胆囊炎伴结石（共11篇）
胆囊炎伴结石 篇1
慢性胆囊炎伴结石的患者主要表现为右上腹疼痛, 可 (或) 伴有放射至右肩背部酸痛, 可伴有恶心、呕吐、厌食油腻、腹胀等消化不良症状, 是持续的、反复发作的胆囊炎症过程[1]。现代医学认为, 慢性胆囊炎多是由急性胆囊炎反复发作而致, 本病70%~95%的患者合并胆囊结石[2]。流行病学调查发现, 在自然人群中其发病率约为10%, 在我国实际病例已超过1亿, 本病属于中医“胆胀”、“胁痛”等范畴。该疾病病程迁延反复, 影响患者的生活质量, 治疗效果欠佳, 随着人们生活水平的提高, 高脂肪、高蛋白质食物的摄入增加, 生活节奏加快, 工作压力增大, 此病发生率有明显增高趋势。西医常采用手术治疗或抗生素治疗, 疗效不尽如人意, 因此, 运用中医药对该疾病治疗已十分迫切。于敏教授从事中医内科临床工作20多年, 现将其治疗慢性胆囊炎伴结石的临床经验报道如下。
1 病因病机
胆为中清之腑, 与肝相表里, 贮藏和分泌胆汁而不传化水谷, 以通为用, 明代张介宾在《景岳全书》中强调, “胁痛之病, 本属肝胆二经, 肝居胁下, 其经脉布于两胁, 而肝胆互为表里, 其脉亦循于肝, 故胁痛常责之于肝胆。”于敏教授认为, 本病病位主要在肝胆, 涉及脾胃, 病因主要有肝郁气滞、肝胆湿热、胆胃不和、肝肾阴虚4个方面, 饮食不节、土壅木郁或七情所伤, 致肝失疏泄, 胆失通降而致肝胆气滞;肝胆气滞郁久化热可致肝胆郁热, 肝郁犯脾, 脾失健运, 湿从内生, 肝郁胆热与脾湿相合, 则湿热内阻肝胆而成;胆胃不和因胆胃相关, 常同病相怜, 胆胃同居中焦, 经络相连, 管腔相通, 胆助胃以纳运, 若胃肠运化无力, 湿浊瘀滞胆管, 从而影响胆腑的通降而导致本病。如《医学衷中参西录》曰:“肝气易升, 胆火易降, 然非脾气之上升, 则肝气不升, 非胃气之下降, 则胆火不降。”肝肾阴虚因劳逸过度, 伤及心脾, 过度房劳可伤及肝肾精血, 肝脾肾虚为本病发病的体质因素胆汁乃有之余气所化, 肝气不足, 胆汁排泌障碍, 瘀滞胆腑而成。
2 辨证论治
于敏教授根据病因病机、四诊合参、通过多年的实践和临床总结, “胆病从肝论治”将本病分为肝郁气滞、肝胆湿热、胆胃不和、肝肾阴虚4证。
2.1肝郁气滞症
本证常由饮食不节, 土壅木郁或七情所伤, 致肝失疏泄, 胆失通降, 肝胆气滞, 故见右胁胀满或胀痛, 甚则胀痛牵引右肩背, 脘腹胀满, 胸闷嗳气, 口苦, 善太息, 食少纳呆, 舌淡红, 苔薄白, 脉弦。治宜疏肝利胆通络, 理气通降止痛。方用柴胡疏肝散加减。胁痛甚者, 加延胡索、川楝子、郁金, 重用白芍;脘腹痞闷, 舌苔白腻者, 加厚朴、苍术、陈皮或藿香、佩兰;口苦心烦甚者, 加山栀子、黄芩、龙胆草;胆中有结石者, 加鸡内金、金钱草、郁金、海金砂;恶心呕吐者, 加姜半夏、旋复花、代赭石。
2.2 肝胆湿热症
本证常由肝胆郁热, 可犯脾胃, 以致运化失职, 湿热内阻, 影响肝胆疏泄, 互为因果, 而致右胁胀满疼痛, 口苦口臭, 善太息, 脘腹胀满, 食少纳呆, 厌食油腻, 面黄目黄或小便黄赤, 大便秘结或如陶土色, 舌红、苔黄腻, 脉弦滑或弦细。治宜清热利湿止痛、疏肝利胆通络。方用茵陈蒿汤合大柴胡汤加减。腑实便秘者, 重用大黄;胆道结石者加鸡内金、金钱草、海金砂;热盛者, 加金银花、蒲公英、连翘、败酱草。
2.3 胆胃不和症
本证常由饮食不节、嗜食生冷或肥腻之品易损伤脾胃, 而致脾胃升降失司;脾胃失运亦可使肝胆之气不得宣化而郁滞, 肝胆郁滞, 使少阳春升之气不能温通脾胃, 致脾胃虚寒, 而出现右胁胀满或胀痛, 甚则胀痛牵引右肩背, 脘腹胀满, 纳呆, 食少, 大便溏泄, 呕恶时作, 舌淡红, 苔薄白, 脉弦。治宜降浊和胃止痛、疏肝利胆通络。方用半夏泻心汤合柴胡疏肝散加减。有胆囊结石者, 加海金砂、鸡内金;若胃中灼热疼痛者, 加瓦楞子、乌贼骨;痛甚者加郁金、九香虫、川楝子;黄疸者加茵陈、蒲公英;纳少饮食停滞者, 加焦三仙;少气懒言者, 加党参、白术、茯苓。
2.4 肝肾阴虚症
本证常由肝胆湿热反复发作, 日久则伤阴耗液, 或肝郁气滞, 过用香燥药物耗伤阴津, 可致肝肾阴虚, 胆汁乃有之余气所化, 肝肾不足, 胆汁排泌障碍, 瘀滞胆腑而致右胁隐隐作痛, 或伴有灼热感, 口干咽燥, 心烦失眠, 手足心热, 或午后低热, 头晕目眩, 腰膝酸软, 耳鸣盗汗, 舌红少津, 脉细数。治宜滋阴清热止痛、疏肝利胆通络。方用一贯煎加减。方中可见生白芍、何首乌加强滋补肝肾之功;心烦失眠者加酸枣仁、夜交藤、丹皮、栀子;灼痛者加赤白芍、蒲公英;胆道结石者加鸡内金、金钱草、海金砂。
3 配合推按运经仪治疗慢性胆囊炎伴结石
我科在2006年4月引进推按运经仪, 现已治疗300余例患者, 通过临床观察, 口服中药汤剂配合推按运经仪治疗慢性胆囊炎伴结石的临床有效率可高达85%, 显效率可达60%, 与单纯药物治疗相比有明显优势。推按运经仪是根据中医学理论、经络学说、脏腑学说等理论, 结合针灸、按摩手法, 利用现代电子技术, 将产生的特殊脉冲波信号, 刺激人体相应的穴位, 促使胆囊收缩、胆管扩张、胆胰壶腹括约肌开放的效应, 达到恢复肝胆功能、利胆排石的目的。
4 结束语
慢性胆囊炎伴结石是临床上的常见病、多发病, 与饮食结构、生活习惯、遗传等因素有关, 于敏教授通过多年的实践和临床总结, 在治疗慢性胆囊炎伴结石上积累了丰富的经验, 并取得了满意疗效。单纯依靠药物而不注意饮食习惯的调整很难获得满意的疗效。因此, 药物治疗配合推按运经仪同时注意饮食调理, 少食含胆固醇多的食物和油炸食物, 保持大便通畅, 睡眠时多采用左侧卧位, 有利于胆汁排泄。
关键词：慢性胆囊炎,结石,经验
参考文献
[1]吴阶平, 裘法祖, 黄家驷.外科学[M].5版.北京:人民卫生出版社, 1992:1385-1385.
[2]吴在德.外科学[M].北京:人民卫生出版社, 2002:626-626.
