转诊到外科专家处。本文患者无便血病史，年龄小于40岁，拒绝肛门镜检查，全科医生应尽可能说服患者并为其做直肠指诊以尽可能除外恶性病变或其他病变，并建议病情变化随诊。

在这里也特别感谢B r i a n Holsinger医生和Peter Burgos 医生的帮助。

（由于版面限制，参考文献已略，如有需求，请与本刊编辑部联系。）

临床医生 篇12

1 临床治理构建与医生服务性张力平衡

临床治理建构过程中会涉及医生权利的保障,这是现代医院建设和发展的重要环节。中国医改推出了一系列举措,例如,临床路径试点、“三好一满意”活动、优质护理服务、建立基本药物制度等,都在不同程度上考验医生的服务性张力。由于医患之间存在医疗信息的不对称,医方处于绝对的优势地位,部分医务人员居高临下“以我为主”的不平等作风与态度由此产生,特别是在当前的医疗体制与看病难、看病贵的医疗状态下,表现尤为突出,从根本上丧失了”以患者为中心“的服务意识[2]。在临床治理构建的背景下,医疗服务亟待重新回归以人为本的服务意识,以平衡医生的服务性张力。

1.1 医生服务性张力的平衡需要高境界

医生服务张力的调高,要求医生有一定的认识高度。公立医院改革的主力军是医生,以服务为基础的公立医院改革主要在于提高医疗服务公益性和医生的积极性。医生参与医疗改革,是投身一场意义深远的社会革新,需要勇气和力量。因为,医疗服务是一项技术性强、专业化程度高、社会关注度大的民生工程,容不得半点虚假和疏忽。医生亲自参与有关生命健康的实践,需要知识和智慧积累,需要勤奋与奉献,更需要技能和专长的发挥。医生服务于患者,责任重于泰山,奉献体现真情。

1.2 医生服务性张力的平衡依靠大力度

以“质量、安全、服务和效率”为内容的医院管理年活动,为医疗服务改变体制缺陷和机制弊病提供了机遇。改革过程中医生自尊、自律和自强相当重要,当然这一过程也非常艰难。无论是付费制度的变革还是投入机制的改进,满足广大群众日益增多的医疗保健需求,总要涉及医生的利益。灰色收入冲击正常收入,导致利己还是利他的服务价值观争论;劳动报酬和奉献难以区别,导致服务评价机制失灵;分开缺陷诱发了利益调整不公,导致服务动力的不足;更有市场经济下不当利益的诱惑,导致大处方、过度治疗等服务异化问题。这些问题的解决靠顶层设计、靠行政干预、靠自我革命。对医生而言,关键是要讲职业道德,进行科学的职业行为训练。我们提倡医生服务做到“训练有素”,包含着思想素质高、技术素质强两个方面的张力形成。

1.3 医生服务性张力的平衡有赖于强动机

医疗改革过程中,涉及利益关系调整,组织机构的增减,运行机制的变化,公众监督的强化。其中,改革的主体还是医生,因此,如何调动医生的积极性成为关键。具体而言,一要增强医生话语权。医师从事临床工作,对医院中发生的情况最清楚,对问题产生的根源最有发言权,因此在医改过程中,尊重医生及其发言权至关重要。二要培养医生的服务意识。医生在追求自我理想,谱写白衣战士之歌的同时,要摆脱“医道尊严”的传统思想,将服务理念引入职业生涯,培养热情的服务意识,提供安全有效的满意服务。三要培育理想的执业环境,医院的责任是为职工提供合适的工作环境,帮助专家调适临床路径,调节相宜的工作节奏,避免医疗机构偏离改革的方向,进而引发医院陷入系统性危机。

2 医院评审的总体性要求和医生职业岗位张力平衡

医院评审的总体性要求为平衡医生职业岗位张力带来了可能。医院评审是卫生行政部门监督管理医院的一种手段,是对医院管理和医疗质量的水平测试和质量认证,是医院行业自律行为和持续发展、不断改进、提高信誉的一种方法,是社会公众对医院信任度的重要标志[3]。全球化推动着中国医院建立一种评审的治理结构,治理的结果是提供组织架构和管理的框架,从系统的角度审视医院运行状态。关注医疗质量和安全是国内外医院评审的发展趋势[4],在我国这一趋势则集中体现在“患者安全目标”上,以之作为帮助医院强化病人安全工作的总体性要求,并将风险管理提上临床治理构建的议事日程,提高质量和减少风险被看作是医院建构的核心所在,点出了中国医院“重效益轻管理,重技术轻质量,重外延轻内涵”的通病,进而对医生的职业岗位张力提出了考验。医生的职业岗位专业性强、活动范围广,医疗行为是否正确规范、处理是否及时到位、用药是否合理安全有效、各种检查有无必要都是由医生单方面认可的,缺乏外界的约束,更没有硬性的标准[5] 。

