全科医生临床医学

全科医生临床医学（共12篇）

全科医生临床医学 篇1

为了贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》精神,国务院总理于2015年9月在主持召开的国务院常务会议上指出,建立分级诊疗制度,是深化医改的重要举措,有利于促进优质医疗资源下沉,推进基本医疗卫生服务均等化,提高人民健康水平。同时还发布了《关于推进分级诊疗制度建设指导意见》。分级诊疗,就是按照疾病的轻重缓急和治疗的难易程度进行分级,不同级别医疗机构承担不同疾病的治疗工作,逐步实现从全科到专科的医疗过程[1]。

目前,我国要进行分级诊疗,存在很多问题,核心问题是基层医疗机构服务能力较弱、服务水平较低,直接表现是能够胜任基层医疗工作的全科医师资源匮乏,因此,培养具备较高综合诊治能力的全科医生已经成为医务工作者的重要任务。全科医生(General Practitioner,GP)是一种专业化程度很高的职业,是一种在通科医生的基础上接受全科医学专门训练的高素质的新型医学人才,是全科医疗的主要执行者,对个人、家庭和社区提供优质、方便、经济有效、一体化的基层医疗保健服务,进行生命与健康的全过程、全方位负责式管理[2]。

1 全科医生的医学使命

全科医生能够提供最佳的高质量初级卫生保健,成为健康保健系统的最佳守卫者[3]。世界全科医生组织著名专家Dieon教授说过,没有以受过良好培训的全科医生为基础的国家的医疗保健系统,注定要付出极高的代价。为了深化改革、符合国际发展趋势,培养职业技能高的全科医生是非常必要的。

我国是一个人口大国,随着社会物质生活水平的不断提高,人口老龄化的进程不断加快,慢性病患者逐渐增多,大医院已人满为患,满足不了广大人民群众的要求。需要承担基层的预防保健、常见病多发病诊疗和转诊、病人康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务,做好居民健康的“守门人”[4]。

医药卫生事业改革发展的重点是加强基层医疗卫生工作,这也是提高基本医疗卫生服务公平性和可及性的基本途径;全科医生成为决定基层医疗卫生服务水平的关键因素。与其他国家相比,我国的基层医疗卫生人才队伍建设投入不足,高水平的全科医生极缺,使得基层医疗卫生服务水平受到制约。在英国,全科医生占医生队伍的比例达60%,美国已达30%并要进一步提高到50%,而我国不到5%[5]。落实分级诊疗政策,实施全科医生签约服务,是我国医疗卫生服务的发展方向,培养合格的全科医生,既有利于优化医疗卫生资源配置,也有利于为群众提供方便可及的基本医疗卫生服务,改善群众“看病难、看病贵”的现状。

2 全科医生职业技能的培养

2011年6月22日,温家宝总理曾指出,全科医生是综合程度较高的医学人才,主要在基层承担预防保健、常见病与多发病的诊疗和转诊、病人康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务,被称为居民健康的“守门人”[4]。

“综合程度较高”说明了全科医生的知识结构应该是“博而广”;“医学人才”说明了全科医生不仅能看病还能搞科研、会管理;全科医生的岗位定位在城市基层社区、乡镇卫生院、农村卫生室以及个人诊所;工作任务包含预防、治疗、康复、管理、健康教育、计划生育等多个方面[6]。这决定了全科医生必须是具有综合素质的人才。

在过去的医学人才培养中,倾向于只注重专科知识的提高,忽视了人文素养和综合素质的培养,随着国情的变化和医学模式的转变要扭转这种观念,必须重视全科医生综合素质培养。

2.1 构建医学人文素养

培养高水平的全科医生,使他们具有高尚的人格素质和健康的心理素质,必须把人文素养和道德教育贯穿于整个培养过程中,加强全科医生的责任意识,使其树立正确的世界观、人生观和价值观。

首先,要培养全科医生扎根基层、爱岗敬业、乐于奉献、全心全意为患者服务的职业精神;在艰苦环境下奈得住寂寞的献身精神;具有“爱”与“善”的人道主义精神;有持之以恒、克服各种困难(工作时间长,工作种类繁杂,基层薪资待遇较差,个人发展空间狭小)的吃苦耐劳精神。其次,在传授医学知识的同时,培养全科医生及时了解患者的相关信息,对具有不良倾向者给予适时安抚,对患者有同情感、责任感、尊重感等。表现在对患者的遭遇、痛苦和不幸给予理解,在感情上产生共鸣,能给予道义和行动上的支持和帮助,把病人当作亲人,让患者树立战胜疾病的信心。在医疗实践中,医生的责任感是从维护患者利益、关心爱护患者角度出发,为患者服务的一种内心体验,并由此产生的对自我的约束和要求,是对医疗职业和患者恪尽职守的情感[7]。牢固树立“一切以病人为中心”的诊疗观念,为其在医疗工作中给予患者更多的人文关怀奠定基础。

2.2 增强医患沟通能力

医患沟通就是指医务人员将特殊意义的信息通过语言、行为、相关环境传递给患者,这种特殊意义的信息既包括疾病的诊疗信息,还涵盖了与之相关的价值观、伦理观、经济利益、法律法规、文化习俗、情感意志等[8]。

1989年世界医学教育联合会著名的《福岗宣言》指出:“所有医务人员,必须学会交流和处理人际关系的技能,缺乏共鸣(沟通)应被看作与技术不够一样,是无能力的表现”[9]。它要求医务人员在整个医疗过程中充分考虑到患者的愿望、实际经济情况,与家属进行认真的沟通,给患者或家属更多的决定权,以达到最佳的医疗效果。在与患者沟通过程中,医生起着关键的作用。而良好的医患沟通能力对基层医疗事故的防范处理、减低医疗纠纷显得尤为重要。由于基层缺乏先进的仪器、优秀的人才,现有设施陈旧、检查手段落后,误诊、漏诊情况较多,更容易产生医患纠纷。因此,加强全科医生医患沟通能力培养,丰富医患沟通培训内容和形式,在诊疗过程中,耐心倾听以及与社区朋友建立友好关系,之后再谈论病情,有利于医患之间开展诊疗工作;接待患者时面带微笑,用真诚的目光交流,在诊疗过程中举止大方、手足轻柔,得到患者信任和尊重,对良好的医患沟通起着积极作用;应让医生换位思考,假如患者是你自己的亲戚、朋友,你该如何处理?避免用刺激性语言或难于理解的专业术语与患者或家属进行交流;一切“以病人为中心”,根据病人的具体情况(病情、身体状况、经济能力等)制定恰当的诊疗措施,取得患者及家属的理解,使诊疗措施得以顺利实施,使患者得到最大的实惠。

2.3 掌握医学科学知识

全科医生是通科医生的升华,必须具备深厚、扎实、全面的医学理论基础,较强的临床实践能力,还应该掌握社会医学、预防医学、流行病学、行为医学等知识,知识和技能重在广博,兼顾深度。临床技能是全科医生岗位胜任力的核心组成部分,也是全科医生实际工作能力的体现[10]。在临床教学中,要传授和提高他们常见症状鉴别能力、体格检查能力、辅助检查判读能力、医疗文件书写能力、基本操作能力、常见疾病诊断处理能力、危重患者抢救能力。

病历是具有法律作用的医疗文书,书写病历是每位医生应该具备的基本能力。病历是正确诊断疾病和决定治疗方案的重要依据,是衡量医疗质量的客观资料,是进行科研和教学的重要素材,是病人的健康档案,是国家制定预防保健制度和处理医疗纠纷、进行伤残鉴定的重要依据。因此,写好病历是对医生的基本要求。

仔细询问病史,进行全面的体格检查,有助于医生获得更多疾病的诊断线索。随着科技水平的不断提高,更多先进的诊断仪器应用于诊断,临床诊断水平明显提高,以前的一些疑难疾病,得以迅速诊断,但带来的负面影响是对医生临床思维能力培养的忽视。很多医生完全依赖诊断仪器检查,不重视“三基”(基本知识、基本理论、基本技能)训练,导致临床思维能力下降,表现为临床思维片面化、表面化和简单化,往往会造成误诊、漏诊或浪费大量医学资源。比如,在一次查房中听诊一位患者心脏有杂音,超声心动检查结果却正常。主任查房时认为该患者确实有心脏杂音,预约一位资深的超声科专家再次做超声检查,报告为房间隔缺损,后进行手术治疗予以证实。如果没有过硬的体格检查本领,不可能给该患者做心动超声,或仅依赖于检查结果,就会造成漏诊或误诊。另有一位患者,主诉“头疼、发热”,收到某科,行腰椎穿刺检查,排除颅内感染性疾病,转诊到另一科,进行了大量的检查,一直未确诊,后转诊我科,触诊时发现患者左侧锁骨上有一大枣大小淋巴结,质硬、活动度差,经病理检查确诊为恶性肿瘤淋巴结转移。以上两个患者的诊断过程说明认真仔细询问病史、全面体格检查,对疾病诊断能提供重要线索,再有目的的进行相关检查,很多疾病就可以确诊。在全科医生培养过程中,一定要加强基本知识、基本理论、基本技能的培养。

作为一名高水平医生,要结合患者的病史、体检情况等对检查结果进行综合判断,不能完全根据检查结果进行疾病的诊治,因为影响检查结果的因素较多,如仪器性能、实验条件、试剂、医生的水平等,其中医生的水平影响最大。有一次上级医生让给某某患者行胸腔穿刺,我看了胸部正位片,胸水在左侧胸腔,但B超科医生定位在右侧,经过再一次确诊后才进行穿刺。如果不进行认真研究,有可能铸成大错。有一位重症患者,血液检查指标异常(实习医生做的检验),临床医生根据检查结果给病人做了相关处理,后检验科对标本进行复诊发现检查指标正常,庆幸的是未造成严重后果。

2.4 慢性病管理和预防宣教能力的培养

健康教育是社区基本公共卫生服务的任务之一,通过有计划、有组织、系统的健康宣教活动,使群众了解疾病的预防知识,采取有利于健康的生活方式和饮食习惯,消除或减少患病的危险因素,预防疾病发生,促进人群健康,提高群众生活质量。全科医生是健康宣教的主要实施者,必须具有较高的健康宣教技能。好的全科医生,应熟悉本社区居民的健康状况,建立并很好利用健康档案,根据每个人的不同情况,有目的的进行健康宣教。

我国已进入老龄化社会,老年人具有高患病率、慢性病患者多、多病共存、病情变化快等特点,且很多人行动不便,大医院人满为患,因此,社区医院是老年患者的首选。全科医生为老年患者建立健康档案,定期进行随访,了解病情变化,并有针对性地进行健康宣教及治疗,使老年人享受方便快捷的医疗服务。要高质量完成这些工作,全科医生必须具备慢病管理及健康宣教的能力。因此,在培养过程中要有针对性地进行这方面能力的培养。

总之,全科医生培养对我们来说是新鲜事物,如何培养能满足社会需求的优秀全科医生是新的挑战,我们愿不断努力,培养更多优秀全科医学人才,为人类健康事业尽绵薄之力。

摘要：全科医生培养是落实分级诊疗的重要内容,是进一步深化医药卫生改革的要求,关系到我国广大人民群众的健康问题。构建医学人文素养,掌握医学科学知识,增强医患沟通能力,提高慢性病管理和预防宣教能力,是全科医生职业技能培养的重中之重。

关键词：全科医生,职业技能,分级诊疗

参考文献

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[10]梁万年,吕兆丰.全科医学理论与务实[M].人民卫生出版社,北京,2012.

全科医生临床医学 篇2

一、医院简介

xx人民医院院创建于xx年，是一所经xx省卫生厅评审认定的三级甲等综合性医院，医院占地xx亩，现有在职职工xx，其中，高级职称xx人，中级职称xx人，博士xx人，硕士xx人。医院现有床位xx张，年门诊诊疗xx万人次，年急诊xx万人次，开展各类手术xx万例。医院还承担了大中专院校的临床、护理等专业xx多名学生的实习教学任务，历年实习生就业、考研、专升本通过率均保持在较高水平。医院通过实施“走出去”、“请进来”战略，加大对师资力量培养，加强与韩国、德国等医院友好交流，并邀请国内外知名专家来院讲学、手术示教，积极承担国家级继续教育项目和省市学术会议，为人才成长营造了浓厚学术氛围。医院积极承担下乡支农、“卫生强基工程”，建立卫生部“适宜技术培训中心”，设立基层实践基地和专业公共卫生实践基地，为进一步加强农村医疗卫生工作提供了条件。

全科医生是综合程度较高的医学人才，主要在基层承担预防保健、常见病多发病诊疗和转诊、病人康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务，被称为居民健康的“守门人”。为解决当前基层医疗卫生队伍存在的问题，2009年3月，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发„2009‟6号)提出“加强基层医疗卫生人才队伍建设，特别是全科医生的培养培训，着力提高基层医疗卫生机构服务水平和质量”。随后发改委等6部门联合印发《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》(发改社会

[2010]561号)提出三年内培养6万名全科医生，到2020年培养30

万名全科医生的目标。2010年12月30日，卫生部办公厅印发《基层医疗卫生机构全科医生转岗培训大纲(试行)》，明确了全科医生培养目标、培训对象、培训时间和方式、培训内容及要求。2011年7月7日国务院出台《关于建立全科医生制度的指导意见》制定了基本实现城乡每万名居民有2-3名合格的全科医生的目标。

