行为功能评估

行为功能评估（精选9篇）

行为功能评估 篇1

摘要：目前以儿童问题行为的功能性评估为基础的干预已被广泛运用于特殊儿童问题行为的干预中, 并已取得较好的干预效果。本文对智力障碍儿童问题行为常见的功能、问题行为功能性评估的一般流程做详细的介绍, 并在此评估基础上制定智力障碍儿童问题行为的干预策略。

关键词：智力障碍儿童,问题行为,功能评估,干预策略

问题行为在智力障碍儿童群体中是一种较为普遍的现象, 在我国临床研究中发现智障儿童较常见的问题行为有多动注意力缺失, 冲动、攻击、自伤行为, 退缩行为, 性行为异常, 反社会行为, 异食行为, 等等。国内研究者祝新华1990年对浙江省136个家庭、34名任课教师的调查发现, 弱智儿童问题行为发生率超过10%的有16项之多, 它们分别是注意力分散、小动作、固执、胆小、多动、易激动、小心眼、咬手指、打骂人、说谎、贪利、爱生气、孤僻、多语、爱哭、扔东西等。[1]问题行为的长期存在, 使智力障碍儿童自身身心健康发展受到了极大的伤害, 也使其周围伙伴、家庭成员等受到了不同程度的负面影响。

在以往的干预实践中, 人们往往采用消极的方式, 如:教师或家长常采用“惩罚、隔离、消退”等策略来处理问题行为, 尽管该方法能够有效地减少问题行为的复现率, 然而往往会诱发产生新的问题行为, 其干预效果的持久性不足。从20世纪80年代起, 研究者通过对特殊儿童周围环境的研究发现儿童出现同样问题行为的原因各不相同, 这时人们发现一种行为发生不管恰当与否, 它的产生都会满足行为发出者的某种渴望的需求———行为具有某种功能, 出于这种假设, 在应用行为分型基础上逐步发展起来的一种新的评估方法———功能性行为评估, 在这种新的评估方法基础上制定干预计划已在特殊儿童的行为干预中被证明是行之有效的方法。

一、功能性行为评估

功能性行为评估 (Functional Behavior Assessment, 简称FBA) 就是对与问题行为有关的一系列前奏事件、行为、行为结果方面的资料进行的收集与分析, 并在此基础上确定问题行为产生的原因, 制定干预措施和指导个体适当的积极行为。[2]功能性行为评估所关注核心不是问题行为本身, 而是问题行为与个体和环境变量之间的功能关系。通过对智力障碍儿童的问题行为进行功能性评估后, 可以发现引起智障儿童问题行为发生的环境因素 (包括背景事件、前因和后果) 和儿童内在因素 (如技能水平) 的原因, 基于此评估制定干预策略, 最终目的可以使智力障碍儿童朝着积极的行为方向发展。

二、智力障碍儿童问题行为的功能

目前, 研究者对儿童各类问题行为的功能进行分类汇总发现, 儿童的问题行为集中表现为三种功能:正强化功能、负强化功能和感觉调整功能, 这也同样适用于对智力障碍儿童问题行为的功能分类。

(一) 正强化的功能

正强化功能是指问题行为主要由正强化结果来维持, 具体的强化形式又分为社会性强化、物质强化和活动强化等。[3]如, 智力障碍儿童通过一定的行为获得满足其个体欲望的事物 (家长或教师的关注、表扬、物质奖励、游戏机会等) , 这时我们可以认定其行为功能为正强化。

(二) 负强化的功能

负强化功能是指儿童的问题行为主要由负强化结果来维持, 具体的表现形式包括逃避学习任务、逃避成人关注和逃避感官刺激等。[4]智力障碍儿童常常为了回避或逃避厌恶刺激和事件而出现此类问题行为。

(三) 感觉调整/刺激的功能

感觉调整/刺激的功能指个体的问题行为主要是由感觉刺激来维持, 其具体表现包括增加感觉刺激和减少感觉刺激两种功能。[5]有时智力障碍学生为了帮助自己减少感觉或生理上的不舒服, 或者增加感觉方面的刺激, 达到生理方面的最佳兴奋水平时, 会出现问题行为。在日常生活中智力障碍儿童的刻板重复出现的问题行为, 往往具有感觉调整/刺激的功能。

三、智障儿童问题行为功能评估的流程

(一) 界定问题行为

若对智障儿童问题行为开展功能评估, 清晰界定出被评估的行为是功能性行为评估的第一步。评估者利用直接观察方法或间接访谈方法确定智障儿童的问题行为是什么, 并把该儿童出现的行为用准确简练的语言记录下来, 也就是对智障儿童问题行为进行一个清晰可测量的描述。例如“在老师让小明做数学练习时, 小明扔掉练习册, 并大喊大叫”, 这样的描述有利于教师和家长对智障儿童的行为进行仔细观察。

(二) 收集相关信息

对智障儿童的行为进行清楚的界定以后, 下一步要求评估者通过档案记录、对教师和学生访谈及直接观察等方式与方法获取关于智力障碍儿童问题行为的出现频率、强度、持续时间等问题行为本身的基本问题, 还要收集与问题行为的出现可能有预测和强化作用的相关事件的信息。对智障儿童行为发生的过程进行仔细观察, 能有效地区别问题行为的前奏事件与行为结果, 这样就能够弄清目前环境中引发和维持挑战性行为的因素是哪些。在此步骤中研究者常常采用ABC行为观察法 (即直接观察法) 来归纳前奏事件 (Antecedent) 、行为表现 (Behavior) 及行为结果 (Consequence) 之间的关系。

(三) 建立行为功能假设

以收集到的智障儿童个体的多样化数据信息 (包括档案记录、教师和学生访谈及直接观察的结果) 为依据, 评估者对行为与前奏事件、行为表现和结果之间所存在的关系进行分析, 确定问题行为和相关变量之间的因果关系, 建立问题行为功能的假设。假设一般包括智障儿童问题行为发生的可能原因, 以及该问题行为的功能两个方面。如上面小明的例子, 我们根据收集到的信息可以假设:小明在做数学练习活动中出现拒绝和大喊大叫的行为是为了回避或逃避做数学练习, 这属于负强化功能。

(四) 验证行为功能假设

评估者在此步骤中要通过直接处理与智障儿童问题行为有关的因素, 来检测假设的真实性, 需要评定哪些因素与行为有关, 哪些因素能有效改善问题行为。评估者可以在自然情境 (如教室、家里、游戏室) 或特定情境中 (实验室) 开展测试, 或者通过查阅档案记录来核对假设的可信度。我们还可以借鉴Wacker等提出的结构式分析法 (structural analysis) 来验证假设, 即通过呈现或去除不同的先前事件和结果事件来评估不同的先前事件和结果事件对儿童行为是否产生影响和产生什么样的影响。[6]如果去除某个前奏事件或结果事件之后的确阻止了智障儿童问题行为的产生, 则证明该事件与问题行为之间的关联是确实存在的。若没有导致行为的改变, 则证明先前对该行为功能的假设是错误的, 需要重新进行评估。

四、基于功能评估的干预策略

基于对智力障碍儿童问题行为的功能评估的基础上, 本着以“儿童发展为中心, 干预影响最小化”的原则, 从问题行为发生的时间角度 (行为发生的前奏事件、行为发生及行为发生的结果) 出发制定干预策略。

(一) 控制前奏事件

智力障碍儿童的很多问题行为产生的原因往往是由于行为发生前的环境情景设置不当引起的, 所以在控制前奏事件的策略中采取的措施常常包括重新布置学习环境、改变生活环境、调整任务呈现方式、降低作业难度等。从干预效果的角度看, 控制前奏事件是最佳的干预策略, 因为该策略是在智障儿童问题行为发生前, 通过控制和改变智障儿童问题行为发生前的情景因素, 洞察问题行为发生的预兆, 果断采取措施, 有效地预防智障儿童问题行为发生, 取得防微杜渐的效果。

(二) 训练替代行为

有些研究者认为智力障碍儿童没有表现出所期望的恰当行为是因为其行为反应方式中没有储备恰当的行为, 表现为恰当行为技能获得缺失, 因此我们在制订干预计划时, 应教授给他们一些恰当的替代行为, 这样会大大降低智障儿童问题行为的出现。恰当的替代行为的选择要符合下列四点要求:选择符合问题行为功能且有教育意义的替代行为;选择适合儿童年龄、性别、个体化的替代行为;选择对儿童和家长来说是可接受的替代行为;选择高效能和与问题行为不兼容的替代行为。常用来教授智力障碍儿童代替行为的方法有示范模仿法和引导提示法。

(三) 处理行为结果

最后一个干预策略是从问题行为的结果入手, 通过分析以前不恰当的行为处理结果, 找出问题所在, 改变行为结果的强化模式。一般来讲, 从智力障碍儿童问题行为结果的角度入手制定干预时常用匹配率和区别强化等强化方法来抑制或减少智力障碍儿童问题行为的发生率。匹配率是指增加所期望行为结果的价值并减少不适当行为结果的价值;干预中常用的区别强化的例子是对问题行为采取负强化并对替代行为的恰当行为进行正强化, 从而抑制问题行为的发生。

参考文献

[1]祝新华.弱智儿童行为矫正[J], 心理科学, 1994, (01) :47-50.

