过敏性紫癜诊治进展

过敏性紫癜诊治进展（精选7篇）

过敏性紫癜诊治进展 篇1

过敏性紫癜 (HSP) , 又被称为亨诺-许兰综合征, 是多种原因导致的血管炎性反应, 造成血管壁的通透性增加, 致使血液渗入皮肤或黏膜, 临床表现为皮肤青紫 (淤点、淤斑) 、腹痛、关节痛, 严重者可累及到肾脏。过敏性紫癜发病年龄以学龄期儿童常见, 男性多于女性, 是发病率最高的血管炎[1]。过敏性紫癜是儿童常见的血管炎性疾病之一, 有研究[2]报道其年发病率为 (10-20) /10万。迄今为止, 过敏性紫癜的病因和发病机制尚未完全阐明[3,4]。但近年来, 许多学者对本病的病因、发病机制、治疗等方面进行了大量的研究, 现将相关研究作如下综述。

1 过敏性紫癜的病因

过敏性紫癜的确切病因仍不清楚, 目前对其病因的研究多集中在遗传学和感染方面。其中感染因素与过敏性紫癜的发病关系密切, 感染因素在过敏性紫癜的发病原因中居于首位, 如肺炎支原体、溶血性链球菌[5]、柯萨奇病毒等。近年来的研究还发现甲型肝炎病毒、幽门螺杆菌 (Hp) 、EB病毒[6]、微小病毒B19也与过敏性紫癜的发病密切相关。对于过敏性紫癜的遗传方面的研究主要集中在人类白细胞抗原基因, 相关研究结果推测HLA-DRB1*18是儿童过敏性紫癜的易感基因。随着分子生物学的发展, 细胞黏附分子、活化内皮细胞的分子以及多态性基因编码的促炎性细胞因子在过敏性紫癜中得到广泛研究。其中研究焦点多集中在白细胞介素 (interleukin, IL) 1β、IL-8、肿瘤坏死因子α、转化生长因子β和血管内皮生长因子等基因的多态性。其研究结论表明, 基因多态性与过敏性紫癜患儿的肾脏损害有相关性[7]。其次认为过敏性紫癜与机体激发过敏反应有关。常见的主要是由于食物过敏, 也见于预防接种、昆虫叮咬及药物等。此外, 结肠炎和胃肠损害也可能与过敏性紫癜的发病相关。

2 过敏性紫癜的发病机制

过敏性紫癜的发病机制至今尚未完全阐明[8]。研究发现多项免疫学指标在过敏性紫癜的发生和发展中发生了显著变化, 如细胞免疫体液免疫、内皮素-1、基质金属蛋白酶、Tolllike受体2、Toll-like受体4、血管内皮生长因子、白三烯和脂氧素A4、胰岛素样生长因子等因素均在改变的发病中起一定的作用[9]。过敏性紫癜的病理机制被认为是一种免疫应答机制介导的血管炎, 是一种细胞因子所致的免疫功能失衡, 其中T淋巴细胞亚群的功能异常在其发病过程中起了了关键性作用。王强等[10]分别对急性期过敏性紫癜患儿和健康对照组儿童采用Luminex-100液相芯片技术检测血浆细胞因子IL-2、IL-4、IFN-γ水平;应用SYBR GreenⅠ实时荧光定量PCR方法检测两组儿童外周血单个核细胞GATA-3 m RNA、T-bet m RNA的表达。研究结果示, 过敏性紫癜患儿在急性期的Th2类细胞因子IL-4水平增高, Th1类细胞因子IL-2、IFN-γ水平降低, 与健康对照组比较差异有显著性;同时, 还发现过敏性紫癜患儿在急性期T-bet m RNA的表达下调、GATA-3m RNA的表达上调, 与健康对照组比较差异有显著性。研究表明, 过敏性紫癜患儿急性期存在Th1/Th2失衡, 这一失衡与其特异性转录因子GATA-3 m RNA表达增高、T-bet m RNA表达降低有关。程涵蓉等[11]采用流式细胞术检测36例过敏性紫癜患儿和26名健康儿童对照组的MNCs的凋亡情况;对细胞因子水平检测采用酶联免疫吸附试验。结果示, 过敏性紫癜患儿的MNCs凋亡率显著高于健康对照组儿童, 在过敏性紫癜患儿的周围血中检测因子水平均明显高于健康儿童对照组, 且IGF-1、细胞因子升高的水平与MNCs的凋亡呈正相关性。研究证实, 在过敏性紫癜患儿的发病中MNCs凋亡增加, 存在免疫功能紊乱, IGF-1、炎性细胞因子产生过多是引起MNCs凋亡增加的重要机制。刘文东等[11]对76例过敏性紫癜患儿采用双抗体夹心ELISA法检测其血清肿瘤坏死因子-α (TNF-α) 、白细胞介素-4 (IL-4) 和白细胞介素-6 (IL-6) 的浓度。结果示, 过敏性紫癜患儿急性期血清肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-4和白细胞介素-6水平与对照组比较显著增高。研究认为, 过敏性紫癜的发生存在明显的免疫机能紊乱, 其中血清肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-4和白细胞介素-6因子参与了过敏性紫癜的发生和发展过程。

近年来, 研究发现可溶性血管细胞黏附分子-1 (s VCAM-1) 是血管内皮功能障碍的标志物之一, 越来越多的学者对其在免疫性血管炎疾病中的作用进行了深入研究[12,13]。刘剑锋等[14]对过敏性紫癜急性期患儿42例、缓解期患儿39例和健康对照组儿童30例采用ELISA法对其外周血浆可溶性CD1 4 6 (s CD1 4 6) 、可溶性血管细胞黏附分子-1 (s VCAM-1) 水平进行检测。结果示, 过敏性紫癜患儿急性期血浆可溶性CD146和可溶性血管细胞黏附分子-1水平显著高于缓解期和健康对照组;过敏性紫癜患儿急性期血浆可溶性CD146与可溶性血管细胞黏附分子-1水平呈正相关。研究结果表明, 血浆可溶性CD146和与可溶性血管细胞黏附分子-1在过敏性紫癜的发生、发展起了重要作用。

3 过敏性紫癜的治疗

3.1 与过敏源解除途径隔离

在过敏性紫癜发病中约有22.26%的是因解除过过敏源而引起, 在临床中可通过与过敏源解除途径隔离进行干预治疗[15]。

3.2 糖皮质激素

多数临床医师在临床实践中认为糖皮质激素在治疗过敏性紫癜所致的腹痛和关节疼痛有效。但目前缺少相关文献报道支持这一临床实践理论[16]。其中泼尼松的应用能够减少Ig A1的产生, 或能够减少Ig A1沉淀于肾小球毛细血管壁和肾小球系膜, 使炎性反应减轻[17], 能够缓解腹痛和关节痛的严重程度。激素在缓解过敏性紫癜肾外症状的有效性得到公认, 其中强的松能够缓解肾损害症状, 但不能阻止肾损害的发展。

3.3 其他方法

联合应用甲基泼尼松龙、双嘧达莫、环磷酰胺、泼尼松四种药物治疗干预过敏性紫癜临床有一定的效疗效[18,19,20]。但目前还没有详尽的相关研究, 还没有确凿的证据表明哪种治疗方案是治疗过敏性紫癜的最佳选择。

4 不足与展望

最近的研究有利于对过敏性紫癜发病机制的研究, 其中在病因中遗传易感性, 在发病机制中免疫应答等还有待进一步深入研究。在治疗上还未发现有效的治疗方案可以改变HSP的自然病程。但皮质类固醇能够改善患儿的腹痛和关节痛的症状。今后应对其干预机制进行深入研究, 并探索联合应用的综合干预方案和策略。

1例腹型过敏性紫癜诊治经过 篇2

1病例介绍

1.1一般资料患者,男,22岁。因畏冷、发热、上腹持续隐痛4天入院。近4天来无明显诱因出现畏冷、发热,自测体温38.6℃左右。上腹部疼痛不适,呈持续性隐痛,无放射痛。无皮疹、关节痛,无流涕、咳嗽咳痰、返酸、嗳气、恶心呕吐、腹胀腹泻、尿频尿急等不适。既往无胃痛病史。

1.2体检T 38.8℃,P 96次/分,R 18次/分,BP120/80 mm Hg,发热面容,全身皮肤无黄染、皮疹及出血点。咽充血,扁桃体轻度肿大,心肺未见异常。上腹肌稍紧张,轻压痛,无反跳痛,莫菲氏征阴性,肝脾未及。肾区无叩击痛。生理反射存在,未引出病理反射。血常规示Hb 110 g/L,WBC 12.0×109/L,N 0.78,L0.22,Pc160×109/L,BT、CT正常,尿常规无异常。腹部B超无异常。入院初步诊断:(1)急性胃炎;(2)急性上呼吸道感染。

1.3治疗经过予以抗感染、对症治疗。住院第3天,腹痛加剧,满腹压痛,无反跳痛,并解黑便两次,查潜血试验(+++),复查Hb 102 g/L,考虑上消化道出血,给予西咪替丁等治疗。住院第5天,双下肢出现多处散在紫癜,高出皮面,遂作束臂试验呈强阳性,才诊断为腹型过敏性紫癜。加用强的松口服,每日50 mg,一周后皮疹消退,黑便停止,痊愈出院。

