颈椎节段

颈椎节段（共7篇）

颈椎节段 篇1

摘要：目的 本研究旨在探讨颈椎前路植入PEEK PREVAIL系统手术方式与传统前路减压植骨融合术治疗单节段颈椎病的疗效差异。方法 对本院2011年3月至2015年3月收治的67例单节段颈椎病患者的临床资料进行回顾性分析,根据手术方式分为PEEK PREVAIL系统组35例(前路植入PEEK PREVAIL系统治疗)、传统组32例(前路减压植骨融合术治疗),对两组患者的手术情况及术后随访资料进行统计分析。结果 PEEK PREVAIL系统组的手术时间、术中出血量、住院时间均显著低于传统组患者(P<0.05)。PEEK PREVAIL系统组与传统组患者的手术前后日本骨科协会(Japanese orthopaedic association,JOA)、颈椎残障功能指数(neck disability index,NDI)、视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)评分组间比较差异均无统计学意义(P>0.05),术后6个月两组患者的JOA、NDI、VAS评分较术前均显著降低(P<0.05)。PEEK PREVAIL系统组患者的Odom优良率为91.43%,低于传统组患者的93.75%,但差异无统计学意义(P>0.05)。PEEK PREVAIL系统组术后6个月融合率达到100%,而传统组融合率为96.9%,差异无统计学意义(P>0.05)。PEEK PREVAIL系统组患者的并发症发生率为11.43%,低于传统组患者的46.88%且差异具有统计学意义(P<0.05)。结论 颈椎前路植入PEEK PREVAIL系统手术较传统前路减压植骨融合术治疗单节段颈椎病具有手术时间短、出血量少、住院时间短、术后并发症低的优点,且手术效果基本相当。

关键词：PEEK PREVAIL系统,前路减压植骨融合术,单节段,颈椎病

颈椎病是临床常见的一种退行性颈椎病,手术是其治疗的一种措施,前路减压植骨融合术( anterior cervical discecto-my and dusion,ACDF) 是传统手术,可以直接去除前方结构对脊髓与神经根的压迫,缓解临床症状,但术中出血量较大,创伤较大,术后并发症严重,远期疗效有限［1］。PEEK PRE-VAIL是一种具备支撑、融合与固定功能为一体式的新型颈椎椎间融合内固定系统,在改善颈椎曲度指数与颈椎功能方面具有显著作用［2］。本研究对我院骨科2011 年3 月至2015年3 月收治的67 例单节段颈椎病患者分别实施前路植入PEEK PREVAIL系统术与前路减压植骨融合术,对比分析其临床疗效及手术指标情况。

1 资料与方法

1. 1 一般资料纳入标准: a) 患者的诊断主要依据患者的临床症状、CT三维重建、X线片及MRI检查明确诊断; b) 患者年龄18 ~70 岁; c) 至少接受正规保守治疗6 周以上未见好转,脊髓受压迫症状进行性加重的患者; d) 均为单节段脊髓型或神经根型颈椎病患者; e) 术前均与患者签署知情同意书。

排除标准: a) 合并糖尿病、严重的肝肾功能障碍等疾病的患者; b) 合并严重的骨质疏松、脊柱骨肿瘤、类风湿性关节炎的患者; c) 术后未能接受随访观察、手术资料等不完整的患者。

选取本院收治的67 例单节段颈椎病患者,根据手术方式分为PEEK PREVAIL系统组35 例及传统组32 例。PEEKPREVAIL系统组患者35 例,男14 例,女21 例,年龄22 ~ 67岁,平均年龄( 44. 67 ± 12. 79) 岁,平均病程( 14. 4 ± 8. 5) 个月。其中脊髓型20 例,神经根型15 例。手术节段: C3 ～ 42 例,C4 ～ 517 例,C5 ～ 612 例,C6 ～ 74 例。传统组患者32 例,男性12 例,女性20 例,年龄27 ~ 70 岁,平均年龄( 46. 72 ±11. 96) 岁,平均病程( 12. 8 ± 9. 7) 个月。其中脊髓型21 例,神经根型11 例。手术节段: C3 ～ 41 例,C4 ～ 51 5 例,C5 ～ 611 例,C6 ～ 75 例。两组患者的年龄、性别、颈椎病分型及手术节段构成差异无统计学意义( P > 0. 05) 。

1. 2 手术方法所有患者实施全麻后保持仰卧位,选择颈前右侧斜行切口,按照常规入路充分暴露伤椎。使用C型臂X线机透视定位,撑开器撑开相邻椎体,将病变间隙椎间盘切除,使用磨钻修整上椎体下缘和下椎体的上缘呈斜面,使之与试模和假体的边缘相适合。同时,将后纵韧带切开进行充分减压至硬脊膜,把伤椎间隙上下软骨终板进行彻底刮除,保留其骨性终板,直至新鲜血液渗出。PEEK PREVAIL系统组患者选择合适的PEEK PREVAIL系统( Medtronic美国) 并填塞自体碎骨,于椎间隙内置入假体,在C型臂X线机下透视假体与螺钉位置良好后,通过导向器钻孔置入2 枚ZEPHIR螺钉。传统组患者选择合适cage填塞自体碎骨植入椎间隙,再选择合适钛板固定上下椎体。C型臂X线机确认满意后,放置引流管,逐层缝合切口。

1. 3 术后处理术后患者实施防感染、激素、脱水以及神经营养等治疗措施。术后48 ~ 72 h拔除引流管,7 ~ 10 d拆线。早期在医护人员指导下进行项背肌功能锻炼,不全瘫患者卧床休息3 个月后佩戴支具扶拐下床活动。

1. 4 观察指标及疗效标准查阅两组患者的手术记录、病历资料比较两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间差异; 比较两组患者术前、术后6 个月的日本矫形外科评分( Japanese orthopaedic association,JOA) 、颈部及上肢的视觉模拟疼痛评分( visual analogue scale,VAS) 、颈部残障功能指数( neck disability index,NDI) 评分的变化差异; 术后6 个月两组患者的Odom功能评价; 术后6 个月两组患者颈椎融合率。

Odom功能评价标准［3］: 术后6 个月根据患者的实际情况进行分级,优: 手术后患者较治疗前症状、体征完全缓解,能够进行正常的日常活动或工作; 良: 手术后患者的临床症状、体征得到极大的缓解,虽然残留部分症状,但是基本上不影响患者的日常生活和一般工作; 可: 经过手术治疗,患者的临床症状、体征有所缓解,但是仍然对日常生活和工作影响严重; 差: 手术后患者的临床症状、体征未得到任何改善甚至加重; 优良率= ( 优+ 良) /本组样本量 × 100% 。颈椎融合的判断［4］: 颈椎给予过屈过伸侧位X线片,植骨与椎体界面间无透亮带,融合区无骨坏死,融合节段有骨小梁生长。

1. 5 统计学分析所有统计分析在SPSS 17. 0 统计软件中进行。计量资料以(± s) 表示,PEEK PREVAIL系统组和传统组的手术指标、JOA、NDI、VAS评分比较采用两组独立样本t检验、治疗前后组内比较采用配对t检验; Odom功能优良率、并发症发生率比较采用卡方检验; P < 0. 05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者的手术情况指标比较PEEK PREVAIL系统组的手术时间、术中出血量、住院时间均显著低于传统组患者( P < 0. 05) ,见表1。

2. 2 两组患者手术前后的JOA、NDI、VAS评分变化情况PEEK PREVAIL系统组与传统组患者的手术前后JOA、NDI、VAS评分组间比较差异均无统计学意义( P > 0. 05 ) ,术后6个月两组患者的JOA、NDI、VAS评分较术前均显著降低( P< 0. 05) ,见表2 ~ 3。

2. 3 两组患者术后6 个月的Odom功能评估PEEK PRE-VAIL系统组患者的Odom优良率为91. 43% ,低于传统组患者的93. 75% ,但差异无统计学意义( P > 0. 05) ,见表4。

