固定节段

固定节段（共8篇）

固定节段 篇1

腰椎融合内固定术是治疗各种腰椎退行性疾病的标准术式。腰椎后路椎弓根螺钉内固定术是治疗退变性腰椎不稳或伴有神经根压迫症状需要减压重建腰椎疾病的有效方法[1]。随着手术技术的进步, 腰椎术后融合率逐渐提高, 但术后邻近节段退变 (adjacent segment degeneration, ASD) 引起了越来越多学者的重视。ASD的发生可影响腰椎手术疗效, 可导致腰腿部症状复发甚至再次手术影响ASD发生的因素有很多[2], 其中融合节段长短是目前讨论较多手术因素, 但其是否对ASD的发生产生影响还存在争议。为此, 笔者回顾性分析了2002年6月-2008年5月腰椎融合内固定术后患者69例, 旨在探讨融合节段长短与ASD发生的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2002年6月-2008年5月因腰椎退行性疾病 (腰椎间盘突出症、腰椎滑脱、椎管狭窄等) 在本科行腰椎融合内固定术的患者69例, 其中男38例, 女31例;年龄24~69岁, 平均49.8岁。所有患者术前行腰椎正面骨密度测定, 排除骨质疏松。所有患者按融合节段数分为三组:A组, 融合固定1个节段 (单节段) , 24例;B组, 融合固定2个节段 (双节段) , 26例;C组, 融合固定3个及以上节段 (多节段) , 19例。所有患者末次随访时均无临床症状。

1.2方法

全麻完全后, 患者取俯卧位, 术前C臂机定位节段, 标记。后正中切口切开皮肤, 分离皮下、深筋膜、椎旁肌, 沿棘突双侧显露病变节段及上下相邻椎体椎板及关节突关节, 在人字脊处分别置入椎弓根螺钉。棘突咬骨钳咬除相应棘突, 用椎板咬骨钳小心咬开椎板、黄韧带及相应关节突关节, 充分显露硬脊膜囊与神经根, 彻底加压神经根及硬膜囊。切除椎间盘, 刮除终板, 行椎间隙植骨。安放金属棒与连接杆。冲洗创口, 止血彻底, 放置引流管, 逐层缝合。

1.3 评价标准及方法

1.3.1 评估指标测量

所有患者均在术前及末次随访时的X线侧位片上测量以下指标:融合节段以上相邻节段椎间隙高度、相邻节段椎体滑移距离、腰骶关节角和腰椎前凸角。测量方法:相应椎间隙高度为上下终板前后缘垂直距离之和平均值;椎体滑移距离为相邻椎椎体后缘线间的距离 (图1) ;腰椎前凸角采用Cobb′s方法测量。

1.3.2 影像学退变评定标准

采用Min等[3]提出的影像学诊断标准: (1) 椎间盘退变, 如椎间盘高度丢失>10%; (2) 向前或向后滑移>4 mm; (3) 过伸过屈位X线片上, 相邻椎体角度变化>10°; (4) CT或MRI检查提示椎间盘突出症或椎管狭窄症; (5) 关节突关节增生肥大; (6) 骨赘形成>3 mm; (7) 脊柱侧弯; (8) 压缩骨折。融合部位的邻近节段具有上述标准之一即可确认为相邻节段退变。

1.4 统计学处理

采用SPSS 16.0统计学软件对数据进行处理, 计量资料以 (±s) 表示, 比较采用t检验或方差分析, 计数资料采用X2检验, 以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组相邻节段退变发生率比较

随访时间为18~72个月, 平均为31.6个月, 所有患者术后均无神经损害加重症状。末次随访时A组有2例 (8.3%) 出现上位相邻节段影像学退变, B组4例 (15.4%) , C组4例 (21.1%) 。A、B两组相邻节段退变发生率比较差异无统计学意义 (P>0.05) ;C组相邻节段退变发生率与其他两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。

2.2 各组测量指标比较

末次随访时, 三组椎间隙高度均下降, 其中A组下降最少, C组最多, 且与其他两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) ;椎体滑移距离均有增加, 其中C组增加最多, A组最少, 而三组比较差异无统计学意义 (P>0.05) ;三组腰椎前凸角均增加, C组增加显著, 较A、B两组差异显著 (P<0.05) ;三组腰骶角改变比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 见表1。

3 讨论

腰椎融合内固定术是当前治疗腰椎退行性疾病的标准手术方式, 随着手术技术和内固定材料的不断改进, 其融合率不断提高。然而, 融合术后邻近节段退变 (ASD) 的发生越来越得到国内外学者的重视。ASD概念包括影像学ASD和临床症状ASD两种, 本文所指的是前者, 即脊柱融合术后融合节段相邻的椎间盘、椎间小关节等结构的影像学退变。目前关于ASD发生的影响因素还不统一, 一般认为其影响因素包括个人因素如性别、年龄、术前骨质疏松情况及是否有退变等, 手术因素如融合节段长短、手术方式及椎间隙过度撑开等[4,5,6]。

融合节段的长度是否对ASD的发生产生影响目前仍存在争议[7]。一般认为, 融合节段数越多, 邻近节段越易出现不稳与退变。长节段的融合增加了邻近节段的瞬间运动载荷, 而且使脊椎本身不能按照正常生理弯曲塑型, 邻近节段应力集中, 加速退变[8,9]。Eck等[10]通过生物力学研究发现, 脊椎融合后邻近节段的压力、活动度和椎间盘内压明显增加, 这些因素长期作用将导致ASD的发生。Okuda等[11]学者通过临床研究同样发现长节段的融合是导致ASD发生的因素, 同时指出术中减压节段不能超过融合节段, 否则更容易增加邻椎退变。本研究通过随访69例患者, 对比术前及术后末次随访时影像学资料, 结果发现ASD的发生率与融合节段有密切关系。单节段融合ASD的发生率为8.3%, 双节段为15.4%, 多节段 (3个及以上节段) 为21.1%。双节段与单节段ASD发生率差异无统计学意义 (P>0.05) , 而多节段者, ASD发生率与前两者差异有统计学意义 (P<0.05) 。同时, 多节段组 (C组) 末次随访时椎间隙高度下降最为显著, 与其他两组比较差异均有统计学意义 (P<0.05) ;腰椎前凸角的改变C组最明显, 与其他两组比较差异均有统计学意义 (P<0.05) ;而腰椎滑移距离及腰骶关节角的改变三组的差异不大, 无统计学意义 (P>0.05) , 这可能与病例数的选择和随访时间长短有关。研究结果显示, 融合节段是ASD发生的影响因素, 融合节段越多, ASD发生率越高, 当融合3个及以上节段时, 差异更明显。本文的结果与国内外许多学者报道的基本一致[12]。所以, 在脊柱融合术前, 充分考虑患者年龄、性别、骨质疏松等情况外, 尽量选择短节段融合, 这将有助于减少或延缓融合区邻近节段退变的发生。

ASD的发生是否会影响腰椎融合内固定术后的远期疗效, 目前还存在争议[13]。不少学者认为邻近节段退变与术后临床效果无相关性[14]。Hayashi等[15]对32例腰椎后外侧融合患者平均随访4年, 发现46.8%的病例发生了明显的影像学邻近节段退变, 但与临床疗效之间无相关性。然而, 也有学者认为ASD是影响腰椎融合术后疗效的重要因素之一[2]。本研究选取的病例术后均未出现明显的神经损害加重症状, ASD的出现是否影响术后患者临床功能恢复, 有待进一步随访研究。