[2]Gresham, Frank M, Watson T, et al.Functional behav-ioral assessment:principles, procedures, and future direct ions.The School Psychology Review, 2001, 30, (2) :156-172.

[3]Lynette, KC, Carol, M.D.Functional assessment:strate-gies to prevent and remediate challenging behavior in schoolsettings.New Jersey:Merrill Prentice Hall, 2002.13-24;68-69.

[4]Hoch H, MeComasJJ, Thompson AL, Paone D.Concur-rent reinforcement schedules:behavior change and mainte-nance without extinction.Journal of Applied Behavior Analy-sis, 2002, 35 (2) :55-69.

[5]Sprague J, Holland K, Thomas K. (1997) .The effete ofnoncontingent sensory reinforcement, contingent ensory rein-forcement, and response interruption on stereotypical and self-injurious behavior.Research of developmental disabilities, 1997, 18, (1) :61-77.

[6]Wacker, DP, Peck, SM, Derby, M.K, et al.Communi-ty_badsed functional assessment.In A, C.Repp&R.H.Homer (Eds) .Functional of problem behavior.Belmont.CA:Wadsworth, 1999, 32-56.

行为功能评估 篇2

论英语课堂行为的表现评估

一、前言 目前在我国,越来越多的学者倡导英语教学全方位的.改革,不仅要对传统的教材、教学目的和方法进行改革,还要改变传统的评价方式,而英语教学的传统评价方式为终结性评价,其方式主要以考试成绩来评定学生的学习能力和教学质量,这种评价方式存在着一些弊端,导致了教师为考试而教,学生为考试而学,考试成了教学的指挥棒.

作 者：杜爱红  作者单位：陕西咸阳师范学院 刊 名：教学与管理（理论版）  PKU英文刊名：JOURNAL OF TEACHING AND MANAGEMENT 年，卷(期)： “”(1) 分类号：H3 关键词： 

行为功能评估 篇3

小涵, 男, 10岁, 重庆某特校二年级学生。出生时情况正常, 2岁多一次严重的发烧后表现出异常行为, 经诊断为自闭症。无家族遗传史, 孕期母亲情况正常。该儿童与人没有对视, 也不与其他儿童游戏玩耍;难以用语言表达自己的需要, 有时口中喃喃自语, 但内容无法让人理解, 有时能模仿简单口语, 但不主动与人对话;对上课、学习没有兴趣, 偶尔能听从教师指令, 无法完成作业;经常在课堂上尖叫、大笑;惧怕人多的环境;偶尔也会突然大哭发泄情绪。据父母介绍, 该儿童从3岁多开始在私营机构接受训练, 学会了一些简单的口语, 如妈妈、爸爸、再见等, 但发音仍然不够准确。

2行为功能评估的过程

2.1确定小涵需要干预的行为

基于对小涵课堂行为的观察发现其课堂干扰行为主要表现在:拍头并大哭, 大笑, 坐在座位上摇晃桌子和凳子, 擅自离座, 吮吸胳膊。并在2周的观察过程中对上述行为的表现次数做好记录。

2.2确定干扰性行为的发生情境和行为结果

此阶段的任务主要是通过观察分析情境中可能引发和维持干扰行为的因素。在2周的观察时间内, 运用ABC行为观察法对个体行为发生的前奏事件、行为表现及行为结果进行了记录。并对行为分析。

2.3判断干扰性行为的功能

根据表2中所列出的ABC关系, 小涵的各种干扰性行为与当时情境中所发生的事件及行为结果之间存在密切关系。

大头、大笑、晃动课桌会在教师阻止小涵某些先前行为时出现。这些先前行为通常被教师认为是问题行为, 因此教师在这些行为出现之后进行阻止, 如用语言命令或行动试图让其安静下来。但大多数情况下, 小涵的问题行为反而更加厉害。此时教师为了维护课堂秩序而不得不放弃对他的要求, 甚至用食物哄他安静。此种情境下, 小涵的行为功能是让教师停止劝阻。教师的离开恰恰满足了其行为目的, 起到了负强化的作用。而用食物让其安静更是对小涵问题行为的正强化。

上课离座的行为通常是在教师讲课或者课堂作业时间。由于小涵的能力有限, 无法跟上教师的教学进度, 对所布置的作业任务也常无法完成, 故教师通常不叫其做作业。有时离座之后教师会将其拉回座位, 小涵能在座位上安静地坐一会儿;有时离座之后他会直接奔向操场。因此, 该行为的主要功能应是自我刺激和正强化。离座之后的行为不仅提高了小涵的神经兴奋水平, 同时在操场上奔跑为其寻求了刺激, 教师拉其回座位的反应在某种程度上是对他的一种关注, 也是一种强化。

3课堂干扰行为的干预策略

3.1课堂教学的调整

从前面的分析可以看到, 教师如何教学与小涵的干扰性行为有着千丝万缕的联系。如教师向小涵提出要求直接会引发小涵打头等行为。由于教师认为其无法参与到课堂教学过程中, 所以上课时只是要求他安静地坐在位置上。教师提问、让学生回答问题、一起朗读以及课堂作业等环节, 绝大多数的时间教师都不要求他参与, 这就导致小涵常常游离在课堂教学之外, 无事可做。因此, 我们觉得要改变小涵在课堂上的这类表现, 需要对各堂课中的教学内容、教学方法、教学环节设计进行思考与调整。尽可能让他与其他同学一样参与到教学过程中, 如读生字、上讲台完成小任务等。教师可以适当给他安排些较简单的任务, 并对其努力的表现进行表扬, 偶尔可以适当给予物质奖励。

3.2对干扰性行为的处理

课堂教学措施的调整可以适当增加小涵有效参与教学过程的程度, 减少干扰性行为的诱发因素。但是, 对于课堂干扰性行为已经成为一种习惯的小涵来说, 短时间内靠调整教学措施解决所有行为问题是不可能的。因此, 对于其干扰行为出现之后的态度与措施至关重要。

如当小涵出现打头的情况时, 教师口头阻止并采取身体制约, 即抓住小健的胳膊, 让其无法打头, 直到平静, 然后放开胳膊。若打头行为再次出现, 则重新束缚。若打头的原因为表达需求, 则在其安静之后, 要求用语言或者动作表达自己的需要。若能表达, 则对其行为给予表扬和奖励;若要求合理, 则进行满足。

若打头的目的是逃避作业任务, 除了有针对性地调整作业任务之外, 在小涵安静之后, 仍要求其继续完成任务, 并告知若完成, 可以获得山楂片。以插雪花片为例, 一开始他拒绝并将雪花片全部扔到地上, 同时打头, 教师抓住其双手之后告诉他必须完成该任务, 完成任务之后可得到山楂片。期间, 不管其如何哭闹, 教师只是多次平静地重复要求, 直至小涵完成该任务。

自闭症儿童的行为干预是一个漫长而且反复的过程, 教师和家长不要因其效果不显著而放弃干预, 这样不仅会影响干预成效, 可能还会产生新的问题行为出现。作为一名教育工作者, 我们应该对自闭症儿童给予更多的耐心和爱心。自闭症儿童的学习需要教师细心观察, 找到适合个别自闭症儿童的训练方法和学习规律, 循序渐进地开展自闭症儿童的情绪行为治疗工作, 不可急于求成。

参考文献

[1]陈晖.自闭症儿童课堂干扰行为的功能分析及干预策略[J].绥化学院学报, 2012.

[2]方思颖.自闭症儿童问题行为矫正个案研究.[J].中国特殊教育, 2010 (3) .

[3]武博雅.自闭症儿童情绪行为干预的研究[J].中国特殊教育, 现代特殊教育, 2013 (7) .