2讨论

2.1过敏性紫癜属于自身免疫性疾病,由于机体对某些过敏物质发生变态反应而引起毛细血管的通透性和脆性增高,导致皮下组织、黏膜及内脏器官出血及水肿。过敏原可由于多种因素引起:(1)感染因素:最常见的细菌感染为β溶血性链球菌,其次为金黄色葡萄球菌、结核杆菌、伤寒杆菌、肺炎球菌和假单胞菌等,以上呼吸道炎较为多见。(2)食物因素:主要是动物性异性蛋白对机体过敏所致,鱼、虾、蟹、蛤、蛋、鸡和牛奶等均可引起本病。(3)药物因素:如氯霉素、链霉素均有报道。(4)其他:如昆虫咬伤、植物花粉、寒冷、结核菌素试验、预防接种、精神因素等均可引起。

2.2诊断要点(1)多有感染、食物、药物、花粉、虫咬、疫苗接种史。(2)有典型特征性皮肤紫癜,结合关节、胃肠或肾脏症状以及反复发作史。(3)全血白细胞及嗜酸性粒细胞增高,出血严重时,红细胞及血红蛋白降低。(4)血沉增快,CPR可呈阳性,血清IgA增高。(5)有肾损害时,可见血尿及蛋白尿。

2.3误诊分析

2.3.1过敏性紫癜为内科常见病,通常分为四型:皮肤型、关节型、腹型、肾病型。本病例以腹部症状(腹痛、黑便)为首发症状者较少见。如果对本病认识不足,就会只想到常见病如胃炎、上消化道出血,而忽视少见病,致使延误诊断及抢救时机。所以要全面分析、仔细观察病情,不仅要考虑常见病,也要对少见病加以重视。

过敏性紫癜诊治进展 篇3

关键词：过敏性紫癜肾炎,儿童,丹参注射液

过敏性紫癜是儿童常见病,过敏性紫癜引起的肾损害为过敏性紫癜性肾炎。过敏性紫癜性肾炎是儿童继发性肾小球疾病中的一个重要类型。选择我院2006年12月至2008年12月过敏性紫癜肾炎患儿43例,分析其临床特点及治疗,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2006年12月至2008年12月过敏性紫癜肾炎患儿43例,诊断均符合由中华医学会儿科学分会肾脏病学组制定的过敏性紫癜肾炎诊断标准[1]。临床诊断中有确切的皮肤紫癜史,伴或不伴消化道或关节症状;尿检异常;伴或不伴水肿、高血压和肾功能不全。排除:Ig肾病、血小板减少性紫癜及系统性红斑狼疮等全身性疾病。其中男26例,女17例,年龄2.4~17岁,平均(7.5±3.6)岁,病程1~8d,平均(4.5±2.1)d。

1.2 临床表现

本组43例患者,12例发病期有食用过敏性食物和上呼吸道感染史;41例患儿有镜下血尿;39例患儿有蛋白尿;腹痛有18例,关节痛13例,肉眼血尿12例,浮肿10例,消化道出血4例,高血压2例。

1.3 临床分型

单纯血尿或蛋白尿7例,血尿和蛋白尿11例,急性肾炎型17例肾病综合征型7例,慢性肾炎型1例。

1.4 治疗

给予抗感染、口服维生素C、复方芦丁、抗组织胺剂及肾上腺皮质激素等综合治疗,同时给予复方丹参注射液:5m L/d(体重<25kg)或10m L/d(体重≥25kg),加入5%葡萄糖液100~250m L静脉滴注,1次/d。连续用药2周。用药期间详细记录所有患儿症状和体征缓解情况及药物的副作用,并查血、尿、粪常规及转氨酶活性。出院后在半年内均每周复查1次尿常规、血压,记录有无症状及体征等情况。

1.5 疗效判定标准

治愈:症状消失,无异常体征。尿常规检查连续3个月以上正常;有效:症状消失,血压及临床生化指标恢复正常,血尿消失,尿蛋白减少至(+),稳定3个月以上;无效:症状、体征、血生化、尿常规检查等都无改善。

2 结果

在43例患儿中,根据临床分型,治疗后疗效:单纯血尿或蛋白尿7例中,治愈6例,有效1例,有效率为100%;血尿和蛋白尿11例中,9例治愈,2例有效,有效率为100%;急性肾炎型17例中11例治愈,5例有效,1例无效,有效率为94.1%;肾病综合征型7例中,2例治愈,3例有效,无效2例,有效率为71.4%;慢性肾炎型1例治疗后为有效。43例患者治疗后,总的有效率为93.1%(40/43)。

3 讨论

紫癜性肾炎是指过敏性紫癜引起的肾脏损害,临床上在过敏性紫癜病程中(包括病程6个月以内)出现血尿和(或)蛋白尿即可诊断。过敏性紫癜的发病机制是由于抗原抗体免疫复合物的形成,引起广泛的毛细血管和小动脉的免疫损伤。导致血管壁通透性增加,皮肤、黏膜和内脏器官出血及水肿,小血管内皮细胞受损,血小板生成血栓素A2增加,使前列环素与TXA2比例失调,引起小血管强烈收缩及血小板聚集性增加,血栓形成。过敏性紫癜肾炎的发生是由于肾脏在免疫性病理损伤的基础上,高粘滞血症使血流缓慢,导致肾脏缺血、缺氧,进一步加重肾损害。

过敏性紫癜的病理变化是毛细血管及小动脉血管壁的纤维样坏死,血管周围有浆液渗出及炎性细胞浸润,病变主要发生于皮肤,但也可发生于心、肺、肝、脑的血管,引起器官损害和出血[2]。肾脏病变轻型病例表现为肾内局灶性病变,仅有蛋白尿;病变进展时肾小球毛细血管基底膜有广泛的增殖性病变,反复发作时,肾小球基底膜及黏合质上有大量纤维蛋白、Ig G、Ig A及C3等沉着,出现肾功能不全,有较重的蛋白尿;严重者肾小球毛细血管有灶性坏死及血小板栓形成,肾小管上皮细胞肿胀,管腔堵塞。

对于患儿过敏性紫癜肾炎的分型看,表现为血尿和(或)蛋白尿占的比例较大,其中单纯血尿或蛋白尿7例,血尿和蛋白尿11例,占41.8%(18/43);而叶红等报道的单纯蛋白尿最多见,占43.4%,本文与其报道有所差别。在本文中急性肾炎型17例,占39.5%,居所有分析的第二,而叶红等报道以蛋白尿+血尿和急性肾炎综合征型发病居第二,分别占20.4%和19.9%。本文的患儿肾损害临床分型与以往的报道均有所差别,有可能与临床检验对尿常规检查的重视程度增加和尿微量蛋白检查方法的改进有关。

紫癜性肾炎是儿童常见的继发性肾小球肾炎,对过敏性紫癜肾炎的质量尚无特效药,大多预后良好,但部分迁延。本文在综合治疗的基础上给予丹参注射液,43例患者治疗后,总的有效率为93.1%(40/43),临床效果显著,这可能与丹参能降低血滞粘度,能够清除氧自由基有关。

参考文献

[1]中华医学会儿科学分会肾脏病学组.紫癜性肾炎的诊断与治疗(草案)[J].中国实用儿科杂志,2003,18:189.

过敏性紫癜的药物治疗进展 篇4

1 西咪替丁

为H2受体阻滞剂, 能竞争性拮抗组胺, 阻止组胺激活小血管H2受体, 使其通透性降低, 从而减轻皮下组织、黏膜、内脏器官水肿出血, 疼痛。另一方面, 能调节淋巴细胞功能, 促进IL-2水平的提高。提高T淋巴细胞的转化率, 增强T淋巴细胞介导的免疫和免疫球蛋白的分泌, 促进抗原引起的B细胞增殖, 增加抗体产生。新近研究表明西咪替丁还能直接作用于肥大细胞抑制炎性介质分泌而减轻过敏症状[2]。临床研究证明西咪替丁作用迅速, 疗效显著, 无严重不良反应, 是一种安全而有效的治疗过敏性紫癜有效的药物。

2 双嘧达莫

孙绍英等[3]用双嘧达莫2.5~5mg·kg-1·d-1, 分2~3次服, 直到出院。结果1周内病情得到控制及最终痊愈者治疗成功率明显升高。蒋延华[4]用双嘧达莫加硝苯地平治疗15例过敏性紫癜, 取得了显著效果。近年研究证明:双嘧达莫具有抑制磷酸二酯酶的活性, 促进环磷腺苷浓度升高, 阻止血小板的聚集和抑制毛细血管通透性, 抑制血小板生成血栓素A2能力, 增加前列腺素合成, 故而对过敏性紫癜有效。

3 尼莫地平

可抑制血管壁钙离子内流, 有效地调节胞内钙水平, 使之保持正常的生理功能。同时该药能抑制血管活性物质 (如组胺、前列腺素、5-羟色胺) 及其降解产物引起的血管收缩, 若血管活性物质的减弱, 血管损伤便减少, 血管渗透性降低, 血管炎症得到减轻。因此可缓解其所引起的皮肤甚至系统症状。有研究显示对具有过敏性紫癜临床诊断标准的患者予安络血、强的松片、比特力片进行常规激素治疗, 若在此基础上给予尼莫地平, 使用尼莫地平后患者的皮疹、尿血以及便血的症状明显好转, 总有效率明显常规激素治疗, 且使用尼莫地平大大缩短了病程, 尤其对病情较重的患者减少了糖皮质激素的应用[5]。

