卫生经济学评价

卫生经济学评价（精选8篇）

卫生经济学评价 篇1

在一定时期内，社会可用于卫生保健服务的资源也总是有限的，如何从经济的视角，根据经济学的理论和方法对卫生保健资源的配置和使用进行分析和评价，实现有限卫生资源合理、有效的配置和使用。这就是卫生经济学这门经济分支学科存在的原因。作为临床医生不仅要知道如何合理应用日益增多的诊疗手段和药品解除病痛，而且应当学会卫生经济学的观点，用经济分析的方法，提供医疗决策，从病人近期和长远的健康利益出发，选择相对最优化的诊断和治疗方案。

1 概念

卫生经济学是应用经济学理论、概念和方法研究卫生服务领域中的经济问题，阐明其中的经济规律去解决卫生及卫生服务中出现的问题，也是分析卫生系统改革和执行卫生政策的主要工具，是一门分析的方法学[1]。

卫生经济学评价是应用技术经济分析与评价方法，对各种不同卫生活动方案的成本与收益两个方面进行科学的分析，进而选择单位成本收益最大的方案[2]。从大的方面来说，卫生经济学评价可以为卫生经济方面决策的合理性进行定量地评价，其结果可为决策提供科学的依据，从而使决策更加高效，减少资源浪费。从小的方面来说，对于临床医师也应掌握卫生经济学的方法，在为病人解除病痛的同时，减轻病人负担，提高医疗资源的使用效率。因此，卫生经济学评价方法日益在宏观和微观经济领域受到重视并被广泛运用。

2 卫生经济学评价方法

卫生经济学评价方法大致可以分为4种：成本效果分析、成本效益分析、成本效用分析和成本最小化分析。

2.1 成本效果分析

成本效果分析(cost-effectiveness analysis, CEA)是一种评价各种健康干预项目结果与成本的方法，以成本效果比的形式为各类决策者提供健康干预项目的重要决策依据。它不仅使用货币作为效果指标，而且使用那些能够反映人民健康状况变化的指标。一般来说，成本-效果分析的结果表现为防止某一疾病的花费、挽救一条生命的花费、或者是每一个生命年的获得所需的成本。因此，成本-效果分析是对各个方案实施结果直接进行比较分析和评价的一种方法。它被广泛应用于卫生工作各个领域的评价和决策中。成本效果分析的基本思想是以最低的成本去实现确定的计划目标。任何达到目标的计划方案，成本越低的方案效果越好;或者一定的卫生资源在使用中获得最大的效果，即成本相同，效果好的方案为最佳。CEA一般用于单一健康结果的比较，相同目标、同类指标的比较，评价时主要考虑问题是最小成本达到预期目的。

2.2 成本效益分析

成本效益分析(cost-benefit analysis, CBA)是通过比较全部备选方案的全部预期成本和全部预期效益来评价备选方案。此时预期成本和预期效益都需用货币值表示。通过比较各种备选方案的全部预期效益和全部预期成本的现值来比较这些备选方案，为决策者选择计划方案提供经济学的依据。CBA由于成本和产出都用货币单位衡量，因而不仅不同项目之间可以通过货币换算来比较优劣，而且项目本身也能比较投入与产出效益的大小。因此，CBA较之只能对单个干预项目进行评价的CEA，具有更大的优势。

从理论上讲CBA是将投入与产出用可以直接比较的统一的货币单位来估算，是卫生经济学评价的最高境界，但同时也是最难于操作的一种方法，因为把卫生保健效益赋予货币价值相当困难。近年CBA中测量卫生保健效益的几种方法得到了较为广泛地认可。这些方法包括： (1) 人力资本法(human capital method)：将人个体当作有价值的商品资本来衡量的方法称为人力资本法，人的生产价值可以用未来的收入潜力来衡量。因此健康改善的价值是，健康改善之后个体能够返回工作岗位从而在将来对社会的生产价值。由于人力资本法比较容易获得必要的数据，如个体的年平均收入、个体的期望寿命，故该技术是目前用得比较多的一种方法。 (2) 支付意愿法(willingness to pay method)：支付意愿法是一种兼顾生命延长、疾病的治愈、身体和精神痛苦减轻等有形或无形价值的方法，是建立在健康效用理论基础上的。健康效用理论认为人的健康效用由两部分组成，一是人的健康状况，二是人的收入。人的健康状况决定了人的生命效益，所以有时我们可用人的生命效益来表示健康状况，人的生命效益包括未来的劳动力收入、非劳动力收入(包括资本收入、房产收入等)、非市场活动(如享受，感情)等。因此，多数学者认为支付意愿法比人力资本法在理论上更正确，在实践中更全面、更有价值。 (3) 摩擦成本法(friction cost method)：摩擦成本主要指患者离开工作岗位到其他人接替其工作期间造成的生产损失或培训新人的上岗成本[3]。

上述3种方法中，人力资本法和摩擦成本法都忽略了疾病造成的社会心理等方面的无形损害，因而可能低估某些干预措施的效果;而支付意愿法能更全面地反应对疾病的影响和干预效果。

成本效益分析通常有2种计算方法： (1) 成本效益比值法(cost-benefit ratio, CBR)，通过比较各个方案的效益成本比来确定最有方案; (2) 净现值法(net present value, NPV)，现值法是根据货币时间价值的原理，消除货币时间因素的影响，将过去或者未来的货币价值进行贴现，然后比较效益与成本酌差值。CBA应用于多种健康结果的比较。评价时主要考虑问题是最有效地利用有限资源。

2.3 成本效用分析

成本效用分析(cost-utility analysis, CUA)是通过比较几个备选方案的投入和产生的效用来衡量各项目优劣的方法。它是成本效果分析的一种发展，而且是卫生经济学评价的金标准。一般采用特殊的测量单位采评价，即质量调整生命年(quality adjusted life years, QALYs)。例如，当利用某一种新诊疗技术而缩短了疾病确诊时间并提高了诊断准确率，为治疗疾病提供了充裕的时间，因此也就延长了患者的生命并改善了患者的生存质量时，就要计算每延长一个QALYs所用的成本来评价这一新方法。这种评价方法也可以为是CEA的一种类型。QALYs是用生活质量效用值为权重调整的生命年数。对于个体来讲，效用由两部分组成：生活年数和生活质量。生活年数是人从出生到死亡的时间数量，生活质量是人在生与死之间每一时点上的质量，用生活质量效用值表示，成本效用分析中常用的确定健康状况效用值(或失能权重)的方法有3种： (1) 专家评价法：挑选相关专家根据经验进行评价，估计健康效用值或其可能的范围，然后进行敏感性分析以探究评价的可靠性，是最简单方便的方法。 (2) 查阅文献法：直接利用现有文献中使用的效用值指标，但要注意其是否与自己的研究相匹配。 (3) 抽样调查法：自己设计方案进行调查研究获得需要的效用值，这是最精确的方法，通常采用等级衡量法(rating-scale)、标准博弈法(standard-gamble)和时间权衡法(time trade-off)衡量健康状态的基数效用。CEA和CUA不同点是结果指标和应用范围不同，相同点是研究设计与分析没有差别。CUA应用于多种健康结果的比较。评价时主要考虑问题是生命质量[4]。

2.4 成本最小化分析

成本最小化分析(cost minimization analysis, CMA)成本最小化分析法用于比较具有同样结果的2个或多个方案。如果已知要比较的方案最终结果相同，这时就只需要比较各方案哪个成本最小，成本最小者为最佳。在有些情况下，要比较的几个项目对个人的效益可能是相同的，但对社会来说意味着医疗成本的节省，这些节省下来的成本可视为额外收益并转化为货币形式从而达到成本最小化，提高效率。例如：青霉素和第3代头孢都能控制的感染，使用前者才能合理地利用有限的医疗资源，实现成本最小化。

3 卫生经济学评价应用范围

卫生经济学评价应用领域非常广泛，可应用于：公共卫生领域，通过经济学评价方法分析和选择最有效率的预防保健措施，或者选择最需要实施预防保健措施的人群;医疗决策领域，评价并比较疾病的各种诊治方案，最佳的临床决策应该是诊断及时正确、治疗风险最小、成本最低而疗效最好;卫生技术评估领域，了解各项新技术的花费以及对个体健康状况的改善[5,6];药品经济学评价，评价结果可以作为政府制定药品价格和新药审批的重要参考，也可以为合理配置卫生资源提供依据，还能指导临床合学评价方法，对卫生活动方案进行评价，根据评价结果对卫生资源进行优化配置，就可使之产出最大的社会效益和经济效益。

摘要：目的探讨卫生工作中适宜的卫生经济学评价方法。方法分析卫生经济学中几种常用的评价方法:成本-效果分析、成本-效益分析、成本-效用分析和成本最小化分析等方法的优缺点。结果成本-效果分析由于其简单实用得到最为广泛地应用;成本-效益分析可以对多个项目进行评估但是对参数的要求较高;成本-效用分析因为其评估结果可信度高被誉为“金标准”, 但实际应用中难度相对较大;成本最小化分析则是一种简单有效的评估方法, 但由于其对参数的要求较严限制了它的应用。结论卫生经济学评价常用的4种评价方法均有其适用的范围, 根据要评估的事件和参数的特点合理地使用正确的卫生经济学评价方法, 可以为正确评价各种卫生经济活动提供有力的技术帮助。

关键词：卫生经济学,评价方法

参考文献

[1]GAO LM, LIU GX.Medical Economics[M].Beijing:Science Press, 2008:23.Chinese

[2]HU SL.Medical Economics[M].Shanghai:Fudan University Press, 2003:64.Chinese

[3]GOLD MR, SIEGEL JE, RUSSELL LB, et al.Cost-effectiveness in Health and Medicine[M].New York:Oxford University Press, 1996.

