腹股沟疝/外科学（精选10篇）
腹股沟疝/外科学 篇1
在整形外科中, 对一些特殊部位的创面进行修复时, 不仅对其功能与美观上有极高的要求, 同时还必须注意供皮区选取的隐蔽性, 从而避免继发性损伤的出现, 进而影响患者身体的快速恢复[1]。笔者将对我院2012年3月—2013年3月15例患者进行腹股沟全厚皮片移植修复创面, 获得了较为理想的效果, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组15例患者中男8例, 女7例, 年龄在9岁~27岁之间, 平均年龄13.5岁。创面损伤类型:3例为面颈部烧伤后瘢痕, 4例为额部创伤后全层皮肤缺损, 5例为手腕部烧伤, 2例为右额部黑毛, 1例为手部烧伤后瘢痕挛缩畸形。患者所取皮片大小约为15 cm×5 cm~3 cm×1 cm。
1.2 方法
(1) 准备供皮区:在手术之前对患者的皮肤进行全面清洗, 必要时将一部分阴毛予以剔除。 (2) 受皮区准备:对于没有伤口的, 对其进行2 d~3 d的洗涤、清洁;针对受区有开放性创面的, 进行全面的清创操作, 在手术之前进行常规抗感染治疗;如是肉芽创面, 那么在实行手术之前, 利用一定浓度的抗生素高渗盐水对局部区域进行湿敷换药, 从而确保肉芽的平实, 控制渗出物[2]。创面采取全面的止血与清创操作, 依据创面印模大小来决定从腹股区所取皮肤的面积, 利用眼科剪将皮下脂肪予以祛除, 进而形成手术所需的全厚皮片, 另外还可以直接获取全厚皮片。在对植皮区域进行打包之后, 再进行加压固定, 在手术后11 d~14 d拆线拆包。而对于供皮区, 直接进行拉拢缝合。
2 结果
本组15例患者在接受全厚皮片移植治疗之后成活良好, 创面Ⅰ期痊愈;全部患者供皮区仅留有线形瘢痕, 未出现瘢痕增生, 并且植皮区域的皮肤平整、富有弹性, 没有挛缩现象;植皮区域的皮肤色泽和附近皮肤相近, 关节能够正常运动。在手术后随访6个月~24个月, 全部患者创面在愈合之后的外形、皮肤色泽以及功能等均感到满意。
3 讨论
通常情况下, 单纯性皮肤软组织缺损所采取的修复方式有两种, 分别是全厚皮片、中厚皮片。其中, 由于中厚皮片包含了一定的真皮结构, 患者创面在愈合之后存在一定的不足, 如对磨擦的耐受力较差、皮肤色素沉着以及收缩比较严重等;另外, 在供皮区将会留下创面, 且面积较大, 创面在愈合之后存在瘢痕增生、色素变化等情况。而全厚皮片包括了全层真皮, 并且含有极为丰富的组织结构, 例如毛细血管、弹力纤维以及腺体等, 在植皮存活之后皮肤极具弹性、柔韧, 且对磨擦的耐受力较强, 皮肤颜色的改变相对较小, 后期的收缩不大;同时皮肤的质地与色泽和附近皮肤较为相近, 医生与患者对其外观、功能等方面比较满意。因此, 在一些部位例如面部、颈部等, 较为理想的移植方式就是全厚皮片, 从而确保最大程度地恢复外观与功能。本组患者5例为手腕部烧伤, 1例为手部烧伤后瘢痕挛缩畸形, 其关节功能和外观恢复良好, 而面颈部皮肤缺损患者的皮肤也获得较好的愈合, 皮肤色泽和附近皮肤相近, 且富有弹性。
选取腹股沟作为全厚皮片供皮区的优势主要表现为以下四点: (1) 与人体上部相比较, 腹股沟区域相对而言比较隐秘。 (2) 在缝合切口之后, 与腹股沟自然的皮肤纹路相顺应, 不会出现皮肤体表或者是器官标志性移位和变形, 外形相对而言比较美观[3]。 (3) 腹股沟区域皮肤的移动性与弹性比较大, 且有一定的供皮量, 曾有相关报道指出一侧全厚皮片的切取面积最大可以达到24 cm×14 cm, 同时供皮区域依然能够进行直接拉拢与缝合操作。 (4) 腹股沟区域皮肤的质地相对比较薄, 并且薄似中厚, 存活率较高;同时在存活之后皮片具备较好的柔韧性与弹性, 可以承受极大的磨压, 后期收缩相对比较小, 皮肤的颜色改变较小, 和附近皮肤的质地、色泽相近, 并且在外观与功能上比较理想[4]。
在采取腹股沟全厚皮片移植时, 应该注意以下五点: (1) 在对皮片进行切取时, 应当尽可能地绕开阴毛生长区域。 (2) 应当对受皮区域创面彻底清洗, 并且要可靠止血。 (3) 如切取的皮片面积相对比较大, 那么在手术之后患者应当采取屈髋卧位。 (4) 应当严密缝合供皮区域切口的真皮层, 缝合之后创面边缘应该基本靠拢, 没有哆开现象, 缝合时应选取相对比较窄的针距。 (5) 针对一些年龄较小, 且带有尿不湿的婴幼儿, 不适合选取腹股区作为全厚皮片的供皮区, 主要是由于患儿的伤口极易受到大小便的污染[5]。
综上所述, 采取腹股沟全厚皮片对创面区域加以修复, 继发性损伤较小, 修复皮肤平整光洁, 供皮区瘢痕隐蔽, 移植皮片极易存活, 且供皮量相对比较大, 治疗效果显著, 能够满足患者的审美需要, 值得在临床上大力推广与使用。
参考文献
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腹股沟疝/外科学 篇2
腹股沟疝是指腹腔内脏器通过腹股沟区的缺损向体表突出所形成的疝，俗称“疝气”。
【分型与临床表现】
腹股沟区是位于下腹壁与大腿交界的三角区，根据疝环与腹壁下动脉的关系，腹股沟疝分为腹股沟斜疝和腹股沟直疝两种。
◆腹股沟斜疝分型
一、可复性疝：基本表现是腹股沟区出现一可复性肿块，开始肿块较小，仅在患者站立、劳动、行走、跑步、剧咳或患儿啼哭时出现，平卧或用手压时块肿可自行回纳，消失不见。一般无特殊不适，仅偶尔伴局部胀痛和牵涉痛。
二、滑动性斜疝：往往表现为较大而不能完全回纳的难复性疝。滑出腹腔的盲肠常与疝囊前壁发生黏连。
三、嵌顿性疝：临床上常表现为疝块突然增大，并伴有明显疼痛。平卧或用手推送肿块不能使之回纳。肿块紧张发硬，且有明显触痛。多数患者的症状逐步加重，如不及时处理，终将成为绞窄性疝。
