临床应用型

临床应用型（精选12篇）

临床应用型 篇1

1 来源

柴胡, 始载于《本经》, 为伞形科多年生草本植物柴胡 (北柴胡) 和狭叶柴胡 (南柴胡) 的根, 前者主产于辽宁、甘肃、河北、河南等地 (北柴胡) ;后者主产于湖北、江苏、四川等地 (南柴胡) 。春秋两季采挖、晒干、切短节。炮制时, 拣去杂质, 除去残茎, 洗净泥沙, 捞出、润透切片, 随即晒干用。醋柴胡:取柴胡片, 用醋伴匀, 置锅内用文火炒至醋吸尽并微干, 取出、晒干 (每50 kg柴胡, 醋6 kg) 。鳖鱼柴胡:柴胡片置火盆内, 淋入用温水少许稀释的鳖血, 拌匀、闷润, 置锅内用文火微炒, 取出放凉 (柴胡50 kg, 活鳖200个取血) [1]。

2 处方用名

春柴胡、软柴胡、南柴胡、细柴胡;硬柴胡、北柴胡、秋柴胡、鳖血柴胡、醋柴胡、酒柴胡。

全国大多数地区, 以用北柴胡为主。处方单写柴胡者, 药店即付给北柴胡, 炮制 (如醋炒、酒炒) 均以北柴胡加工;丸散修合 (如逍遥丸、补中益气丸、鳖甲煎丸等) 亦用北柴胡。江浙两省惯用南柴胡, 如处方只写柴胡, 即付南柴胡类得软柴胡, 炮制及丸散修合, 均用软柴胡。

3 性能概要

本品味苦、辛, 性微寒。归心包络、肝、三焦、胆经。本品具有和解退热, 疏肝解郁、升举阳气的功效。

4 现代研究

成分:含柴胡皂甙、柴胡醇、挥发油、芸香甙、生物碱等。

5 药理作用

本品有较明显的解热、镇静、镇痛、镇咳作用, 主要成分为皂甙, 但挥发油也有解热作用;柴胡皂甙的抗炎强度与泼尼松龙相似, 抗肉芽肿增生比抗渗出作用强;具有明显的保肝和利胆作用, 还具有一定的抗溃疡作用;有降血脂作用, 且对甘油三脂比胆固醇明显;可能对体液免疫和细胞免疫有增强作用;煎剂对溶血性链球菌、霍乱弧菌、结核杆菌和钩端螺旋体有一定抑制作用, 对流感病毒也有较强抑制作用, 还有抗肝炎病毒和抑制Ⅰ型脊髓灰质炎病毒和防止细胞癌变的作用。柴胡皂甙有较强的溶血与局部刺激等副作用, 并有用柴胡注射液引起过敏反应的报道。

6 用量

常规遵高等医学院校教材《中药学》柴胡量为3～10g[2].有报道认为柴胡用量如升阳举陷6～9 g;如用疏肝解郁12～15 g;如用发表解肌, 18 g为妥。笔者认为可作参考。

7 使用注意

本品性能升发, 故真阴亏损、肝阳上升者忌服。

柴胡劫肝阴之说, 由张司华《治景全书》首先提出, 倡导于温病学者。偶见有些患者服用柴胡后出现轻度腹泻, 应在使用时注意。

8 临床应用

8.1 传统应用

8.1.1 用于伤寒邪在少阳, 寒热往来、胸胁苦满、口苦、咽干、目眩等证。

本品长于疏解半表半里之邪, 故用为治疗少阳证要药。常用黄芩、半夏等配伍, 如《伤寒论》小柴胡汤。对于外感发热有透表泄热功效, 可与甘草同用, 即《本草方》柴胡散。或配伍葛根等药, 如《伤寒六书》柴葛解肌汤。

8.1.2 用于肝气郁结、胸胁胀痛, 或头痛、月经不调、痛经等证。

柴胡能条达肝气而疏肝解郁, 常与白芍、当归等同用, 如《和剂局方》逍遥散;若肝郁气滞、胸腹胁肋胀痛之证, 可配伍香附、川芎、枳壳之类, 如《景岳全书》柴胡疏肝散。

8.1.3 用于气虚下陷所致的脱肛、子宫脱垂以及短气、倦乏等证。

本品能升清阳之气而举陷, 常与升麻同用, 并配伍人参、黄芪、白术等补脾益气药物, 如《脾胃论》补中益气汤。

8.2 现代临床应用

8.2.1 风湿性疾病。

风湿性类风湿性关节炎、干燥综合征, 对气候、气温的改变较为敏感, 关节肿痛、晨僵, 与往来寒热相符。可用小柴胡汤加减:柴胡20 g、甘草10 g、党参12 g、黄芩12 g、连翘20 g、生地20 g、白芍12 g.