二、项目基础

作为住院医师规范化培训基地，人民医院积累了较为丰富的全科医生培养经验。首批专业包括内科、外科等10个临床学科，其他医技科室也陆续开展。至今共有xx余人次参加了培训，每年参加全省统一组织的考试合格率在全省名列全茅，得到住院医师规范化培训中心的充分肯定。通过开展住院医师规范化培训，在培养医师良好医德医风、提高基础理论知识水平、规范医疗文书书写。

三、项目的提出

按照医药卫生体制五项重点改革工作安排，中央将安排资金，启动全科医生临床培养基地试点建设。为充分发挥医院的技术优势，加强对基层卫生人才培养，贯彻《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》(发改社会„2010‟561号)，落实2010-2012年基层医疗卫生机构全科医生转岗培训工作任务，目前前期工作正在顺利进行中。

由于全科医师培养工作起步较晚，目前尚没有太多经验可以借鉴，对于全科医师培养模式，国家和各地都在积极探索中，任何有益的探索都会为开展这项工作提供可供借鉴的宝贵经验。借鉴国际经验，打造集理论培训、模拟训练、临床实践为一体的全科医生培养实践教学平台，探索全科的医生培养模式，为不同地区的全科医师培养工作的开展起到示范和借鉴作用，从而为基层卫生机构培养

更多优秀的全科医师作出基础性贡献。

四、项目的意义

全科医生临床处理一例颈肩痛患者 篇3

初次就诊

患者，男，54岁，以颈部及左肩部疼痛，左臂麻木两周为主诉来诊。患者两周前无明确诱因出现颈后部左侧及左侧肩胛区疼痛，模糊钝痛，无放射痛，呈持续性，时轻时重，同时伴有左肩后外侧、左侧前臂内侧麻木感，直到左手第四五指，麻木感为持续性，身体其他部位无疼痛或麻木，无肌力减低；无头痛、胸痛或腹痛，无呼吸困难，反酸或恶心、呕吐。近期无皮疹及其他不适。否认颈椎、肩背部、腰背部或上肢创伤史，未使用任何药物治疗。无发热或体重减轻。食欲、睡眠正常，大小便正常，无其他主诉。

既往史：二十余年前，曾受过颈部创伤。

用药史：目前未用药，无药物过敏史。

家族史：父母及兄弟姐妹均健康。

社会史：不吸烟，偶尔喝酒，已婚。

查体：BP 135/89 mm Hg，P 59～62次/min，T 36.5 ℃，RR 20次

/min，身高163 cm，体重69 kg，SpO2 97%。无急性呼吸窘迫，神志清醒，查体合作；头、眼、耳、鼻、口、咽部检查均未见异常；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心律规整，未闻及病理性杂音；腹部平软，无压痛、反跳痛或肌紧张，肝、脾肋下未触及；双侧肾区叩击痛阴性；无皮疹，浅表淋巴结未肿大；双侧前臂桡动脉搏动均正常，对称；四肢关节活动自如无水肿，无肌肉萎缩。

神经系统检查：十二对颅神经检查正常。颈后左侧有局限性压痛，压头试验（Spurling征）时颈后左侧颈部压痛加重并放散至左侧枕部；左侧肩胛区有模糊压痛但没有放射痛，左肩及左臂内侧有麻木感直到左手第四五手指；其他感觉神经检查正常，双侧直腿抬高试验阴性；上、下肢深肌腱反射均正常，双侧霍夫曼征阴性，未发现其他病理征。

评估：（1）颈部及左肩胛区疼痛；（2）左肩及左臂内侧麻木感（左前臂内侧皮神经及左臂尺神经的局部炎症或受挤压？C7～8神经根受压？左侧臂丛神经炎？）

处置：（1）颈椎X线（双斜位）；（2）检测随机血糖。

结果：随机血糖6.2 mmol/L（111.7 mg/dl），颈椎双斜位片提示颈椎排列整齐，各椎体形态规整，C6～7钩椎关节轻度增生。

处理计划：（1）口服布洛芬600 mg/次，3次/d，共7天；（2）健康教育；（3）病情变化随诊；（4）如用药后5～7天病情未改善，建议做颈椎磁共振检查以除外颈椎间盘疾病；（5）口服复合维生素片1片，1次/d，30天；（6）病情变化随诊。

再次复诊

8天后患者仍感觉左侧颈后部及肩胛区疼痛，左手麻木感，此症状已持续3周，程度时轻时重，与之前症状相比无明显减轻；无头痛或晕厥，无胸痛、腹痛或呼吸困难；无恶心、呕吐、反酸；无肌力减低或其他部位感觉麻木；大小便正常，无其他不适感。

体格检查：BP 135/86 mm Hg，P 52次/min，T 36.0 ℃，SpO2 99%。无急性病容，心肺未及异常，腹软无压痛，肝脾肋下未及。颈后左侧及左肩胛区仍有局部压痛，无放射性疼痛；左肩、左臂内侧，左侧前臂外侧、左手手背及一到三指均有麻木感；上、下肢肌力正常，神经系统检查无其他异常发现，余查体同前。

评估：（1）左侧颈后部及肩胛区疼痛，左臂麻木（考虑和神经根受压相关，不排除臂丛神经炎，需除外心肺相关疾病）；（2）心率过缓。

处理计划：（1）心电图检查；（2）胸部X线检查；（3）颈椎MRI检查。

心电图提示：窦性心动过缓，未见心肌缺血表现；胸部X线提示胸廓对称，纵膈居中，双肺纹理清晰，肺门影不大。心脏大小、形态未见异常，膈肌光滑，肋膈角锐利。胸部CR检查未见异常。颈椎MRI提示：颈椎生理弯曲度存在，各椎体形态、信号未见异常，间盘相应黄韧带未见明显增厚，脊髓未见异常信号，C3～C7间盘退行性变，局限性向后突出，硬膜囊受压，脊髓轻度受压，C3～C4，C6～C7间盘向左后突出并使相应的椎间孔狭窄。C3～C4、C6～C7平面椎管略变窄。

第2天给患者写信解释说明他目前的MRI情况，由于C3～C7椎间盘退行性变和C3～C4，C6～C7间盘髓核向左后脱出使左侧相应的C3及C7神经根受压，左侧颈部、左侧肩胛骨处疼痛，左手臂麻木的临床症状基本符合。考虑患者的临床症状是因颈椎椎间盘脱出和颈椎退行性变引起。

建议：保护颈椎，避免颈椎过度活动，扭曲或弯曲，睡眠时枕头的高度要适当，睡平板床，可以适当、轻柔的活动颈部，避免过度运动、震动、扭转、弯曲颈部，要适当注意驾车（避免急性加速和减速）姿势。局部热敷，尝试佩戴颈托，但不要时间过长（不能连续应用超过4天，以避免颈部肌肉因少运动而变弱）。其他治疗如牵引、按摩等物理治疗，硬膜腔外注射激素，外科手术等治疗均可能有效，但也有副作用或副损伤的危险，需要在外科专家、麻醉师、理疗科专家或物理治疗专家处治疗。

大多数轻度颈椎间盘突出可以保守治疗，不需要手术，但如果有以下情况就应请专科专家会诊做进一步治疗，如大、小便功能障碍，神经感觉（如出现麻木、疼痛）、运动（肌力减低）功能因脊髓及神经受压而持续加重，局部麻木或疼痛难以忍受等。与Peter医生商量后，我们建议患者请治疗颈椎间盘的外科医生会诊。另外，患者心动过缓，应留心观察（患者自述多年来心率在49～55次/min，曾参加很多运动），一旦出现胸痛、呼吸困难、晕厥等症，需紧急就医。建议应用塞来昔布200 mg/次，1次/d，应用7天，随后必要时应用。病情变化随诊。

第三次就诊

接到信件后患者再次来诊，全科医生详细地讲解了疾病相关知识和MRI改变及治疗方案，和患者探讨各种治疗方法的利与弊、风险及可行性，进行健康教育，提高对疾病的认识。听完解释后，患者很满意，自述最近两天颈肩部疼痛稍好转，但手部仍有麻木感。全科医生同意他下个月去咨询外科医生。

分析讨论

根据症状表现进行鉴别诊断

遇到以颈肩背痛为主诉来诊的患者时，全科医生应考虑与下列疾病进行鉴别诊断：（1）带状疱疹、皮肤软组织细菌感染（如疖、痈）、皮肤创伤或其他皮肤病变；（2）肌肉筋膜炎、纤维肌痛、颈椎软组织拉伤或创伤等肌肉筋膜疾病；（3）骨关节炎、骨质疏松、银屑病性关节炎、类风湿性关节炎、肩周炎、创伤性骨关节疾病等；（4）臂丛神经炎、创伤性臂神经丛病、放射线导致的臂神经丛病、肿瘤性臂神经丛病或其他周围神经病变等；（5）上臂或颈肩部血管、淋巴管病变，引起局部供血不足或淤血；（6）颈椎间盘退行性变、颈椎间盘髓核脱出和（或）颈椎椎骨增生退行性变而引起的椎间孔狭窄等压迫神经根或脊髓病变，脊髓半切综合征、脊髓肿瘤、感染、强直性脊柱炎等其他脊髓、脊柱疾病；（7）相邻脏器疾病：如头、心、肺、食管、胃、肝、胆、脾、胰等腹部脏器疾病；（8）其他疾病：复杂性区域疼痛综合征、胸廓出口综合征、原发或转移性肿瘤、糖尿病等代谢性疾病，如疑病症、抑郁症、焦虑症等精神疾病。

颈椎病的定义与临床表现

颈椎病是指颈椎间盘病变和颈椎椎间关节退行性变而使神经、脊髓、血管受压，进而产生的临床症状。颈部脊椎有7个颈椎，C6～C7间盘突出发生的频率较高，神经根性病变以C7最多，C2～C3间盘突出症状显示出非特异性的颈部和肩部疼痛及周围感觉异常。

颈椎病的临床表现：颈肩部疼痛，上肢放射痛，上肢麻木，感觉过敏等感觉障碍，肌力下降，肌肉萎缩，腱反射可以减弱或消失，臂丛牵拉试验（Eaton试验）和（或）压头试验（Spurling征）阳性；若压迫脊髓，可出现上运动神经元性瘫痪的症状，可有腱反射亢进；颈椎各种结构病变刺激颈交感神经而产生交感神经兴奋（如心率快、血压高、上肢出汗异常等）或交感神经抑制的症状（如心率过缓、肠胀气等）。由于颈椎关节退行性变而使椎动脉压迫，产生眩晕、头痛、视力异常或晕厥等症状。

诊断颈椎病的有利证据——辅助检查

辅助检查主要包括实验室检查和影像学检查。前者根据临床指征考虑类风湿因子（对诊断类风湿关节炎有意义），HLA-B27（对强直性脊柱炎有意义），红细胞沉降率（评估类风湿性的多发性肌痛），血常规（排除感染相关的疾病，如：硬膜外脓肿）和血糖等。

影像学检查主要有颈椎X线检查，颈椎关节有无局部骨质增生，排除转移性恶性肿瘤。CT检查对于颈椎骨骼、椎体骨折或急性创伤的诊断非常有价值，也能看到脊髓和神经根。最常用的检查应是颈椎MRI检查，优点是对脊髓的软组织（脊髓、椎间盘及脑脊液）显示清楚，可以诊断椎间盘、神经根、脊髓病变；另外该检查为非创伤性检查，比较迅速，缺点是排除患者身体是否有金属物。另外要注意影像学检查异常不等于症状的病因。有报道：影像学显示有椎间盘的变性疾病在无症状的患者，40岁以前约有25%，40岁后有60%。所以要结合临床分析病例和作出临床诊断。

颈椎病的治疗

治疗方面主要有保守疗法和手术治疗：颈椎间盘髓核的突出在急性期可被再吸收，使脱出程度减轻，一些保守治疗等也会使症状减轻。保守治疗包括物理治疗、药物治疗、牵引和教育等。（1）物理治疗重点是纠正不正确的、容易引起脊柱创伤的姿势，如过度弯曲、过伸、扭曲等，重新建立正确和有保护性的姿态模型（保持颈椎正确的姿势——在颈椎的中立性位置），使患者正常工作和生活；（2）局部热敷或冷敷而改善疼痛或不适症状；（3）推拿按摩，也有可能损伤脊髓；（4）药物治疗，如肌松剂、非甾体抗炎药和三环类抗抑郁药，主要是非甾体抗炎药，能减轻受压的神经根局部水肿、减轻疼痛的症状，应用过程中注意副作用和患者的个体情况，及其他合并症而选择合适的药物；（5）局部牵引；（6）颈托（但不能应用时间过长，短期3～4天，从事颈椎危险性高的活动，如驾车时可以短期配带加以保护）；（7）脊髓硬膜囊外注射甾体类及局麻药，建议在透视显影剂的情况下注射更安全，需要专科医生操作（如麻醉科医生），可以短期改善症状，但有形成硬膜外血肿或感染诱发其他并发症风险的可能；（8）若患者出现大小便控制功能异常，或继续恶化的神经功能损伤，神经根性的疼痛或退行性颈椎疼痛难以忍受或急性颈椎创伤（如暴力引起的颈椎骨折）就需要考虑转诊到外科，必要时手术治疗；（9）转诊：除外科医生外，若怀疑是强直性脊椎炎等类风湿性疾病就需要看类风湿专家；如恶性疾病，需要转诊给肿瘤科专家；若是感染性疾病、代谢疾病、骨疾病，或其他周围神经疾病可能需要转诊到相应的内科专家等；（10）患者教育：指导患者正确认识疾病。