2. 4 两组患者的手术并发症率比较PEEK PREVAIL系统组的并发症发生率为11. 43% ,低于传统组患者的46. 88% ,且差异具有统计学意义( P < 0. 05) ,见表5。

2. 5 两组患者融合率比较PEEK PREVAIL系统组椎间高度维持较好,术后6 个月融合率达到100% ,且术后X线片比较椎间高度无丢失,螺钉无松动,椎间融合系统位置无改变。传统组1 例由于内固定松动在6 个月随访未融合外,其余均达到骨性融合,其融合率为96. 9% ,两者的差异无统计学意义( P > 0. 05) 。

2. 6 典型病例47 岁男性患者,主因“四肢乏力麻木伴行走不稳2 年”入院。术前根据影像学检查结合患者临床表现,诊断为C5 ～ 6脊髓型颈椎病,患者经PEEK PREVAIL系统手术治疗,术前JOA评分为9. 5 分,NDI指数为50 分,VAS评分上肢为5 分,VAS评分颈部为5 分。术后半年复查患者恢复良好,其中JOA评分为1 分,NDI指数为30 分,VAS评分上肢为1 分,VAS评分颈部为1 分。手术前后影像学资料见图1 ~ 3。

3 讨论

颈椎病也被称为颈椎综合征,是临床常见的一种退行性颈椎病,由颈椎长期劳损、骨质增生、椎间盘脱出导致颈椎脊髓、神经压迫出现一系列功能障碍的临床病症［5］。患者会出现颈背疼痛、上肢无力、手指发麻、下肢乏力、吞咽困难等临床病症,严重影响患者的日常生活［6］。前路减压植骨融合术( anterior cervical discectomy and fusion,ACDF) 是治疗颈椎病、颈椎间盘突出等颈椎退行性病变的常规手术。ACDF术式能够在直视下直接减压,对脊髓的干扰小,预防继发性损伤,利于脊髓与神经功能在正常生理环境下恢复。但在解除受压物后,植入融合器或钛网后,病变节段的稳定性较差,极易出现硬脊膜撕裂、吞咽不适、声音嘶哑、供骨区不适等并发症。ACDF术式在一定程度上会对颈椎的活动度产生限制,改变颈椎旋转运动轴线,增加邻近颈椎节段负荷,加重颈椎退变［6］。故此,本研究选择新型的手术方式即颈椎前路植入PEEK PREVAIL系统术进行治疗,以提高其临床疗效。

PEEK PREVAIL颈椎前路椎间融合固定系统简称为PEEK PREVAIL系统,是新近出现的新型零切迹一体式固定装置,可以固定于减压后的椎间隙内,无需暴露椎体,降低前方软组织干扰,提供坚强稳定性,减少器械并发症［7］。术中无需剥离颈前组织,彻底清除髓核组织与椎体增生骨赘时应保障病变椎间隙邻近椎终板的完整性,预防假体移位,减少钛板放置时对椎体前方软组织的处理与牵拉,减轻食管气管牵拉［8］。在椎间隙置入内置物时不会突出椎体前缘,避免钛板上下端对邻近节段椎间盘造成影响,减少了对患者食管刺激,减轻术后吞咽困难的发生率［9］。PEEK PREVAIL系统术的椎间融合器是由高纯度医用聚醚醚酮材料制成,其弹性与人体骨相似,且会产生微动,减轻应力遮挡,促进骨愈合［10］;且只有2 枚ZEPHIR螺钉朝向椎体前方便于植入,其工字形设计强化了螺钉的接触面,镍钛诺金属丝锁定螺钉省事有效,由于固定螺钉和融合器一体设计,减轻融合器下沉,避免椎间隙塌陷［11］。PEEK PREVAIL系统术具有良好的结构性支撑与界面稳定性,能够对脊髓与神经根进行充分减压,准确恢复颈椎生理曲度与椎间高度,增强病变节段的稳定性［12］。本研究中,PEEK PREVAIL系统组的手术时间、术中出血量、住院时间均显著低于传统组患者( P < 0. 05) 。术后6 个月两组患者的JOA、NDI、VAS评分与术前相比较均显著降低( P < 0. 05) 。这说明,PEEK PREVAIL系统术的手术指标优于传统术式,且能够减轻患者的机体疼痛,有效缓解患者的临床症状,恢复伤椎高度,重建脊柱生理曲度,促进脊髓神经功能早期恢复。本研究还发现,PEEK PREVAIL系统组患者的Odom优良率与传统组患者的差异无统计学意义,并且术后6 个月两组融合率差异无统计学意义( P > 0. 05) 。PEEK PREVAIL系统组患者的术后并发症率低于传统组患者。这表明单节段颈椎病患者应用前路植入PEEK PRE-VAIL系统术的临床疗效显著优于前路减压植骨融合术,PEEK PREVAIL系统术采用独特的螺钉与椎间融合器一体化设计,具有安全、快捷、颈椎稳定良好、骨性融合效果满意的特点,这一结果与相关文献的报道相一致［13］。

综上所述,颈椎前路植入PEEK PREVAIL系统手术较传统前路减压植骨融合术治疗单节段颈椎病具有手术时间短、出血量少、住院时间短、术后并发症低的优点,且手术效果基本相当,值得临床应用。

颈椎节段 篇2

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院收治的有多节段颈椎管狭窄及不稳定骨折致创伤性颈脊髓损伤患者22例, 通过CT及MR影像学诊断, 年龄47~65岁 (平均53.6岁) , 男女比例15∶7。其中多节段颈椎管狭窄合并颈脊髓损伤10例;不稳定骨折合并颈脊髓损伤8例;颈椎管狭窄合并颈椎骨折4例;所有患者SLIC (下颈椎损伤分类) 评分均超过5分 (平均6.1分) 。纳入标准:至少2个节段的颈椎管狭窄和无脱位的不稳定性颈椎骨折。排除标准: (1) 单节段颈椎管狭窄; (2) 颈椎骨折脱位或创伤性颈椎间盘突出; (3) 不能通过后路手术解决的严重颈间盘突出患者。

1.2 手术方法

患者全身麻醉气管插管, 俯卧位头部至于U型支撑架, 持续颅骨牵引5 kg, 术区皮肤由肩部向尾侧牵拉皮肤宽胶布固定消除皮肤皱褶, 后正中切口逐层显露至棘突, 剥离双侧椎旁肌显露棘突、椎板、关节突关节。采用Magerl法依次置入所需节段侧块螺钉, 依据颈椎生理曲度折弯并放置连接棒, 放松颅骨牵引后拧紧螺丝, 重新牵引后行C3-7单开门椎板扩大成形术, 开门侧椎板固定于连接棒上, 术后去除颅骨牵引, 术后常规改善血运、脱水、营养神经及预防性抗菌素治疗, 早期行康复性功能锻炼。

1.3 评估标准及统计方法

采用术前、术后及随访过程中JOA评分来评估手术治疗效果。有效率计算公式:改善率 (%) = (术后评分-术前评分) ×100/ (总分-术前评分) 。统计手术时间、出血量及术后并发症。螺丝钉置入安全性由CT检查评估, 无椎动脉、神经根、脊髓压迫为优良, 有其中之一压迫者为差。所有数据用SPSS 13.0统计学软件行分析, 计量资料采用t检验, 用 (±s) 表示, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有22例患者行内固定手术, 128枚侧快螺钉置入, 其中C3有22枚, C4有36枚, C5有38枚, C6有22枚, C7有10枚。手术时间90~140 min (平均120 min) , 术中失血360~520 m L (平均445 m L) 。所有患者术后随访3~26个月 (平均16.5个月) , JOA评分见表1。术后并发症:有5例患者出现术后并发症, 其中1例出现脑脊液漏伤口延迟愈合;4例出现肺部感染其中1例并发泌尿系感染;1例患者术后1月死于呼吸功能衰竭。置入侧快螺钉中有126枚优良, 有2枚穿破椎动脉孔, 但无明显压迫症状发生, 优良率98.4%, 无螺丝钉松动、移位、断裂发生, 无神经损伤并发症发生。