胆囊炎伴结石 篇2
1、胆囊内结石可无阳性体征，少数结石过大时可触及胆囊。
2、胆囊管内结石者，右上腹压痛，Murphy征阳性，右上腹可触及肿大的胆囊、有压痛，如出现胆囊穿孔可有全腹压痛、反跳痛、肌紧张等急性腹膜炎的体征。部分病人可出现黄疸。
二、实验室检查
1.白细胞总数>10×10的9次方/L核左移。
2.腹部X线摄片胆囊区可见阳性结石。
3.B超检查示胆囊增大，壁厚>3.5mm，内有强光团伴声影。
4.静脉胆道造影胆囊不显影。
胆囊结石，胆囊该不该保留？ 篇3
时至今日，胆结石也成为一个常见的疾病。而近年来，随着微创内镜技术的成熟和广泛开展，采用保胆取石来治疗胆囊结石的报道日益增多，但是随之而来的胆囊结石复发和再次手术也屡见不鲜，保留胆囊和切除胆囊的争论也一直也没有停止过。
首先，让我们回顾一下胆囊结石外科治疗的历史进程。其实，人们最早通过外科手段处理胆囊结石的方法就是“保胆取石”！1867年，Bobbos医生在切除患者腹部肿瘤时，顺便将胆囊剖开并取出结石，短期内取得良好效果，开启了手术治疗胆囊结石的时代。但非常遗憾的是，随之出现的高达80%结石复发率使得该手术方式被摒弃。
1882年，德国著名外科医生Langenbuch完成世界首例开腹胆囊切除术。该手术方式虽然使人丧失了胆囊，但有效解决了胆石症状，不存在结石复发的顾虑，并一直沿用至今。
1987年3月，在法国里昂，Mouret医生成功施行了世界上第一例电视腹腔镜微创胆囊切除术，引起巨大轰动。该手术方式由于创伤小、恢复快、疗效肯定，逐渐取代了开腹胆囊切除术而成为治疗胆囊结石、胆囊炎和其它胆囊良性疾病的首选。
1992年，德国医生Frimberger等首先报道了34例腹腔镜联合胆道镜的胆囊切开取石术，也就是当今的保胆取石术，他们认为该术式适用于所有胆囊功能良好的有症状性的胆囊结石，并且不受结石的数量、大小和成分的限制。1997年，国际权威杂志《Hepatology》对50例接受保胆取石患者的随访结果显示，1～5年内总体的复发率为20%。1999年，国内权威杂志《中华外科杂志》报道称保胆取石术累积十年复发率为10%。
从解剖学、生理学上讲，保留胆囊取石手术最大限度地保留了人体原有的组织、器官的解剖结构和组织功能;避免了胆囊切除可能发生的医源性胆道损伤、消化不良等手术期并发症。
但是，随着时间的推移，保胆手术带来的结石复发逐渐凸显出来，部分患者因此接受了第二次甚至第三次的反复手术。胆囊的保与不保，在肝胆外科界尚未达成一致的共识。
需要指出的是，在日常生活当中，胆囊结石人群中约20%～40%属于静息状态的结石。所谓静息状结石，就是没有症状的胆囊结石。但目前的情况是，静息状结石患者当中，有相当一部分接受了微创保胆取石手术。针对该部分患者，笔者认为，对于直径小于3厘米的静息状胆囊结石，不需要进行手术干预。
对于有症状的，通过国内外文献的查阅和广东省第二中医院的临床经验，笔者认为，结石大于1厘米或多发性胆囊结石，用餐后胆囊收缩达1/3以上，胆囊壁光滑，囊壁在3毫米以内的患者，可以保胆，但前提必须是微创手术。一旦结石复发，胆囊就需要切除。如果发现患者出现胆囊萎缩，囊壁增厚，囊腔消失，合并胆总管结石，胆囊管结石嵌顿，胆囊癌变，Mirizz综合症（别名又称米里齐综合症），以及胆囊功能丧失等症状时，则要毫不犹豫地切除胆囊。
如果儿童患胆囊结石，笔者主张尽可能保留胆囊。但对于老年患者，由于身体条件的限制和可能的结石复发，我们更倾向切除胆囊以避免二次手术。另外，对于伴有糖尿病、肥胖、家族遗传史等的胆结石高危人群，我们也倾向切除胆囊。
胆囊结石的保胆与否，是一个严谨、科学的个体化评估的过程，包括结石的成因、术后的生活习惯和环境的评估。任何草率而盲目地保留胆囊和切除胆囊手术都是不可取的，探索和研究胆囊结石成石的机制以及胆囊本身在成石机制中的作用依然是临床工作的重要内容。
人享受到中药的益处，但也应注意，在选择足浴盆时要挑选质量高的产品，以免发生意外。为防止泡脚完后有滑倒的情况，建议在足浴盆下放一条毛巾，以便泡脚后擦干双足。
隐形眼镜研发的朱庆基博士补充道：“在实际配戴时，含水量也会影响成像质量。”
胆囊炎伴结石 篇4
1资料与方法
1.1 一般资料
本组共60例, 其中男19例, 女41例。年龄71～85岁, 平均75.4岁。病史最长25年, 最短1年, 本次发病时间最长15 d, 最短半小时。入院24 h内手术10例, 2～3 d手术3例, 3周以后手术47例。
1.2 临床表现
既往均有胆囊结石胆囊炎病史。本次发病时间半小时至15 d, 平均约3 d。入院时均有右上腹或中上腹疼痛, 疼痛放射到右肩背部的31例, 呕吐23例, 畏寒, 发烧1例。右上腹或中上腹压痛57例, 伴局部肌紧张17例, 反跳痛21例, 黄疸3例。血白细胞大于10×109/L 29例, 主要并存病有:高血压, 冠心病, 高血脂, 慢性支气管炎, 肺气肿, 肺心病, 贫血以及营养不良等。B超显示胆囊结石, 胆囊壁增厚毛糙呈胆囊炎改变;胆总管扩张直径大于10 mm, 7例, 肝内胆管结石15例, 胰腺水肿光点改变5例。淀粉酶值大于正常值3倍以上者7例。
1.3 术中所见及术式
本组病例术中均见胆囊壁水肿充血。胆囊肿大52例, 胆囊积脓2例, 胆囊被大网膜包裹6例, 胆囊壁坏死8例, 术中探查胆总管扩张或伴有结石10例, 胰腺水肿3例。胆囊切开取石单纯造漏2例, 胆囊切除45例, 胆囊切除及胆总管切开引流10例, 胆囊造漏加胆总管切开引流3例, 术后再经T管胆道镜取石4例。
1.4 术后并发症及结果
本组电解质紊乱9例, 肺部感染3例, 术后并发轻度胰腺炎2例, 肝内胆管残余结石6例, 术后切口感染2例。治愈56例, 好转4例, 无死亡病例。
2讨论
2.1 老年人胆囊结石伴急性胆囊炎特点
胆囊结石的发病率随着患者的年龄而递增, 而胆囊结石往往并发胆囊炎。结石和胆囊炎互为因果, 所以老年人胆结石伴胆囊炎的发病率明显增高。老年胆囊结石伴胆囊炎常临床表现与病理变化不相符, 所以临床医生较难估计疾病的严重程度。据报道有近1/3急性胆囊炎患者就诊时, 已发生胆囊坏死、穿孔[1]。本组胆囊壁坏死8例。另外老年患者往往病史长, 胆囊结石常合并胆管结石及胆管炎较多见, 本组有9例。再者老年患者并存病较多, 各器官功能减退, 对手术耐受差, 增加了本病的治疗难度, 本组合并心血管病45例, 糖尿病5例, 老年性慢性支气管炎10例。
2.2 老年人胆囊结石伴急性胆囊炎的治疗
鉴于老年人胆囊结石伴急性胆囊炎的临床特点, 笔者认为对老年人胆囊结石伴急性胆囊炎手术治疗要持积极的态度[2]。但是选择合理的手术时机是至关重要的。首先要确定病情的严重程度, 是否胆囊坏死, 穿孔;是否有急性胆管炎, 胆管梗阻;是否存在急性胆源性胰腺炎;是否有电解质紊乱及并存内科疾病的严重程度等。充分估计患者是否急性手术, 是否能耐受手术以及手术方式的选择。术前要详细询问病史, 全面的检查患者, 对严重心肌缺血, 心律紊乱, 电解质紊乱的要积极给予纠正, 糖尿病患者血糖控制在5.6～10 mmol/L左右。怀疑胆囊坏死, 穿孔的;胆囊颈部结石嵌顿的;合并胆管梗阻以及保守治疗难以控制的, 应该早期手术治疗。本组有10例在入院24 h内手术, 3例2～3 d手术, 其中包括8例胆囊坏死。急症手术要根据患者全身情况实施手术方案, 本组有2例行胆囊切开取石单纯胆囊造漏术, 3例行胆囊造漏加胆总管切开引流术, 8例行胆囊切除术。47例经保守治疗后再根据病情需要选择手术方式。两者比较后者手术安全, 效果好, 并发症少。所以要尽可能采取择期手术[3]。
摘要：目的探讨老年人胆囊结石伴急性胆囊炎的临床特点和手术时机。方法对河南省博爱县清华镇卫生院经手术治疗的60例老年人胆囊结石伴急性胆囊炎的临床表现和治疗进行回顾性的分析。结果60例中治愈56例, 好转4例, 无死亡病例。术后肺部感染3例, 并发轻型胰腺炎2例, 电解质紊乱9例, 术后切口感染2例。结论老年人胆囊结石伴急性胆囊炎手术治疗选择合理得当的手术时机至关重要。
关键词：老年人,胆囊结石,急性胆囊炎,手术治疗,手术时机
参考文献
[1]陈小敏.老年人胆囊结石伴急性胆囊炎的诊治体会.浙江中西医结合杂志, 2002, 9 (1) :42-43.