回归本文颈肩痛的患者

这位患者对我来讲是一个挑战，患者因颈肩部疼痛及左侧上臂麻木难以忍受急诊就诊。根据护士提供的信息，我猜测可能是颈椎病或局部神经受挤压，但是颈肩痛的鉴别诊断可能有数十个，且周围器官的疾病均可以放散到颈肩部或出现类似的症状。检查患者时，详细询问病史和查体以覆盖可能的鉴别诊断。仔细检查眼、耳、口、鼻、头部；仔细、反复、全面的听诊心肺；细致检查腹部、神经系统、皮肤、淋巴结、骨关节及肌肉等部位。从病史和查体中不能除外的疾病应做相应的辅助检查，特别是除外不及时诊断会引起严重后果的疾病，颈椎X线检查除诊断颈椎病外，还可以排除颈椎椎骨转移性恶性疾病；病史和查体难以诊断是否是糖尿病引起的周围神经疾病时，应测量血糖。因为主要怀疑患者为颈椎病或其他神经病变，开始给予对症治疗，1周后症状仍不缓解时，要求患者复诊，需排除心、肺疾病（如不典型心绞痛、肺部和胸膜病变等），同时行颈椎MRI以明确诊断，结果与患者的临床表现相符，明确诊断。

对于颈椎间盘疾病在治疗上最重要的是患者教育。对本文患者，全科医生花费了半个小时用医学图文讲解疾病的发病机理、临床表现特点等，讲解各项检查结果和影像学表现，教育患者如何自我保护，探讨各种治疗方案的利弊并帮助患者选择制定适合的治疗方案，讲解预后，给出一个正确的预期。而在此之前我也花时间查阅很多与该病相关的医学资料，和Peter医生探讨研究治疗方案。患者在两周内共来诊3次，患者的信任是我努力工作的动力，看到患者满意地离开，我也很安慰，因为我没有辜负他的信任。

（由于版面限制，参考文献已略，如有需要，请与本刊编辑部联系）

（编辑：张宏娟）

论全科医生制度下的医学人文教育 篇4

关键词：全科医生制度,医学教育,人文教育

党的十八报告强调, 要为群众提供安全有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务, 这为中国的医学教育改革指明了方向。早在2008 年教育部、卫生部就联合下发《本科医学教育标准-临床医学专业 ( 试行) 》, 对医学生的思想道德与职业素质目标作了明确规定; 2011 年国务院下发了《关于建立全科医生制度的指导意见》, 对全科医生的服务质量、医患沟通和管理能力等人文素养进行了顶层设计。因此, 医学教育如何落实国家的一系列教育政策, 如何在夯实医学教育的同时提升医学生的人文素养, 已经成为当下医学教育改革的重要课题。基于此, 本文将阐述医学生实施人文教育的现实意义以及实施的重点之处, 探索加强医学生人文教育的方法和路径。

1 全科医生制度下注入人文教育的现实意义

1. 1回归医生职业价值。“医学首先是一项社会事业, 其次才是一门学科。医学从诞生之时直到今日, 都表现为追求人的幸福这一道德责任。”2008 年的本科医学教育《标准》指出, 临床医学生要“珍视生命, 关爱病人, 具有人道主义精神; 将预防疾病、驱除病痛作为自己的终身责任; 将提供临终关怀作为自己的道德责任; 将维护民众的健康利益作为自己的职业责任”、“尊重患者个人信仰, 理解他人的人文背景及文化价值。”[1]2011 年国务院的《意见》明确规定, 今后要积极推行全科医生与居民建立契约服务关系, 将签约居民数量、接诊量、服务质量、群众满意度等作为全科医生职称晋升的重要因素, 同时加强全科医学理论和实践教学, 着重强化医患沟通、基本药物使用、医药费用管理等方面能力的培养[2]。显然, 《意见》在《标准》的基础上深化和细化了医学教育的人文目标, 提出了更高的教育要求, 反映了社会健康需求对医生职业价值的强烈愿望, 同时也努力使医学回归“人学”的价值之上。

1.2契合医学教育改革发展趋势。从教育部、卫生部印发《标准》到国务院下发《意见》, 都意味着医学教育改革势在必行。哈尔滨医科大学的一项研究发现, 国内医学专业人文课程的课时数占总学时8%左右, 而美国、德国多达20%~25%, 英国、日本约为10%~15%。不少医学院校培养方案上称“要将思想品德和职业道德考核放在首位, 注重学生综合素质的培养与考核”, 但国内医学教育中较为普遍的五年制, 5年内一般临床医学的学生毕业学分, 必修课共开设50门, 共计162学分。在这些必修课中, 大多是人体解剖学、内科学、外科学、生物化学等专业类基础医学或临床医学的课程, 除了英语和政治, 没有一门课是有关人文通识或医德教育, 明显是“培养重技术不重人文”[3], 医学教育瘸了人文这条腿的现状严重制约了人才培养质量。对于一般临床医学教育而言, 国家也已开展“临床医学专业论证”工作和“卓越医师”工程[4]。这些工作都展示了我国医学教育不断顺应现代医学发展特点, 逐步走向“学科分化与综合、医学技术现代化、医学涉及面更广”[5]。

1.3促进多维和谐互动的生态健康观建设。医学不仅是一门科学, 它还是一门“人学”, “人的目的”在医学这里面临着几对关系的处理:利益与价值、权利与责任、技术与道德、科学与人文, 它们有着内在的逻辑必然。”[6]它促使医学对人类生命与健康间始终处于从简单到复杂、从静态到动态、从局部到整体、从孤立到系统的开放性探索状态。它客观要求人们的健康观念意识层, 既包括对人的生命神圣、生命质量、生命价值和人类未来健康与幸福的认识, 也反映着人类的身心健康与自然、与社会、与人之间的和谐互动和可持续发展的态度与观点。医学实践主体只有清醒地意识到这一点并凭借医学人文教育这一路径解决对人的生命个体的普遍珍视、敬畏与尊重的生命观、健康的可持续发展观和医学科学观等深层次根本问题, 才可能厘清医学的终极价值, 为医改制度、医患关系配置一个柔软的支点, 促使医学与社会在有机而紧密的结合中改善人类的生存环境和生活质量。

2 全科医生制度下人文教育的重点

“加强对全体医学生的全科医学教育。要把全科医学教育作为院校教育的重要内容, 强化医学生医患沟通、团队合作、健康教育、社区预防保健、卫生服务管理、基本药物使用、医药费用管理等方面能力的培养, 为学生毕业后具有全科医生意识和基本能力奠定坚实基础。”[7]教育部部长袁贵仁在全国医学教育改革工作会议上的讲话明确了全科医师职业培养内涵。如何实现医学人文教育的有机集成, 以期成为医学生的共同基因, 笔者认为应该包括以下方面。

2. 1以尊重生命为重点的人文价值教育。首次必须明确医学是关乎生命并以提高生命价值为目的的神圣事业, 其自诞生起就蕴含着关爱人的生命、健康及价值的丰富内涵。一方面, 将提升生命价值作为医学教育的一个重要内容。整合传统与当代中国文化中生命教育资源, 探讨生命教育的深厚哲学基础, 引导学生人格的塑造与完善、审美情趣的养成、意志力的磨练等精神素养的锻造, 学会品味生活的意义, 体会生命的真谛, 丰富生命的内涵, 感悟人性美好的精神和情感, 形成认知、修养、世界观的人文滋养。另一方面, 重视死亡观教育。由于受我国传统文化“未知生, 焉知死”的影响和束缚, 人们往往只注重对“生”的研究与教育, 而很少愿意甚至是忽视对“死”的谈论。事实上通过对死亡的了解, 研究生死哲学的意义, 培养珍爱生命的情感, 体验临终关怀, 提升人文关爱情怀, 学会超越死亡的智慧, 方能建构科学的生命观积淀人性价值的真正体验。

2. 2以职业精神为核心的人文品质教育。任何职业, 它都有着自身内在的伦理要求和道德规范, 因此, 人文品质是化解医患间猜疑、矛盾的重要途径。2011 年度感动中国人物、东方肝胆外科医院院长吴孟超, 冬天查房时总是先把手在口袋里捂热, 然后再接触病人的身体; 总是顺手轻轻为病人拉好衣服, 掖好被角, 弯腰把鞋子放到最容易穿的地方, 用言教身传把看似抽象的人文品质, 诠释得具体生动。这意味着, 敬畏、尊重、关爱等人文品格对职业责任感等职业精神的支撑。当医生具备人文品格, 并把这种品格变为身体中的一种本能, 才能使其在任何情况下都能够超越冷漠、惰性、自私、傲慢、懦弱, 而习惯性地做出职业反应。同时, 团队合作能力、健康的心理素质和坚韧的意志力等人文修养, 理所当然是职业精神教育的内涵, 不能忽视。

2. 3 以沟通能力培养为载体的人文关怀教育。医患之间的互动不仅包括望、闻、问、切、开处方、配药这些纯医学的交流过程, 更有医患之间知、情、意、行医学层面与社会层面的和谐联动。据报道, 美国多数医学院在课程中进行了沟通技能的教学, 2012 年2 月美国医学院校联合会对医学生入学考试 ( MCAT) 的内容进行了大的调整。他们增加了两个小时的心理、社会学和行为科学的内容, 特别强调“同感心”[8]。从医学角度解读, 即指医生在不需要亲身经历, 就能凭借智力, 正确洞察他人情感的能力。只有能对患者负面情绪洞如观火, 医生才可以因势利导[9]。因此感同身受是沟通的前提与基础。同时, 对医学生耐心倾听能力的培养也应高度重视。世界卫生组织 ( WH0) 做过的1 项调查发现, 临床上病人在诉说症状时, 平均在19 秒钟之后就被医生打断。因此需要对医学生进行倾听技巧的训练, 学会从他人的角度思考问题, 并在保持清醒思考的同时, 接受他人的信念与价值观, 体验其感受, 把握其思路, 做出由衷的同感反应[10]。另外, 还应具备解读肢体语言的能力, 能够体悟其背后真实含义, 使患者家属以平等的合作者的身份接受医疗方案。此外, 客观认识、接受、化解来自患者及其家属对自己的负面意见, 创造病人、病人亲属、同事、卫生保健队伍和公众之间相互了解、相互信任的温情医疗环境也是考量沟通能力的重要维度。

3全科医生制度下开展人文教育的措施

专家梁万年表示, 全科医学的特点决定了它必须是“人文”的。全科医疗处理的多数是早期的、未分化的和更多心理、社会层面的疾病, 康复期的、甚至需要终身医学照顾的疾病。而全科医生的病人、他们的家属、社区的民众, 他们在主观上也更希望得到人性化的服务[11]。

3. 1 强化医学人文执业能力培养, 实现教育全覆盖。教育主管部门、医疗卫生部门重视医学人文执业能力的教育与引导, 明确医学人文规范化培养的方法和内容, 制定并实施医学人文素养执业准入条件及考核标准。高等医学院校围绕此修订培养目标, 整合课程设置, 在必修的人文基础课设置中, 集约包含文、史、哲、艺术等具有普适性的人文核心课程; 在限选课医学人文基础课程上加强哲学、历史、宗教、伦理、文学和艺术等与医学课程融合;在医学专业课程中开设医患沟通、临床沟通、临床应急处置等综合课程。在师资配置上, 注重临床专业教师和人文社科教师的有效融合。在教法教改上, 多采用案例教学法和以问题为基础的教学法, 将学生带入职业模拟情境, 增强人文课程教学的受听度, 科学训练学生分析、解决实际问题的能力, 锻炼临床思维及人文素养能力。

3. 2搭建医学人文素质的主体实践平台, 促成教育的融合与创新。首先, 积极利用“高等教育质量工程”的契机, 加强人文素质教育和实践基地建设。积极借鉴医学学科专业的做法, 在校内, 按照人文素质教育的目标, 建立各种人文学科的实验室。例如, 器官捐赠展览室、生命价值模拟实验室、医学心理学实验室、医患沟通训练实验室等。通过这些实验室, 学生可以根据自身需要选择参加实验和训练的项目, 定期参加培训和学习锻炼活动。在校外, 学习临床实习基地的做法, 积极利用社会资源, 建设具有固定场所的人文素质实践基地。例如, 积极建设爱心医疗服务基地、社区服务基地、历史文化教育基地、医疗纠纷解决实践基地, 在实践中增进对病人和生命的尊重、敬畏和关爱, 提高学生的人文素养。其次, 制定激励医学生参加志愿服务活动的机制, 鼓励学生参加送医、送药、送健康的社会实践活动, 了解民情、医情, 深层感受医学的社会性特质。最后, 建立开放的评价机制。在美国, 从医学生入学开始就进行人文素养方面的评估工作。推荐信是申请医学院入学资格的重要条件, 推荐信包括医学咨询委员会推荐信、理工科教授和非理工科教授的联合推荐。医学院安排教师代表组成入学招生委员会, 教师代表分别来自基础和临床学科, 招生委员会参考本科期间成绩、MCAT考试成绩及其他基本素质, 包括个人品质、情感态度、学术资质、领导能力等以及入学面试, 来决定录取与否。[12]在当下中国高考政策无法进行大幅度改革的情况下, 无法对学生的入学资格进行人文素养方面的全面考核, 但对有志于医生职业的学生, 可以开展人文素养的全面评估, 为学生认识自我, 自觉接受人文教育奠定基础。同时, 医学生毕业之后的各种培训也要坚持人文继续教育, 在学生获得医师资格证之前, 实行动态的考核和评价机制, 将学生不同阶段的人文教育纳入进来, 科学的、动态的、全面的评价医学生的人文素养。因此, 开放的评价体系从时间上来讲, 是动态的评估和考核系统, 从人文教育内容上讲, 是将课堂教育与实践教育结合起来, 实现良性互动, 反对教学分割、打破医学学科与人文学科的传统分割, 实现跨学科信息的畅通与共享。