3 讨论

多节段颈椎管狭窄并发颈椎骨折的患者常出现严重的临床症状, 由于椎管狭窄脊髓的储备空间缺失, 可能只有轻微的脊髓压迫症状发生, 但在轻微暴力情况下就可能出现神经根和脊髓的水肿变性, 从而使症状加重。一些严重的患者会出现截瘫、感觉丧失或大小便失禁, 这些患者往往有很低的术前JOA评分, 手术治疗效果不佳。此外, 不同的手术方式可能对于患者的预后有重要的影响, 达到脊髓的彻底减压从而尽可能恢复神经功能, 保留脊柱的稳定性, 尽量减少术后并发症是治疗这类患者的主要目的[4]。

对于颈脊髓减压的手术方法有不同的观点, 但术后并发症发生率和临床治疗效果往往不能兼得, 例如对于多节段脊髓型颈椎病的ACDF手术有较高的不融合率[5]。颈椎前后联合入路融合手术也是一种选择, 但给患者带来很大的手术创伤, 而且在稳定性方面没有明显改善[6]。后路椎板切除术破坏了脊柱后方稳定结构从而影响脊柱的稳定性。另外前路椎体次全切除椎间融合手术也被发现存在稳定性方面的欠缺及较多的术后并发症, 尤其是对于多节段的颈椎病, 相对于前路手术及后路椎板切除手术, 后路开门手术可充分减压并有更好的术后稳定性, 但可能出现术后轴性疼痛的发生。辅助后路侧块螺钉的固定进一步提高了后路的稳定性。

ACCF和后路开门手术都适合多节段颈椎病的治疗, 但后路手术可带来更彻底的减压和更少的术中手术并发症, 手术操作简单而且保留颈部的活动度, 手术费用较低, 术后并发症少, 且对于全瘫患者后路手术感染率低[7]。另外, Seng C[5]对比观察两种手术治疗效果, 前路 (n=64) , 后路 (n=52) , 结论是后路开门手术具有更好的功能恢复, 更少的术中出血、更少的手术并发症、以及更低的术后退变发生。Ryba[8]对比多节段颈椎创伤的ACCF和后路开门手术的治疗效果, 发现前路手术时间长、出血多, 更容易并发生理曲度的丢失和后凸畸形的发生。国内的一些研究也支持后路成形手术作为多节段颈椎病的首选治疗方法[9]。不过后路手术由于颈部肌肉的缺血及废用性萎缩导致轴性疼痛发生率较高, 手术未出现轴性疼痛, 可能归功于结合可靠的侧快螺钉固定及术后有效的功能锻炼。对于颈椎手术, 尤其是伴有不稳定性骨折的颈椎手术来说, 稳定性重建是重要的目的, 后路内固定手术对比前路有更好的术后稳定性[10]。Di Angelo等[11]认为对于多节段颈椎病患者前路次全切除植骨融合手术并不能提供足够的稳定性。Schmeiser等[12]通过尸体标该研究发现后路侧块螺钉固定可提供可靠的稳定性。

4 结语

后路单开门椎板成形手术可以达到彻底减压的目的, 后路侧快螺丝钉固定可以达到有效可靠的术后稳定性, 我们的治疗经验认为二者结合是治疗多节段颈椎病和骨折多位的一种安全、可靠、简单、易行的解决策略。

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颈椎节段 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2014 年11 月—2015 年10 月在我院骨伤科住院的患者, 所有患者均符合《第二届全国颈椎病专题座谈会纪要》中的颈椎病标准[5], 及《中医病证诊断疗效标准》中的颈椎病标准[6]。纳入标准: (1) 符合诊断标准; (2) 年龄30岁~65岁, 男女不限; (3) 有典型颈椎病临床表现; (4) 自愿加入本试验并签定知情同意书者。排除标准: (1) 不符合中西医诊断标准者; (2) 年老体弱及高度骨质疏松者; (3) 局部有感染灶及严重心、肝、肾、肺、脑、造血系统和内分泌系统等严重原发性疾病, 精神病患者, 有造血系统疾病、血友病及其他出血性疾病; (4) 妊娠及哺乳期妇女; (5) 不能耐受推拿治疗及有推拿禁忌证者; (6) 依从性差, 影响疗效判定者。共收集符合纳入标准和排除标准的研究对象60例, 将其随机分成观察组30例, 其中男16例, 女14例;平均年龄 (47.10±7.97) 岁;平均体重 (49.52±11.53) kg;西医分型:颈型4例, 神经根型10例, 椎动脉型12例, 脊髓型1例, 交感神经型3例;中医分型:风寒阻络证12例, 气滞血瘀证6例, 气血不足证5例, 肝阳上亢证7例。对照组30例, 男18例, 女12例;平均年龄 (48.80±8.33) 岁;平均体重 (49.27±11.97) kg;西医分型:颈型5例, 神经根型9例, 椎动脉型11例, 脊髓型3例, 交感神经型2例;中医分型:风寒阻络证13例, 气滞血瘀证7例, 气血不足证6例, 肝阳上亢证4例。2组患者的性别、年龄、体重、分型等一般情况差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 研究方法对照组采用西医常规治疗, 包括七叶皂甙钠消肿;血栓通、丹参、灯盏细辛活血;硫酸软骨素营养神经;尼美舒利片镇痛, 配合中药硬膏热贴敷、熏蒸及颈椎牵引器枕颌带牵引。观察组在对照组基础上再采用苗医丰氏推拿手法治疗:自印堂至两侧太阳穴, 经耳后达颈部以拇指理筋9 遍;再以拇指指腹自前额正中部沿眉弓经两侧太阳穴下方至耳廓前方行理筋12 遍, 两手拇指伸直, 其他四指屈曲, 拇指与示指桡侧相对用力夹紧耳廓, 颤抖3~5 遍;然后双手十指指甲用稳力掐在整个头部头皮。双手以每分钟120 次左右的速度击打头部60~90 秒钟。再行鸣天鼓, 点风池、百合穴、缺盆穴, 点肩井、肩贞穴、天宗穴结束后, 患者肩部下垂放松, 医生一手托扶于患者上臂上1/3 处;另一手的第2~5 指并拢, 呈半屈曲状, 将指尖沿肩脚骨内侧缘下方插入肩胛骨肋骨面, 抠提肩脚骨3~5 遍。2 组患者均每天治疗1 次, 6 次为1 个疗程, 共治疗2 个疗程。

1.3 观察指标及方法采用螺旋CT, 扫描从颅底至T1椎体水平的长度范围, 获得容积数据, 行颈椎骨骼重建, 2 组均在同等参数及条件下扫描。再利用ITK-SNAP软件打开CT中保存的DICOM原始数据, 进行图像分割, 标出骨骼位置;使用Marching Cube算法, 由原始图像数据得到初始表面三角网格;使用NETGEN工具进行表面网格优化, 得到最终表面网格。所用的配准方法为landmark transform registration, 颈椎骨骼作为刚体, 在空间上取不在同一平面上的3 个点, 即可得到包含该刚体的空间变换信息的变换矩阵 (transformmatrix) , 对推拿前后的整体位置配准重合起来之后, 对每一节脊椎骨单独进行配准, 获取空间变换信息。求解计算出三维角度的变化[7]。

1.4 统计学方法计量资料采用t检验, P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组治疗前后C3~7椎体三维角度比较治疗后, 2 组患者C3~7椎体三维角度X轴均显著高于治疗前, 且观察组高于对照组 (P<0.01) ;2 组患者C4、C5椎体三维角度Y轴均显著低于治疗前, 且观察组低于对照组 (P<0.01) 。见表1-5。

