急诊重症监护（精选12篇）
急诊重症监护 篇1
关键词：急诊重症监护病房,护理,临床带教,体会
护生实习阶段是护理课程中一个最为重要的组成部分, 护理实习质量直接影响护理队伍整体素质的发展, 是学校教育的深化延续, 是护理教学的重要环节[1,2,3]。急诊重症监护病房 (EICU) 是急诊科集中现代化的监护和急救设备, 对各种急、危、重症病人集中加强监护、治疗和护理的病房单元。EICU是高风险科室, 带教不当极易发生各种护理差错。现结合多年的护理临床带教实践, 总结带教体会如下。
1 严格带教老师的标准
带教老师应有强烈的责任感。护理人员在工作中应有高度的责任感、慎独精神及人文关怀精神, 用自己美好的心灵、良好的情绪感化影响病人, 形成良好的护理氛围, 一切从病人利益出发, 这就是护士应具备的思想品质。带教老师要以身作则, 以自己的思想品质、责任感、事业心去影响护生, 为护生树立良好榜样, 培养其“干一行, 爱一行”的思想和职业自豪感。带教老师须通过护理部组织理论知识、技术操作、综合素质考核成绩合格, 取得教师资格证书, 方可带教。
2 加强自身学习, 逐步培养护生实践能力。
EICU是利用先进、精密的医疗设备对急、危重症病人进行多方面的监测, 并根据所得到的资料, 进行综合分析, 从而达到挽救生命、治愈疾病的目的。危重病人的监护技术包括血流动力学监测、心电图监测、呼吸、体温、脑、肾功能监测及动脉血气和酸碱监测, 完全不同于普通病房的工作。护士要掌握危重病人的监测技术, 是需要大量理论知识及实践过程。
2.1 认真做好常用操作演示教学及指导
每批新入护生进科第1周, 科内挑选操作技能强、沟通能力强的护士逐一对专科常用操作技术进行演示讲解, 主要包括呼吸机的应用、简易呼吸气囊的使用、心电监护仪的使用、心脏电复律术、徒手心肺复苏法、动脉血气分析标本的采样等。
2.2 采用一对一的带教方式
1名实习护生在1名带教老师的带领下, 参加轮班制, 跟随带教老师值班, 在护理查房、业务学习、交接班、护理操作时多看、多学、多问、多练, 带教老师有针对性、目的性地将护理、操作重点、难点教授给护生, 放手不放眼, 随时提问和检查, 有问题随时进行分析和总结[4]。带着问题告诉护生查阅资料和课本, 加强理论学习, 在实习中理论和实践相结合, 以提高护生实习效果。
2.3 提倡启发式、讨论式教学
带教老师运用各种方法启发和调动护生的主动性和积极性, 引导护生有目地去思考、学习[5]。结合临床实例来说明若违反无菌操作、不按规程执行技能操作会导致严重后果, 使护生能自觉遵守各种操作规程。在学习整体护理时, 由护生结合临床, 自己选择病例、收集资料、分析归纳、找出病人存在的问题, 制订出相应的护理方案, 组织护生继续病例讨论, 再由护士长总结。
3 培养护生观察病情的方法和技巧
3.1 观察方法 ①根据病情有针对性地记录病人的自觉症状、饮食、大小便情况及病人新出现的症状、体征、针对病情所实施的治疗措施、实施护理措施后的效果及出现的不良反应, 要认真如实地记录, 记录各项检查的阳性结果, 以便观察病情。②“一问五看” (床旁问诊、看病人、看变更医嘱、看前面书写的护理记录、看检验检查结果) 收集病人资料。看变更医嘱, 了解病人的治疗、用药, 是否有特殊检查和实验室检查, 还可以检验出自己观察是否有遗漏的方面;看前面书写的护理记录, 了解病人的动态变化、需要观察的问题;看检验检查结果, 了解病情, 并针对异常结果, 及时记录。③生活护理中的观察。EICU护士对病人的生活护理是基础护理工作中一项重要的组成部分。护士对病人的生活护理, 也不是单纯给病人铺床擦身、喂水喂饭、端水端尿的服务性生活照料, 而是必须具有医学知识和精湛技术及严谨的态度。EICU护士很辛苦, 在人少事繁的情况下, 不但承担着大量日常护理工作, 并且要在认真做好病情工作基础上, 重视对生活护理的观察, 将生活护理作为临床病情观察的一条重要途径。
4 加强法律意识, 做好风险管理
加强护生的法律意识, 进行医疗安全教育是临床护理带教工作的一项重要内容[6]。带教老师应引导护生换位思考, 尊重病人的权利, 如知情权、隐私权等, 使护生及早树立法律意识, 加强工作责任心、严格“三查七对”, 正确执行医嘱, 及时书写护理文书。在工作中用法律、法规来规范自己的语言和行为。护理风险始终贯穿在护理操作、处置、配合抢救等各环节和过程中, 有时即使是极为简单或看似微不足道的临床活动都带有风险。EICU是危重病人集中的治疗重地, 病人病情危重、变化快, 加强护生的风险管理, 可以减少护理纠纷、增加自我保护意识、提高护理质量和护生对护理工作的满意度。
5 严格出科考核
在急诊科临床实习要结束时, 加强出科考核工作。出科考核是对护生在急诊科实习的总体评价, 也是对每名临床带教老师带教质量的考核。具体考核工作包括带教老师对护生学习态度、基础理论、专科理论、技能操作、护理文件书写及护理程序的应用等实习情况进行考核评定。考核结束后由带教老师告知考核结果, 根据存在的问题进行讲解, 指出解决的办法。
参考文献
[1]何玉芹.护生的带教体会[J].现代中西医结合杂志, 2009, 18 (14) :1706-1707.
[2]李雪峰, 陈艳, 刘书英.心内科护生带教体会[J].基层医学论坛, 2010 (14) :356.
[3]丁丽华.急诊护生的带教体会[J].全科护理, 2010, 8 (4A) :1118-1119.
[4]刘春林, 任跃君.护理临床实习带教中存在的问题及对策[J].护理研究, 2009, 23 (增刊1) :234-235.
[5]王学庆, 董金彦, 谭小梅.急诊个性化临床带教模式实施与体会[J].护理研究, 2008, 22 (增刊1) :264-265.
[6]童宇平, 冯卫华.急诊科临床护理带教中存在的问题与对策[J].护理研究, 2009, 23 (8C) :2229-2230.
急诊重症监护 篇2
（一）ICU模式：依据医院规模和条件决定
大致分为以下几种模式：
1.专科ICU：大型临床科室设立的ICU，专门收治某个专科危重病人，属于某个专业科室管理，如心血管内科监护病房（CCU）呼吸科ICU(RCU)和神经外科ICU(NICU)、。
2.部分综合ICU：介于专科ICU和综合ICU之间，由院内较大一级临床科室为基础组建。如内科ICU、外科ICU（SICU)、麻醉科ICU、儿科ICU(PICU)以及急诊科ICU(EICU)。
3.综合ICU：一个独立临床科室，受医院直接管辖，收治全院各科室危急重症病人。综合ICU代表全院最高水平，集中了全院技术最好的医护人员和最先进的医疗设备。
（二）规模：
1.床位设置：根据医院规模、总床数而确定，一般综合性医院综合ICU占全院总床数的的1%-2%。一般以8-12床较为经济合理。每张床占地面积不得＜20㎡，以25㎡为宜，以保证各种抢救措施的实施。
2.监护站设置：中心监护站原则上设置在所以病床的中央区，以便于观察所有病人。监护站内放置监护仪、电脑等设备。
3.人员编制：对于一般综合ICU医生与床位的比例要求应达到1.5~2:1；护士于床位比例为3~4：1。否则难以完成艰巨的抢救任务。
二、ICU常用设备
1.监测设备：（1）综合心电监护仪（2）血气分析仪
2.治疗设备：（1）输液泵（2）注射泵<微量泵>（3）除颤仪（4）呼吸机（5）负压吸引器
三、ICU医护人员应具备的素质
具备良好的身体素质和心理素质。
能够熟练的掌握和实施心肺复苏术。
能够熟练操作ICU病房的各种仪器设备。
能过熟练掌握各项监测技术和操作技术。
有对各种检验结果做出快速反应的能力。
熟练掌握呼吸管理技术和呼吸机的使用。
具备敏锐的观察能力和应变能力。
四、ICU收治对象
ICU收治范围包括临床各科室的危重病人。危重病人是指病情危重，随时有生命危险的病人。危重病人大都由于急性病变或慢性病变急性恶化造成的。危重病人经过集中强化治疗和护理，度过危险阶段，有望恢复健康。 创伤、休克、感染引起多系统器官功能衰竭病人。
心肺脑复苏术后需要对其进行长时间监护者。
严重的多发复合伤病人。
理化因素导致的危急病症，如中毒、溺水、触电、蛇虫咬伤以及中暑的病人。
有严重并发症的心肌梗死、严重心律失常、严重心力衰竭病人。
各种术后重症病人或者年龄较大，术后有可能发生意外的高危病人。
五、危重病人收治程序
ICU病人从急诊科、手术室或院内其他科室转入。
病人入室后立即检查其意识状态、瞳孔及对光反射和肢体活动情况。 测量体温、呼吸、脉搏、血压、床旁心电图。
了解皮肤颜色与温度、有无褥疮。掌握周围循环情况。
了解现有静脉通路及输入液体种类、内含药物、滴速等情况并作好记录。 检查各种引流管，包括尿管、胃管、胸腹腔引流管以及脑室引流管等是否通畅，引流的量和颜色并做好记录。
迅速实施各种监测和治疗，建立有效静脉通路，给氧治疗。
六、ICU消毒隔离制度(感染控制）
ICU应设有层流病房，专门收治严重烧伤、感染及免疫力低下的病人。 限制人员出入，包括限制探视人员以及减少医护人员不必要的进入。 严格更衣换鞋制度，操作前后要流水洗手。
严格无菌技术操作，做好消毒隔离工作。
重症监护室探秘 篇3
一个多月前，65岁的陈老伯因大便带血、肚子隐隐作痛去某大医院就诊，被确诊为肠癌。入院后，陈老伯接受了手术治疗，手术很顺利，转眼就快出院了。一天下午，陈老伯的女儿前来探视，陈老伯说起自己的小腿肚有些酸胀，便让女儿帮着揉了揉。女儿回去以后，陈老伯起身上厕所。谁知还没走几步，他便倒在了地上，昏迷不醒。很快，医生赶到了病房，立刻组织抢救：接监护仪，气管插管，通知家属立刻赶来。经初步检查，医生判断陈老伯可能发生了急性肺栓塞，需要转到重症监护室抢救。进入重症监护室以后，陈老伯的病情急转直下，严重缺氧、血压也不稳定。经呼吸机辅助呼吸、升压药维持血压后，陈老伯的生命体征才逐渐平稳。经血常规、肝肾功能、电解质、血气分析、心肌酶测定，以及床旁X线胸片、床旁心脏超声和下肢静脉超声等检查，医生确诊陈老伯的肺动脉栓塞是由于下肢血管内的血块在不合理的按压下脱落，随着血液回流入肺动脉，堵塞了主干所致。与家属沟通之后，医生为陈老伯实施了静脉溶栓治疗。几天以后，陈老伯的病情逐步稳定了下来，在监护室门口焦急等待的家属们也松了一口气。
