药物经济学评价（共10篇）
药物经济学评价 篇1
药物经济学的评价贯穿在药物上市前的Ⅱ期、Ⅲ期临床试验阶段和上市后的Ⅳ期临床研究阶段。在Ⅱ期的临床随机对照试验阶段,可以同时收集有关临床成本和药物的费用资料,进行所谓“头对头”的药物比较,评价两者的成本-效果或成本效用的结果。在扩大的Ⅲ期研究中,可以进一步扩大试验对象,了解新药的临床疗效和安全性。药物经济学评价报告可以作为新药申报、评审、定价、补偿的循证依据。在上市后的Ⅳ期临床试验中可以应用病例登记的方法,研究新药在真实情况下的临床效果。因为实际治疗的患者情况要复杂得多,其临床治疗的效果由于病情复杂程度不同,伴随的疾病不同,服药的依从性不一,因此临床的疗效会有很大的不同。另外还要说明的是上市后的药物优于治疗对象的扩大,可能会出现很多不良反应,因此需要进行药物的效益风险的评估或者观察长期的疗效,从而获得一个新药的全面经济学评价。
研究药物经济学 篇2
C： 现在的药品研发在通过哪些途径尽可能地突破限制，避免前期的研发成本成为沉没成本？
K： 要是我知道答案的话，就能赚大钱了。我们现在能做的就是，在开始研发时把研究工作分段，在每个阶段分别去论证接下来的研发工作的风险到底有多大。而且我们还会组织内部专家与外部专家的讨论，听取来自两方的意见，确定我们在研发的过程中会遇到什么样的风险以及避免的方法。与此同时，我们还与第三方机构合作，采用他们的新技术，这也可能降低研发的风险。
C： 对于类似糖尿病药物这种针对大众市场的药品，你们在研发的时候是如何考虑尽可能地降低患者的用药成本，同时又保证药效的呢？
K： 在新药研发的时候，我们会非常关注药物经济学，在研发前都会调研这款药能够给患者和社会带来什么样的利益。比如我们现在的研究表明，糖尿病患者如果有严重的低血糖并发症，不仅他自己的身体很不舒服，也会对身边的亲属造成负担，并花去更多的医药费。因此我们在研发新药的时候就会考虑这种新药能在多大程度上降低严重低血糖发病的几率。
通常来说，新研发的药品从价格上都会比老药更贵一点，但是如果你考虑到新药對整个社会经济带来的影响，它是会给社会带来更多经济效益的，这对患者和我们来说是双赢的。
C： 新药研发的价值链很长，要整合各地研发中心的研发资源和成果，有哪些节约成本、提高效率的方法？
K： 让各地的研发人员更有效率的方法，就是让他们之间互相有依赖性。我们在哥本哈根、北京、西雅图等地的研发中心都有各自的优势，对于某些项目我们会给予不同地区研发中心不同优先级。比如在中国我们重点开展糖尿病并发症的研究，项目的所有领导者会在北京，动物实验也在北京，更多的责任由中国团队承担，丹麦和西雅图则负责一些相对较小的职责。但总体来说我们还是更多的考虑发挥不同区域研发中心文化上的多样性，把它们组合在一起获得最佳效果。全球化的研发模式是需要有统一的团队，一致的目标和方向的。如果每个区域的团队相对独立的运行，虽然容易操作，但他们之间的合作比较少，团队之间会产生不好的竞争关系。
C： 您认为现在的药物研发需要怎样的人才？
K： 其实你很难说什么样的人一定适合药物研发。组建研发中心跟组建球队很像，我们并不需要完全一样的人，而是在不同的岗位找到不同的人。有些人思维活跃，但未必能成为一个特别好的执行者。所以我们需要把最合适的人放在最合适的位置上。如果一定要说有些什么标准的话，那么首先他们需要是顶尖的科研人员，在实验室有很好的钻研能力。其次，因为现在的研发是一件很复杂的系统性的工作，因此他们也需要良好的团队合作能力。另一点很重要的是，他们需要有敏锐的直觉，他们的科学训练要确保他们知道哪些研发的方向是有重点的创新，而不只是一个点子而已。
药物经济学评价 篇3
1 资料与方法
1.1 临床资料
采用回顾性调查方法抽取我院2004～2007年晚期非小细胞肺癌患者的病历, 根据医嘱单用药情况、诊疗及辅助检查和治疗结果等, 选出有效病历97份, 均经病理组织学或细胞学确诊为晚期 (ⅢB或Ⅳ期) 非小细胞肺癌, 有明确可测量病灶。全部患者血常规、肝肾功能、心电图检查正常, Karnofsky评分>70分。各组基本情况见表1。
1.2 治疗方法
NP方案:长春瑞滨25 mg/m2, 加生理盐水100 ml, 静脉滴注, d1、d8;顺铂20 mg/m2, 加生理盐水500 ml, 静脉滴注, d1～d5。
GP方案:吉西他滨1000 mg/m2, 加生理盐水250 ml, 静脉滴注30 min, d1、d8;顺铂20 mg/m2, 加生理盐水500 ml, 静脉滴注, d1～d5。
TP方案:紫杉醇135 mg/m2, 静脉滴注, 持续3 h, d1;顺铂20mg/m2, 加生理盐水500 ml, 静脉滴注, d1～d5。使用紫杉醇前需预处理, 即用药前12 h、6 h分别口服地塞米松20 mg, 前30 min静脉注射西咪替丁400 mg、肌注苯海拉明20 mg, 以防止过敏反应。
上述方案均为21 d重复, 化疗间期最长不超过28 d, 并至少治疗2个周期。化疗均常规给予昂丹司琼、地塞米松、胃复安止吐, 并水化、利尿等防治不良反应措施。治疗中出现Ⅲ、Ⅳ度骨髓抑制时使用G-CSF, 必要时输血。
1.3 观察与评价指标
1.3.1 成本的确定
从医疗机构角度出发, 成本应当包括从医院内部核算所得出的直接医疗费用。为避免患者体表面积差异带来的治疗费用的偏差, 本文以体表面积1.66 m2计算2个周期 (2个周期做1次疗效评价) 的化疗药费, 其他费用以病历所反映的实际消耗计算, 包括检查费、治疗费、住院费以及不良反应防治费用。所有费用均按我院2008年6月的价格计算。
1.3.2 疗效指标
疗效评价采用世界卫生组织实体瘤客观评价指标, 分为完全缓解 (CR) 、部分缓解 (PR) 、稳定 (SD) 和进展 (PD) , CR+PR为有效。毒副反应按世界卫生组织抗肿瘤药物不良反应评价标准进行评价。
1.3.3 药物经济学评价指标
成本-效果比:C/E=成本/有效率。
1.4 统计学方法
数据分析采用SPSS11.0统计软件, 百分率比较采用χ2检验, 费用比较采用秩和检验, P<0.05为有显著性差异。
2 结果与分析
2.1 疗效及不良反应
3组有效率分别为44.7%、46.2%、42.4% (见表2) , P>0.05无显著性差异。
3组均出现不同程度的血液学毒性, 如白细胞、血小板下降等;非血液学毒性, 如恶心、呕吐、肝肾功能异常等 (见表3) 。各组出现特殊的毒副反应表现为:NP组周围静脉炎47.4% (1838) , GP组皮疹57.7% (15/26) , TP组关节肌肉酸痛48.5% (1633) 、脱发97.0% (32/33) 。TP组还出现诱发血糖升高现象。这可能与预处理中使用大量激素有关。
2.2 成本分析
2个周期NP组平均费用为9 964.64元, GP组平均费用为14923.71元, TP组平均费用为11756.71元。
2.3 成本-效果分析
成本-效果分析的目的在于通过分析寻找达到某一治疗效果时成本最低的方案。但最佳成本-效果方案并不意味着是费用最低的方案。对不同治疗方案进行比较时, 有的方案可能使用的费用较多但产生的效果也很好, 而增加效果的同时亦增加患者的支出, 这时就应考虑每增加一个效果单位所需费用, 进行增量分析。增量分析代表一个方案的成本-效果与另一个方案比较而得的结果, 以最低的成本为参照, 其他方案与之对比而得△C/△E。3组化疗方案成本-效果分析见表4。成本-效果分析结果显示, 3组化疗方案的C/E分别为222.92、323.02、277.28, P<0.05, 有显著性差异。
2.4 敏感度分析
