人因事件（通用3篇）
人因事件 篇1
引言
核电站的换料大修, 需要在较短的时间内完成包括燃料组件更换、重要设备的定期检查、维修以及变更改造等大量工作。加之大修期间短期承包商较多, 对核电站知识及现场规定不太了解。这些都不可避免的为人因失误的发生提供了条件。统计数据显示在大修过程中的人因失误发生的概率相比日常运行期间更高, 且后果影响大。因此通过分析大修期间的人因事件的发生机理, 并采取相应措施, 减少人因事件的发生, 确保换料大修安全顺利完成。
1 核电站大修人因事件分析
以秦山第二核电站为例, 历年来大修期间发生的人因类重要事件占所有人因类重要事件的58.54%, 大修期间人因类重要事件的日产生率为0.0323, 而日常期间为0.0067。可见在短短的大修几十天内, 发生重要的人因类事件的概率要远高于日常运行期间。文章根据大修期间人因事件的特点, 将秦山第二核电站历年大修人因事件分为操作失误类型、规程不完善类型、违反规程类型并进行逐一分析。
1.1 操作失误
操作失误是最低级的人因失误类型, 是人在进行熟练简易操作时发生的一种无意识行为。其特点是发生概率较低, 但由于基数较大, 故在大修期间是最为常见的一种人因失误类型, 需引起高度重视。而且此类失误一般都为即时型失误, 即导致不良后果是直接因由所实施的行动直接引起。失误是立即的、非故意的行为。
大修期间的操作失误由于其工作内容与日常运行期间的不同而有着显著的特点, 下面按照工作内容的不同分为运行隔离失误、走错间隔失误、燃料操作失误、异物掉落失误、设备装反失误、交叉作业失误等。
1.1.1 运行隔离失误
大修初期隔离工作任务繁重, 如果遇上操作现场环境恶劣等情况, 很容易造成操作失误。隔离边界的不正确、不完整将对维修人员检修工作构成较大的潜在风险。
典型案例:107大修期间由于大修隔离经理没有有效利用相关防人因工具, 给出了隔离1LHP071MO的错误隔离指令, 导致1LHQ071MO电机隔离错误。
1.1.2 走错间隔失误
走错间隔类人因失误是由于对所工作的设备标识或所处房间标识没有进行确认, 造成对错误的设备进行检修的行为, 对工作人员存在较大的工业安全风险, 也对机组系统有较大影响。
典型案例:107大修1号机组海水泵电机的解体工作时, 工作人员仅凭个人经验认为设备采用对称布置, 未仔细确认设备标识, 最终造成走错间隔, 误将2号机组海水泵电机拆除。
1.1.3 燃料操作失误
此类事件在我厂大修人因事件中占的比例不是很大, 但在世界核电厂统计中, 燃料操作类人因事件数量非常多, 受到了重要关注, WANO曾在2004年发布“SER 2004-2燃料操作事件”, 建议WANO成员进行学习和自查。
1.1.4 异物掉落失误
大修期间开口作业要特别重视防异物措施, 但往往因为对潜在风险分析不足, 防异物措施不到位等造成工作人员操作失误, 发生异物类人因事件。尤其是换料水池、乏燃料水池上方的工作需要特别注意, 一旦发生异物落入水池, 将对水质造成影响。
典型案例:201大修期间承包商检修人员在进行3号低压缸检修时撬棍落入凝汽器内, 造成三根传热管变形及损坏。
1.1.5 设备装反失误
阀门、仪表等设备装反类人因失误常发生在大修后期, 大量阀门仪表检修完成后回装时容易出现此类问题。通常情况下会在之后的鉴定中发现, 造成返工, 延误大修进度。
典型案例:106大修期间检修人员未严格执行规程将阀门操作机构装反导致返工。
1.1.6 交叉作业失误
此类人因失误大多是由于对风险分析不到位以及并行计划制定的不合理和不同作业之间交流不充分导致的。通常的模式是A项工作影响到B项工作。