[2]李应群, 刘作智, 杜建文, 等.结石性急性胆囊炎中西医结合围手术期治疗.中国中西医结合外科杂志, 2004, 5 (3) :189.
胆囊炎伴结石 篇5
【关键词】 老年；手术治疗；胆结石；急性胆囊炎
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.209 文章编号：1004-7484（2013）-06-3037-02
胆结石是一种常见病、多发病[1]，由于结石的阻塞等原因导致的急性胆囊炎的发作是临床常见的症状，患者疼痛难忍。手术治疗是首选的治疗方法[2]，探讨结石性急性胆囊炎老年患者手术治疗的临床效果，本文收集我院2005年5月——2012年12月治疗的20例老年结石性急性胆囊炎患者进行回顾性分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集我院2005年5月——2012年12月治疗的20例老年结石性急性胆囊炎患者，其中男性9例，女性11例年龄62-81岁，平均73.5岁，表现为右上腹痛18例，恶心、呕吐12例，发热15例，体温：37.6-38.6℃，平均体温38.2℃。实验室检查：白细胞：（7.8-21.2）×109/L，平均14.6×109/L。
1.2 手术方法 本组20例患者采用硬膜外持续阻滞麻醉或静脉复合麻醉。切开皮肤约5cm，电刀切开皮下脂肪，分离腹直肌前鞘及肌肉，小心提取腹膜并打开进腹[3-4]。进腹后常规查明胆囊、肝脏、胆总管、胰腺及胃、十二指肠情况，抬高胆囊桥，以纱布向内下推开大网膜等组织，以深细的腹部拉钩协助显露胆囊，如果囊内张力过高提取困难时，可使用7-9号针头抽除部分胆汁。再根据胆囊的病理改变和医生的经验选用顺行切除法、逆行切除法或顺行加逆行切除法切除胆囊，妥善处理胆囊管残端，缝合胆囊床、安放引流条，放平胆囊桥，关腹，皮肤缝合4-5针。
2 结 果
本组20例手术时间为（75.5±18.7）min，术中出血量为（92±20.6）ml，术后肠功能恢复时间为（48±6.5）h，术后下床活动时间（48±8.4）h，住院总天数为（9.2±1.2）d，所有患者均痊愈出院。
3 讨 论
3.1 围手术期的处理 根据各项生化检查、症状观察、影像学检查资料，选择适宜的手术时机与合理的手术方式，尽量避免并发症的发生。对于伴有心血管疾病的胆结石患者的处理需要依照患者的不同情况区别对待[5-6]。早期需要进行有效的心血管系统与全身情况的处理，为患者及早的手术治疗打造基础，而不是片面地采用推迟手术时间做法。患者血压过高可以在术前给予降压药，术中以及术后采用硝酸甘油等药物微泵注入的方法维持血压正常。同时，强化心肌的保护，避免高血压危象的出现。对于糖尿病患者，应于术前48h停止口服降糖药改用胰岛素来控制血糖。此外，在围手术期需要给患者补充有效循环血容量。正确使用抗生素以及营养支持。
3.2 手术时机 老年患者在临床中症状表现和胆囊病理改变往往不一致。即便已经发生了胆囊坏疽、积脓等情况，患者的症状有时候也不是特别明显[7]。因此，在早期手术中可以发现有部分患者胆囊实际上已经发生坏疽或穿孔的情况。在非手术治疗时，如果因为病情而延期手术，患者的病死率会更高。现在麻醉学的进步以及多种监测设备的完善。术前的准备工作可以迅速完成。
本组资料结果显示：20例患者手术时间为（75.5±18.7）min，术中出血量为（92±20.6）ml，术后肠功能恢复时间为（48±6.5）h，术后下床活动时间（48±8.4）h，住院总天数为（9.2±1.2）d，所有患者均痊愈出院。由此可见，手术治疗老年结石性急性胆囊炎疗效显著，值得推广。
参考文献
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胆囊炎伴结石 篇6
1 临床资料
取2004年3月至2014年3月大连市金州区第一人民医院普外科对123例60岁 (含60岁) 以上的老年性急性胆囊炎伴胆总管结石患者开腹手术治疗的临床资料, 进行回顾性病例分析。
本组患者123例, 其中男性54例, 女性69例。既往明确有胆道疾病史者78例 (63.41%) , 有不同程度高血压病史62例 (50.40%) , 2型糖尿病病史28例 (22.76%) , 冠心病病史18例 (14.63%) , 慢性阻塞性肺疾病病史44例 (35.77%) , 上腹部手术史4例 (3.25%) 。临床症状:腹痛123例 (100%) , 发热寒战76例 (61.79%) , 黄疸59例 (47.97%) 。化验检查患者均有不同程度的总胆红素和直接胆红素的升高, 丙氨酸转氨酶46例 (37.4%) 患者均经开腹胆囊切除、胆总管切开取石T管引流术。
2 结果
2.1 早期手术组 (72 h以内) :早期手术组患者41例, 术前有继发性腹膜炎35例, 既往胆囊结石病史9例, 术后病理:单纯性胆囊炎14例, 化脓性胆囊炎25例, 坏疽性胆囊炎2例。手术时间2~4.5 h。术后住院天数4~23 d, 平均 (13.00±8.90) d。黄疸在术后1~3 d内消失, 术后并发症3例切口感染, 2例胆瘘。
2.2 中期手术组 (72 h~7 d) :中期手术组患者53例, 术前有局限性腹膜炎20例, 既往胆囊结石病史30例, 患者拒绝手术要求保守治疗占多数。随着保守治疗无效而手术。术后病理:单纯性胆囊炎5例, 化脓性胆囊炎20例, 坏疽性胆囊炎28例。手术时间2~6 h。术后住院天数10~60 d, 平均 (16.10±11.80) d。黄疸患者在术后2~5 d内消失。切口感染4例, 胆瘘6例, 肺内感染2例, 感染性休克2例。术后因为肺内感染出现急性呼吸功能窘迫症1例。
2.3 晚期手术组 (7 d以上) :晚期手术组患者29例, 患者多数经保守治疗或者无法耐受麻醉及手术改行EST或PTCD引流症状缓解后, 为避免复发或胆管癌变而手术, 其中有3例转到大连医科大学附属一院行EST或PTCD减压后择期手术。术后病理:单纯性胆囊炎9例, 化脓性胆囊炎16例, 坏疽性胆囊炎3例, 胆囊周围脓肿1例。术后住院天数15~62 d, 平均 (20.3±7.88) d。切口感染4例, 胆瘘2例, 感染性休克1例, 肺内感染3例。
(1) 老年性急性胆囊炎伴胆总管结石患者随着病程的延长, 早期、中期、晚期手术组的术后住院时间、累积总住院时间依次逐步增加, 延长原因为胃肠功能恢复慢、反应性胸腔积液出现, 考虑与上腹部炎症刺激有关。中期组的手术时间高于早期和晚期组, 考虑因炎症粘连, 组织水肿较重, 术中解剖分离困难引起的手术时间延长。 (2) 各组之间的手术并发症 (胆瘘、切口感染、肺内感染、感染性休克) 比较。早期手术组与中期手术组比较χ2=39.72, P>0.05;早期手术组与晚期手术组比较χ2=16.94, P>0.05;中期手术组与晚期手术组比较χ2=9.20, P>0.05。3组之间比较差异无统计学意义, 提示3组不同的开腹手术时机, 在积极完善围手术期治疗的前提下, 手术并发症无统计学差异。 (3) 早期手术组的患者术后病理化脓性和坏疽性共27例, 占早期手术组的65.9%, 提示老年性患者早期病情发展快, 病理改变严重。取早期手术组与中期手术组的病理单纯性胆囊炎与化脓性胆囊炎合并坏疽性胆囊炎进行χ2检验。早期手术组与中期手术组比较χ2=15.12>3.84, P<0.05。具有统计学意义, 提示中期手术组病理变化比早期手术组病情严重。
