浅表肿瘤

浅表肿瘤（共7篇）

浅表肿瘤 篇1

摘要：选取2012年2月2014年2月我院收治的120例浅表性膀胱肿瘤患者。随机分为观察组和对照组各60例, 对照组实施传统的开放式手术治疗, 观察组采用经尿道膀胱肿瘤电切术治疗, 对两组患者的术中出血量、手术时间、复发率、住院时间等进行比较。结果观察组的术中出血量为46.2±2.5ml, 手术时间为45.5±14.8min, 导尿管留置时间为4.5±2.2d, 住院时间8.2±3.1d, 并发症及复发的人数分别为2例和1例, 均明显少于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。经尿道膀胱肿瘤电切术治疗患者浅表性膀胱肿瘤效果显著, 术中出血少, 创伤小, 值得在临床上推广应用。

关键词：经尿道膀胱肿瘤电切术,浅表性膀胱肿瘤

膀胱肿瘤是泌尿系统常见的肿瘤之一, 男性的发病率是女性的3~4倍, 年龄多集中在50~70岁之间。在我国, 其发病率在男性泌尿系统疾病中居首位, 在国外仅次于前列腺癌。95%的浅表性膀胱肿瘤是上皮性肿瘤, 其中90%以上系移行上皮细胞癌[1]。患病后, 病人会有排尿困难、血尿、尿频、尿急、尿痛等症状, 为患者的生活和工作等带来巨大的负担, 因此选择合理有效的治疗方法尤为重要。为对比研究经尿道膀胱肿瘤电切术与传统的开放性手术对治疗浅表性膀胱肿瘤患者的临床效果, 现选取120例患者, 对其临床资料及手术治疗的效果等进行研究。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年2月~2014年2月我院收治的120例浅表性膀胱肿瘤患者。随机分为观察组和对照组各60例。对照组中男42例, 女18例;年龄53~72 (63.6±4.5) 岁;单发肿瘤47例, 多发13例;肿瘤分级:Ⅰ级12例, Ⅱ级32例, Ⅲ级16例;观察组中男45例, 女15例;年龄52~70 (64.2±4.1) 岁;单发肿瘤42例, 多发18例;肿瘤分级:Ⅰ级15例, Ⅱ级31例, Ⅲ级14例。所有患者均按照诊断浅表性膀胱肿瘤的标准并经病理学检查后确诊。两组患者在性别、年龄、病情等方面比较的差异不具有统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

术前均给予两组患者相同的常规护理和相关检查。对照组采用传统的开放式手术进行治疗, 对患者进行全身麻醉, 取膀胱截石位, 自下腹部的正中切开至腹腔, 清扫两侧盆腔内的淋巴结, 对所有的肿瘤及周围2~3 cm的组织利用电切刀进行彻底切除, 然后进行冲洗。观察组患者采用经尿道膀胱肿瘤电切术进行治疗, 其具体方法为:对观察组患者进行连续的硬膜外麻醉, 然后嘱其保持膀胱截石位。手术的主要器械是美国进口的电切镜环状切割电极 (美国, 顺康F25.6电汽化系统) , 电凝功率为80W, 电切功率为160W, 先用生理盐水对仪器进行清洗, 再使用甘露醇等对器械进行反复的冲洗消毒。在切除前, 先利用膀胱镜探查患者肿瘤的数量、大小、位置及浸润情况等, 并确认肿瘤组织与尿道口是否有无芥蒂, 从而避免遗漏肿瘤等情况的发生。在进行手术切除时, 约从肿瘤最底部1cm的位置由正常的粘膜开始切除, 由浅到深逐步切至更深的肌层, 在此过程中, 要先对较小并带蒂的肿瘤进行切除, 然后再切除体积较大的肿瘤。在手术切除完成后, 冲洗膀胱并清除残留的组织。对患者留置导尿管, 根据尿液的量和颜色决定是否拔管和冲洗, 术后7d, 使用20mg丝裂霉素常规进行膀胱内灌注, 1~2次/w, 8次后延长为1次/月, 并持续1年。在手术后行膀胱镜复查, 每3个月1次。

1.3 观察指标

对两组患者的术中出血量、手术时间、住院时间及复发率等进行记录对比。

1.4 统计学处理

数据采用SPSS 15.0统计学软件进行处理。计量资料采用±s表示, 行t检验;计数资料采用例表示, 行χ2检验。P<0.05示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中出血量及手术时间比较

观察组的术中出血量明显少于对照组, 手术时间也较对照组短, 并且差异具有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

2.2 两组患者留置导尿管时间及住院时间比较

观察组的留置导尿管时间及住院时间均较对照组短, 并且差异明显 (P<0.05) 。见表2。

2.3 两组患者手术并发症及术后复发率比较

观察组的手术并发症及术后复发的人数均明显少于对照组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。见表3。

3 讨论

膀胱肿瘤发生最多的是在膀胱侧壁和后壁, 其次是顶部和三角区, 其发生可以是多中心, 可同时或先后伴有尿道、输尿管及肾盂的肿瘤。多数膀胱肿瘤是移行上皮细胞癌[2]。目前膀胱肿瘤的病因尚未完全明确, 但大多数人一致认为其发生与以下因素有关: (1) 吸烟:吸烟能够增加膀胱肿瘤的发生率; (2) 长期接触芳香族类物质:长期接触皮革、染料、橡胶、油漆等物品的人群, 其膀胱肿瘤的发生率较高; (3) 色氨酸代谢异常; (4) 局部的膀胱黏膜长时间接受刺激; (5) 膀胱内发生寄生虫病; (6) 某些药物诱发。膀胱肿瘤分为浅表性和浸润性, 其中浅表性膀胱肿瘤约占膀胱肿瘤的75%[3]。