摘要：目的:探讨融合节段的长短与相邻节段退变的关系。方法:回顾性分析2002年6月-2008年5月采用后路椎弓根螺钉内固定并椎间植骨融合术治疗的69例腰椎退行性变患者, 将其按融合节段数分为A、B、C三组:单节段融合24例为A组;双节段融合26例为B组;多节段融合19例 (3个节段及以上) 为C组。分别在术前及术后末次随访时测量X线片上固定节段上位相邻节段椎间隙高度、椎体滑移距离、腰椎前凸角、腰骶关节角, 并通过影像学评价标准评定相邻节段退变的发生率, 分析融合节段数与邻近节段退变的关系。结果:随访时间为18~72个月, 平均为31.6个月, 所有患者术后均无神经损害加重症状。末次随访时, A组有2例 (8.3%) 出现上位相邻节段影像学退变, B组为4例 (15.4%) , C组为4例 (21.1%) 。A、B两组相邻节段退变发生率比较差异无统计学意义 (P>0.05) ;C组相邻节段退变发生率与其他两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论:腰椎后路融合内固定术会增加相邻节段退变, 融合固定节段越多, 相邻节段退变发生率越高。

关键词：腰椎融合术,相邻节段退变,融合节段

固定节段 篇2

文章编号:1003-1383(2009)04-0443-02

中图分类号:R 681.5+7

文献标识码:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.04.066

脊柱胸腰段是胸椎和腰椎的移行区,是生理性后凸的胸椎与生理性前凸的腰椎的衔接部,其功能解剖的特点决定了该段椎体是外伤性骨折的多发部位,近年来随着交通、建筑业的发展,胸腰椎不稳定骨折呈逐渐增加趋势,由于其解剖部位特殊,创伤机制复杂,治疗方式争议颇多[1]。自2005年1月至2007年12月,我们采用AF钉治疗无神经损伤型胸腰椎单椎体不稳定骨折22例,总体效果满意,现报告如下。

资料与方法

1.一般资料 本组22例,男13例,女9例,年龄16～69岁。损伤原因:坠落伤10例、车祸伤4例、重物砸伤6例、其他伤2例。均为单个椎体:T112例、T12 4例、L1 10例、L2 3例,L3 3例;按Denis分型:压缩型10例,爆裂型9例,骨折脱位型3例。所有病例主要症状为腰痛,均无神经功能损害症状和体征。术前均行受伤节段椎体正侧位X线及CT或MRI检查。受伤后至手术时间为8 h～6 d(平均3.5 d)。

2.手术方法 俯卧位,在全麻或硬膜外阻滞下后正中切口,C形臂X线透视机引导下以病椎为中心,在电凝止血下充分显露病椎及上、下椎体的关节突和横突,在伤椎上下椎体各置2枚椎弓根螺钉,安装撑开棒,双侧同时撑开恢复椎体及椎间隙达到满意高度,锁定钉杆间的连接。不需常规切除椎板或开窗减压,同时取自体髂骨作椎板间及关节突间植骨。术后予抗生素治疗3～5 d,适当应用脱水剂2～3 d。48 h内拔除引流管,12 d拆线,绝对卧床2～3周,3天后行腰背部肌肉锻炼,6周后带特制聚乙烯腰围站立锻炼,3个月后解除腰围进行锻炼。

结果

全组病例1周内摄X线显示,伤椎前缘高度由术前平均67.3%恢复到术后平均90.6%,脊柱生理弧度及椎间隙高度基本恢复,伤椎关节脱位完全纠正,椎弓根螺钉位置均良好。随访6～36个月,平均19.5个月,术后无感染及并发症,术后无继发神经功能障碍表现。 1例术后2个月发生一枚椎弓根螺钉退出,为不按医嘱佩戴聚乙烯腰围过早下床活动引起,1例术后4个月发生一枚椎弓根螺钉断裂,CT检查发现植骨不愈合,为未佩戴腰围过早弯腰负重引起,这两例病人经绝对卧床2个月治愈。15例病例术后1.5～2.0年取出内固定物,未发现取钉后椎体高度丢失超过20%者。

讨论

1.AF钉短节段三维功能单位固定的特点 脊柱三柱中两柱损伤的不稳定性骨折常有再移位和变形加重的潜在危险。除腰椎管外, 神经损伤程度与椎管狭窄的百分比呈显著相关性[2]。目前手术治疗不稳定胸腰椎骨折主要有前后路两种途径,从理论上说,不稳定性胸腰椎骨折时椎管内的致压物多来自前方,故前路手术具有椎管减压更直接、彻底的优点,但其也有诸多问题:①前入路手术创伤较大,解剖比较复杂,出血较多,费用相对较高而不易被病人接受,②对手术医师的要求也较高,同时由于费用过高等问题均不易在基层医院开展;相对而言,经后路内固定手术应用更为广泛,后者在提供后柱稳定的同时,也可通过椎板切除从侧方进入椎管前方,将椎体骨碎块切除或复位,以较小的创伤达到椎管环形减压的目的[3]。椎弓根是脊柱最坚固的部位,是联接前后柱的重要结构,通过椎弓根安置AF钉治疗不稳定胸腰椎骨折属于短节段三维功能单位固定,既能提供牢靠固定又允许胸腰段有较大范围活动,有其生物力学优越性,主要是利用其强大的轴向撑开力恢复伤椎椎体高度,并为后突骨块的复位创造条件[4]。本组病例治疗结果显示对于单节段胸、腰椎不稳定骨折,采用AF钉内固定较以往使用的其它内固定系统包括ALPS(前路自锁钢板系统)、Kaneda装置,具有操作难度小、损伤小、固定可靠、效果满意等优点,也符合脊柱三柱原理。另外可为术后早期功能锻炼及康复提供了良好的条件。AF钉内固定较传统的哈氏棒内固定及RoyCamille和Steffee为代表的后路钢板系统也具有较后者更好的矫形效果、固定节段少、损伤小、容易显露,操作简单等优点。

2.椎管减压问题和椎板间、关节突关节间植骨融合 按Denis三柱理论分析,胸腰段骨折以前、中柱破坏最为严重,后柱特别是椎板、关节突关节就成为胸腰段骨折后最为重要的骨性稳定结构。自脊柱后路手术问世以来,长期认为椎管、脊髓神经的减压需常规通过切除椎板来完成,也因而使后柱的生物力学稳定结构遭到破坏,虽然AF钉系统通过对前、中柱的牵开作用使伤椎的前方高度恢复并使伤椎后柱取得机械稳定,同时因牵开后伤椎椎体骨质呈“蛋壳”样缺损,前、中柱失稳在骨折愈合前仍持续存在,故AF钉系统短节段内固定治疗胸、腰椎骨折尚有机械稳定失效如内固定松动、断裂和矫正度丢失等并发症[5]。我们认为,无脊髓神经功能损害症状和体征者,或CT、MRI显示椎管狭窄小于30%者,可不常规减压,应尽可能保留后柱骨性结构,主张常规植骨,通过后路植骨获得永久的生物力学稳定结构,本组22例术中均未切除椎板减压,并全部打磨椎板皮质、关节突关节软骨,取自体髂骨植骨,随访期内未发生取钉后椎体塌陷超过20%。

