急性坏疽性胆囊炎

急性坏疽性胆囊炎（共8篇）

急性坏疽性胆囊炎 篇1

摘要：坏疽性胆囊炎较少见,好发于老年及糖尿病患者,胆翼极度增大,发生坏死、穿孔而并发局限性或弥漫性腹膜炎,临床主要特征一般为右上腹绞痛和胆囊区压痛,病情往往发展迅速,可于数h内出现严重并发症,手术危险性增加,正确及时的手术治疗和围手术期处理是问题的关键。因此,及时确诊和了解病情的进展情况,对于确定有效的治疗方案至关重要。

关键词：急性坏疽性胆囊炎,合并症,手术

急性坏疽性胆囊炎是急性胆囊炎中病情较为严重的一种,除具有急性胆囊炎的一般规律外,还有其病情重、发展快、合并症多等特点,以中、老年人患病多见,如不能及时正确诊断治疗后果严重。近年来我院急诊收治急性坏疽性胆囊炎26例,经手术等综合治疗,取得良好效果,现分析报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2004年5月至2008年4月间我院急诊收治了26例急性坏疽性胆囊炎患者,其中男8例,女18例。年龄38~79岁,平均62岁,有一半患者年龄大于60岁。伴有冠心病5例,高血压4例,糖尿病4例,支气管哮喘2例,贫血1例。7例既往无胆道症状。临床表现主要:剧烈腹痛、右上腹隐痛不适或全腹痛。体温大多超过38℃,脉搏在90~110次/min左右。入院时已呈休克状态者3例,伴有黄疸者9例,其中6例伴有胆管结石。实验室检查白细胞均>15×109/L,其中>20.0×109/L12例。1例急性坏疽性胆囊炎穿孔术前误诊为消化道穿孔,2例误诊为急性阑尾炎。

1.2 方法与结果

本组病例中行胆囊切除术者23例,胆囊大部分切除术7例,胆囊造瘘术3例。全组病例痊愈25例,死亡1例。死亡病例发病时间均超过7d,入院时已呈休克状态并伴严重黄疸。

2 讨论

急性坏疽性胆囊炎是一种较为严重的急性胆囊炎,因其发病急、病情重、发展快而又常常合并内科多种疾病,且患者多为中、老年人,机体功能低下,应激反应迟钝,一旦疾病发作病情迅速恶化,出现中毒性休克,胆囊化脓、坏疽、穿孔[1]。年轻患者一般较易诊断,但老年人由于腹肌萎缩,临床体征常不典型,加之老年人多有心血管系统疾病,全身动脉硬化,更易出现胆囊血运障碍而致坏疽。其他内科疾病如糖尿病等严重影响机体对急性炎症的抵抗能力,使病情更加难以处理。本组中有1例误诊为消化道穿孔,2例误诊为急性阑尾炎,即是一开始对该病认识不足所致。造成误诊的原因是:(1)坏疽性胆囊炎在超声检查中由于陈旧稠厚的胆汁,黏稠的脓液的存在可呈现类似结石的强回声团。但无移动性或移动性较慢。(2)胆囊周围的肠袢与胆囊壁重叠,可形成在胆囊腔内的强回声团和声影的结石伪象。(3)十二指场与胆囊粘连时,胆囊窝附近的肠袢强回声和声影,可误认为胆囊内充满结石,但仔细观察,分清解剖层次,一般不难鉴别。

早期手术是治疗急性坏疽性胆囊炎的关键,急性坏疽性胆囊炎一经诊断,不论其原因与类型,即应争取早期手术,以防止胆囊穿破或严重毒血症的发生和发展。对已出现中毒性休克或弥漫性腹膜炎的患者,术前应积极准备,以免病情迅速恶化至不可逆转阶段。手术的方式应取决于对患者的全身情况的了解及术中病情变化及胆囊、胆管与周围组织的病理改变及耐受程度[2]。一期胆囊切除、取净结石、解除梗阻、充分引流应为首选治疗。在胆囊坏疽、穿孔的情况下尽量避免胆囊造瘘。伴有胆管梗阻与感染时,除应切除已坏疽的胆囊外,还必须尽最大可能解除胆道内梗阻因素,以减轻肝功能继续受损与毒素吸收。本组中7例患者因胆囊三角组织炎性水肿严重、粘连紧密,胆囊动脉、胆囊管、左右肝管、肝右动脉等解剖结构辨认不请而行胆囊大部切除术。对此类患者而言,此术式具有安全,时间短、出血少、损伤轻,术后并发症少以及可以避免2次手术等优点[3]。少数患者可行胆囊造瘘,以减低胆囊压力,减少毒素吸收,从而为再次手术创造条件。

重视围手术期的处理,急性坏疽性胆囊炎结合临床表现、体征变化及B超、实验室检查等一般可以确诊。但部分老年患者因身体诸多因素的影响和伴随疾病的缘故,常常容易误、漏诊[4]。本组中有3例即因炎性渗出物沿结肠旁沟至右下腹而误为“转移性右下腹痛”诊为急生阑尾炎和消化道穿孔。手术前应对患者有一个足够的认识,既要充分准备,又要争取时间。术前对患者进行心、肺、肝、肾和各项代谢、生化检测,是围手术期处理必不可少的组成部分[5]。对合并心血管疾病、糖尿病、呼吸系统等疾病均应作相应正确处理。手术中应强调认真和仔细操作的工作作用,避免麻痹大意和过于自负,以免造成医源性胆管损伤。术中应根据具体情况灵活应用顺行、逆行、顺逆结合的方法切除胆囊或胆囊大部切除。对于病情危重出现休克的患者尽量缩短手术时间、减小手术范围,手术力求迅速、简单、有效。

参考文献

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[5]高志清,赵青川,孙凯.医源性胆管损伤手术时机和术式选择探讨[J].肝胆胰外科杂志,2000,12:15～16.

