医学监护（共5篇）
医学监护 篇1
摘要：复杂重症传染病患者是医院会诊和药学监护的重点对象。本研究通过1例手足口合并病毒性脑炎病例药学监护过程,探讨临床药师参与临床治疗的效果和经验。治疗用药过程中给出的用药建议,部分被临床采纳并取得良好效果。相关经验可作为医院临床药学诊疗参考。
关键词：临床药师,手足口病,病毒性脑炎,药学监护
作为传染病专科为主的综合性医院,复杂重症传染病患者是医院会诊和临床监护的重点对象。患者往往合并多种疾病,病情长且复杂,用药种类较多。相关用药选择和监护是临床工作的重点和难点。医师在复杂重症患者会诊时需要临床药师参与进来,给出合理药物治疗方案如抗生素选择、药物相互作用、避免不良反应等。
手足口病是由多种肠道病毒引起的常见急性传染病,以Cox-A16型和EV71型感染最常见,以3岁以下的婴幼儿为主,主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等[1]。本研究临床药师通过对1例重症手足口病合并病毒性脑炎患儿 的药学监护,对用药方案进行评估和建议,并总结此类监护要点。
1 患者情况
1.1基本情况
患者女,1岁1个月(9 kg)。3 d前发热,体温最高时达39.3℃,就诊于当地门诊,给予肌注退热(具体药物不详),体温可降至37℃,但反复升高。2 d前出现易惊及肢体抖动,非喷射状恶心呕吐,5~6次/d,量不多,无腹泻,无咳嗽咳痰,进食差,就诊于当地门诊,给予输液治疗1 d(具体药物不详),未见减轻。半天前发现患儿手、足部皮肤均出现红色皮疹,无瘙痒及疼痛不适, 为进一步诊治转来河北省石家庄市第五医院(以下简称“我院”),门诊以“手足口病”收住院。
1.2 既往史及流行病学史
患儿既往体健,无高热惊厥史,无麻疹、水痘等传染病接触史,无外伤、手术及输血史,无药物及其他过敏史。久居地有手足口病流行,否认手足口病接触史。患儿为足月顺产第1胎,出生后无窒息,母乳喂养,按时添加辅食,未断乳,生长发育同正常儿,计划免疫接种随当地。
1.3 体格检查
神志清,精神差,体温38℃,血压85/55mm Hg(1mm Hg=0.133 k Pa),手掌、足部及臀部皮肤可见散在陈旧性褐色丘疹及疱疹,直径1~3 mm,周围有红晕,口腔黏膜可见散在的疱疹,咽部充血,扁桃体不大。颈软,无抵抗,心率132次/min,心脏未闻及杂音,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。腹软,无腹肌紧张,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,查神经系统病理反射未引出。
1.4 辅助检查
血细胞分析:白细胞计数(WBC)为25.29×109/L,中性粒细胞百分比(NEUT%)为66.8%,红细胞计数(RBC) 为5×1012/L, 血红蛋白 (HGB) 为101 g/L, 血细胞比容(HCT)为35.1%,血小板计数(PLT)为753×109/L;心肌酶:天门冬氨酸氨基转移酶(AST)为141 U/L,乳酸脱氢酶(LDH)为502 U/L,肌酸激酶(CK)为259 U/L,肌酸激酶同工酶(CK-MB)为53 U/L,羟丁酸脱氢酶(HBDH)为398 U/L;钙(Ca2+)为2.39 mmol/L,钾(K+)为4 . 7 mmol / L , 钠 ( Na + ) 为131 mmol / L , 氯 ( Cl - ) 为98 mmol/L;血气分析:酸碱度(p H)为7.24,动脉血二氧化碳分压(Pa CO2)为28 mm Hg,动脉血氧分压 (Pa O2)为91 mm Hg,剩余碱(BE)为-15.4 mmol/L,碳酸氢根(AB)为12 mmol/L,总二氧化碳(T-CO2)为12.9 mmol/L,血氧饱和度(Sa O2)为95%;降钙素原(PCT)为7.6 ng/d L。超敏C反应性蛋白(CRP)为0.35 mg/d L。
2 治疗过程
患儿于2014年6月30日入院。入院1 h后出现嗜睡,反应差,四肢末梢凉,易惊、肢体抖动明显。当时查体体温为38℃,心率为195次/min,呼吸频率为26次/min,血压为75/42 mm Hg,SPO2为75%。查床旁胸片提示:左肺透亮度减低,右下肺纹理增粗,提示双肺肺水肿,患儿病情危重,随即转入ICU。
转入后查体:患儿睡眠状态,精神差,呼吸困难,反应差,面色苍白,口唇及甲床发绀,全身皮肤发花,四肢末梢凉,易惊、肢体抖动,喉中可闻及痰鸣音。查体:体温为38.6℃,心率为210次/min,呼吸频率为25次/min,血压测不到 ,SPO2为80%,毛细血管再充盈时间>3 s。双手、足、臀部可见少许褐色皮疹。双眼上吊,双侧瞳孔正大等圆,对光反射迟钝,口腔黏膜光滑,可见散在的疱疹,口唇发绀,颈软,无抵抗。双肺呼吸音粗,双肺可闻及大量湿性啰音。律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹高度膨隆,稍胀,叩鼓音,移动性浊音阴性,肝脾肋下未触及,肠鸣音未闻及,无明显肌紧张。双侧巴氏征、克氏征阴性。双下肢无水肿。诊断为:1手足口病,重症病例,危重型;2病毒性脑炎;3脑干脑炎,神经源性肺水肿。给予气管插管呼吸机辅助正压通气治疗(呼吸模式P-AC,参数为:呼吸频率为30次/min,吸气压力为12 cm H2O,PEEP为8 cm H2O,其中1 cm H2O=0.098 k Pa,吸呼比1∶1.6,吸入氧浓度100%,逐渐降低吸氧浓度),插管后可见粉红色泡沫痰,逐渐加大PEEP到12 cm H2O。给予头孢孟多酯防治感染(0.45 g,qd)、甘露醇脱水降颅压(4 m L/kg,q3 h)、人免疫球蛋白增强患儿抵抗力(1 g/kg,qd);给予磷酸肌酸(1.0 g,qd)、复合辅酶(0.5支,qd)保护重要脏器、奥拉西坦营养神经(1.0 g,qd)、血必净清除炎症介质(10 m L,qd)。甲泼尼龙抗炎减轻肺水肿(2 mg/kg,bid)。患儿心率快,血压高,监护示心率为211次/min,血压为85/55 mm Hg,四肢末梢冰凉,皮肤发花。给予米力农[0.75μg/(kg·min)]泵点减慢心室率,并给予酚妥拉明[2μg/(kg·min)]开始泵点控制血压,改善微循环,并给予通便治疗,减少肠道内病毒的吸收。ICU要求临床药师会诊,提供药学监护。