怎么评估肝功能异常 篇4

肝损伤主要表现为肝脏酶学改变、胆红素代谢异常、物质合成功能障碍以及生物降解功能下降，但不同疾病所引起的生化异常和结构改变在性质和程度上各具特征。   此外，胆道疾病亦可引起肝功能异常。   肝脏生化检查是临床常用的实验室检测项目，主要包括ALT、AST、总蛋白、白蛋白(Alb)、球蛋白、TBil和DBil等指标。   近年来肝脏生化检查又新增了一些项目，如铁蛋白、前白蛋白(prealbumin，PA)、透明质酸(HA)等。   各检测指标具有不同的临床意义，可以将其分为四类：肝细胞损伤标志物、胆红素代谢标志物、肝脏合成功能标志物以及肝纤维化相关血清指标。   通过对这些检查指标的分析可以判断疾病的性质以及严重程度，为疾病诊断和治疗提供依据。  肝细胞损伤标志物   氨基转移酶   ALT和AST是临床应用最广泛的反映肝细胞损伤的生化指标。   ALT主要分布于肝细胞胞浆，AST主要分布于肝细胞线粒体，少数分布于胞浆。   当致病因素导致肝细胞变性、细胞膜通透性增加时，从细胞内释放的主要是ALT;而当肝细胞严重损伤、坏死时，线粒体内的AST便释放出来，导致血清AST显著升高。   轻型肝炎发生时，AST/ALT比值下降，重型肝炎、肝硬化和肝癌发生时，AST/ALT比值上升。   因此，测定血清AST、ALT水平及AST/ALT比值有利于肝功能异常的诊断和鉴别。   生理状态下，血清中ALT和AST活性较低，通常低于40U/L。   在致病因子的作用下，肝细胞变性和坏死都会导致细胞内ALT和AST释放入血引起血清转氨酶活性升高。   各种致病因素所致肝病会引起ALT和AST不同程度升高，因此，对于ALT和AST活性的分析可用于疾病诊断和鉴别以及评估病情严重程度。   各种肝脏疾病都能引起转氨酶轻至中度升高，因此，中等程度以下(<300U/L)的转氨酶升高无特异性。   若ALT急剧升高(>1000U/L)，提示存在大量肝细胞坏死，其最常见的疾病有急性病毒性肝炎、毒物或药物性肝损伤、急性缺血性肝病等。   此外，重症自身免疫性肝炎和肝豆状核变性也能导致转氨酶急剧升高，但同时伴有自身免疫性抗体升高或铜代谢异常。   如果致病因素持续存在，肝细胞长期遭受损伤将会引起转氨酶长期升高，常见疾病有慢性病毒性肝炎(乙型肝炎和丙型肝炎)、酒精性肝病、非酒精性脂肪肝以及药物性肝损伤;少见疾病有自身免疫性肝病、肝豆状核变性等。   在我国，由于HBV感染率甚高，因此慢性乙型肝炎是导致转氨酶长期、反复升高的主要原因，这类患者转氨酶升高以ALT为主，并且AST与ALT的比值(AST/ALT)常<1，结合病毒学检查容易快速明确诊断。   而对于酒精性肝病患者，血清转氨酶水平通常<400U/L，并且以AST升高为主。   对于长期大量饮酒者，AST/ALT>2提示酒精性肝病可能，AST/ALT>3更具有诊断意义。   另外，药物性肝损伤也是肝功能异常的常见原因。   长期服用抗结核药如异烟肼、利福平、氮唑类抗真菌药以及抗抑郁药等均可引起血清转氨酶持续升高，停药后肝功能迅速恢复正常。   除了肝脏病变外，其他系统的疾病也能导致血清转氨酶持续性升高，如甲状腺功能亢进、感染性腹泻、神经性厌食症、Addison病以及肌病等。   这些疾病引起的血清转氨酶升高往往处于中低水平，当原发疾病被有效控制后，ALT和AST亦逐渐恢复正常。   表1列举了常见的引起转氨酶升高的疾病。   碱性磷酸酶(ALP)   血清中ALP主要来自于肝脏、骨骼和肠道，临床上测定ALP主要用于骨骼、肝胆系统疾病等的鉴别诊断，尤其是黄疸的鉴别诊断。   胆道梗阻时，血清中ALP显著升高，并与胆道梗阻程度和时间呈正比，而此时ALT升高不明显，因此ALT/ALP比值较小，通常<2;在肝细胞损伤时，ALT显著升高，ALP不升高或轻度升高(<3倍正常值上限)，ALT/ALP比值较大，通常>5;而当ALT/ALP介于2——5时，提示肝细胞和胆道均受累及。   值得注意的是，多种因素可引起正常人血清ALP显著升高。   正常小儿ALP活性可达正常成人的2——5倍。   餐后(尤以高脂餐)小肠分泌的ALP进入血中，一般可增高30U/L或更高，在B或O血型人中可持续12h。   妊娠亦可引起ALP升高，可达2——3倍正常值上限。   因此，在分析ALP升高时应排除以上几种特殊情况。   图1为ALP升高时的诊断流程图。   γ-谷氨酰转肽酶(GGT)   GGT主要分布于肾、肝、胰腺，但肾脏释放的GGT主要经尿液排出;血清GGT主要来自于肝脏，而肝脏GGT主要分布于胆管上皮细胞和肝细胞膜管腔面，二者在发生变性和坏死时会导致GGT大量溶解释放入血，引起血清GGT升高。   因此GGT升高提示肝脏疾病，尤其是胆道疾病。   肝外胆汁淤积(由胆结石、胆管炎、胰头癌引起)和肝癌的`GGT明显增高，可高达5——30倍正常值上限。   梗阻初期，GGT/AST比值为3——6，长期梗阻GGT/AST比值常>6。   肝实质性疾病如急性肝炎时：GGT通常轻度升高;脂肪肝、肝硬化活动期时：GGT一般轻度升高;慢性肝炎及肝硬化非活动期：GGT可见正常。   此外，血清GGT主要来自于肝脏，因此其可以用于辅助判断ALP的来源;ALP升高，GGT正常，表明ALP来自于骨骼或肠道;若二者均升高，表明ALP来自肝脏，提示肝胆系统存在疾病。   胆红素代谢标志物   胆红素由肝脏产生，经胆道排泄，肝在胆红素代谢中具有摄取、结合和排泄作用。   胆红素测定包括TBil和DBil，二者之差为间接胆红素(IBil)，多种致病因素可引起血清胆红素升高，导致黄疸。   临床上将黄疸分为四类：   (1)溶血性黄疸;   (2)梗阻性黄疸;   (3)肝细胞性黄疸;   (4)先天性胆红素代谢障碍。   当发生血管内溶血或红细胞大量破裂时，体内产生大量IBil而超过肝脏的摄取和代谢能力，血中IBil显著升高，引起溶血性黄疸，而此时DBil、ALT、AST和ALP基本正常;当胆道因为结石、肿瘤或周围肿物压迫致其梗阻时，肝细胞分泌的DBil排出受阻，由于胆管内压增高致使DBil逆流入血液，因此出现血中DBil显著升高，IBil不升高或轻度升高，且伴肝脏酶学改变，此为梗阻性黄疸。   而当肝细胞受损时，一方面肝脏无法完全摄取和结合IBil，另一方面肝细胞内的DBil会从受损的肝细胞释出，因此导致血液中DBil和IBil均升高，同时转氨酶也显著升高，即导致肝细胞性黄疸。   此外，Gilbert综合征因肝细胞摄取IBil障碍以及肝细胞微粒体中葡萄糖醛酸转移酶不足导致血液中IBil显著升高;Dubin-Jonhson综合征主要因为肝细胞无法将DBil排泄至毛细胆管而致DBil升高。   上述3种胆红素代谢障碍性肝病均不引起肝脏酶学显著改变。   据此可初步判断黄疸的类型和原因。   肝脏合成功能标志物   白蛋白(Alb)   肝脏是人体合成Alb的唯一器官，合成后供机体需要，且几乎不被排出，其在血浆中的半衰期约为21d，因此Alb的高低反映肝脏合成代谢功能和储备功能，也是评估肝硬化严重程度及判断预后的指标。   Alb增高主要由于血液浓缩而致相对性增高。   在正常饮食和肾功能正常情况下，Alb降低可能与肝功能异常、肝脏合成蛋白质功能下降有关。   Alb<30g/L时部分患者出现或将要出现腹水，至25g/L以下时预后不良，降至20g/L时预后极差。   需要指出的是，由于Alb半衰期长，其不能用于评估急性肝损伤。   凝血酶原时间(PT)   血浆PT是评价肝脏合成功能的另一指标，该指标检测血液凝固时间，它需要肝脏产生的II、V、VII、IX因子的参与。   当肝细胞广泛受损时，肝脏合成凝血因子的能力下降，导致PT延长，超过3s以上为异常;4——6s时，表明严重的肝损伤且预后极差。   在反应肝功能急性损伤方面，PT优于Alb。   由于在肝脏疾病早期仅有VII因子合成减少，因此PT出现延长早于活化部分凝血激酶时间。   PA和血清假性胆碱酯酶(pseudocholinesterase，PChE)   二者均由肝脏合成，半衰期分别为1.9d和10d=。   其中，PA由于半衰期短，能快速、敏感地反映肝细胞的损伤和肝脏的合成功能。   研究表明急性肝炎时PA异常率为34%，而Alb异常率仅为17%，因此PA能更灵敏地反映肝细胞损伤，可作为判断急性肝损伤的灵敏指标。   此外，动态监测PA能反映肝衰竭患者肝脏合成功能的好转或恶化情况，动态观察PA升高明显者预后好，降低或升高不明显者预后差，故观察PA早期动态变化能作为肝衰竭预后的判断指标之一。  肝纤维化相关血清指标   透明质酸(HA)   HA是一种分布在细胞外基质的氨基葡聚糖，主要由肝星状细胞或纤维母细胞合成，由窦状内皮细胞降解，在众多的肝纤维化指标中，HA的敏感性最高。   急性肝炎时血清HA多正常，慢性肝炎或肝硬化时由于肝脏代谢能力下降，HA清除减少，使血清HA水平升高，并且其升高水平与肝脏炎症或肝纤维化程度呈正相关。   IV型胶原(type IV collagen，C IV)和层黏蛋白(laminin，LN)   C IV与LN均是构成基底膜的主要成分，当肝脏持续损伤时，二者合成增加，而肝脏对其降解能力降低，出现毛细血管化。   同时，血清中C IV与LN升高，且其升高程度与肝纤维化程度具有相关性。   转化生长因子(TGF)β1   TGFβ1是目前已知的最重要的肝星状细胞活化因子，在正常情况下与其他细胞因子处于一种网络平衡状态，共同维持肝脏内环境的相对稳定。   肝脏慢性炎症时，Kupffer细胞大量浸润并分泌TGFβ1，TGFβ1进一步激活星状细胞和其他间质细胞分泌TGFβ1，因此导致血循环中TGFβ1水平升高，并且随肝纤维化程度加重逐渐升高。   此外，Ⅲ型前胶原、血小板衍生生长因子-BB、基质金属蛋白酶-1、基质金属蛋白酶抑制剂-1、α巨球蛋白等指标亦具有诊断肝纤维化的价值。   上述各血清指标具有较好的特异性，但敏感性差，单一指标诊断肝纤维化的作用有限，因此常联合检测多项指标诊断肝纤维化。   近年来国内外建立了一系列基于各种血清指标的肝纤维化无创性诊断模型，代表性的有FibroTest(其参数包括α巨球蛋白、血清载脂蛋白A1、GGT、胆红素及肝内珠蛋白)、APRI指数(AST与血小板比值指数)和Forns指数(其参数包括血小板计数、GGT、年龄和胆固醇)等。   国内同行也提出SLFG模型(其参数包括α巨球蛋白、年龄、GGT和HA)、S指数(其参数包括GGT、血小板和Alb)等评价慢性HBV感染所致肝纤维化。   这些诊断模型能较好的区分S2及以上肝纤维化，但对更早期肝纤维化的诊断作用极其有限。   肝功能异常诊断思路   (1)病史采集，包括肝炎病毒接触史、饮酒情况、不洁饮食、药物毒物史、家族史等;   (2)体格检查，包括皮肤巩膜颜色、肝脏大小、肝区触痛、Murphy征等;   (3)实验室检查，包括生化常规、病原学检测、免疫球蛋白分类定量和自身抗体等;   (4)影像学检查，包括腹部B超、CT、磁共振成像等;   (5)肝穿刺活组织检查，对于病因不明或需要进行评估病情的患者，有必要行肝穿刺活组织检查。   由于引起肝功能异常的病因较多，既有肝脏本身的疾病，也有其他系统的疾病，对于肝损伤的诊断有时显得较为困难，因此需结合病史、实验室检查和影像学等多方面的信息才有可能明确诊断。   小结   肝脏生化检查，包括肝脏酶学检查、胆红素代谢检查、肝脏合成功能检查及肝纤维化血清学指标等，能较全面地反映肝脏功能状态，为肝功能异常的诊断提供重要线索，并能动态监测病情，是临床应用最广泛的实验室指标。   除此之外，肝功能异常的诊断还需要详细的病史采集和全面的体格检查，以及病原学检测和B超、CT等影像学检查资料甚至肝活组织病理检查。   只有将多方面的资料综合起来才能最终确定病因，评估病情，明确诊断，进而指导下一步的治疗。  