急性坏疽性胆囊炎 篇2

[关键词] 急性坏疽穿孔性阑尾炎；切口感染；外科手术；疗效

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.03.173 文章编号：1004-7484（2014）-03-1355-01

急性阑尾炎属于临床上多发、常见的外科疾病，由于患者病情具有较明显的个体化差异，在阑尾切除手术处理中会有较大的区别。就病情而言，急性坏疽穿孔性阑尾炎是一种重型阑尾炎，穿孔如未被包裹，感染扩散引起急性弥漫性腹膜炎[1-2]。如果处理不当，患者发生并发症的可能性就会大大增加。本文主要回顾性分析了于2010年1月——2013年5月期间在我院接受外科治疗的26例急性坏疽穿孔性阑尾炎患者的临床资料，探讨使用外科手术治疗该病的临床效果，现作以下报告。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择于2010年1月——2013年5月期间在我院接受治疗的26例急性坏疽穿孔性阑尾炎患者为本次研究的具体对象。回顾性分析上述采用外科手术进行治疗的患者的临床资料，总共26例患者中有男性15例，女性11例，患者的年龄为23-64岁，平均年龄（32.5±8.5）岁。在发病时间方面具体如下：发病1到3天的达21例，发病3天以上10天以下的患者为3例，发病时间为12小时的只有2例。临床症状具体表现：有19例患者右下腹疼痛，有5例患者为持续性的下腹疼痛，有2例患者为持续性的腹部疼痛。通过手术前诊断发现：患者均有阑尾穿孔现象，其中有20例患者为急性腹膜炎，另外6例患者阑尾脓肿。

1.2 手术治疗及相应措施 手术治疗：手术治疗之前应将抗生素以静脉滴注的方式注入患者体内，抗生素應确保足量。由于在手术中易造成切口污染，需要采取有效措施保护好切口，行手术时宜采用硬膜外麻醉的方式。选择切口时应从患者的临床实际表现出发，切口一般位于右下腹直肌，长约5-7cm。切开腹壁进入腹腔后吸尽其内的脓液，分离粘连之后暴露出阑尾，对其系膜至根部进行分离、切断以及结扎等处理。具体处理：努力清除阑尾坏疽组织后，阑尾残端行荷包内翻缝合包埋或浆肌层“8”字缝合包埋，并放置引流管，然后缝合好腹膜层，使用甲硝唑和生理盐水仔细清洗切口。如有脂肪组织已被污染应加以清除。手术结束后，还应做好抗感染治疗、进行切口后续处理等工作。

2 结 果

对患者采用外科手术的方法进行治疗后经病理证实均为坏疽穿孔性阑尾炎，本次研究的26例患者均达到了手术目的，没有发生切口感染、腹腔脓肿等较为常见的并发症，患者均治愈并顺利出院。

3 讨 论

作为普外科较为常见的疾病，急性阑尾炎经过手术治疗之后基本都能治愈。在外科手术中，阑尾切除术的应用频率较大，是一项最为基本的手术类型。目前，阑尾炎的病死率为0.1%-0.5%[3-4]。这种手术在术后发生切口感染的几率较大，据报道，穿孔性阑尾炎患者在术后切口出现感染的比例为9%左右[5]。切口污染是导致切口出现感染的直接原因，为了减少此类感染发生的几率，在术中对腹腔和切口进行反复的清洗是十分关键的，可以使用甲硝唑以及生理盐水对切口进行彻底的冲洗以降低切口感染并发症的发生率。手术后采取红外理疗等措施可以减少或避免切口感染的发生。腹腔脓肿是急性坏疽穿孔性阑尾炎患者经过手术处理后较易出现的并发症，右下腹放置硅胶管引流，引流出残余的腹腔炎性或脓性渗液，及部分坏死组织，术后保持引流管通畅，根据引流情况一般3-7天拔管，能有效减少或避免该并发症的发生。

本组研究显示，在无菌环境下对急性坏疽穿孔性阑尾炎患者进行外科手术并辅以相应的处理措施可以获得很好的治疗效果，并发症的发生几率也小，值得在外科临床治疗中推广使用。

参考文献

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[4] 岳明.68例急性坏疽穿孔性阑尾炎临床分析[J].医学信息（上旬刊），2011，10（7）：116-117.

急性坏疽性胆囊炎 篇3

1临床资料

1.1一般资料

本组资料中男10例,女14例,男女比例0.71∶1;患病年龄61～83岁,平均67.5岁;急性发作病程8.5～83h,平均36.4h;手术时间1.1～2.6h,平均1.35h;住院时间3～24d,平均11.5d。

1.2临床表现

本组中所有患者均有右上腹疼痛的表现(其中向右肩背部放射19例),发热20例、体温不升1例,黄疸13例,半数以上有恶心、呕吐、上腹部饱胀现象;低血压3例,右上腹压痛24例,墨菲氏征阳性23例,局部腹膜刺激征19例、触及包块4例;外周血象升高21例,B超检查胆囊体积增大16例、胆总管扩张4例、右上腹部包块2例、腹腔积液4例,生化检查肝肾功能损害8例。

1.3合并疾病

本组中合并有高血压、冠心病、心律失常或心肌缺血损害等心血管系统疾患8例(33.3%),患慢支、肺气肿、肺心病等呼吸系统疾患5例(20.8%),糖尿病4例(16.7%),前列腺增生症3例,其他病史2例。