4 三尖杉酯碱

沈志祥[6]对1例经多种常规药物治疗无效的顽固性过敏性紫癜患者改用三尖杉酯碱, 1mg/d静脉给药, 3d后病情明显好转, 治疗1周后痊愈出院。该药具有免疫调节作用, 致使毛细血管和小静脉免除或减少免疫复合物沉积从而可治愈过敏性紫癜。

5 长春新碱

张文志等[7]用长春新碱治疗重症过敏性紫癜亦取得明显效果。治疗方法:长春新碱每次1.5mg/m2 , 每次量最大不超过2mg, 加入生理盐水20ml静脉注射, 每周1次, 连用2~4次。症状控制后改为每2周1次, 连用2~4次, 总疗程4~8次。重型予以地塞米松0.5~1mg·kg-1·d-1 静脉滴注;迁延型予以泼尼松2mg·kg-1·d-1分2~3次口服。症状控制后, 为减少激素不良反应, 泼尼松改为每天总量早晨1次顿服, 巩固2周后, 逐渐减量至停药, 总疗程6~8周, 最长12周。长春新碱加激素的联合治疗方法, 增强了免疫治疗的效果, 疗效满意, 总疗程缩短, 无1例出现毒副反应。

6 山莨菪碱

于桂明等[8]用山莨菪碱每次口服0.5~1.5mg/kg, 每天3次, 或肌内注射, 1次/8h, 并与激素对照比较, 结果:山莨菪碱组96例显效93例, 有效3例, 总有效率100%, 平均疗程15.7d;激素组30例中显效22例, 有效3例, 总有效率83.3%, 平均疗程21.8d, 二者差异显著。张文志等[7]用山莨菪碱0.5~1mg·kg-1·d-1) 静脉滴注, 有效率88%, 而激素组 (泼尼松1~2mg/d) , 有效率64%, 并且提示激素组易复发。原理是山莨菪碱具有免疫调节功能, 主要通过促进多克隆淋巴细胞增殖而提高细胞免疫, 抑制体液免疫, 同时还能通过抗乙酰胆碱作用而抑制变态反应, 防止血管壁的免疫损害。

7 盐酸普鲁卡因加大剂量维生素C

普鲁卡因为麻醉剂, 其机制是阻断身体病灶向中枢神经系统的刺激, 促进受损组织修复, 此外还具有兴奋肾上腺素能反应系统和抑制单胺氧化酶的作用。大剂量维生素C可以减轻毛细血管的通透性和脆性, 临床将两药合用发现皮肤紫癜迅速吸收消退, 并能缓解腹痛及关节肿痛[9]。

8 丙种球蛋白

丙球中的IgG亚类组成接近正常成人生理状态, 可使患者血清中IgG及亚类恢复正常, 其次丙球可改变抗原抗体比例, 使免疫复合物分子变小, 易被机体清除而不易沉积, 从而减轻Ⅲ型变态反应造成的损伤, 而且丙球可消除过敏原, 反馈抑制抗体产生, 调节免疫功能。有报道将丙球与激素比较治疗过敏性紫癜, 发现丙球组较激素组皮疹消退时间快, 住院天数短, 差异具有显著性[10], 而且应用丙种球蛋白治疗可以避免激素的副反应, 疗效确切, 对重症过敏性紫癜患者适用。

9 转移因子

张希润[11] 用转移因子辅佐治疗25例各型过敏性紫癜, 在强的松治疗的同时用转移因子每次1mg, 每天注射于腹股沟部。25例中治愈21例, 好转3例, 总有效率96%。从而认为转移因子作为细胞免疫增强剂, 能促进T细胞成熟, 增强T细胞的免疫功能, 可辅佐治疗该病, 弥补激素对细胞免疫的抑制作用。

10 胸腺肽

胸腺肽为一种免疫增强剂, 其主要作用是促进T细胞分化成熟, 它可诱导前T细胞 (淋巴干细胞) 转化为T细胞, 并使之进一步分化成熟为具有各种特殊功能的 T细胞亚群, 因而对过敏性紫癜有效。郑华成等[12]应用胸腺肽佐治疗过敏性紫癜20例, 方法:地塞米松0.25~0.5mg·kg-1·d-1或氢化可的松5~8mg·kg-1·d-1静脉输入, 佐以胸腺肽5mg肌内注射, 每天1次, 14d为1疗程。结果:显效17例, 有效3例, 总有效率100%。

儿童过敏性紫癜的中医治疗进展 篇5

关键词：过敏性紫癜,儿童,中医治疗,综述

过敏性紫癜是一种毛细血管变态反应性疾病,以广泛的小血管炎症为病理基础,皮肤紫癜,消化道粘膜出血,关节肿痛和肾炎等症状为其主要临床表现。发病年龄与学龄期儿童居多,男性多于女性,冬春季节多见,疾病的预后与肾脏的受累程度有关[1]。

本病属于中医学血证范畴,与古籍记载的斑毒、葡萄疫、紫癜风等病证相似。

目前过敏性紫癜的病因及发病机制尚未完全明确。西医对本病无特异性治疗,主要是以去除病因、抗过敏、激素、免疫抑制剂等药物治疗,虽能暂时缓解症状,却不能缩短疗程和改善预后,近年来,中医药治疗本病颇有成效,具有迅速改善症状,缩短病程,减少并发症等优点紫癜是中医治疗的优势病种,近年利用中医复方治疗过敏性紫癜的临床报告很多,现将近年来的医家经验做一总结。

1 辨证论治

汪受传[2]教授将过敏性紫癜分为如下5个证型辨证施治:(1)风热动血型:治以祛风清热,凉血止血。方选犀角地黄汤加味;(2)湿热痹阻型:治以清热祛湿,疏风通络。方选宣痹汤加减;(3)热伤胃络型:治以清胃凉血,解痉通络。方选清胃散加减;(4)气不摄血型:治以健脾养心,益气摄血。方选归脾汤加减;(5)阴虚内热型:治以滋阴降火,散瘀止血。方选茜根散加减。

李淑芳[3]将HSP辨证分为4型:(1)风热伤络型:治则:疏风散邪,清热凉血。予银翘散合犀角地黄汤加减;(2)血热妄行型:予犀角地黄汤合清瘟败毒饮加减;(3)气不摄血型:治则:健脾益气,养血止血。予归脾汤合补中益气汤加减;(4)阴虚火旺型:予知柏地黄汤合大补阴丸加减;均为日1剂,水煎早晚分服。15d为1个疗程。46例中治愈24例,显效15例,好转5例,无效2例,总有效率95.7%。

王金焕[4]等根据发病机理将HSP辨证分为3型论治:(1)邪热伤络型,治则:清热解毒,活血止血。方以清营汤加减;(2)邪毒瘀阻型,治则:清解毒邪,活血化瘀。方以血府逐瘀汤加减;(3)脾肾两虚型,治则:健脾补肾,益气养血。方以玉屏风散加减;结果:痊愈17例,显效11例,有效5例,无效2例,总有效率94.3%。

肖洪俊[5]将HSP患儿分为5型:(1)血热发斑型:治宜清热凉血,化瘀消斑,药用犀角地黄汤加减;(2)湿热发斑型:治宜清热利湿,解毒消斑,药用四妙汤加减;(3)风热伤营型:治宜疏风清热,凉血止血,药用银翘散;(4)阴虚火旺型:治宜凉血化斑,药用知柏地黄丸合大补阴丸;(5)气虚发斑型:治宜益气健脾,养血消斑,药用补中益气汤加减。各型在口服汤药的同时配以中药外洗法治疗(药用紫草、地榆、生地、仙鹤草各30g,荆芥、丹皮各20g,水煎成2000m L外洗患处),结果发现,单纯型紫癜治愈42例,有效3例;胃肠型治愈7例,有效2例;关节型治愈4例,有效3例;肾型有效1例,无效2例;64例患者中共治愈53例,有效9例,总有效率96%。

2 名家经验

王烈[6]教授认为早期以邪毒致病为主,治宜解毒清热,常用药为重楼、射干、紫草、虎杖、白鲜皮、紫荆皮、黄芪等;针对血热血瘀为最主要病机,治宜凉血化瘀,常用药如水牛角、赤芍、丹皮、白茅根、茜草、白及等;久病益气补肾,意在扶正祛邪,常用药为太子参、黄芪、何首乌、枸杞子、女贞子、旱莲草、熟地等。王老指出治疗小儿过敏性紫癜应从小儿整体出发,运用好解毒清热、凉血化瘀、益气补肾三法。早期、急性期要着眼于“毒”、“热”、“瘀”,宜用解毒清热、凉血化瘀;后期着眼于“虚”和“瘀”,治疗上宜扶正祛邪,常用益气补肾化瘀;病情反复,则需随证施以凉血清热或解毒清热法。

常克[7]主任医师提出“热、毒、瘀、虚”是小儿过敏性紫癜的主要病机,在治疗上主张早期清热解毒、化瘀止血、祛风胜湿,药用藿香10g、防风10g、焦栀子20g、芦根12g、秦艽12g、矮茶风15g、地肤子15g、白鲜皮15g、漏芦15g、黄芪10g、连翘10g、白豆蔻10g、郁金12g、生山楂15g。中期滋阴益气,药用沙参15g、黄芪15g、熟地黄15g、漏芦12g、白鲜皮20g、白芍10g、矮茶风15g、地榆炭12g、茜草根12g、白茅根20g、槐花10g。后期温阳补肾,用肾气丸加减治疗,药用党参15g、黄精15g、黄芪15g、熟地黄15g、威灵仙15g、山茱萸20g、牡丹皮15g、淮山药20g、茯苓20g、泽泻15g、仙茅30g、淫羊藿20g、巴戟天20g。并强调不应拘泥于古方,应将西医的辨病与中医的辩证论治有机地结合起来,达到优势互补、相辅相成的作用。