3.应该注意的几个问题 ①术前准备。术前胸腰段正、侧位及CT或MRI检查能充分了解椎体骨折情况及椎管受压情况,椎弓根的形态、直径以及与关节突及横突之间的关系,椎横切面上椎弓根长轴与正中线的夹角,以便设计手术入路、进针点、进针方向、进钉长度,提高准确率及手术效果。定位力求准确无误,避免出现其它副损伤。②椎弓根钉植入胸椎固定椎的进钉点一般为小关节的下缘与小关节中线交点的外侧3 mm,腰椎则为上关节外缘垂直延长线与横突中轴水平线的交点。椎弓根螺钉的进针方向依倾斜角(椎弓根与矢状面的夹角)而定,我们一般掌握为10°～15°,螺钉钻入深度要适宜,一般进深达椎体前后径的80%即可,防止过穿至椎体前方骨皮质伤及椎前血管,在螺钉植入过程中,不使用动力钻具,而凭手感使用椎弓根探子,引导钉植入后,透视证实位置良好后再植入椎弓根螺钉并重复透视;椎弓根螺钉置钉部位应尽量两侧对称,行轴向撑开时要注意双侧交替进行,以保持撑开的平衡和一致并防过度撑开。③术后护理及康复。制定合理的康复计划,尽早做功能锻练,如腰背肌功能锻炼、四肢肌肉及关节功能锻炼等,否则患者在损伤后短期内可发生肌肉萎缩、关节僵直、骨质疏松等情况,功能恢复可能不满意。为保证内固定的绝对稳定,以便骨质愈合,我们强调起床活动应坚持佩戴较硬质腰围,最好是聚乙烯腰围,佩戴时间3个月,以减少固定失败和矫正角度的丢失。

参考文献

[1]卢文灿,仉建国,邱贵兴.胸腰椎骨折的治疗[J].中华骨科杂志,2007,27(3):221-225. 

[2]唐天驷,陈 亮.要掌握好胸腰椎脊柱骨折前路手术的适应证[J].中国脊柱脊髓杂志,1999,9(2):62.

[3]Chipman JG,Deuser WE,Beilman GJ.Early surgery for thoracolumbar spine injuries decreases complications[J].JTrauma, 2004,56(1):52-57.

[4]贾 涛,张稚丽,罗学华.AF系统内固定治疗胸腰椎骨折49 例[J].右江医学 ,2007,35(6):687-688.

[5]徐宝山,唐天驷,杨惠林,等.经后路短节段椎弓根内固定治疗胸腰椎爆裂性骨折的远期疗效[J].中华骨科杂志,2002,22:641-647.

(收稿日期:2009-05-26 修回日期:2009-08-05)

固定节段 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料:选择我院2013年1月至2015年1月收治的脊柱骨折患者50例, 全部患者均经过CT和X线检查确诊为脊柱骨折, 签署知情同意书;排除心功能不全患者、妊娠期、哺乳期妇女、肝肾功能障碍患者以及手术禁忌证患者。全部患者中男29例, 女21例, 年龄19~64岁, 平均年龄 (40.3±1.8) 岁;致伤原因包括高空坠落伤14例, 车祸伤28例, 其他8例。将全部患者随机分成实验组和对照组, 每组25例, 两组患者在性别、年龄等一般资料方面比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法:对照组患者给予传统手术:患者给予硬膜外麻醉, 通过C臂X线光机进行透视定位, 中心点选择伤椎棘突, 给予正中切口, 分层切开皮肤和皮下组织, 同时对椎旁肌肉进行剥离, 有效暴露伤椎, 进针采用“人字顶点法”, 将椎弓根钉植入, 有效复位后, 利用生理盐水对伤口进行有效冲洗, 并逐层缝合。

实验组患者给予后路短节段AF内固定技术:患者给予硬膜外麻醉, 在对伤椎和上下椎弓根进行确定时可以采用Wein-stein定位法来进行, 正确植入弓根螺钉, 术中患者给予X线检查, 对弓根螺钉的置入情况进行确认, 术后患者给予48 h常规负压引流, 患者要卧床休息4周, 当患者骨折韧带基本愈合之后, 就能利用相关支具下床活动, 在患者骨折愈合后1年才能将内固定物取出。

1.3 临床观察指标:对两组患者的手术时间、术中出血量、切口长度、住院时间以及术后并发症发生情况进行统计记录。

1.4 统计学方法:将数据纳入SPSS19.0统计软件中进行分析, 计数资料比较采用χ2比较, 以率 (%) 表示, 若 (P<0.05) 则差异显著, 有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的手术情况比较:实验组患者的手术时间、术中出血量、切口长度以及住院时间均显著优于对照组患者, 二者比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。

2.2 两组患者的不良反应发生情况比较:实验组患者共出现切口感染和螺帽松动各1例, 不良反应发生率为8.0% (2/25) ;对照组患者共出现切口感染1例, 螺钉断裂1例, 螺帽松动1例, 不良反应发生率为12.0% (3/25) ;两组患者的不良反应发生率比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。

3 讨论

脊柱结构具有节段性特点, 因此脊柱具有三维空间6个自由度的运动特点, 在轴向载荷基础作用力下, 三维空间中的各种作用力复加, 导致脊柱出现多种运动状态, 如果复加作用力转为瞬时暴力, 就会破坏脊柱结构, 发生骨折, 椎体高度丢失是脊柱骨折的共同点[2]。脊柱是身体的承重支柱, 如果脊柱在矢状面呈S型, 在椎体高度丢失的情况下, 脊柱也会丢失生理弯曲进而失去平衡。所以临床治疗脊柱骨折时首先要对抗轴向载荷, 让椎体高度得以恢复, 重新排列受伤节段和上下相邻节段, 让其生理弯曲得以恢复, 最终实现承重平衡状态[3]。

手术是临床治疗脊柱骨折的主要方法, 传统椎弓根螺钉复位内固定术治疗能对骨折进行有效复位, 但是临床操作时需要对伤椎上下相邻椎体进行暴露, 手术创伤大, 术中出血量大, 会让患者下床活动时间延长, 另外并发症发生率高, 会对患者预后造成影响。而在现代医学技术快速发展的过程中, 后路短节段AF内固定技术在临床治疗脊柱骨折时的应用也越来越广泛, 后路短节段AF内固定技术的操作方法简单、切口小、手术时间短, 对患者的创伤小;固定节段少, 术中能对近邻阶段的退变进行有效预防, 让运动阶段的损失减少;另外术后并发症发生率低, 患者下床活动时间短, 促进患者更好康复, 改善患者预后。

本研究中对照组患者给予传统手术治疗, 实验组患者给予后路短节段AF内固定技术治疗, 结果实验组患者的手术时间、术中出血量、切口大小、住院时间显著优于对照组患者, 二者比较差异有统计学意义 (P<0.05) ;而在不良反应发生情况方面两组患者比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。临床研究结果表明, 后路短节段AF内固定技术治疗脊柱骨折具有比较显著的疗效, 不良反应发生率低, 值得临床推广和应用。

参考文献

[1]和卓亚.经椎弓根植骨后路短节段内固定治疗胸腰椎骨折16例[J].中国卫生产业, 2014, 11 (3) :148-149.

[2]翟斌胜.胸腰段骨折不同节段固定对手术疗效的影响[J].吉林医学, 2012, 33 (17) :3726-3727.