3 讨论
3.1 老年人患急性胆囊炎伴胆总管结石后发病急, 症状重, 梗阻性黄疸、胆囊化脓及坏疽的发生率较高, 因此应在发病72 h内及早手术, 而不应按传统观念保守治疗[1,2]。
3.2 老年人由于对手术的耐受能力差, 对于已经超过72 h的患者, 在局部组织水肿严重, 解剖不清, 手术难度高, 术后并发症多的情况下, 只要无急性胆囊炎穿孔、胆汁性腹膜炎、胆囊周围脓肿等, 尽可能保守治疗, 争取在炎症消退后再择期手术。
3.3 在保守治疗过程中, 症状不缓解或加重, 甚至出现感染性休克, 建议不要按传统继续保守治疗或急诊手术, 积极抗休克治疗的同时采取非开腹手术方法恢复胆道的通畅。目前认为十二指肠乳头切开取石术 (EST) 是对不能耐受开腹或腹腔镜手术的胆总管结石患者的最好选择[3]。
3.4 老年性急性胆囊炎伴胆总管结石, 由于症状反复发作, 多次入院, 在保守治疗有效后, 建议患者择期进行手术治疗, 另一个原因是胆总管结石有胆管癌变可能。
通过对本组123例老年性急性胆囊炎伴胆总管结石患者临床资料的回顾性分析, 得到以下结论。 (1) 病程72 h内尽早手术治疗, 胆囊切除、胆总管切开取石T管引流术式为其首选。 (2) 患者病程超过72 h, 合并心脑血管疾病, 慢性阻塞性肺疾病等, 在患者腹痛、发热、黄疸症状不重, 无局限性腹膜炎, 身体其他情况允许的情况下, 应尽量避免急诊手术, 否则增加手术风险, 增加病死率。 (3) 经短期非手术保守治疗, 症状不见好转或继续加重, 不应继续保守治疗, 也不提倡急诊手术, 均增加患者的病死率。建议行EST及ERCP解除胆道梗阻, 减轻感染。但在当今的基层医院, EST及ERCP技术尚未普及。 (4) 病程较长, 患者就诊时出现感染性休克或者神志障碍等急性梗阻性化脓性胆管炎危重并发症表现的患者, 应纠正休克同时, 应及时行胆道减压, 内镜Oddi括约肌切开取石术效果较明显。 (5) 经保守治疗症状缓解的患者, 仍提倡手术治疗。
参考文献
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胆囊炎伴结石 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
所有病例均经超声或CT确诊, 并初步排除恶性变;按手术方法术前随机自愿分为腔镜组和开腹组, 各34例和27例。将两组的年龄、性别、病程、病情、合并症等比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性, 见表1。
1.2 手术方法
(1) 腔镜组:采用气管内插管全麻和经典四孔法手术;患者取左倾仰卧、头低足高位, 先建立CO2人工气腹并维持在12 mm Hg, 分别在脐、剑突下、右锁骨中线肋缘下、腋前线作穿刺点;置入腹腔镜器械, 分离胆囊粘连, 解剖Calot三角, 分离出胆囊颈管及胆囊动脉, 胆囊颈管结石嵌顿特点是出现一球形体[2];对颈管部处结石分别采取交替推挤排石、胆囊颈管纵行切开取石、胆囊部分切除等方法处理, 钛夹夹闭、结扎或缝扎胆囊管残端后, 采用顺行或逆行切除胆囊, 常规放置引流[3]。 (2) 开腹组:采取椎管内或全麻, 传统的开腹手术的方法。
1.3 统计学处理
采用SPSS13.0统计软件进行整理和分析, 计量资料以表示, 用t检验, 计数资料采用字2检验, 当P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组均手术顺利、治愈出院;无术中大出血、胆管损伤、胆瘘等严重并发症发生, 无中转为开腹病例;少数有切口液化和肠粘连。将两组的手术和恢复情况等资料进行比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 腔镜组明显优于开腹组。见表2。
3 讨论
3.1 疾病特点
胆囊呈梨形, 位于肝的胆囊窝内, 分为底体尾三部;颈上部呈囊性扩大, 称Hartmann囊, 胆囊结石常滞留于此处[4]。胆囊结石的成因非常复杂, 多为影响胆固醇、胆酸浓度比例失调, 造成胆汁淤积等因素。大多无症状, 少数急性发作时有典型的胆绞痛, 结石长期嵌顿或阻塞胆囊管易致胆囊积液;持续嵌顿于颈部或较大的颈管内结石压迫肝总管时易致狭窄和瘘管, 即Mirizzi综合征。首选LC治疗, 与经典的开腹手术同样效果确切。
3.2 技术优势
(1) LC是一种微创手术, 在腹部作2～4个极小的切口, 创伤小、出血少, 几乎不留瘢痕, 一般无切口液化感染;通过观察镜放大到电视屏幕上, 视野较清晰和宽阔;在密封的环境下进行局部操作, 对腹腔内脏器的干扰较轻, 术后痛苦小、常不需使用镇痛剂;对肠管和腹膜的损伤较少, 不需缝合腹膜, 降低了肠粘连发生率, 肠功能恢复快、住院时间短。 (2) 开腹手术术野宽阔, 但手术时间长, 切口大, 患者术中术后承受痛苦大, 易引发术后切口感染等[5]。 (3) 本文中腔镜组在手术时间、肠功能恢复时间、镇痛剂使用、并发症、住院时间和病员满意度方面均明显优于开腹组, 显著提高了治疗效果和患者的依从性。
3.3 手术体会
(1) 术者要有良好的普外科手术基础, 经过正规的腹腔镜操作培训, 熟知解剖、技术娴熟; (2) 术前详细检查和评估, 制定治疗方案和应急预案, 积极治疗合并症, 做好医患沟通, 将手术风险降到最低; (3) 操作要密切配合、精细操作、循序渐进、切忌粗暴, 以免造成不必要的副损伤; (4) 胆囊三角区的淋巴结可以作为胆囊管的解剖标志, 紧靠该淋巴结处理胆囊管一般是安全的[6]; (5) 术中仔细分离粘连、解剖胆囊管和血管, 采取灵活机动的顺行和逆行切除胆囊的方法;胆囊部分切除术可以有效避免对肝外胆管的损伤, 还可防止术后胆漏[7]; (6) 术中作必要的胆总管探查和T管引流, 一般使用输尿管导管作为造影导管, 因其不易误伤胆道[8]; (7) 术毕应严密观察有无异常渗血和渗液, 胆囊床小血管行地毯式电凝[9];常规放置引流; (8) 术中粘连严重、解剖不清, 以及发现为Mirizzi综合征时则处理较为复杂, 应及时中转开腹[10]。
综上所述, 对于胆囊颈管部结石患者, 只要掌握好手术适应证、细心操作、密切配合、综合治疗, 完全可以通过LC完成, 并可取得较满意的疗效, 具有创伤小、痛苦轻、恢复快、并发症少、患者依从性高等优点, 是一种理想的治疗方式。
参考文献
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胆囊炎伴结石 篇8