2.1 德技双馨张力对应

公立医院改革如果缺乏医生的岗位张力对应,就很难取得进展。廉洁行医,兢兢业业,无私奉献,肩负起救死扶伤的崇高使命,全心全意为病人服务,是医生最基本的职业道德[6]。但随着改革利益基础影响医疗秩序,以往医生对患者的职业忠诚是衡量医生地位的最重要标准,而当下许多医生开始有不同的价值观,物质主义、西方自由主义冲击着医生的公信度。医生的职业决定他们不能生活在道德的真空里,填补空间的机会留给了公立医院改革的设计者。医生要在职业生涯中要善于发现患者的价值,用科学的力量克服病痛。我院实施的床位管理,核心是提高临床工作质量和水平,宗旨在于缩短医患之间的距离,将岗位工作的重心下移,提高服务绩效。这一制度既要消化吸收国际医疗机构治理评审评价的精髓,又要弘扬中国临床工作传统,找到改革进取的方略。因此,床位管理很重要的一环就是提倡医生职业技能训练和道德价值回归。医疗质量的持续改进关键在于医生的临床能力的提升,医生的责任心在临床实践中才能体会,公立医院抓紧进行医生的岗位教育培养,原因就在于医生有了临床能力,才能满足病人的需求;脱离病人,任何医生将一事无成。

2.2 平等沟通张力对应

病人的信任是建立和谐医患关系的第一步,却也是十分重要的一步,留给病人的第一印象是至关重要的。医患之间是平等合作的关系,和谐是内在的要求,其基础是信任[7]。但医患互信关系的建立并不是一成不变的,所以,用心经营自己的信誉是每一位成功医生的不惑感受,平等沟通,慢慢体会,时间越长,体会越深切。这也是床位管理另一用意所在,床位管理是改善医疗质量的第一步,也为医生提供第一环境,即体验环境和交流环境。加强医院的床位管理对提高诊疗水平、确保医疗安全、改善服务流程、优化就医环境、满足患者需求、提高整体绩效等方面有着重要的意义[8]。患者住进病房,接触的第一位医院代表,往往是护士,而第一个坐下的地方,往往是病床,这个地方是患者把自己交给医院的第一次尝试,如果第一次交流成功,往往会为塑造医患和谐关系打下基础。医生是最不求人的一项职业,职业的特点决定了医生沟通先天不足,后天补救成为不争事实。如何补救?医院要有组织地进行交流,便于医生在无拘无束的环境下进行交流,交流的形式可以多种多样。我院的做法是从早交班做起,重视早交班的意义在于,在医务力量薄弱的晚上,病人的病情变化处置有缺陷的话,需要在白天得到医院专家的点评和职能部门的及时支援。此外,医院还举办“独当一面医务人员”培训班,让经验丰富的老师做介绍,分析处理各种临床难题,分享成功的诊疗方案和做法。

2.3 协同互助张力的对应

临床医学专业的细分和综合,呼唤着医生重视协同和互助;各种疑难杂症的存在,呼唤着医生协同诊治。业务交流和补充是形成正确诊断和治疗的必经之路。临床三级医生查房的开展,可以看成是专业交流的主要环节。当然根据病人的情况不同,会诊制度的落实,派什么医生担任会诊业务,对会诊结果如何采用和评价,也需要协同。其实协同的主渠道是由临床路径决定的。从张力平衡的角度出发,主要是提供更有效率的补充交流渠道,这种改革是持续改进医疗质量需求决定的。医生能够规范进行诊疗处置,从容和有把握地作出临床决策,是因为他学会了与同行的协同互助。当集中了各种专家成功诊疗的经验,医生的临床决策才能准确高效。医疗质量问题的出现,如果是医生个体素质不足引起的,从根本上解决也许很难。我们试从系统上着手,要求临床各部门协同互助,个体的素质问题,通过整合过程来调整,医生团队的建立,临床讨论的加强,以及临床经验的分享都是必须的。当然,医生的继续医学教育也很重要,住院医师要坚持规范化培训。

3 临床改革的治理目标与医生的公信度张力平衡

医疗机构是卫生事业的主体,公立医院是医院的主体,公立医院改革既是医改的重点,也是医改的难点,其改革目标及基本思路在于,要通过改革,使公立医院能够成为履行公益职能的法人主体和经营主体,公益职能是公立医院的法定任务[9] 。然而随着社会的开放和市场经济的发展,医院的管理者以及医生的价值观正受到不同程度的冲击。近年来,公众对公立医院中存在的“红包”、“回扣”等丑恶现象深恶痛绝,对医生收入与开单提成、药品收入挂钩等问题同声谴责[10],诚信的缺失成为人们诟病医者职业形象的主要原因,医者的公信度下降,患者对医者失去了信任,医患关系的紧张便成为必然。平衡医生的公信度张力,与公益职能的目标不可分离。