行为功能评估 篇5

关键词：隐马尔可夫模型,学习行为,滑动窗口,抄袭,学习异常

0 引言

网络教学打破传统课堂教学的时空限制, 具有便捷、泛在访问等特点, 正成为时下高校流行的教学方式。学生可通过丰富的网络媒介 (如浏览网页、讨论板、博客、wiki、提问等) 进行学习。当前已有学者使用BP神经网络和C4.5算法对学生使用网络媒介的学习行为进行效果评估[1,2]。为了强化学生对知识的灵活运用, 教师通常会引入虚拟实验实训、在线测试之类的系统对学生进行知识训练。文献[3]使用隐马尔可夫模型HMM (Hidden Markov Model) 实现知识点智能引导。笔者曾使用模糊聚类方法对CSCL学习者的混合分组进行了基础研究[4]。在小组学习过程中, 有时候学生为了应付教师, 往往弄虚作假。对于学生抄袭或学习异常的学习行为, 系统反馈的有可能是虚假信息, 教师难以及时发现隐藏在虚假信息背后的真实行为, 无法及时帮助学生纠正错误。

隐马尔可夫模型在语音识别、网络异常检测、行为异常检测方面得到广泛的应用[5,6]。为了从大量学习记录中挖掘和提取有用信息, 本文引入隐马尔可夫模型, 以数据库课程SQL在线测试系统为例, 建立基于隐马尔可夫模型的学习行为评估模型, 评估和发现学生的抄袭和异常行为。

1 隐马尔可夫模型

1.1 隐马尔可夫模型定义

隐马尔可夫模型是一个双重随机过程, 包含两个随机变量序列:一个是观察不到的马尔可夫链, 用来描述状态的转移, 用转移概率表示;另一个是可以观察到的随机序列, 用来描述状态与观察值的关系, 用观察值概率表示。完整的隐马尔可夫模型由一个五元组λ= (S, V, A, B, π) 表示[7], 其中:

(1) S为隐藏状态集合, S={s1, s2, …, sN}, |S|=N, 并记t时刻的状态为qt, qt∈S。

(2) V为观察符号集合, V={v1, v2, …, vM}, |V|=M并记t时刻观察到的符号为ot, ot∈V。

(3) A为状态转移概率矩阵, A= (aij) , aij表示如果在t-1时刻状态为si, 则在t+1时刻转移到状态sj的概率, 即aij=P (qt+1=sj|qt=si) 1≤i, j≤N。

(4) B为状态的观察符号概率分布, B={bj (k) }, bj (k) 表示在状态sj下观察到符号vk的概率, 即bj (k) =P (ot=vk|qt=sj) 1≤k≤M, 1≤j≤N。

(5) π为初始状态的概率分布, π={πi}, πi表示在时刻t=1时, 处于状态si的概率, 即πi=P (q1=si) 1≤i≤N。

隐马尔可夫模型的性质完全由A、B、π所确定, 为了方便, 简记为λ= (A, B, π) 。如无特别说明, 这里指的是一阶隐马尔可夫模型。

1.2 隐马尔可夫模型的应用

已知观察序列O= (o1, o2, …, oT) 和模型λ= (A, B, π) , HMM在实际的应用中要解决下列三个问题:

(1) 评估问题:求模型λ产生观察序列O的条件概率P (O|λ) , 可使用前向算法求解。

(2) 解码问题:求模型λ产生观察序列O的最可能的状态序列, 可使用Viterbi算法求解。

(3) 学习问题:使用观察序列O, 调整模型λ参数, 使得条件概率P (O|λ) 最大, 可使用Baum-Welch算法求解。

1.3 Baum-Welch算法介绍[8]

给定模型λ和观察序列O:

(1) 定义前向变量:

表示在给定模型λ的条件下, 在t时刻, 产生部分观察序列 (o1, o2, …, ot) , 并处于状态si的概率。前向变量可由下式进行迭代计算:

其中, α1 (i) =πibi (o1) 。

(2) 定义后向变量:

表示t时刻状态为si的条件下, 在t+1时刻到最后, 产生部分观察序列 (ot+1, ot+2, …, oT) 的概率。后向变量可由下式进行迭代计算:

其中, βT (i) =1。

(3) 定义输出概率:

(4) 定义t时刻在状态si, t+1时刻在状态sj的概率:

(5) 定义t时刻处于状态si的概率:

(6) 定义从状态si转移到状态sj的期望次数与从状态si转移的期望次数之比:

(7) 定义处于状态sj且观察符号为vk的期望次数与处于状态sj的期望次数之比:

(8) 定义t=1时刻处于状态si的概率:

构成新的HMM重估模型。给定初始模型λ= (A, B, π) , 利用训练序列, 通过反复迭代, 计算重估模型。当重估模型收敛时, 即可得出局部最优的HMM重估模型参数。Baum-Welch算法如下:

输入:A, B, π, O

输出:

(1) 初始化终止条件δ。

(2) 迭代计算:

(3) 如果Δp>δ, 继续迭代;否则终止。

2 建立隐马尔可夫模型

2.1 SQL在线测试系统介绍

本文设计了一个SQL在线测试系统。学生登录系统, 在题库中选择训练题, 按要求编写并在线提交SQL语句。测试系统编译并运行SQL语句, 并对运行结果进行自动评估。测试系统反馈六种结果:结果正确、SQL错误、行数不等、列数不等、数值不等和列名不等。学生做题是随机的, 每道题都会产生6种反馈结果中的一种。教师无法直接了解学生对题目知识的掌握程度, 只能通过学生做题时系统的反馈结果进行观察。

笔者把SQL在线测试系统应用在计算机专业二个教学班上, 经过一学期的实际教学使用, 共收集到94个学生的2万多个做题记录。

2.2 设置模型参数

学生选题是随意的、无序的, 但做题尝试是和时间相关的。学生的每次做题尝试, 都可看作是对知识点掌握程度的一个反映 (观察值) 。做题尝试序列反映知识点掌握程度状态的转移。

根据学生的学习情况, 定义对知识点的掌握程度状态集S={完全掌握, 基本掌握, 了解一点, 完全不会, 抄袭}, 状态数N=5。定义观察符号集V={结果正确, SQL错误, 行数不等, 列数不等, 数值不等, 列名不等}, 观察符号数M=6。初始为全体学生做题序列里符号vi的数量。根据学生的学习状态, 估计初始状态转移矩阵和状态观察符号概率分布, 作为模型的初始训练参数。