3 讨论

祖国医学对颈椎病的病因病机早有系统论述, 如《灵枢·经筋》曰:“经筋之病, 寒则反折筋急, 热则弛纵不收……阳急则反折, 阴急则俯不伸。”《素问·生气通天论》曰:“湿热不攘、大筋软短, 小筋弛长, 软短为拘, 驰长为痿。”《素问·萎论》曰:“宗筋主束骨而利关节也”, 认为机体的运动功能障碍与经筋有关。《医宗金鉴·正骨心法要旨》中有:“若脊筋陇起, 骨缝必错, 则成伛偻之形。当先, 揉筋令其和软, 再按其骨徐徐合缝, 脊膂始直”, 认为脊柱的疼痛、畸形等可由筋骨错位所致。由此可知, 中医认为导致颈椎病主要病因有: (1) “筋出槽”、“骨错缝”; (2) “经筋失衡”。徐海涛等模拟斜扳手法过程中椎间盘内的应力和位移变化, 结果发现推拿手法能使椎间盘产生变形, 有利于解除神经根的粘连[8]。杨学锋等利用三维有限元模型云图分析认为手法可能改变椎间盘与神经根之间的相对位移, 松解粘连而减轻对神经根的压迫[9]。周楠等利用腰背伸肌群生物力学性能比较证实推拿手法能改善肌群收缩力量及肌肉协调性, 缓解肌群的疲劳程度, 改善患者肌群失衡状态[10]。日本学者Tomii M等通过对颈椎间盘切除和椎体融合患者的临床研究发现, 颈椎病发病的主要原因不是静力因素, 而是椎体与肌肉间的动态失稳所致[11]。苗医丰氏手法以理筋手法为主, 重建颈椎力学平衡系统, 改善肌肉的协调性与收缩力量, 恢复“经筋失衡”;辅以颈部斜扳法, 调整失稳、位置紊乱的小关节, 改善颈椎各关节与神经根的位置关系, 纠正“筋出槽”、“骨错缝”。本组研究结果表明, 苗医丰氏推拿手法对颈椎病患者C3~7颈椎节段空间位置具有一定的调整作用, 其治疗颈椎病具有效果确切、操作简单、医疗费用低等优势, 值得临床推广。

参考文献

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颈椎节段 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共29例,男性21例,女性8例;年龄42~67岁,平均59.6岁。所有患者均为多节段脊髓型颈椎病,病史半年以上,保守治疗无效且呈进行性加重。其中行走不稳、四肢麻木无力者24例,胸腹部束带感13例,轴性颈肩痛者12例,大小便功能障碍者1例。Hoffman征阳性19例,踝阵挛、髌阵挛阳性16例,Babinski征阳性11例。术前JOA评分平均(5.87±1.75)分。术前常规行颈椎X线、CT及MRI检查。术前X线侧位示颈椎生理前曲均存在,MRI示椎间盘3个节段狭窄的24例,大于3个节段的5例。受压节段C3~614例,C4~710例,C3~75例。开门减压节段C3~614例,C3~6固定9例,C3、C5、C6固定5例;开门减压节段C3~715例,C3~7固定1例,C3、C5、C7固定14例。

1.2 手术方法

所有手术由同一组医师完成。患者全麻,俯卧位,颈后正中切口,显露C3~7棘突、双侧椎板及关节突侧块。双侧症状不对称患者以症状轻侧为“轴”,症状重侧“开门”;双侧症状对称以右侧为“轴”,左侧“开门”。高速磨钻打磨双侧侧块关节内侧缘背侧皮质,“开门”侧用椎板钳纵向由尾端向头端延伸,神经剥离子缓慢将椎板向“门轴”侧掀起。切断C2/C3、C7/T1处黄韧带,清除硬膜囊背侧黏连带,见硬膜囊向后漂移、膨起。波动恢复后,选择3~5块长度合适的centerpiece微型开门钛板,用2枚自攻螺钉固定于侧块,1~2枚自攻螺钉固定于“开门”侧椎板上。螺钉进钉点侧块侧选择垂直或稍偏外,椎板侧选择垂直于椎板不可穿透对侧皮质,开门角度约45°。对于C7水平无压迫或仅C7椎板上半部压迫者,行C3~6椎板成形术并C7椎板上半部分切除减压术,保留C7棘突肌肉附着。止血,引流,关闭切口。手术时间为150~210 min,平均165 min;术中出血量400~1 000 m L,平均580 m L。固定材料为颈椎后路centerpiece内固定系统,板及螺钉为钛合金材料,具有MRI兼容性。

1.3 术后处理

术后给予抗炎、脱水、神经营养等药物治疗,病情恶化者给予甲泼尼龙冲击。保持引流管通畅,警惕硬膜外血肿的发生,术后24~48 h拔除引流。术后2~3 d颈托保护下起床活动,固定1~2周后颈部自主屈伸活动。

1.4 主要观察指标

观察术前、术后3个月、术后1年及末次随访颈椎曲度变化,颈椎曲度测量采用Bordens法,正常参考值为(12±5)mm,小于7 mm为颈椎曲度变直,小于0 mm为颈椎曲度后凸;神经功能评价采用JOA评分;采用过度屈伸位下C2~7角的差值定义为颈椎活动度(range of motion,ROM)[1];根据临床疼痛评分(visual analog scale,VAS)评价手术前后颈肩轴性痛的改善情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 16.0统计软件包进行分析。结果以表示,采用方差分析进行比较,P<0.05时差异有统计学意义。

2 结果

术中均无脊髓、神经根及椎动脉损伤。患者切口一期愈合,无感染发生。随访18~36个月,平均26个月。患者术后症状及JOA评分明显改善,术后所有患者行X线检查(见图1~4),随访期间未见钛钉松动及钛板移位,术后CT及MRI检查未见椎板塌陷或再关门现象,门轴侧椎板折断处骨质融合(见图5~6),MRI显示脊髓压迫解除,脊髓形态恢复正常(见图7~8)。无C5神经根麻痹症状出现。观察术前、术后3个月颈椎曲度变化差异有统计学意义(P<0.05),术后3个月与术后1年、术后1年与末次随访颈椎曲度变化差异无统计学意义(P>0.05)。JOA评分术前、术后3个月差异有统计学意义(P<0.05),术后3个月与术后1年、术后1年与末次随访差异无统计学意义(P>0.05)。颈椎活动度测量术前、术后3个月差异无统计学意义(P>0.05),术后3个月与术后1年、术后1年与末次随访差异无统计学意义(P>0.05)。VAS评分术前、术后3个月差异有统计学意义(P<0.05),术后3个月与术后1年、术后1年与末次随访差异有统计学意义(P<0.05,见表1)。

3 讨论

对于多节段脊髓型颈椎病多数患者前后方均有压迫,目前手术入路选择意见仍不统一,常采用的有单纯前路、后路,也有部分学者认为应行前后路联合减压术。作者结合临床工作及查阅相关文献[2,3]认为,对于多节段脊髓型颈椎病单纯前路手术假关节形成明显增加,而且后方压迫无法解除;后路减压手术可对脊髓后方直接减压,通过脊髓后移达到前方间接减压的目的,手术操作简便、安全性高。所以大于等于3个节段的严重椎管狭窄宜采用后路手术。李玉伟等[4]通过对67例前后方均受压的脊髓型颈椎病患者分别行后路单开门或一期前后路减压术,发现神经功能改善率和优良率无统计学差异。