8.2.2 过敏性疾病。

过敏性疾病多系体内气血不和, 阴阳失调, 外邪诱而发病, 其发病具有发作有时的特点, 大多数患者对风冷过敏, 属于往来寒热的范畴。过敏性鼻炎用小柴胡汤加味 (柴胡10 g、黄芩8 g、党参10 g、半夏8 g、甘草5 g、荆芥10 g、防风10 g、连翘15 g、辛荑10 g、苍耳子10 g) 。过敏性皮肤痒疹, 用小柴胡汤加苍术12 g、地肤子10 g、蝉蜕10 g。另可随证用扶正固本、调节免疫之品 (如黄芪、当归、鹿角片等) 。

8.2.3 支气管炎、迁延性咳嗽。

感冒后咳嗽反复不止, 服用抗生素无效者, 用小柴胡去人参、大枣、生姜, 加五味子、干姜治疗。

8.2.4 精神神经系统疾病。

癫痫、周期性精神病、癔症、神经症等, 用柴胡加龙骨牡蛎汤 (柴胡12 g、黄芩5 g、半夏10 g、桂枝10 g、甘草5 g、龙骨15 g、牡蛎15 g、大黄6 g、党参10 g、茯苓12 g、生姜3片、红枣10枚) 。主治往来寒热、胸胁苦满、睡眠障碍、惊悸不安、便秘。

忧郁症、更年期综合征、神经症等, 患者常有胸闷、恶风、忧郁、食欲不振等, 可用四逆散合半夏厚朴汤加减。

8.2.5 顽固性疼痛。

用血府逐瘀汤 (柴胡10 g、白芍12 g、枳壳10 g、甘草3 g、当归6 g、川芎12 g、桃仁10 g、红花6 g、生地12 g、川牛膝15 g、桔梗8 g) 。

8.2.6 治妇人诸疾。

柴胡是妇科常用药, 不论调经, 热入血室, 产后有热, 以及妇人多郁者, 如月经不调、痛经、盆腔炎、异位妊娠、更年期综合征、乳腺小叶增生等。均可使用逍遥散、四逆散、血府逐瘀汤等柴胡类方。

如刘氏[3]用小柴胡汤加白芍10 g、香附10 g, 每日1剂, 每月从行经之日起连服10剂, 3个月1疗程。治疗37例, 痊愈8例, 显效22例, 有效5例, 无效2例, 总有效率为95%.

如白氏[4]用小柴胡汤原方柴胡6 g、半夏10 g、党参15 g、炙甘草5 g、生姜3片、红枣5枚, 水煎服, 治疗妊娠恶阻呕吐疗效甚佳。

参考文献

[1]颜正华.中药学[M].北京:人民卫生出版社, 1991:101-103.

[2]凌一揆.中药学[M].上海:上海科技出版社, 1978:30-31.

[3]刘军.小柴胡汤加减治疗痛经[J].江西中医药, 1992, 23 (24) :39.

[4]白祥瑞.小柴胡汤治疗妊娠呕吐[J].实用中西医结合杂志, 1997, 10 (19) :1927.