典型案例:201大修期间由于计划和运行沟通不足, 导致交叉作业, 在贯穿件密封试验时开口处喷水将一名工作人员全身淋湿。
1.2 规程不完善
规程类人因失误, 是由于规程内容缺失或有容易令人引起歧义的部分, 导致在后续工作中在运用此规程时, 由于同时存在不利的环境因素, 发生并产生了一定后果的偏差行为。这类人因事件通常也伴随着对规程的质疑度不够以及风险分析不足等因素。
典型案例:由于操作规程不完善致使设备闸门关闭时钢丝绳断裂翻转平台倾覆。
1.3 违反规程
违反规程, 即常说的人员违章行为, 与之前所述的操作失误的区别是:发生的偏差行为是主动的, 而非无意识的, 主要是希望通过此行为而跳过部分规定步骤而达到走捷径的目的。在核电站, 工业安全、辐射防护、消防保卫等各领域都有明文的规章制度, 是不可逾越的红线。
典型案例:201大修期间三名工作人员无视辐射防护隔离栏上明确的禁止进入的信息, 未采取任何措施擅自翻越辐射防护隔离栏, 违反辐射防护管理规定。
2 核电站大修人因事件预防措施
预防人因失误、减少和避免重大人因事件、保证机组的安全稳定运行是开展核电站人因管理的主要目的。对于核电站换料大修期间, 采取有效的人因预防措施, 可以规避各类潜在的安全风险, 保证各项大修工作的顺利进行, 保证大修进度按照计划完成。
2.1 大修准备工作是预防大修人因事件的重要措施
通过大修前的工作包审查可以有效的避免因规程不完善造成的人因事件的发生, 而大修前的培训可以使大修员工尤其是大修短期承包商更加熟悉相关工作规程, 有效减少因培训不足造成的人因事件。
另外通过大修承包商的指标考核将会减少大修期间人因事件的发生。建议将涉及大修承包商的人因事件数量作为考核其大修工作质量的一项重要指标, 尤其是违规类人因事件, 更要在其相关合同中明确说明, 提高大修承包商对人因管理的重视。
2.2 大修过程中操作失误的预防对策
此处所述的“操作失误人因事件”应为广义上的操作失误, 大修期间绝大部分人因事件都归为此类。按照人因理论对人因失误的分类, 大修操作失误类人因事件属于技能型失误和规则型失误, 往往伴随着工作人员注意力不集中和没有严格遵守规程方面的原因, 基本的预防对策就是强调大修工作人员在工作中使用防人因失误工具。
2.3 杜绝一切违规行为
违规行为较另外两种失误类型不同, 是人员的主动行为, 通过对大修员工进行工作组织和安全生产方面的培训, 可以有效避免此类人因事件, 实现“零违规”。目前, 秦山第二核电站《安全生产违章处罚实施细则》发布督导执行, 使违规类人因事件的发生也大大减少。
3 结束语
人因事件的预防, 需特别关注人因事件的根本原因, 对于操作失误、规程不完整、违反规程等不同类型的人因事件, 也要采取不同的措施进行预防。对以往发生的人因事件进行透彻的事件调查, 找出根本原因, 对症下药, 开展纠正行动来避免类似事件的发生。另外提高大修检修管理, 规范人员行为, 培养良好的工作习惯等都将有助于减少人因事件的发生。
摘要：核电站大修期间具有工作量大、工期紧、现场人员复杂等一系列不利因素, 这些因素为人因事件的频发创造了条件。如何减少和避免换料大修期间的重大人因事件一直是秦山第二核电厂大修经验反馈的重要工作。文章对核电厂历次大修人因事件分类分析, 并针对性地提出了核电厂人因事件的预防措施。
关键词：核电站,大修,人因失误,经验反馈
参考文献
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人因事件 篇2
一、我国空管人因不安全事件的发生机理
在实际工作过程中, 空管工作主要分为三个方面, 包括管制员、管制设备和外部环境, 也就是常说的“人-机-环境”管制系统。这三个方面本身既具有着独立性的特点, 又具有着一定的内在联系, 其对于空管工作的影响程度不同。从人因角度出发, 这三方面对不安全事件的影响具体如下:
(一) 管制员因素
管制员是空管工作当中的直接执行者, 其在空管工作当中发挥着至关重要的作用, 因此对于不安全事件的发生具有着较大的影响。首先, 管制员的思想对于不安全事件的发生具有着一定的影响, 在工作过程中如果出现麻痹大意, 或对小事故的忽视都可能会引发不安全事件。其次是管制员的体制因素, 管制工作需要长时间处于紧张状态, 需要应对各种突发的情况, 因此需要管制员具有良好的体魄, 但其与驾驶员一样, 也可能出现疲劳的情况, 由此引发各类不安全事件。第三, 管制员的心理因素同样非常重要, 在进行工作的过程中, 管制员需要顶住巨大的心理压力, 在精神高度集中的情况下进行工作, 如果心理状态失衡, 就会导致工作失误。
(二) 管制设备的因素
管制设备是管制员对空域进行管理的主要工具, 在实际工作过程中, 如果管制员本身对于管制设备产生了较大的依赖性, 那么就会导致其主动管制理念降低, 仅能够在不安全事件的预警发生后再进行处理, 而此时已经对飞机或机载乘客造成了一定的伤害, 而这也是现代雷达技术高度发展后的普遍现象。同时, 管制员对于现代自动化管制设备的认识存在着一定的片面性, 其忽略了人力对于自动化设备的完善和提升, 在实际工作中不能够充分发挥相关设备的功能, 导致工作效率低下。
(三) 环境的因素
环境主要指的是空管人员所负责管理的空域内的环境, 其大多为自然环境, 在实际条件下自然环境的可预测性较差, 极易出现各类影响因素。管制员在对其进行管理的过程中, 如果对于环境因素的预估不足, 就可能会引发各类不安全事件。同时, 管制员工作的环境对于其工作质量影响也比较大, 工作环境中的光线和噪音都会严重影响管制员的工作效率, 导致其出现视觉或听觉疲劳的情况, 引发不安全事件的发生。
二、空管人因不安全事件的控制方法
(一) 改善管制员工作现状
想要控制空管人因不安全事件的发生, 就必须要改善管制员的现有工作状态。首先是需要对其进行定期的技能和素质培训, 让空管人员能够进一步巩固自身的知识掌握率。其次, 扩大征召空管人员的力度, 改变以往单人高负荷工作的方式, 采用多人轮班的制度, 减小管制员身体和心理所承受的压力, 减轻其疲劳度, 使其能够保证一个良好的状态进行工作。第三, 提高管制员的工资待遇, 使其在工作中不用为个人生活问题而担心, 同时相关管理者还应该对管制员进行密切的观察, 充分了解其心理状态走向, 防止各类不健康心理状态的出现。
(二) 改变管制员对设备的认知
改变管制员对设备的认知应该从其日常工作中做起, 培养管制员的思想认识, 使其真正了解现代自动化空管设备的工作原理和方法, 避免管制员对设备依赖度过高, 同时强化管制员对于相关不安全事件的判断能力, 训练其对于细节的把控, 将不安全事件控制在萌芽阶段, 减小航空企业和乘客的损害。另外, 管制人员在开展相关工作的过程前, 一定要对设备进行定期的维护和检修, 在当天交接班的过程中双方共同对设备的运行稳定性进行检查, 并且针对于不同的问题进行解决, 这样就能够有效提高设备运行的安全性, 在实际工作过程中保证管制员和设备能够更好的进行配合。
(三) 改善管制员工作环境