药物经济学研究中所用的变量通常较难准确地测量出来, 所用的数据有不确定性和潜在的偏差, 因而必须采用某些假设或估算数据。为了解参与分析的数据发生变动对结论的影响, 本文对上述结果进行敏感度分析, 以验证不同假设对分析结果的影响程度。随着国民经济的发展和生产力的提高以及医疗体制的改革, 药品收入在医疗机构收入中的比重将会降低, 医务人员的技术费用将会提高。所以假设药费下降即药物成本下降10%, 非药物成本提高10%, 计算3种治疗方案的敏感度, 结果与上述成本-效果分析结果一致, 具体见表5。
3 讨论
成本-效果分析的目的在于节省开支和使药品得到合理使用, 将合理和经济融为一体。由表4可知, 就有效率成本、效果比而言, NP方案是最经济有效的化疗方案。这一结论与国内参考文献一致[2～3]。其次是GP方案。GP方案在欧洲费用最低[4], 主要与国内治疗收费标准偏低而药物费用相对较高有关。3种方案有效率均在40%以上, 无显著性差异, 都是治疗非小细胞肺癌的常用有效方案, 但治疗成本和不良反应有所不同。可以根据患者的经济状况、毒性靶器官功能状态 (如骨髓功能) 、是否过敏体质、血糖状态等选用化疗方案。
在化疗方案分组时, 应尽量平衡, 以减少诸如年龄、性别、病理类型、病理分期、既往治疗及合并治疗等因素对统计结果的影响。本文选择近4年间临床分期以ⅢB、Ⅳ期为主且不能手术的患者进行分组统计, 病例数较少, 无法在分组中完全平衡上述影响因素, 因此可能造成分析结果出现一定的偏差。
摘要：目的探讨不同化疗方案治疗非小细胞肺癌产生的经济效果。方法将97例非小细胞肺癌患者分成3组, 分别为NP组 (长春瑞滨、顺铂) 、GP组 (吉西他滨、顺铂) 、TP组 (紫杉醇、顺铂) , 运用药物经济学成本-效果分析方法进行回顾性评价。结果2个周期3种方案平均成本分别为9 964.64元、14 923.71元、11 756.71元, 有效率分别为44.7%、46.2%、42.4%。结论从药物经济学观点分析, NP方案是成本效果比最佳的方案。
关键词：成本效果分析,化疗方案,非小细胞肺癌
参考文献
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[2]郝静.国内晚期非小细胞肺癌4种三代化疗方案的卫生经济学评价[J].山东大学学报 (医学版) , 2007, 45 (6) :616～619.
[3]杨青, 陈东生.四种非小细胞肺癌化疗方案的成本-效果分析[J].药物流行病学杂志, 2004, 13 (4) :209～210.
药物治疗室性心动过速疗效评价 篇4
关键词 室性心动过速；肾上腺素；胺碘酮
室性心动过速多发生于严重心脏病患者，病因有急性心肌梗死、冠心病、心力衰竭、心肌病、心肌炎、心脏瓣膜病、药物中毒及长Q-T综合征等。临床通过药物治疗控制疾病恶化，以治疗基础病为原则控制室性心动过速 。2012年3月-10月，我院心内科收治的室性心动过速患者30例，临床综合用药治疗并分析疗效，总结临床治疗资料分析如下。
1临床资料与方法
1.1一般资料 2012年3月-10月，我院心内科收治的室性心动过速患者30例，其中男性患者18例，女性患者12例，最小年龄37岁，最大年龄65岁，患者临床符合下列标准，阵发性发作，突然发生突然消失，发作时心率达160～220次/min，心律规则。
1.2方法 肾上腺素首次剂量是肾上腺素1 mg静脉注射，随后间隔3～5分钟再次应用，剂量为3～5 mg，給药时尽量中心静脉给药。胺碘酮150～300 mg稀释于20～30 ml生理盐水中静脉注射，对于顽固性室速或室颤可重复注射150 mg，随后以1 mg/min维持静点，6小时后减量为0.5 mg/min静脉点滴[1] 。
1.3统计分析 利用spss19.0软件包对临床数据进行统计处理，所有临床数据计量采用t检验，数据资料用平均值与标准差方式表达，p<0.05，表示差异有统计意义。
2结果 经药物治疗后，显效24例，有效5例，无效1例，对比分析患者临床心绞痛疼痛程度评估，评估采用我院自行拟定的评估计划表进行，评估分值满分50分，用药治疗前患者临床心绞痛疼痛程度评估分为39.85-4.55，用药治疗后患者临床心绞痛疼痛程度评估分为22.75-2.85，用药治疗后患者临床心绞痛疼痛程度评估分明显低于治疗前，p<0.05，差异有统计意义。用药治疗前患者临床眩晕程度评估分为35.55-3.75，用药治疗后患者临床眩晕程度评估分为24.75-2.65，用药治疗后患者临床眩晕程度评估分明显低于治疗前，p<0.05，差异有统计意义。两项评估显示药物治疗前后有明显区别，药物治疗有显著效果。
3讨论
临床治疗阵发性室上性心动过速常用药肾上腺素联合胺碘酮，心肺复苏时肾上腺素是首选药物。肾上腺素药理作用是通过作用于α和β受体而发挥作用，其心血管的主要效应是增加全身循环阻力、升高血压（收缩压和舒张压）；增加冠状动脉和脑血流；增加心肌收缩力、提高心输出量；增加心肌耗氧量；增强心肌电活动、增加自律性和使室颤更易于被电转复。肾上腺素可导致室性心动过速或加剧室性心律失常，如果出现室速，则应用利多卡因纠正。肾上腺素可加剧心肌缺血，大剂量可使血压骤升，应用过程中应加以注意。肾上腺素与血管扩张剂或硝酸酯类药物合用时，其升压作用被抵消，影响冠状动脉和脑的血流量。肾上腺素还可以使钾转移至细胞内，导致血钾降低，从而诱发严重心律失常，所以复苏中监测血钾并积极纠正。肾上腺素不可与碱性药物、氧化剂和卤素配伍应用[2] 。
肾上腺素一般作用使心脏收缩力上升；心脏、肝和筋骨的血管扩张和皮肤、黏膜的血管缩小，心脏作用于心肌、传导系统和窦房结的β2受体，加强心肌收缩性，加速传导，加速心率，提高心肌的兴奋性。对离体心肌的作用特征是加速收缩性发展的速率（正性缩率作用）。肾上腺素能激动支气管平滑肌的β2受体，发挥强大舒张作用。并能抑制肥大细胞释放过敏性物质如组胺等，还可使支气管粘膜血管收缩，降低毛细血管的通透性，有利于消除支气管粘膜水肿
胺碘酮是一种广谱抗心律失常药物，属Ⅲ类抗心律失常药，但也有另外三类抗心律失常药的电生理特性。可降低窦房结和房室结的自律性；减慢房室传导；有利于消除折返激动和异位节律。胺碘酮的作用有：选择性扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量；并因外周阻力和心率降低而降低心肌耗氧量；还具有抗纤颤作用，提高心室致颤的阈值[3] 。胺碘酮0.2g，每日3次，口服，1周后改为胺碘酮0.2g，每日2次；1周后用维持量，维持量大小需因人而异。胺碘酮（Amiodarone，可达龙） 属Ⅲ类抗心律失常药，具有轻度非竞争性的a及β肾上腺素受体阻滞作用。主要电生理效应是延长各部心肌组织的动作电位及有效不应期，有利于 消除折返激动。 抑制心房及心肌传导纤维的 快钠离子内流 ，减慢传导速度。减低 窦房结自律性。对房室旁路前 向传导的抑制大于 逆向 。由于 复极过度延长，心电图有Q - T间期延长及T波改变。静注有轻度负性肌力作用，但通常不抑制左室功能。对冠状动脉及周围血管有直接扩张作用，可影响甲状腺素代谢。
通过本组30例病例研究显示，经药物治疗后，显效24例，有效5例，无效1例，对比分析患者临床心绞痛疼痛程度评估，用药治疗后患者临床心绞痛疼痛程度评估分明显低于治疗前，p<0.05，差异有统计意义。用药治疗后患者临床眩晕程度评估分明显低于治疗前，p<0.05，差异有统计意义。两项评估显示药物治疗前后有明显区别，药物治疗有显著效果，说明药物治疗能有效缓解患者的临床症状，用药效果显著，提高了患者的生活质量，临床用药值得推广应用。
参考文献
[1] 刘小成 .胺碘酮联合稳心颗粒治疗冠心病室性心律失常疗效观察. 中国实用医刊. 2014，16： 59-60.