[4]PHILIPSON BM, BOKEY EL, MOORE JW, et al.Cost of open versus laparoscopically assisted right hemicolectomy for cancer[J].World J Surg, 1997, 21 (2) :214-217.

[5]ZHENG SZ.Discussion of medical affair development and cost control[J].Medical Resources of China, 2000, 3 (5) :203-205.Chinese

[6]XIE YL, CHEN G.Comparative analysis of medical efficiency and cost of open versus laparoscopical cholecystectomy[J].China J of Minor Invasiveness, 2004, 4 (1) :50-51.Chinese

卫生经济学评价 篇2

1 高血压防治的卫生经济学评价

目前, 国内外高血压防治方面的经济学研究多以特定的高血压管理项目为基础, 选择的对象以高血压病患者居多, 采用的干预措施多为综合性的防治手段, 包括药物干预与健康教育等, 以期达到更有效、廉价和易于推广的高血压综合防治的目的。如Jafar等[4]在巴基斯坦卡拉奇随机抽取12个社区的1 341名高血压患者实施控制血压和风险衰减的随机试验, 分别采取不同的干预手段, 包括全科医生常规服务及家庭健康教育等。李立明等[5]选择上海黄浦区和北京房山区的项目社区, 分别作为干预社区与对照社区, 对干预社区的居民按照血压水平、行为危险因素等分为一般人群、高危人群、高血压病人, 并分别采取不同的干预措施, 包括健康教育、强化干预、药物治疗等。

大多数高血压防治方面的经济学评价运用成本效果分析的方法。在效果指标的选择上, 由于相关研究多采用包括健康教育在内的综合性干预措施, 因此评价时所采用的效果评价指标使用高血压相关知识知晓率的较少, 多采用血压的变化值作为效果指标, 包括高血压患者自身前后血压均值水平下降差值、干预组与对照组患者血压均值水平差值等, 一般通过体格检查的方式获得;成本的测算包括直接成本和间接成本的测算, 一般通过查阅项目财务记录和问卷调查获得, 大部分研究只涉及到了开展干预需要的人力成本、管理成本、医疗成本等物化成本, 没有考虑到项目以外的间接成本, 如劳动力损失带来的成本、看护人员的劳动力成本等, 因而有可能会低估实际的成本。在总的成本构成中, 医疗成本所占的比重最高, 张文汉等[6]的研究报告高血压病患者的药物费用占总成本费用的比例达到74.4%, 北卡累利阿高血压项目[7]的成本分析中, 也报告患者的药物成本达到总成本的86%。由于大部分研究的干预时间较短, 仅有部分研究在计算成本时考虑了货币的时间价值, 进行了贴现, 贴现率一般为3%~5%。

从成本效果分析的结果来看, 以社区为基础的高血压管理项目具有较好的成本效果, 国内研究结果显示接受管理的高血压患者收缩压水平每下降1mm Hg, 需要投入的高血压管理成本约合平均每人每年3.6元~6.8元[8], 国外相关研究也表明, 与常规治疗相比, 融合了健康教育的综合干预组, 更具成本效果[9,10]。

部分研究运用了成本效用分析和成本效益分析的方法进行经济学评价, 其中效用的指标主要为质量调整生命年 (QALYs) 或期望寿命, 通过健康档案或计算SF-36生命质量得分转换而来, Jacobs等人[11]的研究表明每增加433欧元的投入, 即可产出0.016的QALY增量效益, 相比较于单纯的常规治疗, 加上行为干预的综合干预手段更具有成本效用。李立明等人[12]依据卫生部第二次全国卫生服务调查所提供的治疗费用、住院率、就诊率等数据, 对研究的干预社区和对照社区的实际患病情况进行了成本效益分析, 结果表明, 每投入1元进行社区综合干预, 可以节约心血管疾病的治疗费用8.59元。这说明, 综合性干预虽然增加了一定的成本投入, 但从投入产出角度看比日常管理模式更加节省卫生资源。

2 糖尿病防治的卫生经济学评价

国内外糖尿病防治方面的经济学研究的研究对象以糖尿病患者为主, 采用的干预措施多为综合性的防治手段, 如Cranor等[13]对136名糖尿病患者进行了长达5年包括健康教育、血糖监测、随访和药物治疗的综合干预手段, 鞠昌萍等[14]将糖尿病患者分组, 分别采用短期集中强化糖尿病健康教育加后续网络化随访和传统的分次糖尿病健康教育的方式对进行健康教育以评估其对医疗费用的影响等。

主要的经济学评价方法以成本效果分析为主, 其中效果指标的选择较多样化, 包括血糖值、糖化血红蛋白值、血糖检测频率、并发症发病率、行为改变 (饮食结构、运动等) 、糖尿病健康知识知晓率等, 通过体格检查、问卷调查、医疗记录等途径获得;成本的测算包括糖尿病及相关并发症治疗的医药费用、管理成本、血糖检查成本、健康教育成本等, 多通过医疗记录、问卷调查和相关卫生调查的统计资料获得, 其中医疗费用所占比例最高。Duncan等人[15]检索了3年来的糖尿病相关数据来评价糖尿病自我管理教育培训在财政结果上的效应, 结果显示参与糖尿病教育的病人平均医疗支出低于未参与教育的病人, 糖尿病教育与初级预防性的服务使用增加和急性住院护理的使用降低有关系;Boren和同事[16]也做了一项类似的文献综述, 发现大量的文章报道糖尿病教育与医疗费用降低有关。

由于不同研究的对象及干预措施不同, 得出的成本效果分析的结果不具有可比性, 但总的来说, 对糖尿病患者的自我管理和健康教育显示出了良好的成本效果, Berg和Wadhwa的研究结果[17]显示, 糖尿病患者管理项目的实施与积极的行为改变以及医疗服务使用频率的降低有关, Burton等[18]的研究也发现对糖尿病患者的健康教育项目可以降低患者糖化血红蛋白水平, 减少并发症的发生, 以及减低直接和间接医疗费用。

进行成本效益分析和成本效用分析的研究较少, 其中成本效益的分析指标多采用投资回报比, 相关研究结果表明糖尿病患者自我管理项目中, 每投资1美元, 约有4美元的收益[19]。成本效用分析的指标多采用质量调整生命年 (QALY) , Herman等人[20]对3 234名糖尿病患者为期3年的干预研究表明, 每增加一个QALY用于生活方式干预的成本约为27 000美元, 每增加一个QALY用于药物治疗的成本约为35 000美元;Katon等人[21]的研究表明每增加一个QALY的成本约增加198~397美元, 增量净收益约为1 129美元。

3 其他慢性病防治的经济学评价

除高血压及糖尿病防治项目外, 近年来, 卫生经济学评价方法在烟草控制、超重和肥胖预防等慢性病高危因素的防治方面也有较为广泛的应用。其中, 烟草控制方面的经济学评价研究多数以戒烟为主, 包括尼古丁替代疗法和自主戒烟, 较少有其他干预的相关评价, 如烟价和烟税的提高、大众传播、无烟法规、工作场所控烟干预等。虽然不同研究的结果有明显的差异, 但现有研究表明几乎每个控烟项目的案例和控烟政策都是节约成本、具有高成本—效果的[22], Secker等人[23]评价一项为期4年的多层面的以社区为基础的妇女戒烟研究项目的成本效果, 结果显示每挽救1生命年花费1 156美元, Tengs等人[24]利用电脑模型计算得出, 控烟政策干预的成本效益估计在4 900~340 000美元/QALY, 由于项目的有效程度和时长而不同。