患儿经有效治疗于2014年7月28日出院。出院查体:精神可,进食可,大小便正常,独坐如常,可扶墙站立片刻,自行行走困难,无发热、声嘶、咳嗽,无易惊、肢体抖动。查体:体温为36.5℃,心率为115次/min,呼吸频率为27次/min,血压为87/50 mm Hg,神清,精神可,呼吸平稳。双手、足、臀部未见皮疹。口腔黏膜光滑,咽无充血,扁桃体不大。颈无抵抗,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心率为115次/min,律齐,未闻及杂音。腹软,肝脾未及,肠鸣音正常存在。双下肢肌力Ⅳ+级,神经系统查体未见异常。
3 药学监护
3.1 降低颅内压
患儿病情危重,出现昏迷状睡眠状态,意识障碍等神经系统症状。根据《手足口病诊疗指南(2010年版)》(以下简称指南),重症手足口病合并脑炎患者首先要降低颅内高压,即限制入量。给予甘露醇36 m L,108 m L/h泵点,q3 h,降颅压。临床药师分析:甘露醇可提高血浆渗透压,减轻组织水肿,降低颅内压作用,但可能有电解质紊乱、心衰、中枢神经系统症状、血栓性静脉炎、渗透性肾病等不良反应。需密切监测血压、肾功能、电解质和尿情况,及时调整给药间隔时间及剂量,当无易惊肢体抖动,无恶心、呕吐时停用甘露醇。第3天甘露醇减量为30 m L/次,q4 h。第6天意识状态较前好转,但仍意识模糊,给予甘露醇减量为30 m L/次,q6 h。第7天患儿意识状态进一步好转,呼之有睁眼动作,眼球运动正常,能自主睁眼,四肢有不自主活动且末梢温暖,有自主呼吸。甘露醇减量为30 m L/次 ,q8 h。第8天30 m L/次 ,q12 h。第9天停用。
3.2 糖皮质激素
糖皮质激素具有非特异性的免疫抑制作用,冲击量短期用于治疗手足口病,除抗炎作用外,还能降低微血管通透性,促进肺水肿吸收,防止脑水肿,阻断肺水肿、脑水肿的恶性循环的作用。根据指南,重症手足口病必须尽快使用糖皮质激素治疗,参考剂量甲基泼尼松龙1~2 mg/(kg·d),个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量,如在2~3 d内给予甲基泼尼松龙10~20 mg/(kg·d)(单次最大剂量不超过1 g)。同时,为了保护重要脏器功能,维持内环境稳定,改善预后,可使用胃黏膜保护剂或者抑酸剂保护胃黏膜。临床拟使用甲泼尼龙2 mg/kg,qd,抗炎减轻肺水肿。患儿情况严重,临床药师建议增加剂量,即甲泼尼龙2 mg/kg,q12 h以达到冲击治疗效果,临床采用。第4天患儿病情平稳,减量至2 mg/kg,qd,第5天停用。甲泼尼龙冲击治疗可增强抗炎作用,但也更易导致不良反应如钠潴留、低钾性碱中毒、高血压、骨质疏松、消化道溃疡、精神异常、心律不齐等。输液过程中应控制速度,严密观察。需监控生命体征,定期复查电解质。本例患儿未出现上述不良反应。考虑到患儿恶心、呕吐且住院期间使用大剂量激素,为保护胃黏膜,同时静注西咪替丁5 mg/kg,qd,保护胃黏膜。
3.3 静脉注射人免疫球蛋白
人免疫球蛋白具有免疫替代和免疫调节的双重治疗作用。静脉输注后能迅速提高受者血液中的Ig G水平,增强机体的抗感染能力和免疫调节功能。根据指南,重症手足口病合并脑炎患儿酌情静脉注射免疫球蛋白。本例患儿符合专家共识用药指证,入院后第1天开始静脉注射人免疫球蛋白10 g,qd,第4天停用。对重症手足口病患儿尽早使用静脉丙种球蛋白治疗,能明显缩短患儿的发热、皮疹、神经系统症状消失的时间,具有良好的治疗效果,值得临床推广应用[2]。报道合并使用丙种球蛋白的联合用药疗效显著[3,4]。患儿精神状态好转,双上肢抖动消失,皮疹有所减少,无恶心、呕吐等症状,无不良反应发生。
3.4 营养神经药物
奥拉西坦可促进磷酰胆碱和磷酰乙醇胺合成,促进脑代谢,用于脑损伤治疗。给予1.0 g,qd,神经节苷脂1 g,qd,促进脑细胞恢复。神经节苷脂是一种神经保护剂,对机体细胞膜具有保护作用,可有效维持细胞内外的离子平衡,能够通过突触传递等的参与对神经组织进行保护。外源性神经节苷脂在缺氧情况下,可进入中枢神经系统对细胞膜加以保护,对改善脑水肿具有很好的作用。采用神经节苷脂对重症手足口病伴病毒性脑炎患儿具有显著的治疗效果,能有效改善临床症状[5,6]。第20天,患儿于外院查头颅核磁提示脑干脑炎,并于外院肌注鼠神经生长因子30μg,qd,10 d疗程。鼠神经生长因子具有促进神经损伤恢复的作用,对患儿一定的治疗效果。家属将药品带回我院,药师提醒护士2~8℃避光保存。
3.5 抗感染药物的应用
患儿体温为38.6℃,WBC为25.29×109/L,考虑有感染。头孢孟多酯对多数革兰阳性球菌有较强的抗菌作用,适用于敏感细菌所致的肺部感染。头孢孟多酯初始治疗方案为0.45 g,qd。临床药师分析,头孢孟多酯为时间依赖性抗生素,多次给药有利于维持长时间有效浓度。改为0.15 g,tid。第3天患儿反复持续高热,最高体温为39℃,痰涂片:可见革兰阳性球菌。头孢孟多酯加量为0.3 g,tid。第11天患儿无明显咳嗽、咳痰,无发热,呼吸平稳,停用。