2.3 模型训练

以学生为单位, 以时间先后次序, 生成每个学生的做题反馈结果序列 (观察序列) 。先从全体学生样本中随机抽取15%样本作为未知集 (待检验集) 。然后根据教师观察学生的课堂练习情况, 通过人工方式把剩下的学生样本归为:正常集、抄袭集和异常集。正常集中抽取65%数据作为训练集, 剩下35%作为基准集。

本文前面列出的Baum-Welch算法公式只适用于单个训练样本, 对于训练集里存在多个学生样本序列的情况, 这里使用适用于多训练样本的推广的Baum-Welch算法。对训练集应用推广的Baum-Welch算法进行训练, 得出正常行为HMM模型。

3 模型应用

3.1 引入滑动窗口技术

由于每个学生的做题记录是不同的, 因而观察序列的长度也差别较大。因此不能简单地直接比较各个学生观察序列的模型输出概率。为了使输出概率的比较更具科学性, 引入滑动窗口技术[9]来分割观察序列。令l为滑动窗口大小, 滑动窗口每次向后移动一位, 整个观察序列可分为T-l+1个子序列 (T为整个观察序列的长度) 。令W={wk} (1≤k≤T-l+1) 为子序列的集合, 使用滑动窗口求解所有子序列输出概率P (wk|λ) 的滑窗-前向算法如下 (为了突出输出概率, 方便比较, 这里取输出概率的对数) :

输入:N, O, T, π, A, B, l

输出:log P (wk|λ)

(1) 循环:wk= (ok, ok+1, …, ok+l-1) k=1, …, T-l+1

(2) 对每个wk进行:

(3) 初始化:α1 (i) =πibi (ok) 1≤i≤N;

(4) 迭代计算:

(5) 迭代终止:

(6) 循环结束。

3.2 评估学生做题序列

使用滑窗-前向算法应用正常行为HMM模型对基准集每一个样本求所有子序列的输出概率对数均值:

取所有样本的均值作为学生做题的正常值。

对抄袭集和异常集, 分别对集合里每个学生样本的观察序列使用滑窗-前向算法求各个子序列的log P (wk|λ) 。将所有的子序列标记为“抄袭”。定义所有“抄袭”的子序列数φhigh与总子序列数φ的比值为抄袭度:

将所有的子序列标记为“异常”。定义所有“异常”的子序列数φlow与总子序列数φ的比值为异常度:

4 实验结果

4.1 实验数据与分析

由于学生做题的平均尝试次数约为7次, 这里设定滑动窗口大小为7。正常集、抄袭集、异常集里所有样本的对比如表1所示。

由表1可知, 抄袭集的输出概率均值比基准集高, 原因是学生都是抄袭别人正确答案, 观测值都是“结果正确”居多, 其它观测值很少, 自然输出概率均值比正常值高;异常集的输出概率均值比基准集低, 原因是学生正确做题的数量不多, 但是错误反馈比基准集多。

对各个数据集的每个学生样本计算其抄袭度和异常度, 结果如表2所示 (限于篇幅, 只列出部分典型样本数据) 。

由定义可知, 正常的抄袭度和异常度应该都是在0.5上下小幅浮动。表2的数据显示, 抄袭集的抄袭度和异常集的异常度都高于正常值。通过人工分类的抄袭集和异常集, 在HMM里得到正确标记。

HMM对未知集样本评估结果显示:S128比值偏高, 属典型的抄袭行为;S137和S244显示正常;S235比值偏低, 可能学习存在问题。通过课堂观察和学生面谈等人工调查, 结果显示, S128课堂常开小差, 大部分题目抄袭别人答案;S137独立完成;S235对知识掌握得不好, 常常出现语法等错误;S244是学习尖子, 喜欢独立钻研。观察S244的学习序列, 发现某些错误连续多次出现, 长度是普通学生的2倍多, HMM因而把其判定异常。除S244估计有偏差外, HMM对未知数据集其余样本的学习行为评估基本正确。

4.2 HMM和其它方法对比

当前还没发现和本文相似的研究文献, 为了对比HMM对各个数据集评估的正确率, 这里使用一种简单可行的方法:以学生每道题的平均尝试次数 (题均数) 来检测抄袭和异常学习行为。正常的题均数的范围为3~9之间, 低于此区间的定为抄袭, 高于此区间的定为异常。HMM与题均数法的结果对比如图1所示。

由图1可以看出, 通过人工分类的抄袭集和异常集, HMM都能正确标记, 但题均数方法就存在偏差, 对未知集的评估比HMM差。总的来说, HMM方法的正确率比题均数法要高。

5 结语

本文介绍了隐马尔科夫模型的原理。以SQL在线测试系统为例, 使用HMM建立学习行为评估模型。引入滑动窗口技术来解决学习序列长度不一而影响输出概率的问题。使用正常的学习序列进行训练, 由此评估学生的学习行为是否偏离正常。实验结果表明, HMM模型识别抄袭和异常学习行为的正确率比普通方法要高。虽然以SQL在线测试系统为例, 但本文使用的方法完全可以推广到其它一般系统。本文在实际应用中也存在一些需要改进的地方, 如对知识点掌握程度的状态集的分类有待更深入研究, 可使用半监督的建模方法[10]改进人工标记数据集进行建模。

参考文献

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[4]黄志成.基于模糊聚类的CSCL学习者混合属性分组[J].计算机应用与软件, 2011, 28 (2) :118-121.

[5]温凯, 郭帆, 余敏.自适应的Web攻击异常检测方法[J].计算机应用, 2012, 32 (7) :2003-2006.

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[7]Rabiner L R.A tutorial on hidden Markov models and selected applications in speech recognition[J].Proceedings of the IEEE, 1989, 77 (2) :257-289.

[8]杜世平.隐马尔可夫模型的原理及其应用[D].四川:四川大学, 2004:1-10.

[9]张响亮, 王伟, 管晓宏.基于隐马尔可夫模型的程序行为异常检测[J].西安交通大学学报, 2005, 39 (10) :1056-1059.

儿童术后疼痛行为评估的研究进展 篇6

关键词：儿童,术后疼痛,疼痛行为评估

近年来, 随着护理模式和护理理念的改变, 儿童术后疼痛也越来越受到临床医护人员的重视。儿科护士在儿童术后疼痛管理中起着重要作用。由于儿童的认知不足, 疼痛评估的困难已成为临床有效疼痛管理的重要障碍[1]。疼痛的行为学评估, 即对疼痛产生的各种身体反应进行综合分析, 进而判断疼痛的强度, 是儿童术后疼痛评估的一个重要方法。目前, 有多种疼痛行为评估工具应用于临床, 从而提高了儿童术后的疼痛管理, 使患儿免除不必要的痛苦, 减少术后并发症的发生, 促进疾病恢复。现对儿童术后疼痛行为评估方面的研究现状综述如下。

1 儿童疼痛评估的背景

术后疼痛属于急性疼痛 (病程一般小于6周) , 是机体对疾病本身即手术造成的组织损伤的一种复杂的生理反应[2]。儿外科病人是医院的一个特殊群体, 由于不同年龄段儿童的生理、心理发育存在差异, 对疼痛的耐受力和表达有着较大的差别。有研究表明, 儿童在新生儿期就已经存在对疼痛的记忆, 术后疼痛能影响患儿今后与疼痛相关的行为和观点[3,4]。有调查显示, 临床护士主要依靠自己的判断来评估患儿术后疼痛[5]。儿童疼痛评估工具选择、应用不当均影响着儿童术后疼痛的评估和处理。

2 术后疼痛对儿童机体的影响

术后疼痛刺激会导致神经系统结构和功能的改变, 严重影响患儿脑部的发育[6]。婴幼儿术后对疼痛刺激的内分泌反应比成人强3倍~5倍, 血液中荷尔蒙分泌紊乱, 儿茶酚胺、胰高血糖素等释放增加, 机体代谢增加, 血压升高, 心率、呼吸频率加快, 体温升高, 表情痛苦, 肌肉紧张, 掌心出汗, 肤色改变, 脉搏、氧饱和度下降等, 甚至诱发严重的并发症, 导致免疫系统功能抑制, 延长恢复时间[7,8,9]。术后疼痛不仅可以对患儿产生短期影响, 还会导致患儿发育迟缓、情感紊乱和中枢神经系统的永久性损害。

3 国内外研究现状

3.1 国外研究现状

近代儿童疼痛研究起源于20世纪中期战后的欧洲, 主要研究周期性疼痛, 1983年Mather和Marker等对澳大利亚小儿术后疼痛的研究成为一个里程碑, 由此人们开始重视儿童的疼痛问题[10]。使患儿免受术后疼痛是医护人员应承担的伦理和法律义务[11]。美国、德国等很多国家的护理学校都将疼痛护理作为必修课, 设有培养疼痛专科护士的课程, 疼痛专科护士在疼痛管理中的一个重要职责是疼痛评估[12,13]。国外应用于儿童疼痛行为评估的工具较多, 美国疼痛护理管理协会 (ASPMN) 的指导方针中列出了几十种适合不同年龄段儿童的疼痛评估工具[14], 其中如新生儿面部编码系统 (NFCS) 、儿童手术后疼痛行为量表 (FLACC) 、东安大略儿童医院疼痛评分 (CHEOPS) 等疼痛行为评估量表, 已广泛应用于临床, 均具有较高的信效度。