超重和肥胖防治的经济学评价研究相对较少, 采用的干预措施多为健康教育和行为干预, 干预人群主要为一般人群和高危人群, 总的来说, 对超重和肥胖进行预防和干预能够降低高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等慢性病的患病相对风险, 降低相应的直接和间接经济负担。赵文华等[25]利用2002年中国居民营养与健康状况调查、2003年国家第三次卫生服务需求调查等相关资料, 分别计算与超重和肥胖相关的4种慢性疾病的患病相对风险和人群归因危险度百分比, 并根据人群归因危险度百分比计算超重和肥胖造成4种慢性病的直接经济负担, 结果显示, 2003年中国超重和肥胖所造成的高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中的直接经济负担分别为89.7亿元、25.5亿元、22.6亿元和73.3亿元, 4种病合计归因于超重和肥胖的直接经济负担高达211.1亿元人民币。Miners等人[26]评估当电子学习设备作为一种通过饮食改变促进体重减轻的干预策略时的成本效益, 结果显示, 来自于电子学习经济学评估模型 (e-leem) 的基本结果提示和常规护理相比, 电子学习设备的增量成本效益比率大约是102 000英镑/质量调整生命年。

4 小结和建议

总的来说, 慢性病防治的经济学影响方面的证据有所增加, 并且范围不断扩大, 但是, 还存在一些问题需要引起重视, 具体如下。

4.1 角色重叠

大多数慢性病防治项目的经济学评价由实施者自己完成, 因此在收集数据和评价的过程中容易出现偏倚, 导致阳性结果的报告率偏高。在评估过程中引入第三方, 进行独立评估, 有利于降低偏倚, 保证评估结果的客观性和公正性。

4.2 可比性差

由于慢性病防治项目的评价往往涉及内容广泛, 数据复杂, 难以转换成相应的货币单位或时间单位, 因而大部分相关研究只进行了成本效果分析, 难以比较不同种类慢性病防治项目的效益。另外, 由于预期的结果指标信息测量难度较大, 从而导致项目的评估结果往往在项目结束后几年甚至数十年后才会完成, 经济评价在健康促进规划中的辅助决策作用难以实现。

4.3 缺少科学有效的信息收集和监测系统

目前, 国内外慢性病防治项目指标信息的收集往往通过单独的问卷或调查收集, 对于一些共同性的结果指标, 如吸烟率、血压有效控制率等缺乏统一完善的监测系统, 数据来源不一, 直接会影响结果的可信性和外推性。建立统一、高效的全国范围的监测系统, 对于常用的指标进行连续监测, 有利于效果评估的实施。

职业卫生评价试题3 篇3

一.单选题（每题2分 共20分）

1.什么部门负责行政区域内职业病统计报告的管理工作。A

A．县级以上地方人民政府卫生行政部门B．县级以上地方人民政府安全生产监督管理部门

C．县级以上地方人民政府统计部门D．县级以上地方人民政府劳动保障部门

2.工业企业设计卫生标准GBZ1-2010中要求向大气排放有害物质的工业企业应设在A

A．当地夏季最小频率风向被保护对象的上风侧B．全年最小频率风向被保护对象的上风侧

C．全年最小频率风向被保护对象的下风侧D．当地夏季主导风向被保护对象的下风侧

3.《中华人民共和国职业病防治法》规定，国家对从事放射性、高毒、高危粉尘等作业实行C

A．分类管理B．计划管理C．特殊管理D．分级管理

4.呼吸性粉尘是指被吸入呼吸系统的粉尘，其中粒径较小的部分（B）以下能进入到肺泡区的粉尘

A．2μmB．5μmC．10μmD．5mm

5.对从事职业活动的劳动者可能导致职业病的各种危害统称A

A．职业病危害B．职业危害C．职业安全危害D．职业卫生危害

6．用人单位必须依法参加的保险是A

A．工伤B．医疗C．社会D．职工互助

7.职业病病人除依法享有工伤社会保险外，依照下列哪项，尚有获得赔偿权利的，有权向用人单位提出赔偿要求B

A．职业病防治法B．有关民事法律C．刑法D．用人单位

8.下列描述正确的是C

A．国内外大量数据表明，职业病危害是造成劳动者过早丧失劳动能力的次要因素

B．国内外大量数据表明，职业病危害对造成劳动者过早丧失劳动能力的作用不大

C．国内外大量数据表明，职业病危害是造成劳动者过早丧失劳动能力的最主要因素

D．国内外大量数据表明，职业病危害不是造成劳动者过早丧失劳动能力的最主要因素

9．下列描述正确的是C

A．“防治职业病”中“治”，是指对职业病危害进行治理，不包括对职业病病人的医治、疗养和康复

B．“防治职业病”中“治”，是指对职业病危害进行控制

C．“防治职业病”中“治”，指不仅对职业病危害进行治理，还包括对职业病病人的医治、疗养和康复

D．“防治职业病”中“治”，是指仅对职业病病人的医治、疗养和康复

10.新建可能产生职业病危害的建设项目，建设单位在可行性论证阶段应当向哪个机构提交职业病危害预评价报告A

A．安全生产监督管理部门B．环境保护部门C．劳动部门D．民政部门

二.判断题（每题2分，共20分√×）

1、事故通风次数为8次/h。（×）

2、新建、扩建、改建建设项目和技术改造、技术引进项目可能产生职业病危害的，建设单位在可行性论证阶段应当向环保部门提交职业病危害预评价报告。（×）

3、最高容许浓度是工作班内任何三次采样检测不能超过的浓度。（×）

4、产生严重职业病危害的项目是指可能产生含游离二氧化硅5％以上粉尘的。（×）

5、在进行建设项目验收评价时，应采集有代表性的样品，按8小时工作日内各个接触持续时间与其相应浓度的乘积之和除以8，得出8小时的时间加权平均容许浓度。（√）

6、建设项目职业病危害评价不按评价单元进行。（×）

7、建设项目职业病危害评价方法采用检查表法、类比法与定量分级法相结合的原则进行定性和定量的评价。（√）

8、类比法是利用同类和相似的工作场所检测、统计数据，类推拟评价的建设项目工作场所职业病危害因素的浓度（强度）、职业危害后果和应采取的职业病防护措施。（×）

9、建设项目职业病危害防护措施是指防尘、防毒、防噪声、防振动、防暑、防寒、防湿、防电离辐射及非电离辐射等卫生工程技术措施。（√）

10、微波的波长是1m-1mm。（√）

三.简答（60分，每题10分）

1.质量体系文件包括那四方面内容？

答：

1、质量手册

2、程序文件 3 作业指导书4 记录、表格和报告

2.采样点选择原则

答：

1、选择有代表性的工作地点，其中应包括空气中有害物质浓度最高、作业人员接触时间最长的工作地点 2、在不影响作业人员工作的情况下，采样点尽可能靠近作业人员的呼吸带

3、在评价工作场所防护设备或措施的防护效果时，应根据设备的情况选定采样点，在工作地点劳动者的呼吸带进行采样

4、采样点应设在工作地点的下风向，应远离排气口和可能产生涡流的地点

3.化学毒物净化措施

答：

1、燃烧法

2、冷凝法

3、吸收法

4、吸附法

4.职业病危害因素识别方法

答：

1、类比法

2、对照经验法

3、系统工程法

4、监测、检验法

5、检查表法

6、其他方法

5.建设项目选址的评价方法

答：主要采用检查表法，即依据国家有关法规标准的要求编制检查表，根据建设项目选址情况，结合气象、水文、社会环境资料，评价建设项目的选址是否符合要求。

6.建设项目预评价应当收集那些资料？

卫生经济学评价 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集入住汕头市潮南民生医院神经内科,符合世界卫生组织(WHO)脑血管病诊断标准。经头颅CT和MRI明确诊断为的急性缺血性脑卒中。发病到接受治疗时间在3 h以内,按美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分量表在10~25分之间,同意超早期rt-PA静脉溶栓治疗患者为溶栓组,共45例,其中男性28例,女性27例,年龄42~80岁。选取同期入院接受常规治疗的新发缺血性脑卒中患者,但不愿意进行溶栓治疗为对照组,其中,溶栓组与对照组按照性别、年龄(±5岁)、发病时间和(NIHSS)评分在10~25分之间,1∶1进行配对。

1.2 溶栓治疗组入选标准

(1)年龄18~80岁;(2)发病时间确切,发病时间到接受治疗时间(<3 h);(3)神经功能缺损符合颈内动脉供血区缺血且NIHSS评分10~25分之间;(4)脑CT或MRI已排除颅内出血,且无早期缺血性脑缺血性脑卒中影像学改变;(5)意识清楚或轻度嗜睡;(6)瘫痪肢体肌力0~3级;(7)血压控制在<180/100 mm Hg,无明显出凝血功能障碍;(8)血糖控制4.0~11.1 mmol/L,排除低血糖引起的脑缺血发作。

入选病例符合医院规定并符合医院医学伦理委员会标准,本人或家属签署知情同意书。

1.3 治疗方法

急性脑梗死患者在发病至入住医院3 h内,经评估家属签署治疗同意书,治疗组使用溶栓药物rt-PA(爱通立),剂量为0.9 mg/kg(最大剂量为90 mg),将总剂量的10%静脉推注,持续1 min;再将剩余的90%加入液体,以输液泵静脉滴注,持续1 h。24 h后给予拜阿司匹林100 mg/d。对照组立即采用拜阿司匹林治疗,首次剂量300 mg口服,以后100 mg/d。两组病例按国家规定急性缺血性脑卒中单病种临床路径检查和治疗,予以脱水、扩张脑血管、保护及营养脑细胞等药物治疗和对脑部血管功能、心脏功能、血液出凝血功能检查。