3.6 发热中药治疗
根据指南对重症病例可采用中西药结合方法。患儿高热不退,易惊等属毒热动风证,鼻饲安宫牛黄丸1/4丸 ,qd,醒脑治疗。安宫牛黄丸清热解毒 ,镇惊开窍。用于中风昏迷及脑炎、脑膜炎、中毒性脑病、脑出血、败血症见上述证候者。临床药师在用药期间密切观察,治疗过程中未出现肢寒畏冷,面色苍白,冷汗不止等不良反应。提醒医生处方中含朱砂、雄黄,不宜过量久服。第7天体温降至正常停药。给予醒脑静注射液4 m L,qd,促醒开窍。提醒护士本制剂含芳香性药物,遮光、密封保存,开启后需立即使用。
3.7 抗病毒治疗
抗病毒药物在治疗小儿手足口病的过程中,可有效减少局部口腔溃疡,减轻病痛,缩短愈合时间[7]。利巴韦林体外试验证实有抑制EV7l复制和部分灭活病毒作用,可考虑使用[8]。利巴韦林36 m L,108 m L/h泵点,q4 h,从入院用到出院。
3.8 其他治疗
给予米力农0.75μg/(kg·min) 泵点减慢心室率,并给予酚妥拉明2μg/(kg·min)泵点控制血压,改善微循环。临床血压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值(>30 d~2岁118/82 mm Hg)以下、正常血压以上,可用酚妥拉明l~20μg/(kg·min),一般从小剂量开始,调整至适量[8]。患儿血压85/55 mm Hg正常,临床使用主要考虑患者心率过快(心率为211次/min)。药师建议密切关注血压变化,及时调整用量。患儿血压一直较稳定,心律在治疗3 d逐渐下降至正常心率为120~130次/min,酚妥拉明维持低剂量不变,于第4天停用;米力农于第3天减量为0.5μg/(kg·min),于第4天停用。患儿反复持续高热,最高体温为39℃,给予对乙酰氨基酚半粒入肛门及物理降温,患儿体温逐渐下降,患儿存在呼吸机抵抗,给予咪达唑仑泵点镇静治疗。化验提示存在贫血,鼻饲右旋糖酐铁(25 mg,tid)予以纠正 ,并给予枯草杆菌二联活菌补充肠道益生菌(1 g,bid)。护士咨询枯草杆菌二联活菌是否能与抗生素同时使用,临床药师分析,枯草杆菌二联活菌为活菌制剂,服用后通过调整正常菌群而发挥药理作用,如果联合服用抗菌药物,会降低疗效,分开服用可有效避免[9]。患儿为注射用抗生素,影响不大。患儿经口进食少,给予小儿复方氨基酸提供静脉营养支持治疗100 m L,qd。良好的营养支持治疗,有助于维护患儿体质,维持免疫系统正常功能,为患儿的治疗创造条件[10]。并给予氨溴索7.5 mg,qd,化痰治疗。提醒家属加强翻身叩背,以利痰液引流,同时注意按摩四肢,进行功能锻炼,防止患儿肢体废用性萎缩。
4 出院指导
结合患儿病情,出院带药为抗病毒口服溶液、冰硼散。为保证患儿出院后用药的安全有效,嘱咐家长药物用法用量和注意事项并填写用药说明。嘱咐患儿应多补充富含维生素C的水果和蔬菜以增强免疫力。教育患儿注意个人卫生,饭前便后洗手,喝开水,吃熟食,不要吃生冷食物。在家多通风,勤晒衣被,同时注意个人卫生,以免发生交叉感染[11]。
5 小结
早期诊断、早期干预重症手足口病合并脑炎是提高救治水平的关键。若在手足口病发病3 d内进行及时有效的综合治疗, 患儿的临床治愈时间可明显缩短,预后较好[12]。神经源性肺水肿是手足口病最严重的并发症,也是导致死亡的主要原因。但明显症状出现后往往已错过最佳治疗时间[13]。指南的诊疗标准将重症手足口病分为重型和危重型,治疗多以综合治疗为主。针对重症手足口病合并病毒性脑炎应早期静脉应用丙种球蛋白联合抗病毒、糖皮质激素冲击治疗、甘露醇脱水等治疗,能迅速改善症状,缩短病程,改善预后,疗效确切。本例患者虽然已明显出现症状,但按照指南和专家共识提供的诊治方法,临床医师采取多种药物综合治疗,临床药师积极参与药学监护,最终达到较理想的治疗结果。临床药师在指南用药的个体化和具体实施中起到了不可忽视的作用,为临床提供了有力支持。
医学监护 篇2
随着医疗事业的发展,远程医疗服务系统将成为医疗器械的一个重要发展方向。远程胎心监护系统需要管理和维护大量胎心数据,如何有效管理胎心数据是远程胎心监护系统的一个关键问题。本文主要介绍一种基于单片机和GSM的远程胎心监护系统监护中心软件的设计。
1. 系统构成及工作原理
远程胎心监护系统由胎心检测装置和医院监护中心两部分组成,胎心检测装置用于胎心数据采集、处理、显示与发送;医院监护中心通过GSM网络实时收到胎心数据,产科医生将诊断结果通过GSM网络及时反馈给孕妇。系统结构如图1所示。
2. 监护中心的软件设计
监护中心的软件是在VC++6.0环境下开发的。主要功能为:胎心数据的接收、保存、显示,与硬件的通讯,管理员登陆,添加/删除用户,用户信息查询,医生诊断,数据操作等。具体监护中心的软件设计流程如图2所示。
2.1 数据的串口通讯
主要实现上位机与下位机的数据传输功能。在数据的串口通讯中调用ActiveX控件中的MSComm控件。添加控件后对其初始化,设定通讯协议等内容。
2.2 胎心数据接收
胎心检测装置采集的胎心数据通过GSM网络经RS232串行口存入医院监护中心数据库中。数据在串口通讯中调用ActiveX控件中的MSComm控件来完成数据的传输。数据接收过程在接收完全部数据后一次性将所有数据存盘,减少了接收过程中的存盘操作,加快了数据的传输。数据以明细表的方式存放,即接收一次数据只产生一条记录,减少了文件数量,易于管理。