[2] 赵兴慧.药物综合治疗阵发性室上性心动过速 . 中西医结合心血管病电子杂志. 2014，02： 156-156，157.
药物经济学评价 篇5
1 药物经济学的评价概述
在卫生经济学中, 药物经济学是相当重要的组成部分, 由于药物经济学的发展历史源远流长, 因此药物学影响着经济学的发展, 经济学带动着药物学的发展, 二者相互牵制又相互促进, 对我国药物经济发展的稳定发挥了重要的作用。近年来, 药物经济学这门交叉学科越来越受到专家学者的重视, 其中药品市场变化、药物需求、药物的攻击、药品政策变动、药品价格变动等问题以及药品的科学性、安全性、经济性均隶属于该项学科所属范畴, 但是这门学科对研究者的综合素养基本要求较高, 因此只有具备社会学、临床流行病学、药学、临床学、经济学、流行病学等基本学科知识的专业人员才能够被招聘为研究人员。药物经济学研究对象是药品的服务、药品规划总体评价等, 因此通过其研究结果可以对药品进行管制、定价, 并分析临床药物应用的合理性。这种做法不仅提高了药物的经济效益, 也增加了药物的社会价值。从我国的社会现状来看, 临床医师以及药剂学专家联合国外专家学者研究成果进行药物经济学的评价与分析, 虽然存在一定的问题, 但也具有相应的成果, 提高了我国人民的用药安全性[2,3]。
2 药物经济学的研究方法
在药物经济学中, 常用的评价与研究方式为进行成本效率分析, 并应用最小成本投入到药物事业中, 分析药物成本效用以及成本效益, 从而提高药物经济学评价与研究的科学性。
最小成本分析实施的背景必须在药效相同的情况中, 通过比较药物的临床成本, 从而找出花费成本最低的药物。
对成本效率进行分析是通过将药物的成本差异以及药物的治疗差异进行对比, 通过对临床指标进行判别, 从而观察临床治疗效果, 从患者生命时长的延长、治疗的人数以及治疗总有效率等方面制订治疗效果的指标并进行评价。
对成本效用进行分析与成本效果分析有着异曲同工的意义, 唯一不同的是应用单纯生物指标进行分析的是成本效用, 而成本效用的分析与患者的生命质量息息相关, 采用函数形式对结果进行分析与记录, 从而明确治疗年限以及不同药物的治疗效果等。而成本效果分析则是通过对健康效果进行比较, 从其比较差中得出结果[4,5]。
在成本-效果分析过程中经常会受到各种因素的制约, 例如效果单位, 从临床效果比较与研究中受到阻碍, 但由于其研究结果的科学性, 因此也是一种常用的评价方式。
通过货币来表现成本与治疗结果的方式是对成本效益进行分析, 通过比较相同疾病的治疗成果, 有利于得出药物的治疗效果, 从而对比药物的有用性, 投放到公共事业中。
3 药物经济学研究与评价方法的改进和加强
3.1 对医院药品的费用进行改革与评价
随着我国经济的发展与进步, 医疗费用也在不断上涨, 尤其是药品费用是其价格变化中最为明显的一项, 因此当药品费用过高时, 社会对其关注度也不断上涨。在对医疗费用进行统计时, 药品费用为其至关重要的一项, 对医疗费用的变化具有重要影响。因此, 改进与加强药物经济学研究与评价方法具有重要意义, 通过全方位管控药品费用, 从而使药品价格以及药品质量获得消费者较高的满意率, 避免医疗费用的过度增长。
3.2 对医生用药及其用药目录进行评价
对医生用药及其用药目录进行科学规范, 制订既健康又科学的药品用药规范, 在一定程度上可以约束医生不良的用药习惯, 例如随便对药品进行定价以及开取较高价位的药品等, 另一方面可以对药品费用进行控制。尤其在药剂科中, 更应重视用药目录的管理工作, 在国家相关规定的前提下对医师用药行为进行控制, 避免出现不合理的用药行为等。这种做法不仅可以降低医院药品的价格定位, 还能够保证药品费用的稳定增长, 提高患者满意率, 吸引更多的顾客, 从而提高医院声誉, 推动医院的发展与进步[6]。
3.3 改进药物的适用范围, 提高用药的科学性
由于在疾病治疗过程中, 用药机制十分复杂, 任何因素均具有不确定性, 因此对不同患者而言, 用药治疗效果以及用药安全性均有不同;同时, 应用同种药品治疗不同的患者, 其临床治疗效果也会出现偏差, 部分药品对于孕妇、老年人、儿童、患有原发性疾病者等特殊群体各有禁忌, 因此必须严格控制药品的使用范围, 采用科学评价的方法进行研究, 从而保证适用于特定人群的专用药品, 提高临床用药的安全性, 促进用药的经济性。
4 结论
随着医药卫生事业的发展与进步, 人们越来越重视自身的健康问题, 因此药品的用药安全问题随着经济日益增长的医疗费用问题引起了人们的广泛关注。由于网络的普及, 人们可以通过百度以及其他方式对用药信息进行搜索与咨询, 从而获取所需的用药信息。而药品的科学性和安全性不仅影响着经济的发展, 也影响着医患之间的和谐关系, 本文通过对药物经济学进行评价与分析, 从而明确药物的用药机制、让患者对药品价格以及治疗效果予以了解, 从而制订个体化治疗方案, 提高患者的用药安全, 保证用药价格的低廉, 对于促进社会发展、稳定社会进步具有重要的意义与作用。
参考文献
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[3]孙利华, 李静.我国药物经济学评价常见问题及其改进建议[J].中国新药杂志, 2008, 17 (12) :1078-1080.