1.4 疗效评估

疗效评估设定。(1)治疗前和治疗后30 d进行NIHSS评定,美国国立卫生研究院卒中量表进行NIHSS评定,评分员需要经2周培训合格者;(2)治疗前、3 h、24 h、72 h、7 d、30 d测定国际标准化比率INR、凝血酶原时间PT、活化部分凝血酶时间APTT、凝血酶时间TT纤维蛋白原;(3)不良反应评价;(4)因脑梗死出现脑水肿,颅压增高致脑疝死亡的,达不到30 d临床研究终点,样本脱落,不做统计学分析。

1.5 卫生经济学评价方法

1.5.1 成本的确定

治疗成本:住院期间西药费、检验费、治疗费、床位费、护理费和出院至发病30 d所需的口服药物费用,所有费用均由医院财务资料记录得出。发病至治疗后30 d作为卫生学分析点,反映两组的成本疗效。

1.5.2 成本-效果分析及增量分析

成本-效果分析目的在于寻找达到某一治疗效果时成本最低的治疗方案,即在成本和效果之间找到一个最佳平衡点,即成本/效果比(C/E),它是采用单位效果所花费的成本来表示,本研究采用NIHSS评分每减少1分所消耗的成本表示,比值越小说明表示经济效益越高。

增量分析(△C/△E)代表一个方案的成本-效果与另一个方案比较得出的结果,通常以最低成本组作为参照,说明每增加1个单位效果时所需追加的成本,通过公式(△C/△E=(CA-CB)/(EA-EB))计算。

1.6 统计方法

采用SPSS16.0软件对数据进行统计学分析,计量资料采用均数±标准差(±s)表示,进行t检验。

2 结果

2.1 溶栓组与对照组患者治疗前的基本情况比较

两组患者基线资料的均衡性检验显示,溶栓治疗组与对照组在性别、年龄、观察发病时间及治疗前NIHSS评分等均差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

注:两组比较,P>0.05。

2.2 溶栓组与治疗组各时间点血液功能比较

两组患者在使用在各个观察点,INR、PT、APTT、FB区别未见明显异常,差异无统计性意义(P>0.05)。INR在两组中,使用抗血小板药物后7 d内稍有升高,至7 d时趋于稳定。溶栓组中有2例出现牙龈出血、1例出现鼻腔局部出血,经局部加压后,出血停止,不影响评分,2例治疗过程合并脑出血转化,脑疝形成死亡;对照组1例出现脑水肿至颅压增高而死亡,视为样本脱落,不做统计分析。

注:两组比较,P>0.05。INR标准化比率。PT凝血酶原时间(s)APTT活化部分凝血酶原时间(s)FB纤维蛋白原(g/L)。

两组患者治疗前的NIHSS评分差异无统计学意义(P=0.08>0.05),经过30 d的治疗,溶栓组NIHSS评分明显低于对照组(P<0.01);分别为(7.12±0.23)和(11.63±0.05),差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

注:*溶栓组治疗前后的NIHSS评分比较,P<0.05。

2.3 卫生经济学评价

(1)治疗费用:溶栓组和对照组的人均治疗费用分别为18 081.75元和13 619.01元。(2)治疗前后NIHSS差值:溶栓组减少的NIHSS分数(7.12±0.23)明显优于对照组(11.63±0.05),差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者的治疗费用与治疗前后NIHSS比较。见表3。

注:*两组之间NIHSS减少分数的比较,P<0.05。

(3)住院总费用计算的成本-效果分析:溶栓组NIHSS评分每减少1分,需花费人民币2 315.21(18 081.75/7.81)元,对照组则需花费4 696.21(13 619.01/2.90)元;增量分析发现,溶栓组较对照组NIHSS评分每多减少1分,需花费908.91元[(18 081.75-13619.01)/(7.81-2.90)]。

3 讨论

据2010年中华医学会脑血管病学组发表的中国急性缺血性脑卒中诊治指南推荐,对缺血性脑卒中发病3 h内的患者,应根据适应证严格筛选患者,尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗[4]。rtPA是一种糖蛋白,可激活纤溶酶原成为纤溶酶。当静脉使用时,在循环系统中只有与其纤维蛋白结合后才表现出活性,其纤维蛋白亲和性很高,当和纤维蛋白结合后被激活,诱导纤溶酶原成为纤溶酶,溶解血凝块,起溶栓作用。静脉使用后,梗死区体积减少,周围侧枝循环血流得到改善,从而改善神经功能。目前国内ACI患者中使用rt-PA静脉溶栓治疗的比例很低,大约2%的ACI患者能够在发病3 h黄金有效时间窗内得到及时溶栓治疗[5]。在经济不发达的城市,ACI患者得到静脉溶栓比例更加少,<1%[6]。主要原因是:(1)大多数患者和家属对脑梗死认识不够,延误就医而超时间窗,错过最佳治疗时机;(2)溶栓后存在脑出血转化风险;(3)rt-PA价格昂贵;(4)医生与家属沟通时缺乏充分理解;(5)目前医疗环境差,医生怕医疗意外等因素。

脑梗死后静脉溶栓主要的严重并发症是脑出血转化[7]。主要原因可能与基线血压控制、血糖、心房纤颤、早期CT改变(溶栓前头颅CT可见低密度改变和水肿效应)、溶栓前NIHSS评分等因素有关。Kidwell[8]等研究发现,基线血压增高可损伤脑内动脉内皮细胞,增加血管通透性,破坏血脑屏障。血糖增高易引起血小板和抗凝纤溶系统异常,无氧酵解增多加速血脑屏障破坏和恶性水肿发生。故易脑出血转化,因此溶栓前需把血压降低到血压180/100 mmhg,血糖降低到11.1 mmol/L以下。因心房纤颤所致脑栓塞患者,静脉溶栓后可以促使部分梗死灶周围的侧枝循环开放,缓解半暗带缺血缺氧、减轻恶性水肿发生,改善脑梗死后神经功能恢复,3 h的宝贵时间窗内也可以溶栓,临床工作中不应让这部分患者失去宝贵的机会。而对NIHSS评分>25分的患者被认为是溶栓的禁忌证,从资料及经验表明,在3 h时间内,NIHSS评分<22分时进行溶栓,3个月后,患者仍然能获益。

轻微的并发症如牙龈出血、鼻腔粘膜局部出血、局部皮肤粘膜出血点,经局部按压后,患者都能止血。溶栓组中有2例出现脑出血转化而死亡,对照组1例出现脑疝形成,相对rt-PA得到溶栓得益效果,研究认为急性缺血性脑卒中在时间窗内使用rtPA静脉溶栓是值得的。

卫生经济学评价是从经济学的角度进行评价。主要目的是考察静脉溶栓治疗方案对缺血性脑梗死经济学价值,为卫生资源的优化配置提供决策辅助。成本-效果分析是卫生经济学评价最为常用的一种方法[9],成本-效果分析的目的在于寻找达到某一治疗效果时成本最低的治疗方案,即在成本与效果之间找到一个最佳的平衡点,而成本-效果比(C/E)将两者有机联系起来,它表示单位效果所花费的成本,比值越小表示达到某一治疗效果时所需的费用越低[10]。

该研究结果显示,溶栓组经过治疗30 d后,减少的NIHSS明显低于治疗前,说明rt PA静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中是有效的。无论是药费或住院总费用,溶栓组所花费的成本都远高于对照组,主要因rt-PA目前药价高约5 500元/50 mg,占治疗费用的35%左右,但通过成本-效果分析结果发现,NIHSS评分每减少1分,溶栓组所需成本(2 315.21元)是明显低于对照组的(4 696.21元),差异有统计学意义,即溶栓组的疗效要优于对照组。增量分析也发现,溶栓组较对照组NIHSS评分每多减少1分,需花费908.91元,但比对照组(4 696.21元)明显减低,静脉溶栓治疗成本较高,但从卫生经济学角度来看,患者获得的治疗效果好,更具有经济成本优势,主要原因是减少神经功能恢复时间和并发症的发生。

4 结语

超早期的rt PA静脉溶栓疗法是治疗急性缺血性脑梗死最为有效的方法之一,而药价高昂及严重的并发症等使溶栓治疗的开展得到了限制。卫生经济学评价的成本-效果分析表明,溶栓组较对照组治疗效果更好,神经功能恢复时间短、生活质量提高,患者自信心增加,经济负担减轻,更具经济成本优势。

摘要：目的 探讨研究时间窗内(<3 h)静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中疗效和卫生经济学状况。方法 收集汕头市潮南民生医院2009年3月—2013年7月因急性缺血性脑卒中入院治疗的患者临床资料。重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓治疗(溶栓组)的患者45例,同期入院接受常规治疗的患者(对照组)45例,按性别、年龄及发病时间进行1∶1配对。收集两组病例的治疗效果及治疗成本的差异,做卫生经济学评价。结果 治疗30 d时,溶栓组NIHSS评分减少(7.81±0.23),对照组NIHSS评分减少(2.90±0.58),差异有统计学意义;成本效果分析发现,溶栓组和对照组的平均治疗费用分别为18 081.75元与13 619.01元;NIHSS评分每减少1分,溶栓组所需成本为2 315.21元,明显低于对照组的4 696.21元。溶栓组有2例并发脑出血而死亡,对照组有1例出现脑水肿疝形成死亡。结论 溶栓组患者较对照组获得更好治疗效果,具有卫生经济学优势。

关键词：急性缺血性脑卒中,重组组织型纤溶酶原激活剂,静脉溶栓,卫生经济学

参考文献

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[9]程晓明.卫生经济学(供预防医学类专业用)[M].北京:人民卫生出版社,2012:551.