数据接收会自动调用OnComm()函数,接收消息的处理放在OnComm()函数中。
2.3 医生诊断信息反馈
医生诊断信息反馈是串口通讯的应用之一,下面介绍其编程思路及方法。
在对话框中添加“检查结果发送”按钮,双击按钮添加函数:
关闭串口并调出需要反馈用户的手机号码填写对话框,如图3所示。
当监护中心接收到信息时,会反馈一串字符。其中成功时,字符串中有“>”符号,失败时则没有。当接收胎心检测装置发来的字符串中带有“>”时,便关闭串口和对话框,进入检查结果编辑对话框,如图4所示。
监护中心信息发送成功时返回“OK”等字符,发送失败时会返回“ERROR”字符。
监护中心发送信息后返回主页面继续接收胎心检测装置的胎心数据。
2.4 监护中心数据库设计
监护中心数据库是通过引入ADO库文件、初始化OLE/COM库环境和List Control、连接相应的数据表、调用ActiveX控件中的Microsoft ADO Data Control和Microsoft DataGrid Control控件对数据动态操作、数据的查询、释放程序占用的COM资源等方法来实现的。
2.4.1 引入库文件
监护中心数据库引入了ADO库文件。使用ADO库之前必须在工程的stdafx.h头文件里用直接引入符号#import引入ADO库文件,以使编译器能正确编译。
2.4.2 初始化
ADO库是一组COM动态库,应用程序在调用ADO前,必须初始化OLE/COM库环境。在MFC应用程序里,是在应用程序主类的Init Instance成员函数里初始化OLE/COM库环境。list表格显示数据时需要对list控件进行初始化。
2.4.3 连接数据表
打开数据库中的相应的数据表,将记录集指针指向该表即可。
2.4.4 数据动态操作
对数据库中的数据动态操作时,直接调用ActiveX控件即可。
Microsoft ADO Data Control控件作用是连接数据库。
Microsoft DataGrid Control控件通过调用Microsoft ADO Data Control控件的ID显示连接的数据库内容。
2.4.5 数据的查询
数据查询时通过记录集指针逐层打开即可找到要查询内容,调用SQL语句。
2.4.6 释放COM资源
最后还要在ExitInstance()中编写代码释放程序占用的COM资源。
即可完成监护中心数据库设计。
3. 软件实例
监护中心软件设计完成后,我们采用实时胎心数据进行了测试。该系统数据显示、管理员登陆、添加/删除用户、用户信息查询、医生诊断、数据操作等各项功能运行稳定,并获得了比较满意的测试结果。具体监护中心操作、诊断信息发送地址及检查结果发送界面如图5、图6、图7所示。
4. 结束语
GSM网络与单片机结合构成远程胎心监护系统具有覆盖范围广、使用方便等优点。孕妇使用此系统,可随时与医院取得联系和指导,确保胎儿安全,有利于优生优育。该远程胎心监护系统的使用将大大方便孕妇,降低医院的负荷,节省人力物力,特别在冰冻雨雪等恶劣天气、地震、交通阻塞和地区偏远等情况下,远程胎心监护系统给孕妇带来极大的方便与安全。
参考文献
[1]黄邦宇吴效明刘艳芳.远程监护系统中网络数据库的设计[J].医疗卫生装备.2005(4):33-34.
[2]陈浩郭兴吉.一种心电远程监护系统数据库的设计[J].绵阳师范学院学报.2009(11):69-77
[3]张和君张跃周炳坤.远程心电监护软件系统的设计与实现[J].计算机工程与应用.2006(15):219-224
[4]章庆和叶志前.胎心率远程监护系统的中心站设计[J].中国医学物理学杂志.1999(2):100-102
医学监护 篇3
一、我国法定老年人监护模式概述
监护制度成立之初, 在于保护知虑不周之人并兼顾交易安全。 (2) 在前苏联“社会本位”思想和我国传统“家长主义”观念的双重影响下, 我国的监护制度奉行全面监护原则, 无论老年人之意志能力如何, 一旦进入监护制度视域, 其全部日常均由监护人一手操办, 从财产管理到人身看护、甚至诉讼代理, 均由监护人给予全面保护。
现行监护立法强调监护人职责对老年人利益保护的周密覆盖, “接管式”的监护制度成了监护人对老年人的约束手段, 在监护人的“庇佑”下, 老年人无异于没有思想、没有话语权的木偶, 其自我决定的机会被过分限缩, 剩余能力被极度漠视。 (3) 这种建立在牺牲弱势老年人群体利益之上的制度设计理念, 并不符合国际社会人权保障观念的要求, 老年人与其他社会群体的权益未能受到平等的对待和保护。正如罗尔斯所言:“在处理人与人之间各种关系时, 遵循不偏不倚的原则, 给有关的每个社会成员以均衡的条件、平等的机会、适当的利益, 从而实现权利与义务的最佳统一。” (4) 这种平等和正义也是人权保障奉为理念并精诚遵循的, 而我国显然未能在老年人群体和其他群体之间实现这种平等和正义。
二、日本三级老年人监护制度
传承罗马法之监护设置, 日本以判断能力的欠缺状态为基点分设对禁治产人的后见 (监护) 和对准禁治产人 (5) 的保佐, 后因意识到本国老年人复杂多样的身心特征, 也出于对老年人剩余意思能力的尊重, 于2000年开始施行新的三级法定成年后见制度。彼时日本正陷入人口老龄化形势严峻的困难窘境, 此举一出即解决了老年人意志能力公示之难题, 也是对老年人自主意志的充分尊重, 可谓逢时而下, 恰到好处。