患者男性, 82岁, 体重50kg, 一般状态尚可, 神清语明, 营养较差, 慢性病容, 既往前列腺手术史, 否认其他系统性疾病史, 传染病史, 家族遗传疾病史, 否认麻醉药物治疗史及过敏史。 查体:心电图示窦性心律, 完全右束支传导阻滞。内科系统其他检查未见明显异常。患者颈部活动度良好, 张口度约三横指, 气管居中, 无麻醉相关禁忌证。拟择期行胆囊切除术。患者入室常规监测ECG、HR、SPO2、BP, 血压145/90mmHg, 心率69bpm, SPO2:94%。入室后给予术前药阿托品注射液0.5mg, 咪达唑仑注射液2mg, 15min后给予枸椽酸舒芬太尼注射液15ug, 依托咪酯脂肪乳注射液16mg, 罗库溴铵注射液30mg诱导, 诱导后予以气管插管, 插管顺利, 连接呼吸机, 呼吸机设置为容量控制通气模式, 潮气量设置为350mL。泵入丙泊酚注射液及注射用瑞芬太尼维持麻醉, 期间生命指征平稳。手术开始后血压有略微下降趋势, 适当减少丙泊酚及瑞芬的泵入量, 血压保持在105/70mmHg左右。当手术进行至分离胆囊时, 患者血压骤降至68/28mmHg, 心率升至105bpm, 立即给予重酒石酸间羟胺注射液0.1mg, 并给予羟乙基淀粉500mL静滴, 患者血压升至85/60mmHg, 心率110bpm, 随后又降至50/10mmHg, 观察术中出血量近1500mL, 迅速备4U去白细胞红细胞悬液, 并给患者静脉泵0.1mg/mL重酒石酸间羟胺注射液及0.15mg/mL多巴胺注射液, 泵注速度为5mL/h, 同时给予去乙酰毛花苷注射液0.2mg, 呋塞米注射液40mg, 血压短暂回升后再一次下降至50/30mmHg后未见明显回升, 心率增快至130bpm, 急行中心静脉穿刺补充胶体羟乙基淀粉500mL, 外周静脉输入钠钾镁钙葡葡糖注射液500mL, 血管活性药改泵入去甲肾上腺素0.15mg/mL, 输注速度5mL/h, 同时, 为保护冠状动脉血供为患者泵入硝酸甘油, 浓度为0.2mg/mL, 速度为3mL/h, 行桡动脉穿刺测量即时血压, 可见血压逐步上升, 随后输入浓红悬液, 患者血压渐渐上升至120/80mmHg左右, 心率减慢至100bpm左右, 手术历时两个半小时结束, 术中出血量1600mL, 尿量150mL, 术中补液1500mL, 其中胶体500mL, 氯化钠注射液500mL, 平衡盐500mL, 输入去白细胞红细胞悬液4U。手术结束后患者带气管插管送入ICU, 出室血压110/70mmHg, 心率100bpm, SPO299%, 术后连续3d访视患者, 患者在ICU病房连续两日插管带呼吸机, 同时微量泵入去甲肾上腺素, 第3天拔管停药, 生命体征平稳, 返回病房。
讨论:老年病人因全身合并症增多, 麻醉及手术打击常引起器官衰竭, 使麻醉风险大大增加, 所以全麻时应做好充分的术前准备。要注意加强全身合并症的治疗, 改善循环呼吸功能, 调整水电解质及酸碱平衡。对于伴随循环系统疾病、营养较差的高龄患者, 对麻醉药物的耐受性较差, 在麻醉诱导中应注意维持血压与心率的平稳, 不降低冠脉灌注压, 也不增加心肌氧耗, 诱导药物推注应缓慢, 插管应迅速, 最好在插管前进行咽喉部的利多卡因表面麻醉, 静脉注射利多卡因以减轻气管插管的应激反应。老年人循环血量较年轻人少, 并常有贫血, 血管弹性降低, 心血管系统的各种调节、代偿机制反应迟钝, 易发生循环抑制, 对失血的耐受性差, 低血压。老年人, 术前脱水、麻醉过深、术中失血等都可引起麻醉中血压下降。老年人术中低血压有可能引起脑血栓、心肌梗死等, 必须及时处理。在手术过程中更应在保障足够麻醉深度以耐受手术打击的同时考虑到老年患者的血管弹性较差, 应该提前预防低血压的发生, 诱导时应备好升压药物。在术前访视时, 不仅仅要访视有无麻醉相关禁忌证, 还要评估术中的出血量以及可能出现的意外出血情况, 并在手术中密切关注出血量, 以便第一时间做出处置, 而不是出现临床表现以后再进行抢救。在急性出血性休克出现的过程中, 因需要及时给药纠正休克状态, 间接测压法往往不够及时准确地反映血压值, 而直接动脉压和中心静脉压的监测对病人病情的评估和治疗具有十分重要的意义, 中心静脉的开放不但有益于建立快速补液通道, 中心静脉压的测定也有益于指导补液。在快速补液扩容的同时, 应充分考虑老年患者心脏功能较差, 补液或输血时不能一味追求速度, 应控制单位时间输液量, 同时为防止全身血容量增多及循环血量增多引发的心衰, 予以去乙酰毛花苷注射液加强心肌收缩, 减慢心率与传导来进行预防, 同时给予利尿剂呋塞米注射液以预防快速补液可能造成的水肿。在抢救过程中, 要注意合理选用血管活性药物, 选择药物遵循由弱到强的原则, 当大量使用多巴胺及间羟胺血压未见血压明显上升后换用去甲肾上腺素来收缩外周血管系统及部分内脏血管系统以取得满意的升压效果, 去甲肾上腺素主要激动α受体, 对β受体激动作用很弱, 具有很强的血管收缩作用, 严重低血压 (收缩压<70mmHg) 和周围血管低阻力是其应用的适应证, 其应用的相对适应证是低血容量。因去甲肾可以增加心室做功, 增加心肌的耗氧量, 出于保护心脏以预防心衰考虑, 应用硝酸甘油来降低心脏前后负荷, 扩张冠状血管, 降低心率和心肌代谢, 稳定血流动力学, 减轻心脏的应激反应。通过以上有力措施, 我们及时纠正了患者急性休克状态, 在备血送血时赢得了宝贵的时间, 使患者转危为安, 为外科医生的手术顺利进行提供了保障, 也为日后的老年患者急性出血性休克的抢救积攒了宝贵的经验。
参考文献
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胆囊炎伴结石 篇9
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2011年1月-2012年6月我院收治的结石性胆囊炎伴糖尿病老年患者76例, 其中男44例, 女性32例;年龄60~80岁, 平均69.5±2.6岁;空腹血糖9.2~28.8mmol/L, 平均10.5±2.6mmol/L;LC48例, LC加总胆管探查28例。根据1998年世界卫生组织 (WHO) 制定的糖尿病诊断、分型标准以及中华医学会糖尿病学分会编纂的《中国糖尿病防治指南》诊断标准[2], 并经超声及磁共振胆胰管成像检查, 全部病例均确诊为胆囊结石伴2型糖尿病。全部病例随机分为观察组和对照组 (各38例) 。观察组男性21例、女性17例;年龄62~80岁 (平均年龄68.5±2.6岁) ;慢性胆囊炎伴胆囊结石19例, 胆囊结石伴急性胆囊炎4例, 胆囊结石伴胆管结石15例;空腹血糖8.9~28.8mmol/L, 平均10.3±2.5mmol/L;LC23例, LC加总胆管探查15例;伴有高血压4例、慢性支气管炎2例、前列腺增生2例。对照组男性23例、女性15例;年龄60~78岁 (平均年龄67.5±2.5岁) ;慢性胆囊炎伴胆囊结石20例, 胆囊结石伴急性胆囊炎5例, 胆囊结石伴胆管结石13例;空腹血糖9.2~28.2mmol/L, 平均10.5±2.) mmol/L;LC25例, LC加总胆管探查13例;伴有高血压4例、慢性支气管炎3例、前列腺增生1例。两组患者性别、年龄、病程、病情、血糖、手术方式、基础病变等一般资料经统计学检验, 无统计学意义 (P>0.05) 。
1.2 方法
两组患者均给予糖尿病宣教、适量运动、饮食控制等常规糖尿病治疗, 每天注射胰岛素强化控制高血糖, 使控制血糖稳定 (空腹血糖<8.34mmol/L) 后行手术治疗, 术后进行常规护理。观察组在此基础上进行围手术期护理干预。
1.2.1 术前:
(1) 心理护理:糖尿病病程漫长, 老年患者常会有焦虑、忧郁等情绪, 而手术作为强烈的应激源, 更加重这种心理负担, 导致血糖升高。在术前根据患者不同的心理特点, 详细介绍疾病和手术的相关知识, 并组织手术成功患者相互交流, 消除紧张、焦虑、恐惧情绪, 增强其疾病治愈的信心, 积极配合治疗和护理。 (2) 饮食指导:给予个性化健康教育和营养宣讲, 着重强调营养饮食的重要意义。给予低糖、低脂肪、高蛋白和高维生素饮食, 增强患者的机体抵抗力和手术耐受力。 (3) 控制血糖:血糖的控制对成功手术和降低术后并发症至关重要。严格限制热量摄入, 坚持服用降糖药物、注射胰岛素和避免情绪激动、感染等可以引起血糖波动的各种因素[3]。经常监测患者的血糖水平, 尽可能使血糖控制在8.34mmol/L以下。 (4) 术前准备:嘱患者术前禁食12h, 禁饮6h, 进行腹部清洁和常规备皮, 避免影响腹腔镜术中视野和术后呕吐、误吸;术前30min静脉输注头孢类抗生素, 避免术后感染而导致手术失败[4]。
1.2.2 术中:
术中建立两条静脉通道调整胰岛素和葡萄糖的比例, 维持血糖在7~12mmol/L范围内[5]。手术过程中严格执行无菌操作, 避免不必要的感染。
1.2.3 术后:
(1) 感染护理:因老年患者年老体弱, 术后卧床, 置入引流管加之糖尿病体质, 极易发生感染。术后护理严格无菌操作, 引流管每日更换并妥善固定, 密切观察引流液的色、泽、量, 保持引流管通畅。每2小时为患者行翻身拍背, 鼓励其进行有效咳嗽和排痰, 必要时进行雾化吸入, 防止褥疮和吸入性肺炎发生。密切观察伤口的渗血渗液, 及时更换无菌纱布, 并用碘伏液对周围皮肤进行消毒处理。同时, 每天用生理盐水行口腔护理, 注意口腔粘膜的变化, 防止口腔感染。 (2) 控制血糖:控制血糖是术后促使切口尽快愈合和防止感染的关键。术后应每4h监测血糖1次, 维持血糖在6.7~9.0mmol/L范围内, 防止发生高血糖、低血糖或酮症酸中毒。 (3) 并发症护理:胆管损伤、胆漏、腹腔内出血、胆汁性腹膜炎、皮下气肿是胆囊结石合并糖尿病患者术后的常见并发症[6]。术后密切观察患者血压、脉搏、神志、引流液变化, 观察有无腹痛、腹膜刺激症状和切口渗血, 皮下和阴囊有无气肿, 如发现异常, 及时报告医生及时处理。 (4) 基础护理:保持病房安静、舒适、空气新鲜, 每天紫外线空气消毒和湿式地面擦拭, 及时更换床单和被单, 适时提高室温, 注意保暖, 保证患者充足的睡眠和休息。同时, 注意饮食和营养支持, 鼓励早期下床进行适当活动, 以利于促进胃肠功能恢复和机体康复。
1.3 效果评价
观察并记录两组患者住院时间和并发症发生情况, 同时采用问卷调查法, 进行护理服务满意度评价, 满意度分“非常满意、满意、一般、不满意”等四个等级, 以“非常满意”和“满意”计算满意度。问卷当场收回, 问卷发放76份, 回收76份, 回收率100%。
1.4 分析方法
运用SPSS13.0统计软件进行统计分析, 分析方法有χ2检验、t检验, α=0.05。
2 结果
所有患者均手术成功, 康复出院。对照组平均住院时间为16.6±3.8天, 观察组为10.1±2.6天, 差异有统计学意义 (P<0.05, t=2.99) ;对照组术后发生切口感染3例, 低血糖2例, 腹腔内出血1例, 并发症发生率为15.8% (6/38) , 观察组未发生并发症病例, 差异有统计学意义 (χ2=4.52, P<0.05) ;观察组患者对护理服务满意度为97.4% (37/38) , 对照组为79.0% (30/38) , 差异有统计学意义 (χ2=4.54, P<0.05) 。见表1。
3 讨论
结石性胆囊炎是临床常见病和多发病, 以胆汁排泄不畅、凝滞、发热为特征, 易造成胆囊坏疽、穿孔、全腹膜炎等严重并发症[7], 临床多采用腹腔镜胆囊切除术治疗。而结石性胆囊炎老年患者常伴有糖尿病, 由于长期代谢紊乱, 免疫功能低下, 手术耐受力差, 在围手术期极易发生酮症酸中毒、高渗性昏迷、切口感染等并发症, 严重影响术后康复。近年来, 随着人们饮食结构、习惯的改变和老龄化人口的增加, 发病率呈不断上升趋势, 日渐引起医学界的广泛关注。
通过在围手术期实施护理干预, 控制血糖稳定, 增强应对手术应激的能力, 为患者顺利渡过围手术期提供安全保障。分析结果显示, 观察组住院时间和并发症发生率均明显低于对照组;观察组术后未发生并发症;观察组患者对护理服务满意度高达97.4%, 明显高于对照组的79.0%。提示护理干预能明显减少老年胆囊结石伴糖尿病患者术后并发症发生, 促进早日康复, 提高患者的生活质量和满意度。
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胆囊炎伴结石 篇10
【关键词】胆囊切除术；急性结石性胆囊炎；腹腔镜
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）05-0069-02
急性结石性胆囊炎是由于结石阻塞胆囊管，造成胆汁在胆囊内滞留，继而引发细菌感染的急性炎症，现分析我院2014年2月～9月使用腹腔镜胆囊切除术的50例急性结石性胆囊炎患者的临床资料，报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
我院2014年2月～9月使用腹腔镜胆囊切除术的50例急性结石性胆囊炎患者，其中男性患者17例，女性患者33例，年龄26～74岁，平均（45.8）岁。患者均有不同程度的右上腹疼痛、压痛现象。出现发热症状患者23例，体温均在37.5～40.6℃之间，B超显示患者胆囊内有结石影，CT显示胆囊出现增大水肿现象，胆囊壁增厚、毛糙、中性粒细胞与白细胞均出现升高现象。合并糖尿病4例，高血压8例，冠心病3例。手术后病例均证实为急性结石性胆囊炎，其中化膿性9例、坏疽性5例、单纯性36例。
1.2手术方法
患者麻醉方法采用气管插管进行全身麻醉，常规CO2气腹。首先使用三孔法腹腔镜探查患者腹腔，根据探查情况决定是否继续腹腔镜胆囊切除手术或转为开腹手术。如患者腹腔粘连较为严重，胆囊三角解剖不清或手术中出血量较大难以控制则需转为开腹手术治疗。对患者进行腹腔镜胆囊切除手术前，需要先暴露胆囊三角，如果患者胆囊三角境界欠清，则需医护人员先撑开胆囊壶腹部浆膜，再使用钝锐结合法分离胆囊壶腹部周围，暴露出近端胆囊管，再向远端胆囊管缓慢移动，距离至能夹三个钛夹即可。
2 结果
我院2014年2月～9月使用腹腔镜胆囊切除术的50例急性结石性胆囊炎患者中，47例成功行LC手术，3例手术中转为开腹手术，手术时间为40～125分钟，平均45分钟，手术中患者出血量为20～250毫升，平均45毫升。手术过程中未出现胆漏、胆道损伤、腹腔感染等并发症，无结石残留现象、无死亡病例。行LC患者术后3～6天出院，手术中转开腹患者，术后6～12天出院。
3 讨论
3.1 腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎的可行性
目前，我国医疗界对于腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎在临床上还存有许多争议，急性结石性胆囊炎患者胆囊局部充血水肿严重，与周围组织粘连较为严重，解剖困难，被列为LC的禁忌症。但随着我国医疗行业在微创技术上的进步和医疗器械的发展，LC的应用范围越来越广泛，且在一定程度上较少并发症的发生率，我国进行多年临床研究后表明，LC用于治疗急性胆囊炎是可行的，可一定程度上减少患者手术中的出血量以及术后并发症的发生。