3. 3 建设多维和谐互动的生态健康观, 营造良好的社会氛围。医学生的人文教育并不仅仅由学校就可以完成, 需要多方面的共同努力, 尤其学生、学校、社会、患者之间的互动对于建构正确的生命价值观, 营造良好的就医和诊治氛围特别重要。西方公共领域理论对于推动多维互动和多方对话具有启示意义。

公共领域代表人物哈贝马斯在1998年回溯公共领域概念时说: “其突出的特征, 是在阅读日报或周报、月刊评论的私人当中, 形成一个松散但开放和弹性的交往网络。通过私人社团和常常是学术协会、阅读小组、共济会、宗教社团这种机构的核心, 他们自发聚集在一起。剧院、博物馆、音乐厅, 以及咖啡馆、茶室、沙龙等等对娱乐和对话提供了一种公共空间。”[13]尽管哈贝马斯建构公共领域的初衷与我们不同, 但也蕴含很多启示: 首先, 人文教育相关者要平等参与讨论和对话。学校作为多方对话的主持者, 要积极安排医学生通过讲座、报告等形式发表对人文教育的感想和建议, 引导学生定时参加基层社区居的互动访谈活动; 政府和社会都要积极参与人文教育的工作中来, 加强医学教育改革的政策解读, 提升媒体报道力度, 提升整个社会的人文教育意识; 对于患者而言, 可以在基层和社区建立医患沟通工作室, 政府、社会媒体、医学生可以经常和患者对话, 交流健康观、生死观等, 尤其对慢性疾病患者多关心、多交流、多观察。同时, 学校通过各种交流沟通活动不断搜集人文教育的相关信息, 动态调整人文教育的方法和内容。另外, 公共领域理论还启示我们, 在多方会谈和多层交流过程中, 必然涉及各种健康话题, 因此, 对于会谈必须定期配备相关专家, 及时进行疏导和解释教育工作。同时, 话题讨论必然会形成社会舆论, 因此, 必须发挥政府和学校在人文教育工作的重要作用, 不仅要组织交流沟通活动, 而且要在舆论中发挥主导作用, 发布和反馈相关信息, 引导社会形成正确的健康舆论。

简言之, 建设多维和谐互动的生态健康观的关键是发挥各方面的力量, 积极推动沟通和对话协商, 使参与其中的每一个人平等交流人文教育的感受和体会, 进而从内心深处意识到医学技术解决不了所有的疾病问题, 而需要全社会对健康观念的更新和对医生职责、患者地位的科学定位, 形成良好的健康舆论, 为医学生的人文教育搭建更为广阔的社会平台。

综上所述, 全科医生制度对医学生的人文教育提出了更为紧迫和艰巨的任务, 通过全科医学生的教育改革, 引入人文教育模式, 有利于促进整个临床医学教育改革, 提升医学生的人文素养教育。人文素质教育一般要经过三个心理阶段, 一是人文知识的感性认识阶段, 二是人文精神的理性形成阶段, 三是人文知识的感性升华阶段。学校、政府、学生、社会、患者必须多方通力合作, 做好医学教育前期的人文素养评估, 夯实教育中期的基础人文教育, 落实好教育后期的继续教育, 从而有利于医学生达到人文修养的更高境界。

参考文献

[1]教育部.卫生部.本科医学教育标准——临床医学专业 (试行) .中华人民共和国卫生部公报, 2008年第12期.

[2]国务院.国务院关于建立全科医生制度的指导意见.宁夏回族自治区人民政府公报.2011年第14期.

[3]邱晨辉, 董伟.医学教育瘸了“人文”这条腿.中国青年报.2012-02-07, 第3版.

[4]郑飞燕.医学院校全科人才培养方式的现状与改进、中国卫生事业管理, 2013, 30 (4) :288.

[5]黄亚玲主编.现代医学教育方法学[M].华中科技大学出版社, 2009:9.

[6]秦银河, 文德功, 陈晓红.医学人文讲坛.清华大学出版社.2008-01-01, 序.

[7]袁贵仁.落实教育规划纲要服务医药卫生体制改革.开创医学教育发展新局面——在全国医学教育改革工作会议上的讲话.中国教育报.2011-12-13.

[8]王志明.美国的全科医生教育及医疗服务现状[J].中国卫生事业管理, 2000, 17 (5) :308.

[9]高翔.美国如何处理医患紧张.南方周末.2012-8-23, 第8版.

[10]李学旺.妙语仁心[M].北京:中国协和医科大学出版社.2008.

[11]梁万年:全科医学更应以深厚人文精神为基础http://health.sohu.com/20121012/n354728715.shtml.

全科医生临床医学 篇5

本报讯 (记者周逸梅)12月6日，教育部、卫生部联合召开全国医学教育改革工作会议，宣布两部委共同制定的《关于实施临床医学教育综合改革的若干意见》，其中提出将着手进行全科医生的.培养，从明年开始招收全科医生硕士研究生。

国家建立了全科医生制度，与此相适应的是要加强全科医生人才培养步伐，这是当前医学教育改革的一项重要而紧迫的任务。教育部有关人员指出，一方面是加快培养高层次全科医生。国务院学位委员会已在临床医学专业学位类别下增设全科医学领域，从明年起，将开展临床医学(全科医学领域)硕士专业学位研究生的招生培养工作，培养高水平的全科医师。

全科医生临床医学 篇6

患者，男，28岁，间歇性肛周瘙痒7年，药物治疗后2周要求复查。

现病史：患者间歇性肛周瘙痒7年，且伴有临近阴囊和阴茎处皮肤瘙痒，有时也有双侧腹股沟皮肤瘙痒，与食物无明显关系，但自觉便秘会影响到肛周瘙痒症状。便秘时，肛周瘙痒会加重，当便秘减轻时，肛周瘙痒症状也减轻。两周前患者来我门诊就诊，当时诊断为便秘和皮炎，嘱其每晚口服一茶匙（5 ml）橄榄油，以缓解便秘症状，并建议必要时在肛周瘙痒处应用曲安奈德和益康唑软膏缓解症状。患者自觉口服橄榄油后便秘症状减轻，肛周瘙痒症状也有明显好转（曲安奈德和益康唑软膏能帮助改善肛周瘙痒症状，但没有口服橄榄油的帮助大）。近2周治疗期间，患者试图停服橄榄油后其便秘的症状加重，且肛周瘙痒症状也加重。

自发病7年来，无肛周疼痛，肛周无异常分泌物，无出血或便血，未发现肛周寄生虫、疣或肿物。患者曾就诊于多位医生，真菌及蛲虫检查结果为阴性，还曾做了其他多项实验室检查（患者记不清化验的名字）。在医生的建议下，曾尝试应用不同的药物治疗，也曾就诊于一名肛肠科专家，行肛门及直肠检查，包括肛镜及直肠指检，结果未见异常。患者无情绪异常，无精神压力，无发热和体重降低，无其他不适，饮食正常，夜间睡眠时症状明显，无二便失禁，能够很好地控制排便和排尿，目前口服橄榄油，一天排便一次，便秘症状缓解，无脓血便，尿的性状正常，无尿频、尿急、尿痛。

既往史：3年前曾经被诊断为哮喘。

用药史：现每晚口服一茶匙橄榄油，必要时外用曲安奈德和益康唑软膏。

过敏史：无药物过敏史。

家庭史：无家庭遗传病史。

个人史：单身，无吸烟饮酒等不良嗜好。

查体：BP 135/67 mm Hg，P 76 次/min，RR 18次/min，无发热，神清语明，表情自然。无急性呼吸窘迫，无贫血貌，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，甲状腺无异常，眼、耳、鼻、口、咽喉检查均正常。双肺呼吸音清，心率76次/min，规则，未闻及心脏杂音，腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张；双侧肾区叩击痛阴性，双下肢无水肿。肛周检查示无乳头状瘤、疣或其他肿物，无肛裂或肛瘘，无肛周脓肿，无外痔，无糜烂或溃疡，周围无异常分泌物，肛门张力正常，无肛门渗液。肛门周围皮肤无增厚或变硬，颜色在正常范围，但阴囊下部部分皮肤增厚（面积约5 cm×3 cm），皮肤颜色较周围正常浅，阴茎近根部上面的皮肤干裂，有数个横行裂纹（长约3～5 mm，深约1～2 mm），但无活动性出血。增厚的皮肤和裂纹无压痛但有瘙痒感；尿道外口无异常分泌物，阴茎及阴囊无肿物或溃疡；双侧腹股沟区未触及肿大淋巴结，皮肤无异常改变。身体其他部位皮肤无异常，浅表淋巴结无肿大。

诊断：（1）肛周瘙痒（考虑与便秘有关）；（2）便秘；（3）会阴部皮炎。

治疗计划：（1）每天晚上口服一茶匙（5 ml）橄榄油；（2）解答患者关于肛周瘙痒能否影响生育能力的疑问（不影响）；（3）健康教育，包括：避免食用过酸、过甜、过辣的食物；避免使用肥皂、香水、除臭剂，注意保持肛周皮肤干燥和清洁，但要避免过分清洗；避免使用有特别颜色的卫生纸或穿紧身衣裤，更不要搔抓瘙痒处；增加纤维摄入，多饮水以减轻便秘症状；（4）可在干裂的皮肤上抹一些保湿的软膏，在肛周、阴囊和阴茎处的瘙痒部位间歇性使用曲安奈德和益康唑软膏，如果有双侧腹股沟部位瘙痒，建议可先应用抗真菌软膏并随诊；（5）必要时，睡前口服扑尔敏（马来酸氯苯那敏片）4 mg；（6）阿苯达唑400 mg/次，顿服；（7）建议随访，如果其症状持续存在或加重，必要时，活检或请专科医生会诊。

讨 论

肛周瘙痒是临床常见主诉，常于排便后或夜晚睡前瘙痒症状加重，且出汗及情绪焦虑时也容易加重。造成肛周瘙痒的原因很多，但更重要的是因肛周瘙痒而反复挠抓致使局部皮肤增厚、苔藓样变等，使得瘙痒持续存在。

肛周瘙痒的病因

1 过度的物理和化学刺激 过度搔抓，因卫生不好或过度注重卫生清洗所致。过度清洗包括使用刷子或摩擦皮肤，过度使用香皂、肥皂、洗洁剂、香水、除臭剂、化学洗剂或药品（含酒精的擦片）可能会使皮肤敏感并引起瘙痒。另外，有些人容易出汗，多毛，使肛门周围皮肤潮湿和排便后擦拭不净，不能保持干燥洁净，也有的妇女有阴道炎或阴道分泌增多或经期阴道流血，刺激肛门周围皮肤，引起瘙痒症状。另外，过多、过紧的着装，因为过度摩擦肛周皮肤或使得热量和潮湿不容易散发而引起瘙痒。

2 由致病的微生物或寄生虫感染消化道（包括直肠、肛门）、生殖道或肛门周围皮肤而引起瘙痒 如蛲虫感染、疥疮，另外真菌（如：白色念珠菌）、疱疹病毒（生殖器疱疹）、人类乳头瘤病毒感染（尖锐湿疣），细菌感染（如链球菌感染引起的链球菌性皮炎和微细棒状杆菌引起的红癣），性病如梅毒、淋病等。

3 肛门周围组织结构病变 如直肠脱垂、肛周肿物、痔疮、肛裂、肛瘘、肛周脓肿等。

4 排便异常 如腹泻或便秘，便失禁。

5 食用西红柿、含咖啡因的饮料、甜品、辣椒、啤酒、柑橘、奶类制品等食物，或应用激素、抗生素、秋水仙碱类药物。

6 肛周无菌性皮肤病变 如过敏性皮肤炎、湿疹、脂溢性皮炎、神经性皮炎（单纯性苔癣）、牛皮癣、扁平苔癣、硬化性苔癣和局部糜烂。

7 系统性疾病引起皮肤瘙痒包括：糖尿病、慢性肾病、慢性肝病、高胆红素血症、甲状腺疾病（甲亢或甲低）、甲状旁腺疾病、白血病、再生障碍性贫血、真性红细胞增多症、何杰金氏病、类癌综合征等。

8 其他原因 如焦虑、抑郁、更年期综合征，或原因不明引起特发性肛周瘙痒。

治疗原则

明确诱因和原因，祛除/治疗相关病因，避免诱因。具体如下：健康教育，嘱患者避免食用过甜、过酸或过辣的食物；穿着宽松透气的衣物；减少或祛除刺激肛门周围皮肤的理化因素；排便后用柔软的无染色干纸巾轻柔、完全地清洁肛门；定期用温凉的清水清洗外阴和肛门；教育患者不要搔抓；针对特定病因给予相应治疗（用药或手术等）。便秘患者应增加纤维摄入，多饮水，应用缓解便秘的药物等。

仔细与Carlton医生探讨本文患者的病情后，我们同意之前医生对患者的评估和治疗。考虑便秘与肛门周围瘙痒有相关性，其可能原因如下：（1）便秘能使患者直肠和肛门出现胀满和不适，患者的主观感受上可能将其认为是瘙痒的感觉；（2）粪便摩擦刺激肛门；（3）患者因便秘而用力排便，能引起痔疮或肛裂，也可引起肛周围瘙痒的感觉。

本文的患者的肛周瘙痒主要考虑可能因前2个因素引起。尽管患者来我们门诊就诊2次，但我首次接诊他，能体谅他的紧张和不适，所以安排了男医生Carlton医生一起检查肛门及外生殖器，使之感觉很放松。另外，作为全科医生，我也感受到患者对我们的信任，很确定地告诉他肛周瘙痒不会影响生育能力的时候，打消了他的顾虑，他的眼神立刻变得轻松和自信。他告诉我们，每天一茶匙的橄榄油对他的便秘和瘙痒症状有帮助，并咨询我们长期应用是否会有副作用，全科医生告知没有副作用，可长期和必要时应用，患者很安心。同时我们对患者进行关于肛周瘙痒和便秘相关的健康知识教育，嘱其应用马来酸氯苯那敏对症治疗（止痒和帮助睡眠）。虽然没有明确的证据证明患者有寄生虫感染，但有这个可能性，患者不能肯定曾经是否应用过抗寄生虫药物，但在过去一年内没有应用过。应用阿苯达唑一次顿服治疗是安全，必要、合理的治疗选择。考虑患者目前皮炎和瘙痒的症状，建议对症和对因应用外用药物，必要时进一步检查和继续评估。患者对我们的治疗和医疗照顾很满意。

尽管引起肛门瘙痒的病因很多种，但与专科医生一次性尽可能明确诊断疾病和治疗的想法不同，全科医生更强调的是连续性医疗照顾，站在患者角度全面权衡各种检查和治疗，正确选择应用时机（如考虑患者是否做过某些检查，治疗结果阳性或治疗获益的可能性，是否有必要作某些检查和治疗。患者检查和治疗的花费、时间、相关风险，患者本人的是否同意做相关的检查和治疗。），使患者获得最大益处和满意度。此外，我们保存了患者的每次医疗记录，可查到所有的诊疗记录，为其提供全面、连续医疗照顾。这有别于之前患者医疗信息资源浪费的就诊经历，避免了重复检查和重复用药的可能性，将矛盾用药的可能性和相关的危险性降到最低。

参考文献

1）http://dermnetnz.org/site-age-specific/pruritus-ani.html.