日本民法依精神障碍成年人辨识事理能力欠缺程度之不同, 设置了监护、保佐、辅助三级体制, 如果该成年人辨识事理能力不足, 经有关人员向家庭法院提出请求, 家庭法院可做出辅助开始的裁定;其辨识能力如已达明显不足, 家庭法院应依请求裁定保佐开始;如“因精神上的障碍而致其严重丧失辨识事理之能力且已成持续态势”, 即可对其做出监护开始的裁定。 (6) 障碍程度不仅是判定对老年人施以何种监护模式的凭据, 也是监护人监护权限与职责范围的依据。辅助模式下, 从尊重本人决定的观点出发, 将辅助保护的内容委诸于当事人的选择, 可以根据与申请有关的裁定来确认辅助人的代理权。 (7) 此外, 老年人为特定范围内的法律行为 (8) 需经辅助人同意, 如未经同意而为之则辅助人有权予以取消。相比之下, 受保佐及监护的老年人因其判断能力远弱于受辅助人, 故其得经保佐人、监护人同意而为的事务范围相应有所拓宽, 事项也更为关乎老年人的切身利益。但不论对老年人做何种程度的限制, 仍在老年人尚余理解能力之内的自主行为如日常品购买、礼尚往来等保佐人、监护人都不得予以无理干涉。
辅助、保佐、监护三层保护模式区分不同障碍老年人的特殊境况, 依其尚余判断能力的不同, 给予其不同程度的自主行为权, 老年人正常生活得以有效维持、合法利益得以切实保障的同时, 其尊严和自主决定权得以充分尊重, 也更符合老年人的实际监护需求和国际人权新理念的要求。
三、构建我国老年人层级监护制度的设想
(一) 老年人能力与民事行为能力
《中华人民共和国民政行业标准》MZ/T039—2013 (9) 对老年人能力评估做了多角度、全方位的规划, 依据该标准, 老年人的日常生活水平、精神状态、感知觉与沟通能力、社会参与能力都将依其自身机能的不同而被评定为不同的等级:能力完好、轻度受损、中度受损以及重度受损。在该四种能力受损评定结果的基础上, 再行将老年人能力划分为能力完好、轻度失能、中度失能及重度失能四类。综观老年人能力测评所依据的譬如进食、行走、如厕、梳洗、穿衣 (日常生活自理能力) 等基本功能状态, 是老年人个体基本自我照护能力的体现;洗衣做饭、旅行购物等日常活动能力 (10) , 是老年人独立生活活动能力的体现。○11
老年人日常自理能力及生活能力的受损, 必然影响其行为能力的欠缺。而依民法理论, 民事行为能力包括做出民事行为的能力、通过做出行为而导致产生法律效果的能力以及对非法行为承担责任的能力。○12老年人上述各项能力一旦受损, 无论程度如何, 其做出民事行为的能力即受到一定程度限制, 更何谈其法律效果能力和民事责任能力。在笔者看来, 受轻度失能评定老年人之自我照顾能力, 相当于限制民事行为能力人之自我看护能力;而中度甚至重度失能之老年人, 其日常生活活动已生困难, 精神状态、感知觉与沟通、社会参与又显不佳, 更与无民事行为能力人无异, 受以上三类失能认定之老年人均需监护制度的适当保护。然虑及我国现有老年人监护制度, 仅且当老年人受限制、无民事行为能力宣告后才可进入监护视域受其保护, 而非失能即可有监护之实, 这在一定程度上是对老年人监护之需的罔顾, 是对老年人群体利益的忽视。因此笔者认为, 老年人监护当以其失能状况为准, 而非是否已受行为能力宣告。
(二) 辅助—监护两级监护体制的构建
私法之灵魂乃意思自治, 私法主体之意思自由当最大限度得以实现。受监护老年人被监护人严密“保护”, 其无权对与其自身有关的事项做有效决定的现状与现实极不协调, 除因先天原因而重度精神障碍者外, 多数精神障碍者并非完全丧失意志力。以间歇性精神病患者为例, 一般情形下其与常人无异, 能够做出有效的意思表示, 也知晓其行为可能引起的法律后果, 一些常识性的设权行为也能胜任。○13也即监护制度下的老年人, 即使已经被认定为无 (限制) 民事行为能力人, 其也可能有部分剩余意志能力的存在, 意志能力的剩余情况不同, 对自身事务的决定能力、对监护的需求就都会不同。
所谓层级监护制度就是对老年人的身心障碍情况进一步细化, 区分不同障碍程度给予的不同层级的保护。老年人个体间差异较大, 如统一监护标准, 依现行法无一例外地给予其完全监护, 势必会造成社会资源的浪费和对部分老年人自主意识的忽视。前述日本三层监护模式分设与老年人个体情况相适宜的保佐人、辅助人、监护人, 给予老年人最少的意志限制和最大的权益保障, 值得我国借鉴。但我国老年人口数量多增速快, 人口结构模式也独具本国特色, 情况复杂, 如对老年人监护需求作过于细致的保佐、辅助和监护区分, 工程浩大、操作不便不说也极易造成混淆。故此, 笔者将轻度失能老年人视为轻度身心障碍者, 对其给予辅助;将中度、重度失能老年人归纳为重度身心障碍者, 对其给予监护, 由此设置辅助———监护二级监护体系。所谓辅助, 主要是为因年老体衰或轻度精神障碍 (对正常生活无重大影响) 而偶有无法管理自身事务的老年人而设, 在老年人不能为正常社会生活之状况偶发时, 由辅助人施以必要、相应的辅助措施, 其目的在于维持老年人正常地、自主地参与社会的状态。徐国栋教授也直言:“‘再崇高的理念也要通过沉重的肉身来运作自己’的现实说明某些身体障碍会影响障碍者的自我决定能力, 而为这些障碍者增设辅助监护人将是一个保护其权益的较好选择。”○14而在监护模式下, 身体或精神障碍已经使老年人不能独自正常生活成为常态, 医疗护理、财产管理、社会参与甚至包括日常起居等事务, 都需要监护人的全面关注。应当注意的是, 对重度身心障碍者的监护虽然是全面关注, 但并不意味着监护人的全面接管, 因为即使是对完全无民事行为能力者的保护, 也并非仅限于完全剥夺其行为能力这一种方式。○15
四、结语