对管制员所处的工作环境也要进行全面的改善, 操作室内的灯光要选择柔和性的, 如果在条件允许的情况下为其配备依据外界光线自动变化光照强度的智能型照明系统。其次是控制操作室内噪音的产生, 加大隔音建设的力度, 是管制员能够在安静的环境下进行工作。第三, 培养管制员对于外界环境的判断能力, 在实际工作当中能够对外界天气进行准确的判断, 并了解在何种天气下应该如何进行应急管制, 保证空域内各来往飞机的安全性。第四, 在管制员工作的环境当中, 应该加强室内环境卫生的监督和完善, 提高环境的清洁度。因为管制员需要长时间在控制室内进行工作, 控制室内的环境条件如果不过关, 就可能会导致细菌的滋生, 对于设备和管制员本身都有着较大的影响。再者, 保持清洁度之后控制室内的空气就会更加新鲜, 工作人员在控制室内进行相关操作时就能够保证呼吸道健康的空气, 保证管制员的身体健康, 避免其患上各类疾病。
三、结语
在现代航空交通运输过程中, 人因导致的不安全事件还不能够完全被避免, 因此, 相关管制员在开展工作的过程中应该对相关机理进行重点注意, 同时航空管理部门也应该加大对管制员的培养和关心, 为其营造一个更好的工作环境。
摘要：目前, 国际交通行业发展迅速, 其中, 空中运输业随着现代航空航天科技的发展越来越完善, 并且以其快速的运输速度得到了大部分消费者的认可。但随着现代航空运输业的不断发展, 飞机的数量也越来越多, 因此引发的各类事故、空难的报道也越来越多, 当下航空业发展的核心内容就是解决各类不安全事故。本文即是对空管人因不安全事件的发生机理和控制方法进行研究, 首先分析了现代空管中人因不安全事件发生机理, 然后针对于控制员、设备、环境以及管理模式等方面提出了相应的控制方法, 以期能为相关工作提供参考。
关键词：空管人因不安全事件,发生机理,控制方法,研究
参考文献
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人因事件 篇3
随着自动化技术的发展和计算机的应用,大部分高风险和复杂系统都采用了数字化系统。(据统计)在核电事故中,由人失误造成的比例已经占到50%-70%[4]。出现这些事故的原因很大程度上取决于人本身的可靠性。
随着人因事件不断上升,人因失误的研究重点开始从失误人员行为的评价、观察转变为认知过程中认知失误事件的分析[5]。在核电厂的紧急事件状况下,操作人员监视着工厂的异常状态,运用经验、策略对信息进行评估,最后执行一些相关的行为动作。为减少人误事件,提高操作性能,对操作员的认知失误分析及失误状况评价是一件必要的工作。因为认知失误逐步受到人们关注,相关研究人员在原有可靠性分析基础上,对认知失误又提出几种新的方法。
本文的研究方法是基于简化的认知模型及PIFS,该方法强调了操作人员决策过程,考虑了不同的失误原因、影响因子和失误模型。本文的框架可概括为:(1)在认知功能中对失误原因因子,失误状态,影响因子考虑了认知失误机理;(2)提出失误分析因子可帮助分析人员进行详细的失误分析;(3)对失误原因因子之间建立关联;(4)以失误分析为基础,对核电厂紧急事件提出了一个系统化的分析流程。
1 紧急事件定性化分析模型
针对核电厂操作员的认知过程已有一些研究:Rasmussen[7]提出的SRK模型解决了不同行为类型所对应的认知过程模式。Reason[8]根据SRK分类提出了概率失误类型和机理是不相同的。本文在原有模型的基础上,将主控室操纵员的认知行为划分为提出了五个阶段,即:监视与激发、信息收集、任务定义及状态分析、决策与任务执行。监视与激发是指操作员通过信息系统进行状态定义或对一个特定的任务初始化;信息收集是指收集有关给定任务的有关信息;任务定义及状态分析是指对任务的规划,评价工厂状态的相关信息;决策是指操作员设定一系列行为或对给定事件选择一个合适的动作。在紧急事件认知模型中,本文从机界面的适应度、安全文化、组织因素、训练和经验、程序的导向、可用性及性能、模拟任务及目标、任务类型、属性及复杂性、信息的可用性和质量、重要参数状态、安全系统/元件的状态、时间压力、工作环境、团体协作与交流、操作人员重要行为、工厂制度方面考虑PIFS因子。