卫生经济学评价 篇5

1 资料与方法

1.1 资料来源

九江县结核病控制项目季报表、九江县2007年国民经济和社会发展统计公报。

1.2 方法

1.2.1 病人的发现

(1) 因症就诊是发现肺结核病人的主要方式。主要是做好免费治疗的宣传工作, 各级医疗单位及相关乡村医生及时督促有肺结核症状者到结核病防治专业机构检查, 及时发现结核病患者。 (2) 各级医疗卫生单位对新发现肺结核病人的报告、转诊。

1.2.2 治疗方案新发涂阳、复治涂阴病人使用方案为:

2H3R3Z3E3/4H3R3;复发涂阳病人使用方案为:2S3H3R3Z3E3/6H3R3E3;初治涂阴病人使用方案为:2H3R3Z3/4H3R3。

1.2.3 化疗管理化疗管理采用督导化疗:根据患者不同

的情况如地理位置和不同的医疗资源惰况分为全程督导化疗和强化期督导化疗。 (1) 全程督导化疗:在肺结核患者的治疗全过程中, 病人的每次用药均在医务人员直接面视下进行, 药品由医务人员管理。 (2) 强化期督导化疗:在实施全程督导化疗确有困难时采用强化期督导化疗, 即强化期每次用药均在医务人员直接面视下进行, 继续期采取志愿督导员观察下服药。

1.2.4 评价指标

以登记病人治疗转归评价效果, 包括以DALY (Disability Adjusted Life Years, 伤残调整生命年) [1]生命数量和质量的综合度量评价效用和用人力资本法 (Human Capital approach HC) 估计直接和间接效益。

2 结果

2.1 成本-效果分析

2007年共接诊可疑患者824例;确诊、登记活动性肺结核病人293例;登记的涂阳病人进行全程督导或强化期督导管理, 涂阴病人进行强化期全程督导, 继续期全程管理, 管理率100%;二、三月末痰菌阴转率初治涂阳为87.9%、92.7%, 复治涂阳为79.4%、88.2%;治愈率初治涂阳94.7%、复治涂阳81.2%, 涂阴病人完成治疗率95.1% (表1) 。2007年中央政府、地方政府及全球基金项目投入结核病防治经费共12.48万元, 所筹资金主要用于病人发现、治疗、转诊报病、督导管理、项目培训以及健康教育等, 发现并治愈1例活动性肺结核病人政府投入的费用为452元 (12.48万元÷276例) 。

2.2 成本-效用分析

DALY反映的是疾病状态下损失的生命年, 用来反映疾病干预措施挽回的DALY损失。一个DALY被定义为一个健康生命年的损失, 可适用于不同健康问题的卫生计划或方案的评价指标[1]。

2.2.1 直接效用

九江县2 0 0 7年结核病控制项目共治愈 (涂阴病人完成疗程按治愈统计) 276例活动性肺结核病人, 按短程化疗 (DOT) 管理策略每治愈1例病人避免的DALY损失10.539年计算[2], 共挽回DALY2908.7年 (10.539×276) 。按九江市平均期望寿命70.1岁计算[3], 共获得41个 (2908.7÷70.1) 完整生命。按项目投入产出计算, 每挽回一个DALY所投入成本为43元 (12.48万元÷2908.7年) 。

2.2.2 间接效用

流行病学研究结果表明, 1例传染性肺结核病人每年可感染10~15个健康人, 其中5%的人将成为传染性肺结核患者计算[4], 项目期间可使1390~2085健康人[ (10~15) ×139]免受结核菌的感染, 减少新发传染性肺结核病人69-104例[ (1390~2085) ×5%], 避免了新发病例DALY损失727~1096年[10.539× (69~104) ]。

2.3 成本-效益分析

2.3.1 经济效益

传统方法涂阳肺结核病人必须住院治疗, 按卫生部统计全国住院肺结核病人平均费用为每例6400元[4]。传统方法要治愈项目期间所有涂阳肺结核病人共需经费1766400元 (6400×276) 。而现代结核病控制技术绝大多数肺结核病人不需住院治疗, 仅在督导点督导医生直接面视下服药方案, 该方案与传统方法相比, 节省费用1641648元 (6400×276~452×276) ;控制传染源减少传染而节约费用:项目期间减少新发传染性肺结核病人69~104例, 所节省费用441600~665600元[6400× (69~104) ];挽回国内生产总值 (GDP) :九江县2007年平均人均GDP5890元/年[5], 按挽回DALY损失2908.7年计算, 挽回GDP损失17132243元 (5890×2908.7) 。以GDP计算产出, 即治愈每例病人可挽回GDP损失62074元 (5890×10.539) , 每投入1元钱可挽回GDP损失137元 (62074元÷452) ;挽回个人收入:2007年九江县人均年收入4086元 (农村) [5], 避免了因病造成的个人损失累计12057459.12元 (2950.92×4086) 。以人均收入计算产出, 即治愈每例病人可避免减少个人收入43686元 (12057459.12÷276) , 即每投入1元, 可避免减少因病造成的个人收入损失96元 (43686元÷452元) 。

3 讨论

目前结核病仍然是我国控制的重大传染病之一。由于80%以上的肺结核病人生活在农村, 特别是对于经济条件欠发达地区的肺结核病人, 若要自费治疗是比较困难的。要控制好结核病疫情, 必须充分利用各种资金, 对病人实行免费治疗。九江县在使用中央转移支付经费、全球基金经费及地方政府配套经费过程中, 发现并治愈了大量的传染性肺结核病人, 结核病的疫情得到了控制, 有效地保护了劳动力, 取得了显著的社会效益和经济效益。

3.1 减轻了肺结核患者的经济负担

患者在结核病诊断、治疗期间免除了X线检查费、痰涂片检查费和抗结核药品费等, 避免了因病造成的个人损失累计12057459.12元, 每例病人可避免减少个人收入43686元, 避免了因病致贫和因病返贫现象的发生。

3.2 避免了大量的经济损失

全程督导管理病人代替了传统的住院治疗, 减少了诊疗经费的开支和避免了患者因住院造成的误工损失。结核病控制项目治愈了大量的病人、挽回了大量的DALY和GDP损失、减少了传染源对健康人群的影响, 取得了显著的直接和间接的经济效益。

参考文献

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卫生经济学评价 篇6

1 材料与方法

1.1研究对象

调查收集2012和2013年4-7月抽样地区结核病患者感染HIV病毒感染情况。对照组(地区)同样采取分层抽样的方法选取地理环境,人口构成,结核病、艾滋病疫情等相近的地区。对照组采取随机抽样的方式抽取4个县(区)为调查点。各调查点在调查期间管理的所有活动性结核病患者(包括调查期间新登记和在治的肺结核和肺外结核患者)是此次调查的对象,所有患者都要填写调查表,并抽血进行HIV抗体检测。各调查点的结核病患者HIV抗体检测率须达到95%以上。

1.2 研究方法

1.2.1筛查方法

符合条件的结核病患者按照知情不拒绝的原则,抽血进行HIV抗体检测。试验样品按照生物制品运送和保存的相关要求运送实验室,并按照《全国艾滋病检测技术规范》进行HIV抗体检测。对初筛阳性样品,进行免疫印迹(WB)确认试验,对患者进行问卷调查,了解患者的社会经济学和疾病状况。

1.2.2资料来源

成本计算:收集江西省、市、县级疾控中心和综合医疗机构、抗病毒治疗点的负责结核病和艾滋病治疗管理的机构成本,包括固定资产折旧费、劳务费、公务费、业务费、药品材料及其他等。根据调查问卷中疾病经费负担计算出病人的诊疗费、医疗费、误工费和营养费等,并估算社会成本。年人均收入通过当地政府财政部门和《江西省统计年鉴2012》[5]获得。由于筛查工作有一定时间跨度,将筛检费用、医疗费用及效益贴现至2012年物价水平,根据江西省零售物价总指数和居民消费价格总指数来确定贴现率,按照公式:

贴现率按5%计算[国际通用惯例]。A代表贴现后的货币数(人民币,元);t代表年数;C代表每年的原始货币,r代表贴现率。人口资料来源于《江西省统计年鉴2012》、人均期望寿命数据来源于全国疾病监测点系统(Disease Surveillance Points System,DSP),人均期望寿命采用寿命表进行估算[6]。

1.2.3卫生经济学评价

采用成本-效果分析、成本-效益分析、成本-效用分析三种卫生经济学评价方法。评价指标:成本效果比=实际总成本/发现的TB/HIV双重感染患者数;成本效益比=成本/(直接效益+间接效益);以及失能调整减寿年(DALY)。

1.3统计学方法

采用Epidata3.1建立数据库,进行数据双录入,对数据进行整理和录入结果的一致性检验。成本计算和期望寿命估计采用Excel建立数据库,以上数据利用SPSS19.0进行统计学分析。统计检验采用双侧检验,P值小于0.05认为检验差别有统计学意义。

2 结果

2.1调查结果

调查地区筛查期间共登记结核病患者1 303例,其中1 296例接受了HIV感染状况筛查,受检率为99.5%。接受筛查的结核病患者男性为904例,女性392例;平均年龄为49.3岁(12~95岁),职业分布以农民为主占69.5%(901例),文化程度以小学初中为主68.3%(885例)。此次调查共筛查出阳性患者9例,筛查阳性率为0.69%。对照组4个县(区)调查期间共登记了1 232例结核病患者,被动监测到TB/HIV双重感染患者4例,结核病人中HIV感染率为0.32%。采用x2矫正公式检测,显示对照组和筛查组TB/HIV双重感染阳性率检测无统计学意义(x2=1.001,P>0.05)。

2.2 成本-效果分析

2.2.1调查地区成本

结核病人中HIV感染筛查成本包括机构成本、诊疗成本和间接成本。机构成本包括人员工资、公共费用开支、实验室耗材、资料收集等费用,共计277 152元,机构成本为213.8元/例,见表1。

注:调查分别于2012 年和2013 年开展持续8 个月,其时间权重取0.67,公共分摊费用= 年度公共费用* 时间权重。工作时间权重系数=每月TB/HIV相关工作天数* 调查持续月份/ 年度工作日.取每年工作日为264 天

诊疗成本包括抗结核病治疗和抗病毒治疗两部分,9 例TB/HIV双重感染患者开展抗结核治疗费用为7 290 元,第一年抗病毒治疗成本为177 390 元,第一年平均每例抗病毒治疗费用为19 710 元,见表2。

TB/HIV双重感染患者经过治疗后期望寿命是9.06 年,如果未经发现其感染TB/HIV后期望寿命为3.21 年[7],抗病毒治疗费用(折现后)累计为1 321 556元,TB/HIV双重感染患者筛查治疗费用合计为1 605998 元,TB/HIV双重感染患者筛查治疗费用每例为178 444.2 元。

2.2.2对照组TB/HIV双重感染成本

(1)对照组共发现4例TB/HIV双重感染患者,其机构成本为14 000元,抗结核治疗费用为3 240元,第一年抗病毒治疗为108 980元,第一年平均抗病毒治疗费用为27 245元/例。结合期望寿命,抗病毒治疗费(折现后)累计为310 593元,TB/HIV双重感染治疗费用为327 833元。1例TB/HIV双重感染的费用为81 958.25元,见表3。(2)如果筛查组没有进行筛检,根据对照组诊疗1例TB/HIV双重感染患者费用为81 958.25元,共需要737 624.25元。调查地区筛查累计花费1 605 998元,比开展结核病人中HIV感染筛查会多花费868 373.75元,每例多花费96 486元可以延长TB/HIV双重感染患者的生存年限平均6年以上。

注:10%的TB/HIV患者可能发生药物不良反应

2.3成本-效益分析

(1)间接成本考虑到筛检、治疗和陪护导致误工带来的收入损失,根据江西省2012年人均年收入为21 150元,(折现后)间接成本为480 739.5元。见表4。

注:误工总天数= 单位年误工天数×误工年度系数,治疗和陪护的系数为TB/HIV双重感染患者治疗后的期望寿命为9.06 年

(2)直接效益参照对照组的治疗成本,诊断、治疗1 例TB/HIV双重感染患者成本是81 958.25 元,9 例患者诊疗需花费737624.25 元,即直接效益为737624.25元。TB/HIV双重感染患者治疗后平均生存年限是9.06 年,2010 年江西省男性期望寿命是70.57 岁,女性是75 岁,9 例TB/HIV双重感染患者减寿年为155年,预计减少的间接收入损失为3 278 250 元,预计减少人均GDP为4 471 958 元,总效益为元(间接效益+直接效益)。直接成本为1 605 998 元,间接成本为480 739.5 元总成本如上述为2 086 737.5 元,成本效益比=2 086 737.5:4 015 874.25=1:1.92,成本高于效益,在结核病人中开展HIV筛查并治疗管理是经济有效的。见表5。

2.4成本-效用分析

本研究以每发现并治疗1例TB/HIV双重感染患者结核感染所减少的DALY作为效用指标,以发现并治疗1例TB/HIV双重感染患者结核感染的平均成本作为成本指标。采用WHO疾病负担计算相关公式进行计算,对照地区每1例TB/HIV双重感染患者损失21.6个DALY,调查地区每1例TB/HIV双重感染患者损失为17个DALY,开展TB/HIV双重感染筛查比未开展筛查地区发现并治疗每1例双感患者可减少4.6个DALY。调查地区相对于对照地区每挽救1例DALY需要多投入18 999元。见表6。

2.5敏感性分析

分析价格变动影响贴现率对本研究造成的影响,假设贴现率为10%。直接成本为1 407321元,间接成本为396 562.5元,效益为3 957 402元,成本:效益=1:2.19。改变贴现率产出效益仍然大于成本,表明筛查是可行的,分析结果也较稳定。

3 讨论

此次调查在确诊的结核病人中开展,共计调查1303 例肺结核病人,其中1 296 例接受了筛查,受检率为99.5%。受检率高于当初设计的95%的筛查率,调查符合当初设计的要求。本研究从调查地区共计筛查出9 例TB/HIV患者,调查组结核病中HIV感染率为0.69%,调查地区包含了2 个卫计委重点县区和2个非重点县区。据Gao等的研究,meta分析回顾中国大陆的结核病人中HIV感染状况的相关研究,结核病人中HIV感染率是0.9%(0.6%-1.4%)[10]和本次研究的0.69%结果相近,HIV流行严重的地区(广西、四川和河南)显示1 032 例结核病患者中HIV感染率在3.3%[11]广西结核病人中HIV感染率为0.5%(12/2 300)[12],中国2012 年结核病人中HIV检出率为0.86%,而非重点县区检出率为0.39%,而对照组的检出率为0.32%和全国非重点县区检出率相近,调查组和总检出率相近。但是此次调查显示调查地区和非调查地区结核病人HIV检出率无差别。

结核病是HIV感染者可治愈疾病,及早发现患者感染结核病并及时治疗能延长寿命。(包括患者的早期发现用药,治愈的情况等)HIV感染者年龄,早死的风险比较大,研究表明TB/HIV双重感染患者在治疗的前12 周的死亡率达10.6%[13],加强TB/HIV双重感染患者的发现对延长患者寿命是必要的。原卫生部下发了《全国结核菌/ 艾滋病病毒双重感染防治工作实施方案(试行)》要求在HIV高、中流行县(区)主动动员所有新登记的TB病人检测HIV抗体检测。并将这项指标纳入到《全国结核病防治规划(2011-2015)》。本研究采用卫生经济学评价的成本- 效果分析、成本-效益分析和成本- 效用分析三种基本方法评价HIV低流行地区结核病人中HIV筛查效果、效益和效用。本研究考虑延长患者的生存时间,每例TB/HIV双重感染患者多投入96 486 元,可以延长患者平均生存年限6年以上。本研究成本为2 086 737.5元,效益为4 015 874.25元,成本效益为比1:1.92,成本低于效益,在卫生经济学的成本、效益上面是可行的,在敏感性分析显示成本效益比为1:2.19。成本效益分析通过比较调查地区和对照地区成本和产生的健康效益进行比较,评估结核病人中HIV筛查的效益情况。成本效用分析显示调查地区相对对照地区治疗1 例双感患者可减少4.6 个DALY,相对对照地区每挽救1 例DALY需要多投入18 999 元。另一方面,筛查项目产生的效率和当地HIV流行率相关[14]调查地区投入成本169 353.6元/DALY,约2 7315美元,相对对照地区每例要多投入18 999 元,约3 064 美元,对重点人群即HIV流行率高的人群开展筛查,越早接受抗病毒治疗,提高患者免疫力,延长患者的有效生命时间。