目前,颈椎后路的手术方式常采用颈椎后路单开门椎管扩大成形术、颈椎后路全椎板切除术、颈椎后路全椎板切除侧块螺钉内固定术等手术方式。颈椎后路不同的手术方式各有利弊,通过随访发现颈椎后路单开门椎管扩大术和颈椎后路全椎板减压术,可导致颈椎曲度丢失、颈椎活动度减小及轴性症状的发生而影响疗效,而颈椎后路全椎板切除侧块螺钉内固定术虽可有效改善神经功能,恢复和保持颈椎曲度,但损失了颈椎的活动度。颈椎后路全椎板减压术后方结构破坏严重,已较少使用,因此,颈后路椎管扩大成形术目前仍然是治疗各种原因引起的多节段颈椎管狭窄的主要手段。颈后路椎管扩大成形术中以颈椎后路单开门椎管扩大成形术为常用方法,操作简单,便于开展,本研究主要以此手术方法为主。颈椎后路单开门椎管扩大成形术破坏了颈椎的后部结构,可导致颈椎失稳、颈椎曲度丢失、颈椎活动度减小,这些均可影响其疗效。传统悬吊法关门的发生率较高,单开门手术术后椎板都有轻微的再关门现象,掀开的椎板回复3~4 mm不会影响疗效,但若椎板回复原位,则失去减压作用。颈椎曲度后凸可导致脊髓前方受压从而抵消后路减压的作用,影响神经功能恢复[5,6]。Iwasaki[7]认为颈椎后路单开门椎管扩大成形术术后脊髓后移幅度有限,影响手术疗效。为了提高疗效,减少颈椎曲度丢失,防止开门后再关门现象及瘢痕再次压迫影响疗效,学者们提出了各种颈后路椎管扩大成形术开门侧固定改进方法,如:桥式植骨、锚定法、微型钛钉-钛板内固定等方法,在临床工作中我们发现颈椎后路的手术方式及固定方式的改进在治疗上均取得了明显效果。阮狄克等[8]报道,桥式植骨椎板成形术能重建颈椎稳定性,减少术后生理前凸变小;张学利等[9]报道,使用FAS-TIN锚钉在颈椎单开门椎管成型术40例中有效降低了轴性症状发生。陈广东等[10]研究显示,微型钛板固定可有效防止颈椎曲度丢失,保护颈椎活动功能,避免了颈后肌群处于生物力学不利状态而发生疲劳、疼痛等临床轴性症状,有效地降低了术后轴性症状的发生率。但这些方法仍存在其缺点,关门现象仍有发生。桥式植骨因其稳定性较差影响植骨融合率;锚定法无法避免瘢痕再次压迫而影响疗效,对于高龄骨质疏松患者应慎用,有报道40例中2例术后6个月时出现锚钉松动[9];微型钛钉-钛板内固定完全靠螺钉来维持其早期稳定性,而此处螺钉短小把持力有限,对于骨质疏松患者同样有螺钉松动的风险。

centerpiece是一种新型的颈椎后路椎板成形内固定系统,在设计上利用钛板支撑而非单纯螺钉固定,从而减少了螺钉受力,防止螺钉松动,在钛板支撑和螺钉固定的双重稳定下达到了真正的刚性固定,可靠性明显优于桥式植骨、锚定法、微型钛钉-钛板,使其门轴侧更为稳定且有利于骨质融合。我们在工作中发现应用centerpiece治疗多节段脊髓型颈椎病有效扩大了椎管,保障了脊髓后移幅度,充分缓解了前后方压迫,重塑了椎管的形态,保护了脊髓并避免了瘢痕压迫,使神经功能得到了满意的恢复。本研究中所有病例无再关门现象发生,门轴侧采用“V”型磨钻去除背侧椎板,使开门时骨质充分接触有利于融合且无需植骨,避免了因椎板间融合而致的活动度减小。本研究中无C5神经根麻痹现象发生,考虑与开门角度较固定有关。术后开门角度均在30°~45°之间,既达到减压效果使脊髓能够得到充分后移又避免了因脊髓过渡后移而牵拉C5神经根引起C5神经根麻痹。由于钛板对椎管起到了保护和支撑作用,避免了瘢痕压迫脊髓而使神经症状再次加重。且由于其固定稳定患者可早期在颈托保护下行自主屈伸锻炼,防止了颈椎后伸肌群的黏连和萎缩,最大限度地保持和恢复了颈椎活动度,防止了术后轴性症状及并发症的发生,而轴性症状的减轻,颈椎早期自主屈伸锻炼均能有效改善颈椎的生理曲度。在本研究中颈椎曲度均得到有效改善,考虑与所有患者术前颈椎生理前曲均存在,无明显后凸;刚性固定重塑颈椎稳定性;颈椎后伸肌群早期锻炼;术后重塑了椎管的形态,避免了瘢痕压迫;轴性症状的改善及早期屈伸锻练有关。作者认为centerpiece适应于治疗多节段脊髓型颈椎病,可合并后纵韧带或黄韧带骨化,但颈椎生理前曲存在或无明显后凸。如有明显后凸畸形且合并后纵韧带或黄韧带骨化者是治疗的禁忌证。

综上所述,多节段脊髓型颈椎病采用centerpiece板后路单开门椎管扩大成型术是一种安全、有效、简便的治疗方法。通过近期随访神经功能、生理曲度、颈椎活动度均达到满意的效果,但其远期疗效、生理曲度变化及活动度保持仍需进一步观察。

摘要：目的 通过回顾分析采用centerpiece后路单开门椎管扩大成形术治疗多节段脊髓型颈椎病,探讨其对于改善神经功能、颈椎曲度、颈椎活动度及轴性症状的临床效果。方法 采用centerpiece固定后路单开门椎管扩大形术治疗多节段脊髓型颈椎病29例,所有患者病史均半年以上,经保守治疗无效且呈进行性加重。术前、术后常规行颈椎X线、CT及MRI检查,术前侧位X线示颈椎生理前曲均存在,记录术前、术后及末次随访的颈椎生理曲度、JOA评分、颈椎活动度及轴性症状等指标进行比较分析。结果 随访18～36个月,平均26个月。无钛钉松动及钛板移位、无椎板塌陷或再关门现象,门轴侧折断处骨质均融合。颈椎曲度术前(4.11±3.36)°、术后3个月(7.58±2.45)°,颈椎曲度变化差异有统计学意义(P<0.05);术后1年(8.22±3.16)°,术后3个月与术后1年差异无统计学意义(P>0.05);末次随访(8.31±2.89)°,术后1年与末次随访差异无统计学意义(P>0.05)。JOA评分术前(5.87±1.75)分、术后3个月(13.42±2.33)分,差异有统计学意义(P<0.05);术后1年(13.43±2.49)分,术后3个月与术后1年差异无统计学意义(P>0.05);末次随访(14.03±2.67)分,术后1年与末次随访差异无统计学意义(P>0.05)。颈椎活动度术前、术后3个月、术后1年及末次随访差异均无统计学意义(P>0.05)。VAS评分术前(4.83±1.09)分、术后3个月(1.92±0.58)分,差异有统计学意义(P<0.05);术后1年(1.13±0.39)分,术后3个月与术后1年差异有统计学意义(P<0.05);末次随访VAS评分(0.76±0.46)分,术后1年与末次随访差异有统计学意义(P<0.05)。结论 颈椎后路单开门椎管扩大成形centerpiece内固定术能有效改善神经功能,恢复和保持颈椎曲度及活动度,是治疗多节段脊髓型颈椎病的有效方法。

关键词：脊髓型颈椎病,单开门,生理曲度,颈椎活动度,内固定

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颈椎节段 篇5

关键词：人工颈椎间盘,脊柱功能单位,颈椎曲度,颈椎活动度

颈椎手术的根本目的是为了解除神经压迫,缓解疼痛,恢复稳定性,即希望通过手术恢复颈椎正常的生理功能。颈椎前路减压融合术( anterior cervical decompression and fusion,ACDF) 是治疗各型颈椎病的经典术式[1],但是大量研究表明融合术后会加速邻近节段椎间盘的退变[2,3]。而人工颈椎间盘替代原来的椎间盘可明显减缓或阻止邻近节段退变的发生[4]。笔者对颈椎置换及融合术后颈椎整体曲度及置换节段椎间盘的运动功能进行了对照研究。2008 年3 月至2013 年3 月我们对48 例颈椎病及颈椎间盘突出症患者分别进行了置换和融合手术,观察颈椎曲度和置换节段活动度的变化情况,现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