临床上常在早期应用开放性手术对浅表性膀胱肿瘤进行治疗, 但创口较大, 且术后并发症的发生率较高, 患者的恢复时间也较长等。采用经尿道膀胱肿瘤电切术治疗时能够有效地避免同侧闭孔神经的反射的发生而导致的膀胱穿孔, 并且在对多发性肿瘤患者来说, 可以由小到大对肿瘤进行切除, 从而避免了因切除较大肿瘤后发生出血而影响小肿瘤的切除。在手术中进行切除时应尽量将电极移动的速度减慢, 并且每次切除以后对切口进行止血和清理, 能够有效保证手术时操作视野的清晰。因为膀胱肿瘤具有一定的复杂性, 容易发生浸润和再次复发, 而复发的肿瘤除新生肿瘤外, 还有一部分是手术遗留肿瘤或手术种植肿瘤。此次研究中, 观察组在术中出血量、手术时间、、并发症及复发的人数、导尿管的留置时间、住院时间等方面均明显优于对照组, 并且差异具有统计学意义 (P<0.05) 。由此说明经尿道膀胱肿瘤电切术治疗浅表性膀胱肿瘤时较传统的开放性手术治疗具有创口小、患者恢复快等优点, 并发症及复发人数也明显少于传统手术, 这对患者的预后具有积极的意义。

综上所述, 经尿道膀胱肿瘤电切术治疗浅表性膀胱肿瘤的临床效果显著, 术中操作简单, 创口小, 患者恢复时间短, 并发症也较少, 因此能够作为治疗浅表性膀胱肿瘤患者的常规疗法, 值得在临床上推广应用。

参考文献

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[3]范志强, 刘久敏, 单炽昌.经尿道电切术治疗膀胱肿瘤临床疗效观察[J].中外医学研究, 2012, 10 (18) :103.

浅表肿瘤 篇2

膀胱表浅肿瘤占膀胱肿瘤的2/3, 是我国泌尿外科最常见的肿瘤, 在治疗中需采用损伤小、可重复进行的治疗方法。我院采用经尿道膀胱肿瘤汽化电切术 (transurethral vaporization of bladder tumors, TVBt) 联合膀胱灌注治疗浅表性膀胱肿瘤, 取得良好效果, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组病例来自2009年2月-2010年10月我院收治的经尿道膀胱肿瘤汽化电切术联合膀胱灌注治疗浅表性膀胱肿瘤患者49例, 其中男30例, 女19例;年龄41~87岁, 中位年龄68.6岁。所有病例经膀胱镜检和病理活检证实为移行细胞乳头状癌, 病理分级:Ⅰ级25例、Ⅱ级20例、Ⅲ级4例;肿瘤单发21例, 肿瘤多发28例;瘤体直径0.2~3.2cm。

1.2 手术方法

低位连续硬膜外阻滞, 患者取截石位, 采用美国ACMI汽化电切镜。单个、少数几个浅表性肿瘤可用蒸馏水充盈膀胧;对较大和浸润性膀胧肿瘤, 选用5%甘露醇作灌洗液, 膀胱灌入液体量100~150ml。汽化功率为180~20W, 电凝功率为60W。先置镜观察, 了解肿瘤位置、大小、数目、形态, 并观察肿瘤与输尿管口的关系。直径<2.0cm的肿瘤一般基底部易暴露, 切割时应从基底部开始, 可直接将电切襻置于肿瘤基底部切割, 然后在基底部切割至浅肌层, 最后扩大切除距基底部1~2cm的范围。对肿瘤>2cm者, 先用电切襻切除瘤体至根部, 使视野清晰, 再用汽化电极汽化基底部及其周围正常膀胱黏膜至显露肌纤维, 对肿瘤底周围1.0~2.0cm膀胱黏膜组织常规进行切除, 直至见到浅肌层为止。电切结束后, 置F20三腔气囊尿管, 以吡柔比星30mg溶于5%葡萄糖溶液50ml中行膀胱灌注化疗, 膀胱内保留30min, 行持续膀胱冲洗, 根据肿瘤大小、数量和切除深度、范围及术后冲洗情况, 一般保留尿管1~6d, 平均3d。术后化疗前化验血、尿常规, 如正常, 腔内化疗每周1次, 连续8次后再改为每月1次, 共12个月。术后1年内每3个月进行1次。

2 结 果

本组病例手术时间10~70min, 平均30min, 术中无明显闭孔神经反射发生, 无膀胱穿孔, 出血量较少, 均未输血。术后创面基底及创缘病理检查无残余肿瘤, 术后无继发出血、尿路感染等并发症, 灌注后均未出现膀胱刺激症状, 无血尿、发热及白细胞下降。对患者进行随访12个月, 无原位复发, 异位复发6例, 复发率为12.24%, 均再次接受电切治疗。

3 讨 论

1910年Beer用高频电流电极烧灼乳头状肿瘤;至1935年, Greenberg成为第一位使用经尿道途径切除膀胱肿瘤者。以后陆续有学者用分期手术的方法治疗范围更大的肿瘤。治疗表浅膀胱癌应首选经尿道电切术, 其是治疗浅肌层浸润性膀胱肿瘤的金标准。

膀胱浅表性肿瘤, 病理分级多为移行细胞乳头呈乳头状生长, 组织含水量高, 密度低, 血管丰富, 膀胱黏膜及肌层的阻抗亦较低, 从而应用汽化电极对膀胱壁及肿瘤组织均能产生良好的汽化效应, 可保证瘤体的充分汽化及肿瘤蒂部能被汽化至可靠的深度[1]。一般电切至浅肌层即可, 在其表面形成0.5~1.0mm厚凝固层, 凝固层缺乏组织液及营养, 不利于肿瘤细胞生长种植, 日后凝固层自行坏死脱落, 如有肿瘤细胞附着, 也会随之脱落以保证浸润浅肌层的肿瘤细胞被杀死。