四、绞窄性疝：临床症状多较严重。患者腹痛剧烈且呈持续性；呕吐频繁，呕吐物含咖啡样血液或出现血便；不对称腹胀，腹膜刺激征，肠鸣音减弱或消失；腹腔穿刺或灌洗为血性积液；X线检查见孤立胀大的肠拌或瘤状阴影；体温、脉率、白细胞计数渐上升，甚至出现休克体征。
◆腹股沟直疝
主要为腹股沟区可复性肿块，位于耻骨结节外上方，呈半球形，多无疼痛及其他不适。当站立时，疝块即刻出现，平卧时消失。肿块不进入阴囊，由于直疝颈部宽大，极少嵌顿。还纳后可在腹股沟三角区直接扪及腹壁缺损，咳嗽时指尖有膨胀性冲击感。用手指在腹壁外紧压内环，让患者起立咳嗽，仍有疝块出现，可与斜疝鉴别。
【诊断】
绝大多数的腹股沟疝可以根据患者的临床症状及医生的查体就可以确诊，如果疝气比较小，表现不典型，可以通过B超检查就基本可以确诊。
【治疗】
首选手术治疗。成人腹股沟疝是不可自愈的，手术是治疗成人腹股沟疝的唯一可靠方法。
【术前护理】 1.心理护理 2.消除致腹内压升高的因素 了解并观察患者有无咳嗽、腹胀、便秘及排尿困难等可能引起腹内压增高的情况，指导并采取措施帮助患者减少这些情况的发生。
3.病情观察 密切观察患者病情，突出的疝是否可以回纳，有无腹痛，是否发生嵌顿和绞窄。
4.活动和休息 术前避免剧烈活动或增加腹内压的活动，如较严重，可多平躺休息或床上活动。
5.肠道准备 术前一日晚给予甘油灌肠剂110ml灌肠，了解排便情况。术前一日进清淡饮食，术前禁食10小时，禁水4-6小时。
6.术前放臵尿管 避免术中损伤膀胱，术前指导患者进行床上排尿训练，避免术后出现尿潴留。
【术后护理】 1.病情观察
患者返回病房后，平卧位，予以心电监护4-6小时，密切观察患者生命体征及切口敷料情况。腹股沟山术中可能损伤膀胱造成术后血尿。发现患者尿色有改变时，应及时通知医生并留取标本送检。
2.体位
术后6小时去枕平卧，可床上活动。如为无张力疝修补，术后第一日可下地活动，如为传统疝修补术，应卧床3天再下地活动。老年人根据情况适当延长时间。
3.预防血肿和阴囊水肿
术后一般在切口处加压盐袋1Kg6-8小时左右，减少切口渗血。腹股沟疝修补术后的患者可用绷带托起阴囊，以防止或减少切口渗出液流入阴囊引起肿胀。
4.饮食
术中操作未触及肠管者，翌日可开始进流食，逐渐过渡到普食。如涉及肠管，应在恢复肠蠕动后进食。进食易消化、少渣、高营养食物，避免引起腹胀及便秘。
5.防止腹内高压
患者卧床期间指导床上活动，预防肺部并发症；咳嗽、打喷嚏时，用手按压切口，减少切口张力；保持排便通畅，便秘时，不要骤然用力，应协助使用润肠剂或缓泻剂。
6.尿潴留的处理
术中防止尿管，观察患者出人情况，做好尿管护理。拔出尿管后，及时了解患者的小便情况。如未放臵尿管，鼓励患者术后4小时床上排小便，避免尿潴留的发生。如发生，通知医生，留臵导尿。
【健康指导】 1.出院后近期内预防感冒、咳嗽及便秘。2.3个月内避免从事重体力劳动。
腹股沟疝咋治 篇3
北京 马先生
马先生，您好：
您的情况很有可能是腹股沟疝。腹股沟疝可分为斜疝和直疝，其中以斜疝最为多见，常发生于老年男性。人直立行走时，腹腔内压力由于重力的原因主要集中在腹股沟部位。另外，腹股沟部位本身较为薄弱，肌肉和肌腱覆盖相对较少。以上原因使得腹股沟处容易形成疝。腹腔内压力的增加也会导致疝的发生，如慢性咳嗽、便秘、重体力劳动等。腹股沟疝最常见的症状就是腹股沟区的可复性肿块，这个肿块在行走、咳嗽等情况下会鼓出来，平卧时或通过手法还纳，肿块就会返回腹腔内。肿块鼓出后往往在腹股沟区有坠胀感，若肿块被卡住回不去了，就称之为“嵌顿”，这时候会出现腹痛的症状，严重者还可能会有生命危险，因此建议您尽快去医院就诊，查体及B超即可确诊。
腹股沟疝治疗方法之一为非手术治疗，即通过疝气带把鼓包处压住，不让脏器疝出，但此方法不能彻底根治，仅适合于暂时不能手术的病人。最好的治疗方法还是通过手术修补腹股沟薄弱区域，使疝出组织复位。由于单纯的缝补会导致局部皮肤张力过大，通常采用“生物补片”，利用补片将缺损薄弱的地方补上，就消除了张力，并可明显降低复发率，减少患者的不适感。
腹股沟疝/外科学 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2009年10月至2013年3月我院收治的腹股沟疝患者46例, 其中男性26例, 女性20例;年龄21~80岁, 平均 (64.3±4.6) 岁, 体质量平均为22.1 kg/m2。纳入标准:择期腹股沟疝手术患者;非嵌顿疝和绞窄疝;知情同意。合并疾病 (每位患者可合并多个疾病) :肺疾病4例 (8.7%) , 糖尿病10例 (21.7%) , 心血管疾病11例 (23.9%) , 前列腺增生2例 (4.3%) 。腹股沟疝类型:斜疝22例 (47.8%) , 直疝10例 (21.7%) , 复合疝14例 (3 0.4%) 。根据手术方法的不同分为对照组与治疗组各23例, 两组一般资料大体一致。
1.2 治疗方法
1.2.1 对照组
采用传统疝修补术式治疗, 选择硬膜外麻醉, 患者仰卧位, 取传统下腹长5~8cm斜切口, 显露腹内斜肌、腹横肌及其腱膜弓, 外侧显露腹股沟韧带的内面。游离疝囊, 回纳疝内容物入腹腔后, 用丝线在疝囊颈部作荷包缝合。游离并提起精索, 用粗丝线将腹横腱膜弓与腹股沟韧带内侧面作间断缝合, 自上而下缝合。
1.2.2 治疗组