在很多人眼中，重症监护室是个神秘而让人心生畏惧的地方，因为那里收治的都是病情危重的患者，那里是医患与死神较量的“最前线”。重症监护室到底是一个什么样的部门？什么样的患者会被送到重症监护室？重症监护室里的医护人员又是用哪些办法来挽救患者生命的呢？让我们听听专家的介绍。
诊治对象：危重症患者
走进重症监护室的大门，紧张而繁忙的气息便扑面而来：每张床上都躺着一个病情危重的患者，床边都放着一台呼吸机、一个大屏幕的监护设备及各种输液泵，等等。不少危重症患者在其疾病发展过程中，呼吸系统都会累及，出现呼吸功能衰竭，而呼吸机是维持患者生命的最主要手段。
重症监护室是重症医学科救治患者的场所。重症监护室的医生通过应用各种手段维护患者的呼吸功能、循环功能、肝肾功能，以及内环境（如水、电解质、酸碱平衡）的稳定，并进行营养支持和抗感染治疗，为原发疾病的治疗创造条件。与其他学科相比，重症医学专业是非常年轻的专业。这些年，随着老年患者的急剧增多，以及重大公共卫生事件频繁发生，社会对危重症救治的需求不断增加。2008年汶川大地震时，大量伤员被送到重症监护室进行抢救，重症监护室的医护人员运用重症医学相关知识，尽最大努力维持好患者的生命体征，为后续救治赢得了时间。
生命监护：及时发现病情变化
通常，危重症患者很难清晰表述自己哪里不舒服，且其病情变化非常迅速。一旦患者病情恶化，而医生未及时发现并处理，就可能酿成严重后果。除了医护人员深入细致的观察以外，各种仪器设备的使用对发现患者的病情变化功不可没。比如，每张床边常规配置的监护仪，可连续显示患者的心电图、血压、呼吸频率、氧饱和度等。这些参数是最基本，也是最重要的生命参数，很多危重疾病的变化最终都会反映在这些参数的变化上，而很多治疗的有效性也会通过这些参数的改善而反映出来。当然，不同的疾病，还有很多其他针对性更强的参数需要监测，比如，通过监测颅脑创伤患者的颅内压，了解其颅内病情改变；监测患者的心输出量以及心脏收缩和舒张能力，以动态了解其心脏功能；监测患者的血气和电解质情况，以了解其内环境是否平衡；使用血栓弹力图仪器，以了解患者的凝血情况等。此外，很多重症监护室还配备了超声诊断仪、电子气管镜等设备，以便病情危重、无法搬动的患者不出重症监护室，就能得到及时诊断。
重症抢救：多重“利器”抢救生命
除了这些协助诊断的仪器外，重症监护室还拥有很多治疗的设备，前述的呼吸机就是治疗设备之一。很多时候，为了控制药物或输液进入患者体内的速度，需要应用注射泵或滴注泵。有时为了抢救一名患者，需要同时使用近十台输注泵。十几年前，如果患者在救治过程中并发了急性肾功能衰竭，往往提示这名患者很难被救回来了。因为功能衰竭的肾脏无法将水分和代谢产生的毒素排出体外，很多治疗药物、营养液等都无法输入患者体内。现在有了床旁血液净化技术，急性肾衰竭患者也能得到有效治疗，且这种技术还能清除各种细胞因子、调节酸碱平衡、清除多余水分，成为了挽救严重脓毒症患者的“利器”。近几年，一种体外生命支持系统（ECMO）开始在国内重症医学科得到应用，这种系统可以在患者的心脏和肺发生严重病变、不能有效工作的时候，代替其工作，使患者的心肺得到休息，并有机会接受各种治疗。目前，这项技术已经广泛使用在终末期可逆性心肺衰竭的患者身上。当然，重症监护室的很多治疗方法都有一定的副作用和并发症，在施行这些创伤性操作或使用副作用较大的药物时，医生都会与家属沟通，并要求家属签署病情告知书。
患者照护：身心护理细致入微
由于重症监护室不能随意探视，很多患者家属会有顾虑：我的亲人得了这么严重的病，被孤零零地隔离在这样的环境里，甚至双手还被绑了起来，觉得很不放心。其实，重症监护室的医护人员配备是有严格要求的：一般来说，护士的配备要达到床位数的2.5倍，医生的配备要达到床位数的0.5～0.8倍，确保重症监护室有充足的医护人员来救治危重症患者；如果患者是清醒的，护理人员有时还会和他们聊聊家常，安慰、鼓励一番，帮他们伸伸腿、活动活动筋骨；如果患者能进食，护理人员还会耐心地给他们喂饭。每天早上，护理人员还要做晨间护理，替患者洗脸、擦身、护理口腔、换衣服和床单，让患者干干净净地度过每一天。有些患者因为疾病而意识不清，为避免其拽拔身上的各种导管而使自己处于危险中，医生会给这种患者使用镇静药物，并将其双手适当约束，这其实是保护患者的一种措施。
答疑解惑
问：重症监护室为什么不能随意进出？
答：重症监护室是一个非常特殊的部门，对患者的探视有着特殊规定，患者家属应认真遵守探视制度。重症监护室之所以不能随意进出，原因有三：首先，重症监护室内的患者病情较重且瞬息万变，需要医护人员集中精力、密切观察，一旦发生病情变化，需要快速反应，及时处理，才能在与死神赛跑时赢得胜利。如果患者家属在病床边，可能会干扰医务人员的工作。其次，患者床边常有各种仪器、设备在运转，若家属不慎触碰了某个仪器的按钮，就可能会影响到设备的正常工作，严重时可导致患者的病情骤变。第三，重症监护室内的患者抵抗力极弱且常合并某种耐药菌感染，如果家属探视时四处走动、互相交流，有可能成为耐药菌的传播者。
急诊重症监护 篇4
1资料与方法
1.1 一般资料
选择2009年1月1日-2011年12月31日我院收治的各类中毒患者45例,其中男20例,女25例;年龄19～67(46.8±1.3)岁;食物中毒2例,有机磷农药中毒40例,日常消毒去污剂中毒1例,医疗药品中毒2例。所有患者均经口服中毒;合并心跳呼吸停止5例,并发急性呼吸窘迫综合征3例,发生呕吐后窒息4例。
1.2 方法
救治措施:(1)清除患者体内未吸收的毒物;(2)对患者使用药品进行治疗,从而达到最佳治疗效果;(3)利尿;(4)据患者实际情况进行相关对症治疗,对患者进行输液,维持患者体内酸碱平衡、补充水分、维持患者体内电解质平衡;(5)心理干预。
2结果
急诊重症监护室中毒患者45例经救治后,救治成功39例,救治成功率为86.67%。死亡6例,病死率为13.33%,其中急性有机磷农药中毒4例,死亡原因为:合并心跳、呼吸停止3例,并发急性呼吸窘迫综合征1例;医疗药品中毒1例,死亡原因为中毒至抢救间隔时间过长,贻误患者救治最佳时机;食物中毒1例,死亡原因为误诊为其他疾病,延误治疗最佳时机。
3讨论
3.1 清除患者体内未吸收的毒物
口服毒素患者应及时清除其肠胃中尚未被人体吸收的毒物,且清除时间越早、清除效果越彻底,患者救治效果就越好。临床常用清除肠胃中毒的物方法洗胃,洗胃液选用生理盐水、温开水或特异性洗胃液等,将洗胃液温度控制在28～30℃,由于较低温度洗胃液可促进患者体内胃黏膜血管发生有效收缩,从而尽可能减少身体对毒物的吸收效果[4],但在洗胃时应注意对患者身体进行适当保暖。在进行洗胃时,洗胃液每次注入量应以200～250ml为宜,洗胃液过多可促进毒物进入肠道。患者洗胃完毕后,可对其进行泻药灌入,促进患者体内肠道中毒物的排出。
3.2 对中毒患者使用药品救治
临床救治中毒患者时,应针对不同的毒性物质给予特效解毒剂进行有效治疗。如有机磷农药中毒患者,临床常采用戊乙奎醚注射液、氯磷定、阿托品等特效解毒剂治疗;发生惊厥者给予苯巴比妥控制;出现心律失常者给予抗心律失常及镇静药物治疗。
3.3 利尿
给予患者适当利尿剂,可有效促进毒物自尿液中排出体外,常用的利尿剂为呋塞米。在利尿的同时注意补钾[5]。
3.4 对症治疗
中毒患者出现脑水肿现象,可给予20%甘露醇溶液;患者发生呼吸衰竭时,可给予必要的吸氧措施及呼吸兴奋剂[6];患者出现心律失常则可给予阿托品、碳酸氢钠等药物;患者发生心力衰竭时可给予毛花苷C。对患者进行输液,可及时补充患者体内水分,维持患者体内电解质及酸碱平衡;若患者发生抽搐,可及时补充钙质[7]。
3.5 心理干预
除对急诊重症监护室中毒患者进行上述救治措施外,还应给予必要的心理干预。中毒患者可大致分为主动和被动中毒,主动中毒者由于中毒前对生活失去信心,因此救治时应及时排解患者的心理问题,指导患者以积极心态接受救治,配合医务人员工作,从而达到更为满意的治疗效果;被动中毒患者由于对毒物的恐惧及对中毒治疗措施不甚了解,因此易产生紧张、恐惧、焦虑等负面心理情绪,此时应指导患者家属对其进行配合治疗,并耐心为患者讲解中毒相关知识,给予其适当自信心,使患者积极配合治疗。
综上所述,对中毒患者进行有效救治时,首先应据患者实际情况及向家属询问从而明确中毒具体物质,再据具体中毒物质选择正确抢救方法并进行快速抢救,可有效提高中毒患者的救治效果,最终确保患者的生命安全并提高其生活质量。
摘要：目的 观察急诊重症监护室中毒患者的临床救治效果。方法 急诊重症监护室中毒患者45例,先清除患者体内未吸收的毒物,再给予药品和利尿治疗,并据患者情况予相关对症治疗及心理干预。观察患者的救治效果。结果 经救治后,45例患者中救治成功39例,救治成功率为86.67%;死亡6例,病死率为13.33%。结论 对中毒患者进行救治时,明确中毒物质,再据具体中毒物质选择正确的抢救方法并进行快速抢救,能有效提高中毒患者的救治成功率,从而确保患者的生命安全并提高其生活质量。
关键词：急诊,重症监护室,中毒,救治
参考文献
[1]吴兰君,潘先琴.重度农药中毒的气管插管和洗胃同步抢救及护理[J].中国误诊学杂志,2009,2(7):878-879.