为保持手术视野的稳定, 膀胱充盈量应保持在150~200ml。对于直径较小的肿瘤, 可直接用电极汽化瘤及基底部;对于较大的肿瘤, 先用电切襻切除瘤体至根部, 使视野清晰, 再沿基底部汽化至深肌层包括肿瘤基底周围0.5~1.0cm膀胱黏膜。位于输尿管开口的肿瘤, 除完全切除肿瘤外还需切除输尿管口本身, 但切割不能太深, 应保留部分输尿管壁段, 防止术后发生尿液反流;围绕输尿管口应使用电切襻和纯切割电流, 尽量少用汽化和电凝, 以减少术后输尿管狭窄的发生。

对于侧壁肿瘤, 因TVBt时电传导到闭孔神经, 可引起闭孔神经反射, 膀胱壁的肌肉收缩, 导致膀胱穿孔, 增加手术风险。对于会引起闭孔神经反射的肿瘤可将膀胱内液体灌注量应保持在100ml, 此时膀胱处于低压状态, 黏膜皱壁消失, 而膀胱肌层尚未完全伸展, 壁相对较厚, 这样既可彻底切除肿瘤, 又能防止膀胱穿孔。采用快速点状汽化, 即便引起明显的闭孔神经反射, 及时中断电流后钝性的汽化电极较纤细的电切襻而言造成膀胱壁穿孔的机会大大降低, 提高了手术的安全性。对闭孔神经反射较敏感的患者, 应用局部阻滞, 降低电切和电凝的功率避免穿孔发生。

多发性膀胱肿瘤, 宜先处理体积较小及不易达到的远处肿瘤, 后处理体积较大及距离较近的肿瘤, 以免因肿瘤出血多、手术视野不清而遗漏小的或远处的肿瘤。每确定一处止血后再行下一步操作, 手术临近结束时, 低压观察膀胱, 能及时发现并处理出血点, 在减少术中出血并发症的同时, 保证术野清晰, 以防漏切肿瘤。手术时除应注意乳头状肿瘤的范围外, 还应仔细检查距肿瘤较远处的膀胱黏膜。如发现有黏膜下粗大血管汇聚或天鹅绒状的红斑区域, 可能提示原位癌的改变, 应活检后电灼。

膀胱肿瘤的生物学行为复杂多变, 突出表现为易发、多发和浸润转移, 表浅性膀胱肿瘤尽管术后生存率较高, 尽管术后生存率较高, 预后较好, 但复发率仍高达50%~70%。术后辅助以膀胱内灌注治疗, 可杀死残留的肿瘤细胞, 可降低肿瘤的复发和防止肿瘤进展, 延长复发间隔, 从而提高患者的生存率, 是浅表膀胱癌经TVBt术后的常规辅助治疗[2]。吡柔比星是蒽环类抗肿瘤抗生素, 通过抑制DNA聚合酶从而抑制DNA的复制与转录, 是新型的膀胱内灌注化疗药物。

参考文献

[1]宋琳衍.经尿道膀胱肿瘤电切术后灌注预防膀胱肿瘤复发[J].中国医药导报, 2006, 3 (35) :57-58.

浅表肿瘤 篇3

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组182例, 男106例, 女76例。年龄38～82岁, 平均58.6岁, 所有病例均行TURBT术, 病理检查均为移行细胞癌, 病理分级分别为G1为123例, G2为42例, G3为17例;临床分期分别为Ta为113例, T1为48例, T2为12例, T3为9例。

1.2 灌注方法

将患者随机分为三组, 所有患者均于术后一周行膀胱灌注, 灌注前4h禁饮食, 排空膀胱内尿液, 将化疗药物加入注射用水30ml, 经导尿管注入膀胱。每周1次, 共6次, 每两周1次共6次, 每月1次共24次, 术后一年内每3个月行膀胱镜检查, 以后每6个月行膀胱镜检查。灌注剂量及保留时间见表1。

注:HCTP:羟基喜树碱组;THP:吡柔比星组;MMC:丝裂霉素组

2 结果

三组患者3年内无瘤生存率见表2。在1年无瘤生存率上吡柔比星组明显高于羟基喜树碱组及丝裂霉素组, 且有显著性差异 (P<0.05) , 2年无瘤生存率上丝裂霉素组明显低于羟基喜树碱组及吡柔比星组, 3年无瘤生存率三组之间无显著性差异 (P>0.05) 。

3 讨论

膀胱癌是尿路上皮性肿瘤中最常见的肿瘤, 约70%以上为浅表性癌。目前, 治疗膀胱癌的方法主要是保留膀胱的开放切除手术或经尿道切除手术。由于膀胱癌有多中心性及多发性的特点, 保留膀胱手术后的复发率一般为60%～70%[1], 膀胱灌注治疗是膀胱肿瘤术后最有效的辅助治疗方法, 膀胱肿瘤复发率除了与药物的作用机制有关, 还与患者本身的免疫状态、肿瘤的分期以及给药途径与药物剂量等因素有关。国内外报道, 通过膀胱灌注化疗药物可使浅表性膀胱肿瘤近期复发率下降约15%～20%, 远期复发率下降约6%左右[2]。

羟基喜树碱是从我国特有的珙垌科乔木——喜树种子中分离提取的一种微量生物碱, 是一种天然的抗肿瘤药物。分子量392.40, 是一种Topo-Ⅰ抑制剂, 在体内与Topo-Ⅰ以r DNA结合后, 阻断DNA在切口部位的重新组合, 结合成的复合体出现在DNA复制区, 抑制DNA合成并导致双链DNA断裂, 从而控制DNA复制, 阻断RNA合成, 干扰细胞周期, 延迟G2期, 使染色体DNA断裂并降解, 最终导致癌细胞死亡。通过现在细胞分子生物学检测发现, 羟基喜树碱对体外培养人膀胱癌细胞有急性杀伤作用, 明显抑制C-myc癌基因的表达[3,4]。