2）http://www.patient.co.uk/health/Pruritus-Ani-（Itchy-Bottom）.htm.

3）http://en.diagnosispro.com/differential_diagnosis-for/pruritis-anicauses/11433-154.html.

4）http://emedicine.medscape.com/ article/1098029-overview.

5）J L Pfenninger, G G Zainea, Common anorectal conditions: Part I. Symptoms and complaints. by American Family Physician（2001） ,Volume: 63, Issue: 12, Pages: 2391-2398.

（编辑：张宏娟）

全科医生临床医学 篇7

依据高职临床专业人才培养目标, 通过对岗位、任务、过程等的分析, 参照《临床执业助理医师考试大纲》, 本着理论知识以“必需、够用”为度、专业技能要有针对性和适用性的原则, 体现高职教育“重实践、讲技能”的专业人才培养特点, 探索和实践助理全科医生培养的模式, 转变妇产科学的教学理念、教学目标、教学内容、教学方法及考核评价方法, 以期培养具备“预防、保健、诊断、治疗、康复、健康管理”六位一体能力的“下得去、用得上、干得好”的助理全科医学人才[3]。

1 以重视培养学生能力为目标, 转变课程教学理念

目前, 妇产科学教材仍然采用传统的编写模式, 基本上是按疾病的病因、病理、临床表现、诊断和治疗的顺序来编排;教学方法是教师授课、学生听课, 教师多采用幻灯片形式按照教材顺序授课, 照本宣科地完成教学任务, 学生普遍感到枯燥乏味, 学习积极性不高, 实际动手及临床思维能力差。学生一旦进入临床, 就感到无从下手, 不能对疾病做出正确诊断和治疗。对此, 我们根据临床专业结构特点和全科医生岗位要求, 引入以人为本、以学生为中心、工学结合的教学理念。工学结合教学理念能够很好地将学习与工作实践结合在一起, 突出了实践能力的培养, 体现了职业教育必须满足社会服务和市场需求, 是高职教育的核心理念[4]。

2 以农村社区卫生服务需求为导向, 明确课程教学目标

职业院校的课程目标应坚持职业需求与可持续发展相统一, 这种以职业需要为核心的可持续发展能力的培养正是妇产科学课程改革应遵循的原则。通过对我国全科医生队伍建设的现状以及高职院校医学生就业形势和农村社区卫生服务岗位要求的分析[5], 结合《临床执业助理医师考试大纲》所要求的知识目标、技能目标及素质目标, 着眼于对学生临床技能训练和岗位素质及职业能力的培养, 促进学生职业价值观的发展和情感态度的养成。根据临床专业人才培养目标和岗位需求, 课程组教师在广泛征求校内外临床专家建议和意见的基础上, 认真分析全科医生岗位应具备的能力和本课程的特点, 确定本课程的教学目标: (1) 知识目标:掌握围生期、围绝经期保健的主要内容和相应的处理原则;掌握计划生育指导技术;掌握常见妇产科疾病的诊断、鉴别诊断和处理原则;熟悉门诊常见妇产科疾病的处理流程。 (2) 能力目标:具备对常见妇产科疾病做出正确诊断和评估, 同时做出恰当转诊的能力;能独立完成常见妇产科专科操作;能指导妇女进行自我保健、产妇产后随访和开展计划生育宣教及指导。 (3) 素质目标:具有勤奋好学的学习态度、严谨求实的工作作风;具有良好的心理素质和职业道德素质;具有一定的评判思维能力及创新能力。

3 以社区综合卫生服务能力培养为核心, 优化课程教学内容

全科医生是综合程度较高的医学人才, 主要在基层承担预防保健、常见病及多发病诊疗和转诊、患者康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务, 被称为居民健康的“守门人”[2]。明确当前我国基层卫生医疗机构对妇产科相关知识的需求方向, 与行业专家合作, 认真分析课程教学目标、职业岗位需求, 确定典型工作任务, 优化教学内容并不断充实和更新。教学内容以工作过程为导向, 讲常用、实用及有用的内容, 把理论与实践的学时比例由原来的4∶1改为2∶1;将妇产科相关理论分为四大模块: (1) 妇女保健与计划生育; (2) 妇产科常见病、多发病; (3) 妇产科危重症; (4) 与其他学科有交叉的疾病。在模块教学中从分析知识的内在联系和教材内容的前后联系出发, 把握教学重点, 以临床多发病、常见病、妇女保健及计划生育指导作为教学重点, 找出难点和关键, 并对知识结构进行重新优化组合。

4 以职业能力培养为本位, 实施行动导向教学法, 突出教、学、做一体化

通过引导使学生手、脑共用, 在学习活动中提高学习兴趣, 培养创新思维、团结协作能力。综合职业能力必须依靠每一次教学来培养, 围绕选定的训练学生能力的任务设计实训过程, 整个实训过程要以学生为主体, 选择行动导向教学法, 主要有项目教学法、任务教学法、案例教学法、角色扮演法、情景教学法、现代四阶段教学法等, 做好教学过程设计, 以实现技能、知识一体化, 教、学、做一体化, 将专业能力、社会能力、个人能力培养融于学生的实训过程中[6]。

教、学、做一体化即“学中做、做中学、做中教”, 既要给学生提供理论知识, 又要有具体的实例支撑, 还需要开展多元化的教学活动, 如案例分析、分组讨论、情景模拟、师生交流等, 融合妇产科人文知识和专业知识, 把学生职业能力和综合素质的培养有机结合起来。理论教学主要用情景模拟法、讲授法、PBL教学法、启发引导法、角色扮演法、演示法等, 这些方法注重调动学生的积极性, 发挥学生的主体作用, 可以形成很好的师生互动。如在妊娠早期出血性疾病的教学中, 课前教师先给学生提供一个先兆流产的病例, 并提出问题:怎样对该孕妇进行处理?让学生以分组合作的形式查阅相关资料, 课前进行小组讨论, 由每组派代表回答教师提出的问题, 然后在课堂上由学生进行角色扮演, 最后教师点评、总结。通过这样多种形式的教学, 使学生在做中学、学中做, 教师通过层层引导, 提高了学生的兴趣, 培养了学生思考问题及自主学习的能力。实践教学是培养学生动手能力、创新能力和实际工作能力的重要环节, 在实践教学过程中应充分利用图片、实物和观看录像等多种教学手段来提高学生的感性认识, 做到教师手把手教、学生放开手练。以下以四步触诊法为例, 依据教学目标设计妊娠晚期孕妇产前检查案例, 引导学生完成产前检查, 旨在培养学生的临床思维能力。课前学生自学完成任务所需的知识, 观看教学录像和查阅资料。课堂分组模拟临床情景, 并进行临床工作的演习汇报, 由师生共同评价任务完成效果, 并围绕“如何做好优质产前指导服务”进行开放性讨论, 课后整理实训报告。教、学、做一体化将教学内容任务化、具体化和真实化, 既具有工作过程的整体性, 亦体现了职业性、实践性和开放性, 实现了工学结合[7]。

5 以《临床执业助理医师考试大纲》为指导, 优化和改革课程考核方法

根据教学目标, 我们逐步形成了课堂考核、实践考核、学生自评与互评、案例分析、期末理论考核相结合的多元化考核方法。考核内容依据教学目标、《临床执业助理医师考试大纲》和行业职业能力标准, 突出职业综合能力评价, 考查学生对妇产科基础知识的掌握情况。以临床案例的形式考核临床思维与实践能力, 检验学生运用知识的综合能力;以工作过程考核为重点, 全面关注知识、技能、情感和学习过程与方法。目前, 本课程综合成绩评定包括平时成绩 (10%) 、实践成绩 (30%) 、学生自评与互评 (5%) 、理论成绩 (55%) , 将学习能力评价向职业能力评价转化, 实现学生职业综合素质和就业竞争实力的提高。

按照我国当前的教育层次, 高职院校医学生的培养方向应定位在从事基层医疗卫生服务, 高职医学院校的学生是未来基层医疗单位的主要组成人群[8]。认真分析我国全科医生队伍建设的现状以及农村社区卫生服务岗位的要求, 我们认识到, 培养农村社区卫生人才不是学历越高越好, 而是应侧重于培养应用型人才, 真正为农村培养“下得去、用得上、留得住”并全心全意为农村基层服务的卫生人才[9]。作为基层医生培养摇篮的高职医学院校, 应大力推行课程改革与建设, 尽可能设计出符合学生将来工作所需的教学模式, 以适应培养全科医生的需要。以行业领域和职业岗位任职要求为导向, 优化教学内容, 将临床多发病、常见病、妇女保健列为高职院校妇产科学教学的重点内容, 强调实用性和专业技能的培养, 将职业资格标准融入教学内容, 实现专科教育与学生就业的对接。在教学中, 既注重专业知识的教授, 也让学生了解基层卫生服务工作的特点, 使其知识结构、职业能力等方面更好地适应基层医疗卫生服务工作。

参考文献

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[3]宋国华, 王福青, 高凤兰, 等.“3+2”助理全科医生人才培养模式构建探讨[J].中国高等医学教育, 2013 (2) :3-4.

[4]邹伟.高职教育工学结合人才培养模式改革创新的探索与实践[J].辽宁教育研究, 2008 (1) :66-68.

[5]董燕敏.我国全科医师队伍现状与发展对策[J].中国全科医学, 2009, 12 (7) :529-530.

[6]梁亮, 李倩.浅析行动导向教学法在高职教育中的应用[J].现代企业教育, 2014 (8) :317.

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[8]邓琳琳.基于全科医生培养的高职高专妇产科教学内容改革[J].当代医学, 2013, 19 (18) :163-164.

全科医生临床医学 篇8

1 临床资料

统计作者自2010年1月至2011年12月期间在急诊科收住院的病人2484例,其中男性患者1510例,女性患者974例。年龄最大者为95岁,最小者为出生1天。其中危重病人292例,死亡34例。各病种分布(见表1)。

在急诊科进行的诊疗项目有:使用呼吸机23例(次),心电监护738例(次),气管插管23例(次),心肺复苏13例(次),气管切开2例(次),胸腔穿刺5例(次),洗胃23例(次),心电图检查1046例(次)。

2 讨论

全科医学自20世纪60年代诞生起,仅仅经历了四五十年的历史,仍然是一个年轻的学科。该学科于20世纪80年代后期引入我国,在国内发展的时间不长,但其临床的重要性日渐显著。根据上述临床资料,从以下几个方面来分析急诊科医生与全科医学的关系。

2.1 急诊医学涉及面广

随着社会的发展,生产建设、交通运输、建筑工程、水利电力等迅速发展,意外伤害事故逐年增加,已成为日益严重的医学和社会问题;自然灾害如地震、水灾、火灾、风灾等发生频繁;人口寿命延长,老年人所占比例增加,老年性心血管系统疾病及慢性呼吸系统疾病仍然是威胁我国人民健康的主要疾病,由于这些疾病导致的心跳呼吸骤停、多器官功能衰竭是死亡的主要原因。患者一旦有急病,不管是何种疾病,常常首选急诊科。在我们的统计中发现,急诊科接诊的病人涉及临床各科的疾病,服务的对象是内外妇儿等各科的任何年龄的患者,而且急诊的病人往往病情急,病情危重,如多发性创伤、复合伤、重要器官如心、肺、脑、肾的严重病变,以及溺水、中毒、触电等,往往不是某一专科的疾病,这就客观上要求急诊医生知识面非常广,要突破临床各科的局限,对各科知识掌握熟练,短时间内要判断出疾病的性质,确定抢救措施[2]。