孙轶秋[8]教授提出“早期清热解毒、凉血祛风,中期解毒化瘀、凉血止血,后期养阴活血、滋肾清利”三步曲,并倡导活血化瘀、脱敏调免的治疗应贯穿始终的思想。早期方用银翘败毒散合犀角地黄汤,或消风散合犀角地黄汤加减;中期方用犀角地黄汤加味;晚期方用知柏地黄丸合生脉饮,或合二至丸,或合玉屏风散。孙教授提出治疗过敏性紫癜特别是紫癜性肾炎应以凉血化瘀通络为基本大法,并在犀角地黄汤的基础上化裁出凉血化瘀通络方,主方为水牛角(先煎)30g、生地10g、赤芍10g、丹皮10g、雷公藤6~10g(久煎2h)、鸡血藤15g、大蓟10g、小蓟10g、益母草13g、蝉蜕10g、甘草5g。经临床试验证明,治疗过敏性紫癜肾炎有较好临床疗效,且无明显毒副作用。

傅汝林[9]教授认为,本病病机可归纳为“风、热(毒)、虚、瘀”。(1)初发者,治以祛邪为主,祛风清热解毒,凉血止血。常用方有化斑汤、犀角地黄汤、五味消毒饮、小蓟饮子。药用生地、知母、赤芍、金银花、紫花地丁、蒲公英、大小蓟、炒栀子、藕节、大黄、青蒿、紫草、女贞子、墨旱莲等。临床若见蛋白尿,可加芡实、金樱子。(2)久病复发者,治以扶正祛邪。并兼顾益气养阴滋肾,扶助正气为本的思想,临证时多选用太子参、黄芪、墨旱莲、女贞子、芡实、金樱子、大叶紫珠草、白芍等药物。同时,治疗中当宣畅湿热,兼以清透,药用杏仁、桔梗、桑叶、蝉蜕、佩兰、藿香、苍术、薏苡仁等,并适当佐以行气之品,如大腹皮、枳壳、陈皮等以增强理气化湿之力,使湿热之邪从上中下三焦分消。(3)本病多瘀,治以活血化瘀。常选用当归、川穹、紫草、三七、丹皮、桃仁、红花、大黄、莪术、丹参、赤芍、仙鹤草、白茅根、小蓟等药物。并指出,活血化瘀法应贯穿于过敏性紫癜治疗的始终。

李秀亮[10]教授认为毒邪伤络、邪毒内伏、耗气伤阴是气临床主要病机,采用初起解毒凉血,后期养阴凉血,肺脾同治贯穿始终的治疗原则:初起解毒凉血,药用青黛、犀角(水牛角)、贯众、赤芍、板蓝根等;后期养阴凉血使得标本兼顾,可选用生地、玄参、麦冬等;李教授在治疗HSP的过程中注重结合小儿生理特点,将脾肺同治贯穿始终,并主张清解肺之毒邪与运化脾之湿浊结合运用,临床选用牛蒡子、射干、山豆根等。临证时谨守治则并谨慎处方遣药,临床屡屡收效。

原晓风[11]教授以温病学的三焦辨证理论为基础,结合小儿生理特点,独创三焦辨证法[12],使紫癜的辨证避免了临证分型的复杂化,同时将祖国医学的脏腑辨证法融入其中。治疗上采用三期分治:(1)发病初期治以疏风开肺,解毒通络,选用疏风解毒汤加减。药用黄芩、防风、连翘疏风开肺;鸡血藤、牛膝解毒通络;侧柏叶、白茅根凉血止血;皮疹瘙痒重时加白鲜皮、地肤子;关节肿痛时选用海桐皮、秦艽等。(2)极期治以解毒除湿通络,选用除湿通络汤加减。药用黄芩、鸡血藤解毒通络;藿香、海桐皮、苍术祛风除湿;榔片、白芍、木香理气止痛。部分患儿除皮肤紫癜外伴有严重的腹痛、便血等消化道症状,口服中药困难,此时采用中药汤剂灌肠疗法,可使药物直达病所,缓解消化道症状,减轻患儿痛苦。(3)恢复期治以益气养阴,化瘀通络,采用益肾化瘀汤加减。选用女贞子、旱莲草、枸杞子滋阴补肾;丹参、鸡血藤化瘀通络;尿混浊、尿蛋白多时可选用土茯苓、萆薢利湿化浊;阴阳两虚时可加菟丝子、杜仲益气温肾。部分患儿因长期应用激素,免疫力极低,可选用黄芪、防风、五味子补肺固胃。(4)活血益肾贯穿治疗始终。发病初期加丹参、鸡血藤、益母草、黄芪等药物,可达到早期干预以防肾变的功效。在疾病的不同时期临床辨证用药可减少应用激素的副反应,并且帮助患儿在最短的时间内停用激素。三焦辨证法的运用,在治则上打破了以往凉血止血、补气摄血为主的局限性,运用解毒除湿通络治法,佐以养血活血、滋补肝肾、益气养阴等治法,对小儿HSP的治疗达到“消斑”与“防变”之效。

3 验方治疗

徐涛[13]等认为内热炽盛,迫血妄行是本病的基本病机,临床采用清热凉血散瘀法治疗过敏性紫癜,药用:生地、黄芩、金银花、连翘、赤芍、丹皮、仙鹤草、白芍、乌梅。根据年龄及病情调整剂量,水煎剂200m L,每日1剂,早晚分2次服。各不同证型随症加减:(1)风热伤络型,加蝉蜕、白鲜皮;(2)血热伤络型,加水牛角、紫草;(3)阴虚血旺型,加龟板、鳖甲、地骨皮、墨旱莲、丹参;(4)气不摄血型,加党参、炙黄芪、炒白术、太子参。若腹痛甚者,加藿香、大腹皮;关节肿痛者,加牛膝、桑枝;尿常规检查有蛋白者,加芡实、玉米须;有红细胞者,加小蓟、白茅根;便血者,加地榆、槐花。并以西药组作对照比较。结果治疗组52例,痊愈36例,好转10例,无效6例,总有效率88.46%,对照组36例,痊愈14例,好转10例,无效12例,总有效率66.67%,两组疗效差异具有统计学意义(P<0.05)。并且,两组的主要症状消失率比较,两组的尿常规指标比较及两组复发率比较,治疗组均优于对照组(P<0.05)。提示治疗HSP,以清热凉血散瘀为治疗大法的中药治疗优于西药治疗。

裴胜[14]等认为热毒炽盛为本病的主要病因,以清热解毒、凉血化瘀为治则,自拟清热解毒凉血化瘀汤治疗以实证为主的过敏性紫癜58例,疗效满意。基本方:鲜茅根15~30g、鲜芦根15~30g、青黛3~5g、紫草10~15g、牡丹皮3~10g、赤芍10~30g、大蓟15~30g、小蓟15~30g、藕节15~30g、金银花炭10~30g。随证加减:邪热在表,灼伤血络者酌加生石膏10~30g、连翘6~10g、薄荷3~6g;毒邪伤里,瘀血阻络,伴有肢体关节肿痛、屈伸不利者酌加防己6~10g、牛膝6~10g、桑寄生10~15g;腹痛阵作者酌加白芍10~30g、甘草3~6g、乌药6~10g;便血者酌加仙鹤草10~15g、侧柏炭10~15g、三七粉1~3g;邪郁下焦者加赤小豆10~15g、莲须6~10g、生山药10~15g、豆豉6~10g、芡实6~10g。久病不愈反复发生肌衄、乏力、头晕目眩,舌淡、脉细弱者合归脾汤加减。14d为1个疗程,连续治疗2~3个疗程后统计疗效。结果治愈42例,显效13例,无效3例,总有效率为94.8%。

4 中成药

4.1 复方丹参注射液

复方丹参是我国传统中药,现代医学研究发现它具有抗血小板聚集并对已经聚集的血小板有解聚的作用,并能扩张小动脉,改善微循环;同时复方丹参又具有钙通道阻滞剂的作用,能减轻水肿,并有利于血管炎的恢复[15,16]。丹参注射液用于治疗过敏性紫癜已得到广泛的肯定。杨卫东[17]等用复方丹参注射液治疗小儿过敏性紫癜60例,结果治疗组显效39例,有效16例,无效5例,总有效率91.7%,优于对照组(P<0.05),且无明显不良反应。

4.2 雷公藤多苷

是从中草药雷公藤提取精致而成,有较强的抗炎和免疫抑制作用,可改善肾小球毛细血管的通透性,有较强的消除尿中蛋白和红细胞的作用,可以减轻肾组织损伤,有类似激素的作用而无激素的不良反应[18],主要用于过敏性紫癜伴有肾脏损害者的治疗。高金祥[19]等采用雷公藤多苷联合双嘧达莫治疗儿童过敏性紫癜性肾炎65例;对照组予常规内科治疗,治疗组在对照组的基础上加用雷公藤多苷和双嘧达莫口服,雷公藤多苷片每日1.5mg/kg连用4周后改为每日1mg/kg,总疗程不短于12~24个月;双嘧达莫3~5mg/(kg�d),分次口服,用药时间至少半年。结果治疗组总有效率82.7%,明显高于对照组(P<0.05),结果显示雷公藤多苷联合双嘧达莫能显著提高HSPN患儿的临床控制率,较好的改善症状,且不良反应小。