固定节段 篇4

1临床资料

1.1一般资料本组26例,其中男性15例,女性11例;年龄22~67岁,平均48.6岁;病灶中神经鞘瘤11例,脊膜瘤2例;病灶位于颈段3例,颈胸段2例,胸腰段7例,腰段3例;累计节段3~5节,平均3.82节。

1.2手术方法所有患者均采用后正中入路,切除椎板进入椎管,切开硬膜后在显微镜下切除肿瘤。随后即刻在C臂机引导下采用脊柱钉棒系统进行内固定,即在切除椎板区域的上下1个节段之间置入侧开口椎弓根螺钉(或侧块钉),置金属棒及横向连接器,并植骨融合。

1.3结果所有病例均顺利切除肿瘤并行内固定,术后相应脊柱正侧位片及三维CT重建显示钉棒系统位置及方向满意;无手术及护理并发症。所有病例均得到至少3个月的随访,未发现肿瘤复发、钉棒系统移位、断钉断棒等情况。

2护理

2.1术前准备

2.1.1术前访视及手术定位了解患者心理及全身情况,介绍手术团队、麻醉方式、简单手术过程,指导术中配合注意事项。同时需核对患者椎管MR、脊柱正侧位片、脊柱三维CT重建等影像学资料,确定:(1)病灶切除位置;(2)内固定节段位置,同时协助拍摄术前定位片。

2.1.2环境与器械准备手术室保持室温22~24℃,湿度50~60%,术前30 min预防使用抗生素。手术室内准备好手术所需仪器和器械,包括C形臂、X线机、铅板、头架(颈椎手术)、神经外科手术显微镜、高频电刀;椎体器械、髓核器械、显微器械、基础器械包、内固定器械、双关节乳突拉钩等。一些特殊物品如脑棉、骨蜡、止血纱、双极和基础用物如常规辅料包、手术衣、刀片、缝针锋线、吸引器皮条、手套、手术薄膜、各种体位垫等按常规神经外科手术准备。

2.2术中配合

2.2.1巡回护士配合术前严格执行查对制度;建立静脉通路,协助全身麻醉及监测,保持气管导管、静脉通路、导尿管等通畅,防止滑脱;患者角膜、外耳道需加以保护。随后摆放俯卧体位,动作轻柔,保护患者身体各部位不受压,不与金属部分接触。上手术头架(颈椎手术)或U型头圈置于头部(胸、腰椎手术),软垫垫高双肩,腹部保持悬空,保证至少可容纳一拳的空间,以避免腹内压增高对呼吸和静脉回流的影响。手臂自然摆放功能位,外展不大于90°;防止会阴部受压;膝部、足背部加以软垫,足趾悬空。

术中协助手术人员洗手上台,消毒铺巾,连接各手术仪器:双极、吸引器、高频电刀。调节无影灯角度,了解手术进程,及时安置手术显微镜,待椎管内显微手术切除肿瘤后,移除显微镜,安置C臂机,调节参数成手术备用状态(专人防护铅板、铅衣;C臂机使用无菌套保护)。由于手术累及椎管节段长,创伤大、手术时间长,巡回护士应及时观察出血情况,准备各类液体及药物等。同时需留意术中是否出现低体温,加强体温监测,做好保温措施。

2.2.2洗手护士配合提前15 min洗手,整理手术所需器械、敷料,与巡回护士逐一清点数目,并做好记录;保持手术台有序摆放,常规器械和特殊器械分开放置;协助铺巾、连接所需用物。术中严格执行无菌技术操作,由于手术复杂、器械种类繁多,并涉及到显微手术及C臂引导下操作两个方面,因此要做到动作娴熟、配合默契、传递准确及时。监管植入物的灭菌规格,避免污染防止感染发生。保管好术中切除的标本,术后及时送检。术中尚需注意患者及医务人员的放射线防护措施。

2.2.3手术步骤及配合要点

2.2.3.1显微手术切除椎管内肿瘤背正中切口,切开皮肤、皮下组织、肌肉和深筋膜,双关节乳突拉钩牵开,骨膜剥离器剥离棘突及椎板骨面,咬骨钳咬除棘突、椎板直至根部,碎骨片收集备用。切开黄韧带并咬除。切开硬脊膜并用5×12小圆针4~0细线悬吊,在显微镜、显微器械、神经剥离子镜下切除肿瘤,创面用双极及明胶止血,严密缝合硬脊膜。

2.2.3.2脊柱内固定准确摆放C臂机位置,熟练掌握操作流程,减少对医务人员及患者不必要的危害;明确手术器械与患者解剖结构,相对应的调节位置、定位;定位无误后,选择合适的进钉点和角度,植入合适深度的侧块(C3-6)或椎弓根螺钉,确认准确性再次进行摄片,由于手术使用C臂机次数多,应准备好中单以保护手术野不被污染。随后根据患者所需角度将螺丝棒成形,与之各相应连接块连接;两侧同时加压加固;最后高速气钻磨除骨质,将咬除的碎骨片行植骨融合;关闭切口前,巡回护士、洗手护士共同清点脑棉、缝针、纱布、器械;置引流管,充分止血并减少局部渗血;逐层严密缝合切口。

3小结

长节段椎管内肿瘤切除术中联合脊柱内固定对切除肿瘤并维持脊柱稳定性意义重大[3]。但该类手术较为复杂,手术时间长,涉及手术器械、步骤较多,对手术中的配合要求也就更高。应此需充分做好围手术期各项护理工作,包括术前充分准备;术中严格执行核查制度、无菌技术操作、严格执行手术室消毒隔离制度;而护理的关键点在于熟悉手术步骤、入路及相关器械操作流程,术中配合娴熟,密切观察患者情况,与手术医师、麻醉医师通力协作;术后及时观察患者病情变化,并给予健康宣教,指导患者合理进行康复训练[4]。

随着神经脊柱技术的进步,此类复杂手术将普遍开展,而良好的术中护理配合对完成手术及提高手术质量和患者远期效果将起到重要作用。

摘要：总结我院自2014年1月2015年3月开展的长节段椎管内肿瘤切除联合脊柱内固定手术26例,对术中手术配合进行分析,总结该类复杂术式的术中护理要点。认为术中良好的护理配合保证了此类复杂手术的顺利、安全进行。娴熟、有效、准确的护理配合,用物的准备充分及注重细节化围手术期护理,可使手术最大限度获得成功。

关键词：椎管内肿瘤,脊柱内固定,手术配合

参考文献

[1]杨治权,刘景平,侯永宏,等.椎管肿瘤的微侵袭手术治疗[J].中华神经外科疾病研究杂志,2004,3(2):101-103.

[2]营东霞,王爱珍.胸腰椎骨折后路内固定术的手术护理配合33例[J].中国现代药物应用,2013,7(9):149-150.

[3]黄思庆,王跃龙.椎管内肿瘤手术脊柱稳定性的保护与重建[J].中国现代神经疾病杂志,2013,13(11):920-923.