1.4治疗方法

本组全部为手术病例。患者入院后立即做详细的体格检查,完善各项辅助检查,以便早期确诊;立即做好术前准备,已有休克表现者迅速抗休克治疗,征得患者或其亲属同意,力争早期手术。一般采用椎管内麻醉或气管插管全身麻醉,选用上腹部经腹直肌切口或肋缘下斜切口。

术中发现结石性胆囊炎16例(66.7%),单纯功能性胆囊炎6例(25.0%),肝胆管结石压迫梗阻2例(8.3%);阑尾体底部坏疽8例,胆囊管部坏疽13例,全部胆囊坏疽3例,其中胆囊穿孔4例;行胆囊切除术13例(54.2%),胆囊造瘘术5例(20.8%),胆囊切除+胆总管切开引流术4例(16.7%),胆肠内引流术2例(8.3%);行腹腔局部冲洗19例,行胆囊窝外引流11例。术后给予禁食补液,合理、联合使用抗生素,积极治疗合并症,适当支持治疗,早期采取半卧位和下床活动,防止和减少并发症。

2结果

本组中治愈23例,自动出院(死亡)1例;术后发生胆瘘1例,切口感染3例。发病24h内手术的胆囊坏疽程度较低、无穿孔,胆囊切除率高,并发症少;发病超过72h手术的胆囊坏疽程度较严重、穿孔率高,胆囊切除率低,并发症较多;且有1例患者胆囊穿孔导致化脓性胆管炎并发了MODS,虽经手术探查行胆肠引流术仍未能抢救生命,术后第3天自动出院后难免死亡。见表1。

3讨论

3.1疾病特点

随着人们的生活水平和健康要求的不断提高,国民的寿命明显延长,我国已经逐渐进入老龄化社会。急性胆囊炎是普外科常见疾病之一,有报道称国内老年性急性胆囊炎的发病率为8%～10%[1]。胆囊是一个盲状器官、结石易嵌顿于胆囊管,加之老年人常因应激性和抵抗力较差、血液循环不佳,故容易导致坏疽穿孔,多发生在底部和颈部。老年性急性坏疽性胆囊炎的临床特点有:(1)老年患者多有长期慢性胆道疾病,治疗不彻底,反复发作;(2)起病隐匿,多无典型的临床特征,有时症状和体征不相符合;(3)老年人应激能力较差,起病后进展较快、病情较重,治疗常常措手不及;(4)患者的重视程度往往不够,易延误病情,就诊时往往已经很严重;(5)老年患者有较高的心血管疾病和糖尿病合并率,相关疾病的存在更易引起坏疽性胆囊炎[2],治疗时比较棘手,有时投鼠忌器;(6)老年人耐受力较差,手术风险较大,恢复不容乐观。本组中有1例自动出院的患者(死亡病例)合并多年的冠心病,胆囊结石症病程已久,发作后观察期较长,胆囊穿孔导致化脓性胆管炎且并发了MODS,虽经紧急手术行胆肠引流术仍未能抢救生命,术后第3天自动出院后而难免死亡。

3.2治疗体会

该病病程较长、病情较复杂、病情进展较快、合并症和继发症较多,往往预后不佳,在确诊和手术时机的选择等方面很棘手,给临床诊治工作带来重重困难,应引起高度的重视。(1)早期诊断:老年人的应激能力和和痛觉敏感度较差,病史叙述不清,临床症状不太典型;合并症较多,容易混淆误诊。故应详细询问病史,理清病史特点;细致入微的体格检查,避免遗漏重要的阳性体征;合理充分利用各种辅助检查手段,了解病变的部位、性质、程度,以期确诊和排除其他合并症,为治疗提供参考意见。白细胞升高程度是诊断坏疽性胆囊炎最有帮助的指标,当WBC>17×109/L时应高度怀疑胆囊坏疽,>21×109/L时应确信胆囊已发生坏疽[3]。(2)及时手术:老年急性胆囊炎易发生胆囊坏疽,故一旦确诊应及早手术,宜不迟至起病后2～3d内[4]。不能因为患者高龄、病情严重、合并症较多、诊断不是绝对明确、患者或其家属信心不足等原因,就一味持保守态度,往往会错失最佳的手术时机,导致不良后果。有时高度疑诊时也应根据患者的综合情况,酌情及时地考虑手术探查。术前应做好各项术前准备,充分评估患者的实际情况和可能出现的问题,做好各种预案,特别是术前高热或体温不升,出现休克症状,合并有慢性疾病的患者,应采取针对性的措施,应简短有效,特别要注意纠正水电酸碱失衡,监测血糖及心肺肾等器官功能[5]。麻醉一般选择椎管内麻醉,有休克症状和心肺功能较差者应选择相对比较安全的气管插管全身麻醉。对于病情危重出现休克的患者尽量缩短手术时间、减少手术范围,手术力求迅速简单有效[6],根据患者的全身情况和腹腔内胆囊及其胆道系统炎症等腹内具体情况,选择相应的手术方式,灵活机动的采取顺行、逆行、顺逆结合以及胆囊大部分切除等术式,尽可能消除原发感染病灶,应常规放置引流。发病24h内手术的胆囊坏疽程度较低、无穿孔,胆囊切除率高,并发症少;本组中发病24h内手术的患者病变程度、手术经过和恢复情况均明显好于发病超过72h手术的患者。(3)综合处理:术后应给予禁食、输液、营养支持、补充维生素、纠正水电解质及酸碱代谢失衡、合理联合使用抗生素;积极治疗合并症,特别是糖尿病及心肺肾等慢性疾病;加强护理,密切观察病情变化,鼓励和帮助患者早期采取半卧位和下床活动,防止和减少胆瘘、腹腔内残余感染、坠积性肺炎、下肢深静脉血栓等并发症,并及时尽早处理,一般多能收到较好的疗效。