临床应用型 篇2

抗菌药物临床应用管理的宗旨，是根据《抗菌药物临床应用管理办法》的要求，通过科学化、规范化、常态化的管理，促进抗菌药物合理使用，减少和遏制细菌耐药，安全、有效、经济地治疗 患者。

一、医疗机构建立抗菌药物临床应用管理体系 各级医疗机构应建立抗菌药物临床应用管理体系，制定符合本机构实际情况的抗菌药物临床合

理应用的管理制度。制度应明确医疗机构负责人和各临床科室负责人在抗菌药物临床应用管理的责 任，并将其作为医院评审、科室管理和医疗质量评估的考核指标，确保抗菌药物临床应用管理得到 有效的行政支持。

（一）设立抗菌药物管理工作组 医疗机构应由医务、感染、药学、临床微生物、医院感染管理、信息、质量控制、护理等多学

科专家组成抗菌药物管理工作组，多部门、多学科共同合作，各部门职责、分工明确，并明确管理 工作的牵头单位。

（二）建设抗菌药物临床应用管理专业技术团队 医疗机构应建立包括感染性疾病、药学（尤其临床药学）、临床微生物、医院感染管理等相关专

业人员组成的专业技术团队，为抗菌药物临床应用管理提供专业技术支持，对临床科室抗菌药物临 床应用进行技术指导和咨询，为医务人员和下级医疗机构提供抗菌药物临床应用相关专业培训。不 具备条件的医疗机构应与邻近医院合作，通过聘请兼职感染科医师、临床药师，共享微生物诊断平台等措施，弥补抗菌药物临床应用管理专业技术力量的不足。

（三）制定抗菌药物供应目录和处方集 医疗机构应按照《抗菌药物临床应用管理办法》的要求，严格控制抗菌药物供应目录的品种、品规数量。抗菌药物购用品种遴选应以“优化结构、确保临床合理需要”为目标，保证抗菌药物类 别多元化，在同类产品中择优选择抗菌活性强、药动学特性好、不良反应少、性价比优、循证医学 证据多和权威指南推荐的品种。同时应建立对抗菌药物供应目录定期评估、调整制度，及时清退存 在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和频发违规使用的抗菌药物品种或品规。临时采购 抗菌药物供应目录之外品种应有充分理由，并按相关制度和程序备案。

（四）制订感染性疾病诊治指南 根据本《指导原则》，各临床科室应结合本地区、本医疗机构病原构成及细菌耐药监测数据，制定或选用适合本机构感染性疾病诊治与抗菌药物应用指南，并定期更新，科学引导抗菌药物临床 合理应用。

（五）抗菌药物临床应用监测 1.抗菌药物临床应用基本情况调查。医疗机构应每月对院、科两级抗菌药物临床应用情况开展

调查。项目包括：（1）住院患者抗菌药物使用率、使用强度和特殊使用级抗菌药物使用率、使用强 度；（2）Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率和品种选择，给药时机和使用疗程合理率；（3）门诊抗 菌药物处方比例、急诊抗菌药物处方比例；（4）抗菌药物联合应用情况；（5）感染患者微生物标本 送检率；（6）抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用金额，抗菌药物占药品总费用的比例；（7）分级管理制度的执行情况；（8）其他反映抗菌药物使用情况的指标；（9）临床医师抗菌药物使用合 理性评价。

2.医疗机构应按国家卫生计生委抗菌药物临床应用监测技术方案，定期向全国抗菌药物临床应 用监测网报送本机构相关抗菌药物临床应用数据信息。

（六）信息化管理 医疗机构应当充分利用信息化管理手段，通过信息技术实施抗菌药物临床应用管理，抗菌药物

临床应用的信息化管理体现在以下几方面。1.抗菌药物管理制度、各类临床指南、监测数据等相关信息的发布。

2.抗菌药物合理应用与管理的网络培训与考核。

3.实现医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物处方调剂资格管理。4.对处方者提供科学的实时更新的药品信息。

5.通过实施电子处方系统，整合患者病史、临床微生物检查报告、肝肾功能检查结果、药物处 方信息和临床诊治指南等形成电子化抗菌药物处方系统，根据条件自动过滤出不合理使用的处方、医嘱；辅助药师按照《处方管理办法》进行处方、医嘱的审核，促进合理用药。