固定节段 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者32例,男19例,女13例;年龄54～78岁,平均(61.23±5.24)岁;损伤原因:交通事故16例,摔倒受伤10例,高处坠落3例,重物砸伤2例,其它原因受伤1例。受伤至手术时间5h～3d。损伤椎体部位:T11:3例,T12:5例,L1:16例,L2:8例。

1.2 术前评估

术前评分:使用脊柱载荷评分系统(Load-Sharing Classification,L-S评分),纳入病例均小于7分。影像学评估:术前拍摄腰椎正侧位X线片、腰椎CT平扫及3D-CT重建,腰椎MRI。X线平片显示,32例骨折均有不同程度的椎体压缩,椎体前缘压缩≥1/2者15例,≥1/3且<1/2者13例,<1/3者4例。按Jikei骨质疏松分级标准判定,临床及放射学检测均有不同程度的骨质疏松[1]。神经学评分:术前据ASIA脊髓损伤评分法分级:A级2例,B级8例,C级12例,E级10例。

1.3 手术方法

患者全麻下取俯卧位,采用传统后侧入路,显露伤椎及上下各一正常棘突、椎板及关节突,透视下定位伤椎后,在伤椎上下相邻两椎体植入椎弓根螺钉。短节段椎弓根螺钉内固定联合经椎弓根植骨组:11例病例根据术前影像学计划,在椎弓根完整的伤椎上予以置钉固定,然后安装连接棒,撑开复位并固定,根据情况行椎板切除减压术。短节段椎弓根螺钉内固定联合经椎弓根植骨组:21例病例在复位和安装固定装置后,确定椎弓根螺钉进入点后,从伤椎椎弓根部打孔,深4cm左右,用探子证实钉道四壁均为骨质,透视位置满意后,利用不同型号手锥扩大骨隧道。可利用细刮匙伸入椎体内撬拨复位,使椎体高度恢复或部分恢复,然后经隧道插入漏斗形植骨器,植入人工骨,并迅速利用叩打器叩实压紧、止血。所有患者48～72h拔除引流,卧床6～8w佩戴支具离床活动。

1.4 观察指标

影像学指标:X线观察并测量术前、术后以及随访椎体前后缘高度百分比,Cobb角变化情况,椎体前后缘高度的比值。观察有无断钉、松动等并发症。行CT扫描,观察植入骨的愈合情况。

神经功能评价采用ASIA评分法,与术前对比。对比指标:手术时间、出血量、住院天数、X线术前术后半年评估、并发症、疼痛、运动节段活动、后凸畸形矫正率等对比。

1.5 统计学处理

采用SPSS 13.0统计软件进行统计分析,计算数据采用()表示,术前、术后及随访时的数据统计用t检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组32例病例术后伤口均一期愈合,无手术相关并发症出现。术后随访11～35个月,平均16.2个月。骨折椎体前后缘均恢复满意,术前椎体前、后缘压缩率分别为(51.42±4.08)%和(17.42±2.07)%,术后前后缘压缩率分别为(8.04±0.75)%和(0.98±0.26)%,术前与术后比较有统计学意义(P<0.01)。Cobb角术前平均18.0°(5～27°),术后平均5.2°(0～12°)。术后复查一年,椎体高度未见明显丢失。CT扫描显示,植入骨块融合良好。ASIA评分为A级的2例病例无明显改善,其余患者均有明显的恢复,改善程度平均达1.5级。

两组在手术时间、出血量、住院天数、X线术前术后半年评估、并发症、疼痛、运动节段活动、后凸畸形矫正率等对比显示,二组在失败率和畸形矫正率上无明显差异。

3 讨论

老年胸腰椎骨折患者,由于其普遍存在骨质疏松的情况,伤后骨小梁支架结构不能恢复,往往成为“空蛋壳”现象[2],单纯的内固定可以在一定程度上恢复椎体的高度,但是如果不能及时重建前中柱稳定性,恢复其强度,其机械力学性能恢复受限,术后容易产生内固定失效,椎体前缘高度丢失,迟发性神经损伤等并发症。因此单纯内固定手术,往往达不到治疗需要。

后路短节段包含伤椎固定可以提供良好的三点固定,保持固定可靠性,固定伤椎后能进一步使伤椎向前移位避免和减少后凸畸形的发生,在不过多牺牲运动单位的前提下,伤椎固定能在单位节段内更好的分担脊柱有效载荷。可以作为一个支点,增强伤椎前柱支撑力量,减少晚期高度的丢失,从而降低内固定失败的机率[2,3]。

Farrokhi等人在对胸腰段骨折后路短节段固定是否需要包括伤椎的前瞻性随机对照研究中,从手术时间、出血量、治疗时间、X线术前术后半年评估、并发症、疼痛、运动节段活动、后凸畸形矫正率等10项研究参数的对比中显示,两组在失败率和畸形矫正率上有明显差异,尤其集中在Magerl C型患者。应该包括伤椎固定。包含伤椎在内的内固定方法可以使后凸畸形得到更好的矫正,内固定失败率更低,并未发现有增加并发症的风险。伤椎固定可以明显降低畸形矫正失败率,尤其是在对Magerl C型的患者,短节段固定治疗胸腰段椎体骨折联合伤椎固定,应该被推荐[4]。实际应用中,椎弓根断裂并不作为置钉的禁忌症,如不能双侧伤椎椎弓根固定,单侧固定也可作为选择。

短节段椎弓根螺钉内固定联合经椎弓根植骨代表了一类治疗的选择-椎体增强术的观点。通常认为,椎体增强可以重建椎体形态,恢复伤椎的高度,增加椎体的骨容量和脊柱前柱稳定性,增加椎体的负载能力,符合生物力学原则,能够提高骨折愈合率,从而达到间接的脊柱神经减压[5]。手术操作对脊髓神经根基本没有干扰,脊柱后柱结构完整。手术操作简单。断钉、松动、椎体再压缩等并发症减少。但是在空洞较大的情况下,疗效往往不佳,因为植入骨数量有限,填充不确定,需要做好术前评估[6]。必要的时候可考虑实施椎体成形术。椎体成形术可能更为有效,但却有价格昂贵且骨水泥渗漏有毒性的缺点[7]。

以往认为短节段固定手术指征一般为脊柱载荷评分系统评分7分以下适用,7分以上或Magerl A3.3型、C型骨折,粉碎性骨折和前柱支持严重丢失患者为禁忌证[8,9]。而Gelb D等不参照脊柱载荷评分系统,将手术适应证扩大为:(1)椎体的骨折并伴有后方韧带复合体的损伤;(2)脊柱不稳;(3)完全性神经损伤;(胸腰段后凸>25度。治疗结果显示,单侧、双侧及未实施内固定手术的病例在12个月后的随访中矫正丢失的数量差异无统计学意义,只是相对手术组,未固定组的矫正丢失较大。因此得出结论为应该放宽手术指征,广泛的应用在胸腰段骨折中[10]。

总之,对老年胸腰椎骨折且有骨质疏松患者的手术治疗,短节段固定能满足脊柱手术治疗关于复位、减压和固定的需要,同时也能兼顾保留节段运动和早期活动的要求,其适应证可进一步放宽。而不论是短节段椎弓根螺钉内固定联合经椎弓根植骨还是联合伤椎固定,近期随访两者在神经减压、椎体高度丢失、骨折愈合等方面未见明显的统计学差异,远期疗效有待于进一步观察。

参考文献

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[9] Scholl BM,Theiss SM,Kirkpatrick JS.Short segment fixation of thoracolumbar burst fractures[J].Orthopedics,2006;29(8):703-708

固定节段 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者共13例, 男 9例, 女 4例, 年龄23岁-50岁, 平均35。2岁。损伤椎体:T11:1例, T12:5例, L1:4例, L2:3例。骨折类型按McAfee分型:屈曲压缩型10列, 爆裂骨折3列, 伤椎椎弓根完整, 一侧终板完整, 脊髓损伤Frankel分级:E级8列, D级5列。入院后常规行胸腰椎正侧位摄片, CT及MRI检查, 测量伤椎椎体前缘、中线及后缘高度, 计算伤椎前缘高度与正常高度比值及椎体平均高度。屈曲压缩型:前缘压缩均在1/2-2/3;爆裂型:椎管有占位, 前缘压缩均在1/3-2/3.有神经损伤5列, 入院后均采取激素消肿治疗。