由此可见,对于老年性急性坏疽性胆囊炎患者,临床诊治关键在于仔细询问病史、细致的体格检查和合理的辅助检查,以便早期诊断、及时手术,手术应力求简单有效,根据具体情况灵活采取手术方式,术后进一步加强抗感染、对症、支持治疗,积极治疗合并症,加强护理,多可收到满意的疗效,患者的年龄和合并症不是绝对手术禁忌证。

摘要：目的 探讨老年性急性坏疽性胆囊炎的手术治疗体会。方法 对24例老年性急性坏疽性胆囊炎的临床资料进行回顾性分析和讨论。结果 24例均行手术治疗,胆囊切除术13例、胆囊造瘘术5例、胆囊切除+胆总管切开引流术4例、胆肠内引流术2例;治愈23例,自动出院(死亡)1例;术后发生胆瘘1例,切口感染3例。结论 老年性急性坏疽性胆囊炎诊治关键在于早期诊断、及时手术、精心操作、积极治疗合并症,大多能收到较好的疗效,年龄和合并症不是绝对手术禁忌证。

关键词：老年性,急性坏疽性胆囊炎,体会

参考文献

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急性坏疽性胆囊炎 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

在本院收治的老年急性坏疽性胆囊炎患者中抽取64例作为研究对象(2014年1月~2015年6月期间病例),随机分为开腹组和腹腔镜组,各32例。腹腔镜组中男17例,女15例;年龄28~77岁,平均年龄(47.62±10.16)岁。开腹组中男16例,女16例;年龄27~76岁,平均年龄(47.25±10.45)岁。该实验中所有患者均签署手术同意书,排除合并严重脏器功能损伤、肿瘤患者、精神障碍和妊娠期患者。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),可以进行比较。

1.2 方法

开腹组:给予传统开腹胆囊切除术,常规应用抗生素治疗,留置胃管。给予患者全身麻醉和气管插管术,取仰卧位,消毒铺巾。在右肋缘下切口,在腹腔内寻找胆囊病灶组织,以顺逆结合的方法游离并切除胆囊组织,留置引流管。腹腔镜组:给予腹腔镜胆囊切除术,给予患者抗生素治疗和麻醉术后,取仰卧位,将头部抬高15°,并向左倾斜30°。常规建立气腹,将压力控制在9~12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 k Pa),同时还要注意监测患者的心电图、生命体征的变化。采用四孔法进行操作,将腹腔镜置入并对胆囊三角区进行探查,观察区域内是否存在粘连情况和炎症,对胆囊三角区进行钝性分离,充分暴露术野。游离出胆囊管和胆囊动脉,用钛夹夹闭并离断,用电凝钩分离胆囊,尽量不用电凝钩打开胆囊管近端靠近胆总管和肝总管的地方,电凝止血并游离胆囊,通常顺行切除胆囊,很少情况下结合逆行切除,留置引流管。

1.3 观察指标与疗效评定标准

记录两组患者的手术时间、肠道功能恢复时间和住院时间,对其疗效进行评价,并观察并发症。疗效评定标准[2]:治愈:患者的临床症状完全消失,无复发情况;显效:临床症状大部分消失,临床检查正常,无复发;好转:患者的临床症状局部减轻,临床检查存在异常,病情存在复发情况;无效:患者的临床症状无好转,甚至病情恶化。总有效率=治愈率+显效率。

1.4 统计学方法

采用SPSS18.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验;计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床效果

腹腔镜组手术时间、肠道功能恢复时间和住院时间均短于开腹组(P<0.05)。见表1。腹腔镜组治愈21例,显效9例,好转2例,无效0例,总有效率为93.75%;开腹组治愈11例,显效13例,好转5例,无效3例,总有效率为75.00%,两组总有效率比较差异具有统计学意义(P<0.05)。

注:与开腹组比较,aP<0.05

2.2 并发症

腹腔镜组出现2例胆管出血,并发症发生率为6.25%;开腹组出现4例切口感染,2例肠粘连,1例胆瘘,1例腹腔内再出血,并发症发生率为25.00%,两组并发症发生率比较差异具有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

老年急性坏疽性胆囊炎是一种较为特殊的类型,也比较少见,占急性胆囊炎的2%左右。坏疽性胆囊炎病情较为严重,一般认为是急性胆囊炎的最后一个阶段,因此手术切除胆囊是目前的主要治疗手段。由于老年人体质的原因,机体反应能力较青年人要差,对于疼痛的感觉比较迟钝,而且临床症状和体征也不够明显,加上老年人常存在血管硬化等疾病,容易引起胆囊壁缺血坏死,穿孔率很高。传统开腹胆囊切除术创口大,老年患者不易耐受,随着腹腔镜的兴起,解决了切口大的问题。利用腹腔镜可获得较为清晰的视野,能够清楚地观察到病灶部位,且腹腔镜下可以避免医师的手伸进腹腔从而造成脏器损伤的情况,减少了对脏器功能的干扰;腹腔镜胆囊切除术还可避免开腹手术的脏器暴露于空气中,能够降低术后脏器粘连的并发症发生率。

本次研究结果发现,腹腔镜组的手术情况和效果均优于开腹组,且并发症少,可见对于老年急性坏疽性胆囊炎患者,利用腹腔镜进行胆囊切除具有很大的优势。

摘要：目的 对比老年急性坏疽性胆囊炎应用传统开腹和腹腔镜胆囊切除术的临床疗效。方法 64例老年急性坏疽性胆囊炎患者,随机分为开腹组(给予传统开腹胆囊切除术)和腹腔镜组(给予腹腔镜胆囊切除术),各32例。比较两组的治疗效果和并发症发生情况。结果 腹腔镜组手术时间、肠道功能恢复时间和住院时间均短于开腹组(P<0.05),总有效率高于开腹组(P<0.05),并发症发生率低于开腹组(P<0.05)。结论 应用腹腔镜胆囊切除术治疗老年急性坏疽性胆囊炎能够提高临床疗效,降低并发症发生率,相比开腹手术具有很大的优势。

关键词：急性坏疽性胆囊炎,腹腔镜,开腹,胆囊切除术,老年

参考文献

[1]朱卫国,郑小平.腹腔镜技术治疗急性胆囊炎的临床分析.中国当代医药,2016,23(4):32-34.