核电厂紧急状况下操作人员响应由两种方式驱动。一种为操作规程或功能恢复规程,如:紧急操作规程(EOP);另一种为状态意识响应。在本文中,我们把基于响应规程作为操作者对信息、事件或特定状态的响应驱动。
1.1 监视与激发失误分析
状态监视就是操作人员意识到信息的异常情况,任务激发是指对列入操作规程的指定任务进行辨认和初始化。在任务规程辨别期间,失误事件分析是基于信息驱动来响应的。响应方式根据时间不同可分为三类:早期识别,完全识别,后期识别。早期识别能引起两种不同的失误类型:不充分的状态评估及监视与对任务有关信息的疏忽。对不充分状态估计造成早期执行的失误率应考虑下列因素:(1)物理条件暂时满足,对重新定义的任务无规程导向;(2)对给定事件过程所呈现的工厂参数变量与典型的情况有些不同;(3)寻求多信息源,忽略不相关的信息;(4)当出现其他相似或杂乱无章的信息时,应取更相似的信息。对有关信息疏忽造成的失误应考虑下列因素:(1)等待时间应在30分以上;(2)在等待期间,其他任务可以正常执行。如果分析人员根据任务的重要性和相似性得到的失误率很少,那么这样的失误率可以忽略。在后期识别中,造成后期识别失误包含两种情况:任务的并行执行及快速处理。后期识别失误率的定性分析应考虑下列因素:(1)诊断的允许时间应受到限制,并行任务要有一个明确的时间;(2)重新诊断的允许时间可以通过减去期望的延迟时间得到。
1.2 信息收集失误分析
在信息收集阶段,操作人员收集与电厂状态有关的必要信息。信息收集产生的失误大致分析为以下几类:(1)重要信息过程导向不足;(2)由于信息系统问题,存在信息的某些不可用性及不可靠性;(3)由于信息本身的问题,造成信息的混淆性;(4)多信息源,多操作者的情况。过程导向提供了状态评估的必要信息,对过程导向须作好充分准备。分析信息的可用性与可靠性应注意一些问题:注意低可靠性,高失误率的仪器与指示器;注意信息定位;注意引起错误信息收集的人机界面设计。面对多信息源时,操作员有时需要忽略部分信息。在忽略信息时应考虑二个方面:(1)当出现其他指示器显示相似信息时,或出现比必要信息有更好相似性时,我们应考虑指示器上的相似信息;(2)当需求信息与操作人员意识之间存在偏差时,应考虑所忽略信息的概率。
失误率会随着其他状态因子变化而变化,如:行为的同步性、时间压力、工厂动态特征、安全系统状态等等。失误率也可以根据操作中失误原因得到修正。信息收集概率失误模型包括:信息遗漏、时间延迟、不充分或错误信息的聚集等。
1.3 任务定义及状态失误分析
这一阶段需要定义对操作者的任务分配,定义任务成功的标准。分析人员须明确定义相关任务及影响操作者性能的解释文本。在状态评价中,分析人员要关注操作者检测或解释工厂状态时出现的失误率。核电厂的状态评估应考虑几个方面:(1)状态评价时对过程导向的不期望事故;(2)要求操作人员执行更高认知过程的知识型任务评价;(3)对提供相关过程的规则型任务进行评价;(4)在工厂动态状态中,工厂大部分参数行为在同样状态评估原则下相互之间是不相同的。在这个过程中,还需分析下列信息:1)事故序列;2)安全系统或元件的状态;3)工厂动态特征;4)重要操作行为;5)重要事故时间信息。
1.4 决策功能失误分析