3.1 忠于患者自信自爱的张力体现

随着医改的深入“以病人为中心”的观点越来越深入人心,在医疗岗位上,从医学专家到普通医务人员,特别是许多临床骨干,救死扶伤耗费了自己许多精力和时间,理应换来民众的尊敬和爱戴,却因为只做不说、或者做得多说得少,在医患关系紧张的今天,换来的是误解。改变这种窘境的关键是要加强正面宣传,我院从2011年开始,鼓励医务人员通过专业渠道和大众渠道,说出自己的理想和信念,表达自己内心的真情和愿望,展现自己的才华和技能,为民众健康服务:通过“一院百医连万家”活动,向社会披露了一百位医生服务患者的动人故事;通过博导开讲和电话医生,进行百场健康宣讲和专业辅导,为市民送医送药;通过电视媒体,一百多位医生提供面对面的沟通,展现了活跃在各种场合的白衣战士的风采。这些做法呈现了医务人员真实的形象和行动,透露了一些鲜为人知的幕后英雄事迹,加强了医患的沟通,也提高了医务人员的荣誉感和责任心,通过表达自己的心得和收获,换得了社会的正面评论。

3.2 神圣职业博学专长的张力体现

公立医院改革的相对滞后,给了医疗人员利用公务职能的权力来追求私人利益的机会,有的医生将有限的精力放到了盈利领域,受到腐败问题牵连。医生作为白衣天使但不是神仙,医生也会犯错。只是对医生的错误如何处理是值得讨论的。我们的做法是有错必纠,但需要改变对犯错医师记名责备等一味处罚模式,而是积极创造一种环境,即从错误中学习,利用已有知识和技能,提高整改的精益方式,预防将来发生错误。患者将医疗过失视为“个人所犯的错误”,医院将过错视为系统的错误。两种看法的差异是惩罚或者解雇犯错的人,还是改善系统,医院文化的差异对此会做出不同的反应。其实,单边主义处理方法已经过时,多元化地采取治病救人的方式已引起大家的注意。医师整改错误的组织可以是行政机构,也可以是专业组织,也就是学会组织;医生通过学习和整改,可以避免临床违规行为,提高整体素质和学术水平。医生参加跨学科建立的组织有俱乐部制,也就是常说的“业务圈子”,医院组织的常设组织,除了学术委员会、专家委员会等以外,还有许多临时组织,包括学术交流会议、研讨会、专家检查组、质控中心等等。医生在专业组织中受到学术熏陶,获得进取的机会和力量,激发其正向张力。

3.3 服务社会厚德厚生的张力体现

医生的职业生涯如果受到社会功利影响,就难以集中精力解决临床问题,往往会迷失方向,结果是损人损己。恢复医生公信力,一方面可以借助同行的影响力,医生之间就大家关心的问题,互相交流心得体会,同行的做法更容易激起大家思想的共鸣,从而有利于个体的行为不偏离正确的方向;另一方面,也可以利用公众机会,这也是医生比较看重的,在社会舆论的监督下,医生关心热点问题,能够讲出一些真话,坦然接受大众的拷问,也就是医生的行为经得起公众推敲和检验的原因。此外,面对信息不对称的医患关系,医生的社会影响力是建立在公信力之上的,医生利用专业特长,为患者提供善意的专业帮助,必然受到患者和大众的欢迎,医生积极参与义诊等公益活动也是恢复医生公信力的一个机会。每次医院组织病友会之类的活动,患者参与非常踊跃,其原因之一就是善意的需求和真情奉献交相存在。

综上,医生对临床治理结构的影响是通过张力来表达的,有时候,医生总觉得太忙太累,导致正面评价张力不足;患者到医院求医一路辛苦受委屈,觉得看病贵、看病难,导致负面张力升级;双方埋怨对方的同时,还有许多不愉快来自社会舆论。解开医患矛盾还得从多方着手,医院要重视临床服务的质量和水平,重视临床安全和环境治理,这种治理需要按照患者需求来进行,更要按照医院的文化建设标准来努力,当然还少不了社会的包容和理解;中国的医院管理模式多样化,医生的感受和病人的体验也不尽相同,所以临床治理模式有文化因素的影响,我们提倡多元化地发挥医生张力的积极作用,舒展爱心,营造和谐的社会环境。

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