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药物经济学评价 篇6
1 文献资料情况与评估
1.1 文献资料来源
文献来自于中国知网、万方、维普、PubMed、Elsevier。中文关键词为:原发性高血压、药物经济学、成本-效果分析、成本-效用分析、最小成本、成本-效益、经济学分析。英文关键词为:Essential hypertension、cost-effectiveness analysis(CEA)、cost-utility analysis(CUA)、cost-benefit analysis(CBA)、costminimization analysis(CMA)、Pharmacoeconomics、cost of illness(COI)。检索时限为2012年-2016年4月3日,对于检索到的文献,阅读题目、摘要、全文后完成筛选过程。
1.2 文献筛选与评估
剔除重复文献、明显不符合本研究主题的研究共获得文献71篇,阅读全文后删除13篇文献:研究方法存在明显错误;研究主题偏离本研究主题;仅有摘要。纳入58篇,中文期刊54篇,英文期刊4篇。
按照国际上评估研究的通行标准,从以下几个方面进行文献系统评估:发表时间段、文献来源组织机构类型、研究方法、样本分析、成本分析、效果分析、敏感性分析、增量分析、包含药物种类等。
2 文献资料基本情况
2.1 组织机构来源
第一作者单位为医疗服务提供机构的为52篇,存在研究者单位单一的问题。为科研机构2篇、疾控中心的2篇和科研机构与医院合作的1篇,政府机构1篇。
2.2 药物经济学研究方法
药物经济学的研究方法通常分为:成本-效果分析(CEA)、成本-效用分析(CUA)、最小成本(CMA)、成本-效益(CBA)、成本分析(COI)。为了使评价更加全面科学,近年来越来越多的评价研究综合了效果、效用以及效益之中的2种或3种产出指标,同时进行成本产出分析,这种研究方法被称为综合分析。本研究将研究方法分为6类,发现所纳入研究的研究方法单一。采用成本效果分析的研究一共50篇,采用成本效益的一共2篇,采用成本效用的2篇,效果成本分析的1篇,效价比1篇,最小成本法2篇。
3 文献资料具体内容
3.1 样本分析
样本量最小的为54人,最大的为4090人,其中1篇文献以全国的高血压人群作为纳入对象,1篇模拟了20万人次。所纳入文献均说明了其研究样本来源,51篇为门诊患者,3篇数据来自社区资料,2篇为假设,1篇为住院患者,1篇来自于公司患者。51篇文献有明确的纳入排除标准,7篇则未提及。多数研究根据研究方案平均随机分组,但无研究采用盲法设计。
3.2 成本分析
药物经济学所研究的成本通常包括直接成本、间接成本与隐性成本。57篇文献只报道了直接成本,1篇文献报道了间接成本。有3篇文献报道了直接医疗成本中的检查费用、住院费用、门诊费用等。其余均只计算了药品费用,主要原因为其他成本如检查费、化验费、门诊费等一致,只测量了有差异的药品费用。隐形成本无研究测算。27篇文献考虑了药物不良反应,均对不良反应进行了列举,1篇文献报道了处理不良反应需要的成本。但是部分研究中,存在因为不良反应而停止治疗的情况。这种处理方式使研究者下结论时更加困难。
3.3 产出分析
产出指标为效果和效用。53篇文献采用有效率作为效果指标,2篇使用患者血压平均降低数作为效果指标,2篇文献将QALYS值作为最后的效果指标,1篇文献将血压达标率作为效果指标。现有研究降压效果评价降压有效率、部分采用降压幅度作为效果指标,但是这两个指标并不能反应降压药的最终降压效果。高血压的最终治疗目的是体现在患者心血管事件发病和死亡总危险的降低这两个指标上。对于患者和卫生决策部门来说,通过服用降压药能降低多少心血管时间或挽救多少人的生命更有价值和意义。在纳入的研究中,有2篇文献把能降低心血管事件或挽救生命数作为效果指标。
3.4 增量分析
增量分析对研究方案在成本与产出方面的差额部分进行分析,使得经济性最好的方案被最终保留下来,是实际卫生决策的重要参考。16篇在原有的分析基础进行了增量分析,其中14篇以成本最低组作为标准组,1篇以成本效果比最低组为标准组,1篇以成本处于中间值的为标准组。标准的操作方法应该是以成本最低组为标准,其他都是不合理的使用。7篇文献因为增量分析改变了成本效果的结论,这是通过分析发现有些方案虽然成本升高了,但效果也提高了,增量分析在这样的情况下被认为是具有意义的。但也存在使用不正确的情形,比如1篇文献在在明显能判断优劣方案的情况下还进行了增量分析。
3.5 敏感性分析
21篇文献对成本做了敏感性分析。18篇针对药品价格做了单向敏感性分析,都对药品下降10%、15%或上涨10%进行敏感性分析,其结果都不影响开始的判断结果,其中有1篇对成本中的药品费用和检查费用分别做了单向敏感性分析。一般来说,高血压药物治疗方案结果对药品价格、医院检查与化验费等这类成本的变动最为敏感,尽管如此,药物经济学评价还是应当加强对次敏感参数的敏感性分析,使获得研究评价结果更为全面可信。1篇对药品价格、检查费、管理费、贴现等都做了敏感性分析。
3.6 涉及药物
58篇文献基本涵盖了治疗高血压的常用几类药物。其中钙拮抗剂(CCB)、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)几类药物涉及最多。具体的评价方案可以分为单一用药(33篇)、联合用药(13篇)、国产与进口(6篇)、社区慢病管理(1篇)、指南方案评价(2篇)。
3.7 研究时限
纳入文献对研究时限均进行了说明,研究时限在3个月及以下的文献一共52篇,研究时限在三个月到1年的一共有4篇,研究时限在一年以上的一共2篇,这两篇文献均采用了Markov模型进行模拟。对于时限超过1年的研究均进行了贴现,其贴现率均采用3%,并进行了敏感性分析。
4 问题与建议
结合2012年以前国内对原发性高血压的药物经济学评价现状,可以看出,我国的原发性高血压降压药的药物经济学研究在研究设计与效果评价等方面有优化的空间。
4.1 研究时限
目前在我国的评价大部分均采用回顾性研究设计,且研究时限较短,很难获得长期的效果指标。而目前最为前沿和认可的研究方法是模型法,但截止目前我国只有2项采用模型法的研究。因此,有必要延长时限并引入模型法,模拟高血压患者长期的用药情况来获得长期的用药效果。
4.2 成本评价与效果指标
分析过程中成本的确定随不同研究者的观点的变化而变化。目前国内原发性高血压的分析的成本包括的成分来看,国内极少把不良反应的治疗和避免不良反应的成本计算在内。而在临床实践中,不良反应极大地影响着患者的治疗成本。
我国高血压药物经济学的评价方法多为成本-效果分析,效果指标评价单一多以有效率为评价指标。在目前国外的研究中,多以质量调整生命年(QALYs)等复合健康指标作为效果进行评价。因此,复合健康指标引入效果评价指标中,不仅能全面持续的对药物方案进行经济学综合评估,还可为降低患者的疾病经济负担提供理论支持,为制定药物政策的决策部门提供建议。
4.3 增量分析与敏感性分析
各国药物经济学评价指南要求使用增量分析,但是目前的研究增量分析使用不足,也存在使用不恰当的问题。增量分析的适用范围为:只有当一个方案与另一个方案相比成本更高、产出也更多(或成本更低、产出也更少)时。
缺少敏感性分析的药物经济学评价是不完整的,敏感度分析对于药物经济学评价研究结果的可信度至关重要。目前,我国的药物经济学评价在做敏感度分析时,都是对药品价格进行敏感度分析,但治疗效果对评价研究最终结果也有很大的影响,因此在进行敏感度分析时应尽可能包括价格与效果的变化。
摘要：[目的]探究我国原发性高血压药物治疗的药物经济学评价现状。[方法]在中国知网、万方、维普、PubMed、Elsevier上检索与筛选使用药物经济学方法评价治疗原发性高血压方案的研究,进行系统评价。[结果]共获得有效文献58篇。通过评估纳入文献,发现存在研究方法单一、增量分析使用不正确、成本计算不足、研究时限短、效果指标单一、模型技术运用不足等问题。
药物经济学评价 篇7
其中A代表评价结果, C1、C2分别为两组样本的平均成本, E1、E2分别为两组样本的平均疗效。相应A代表两组样本最终的成本-效用指标评价结果。一般国内文献均根据此样本计算结果给出药物经济学评价的结论。但是, 根据统计推断的原理, 如果仅关心进入研究的样本人群评价结果, 分析到此是可以接受的。想要给出样本人群背后所代表的的总体人群的结论, 这个结果是不科学的, 因此需要根据样本人群去推断总体人群的结果。
常用的统计推断包括参数检验和非参数检验。前者要求明确数据的分布、构建概率分布、完成统计推断;后者对数据的分布无任何要求。明确成本-效用指标的统计分布比较麻烦, 因此笔者检验采用非参数检验的方法完成统计推断的工作。随机化检验是比较理想的选择。
随机化检验, 也称为排列检验[1], 是最早用以检验两个总体均值差的方法之一。虽然这种方法本质上对数据的分布没有任何要求, 但因涉及大量的计算, 所以直到最近才真正可行。它指的是从所有结果中随机产生部分结果。而不是采用所有的可能结果进行计算。具体操作如图1, 最后根据结果是否落在拒绝域决定是否拒绝原假设。下面根据某临床研究数据实现以上过程。
1 资料来源及数据特征
本研究数据来源于北京中医药大学药物经济学研究所某关于心血管疾病的课题, 从中随机抽取102份样本, 其中使用A、B两种治疗方案的样本分别为70份、32份, 见表1。
2 数据分析及结果
本研究数据分析基于SAS 9.1完成, 分析流程见图1, 程序如下。
以上程序中group为分组变量, f1、f2分别代表效用及成本, col1、col2分别代表两种治疗方案的成本-效用比, f3代表两种治疗方案的成本-效用比差值。原始数据效用、成本信息见表2、3, 原始数据成本-效用比分析结果见表4, 随机抽样500次计算结果见表5。
根据表4和表5的计算结果, 原始研究数据的成本-效用比组间差值在成本-效用比差值95%CI范围内。设定可接受一类错误为双侧0.05, 据此分析结果, 尚不能认为两种不同用药方案成本-效用比存在差异。
注:组间分配采用不放回随机抽样, 每组例数与原试验一致, 总计算500次 (根据随机化检验原理, 应该抽样102!/ (32!X70!) 次, 考虑本论文旨在说明一种方法, 故仅计算500次) 。排序后双侧95%分位数分别为12位、488位 (精确计算为12.5, 475.5, 保守估计采用12, 488)
3 讨论
本研究假设原始数据来源于随机试验, 另外计算过程中未考虑到极值问题, 其计算过程并不完美。但为药物经济学统计推断提供了一个思考的方向。对于非随机化的观察性研究数据, 一些与评价指标相关的因素可能在组间分布不均衡, 其因果推断不像随机化试验可信度高, 此时建议在完成倾向评分匹配[2,3]的基础上, 再进行随机化检验不失为一种可以研究的方向, 比如本研究的数据中患病时间存在组间差异, 可以先根据倾向值匹配的原理进行组间匹配, 之后在完成随机化检验。有学者提出[4]采用自主法估算区间, 与本文中提出的方法具有一定的相似性, 读者可自行选择合适的方法。另有学者[5]研究提出其他区间估计方法, 如BOX法、椭圆法、Taylor级数扩展方法。但在计算机广泛应用的今天, 采用重复抽样的方法计算区间相对比较简单。
摘要：目前, 国内关于药物经济学评价大多采用点估计的方法简单对比不同用药方案的评价指标, 但是基于统计推断的理论, 这种简单处理并不能反映研究人群总体的比较结果。本文将随机化检验应用于药物经济学评价中, 能在一定程度上解决药物经济学疗效评价的问题。
关键词：随机化检验,统计推断,药物经济学评价
参考文献
[1]William Navidi.统计学—科学与工程应用[M].北京:清华大学出版社, 2007:449-449.