吡柔比星是第一代半合成蒽环类抗肿瘤药物, 分子量为664.1, 进入细胞核内迅速嵌入DNA核酸碱基对间, 干扰转录过程, 阻止m RNA合成, 抑制DNA聚合酶及DNA拓扑异构酶Ⅱ (TopoisomeraseⅡ, TopoⅡ) 活性, 干扰DNA合成。因本品同时干扰DNA、m RNA合成, 在细胞分裂的G2期阻断细胞周期、抑制肿瘤生长, 故具有较强抗肿瘤活性。

丝裂霉素为抗生素类烷化剂, 为细胞周期非特异性药物, 能与肿瘤细胞DNA双链交叉连结或使DNA降解, 抑制其复制, 从而抑制其蛋白合成, 发挥抗肿瘤作用[5]。

理想的膀胱灌注化疗应是药物能迅速在膀胱上皮内达到有效药物浓度, 而全身吸收量少, 毒副作用小[6]。目前膀胱化疗药物分为两种:一种为生物制剂, 包括卡介苗、干扰素等;另一类为化学药物, 如:有丝裂霉素、阿霉素等。前者可以通过诱导机体的免疫功能, 预防肿瘤的复发和浸润;后者可以延长肿瘤复发的时间。

本实验三种化疗药物在1年无瘤生存率上吡柔比星组要明显高于羟基喜树碱及丝裂霉素组, 2年无瘤生存率上丝裂霉素组明显低于羟基喜树碱组及吡柔比星组, 而3年生存率上则无显著性差异, 说明三种药物虽然作用机制不同, 但是总体疗效是相似的, 预后基本相同。

摘要：目的 观察羟基喜树碱、吡柔比星与丝裂霉素膀胱内灌注预防浅表性膀胱肿瘤复发的疗效。方法 将182例膀胱肿瘤术后患者分成羟基喜树碱组、吡柔比星组及丝裂霉素组, 进行膀胱内灌注并随访观察三年。结果 羟基喜树碱、吡柔比星及丝裂霉素三组患者无瘤生存率1年为69.4% (43/62) , 86.2% (50/58) , 64.5% (40/62) ;2年为69.4% (25/36) , 77.6% (45/58) , 50% (31/62) ;3年为64.5% (40/62) , 69% (40/58) , 50% (31/62) 。结论 三种药物膀胱内灌注预防浅表性膀胱肿瘤复发3年无瘤生存率无显著性差异。

关键词：浅表型膀胱肿瘤,膀胱灌注

参考文献

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浅表肿瘤 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组43例。男36例, 女7例;年龄28~81岁, 年均58岁。无痛性肉眼血尿28例, 查体发现膀胱肿瘤15例。病程15 d~6个月, 26例均经B超检查后行膀胱镜检查。肿瘤位于三角区为23例, 左侧壁7例, 右侧壁6例, 颈部5例, 顶部2例, 多发2例。有蒂且<0.5 cm的26例, 宽蒂为17例。

1.2 手术方法

采用英国佳乐等离子电切系统, 电切环为环状电极, 电切功率为160~180 W, 电凝80 W。冲洗液为0.9%生理盐水注射液。冲洗压力为60 cm H2O高度。全部采用硬膜外麻醉。截石位, 顺利插入26 F电切镜后, 观察膀胱内情况, 了解肿瘤的大小、数目、位置及与输尿管口的关系, 对于不同大小的肿瘤采用不同的方法。24例采用蒂部切除法 (瘤体小, 有蒂, 且<1.0 cm) :直接由根部电切, 深至浅肌层, 范围距肿瘤边缘1~2 cm, 手术时间平均15 min, 冲洗液<500 m L。17例采用水平电切法, 用电切环从肿瘤表面开始逐层切除, 直达基底。2例采用垂直电切法。对蒂部较宽的膀胱肿瘤从肿瘤一边开始, 由浅入深电切肿瘤直达基底, 电凝止血, 冲洗液一般1000 m L左右。保持膀胱处于低压状态.膀胱容量在150 m L左右。术毕用蒸馏水反复冲洗膀胱, 严密止血后留置Folley'S管, 术后膀胱冲洗。20 mg丝裂霉素膀胱灌注保持40 min。每周丝裂霉素20 mg膀胱灌注1次, 连续4次, 4周后改用卡介苗灌注1~2年。

2 结果

43例手术顺利完成, 生命体征平稳, 手术时间20~45 min, 平均30 min。术后无膀胱穿孔, 无闭孔神经反射, 无TUR综合征发生, 无输尿管损伤, 无输血病例, 无中途开腹病例。术后膀胱冲洗12~24 h, 72 h内拔除尿管。3~5 d出院。随访6~24个月3例单个肿瘤复发, 1例术后5个月复发, 二次行PKRBT, 12个月再次复发, 行膀胱全切。无其他并发症。

3 讨论

膀胱肿瘤为泌尿系常见肿瘤, 约75%新病例为病变限于黏膜和固有层的表浅性肿瘤。TURBt为膀胱肿瘤诊断和治疗的基本方法, 适应证为病理G1、G2、临床Ta期非浸润性乳头状瘤及T1、T2期浸润性移行细胞癌。TURBt使用单极电刀系统, 工作电极位于电切环处, 回路极则位于患者身体表面所贴附的负极板, 来自工作电极的电流经负极板通过患者身体形成电路回路。不足之处在于:电能通过人体, 内收肌收缩引起闭孔神经的电刺激作用, 可能导致膀胱穿孔;切割的同时凝固层为0.1~0.3 mm, 止血效果较差[1,2]。采用等离子技术可以克服TURBt的不足之处。双极电切术的优点:在电切过程中使用等渗盐水, 可避免手术中及手术后发生水中毒, 减少了失血和对外周组织的热损伤[3]。对浅表性膀胱肿瘤 (Ta~TI) 或浅肌层浸润癌 (T2) , PKRBt可达根治。