5 其他疗法

5.1 中药熏洗

熏洗法是利用中药的药液及蒸气熏洗人体外表的一种治法,将药物煎汤进行局部熏洗、浸渍,可促进经络疏通,起到活血化瘀、祛风燥湿,消除紫癜和降低紫癜复发率的作用。鉴于此种方法临床操作简便,不易产生不良反应,故更适合于小儿。李灿灿[20]采用中药熏洗治疗过敏性紫癜100例,药用:苦参40g、枯矾30g、羌活30g、独活30g、鸡血藤30g、地肤子30g、生甘草15g研磨成粉,放入无纺布袋中,加水4000~6000m L浸泡5min、武火煎10min、再文火煎15min后控制药温在38~43℃时两腿置于木桶中洗浴,每日1次,7d为1个疗程。结果:治疗组紫癜消退时间和复发率均显著低于对照组。显示中药熏洗配合临床用药治疗HSP,不仅达到治疗疾病的目的,而且提高了临床疗效,缩短了紫癜消退的时间,降低了紫癜复发率,是一种安全、有效、依从性高的治疗方法。

5.2 刺络放血疗法

是祖国医学中一种独特的针刺治疗方法,根据患者不同的疾病,用三棱针或粗而尖的针具,在患者身上一定穴位或浅表血络,施以针刺放出适量的血液已达到治疗疾病的目的。早有针灸疗法治疗HSP的报道[21,22],黄伟[23]通过对刺络放血疗法的中医理论基础及现代作用机制的阐述,结合小儿过敏性紫癜的病因病机,对应用此疗法治疗小儿过敏性紫癜的机制进行了探讨,提出此法治疗HSP具有可行性。并依据姚晶莹教授采用本法治疗小儿HSP10余例的临床经验,结合刺络放血疗法具

人血红蛋白单抗的鉴定和免疫学特性分析

赖珅邢继红翟明礼

(河南天方药业股份有限公司,河南驻马店463000)

【摘要】本实验采用8~12周龄BALB/C系的纯种小鼠,通过一系列的免疫反应来激活其免疫系统,取冲击后2~3d的脾细胞与Sp2/0骨髓瘤细胞融合。通过检测培养上清效价来筛选阳性克隆子并克隆化,共获得8株有效细胞株,对其进行特异性鉴定得Hb-2、Hb-3和Hb-4特异性抗人血红蛋白,其他5株有交叉反应;亚类测定结果显示Hb-2为Ig G2a、Hb-3和Hb-4均为Ig G1;动物保护实验显示该3株细胞的中和活性较好;夹心ELISA测定抗原表位显示Hb-2和Hb-3、Hb-2和Hb-4的抗原识别表位均不相同,Hb-3和Hb-4的抗原识别表位相同;竞争性ELISA测单抗的亲和力常数kaff=1.4×10-10 mol/L。

【关键词】血红蛋白;单克隆抗体;免疫学特性;SDS-PAGE电泳

中图分类号:R331.1+41文献标识码:B文章编号:1671-8194(2011)14-0038-03

大便隐血(FOB)试验是临床诊断消化道出血的一项重要试验,常作为消化道恶性肿瘤诊断的一个筛选指标。FOB试验目前主要采用

有疏风清热,活血化瘀消肿,通络止痛等作用,认为本疗法对HSP辨证分型中属风热伤络,血热妄行,瘀血阻络型患儿的治疗更为适用。刺络放血疗法是一种外治疗法,已广泛用于临床,但采用此法治疗小儿HSP尚无相关报道,黄伟对刺络放血疗法治疗HSP可行性的探索和论证为今后过敏性紫癜的治疗提供了新的思路。但鉴于观察病例数较少,其作用机制尚待进一步探讨,临床疗效也尚待进一步观察评价。

6 HSP治疗的展望

近年来,儿童过敏性紫癜发病率呈逐年上升趋势,中医药治疗小儿过敏性紫癜取得了很好的疗效。大量的临床报道表明,中医药能迅速改善症状,缩短病程,减少并发症,且不良反应少,可广泛使用。根据辨病与辩证相结合的原则,在辩证施治的基础上,加入一些有针对性的药物,可以提高疗效。中医的辨证施治体现了现代中医学个体化治疗的原则。能及时根据病情作出针对性治疗,以中医“同病异治”、“急则治其标”、“缓则治其本”等基本治疗原则为基础,中医药的治疗显示出极大的优势和潜力。目前中药治疗紫癜取得了很好的疗效,但还存在一些不足:目前中医对本病的分型和治疗尚缺乏统一的规范和标准;大多数有效方剂缺乏相应的实验及药效学研究;今后还需要进一步加强基础理论的研究,以期更大程度的发挥中医药治疗本病的优势。

化学法,虽简单易行,但缺乏特异性和准确性。近年来,引入了灵

儿童过敏性紫癜的西医治疗进展 篇6

关键词：过敏性紫癜,儿童,西医治疗,综述

过敏性紫癜又称亨-舒综合征(Henoch-Schonlein purpura,HSP)是以小血管炎为主要病变的系统性血管炎。临床特点为血小板不减少性紫癜,常伴关节肿痛、腹痛、便血、血尿和蛋白尿。多发生于2~8岁的儿童,男孩多于女孩;一年四季均有发病,以春秋二季居多[1]。近年来,儿童过敏性紫癜发病率呈逐年上升趋势,感染、食物、药物、花粉、虫咬及预防接种等都可以作为致敏因素,使具有敏感素质的机体产生变态反应,导致毛细血管通透性及脆性增加,使血液外渗并伴发小血管炎。

本病一般预后良好,病程多为自限性,但部分病例可有迁延或反复,进入慢性肾病变者预后较差。过敏性紫癜目前尚无特异性治疗方法。西医通常以去除病因、抗过敏、激素等药物治疗,取得了一定的疗效。笔者通过查阅近年小儿过敏性紫癜方面的文章,从西医对本病的治疗方法入手,对HSP的治疗进展作一综述。

1 一般治疗

急性期卧床休息,积极寻找和去除致病因素,补充维生素,注意保持水电解质平衡。如有感染,予有效抗生素或抗病毒药物。

2 对症治疗

有荨麻疹或血管神经性水肿时,应用抗组胺药物和钙剂。腹痛时

*指导老师

表2两组患者改良Bromage评分、术中、术后不良反应比较(例)

Bromage评分术中不良反应术后不良反应

组别n

2分3分4分MAP下降HR减缓恶心呕吐感觉异常

A组2513▲8▲4▲2▲1▲2▲0B组2587106471

注:▲P<0.05vs B组

3 讨论

布比卡因常规剂量腰麻导致交感神经阻滞、血流动力学改变[4],此外因为肌松影响,下腹及下肢储血量多回心血量下降,可采取容量负荷和应用血管活性药物增加心排血量[5]。但老年患者心脏功能减退,使用容量负荷增加心脏负担后有可能引起肺水肿,而麻黄碱的应用增强心肌收缩力同时增加了心肌的氧耗。因此并不适用于老年患者。鞘内阿片类药物通过脊髓上的μ受体介导可以产生镇痛作用,与局麻药联合应用能协同产生足够的感觉神经阻滞而不增加交感神经的阻滞,减少局麻药量同时间接稳定血流动力学[6]。本研究结果显示小剂量布比卡因联合芬太尼组麻醉效果满意,血流动力学稳定,不良反应少,运动神经阻滞程度较轻并且恢复快与对照组比较有显著性差异。综上所述,小剂量布比卡因联合芬太尼发挥镇痛予解痉剂,消化道出血时应禁食,必要时输血。可静脉滴注西咪替丁,推荐剂量为每日20~40mg/kg。

西咪替丁为H2受体拮抗剂,主要用于腹型HSP,对控制皮疹和减轻内脏损害效果较好,其可能的治疗机制与抗组胺和免疫调节有关。西咪替丁能结合Ts细胞的H2受体抑制组胺或促胃泌素刺激引起的胃酸分泌,减轻患者疼痛[2],不少报道肯定西咪替丁治疗腹型HSP的疗效[3],但目前有研究发现奥美拉唑治疗儿童过敏性紫癜伴消化道出血的疗效优于西咪替丁。郭惠梅等[4]观察奥美拉唑治疗儿童过敏性紫癜伴消化道出血的疗效,治疗组在综合治疗的基础上加用奥美拉唑,对照组在综合治疗的基础上加用西咪替丁,治疗1周后结果显示:治疗组总有效率96.7%,显著高于对照组总有效率73.4%(P<0.05),奥美拉唑治疗儿童过敏性紫癜伴消化道出血优于西咪替丁。

3 糖皮质激素

单独皮肤或关节病变时,无激素使用指征。当患儿出现严重消化道病变、特别是出血时;或严重紫癜性肾炎,表现为肾病综合征时;或患儿表现为急进性肾炎时,可使用激素口服,静脉滴注或冲击治疗。激素对缓解关节和胃肠道症状有着肯定疗效[5],激素可有效缓解患儿急性期腹痛、关节痛,但却不能预防肾脏损害的发生,亦不能影响预后。临床上常用泼尼松每日1~2mg/kg,分次口服,或用地塞米松、甲基泼尼松龙每日5~10mg/kg静脉滴注,症状缓解后即可停

作用同时,不良反应发生少并且能减轻运动阻滞作用,值得在临床大力推广应用。

参考文献

[1]张宏英,丁光义.小剂量布比卡因复合芬太尼鞍麻在肛肠手术中

应用[J].中国社区医师(医学专业),2011,13(8):48.