采用完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术治疗, 气管插管全身麻醉, 患者仰卧位, 取脐部下缘1.5cm左右长的切口, 分离至腹直肌后鞘, 用手指沿腹直肌后鞘向下分离, 建立腹腔镜气腹, 分离出腹股沟区重要解剖标志, 从精索或圆韧带中游离出疝囊, 将疝囊退回腹腔。较大且与精索粘连紧密或疝内容物与疝囊粘连的疝囊, 先在颈部切开疝囊, 游离粘连, 将疝内容物送回腹腔后进行关闭。选择巴德公司3D补片, 补片的1/4覆盖斜疝内环口, 3/4覆盖腹股沟薄弱区, 铺平后解除气腹, 将补片置于腹膜前间隙。
1.3 观察指标
①观察两组的围术期指标, 包括手术时间、出血量、住院时间、开始下床活动时间与正常活动时间。②对两组术后并发症发生情况进行分类与统计。
1.4 统计方法
采用SAS 9.0软件进行分析, 计量资料以 表示, 采用t检验, 计数资料采用χ2检验, 当P<0.0 5时表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 围术期指标对比
经过观察, 治疗组的手术时间、出血量、住院时间、开始下床活动时间与正常活动时间少于对照组, 差异有统计学意义。见表1。
2.2 两组并发症对比
经过观察, 治疗组发生并发症3例 (1 3.0%) , 对照组发生7例 (3 0.4%) , 两组比较差异无统计学意义 (χ2=2.0 4, P>0.0 5) 。具体见表2。
3 讨论
随着我国人口老龄化, 老年人腹股沟斜疝的发病率逐渐升高。在治疗中, 手术是治疗腹股沟斜疝最有效的方法, 治疗方法主要是结扎疝囊和修补缺损的腹壁[4]。传统疝修补术式在治疗中比较耗费时间, 也容易复发。而无张力疝修补手术具有创伤小、恢复快、并发症少的优点[5]。
[例 (%) ]
完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术改变了手术入路, 网片置于腹膜外修补腹股沟区缺损, 完全在腹膜外进行操作, 避免了腹腔被干扰及肠粘连的发生, 置入的补片不产生移位和卷曲, 从而手术效果良好[6]。本文治疗组的手术时间、出血量、住院时间、开始下床活动时间与正常活动时间均少于对照组, 差异有统计学意义。两组并发症发生率接近, 差异无统计学意义。其中阴囊血肿是腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝修补术常见的并发症。本文治疗组病例发生阴囊血肿2例, 是巨大斜疝和复发疝病例, 原因是腹壁缺损大, 疝囊剥离面大, 粘连严重所造成;及时放置引流管可明显降低术后阴囊血肿的发生率, 同时不增加感染和复发的几率。
总之, 完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术在临床的应用可能对减少创伤、降低术后并发症有一定作用, 值得进一步研究。
摘要：目的 探讨完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术在临床的应用效果。方法 46例腹股沟疝患者根据手术方法的不同分为对照组与治疗组各23例, 对照组采用传统疝修补术式治疗, 治疗组采用完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术治疗。结果 治疗组的手术时间、出血量、住院时间、开始下床活动时间与正常活动时间均少于对照组, 差异具有统计学意义。治疗组并发症发生率低于对照组, 但差异无统计学意义。结论 完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术在临床的应用能有效减少手术创伤, 降低术后并发症, 具体效果值得进一步研究。
关键词：无张力疝修补手术,腹股沟疝,完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术
参考文献
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小儿腹股沟疝治疗方法 篇5
通常在小孩哭闹、剧烈运动、大便干结、站立、腹部用力时，腹股沟处肿物出现或增大，有时会延伸至阴囊或阴唇部位;在平躺、腹压减低或用手按压时肿块变软或还纳腹腔，还纳过程中常可听到气过水声，还纳后可扪及该侧皮下环扩大、精索增粗，患儿咳嗽或腹部用力时手指触摸皮下环内有冲击感，手指压迫内环口，肿物不再出现，手指离开皮下环时肿物又复出现，这种情况称为可复性疝气。一般疝内容物降下时并无症状，年长儿可能有下坠感。男性斜疝60%在右侧，左侧占30%。
2.嵌顿疝
腹股沟疝的治疗进展 篇6
1腹股沟区解剖
(1) Nyhus认为腹股沟韧带并非真正的韧带, 不应用其做修补[1]; (2) Condon解剖后认为, 腹横肌腱膜弓的存在, 腹横肌的弓状下缘是用于腹股沟疝修补的重要组织, 同时该肌的完整性可防止腹股沟疝的形成; (3) Shandalakis和Mv-Vay认为, 95%的人体中腹内斜肌下缘的肌肉组织并未与腹横肌融合, 不存在联合腱。通常腹股沟疝修补所用的组织是腹横肌腱膜, 腹内斜肌腱膜和腹直肌鞘的外侧[2]; (4) 腹横筋膜大部分为一较薄的结缔组织层, 而在腹股沟部发育较好, 是腹外疝的第一道屏障, 腹横筋膜层的修复是疝修补的关键; (5) Fruchaud在1956年提出耻骨肌孔 (myopectineal orifice, MPO) , 由腹股沟韧带和髂耻束分隔为上下两区域, 上有内环和直疝三角, 此区缺陷导致腹股沟斜疝和直疝;下区有股血管和神经穿过, 此区缺陷导致股疝。
2腹股沟疝的分型[3]
2.1 传统分型
是以腹壁下动脉为界分为斜疝、直疝、股疝, 不能根据病变的实际情况选用应用的手术方法。
2.2 现代分型
Casten分型、Gilbert分型、Nyhus分型、Bendavid (TSD) 分型, 均以疝环大小为标准。