2.2 急诊科医生必须熟悉各种危重病急救医学所需要开展的诊疗技术

从上面所统计的临床资料中可见,急诊科医生必须熟悉各种危重病急救医学所需要开展的诊疗技术,这些都涵盖了各个二级学科常用的诊疗技术。

监护技术:(1)体温、呼吸、血压、心电图;(2)血气生化分析,如动脉血氧分压、动脉血二氧化碳分压、氧饱和度、血液酸碱度、碳酸氢根浓度、二氧化碳结合力等;(3)血流动力学和氧动力学;(4)系统与分级监护等。

诊疗技术:(1)吸氧技术;(2)气管插管术、气管切开术;(3)机械通气技术;(4)深静脉穿刺置管术;(5)胸外心脏按压术;(6)电复律除颤术;(7)调温技术;(8)洗胃导泻术等。

2.3 急诊医学临床思维和临床决策决定了急诊医生必须具备全局的观念

急诊医学所涉及的领域远远超过其他临床专科,工作时要求急诊医生在资料和时间有限、病因诊断不明确的情况下做出合理的处置。急诊医生针对急危重症患者着重强调对目前患者体内病理生理状况的了解,了解各脏器功能的状况以及各脏器功能间关联,抓住目前最可能致命的、最严重的问题,同时注意寻找急性加重的诱因,并采取最简捷、最有效的措施,在最短的时间内用最快的速度进行干预,为进一步专科治疗赢得时间和机会[3]。与其他学科相比,这要求急诊医生具备广博的知识面,具备全局观念[4]。

2.4 未来发展的趋势:急诊医生必须是一专多能的高级全科医生

西方发达国家急诊医疗属于全科医疗,急诊医生必须是经过内科、外科、妇科、儿科等多专业急诊医疗训练以及急诊医疗危重症训练,并为对上述急诊患者进行初步认识、评价、处理与进一步处理安排的临床工作者[5]。而我国20世纪90年代中后期少数医院才开始着手培养通科急诊医生。全科急诊与专科急诊相比有着鲜明的特点:(1)成本/效益比较低;(2)急诊总体处置质量较高,而单病种处置质量可能较低;(3)更有利于急诊管理;(4)学科体系形成快,但不易于接受。因此,所有急诊医生必须是一专多能的高级全科医生。

总之,我们认为全科急诊医疗的发展史21世纪急诊医学发展的方向,急诊医生与全科医学密不可分,急诊医生也应接受全科医学教育。只有这样才能较好的保证急诊科临床工作的圆满完成。

参考文献

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[2]王一镗.面向未来迎接挑战促进我国急诊医学全面发展[J].中国急救医学,200,20(11):629～630.

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[4]王岚,杜亚平.中英全科医疗服务模式的比较与探讨[J].全科医学与临床教育,2011,9(3).

全科医生临床医学 篇9

1 湛江市全科医生培养现状及问题

1.1 湛江市现有全科医生主要培养方式

《湛江市2009-2011年基层卫生人才培养实施方案》要求2010年年底前基本完成全市796人的全科医学岗位培训工作,其中全科医师骨干培训35人、中医类别全科医师岗位培训15人、社区卫生服务机构各类在职管理人员68人、执业(助理)医师381人、注册护士297人。除去注册护士和管理人员,参加培训的全科医生共计431人。

湛江市全科医生培养过程中已考虑对不同层次和类别全科医生培训的差异性而采用不同的措施。全科医师骨干培训主要对象为社区卫生服务中心从事临床医疗工作的具有专科及以上学历、主治医师及以上职称或具有5年以上临床工作经验的高年资注册执业医师,采取全脱产培训10个月。中医类别全科医师岗位培训对象为从事或即将进入城市社区卫生服务工作的中医类别执业(含助理)医师。全市共15人参加培训,全脱产培训5个月,其中理论培训300学时(约2个月),社区实践1个月,临床科室轮转培训2个月。全科医师岗位培训对象为从事社区卫生服务的临床类别执业(助理)医师分期分批开班,采取全脱产或半脱产的集中培训方式。培训学时共500-600学时,时间大约为6个月。全科医师骨干培训和中医类别全科医师岗位培训经费由省财政全额资助,全科医师岗位培训费用由省、市财政补助。

1.2 现有全科医生培养方式存在的问题

全科医生培养数量不够。据2010年第六次人口普查,湛江市户籍人口约有763万,在广东省仅次于省会广州市。其中城市人口约为294万,农村人口为469万,2009年湛江市共有106所乡镇卫生院。《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》要求三年内实现城市每万名居民有1-2名全科医生,农村每所乡镇卫生院有1名全科医生的目标,湛江需要400-694名全科医生,而近三年湛江的全科医生培训人数为431人,仅仅实现最小目标,如果按照城市每万名居民2名全科医生计算,还有263人的差额。另外,尤其全科医师骨干和中医类别全科医师培训对象数量偏少。

全科医生培养时间短。湛江市全科医师培训时间最长的是对全科医师骨干的培训,全脱产10个月,而中医类别全科医师全脱产为5个月,全科医生岗位培训采取全脱产与半脱产结合的方式,有效培训时间更短,与《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》中1-2年转岗培训时间有较大差距。

缺乏规范化的培养途径,培养层次较低。《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》要求近三年全科医生培养以1-2年的转岗培训为主要培养途径,同时招收本科医学毕业生进行全科医学方向住院医师规范化培训,培训合格后鼓励到基层医疗卫生机构工作。湛江市的全科医生培训主要采取岗位培训,即从现有在岗人员培训的方式培养,没有采取招收本科医学毕业生进行全科医学方向住院医师规范化培训的方式培养全科医生,从中长期发展目标来看,缺乏战略考虑,全科医生培养的起点不高。

地方高等医学院校参与性不强,不能满足对基层全科医生“高层次、专业化”的需求。目前湛江全科医生培养中,全科医师骨干培训理论培训由广州医学院承担,全科医师岗位培训理论培训由广东医学院承办。虽然有高校的参与,但是与对全科医生“高层次、专业化”的要求相比,现有的参与性还很低,特别是位于当地的广东医学院还可以探索多种途径参与全科医生培养,比如定单定向培养全科医学本科生、开展全科医学研究生教育、参与毕业后规范化培养、开设全科医学继续教育等等。

2 地方高等医学院校参与培养全科医生的可行性

2.1 全科医生培养制度的确立

2011年7月《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》出台,确立逐步建立统一规范的全科医生培养制度,规范化的全科医生培养制度为“5+3”模式,即先接受5年的临床医学(含中医学)本科教育,再接受3年的全科医生规范化培养。这一培养模式的提出终于使得我国多年来对全科医生培养的探索得以制度化、规范化。同时,也给我国高等医学院校教育教学改革指明方向,因为3年全科医生规范化培养可以实行“毕业后规范化培训”和“临床医学研究生教育”两种方式,不管哪种方式都离不开高等医学院校的参与。高等医学院校应该顺应时代和卫生改革需要,积极主动进行教育改革,为落实国家政策做出努力,改变长期以来只培养专科医生的教育模式。

2.2 全科医学生培养的成功经验借鉴

借鉴浙江大学医学院、首都医科大学、徐州医学院等丰富的全科医学教育经验,广州医学院率先在临床医学专业本科生中开展以社区为导向的防治结合型高素质实用医学人才的培养,2001年开始招收临床医学专业全科医学方向专业本科生。媒体曾多次报道广州医学院“全科医学”本科毕业生被提前预定,不仅仅满足广州市社区对全科医生的需求,同时很多毕业生成为深圳、佛山、珠海等地的全科医学专业教师,全科医学毕业生的就业前景十分可观。广州医学院由于开办全科医学本科专业,具备专业师资,因而广东省卫生厅将广东省全科医学教育培训中心设在广州医学院,承担全省全科医学教育培训的具体事务。可见高等医学院校培养全科医学生不仅满足我国医改政策需要,也能实现医学生轻松就业的需要,同时也是医学院校实现自身发展的需要和服务社会的需要。高等医学院校可以积极借鉴国内的经验。

2.3 地方高等医学院现有条件和基地的充分利用

湛江市现有高等医学院校——广东医学院,该院是广东省唯一省属重点建设医学院校,主校区位于湛江市区。广东医学院办学层次较高,办学实力较强,学科专业齐全,实验设备先进,是粤西地区唯一、广东省内学科力量较强的医科类大学,同时广医拥有粤西地区医疗水平最高的三甲医院为其直属医院。湛江市与广医曾有多次合作,湛江市全科医学教育培训中心挂靠广医建立,对市区卫生服务机构和农村乡镇卫生院的卫生技术人员和乡村医生开展全科医学培训或继续教育。“广东医学院附属医院全科医生临床培养基地建设项目”已得到批准,将投资6,713万元新建技能中心、全科医学教学用房、全科医学示教门诊、全科病房、学员宿舍等,总建筑面积16,250平方米。《广东省全科医生转岗培训实施方案》要求广东医学院2011年开始连续三年承担粤西片(主要是湛江、茂名、阳江和江门等地)的社区卫生服务中心和乡镇卫生人才的全科医师转岗集中理论培训任务。由此可见位于湛江市的广东医学院具有一定的全科医学教育经验和相应的基地,应充分加以利用。

3 借助地方高等医学院校为当地培养全科医生的设想

按照世界卫生组织 (WHO)提出,在新世纪中社区平均每2,000人配备1名全科医生才能满足人们对基层卫生保健的需求[1]。那么湛江市现有的763万户籍居民就需要3,815名全科医生,与现在的499名相比需求空间极其大,如果放大到全省,全科医学人才的需求量更大,这一人才需求现象应该受到政府和当地医学院校的重视。

3.1 从高等医学院校的角度分析

开展全科医学教育,实现服务社会的功能。高校不仅需要实现自己教学和科研的功能,同时也要实现服务社会的功能,以促进自身的发展,因此在校-政府、校-市合作中应积极主动。广东医学院应积极配合国家和政府,努力做好已经开展的全科医学继续教育和培训中心工作,尽最大力量出色完成省交给的承担粤西片区全科医师转岗培训任务,重视湛江市全科医学教育培训中心建设,巩固和做强作为全科医学教育培训中心和全科医学继续教育机构的实力,为当地、全省全科医学终身教育出力。医学院校需要积极主动与上级教育部门、卫生行政部门、当地政府部门联系,为学校全科医学发展和实现高校服务社会功能开辟思路。

开展全科医学教育,实现医学教育改革。尽快在临床医学专业中开设“全科医学”方向,招收全科医学学历教育,探索全科医学本科教育和研究生教育,落实全科医生“5+3”培养模式。同时在现有临床医学生中普遍开设《全科医学概论》课程,实现医学教学改革。

3.2 从当地政府角度分析

首先,当地政府部门应该进行卫生人力资源规划,特别是对从事全科医学工作的卫生人力资源进行规划,对全科医学人才的培养进行近期和长远规划,包括培养方式、数量和质量等,全科医学人才培养规划应与当地高等医学院校全科医学人才教育挂钩。其次,地方政府对全科医学人才培养应该给予财政支持,以保障全科医生培养数量和质量。现有政策显示,湛江市全科医师骨干培训和中医类别全科医师岗位培训经费由省财政全额资助,全科医师岗位培训费用由省、市财政补助。湛江市属于广东省欠发达地区,省财政在全科医生培养上给予较大支持。但作为近代兴起的一座海滨城,湛江市属于全国综合实力50强城市,省政府希望湛江“奋力争当粤西地区振兴发展龙头”,随着重大工业项目带动经济的快速增长,以及就业和消费人口的增加,湛江市将迎来发展的好时机。当地政府应该重视对卫生事业的投入,全科医生培养过程中,市财政应积极加大投入,才能保障足够数量的从事全科医学工作的医务工作人员能参加培训,也才能保障培训质量和效果。

3.3 为当地培养全科医生的共同设想

地方政府和高等医学院校展开合作,地方政府借助高等医学院校为当地培养优秀全科医生,高等医学院校借助地方支持,实现医学院校全科医学专业学历教育、继续教育改革,使医学院校更好服务社会。短期内,地方卫生行政部门有计划地对现有基层从事全科工作的医护人员开展全科医师岗位培训,岗位培训的时间尽量充足,培训师资和基地一定要具备相应的条件,地方高等医学院校应承担积极作用,包括配备和培训师资,利用附属三级医院、二级医院和基层社区实习基地建立起完善规范化的全科医师岗位培训网络,不仅重视理论教学,同时重视实习基地建设,包括临床实习基地和社区实习基地,因为实习基地的建设直接影响到全科医学教育的质量[2]。中期来看,地方卫生行政部门应积极招收临床医学本科毕业生或专科毕业生,借助医学院开展现有毕业生的3年(或2年)全科医生规范化培养。从长远来看,由于全科医生缺口巨大,高等医学院校开设全科医学专业本科、研究生学历教育,地方卫生行政部门采取订单定向培养全科医生。从国外经验看,高等医学院校应积极建立和完善包括院校教育、毕业后教育和继续教育3个阶段的全科医学终身教育培训体系,以保证全科医生素质水平的不断提高[3]。

湛江市培养全科医生有其独特的优势,省属医学院校就在当地,不管是近期还是长期都应该充分进行合作,形成良好的互动,共同努力为当地培养一定数量的优秀的全科医生,保障居民健康,促进医改目标达成,同时实现高等医学院校服务社会的目标,实现多赢。

摘要：对湛江市现有全科医生主要培养方式及存在的问题进行了分析,以探讨地方高等医学院校参与培养全科医生的可行性,也对地方高等医学院校为当地培养全科医生作出了一些设想。

关键词：高等医学院校,培养,全科医生

参考文献

[1]董燕敏.全科医生寄望未来:透视中国全科医生队伍建设[J].中国卫生人才,2010(6):22-24.