法律和制度必须跟上人类思想的进步。老年人作为平等的民事主体, 作为权利宣言的民法应当尊重其作为平等主体所享有的基本法律权利及一切自由与平等, 尊重并保护其生而为人所固有的尊严和价值。现代社会的法律实践应当以此为价值指导, 通过法律权利将人权的应然性理想落实为法律上实然的存在。○16因为年老智衰、健康等因素不能完全妥善管理自己事务的老年人, 在两级监护体系下, 可以按照自己的意愿自由安然地生活, 其剩余意志将得到充分尊重并得以自由表达, 在监护人的辅助、监护下得以最大程度地实现自己的人身、财产利益。
摘要：我国现行“接管式”的法定老年人监护制度未能充分尊重老年人的剩余意思能力, 其统一的监护标准同化了不同障碍老年人的不同意欲, 已不再适应老年群体的现实监护需求。故以日本三层监护体系为鉴, 结合我国实际, 以老年人失能情况为据构建辅助、监护两层监护体制, 以完善我国法定老年人监护制度。
医学监护 篇4
1 病例资料
1.1 一般资料
患者男, 50岁, 因发热3 d, 气促, 乏力1 d于2011年2月20日入住我院ICU。患者自入院前3 d无明显诱因下出现发热, 体温未测;入院前1 d, 患者出现明显呼吸困难, 咳嗽, 咳痰, 遂被家属送于我院急诊抢救室。既往病史:高血压和2型糖尿病。手术史:喉癌气管切开。入院查体:体温为37.8℃, 血压 (BP) 为126/68 mm Hg (1 mm Hg=0.133 k Pa) , 心率 (HR) 为110次/min, 两肺呼吸音粗, 可及少量湿啰音。血常规:白细胞计数 (WBC) 为17.09×109/L, 中性粒细胞百分率 (N%) 为87.8%, C型反应蛋白 (CRP) 水平为>160 mg/L, 血糖为30.5 mmol/L。尿常规:尿糖为500 mg/d L, 尿酮体水平为50 mg/d L。血气分析:p H值为7.06, 二氧化碳分压 (PCO2) 为2.59 k Pa, 氧分压 (PO2) 为7.4 k Pa。胸部CT:右肺感染, 右肺中叶伴实变。诊断为肺部感染、喉癌术后、气管切开术后、2型糖尿病、酮症酸中毒。
1.2 抗感染用药
1.2.1 危重期患者入院后4 d一直高热, 体温最高达39.5℃,
神志模糊, 因呼吸困难, 气促, 嗜睡, 行气管切开处连接呼吸机辅助通气。血常规:WBC一直维持在13.5×109/L以上, N%最高达92.5%, CRP>160 mg/L, 降钙素原最高达39.23 ng/m L, 血沉为78 mm/h, 细菌内毒素为1.953 pg/m L。痰、血培养结果:MRSA优势生长药物全部敏感, G试验阴性, 抗酸杆菌阴性。胸片提示右上肺炎。给药方案:第1天, 替卡西林3.2 g, 1次/12 h, 联合左氧氟沙星0.5 g, qd;第2天, 根据痰培养结果将给药方案换成替卡西林3.2 g, 1次/12 h, 联合万古霉素1.0 g, 1次/12 h, 用药3 d, 考虑患者病情比较严重, 在2月25日采血监测万古霉素血药浓度。
1.2.2 缓解期
患者入院第5天~第7天, 体温逐渐下降至38℃左右, 神志清楚, 痰液较多, 多为脓痰, 不易咳出。血常规:WBC下降至12.3×109/L, N%最高为83.1%, CRP水平>160 mg/L, 降钙素原最高达0.74 ng/m L。痰培养:铜绿假单胞菌敏感药物为阿米卡星、头孢哌酮/舒巴坦钠。血培养:MRSA生长, 不敏感药物:氨苄西林/舒巴坦、青霉素G、头孢唑啉。第6天, 根据痰培养结果停用替卡西林改用头孢哌酮/舒巴坦3.0 g, bid, 联合万古霉素1.0 g, 1次/12 h。3月1日血药浓度监测结果:万古霉素谷浓度和峰浓度实测值为5.61μg/m L和22.92μg/m L, 患者血浆白蛋白为27.6 g/L, 肝肾功能正常。临床药师根据测量结果算出表观分布容积 (Vd) 为40.4 L, 因此, 建议临床医生可维持原方案或结合临床, 如需加强抗感染力度, 可调整给药方案为万古霉素1.0 g, 1次/8 h, 理论推算获得该给药方案下万古霉素谷浓度为11.94μg/m L, 峰浓度为27.65μg/m L。临床医生根据血药浓度结果和临床实际情况, 维持万古霉素原给药方案继续抗感染, 并继续监测血药浓度。
1.2.3 对抗期
患者入院第8天体温反跳至38.5℃, 且体温一直维持在38℃左右至第11天。血常规:WBC达12.3×109/L以上, N%升高到88.5%, CRP仍为>160 mg/L。痰培养:铜绿假单胞菌敏感药物为多粘菌素E、哌拉西林/他唑巴坦。血培养:MRSA生长, 不敏感药物为青霉素G、头孢唑啉。真菌培养:阴性。胸部CT:两下肺、右肺中叶感染。3月4日万古霉素血药浓度测定谷浓度和峰浓度实测值为1.22μg/m L和27.17μg/m L, 患者血浆白蛋白为26.2 g/L, 肌酐为41.8μmol/L。根据测定结果计算Vd为16.56 L, 血药浓度偏低。因此, 药师建议医生结合临床, 提高剂量万古霉素至1.0 g, 1次/8 h。因患者体温反跳, 感染控制欠佳, 临床药师从患者临床表现和实验室检查结果综合考虑致病菌为MRSA可能性偏大, 建议停用其他抗菌药物, 将万古霉素剂量调整为1.0 g, 1次/8 h, 同时加用利福平胶囊450 mg, qd, 加强抗感染治疗, 临床采纳意见。
1.2.4 恢复期
患者入院后12 d, 体温逐渐下降至37.5℃左右。第14天, 体温恢复正常。除血常规CRP水平仍略高外, 其余指标均正常。胸片提示右中肺纹理模糊。万古霉素逐渐减量至0.5 g, 1次/8 h静滴, 联合利福平胶囊450 mg, qd, 口服至出院。
2 讨论
2.1 万古霉素的血药浓度监测