2.3 中华医学会外科学会疝和腹壁外科学组分型标准 (2003年) [4]
(1) Ⅰ型:疝环缺损最大直径不超过1.5cm (约一指尖) , 疝环周围腹横筋膜有张力, 腹股沟管后壁坚实完整; (2) Ⅱ型:疝环缺损最大直径1.5～3.0cm (约两指尖) , 疝环周围腹横筋膜存在但薄且张力降低, 腹股沟管后壁已不完整; (3) Ⅲ型:疝环缺损最大直径超过3.0cm (大于两指) , 疝环周围腹横筋膜或薄而无力或已萎缩, 腹股沟管后壁缺损; (4) Ⅳ型:复发疝。
3腹股沟疝治疗方法的选择[5,6,7]
传统的疝修补术从出现发展至今已有一百多年历史, 腹腔镜疝修补术和无张力疝修补术的出现使腹股沟疝修补术选择更加多样, 但腹腔镜及进口修补材料昂贵, 使其在经济不发达国家或地区的开展受到一定的制约。因而, 根据不同地区的经济和设备条件选择不同术式。在经济不发达地区采用传统的修补方法, 儿童选择开放高位结扎, 成人采用shouldice手术。而在经济发达地区或经济条件好的病人, 实行无张力修补。总之, 随着经济和技术的发展, 以及腹腔镜技术的普及和国产补片的问世, 微创和无张力疝修补将日益普及, 术后并发症会越来越少, 复发率也会越来越低。
4传统疝修补术
4.1 疝囊高位结扎
使结扎切断的残端能回缩到腹横肌深面而不显露于手术野, 结扎线穿过肌肉并固定方法不妥。
4.2 腹股沟管壁的修补
前壁修补有Ferguson法;后壁修补有Bassini法、Alsted法、Mc-Vay法。近代腹股沟区解剖学、生理学、病理解剖以及发病机制的研究发现, 传统疝修补术存在许多缺陷: (1) 没能修补腹横筋膜层, 没能纠正或关闭疝发生的缺损部位, 为术后复发保留了基础; (2) 术后张力过大, 影响组织愈合和术后恢复; (3) 术后易发生股疝等。近年疝修补的重点是修补破损的腹横筋膜, 恢复其解剖上的完整性和连续性, 手术方式加以改进如Shouldice法、Madden法、Panka法、腹膜前疝修补术。均为打开腹股沟管后壁修补腹横筋膜, 缩小内环口。
5无张力疝修补术
5.1 人工补片[8]
用作补片的材料曾尝试金属材料、非金属材料、异种生物材料、自体组织等。理想的生物材料应达到[9]: (1) 在组织液中不引起物理变化; (2) 无化学活性; (3) 不存在炎症和异物反应; (4) 无致癌; (5) 不产生过敏; (6) 能耐受机械扭曲; (7) 能随意裁剪; (8) 可消毒;现临床广泛应用的有聚丙烯补片、膨化聚四氟乙烯补片、聚酯补片。
5.2 手术方法
(1) 腹膜前铺网法 (Stoppa) [10]:是以内环口为中心把补片塞至腹膜与腹横筋膜之间, 适用于复发疝、巨大疝和双侧疝。 (2) 平片修补法 (Lichtenstein) [11]:将补片桥接于腹内斜肌弓状下缘与腹股沟韧带之间。 (3) 网塞充填修补法 (mesh plug) [12]:把补片卷成塞子修补缺损, 用于直径<3.5cm的疝。 (4) 疝环填充式无缝合修补法 (Gilbert, mesh plug patch) [13]:把网塞与补片结合在一起, 填充物可以在塞入疝环后自动撑开并附着于周围组织, 补片加强腹股沟管后壁, 此法操作简单、损伤小并发症少、复发率低且可在局麻下完成, 术后能很快恢复。
5.3 无张力修补与传统疝修补术相比较[14]的优点
(1) 5年复发率传统疝修补术为10%～15%, 无张力疝修补术为2%。 (2) 手术时间平均缩短约20 min。 (3) 术后并发症减少。 (4) 住院时间缩短。 (5) 住院费用变化不大。
6腹腔镜腹股沟疝修补术
6.1 腹腔镜小儿腹股沟疝修补术
使用微型腹腔镜配合改进的针形器械荷包缝合内环周边腹膜, 实行对疝囊的高位结扎, 具有创伤小, 疼痛轻, 复发率低的优点[15,16]。
6.2 腹腔镜成人腹股沟疝修补术
腹腔镜下行内环周围腹膜缝扎, 完成疝囊的高位结扎, 再用疝修补缝合器缝合固定补片, 完成对腹股沟后壁的修补 (IPOM) 。而目前常用的腹腔镜疝修补术为腹膜前修补术 (ATPP) 在腹腔镜下做腹股沟区前腹膜的广泛分离, 然后用聚丙烯补片覆盖于内环口或直疝三角区, 固定补片, 但由于腹膜创面和未能充分覆盖的补片有可能引起腹腔粘连。而完全腹膜外修补术 (EXTRA) 可克服这一缺点。此手术的腹膜前间隙的套管分离, 在腹腔镜直视下用水囊分离器或气囊套管分离, 因其手术步骤完全在腹腔外进行, 不会引起聚丙烯网片的腹腔内粘连, 因此成为腹腔镜疝修补的主要术式。腹腔镜疝修补术在许多报道中并发症及复发率均高于开放式无张力疝修补术, 而且还有传统术式中没有的并发症如 (肠粘连) , 因而许多人反对开展这一术式。但随着腹腔镜的技术进步, 其并发症将逐渐减少, 复发率也逐渐降低 (约1.6%) [17,18], 其发展前景仍是乐观的。
6.3 腹腔镜疝修补术与无张力修补术的比较[19]
(1) 腹腔镜手术时间长于开放性手术; (2) 腹腔镜手术住院天数与开放性手术差异比较没有显著性; (3) 腹腔镜手术后疼痛轻于开放性手术; (4) 腹腔镜手术术后恢复活动时间短于开放性手术; (5) 腹腔镜手术术后复发率与开放性手术差异无显著性, 低于非补片手术; (6) 腹腔镜手术术后并发症与开放性手术差异无显著性, 但内脏、血管、神经损伤高于开放性手术。
7展望
随着新材料的研制和无张力疝修补手术的大力推广, 使疝修补手术术后疼痛减轻, 手术时间进一步缩短, 术后并发症减少, 使疝手术进一步作为门诊手术成为可能, 为进一步减少医疗费用支出和医疗资源的浪费提供保障。