急性坏疽性胆囊炎 篇5

患者男性, 农民, 69岁, 因“剑突下疼痛反复发作30余年, 加重伴解黑便3个月”入院。在家口服“雷尼替丁、奥美拉唑”可缓解。近3个月症状加重, 伴黑便, 口服“雷尼替丁、奥美拉唑”无缓解。胃镜:胃底巨大溃疡伴恶变。病理回报:胃底中等分化腺癌。查体:体型消瘦, 上腹部轻压痛。查血常规、肝肾功能, 凝血功能正常, 胸片、心电图正常。腹部CT:胃底占位。术中探查发现:胃底及胃大弯侧8 cm×8 cm×6 cm肿块。侵及脾门胰腺尾部及横结肠。行全胃切除术+联合脾脏、胰尾、部分横结肠切除术。术后第2天, 患者出现发热及明显腹痛, 有腹膜炎体征, 腹腔引流管引出黄绿色液体, 24 h约400 m L, 当时考虑为吻合口漏。急诊探查为坏疽性胆囊炎, 吻合口牢固, 行胆囊切除术。二次术后患者下午仍有低热, 术后12 d, 切口上端破溃, 见清亮液体引出, 量200~300 m L/d, B超提示局部包裹积液, 放置引流管后, 40余天, 痊愈出院。出院1年随访复查, 患者一般情况好, 复查未见明显转移病灶。

2 分析

2.1 胃术后继发胆囊坏疽虽然少见, 多有副损伤引起, 但病情严重, 病死率高。

原因: (1) 胃癌行根治术广泛清除胃周及肝蒂组织的淋巴结, 损伤正常或变异的胆囊动脉。 (2) 在肝门区脉管脉络化时, 损伤正常或变异的胆囊动脉。 (3) 术中损伤胆囊管, 引起阻塞性胆囊炎并坏疽。 (4) 患者既往有“胆囊结石”, 术后由于手术打击, 引起急性胆囊炎并坏疽。 (该患者术前B超及CT未提示胆囊结石, 术后胆囊标本未见结石) 。 (5) 术后机械性压迫胆囊管及胆总管引起阻塞性胆囊炎并坏疽。

2.2 胃癌术后继发淋巴漏多见, 全胃切除术后出现率更高, 经对症治疗多可治愈。

原因: (1) 电刀的使用:胃癌转移的主要方式为淋巴结转移, 胃周淋巴结清扫是胃癌根治手术的关键性步骤, 在术中清扫淋巴结时, 一些较为细小的淋巴管道损伤常因术中使用电刀, 暂时凝闭, 未能发现淋巴液渗漏而遭到忽略, 在术后开始胃肠内营养时, 淋巴管内淋巴液流量增加, 压力增高, 出现淋巴漏。 (2) 胃癌多行较为彻底的淋巴结清扫, Ⅱ、Ⅲ期胃癌多已有淋巴转移, 因此术后淋巴漏发生率较高。 (3) 胃癌患者, 尤其是欠发达地区, 发现后多为晚期, 长期的消耗, 基本有贫血及低蛋白血症, 加上术中打击, 术后禁食消耗, 因此术后淋巴漏发生率较高。该患者原因笔者考虑清除胃周及肝蒂组织的淋巴结或肝门区脉管脉络化时, 损伤正常或变异的胆囊动脉, 引起坏疽性胆囊炎。淋巴漏原因上述3种原因皆有可能。由于患者并发术后坏疽性胆囊炎, 腹腔有炎症, 故在胆囊窝形成包裹, 最终由切口破溃。

3 诊断

术后胆囊坏疽与胃癌术后吻合口漏不易鉴别。笔者认为, 胃癌术后胆囊坏疽具有以下特点: (1) 腹痛多发生于术后早期 (1~2 d) , 且以右上腹明显, 渗出多时有全腹部疼痛; (2) 疼痛程度视胆囊炎程度而定, 胆囊坏疽穿孔时, 右上腹持续剧烈疼痛, 腹膜刺激征明显; (3) 多有发热, 可能出现高热。 (4) 血常规检查白细胞计数异常升高; (5) 腹腔穿刺可抽出炎性液体或混浊黄绿色胆汁性液体, 如有引流管, 可见炎性液体或混浊黄绿色胆汁性液体引出; (6) B超及CT检查早期可见胆囊明显肿大, 如胆囊坏疽、穿孔, 囊壁水肿显示不清, 可见腹腔及胆囊窝明显积液。术后淋巴漏诊断可根据腹腔引流管的引流液性状、量、化验检查可明确。该患者基本符合上述体征, 诊断明确。