[2]邓涛.常见非有机磷农药中毒的诊断与急救[J].中国医刊,2010,4(12):44-46.
[3]王志琴.急性有机磷农药中毒的急救护理[J].现代中西医结合杂志,2011,16(33):5058-5059.
[4]王凤春,郭雷鸣.毒鼠强中毒救治体会[J].黔南民族医专学报,2003,16(3):149-150.
[5]董淑红,左桂苓.井维春洗胃法的改良及其护理[J].解放军护理杂志,2010,6(7):113-114.
[6]冷晓辉.氟乙酰胺鼠药中毒28例[J].中国乡村医生杂志,2002,6(1):32-33.
重症监护自我鉴定 篇5
自我鉴定就是把一个时期的个人情况进行一次全面系统的总结，写自我鉴定可以让我们审视自身，因此我们是时候写一份自我鉴定了。自我鉴定怎么写才不会千篇一律呢？以下是小编精心整理的重症监护自我鉴定范文，欢迎大家分享。
在ICU实习一个月里，让我见识到在普通病房难以见到的抢救和死亡场面;学习到各种仪器的使用方法，如心电图、呼吸机、无创心功能监测、叩肺机、除颤机等;常用的抢救药物有：阿托品、肾上腺素、利尿剂，心律平等;抢救的配合：气管切开、气管插管、心脏胸外按压等配合等医。
在ICU里能实践到的操作有：晨间护理、静推、静滴、静注、吸痰、血气分析、中心静脉压测量、无创心功能监测、叩肺、双下肢体按摩、膀冲、插胃管、导尿、气切换药、深静脉换药、会阴擦洗、口腔护理、测血糖等。从中学到独立护理病人的时间配合，见证了自己独立操作的动手能力，使自己的理论知识更扎实和操作技能更熟练。
ICU里最让我身由体会的是有两位病人，其中一位患者20岁，是因为车祸而造成“特重型颅脑外伤并脑疝形成，双眼瞳孔散大而固定，对光反射消失，无自主呼吸，心房颤动、失血性休克”;于某日下午因抢救无效，宣布临床死亡;这次抢救从患者身上学会抢救的配合和用药，心脏胸外按压，按压的正确方法及除颤机的使用方法，尸体的处理等;而另外一位患者36岁，是“鼻咽癌术后”，因病人多次放疗、化疗和长期卧床，导致坠积性肺炎，四肢肌力0级，自主呼吸弱，病人极其消瘦;我每天都护理此病人，从他身上我学到了很多知识，如：基础护理、深静脉换药、气切病人的护理、吸痰的方法和病人的需要等更多的知识。
重症监护病房护理风险与防范措施 篇6
【关键词】重症监护病房；护理风险；防范措施
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）02-0519-01
重症监护病房是集现代化的仪器设备对重症患者监护治疗的一种先进医疗护理的组织形式。主要作用是当医务人员凭他的感觉不能觉察或来不及觉察到的，而通过现代化的监护仪器能够早期及时地发现患者潜在的致命或致残的危险因素，从而及时处理、纠正或抢救，有效地提高医疗护理质量、减少并发症、降低病死率。护理风险是指医院因病人在护理过程中可能发生的一切不安全事件［1］。重症监护病房是一个高医疗护理风险的场所。病人病情危急且变化快，护士长期处于高度紧张的状态，随时面临医疗纠纷的潜在风险。为了在维护患者权益的同时，用法律保护自己的合法权益，预防杜绝因护理工作而引发的医疗纠纷，有必要进一步认识护理风险。
1 重症监护病房护理工作中存在的风险
1.1 护理操作中的风险 大量支持生命的仪器、设备的运用技术操作多，使用过程中的不顺利；大型检查与采取紧急医疗措施误伤其他脏器或各种侵入性操作导致感染；离开病房外出检查或转运途中心跳、呼吸的停止；约束带固定身体或被动体位形成的压疮；多种药物应用带来的副作用；无过错输血感染、输液反应、过敏反应等导致的直接致死或致残。
1.2 护理工作中的风险
1.2.1非计划性拔管 病人的监护仪器多，身上的管道多，在给病人做翻身或各种治疗时各种管道如气管插管、胃管、创腔引流管、导尿管、静脉插管均可能出现意外脱管或者患者自行拔管。在上述管道中，以气管脱落至体外或自动拔除的风险性最大［2］。气管导管滑脱后病人出现缺氧烦躁，若再插管可能造成气道损伤且操作难度加大。
1.2.2 窒息 监护病人病情重，昏迷病人多或脑梗塞致球麻痹，咳痰无力，尽管行气管插管或气管切开，若气道湿化不够、吸痰不及时、换管不及时、痰痂堵塞、呕吐物误吸等均可导致窒息。
1.2.3 仪器设备使用 医生为病人使用调节好仪器设备后护士更换管道需重新调节某些仪器，护士使用不熟悉出现问题。
1.3 护理管理中的风险
1.3.1护士应急能力不强 中心重症监护病房的护士需要有扎实的基础知识、专业理论功底及较多工作经验的积累，对不同专科的专业护理技能及对危重患者应急处理的能力。如肺性脑病的患者突然出现心律失常，应考虑为颅内压增高或电解质紊乱的早期症状，应及时报告医生。如高位颈髓损伤的病人出现尿量增多，每小时300ml以上，应及时报告医生是否有尿崩的可能。
1.3.2 口头医嘱多 重症监护病房抢救患者多，医生常常来不及开书面医嘱；如微量泵注射药液用完后需按照原医嘱执行，护士自行补充，医生没及时开书面医嘱；夜间护士请示值班医生的临时口头医嘱，没及时开书面医嘱。
1.3.3 院内感染 危重患者全身免疫力低下、侵入性治疗的实施、消毒隔离制度不落实或消毒隔离设施不合理等，患者院内感染。
1.3.4 护士配置不足 重症监护病房夜班频，加班多。年轻护士多经验缺乏，病人病情重、变化快，一个护士要同时照顾几个病人，有时忙于某个重病人，而对另外的病人可能无暇照顾或因病情变化未及时发现而给病人带来严重的后果，由此带来法律问题。因此，要保证护理质量，合理配置护士十分重要。
1.3.5 医护记录不相符 护理记录书写与医疗记录时间和内容出现差异，导致不对应，使病历所具有的法律作用失效。
2 防范措施
2.1 护理操作中的风险防范
组织落实，完善各种操作规程 对事故的易发点把好关，针对危重患者具有突发性、艰巨性和不可预见性的特点，科内成立风险监控小组，制定相应的防范处理措施。对护士常使用的支持生命的仪器、设备的运用技术、侵入性操作、对各种意外情况发生的应急处理进行反复操作培训，考试考核；使用过程中如有疑似输液、输血、注射、药物等引起的不良后果的，医患双方及时共同现场实物封存送检。患者离开病房外出检查或转运等各个环节应事先评估患者的病情、生命体征，提前通知所到科室及时安排接待。转运中必需的器械、急救物品备齐备足。电梯等后勤保障应准备到位。防范途中可能发生的管道扭曲、移位等。这些细小的环节稍一疏忽，就有可能引发医患纠纷，使护士成为责任人。
2.2 护理工作中的风险防范
2.2.1 护患合作，防止非计划性拔管 对于神志清醒合作的患者应耐心讲解各种管道的正常不适反应及使用的必要性，对于烦躁、意识不清楚、的病人进行适当约束，防止乱抓乱拔，必要时遵医嘱使用镇静剂。在为病人治疗、护理及翻身等操作时，防止管道滑出，操作完毕后要检查和固定好各导管。
2.2.2 避免窒息 ，及时清除呕吐物 患者呕吐时头偏一侧，床边备好吸引器及用物。气管插管及气管切开患者要充分湿化气道，防止痰液结痂。气管导管定期更换。定时翻身叩背，使痰液松动易吸出。
2.2.3 定期培训，熟练使用各种仪器 对护士进行专业知识的培训，熟练掌握危重患者抢救技术，特别是对各种设备仪器的使用，在急需抢救时，能够以娴熟的精湛的技术迅速有效地解决病人的疾苦，挽救生命。
2.3 护理管理中的风险防范
2.3.1 提高素质，增强护士应变能力 对护士进行持续的急救护理继续教育和培训，提高他们对施救工作中的潜在风险的认识；帮助他们养成积累经验，总结教训的习惯；培养他们善于思考，乐于总结，用时应变的能力。
2.3.2 严格医嘱，正确执行口头医嘱 护士在执行医嘱时严格按制度执行，认真做好三查七对。在抢救病人时执行口头医嘱，执行口头医嘱要复述一次确认无误后方可执行，抢救结束后要督促医生及时补开医嘱，非抢救时不能执行口头医嘱。
2.3.3 把好关口，落实消毒隔离制度 防止院内感染须认真执行消毒隔离制度，进行护理操作时严格遵守操作程序。尽量使用一次性用品，防交叉感染。
2.3.4 优化管理，充分发掘人力资源 合理控制人力资源成本，根据职业身份分层次使用护士。如主管护士、高年资护师、低年资护士分清职责，合理搭配，提高人力利用效率。实行两班制，减少交接班环节，降低由此带来的护理风险。实行弹性排班制，做到忙而不乱。医院成立药品、物资配送中心，由非专业人员下送到临床科室，减少护士从事非护理工作所占用的时间。聘用文秘或助理护士承担间接护理项目［3］，把护士的时间还给病人。但是应配足护理编制，减少护士的超负荷工作，才能减少护理风险发生的概率［4］，确保护理安全。
2.3.5 医护交流，避免出现记录不符 医疗护理记录的时间与内应及时核实，避免医护记录冲突。书写时应做到客面、准确、及时、完整，禁止出现遗漏、涂改现象。容不符比较常见，其主要是因为医护双方对患者资料来源的误差及医护沟通不及时所造成。对于关键性的操作发现、病情突变的時间等重要方面护士同医生核查一致后再记录。特别是在病历归档前主任、护士长应做常规审查，发现书写记录中存在不一致。
参考文献：
[1] 李晓惠.临床护理风险事件分析与对策[J].中华护理杂志，2005，40（5）：375-376.