卫生经济学评价 篇7

1 资料与方法

1.1 纳入标准

西医诊断符合《国际头痛疾病分类》第2版（ICHD-Ⅱ）[1]慢性紧张型头痛诊断标准；中医诊断符合《头风诊断与疗效评定标准》[2]风痰候诊断标准；年龄18～65岁的知情同意者。

1.2 排除标准

(1)妊娠或哺乳期妇女，过敏体质及对本药过敏者，不能接受针刺治疗者；(2)高血压病、肿瘤、滥用药物等各种原因所致继发性头痛；(3)合并心、脑、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病。

1.3 剔除标准

(1)违背纳入和（或）排除标准而入选者；(2)纳入后未按规定服药者；(3)资料不全者。剔除病例数据保留，不做疗效统评分析，但至少接受一次治疗，至少有一次安全记录，可参加不良反应分析。

1.4 脱落标准

(1)用药依从性差，使用禁用药物，自行换药或加药；(2)自然失访；(3)发生严重不良反应或并发症等；(4)患有其他夹杂症，医师令其退出。记录脱落原因，对因不良事件而终止试验的病例纳入不良反应分析；疗效差而脱落进行疗效统评分析。

1.5 治疗方案

入选病例均来源于2009年1～12月山东中医药大学附属医院神经内科及针灸科门诊。采用析因设计，将80例观察病例按随机数字表完全随机分为四组，每组样本量20例。(1)一般治疗组：一般治疗；(2)针刺组：一般治疗加用针刺治疗；(3)中药组：一般治疗加用中药治疗；(4)针刺中药组：一般治疗加用针刺治疗和中药治疗。

1.5.1 一般治疗方案

(1)对患者进行疾病相关知识的教育，帮助他们树立科学的疾病观念，改变将身体不适单纯归因于躯体疾病的态度。具体包括：病因、发病机制、诱发因素、临床表现、治疗方案及预后、预防与调摄。(2)心理疏导，与患者建立信任关系，了解他们的生活、工作、训练及家庭情况，了解他们的人格特征并发现触发头痛的心理社会因素，帮助患者改变他们的完美标准、降低对环境的要求、改变他们对待生活事件的观点，有效地表达愤怒等情绪，培养适度的自我觉察，从而降低应激水平及调整不良的应对机制。(3)放松训练，自我松弛如睡眠、散步、静坐、深呼吸运动等，达到放松肌肉的目的；缓慢耸肩、小幅度颈部环周运动，放松颈肩部肌肉。每次5～10 min，每日3～5次，以舒适为度。

1.5.2 针刺治疗方案

取穴：百会、正营、神庭、太阳、合谷、三阴交、太冲，得气后每穴均行小幅度平补平泻捻转手法10 s，每10分钟行针一次，行针方法均同前，留针30 min，每日针刺1次，连续治疗6 d为1个疗程，疗程间隔1 d，连续治疗4个疗程。

1.5.3 中药治疗方案

柔筋方（白芍40 g、炙甘草10 g、木瓜15 g、天麻12 g、卷柏10 g、羌活10 g）配合疏风化痰方（白芷10 g、细辛3 g、半夏9 g、白术12 g、泽泻15 g）。水煎服，1剂/d。

四组治疗时限均为28 d。实验期间停用其他治疗CTTH的中西药物，避免诱发因素。所有药物由山东中医药大学附属医院药剂科统一采购，药方统一制订、发放。

1.6 观察指标

1.6.1 效果评价指标

按照《头风诊断与疗效评定标准》[2]规定的方法计算治疗前后头痛指数。

1.6.2 经济学指标

包括治疗成本和就诊的误工费。前者按照课题实施时山东中医药大学附属医院收费标准，中药每剂13.8元，针刺每次40元；后者据山东省公布的数据，2009年山东省职工平均工资为25 289元，计算日工资。

1.6.3 卫生经济学指标

采用成本-效果分析（CEA）比较几种治疗方法的投入和产出比，从而比较哪种方法更划算，并将治疗费用下降20%，疗效上升10%，对重新计算的成本和效果进行敏感度分析。

1.7 疗效判定标准

参考《头风诊断与疗效评定标准》[2]，计算疗效百分数。基本恢复：疗效百分数为90%～100%；显效：疗效百分数为55%～89%；有效：疗效百分数为20%～54%；无效：疗效百分数为20%以下。

1.8 统计学方法

采用SPSS 16.0软件统评分析数据。等级资料采用秩和检验。P为双侧检验，P<0.05为有显著性差异。

2 结果

2.1 一般资料

一般治疗组中，男5例，女15例，年龄（37.45±13.14）岁，病程（4.57±3.61）年，基线头痛指数（15.75±3.82）；针刺组中，男6例，女14例，年龄（36.85±12.34）岁，病程（4.74±3.37）年，基线头痛指数（15.85±3.33）；中药组中，男6例，女14例，年龄（35.50±12.83）岁，病程（5.14±3.65）年，基线头痛指数（15.80±3.04）；针药组中，男5例，女15例，年龄（36.10±12.58）岁，病程（5.28±3.64）年，基线头痛指数（15.80±3.32）。经统计学分析，四组一般资料具有可比性（P>0.05）。

2.2 四组临床疗效比较

四组有效率比较，差异有统计学意义（P<0.05），以综合治疗方案最佳，针刺和中药分别单独应用次之，一般治疗措施疗效最差。见表1。

经秩和检验,P<0.05

Via Wilcoxon test,P<0.05

2.3 四组成本-效果分析

一般治疗组每取得1%的有效率所需成本最少，与中药组相近，针刺中药组所需成本最多，略高于针刺组；与一般治疗组相比，每多增加1%的有效率所需费用以针刺组最多，针刺中药组次之，中药组最少。具体见表2。

2.4 四组成本-效果分析的敏感度分析

调整治疗费用和疗效后进行敏感度分析的结果，与改变参数前的结果基本一致，表明成本-效果分析的结果是稳定可靠的。见表3。

3 讨论

2009年国内头痛流行病调查结果显示，18～65岁人口中，原发性头痛年患病率为23.8%，其中紧张型头痛为10.77%，初步估计因原发性头痛诊疗每年花费1 214亿元人民币，每人每年花费1 098.08元，紧张型头痛花费占其中相当大的比例。中医治疗紧张型头痛效果显著[3,4,5]，远期疗效仍然满意[6]，但少有进行卫生经济学评价者。因此，评价某种CTTH治疗方法时，进行卫生经济学评价是必要的。

卫生经济学评价是从经济学的角度对方案进行评价的一种方法，卫生经济学评价方法大致可以分为4种：成本效果分析、成本效益分析、成本效用分析和成本最小化分析[7]。成本-效果分析是对各个方案实施结果直接进行比较分析和评价的一种方法，它被广泛应用于卫生工作各个领域的评价和决策中。成本-效果分析最适于帮助临床医生以最低的消费获得最佳的疗效，促进临床合理用药[8]。成本效果最佳的治疗方案，不必是实现特定治疗目标最小的费用，成本效果需要的不是简单的降低成本，而是费用最合理，最重要的是使药品得到合理使用，把“合理”和“经济”融为一体，即使费用增加也可证明是合理的[9]。成本包括直接成本、间接成本和隐形成本，具体项目繁多，缺乏公认统一的计算方法，本研究仅计算治疗费用和误工费用。敏感度分析可确定卫生经济学评价过程中各种不确定性对研究结果的影响程度[10]，是药物经济学研究中不可缺少的一部分，本文采用单因素敏感度分析。

研究结果提示，(1)一般治疗组有效率较其他三组明显较差，不足以满足人们对健康的期望和要求，但仍有45%的有效率，提示在人群中普及健康教育的重要性，且每取得1%的有效率所需成本最低，如果不参与研究则此种治疗不需要成本，在节省卫生资源，减少卫生开支方面优势明显，对于无法就医的患者来说，不失为一种简便易行的治疗措施。(2)针刺组每取得和增加1%的有效率所需成本相对较高，略低于针刺中药组，但针刺简便易行，起效快，止痛效果较好，能迅速缓解症状，提高患者的依从性，有助于增强患者的信心，进行下一步治疗。本研究中发现，治疗过程中部分患者头痛明显缓解，与既往研究结果相同[11,12]，仅为止痛无需全程治疗，在临床实践中，可根据患者情况灵活选择疗程，从而降低成本。(3)中药汤剂存在煎煮携带不便、口感差等缺点，但可以通过制作免煎颗粒剂弥补，并且研究结果显示，每取得1%有效率所需成本，每多提高1%有效率需增加的费用均为中药组最低，提示中药是一种价廉、有效的治疗方法，进一步提高疗效花费最少，有利于获取更高的有效率。(4)针刺中药组花费最高，与针刺组基本相当，但是针刺中药方案起效更快，能有更高的有效率，而且在改善患者情绪、提高生活质量方面优势明显，在经济条件允许的情况下，少量的增加投入能获得更多的收益，改善患者生活质量，减轻社会负担，创造社会财富。