3.2 腹腔镜胆囊切除手术的时机选择
以往认为，对于急性结石性胆囊炎发病超过72小时的患者应先采取保守治疗的方式，2到3个月后再进行胆囊切除手术。但我国的临床研究发现，采取保守治疗不能保证患者炎症在控制后2到3个月之内不复发，有的患者在炎症控制后一个月内复发，这不仅会增加患者的精神压力，而且会增加患者的医疗费用。随我国LC技术的不断成熟。急性胆囊炎患者在进行充分的术前准备后均可以行LC治疗。临床研究显示，急性结石性胆囊炎患者在发病72小时内和72小时候行LC手术在手术时间、中转开腹手术率及并发症发生率方面无显著差异，目前认为，急性结石性胆囊炎患者应在发病早起进行LC手术治疗。
3.3 LC手术中胆囊三角解剖的处理技巧
在对急性结石性胆囊炎患者行LC手术时，正确显露与确认胆囊三角是手术成功的关键。进行手术时术者的精力需要高度集中，细致认真地进行手术操作。术者在操作时需要遵循不对胆囊附近肝脏造成损伤的原则，紧贴胆囊床对胆囊进行分析。对于出现胆囊三角水肿境界欠清的情况，不可强行分离胆囊，强行分离容易对肝床造成损伤或引发患者大量出血。分离时首先分离仙侣胆囊壶腹部，再用分离钳和吸引棒沿着胆囊壶腹部向远端游离胆囊管，不需求全程显露，分离至可上钛夹即可。对于胆囊壁僵硬，难分离的患者，可对胆囊壁才去部分切除的方式，残留胆囊壁黏膜电凝烧灼处理。胆囊大部分切除术存在增加胆汁漏及感染的概率，也有可能残留小胆囊给患者带来痛苦，所以对胆囊床创面要进行常规电凝操作，破坏可能残留的胆囊黏膜，可防止发生胆囊床毛细胆管漏。
3.4 胆囊管嵌顿结石的处理
急性结石性胆囊炎患者大部分因为胆囊管坎顿而诱发，我院对于胆囊管嵌顿结石的处理体会是先切开胆囊底体部吸出胆囊内脓性胆汁，显露出胆囊管嵌顿结石的位置，使用电刀切开胆囊管壁远端的大部分后取净胆囊管结石，在胆汁从胆囊管锦缎流出后使用钛夹夹闭胆囊管近端，从而保证胆囊管无结石残留。
3.5 腹腔镜胆囊切除治疗后的处理
急性结石性胆囊炎患者进行腹腔镜胆囊切除手术后，需常规放置腹腔溢流管，可以引流出手术区域的炎性渗液，且可以观察患者有无出血和胆漏情况出现，腹腔引流管可在手术后24～72小时内拔除，对患者术后恢复无不利影响。
随着我国医疗技术的不断提高，腹腔镜胆囊切除技术逐渐成熟，临床研究显示在熟悉胆囊三角和熟练掌握手术中处理技巧的基础上行腹腔镜胆囊切除术可有效治疗急性结石性胆囊炎，且并发症出现率低，值得临床推广。
参考文献：
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胆囊炎伴结石 篇11
1 资料与方法
1.1 一般资料
42例胆囊合并胆总管结石, 同时诊断为2型糖尿病患者, 年龄75岁以上;男15例, 女27例, 年龄75~92岁, 平均年龄78.4岁;患者临床症状有发热、黄疸、恶心、呕吐, 反复上腹部胀痛、隐痛, 术前经B超、CT或MRCP等诊断胆囊结石、胆总管扩张并结石, 合并急性化脓性胆管炎11例, 合并胆源性胰腺炎7例;其中2型糖尿病病史最长21年, 此次入院诊断2型糖尿病9例, 合并2级以上高血压病27例, 冠心病12例, 呼吸系统疾病16例;使用一种口服降糖药者19例, 两种以上口服降糖药者11例, 用胰岛素皮下注射控制血糖12例。
1.2 方法
1.2.1 十二指肠镜治疗阶段
对患者进行术前评估及完善各项检查, 控制合并症, 待病情稳定后先行十二指肠镜, 经内镜逆行胰胆管造影 (endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP) , 使胆系显影, 了解胆系情况, 确定胆管结石大小、数量、位置, 有无狭窄及占位性病变, 遂行内镜下乳头括约肌切开术 (endoscopic sphincterotomy, EST) 取出胆总管结石, 结石>1.0 cm予碎石器绞碎结石后再行取石。对合并急性化脓性胆管炎或胰腺炎的患者, 术中尽量抽出胆汁, 再注入等量的造影剂, EST取石后, 在内镜下行鼻胆管引流术 (endoscopic nasal biliary driange, ENBD) 。
1.2.2 腹腔镜治疗阶段
患者经十二指肠镜治疗1~3 d, 病情稳定, 黄疸、发热、腹痛症状好转, 肝功能和胆红素得到控制, 再行腹腔镜胆囊切除术。方案一, ERCP成功取出胆总管结石患者, 此阶段行腹腔镜胆囊切除术;方案二, 十二指肠镜取石失败患者, 但ENBD成功, 此阶段行腹腔镜胆囊切除+腹腔镜胆总管探查术 (laparoscopic common bile duct exploration, LCBDE) 胆道镜取石, 术前先通过ENBD管注入造影剂, 给胆道镜探查取石提供影像指导, 术中胆总管结石取出后胆总管一期缝合;方案三, 十二指肠镜取石失败患者, 且ENBD未成功, 此阶段行腹腔镜胆囊切除+腹腔镜胆总管探查胆道镜取石+十二指肠镜下置入ENBD管, 术中经胆道镜插入交换导丝至十二指肠腔内, 以圈套器顺十二指肠镜活检孔到达乳头开口, 用圈套器套取导丝软端由十二指肠镜活检拉出体外, 顺导丝置入鼻胆管至肝管内, 胆总管一期缝合, 避免留置T管[5]。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理
针对患者认知水平、生活方式、宗教信仰、个性特点等制定个性化的心理护理措施, 用通俗的语言与患者及家属沟通。大部分患者及家属缺乏对ERCP及LC技术的相关知识, 多有紧张恐惧心理。护士应有针对性的向患者讲解ERCP治疗的目的、优越性及成功经验, 详细介绍检查过程、操作步骤及配合要点, 让患者了解术中可能会出现的不适症状及应对措施;而腹腔镜胆囊切除+腹腔镜胆总管探查术患者在全麻下进行, 患者会担心麻醉意外、术后恢复及并发症等, 护士向患者说明手术目的、方法、优点、配合要求, 取消患者的顾虑。
2.1.2血糖控制
轻症糖尿病患者单靠饮食疗法即可控制;术前3~5 d, 饮食不能控制的糖尿病用普通胰岛素治疗;原用口服药物降糖及长效胰岛素患者改用普通胰岛素治疗;每天至少监测7点血糖 (三餐前、三餐后2 h、凌晨3点) , 空腹血糖应控制在4.4~7.0 mmol/L, 餐后血糖6.0~10.0 mmol/L, 24 h尿糖定量低于10 g, 无酮症和酸中毒方可手术, 术中、术后亦按此标准控制[7]。饮食宜提供优质蛋白、富含维生素及高纤维素, 蛋白质摄入量占总热量的20%, 全天总热量按早1/5, 中2/5, 晚2/5分配。
2.1.3 ERCP术前准备
ERCP术前常规胃镜检查, 排除消化道梗阻、狭窄等禁忌证。术日禁食12 h, 禁饮6 h, 排空大小便, 更换手术衣。患者着装不宜过厚及配有金属饰物, 取出活动义齿。建立静脉通路, 常规肌肉注射山莨菪碱10 mg、盐酸哌替啶50~100 mg、地西泮10 mg, 根据病情需要予血氧饱和度、血压及心电监护, 必要时吸氧。协助患者取半俯卧位, 调整体位让患者舒适。与患者约定术中使用的简单手势, 以便术中交流。
2.1.4 LC术前准备