[2] 钱淑清.ＩＣＵ 病人非计划性拔管的原因分析与护理防范[J].护理研究，2005，19（3）：69-70.
[3] 云晓蕊，韩益平. ＩＣＵ护理人力资源配置不足现状分析及对策[J].现代临床护理，2008,8（8）：68-69.
急诊重症监护 篇7
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性收集2007年1月-2011年9月我院EICU病房进行机械通气治疗≥48h并且具备完整临床资料的185例病例, 其中符合VAP诊断标准的病例有65例, 发病率为35.1%, 作为病例组, 其余120例未发生VAP的病例作为对照组。65例病例组中, 男39例, 女26例, 年龄29～86岁, 平均年龄62.93±21.51岁;而120例对照组中, 男63例, 女57例, 年龄24～83岁, 平均年龄57.80±18.27岁。所研究病例的原发疾病包括慢性阻塞性肺部疾病 (COPD) 、脑血管意外、冠心病、高血压、重度肺炎、重症支气管哮喘、农药中毒、手术后呼吸衰竭等。
1.2 VAP诊断标准
符合中华医学会呼吸病学会制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》[4]。剔除肺结核、肺部肿瘤、肺不张等肺部疾病, 使用机械通气时间48h后, 肺部X片出现新增的、持续的渗出性改变的肺泡浸润;临床上出现肺部感染症状或者体征 (如发热、外周白细胞增多、肺内音增多、气道分泌物发生明显变化) ;浓性痰或气管支气管分泌物涂片革兰染色可发现细菌, 气管吸出物定量培养阳性, 菌落计数大于103/ml。若以痰培养作为细菌学检查标准则需符合下列标准:每个低倍镜视野白细胞大于25个, 鳞状上皮细胞小于104个。
1.3 资料收集
采用回顾性的研究方法, 由1名医院感染管理专职人员和1名EICU主管医师共同负责收集资料。应用自行设计的调查表记录每例进行机械通气的患者信息, 包括患者的一般特征资料 (年龄、性别、吸烟等) 、入EICU前的基础疾病、入EICU的原因、机械通气时间、气管切开、侵入性操作、留置胃管、鼻饲、血糖、药物使用情况 (抗生素、激素使用、酸制剂等) 、昏迷状况、APACHEⅡ评分、病原体检测情况、痰细菌培养结果、VAP发生情况等指标。进入ICU时已有肺部感染者纳入非VAP组, 但此类患者在住ICU期间并发了新的不同的微生物感染, 则将其重新纳入VAP组。
1.4 统计学分析
应用统计软件SPSS 13.0进行统计分析, P<0.05表示有统计学意义;计数资料比较采用卡方检验;再将单因素有意义的变量纳入进行多因素Logistic回归模型, 预测模型检验采用ROC曲线法。
2 结果
2.1 影响机械通气病例VAP发病的单因素分析
对VAP组和非VAP组的各因素进行单因素比较分析, 最后P<0.10的变量有12个:年龄、吸烟、机械通气时间、气管切开、侵入性操作、留置胃管、鼻饲、使用激素、制酸剂、慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 、昏迷、APACHEⅡ评分, 见表1。
2.2 影响机械通气病例VAP发病的多因素分析
以VAP为病例组 (y=1) , 以非VAP为对照组 (y=0) , 将单因素分析P<0.10的12个变量纳入进行多因素非条件Logistic回归分析, 模型筛选采用Stepwise法, 模型检验 (χ2=124.365, P<0.01) 具有显著统计学意义。最后有意义的变量有6个, 分别为机械通气时间、侵入性操作、留置胃管、制酸剂、COPD、APACHEⅡ评分, 均为危险因素。再将逐步回归的结果建立多因素Logistic回归预测模型, 并采用ROC来评价模型效果, 发现ROC曲线下面积为0.867 (95%CI:0.825～0.909) , 说明所建立的预测模型效果较好, 见表2、图1。
3 讨论
EICU是危重患者监护与救治的特殊病区, 一般患者病情危重、免疫功能低下, 由于接受创伤性检查和治疗, 是医院感染问题的高危区域, 这不仅危及患者的生命, 而且增加其经济负担[5]。近些年, 随着机械通气技术和EICU技术的迅速发展, VAP逐渐成为EICU住院患者最常见到的医院获得性感染, 其发病率高、死亡率高、延长住院时间、增加医疗费用负担。由于气管机械通气破坏了患者呼吸道的防御机制, 使得咽部寄生的细菌及分泌物经过导管周围进入气道, 从而损害了纤毛上皮黏液系统, 降低了该系统的清除能力, 影响分泌型IgA的功能, 再加上无菌操作不严格, 吸痰时负压过大, 湿化不足等机械性创伤, 使得呼吸道黏膜屏障功能进一步下降, 从而诱发VAP的发生[6]。VAP作为机械通气过程中常见的炎症并发症之一, 其发病率多在9%～70%之间, 而本研究的VAP发病率为35.1%。
VAP发病的危险因素分析。①患者身体因素, 年龄较高的老年人, 由于机体衰老, 器官组织处于低效状态, 其免疫抵抗力下降, 呼吸道直接与外界沟通, 是病原菌侵入人体的直接门户;再加上老年人易患各种慢性疾病, 如呼吸道疾病、心脑血管疾病等, 使得机体防疫力进一步下降。如本研究单因素发现, 年龄大于60岁的老年人VAP发病率明显较高;多因素Logistic回归分析结果显示, 患有COPD基础疾病是VAP发病的危险因素 (OR=4.125) 。②机械通气时间, MV时间越长, VAP发生率就越高 (OR=3.015) , 而且随着时间的延长往往使患者由单一细菌感染发展为多种细菌的混合感染, 混合感染会给临床治疗带来更大困难[7]。③侵入性操作, 本研究显示有侵入性操作的其发生VAP的风险性就越大 (OR=3.166) , 气管插管等侵入性操作, 使局部防御机制损伤, 促使上呼吸道的病原菌易向下呼吸道蔓延。④留置胃管, 研究发现有留置胃管的其发生VAP的风险性为未留置胃管的4.757倍, 患者进行机械通气时处于平卧位, 胃处于水平状态, 留置胃管刺激并减弱食管括约肌的收缩功能, 使得患者营养不良, 体质变弱而易患VAP;其他研究也表明留置胃管是VAP发病的危险因素之一[8]。⑤药物应用, 抑酸剂的应用促使胃酸的分泌减少, 破坏胃内酸性环境, 增加胃内细菌繁殖[9], 从而易导致VAP的发生, 应用硫糖铝代替抑酸剂来预防应激性溃疡可有效减少VAP的发生。
本研究结果表明, 急诊重症监护病房使用机械通气所致VAP发病的危险因素较多, 从单因素角度来看, 包括年龄、吸烟、机械通气时间、气管切开、侵入性操作、留置胃管、鼻饲、使用激素、制酸剂、慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 、昏迷、APACHEⅡ评分;从多因素角度来看, 包括机械通气时间越长、侵入性操作、留置胃管、制酸剂应用、具有COPD基础疾病、APACHEⅡ评分越高, 这些因素可能为VAP发病的独立危险因素。临床上应尽量避免医源性危险因素, 采取早期诊断、及时合理治疗以及正确的护理措施[10], 将有效降低EICU呼吸机相关性肺炎的发病率和死亡率, 节约医疗资源具有重要的意义。
摘要：目的:探讨急诊重症监护病房 (EICU) 呼吸机相关性肺炎 (VAP) 的危险因素及防护措施。方法:采用回顾性病例对照研究的方法, 将185例机械通气时间≥48h的患者依据是否发生VAP而分为病例组 (n=65) 和对照组 (n=120) , 进行单因素和多因素分析VAP发病的危险因素。结果:VAP发病率为35.1%;VAP发病的独立危险因素包括机械通气时间 (OR=3.015) 、侵入性操作 (OR=3.166) 、留置胃管 (OR=4.757) 、制酸剂 (OR=4.211) 、COPD (OR=4.125) 、APACHEⅡ评分 (OR=2.366) 。结论:EICU进行机械通气具有较高的VAP发病率, 影响其发病的危险因素较多, 应采取综合预防措施来防止VAP的发生。
关键词：急诊重症监护病房,呼吸机相关性肺炎,机械通气,危险因素
参考文献
[1]连素娜.呼吸机相关性肺炎发生的相关因素及非药物性预防护理的研究进展[J].护理研究, 2008, 22 (1) :20-23.