摘要：目的:探讨目前腹股沟疝的外科治疗方法, 指导临床治疗方法的选择。方法:通过腹股沟区的解剖结构疝的发病机制及各种治疗方式进行比较分析。结果:在注重解剖结构的基础上, 可因人而异选择不同术式, 总体上现代无张力疝修补在手术时间、术后恢复、术后复发要优于传统张力修补, 可提倡门诊局麻无张力疝修补术。结论:随着新材料研制及无张力疝修补手术的大力推广, 可使术后疼痛减轻, 手术时间缩短、术后并发症减少, 使疝修补作为门诊手术成为可能。
腹股沟疝的治疗进展 篇7
1 现代腹股沟区解剖
(1) Nyhus认为腹股沟韧带并非真正的韧带, 不应用其做修补[2]; (2) Condon解剖后认为, 腹横肌腱膜弓的存在, 腹横肌的弓状下缘是用于腹股沟疝修补的重要组织, 同时该肌的完整性可防止腹股沟疝的形成; (3) Shandalakis和Mv Vay认为, 95%的人体中腹内斜肌下缘的肌肉组织并未与腹横肌融合, 不存在联合腱, 通常腹股沟疝修补所用的组织是腹横肌腱膜, 腹内斜肌腱膜和腹直肌鞘的外侧[3]; (4) 腹横筋膜大部分为一较薄的结缔组织层, 而在腹股沟部发育较好, 是腹外疝的第一道屏障, 腹横筋膜层的修复是疝修补的关键[1]; (5) Fruchaud在1956年提出耻骨肌孔 (myopectineal orifice, MPO) , 由腹股沟韧带和髂耻束分隔为上下两区域, 上有内环和直疝三角, 此区缺陷导致腹股沟斜疝和直疝;下区有股血管和神经穿过, 此区缺陷导致股疝。
2 腹股沟疝的分型
2.1 传统分型
是以腹壁下动脉为界分为斜疝、直疝、股疝, 不能根据病变的实际情况选用手术方法。
2.2 现代分型
Casten分型、Gilbert分型、Nyhus分型、Bendavid (TSD) 分型, 均以疝环大小为标准。
2.3 中华医学会外科学会疝和腹壁外科学组分型标准 (2003年) [4]
(1) Ⅰ型:疝环缺损最大直径不超过1.5cm (约一指尖) , 疝环周围腹横筋膜有张力, 腹股沟管后壁坚实完整; (2) Ⅱ型:疝环缺损最大直径1.5~3.0cm (约两指尖) , 疝环周围腹横筋膜存在但薄且张力降低, 腹股沟管后壁已不完整; (3) Ⅲ型:疝环缺损最大直径超过3.0cm (大于两指) , 疝环周围腹横筋膜或薄而无力或已萎缩, 腹股沟管后壁缺损; (4) Ⅳ型:复发疝。
3 腹股沟疝的手术治疗发展历史
16世纪现代解剖学理论建立以后, 疝的手术在遵循解剖的状况下进行。经外科医生的不懈努力, 19世纪末才真正建立了现代腹股沟疝的外科治疗。经典的术式有Bassini (1887年) , Halsted (1889年) , Furguson (1890年) 和Mc-vay (1948年) 。这些术式的共同缺点是张力大, 不同组织缝合不易产生真正的愈合。而shouldice (1953年) 只适用于腹横筋膜完整的患者。腹股沟疝修补术的成败主要看腹股沟后壁缺损的修复情况。传统术式存在张力大, 并发症多, 疼痛重, 复发率高 (10%) 等缺点[5]。寻找一种能真正修补后壁缺损, 既符合生理, 又无张力的修补方式是外科医生追求的目标。
4 开放式无张力疝修补术
4.1 平片修补手术
Lichtenstein于1986年首先提出了无张力疝修补术。该修补术是以人工生物材料作为补片, 以加强腹股沟管后壁。目前的补片是聚丙烯补片 (marlex) 、膨体聚四氟乙烯补片 (e-PTFE) 和聚酯补片 (Polyest mesh) , 补片一般为6~8cm。网片在内环处剪一孔通过精索, 网片内侧缝至耻骨结节处, 并与腹直肌鞘外缘缝合, 补片下缘与腹股沟韧带和髂耻束缝合。外侧超过内环上方2.0~3.0cm, 上缘与腹外斜肌背层缝合, 此法缝合无张力, 且消除了传统术式对正常解剖结构的干扰, 复发率低于1%[6,7,8,9]。
4.2 疝环充填式无张力修补法 (Rulkow)
此法是在疝囊高位结扎 (小疝囊不作结扎) 后, 将网塞填入内环, 边缘与内环周围的组织缝合6~8针固定, 其突入腹腔的部分有分散腹内压力的作用, 消除了疝发生及复发的腹内因素, 再用人工补片修补后壁, 方法与平片修补术相同, 此方法是当今无张力疝修补手术最常用的方法[10,11]。
4.3 三位一体无张力疝修补法 (Gibert)
此手术是用一个三位一体的补片, 即下层补片应用stoppa的腹膜前修补方法, 双耻骨肌孔进行腹膜前修补, 利用腹腔内的自然压力使网片紧贴于腹壁, 形成一层广泛的坚硬组织, 从而阻止内脏的突出, 再利用两层补片之间的结合体对疝的突出部位疝环进行修补, 最后用上层补片修补腹股沟管后壁, 形成三位一体的修补方法, 但手术操作复杂, 不被普遍采用[12]。
5 开放式无张力疝修补法的优点
5.1 损伤小, 痛苦小, 恢复快
传统术式由于张力大, 疼痛明显, 术后须卧床3~5d, 术后半年内不能从事体力劳动, 而无张力疝修补术损伤小, 疼痛轻微, 恢复快, 术后当天就能下床直立行走。
5.2 复发率低
有张力疝修补术复发率在10%左右, 其原因是不同组织强行缝合不易产生真正意义的愈合, 患者用力时修补缝合的组织易撕裂, 而无张力疝修补法是持续无张力修补, 且进入补片网眼的纤维原细胞由于网片的刺激而增生, 形成一层致密的纤维结缔组织层, 从而加强了腹横筋膜的强度, 而内环的锥形填充网塞分散了腹腔对内环的压力, 消除了疝复发的腹内因素, 从而降低了复发率, 此术式的复发率小于1%[13]。
5.3 扩宽了疝修补手术的适应证范围
慢性支气管炎、前列腺增生或便秘对传统有张力修补术为禁忌, 而对无张力疝修补术不属禁忌。因为开放式无张力疝修补术方法简单, 术后疼痛轻, 恢复快, 可采用局麻等优点, 对于老年患者和心、肺、肝、肾功能不全的患者也能取得很好的效果, 并且很安全。