在这个步骤中,操作人员要建立一系列行为或选择一个合适的行为来处理给定的状态。该过程对紧急状态的失误分析应考虑几个方面:(1)相应的响应或相关步骤的描述无程序导向;(2)使用程序导向考虑当前紧急任务的执行,对工厂的经济、安全等方面的不确定或消极作用的考虑;(3)考虑多计划或任务之间决策状态。最后一项被认为在第二项存在的情况下才可能应用,因为核电厂操作人员的行为主要依赖操作规程,特别在紧急状态下。在事故进程中,一个异常条件被监视后,当与相关响应关联的规程导向不足,或与一个给定状态并不直接相关时,下面的几个情况应被考虑:(1)当必要的任务很相似,无规程导向直接被操作着执行时,在这样事件中,人的可靠性占主要地位;(2)当必要的任务较复杂,相关的规程导向对其他规程被提供时,在这样的情况下,人行为的可靠性取决于必要响应的临时点;(3)当必要的行为不简单并无任何规程时,在这个事实中,人行为的可靠性很低。
1.5 执行功能的失误分析
执行任务失误分析就是分析操作人员执行计划任务的失误率。一般来说,需要执行的任务根据任务执行的一般特征分为控制型行为和非控制型行为。在任务执行过程中,概率模型包括行为遗忘,错误时间的行为,相似行为性能,错误目标行为,超出序列行为和失误执行。失误模型的选择要考虑任务特征,状态或其他影响因子的水平。
2 紧急事件定量化分析模型
为了方便分析失误,根据上面的描述,将认知失误进行分类,如表1所示。
核电厂的人误分析概率一般采用三参数的威布尔分布[9]:
其中η,β,γ是由数据归纳得到的与行为类别有关的威布尔分布参数。由于每个运行班组的执行时间因各类情况而有所不同,所以在使用公式之前要进行修正。在HCR模型中所考虑的关键的行为修正因子有训练(K1)、心理压力(K2)及人机界面(K3),用公式表示如下:
T1/2,n为一般状况(如模拟机训练)的执行时间。η,β,γ和K1,K2,K3选取如表2[9]和表3[10]所示。
在紧急情况下,人处于高度紧张状态,而且受到时间限制,人在每个过程的失误率应考虑权重因子,具体见等式(3):
3 核电厂给水失水紧急情况人因事件分析实例
给水失水操作发生在所有给水丢失事故中,辅助给水系统及主给水系统失败的情况下,次余热去除丢失时发生。事故发生时,反应堆冷却剂系统热量通过蒸汽发生器排除,通过安全降压系统对主回路冷却系统进行降压及通过高压安注系统对主回路注入冷却剂。给水失水操作主要由三部分组成:(1)在安全压力器阀中通过打开安全降压系统对RCS进行降压;(2)通过高压安注系统的自动化启动对主回路注入冷却剂;(3)检查执行情况及有效性。
给水失水操作主要包括EOP-05中的第六步,第七步,FRP-06,HR-04。状态评估,决策直接与EOP-05中的第六步,第七步相关。具体分析流程如表4[6]。
在参数选取上,本实例选取K1=0,K2=0.28,K3=0.44,η=0.601,β=0.9,γ=0.6。根据分析流程,允许时间,执行时间,考虑了紧急权重因子[11,12]及公式(1),得到给水失水操作定量分析表,具体见表5。
在给水失水事件中,人的失误的概率为:
4 结论
人的因素对系统安全的影响日益突出,人因可靠性分析在概率安全分析中的应用也日益广泛和深入。针对核电厂的特定背景,本文对紧急事故提出一个认知可靠性模型,并对每个阶段可能产生的人误事件作了定性化分析。在对该认知模型定量化分析中,引入了威布尔函数,最后通过一个事例对紧急情况下人误流程进行详细分析,对可能产生的人误事件进行具体计算。
摘要：本文以核电厂为背景,针对紧急事件将认知模型分为五个阶段:监视与激发、信息收集、任务定义及状态分析、决策与任务执行,并对每一认知阶段详细分析了失误因素,失误原因及绩效形成因子。其次,对核电厂紧急事件提出了定量化分析步骤和方法。最后,本文以核电厂给水失水紧急情况人因事件为例进行详细操作规程分析,并对该事件的每一失误阶段进行定量化计算。
关键词：紧急事件,认知可靠性模型,操作规程,安全事故
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