[2]戚雅芳.急诊重症监护病房呼吸机相关性肺炎相关因素调查及护理对策[J].中国实用护理杂志, 2010, 26 (10) :64-65.
[3]高岩, 李宁, 赵庆华, 等.重症监护室发生呼吸机相关性肺炎的因素与对策[J].中华医院感染学杂志, 2005, 15 (10) :1198-1200.
[4]中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南 (草案) [J].中华结核和呼吸杂志, 1999, 22:201-202.
[5]黄淑环, 梁卓, 林陈捷, 等.综合重症监护病房呼吸机相关性肺炎危险因素调查分析[J].中国医师进修杂志, 2009, 32 (22) :31-32.
[6]甘枚, 黄捷敏.呼吸机相关肺炎危险因素探讨[J].中国呼吸与危重监护杂志, 2006, 5:175-177.
[7]杨仕英.ICU呼吸机相关性肺炎病原菌分析与护理对策[J].护理实践与研究, 2007, 4 (4) :1-2.
[8]卜校山.呼吸机相关性肺炎防治措施的研究进展[J].中国全科医学, 2007, 10 (3) :1123-1125.
[9]李丽珍, 张新日, 邢景才, 等.呼吸机相关性肺炎相关危险因素分析[J].临床内科杂志, 2010, 27 (2) :129-130.
急诊重症监护 篇8
关键词：简易呼吸器,辅助通气,重度缺氧,血氧饱和度
简易呼吸器适用在心肺复苏 (CPR) 、需行人工呼吸急救的场合及患者运输过程中, 尤其在窒息、呼吸困难, 或需要提高供氧量的各种情况。小孩及婴儿用简易呼吸器均加装压力安全阀, 当管内压力达到40 cm H2O时会自动将压力阀开启, 以避免肺内压力过高。简易呼吸器 (Simple respirator) 是施行人工呼吸的一种仪器, 它由面罩、呼吸囊和衔接管道等组成。2004年12月至2007年12月, 将新疆沙湾县人民医院重症监护室 (ICU) 及乌市第一人民医院分院急诊科3年来, 对88例危重患者在气管插管之前或气管插管后等待呼吸机前, 使用简易呼吸器辅助通气, 效果良好, 现总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组 88例患者, 男 51例, 女 37例, 年龄 9~82岁。 其中心肌梗死22例, 上消化道大出血19例, 有机磷农药中毒30例, 脑出血17例, 使用简易呼吸器辅助通气之前, 患者皆表现为重度缺氧, 指端紫绀, 呼吸困难或呼吸停止, 体表血氧饱和度 (SaO2) 在 68%~80%。
1.2 方法
备简易呼吸器面罩、四头带、口咽通气管等, 置患者于CPR体位中迅速开放气道, 清除口腔分泌物或异物后确定是否存在通气障碍。置入口咽通气管或气管插管后等待呼吸机前, 连接简易呼吸器辅助通气, 简易呼吸器应接上氧气, 氧流量 8~10 L/min, 潮气量可按 10~15 ml/kg估算, 挤压呼吸囊频率 12~16次/ras, 挤压动作要求:均匀挤压, 挤压时间与放松时间 1:1.5或 1:2, 患者有微弱自主呼吸应与患者同步。并同时听诊双肺呼吸音是否对称。
2 结果
本组88例患者, 使用简易呼吸器辅助通气之后, 缺氧明显改善, 体表血氧饱和度明显上升为86% ~ 96% 。
3 讨论
3.1 实验证明, 简易呼吸器适用于各个年龄段, 它不需要复杂的设备;只需配备一个带有氧气表的氧气筒即可使用, 操作方便 , 用它可以提高对需要呼吸支持的患者的抢救成功率, 改善其预后:呼吸困难的患者由于有效通气量减少或弥散功能障碍, 仅靠鼻导管或面罩给氧是不能满足机体需求的, 在进行气管插管之前, 临床医务人员必须准确判断是否需要辅助呼吸。一旦患者出现呼吸衰竭或呼吸困难, 就应及时实施简易呼吸器人工呼吸, 缩短缺氧时间, 防止心跳骤停。本组病例经临床观察用手捏呼吸囊, 随患者相应的呼吸频率挤压和放松, 逐渐增加潮气量, 改善缺氧, 为实施气管插管及呼吸机辅助呼吸赢得时间。在使用呼吸机辅助呼吸时, 一旦发生停电、气源不足或通气机故障而患者自主呼吸微弱时, 可马上卸下通气机, 将不带面罩的简易呼吸机与气管导管连接, 进行人工通气。还有资料证实, 早期生命支持阶断, 气管插管后, 使用呼吸机和简易呼吸器对恢复自主循环方面同样有效。在2005年国际心肺复苏修定指南中, 也曾提到过简易呼吸器在配合心外按压的心肺复苏中, 起着很重要的作用, 提高患者的存活率。
3.2 正确操作要领 ①选择性能优良的简易呼吸器, 合适型号的口咽通气管, 合适面罩, 健全的负压吸引系统和供氧系统;②CPR体位, 去枕平卧;③充分的气道开放 :抬颌仰额, 置入口咽管。口咽通气管置入前先用生理 盐水湿润, 再置入, 内口连接会厌气管口;④畅通的呼吸道:清除气道异物和分泌物;⑤患者均经充气面罩与简易呼吸器连接, 用弹性四头带固定或用手按 紧面罩, 使面罩与面颊之间不漏气;⑥简易呼吸囊连接高流量氧气后进行操作。
3.3 实施简易呼吸器人工呼吸时应注意观察患者胸廓起伏情况, 判断通气是否有效, 通气量是否适宜, 同时应注意观察胃部是否膨胀, 如下颌未能托起, 则会出现此情况, 挤压气囊时应注意气流速度, 感知气道是否通畅。仔细观察患者的呼吸频率与呼吸深度, 密切观察面色、皮肤黏膜是否紫绀转变为红润, SaO2是否升高。
3.4 有可能出现的问题 ①简易呼吸器性能不良, 连接管道漏气, 气囊使用时间过长, 弹性差, 瓣膜损坏等原因造成;②气道未充分开放, 体位未合乎要求, 外伤造成解剖生理结构损坏改变, 舌根下坠者未置入口咽通气管;③呼吸道阻塞造成通气不良, 常见异物:假牙、痰液等未及时清除或肺水肿时造成阻塞;④频率过快。可以以 5 s作为一次通气时间, 1.5~2 s为按压, 3~3.5 s为放松时间;⑤流量不足;⑥面罩与患者面部接触不良, 造成潮气量不足;⑦使用面罩通气时, 部分气体进入消化道造成腹胀或通气质量不佳。
3.5 用后处置 先将简易呼吸器各部分拆开, 用清水洗后消毒。 三种消毒方法:①煮沸30 min;②用温和消毒剂浸泡 30 min;④用臭氧发生器消毒 30 ras。消毒完毕后, 凉干, 检查各部分完好后再安装测试功能正常备用。
参考文献
[1]崔文贤.简易呼吸气囊的制作与应用.中国医刊, 2002, 37 (7) :436-437.
[2]任雪艳, 姜淑梅.89例严重创伤病人的院前抢救.中华医学写作杂志, 2000, 7 (10) :1149.
[3]李泉靖.哮喘持续状态抢救体会.中华医学写作杂志, 2000, 7 (23) :2660.
[4]俞森洋.机械通气期间常见问题的处理-手工通气技术.现代机械通气的理论和实践, 2004, 9:522-534.
[5]Hess D, Simmons M.An evaluation of the resistance to flowrhrough the patientralves of twelve adultmanual resuscitators.RespirCare, 1992, 37:432-438.
[6]Hess D, EiteLD, Monitoring during resuscitation.Respir Care, 1992, 37:736-768.
[7]吴宗舜, 徐文仪.心肺复苏.内科危重病学.1995, 4:22-31.
[8]周从阳, 吴政庚, 等.早期心肺复苏中不同通气方式的对比观察.中国危重病急救医学.2006, 18 (4) :248-249.