3.2 国内研究现状

在过去的15年, 我国儿童的疼痛管理有了很大的改观, 但有关儿童疼痛研究的报道, 较多还是来自于临床医生和麻醉师。目前临床缺乏常规的儿童疼痛评估机制, 且无适合不同年龄段儿童使用的具体和个性化的疼痛评估工具。钱丽冰等[15]调查显示, 临床儿科护士缺乏儿童疼痛知识, 尤其对儿童术后疼痛评估及止痛药物使用知识欠缺。由于受传统家庭观念、社会教育模式的误导及临床医务人员对镇痛药物副反应及成瘾性的惧怕与担忧[14], 导致患儿术后疼痛控制不足, 使其承受着不必要的痛苦。现临床应用较广泛的Wong-Baker面部表情量表[16]主要适用于3岁以上儿童, 对于3岁以下儿童的疼痛评估还存在困难, 而且由于手术、疾病、年龄等因素, 该量表有时也不能准确评估患儿术后疼痛。国内虽有少数护理学者将儿童疼痛行为量表用于儿童疼痛评估, 但并未推广使用, 而且量表大多来自于国外, 不同量表适用的儿童也不尽相同, 在使用时应按照相关指南进行规范化翻译、验证, 并对其信效度进行评价[17]。

4 疼痛行为评估方法

疼痛行为评估是根据儿童对疼痛的行为变化及不同年龄和疾病种类, 综合判断疼痛是否存在及其程度的一种方法。对无法提供疼痛自我表达的病人, 观察其行为表现是疼痛评估的可靠依据[18]。行为评估是对疼痛的客观评价, 尤其适用于新生儿、低龄儿和术后的疼痛评估, 其在儿童疼痛评估中的作用越来越受到护理人员的重视。儿童术后受到疼痛刺激会出现哭、面部表情改变和身体运动等行为表现, 护士通过观察其行为变化后进行综合评分。在评估过程中, 要求评估者掌握各种评估工具的正确使用方法, 以保证评估结果的准确性。家属与患儿密切接触, 在行为评估时, 要鼓励患儿家属的参与, 可以提供患儿对疼痛反应的相关信息, 而且患儿更愿意把疼痛告诉父母[19]。在使用行为观察评估时, 有时护理人员的观察结果可能与患儿家长的想象不一致, 而导致评估的困难[20]。评估者对行为观察指标应进行综合判断, 如哭闹、面部表情变化等不能作为单一的评价指标, 要准确地应用行为评估方法, 排除其他影响行为的因素。

5 几种常见的儿童术后疼痛行为评估工具

5.1 新生儿面部编码系统 (Neonatal Facial Coding System, NFCS) [21]

NFCS是加拿大British Colum-bia儿童医院1998年制定的, 主要用于早产儿和新生儿的疼痛评估。包括皱眉、挤眼、下颌颤动等10项内容。各项表现无为0分, 有一项为1分, 得分越高表示疼痛越明显。

5.2 东安大略儿童医院疼痛评分 (Children’s

Hospital of Eastern Ontario Pain Scale, CHEOPS) [22]包括6个条目:哭闹、面部表情、语言、躯干紧张情况、触摸伤口的表现、腿部的活动, 总分13分, 评分高于7分, 认为存在疼痛。研究表明, CHEOPS量表对0岁~7岁的儿童术后疼痛评估具有良好的信效度[23]。

5.3 FLACC疼痛行为量表[24]

该量表是1997年美国密西根大学Merkel等研制的, 适用于2个月至7岁儿童的术后疼痛评估, 包括表情 (face) 、肢体运动 (legs) 、活动 (activity) 、哭泣 (crying) 、可安慰性 (consolability) 5项内容, 总分最低为0分, 最高为10分, 得分越高, 不适和疼痛越明显。在国外该量表已广泛应用于评估术后、重症监护病房以及有智力障碍等儿童的疼痛[24,25,26]。

5.4 舒适行为量表 (COMFORT

Behavior Scale, COMFORT-B) [27]COMFORT-B量表是由荷兰Van Dijk博士等对原舒适评估量表进行修订而来。包括6个行为指标:警觉性、平静或躁动、呼吸反应、肢体运动、肌张力、面部张力。每个条目1分~5分, 总分大于17分时表示患儿存在中至重度疼痛。舒适行为量表被认为是重症监护病房患儿疼痛评估的首选量表。

5.5 儿童疼痛观察量表 (Pain Observation Scale

for Young Children, POCIS) [28]该量表是由CHEOPS量表发展而来, 适用于1岁~4岁的儿童, 对于评估术后短暂疼痛或长期疼痛均可使用。包括面部表情、哭闹、呼吸情况等7项内容。每项评分为0分~1分, 总分越高表示疼痛程度越严重。

6 小结

高等教育评估的社会功能浅析 篇7

通过高教评估, 高校优劣一目了然, 层次分明, 分化显而易见。其结果是否科学姑且不论, 但对教育成层必然会产生影响。排名在前的高校必然会受到较多关注, 获得社会资源的机会也会更多一些。强化教育成层的结果是对社会分层直接产生影响。很明显, 社会对于高校毕业生的社会期望会随着学校层次的不同而不同。因此, 不同层次高校的毕业生就会相对应于这些社会期望而在就业、流动时占据不同的社会地位。而且, 一些人们不大了解的高校, 如我国一些因更名而不被人们了解的高校、经过高校间的合并实力大增的学校, 以及一些历史较短的高校等, 都会随着在高等教育评估中的较好成绩, 而进入人们视野, 引起社会的关注, 社会地位也会得到提升, 进而影响到毕业生或教师社会地位的提高。

二、对社会流动有直接影响

社会流动指社会中的个人或群体在其社会地位上的变动, 高教评估对社会流动的意义主要是在个人层面上。首先是高考考生的影响。个人性流动与个体的技术、知识、学历、个人成就有直接关系, 因此, 对考生而言, 高校、专业的报考选择对其个人的流动有直接意义。通过高等教育评估结果的比较有助于考生择校, 也对高校获得良好的生源有很大帮助。其次, 高教评估的影响还在于高校人才的流动。除去高校的自身实力外, 高校的社会声誉高低、工资待遇、工作福利、优势项目、人文氛围等无疑是优秀教师考虑的重要因素。高等教育评估就为他们提供一个很好的参考意见。因为其结果的高低不仅反映了高校的自身实力, 更是对高校各方面综合因素的一个整体评价。

三、对经济发展起到一定的推动作用

高教评估的作用在于引导教育资源的流向。一方面, 在政府教育经费匮乏的形势下, 政府和社会分配给高等教育的资源有限, 必须能够吸引更多的资源, 合理配置, 实现资源有效利用, 才能使高等教育的教育质量得到保证, 高校才能获得更大发展。如何更好的发挥有限资金的作用, 高教评估的结果很好地提供了参考意见。另一方面, 中国高等教育已完成从精英教育向大众教育的转变, 越来越多的社会力量投入到高等教育的建设中来, 高

四、大学排名的负功能

首先高教评估有可能造成光环效应, 对高等教育的发展产生不利的影响。高等教育评估是全面的对高校的衡量, 但是其指标及评价体系仍不成熟, 因此, 片面跟随高等教育评估的指挥棒走是高校急功近利、目光不够长远的产物, 有形式主义的倾向, 对高校的发展危害是显而易见的, 其结果必然会成为影响高校未来发展的不利因素。高等教育评估是对高校办学质量的评估, 但并不是高等教育发展的唯一标准, 更不是包治百病的灵丹妙药。各高校要认清这一点, 把它当作学校发展、制定政策的参考, 不能一味追求, 不能就此放弃本校的办学特色。

其次, 高等教育评估可能对社会产生误导。由于目前评估的各方面工作, 尤其是评估指标体系还不够成熟, 在过程中难免出现疏漏, 有些高校会出现结果与其实际学校实力、办学质量不相符的情况。特别是我国高等教育评估体系还不够公开、透明, 要掌握各高校全面、真实的结果有一定困难, 一些学校的数据指标存在不够准确之处, 造成评估不够准确, 不能真实反映高等教育实际情况, 结果会对公众产生某些方面的误导。

第三, 高等教育评估可能使高校在竞争中采用不良手段进行恶性竞争的情形加剧。虽然长期以来, 我国高等教育并未形成有效的竞争机制。但是, 却存在恶性竞争的现象。尤其是近年来, 由于高等教育资源的有限, 使得各高校间对教育资源的争夺愈演愈烈。这种情况虽然并不是由大学排名引起的, 但是高等教育评估却对这种趋势起到了推波助澜的作用, 因为大学排名对教育资源的分配有直接的影响。这就造成了各高校存在盲目攀比、对公众隐瞒实际情况、虚报数字、学术造假等情形, 以期能够在高校竞争中占据有利地位。要避免这种情况的发生, 我国高等教育必须建立起透明、公正、合理的竞争机制, 把高校间的竞争约束在一个合理的范围内, 使其朝良性竞争发展。