6 腹腔镜在腹股沟疝治疗中的应用
6.1 腹腔镜在小儿腹股沟疝治疗中的应用
使用微型腹腔镜配合改进的针形器械荷包缝合内环周边腹膜, 实行对疝囊的高位结扎, 具有创伤小, 疼痛轻, 复发率低的优点[14]。
6.2 腹腔镜在成人腹股沟疝修补中的应用
腹腔镜下行内环周围腹膜缝扎, 完成疝囊的高位结扎, 再用疝修补缝合器缝合固定补片, 完成对腹股沟后壁的修补 (IPOM) 。而目前常用的腹腔镜疝修补术为腹膜前修补术 (ATPP) 在腹腔镜下做腹股沟区前腹膜的广泛分离, 然后用聚丙烯补片覆盖于内环口或直疝三角区, 固定补片, 但由于腹膜创面和未能充分覆盖的补片有可能引起腹腔粘连。而完全腹膜外修补术 (EXTRA) 可克服这一缺点。此手术的腹膜前间隙的套管分离, 在腹腔镜直视下用水囊分离器或气囊套管分离, 因其手术步骤完全在腹腔外进行, 不会引起聚丙烯网片的腹腔内粘连, 因此成为腹腔镜疝修补的主要术式。腹腔镜疝修补术在许多报道中并发症及复发率均高于开放式无张力疝修补术, 而且还有传统术式中没有的并发症如肠粘连, 因而许多人反对开展这一术式。但随着腹腔镜的技术进步, 其并发症将逐渐减少, 复发率也逐渐降低 (约1.6%) [15,16], 其发展前景仍是乐观的。
7 展望
传统的疝修补术从出现发展至今已有一百多年历史, 腹腔镜疝修补术和无张力疝修补术的出现使腹股沟疝修补术选择更加多样, 随着新材料的研制和无张力疝修补手术的大力推广, 使疝修补手术术后疼痛减轻, 手术时间进一步缩短, 术后并发症减少[17], 使疝手术进一步作为门诊手术成为可能。
老年腹股沟疝临床诊治分析 篇8
1 临床资料
本组腹股沟疝60例, 其中斜疝38例, 直疝20例, 股疝2例。男49例, 女11例;年龄48～72岁。病史4～12年。伴有糖尿病8例, 高血压5例, 慢支炎5例, 肝功不全3例, 尿潴留4例, 便秘2例。根据中华医学会外科分会对成人腹股沟疝的分型标准, I型疝 (疝囊≤1.5cm, 外环容纳一指尖, 周围组织腹横筋膜有张力, 腹股沟管完整) 21例;Ⅱ型疝 (疝环2～3cm, 疝囊周围腹横肌筋膜存在薄弱, 张力差, 腹股沟管不完整) 14例;Ⅲ型疝 (疝环>3cm, 腹横肌筋膜无张力, 肌肉萎缩, 腹股沟管不存在, 后壁很薄弱) 1 3例;Ⅳ型疝:复发疝12例。
2 疝复发原因分析及处理
(1) 切口感染, 2种术式发生3例。原因:术中止血、缝合、无菌技术因素。处理:早期引流冲洗, 抗生素治疗。 (2) 阴囊积液6例。原因:疝囊大, 剥离疝过多, 术中止血不严, 术后阴囊未置引流。处理:穿刺抽液。 (3) 疝复发。原因:加强腹股沟管壁21例中复发4例, 术中疝囊未结扎, 仅单纯修补1例。直疝与斜疝并存, 只结扎斜疝, 未结扎直疝, 修补时仅作前壁修补2例。腹内斜疝下缘未缝在腹股沟韧带上, 而缝合在韧带筋膜上1例。属漏诊、漏治, 术式选择不当。处理:高位结扎疝囊时, 游离精囊加强腹股沟管后壁或网片修补。经治腹股沟管后壁20例中复发3例, 疝囊不是高位结扎, 腹股沟管下端空隙未缝合1例。联合肌腱与腹股沟韧带缝合过紧, 精索移位太高, 腹壁肌肉张力过大, 术后撕裂伤2例, 属操作经验不足, 选择术式问题。处理:用麦克威 (Mcvav) 或休尔特德 (Chouldiee) , 加强腹股沟管后壁。网片无张力修补术11例, 复发1例, 因网片宽度不够, 未将网片缝合在腹直肌鞘上, 属操作技术问题。处理:再置网片修补。疝囊内注射粘阻术6例, 6个月后全部复发。原因:对术式的原理不了解, 注射液未能阻挡疝囊内容物, 腹壁肌肉缺损未能修复, 粘阻液机化后成为坚硬异物而致全部失败。处理:清除坚硬异物, 高位结扎疝囊, 修复腹股沟区肌肉缺损或网片修补。
3 结果
老年腹股沟疝60例, 治愈46例, 治愈率76.7%;复发14例, 复发率23.3%;并发症8例, 发生率13.3%。其中传统术式43例, 复发7例, 复发率16.3%;网片无张力术11例, 复发l例, 治愈率9 0.9%;复发9.1%;疝囊粘阻术6例, 全部复发, 复发率1 0 0%。4讨论
老年人因体力、合并症问题, 诱发和加重疝的发展, 不是疝发生的主要原因。而疝发生的主要原因是:腹股沟管区肌肉萎缩或缺损, 腹内脏器从薄弱处突出。手术修复:高位结扎疝囊是重要方法。在施术中, 应根据腹股沟区解剖、腹壁肌肉损害程度灵活应用术式。对I、Ⅱ型的疝, 腹股沟后壁张力好, 腹横肌腱膜完整, 用佛格森式法, 高位结扎疝囊, 不游离精索, 用腹内斜肌下缘联合肌腱在精索浅面与腹股沟韧带缝合, 加强腹股沟管前壁。Ⅱ、Ⅲ型疝, 腹股沟管后壁损害重、张力差、肌肉薄, 用巴西尼式法:高位结扎疝囊, 游离精索。在精索深面把腹内斜肌下缘联合肌腱缝合在腹股沟韧带上, 最后一针将肌腱与耻骨结节骨膜缝在一起, 防止浅端腔隙形成, 加强腹股沟管后壁。如因疝囊大、腹壁肌肉薄弱、肥胖, 不需精索发育的老年, 用哈斯特德法:将精索游离后, 在精索深面缝合腹内斜肌下缘腹横肌筋膜或联合肌腱与腹股沟韧带, 再将腹外斜肌腱膜缝合, 把精索移位在腹壁皮下。Ⅳ型疝, 腹壁肌肉严重萎缩, 用麦克威式法:同样高位结扎疝囊, 精索深面把腹内斜肌下缘腹横肌筋膜缝在耻骨梳韧带上, 最后一针穿过陷凹韧带, 将精索移位在腹内斜肌与腹外斜肌之间, 加强腹股沟管后壁。如腹壁粘连重, 解剖不清, 用休尔特德法:将腹横肌筋膜从耻骨结节处向上切开, 直达内环口, 将切开的两叶重叠缝合再将外下叶缝合在内上叶的深面, 内上叶边缘与耻骨棘上缝合再造内环, 重新发挥括约肌作用后, 再将腹内斜肌下缘缝在腹股沟韧带上, 以加强并填满腔隙。