2008年3月至2013年3月我科对48例脊髓型颈椎病、神经根型颈椎病及颈椎间盘突出症患者进行了手术治疗。术前常规行颈椎正侧位、左右侧屈位、过伸过屈位X线片及颈椎CT/MRI检查。其中18例施行了Discover人工颈椎间盘置换术(置换组),男8例,女10例,年龄31~58岁,平均44.2岁,人工颈椎间盘置换术的纳入标准为:患者均有明确的前路减压手术指证,造成脊髓或神经根损害的原因以椎间盘退变、突出等软性压迫为主;无相应节段颈椎管狭窄或仅有椎体后缘轻度的骨质增生所致的骨性压迫,小关节突无明显退变,无椎体不稳及骨质疏松等禁忌,且年龄小于65岁。同期对30例患者行颈椎前路减压融合术(融合组),男13例,女17例,年龄35~68岁,平均49.8岁。为确保两组间具有良好的可比性,本研究未将手术邻近节段椎间盘及小关节突严重退变、椎间盘功能丧失或双节段及以上病变的病例纳入研究范围。

1.2随访方法

以电话预约门诊复查方式进行随访,分别在术后3个月、6个月、1年、2年、3年对患者进行随访。应用医学影像存储与传输系统(picture archiving&communication system,PACS),在侧位X线片上测量手术前后和末次随访时置换节段脊柱功能单位(functional spinal unit,FSU)Cobb角和颈椎整体曲度(C2~C7Cobb角);在过伸过屈位X线片上测量手术前后和末次随访时置换节段屈伸活动度(range of motion,ROM);在左右侧屈位X线片上测量手术前后和末次随访时置换节段左右侧屈活动度。a)置换节段活动度采用Pointillart[5]的方法测量:在侧位X线片上上位椎体后缘连线(A)与下位椎体后缘连线(B)的夹角为b1,过伸位时A与B的夹角为b2,b1+b2即为该节段屈伸角度。在左右侧屈位X线片上上位椎体下缘连线(A)与下位椎体上缘连线(B)的夹角b3即为左右侧屈角度(假体置换后,则计算假体终板连线的夹角)(见图1~3)。b)置换节段FSU Cobb角测量:置换及融合术后假体(融合器)与上下椎体以及后方组织构成新的FSU。FSU上位椎体上缘连线A与FSU下位椎体下缘连线B的夹角即为FSU Cobb角(见图4),前凸为正值,后凸为负值,比较手术前后及末次随访时FSU Cobb角变化情况。c)颈椎整体曲度(C2~C7Cobb角)测量:C2椎体下缘连线C与C7椎体下缘连线D的夹角即为颈椎整体曲度(见图4),比较手术前后及末次随访时颈椎整体曲度变化情况。

注:A-上位椎体后缘连线;B-下位椎体后缘连线

注:A-上位椎体后缘连线;B-下位椎体后缘连线

注:A-上位椎体下缘连线;B-下位椎体上缘连线

注:A-FSU上位椎体上缘连线;B-FSU下位椎体下缘连线;C-C2椎体下缘连线;D-C7椎体下缘连线

1.3统计学方法

采用SAS 8.1统计软件进行统计分析,两组患者手术前后及末次随访置换节段活动度、FSU和颈椎整体曲度均进行随机设计t检验,同一组内采用配对t检验,数据以(±s)表示,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

手术前两组置换节段活动度( 屈伸、左右侧屈) 、FSU、颈椎曲度分别比较,差异均无统计学意义( P > 0. 05) 。末次随访置换组置换节段屈伸活动度( 8. 89 ± 1. 79) °,较术前稍增加,左右侧屈活动度分别为( 3 . 97 ± 1 . 12 ) ° 和( 3 . 95 ±1 . 1 9 ) ° ,较术前无明显变化,差异均无统计学意义( P >0. 05) 。而融合组屈伸活动度( 1. 68 ± 0. 62) °,左右侧屈活动度分别为( 0. 81 ± 0. 57) °和( 0. 82 ± 0. 53) °,较术前明显减小,差异有统计学意义( P < 0. 05) 。两组间末次随访相比较,融合组屈伸及左右侧屈活动度明显减小,差异有统计学意义( P < 0. 05) ( 见表1) 。

末次随访置换组FSU为( 3. 79 ± 4. 87) ° 较术前明显增加,差异有统计学意义( P < 0. 05) ,而融合组FSU为( 0. 16 ±4 . 8 8 ) ° ,较术前无明显变化,差异均无统计学意义( P >0. 05) ; 两组间末次随访相比较,置换组FSU明显增加,差异有统计学意义( P < 0. 05) 。

末次随访置换组颈椎曲度为(8. 36 ± 10. 76) °,较术前稍增加,差异均无统计学意义( P > 0. 05) ,而融合组颈椎曲度为( 5. 12 ± 8. 37) °,较术前明显减小,差异有统计学意义( P <0. 05) ; 两组间末次随访相比较,融合组颈椎曲度明显减小,差异有统计学意义( P < 0. 05,见表2) 。

典型病例为一37 岁男性患者,颈部酸痛3 年,加重伴上肢麻木乏力半年。术后随访36 个月,颈痛完全缓解,双上肢皮肤感觉恢复可,肌力正常,手术前后影像学资料见图5 ~ 9。

图5术前MRI提示C5~6椎间盘突出,椎管狭窄

3 讨论

传统的颈前路减压融合术是治疗各型颈椎病的经典术式,具有稳定而确切的治疗效果。但是融合术后可能加速邻近节段的退变,严重者可造成再次脊髓压迫,需要手术治疗。Hilibrand等[6]研究发现,颈椎前路减压融合后的患者中每年大约有2. 9% 由于邻近节段的问题需要处理,其中2 /3 的患者可能需要再次手术治疗。Park等[7]研究发现邻近椎间隙承担过多超出生理范围的异常活动是导致融合术后相邻节段退行性变的主要因素。正常的颈椎存在一定的生理曲度,同时各个椎体间均有一定的活动度,而融合术后破坏了颈椎正常的生理曲度,融合节段的活动度大幅减小,同时邻近节段的活动度代偿性增加,临近节段椎间盘应力增加,从而发生退行性改变导致再次发病。一般融合节段越多,越容易引起邻近节段的退行性变。因此,在彻底减压后尽可能完成颈椎的功能重建将会有效避免融合的缺陷。

人工颈椎间盘置换术是近年来被广泛应用于临床的新技术,已有研究报道其早中期临床疗效满意[8,9,10],在解除脊髓压迫的同时恢复和维持颈椎正常的生理曲度和活动度,在在一定程度上减少了传统融合术给患者带来的术后颈部僵直、活动受限等不适感。生物力学研究表明[11]: 人工颈椎间盘置换术后邻近节段的活动度接近正常生理水平,椎间盘内的压力和正常标本椎间盘内压力相似,而融合组是正常标本的1. 5 ~ 2. 0 倍。

图6术前X线片提示颈椎生理前凸消失,颈椎前屈后伸活动度增加

图7术后末次随访MRI示椎管狭窄消失

图8末次随访X线片示假体位置良好,FSU增加,颈椎曲度基本恢复

图9末次随访X线片示前后屈伸及左右侧屈活动范围正常

Discover假体是最新一代人工颈椎间盘假体,呈球-窝关节,各向活动度9°,终板面呈凸型,更符合颈椎生理终板曲度。不具有压缩性,可以有效避免假体高度丢失。本组2 年以上随访病例未出现明显后凸畸形,影像学提示无明显邻近节段退变,相反,术前相邻节段轻度退变的患者经置换术后均得到不同程度改善,这可能与假体植入后恢复了退变椎间盘的高度有关,同时颈部症状的减轻也缓解了颈椎肌肉的痉挛。研究表明: 术后末次随访置换组各向活动度为( 8. 89 ±1. 79) °,( 3. 97 ± 1. 12) ° 和( 3. 95 ± 1. 19 ) °,基本接近正常范围,而融合组各向活动度较术前均明显减小( P < 0. 05) 。两组间末次随访相比较,融合组各向活动度亦明显减小( P <0. 05) 。表明融合术后对置换节段的活动度影响较大,将引起临近节段活动度代偿性增加,导致相邻节段出现不同程度的退变,严重者可能再次发病。而Discover人工颈椎间盘置换术后置换节段的活动度接近正常,对临近节段的活动度影响有限,可能不引起相邻节段的退变。Goffin等[12]在2002年首次报道60 例单节段人工椎间盘置换术后12 个月时颈椎活动度平均为9. 0°,同组患者术后6 年随访时置换节段活动度得到很好保留[13]。本组患者末次随访时置换节段屈伸活动度较术前稍增大,平均为8. 89°,对恢复颈椎正常生理活动度起到很大作用,可以避免相邻节段退变加速。Robertson等[14]通过对人工椎间盘置换与椎间融合器的前瞻性对照研究发现,在2 年随访时人工椎间盘组74 例患者中有1 例( 1. 3% ) 出现相邻节段的退变性疾病,而融合组158 例患者中22 例( 14% ) 出现相邻节段退变性疾病。人工颈椎间盘置换术后相邻节段的再手术率要显著低于融合组。