4 治疗

术后胆囊坏疽确诊后, 应当机立断, 尽早手术治疗。病情允许的情况下, 尽可能做胆囊切除。胆囊坏疽一旦发生, 炎症自限、消退的可能性几乎没有, 不宜做胆囊造瘘。本病腹腔污染严重, 因此必须加强抗感染治疗, 可先给予经验抗炎, 待腹腔积液细菌培养结果后, 根据药敏用药。此类患者体质差, 手术创伤、尤其再次手术后更要注意水电解质、酸碱平衡失调, 应加强营养支持, 最好采用肠外全营养静脉给药治疗。淋巴漏的治疗根据每日淋巴液漏出量来指导治疗, 当漏出量较大, 要求患者禁食。漏出量少, 依靠腹膜吸收功能, 给予低脂饮食, 以低脂、低钠、高蛋白饮食治疗为主, 较易控制。保持引流通畅, 预防感染。同时可以应用生长抑素治疗, 国外研究资料表明生长抑素可显著减少腹腔淋巴漏的量, 是治疗淋巴漏的有效手段。该患者早期剖腹探查, 证实为胆囊坏疽, 经手术治疗, 术后出现有淋巴漏, 经破溃皮肤切口放置负压球引流管, 引流通畅, 结合细菌培养加药敏, 给予抗生素治疗, 基本痊愈出院。

5 体会

胃癌术后并发胆囊急性坏疽的原因多为手术副损伤有直接关系, 故必须注意手术各环节的精细操作及术后的严密观察。首先要掌握胃癌根治的手术指征, 尤其淋巴结有转移的病例, 严格掌握淋巴结清扫的指征, 不宜盲目扩大手术范围, 避免副损伤。同时, 施行胃癌根治术必须做到解剖清楚、操作精细, 尤其在清扫肝十二指肠韧带淋巴结, 进行肝门区脉管脉络化时, 要注意肝动脉、胆囊动脉的走向, 尤其胆囊动脉有变异时, 尽量避免损伤。手术过程及关腹之前注意观察胆囊颜色、张力等情况, 如怀疑胆囊有损伤, 可做预防性胆囊切除。淋巴漏的发生有时难以避免, 减少电刀应用, 可疑淋巴管应结扎。术后补充胶体, 尤其是白蛋白。该患者由于术中副损伤, 引起胆囊急性坏疽, 二次术后出现低热, 未及时行相关检查, 病情观察不仔细, 到淋巴漏由皮肤破溃发现, 教训深刻。

急性坏疽性胆囊炎 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2009年12月至2013年12月所收治的100例急性坏疽性阑尾炎穿孔患者, 男74例, 女26例, 最大年龄为71岁, 最小年龄为9岁, 平均 (45.3±2.1) 岁, 其中合并有中、高度发热的患者81例, 查体发现患者出现了反跳痛、压痛、肌肉紧张等临床表现, 腹腔脓液量80~2 000 ml。

1.2 手术方法

本组患者中有19例行腹直肌切口手术, 81例行常规的麦氏切口手术, 均为一期阑尾切除。国内外很多学者均推荐不冲洗腹腔, 但我院认为应采取个体化综合处理, 视患者的具体病情来定。若患者脓液较多, 则应先将脓液吸除, 再擦拭, 最后再冲洗患者腹腔, 冲洗液采用0.5%甲硝唑, 用量200 ml。若患者的脓液较少, 则不冲洗腹腔, 只需用湿纱布擦拭即可, 而后缝合伤口。术后, 嘱患者取半卧位, 用甲硝唑+第三代头孢进行抗感染治疗[3]。

2 结果

本组患者中仅3例由于阑尾根部坏疽严重而置烟卷引流, 其余患者均未采用引流物, 也未出现任何的腹腔脓肿, 术后有4例 (4.0%) 患者出现切口感染, 本组全部患者均治愈后顺利出院。

3 讨论

目前国内外医学界对于是否能够应用腹腔引流争议较大[4,5,6], 理论上, 患者由于急性阑尾炎所致穿孔并发弥漫性腹膜炎, 具有病变范围较广与脓液较多的特点, 若术后不进行引流, 则易因脓液的滞留而引起腹腔脓肿发生并发症。而这同样也是目前外科医生于临床上对发生穿孔的急性阑尾炎术后进行置放腹腔引流的主要依据。但本文并不如此看待, 医生的个人认识直接决定了是否应该在术后进行常规的置放引流管, 但文献表明, 腹腔引流也并非完全是有益无害, 也有可能会使得腹腔感染率进一步增加, 发生肠粘连的现象, 而患者腹膜的吸收能力较好, 若采用病灶清除+阑尾切除, 能够对腹腔进行彻底地清理, 术后嘱患者取半卧位, 用甲硝唑+第三代头孢进行抗感染治疗, 能够尽快地消退患者体内的炎症。本组有97例患者未采用引流物, 也未出现任何腹腔脓肿。

合理置放腹腔引流管其原则主要有四点:第一, 阑尾切除后, 阑尾脓肿较大;第二, 术后患者渗血较多、止血不彻底;第三, 残端处理不可靠;第四, 未切除阑尾, 或未找到阑尾, 但患者已出现较为严重的局限性脓肿。

总之, 若急性阑尾炎患者出现坏疽穿孔, 只需在手术过程中妥善处理阑尾残端, 将脓液擦洗干净, 并进行预防感染控制, 则患者在手术后无需置放腹腔引流管。

参考文献

[1]Temple L K, Litivin D E, Mcleod R S, et al.A meta-analysis of laparoscopic versus open appendectomy in patients suspected of having acute appendicitis[J].Canadian Journal of Surgery, 1999 (42) :377-383.

[2]Takeuchi H, Awaji M, Hashimoto M, et al.Reduction of adhesions with fibrin glue after laparoscopic excision of large ovarian endometriomas[J].The Journal of The American Association of Gynecologic Laparoscopists, 1996, 3 (4) :575-579.