在本案例中, 万古霉素为主要的抗菌治疗药物。MRSA严重感染的治疗、诊断和药敏试验结果都非常明确, 所用治疗药物得当, 但临床疗效差。在两次血药浓度监测中, 给药方案相同 (万古霉素1.0 g, 1次/12 h) , 但测定结果却不相同, 致使患者在入院后第8天, 体温反跳至38.5℃。引起药物作用个体差异的主要原因是药物动力学的差异, 即不同个体由于遗传因素以及内、外环境因素 (包括性别、年龄、生理及病理状态、饮食及药物相互作用等) 的不同, 造成对药物的吸收、分布和消除的程度存在较大的差异, 导致作用部位的药物浓度显著不同。不仅个体间存在血药浓度的显著差异, 即使对于同一个体, 在不同情况下服用同一药物, 血药浓度也会产生很大差异[2]。查询本例患者医嘱得知, 万古霉素使用前后5 h内只使用诺和灵R, 饮食固定, 与万古霉素存在相互作用可能性较小。临床药师参与治疗中发现患者白蛋白水平一直下降, 3月1日最高值仅为27.6 g/L。人血浆含有60多种蛋白质, 白蛋白占血浆蛋白总量的60%, 在药物-蛋白质结合中起主要作用。由于药物血浆蛋白结合率的改变可引起游离药物浓度的变化, 因此, 临床常将药物的血浆蛋白结合率作为影响治疗的重要因素优先考虑[2]。药物与蛋白的结合非常重要, 尤其是中、高蛋白结合率的药物, 游离药物的浓度变化对结合药物的影响非常大。因个体间的差异、药物蛋白结合率的不同使总药物浓度的监测不能与临床症状较好地统一起来, 某些药物与血浆蛋白的亲和力表现出明显的浓度依赖性, 即血浆蛋白结合率随药物浓度的变化而改变。当药物血浆蛋白结合率发生改变, 或存在内源性物质或药物的干扰时, 药物监测可能导致错误治疗[3]。万古霉素蛋白结合率约为55%, 结合率居中, 因此, 造成本案例患者3月4日血药浓度监测偏低的原因应是其白蛋白水平偏低所至, 建议临床医生结合实际情况提高万古霉素剂量至1.0 g, 1次/8 h, 并加强营养。
2.2 万古霉素的给药方案
在本案例患者的抗感染治疗过程中, 主要的问题集中在万古霉素的给药方案。临床按照监测结果给药效果不佳。万古霉素为时间依赖型药物且存在抗生素后效应, 其抗菌疗效与给药间隔内浓度大于最低抑菌浓度 (MIC) 的时间有关, 且浓度达到4~5倍MIC时, 抗菌疗效最佳。本例患者测得万古霉素对MRSA的MIC值为1.0 mg/L, 第2次血药浓度监测谷浓度为1.22 mg/L, 明显低于有效浓度。临床药师考虑患者基础疾病较多且白蛋白偏低, 建议临床制订出个体化给药方案, 根据测定药物消除速度常数K值计算出该药物的半衰期、表观分布容积, 从而理论推算出患者的给药方案, 减少给药间隔1.0 g, 1次/8 h静脉给药提高血药浓度, 临床采纳建议。
2.3 监测患者的耳、肾功能及药物相互作用
2.3.1 耳毒性
万古霉素常见的不良反应首要为耳毒性, 可出现耳鸣或耳部饱胀感、听力减退甚至缺失、听神经损害等[4]。在大剂量、长时间、老年人或肾功能不全者应用时尤易发生[5]。在本例患者的治疗中, 笔者除了在日常查房中经常对患者进行用药教育的宣传外, 还告知患者家属药物的不良反应, 嘱咐其多与患者交流以判断不良反应的出现。
2.3.2 肾毒性
万古霉素肾毒性主要损害肾小管, 早期可有蛋白尿、管型尿, 继之出现血尿、少尿等。在大剂量 (血药浓度超过60 mg/L) 、长时间、老年人或肾功能不全者应用时尤易发生[4]。万古霉素清除半衰期成人平均为6 h (4~11 h) , 给药量的80%~90%在24 h内由肾小球滤过经尿以原形排泄, 而肾功能不全患者的半衰期明显延长, 可达9 d。肾脏对万古霉素的清除率下降, 引起万古霉素的蓄积, 继而增加肾毒性。因此, 临床用药时应根据肾功能状态对剂量作相应调整, 一旦出现肾毒性, 应停药[6,7]。老年人或有基础疾病患者个体差异较大, 在接受相同药物治疗时血药浓度可以相差数倍, 应用高效液相色谱法进行万古霉素血药浓度监测快捷、实用, 可提高该药的安全性和有效性。本文笔者结合患者有2型糖尿病、酮症酸中毒情况, 除了定期对其进行血药浓度监测调整用药剂量外, 肾功能的定期监测显得同样重要。笔者在日常查房过程中, 记录患者的每日尿量、尿素氮、肌酐值, 作成曲线图观察患者的病情变化趋势, 同时监测其他系统用药, 是否有能加剧肾功能损害的药物, 及时与医生、患者沟通。
2.3.3 药物相互作用
本例患者同时应用呼吸系统、内分泌系统、消化系统等多个系统药物, 各个系统间用药或与抗菌药物可能有相互作用。因此, 为减少药物不良反应发生必须对药物相互作用进行监测。笔者主要从药物的选择、配伍、用药剂量、时间、病情变化等方面综合观察, 利用自己的专业知识发现一切潜在的不良反应。比如在入院初期联合使用左氧氟沙星和奥美拉唑, 临床药师建议医生将左氧氟沙星改用非喹诺酮类抗菌药物, 因为奥美拉唑为胃壁细胞H+-K+-ATP泵抑制剂, 不仅抑制胃酸的分泌, 而且抑制肾小管H+-K+-ATP酶泵, 使尿液p H呈碱性, 而左氧氟沙星在尿液p H>7时易形成结晶尿, 该两种药联合使用结晶尿形成的可能性大, 应慎用, 如必须联合使用, 应错开时间使用2 h以上, 且应大量饮水;也可将质子泵抑制剂换成雷尼替丁或法莫替丁;喹诺酮类药物可干扰糖代谢, 糖尿病患者使用时应注意。医生采纳意见, 改用青霉素类抗菌药物继续抗感染治疗。
在ICU病区, 由于患者病情自身的特点, 个体化的给药方案常常是临床所必须的。药师在临床治疗过程中应加强药学监护工作, 善于发现问题, 充分发挥自己的专业知识解决问题, 及时与医护人员、患者沟通, 制订合理的给药方案, 从而将药物服务工作更好地服务于患者。
参考文献
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医学监护 篇5