[2]谢如峰,郁万友,魏海燕,等.小剂量布比卡因复合芬太尼与大剂

量布比卡因在老年患者腰-硬联合麻醉中的对比观察[J].中华

临床医师杂志(电子版),2011,5(4):1171-1172.

[3]于振峰,吴骏,张惠珍,等.左布比卡因硬膜外麻醉复合瑞芬太尼

静脉强化在腹腔镜辅助下阴式全子宫切除术中的临床效果[J]

包头医学院学报,2011,27(1):75-76.

[4]姜志军.小剂量芬太尼复合左布比卡因腰硬联合麻醉在下肢下

腹部手术中的应用[J].临床合理用药杂志,2010,3(16):34-35.

[5]王利峰,任爱娟.低浓度的布比卡因与芬太尼行硬膜外腔阻滞分

娩镇痛的观察[J].中国现代药物应用,2010,4(23):137.

[6]梁军,庞晓军,黄华山,等.小剂量左布比卡因复合芬太尼腰麻在

小手术中的临床应用[J].现代预防医学,2010,37(16):3182-3183.用,急进性肾炎时用甲基泼尼松龙冲击治疗,每次10~30mg/kg(总量<1g),每日或隔日1次,3次为1个疗程,继之改为泼尼松口服,并逐渐减量。

虽然肾上腺皮质激素可抑制抗原-抗体反应,改善毛细血管通透性,减轻血管炎和组织水肿,对改善过敏性紫癜的皮疹、关节及胃肠道症状有肯定的疗效,但使用激素不能控制皮肤紫癜的再发,对肾脏并发症的发生并无预防及治疗作用。目前有学者认为HSP的肾脏受累对于绝大多数患儿而言难以避免,主张早期、足量足疗程使用糖皮质激素以缓解HSP急性期症状,并可防治远期的肾脏受累[6]。

4 免疫抑制剂

免疫抑制剂能选择性抑制辅助性T细胞及细胞毒性T细胞的功能,多用于重症紫癜性肾炎激素治疗效果不佳时,目前常用的有环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素、霉酚酸酯等。免疫抑制剂主要作用于细胞周期的有丝分裂期,抑制免疫活性细胞的分化,增生,从而影响效应细胞,它通过改变DNA的合成,干扰细胞繁殖而起作用。

环磷酰胺:可减少B淋巴细胞产生抗体、抑制T淋巴细胞介导的非特异性免疫,不良反应主要有胃肠道反应,骨髓移植,性腺抑制,出血性膀胱炎、肝损伤、脱发、诱发恶性肿瘤等,尤其是性腺抑制,与环磷酰胺的总量和疗程有关[7]。对于激素联合使用环磷酰胺治疗紫癜性肾炎,随机对照试验证实了其有效性;而环孢素尚待进一步明确[8]。

霉酚酸酯(MMF):过敏性紫癜性肾炎HSPN是最常见的继发性肾小球疾病,临床多应用糖皮质激素和(或)细胞毒类药物如环磷酰胺治疗,但长期应用此类药物易产生诸多不良反应,尤其是环磷酰胺长期应用会带来性腺毒性;另外,部分重症HSPN患者应用肾上腺皮质激素治疗仍难以奏效。霉酚酸酯(MMF)具有较独特的免疫抑制效应,可抑制免疫及其介导的炎性反应,近年来成为治疗小儿HSPN的新手段。有研究表明MMF能减轻系膜细胞增殖性病变和细胞外基质成分,从而改善病变肾组织形态学异常[9]。徐达良等[10]观察霉酚酸酯治疗儿童过敏性紫癜性肾炎的疗效及其对肾组织Ⅳ型胶原水平的影响,实验结果显示:MMF联合激素治疗降低HSPN患儿尿蛋白的幅度优于激素疗法,能明显减弱因HSP而造成肾组织Ⅳ型胶原的表达,表明霉酚酸酯有改善肾组织形态学异常的作用。

但有学者提出环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢菌素、霉酚酸酯等免疫抑制剂及血浆置换用于HSP肾病治疗的远期疗效都没有肯定的评估[11]。

5 抗凝治疗

5.1 阻止血小板聚集和血栓形成的药物治疗

过敏性紫癜多伴有高凝血状态,故可采用阻止血小板聚集和血栓形成的药物治疗,临床常用阿司匹林和双嘧达莫(潘生丁)。阿司匹林推荐剂量为每日3~5mg/kg,或每日25~50mg,每天一次服用;阿司匹林具有抗血小板黏附和聚集的作用,防止血栓的形成,降低血液黏滞度,同时它通过抑制TXA2的形成,抑制TXA2所导致的血管痉挛,从而改善组织器官缺血缺氧,修复坏死组织,使疾病得到控制和康复。双嘧达莫为磷酸二酯酶峰抑制剂,能使AMP升高、ADP下降、抑制PLT聚集及释放,大剂量可使GMP遁透性下降,使尿蛋白下降,改善肾功能[12]。推荐剂量为每日3~5mg/kg,分次服用。

5.2 肝素

每次0.5~1mg/kg,首日3次,次日2次,以后每日1次,持续7d。由于本病存在高凝状态,近年有使用小剂量肝素预防紫癜肾炎的报道[13]。肝素钠120~150U/(kg d)加入10%葡萄糖液中静脉滴注,每天1次,连续5d;或皮下注射肝素钙10U/kg,连续7d。

5.3 尿激酶

每日1000~3000u/kg静脉滴注。

5.4 其他

钙通道拮抗剂如硝苯吡啶每日0.5~1.0mg/kg,分次服用,非甾体抗炎药如消炎痛每日2~3mg/kg,分次服用,均有利于血管炎的恢复。

6 丙种球蛋白

对于危重患者,如消化道出血,腹痛剧烈,肾脏受累严重患儿,可使用大剂量丙种球蛋白400mg/(kg d),3~5d,可有效缓解症状[14]。

有研究将65例混合型过敏性紫癜患儿分为丙球组和激素组,各组在常规治疗的基础上,丙球组32例加用静脉用冻干丙种球蛋白400mg/(kg d)静脉缓慢滴注;激素组33例加甲基强的松龙15~30mg/(kg d),2h静脉滴入,两组均连用3d,观察临床表现消失时间和3个月时的肾损伤情况,结果:两组患者的近期总有效率比较、腹痛关节症状消失时间比较及病初和治疗2周时肾损害发生率的比较上差异均无统计学意义(P>0.05),但是丙球组在皮疹消退时间及住院天数上均短于激素组(P<0.01),随访3个月时肾损害发生率两组间差异有统计学意义(P<0.05)。结果表明:加用丙种球蛋白治疗HSP可缩短病程,治疗预防紫癜性肾炎优于激素。

姜巍等[15]采用丙种球蛋白200~300mg/(kg d),日1次静脉滴注,连用3d,治疗小儿腹型过敏性紫癜35例,总有效率94.29%,明显优于对照组(P<0.01)实验结果显示:丙球的应用可缩短了便血和皮疹消退时间。同时提出丙种球蛋白治疗过敏性紫癜的机制可能在于:(1)清除潜在感染,消除过敏原;(2)人血丙种球蛋白中Ig G亚类组成接近正常人生理状态,可使患儿血清Ig G及各亚型恢复正常;(3)改变抗原与抗体的比例,使免疫复合物变小,被机体清除而不易沉积,从而减轻Ⅲ型变态反应造成的损伤,改善症状;(4)降低Ig E水平,从而减轻Ⅰ型变态反应所致的毛细血管损伤;(5)反馈性抑制抗体产生,调节免疫功能,减轻免疫紊乱。

7 血液净化技术的应用

血液净化是指利用一定的仪器和设备,将患者血液引出体外,经过一定程序清除体内某些代谢废物或有毒物质,再将血液引回体内的过程。包括血液透析、血液滤过、血液灌流、腹膜透析、血浆置换疗法等。

近年来血液净化技术已用于治疗重症HSP,尤其是多次复发且药物治疗效果欠佳的HSP及重症HSPN(HSP nephritis)患儿,采取血液灌流或血浆置换治疗已取得明显疗效。

7.1 血浆置换(PE)

血浆置换属于血液净化技术的一部分,是通过血浆分离器将全血分离成血浆和细胞成分,将血浆中的致病成分选择性分离后弃去,然后将血浆的其他成分及所补充的平衡液或清蛋白回输体内,从而达到清除某些疾病的相关致病因子的目的。通过血浆置换清除的致病因子包括自身免疫学疾病的抗体(Ig G、Ig M等)、沉积于组织的免疫复合物、异型抗原和异常增多的低密度脂蛋白等(PE还能有效降低机体的炎性反应因子,从而缓解这些因子对组织的损伤)。由于血浆置换能直接和快速的清除一些直接导致疾病的致病因子,具有通过口服和静脉注射的免疫抑制剂所不能达到的优势,故目前广泛的应用于免疫性和代谢性疾病的治疗。临床和实验均证实,血浆置换可清除免疫复合物和细胞因子、补体等促炎介质[16,17]。