急诊重症监护 篇9
资料与方法
在重症监护组43例中, 男27例, 女16例, 年龄27~76岁, 平均 (44.87±12.05) 岁。在非重症监护组43例中, 男28例, 女15例, 年龄31~78岁, 平均 (46.90±12.10) 岁。
资料收集及置管方法:中心静脉插管经Seldinger法实施, 导管类型为单腔静脉导管。每天用酒精以及碘酒对穿刺处消毒, 并用纱布敷料对穿刺处予以覆盖, 且要观察局部有无出现感染征象。另外, 要将有无应用PN (胃肠外营养) 、有无大手术以及器官移植、化疗、使用激素、使用抗生素情况、拔管原因、插管型号、插管部位及导管留置天数予以记录[1]。
相关APACHEⅡ (慢性健康状况、急性生理学的评分系统) 的资料收集:将在第一天 (24小时) 之中进行CVC插管、CVC拔管时的急性生理学最差的12项资料、慢性健康资料、Glasgow评分进行收集。12项分别是白细胞计数以及肌酐浓度、钠、血清钾、血压、呼吸、p H值、脉搏、Pa CO2值、体温、Pa O2及血细胞比容。取样时机:体温升高, 突然出现寒颤;不能经其他部位感染来对感染征象进行解释时;没有必要留置导管, 在拔管之后, 应经常规培养。微生物学 (采集标本) :在拔除ICU者与非ICU者的CVC (中心静脉导管) 之前, 要抽静脉血液 (5ml, 外周经皮) 注射到培养瓶里。用酒精及碘酒对CVC穿刺区域皮肤消毒, 随后将CVC小心、快速拔除。在无菌状态时, 要将到导管剪断 (距离尖端位置5cm处) , 使CVC尖端得以留取, 并放置于无菌的培养试管里边。在标本留取之后, 要送往细菌室, 微生物鉴定、微生物分离、微生物培养、药物敏感试验。
药物敏感试验、培养病原菌途径:通过全自动培养仪行标本培养;通过API鉴定板条、微生物系统鉴定各类型的细菌病原体, 通过扩散法 (K-B纸片) 行药敏试验。经MIC扩散法对VRE、MRS等耐药产酶株做进一步的检测、确认。经ATP ID 32C+F法做真菌鉴定试验、药敏试验。
感染诊断指标:标本导管与标本血液都是同步留取, 用血液培养阴性, 导管培养阳性, 或者导管标本、外周血标本所培养成的病原菌各有不同, 则是导管定植。倘若导管标本和外周血标准都在同一时间进行病原菌培养, 且病原菌相同, 则诊断为CRBSI (导管有关血流感染) [2,3]。
统计学处理:用统计数据SPSS14.0分析数据, 资料检验、比较经χ2检验。若P<0.05表示差异有统计学意义。
结果
发生CVCRI概率:共收集重症监护组与非重症监护组的导管数目128根。在重症监护组之中, 导管根数超过2根的有2例, 在非重症监护组之中, 导管根数超过2根的有3例;培养阳性的导管数目有38根, 分别出现在38例患者中 (重症监护组14例、非重症监护组24例) , 因此培养阳性概率29.69%;致病菌共有35株, 在这35株之中病原菌被培养出来两种的导管有2根;导管 (100根) 每天的感染次数1.63次。在出现CVC感染的38例患者中, 需要静脉营养 (胃肠道功能有缺陷) 的病例20例 (52.63%) , 导管与血液所培养出来的致病菌相同的病例18例 (47.34%) 。
比较重症监护组与非重症监护组的病原菌分布情况:在重症监护组中, 球菌是构成病原菌的主要菌种 (61.00%) , 在球菌之中, 杆菌成分占15.8%, 表皮葡萄球菌成分占37.8%;在非重症监护组中, 杆菌成分与球菌成分非常接近, 所占比例34.50%、38.40%。重症监护组和非重症监护出现真菌感染几率非常靠近, 分别是22.1% (重症监护组) 、26.8% (非重症监护组) 。由统计学分析, 重症监护组与非重症监护组构成病原菌成分差异无统计学意义 (P>0.05) (P=0.28, χ2=2.38) 。将重症监护组与非重症监护组的导管 (每100根) 感染次数、相关性血流 (导管) 感染概率以及导管定植率、总导管感染率进行对比, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。
CVCRI和留置导管时间的关系:分析重症监护组和非重症监护组的CVCRI和留置导管时间的关系, 见表1。
回归分析:经Logistic对相关因素 (穿刺部位、性别及年龄、导管留置时间、APACHEⅡ (插管时评分、拔管时评分) 、大手术、广谱抗生素、激素、导管腔数予以回归分析, 显示PN、穿刺部位 (锁骨下静脉留置) 、导管留置时间是造成CVCRI的重要性、独立性、危险性因素。
讨论
ICU、非ICU患者出现易患CVCRI的因素及病发情况基本一致。CVCRI对杆菌、球菌有极严重的耐药现象。PN、穿刺部位 (锁骨下静脉留置) 、导管留置时间是造成CVCRI重要的、独立的危险性因素。
摘要：目的:对比研究ICU和非ICU之中CVCRI (中心静脉导管相关感染) 的区别。方法:将43例ICU患者作为重症监护组, 将43例非ICU患者作为非重症监护组。中心静脉插管经Seldinger法实施。结果:共收集重症监护组与非重症监护组的导管128根。培养阳性的导管数目有38根, 因此培养阳性概率29.69%。经Logistic对相关因素予以回归分析, 造成CVCRI的因素为PN、穿刺部位 (锁骨下静脉留置) 、导管留置时间。结论:ICU、非ICU易患CVCRI的因素及病发情况基本一致。PN、穿刺部位 (锁骨下静脉留置) 、导管留置时间是造成CVCRI重要的、独立的危险性因素。
关键词：重症监护病房,相关感染,中心静脉导管,非重症监护病房
参考文献
[1] 郑炘.重症监护病房与非重症监护病房肿瘤患者外周置入中心静脉导管相关感染病原菌耐药性分析[J].现代诊断与治疗, 2012, 23 (11) :2005-2006.
[2] 刘晓敏.重症监护病房与非重症监护病房520 例肿瘤患者外周置入中心静脉导管相关感染病原菌分布分析[J].现代诊断与治疗, 2012, 23 (9) :1554-1555.
重症监护病房护士精神压力分析 篇10
1 ICU护士的工作量大
目前, 护理人员编制少, ICU护士既要承担技术操作、心理护理等创造性的护理工作 (即脑力劳动) , 又要承担大量繁重的基础护理等临床护理工作 (即体力劳动) [3]。有时同时还要看护2～3名危重患者, 患者的流动量大。患者病情变化快, 病情危重, 护士经常处于超负荷的工作状态, 长期处于复杂多变且责任重大的病房中, 护士心境抑郁、心理紧张、焦虑、失眠发生率增高。易出现习惯性便秘、经前综合征等, 甚至产生疾病[4]。已有研究表明体力和脑力的双重劳动, 大脑长期处于紧张状态, 紧张抑郁心情长期得不到宣泄, 极易导致身心疲劳[5]。ICU床位与护士比应为1:3～3.5[6], 而多数监护病房达不到此标准, 过大的工作量使护士疲于应付, 出现心理负担。所以ICU护士经常会感到疲惫, 情绪低落, 甚至会出现神经衰弱。
2 工作环境的特殊性
ICU的各种监护仪、呼吸机、输液泵等的警报声, 医疗仪器正常的运转声, 均使护士产生焦躁的情绪。由于条件限制, 监护病房内病床的平均占有面积多不符合标准。有关资料显示ICU病床的平均面积应为15m2[7], 而多数仅为3～5m2, 拥挤的环境带给护士不良的刺激。ICU是一个半封闭式的工作环境, 与外界接触比较少, 与人沟通的比较少, 并且患者及家属忽视了护士在治疗中所起的作用, 因而对护士不尊重、不理解;ICU患者病情危重, 变化快, 随时有生命危险, 护士要随时实施抢救, 经常处于高度紧张的状态, 唯恐不能及时发现病情变化而耽误抢救时机, 造成患者的死亡;家属探视时悲哀、哭泣、激动的情绪;ICU护士每天都要接触患者的血液、分泌物、排泄物、体液, 感染的机会多, 同时还担心被患者用过的利器刺伤, 感染乙肝、艾滋病等。另外, 由于防护设备缺乏, ICU各种化学消毒剂的危害, 放射线的损害, 空气的不流通, 室内的污浊空气等均会给护士的身体健康造成威胁。这些均可以使护士产生紧张、焦虑和烦躁的情绪, 注意力不集中, 易发生差错, 影响护理工作。
3 知识缺乏
目前绝大多数护士的学历相对较低, 知识面比较窄, 尤其是新毕业的护士, 年纪小, 临床经验少, 根据ICU的工作特点和病人的需求, 要求护士具有较高的专业知识和综合素质。护士的现状不能满足当今社会的发展需求, 往往存在对自身的不满及过高的期望, 由此产生忧虑、烦躁、恐惧的心理, 加重心理压力。
4 其它
护理管理人员的理解和支持不够, 批评护士过多;急症患者的恶性刺激, 这些都能对护理人员造成不良的影响, 引起心理紧张、焦虑、恐惧、情绪低落, 感到生活没有乐趣。国外研究报道, 职业紧张影响智力活动、情感状态, 高强度的脑力紧张可引起管理人员和专业人员情绪障碍与自杀[8]。
ICU护士的工作是充满高压力的工作, 俗话说得好"没有压力, 就没有动力", 但是如果长期处于高压力的环境中, 护士就易产生疲劳、倦怠、消极怠工等不良的情绪, 影响护士的身心健康, 从而影响护理质量。管理者应加强护士业务能力培训, 提高应对压力能力[9]。护士在面对压力时也应采取积极的应对方式, 不断调整自己来减轻压力, 从而保持一个良好的心态, 提高患者抢救的成功率和护理质量, 更好的为患者服务。
参考文献
[1]李小妹, 刘彦君.护士工作压力源及工作疲溃感的调查研究[J].中华护理杂志, 2000, 35 (11) :645.
[2]刘玉馥, 周丽.护士压力研究进展[J].国外医学护理学分册, 1998, 17 (1) :3.
[3]秦光林.浅析减少护士压力源的对策[J].黑龙江医学, 2006, 30 (6) :464.
[4]何贵蓉, 李小妹, 顾炜, 等.护理工作压力源及压力程度的研究现状[J].护理学杂志, 2001, 16 (11) :700~701.
[5]杨方英, 刘丽华, 周惠娟.SICU护士职业危害因素及防护[J].实用护理杂志, 2002, 18 (7) :45.
[6]周秀华, 主编.急救护理学[M].北京:科学技术出版社, 2000:12.
[7]张桂兰, 马惠.浅谈ICU护士的心理压力及对策[J].现代中西医结合杂志, 2003, 12 (6) :645.
[8]王雅芳.急诊护理工作应激对护士健康的就影响及对策[J].解放军护理杂志, 2002, 19 (2) :81~82.