综上所述，针刺中药合用的治疗方案更符合卫生经济学评价的要求，能通过合理地配置、利用卫生资源，使有限的卫生资源发挥最大的经济和社会效益，最终让更广大的人群受益，为治疗CTTH风痰候的最佳中医综合治疗方案，适合在基层医院大规模推广、应用。

摘要：目的:评价一般治疗、针刺治疗、中药治疗和综合治疗方案治疗慢性紧张型头痛(CTTH)风痰候患者成本-效果方面的差异。方法:采用析因设计,将80例CTTH随机平均分组,分别给予一般治疗、中药+一般治疗、针刺+一般治疗和中药+针刺+一般治疗,共观察28 d,治疗结束后进行成本-效果分析及敏感度分析。结果:成本-效果分析显示,每取得1%的有效率,以上四组分别需成本7.80、9.80、19.97元和18.73元;与一般治疗组相比,后三组每多增加1%的有效率需增加的费用分别为38.40、12.88、33.66元;敏感度分析表明成本-效果分析的结果稳定可靠。结论:综合治疗方案花费较少,但是起效更快、有效率更高,在经济条件允许的情况下,少量的增加投入能获得更多的收益。

卫生经济学评价 篇8

1 资料与方法

1.1 资料来源

根据国家卫生部办公厅印发的《关于乡镇卫生院和村卫生室实施绩效考核工作的意见》(卫办农卫发[2011]34号)以及针对乡镇卫生院改制后绩效考核的相关文件,并结合实地调查与专家访谈,设计出评价民营乡镇卫生院卫生服务质量的主要指标体系(表1),以此对江苏省沭阳县37家民营卫生院2010年8月—2011年8月的卫生服务情况进行资料收集。

注:沭阳县民营乡镇卫生院不承担公共卫生职能,而是由各乡镇的防保站统一负责,因此,公共卫生类指标不纳入本次调查。

1.2 研究方法

采用秩和比法进行综合评价,RSR值是反映被评价对象相对优劣程度的指标,RSR值越大说明被评价对象的综合水平越高。

2 结果

2.1 沭阳县民营乡镇卫生院卫生服务质量总体评价

根据评价体系中各指标所占的分值,按照低于标准值1个百分点扣0.1分,扣完为止的评分规则,计算出各家民营乡镇卫生院的得分情况(其中负向指标高于标准值1个百分点扣0.1分,扣完为止),粗略估计出民营乡镇卫生院卫生服务质量的得分情况:平均得分为77.1分,处于均分以下的有16家,处于均分以上的有21家,最高为塘沟医院87.5分,最低为胡集医院65.5分。综合管理、基本医疗服务和满意度3个维度的平均得分分别为15.1分、17.8分和28.5分,具体结果见表2。

2.2 沭阳县民营乡镇卫生院具体分档及排序

2.2.1 编秩并计算秩和比值。

编出各对象每个指标的秩,其中高优指标从小到大编秩,低优指标从大到小编秩,同一指标数值相同者编平均秩。本研究中医疗事故发生次数、药品占业务总收入比例、门诊次均费用和住院次均费用4个指标为低优指标,其余指标为高优指标。根据以下公式计算秩和比值:RSRi=1im×nj=Σ1Rij,式中i=1,2,……,n;j=1,2……,m;Rij为某一评价对象考核指标的秩次值;m为评价指标数,n为评价对象数。

2.2.2 确定秩和比值的分布。

将37家民营乡镇卫生院的秩和比值从小到大排列,编制RSR频数分布表,得出RSR值对应的频数(F)、秩次(R)和百分比,查“百分数与概率单位对照表”,求其所对应的概率单位(Y)。

2.2.3 相关性的检验与回归方程的构建。

选入双变量RSR值、Y值做相关性检验,得到Pearson相关系数(r=0.983,P<0.001),说明两者之间存在相关关系,相关系数越接近1,说明两变量正向线性关联程度越高,研究中r=0.983接近1,表明RSR值与Y值的正向线性关联程度很高。在回归分析中,定义自变量Y,应变量RSR,直线回归方程为:RSR=-0.273+0.156Y(F=983.148,P<0.001),说明回归方程具有统计学意义,且RSR随着Y的增加而增加,Y每增加一个单位,RSR值平均增加0.156个单位。

2.2.4 沭阳县37家民营卫生院分档与排序。

根据RSR值、Y值将沭阳县37家民营乡镇卫生院分为差、较差、中、较好和好5档,见表3。

3 讨论

3.1 民营乡镇卫生院的卫生服务质量总体水平较高,但综合管理水平有待提高

沭阳县37家民营卫生院卫生服务质量得分(表2)表明民营乡镇卫生院的卫生服务总体水平较高,这在一定程度上肯定了乡镇卫生院产权制度改革所带来的成效。一方面,改制拓宽了融资渠道,增加了医院的卫生事业投入,民间闲散资金大量流入医院,2000年沭阳县乡镇卫生院改制期间,民间投入的建设资金达2 000多万元,相当于改制前5年总投入的20倍[4],这使得民营乡镇卫生院在设备设施、就医环境等方面存在优势,促进了民营乡镇卫生院的迅速发展;另一方面,民营乡镇卫生院引入了市场竞争机制,各民营乡镇卫生院之间形成了新的竞争格局,各民营乡镇卫生院都不断地增加资金投入、扩大服务范围和发展专科特色,在一定程度上增强了民营乡镇卫生院的卫生服务能力。

但从维度划分上看,综合管理是民营卫生院需要加强并且被关注的地方,根据《2010年中国卫生统计年鉴》记载,目前在我国,无论是医院还是乡镇卫生院,民营机构只占据很小的比重,绝大多数都是政府所办。2009年公立医疗服务机构在卫生人才占有上也处于绝对优势地位,民营医院占有率不到25%[1],由此可见,不管是民营医院,还是民营的乡镇卫生院,都与公立性质的卫生机构存在着不公平的竞争,使得民营乡镇卫生院在机构等级评审、卫生技术人员职称晋升、银行贷款和征用土地等方面存在着较多限制和问题[5],从而导致民营乡镇卫生院在卫生人力、基础建设等方面的综合管理水平不高,在一定程度上影响了民营乡镇卫生院的发展。因此,作为政府应当更加重视民营乡镇卫生院的地位,给予其与公立卫生院同等的竞争平台,积极鼓励卫生人才向民营卫生院流动,促进民营乡镇卫生院的健康发展;作为民营乡镇卫生院应当更加努力地完善自己,制定具有自身特色的机构管理制度,运用产权明确、职工自主权大等优势吸引优秀人才,提高自己的综合管理水平,从而提高整个民营乡镇卫生院的卫生服务质量。

3.2 沭阳县民营乡镇卫生院分档均衡,需重点关注档次较低的民营乡镇卫生院以缩小差距

运用秩和比法对沭阳县37家民营乡镇卫生院进行排序与分档,结果显示,乡镇卫生院在各档次的分布基本均衡,表明沭阳县民营乡镇卫生院之间存在着一定的差异,“贫富差距”仍未消除。处于“中等”档次之下的民营乡镇卫生院所占比例较大,应成为政府和卫生院重点关注的对象。其中,高墟医院、西圩医院、七雄医院、庙头医院、龙庙医院、钱集医院和青伊湖农场7家卫生院属于“差”档次,这可能与所在乡镇的经济发展水平较低有一定联系,这部分民营乡镇卫生院应当加强机构管理与监督,开展职工与患者双向的访谈会,及时找出与其他乡镇卫生院之间的差距,积极改革医院管理制度,适当调整组织结构,以促进自身全面发展。同时,政府也应重点关注这部分民营乡镇卫生院,在权力范围内加强对其监管,增强宏观调控能力,为民营乡镇卫生院提供一个相对比较公平的竞争环境。

摘要：目的 对民营乡镇卫生院的卫生服务质量进行综合评价,为提高民营乡镇卫生院服务质量以及与公立卫生院相比较提供科学依据。方法 采用秩和比法(RSR)进行综合评价。结果 沂涛、茆圩、新河、耿圩、塘沟、刘集和扎下7家医院最好,高墟、西圩、七雄、庙头、龙庙、钱集和青伊湖农场7家医院最差。结论 民营乡镇卫生院卫生服务质量总体水平较高,但综合管理水平有待提高;沭阳县民营乡镇卫生院分档均衡,需重点关注档次较低的民营乡镇卫生院以缩小差距。

关键词：民营,乡镇卫生院,卫生服务质量

参考文献

[1]戈文鲁,易琳琳.我国民营医院发展的现实困境及政策建议[J].中国卫生政策研究,2011,4(3):66-70.

[2]曹荣桂.推动我国民营医疗事业走上健康有序发展轨道[C].北京:2002.

[3]吴革峰.建立“公有民营”机制促进乡镇卫生院发展[J].中国初级卫生保健,2001,15(9):31-32.

[4]万锡福,任彦孔.历史性的跨越—江苏省沭阳县乡镇卫生院产权制度改革考察[J].中国卫生经济,2001,20(12):51-52.