疝囊大临床诊断有时很难肯定直疝或斜疝, 只有将手指伸入疝囊时扪及腹壁下动脉后才能确定。对疝的诊断不明确时, 选择疝囊内粘阻术式, 是单纯追求简便操作的方法, 达不到治疗的目的, 需尽量少用。老年腹股沟疝治疗方法需根据每个病例特点及各术式存在的局限性, 恰当地选择术式, 仔细操作, 术中情况明白, 不漏诊、漏治。术前、术后有效地治疗疝外伴随的慢性疾病是防止并发症和疝复发的重要措施。
参考文献
小儿腹股沟疝治疗新进展 篇9
1 腹股沟疝形成原因及分型
1.1 腹股沟疝形成原因
小儿腹股沟疝形成的原因有多种学说, 有的是先天性的发育不全, 其发生主要是在胚胎早期, 腹膜在腹股沟内环处形成薄弱甚至未闭合, 一旦有腹腔内脏器进入后, 就会形成腹股沟疝。有的是后天性的原因导致的, 如腹压增高、手术、外伤等因素引起腹内脏器在腹股沟区随腹膜向外突出而形成。
1.2 腹股沟疝分型
中华医学会疝和腹壁外科学组将腹股沟疝分Ⅳ型:Ⅰ型:疝环缺损<1.5cm (约一指尖) , 疝环周围腹横筋膜有张力, 腹股沟管后壁完整;Ⅱ型:疝环缺损最大直径1.5~3.0cm (约两指尖) , 疝环周围腹横筋膜存在但薄且张力降低, 腹股沟管后壁已不完整;Ⅲ型:疝环缺损超过3.0cm (大于两指) , 疝环周围腹横筋膜或薄且无张力或已萎缩, 腹股沟管后壁缺损;Ⅳ型:复发疝[4]。
2 小儿腹股沟疝的治疗方法
2.1 小儿腹股沟疝的非手术治疗方法
2.1.1 疝带疗法。
小儿的发育有个体差异, 对有严重疾病不宜手术者或6个月以内的婴儿, 可采用疝带或棉纱束带压迫腹股沟部治疗, 有部分患儿可通过此种方法使腹膜鞘突自行闭合或治愈。婴儿使用疝带治疗时, 要正确使用, 防止疝在疝带下面脱出, 否则将不能达到治疗的效果。
2.1.2 注射疗法。
药物注射治疗腹股沟斜疝是将疝内容物还纳后, 将药物注入疝囊或疝囊颈的周围, 造成疝囊或疝囊颈周围组织无菌性炎症, 形成粘连而致疝囊闭合。文龙安[5]等报道, 应用药物“克疝散”进行注射非手术治疗1288例小儿腹股沟疝患儿, 取得98%以上治愈率的疗效。
2.2 小儿腹股沟疝的手术治疗
小儿腹股沟疝的治疗临床可为手术和非手术治疗, 但非手术治疗往往效果不佳, 且该病常发生嵌顿狭窄而危及生命, 故目前主张尽早施行手术[6]。对各类腹股沟疝原则上均应行手术治疗, 治疗方法很多, 但总的原则是疝囊颈高位结扎、疝修补和疝成形术[7,8]。对于小儿腹股沟疝的治疗, 主要根据患儿的具体情况以及医院的医疗水平等来选择, 最终做到个体化治疗, 达到最佳治疗效果。
2.2.1 小儿腹股沟疝的手术时机。
小儿腹股沟疝何时手术主要是根据疝是否容易回纳进去决定, 如果很容易回纳或不经常出来, 可以在4~5岁时手术。因为部分小儿有机会通过自身生长愈合。但如果不易回纳或出来的疝很大或容易嵌顿, 则需要尽早手术。
2.2.2 小儿腹股沟疝的手术方法。
多年来, 不少学者不懈地致力于其基础和临床研究, 认识不断更新, 术式纷繁多样, 腹股沟疝的手术治疗可分为传统腹股沟疝修补术式, 无张力腹股沟疝修补术式, 腹腔镜腹股沟疝修补术式三种[9]。目前对小儿腹股沟疝的手术治疗方法有:传统疝囊高位结扎术、腹腔镜疝囊高位结扎术、传统腹股沟疝修补术及使用生物补片的疝修补术[3]。 (1) 传统开放疝修补术。二十一世纪初应用人工合成的材料修补腹股沟疝是主流, 已是公认事实[10]。不管是有张力或无张力修补术, 其共同点为开腹切口, 随着科技的发展, 传统开放疝修补术又以疝囊高位结扎术为基础, 包括人工材料补片修补, 如疝环充填式无张力疝修补术, 使用一个锥型网塞置入已返纳疝囊的疝环中并给予固定, 再用一成型补片置于精索后以加强腹股沟后壁。它适用于内环口较大, 腹壁较松的患者。开放疝修补术手术操作:患儿取仰卧位, 于患侧耻骨上皮肤腹横纹做3~4cm的横切口或腹股沟斜切口。常规钝性剥离, 显露腹外斜肌腱膜, 找到疝囊并将其剥离, 露出腹膜外脂肪, 在该处贯穿缝扎疝囊颈。距结扎线0.5cm处切断疝囊颈部, 去除多余的疝囊, 然后将精索及睾丸复位, 逐层关闭切口。另一方法是在患侧腹股沟区经过腹股沟外环精索组织通过处做略向上的1.5~2.5cm横切口, 逐层切开皮肤及皮下组织, 钝性分离浅筋膜, 用小拉钩拉开, 将外环口向上拉开, 将腹内斜肌和腹横肌稍向上钝性分离, 即可暴露精索及突出的疝囊。切开疝囊后, 在确认疝内容物无明显异常后, 将疝内容物送回腹腔, 再分离疝囊直达疝环, 然后在疝囊颈部作高位结扎手术[11]。由于小儿的组织纤细、薄弱, 筋膜层次、解剖界限与成人不同, 手术中极易造成对包绕着疝囊的精索内容物的损伤[12]。传统开放疝修补术将不在正常解剖位置的组织强行牵拉缝合, 张力很大, 同时可能存在不同组织间的缝合, 这些将增加术后并发症的机会, 有文献报道, 传统术式治疗初发疝的复发率为10%[12]。腹股沟疝对侧的发生率不低于10%[13]。 (2) 腹腔镜下疝囊高位结扎术及腹腔镜下疝囊高位结扎加自体组织覆盖内环口术手术方法:腹腔镜下在内环口体表投影处作一0.2cm切口, 使用雪橇针穿带4号丝线从内环口内半圈经腹膜外由上往下穿行, 到达内环口下方中点处, 刺入腹腔将丝线头送腔, 再由腹壁切口进入钩针沿内环口外半圈也经腹膜外潜行避开精索血管和输精管至内环口下方中点处入腹腔, 使内环口形成一荷包, 用钩针将缝线夹住带出腹腔, 收紧缝线使内环口关闭, 体外作结埋入针眼切口皮下。腹腔镜下疝囊高位结扎加自体组织覆盖内环口术是腹腔镜疝囊高位结扎术完成后用雪橇针从腹壁外同一小切口将线带进腹腔, 操作钳将脐内侧襞拉向内环口, 雪橇针从脐内侧襞边缘穿过, 再从同一小切口刺入钩针将缝线带出腹腔, 在体外作结, 线结埋于皮下, 如此重复2~3针, 将脐内侧襞完全覆盖于内环口处, 该手术不仅具有了腹腔镜下单纯疝囊高位结扎的优点, 而且采用了自体组织封堵内环口, 起到了双保险的效果, 同时明显弥补了腹壁的生理缺陷, 因而具有降低术后复发的作用[14]。手术注意事项:①脐正中襞与膀胱相连, 手术前留置尿管, 避免损伤膀胱;②气腹压力维持在8~10mmHg为宜[15], 腹压越低, 手术越安全;过高的腹腔压力限制小儿膈肌的运动, 导致患儿呼吸异常;③缝合脐内侧襞时, 由于脐内侧襞有丰富的血管, 缝合时尽量靠边缘处;④缝合时, 结扎束的大小要适度, 结扎束太大, 患儿会在术后的几天内有下腹壁的不适感, 结扎太少, 可能会使缝线脱落;⑤术中常规检查对侧腹股沟管内环口, 勿遗漏对侧隐性疝。