在切除过程中, 无论肿瘤大小如何, 是宽蒂还是窄蒂, 找到它的基部, 范围切至基底部外侧约1~2cm以外的正常膀胱组织, 切至足够的深度, 认清正常膀胱组织与肿瘤边缘的轮廓, 然后逐步切除肿瘤。多发性浅表肿瘤, 先切除不易到达的、远处的前壁和侧壁肿瘤, 距离近的如三角区的肿瘤最后切除。

文献报道3%肿瘤细胞沿肌肉内淋巴管扩散, 垂直和平行与黏膜表面进行浸润。由于在肌肉内扩散, 肿瘤实际侵犯膀胱壁远比临床所见为宽。病理特性提示肿瘤切除范围要广, 是预防肿瘤复发的办法之一。为了切除能够达到足够的深度, 膀胱内冲洗液量最好在100~150 m L内, 此时的膀胱处于低压状态, 黏膜皱壁消失, 而膀胱肌层尚未完全伸展, 壁相对较厚, 切割较安全, 能切至足够深, 不易切穿。电切过程中在创面上形成的1~3 mm深组织脱水带, 防止静脉窦开放, 减少创面上的出血和冲洗液的吸收, 维持了人体内环境的的稳定, 避免了电切综合症的发生, 还可以使小血管, 淋巴管闭塞, 减少肿瘤的转移机会。侧壁膀胱肿瘤切除术中, 对于TURBt, 易发生闭孔神经反射导致膀胱穿孔。对于PKRBt来说没有体外形成回路电极, 发生器机理不同于TURBt, 本组膀胱侧壁66例无闭孔神经反射发生。对于输尿管口附近的肿瘤, 在电切过程中尽量少用电凝, 这样可以防止电凝所致输尿管口癍痕狭窄。完成肿瘤切割后, 为了防止肿瘤种植转移, 术后用蒸馏水冲洗或立即灌注化疗药物, 也是预防复发的手段之一。TURBt为膀胱肿瘤诊断和治疗的基本方法, 适应证为病理G1、G2、临床Ta期非浸润性乳头状瘤及T1、T2期表浅非肌肉浸润性移行细胞癌。而TURBt或膀胱部分切除术后约有70%的不进一步治疗的患者会复发, 且35%的表浅膀胱癌在复发时分期分级会提高[4]。

为了防止术后复发。采用抗癌药物膀胱灌注化疗可有效减少表浅性膀胱癌术后复发。膀胱肿瘤灌注免疫治疗浅表性肿瘤已被肯定。LAMM等将浅表性膀胱癌分为低危险度 (单发, Ta、G1、肿瘤直径小于3 cm) , 中等危险度 (介于低危险度与高危险度之间) 和高危险度 (T1、G3多发或多次复发的原位癌) 3种。低危险度肿瘤电切术后一次化疗, 辅以膀胱镜检查[5]。有资料报道将TURBt与膀胱部分切除术相比较认为TURBt和膀胱部分切除的肿瘤复发率相似且复发率高达20%, 本组病例与资料报道相比, 复发率较低 (3/43) 。PKRBt充分发挥了自身的优点, 保留了膀胱, 提高了生活质量, 减轻了患者精神心理压力。有出血少, 手术并发症发生率低的优点, 是治疗浅表膀胱肿瘤的理想方法。

参考文献

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浅表肿瘤 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月—2016年1月间我院100例经病理确诊的浅表性膀胱肿瘤患者, 女35例, 男65例, 年龄35岁~85岁, 单个肿瘤直径范围为0.5 cm~3.0 cm且均位于输尿管口旁2 cm以内。术前经彩色多普勒超声及CT尿路造影 (CTU) 检查显示均无输尿管扩张、未侵犯下段输尿管和无肾积水。本组患者除外有肌层浸润者。

1.2 手术方法

采用硬膜外麻醉, 取截石位, 先将膀胱镜顺利置入膀胱内, 钬激光光纤沿着膀胱镜操作孔置入, 设置钬激光能量1.0~2.0 J, 频率15~20 Hz, 功率20~40 W。据肿瘤基底1 cm处开始切割, 在肌肉层上方完整切除肿瘤, 同时切除肿瘤周围2 cm内的膀胱黏膜组织, 肿块可从膀胱镜鞘直接冲出, 术后留置20F三腔气囊导尿管。若患者存在尿道狭窄, 无法置入膀胱镜, 可在输尿管镜引导下操作。

1.3 术后处理及随访

术后24 h内行膀胱内即刻灌注化疗, 化疗药物为吡柔比星、表柔比星、丝裂霉素、吉西他滨等, 膀胱穿孔或术后出血较多的患者以后再行膀胱内规律灌注化疗, 方案为:前2个月每周1次, 共8次, 随后改为1个月1次, 总疗程1年。术后首年, 每3个月复查膀胱镜1次, 术后第2年每半年复查膀胱镜1次, 术后第3年起每年复查膀胱镜, 若发现膀胱肿瘤复发, 可再次行钬激光切除肿瘤。

2 结果

100例患者均一次性手术成功, 且无膀胱穿孔、闭孔神经反射、术中及术后大出血、输尿管口闭塞、输尿管口狭窄等并发症发生, 单个肿瘤切除时间5 min~30 min。肿瘤切除后可清晰显示输尿管口, 术中未见输尿管口闭塞、狭窄, 无膀胱穿孔, 输尿管口可见喷尿。术后病理证实为膀胱尿路上皮癌, Ta期38例, T1期62例。术后3个月~12个月复查彩色多普勒超声及CT均未见患侧输尿管扩张及肾积水, 复查膀胱镜检查未见输尿管口闭塞、狭窄, 无复发, 可见患侧输尿管口喷尿。