颈椎存在正常的生理前凸,颈椎病患者常并发退变性颈椎曲度变直甚至颈椎后凸畸形。在本组研究中,末次随访时置换组FSU较术前平均增加3. 63°,颈椎整体曲度无明显变化,基本维持了颈椎正常的生理前凸。而融合组FSU较术前无明显变化,颈椎整体曲度较术前平均减少2. 13°,出现了颈椎退变性曲度变直或后凸畸形,可能再次引起颈椎病。Delamarter等[15]对50 例人工椎间盘置换患者随访发现,术后FSU前凸增加4. 0°,2 年随访时FSU前凸增加维持在3. 0° 左右。Anakwenze等[16]报道人工椎间盘置换术后2 年随访时FSU前凸较术前增加3. 0° 左右。Katsuura等[17]对42 例行颈前路减压融合术的颈椎病患者随访9 . 8 年发现,术后13 例患者出现局部后凸,其中10 例出现相邻节段退变( P <0. 05) ,提示颈椎后凸畸形可以加速颈椎退变。研究发现颈椎前路减压融合术后后凸畸形与术后轴性疼痛、相邻节段退变和颈椎不稳定均密切相关[18]。因此,恢复颈椎局部前凸正常生理曲度在颈椎前路手术中具有重要作用。我们的经验是选择合适高度的假体充分撑开椎间隙,同时椎体打磨时要尽量多的保留骨性终板,假体植入的位置可以根据FSU角度调节,适当偏前有助于矫正后凸畸形。

颈椎节段 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年12月-2014年6月笔者所在医院骨科住院并接受手术治疗的64例颈椎管狭窄症患者作为研究对象。所有患者均经临床症状、体征、X线、CT以及MRI确诊。所有入选病例依照不同手术入路分成观察组和对照组, 每组32例, 分别采用颈椎前后联合入路手术和单纯后路单开门椎管扩大成形术。观察组:男14例, 女18例;年龄40~81岁, 平均 (46.8±7.9) 岁;累及3个椎体17例, 4个椎体9例, 5个以上椎体6例。对照组:男15例, 女17例;年龄39~80岁, 平均 (46.5±7.6) 岁;累及3个椎体15例, 4个椎体10例, 5个以上椎体7例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 术前准备

常规行血常规、临床生化检查, 颈椎动X线片, CT及MRI检查, 术前禁食水, 签手术同意书等。

1.2.2 对照组

颈椎后路单开门手术:气管插管全麻满意后, 患者取俯卧位, 头部置于马蹄形头架上, 常规消毒铺巾。取颈后正中直线切口, 自发际上1 cm至C7棘突, 依次切开皮肤、皮下组织, 切开项韧带, 紧贴棘突椎板剥离颈棘肌, 自动拉钩撑开肌肉, 完全暴露棘突以及两侧的椎板, 用普通咬骨钳在关节突与右侧椎板交界处开槽, 保留椎板内层皮质骨作为单开门门轴。在左侧同样的位置用普通咬骨钳和椎板咬骨钳沿骨槽纵行咬开全椎板, 造成椎板断裂, 作为开门侧, 采用骨膜剥离器将椎板自左向右掀开, 使用钢板支撑并固定椎板于侧块上, 固定后检查固定牢靠, 冲洗切口, 彻底止血, 放置引流管1条, 逐层缝合切口, 无菌敷料包扎。

1.2.3 观察组

颈椎前后联合入路手术:先行颈椎后路单开门手术, 方法同对照组。颈后路手术结束后, 颈围保护下翻身, 取平卧位, 常规消毒铺巾。根据手术范围取右颈前横切口, 切开皮肤、皮下组织, 切断颈阔肌, 自血管鞘与内脏鞘之间行钝性分离, 注意保护甲状腺上动脉及喉上神经, 拉钩牵开后, 即显露椎体及椎间盘前方, 采用定位针头在C臂透视机下准确定位需减压椎间隙, 切开椎体前筋膜和前纵韧带, 以髓核钳、刮匙摘除椎间盘及增生骨赘, 刮除上下两侧终板, 切除后纵韧带, 显露硬膜囊, 清理完毕后, 采用试模以确定Cage型号, 然后于椎间隙安放填满碎骨屑的Cage, 同法处理其它椎间盘, 最后以前路钛板固定于减压椎体, 透视机下见钢板及Cage位置满意后, 放置引流管, 依层次缝合切口, 无菌敷料包扎。

1.2.4 术后处理

给予抗感染、预防神经根水肿及营养神经等治疗, 1~2 d拔出引流管, 清洁换药。颈后路手术颈托保护1个月, 前后联合手术颈托保护3个月, 并且进行四肢主被动功能锻炼。

1.3 观察指标

观察两组手术时间、术中出血量及住院总费用, 比较两组JOA评分、改善率及临床优良率。

1.4 疗效评定标准

参照日本矫形科学学会 (JOA) 脊髓功能评分 (17分法) :评分内容包括上下肢功能、感觉障碍及膀胱功能。JOA改善率=[ (治疗后得分-治疗前得分) / (17分-治疗前得分) ]×100%[2]。根据改善率评定疗效:优≥80%, 良50%~80%, 可5%~50%, 无效≤5%。

1.5 统计学处理

采用SPSS 17.0统计软件包进行统计分析, 计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 比较采用t检验, 率的比较采用字2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中、术后情况比较

观察组手术时间长于对照组, 术中出血量和住院总费用均多于对照组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) , 详见表1。

2.2 两组JOA评分、改善率及临床优良率比较

两组术前JOA评分比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。随访半年, 两组术后JOA评分较术前均有改善, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;观察组改善率高于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;观察组疗效评定中优良率优于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。

3 讨论

颈后路椎管扩大术通过扩大椎管前后径和椎管的有效容积, 使脊髓后移, 解除脊髓后方的压迫, 同时利用颈椎的生理前突的弓弦作用, 使脊髓起到”漂浮”样作用[3], 从而避开来自前方的压迫, 可以间接地解除脊髓前方的压迫, 有利于神经功能恢复而达到缓解症状的目的。特别适合于多节段椎管狭窄的患者[4]。并且操作相对简单, 技术要求不高, 基层医院普通临床脊柱科医生均可熟练掌握, 有利于推广应用。但是, 对于颈椎不稳的患者单纯采用后路椎管扩大成形术, 对椎体无固定作用, 加之颈椎后路手术一定程度上破坏了颈椎后方的稳定结构和生物力学特性, 增加了不稳定因素;同时对于脊髓前方有压迫因素而脊髓又不能充分后移的患者疗效不佳[5]。

前后联合入路兼备了前路和后路的优点, 能够最大限度地解除椎管狭窄, 尤其是对于前后都受压的患者, 解压较为充分, 并且保证了颈椎的稳定性, 通过一次手术完成前后路手术, 避免了二次手术的损伤, 一定程度上降低了手术费用, 减轻了患者的痛苦, 但前后路手术操作难度大, 手术时间长, 创伤较大, 对患者和医生均存在着较大的考验。本研究结果显示, 观察组手术时间长于对照组, 术中出血量和住院总费用均多于对照组, 并且JOA评分和改善率均高于对照组, 观察组临床优良率为90.4%, 明显优于对照组的79.2%, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。