[2]郭申阳.倾向值分析:统计方法与应用[M].重庆:重庆大学出版社, 2012:84-109.
[3]李智文, 任爱国.倾向性评分在SAS软件中的实现[J].中国生育健康杂志, 2010, 21 (5) :320-322.
[4]谢颖, 宗欣, 孙丽华.非参数Bootstrap法在成本-效果置信区间估计中的应用[J].中国药房, 2010, 21 (22) :2027-2029.
药物经济学评价 篇8
为了消除混杂因素的影响, 传统上会采用多变量配对、多因素回归和分层分析等方法。但是, 这些方法都有其各自的局限性。如当需要匹配的变量很多时, 多变量配对通常是不可行的;当混杂因素很多或有多个亚组时, 分层分析也是不可行的;多因素回归则要求不同组间的协变量具有一致的分布。因此, 当可以获得患者的个人数据时, 通过特定的统计学方法, 如回归、匹配和工具变量等都可以对混杂因素导致的选择偏倚进行纠正。在使用这些方法时要注意其相应的假设条件, 回归和匹配的方法需要不存在不可观测的混杂因素的假定, 匹配还需要假定通过匹配后各组间的基线特征能够得以平衡。倾向值分析是分析观察性数据常用的一类方法, 目前也越来越多地用于采用观察性数据开展的药物经济学评价。
1 倾向值分析简介
在评价干预效应时, 很多情况下要利用观察性数据而不是随机试验得到的数据。在观察性数据的分析中, 总是希望能够重建被打破的随机试验的分配原则。倾向值 (propensity score) 是在控制其他混杂因素的条件下个体接受干预的概率, 对其在干预组和控制组间进行控制或匹配以估计干预效果, 可以用来控制大量的混杂因素变量。Rosenbaum和Rubin在1983年发表了一篇关于倾向值原理和分析方法的文章[1], 之后倾向值分析开始用于劳动经济学和发展经济学, 用来分析通过非随机试验方法取得的数据, 近年来越来越多的用于医学研究和药物经济学评价中。
在观察性数据中, 观察个体是被分配到试验组还是控制组并不是随机的, 因而对处理效应的估计会因为混杂因素的存在而产生偏倚。倾向值分析就是用于纠正这一偏倚的方法。通过控制存在的混杂因素, 使得试验组和控制组中的个体在各个维度上尽可能相似, 因而减少混杂因素对干预效果估计产生的影响。传统的配对方法是根据关键变量对个体进行匹配, 对观测个体在n维变量上进行匹配时, 如果n很大, 其难度是可想而知的。倾向得分法是将n维变量的信息综合为一个处理前的单一变量 (倾向得分值) , 从而使匹配更加可行。
倾向值分析一般分为两步, 首先是计算一个倾向值得分, 然后是根据这一得分进行匹配 (Matching) 或分析。对于未采取随机分组试验方法得到的数据, 倾向值分析提供了一种近似实验的方法, 产生尽可能随机分组的效果, 以控制观测变量。如果有两阶段及以上的数据, 还可与双重差分法 (difference in differences, DID) 合用, 控制不随时间变化的不可观测变量。
2 倾向值分析用于药物经济学评价的相关研究
通过对相关文献进行综述发现, 倾向值分析已广泛应用于基于观察性数据的药物经济学研究中。这些研究所关注的结果变量有的只考察成本或效果, 或分开检验混杂因素对成本和效果的影响。如Manca等[2]应用倾向值分析对不同手术方案的成本和效果进行研究, 通过加拿大安大略湖省的心肌梗死数据库 (OMID) , 对经皮腔内冠状动脉成形术 (PTCA) 和冠状动脉旁路移植手术 (CABG) 对因急性心肌梗死 (AMI) 入院患者的成本和效果进行评价。该研究中用到的混杂因素包括患者年龄、性别、心源性休克、急性和慢性肾衰竭、有并发症的糖尿病、充血性心力衰竭、脑血管疾病、恶性肿瘤、肺水肿、心律失常、Charlson合并症指数和家庭中位收入。对两组基线协变量的比较发现, 大多数协变量存在显著性差异, 即两组患者的基线信息不平衡。比较的效果是接受治疗后1年内的生存率, 成本是所有疾病相关的医疗成本, 研究分别对成本和效果未经过调整的结果、多元回归结果、基于倾向值匹配的结果和基于倾向值分层的结果进行了比较。
也有研究将倾向值分析与其他控制混杂因素的方法进行比较。如Stukel等[3]对使用倾向值与工具变量方法的分析结果进行了比较。该研究对加拿大1994—1995年全国65~84岁因AMI入院的老年患者是否实施心脏导管介入术对长期 (7年) 死亡率的影响。对基线信息分析发现, 实施心脏导管介入术的患者比未实施的患者更加年轻, 并且AMI严重程度更低。研究分别使用多元回归、加入倾向值的回归、倾向值匹配和工具变量的方法进行分析, 得到的结论是多元回归的结果与其他方法的结果相差较大, 加入倾向值的回归和倾向值匹配所得结果相近, 使用工具变量得到的结果最接近于RCTs的结果。在该研究中, 使用的工具变量是各地区心脏导管介入手术的比例, 在其他研究中也有使用地区工具变量的例子, 如对AMI患者进行强化治疗是否降低死亡率的研究[4,5]。但是, 使用工具变量的分析方法通常更适用于对某项政策实施效果的评价, 用于分析特定临床干预时一般并不容易找到合适的工具变量。
随着成本-效果比的统计学评估方法越来越多地应用于药物经济学研究中, 其中净收益的方法[6]将成本-效果比转化为线性形式, 从而提供了可以在回归模型中估计成本-效果置信区间的统计学假设检验方法。Mitra等[7]将净效益模型与倾向值分析相结合, 提出了对通过观察性数据对医疗干预措施进行成本-效果分析的方法。净效益模型将成本-效果比转化为线性模型, 在该线性框架内应用倾向值分析可以对基线不平衡的各组间混杂因素进行控制, 从而得到干预无偏的估计, 但是使用净效益模型的一个困难是如何确定对λ的取值 (也就是每单位效果所对应的意愿支付最大值) 。该研究就肌层浸润性膀胱癌是否行膀胱切除术的成本-效果进行了分析, 将延长的生命时间转化为货币单位构建净效益指标, 将倾向值对净效益进行调整, 计算λ取不同值时膀胱切除术为患者带来的净收益, 并将该结果与未经调整的及普通多元回归调整的结果进行比较。研究发现, 倾向值调整的结果与普通多元回归调整的结果相近, 但远小于未经调整的结果。
3 倾向值分析用于药物经济学评价的步骤
3.1 发现可能的混杂因素并估计倾向值
倾向值分析的第一步是找出既影响干预分组又影响结果的混杂因素, 将混杂因素作为协变量估计倾向值。在估计倾向值之前, 需要选取合适混杂因素的协变量。一般协变量是根据已有经验或理论依据来选取的。通过双变量检验, 与干预分组变量和结果变量都相关的协变量均应包含在估计倾向值的模型中;与结果变量相关的协变量也应包含在估计倾向值的模型中 (不管其与分组变量是否相关) , 这样有助于降低估计结果的方差;而只与干预分组相关, 但与结果变量无关的协变量不应包含在估计倾向值的模型中[8]。
选取了合适的协变量之后是通过线性概率模型估计倾向值。对于干预状态只有两个取值的情况, 可以通过Logistic回归或Probit回归来估计倾向值。两者没有本质区别, 只是采用了不同的连接函数将二分类的干预变量转为连续变量, 才能采用一般化线性模型。以Logistic回归为例, 如果个体i接受干预D的概率为P, 则通过Logit转换得到