血浆置换主要用于过敏性紫癜伴有严重并发症的和急进性肾炎型紫癜性肾炎(肾脏病理多为新月体肾炎)的治疗,但目前尚缺乏大样本随机对照研究来证实其确切临床疗效。尚不能作为过敏性紫癜和紫癜性肾炎的一线治疗方案[18]。

血浆置换是治疗重症HSP伴严重的胃肠道出血的有效方法,对急进性HSPN是有益的治疗手段,有国外学者[19]研究单独用血浆置换治疗儿童重症HSPN、Ig A肾病的临床疗效,结果显示只应用血浆置换疗法也能得到很好的恢复。

7.2 血液灌流(HP)

是借助体外循环,将血液引入装有固态吸附剂的吸附罐内,通过吸附剂的物理作用,清除某些内源性或外源性毒物,达到血液净化的目的。

中国医科大学附属盛京医院吴玉斌[20]治疗5例腹痛伴严重消化道出血的HSP患儿,血液灌流后腹痛减轻并减少激素用量,并未加重消化道出血,另2例反复出现皮疹的患儿3次灌流后随访6个月皮疹无复发,通过实验观察,作者提出血液灌流疗法明显优于血浆置换的观点,因为血液灌流避免了血液传播疾病的风险。

7.3 血液透析(HD)

是利用半透膜原理,通过渗透、扩散与超滤作用,清除体内代谢产物及毒性物质,达到净化血液并纠正水电解质及酸碱平衡的目的。

闵月等[21]认为对HSP的治疗,清除各种免疫复合物及细胞因子至关重要。但单一的HP不能纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱,而HP联合血液透析(HD),可利用HD有效清除与血浆蛋白结合力较低、溶于水的小分子物质,排泄部分代谢产物,调节水、电解质和酸碱平衡;同时利用HP的吸附作用,清除脂溶性及不溶于水的中分子物质,结合二者之长,从而达到稳定内环境的目的。

黄心影等[22]和饶淑琴等[23]采用血液灌流联合血液透析治疗儿童重症过敏性紫癜3~5次后皮疹渐消退,腹痛及关节症状明显减轻且持续时间缩短,潜血阳性发生率及明显血便持续时间减少,同时结合抗过敏治疗,均痊愈出院。

王峥等[24]对于HSP患儿早期采用积极激素联合血液灌流技术,取得了较好的疗效,能较快缓解HSP患儿腹痛,有效减轻HSP患儿皮疹复发,是否能够防治肾脏损害,具体数据尚待进一步统计中。

8 HSP治疗的展望

过敏性紫癜诊治进展 篇7

1病因病机及治疗原则

陈玉铭等[1]认为, HSPN属于本虚标实之证, 邪实以风热、湿毒、血瘀为主, 正虚以肺脾肾气虚、阴虚多见。治疗原则应以祛邪为主, 邪去则正安。他提出了“湿热不除, 蛋白难消;瘀血不去, 肾气难复”的科学论断及祛风化湿、清热解毒、活血化瘀、益气养阴的治疗方法, 应用得当, 疗效甚佳: (1) 祛风化湿法:用于感受风热之邪, 或食用鱼虾禽蛋, 或接触花粉、油漆, 或由于蚊虫叮咬等发病或加重。基本方:荆芥 15g, 防风15g, 白蒺藜15g, 紫草15g, 赤芍15g, 小蓟30g, 藕节30g;清热利湿化瘀法:用于湿热蕴结, 瘀阻脉络之证。基本方:白花蛇舌草30g, 半枝莲15g, 当归15g, 苍术15g, 白茅根30g, 石韦30g, 丹参15g, 益母草15g;益气养阴法:用于气阴两虚证。基本方:生黄芪30g, 当归15g, 生地黄20g, 女贞子15g, 旱莲草15g, 生山药15g, 丹参15g, 川芎15g, 石韦15～30g。

鲁静等[2]认为, 气阴两虚, 尤其是阴虚为HSPN发病的内在基础, “风、热、毒、瘀”为病情迁延不愈的病理因素;以肺脾肾气阴亏虚为病变之本, 以风热、热毒、瘀血阻滞为病变之标, 表现为本虚标实, 虚中挟实之证。瘀血既是病理产物, 又是致病因素, 贯穿于本病的始终, 从而致使病情迁延难愈。治疗上应益气养阴, 清热活血, 结合辨证用药。

刘尚建等[3]对HSPN采用对病辨证论治, 以皮肤紫癜的出现作为分期的标志, 分为紫癜发生期和紫癜消退期: (1) 紫癜发生期:其病机关键为“风”、“热”、“瘀”, 治疗切不可“见血止血”, 而致迁延不愈。属风热夹瘀者, 治以祛风清热, 凉血散瘀。方选吕仁和教授经验方:荆芥炭6g, 防风6g, 炒栀子10g, 蝉衣10g, 白花蛇舌草30g, 猪苓30g, 丹皮15g, 丹参15g, 茜草30g, 紫草30g;属湿热夹风夹瘀者, 治以清热利湿, 活血祛风。方选三妙散加减。 (2) 紫癜消退期:紫癜不再出现, 主要遗留肾脏损害。他认为本期病机为“风”、“瘀”贯穿始终, 强调在扶正同时, 辅以活血祛风。属脾肾两虚, 夹风夹瘀者, 治宜健脾补肾, 活血祛风。药用生黄芪30g, 当归10g, 猪苓15g, 茯苓15g, 芡实10g, 金樱子10g, 炒山药30g, 丹皮15g, 丹参15g, 白花蛇舌草30g, 倒扣草30g, 茵陈30g, 防风6g。 (3) 属肝肾阴虚, 夹风夹瘀者, 治宜滋阴补肾, 活血祛风。方选二至丸合桃红四物汤加减。 (4) 属于气阴两虚夹风夹瘀者, 治宜益气养阴, 活血祛风。方选四君子汤合二至丸加减。

张建伟等[4]提出HSPN的病因以湿、热、毒为多;病位以脾胃为主;以脾胃湿热、络伤血溢、血溢瘀滞、气滞血瘀为主要病理环节。并认为病初多以风热内扰为先, 治疗以疏风清热, 散瘀止血为主。

2辨证分型治疗

潘茂才[5]将HSPN辨证分为风热夹瘀、风湿热夹瘀、肾虚血热、脾肾两虚4型: (1) 风热夹瘀型:方选犀角地黄汤 (去犀角) 合小蓟饮子加减。药用:蝉蜕6g, 地肤子6g, 防风9g, 生地黄9g, 牡丹皮6g, 赤芍9g, 连翘9g, 大青叶9g, 黑栀子6g, 大蓟9g, 小蓟9g, 仙鹤草9g, 生甘草6g; (2) 风湿热夹瘀型:治宜上方基础上加黄芩6g, 黄柏6g, 茯苓9g, 泽泻6g, 滑石6g以清利湿热; (3) 肾虚血热型:方选六味地黄丸合二至丸加减。药用:生地黄9g, 牡丹皮6g, 山茱萸9g, 女贞子9g, 旱莲草9g, 山药12g, 茯苓12g, 泽泻9g, 大蓟9g, 小蓟9g, 阿胶9g, 仙鹤草9g; (4) 脾肾两虚型:方选参芪地黄汤加减以补肾健脾。药用:黄芪12g, 党参12g, 生地黄9g, 山茱萸9g, 续断6g, 杜仲6g, 山药12g, 桑寄生6g, 金樱子6g, 阿胶6g, 茯苓12g, 泽泻9g, 车前子6g。

崔海兰等[6]提倡中医与西医相结合, 辨病与辨证相结合, 重视纠正诱因, 标本兼顾。主张早期疏风清热, 凉血止血;后期培补气阴, 凉血活血止血。若出现肾功能不全, 血肌酐升高者, 加大清热解毒药物的用量。基本方药组成:生地30g, 丹皮30g, 赤芍30g, 连翘15g, 茜草30g, 藕节30g, 川芎20g, 川断15g。在疾病初期, 外感症状明显者加大连翘的用量, 既可疏散风热, 又可开气分之郁, 也可加银花、桔梗、生甘草等;毒热明显者, 加大金银花用量, 并可加紫草、白花蛇舌草、半枝莲等;尿中红细胞较多者, 加大藕节用量, 并加小蓟、白茅根、芦根、侧柏叶等凉血活血止血;阴虚症状明显者, 合用六味地黄汤加减;怕冷、腰酸明显者, 可加菟丝子、桑寄生、怀牛膝、补骨脂等。若肾功能不全属虚实夹杂者, 可加生大黄、蒲公英等以加强清热排毒之力。

邹伟等[7]认为, 血流受阻或血不归经是血证的常见原因, 辨证当属于“血瘀”的范畴。强调从瘀论治, 应将活血化瘀贯穿于HSPN治疗的始终。应用活血化瘀法之时, 应注意寓行血于止血之中, 寓清热于化瘀之中。 (1) 风热邪毒兼血瘀:治宜疏风清热, 凉血化瘀。选用犀角地黄汤 (去犀角) 合小蓟饮子加减。药用:蝉蜕、地肤子、防风、生地黄、丹皮、赤芍、连翘、大青叶、黑栀子、大蓟、小蓟、仙鹤草、生甘草。 (2) 阴虚火旺兼血瘀:治宜滋阴降火, 凉血化瘀。给予自拟滋肾祛瘀汤加减。药用:生地、熟地、龟板、鳖甲、黄柏、知母、玄参、麦冬、丹参、川芎、紫草、旱莲草、大蓟、小蓟、仙鹤草。 (3) 气阴两虚兼血瘀:治宜益气养阴, 活血化瘀。方选参芪地黄汤加减。药用:黄芪、党参、生地黄、山萸肉、续断、杜仲、丹参、桑寄生、茯苓、泽泻、车前子、金樱子。