[3]高海德, 赵荣宇, 张佩禹.化脓、坏疽性阑尾炎手术中的盆腔引流 (附173例报告) [J].中国厂矿医学, 2004, 17 (4) :317-318.

[4]杨熙平, 王宇夫.阑尾穿孔不同病理阶段的诊治原则[J].实用外科杂志, 1992, 12 (2) :97-98.

[5]范康川, 郭吉生, 周惠彬, 等.腹腔冲洗不置引流在阑尾炎穿孔并弥漫性腹膜炎中的应用[J].腹部外科, 1996, 9 (1) :20-20.

急性坏疽性胆囊炎 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组68例, 均为2006年1月～2010年12月在本院外科收治的穿孔性阑尾炎患者。男38例, 女30例, 年龄27～66岁, 平均36岁, 发病时间:12h 5例, 1～3d 55例, 3～10d 8例。

1.2 临床表现

转移性右下腹疼痛49例, 全腹持续性疼痛2例, 下腹持续性疼痛7例, 伴发热43例, 恶心、呕吐47例, 伴腹泻10例, 反跳痛60例, 腹肌紧张63例。辅助检查:白细胞计数 (10.0～20.0) ×109/L 50例, >20.0×109/L 8例, <10.0×109/L 10例。腹部B超检查:36例未行B超检查, 30例B超提示右下腹有液性暗区, 最小1.5cm×1cm, 最大10cm×5cm, 均诊断阑尾穿孔, 阑尾周围脓肿, 2例未发现异常。术前诊断:60例诊断为:急性腹膜炎, 阑尾穿孔。8例诊断为阑尾穿孔, 阑尾周围脓肿。术中探查情况:15例末端穿孔, 13例基底穿孔, 17例中段穿孔, 17例仅留残端约5cm, 6例未找到阑尾。术后病理诊断与术中相符。

1.3 方法

手术术前60min均经静脉滴注足量抗生素 (一般应用甲硝唑, 氨苄青霉素) , 术中做好切口保护, 均采用硬膜外麻醉方法。根据临床表现取麦氏切口或右下腹经腹直肌切口, 切口长约3～5cm, 常规切开腹壁各层进入腹腔, 吸尽腹腔内脓液, 分离周围粘连, 显露阑尾, 常规分离、切断、结扎阑尾系膜至阑尾根部时, 13例坏疽穿孔处距盲肠壁5cm以上者, 盲肠壁水肿较轻, 则常规切除阑尾, 7号丝线"8"字结扎根部, 常规行荷包结合包埋残端;32例坏疽穿孔处离盲肠壁不足5mm者, 盲肠壁炎症水肿明显, 先切除阑尾, 清除坏疽失活组织, 间断结合阑尾残端处盲肠壁, 闭合阑尾残端, 并放大网膜一小块, 覆盖残端处, 结扎固定, 放置胶管引流1根。23例整个阑尾根部完全坏疽仅留部分残余, 直接清除残留的阑尾坏疽组织, 放置胶管引流1根。生理盐水和甲硝唑注射液反复冲洗腹腔, 关腹, 腹膜层缝合后, 用生理盐水加甲硝唑反复清洗创口, 并清除少许被污染的脂肪组织, 彻底止血。术后常规抗感染, 切口每日红外线等理疗及75%酒精湿敷。

2 结果

68例坏疽穿孔性阑尾炎均经病理证实, 留置腹腔引流管者于术后48h观察引流管无引流液引出, 并行腹部B超检查证实右侧髂窝染, 腹腔脓肿及粪瘘等并发症发生。

3 讨论

切口感染是阑尾切除术后最常见的并发症。穿孔的阑尾切除术后, 切口感染率为7%～9%, 穿孔并弥漫性腹膜炎时, 切口感染率高达30%以上, 阑尾切除术后切口感染, 其原因多为污染切口残端引流不当所致。为了预防切口感染, 在术中用生理盐水加甲硝唑注射液等抗厌氧菌药物反复冲洗腹腔及创口, 清除病灶, 术后切口每日红外线灯理疗, 75%酒精湿敷等预防切口感染等措施, 术后68例全部一期愈合。

腹腔脓肿是急性坏疽穿孔性阑尾炎术后另一个常见并发症, 以盆腔脓肿多见, 发生率4%～18%。坏疽穿孔性阑尾炎腹膜炎范围大, 术中腹腔渗透出多, 术中彻底清除腹腔脓液, 并用甲硝唑注射液和生理盐水反复冲洗, 对于坏宜穿孔距盲肠壁5mm以上者, 盲肠壁水肿较轻, 残端处理满意者, 不放置引流管, 对于坏宜穿孔距盲肠壁5mm以下, 盲肠壁水肿明显者, 则放置引流管, 术后6h取半坐卧位, 12h后即可下床活动, 以预防腹腔脓肿形成, 本组68例病人, 无病人术后出现腹腔脓肿。

根部坏疽伴严重盲肠壁炎症的急性阑尾炎是阑尾切除术后发生粪便瘘的重要原因, 本组68例病人, 有55例病人为根部坏疽穿孔, 阑尾残端需缝合或根部完全坏疽无法辨别及处理阑尾残端, 采用大网膜覆盖于残端处, 大网膜对于防止阑尾残端瘘的发生有一定的作用。

总之, 我们在临床工作中体会到, 治疗阑尾炎伴弥漫性腹膜炎病例, 在术中注意无菌操作, 减少术中污染, 术中创伤及失血, 缩短手术时间, 正确应用引流, 术前、术后合理应用抗生素, 可减少术后切口感染的发生。