通过对
的最大似然估计得到i的估计值ˆi, 从而得到每个个体i接受干预概率的预测值ˆp (即为估计的倾向值) 。如果干预多于一种或有不同的干预剂量, 则采用多分类Logistic模型。通过构建倾向值的估计模型, 可以确定哪些混杂因素对干预分组是有决定作用的, 并且可以得到每一个个体的非零倾向值的估计值, 也就是每个个体在给定可观测混杂因素的条件下接受干预的条件概率。
得到倾向值后, 需要对匹配后的数据进行协变量平衡的检验 (以干预作为分组进行双变量检验) , 如果匹配后双变量检验差异无统计学意义, 则可得出成功消除观测协变量组间差异的结论;如果协变量仍不平衡则需要对回归模型进行重构或调整, 常见的调整方法有加入协变量的高阶项或交叉项, 调整后再次运行倾向值模型以检验匹配的平衡效果;也可通过逐步回归的方法, 在确定的统计学显著水平下决定纳入或排除协变量。
3.2 根据倾向值进行分析
得到倾向值后, 可以利用倾向值作匹配或直接使用倾向值作分析。根据倾向值进行匹配是将倾向值尽可能相似的干预组成员和控制组成员进行匹配, 根据匹配方法的不同, 分为贪婪匹配、采用或不采用倾向值的马氏距离匹配以及最佳匹配;对于匹配后构成的匹配样本可以进行特定类型的分析, 包括基于匹配样本的分层分析、多元分析及非参数统计分析。另外, 得到倾向值后还可以直接利用倾向值作分析, 如将倾向值作为权重直接做多元分析, 或者是基于内核的加权均值差进行分析。
3.2.1 使用倾向值进行匹配
得到估计的倾向值后可以根据倾向值进行匹配, 根据匹配算法的不同, 主要分为贪婪匹配和最佳匹配两种。使用倾向值做匹配时必须满足共同支撑架设:两组在整体上要有相似的特征;两组倾向得分的重叠区域成为共同支撑区域 (common support region) , 其大小直接影响到匹配的效果。极端情况下, 如果两组没有共同支撑区域, 说明两组不具有可比性, 在这种情况下, 倾向得分匹配的方法就不适用。共同支撑区域越大, 匹配方法的选择对结果就不敏感, 而共同支撑区域越小, 采用不同的匹配方法所得到的结果差异就比较大[9]。
贪婪匹配是最常用的一种匹配算法, 所谓“贪婪”是指这一类匹配都有一个共同特征, 每一次匹配的决策都是对当前需要匹配个体而言最优的匹配决策, 而不考虑总体的匹配效率。因此, 这一类匹配通常采用无放回的匹配, 每一对最相近的干预组成员和控制组成员在匹配成功后被移出数据池, 其他成员继续重复匹配过程。贪婪匹配的代表有最近邻匹配 (nearest neighbor matching) 、卡钳匹配 (caliper matching) 、卡钳内的最近邻匹配 (nearest available neighbor matching within a caliper) 以及马氏距离匹配 (mahalanobis metric distance matching) 。
最佳匹配的匹配思想是使得倾向值总体样本距离最小, 要达到的目的是使得匹配的效率达到最高。最佳匹配从总体角度出发, 匹配完成后每一个干预组成员与一个或多个控制组成员匹配, 按照权重计算得到干预组与控制组倾向值的绝对值, 最佳匹配使得这些绝对值之和最小。
3.2.2 匹配后进行分析
匹配后首先需要对协变量的平衡情况进行检查。有研究[10]对1995—2003年采用倾向值匹配方法进行分析的医学文献的研究质量进行了系统综述, 发现在47篇文献中只有2篇文献正确报道了匹配前和匹配后不同组间基线变量的平衡情况, 并正确衡量了不平衡的程度。协变量的平衡可通过均值上的绝对标准化差值来衡量。令dX表示匹配之前协变量X的不平衡,
MXt和MXp分别是干预组和潜在控制组的均值, SX是整体的标准差。令dXm为匹配后X上的不平衡情况,
MXc是实际匹配的控制组的均值。dX和dXm分别是匹配前和以X标准差单位表示的干预组和控制组在X上的差异。通常dX>dXm, 说明在匹配后样本的平衡程度有所改善。
进行贪婪匹配后可进行多元分析和分层分析。可以在匹配后的样本中能够多元回归分析, 以表明干预条件二分类变量的回归系数作为干预效果的估计;进行贪婪匹配后, 需根据倾向值进行分层, 比较层内干预组和控制组的结果, 再根据各层的结果均值差和差值的方差估计整个样本的均值差, 并能检验其是否统计显著;进行最佳匹配后可以通过Hodges-Lehmann有序秩检验对结果进行分析, 也可通过特殊的回归调整来估计[11]。
3.2.3 不匹配的使用倾向值加权
以上方法是得到倾向值后进行匹配再分析;还可在不匹配的情况下使用倾向值, 将倾向值作为抽样权重进行多元分析。倾向值加权的目的在于对干预组和控制组的成员分配权重, 使其能够代表研究总体。可以对加权后的总体直接进行多元分析, 也可用于非参数回归的倾向值分析, 进行基于内核的匹配。
3.3 对不可观测的混杂因素做敏感性分析
由于倾向值分析的只能对可观测的混杂因素进行控制和平衡, 而对于不可观测的混杂因素的影响则无法识别, 因此倾向值匹配通常需要通过敏感性分析 (sensitivity analysis) 来检验是否会存在关键的不可观测的混杂因素对结果产生严重影响。敏感性分析通过假设存在一个或多个无法控制的不可观测的混杂因素的存在, 假设无法控制的变量对结果影响在很大范围内的变动都无法改变所得结论, 则认为此研究通过了敏感性检验, 所得结论是稳健的。倾向值匹配的敏感性分析方法比较常用的是Rosenbaum界限[12], 该方法通过一个Г系数来表示不可观测混杂因素的可能取值, 通过观察Г在一定水平变动时, 结论不再显著来判断结论对不可观测混杂因素的敏感性。如果Г取值较小时结论就不显著, 则所得结论的稳健性值得怀疑;如果Г取值较大时结论才开始变得不显著, 则认为所得结论是站得住脚的。
4 讨论
药物经济学评价 篇9
目的：探讨头孢曲松与其他药物临床联合应用的合理性，为临床用药提供依据。
方法：对本院2010年6月-2012年接诊处方中随机选择5200张，并采用ADRRMS软件进行统计学分析其用药的合理性。
结果：经过统计学分析得知5200张处方中有108例头孢曲松与其他药物联合应用出现不良反应现象，临床采用不同的针对性措施进行诊治，患者均好转或治愈。
结论：头孢曲松与其他药物联合应用是临床常用的药物，但是如果应用不良很容易造成不良反应，因此临床应加强注意头孢曲松联合其他药物的合理性，从而提高临床应用的效果。
头孢曲松药物是临床常用的抗菌药物，并且为了进一步提高药物的使用效果，临床常常将头孢曲松药物与其他药物联合应用。抗菌药物联合应用所产生的作用很容易受到众多因素的影响造成药物之间的不良反应，下面我们就对来本院临床就诊的患者采用头孢曲松联合其他药物的使用效果进行统计学分析，以提高临床用药的效果，以下是分析结果的报告。
一、资料与方法
1、一般资料 从本院2010年6月-2012年接诊的处方中选取5200张，并将患者的年龄、诊断及用药途径；抗菌药物名称；用药总量、天数、日剂量；联合用药实际情况，以Excel记录统计，并进行分析。