对于高等教育评估来说, 其社会负功能的存在是不可避免的。我们应该在继续做好高等教育评估的基础上, 用科学的态度对待其负功能, 用科学的方法将它所造成的影响最小化, 使其在发挥社会功能的同时, 不至于阻碍社会和高等教育的发展。

参考文献:[1]李灵.美国高等教育评价给我们的几点启示[J].北京:科技导报, 2002 (3)

参考文献

民用飞机系统功能危险性评估 篇8

1简述功能危险性的评估

评估功能危险性这个系统能够对产品所具有的功能进行检查, 并识别每项功能的实际生效状态, 然后按照失效状态的情况逐个分类的一种分析安全性能方法。同时, 还要把系统当做对象, 实际上评估功能危险性这项研究就是在设计飞机过程中包线与飞行阶段, 有可能会对飞机飞行以及系统造成影响的安全失效。

评估功能危险性的过程属于从上到下分析功能失效的一种评估方法, 其主要目的就是当系统丧失功能的状况下, 掌握失效状态以及各种有关分类。

而对评估民用飞机的安全性能够为以后的输入流程奠定基础, 同时也为子系统以及后续系统的设计提出安全性需求, 让系统构架更具有接受性, 找出存在的问题以及设计需要作出怎样的修改, 然后明确下步要设计的范围。而评估系统功能的危险性提出了所有功能的实际危险评估, 确认以及推导设计系统安全性的标准, 提出诸多种安全性的需求, 同时也提出了诸多隐藏功能处于失效状态上信息, 这部分信息能够明确各种系统的完整性、结构方案、隔离要求、最低设备、系统分离等清单需求[1]。

评估系统功能的危险性评估主要包括识别失效状态、功能评估清单、接口示意图、设计目标与要求、设计原理与方案、适航规章等。

2评估系统功能的危险性过程

2.1对系统功能进行定义

评估系统的功能性能就是先要探究系统所具有的一些功能, 然后将分为外部与内部两种功能, 分析确定之后再对功能清单进行建立。

评估系统功能性的危险性就是根据逐层开展的方法分析有关功能, 确定工作状态是的各项功能, 形成评估功能危险性的所有清单。系统当中的内部功能主要就是内部设备与本身功能间融合后所体现的功能, 而外部功能就是其他系统以及分析系统针对其他系统所提出来的功能[2]。

例如:自行飞行这种控制系统, 民用飞机当中的自动控制系统通常接受飞行员从飞管系统或飞行扳手发送出来的指令, 提出对飞机进行自动控制的姿态、速度、路径等功能, 进而使飞行员可以不用再承受较大的工作强度。

2.2对失效状态工作阶段进行明确

系统各个功能工作有着不同的飞行阶段, 而针对自动驾驶这项功能来说, 能够设计成爬升、起飞、下降、着陆、巡航等飞行阶段。

2.3失效状态的等级分类以及影响

按照飞行阶段的不同, 系统的功能失效会对乘客以及飞机与机组成员造成不同程度的影响, 应该根据飞机的安全性评估、设计经验、功能危险性评估进行重点分析。

我们可以根据下述原则的影响等级:第一, 通常情况下系统错误的严重性要比失效影响与系统故障严重;第二, 掌握飞机对于飞行员的控制以操作要求, 进而明确失效状态过程中对驾驶员操作所提出的要求以及造成的影响;第三, 假如功能故障相同在各个飞行阶段会对人员以及飞机产生不同的影响, 这在分析过程中必须明确指出[3]。

2.4明确失效状态会对等级造成影响的支撑材料

针对失效状态所造成的影响了解不清楚, 需要通过仿真分析、飞行试验、模拟试验与分析计算等诸多方法当作支撑材料, 进而明确系统在失效状态下对材料等级造成的影响。因为“在下降、巡航、爬升与自动驾驶”等诸多失效状态下的实际影响等级非常小, 能够应用试飞试验与分析方法来当作支撑的材料;“在着陆与起飞”等各种失效状态对等级造成的影响非常大, 能够应用模拟实验与分析方法当做支撑材料。

2.5对失效状态所提出的要求进行验证的方法

针对各种失效状态下所具有的安全性能方面需求, 都需要提出与之性对应的验证方法, 进而使系统设计可以与安全性的需求相符合。

针对评估功能危险性所提出来的诸多失效状态, 通常使用的验证方法包括共因分析、故障树分析、影响分析、失效模式分析等。一般对“爬升、下降、巡航与自动驾驶”等众多失效状态的实际影响等级非常小, 能够把影响分析和失效模式当作主要的验证方法;而“在着陆以及起飞阶段”的失效状态的实际影响等级非常大, 可以把故障树分析以及失效模式当作主要的验证方法[4]。

2.6评估功能危险性的分析表

把评估功能危险性的实际结果都填入到分析表格当中, 得出最后的评估结果。通常情况下评估危险性的分析表内容如下:第一, 功能:就是将要进行具体分析的一些功能;第二, 失效状态:简单的描述各种失效状态;第三, 飞行阶段:即功能失效时的飞行状态。假如失效状态的实际影响由飞行阶段所决定, 就一定要根据飞行阶段来进行认真填写;第四, 危险对人员以及飞机造成的影响:当功能失效以后, 乘客、机组成员与飞机遭受到了极其差的结果;第五, 影响的等级:非常小的、非常大的、危险的、灾难性的;第六, 验证方法、故障分析、影响分析、失效模式分析等。

3结束语

上文介绍了评估系统功能危险性的实际过程, 可以为评估民用飞机系统的实际安全性提供相应参考。可是要想更加准确地进行评估, 还需要进一步的研究。

参考文献

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肝脏储备功能评估的研究进展 篇9

关键词：肝功能储备,ICG,标准残肝体积

肝切除术仍然是目前治疗肝脏外科疾病除肝移植外的首选治疗手段。然而,在这肝脏外科技术日渐成熟的精准外科时代,术后肝功能衰竭却依然是患者术后死亡的主要因素[1],究其原因,主要是因为在我国肝脏外科疾病患者尤其是肝癌(HCC)患者,大多伴有不同程度的肝实质损害,肝脏储备功能的降低,使得肝脏外科医生在彻底清除病灶后,却常出现余肝功能不能满足机体及肝脏再生,进而发展成肝功能衰竭[2]。因此,若在术前对患者肝脏储备功能作准确、全面的评估,并进行综合分析,预测出其所能耐受的最大肝切量,以指导手术方式的选择及提高手术实施的安全性,对于预防术后患者肝功能衰竭、死亡具有重要意义。

1 临床肝功能评分系统

1.1 CTP分级

Child-Turcotte-Pugh肝功能评分系统纳入指标有血清胆红素、血浆白蛋白、腹水、肝性脑病、凝血时间,每一项为1~3分,总分最低5分,最高15分,分为三级,A级为5~6分;B级为7~9分;C级为10~15分。CTP分级系统是使用最为广泛和实用的评价功能值方法,认为Child A级患者肝功能良好,可以接受一切肝脏手术;Child B级患者能够接受部分肝切除术;Child C级患者不能耐受任何手术。但是5项指标没有区分权重,各项指标受其他因素影响较大,而腹水、肝性脑病主观性较大,因此CTP分级系统存在很多不足之处[3,4]。

1.2 MELD模型

2000年,Malinchoc等[5]在对肝病患者行TIPS治疗时研究提出了终末期肝病模型(MELD)其计算公式为:3.8×ln[胆红素(mg/d L)]+11.2×ln(INR)+9.6×ln[肌酐(mg/d L)]+6.4×(病因:胆汁性或酒精性为0,其他为1);该模型在预测终末期肝病患者TIPS术后死亡率及生存期优于Child-Pugh分级和Child-Pugh评分。目前MELD评分被认为可判断终末期肝病患者病情的严重程度,也被用于决定终末期肝病患者肝移植的先后顺序。MELD依然有待完善的地方,如未考虑门静脉高压及其并发症情况,非肝病因素也会影响胆红素、肌酐、凝血时间。

2 药物定量肝功能试验

通过静脉给予一定量的能够在肝脏代谢的或排泄的药物以便定量检测肝脏功能,称为药物定量肝功能试验。主要定量肝脏功能试验及其反映的功能:氨基比林呼气试验、利多卡因呼吸试验、α-蛋氨酸呼吸试验等主要反映肝细胞微粒体功能;半乳糖呼吸试验、苯丙氨酸呼吸试验主要反映肝细胞质功能;吲哚氰氯(ICG)清除试验主要反映肝脏灌注、排泄功能;白蛋白合成、尿素合成主要反映肝脏合成功能;山梨醇清除实验、低半乳糖清除试验主要反映肝脏血流情况。