3 存在的问题与展望
手术治疗腹股沟疝36例体会 篇10
关键词：腹股沟疝,外科手术,补片
腹股沟疝是普外科常见疾病。疝环充填式无张力补片修补术是近年来在欧美广为应用并新近引入我国的一种较先进术式, 该手术具有损伤小, 恢复快, 术式合理, 操作简单, 并发症少, 复发率低等优点。本院采用美国巴德公司的疝环充填式网塞及补片治疗腹股沟疝36例, 效果满意, 现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
腹股沟疝患者34例, 行疝修补术36例次, 其中斜疝28例次, 直疝8例次, 有2例为双侧斜疝, 均同时修补。大于60岁的患者占91.1%, 最大85岁;其中有55.9%合并心功能不全, 前列腺肥大, 高血压, 糖尿病等疾病。
1.2 手术方法
采用美国巴德 (Bard) 公司提供聚丙烯网塞、补片修补材料, 常规术前准备, 切口及疝囊的显露、精索的游离与传统方法一致。疝囊较小时不打开疝囊, 只做疝囊高位游离;过大的疝囊可以在距内环口3~4 cm处横断疝囊, 近端疝囊闭锁后行高位游离, 远端疝囊止血后旷置, 用锥形疝环充填物Perfix将疝囊从内环处还纳入腹腔, 然后将网塞的叶瓣与内环口周边的腹横筋膜间断固定4~6针, 游离精索并将网状补片置于精索后方, 网片外侧圆孔适合精索通过, 将网片上缘与联合肌腱及腹直肌外缘缝合, 内侧缘与陷凹韧带缝合, 下缘与腹股沟韧带缝合, 最后在精索前方缝合腹外斜肌腱膜、皮下组织及皮肤。
2 结果
患者术后6~8 h进食, 术后24 h内即下床活动, 术后5~6天拆线, 无手术死亡;但发生切口出血、感染1例, 术后切口下疼痛1例。术后随访1~18个月, 无复发病例, 术后1~2周恢复正常工作和生活, 近期效果满意。
3 讨论
腹股沟疝仍然是我国需要外科手术治疗的常见病、多发病。传统的疝外科手术在疝外科的建立和发展方面作出了巨大贡献, 其总体疗效尚称满意。传统的疝术后恢复较慢, 并发症较多, 复发率较高。据报道, 复发率为10%~15%[1]。因此, 寻找一种为合理的疝修补术就成为临床外科亟待解决的课题。
1989年Lichtenstein等[2]经多年的实践首先提出了无张力疝修补术 (tension-free hernioplasty) 的概念, 这种修补是以人工生物材料作为补片, 用于加强腹股沟管的后壁, 解决了张力缝合的问题, 同时克服了传统手术对正常解剖的干扰。后来, Rutkow[3]和Robbins (1989年) 开展并推广疝环充填式无张力疝修补术。基本的方法是在疝囊回纳后用圆锥形网塞充填于内环口处, 此锥形结合可使腹内压力分散, 避免局部高压的形成。本院于1999年8月完成疝环充填式疝修术。下面把一些体会结合文献复习, 就疝环充填式无张力疝修补手术的一些优、缺点及手术注意事项等问题进行讨论。
3.1 手术适应证
本术式适合于各年龄层次的腹股沟疝患者, 尤其适用于腹壁薄弱的老年疝、双侧疝及复发疝;对于青少年及幼儿患者, 由于腹壁缺损轻、腹壁肌肉发达、抗压力强, 仍可沿用传统的自体组织修补术, 而不宜使用本术式。
3.2 麻醉选择
传统的疝修补术大多采用硬膜外麻醉, 而无张力修补术一般在严密的心电、血压监护下多采用局部麻醉, 这样可以避免硬膜外麻醉导致的并发症, 相应提高了手术的安全性。对于嵌顿疝、复发疝或疝发生时间过长且疝囊扩大者, 笔者主张采用硬膜外麻醉, 以便同时进行其他手术操作, 如肠切除等。
3.3 手术并发症
疝环充填式无张力疝修补术后并发症发生率为0.3%~0.4%, Rutkow报道2733病例分析, 本手术可能发生切口感染、出血、血管栓塞、缺血性睾丸炎等并发症。本组1例出现切口出血, 1例出现术后疼痛。①切口出血。因患者术前血压偏高未予重视, 术中血压高仍坚持手术, 术后第1天出现切口下血肿、阴囊血肿, 后行敞开引流换药, 局部形成窦道, 经40天换药, 切口愈合;②切口疼痛。患者因疝囊较大, 术中切除疝囊重建外环时缝合过紧, 术后出现行走疼痛, 平卧休息时消失, 术后历经2周后缓解;③术后复发。据报道本方法修补腹股沟疝, 术后复发率中原发性疝为0.1%, 复发性疝为2%, 本组资料目前无1例复发。为防止术后复发, 患者术前应控制糖尿病及呼吸、循环系统疾病, 改善便秘, 小便困难等症状。此外术中应尽量避免损伤腹股沟神经并将补片放置牢靠, 要确保锥形网塞将疝囊由内环还纳入腹腔并与周围的缺损腹横筋膜固定确实, 网片覆盖腹股沟后壁严密无间隙。
参考文献
[1]马松章, 李燕青, 宋化峰, 等.疝环充填式无张力修补术治疗原发性腹股沟疝60例报告.中华普通外科杂志, 1999, 14 (2) :60.
[2]Lichtenstein IL, Shulman AG, Amid PK, et al.The tension-free her-nioplasty.Am J Surg, 1989, 157:188.