[2]杨韵菲,张瑾.对高等医学院校开展全科医学教育的若干思考[J].医学教育探索,2007(6):12-13.

全科医生临床医学 篇10

大型醫院建築是城市中重要的公共基礎設施之一,也是傳統的高能耗、高污染的建築類型。在倡導低碳、節能的今天,實現大型醫院建築的緑色設計不僅能够爲醫患提供更加便利、舒適的醫療環境,同時也能降低成本、節約資源、减少污染,并推動城市整體形象的提升和城市功能格局的完善。目前,隨着我國《緑色醫院建築評價標準》的推行,大型緑色醫院的建設必將成爲未來我國醫院建築發展的新趨勢。

《緑色醫院建築評價標準》指出,緑色醫院建築即“在建築的全壽命周期内,最大限度地節約資源(節能、節地、節水、節材)、保護環境和减少污染,提供健康、適用和高效的使用空間,并與自然和諧共生的醫院建築”。换言之,大型緑色醫院的建築設計各階段均應遵循一些基本的設計原則:

功能性—完整、合理的功能布局始終是醫院建築設計的首要要求;

生態性—最少破壞原有自然環境、最大利用場地現有條件,采用適宜的緑色建築技術,使整個醫院成爲一個微型的生態自循環系統;

文化性—依托當地文化傳統,結合醫院歷史背景,構建以人爲本、具有地域特色的空間環境;

適應性—在充分分析城市環境、用地條件以及發展政策要求的前提下,提出適地、適時的設計方案;

共享性—最大化實現醫患共享、景觀共享、室内外空間共享;

高效性—創造多維空間和復合功能,提高建築綜合效率,盡量利用可再生資源,節約成本,降低能耗;

持續性—注重對環境和資源的可持續開發與利用,并爲未來醫院的發展建設預留適當空間。

本文即以上述原則爲指導,探討涵蓋項目策劃、規劃布局以及建築設計各層面的大型緑色醫院建築設計新方法,并通過重慶市全科醫生臨床培訓涪陵基地暨涪陵李渡醫院(以下簡稱李渡醫院)項目實踐就具體應用進行總結和探索。

李渡醫院是一所現代化“三甲”綜合醫院,位于重慶市涪陵李渡新區,用地面積約13hm2,規劃總建築面積約23.8萬m2,總床位數1 500床。原始場地爲典型的山地丘陵地貌,最高點與最低點高差約60m,東南部有較大山體,中部爲東西走嚮的谷地。用地西鄰淶灘河景觀帶,其餘三面均臨規劃城市道路和住宅區,交通便利,是城市發展的重要區域。該項目作爲大型緑色醫院建築設計探索的載體有着得天獨厚的優勢,但特殊的場地條件和建設要求也對緑色設計提出了種種限制和挑戰。

二、項目策劃與構思

李渡醫院作爲具有百年歷史的涪陵中心醫院建設的新起點,將奠定醫院下一個百年發展的基礎,同時還擔負着完善新城職能和提升新城形象的重任。因此,項目將最終目標定位爲緑色醫院樣板工程、高效建築示範工程、城市建設標志工程,樹立涪陵中心醫院在李渡新城中的新形象。在此目標的指引下,我們通過對場地周邊條件的綜合分析(圖1)提取了與設計相關的場地要素(圖2),并結合緑色醫院建築的設計要求進一步提出了“有機生長、緑色環保、低碳高效”的三大設計理念,爲具體的規劃設計明確了概念和構思方嚮。

1. 有機生長

一所醫院的創立與發展,猶如一棵參天大樹的生長過程—生根發芽、由小及大、枝繁葉茂、蔭及後人。李渡醫院項目設計依托涪陵中心醫院的百年發展歷史,將“有機生長”的理念貫穿始終,以“百年樹木”的精神爲未來百年醫院的有序發展奠定基礎。

設計構思中將樹枝、樹葉的生長形態進行抽象和提煉,結合地形特點,以“生命之樹”(圖3)爲原型,用“有機生長”的方式整合了醫院當前的功能需求與未來發展需要,規劃了一個可以合理“生長”的可持續發展醫院的新格局。

2. 緑色環保

設計構思充分尊重自然、利用自然,在保留場地原有部分山體的基礎上進行“自消化土方”的改造,設置山地公園、緑色健康步道等,讓醫患都能充分感受自然的活力;同時力求通過運用目前較成熟的適宜緑色建築技術創造一個節地節水、節能節材、自然和諧的緑色生態醫院。

3. 低碳高效

設計不僅要全面考慮如何在項目建設過程中减少碳排放、節約資源,同時充分衡量建築全生命周期各個階段和層面的醫院建築綜合效率,包括從策劃、設計到施工以及竣工投入使用後的管理效率、技術效率和配置效率等,將其建設成一所系統完整的高效醫院。

三、規劃布局

1. 土地利用

面對土地資源緊張、生態破壞嚴重的問題,設計應注重明確開發容量和强度,充分利用地下空間,提高土地利用率,减少對未開發土地的壓力并着力增加緑化面積。李渡醫院用地較寬鬆,但場地内部高差極大。通過場地調研和數字建模分析,設計擯弃了簡單的推山填窪、平整場地的做法,提出“分層築臺、立體組網”的緑色醫院規劃新策略(圖4)。

(1)分層築臺—因地制宜,依山就勢,梳理高差

根據原始地形的起伏變化將場地築成4層不同標高的臺地,各個建築群置于不同臺地形成的自然分區中,其中醫療建築主體位于場地較低窪且相對平整處,利用窪地布置大容量的地下車庫。這樣的規劃策略不僅减少了土方挖填及運輸量、實現了場地内挖填方基本平衡,而且爲整個院區留出了更多的緑化空間,實現了建築與自然環境的和諧共生。

(2)立體組網—立體交叉,三維變换,網絡交通

無論是場地規劃布局還是建築内部空間設計,都充分利用了三維場地所形成的空間格局,分層布置大型綜合醫院所需的各種流綫及出入口,組成順暢的立體交通網絡,從而滿足了醫院中各種流綫高效運行的要求。

2. 功能分區

李渡醫院共包含綜合醫療區、培訓會議區、後勤輔助區、傳染隔離病區及預留發展區等五個功能分區(圖5),布局以“樹型”爲基礎,建築沿“枝幹”逐步展開:門急診及醫技綜合樓作爲“生命之樹”的主枝,位于場地的核心區域,坐北朝南,直接面嚮城市主幹道開口,方便患者到達;住院綜合樓像兩片樹葉,位于場地東部,沿山勢走嚮亦爲南北朝嚮布置;培訓會議中心建築群位于西北角,自成一區;行政辦公樓和生活服務中心位于場地北部中央,便于到達各個功能區;傳染隔離區巧妙地利用了場地東北角且處于場地的下風嚮的獨立狹長區域,設有單獨的人行出入口;其他輔助功能建築則像一片片小樹葉有機地分布在樹幹之上,使整個醫院的功能聯系更加緊密合理。同時,考慮醫院未來發展的需要,本方案在場地東部預留了大片緑地,爲“生命之樹”的生長埋下了伏筆。

3. 交通流綫

緑色醫院要求交通流綫更加清晰明確、人車分流,并設置足够的停車位,院區内則應着力减少交通污染并實現無障礙通行。李渡醫院院區規模較大,爲减少機動車輛對院内的影响,入口附近設置了地下車庫出入口及較多的地面停車位,并倡導院區内使用電動車替代機動車,體現緑色交通的環保理念。

根據城市交通、醫院的功能布局和流綫要求,院區面嚮周邊城市道路設置了四個主要出入口:南側爲整個醫院的主要出入口,位置突出顯要,易于尋找辨認,方便患者到達門診和住院等功能區;經由西側出入口可以快速進出體檢中心和獻血中心;北面城市次幹道上設置了醫生培訓中心入口和後勤及污物出入口。出入口數量與位置均衡恰當,既便于整個醫院的管理又能實現各個功能區的相對獨立,而路網就像樹的枝蔓串起了一片片樹葉,使“生命之樹”有了流動的“血液”(圖6)。

4. 環境景觀

緑色醫院的院區環境景觀設計應在最少破壞原始地形和生態環境的基礎上營造低成本、可持續發展的地域特色景觀,同時舒適、健康的風環境和光環境也是緑色醫院建築設計的重要方面。李渡醫院的設計中就充分利用了現有地形“留山造水”(圖7),構建了多層次的復合生態結構,緑化景觀起到了保持水土、調節氣候、降低污染和隔絶噪音的目的。

留山—保留東南角的部分山體并加以改造形成山地公園,沿山體設置健康步道,體現了對緑色健康生活理念的倡導。

造水—運用適宜的緑色技術打造生態濕地,通過一系列的雨水收集與自净實現水資源的再生與重復利用。潺潺的流水穿過,給人們帶來歡樂,也給院區帶來活力。

垂直緑化—利用建築内部和屋頂平臺設置空中花園,將緑化由平面引嚮立體,營造以坡地緑化爲主的具有山地特色的園林式緑色康復環境。

在具體的設計中,我們還運用ecotect生態大師軟件模擬了建築建成後的風環境和光環境,并以此爲依據,調整建築群布局,指導建築空間環境景觀設計(圖8)。通過模擬計算,建築單體基本上采用了南偏東15°的朝嚮;同時通過院區和建築内部的“穿堂風”來調節建築熱環境,形成通風良好的小氣候,降低了建築能耗和城市熱島效應。

四、建築單體設計

1. 相對集中式布局

新建大型醫院由于總體規模較大,需要分期建設、逐步投産,建築配置因而不能過分集中,但受現代醫院功能的制約又不宜過于分散。因此,各建築單體宜相對集中而各成體系,突出人流交通的嚮導作用,形成疏密有度的平面和空間關系。

李渡醫院門急診及醫技綜合大樓(圖9)的樹枝狀平面由貫穿其中的“醫院街”和8片“樹葉”組成。各功能區域相對獨立,互不幹擾,并結合地形高差設置了不同功能的出入口。門診部每層的6個分支可根據各科室面積要求布置3～6個科室,可分可合、自由靈活。每個分支均采用盡端式布置,杜絶了流綫交叉的可能。醫技部由東北角的兩片“樹葉”和一個位于醫院街盡頭、可獨立運營的體檢中心構成。它與整個門急診部通過醫院街相連,在三層的位置還通過空中廊道與住院樓的手術部相連。這種緊凑的布局方式大大縮短了交通流綫,提高了醫療效率,也便于雙嚮服務,實行中心化管理。

2. 室内公共空間設計

將環境融入建築、結合庭院設置合理的公共區域可以緩解大型醫院公共空間的單調、沉悶感,改善醫院的内部環境和空氣質量,降低能耗,也有利于平復患者及家屬的情緒。

李渡醫院門急診及醫技綜合樓在進深較大的“枝蔓”(醫院街)和“樹葉”内設計了若幹可呼吸的中庭,住院樓在電梯間設計有采光邊庭,護理單元中間區域每3層設置通高的空中花園。這些人性化設計不僅解决了部分房間自然通風采光的要求,也爲醫患提供了更加緑色、健康的醫療環境。此外,通過在建築入口處多層通高或底層架空的設計,消减了大體量建築的厚重感,增加了空間的通透性和舒適性。

結語

當前,國内大型醫院建設如火如荼的同時,也面臨着社會醫保改革、城市化進程快速推進、土地資源緊張、就醫成本虚高、醫療污染嚴重等諸多現實問題。因此,追求大型醫院建築的適用性、高效性和生態性,實現大型醫院建築緑色設計的任務格外重要而緊迫,希望本文結合李渡醫院的設計實踐對大型緑色醫院建築設計進行的探索能爲我國醫院建設的緑色化提供有益的參考。

参考文献

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[2]韩玲.医院建筑绿色设计研究:[学位论文].合肥工业大学,2006

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[4]潘亚宏,王书元.论绿色医院建筑的建设与发展.中国医院建筑与装备,2007(6)

[5]沃尔特·弗农,吕晓婧.从忽视到重视—美国绿色医院建筑演进过程.中国医院建筑与装备,2009(7)

[6]孙甜甜,沈晋明.绿色医院建筑评价体系的研究.洁净与空调技术,2010(3)

全科医生之困 篇11

在国外，全科医生已成为现代医学的“半边天”：全科医生们所受的训练和经验使之能够从事内外科等若干领域的服务；必要时，全科医生也适度地利用社会资源及专科咨询，为个人及其家庭提供连续性的医疗保健服务。

老年人的社交场所

2013年8月初的上海，平均温度达到 40. 8摄氏度，在热得谁都不愿意出门的天气里，上海徐汇区康健街道社区卫生服务中心仍接待了1800名左右的患者挂号。

这里的患者90%左右都是老人。社区卫生服务中心的自助挂号机从早上7点15分开始工作，老人经常穿着拖鞋睡衣，先过来挂个号，然后提着购物袋去周围的菜场买菜买早点，8点左右再回医院看病。

康健街道社区卫生服务中心共有30名全科医生，管理着住在这里的9万多社区居民，基本上平均每千人有3名全科医生负责。

“我们这里平时门诊挂号大约有每天2000人左右，有一年过春节的前一天，达到4000多人。” 康健街道社区卫生服务中心全科副主任医师李震宇对《瞭望东方周刊》介绍，老年人有备药的习惯，而常用的老年人用药这里几乎都有。

李震宇提供的上海市有关数据显示，上海老年人每年看病20～30次。老年人一般患有慢性病的居多，再加之行动不便等特点，让他们更倾向于选择社区卫生服务中心。“这里有点像老年人的社交场所。”李震宇形容。