3专方验方治疗

李树年等[8]采用强肾六草煎治疗小儿HSPN疗效显著。治疗组 (36例) :基本方:山萸肉10～15g, 生黄芪12～15g, 生地黄10～15g, 丹参10～12g, 女贞子10～12g, 旱莲草8～12g, 紫草8～12g, 仙鹤草15～20g, 茜草15～20g, 益母草12～15g, 徐长卿8～10g, 甘草3～5g, 乌梅6～8g, 赤芍10～12g。加减:若紫癜反复出现, 加蝉蜕、川芎;关节痛加川牛膝、千年健;腹痛加白芍、延胡索;便血加槐花、地榆;水肿加猪苓、泽泻;尿血明显加三七粉、血竭粉、小蓟、藕节炭;血压高加夏枯草、白蒺藜。日1剂, 浓煎2次, 取汁300ml, 分2～3次服。对照组 (34例) :强的松1mg/kg晨顿服, 6～8周后减量, 持续6～12周后停药;双嘧达莫5～10mg·kg-1·d-1, 分3次口服;丹参片2片, 日3次。2组均以8周为1疗程。结果治疗组完全缓解16例, 基本缓解15例, 好转3例, 无效2例, 总有效率94.44%;对照组完全缓解4例, 基本缓解11例, 好转11例, 无效8例, 总有效率76.47%。2组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。

梁成[9]用清湿热祛风湿方治疗HSPN。治疗组 (40例) : 清湿热祛风湿方:苦参、黄柏、续断、寄生、独活、丹皮、赤芍、地肤子、茜草各10g, 秦皮、虎杖、穿山龙各15g, 黄芪、仙鹤草各20g, 日1剂, 水煎服, 小儿酌减, 疗程1～3个月;对照组 (39例) : 予以泼尼松口服, 4～6周后逐渐减量至隔日顿服, 并给予维生素C、双嘧达莫片、氯雷他定等口服, 若口服泼尼松无效, 则用雷公藤多苷片1mg·kg-1·d-1, 分次口服。结果治疗组治愈27例, 好转10例, 无效3例, 总有效率92.5%;对照组治愈16例, 好转14例, 无效9例, 总有效率77.0%。2组总有效率比较差异有统计学意义 (P<0.01) 。治疗组血尿平均消失时间为34d, 对照组为48d;治疗组尿蛋白平均消失时间为42d, 对照组为54d。2组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。

4中西医结合

林瑞霞[10]采用黄芪地黄汤结合西药治疗HSPN。西医组 (40例) :均应用复方芦丁、双嘧达莫片、维生素E;蛋白尿≥1g/24h者加用盐酸贝那普利片;有皮肤紫癜复发者加氯雷他定片;关节肿痛者使用短程激素;临床表现肾病型给予激素和 (或) 雷公藤治疗。中西医结合组 (40例) :在此基础上加用黄芪地黄汤加减 (黄芪、生地、山茱萸、淮山药、女贞子、旱莲草、茯苓、泽泻、丹皮、生甘草) , 根据辨证加用水牛角、紫草根、赤芍、茅根等。每周5剂, 疗程3个月。结果中西医结合组总缓解率为87.50%, 西医组为60.00%, 2组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。

何劲等[11]采用消癜方治疗HSPN。对照组 (16例) :口服泼尼松每日15～30mg (皮疹较严重者, 每日静脉滴注氢化可的松100～200mg, 好转后改为口服) ;同时口服 维生素C、双嘧达莫片、葡萄糖酸钙等药物, 疗程8周。治疗组 (16例) :在对照组基础上加用消癜方 (水牛角30g, 生地黄10g, 赤芍10g, 牡丹皮10g, 紫草10g, 茜草根10g, 白茅根20g, 山药15g, 女贞子15g, 旱莲草15g, 金樱子10g, 怀牛膝10g) , 日1剂, 水煎服, 早晚各服1次, 疗程8周, 治疗期间根据病情变化, 可在以上基础上随症酌情化裁。结果治疗组显效8例, 有效7例, 无效1例, 总有效率93.75%;对照组显效5例, 有效8例, 无效3例, 总有效率81.25%。2组总有效率比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。

5单味药及成药研究

周太光等[12]采用肾炎康复片治疗小儿HSPN血尿、蛋白尿取得了满意疗效。治疗组 (82例) :肾炎康复片 (国药准字Z10940034) 3岁以下1片, 3～7岁内2片, 7～12岁内3片, 12～14岁4片, 每日3次。同时给予对症治疗, 并用钙剂和维生素C抗过敏。本组不包含肾病综合征和急进型肾炎型, 均未用糖皮质激素和雷公藤多苷。对照组 (82例) :仅给予同样抗过敏和对症治疗。观察时间均为3个月。结果:血尿临床疗效:治疗组 (54例) 治愈25例, 显效17例, 有效7例, 无效5例, 总有效率90.70%;对照组 (53例) 治愈11例, 显效6例, 有效16例, 无效20例, 总有效率62.30%。2组总有效率比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。蛋白尿临床疗效:治疗组 (48例) 治愈22例, 显效16例, 有效7例, 无效3例, 总有效率93.80%;对照组 (49例) 治愈9例, 显效6例, 有效16例, 无效18例, 总有效率63.30%。2组总有效率比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。肾炎康复片具有修复肾小球足细胞、改善肾功能、调节机体免疫功能、增加肝脏合成白蛋白、拮抗皮质激素的不良反应等功效[13]。动物实验表明[14] , 肾炎康复片可以下调纤维连接蛋白及基质金属蛋白酶抑制物-1在肾间质中的表达, 从而延缓肾间质纤维化的进展, 减少肾病大鼠肾脏细胞外基质的沉积作用, 减轻肾间质水肿及间质炎性细胞浸润, 抑制肾小管上皮细胞过度产生炎性介质及胶原蛋白的表达。因此, 肾炎康复片从免疫调节、抑制炎症、降低血液黏度、改善肾脏微循环、促进蛋白质合成等多个方面起到保护肾脏的作用。

李楠等[15]观察水蛭治疗小儿HSPN的疗效。对照组 (46例) :给予氯雷他定、芦丁、维生素C、钙剂, 腹痛者加用糖皮质激素。治疗组 (52例) :在对照组基础上加水蛭粉, 每日2～5g, 分2～3次口服。疗程4周。结果治疗组显效37例, 有效12例, 无效3例, 总有效率94.32%;对照组显效20例, 有效15例, 无效11例, 总有效率76.10%。2组总有效率比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。研究结果表明[16,17,18], 水蛭含的水蛭素有组织胺样物质、肝素和抗血栓等成分, 具有抗凝、促纤溶、抑制血小板聚集、扩张血管、降低血液黏度, 促进血液循环和降血脂、抗炎等作用。

6讨论

HSPN从病因来看, 大多数医家认为应分为外感、内伤两个方面。外因不外六淫邪气侵袭;内因则为先天禀赋不足, 或气阴不足, 饮食不节, 素体热盛。从病机来看, 则有虚有实, 本虚标实。邪实以风热、湿毒、血瘀为主, 正虚以肺脾肾气虚、阴虚多见。强调热邪是HSPN病因之关键, 湿热内蕴、瘀血阻滞是其主要病机。在治疗方面, 清热解毒利湿、活血化瘀通络是临床治疗最有效的方法, 辨证分型论治用药是中医药治疗HSPN的精髓。通观上述医家用药:风热侵袭者, 多用荆芥、防风、白蒺藜、蝉蜕、银花、连翘;热毒内蕴者, 多选赤芍、丹皮、丹参、大黄、紫草、小蓟;瘀血阻滞者, 多选桃仁、红花、当归、川芎、三七;湿热内蕴者, 多用杏仁、白蔻仁、生薏苡仁, 苍术, 黄柏, 白茅根;阴虚内热者, 多选生地、女贞子、旱莲草、知母、黄柏、丹参;气阴两虚者, 多用太子参、黄芪、生地、丹皮、山药。诸位医家在长期临床实践中总结的专方专药也针对本病虚实病机的不同, 多用益气养阴、滋补肝肾、清湿热祛风湿及凉血止血、化瘀通络之品组方, 疗效满意;单味中药及成药研究显示在改善临床症状、实验室指标方面效果明显。

从临床资料来看, 中医药治疗HSPN具有疗效显著, 复发率低的优势, 避免了单一使用糖皮质激素或免疫抑制剂的不良反应, 具有很大的潜力。但笔者认为仍存在以下四个问题: (1) 目前中医辨证分型及疗效评价标准尚不统一; (2) 大多数研究限于对临床症状改善的总结, 而从现代客观检验指标探讨中医药治疗HSPN作用机制的报道较少; (3) 缺乏HSPN不同病理分型中医药治疗的临床观察及疗效评估; (4) 尚无大规模、多中心的临床协作研究, 缺乏中医药治疗HSPN长期疗效的追踪观察。如果能从上述4个方面加大研究力度, 中医药治疗HSPN将有更好的发展。