3 讨论

随着技术的发展, 浅表性膀胱肿瘤的微创手术方式已逐步取代了传统的手术方式, 并成为“金标准”, 与开放手术比较, 其有创伤小、恢复快及无腹壁种植危险等优点。输尿管口旁肿瘤是较难处理的一种, 处理不好易导致输尿管口闭塞、狭窄, 术后输尿管反流等情况。输尿管由膀胱肌肉间隙进入膀胱三角之深层肌时, 深层肌纤维即围绕输尿管向上延伸, 称为Weldeyer鞘, 松弛时尿液能顺利流入膀胱, 收缩时能阻止尿液反流, 起到开关的作用。当输尿管穿入膀胱壁后, 输尿管环形肌与膀胱三角区深肌层融合, 产生拱状结构, 此段输尿管长度为0.7 cm, 然后输尿管向下便进入膀胱黏膜段, 在出口处内纵行肌裂开形成输尿管口。因此, 如若膀胱肿瘤靠近输尿管口时, 切除膀胱肿瘤时易损伤输尿管下段, 破坏Weldeyer鞘, 导致输尿管反流, 或损伤肌层从而产生瘢痕组织, 使得输尿管口闭塞或狭窄。所以传统理念认为肿瘤位于输尿管口2 cm以内的患者不适合采取腔内手术治疗, 应行膀胱部分切除加输尿管再植术进行治疗, 但此法操作复杂、创伤大且并发症较多[1,2]。

随着技术的不断进步, 钬激光膀胱肿瘤切除术的应用越来越广泛, 特别对于输尿管口旁浅表性膀胱肿瘤患者优势更为明显, 且无需行闭孔神经阻滞, 不发生闭孔反射, 可避免膀胱穿孔。钬激光是利用氢闪烁光源激活嵌在钇-铝石榴石晶体上的稀有元素钬而产生的脉冲式近红外线激光, 波长2 140 nm, 位于水的吸收范围, 较易被水介质吸收, 安全性高。且由于钬激光是脉冲式激光, 脉冲时间短, 仅为0.25 ms, 组织穿透性差, 深度<0.5 mm, 瞬时功率可高达10 k W, 能够做到精确切割以及良好的凝固止血。钬激光能量无电场效应, 不会刺激闭孔神经, 可避免闭孔神经反射, 故极少造成膀胧穿孔、尿外渗等严重并发症。

由于钬激光的特性, 应用于膀胱肿瘤切除时有如下优点: (1) 钬激光可从肿瘤边缘基底部将肿瘤整块切除, 并可精确切至肌层, 保持肿瘤完整性, 不易出现肿瘤残留, 避免二次手术。 (2) 钬激光光纤无需直接切割肿瘤, 避免挤压肿瘤, 可大大降低肿瘤细胞脱落、种植[3]。 (3) 钬激光无电场效应, 不会产生闭孔神经反射, 不会有电离传导, 不会损伤输尿管口周围组织, 不会导致输尿管口狭窄、输尿管反流、肾及输尿管积水等并发症发生, 安全性高, 并发症少。另外, 钬激光切除肿瘤的同时可封闭淋巴管及血管, 降低术中肿瘤转移概率, 而研究表明[4], 钬激光照射人膀胱癌细胞株T-24, 能够诱发肿瘤细胞凋亡。

综上所述, 经尿道钬激光切除输尿管口旁浅表性膀胱肿瘤的疗效肯定, 安全性高, 且操作简单, 手术时间短, 术中出血少, 术后恢复快, 并发症发生率低, 值得临床推广使用。

参考文献

[1]黄献宏, 马勇, 董高志, 等.经尿道电切治疗输尿管口附近表浅膀胱肿瘤[J].当代医学, 2011, 17 (11) :79.

[2]张振丰, 刘晓强, 蔡启亮, 等.输尿管口旁浅表性膀胱肿瘤的微创治疗[J].临床泌尿外科杂志, 2013, 28 (4) :258-259、262.

[3]DYRSKJT L, ZIEGER K, REAL F X, et al.Gene expression signaturespredict outcome in non-muscle-invasive bladder carcinoma:amulti-center validation study[J].Clinical Cancer Res, 2007, 13 (12) :3545-3551.

浅表肿瘤 篇6

关键词：钬激光,输尿管肿瘤

输尿管肿瘤的常规治疗方法是将患肾及输尿管同时切除,随着微创泌尿外科的发展和钬激光的临床应用,采用输尿管镜下微创治疗是近年来一种新的方法,笔者所在医院2007年1月～2009年5月应用此方法治疗输尿管肿瘤10例,现报告如下。

1 资料与方法

自2007年～2009年共筛选输尿管原发表浅肿瘤共10例,男6例,女4例,年龄41～69岁,平均55岁。肿瘤位于输尿管上段7例,下段3例,左侧6例,右侧4例,均伴有间歇性肉眼血尿,其中腰部胀痛3例,肾积水5例。结合IVU、CT、B超、膀胱镜检及逆行肾盂造影检查,6例肾积水,3例患侧顺行未显影,2例插管受阻,逆行造影提示充盈缺损4例,4例CT提示占位性病变,7例可在膀胱镜下观察到管口喷血现象。以上10例均于术中活检提示G1期移行上皮细胞癌。

1.2治疗方法

1.2.1仪器与设备美国Coherent公司产100 W钬激光仪,配合505号粗光纤,内窥镜为Wolf公司产F9.8硬性输尿管镜,F5号输尿管导管作为引导管及钬激光外套管。

1.2.2手术方法手术均采用硬腰联合麻醉,必要时全麻,目的是保证输尿管平滑肌松弛,患者取截石位,先进行输尿管镜检,置入输尿管镜,探及患侧输尿管开口,以F4号导丝作为引导,进入输尿管,直至可探及肿瘤,先观察肿瘤位置及形态.以上10例均为表浅单发肿瘤,取活检,快速冰冻,以上10例回报为Gl期肿瘤,可选用钬激光治疗。置入550钬激光光纤,找到病灶,然后以5～10 w功率将激光对准瘤体表面反复激发,逐层气化直达基底,并立刻灌入丝裂霉素,持续灌注5 min,放置F5 D-J管,术后定期膀胱灌注化疗,3个月后复查输尿管镜检。