上海社区卫生服务中心的前身一般都是地段医院，“当时地段医院的用药自主权比现在大得多，可以使用1400多种药。”但如今，用药限制已经成为影响到社区卫生服务中心发展的可见因素了。“现在PCI围手术期的用药70%不能在社区得到满足，慢性肝炎抗病毒用药100%不能在社区得到满足，这样的用药环境肯定会导致病患倒流。”李震宇补充。

目前在社区卫生服务中心里，连透析肾病的治疗也无法进行。李震宇介绍，有一次他去台湾地区学习，看到一家私人诊所都能开展透析服务，每个月可以为50名患者治疗，他感到很震惊。

“现在大医院专科门诊做的工作和社区门诊差别不大，不能体现专科的价值。”李震宇说。

首都医科大学家庭医学系主任崔树起教授告诉《瞭望东方周刊》，“全科医生服务的应该是全部人群，而不仅仅是老年人，全科医生的作用基本上是负责预防、治疗以及保健。专科医生坐等病人是无法充当预防疾病的主力军的。” 他认为，在中国看病难看病贵的国情下，全科医生的功能还未完全发挥。

全科医生的培养途径

根据世界卫生组织的建议，每2000人拥有一名全科医生才能够满足新世纪的健康需求。

中国在“十二五”计划中明确指出，到2015年，将通过转岗培训、在岗培训和规范化培养等多种途径，培养15万名全科医生，使每万名城市居民拥有2名以上全科医生，每个乡镇卫生院均有全科医生。

而中国目前的全科医生和助理医生只有7. 8万人，而且学历整体偏低，如果要达到《指导意见》中的相关目标，即2020年基本实现城乡每万名居民有2～3个合格全科医生，至少需要27万到41万名高素质的从业者。

不过，有关部门正在通过多种方式“整编”出一支全科医生队伍。

多数全科医生眼下都是由内科医生转岗而来，一般通过600个学时的岗位培训学习，考试合格再参加全科医师资格考试，通过考试经过批准注册后，方可成为全科医生。

“专科医生专业训练面很窄，对于门诊的全面应诊能力受限，而全科医生的主要功力是在门诊，即使在很简单的设备条件下也应能判断病人病情的轻重，这正是现在我国大部分全科医生缺少的。”崔树起说。

2010年开始，我国的全科医生培养逐步规范为“5+ 3”模式，即先接受5年的临床医学本科教育，再接受3年的全科医生规范化培养。“我们医院只有3个这种模式培养的全科医生。这种人才少，领导也重视，希望之后每年能够引进2～3名。”李震宇说。

崔树起透露，门诊教学严重不足已成为全科医生培养的一大问题。他介绍，在国外，全科医生的培养要求通过医学院的通识教育后，再经过3年的全科医学毕业后教育/职业教育才能成为全科医生；这3年中，要在全科医学门诊经过带教医生直接指导、监管，直至独立接诊病人三个阶段的训练，并完成数千病人的门诊接诊数，达到独立行医的水平后，才可毕业。“只有本身是全科医生的人才能胜任带教老师，靠专科医生是无法培养全科医学的思维和门诊技能的。”

除此以外，在缺医少药地区还有更大一批类似全科医生的“乡村医生”，而他们大多没有医生执照。“他们实际上还是农民，但是中国缺医少药的地区还得依靠他们提供医疗服务。”崔树起说，“其中只有10%～15%的乡村医生考上了助理执业医师。”

2011年， 《乡村医生从业管理条例》到期，越来越少的人愿意做乡村医生，这也使得农村缺医少药的情况更加突出。

“村卫生院要做到全部配备，是有一定困难的。按照国家要求，社会人员需要通过国家的全科医生执业医师资格考试，然后才能去村诊所和卫生院当全科医生，但现实情况是，乡镇卫生所医生往往达不到这个要求。” 江苏省盐城市建湖县近湖乡医院副院长薛正清对《瞭望东方周刊》坦言。

中国科学院院士、中国医学科学院副院长、协和医科大学副校长曾益新曾经透露过一组数据：在法国每千人拥有1. 6名全科医生，1. 7名专科医生；在美国每千人拥有1. 0名全科医生，1. 5名专科医生；澳大利亚每千人拥有1. 4名全科医生，1. 4名专科医生。

但我国的现实是，卫生人力资源不足，平均每千人的医生数都还不够多，地区之间差别也很大，全科医生就更加匮乏了。

医生和病人都难留住

一些医学院正在开始培养全科医生队伍，但并不一定留得住人才。薛正清说，“大学生毕业喜欢往城市里面钻。虽然乡镇医院给大学生以正式的编制，但是在具体选择的时候，也是喜欢靠近县城区的医院就业。”

全科医生留不住的原因还有编制。“我曾经接触过一个社区，只有三个编制，却要管理几万人口的健康问题。与大医院相比，社区医院明显处于不利地位。”崔树起说。全科医生有专门的职称晋升途径。李震宇称，“每年晋升副高的名额是70个，上海有副高职称的全科医生有500人左右，徐汇现有80个副高职称的全科医生，我们医院有9个。”在他看来，即便这样，与大医院相比，晋升的途径更加难一些。

在上海康健街道社区卫生服务中心，一个全科医生的税后年薪大约在9万元。“上海全科医生的工资水平算是高的，有些地区，即使有编制的全科医生，工资也低于当地平均工资水平。”崔树起说。

这确实是个普遍存在的问题。薛正清说，“全科医生工资完全依赖财政拨款，相对来说待遇比较低，从而导致了工作人员普遍积极性不太高。”而在国际上，瑞典的全科医生收入是社会平均收入的2. 2倍；英国的全科医生收入是社会平均收入的4. 2倍；美国全科医生收入是社会平均收入的3. 3～3. 7倍。

留不住医生的另一面是留不住患者。

“上海的医保卡使用范围有很大的自由度，一家社区医院硬件、软件条件好，患者自然愿意来。”李震宇对于社区卫生服务中心很有信心，但并不是每个社区医院、乡镇医院都能有这样的底气。

“全科医生关键是首诊，但现在做不到，病人们总是趋高趋全，无论大病小病患者都要找专家。”李震宇说。

“病人会担心社区医院医生的水平，这也是有道理的。首诊一定要保证病人的安全。目前全科医生的服务质量还亟待提高。如果若干年以后，还是做不到全科医生的首诊服务，那就还没有实现我们建立全科医生制度的目标。”崔树起说。

“全科医生”冯香平 篇12

在同事眼里, 他是大忙人, 一年中有大半时间都和农民在一起, 尤其到农忙时节, 要见到他只能到田间地头去;

在农民眼里, 他是“农机活字典”, 也是农机医生, 农机出了问题第一想到的是找他;

他就是韶关市曲江区农机推广站站长冯香平。

1992年冯香平从广东省农业机电学校毕业, 被分配到曲江区农机推广站工作, 当时的曲江区农机推广站叫曲江县农机研究所。1997年6月, 原“曲江县农机研究所”更名为“曲江县农机推广站”。当时, 整个站在编15人, 其中有12人停薪留职、或分流外出发展。

2001年3月冯香平担任曲江区农机推广站站长。上任后, 在上级主管部门的支持下, 冯香平把一些已分流出去的技师和技术人员重新招回来站里上班, 推荐了一名汽车连转业的修理高级工和农机学校的一名有农机专业技术的老师调入了推广站, 充实了推广队伍。

做推广 亲力亲为

为了做好农机推广, 冯香平不但要了解机械性能, 还要了解农户的切实需求。多年来, 冯香平跑遍了曲江的每一个乡村, “雨天一身泥, 晴天一身灰, 远看像个挖炭的, 近看像个要饭的, 仔细一问是推广站的”, 这句话用在冯香平身上再合适不过。也正是这样风里来雨里去, 有数不清的农民认识他, 许多人都留有他的电话, 每当农机具有问题时, 他们第一个想到的就是打电话给冯香平, 冯香平也总是耐心解答。

冯香平说, 农业是露天工程, 越是刮风下雨越要往地里跑。有时下班了想去某个村里看看, 掉头就去了。如今, 冯香平已成为曲江区乃至韶关市数一数二的“农机人物”。据曲江区农机局周堂昭副局长介绍, 韶关市其它县区的农机同行遇到技术问题时, 也经常向冯香平请教。几年来, 曲江周边的县市召开农机现场会, 也曾经邀请他去作指导;周边的专业合作社、种植大户等也常请教冯香平。

现在, 冯香平在整个曲江区乃至韶关市都远近闻名, 农民们都说他是一本农机活字典。“我是开过机床的人”。冯香平骄傲地说:“过去我们还是研究所的时候, 有加工厂、修理厂、各类车床。那些车床我都操作过。后来做推广, 我们都是要赤脚下田手把手地教农民用这些机器的, 不然没这个底气。”

看农机 审慎客观

2014年10月22日, 广东省航空植保机械化技术推广演示会在韶关市曲江区召开, 为了这场演示会, 曲江区农机局的全体工作人员已紧张准备了10多天时间。冯香平的任务是联系参加演示会的厂家并负责现场布展。

演示会当天, 冯香平格外忙碌, 他仔细观察每一台飞机、详细向厂家的技术人员了解飞机的情况。对新型机械和技术, 冯香平有着天然的好奇, 长年的推广工作养成了他审慎的工作态度。“航空植保在国外已经很普及, 其所具备的高功效特点注定未来会有很好的发展前景。但是在我们韶关推广还需要一定的时间。”冯香平说:“我现在最关心的是适用性问题。”

演示会当天, 来自韶关的各农机生产企业都带来了各自的产品, 其中一个台湾品牌的花生收割机引起了冯香平的特别关注。目前曲江区花生种植面积8万亩, 虽然与水稻相比, 面积不算多, 但是近年来花生种植已成为不少农户的重要经济作物, 引起越来越多的重视。2014年曲江推广站已组织了二次花生全程机械化培训班, 一次现场演示, 12月中旬花生收割的时候还有一次演示会将会举行。

之前冯香平接触最多的是来自山东等北方省市生产的花生机械, 台湾品牌还是头一次接触, 这让他既感到新鲜又非常兴奋。“相对于水稻, 花生作业的机械化程度极低, 现场演示会是个很好的突破口, 通过让农民在现场看、了解, 鼓励、引导农民购买, 从而加快花生机械化的进程。当然, 由于土质、品种等情况不同, 从外省引进的花生机械都要进行适当改进, 以更符合我们的需求。”

做培训 妙趣横生

培训是农机推广工作的重要内容, 这就要求农机推广人员不但要下得了田、开得了机、修得了病机具, 还要用得了电脑, 讲得了课。冯香平也紧随时代需要, 变成文武双全的推广人。冯香平做培训时, 自己制作PPT。“以前上课要求没有这么高。现在讲课都要做课件, 对我们也是一种鞭策, 让我们也更加认真地对待培训工作。”

谈起培训工作, 冯香平说:“很有成就感!”冯香平上课妙趣横生深得农民喜爱。近年来, 曲江区推广站不但培训农机手, 还把农机培训推广至校园, 真正做到了农机安全从娃娃抓起。2014年10月16日, 冯香平和他的同事走进大塘镇塘小学, 向孩子们宣传平安农机。

当天下午, 塘囗小学的5位教师 (包括校长) 和从学前班至三年级的43名学生, 兴致勃勃地集中在一年级教室。被曲江广大农机手誉为“农机活字典”的曲江农机推广站站长冯香平笑容可掬地对老师和同学们说:“尊敬的校长、老师和可爱的同学们:大家好!为了激发同学们对‘平安农机’产生浓厚的兴趣, 今天下午, 我采取奖励的方式进行投影授课。我首先将三个内容讲一遍:中小学生应了解的交通知识;中小学生应了解的平安农机知识;遇见农机亊故怎么办?然后根据我讲的内容提问在座的某个学生, 答对有奖。奖品和问答题挂钩, 由易到难, 分别有铅笔、圆珠笔、签字笔、矿泉水等等”。临下课时, 冯香平再三请塘口小学的全体师生牢记:发现农机亊故, 请拨打6661391报曲江农机安全监理站。

已经做了20多年基层农机推广的的冯香平说:县 (区) 级是宏观与微观的结合部, 作为县级农机推广站长, 既是指挥员, 更是战斗员;不能做专科医生, 要做全科医生, 选机、维修、培训样样都得精通。

延伸阅读

冯香平的推广经

冯香平是个口直心快的人, 每看到一类新机械, 这个机械的优点是什么、缺点在哪里, 冯香平都能说得头头是道。正所谓“人无完人, 机无完机”, 通过对每一种机械的引进、试验、示范、推广, 最终是为了让这个机械更适应当地农业的需要, 所以冯香平格外强调农机农艺相整合的重要性。“比如犁田的犁很容易断, 我们就加一个加强筋。加了之后行不行?很多时候是不行的, 那我们要做的就是农艺适应农机了, 如何更适应农机?”

农艺要适应农机, 农机也要适应农艺。“以花生为例, 花生收获有很多要求。收得太早不行, 收得太晚不行, 收割时下雨不行, 但是日晒时间太久也不行, 限制很多。我们之前组织花生现场演示会选了很多机型, 有山东的、河南、台湾的。这些机器都各有利弊, 有各自的局限性。我在培训时也给农民讲:机器已经生产成这个样子了, 我们没办法改变, 那么我们能不能局部地改动?”结合自己的实际经验, 对不完美的机器进行改良, 使之适合农艺是冯香平经常说的一句话。