2.1 吲哚氰氯

ICG清除试验已被许多国内外学者证实能够更安全、灵敏、准确地定量评估肝切除术前肝脏储备功能,有助于早期预测和诊断术后肝功能衰竭,目前已在临床上得到广泛使用[6,7,8,9]。临床一般上以ICGR15即ICG15 min的滞留率来衡量肝脏储备功能。正常ICGR15为3.5%~10.6%。肝硬化、肝动脉灌注减少、肝窦毛细血管化、肝细胞减少、低蛋白血症ICGR15会增高。一般认为,对于安全的大量肝切除的临界值为14%,小量肝切除ICGR15的临界值为22%[10]。在评估肝功能储备方面ICGR15和MELD评分都是不错方法;K值和ICGR15与MELD评分具有显着的相关性[11]。ICGR15在评估肝硬化患者预后方面比MELD评分具有更高的灵敏性和特异性[12]。可根据ICGR15值粗略决定肝脏切除量,ICGR15<10%时,可切除两个或更多的肝段;IC-GR15介于10%~20%时,切除一个肝段较为安全,切除两个以上肝段需要小心;ICGR15>20%时,可酌情切除一个肝段,而切除两个或更多的肝段手术风险较大[10]。ICG清除试验受肝脏血流异常(门静脉栓塞和肝内动静脉瘘等)、胆红素水平升高、胆汁排泄障碍或者应用血管扩张剂等影响。胆红素和ICG在肝细胞转运过程中与同一载体结合,存在竞争性抑制,因此对血清胆红素水平明显升高的患者,ICGR15不适合作为肝脏储备功能的判断指标,急性胆汁淤积直接影响ICGR15的测定[13]。此外,Ishii等[14]报道了1例伴有严重的瘤体内动门静脉分流(APS)及门脉高压ICGR15为30%的HCC患者,且Child-Pugh分级为B级(7分),却依然成功的实行了右半肝切除术。而我国学者李宏宇等[15]则报道了一例术前ICGR15为5.9%的尾状叶HCC患者,其各生术前化指标均正常,也无腹水,但给予行尾状叶切除(术中未行肝门血流阻断),术后却出现严重的门脉高压、急性肝功能衰竭,最终死于多器官衰竭。所以,虽然ICGR15是评估肝功能的敏感指标,但是不能单纯依靠ICGR15来决定手术与否及手术切除肝脏的体积[6]。

2.2 利多卡因代谢试验

给药后在肝脏经肝脏细胞色素P-450作用后,利多卡因代谢产生单乙基甘氨酰二甲苯胺(MEGX),血中的MEGX值可以用来判断肝脏储备功能。正常值>50 ng/m L。MEGX与Child评分有很好的相关性,对于肝硬化患者在肝脏功能基础上进行分组,MEGX是一个有用的指标[16]。MEGX试验是评估肝脏功能的一种可靠指标,对于MEGX<25 ng/m L的患者术前应进行细致的评估,肝切除范围应仅限于楔形肝部分切除术,Ercolani等[17]在对200名患有不同程度肝脏疾病的患者及23名器官捐赠者进行研究发现,在肝病患者及正常人之间MEGX值有显著差异,在不同程度肝病患者间,MEGX值有显著差异;在等待肝移植的肝硬化患者中,MEGX值<10 ng/m L的预期寿命不超过1年;MEGX值<25 ng/m L的肝癌患者进行肝切除术后出现肝功能不全的风险高,MEGX值<10 ng/m L的失代偿期肝硬化患者应尽早接受肝移植。术前MEGX试验,尤其是30 min值,在估计非肝硬化患者肝切除术之前肝脏储备是一个很有用的方法;结合肝切除量对于辨别患者术后肝功能衰竭的高风险发生是非常有用的[18]。MEGX试验受多项因素影响:与性别、年龄、避孕药相关;高甘油三酯和胆红素使其升高;缺氧、血流改变可使其降低。

3 影像学检查对肝脏储备功能的评价

术后肝脏功能很大程度上是由残肝体积决定的,术后肝脏功能损害可以由小的残肝体积率预测[19]。

3.1 CT检查

术后肝脏功能恢复主要是由术前的肝功能和残肝体积影响[20],术前准确了解肝脏体积及预测残肝体积,可以很好预测患者术后肝功能恢复情况。剩余肝脏体积或肝段可以用CT准确的测量,由此手术操作风险可以很好的估计[21]。预计残肝体积值对选择患者做门静脉栓塞和扩大性右半肝切除术是非常重要的,预计残肝体积/标准肝体积>20%行肝切除是足够安全的[22]。Tong等[23]研究显示CT测量体积与标准肝脏体积之比反映肝脏体积的变化,与肝功能、肝硬化的发展和急性肝功能衰竭相关;它是预测急性肝功能衰竭预后非常有用的指标,对于急性肝功能衰竭患者CTLV/SLV<83.9%提示预后不良。用常规公式计算出来的标准肝脏体积与CT测量值有一定差异[24]。由于CT检查仅仅表示肝脏体积情况,不能准确地反映肝脏功能,在评估肝脏储备功能方法,受到一定限制。

3.2 磁共振检查

MRI能够精确的监测肝脏体积变化[25]。MRI肝脏体积重建可以测量脂肪含量[26]。研究显示Gd-EOB-DTPA磁共振增强可以用来作为肝功能的定量检测方法[27,28,29,30]。在磁共振增强成像中血清白蛋白和凝血酶原时间与肝脏增强有显着相关性,血清白蛋白和凝血酶原时间可以预测肝胆相肝脏增强[31]。从Gd-EOB-DTPA动态增强磁共振示踪动力学分析获得的细胞内吸收率有可能成为一种新的评价肝功能指标[32]。磁共振评估肝脏储备功能的方法尚有待进一步的研究证实。

3.3 SPCET

去唾液酸糖蛋白(ASGP)受体只存在于哺乳动物的肝细胞表面。显像药物经静脉内给予后迅速地与去唾液酸糖蛋白受体结合。这些显像药物仅由肝脏摄取,并且在肝脏中的迅速积累,可以采用SPECT动态检测肝摄取显像剂情况,根据图像可以评价肝脏功能储备和了解肝脏功能的三维分布,结合拟切术范围估算剩余肝脏的功能。

99Tcm-GSA显像是确定肝脏储备功能的一个简单、可靠的方法,其检测指标与ICGR15有显著相关性,无论是伴有肝硬化的肝脏还是伴有梗阻性黄疸的肝脏,与CT测量法相比是一种更加动态的方法,可以估算功能性肝脏体积[33,34]。对缺血-再灌注肝损伤的估计99Tcm-GSA是有用的[35]。99Tcm-DTPA-HSA肝脏血流指数和KICG,肝脏摄取分数与ICG有显著相关性[36]。由于需要使用放射性物质,限制了该项检查在很多医院开展。

4 多种检查相结合

4.1 慢性肝功能不全(chronic liver dysfunction,CLD)评分

2005年Nagashima等[37]提出CLD评分系统,该系统纳入指标为:腹水、ICGR15、PT、血小板,各项为0~4分,IC-GR15加权分为3,最后1项目加权分为1,其余项加权分为2,各项相加的总分除以10。认为该评分系统在预测肝切除手术后并发症及死亡风险比Child-Pugh评分系统更可靠,大量肝切除术后,所有CLD得分超过1.5分的患者均死于肝功能衰竭。小量肝切除术后,所有CLD得分超过2.5分患者均死于肝功能衰竭。该评分系统有待多中心大样本的进一步证实。

4.2 ICGR15和标准残肝体积评估肝切除患者的肝功能储备

由于吲哚氰绿清除试验的简便、准确性高,是目前应用最为广泛的定量肝功能检查方法,结合应用ICGR15和残肝体积率预测外科手术治疗的肝脏疾病患者术后肝功能衰竭及死亡率是极为重要及有效的[38],在术后出现中度肝功能不全的患者中比较了ICG试验和标准残肝体积,发现线性关系(r=0.640,P=0.025),回归方程为:标准残肝体积(m L/m2)=1594.6×ICGR15+265。联合应用ICGR15及残肝体积率对肝储备功能有很好的预测价值并可以指导确定治疗方案[39]。

4.3 ICG试验结合磁共振检查将能够很好评估肝脏功能

增强磁共振多项检测指标与ICGR15有很好的相关性[28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40],逐步回归分析显示,吲哚菁氯排泄试验是胆管信号强度的一个显着的预测指标(左、右肝管,P=0.04;肝总管,P=0.008;胆总管,P=0.003);ICGs与定量肝脾对比率(q-lsc)统计上显著相关,Logistic回归分析表明,ICGR15是唯一准确地预测肝细胞的相位图像增强的因素。具体临床应用有待更多临床试验探究探索。

4.4 D-山梨醇肝清除率联合CT肝体积测量评价病肝储备功能

D-山梨醇肝清除率、CT扫描测定病肝体积能够客观地评价肝固有代谢容量和肝功能性血流量的变化,有助于正确理解病肝储备功能状况,为合理地确定治疗方案、选择手术方式和手术时机奠定基础[41]。

有学者结合肝功能生化指标、ICG清除试验、SPECT99m Tc-GSA等总结出改良ICGR15;Kawamura等[42]提出的改良ICGR15(肝功能A级)=87.0-79.6×HH15(术前心脏清除指数),改良ICGR15(肝功能为B级)=-23.3+72.4×HH15(肝脏受体指数);Nanashima等[43]提出改良IC-GR15回归方程=0.02×HA+0.276×(HH15×100)-0.501×(LHL15×100)+41.41;用改良ICGR15评估术前肝脏储备功能更加可靠。

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