2 结果

本组10例中8例均一次手术成功,复查输尿管镜检未见复发,改为半年复查一次,2例于手术区域复发,为单发表浅,仍进行钬激光治疗,术后3月复查,未再复发,术后均放置D-J管,四周后拔除,住院时间为5～8 d(平均5.5 d)。

3 讨论

输尿管肿瘤按肿瘤性质可分为良性和恶性。良性输尿管肿瘤如息肉、恶性肿瘤如移行细胞癌、移行细胞合并鳞状上皮癌、粘液癌等。输尿管肿瘤临床较为少见。发病年龄为20～90岁,男性比女性为多,约4:1。原发性输尿管肿瘤起源于输尿管本身,以恶性肿瘤居多,其中大多数(90%)为移行细胞癌,50%～73%输尿管癌发生在输尿管下1/3位置[1]。输尿管和肾盂癌的标准治疗方式为患侧肾及输尿管全切、膀胱袖套状部分切除,手术损伤较大。内镜和激光技术的发展使人们对上尿路移行细胞癌的腔内治疗产生了浓厚的兴趣,并在临床实践中加以探讨。输尿管镜技术是腔内泌尿外科的常用手段,利用输尿管镜配合不同的腔内器械,可解决输尿管内的多种疾病。钬激光是以钬为激发介质的固态脉冲式激光,其主要机制是水、汽交界面的热效应冲击效应和空腔效应,同时钬激光对人体组织的穿透深度很浅,因其对黏膜损伤轻、组织修复迅速且可以多次实施治疗[2,3,4],避免了开放性手术后复发而再次治疗的弊端,尤适宜于年老体弱患者。Matsuoka等[5]对30例肾盂或输尿管恶性肿瘤的患者进行钬激光治疗,将乳头状、蒂状、单发或小的肿瘤以及通过活检所确认的I级肿瘤作为相对适应证。从本组病例中笔者体会到:(1)置管成功并直接到达肿瘤的位置是手术的关键,在进镜过程中应在视野清楚的情况下保持低压进镜,应动作轻柔,不可盲目暴力,均可减少肿瘤种植转移的机会。(2)处理肿瘤时应对肿瘤进行汽化,应从肿瘤的外缘向中心汽化,并直至浆膜层,尽量减少种植转移的机会[6]。(3)不宜在肿瘤未处理完全时继续上行进镜,亦可增加转移的机会。(4)可同时处理狭窄、结石等其他合并症,(5)治疗过程中若出现穿孔,应放置D-J管后,尽快结束手术。

笔者认为输尿管镜配合钬激光处理输尿管表浅肿瘤安全、高效、损伤小,是理想的治疗方法之一,有较好的临床应用前景。

参考文献

[1]Robert IC,Leveillee R,Bird V,et al.Peripheral temperature monito- ring for laparoscopic and CT - guided radio frequency ablation of renal masses.Journal of the American College of Surgeons,2006,203: 98- 100.

[2]庄红雨,姜永光.输尿管镜Nd:YAG激光治疗早期输尿管癌——附5例报告.中国激光医学杂志,2008,17(2):179-181.

[3]成波.白铁男.韩瑞发.原发性下段输尿管癌的保肾手术治疗16例报告.天津医学,2008,36(4):386.

[4]Uri R,M ordechai D,Alexander G,et al.Ethanol and polyvinyl alcohol mixture for transcatheter embolization of renal' angiomyolipoma. AJR,2006,187:762-768.

[5]Matsuolca K,Lida S,Tomiyasu K,et al.Transurethral endoscopic treatment of upper urinary tract tumors using a holrnium:YAG laser L.Lasers Surg Med,2003,32;336 -340.

浅表肿瘤 篇7

关键词：膀胱肿瘤,经尿道电切术,吡柔比星,治疗结果

浅表性膀胱肿瘤是膀胱癌中最常见的一种, 占初诊病例的70%~90%, 大部分分化良好或分化中等, 手术治疗效果较好[1]。经尿道膀胱肿瘤电切术 (TURBt) 是临床广泛应用的膀胱癌手术治疗方式, 但是术后复发率较高[2]。术后辅助化疗可以清除肿瘤细胞残余、防止肿瘤细胞脱落种植, 有利于降低复发率[1]。本研究旨在探讨吡柔比星灌注化疗对TURBt治疗浅表性膀胱肿瘤患者的影响, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年4月—2013年12月成都市第七人民医院收治的浅表性膀胱癌患者78例, 其中男56例, 女22例;年龄37~78岁;病程1~6年。经B超、CT及膀胱镜检发现肿瘤, 术前病理检查确诊为膀胱移行细胞癌。肿瘤分期Ta~T1期, G1~G3级;其中初发62例, 复发16例;单发58例, 多发20例;瘤体直径0.5~4.3cm。排除标准: (1) 非浅表性膀胱肿瘤患者; (2) 尿道狭窄, 有电切手术禁忌证者; (3) 合并严重心脑血管疾病或凝血功能异常者; (4) 术后1年内失访者。根据术后化疗方案不同将患者分为吡柔比星组41例和丝裂霉素组37例。两组患者一般资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05, 见表1) , 具有可比性。

注:*为χ2值

1.2 手术方法

两组患者均行TURBt切除肿瘤。患者取膀胱截石位, 硬膜外麻醉, 5%葡萄糖溶液或甘露醇做灌注液, 采用德国Wolf电切镜明确肿瘤数目、大小及位置, 观察清楚瘤体基底部, 根据肿瘤生长情况进行切除。对于较大或广基肿瘤, 先凝固封闭瘤体基底部周围可见滋养血管, 再处理遮挡肿瘤蒂部暴露的瘤体, 然后从蒂部切除瘤体后切割基底部达肌层, 直至清晰肌纤维。对于较小且有蒂的肿瘤, 在电切功率100J、电凝功率60J的条件下先切割瘤蒂或基底部, 然后再处理黏膜下、浅肌层及深肌层, 创面彻底电凝止血。同时, 电凝肿瘤周围约2cm的膀胱黏膜, 用0.9%氯化钠溶液反复冲洗膀胱, 留置双腔气囊尿管。手术结束前, 经尿管给予化疗药物膀胱灌注, 夹闭尿管30min后改为持续开放。术后留置尿管5~7d。二次电切术治疗于术后4~6周进行, 切除第1次电切范围和边缘1cm并进行活检。