神经外科重症监护病房的护理管理 篇11
[关键词] 重症监护病房； 重症患者； 护理； 管理质量
[中图分类号] R473.6 [文献标识码] C [文章编号] 2095-0616（2012）02-173-03
神经外科患者伤情多危重，发病急、病情复杂、变化快，多伴有意识障碍、呼吸功能障碍及肢体功能障碍，易出现各种并发症及意外事件。重型颅脑损伤患者恢复良好的概率仅有19.1%，12.7%的患者会有中、重残或是成为植物人，死亡率高达68.2%[1]。稍有不慎或疏忽就会出现严重后果，引起纠纷和投诉，是风险高发区域[2]。管理不严或失控是影响护理安全的重要因素[3]。因此，为了有效地回避护理风险，防范和减少护理纠纷，为患者提供优质、安全的护理服务，笔者所在科室制定了细化的护理服务措施，形成完善的护理服务链。笔者所在科室重症监护病房对2009年1月～2011年8月收治的409例患者实施严格的护理管理方法，取得较好效果，现报道如下。
1 资料与方法
笔者所在科室重症监护病房有病床4张，护理人员10人，其中主管护师2人（1名护士长，1名责任组长），护师3人，护士（3年以上工作经验）2人，助理护士（半年以上工作经验）2人。对所有收治的患者实行全面、全程、专业化的无陪式护理服务，包括所有的基础护理工作和专科护理。2009年1月～2011年8月共收治409例重症患者，男226例，女183例，年龄16～92岁。其中重型颅脑损伤163例，脑出血232例，颅内动脉瘤9例，脑肿瘤5例。昏迷程度GCS评分：GCS 3～5分98例，6～8分112例，9～12分199例。气管切开142例，气管插管78例；行手术治疗者327例，未行处理者82例。
2 结果
本组409例患者中，治愈139例（34%），好转184例（45%），自动出院15例（3.6%），植物生存状态26例（6.4%），死亡45例（11%），出现护理并发症3例（0.73%）。患者及家属满意率达91.5%以上。
3 护理管理方法
3.1 环境的管理
严格落实消毒隔离制度及医院感染管理要求。保持病室环境洁净，每日开窗通风2次，消毒机定时消毒2 h，每日2次。用0.5%含氯消毒液擦拭各台面、物品设备表面、病床、地面每日2次。每月进行空气和物品表面细菌培养，监测消毒效果。医院感染科不定期抽检。
3.2 家属的管理
神经外科重症监护病房患者大多发病急、病情重，危及患者生命，大部分需采用手术方式治疗，故手术的危险性大，对患者的创伤也较大，预后不良甚至会成为家庭和社会的负担。家属因一时不能接受会出现一些负面的情绪。因此对家属进行适时有效的健康教育，及时实施心理干预措施，以缓解他们的心理压力，积极配合各项治疗及护理工作。笔者所在科室根据家属的情绪反应采取各种干预措施：（1）住院初期，医护人员如实向家属说明患者的病况，如发现患者家属有过于紧张、焦虑等不良情绪，医生及护士与家属适时交谈，安抚家属，告知疾病相关知识、治疗方法、预后等，使之做好长期应对的心理准备。多告诉家属治疗成功的患者，以增强其信心；（2）医护人员严格规范自己的行为，态度亲切、语言和蔼，以建立良好的护患关系，对于较内向的家属，鼓励他们主动表达自己的想法，根据具体情况实施适当的心理干预；（3）患者病情好转，及时告知家属，以增加他们的信心，因治疗是长期的，患者及家属会出现焦虑、消极的情绪，医护人员尽量开导，积极寻求家庭及社会的帮助，使其重拾信心[4]。医护人员与患者保持有效的沟通，是医疗程序中极重要的一环。及时告知及详细讲解重症监护病房的管理规定、目的及意义，使家属理解并主动配合。危重患者病情严重，全身免疫力低下，加上侵入性操作多 ，如果人员进出过多，致使空气中细菌会超标，增加院内感染的机率。严格限制人员进入，每位患者每天只限1～2名探视者，轮流进入。进入时需要更换隔离服、戴口罩、帽子，穿一次性鞋套，病房门口设速干手快速消毒剂，进入前先消毒双手，进入后停留时间不超过20 min。
3.3 护理者的管理
重症监护病房的使命寓于伤情的急性阶段，使其渡过危险期，最在限度挽回患者的生命。护士的工作量大、压力大，工作中须时刻提醒自己仔细观察、杜绝差错、避免事故，护理管理难度大[5]。
3.3.1 笔者所在科室注入多重管理理念 充分发挥护士潜力 实行护士长、责任组长、责任护士三级管理。科室人员人人参与，根据科室特点制定了笔者所在科室十大安全护理目标，每人负责一项安全管理。在护理质控方面提出“我管理、我负责”，人人注重护理质量，主动查找安全问题，及时发现、及时解决。（1）护士长总体安排，全面质控；（2）责任组长负责监督、检查、指导并协助本组工作；（3）责任护士，完成本组各项治疗、护理工作，在工作中注重主动性、预见性、计划性和连续性；（4）助理护士协助责任护士完成本班患者的基础护理及晨、晚间护理工作。
3.3.2 加强制度的管理 作为一个特殊的病房，护理人员应认真掌握医疗卫生法律知识，遵守院内各项规章制度。如重症监护病房管理制度，抢救制度，消毒隔离制度，工作职责，工作流程，工作质量标准，护理记录书写规定等。
3.3.3 加强护理人员病情观察及应急能力的训练 神经外科病变涉及的是中枢神经系统，神经功能的监护主要是意识、瞳孔、运动、感觉、反射等的观察及判断，这些指标变化能更直接地反映脑功能障碍的程度[6]。意识状态的改变是判断脑部病变的重要指证[7]。瞳孔的观察是中枢神经系统疾病监护的又一重要手段，是判定脑疝存在及脑干功能损害程度的主要指标之一[6]。因此，观察意识状态和瞳孔的变化，估计病情的进展，对于及时处理病情变化至关重要。密切注意意识、瞳孔变化，立即报告医生，进行脱水、降颅压处理，防止脑疝发生。根据笔者所在科室室病种特点，制定护士层级培训计划 ，分阶段按计划逐项落实培训内容，并集中培训，护理组长考核，护士长抽考，要求人人严格过关。培训内容主要掌握常用的急救技术、技能，专科理论知识和相关专业技能，各种急救仪器、器械、设备的使用及报警故障的处理，病情的动态观察及应急处理能力。全科每周1次业务学习（由护士轮流主讲），每月1次教学查房，根据患者的病情随时进行护理二级查房，护士长不定时三级查房。定期组织特殊病例讨论及死亡病例讨论，大家相互交流，集思广益，不断总结临床经验与教训，提高业务水平。
3.3.4 建立激励机制 每月底通过医、护自评，护理组长检查、护士长抽检以及患者或家属的满意度调查，分项打分，分数最高者评为当月最满意护士，科室奖励300元。月月竞选，当选次数最多者年底全院评优优先。
3.3.5 注重细节管理 护士长每天通过交接班，二、三能查房检查各项工作的落实情况，对每个患者护理重点、难点给予指导，高度重视安全管理。加强责任组长的质控能力，全面监督、检查、指导、修审、反馈本组护理工作。
3.3.6 加强薄弱时段及环节的管理 排班时在护士资历、年龄及数量上合理调配；加强二线责任组长（夜班）的质量督导，保证护理安全。
3.4 患者的管理
3.4.1 重视基础护理 （1）眼部护理 保持眼睛的清洁，有分泌物及时擦洗。球结膜充血水肿者，定时滴眼药水，每日4～6次；昏迷患者眼睑无法闭上者，涂擦红霉素眼膏，并用生理盐水湿纱布覆盖，防止引起暴露性角膜炎。（2）口腔护理 根据患者的口腔情况选择合适的口腔护理液及护理次数，一般2～3次/d，及时观察口腔黏膜、舌苔及气味的变化。口腔护理对预防胃液反流及呼吸道感染有重要的作用。（3）皮肤护理 使用气垫床，保持床单位平整、干洁、无碎屑，每周更换床单2次，如有脏污随时更换。保持皮肤干洁，每日温水擦身2次，衣服每日更换。定时为患者翻身叩背，局部按摩，观察受压部位皮肤的情况，严防压疮的发生。（4）四肢护理 长期卧床的患者，四肢缺乏活动，容易造成肌肉萎缩及关节变形，甚至于深静脉血栓的形成。予局部垫软枕，适当抬高患肢，摆放功能位。每日给患者进行肌肉按摩及关节的活动，每次15～20 min，4～5次/d。能合作者给予指导并协助进行。（5）会阴部护理 保持会阴部清洁，无分泌物、排泄物的刺激。会阴擦洗每日2次，留置尿管者尿道口护理2次/d。
3.4.2 加强专科护理 （1）加强呼吸道的管理 及时清除呼吸道分泌物，保证通畅，予有效的氧气吸入。每2小时变换体位，翻身叩背，促进痰液的排出，防止出现坠积性肺炎或肺不张。有人工气道者，做好固定，严防脱管。保持气道通畅，根据痰液黏稠度，定时湿化和雾化，以利吸出。有机械通气者，定时观察导管体外固定长度，检查气囊压力。做各项操作时，均一人固定，另一人操作，防止因牵拉而易位或脱出。严密观察呼吸的频率、节律、深度及血氧饱和度的变化，呼吸机的运转情况，出现异常情况及时处理、及时报告。（2）加强循环系统的管理 持续心电监护，严密监测心率、脉搏、血压、尿量、皮肤色泽及温度的变化，根据病情、年龄、药物性质、用药目的调节合适的输液速度，随时观察用药效果及副作用。及早发现致命性的心律失常，及时报告，对症处理。（3）引流管的护理 患者术后常安置不同的引流管，如创腔引流管、硬膜外引流管、硬膜下引流管，脑室引流管。各种引流是将包膜内的气体、血性液或血凝块等及时排出。
术后的密切观察及护理，对患者的恢复及预后、减少并发症、提高生活质量及生存率等均有十分重要的意义[8]。（1）与手术医生沟通，根据手术的部位及引流的目的，放置引流管及引流袋合适的位置及高度，随着病情进展及引流液量及时调节。（2）保持引流管固定、通畅，防止折叠、成角、受压。患者头部活动适当限制，翻身及护理操作时，避免牵拉引流管。如无液体流出或引流不通畅，及时报告医生进行处理。（3）严格无菌操作，每天更换引流袋，注意观察引流液的颜色、性状，准确记录引流量。
3.4.3 加强并发症的护理 （1）躁动的护理患者由安静转为躁动，或由躁动转为安静深睡都应提高警惕，观察病情是否有恶化趋势。查明原因并给予解除。不可强行约束，加用床档防止坠床，防止自伤或意外损伤。（2）早期胃肠内营养的应用在重症监护病房已成为危重患者治疗中的一项重要措施[9]。加强防范是预防相关并发症的关健。①鼻饲者，一般每天4～5次，每次200～300 mL，温度40℃左右，间隔3～4 h一次。鼻饲前，先抬高床头30～40°，机械通气者先吸痰，检查鼻饲管是否在胃内，先抽吸胃内容物，是否有潴留或消化道出血，及时处理发现的问题。②推注前后冲管，速度均匀，防止管腔阻塞。③以高糖、高维生素、高蛋白的混合物为佳，定期监测血糖。
④水、电解质的紊乱 神经系统的损伤可导致水、电解质的紊乱，而水、电解质的紊乱又可加重神经系统的损伤，导致恶性循环，甚至危及患者生命，必须及时防止及处理水和电解质紊乱：（1）控制补液量及补液速度及实液种类；（2）严密监测神志、瞳孔、生命体征、血电解质、尿比重等；（3）遵医嘱补血钠、钾，浓度不能过高，速度不宜过快。
综上所述，有效的护理管理方法是神经外科重症病房护理中的中心环节，，制定完善的护理服务链，执行细化的护理服务措施，可有效降低住院患者并发症、致残率及病死率，提高患者生存质量，提高患者及家属的满意度，值得广泛推广。
[参考文献]
[1] 方妙君，林卓华.护理干预对交通事故致重型脑损伤患者预后的影响[J].护士进修杂志，2006，21（12）：1073-1074.