1.2 手术方法

所有患者均采用经伤椎单节段固定。本组所用椎弓根螺钉系统均为国产GSS.Ⅱ型。患者全麻, 俯卧位, 常规消毒铺巾。术前先C臂透视定位伤椎, 过伸复位椎体骨折。行后正中人路, 暴露伤椎和邻椎的关节突, 按Weinstein法确定进钉点, 在伤椎经椎弓根斜向健侧终板置入椎弓根钉, 邻椎平行上下终板或朝上终板方向置入椎弓根钉, 纵向连接棒弧度稍大于正常生理弧度, 便于撑开伤椎前柱。对于无神经损伤者, 采用自体髂骨椎板间植骨融合, 对于有脊髓神经损伤者, 行椎板切开减压, 横突后外侧或关节突植骨。术中C型臂x线机正侧位透视证实椎弓根钉位置及伤椎复位满意。置创腔引流, 逐层缝合创口, 术后常规预防感染, 有脊髓神经损伤的予脱水、激素及营养神经等治疗。术后24-48 h后拔出引流管, 14 d拆线, 4周后佩带腰背支具下地行走, 3月内避免腰部负重。

1.3 影像学评估

术前、术后7d及术后每月以伤椎为中心, 摄正侧位x线片, 了解骨折复位情况以及术后伤椎后期复位丢失情况、有无椎弓根钉松动、断裂等内固定失效情况。以伤椎相邻椎体前缘高度为骨折椎体正常高度, 在侧位x线片上测量伤椎前缘、中线及后缘高度, 计算伤椎前缘高度与正常高度比值及椎体平均高度, 以了解伤椎体压缩及后凸畸形程度。

2 结果

所有手术均顺利完成, 时间为90～160 min, 平均122min。术中出血150～500 mL, 平均260mL, 均未输血。所有患者术后均随访, 随访时间3～26个月, 平均14.2月, 平均随访6.5月时达到骨性融合。均无内固定松动、断裂及脱出, 神经功能基本恢复正常, 术后X片检查伤椎复位满意, 随访期X片检查伤椎高度无明显丢失, 基本保持原有高度。患者均恢复劳动, 无腰背部疼痛者9例, 轻微疼痛4例, 无需服药。

3 讨论

胸腰椎骨折一般指胸11-腰2之间的骨折, 在脊柱骨折中较为常见, 常伴有脊柱稳定性的破坏, 脊髓神经功能的损伤。胸腰椎骨折可分为稳定性和不稳定性骨折, 一般认为不稳定性骨折诊断标准包括:1) 椎体前缘压缩超过1/2;2) 后凸畸形超过20°;3) 椎管内占位超过1/2。反之则为稳定性骨折。参照美国脊柱脊髓损伤研究小组制定的胸腰段脊柱脊髓损伤程度的TLICS评分系统选择治疗方案, 不稳定性骨折大都采用手术治疗, 恢复脊柱正常的解剖序列, 彻底减压, 有效固定, 早期便于进行功能锻炼。其手术治疗方法有前路和后路固定;固定有长节段和短节段固定等等。对于压缩性骨折和爆裂骨折, 伴或不伴有后方韧带复合体损伤大都采用后路经椎弓根螺钉固定融合术, 该术式具有手术操作简单、损伤小、恢复快等优点。传统跨伤椎4钉2椎体固定因为其操作简单, 复位效果好成为后路治疗胸腰椎骨折的主要方式。但随着临床应用的增多, 关于与其固定方式相关的并发症, 如内固定松动或断裂以及术后矫正度丢失等现象的报道亦逐渐多见[2]。近年来, 国内外有学者开展了经伤椎6钉3椎体固定方式, 可较好地降低跨伤椎4钉2椎体固定方式引起的悬挂效应和四边形效应, 且具有良好的复位效果, 其临床应用逐渐增多[3], 但该固定方式创伤较大, 出血多, 固定丢失2个运动节段有致邻近节段的退变加剧可能, 且因增加一对椎弓根钉, 费用较高。有学者[4]开展了单节段椎弓根内固定术, 即将2对椎弓根螺钉分别置于伤椎及相邻正常椎体中, 切口小, 创伤小, 对椎旁肌的剥离及破坏少;明显缩短了手术时间;伤椎复位及椎管间接减压效果肯定;固定1个节段, 减少了运动节段的丢失及延缓相邻节段的退变;内固定不需跨椎体, 有效地降低了内固定的失败率。

但是, 单节段胸腰椎骨折固定并不适用于所有胸腰椎骨折, 它适用于单椎体胸腰椎骨折: (1) 伤椎后方结构无明显破坏, 椎弓根完整, 椎体压缩小于2/3, 椎弓根钉固定牢固的; (2) 椎管占位少, 无需全椎板切除减压; (3) 椎体一侧终板完好, 若仅下终板损伤是其最佳适应症; (4) 椎体骨质良好无明显骨质疏松。 反之, 其他类型骨折有因经伤椎椎弓根螺钉固定困难, 松动等, 不适合于经伤椎单节段固定。

通过对这组胸腰椎骨折患者采用经伤椎单节段固定, 我们体会到该手术操作简单, 创伤小, 出血少, 费用低。鉴于本组病例随访时间最远仅有26个月, 尚无远期随访资料, 其早期临床效果令人满意。但在临床应用时应注意其适应症的选择与手术技巧的把握:我们术前常规x线片、CT检查, 有脊髓神经损伤者需行MRI检查, 确定骨折类型及伤椎终板情况;术前C形臂正侧位透视定位伤椎, 减小手术切口, 麻醉下过伸复位骨折, 尽量微创;使用配套有专用复位器械的椎弓根螺钉系统, 如GSS1I型;根据伤椎终板的位置来决定固定节段的选择, 正常椎体应选择伤椎终板损伤侧相邻椎体, 术中伤椎固定时应将椎弓根钉固定在正常椎体处, 通常是向健侧终板方向倾斜, 但不能穿入终板。进钉方向, 上位椎体进钉要求螺钉紧贴椎弓根上方切迹, 下位椎体进钉要求螺钉紧贴椎弓根下方切迹, 以增加椎弓根螺钉固定强度。根据伤椎处的大致生理弧度, 将棒预弯时可适当超过生理弧度, 确保复位时钉棒角的产生, 使脊柱前方张口, 撑开前柱。我们大多将连接棒预弯15～20°, 撑开即可;安装横连接, 均匀分散螺钉应力, 可更好抗旋转, 拔出;尽量不进行椎管减压探查, 如确需进行, 需尽量减少对椎板、关节突的破坏, 维持脊柱的稳定;此外, 植骨应充分确切, 要保证植骨面积及植骨质量。

总之, 我们认为只要病例选择适当, 经伤椎单节段固定胸腰椎单椎体骨折是种有效、可行的方法, 值得临床应用, 推广, 但还需长期随访证实。

摘要：目的 探讨经伤椎单节段固定在胸腰椎骨折中的临床应用。方法 自2008年7月至2011年3月对胸腰椎骨折采用经伤椎单节段切开复位内固定术的病例13例, 骨折类型按McAfee分型:屈曲压缩型10列, 爆裂骨折3列, 伤椎椎弓根完整, 一侧终板完整, 脊髓损伤Frankel分级:E级8列, D级5列。结果 本组术后随访3～26个月, 平均14.2月, 骨折均愈合, 神经功能恢复正常, 术后X片检查伤椎高度恢复满意, 随访复查X片伤椎高度无明显丢失。患者均恢复劳动, 无腰背部疼痛者9例, 轻微疼痛4例, 无需服药。所有患者均无内固定松动、断裂, 植骨均融合。结论 经伤椎单节段固定在某些胸腰椎骨折中, 具有操作简单, 创伤小, 复位满意, 并发症少等优点, 是治疗胸腰椎单椎体骨折的有效方法, 值得开展、应用。

关键词：胸腰椎骨折,经伤椎单节段固定

参考文献

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[3]李晶, 吕国华, 王冰, 等.胸腰椎骨折脱位伤椎固定的可行性研究[J].中华骨科杂志, 2005, 25 (5) :293-296.