术前1 d进半流质饮食, 禁食易产气的食物, 防止胃肠胀气及影响术后胃肠功能的恢复[8]。做好皮肤准备, 用75%酒精或1%碘伏清洁皮肤及肚脐, 动作轻柔避免皮肤破损, 防止继发感染。术前1 d下午使用缓泻剂, 睡前使用镇静剂。术日禁食禁饮12 h, 术前排空大小便, 更换手术衣。
2.2 术后护理
2.2.1 ERCP术后一般护理
常规卧床、禁饮禁食24 h, 6、24 h分别抽血查血淀粉酶, 如有血淀粉酶增高、腹痛等急性胰腺炎症状应延长卧床及禁食时间, 并遵医嘱执行相关治疗及处理。如血淀粉酶无异常及腹痛等症状24 h后可逐渐进食流质、半流质饮食, 逐渐在床上坐起, 缓慢下床活动。
2.2.2 LC术后一般护理
患者麻醉清醒前应去枕平卧, 头偏向一侧, 保持呼吸道通畅, 防止误吸, 麻醉清醒后可摇高床头30°~45°, 利于腹腔引流。注意协助患者翻身及活动四肢, 活动过程中注意患者疼痛情况, 避免伤口受压。术后肠道排气, 可进食少量流质, 忌食甜食、牛奶、豆浆、豆类等易产气及不消化食物, 以稀饭、面条、鱼汤等为宜, 少量多餐, 逐渐进食半流质和普食。
2.2.3 血糖监测
术后持续静脉点滴葡萄糖液, 同时加入普通胰岛素, 葡萄糖与胰岛素比例为3~6 g, 1 U。每2小时监测血糖, 同时需测定尿糖及酮体、电解质等, 术后即使未进食, 由于体内儿茶酚胺、胰高血糖素及类固醇激素等分泌增加, 血浆胰岛素不足等势必导致血糖升高。根据检查结果, 调节胰岛素用量, 调整水盐代谢及纠正糖、蛋白质代谢异常。
2.2.4 鼻胆管引流护理
妥善固定鼻胆管, 防止扭曲、打折、受压、堵塞。注意观察引流液的颜色、量和性质并做好记录和交接班。如无胆汁流出, 则考虑鼻胆管折叠或堵塞, 用生理盐水20 ml冲洗鼻胆管, 冲洗前先回抽注射器, 如见胆汁则可低压冲洗鼻胆管;如抽出空气且无负压, 或抽出液体颜色较淡且浑浊, 则可能为十二指肠液, 考虑鼻胆管脱出, 应重置鼻胆管或另行处理;合并胆道感染者, 可用生理盐水20 ml加庆大霉素8万U冲管, 2次/d。教会患者及家属鼻胆管的护理要点和固定方法, 嘱患者活动或翻身时, 避免管道受压、折叠。加强床旁巡视, 保持引流通畅, 每日更换引流盒,
2.2.5 腹腔引流管护理
保持腹腔引流管通畅, 引流液正常为淡红色血性, 术后24 h内引流量一般不超过100 ml, 并逐日减少, 每日自内而外挤压引流管, 引流袋位置应低于腹腔, 24~72 h无异常可遵医嘱拔管。如引流液颜色为黄绿色胆汁, 则考虑胆漏可能。
2.2.6 并发症的观察及护理
2.2.6. 1 ERCP术后常见并发症及护理
(1) 急性胰腺炎:临床症状有上腹痛、恶心、呕吐, 查血尿淀粉酶增高, 立即通知医师并予患者禁食, 按医嘱应用抑制胰酶分泌和抗感染的药物等治疗。密切观察生命体征变化并做好记录, 体温超过39℃予物理降温及药物治疗。 (2) 出血:患者出现呕血或黑便、血压下降、心率加快, 均提示十二指肠乳头部出血的可能。及时通知医师, 做好心理护理, 嘱患者平卧、禁食, 加强心电监护, 按医嘱使用止血药物及抗休克治疗。 (3) 穿孔:多为十二指肠穿孔和胆道穿孔, 患者临床表现为上腹痛, 查体腹肌紧张并压痛、反跳痛, 伴随体温升高等。一般先保守治疗, 患者禁饮、禁食, 护理人员应遵医嘱给予有效持续胃肠减压, 静脉补充营养和使用抗生素治疗。保持鼻胆管引流通畅, 密切观察病情变化, 若症状加重行外科手术治疗。 (4) 胆道感染:患者可出现畏寒、发热、黄疸加重, 大部分因为原有感染未控制, 术后ENBD管引流不畅所致, 故术前了解患者有无胆道感染情况, 术后密切注意体温变化和ENBD管引流情况, 一旦出现寒战、高热、ENBD管引流量少或无, 立即报告医师。
2.2.6. 2 LC术后常见并发症及护理
(1) 术后切口感染:糖尿病患者由于体内糖、蛋白质及脂肪代谢紊乱, 机体抵抗力减弱、白细胞吞噬能力差, 且糖尿病的微血管病变导致血循环障碍, 高血糖有利于某些细菌生长, 故糖尿病手术时易并发感染, 伤口不易愈合。表现为术后切口红肿热痛, 甚至有脓性分泌物, 伴体温升高。术后密切监测体温, 换药时观察伤口愈合情况, 如有异常及早发现处理, 如有脓性分泌物, 应及时撑开伤口, 做引流换药。 (2) 腹腔内出血:临床症状为腹痛、腹胀、脸色苍白、血压下降、脉搏细速等休克表现, 留置的腹腔引流管可见大量鲜红色血液流出。术后应密切观察患者生命体征变化, 发现血压下降等失血性休克的表现, 应立即通知医师采取措施。 (3) 气胸及纵隔气肿:患者术后出现胸闷、气急、呼吸困难等症状, 一旦发生, 立即报告医师, 给予胸腔闭式引流等处理。 (4) 胆漏:一般在术后24~72 h内发生。患者术后出现腹部剧痛, 留置腹腔引流管者可见胆汁样液体流出, 腹部B超显示胆道积气。术后严密观察患者腹腔引流液情况及有无腹部剧痛、呕吐、发热等症状, 可疑时立即报告医师, 及时行B超检查确诊。 (5) 胆道梗阻、胆总管狭窄:一般术后1周左右出现。表现为术后血胆红素、淀粉酶、转氨酶下降后再次升高, 反复出现急性胆囊炎的症状。术后应观察患者各项生化指标变化, 出现腹痛时应注意腹痛部位、性质、疼痛程度, 有无腹膜刺激征, 必要时可行B超或ENBD管造影。
3 讨论
胆石症是影响人类健康的常见病、多发病, 其发病率呈逐年上升趋势。以往采用传统的开腹手术进行治疗, 创伤大、恢复时间长、复发率高、并发症多[9]。随着微创技术在临床上的广泛应用, 三镜联合治疗胆囊合并胆总管结石是目前微创治疗胆石症的首选方法, 具有创伤小、痛苦轻、瘢痕小、进食早、疗程短、恢复快及并发症少等优点, 与传统开腹手术相比更适合于糖尿病患者[4,10]。
本组42例高龄2型糖尿病患者采用三镜联合技术治疗胆囊合并胆总管结石, 术中配合十二指肠镜留置ENBD管代替T管引流, 胆总管一期缝合, 对于糖尿病患者大大减少了胆漏、胰腺炎、胆道梗阻等并发症发生, 保证了胆道生理通道的完整性, 减轻了患者的带管痛苦, 缩短了住院时间, 提高了生活质量。三镜联合需要多部门的密切配合, 对手术护理提出了更高的要求, 为适应新的微创治疗技术的需求, 护理人员要不断加强新业务、新技术学习, 在临床护理工作中应严密观察病情, 细心护理, 使患者术后顺利康复。总之, 由于糖尿病患者糖、蛋白质及脂肪代谢紊乱, 机体抵抗力减弱, 常合并有心、脑、肾等重要脏器的损害, 故对需要手术的糖尿病患者, 手术前充分的准备、默契的术中配合和预见性的术后护理可以降低术后并发症和死亡率, 以保证患者安全度过手术期。
摘要：目的:探讨高龄2型糖尿病患者实施三镜联合技术治疗胆囊合并胆总管结石的微创治疗, 实施针对性护理措施的效果。方法:回顾性分析2010年9月-2014年6月笔者所在医院收治的42例75岁以上高龄2型糖尿病患者, 实施三镜联合技术治疗胆囊合并胆总管结石患者的临床资料, 所有患者均重视术前准备, 术后严密观察。结果:42例患者均痊愈出院, 无一例手术相关严重并发症发生及死亡。结论:三镜联合治疗胆囊合并胆总管结石是一种安全有效的微创治疗方法, 具有创伤小、术后恢复快等优点, 而高质量的围手术期护理是手术成功的重要保证。
关键词：十二指肠镜,腹腔镜,胆道镜,胆囊结石,胆总管结石,护理
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