2、研究方法 利用ADRRMS软件对用药不良反应进行分析，并分析头孢曲松和其他药物联合使用一般情况、联合用药种类及计量等。
二、结果
通过统计分析得知，有250份头孢曲松不良反应病例报告，其中有108份头孢曲松与其他药物联合应用的报告，占43.2%。108例患者中男61例，女47例，年龄为16-85岁。有10例严重不良反应病例，占4%。不良反应为一般病例者3例，其余均为一般病例。临床采用不同的针对性措施进行诊治，患者均好转或已治愈。
1、联合用药情况 依据统计分析得知，头孢曲松和其他药物联合应用中有67例二联用药，占62.0%；25例三联用药，占23.1%；16例四联用药，占14.8%。主要的合并用药药品种类为酸碱平衡药物、电解质及调解水等，有89例；其次是抗病毒类药物，有19例。
2、不良反应典型临床症状 依据统计
分析发现头孢曲松联合用药产生的不良反应主要有以下典型的临床症状：（1）过敏性休克；（2）皮肤过敏反应；（3）血管神经性水肿；（4）过敏性哮喘；（5）消化系统反应。临床症状（1）中50%的患者在用药后数秒或5分钟内发生，10%患者在30分钟内出现。通常会先出现局部瘙痒、发红、皮疹，然后感觉呼吸困难、心慌胸闷、血压下降、紫绀等，很快会肢体抽搐丧失意识；有极个别会出现心跳、呼吸骤停。临床症状（2）中最常见的是过敏性药疹，一般在用药5-6分钟后会产生局部瘙痒，出现红斑继而遍布全身，伴有烦躁不安等现象。症状（3）主要表现为局部水肿，骤发骤消，继而视力模糊，眼、嘴张不开。症状（4）会感觉呼吸困难，出现刺激性干咳、寒战等。症状（5）通常表现为恶心呕吐、肠胃不适等，多发于首次用药15-30分钟左右，停止用药即可缓解病症。报告中出现的不良反应临床症状多为皮疹和消化系统反应，出现呕吐、肠胃不适等，停药并接受治疗过后，不良反应均得到缓解、治愈。
三、讨论
通过以上分析可得：第一，头孢曲松和利巴韦林联合使用比例占21.3%，利巴韦林属于抗病毒药物，联合头孢曲松使用，不但浪费药物资源，还容易引发耐药菌，所以临床用药需根据病原菌不同选用适当的药物。第二，联合地塞米松应用占18.5%，地塞米松可以抗过敏、抗炎，对过敏性休克早期症状有很好疗效，假如患者皮试后，头孢曲松为假阴性，早期过敏性休克症状会被掩盖，使用地塞米松会因为发现不良反应较晚引发危险。而且地塞米松会遮盖热型，对疾病诊断不利。临床使用中应注意。第三，联合青霉素占19.4%。头孢曲松和青霉素都属于β-内酰胺类抗生素，拥有相同的作用机制，两者相互竞争会产生拮抗，进而诱导出耐药菌株，会产生适得其反的应用效果，增加毒性。而且这两种药品存在交叉耐药性，临床应尽量避免这种不合理联合用药的现象。
头孢曲松会以原形排出体外，1/3通过胆囊排泄，2/3通过肾脏排泄，如果使用剂量过大、时间又长，浓度较高的头孢曲松会在胆囊内和钙离子结合，形成沉淀物，即胆道假性结石。用于感染日剂量不应多于4克，控制在每天1-2克为宜。综上所述，作为第3代半合成头孢菌素，头孢曲松具有高度耐酶、血清及组织中药物浓度高、对细胞组织及外膜穿透力强、维持有效血药浓度时间长、血浆蛋白结合率低、抗菌活性强及体内代谢稳定等优点，被广泛应用于临床，不过在与其他药物联合使用时应谨慎，避免因药物联用而引发不良反应。
（作者单位：刘晓异，辽宁省沈阳市肛肠医院；杨昊，辽宁何氏医学院；邱菊，沈阳双鼎制药有限公司）参阅资料：
①陈妍，罗予，毛理纳：《氟喹诺酮类药物体外诱导肺炎克雷伯菌耐药后GyrA和ParC的变异》，载《中国微生态学杂志》2009年第21期
②薛金红，孙阿妮：《头孢菌素类抗生素与其他药物的不良相互作用》，载《中国实用医药》2008年第13期
③黄玉琼：《头孢他啶不良反应的临床分析》，载《赣南医学院学报》2011年第31期
④郑洪涛：《头孢曲松联合阿奇霉素治疗社区获得性肺炎疗效观察》，载《首都医药》2011年第22期⑤郭晓红：《我院2010年抗菌药物使用情况分析》，载《中国药业》2011年第24期
药物经济学评价 篇10
一、肺癌流行病学特征
肺癌是当今世界各地最常见的恶性肿瘤之一,发病率呈逐年上升趋势。目前肺癌已经取代肝癌成为我国首位恶性肿瘤死亡原因,且发病率和死亡率继续上升。根据卫生部全国肿瘤防治办公室提供的资料显示[2],2000～2005年,中国肺癌的发病人数估计增加12万,其中男性患者从2000年的26万增加到2005年的33万,女性患者从12万增加到17万。并且,我国肺癌发病率每年增长26.9%,预计到2025年我国肺癌人数将达到100万,成为世界第一肺癌大国。另据世界卫生组织(WHO)预测[3],我国每年新增肺癌死亡病例数将超过100万,患病人数将居世界之首。
然而,随着肺癌患病人数的增加,肺癌的治疗效果并未显著增加,治愈率在10%左右,主要原因是肺癌的生物学特性十分复杂,恶化程度高。而且,80%的肺癌患者在确诊时已属晚期[3],失去了手术或综合根治治疗的最佳时机。在我国,肺癌患者5年生存率仅为10%～15%[4]。肺癌在严重影响人们生命健康的同时,也给家庭、社会和国家带来了沉重的经济负担。通过研究推算[5],2005年我国肺癌患者住院总费用已达38亿元,全国肺癌的年直接医疗总费用约为53亿元。沉重的经济负担促使研究者运用药物经济学评价方法在临床应用中积极寻找成本-效果好的治疗方案或手段。
二、研究目的及文献检索策略
(一)研究目的
本研究的主要目的是了解国外针对NSCLC治疗药物的经济学研究情况,重点关注研究方法和研究结论。而且,近年来靶向药物在临床应用广泛且效果不错,因此靶向药物的经济学评价引起我们的关注。本文将分析的靶向药物包括两类:一类是表皮生长因子受体抑制剂,包括吉非替尼(gefitinib;商品名:易瑞沙,Iressa)和厄洛替尼(erlotinib;商品名:特罗凯,Tarceva)。另一类是肿瘤血管生成抑制剂贝伐单抗(bevacizumab;商品名:阿瓦斯汀,Avastin)。
(二)文献检索策略及结果
分别在PubMed,Medline,Ovid和Springer等数据库上检索1996年至今的文献,关键词分别为:non-small cell lung cancer,pharmacoeconomics&non-small cell lung cancer,药品&pharmacoeconomics,economics evaluation&药品Cost&药名等。
经过甄别筛选,最终获得14篇针对NSCLC的药物经济学评估文献。其中,8篇是针对标准化疗方案的经济学评估,2篇是针对靶向药物的经济学评估,4篇是研究综述。在2篇针对靶向药物的经济学评估中,1篇文献系统地分析了厄洛替尼的成本-效果,另一篇属于预算影响分析,评估了厄洛替尼对国家预算的影响。由于靶向药物阿瓦斯汀在国外上市时的适应证是结肠癌,因此经济学研究文献也主要集中在阿瓦斯汀治疗结肠癌的经济学评价上,不符合本文分析的目的。目前还未搜索到吉非替尼的经济学评估文献。最终,本文将对14篇研究文献进行系统分析总结。
三、国外关于NSCLC治疗药物的经济学分析
(一)治疗NSCLC的药物经济评价
1. 研究方法