固定节段 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次临床研究选择笔者所在医院2010年1月-2013年1月间收治的30例胸腰段脊柱骨折患者为研究对象, 男20例, 女10例, 患者年龄18~70岁, 平均 (42.5±22.5) 岁。神经功能分级结果为:5例A级, 3例B级, 5例C级, 7例D级, 10例E级。主要致伤原因包括:10例交通事故伤, 6例高处坠落伤, 10例压轧伤, 4例其他。骨折类型包括:8例屈曲压缩型骨折, 2例骨折脱位, 10例单纯性楔形压缩性骨折, 10例椎体爆裂性骨折。受伤部位包括:3例T11, 7例T12, 15例L1, 5例L2。所有患者经过CT、X线片检查, 结合其体征和临床表现, 均确诊为胸腰段脊柱骨折, 且符合世界卫生组织制定的相关临床诊断标准。

1.2 方法

手术方法:患者在手术托架上保持俯卧位, 全身麻醉后, 完全避免压迫患者腹部。以伤椎为核心, 在伤椎上下一个椎体后正中处打开一个手术切口, 将筋膜和皮肤逐层切开后, 对竖棘肌进行剥离处理, 保证椎板充分显露[3]。在C臂透视下, 准确定位伤椎位置, 定位伤椎和上下邻椎的“人字嵴”顶点作为进钉点, 将定位针于两侧椎弓根开路处置入, 利用C臂透视观察确定置钉位置良好后, 将椎弓根螺钉置入。在椎管减压处理后, 探查神经根以及硬脊膜情况, 将脊髓压迫解除后, 实施脊柱排列重建, 将连接棒纵向撑开复位, 复位过程中最大限度恢复椎体的自身高度, 并实施植骨处理[4]。

术后处理方法:术后留置引流管, 常规实施负压引流, 手术12 d后可以拆除缝线, 患者卧床休养8~12周后, 依据其恢复情况适当开展功能恢复性训练, 训练过程中需使用支具或是佩带腰围进行伤椎保护。术后患者接受基础性骨外科临床护理, 适当应用神经营养药物、激素、抗生素等治疗, 手术48 h后将引流管拔出, 患者出院前由责任护士对其提供健康指导, 使其掌握功能锻炼方法, 从而提高脊柱功能的恢复速度, 术后定期实施CT和X线片复查, 对患者术后恢复情况进行动态监测[5]。

1.3 观察指标

所有观察对象均于临床治疗前后分别接受CT和X线片检查, 对比分析患者临床治疗前后的Cobb角、患椎椎体前缘高度比值、椎管狭窄率以及神经功能分级结果, 以此为依据对患者的治疗效果进行评定。

1.4 统计学处理

采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析, 计量资料用均数±标准差 (±s) 表示, 使用单因素方差分析法对数据进行比较分析, 比较采用t检验, 计数资料采用X2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

胸腰段脊柱骨折患者临床治疗前后椎管狭窄显现显著改善, Cobb角明显减小, 与治疗前相比, 患椎椎体前缘高度比值明显提高, 且神经功能分级结果明显改善, 患者临床治疗前后相关指标比较差异均有统计学意义 (P<0.05) , 详见表1。

3 讨论

胸腰段是由固定腰椎向活动腰椎过渡的一个重要部位, 因而胸腰段脊柱损伤的发生率也相对较高。现阶段, 临床上对于胸腰段脊柱骨折的治疗方法较为多样, 且各种治疗技术各具优缺点[6,7]。短节段椎弓根螺钉固定手术治疗技术, 有助于损伤部位的解剖复位, 促进骨折端的快速复位和功能恢复, 且力学性能较好, 椎弓根固定治疗能够同时对前、中、后三柱产生良好的固定复位效果, 并有效保留胸腰段脊柱原有的运功功能和灵活性, 因而适用于旋转暴力、屈曲暴力、伸展暴力等多种因素所导致的胸腰段脊柱骨折的治疗[8]。短节段椎弓根螺钉固定治疗的手术适应证包括:第一, 滑脱度在Ⅱ度以下, 但呈现出明显的阶段性不稳现象, X线片检查证实滑脱现象随着病程发展而逐步加重。第二, 临床表现为下肢神经根严重受损。第三, 腰椎管狭窄。第四, 胸腰段脊柱骨折非手术保守治疗未见明显效果, 且腰痛合并滑脱病程超过半年的患者。短节段椎弓根钉内固定可用于T10至L3节段椎体损伤患者的临床治疗, 但是, 对于L3以下和T10以上脊柱节段损伤的患者, 其治疗效果通常较差。对于T10以上节段椎体损伤患者来说, 因为这部分椎体较小且椎弓根较细, 而相比之下短节段椎弓根螺钉则较为粗长, 因而无法实施内固定处理;而对于L3以下节段椎体损伤的患者来说, 因为这一部分椎体上下间隙较大且较高, 因而短节段椎弓根螺钉的接触面积较小, 因而术后并发症发生率较高, 复位和固定治疗效果较差[9]。

短节段椎弓根螺钉内固定治疗胸腰段脊柱骨折的常见问题包括螺钉松动以及断裂等等, 诱发这一现象的主要原因包括:第一, 未进行有效的植骨融合, 导致复位后的受损脊椎发生压缩现象, 且椎体内部存在空虚现象, 如果植骨融合无效或是未进行植骨治疗, 则椎弓根会受到较大的集中应力影响, 进而发生螺钉断裂或是松动脱出。植骨融合治疗最为常用的方法是后外侧融合, 这一处理方法具有较高的融合率, 其治疗效果的主要决定性因素为植骨是否丰富以及植骨床准确是否认真。现阶段, 椎体间植骨常使用腰椎体间融合器, 且植骨融合率也实现了明显的提高。第二, 手术过程中多次进钉, 手术时若进钉位置选择不理想, 则需要多次反复进钉, 进而易造成骨质丢失和钉道扩大松动等现象, 钉-骨界面稳定性得不到保障, 并会导致螺钉术后松动和脱出等问题, 因此, 手术操作者需要对进钉位置进行准确判断, 提高一次进钉的成功率, 对于需要多次进钉的患者, 可选择直径和长度较大的短节段椎弓根螺钉, 从而降低螺钉脱出和松动的发生率。第三, 螺钉松动、断裂的另一主要原因在于椎弓根螺钉本身不具有较强的把持力, 易受到植钉位置、术后承载负荷、椎体骨密度以及螺钉结构、直径等因素的影响。第四, 其他原因, 主要包括内植物逐渐衰竭、迟发性感染的发生、体内内植物留置时间过长以及术后下床活动时间过早等等, 因此, 术后应加强相应的感染预防措施, 为患者提供康复训练指导[10,11]。