综上所述, 颈椎前后联合入路的手术方式是治疗多节段颈椎管狭窄症的可靠和有效的手术方式。但其操作复杂, 创伤大, 手术时间长, 手术费用高, 对患者的身体状况要求较高, 临床上应该根据患者具体情况, 权衡利弊, 提倡个性化治疗方案。

摘要：目的:观察前后联合入路治疗多节段颈椎管狭窄症的临床效果。方法:选择2011年12月-2014年6月笔者所在医院骨科住院并接受手术治疗的64例颈椎管狭窄症患者作为研究对象, 所有入选病例依照不同手术入路分成两组, 每组32例, 分别采用颈椎前后联合入路手术 (观察组) 和单纯后路单开门椎管扩大成形术 (对照组) , 比较两种方法的手术时间、术中出血量、住院总费用、JOA评分、改善率以及临床优良率。结果:观察组手术时间长于对照组, 术中出血量和住院总费用均多于对照组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。随访半年, 两组术后JOA评分较术前均有改善, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;观察组改善率高于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;观察组临床优良率 (90.4%) 优于对照组 (79.2%) , 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论:颈椎前后联合入路的手术方式是治疗多节段颈椎管狭窄症的可靠和有效的手术方式。

关键词：前后联合入路,颈椎管狭窄症,多节段

参考文献

[1]杨宏涛, 贺西京, 冯宏伟, 等.不同手术入路治疗多节段脊髓型颈椎病疗效比较[J].现代中西医结合杂志, 2014, 23 (25) :2815-2817.

[2]Takeshita K, Murakami M, Kobayashi A, et al.Relationship between cervical curvature index (Ishihara) and cervical spine angle (C2-7) [J].J Orthop Sci, 2001, 6 (3) :223-226.

[3]林华杰, 徐荣明, 刘观燚.单开门椎管扩大成形术的临床应用和进展[J].医学综述, 2012, 18 (3) :383-385.

[4]侯增涛, 赵爱琳, 郭传友, 等.多节段脊髓型颈椎病治疗方式选择与疗效评价[J].中国组织工程研究, 2014, 18 (40) :6444-6449.

颈椎节段 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

共12例, 男7例, 女5例;年龄36~71岁, 平均47岁, 本组病例均有行椎体次全切除术的指征, 病程1个月~10年, 其中4例超过5年, 平均24.6个月;病变节段:C3~5者3例, C4~6者7例, C5~7者2例。

1.2 手术方法

手术时在气管插管全身麻醉下, 取仰卧位, 采用右侧颈部横行或斜行切口, 沿胸锁乳突肌内侧缘, 在颈血管神经鞘与内脏鞘之间钝性分离, 显露椎体前缘及颈椎间盘, C型臂X射线机透视确定病变节段。定位后安装撑开器, 切除椎体上下椎间隙并经椎间隙减压达椎体后缘, 沿剥离后的颈长肌内缘纵向切除椎体骨质, 逐渐深入, 切骨深度达椎体后壁时, 保留椎体后壁约2ml之后, 沿椎间隙扩大减压, 彻底切除上下位椎体后缘的骨赘及游离至椎体上下缘的椎间盘组织, 用后纵韧带切除钩沿椎间隙钩起后纵韧带, 并将其横断, 去除脱出于后纵韧带下方的髓核组织。取三面皮质髂骨块或将切除椎体的碎骨块填塞入大小合适的钛网, 将其嵌入减压槽内, 应将髂骨块或钛网尽量植入椎体深部, 使其与椎体后壁接触, 然后用钢板固定。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件包, 计量资料采用两样本t检验, 计数资料采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义[3]。

2 结果

12例均有6个月以上的随访, 均未发生钢板松动及植骨脱落、塌陷, 所有患者病变节段稳定, 无假关节形成, 植骨均在术后4个月后与上、下正常椎体的终板及椎体后壁融合。

3 讨论

(1) 治疗相邻节段颈椎病现有的其它常用术式及其优缺点。经椎间隙减压法是常用的颈前路治疗颈椎病的方法[4], 此术式操作简单, 损伤小, 但临床上颈椎病患者往往同时合并椎间隙狭窄及椎体后缘骨赘形成, 在实际操作中行单纯的经椎间隙减压难度太大, 且有损伤脊髓的风险;采用不保留后壁的椎体次全切除减压治疗此类病变[5], 术野暴露清楚, 操作相对简单, 减压彻底。但椎体次全切除在方便操作和彻底减压的同时也带来创伤较大, 过多破坏椎体骨质结构造成术后椎体不稳定。且较多的显露椎管容易出现硬膜外血肿, 导致发生神经症状。没有后壁的保护术后植骨块容易发生移位, 椎体出现塌陷, 植骨愈合率低等。

(2) 保留椎体后壁的颈椎前路椎体次全切除术的临床优点。保留后壁椎体次全切手术创伤较小, 手术目标更明确, 减压部位聚焦于责任节段和责任部位。椎体后壁的保留可作为屏障避免植骨块脱落, 避免植骨块或钛网脱落至椎管内的潜在危险[6]。植骨于上下椎体及病椎保留的后壁三面接触面, 有利于骨融合。保留后壁的椎体次全切减压术, 操作较局限, 减少出血, 避免术后血肿形成, 又增加了椎体的稳定性。从生物力学上看[7], 保留后壁维持了颈椎骨质的框架结构, 使得颈椎具有更高的几何稳定性, 对各方向的轴向及扭转负荷具有更强的抵抗力, 而且使颈椎应力得以分散, 可以承受更强的负荷。

(3) 保留椎体后壁的颈椎前路椎体次全切除术的适应症选择、常见并发症及处理措施。保留后壁的颈椎椎体次全切手术临床使用于相邻节段脊髓型颈椎病, 连续两节段局灶性颈椎后纵韧带骨化者, 其致压组织也局限于椎间隙部位者。对于连续两节段颈椎后纵韧带骨化并有大量骨赘形成的患者, 采用保留后壁的颈椎椎体次全切, 手术操作复杂, 难度大, 并且有减压不彻底可能, 故对于此类患者, 我们仍选用不保留后壁的椎体次全切。保留后壁的颈椎椎体次全切手术后可能会出现一些并发症[8], 给患者造成一定的伤害。因此应该先了解一些手术并发症, 提前做好预防工作。①植入植骨块或钛笼后椎体前缘容易突出压迫颈前组织, 造成吞咽不适。防范方法是术前充分的气管食管推移训练, 可能减少或避免该并发症的发生。②保留了椎体后壁, 对于椎体后缘的致压物清除较困难, 手术时间长, 出血量较大。防范方法是手术中严密止血, 减少废动作, 次全切病椎可选用分层切除, 巧妙使用骨腊。③植骨也可能出现不融合、植骨快塌陷、螺钉钛板松动退出[9~10]。防范方法是术中植骨尽量与上下椎体及保留的椎体后壁三面紧贴, 术后早期制动, 避免过度活动, 适当延长颈拖制动的时间。

摘要：目的:探讨保留椎体后壁的颈椎前路椎体次全切除术治疗相邻节段颈椎病的临床疗效。方法:采用保留椎体后壁的颈椎前路椎体次全切除术治疗相邻节段颈椎病12例。结果:12例均有6个月以上的随访, 均未发生钢板松动及植骨脱落、塌陷, 所有患者病变节段稳定, 无假关节形成, 植骨均在术后4个月后与上、下正常椎体的终板及椎体后壁融合。结论:采用保留椎体后壁的颈椎前路椎体次全切除术治疗相邻节段颈椎病具有减压充分简便, 操作安全, 增加颈椎稳定性, 植骨融合率高等优点。

关键词：椎体后壁,椎体次全切,颈椎病

参考文献

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