摘要：目的 分析急性坏疽穿孔性阑尾炎的治疗效果。方法 对2006年1月～2010年12月间经治疗68例坏疽穿孔性阑尾炎的临床资料进行回顾性分析。结果 68例均治愈, 术后无切口感染、腹腔脓肿及粪瘘并发症发生。结论 手术切除并采取相关措施可有效治愈坏疽穿孔性阑尾炎, 预防阑尾炎切口感染、腹腔脓肿及残端瘘等并发症。

急性坏疽性胆囊炎 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

46例患者均为我院住院手术的急性坏疽性阑尾炎患者, 男27例, 女19例, 男女比例1.42:1;年龄5~82 (平均38.4) 岁;病程11.5~92 (平均26.5) h。按病程时间分为≤48h组和>48h组, 每组分别为27例和19例。将两组的年龄、性别、病情、其他合并症等一般资料进行比较, P>0.05, 差异无显著意义。

1.2 手术方法

确诊后立即做好术前准备, 及早手术;采用椎管内或基础麻醉;切口采用麦氏切口、右下腹直肌右旁切口和右下腹探查切口10例;进腹后先拭净腹腔内脓性渗液、清除脓苔和坏死组织;钝性分离阑尾周围粘连, 寻找到阑尾, 根据阑尾及其周围组织化脓、水肿、坏疽的具体情况, 行顺行切除、逆行切除、浆肌层下切除和直接夹除等方法切除阑尾, 残端予以烟包包埋、8字型缝合、结扎后直接网膜覆盖等方法;腹腔局部冲洗后适当放置引流。

1.3 观察处理

术后禁食2~4d, 常规输液抗感染支持治疗4~6d[1];早期采取半卧位和下床活动。观察两组的腹腔渗液量、周围脓肿数、手术时间、出血量、残端不能包埋、住院时间、并发症等指标。

1.4 统计学方法

本组中计量资料以x±s表示, 组间用t检验及χ2进行比较, 采用SPSS 13.0统计软件进行处理, 当P<0.05为差异显著, 具有统计学意义。

2 结果

两组患者均完成阑尾切除术, 安全渡过围手术期;两组均有切口液化和感染病例, >48h组发生1例肠瘘, 经换药治愈出院;无腹腔残余感染、大出血等并发症。将两组的手术和恢复情况等资料进行比较, P<0.05, 存在显著差异, ≤48h组各方面情况明显好于>48h组。见附表。

3 讨论

3.1 疾病特点

急性阑尾炎是普外科最常见的急腹症, 病因主要为阑尾管腔阻塞和细菌入侵;当阑尾管腔内粪石梗阻或阑尾动脉血运障碍时, 阑尾管壁坏死或部分坏死, 腔内积脓、压力增高, 易形成阑尾坏疽或穿孔, 部分可包裹成阑尾周围脓肿;如感染继续扩散, 则可引起急性弥漫性腹膜炎, 是一种重型阑尾炎[2]。急性坏疽性阑尾炎较多见于农村年老患者, 常由于病情较重、腹内情况复杂, 在手术时机选择和手术操作等方面常较棘手。

3.2 手术时机

本组中病程在48h以内者, 腹内脓性渗液量和阑尾周围脓肿较少, 无回盲部坏疽病例, 阑尾切除术残端大多能行烟包包埋或8字缝合比例较高;术后无肠瘘等严重并发症, 仅有2例切口感染;住院时间也较短, 花费较低。但病程超过48h者腹内脓性渗液和阑尾脓肿较多, 阑尾残端不能够有效包埋, 一般只能行网膜覆盖;术后并发症较多, 其中有1例病程达92h, 回盲部亦发生坏疽, 即使行腹腔引流术也难免发生肠瘘;住院时间也较长, 花费也相对较高。因此, 急性坏疽性阑尾炎一经诊断, 不能考虑患者年龄、合并症或者忌讳阑尾周围脓肿等情况, 应及早手术, 最佳手术时间应在48h以内;如若超过48h, 阑尾病变一般较严重, 手术难度增加, 并发症增多。

3.3 手术体会

阑尾炎症较严重者应采用右下腹直肌右旁或经腹直肌切口, 以便扩大切口、利于操作。进腹后仔细探查阑尾及其周围的病变, 根据具体情况决定阑尾的切除术式, 灵活采用顺切、逆切和浆肌层下切除等方法。阑尾根部穿孔或回盲部炎症较显著时, 阑尾切除和残端包埋常较困难, 不宜强迫包埋, 以免造成更大的副损伤, 可行8字缝合或单纯根部结扎后尽量用周围大网膜等组织覆盖, 减张打结。由于炎症显著、组织脆烂, 操作宜谨慎, 以钝性分离为主, 切忌粗暴, 以免造成肠管损伤和大出血;尽量清除腹内坏死组织和渗液, 用生理盐水和甲硝唑溶液冲洗并适当留置部分药液于右下腹部, 必要时放置引流管, 可减少腹内残余感染发生几率。术中注意外翻腹膜保护切口, 缝合切口前要更换污染的器械及手套, 切口用0.2%碘伏浸泡[3], 减少切口感染的概率;术后加强抗感染治疗和护理, 尽早取半卧位休息和早期下床活动, 促使肠功能尽快恢复, 降低肠粘连和腹腔脓肿等并发症的发生率。

由此可见, 对于急性坏疽性阑尾炎患者, 一经诊断, 应争取在发病48h以内及早手术, 术中精心操作、根据具体情况灵活采取手术方式, 术后综合治疗, 大多能收到较满意的疗效。

参考文献

[1]刘兴元, 施永平.急性阑尾炎穿孔并弥漫性腹膜炎72例手术治疗体会[J].中华医学实践杂志, 2008, 9 (6) :84.

[2]吴在德.外科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社, 2011.467—472.