固定节段 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2010年1月-2011年6月收治的31例三节段以上腰椎损伤患者的临床资料, 患者中男性19例, 女性12例;患者年龄17~65岁, 平均年龄 (38.2±1.5) 岁;患者手术时间距受伤时间为2 h至3 d, 根据Frankel脊髓损伤程度分级, A级18例, B级7例, C级4例, D级7例, E级9例。

1.2 方法

术前行查体、X线、CT及MRI, 详细了解患者损伤程度, 包括脊髓神经功能及损伤类型, 椎管内占位, 损伤椎体及上下临近椎体椎弓根损伤程度进行评定, 制定手术方法。由于患者多并发其他部位, 如颅脑、胸腹部等多种损伤, 因此由相关科室先行处理, 不稳定的骨折部位早期行临时固定, 患者病情稳定后行手术治疗。患者采用后路切开复位, 间隔2个或以上椎体的, 单个椎体骨折分别固定复位, 间隔1个或相邻椎体骨折的采用长节段钉棒系统连续固定。患者取俯卧位, 全身麻醉, 正中切口, 露伤椎及上下各1~2个正常邻椎。确定椎弓根进钉点, 打好椎弓根钉, 跨2个伤椎时上下邻椎各打2个钉, 2个伤椎夹一个正常椎体时则在2个伤椎上中下邻椎各钉2个钉 (如伤椎椎弓根完整有置入椎弓根钉条件时, 可予伤椎置钉2枚) 。选择合适长度的圆棒, 并脊柱的弯曲度稍作折弯, 连接连接器, 通过柔软螺钉延长杆将植入物下到螺钉底, 临时锁紧。根据情况加压矫正畸形。术前有神经刺激症状患者, 且行CT或MRI确诊有椎管内移位, 即脊髓受压可适当减压, 无症状可不予减压, 但需行伤椎与邻节椎板植骨融合。术后给予抗生素3~5 d。卧硬板床, 24~48h后拔除负压引流管, 截瘫患者给予加强护理, 截瘫较轻患者术后4~6周, 视患者情况可给予支具保护下离行功能锻炼。佩戴腰部支具3个月。记录患者平均手术时长、平均失血量等数据, 随访观察患者临床疗效及并发症发生情况。

1.3 疗效判定标准

采用中华医学会脊柱外科组评定标准。优:术前症状得到明显缓解, 腰椎活动度及直腿抬高试验、神经功能均得到恢复, 可恢复原来的工作及生活;良:术前症状得到部分缓解, 腰椎活动度、直腿抬高试验、神经功能情况得到部分改善, 但无法恢复原工作及生活;差:以上改善均无, 或有症状加重现象。

1.4 统计学方法

使用SPSS 11.0统计软件包进行统计分析, 计量资料以±s表示, 采用t检验处理数据。P<0.05具有显著性差异。

2 结果

对患者进行随访, 随访时间12个月, 患者平均手术时间 (180±25) min, 平均手术失血量 (450±30) mL。术后患者切口均愈合, 3例患者出现切口红肿, 经换药, 给予应用抗生素处理后未出现深度感染。经CT复查显示, 患者脊髓受压情况解除, 未发现明显椎管狭窄, 及后凸畸形及内固定物松动、断钉、断棒及弯曲现象, 1例患者术后发生硬脊膜撕裂, 无远期并发症发生。患者治疗为优的11例, 良19例, 差1例。

3 讨论

多节段腰椎骨折是指2个及以上椎体节段发生骨折, 包括相邻2个节段骨折, 致病因素多为高处坠伤、交通事故及挤压伤。治疗过程中, 要注意对脊髓神经系统功能的保护, 尽可能对骨折部位进行复位及固定, 恢复椎体的高度, 使脊柱重建稳定性及连接性, 解除骨折对脊髓神经的压迫。首先要分清骨折的类型, 对关键损伤椎及次要椎分别行适当的治疗方法, 针对多节段腰椎骨折的治疗, 其中一个重要的原则就是尽量利用短节段固定最大限度地减少融合节段, 因此在临床治疗中, 经腰椎后路节段固定, 联合应用伤椎椎弓根螺钉行内固定, 利用内固定来协助伤椎体的复位, 同时达到纠正后凸畸形。椎弓根螺钉内固定法是指采用椎弓根螺钉经椎弓根进入椎体, 达到锚固的作用, 也就是控制脊柱的“三柱”复合结构, 为椎体提供坚强的内固定的作用。这种锚固的作用可保证椎弓根钉与纵向连接杆间的撑开、压缩、旋转等作用力, 这种手术方法具有创伤小、出血少、操作容易, 可提供三维矫正、固定范围短、内固定坚固、愈合率高等特点。经椎弓根内固定法有赖于椎弓根的完整性, 因此在治疗前须明确伤椎及临近上下位椎体有无椎弓根损伤, 及其损伤程度, 为手术提供准确信息, 防止损伤的椎弓根内植入螺钉而导致影响固定效果。本组治疗中, 间隔2个或以上椎体的按单个椎体骨折分别行固定复位, 间隔1个或相邻椎体多节段骨折则采用长节段钉棒行连续固定。由于三节段以上脊柱损伤患者多伴有脊柱侧方移位, 几乎均伴有一定的脊髓或马尾损伤, 易发生进行性畸形加重。治疗中, 即使合并完全性截瘫, 也须尽量行后路切开复位及内固定术, 达到重建脊柱的稳定性。

综上所述, 采用三节段以上椎弓根螺钉行内固定治疗脊柱损伤中, 要严格掌握椎弓根钉治疗的适应征及患者的病症情况, 尽可能恢复伤椎前中柱, 必要时行椎管减压, 术后给予常规抗感染治疗及合理的腰部功能锻炼, 在治疗脊柱损伤中可取得良好的临床疗效。

摘要：目的 观察椎弓根螺钉内固定在脊柱损伤治疗中的临床疗效。方法 选择我院自2010年1月-2011年6月收治的31例三节段以上腰椎损伤患者的临床资料, 术前行查体、X线、CT及MRI, 详细了解患者损伤程度, 后路切开复位, 间隔2个或以上椎体的, 单个椎体骨折分别固定复位, 间隔1个或相邻椎体骨折的采用长节段钉棒系统连续固定。术后给予常规抗生素等防感染治疗。结果 患者平均手术时间 (180±25) min, 平均手术失血量 (450±30) mL。术后切口均愈合, 3例患者出现切口红肿, 经给予相应治疗后未出现深度感染。经CT复查显示, 患者脊髓受压情况解除, 未发现明显并发症, 无远期并发症发生。患者治疗为优的11例, 良19例, 差1例。结论 采用椎弓根内固定法可有效治疗多节段腰椎骨折。

关键词：脊柱损伤,椎弓根螺钉内固定,骨科

参考文献

[1]王守国, 谢跃, 季峰, 等.椎弓根螺钉内固定治疗多节段腰椎骨折的临床[J].中华医学杂志, 2010, 90 (1) :24-27.

[2]党洪胜, 赵猛, 严永祥, 等.胸腰椎多节段脊柱骨折的诊治分析[J].中国修复重建外科杂志, 2008, 22 (2) :1441-1444.