吡柔比星组:手术操作结束后立即给予吡柔比星 (10mg/瓶, 深圳万乐药业生产) 30mg溶解于0.9%氯化钠溶液50ml进行膀胱灌注, 夹闭尿管1h。随后灌注1次/周, 30min/次, 治疗8次后改为1次/2周, 又治疗8次后改为1次/月, 化疗满1年。

丝裂霉素组:给予丝裂霉素 (10mg/瓶, 浙江海正药业生产) 40mg溶入0.9%氯化钠溶液40ml进行膀胱灌注, 疗程同吡柔比星组。

1.3 观察指标

记录两组患者术后化疗药物毒副作用发生情况、二次电切患者病检结果、随访1年、2年内肿瘤复发情况, 记录两组复发时间。肿瘤分级及是否有肿瘤残留以术后病检结果为准, 肿瘤分级采用WHO1973分级标准, 随访患者膀胱镜下发现新的肿瘤即为复发。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行数据分析, 计量资料以±s表示, 采用t检验;计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 二次电切

术中发生6例轻微闭孔反射, 未发生膀胱穿孔。吡柔比星组患者进行二次电切17例 (41.5%) , 其中二次电切肿瘤残留3例 (17.6%) , 分级提高2例 (11.8%) ;丝裂霉素组患者进行二次电切19例 (51.4%) , 其中二次电切肿瘤残留4例 (21.1%) , 分级提高4例 (21.1%) 。两组患者二次电切手术率、二次电切肿瘤残留率、分级提高发生率比较, 差异无统计学意义 (χ2二次电切=0.419, χ2肿瘤残留=0.000, χ2分级提高=0.310, P>0.05) 。

2.2 毒副作用

吡柔比星组发生药物毒副作用4例 (9.8%) , 其中3例为膀胱刺激症状, 1例出现轻度尿道外口狭窄;丝裂霉素组发生药物毒副作用5例 (13.5%) , 其中3例为膀胱刺激症状, 2例发生血尿。经停药或对症处理症状均得到缓解, 两组毒副作用发生率比较, 差异无统计学意义 (χ2=0.027, P>0.05) 。

2.3 复发

随访1、2年内两组复发率比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) ;随访1、2年内吡柔比星组复发时间均长于丝裂霉素组, 差异有统计学意义 (P<0.05, 见表2) 。

注:*为χ2值

3 讨论

膀胱肿瘤大多为移行细胞癌, 生长于固有膜以上, 为浅表膀胱肿瘤。TURBt术切除肿瘤手术操作较传统方式容易, 手术出血少、创伤小、恢复快, 患者耐受性强, 但TURBt术存在复发率高的问题。文献报道, 自然病史患者中多发肿瘤TURBt术后1年内复发率可达到70%, 单发肿瘤4年内复发率可达50%, 而其中约30%的患者复发后肿瘤分期、分级明显提高, 发展为浸润性膀胱癌或远处转移[3,4]。浅表性膀胱肿瘤术后容易复发的原因较多, 一方面可能是因为导致肿瘤发生的因素没有完全消除, 致癌物质对膀胱黏膜的持续刺激导致新生肿瘤的出现, 复发病例中肿瘤生长不在原来部位的较多;另一方面可能是手术原因, 目前尚没有TURBt术操作方式与质量的标准, 病理诊断也难以标准化, 术中肿瘤切除不彻底可导致瘤体残留, 细胞脱落种植、未发现的上皮癌前病变以及实际肿瘤分期与病理诊断不符等因素都可导致肿瘤复发。研究表明, TURBt术后给予化疗药物灌注, 有利于杀灭残留肿瘤细胞, 减少种植, 消除残余癌灶, 防止深层浸润或转移, 也可以治疗潜在的上皮癌前病变, 能降低复发率、提高患者生存质量、避免行膀胱根治性切除[5,6]。本组78例患者中, 36例进行了二次电切, 发现肿瘤残留7例, 分级提高6例;1年内复发8例, 2年复发率19例, 复发率低于文献报道的TURBt术后未化疗者[7,8]。

目前常用的膀胱灌注化疗药物主要包括生物免疫制剂如干扰素、卡介苗, 以及化学药物如丝裂霉素、羟喜树碱、阿霉素、吡柔比星等。生物免疫制剂能有效降低肿瘤的复发率、延缓疾病进程, 但是来源较困难, 毒副作用也较明显。多数化学药物存在较高的毒副作用, 影响患者耐受性, 也容易产生耐药性, 影响临床疗效[5,6,7,8,9]。吡柔比星是新一代半合成蒽环类抗肿瘤药物, 通过对阿霉素的氨基糖结构进行修饰而获得, 吡柔比星能够直接嵌入DNA双链间, 阻碍DNA的复制及转录, 导致癌细胞在G2期时终止分裂, 加快肿瘤细胞的凋亡和坏死;另外吡柔比星分子量较阿霉素大, 灌注时膀胱黏膜吸收较少, 全身毒副作用发生率较低[6]。本组研究中, 使用吡柔比星的患者发生膀胱刺激、膀胱区不适2例, 血尿等2例;随访结果提示, 随访1、2年内两组复发率比较, 无统计学差异, 随访1、2年内吡柔比星组复发时间均长于丝裂霉素组, 有统计学差异。

综上所述, 吡柔比星灌注化疗可提高TURBt治疗浅表性膀胱癌的疗效, 复发率低, 值得临床应用和研究。

参考文献

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