自李克强总理在国务院常务会议上痛批“证明你妈是你妈”的证明乱象之后,媒体对各类“奇葩证明”的报道持续发酵,百姓对办事过程中所要求提供的证明也十分关注,各个部门也在简政放权的改革思路之下,力图终结“证明乱象”,消除各种“奇葩证明”,为百姓减负,这确实是件好事。但是,并不是所有证明都不该开,应具体问题具体分析,有些证明是有必要的,像本案中要求开具的监护关系证明就并非“奇葩证明”,笔者将从未成年人的监护问题、监护人身份证明材料以及几种特殊情形的监护证明问题等角度对监护人代未成年人申请房屋登记的相关问题进行探讨。
一、未成年人的监护问题
由于未成年人不具备完全民事行为能力,超出其行为能力的民事行为需由其监护人代理。根据《民法通则》的相关规定,未成年人的监护有三种情况:(1)法定监护,未成年人的父母是其法定监护人;(2)协商监护,在未成年人父母已经死亡或没有监护能力时,有监护能力的(外)祖父母、兄、姐、关系密切的其他亲属、朋友可以成为未成年人的监护人;(3)指定监护,对协商监护的监护人有争议的,由未成年人的父、母所在单位或未成年人住所地的居委会、村委会在近亲属中指定,对指定监护不服的通过诉讼,由法院裁决。
二、监护人身份证明材料
《房屋登记办法》第十四条规定,监护人代为申请未成年人房屋登记的,应当提交证明监护人身份的材料。但并无法律法规对该类证明材料进行明确列举,“证明监护人身份的材料”除父母的身份证明外,还需有证明双方存在监护关系的证明,根据《民法通则》《公证法》等相关法律规定,户口簿、法院文书、公证文书等可作为监护关系的证明。
但是,像本案中未成年人与父母的户籍关系不在一起的,出生证明能否作为监护关系证明呢?“出生医学证明”被普遍简称为“出生证明”,其出具依据是《母婴保健法》,由国家卫生与计划生育委员会统一印制、颁发,系一种医学证明,它证明了新生儿的出生状态、血亲关系,同时是新生儿日后申报国籍、取得户籍也即“上户口”的最重要的法定医学证明、“有效证件”之一。有人认为,出生证明能证明血亲关系,即能证明未成年人与父母的亲属关系,而根据《民法通则》第十六条的规定,未成年人的父母是未成年人的监护人,所以,出生证明能证明监护关系。其实不然,虽然父母是未成年人当然的法定监护人,但是,根据《民法通则》第十八条、《民通意见》第二十一条、《婚姻法》第二十六条之规定,监护人资格在法定条件下还存在被撤销或新法律关系导致监护关系消除的可能性,未成年人申请房屋登记时的监护人情况未必会与出生时一致,所以,用出生证明以及类似的“DNA”证明等医学证明来代替法律关系的证明并不合适。
对于这种未成年人与父母户籍关系不在一起的情形,以前房屋登记机构要求其提供派出所出具的亲属关系证明来证明监护关系。但是,日前公安部公布了18种不再开具的证明,其中包括亲属关系证明,那么,今后这种情形只能通过法院文书和公证文书来证明监护关系。
三、几种特殊情形的监护证明问题
1.对于有继父母的未成年人
根据《婚姻法》第二十七条规定,继父母是否可代理继子女申请房屋登记,取决于他们之间是否“有抚养教育”这一客观事实。未形成抚养教育关系的继父母子女,应由其亲生父母双方代为申请登记;形成抚养教育关系的继父母子女,则产生与亲生父母子女关系一样的权利和义务,继父母获得了对继子女的法定监护权,继父母有权代为申请登记。
但是,我国的法律及司法解释对如何认定继父母与继子女之间存在“抚养教育关系”等问题未作出明确规定,对登记机构而言,亦无能力更无权力对此作出判断。而且,涉及到继父母、亲生父母及未成年人,关系复杂,易引发矛盾,所以,对于继父母代未成年人申请登记的,登记机构应慎重对待。(1)可依据能证明双方存在监护关系的法院文书代为申请;(2)户口在一个户口本上的继父母与继子女,还应让其提供能证明双方存在“抚养教育关系”从而产生监护关系的公证书为宜;(3)很多情况下亲生父母与继父母共同拥有监护权,因此,处分未成年人房产时,代为申请的主体应为未成年人的全体监护人更为稳妥。如一方监护人不予配合,另一方可向法院起诉,请求判决其履行监护义务,登记机关依据法院协助执行通知书等办理登记。另外,一方监护人可依据法院撤销另一方监护权的生效判决,单独代理未成年人申请房屋登记。
2.对于有养父母的未成年人
根据《婚姻法》第二十六条规定,养父母和养子女间的权利义务,适用本法对父母子女关系的有关规定。养子女和生父母间的权利义务,因收养关系而消除。据此,养父母获得了对养子女的法定监护资格,成为其第一顺位的法定监护人,养父母可代未成年人办理房屋登记,应要求其出具能证明其收养关系的户口簿或收养关系公证书,或能证明监护关系的法院文书。
3.对于非婚生的未成年人
未成年人的父母是未成年人的法定监护人,如有公证书或生效法院文书对未成年人与其父母双方亲权都进行了确认的,其父母提交该公证书或生效法院文书(单独的DNA检测报告不宜作为监护人证明)作为监护人身份证明代未成年人申请房屋登记,登记机构可予以办理。父母中只有一方亲权确认的,由已确认的生父或生母单独行使监护权,该类单独行使监护权的父或母代为房屋登记申请的,父或母应向房屋登记机构提交相关的单亲监护证明材料。
4.对于亲属协商监护的未成年人
根据《民法通则》第十六条第二款之规定,有监护能力的祖父母、外祖父母、兄、姐、关系密切的其他亲属、朋友可以协商的形式确定监护权,对于这种协商监护的情形,应要求其提供对该协商监护进行公证的公证书。
5.对于相关组织指定监护的未成年人
根据《民法通则》第十六条第三款之规定,未成年人父或母所在单位或未成年人住所地的居委会、村委会可在近亲属中指定监护人,在这种指定监护的情况下,登记机构确认这些组织开具的监护证明难度较大,应要求其提供对该指定监护事项进行公证的公证书为宜。