在8篇[6,7,8,9,10,11,12,13]针对NSCLC治疗方案的经济学评估中,有4篇采用成本-效果分析方法,4篇采用最小成本分析方法,无成本-效用分析。研究者采用最小成本分析,是由于对标准化疗方案进行评估时,发现不同化疗方案产生的临床差异不存在显著差别,故采用该种研究方法。研究设计多基于已有的临床研究进行回顾性经济分析,有2篇采用了可信度比较高的前瞻性经济学研究,还有2篇采用模型法进行经济评估。另外,在本次分析的经济评估中,研究时限均未超过3年,从政府或付费方的角度进行评估,且治疗方案集中在二线治疗上。表1汇总了治疗NSCLC的经济评价文献的研究方法。
2. 成本分析
在经济学评估中,药物或干预措施的总成本包括直接成本、间接成本和隐形成本三个部分。本次分析的8篇文献中,研究者均未考虑间接成本,也没有关注患者的隐形损失,只考虑了直接成本。有4篇文献从付费方的角度考虑,因此研究者更关注患者直接要支付多少钱,而不考虑其它与付费方无关的成本。另外,Catherine Copley[12]等研究者认为,患者均是退休人员,并没有工作,故在研究中忽略间接成本,比如收入的损失,而直接计算患者需要支付的费用。成本分析方法汇总如表2所示。
3. 结果评价
在评估治疗方案的成本-效果时,疗效数据主要来源于直接比较的临床研究。对于治疗结果评价指标,传统的针对癌症患者的临床治疗结果评价指标是治愈率或肿瘤缩小的比例。随着对肺癌认识的提高,治愈率已不是治疗的目标,肿瘤缩小也不能真实反映药物的真实疗效,而患者的生存率及延长患者的生命时限才是衡量肿瘤药物或方案治疗效果的主要指标。在本次分析的文献中,临床效果的数据往往以生命年、生存率及无疾病进展时间来表示。因此最终经济评估指标以每获得一个生命年所需的成本,或者一个无疾病进展生命年所需的成本来表示。当研究属于最小成本分析时,以每名患者的成本或每个治疗周期的成本作为经济评估指标。具体情况如表3所示。
由于研究时间、研究方法、研究角度的不同,很难进行研究结果之间的直接比较,但是结合8篇研究文献及4篇研究综述[7,14]的结果,可以发现一般性的研究结论。首先,相比最佳支持治疗,标准化疗方案不仅能延长患者的生存时限,还具有良好的成本-效果性。其次,与卡铂相比,顺铂无论是单用还是联合其他药物使用,均更具有成本-效果性或成本节约性。最后,顺铂与多西紫杉醇或吉西他滨联合用药时,经济性更加突出。
4. 敏感度分析
经济学评价中存在着很多不确定性,因此需要对研究结果进行敏感度分析,以确认结果的可信程度,或者对研究结果影响比较大的变量。已有的研究文献显示,95%的置信区间、单因素分析、概率分析等都是常用的敏感度分析手段。在Niels Neymark[11]的研究中,研究者采用非参数bootstrap法对抽样偏差进行检验,通过增量成本效果图来证实研究结果被认为具有成本效果性的概率。考虑到住院价格的不确定性,研究者还进一步采用单因素分析和阈值分析去对关键变量进行检验。具体情况如表4所示。
(二)靶向药物的药物经济评价
目前,针对靶向药物的经济学评价还比较少,阿瓦斯汀主要集中在结肠癌的经济学评估上,暂无研究者对吉非替尼的成本-效果性进行评估。仅有2篇[18,19]针对厄洛替尼的经济学评价。
Josh J[18]等研究者为探讨厄洛替尼、多西紫杉醇和培美曲塞这三个药物的成本-效果性,针对晚期难治型NSCLC患者,从美国付费者的角度,利用决策分析模型估计直接消耗的医疗资源和获得的质量调整生命年(QALYs)。其中患者的生存率和无疾病进展生存时间等数据来源于已发表的随机对照临床试验,因为没有三个药物直接进行比较的临床研究,因此只能采用间接比较的方法进行评估。效用值采用的是基于英国社区调查的数据,用EQ-5D量表评估晚期NSCLC患者的生命质量。经过敏感性分析后,研究认为厄洛替尼是成本节约的治疗方案。
COTT D[19]等研究者采用预算影响分析模型来评价厄洛替尼对美国保险预算的影响。研究对象为至少化疗失败一次的晚期NSCLC患者;研究从保险付费方的角度,对包含厄洛替尼的标准治疗和不包含厄洛替尼的标准治疗方案进行对比;成本包括治疗成本、药物成本和不良反应的成本;晚期NSCLC的发病率数据来自检测、流行病调查及登记注册的资料;不良反应的发生及治疗来自已发表的临床试验研究;药物成本和治疗成本从公开渠道获得。最终进入预算影响分析的有500 000名患者,厄洛替尼所占的比例依照其2005年的市场份额进行估算,计算出厄洛替尼纳入治疗的预算费用及不纳入治疗的预算费用。研究者进行敏感性分析来评估主要参数(如:接受厄洛替尼治疗的患者比例,治疗成本,不良反应发生率等)对结果的影响,结果认为厄洛替尼的单位成本、患者转换比例以及接受二线或三线治疗的患者比例对研究结果比较敏感。研究显示对晚期NSCLC患者超过一年的治疗成本分别为382 418美元(厄洛替尼纳入治疗)和380 968 (厄洛替尼不纳入治疗)。最终,研究者认为厄洛替尼对预算影响比较小。
已有的文献结果显示,厄洛替尼的成本-效果性得到了肯定,而且预算影响分析也说明,当厄洛替尼用于化疗至少失败一次的晚期NSCLC患者时,对财政的影响并不大。但是靶向药物用于NSCLC治疗的经济学分析文献还不多,其成本-效果性还有待进一步的研究进行证实。
四、研究局限性
(一)研究方法
研究方法决定研究结论的可靠性。在Josh J[18]等人的研究中,因为没有一对一临床试验数据,所以无法得到相应的试验疗效、安全和资源使用的数据,研究者不得不假设三个治疗方案的总体生存率和无疾病进展生存率的结果相同。这种假设有可能使研究结果产生偏倚,因为从试验结果可以发现厄洛替尼在二线治疗或状态不佳的患者中,可以显著提高患者的平均生存时间。在Catherine Copley等[12]人的研究中,作者提到文中采用的是回顾性、非随机的研究设计。回顾性研究设计会导致一些重要的变量(如疾病相关症状和总体生存质量的提高等数据)无法得到。而非随机的研究设计可能导致受试者的类型不匹配,对研究结果产生系统影响。在Carlos Rubio等[13]人的研究中,因为提到的文献数据是基于对已发表文献的系统回顾,而不是从实际临床实践中得来,所以在资源使用的统计上存在偏差。而这些研究设计上导致的偏差都将影响到结果的可靠性。
(二)成本分析
在以上的文献分析中,我们发现没有一个研究考虑间接成本和隐形成本。尽管从付费方角度来看,不必考虑付费方不需要支付的费用,但是从全社会角度来看,患者间接成本的损失是存在的。而且,化疗和放疗对患者的生命质量产生严重影响,靶向药物则能减少不良反应的发生,相比而言可以提高患者的生命质量。缺少了对患者生命质量的评估,对靶向药物的评价就不够全面。
除了上面的缺陷,还有一些在实际评价中存在的问题。正如Natasha B等[8]人提到的,因为研究采用的是回顾性研究设计,在资源使用分析中欠全面可能会导致资源使用成本的过高估计或过低估计。Niels Neymark等[11]研究者提到,因为使用的是多中心临床试验数据,资源使用的数据也是从各医院获得,而不同医院的收费标准不一致。如果不同医院对患者的管理上存在很大的差距,也会对成本结果产生影响。