[2] 刘辉.神经外科安全护理管理体会[J].中外健康文摘，2010，7（29）：299-300.
[3] 黄莉.护理安全与风险管理体会[J].国际护理学杂志，2008，27（2）：182-184.
[4] 尤小娜.重型颅脑损伤患者家属的心理干预[J].中国当代医药，2011，18（22）：103-106.
[5] 赖静.神经外科实施文字式护理管理效果评价[J].护理研究，2010，24（9）：825-827
[6] 刘明铎.实用颅脑损伤学[M] .第2版.北京：人民军医出版社，2002：218-219.
[7] 汪玲.脑出血患者的观察与护理[J].时珍国医国药，2003，（3）：50.
[8] 向中芬.重型颅脑损伤患者术后引流管的护理[J].中国临床医学，2005，5（6）：563.
[9] 董津平.胃肠内营养的早期应用现状与进展[J].护士进修杂志，2003，18（8）：744-745.
重症监护患者机械通气的护理 篇12
呼吸机操作方法与步骤
呼吸机准备:呼吸机在临床应用已越来越广泛, 种类增多, 功能完善。使用时严格遵守不同呼吸机的操作规程进行操作, 按病情选择合适的呼吸机, 安装呼吸回路, 连接电源、氧气源、空气源, 开启湿化器, 调试呼吸机进行通电自检。开机自检通过, 确保呼吸机处于正常工作状态, 根据患者状态设置好呼吸机模式及参数[2]。接上模拟肺模拟操作, 运行数分钟后确认机器无异常, 准备接患者。
用物准备:一次性呼吸机配套管道1套, 无菌蒸馏水, 消毒备用湿化器1套, 听诊器, 简易呼吸气囊, 负压吸痰装置1套, 一次性吸痰管, 抢救器材及药物准备等。
准备接患者:评估患者及人工气道, 必要时应先进行充分吸痰, 将呼吸机与人工气道相连接, 听诊两肺呼吸音是否对称。做好体位准备, 经口气管插管者采取去枕平卧位, 头后仰, 使颈部伸直, 气管拉直;气管切开者采取仰卧位, 肩部垫高, 头正中后仰, 颈部伸直, 气管居中。
各参数设置完毕, 再次检查呼吸机各管道有无漏气现象, 听呼吸机声音判断机器运转是否正常, 确保呼吸机工作无故障后即可使用。机械辅助呼吸进行半小时后, 应查患者的动脉血气, 根据患者血气分析值报告来及时调整呼吸机各相关参数。连接呼吸机后, 定时监测气囊压力, 检查气管导管气囊充气适度, 充气量以5 m L注射器注入气囊内3~5 m L空气为宜, 气囊充气过多、时间久压迫气管黏膜充血水肿, 甚至引起局部组织坏死;充气过少时呼吸机送气时发生漏气。保持呼吸道通畅, 及时吸出口腔及气管内的分泌物, 行床旁拍片检查协助判断气管插管导管是否在气管内。
呼吸机在使用过程中要密切注意机器是否发出报警, 如有报警发生, 应根据机器面板上的报警指示灯提示, 迅速找出原因尽快排除。因机器故障导致的报警无法排除, 应立即停机, 使用人工呼吸气囊维持通气和给养, 等待更换呼吸机, 通知工程师维修处理[3]。
患者的观察及护理
在使用呼吸机过程中, 正压通气改变了患者的正常生理状态, 影响语言的交流, 给患者带来极度的恐惧和无助, 致使患者躁动挣扎, 危及生命安全。必然要使用镇痛、镇静药物, 消除或减轻患者的疼痛和躯体的不适感。每日进行重症患者的镇静评分及意识状态评估, 达到目标镇痛镇静。一般病情无特殊要求, 可适当抬高患者床头, 护士应随时密切监测体温、脉搏、呼吸、心率、血压、意识状态, 皮肤、黏膜、液体出入量, 痰液、腹部情况, 血气分析及肾功能等病情变化。体温升高通常是感染的一种表现, 体温下降伴皮肤苍白湿冷则是休克的表现等, 及时了解机械通气的效果, 预防并早期发现和处理可能发生的并发症。
胸部体征:机械通气时, 两侧胸廓运动和呼吸音应该对称, 强弱相等。否则提示气管插入一侧气管或有肺不张、气胸等情况。
呼吸频率、潮气量、每分钟通气量的监测。机械通气过程中要密切注意患者自主呼吸的频率、节律、与呼吸机是否同步。机械通气后通气量恰当, 患者安静, 自主呼吸与机械通气同步。如自主呼吸较强过快, 与呼吸机不同步, 可给予镇静药或肌肉松弛药以抑制自主呼吸, 而达到解除人机对抗的目的。
血气检测:正确采集血标本, 进行有效的血气分析, 及时判断患者当前的氧合情况, 为治疗提供依据。要经常、动态观察, 尤其是机械通气开始阶段及病情变化时更应该及时监测, 并根据检查结果及时调整呼吸机工作参数 (潮气量、压力、呼吸频率、呼与吸时间比例) 和氧浓度。
气道护理:机械通气实施插管后, 患者的呼吸道黏膜丧失了加温加湿的功能, 气道内分泌物排出障碍, 呼吸道的湿化护理非常重要。用于湿化的液体, 必须保持无菌, 药液使用24 h应更换。每天加湿化液或雾化液前要倒掉残存液, 管道内和集水器中的积水要及时倒掉, 防止逆流进入气道。保持每天液体入量2 500~3 000 m L, 保持气道通畅, 及时有效清除呼吸道内的分泌物。
并发症观察及预防
气管导管阻塞:常见于气道分泌物阻塞或呕吐物返流至气道;导管位置不当, 气囊滑脱;导管脱出。
喉损伤:长期气管插管容易导致喉损伤, 以水肿常见, 可发生于插管数小时或1 d后, 严重时可致溃疡、坏死。
气管黏膜损伤:见于气囊充气过多、压力太大, 压迫气管壁造成缺血性溃疡、坏死;气管导管固定不牢固, 呼吸时气管管道上下移动, 使用过大型号的导管, 导管固定位置不正确, 插管时间长, 多种因素形成的物理摩擦;气道护理操作不当, 负压吸痰压力过高, 湿化不足, 吸痰管粗硬等。
皮下气肿:多发生于气管切开和呼吸机应用的初期, 发现皮下气肿应查明原因, 及时纠正, 一般能自行吸收, 严重者取半卧位, 高浓度氧气吸入。
出血:气管导管对黏膜的损伤;气管分泌物的负压吸引;黏膜的特性炎症等造成出血, 应局部或全身使用止血药物治疗, 观察止血效果。
机械通气治疗引起的并发症有通气不足;通气过度;气压伤;低血压、休克;氧中毒;呼吸道、肺部感染及其他脏器的并发症如肾脏、肝脏、肠道、中枢神经系统的病变等。
加强基础护理:每天做好口腔护理、留置尿管和胃肠减压的护理, 定时翻身和叩击胸部, 促进排痰, 预防压疮和肺部感染, 是重症监护患者取得机械通气治疗成功的重要保证。
护士在日常护理工作中, 认真细致观察患者病情变化, 积极采取预防措施, 分析原因阻止或减少并发症的发生, 严格遵守无菌操作流程, 减少病原菌侵入机体, 保证营养供给, 增强机体抵抗力, 合理使用抗生素, 缩短机械通气时间, 帮助患者尽早安全脱离呼吸机。
呼吸机管理
呼吸机应专人负责管理, 妥善放置, 定时检查、清点、保养, 发现问题及时维修, 确保机器正常运转。定期用软湿布清洁呼吸机表面的灰尘。
使用前检查呼吸管路连接是否正确, 有无漏气, 加温湿化器是否正常工作。开机听有无异常声音, 检查报警功能是否完好。每日检查, 严格交接班, 保持性能良好, 处于应激备用状态。
使用中注意主机和呼吸管路有无异常声音, 检查管道有无打折、积水、破损, 及时清除管道内的积水, 及时补充湿化器内的蒸馏水, 24 h彻底更换1次, 呼吸机管路一般每周更换1次。
呼吸机停止工作时应终末消毒, 拆卸呼吸机管路系统, 彻底清洁消毒, 再按原结构安装, 调试, 以备下次使用。一次性呼吸机管路使用后应毁形并按医疗垃圾处理。呼吸机长时间不用, 每月应开机检查一次通电运行, 检测蓄电池进行充电, 机身覆盖注意防尘。
摘要：机械通气是指当人体的呼吸器官不能维持正常的气体交换, 随后发生呼吸衰竭时, 以机械装置 (呼吸机) 代替或辅助呼吸肌的工作, 达到维持通气、改善换气、缓解呼吸肌疲劳的一种支持治疗手段。呼吸衰竭患者及时实施机械通气, 进行有效的专科治疗及护理, 在医护人员共同努力下, 总结经验和教训, 不断提高业务水平和急危重症患者抢救成功率。
关键词：重症监护,机械通气,护理措施
参考文献
[1]彭刚艺.急重症护理学[J].护士进修杂志, 1999, 14 (8) :11-12.
[2]贾灵芝.实用ICU护理手册[M].北京:化学工业出版社, 2012:276.