6.加强医嘱管理，实现抗菌药物临床应用全过程控制。控制抗菌药物使用的品种、时机和疗程 等，做到抗菌药物处方开具和执行的动态监测。

7.实现院、科两级抗菌药物使用率、使用强度等指标信息化手段实时统计、分析、评估和预警。

二、抗菌药物临床应用实行分级管理 抗菌药物临床应用的分级管理是抗菌药物管理的核心策略，有助于减少抗菌药物过度使用，降

低抗菌药物选择性压力，延缓细菌耐药性上升趋势。医疗机构应当建立健全抗菌药物临床应用分级 管理制度，按照“非限制使用级”“限制使用级”和“特殊使用级”的分级原则，明确各级抗菌药 物临床应用的、指征，落实各级医师使用抗菌药物的处方权限。

（一）抗菌药物分级原则 根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级。1.非限制使用级：经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较小，价格相对较低 的抗菌药物。应是已列入基本药物目录，《国家处方集》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保 险药品目录》收录的抗菌药物品种。

2.限制使用级：经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较大，或者价格相对较 高的抗菌药物。

3.特殊使用级：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用；抗菌作用较强、抗菌谱广，经常 或过度使用会使病原菌过快产生耐药的；疗效、安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的； 新上市的，在适应证、疗效或安全性方面尚需进一步考证的、价格昂贵的抗菌药物。

（二）抗菌药物分级管理目录的制定 由于不同地区社会经济状况、疾病谱、细菌耐药性的差异，各省级卫生计生行政主管部门制定

抗菌药物分级管理目录时，应结合本地区实际状况，在三级医院和二级医院的抗菌药物分级管理上 应有所区别。各级、各类医疗机构应结合本机构的情况，根据省级卫生计生行政主管部门制定的抗 菌药物分级管理目录，制定本机构抗菌药物供应目录，并向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生 行政主管部门备案。

（三）处方权限与临床应用 1.根据《抗菌药物临床应用管理办法》规定，二级以上医院按对医师和药师进行抗菌药物

临床应用知识和规范化管理的培训，按专业技术职称授予医师相应处方权和药师抗菌药物处方调剂 资格。

2.临床应用抗菌药物应遵循本《指导原则》，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐 药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素综合考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原 治疗”，对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用级抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低 下者合并感染或病原菌只对限制使用级或特殊使用级抗菌药物敏感时，可选用限制使用级或特殊使 用级抗菌药物治疗。

3.特殊使用级抗菌药物的选用应从严控制。临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指 征，经抗菌药物管理工作机构指定的专业技术人员会诊同意后，按程序由具有相应处方权医师开具 处方。

（1）特殊使用级抗菌药物会诊人员应由医疗机构内部授权，具有抗菌药物临床应用经验的感染 性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医 师和抗菌药物等相关专业临床药师担任。

（2）特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。

（3）有下列情况之一可考虑越级应用特殊使用级抗菌药物：①感染病情严重者；②免疫功能低 下患者发生感染时；③已有证据表明病原菌只对特殊使用级抗菌药物敏感的感染。使用时间限定在 24 小时之内，其后需要补办审办手续并由具有处方权限的医师完善处方手续。

三、病原微生物检测

（一）加强病原微生物检测工作，提高病原学诊断水平医师应根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，因此需要不断提高微生物标本尤其无

菌部位标本的送检率和标本合格率，重视临床微生物（科）室规范化建设，提高病原学诊断的能力、效率和准确性。促进目标治疗、减少经验治疗，以达到更有针对性的治疗目的。

符合质量管理标准的临床微生物（科）室，应具备以下条件：（1）检测项目涵盖细菌、真菌、病毒、非典型病原体、寄生虫等；（2）配备相应设备及专业技术人员；（3）制定临床微生物检验标 本采集、细菌鉴定和药敏试验等环节的质量控制流程规范；（4）正确开展病原微生物的形态学检查、分离、培养、鉴定和抗菌药物敏感性试验，采用先进技术，做好病原微生物快速检测和鉴定工作，及时报告结果并加以正确解释；（5）定期参加国家或省、市级临床检验中心组织的微生物室间质控；（6）符合生物安全管理有关规定。

（二）细菌耐药监测 医疗机构、地区和全国性的细菌耐药监测有助于掌握临床重要病原菌对抗菌药物的敏感性，为

抗感染经验治疗、耐药菌感染防控、新药开发以及抗菌药物的遴选提供依据。医疗机构的临床微生 物（科）室应对本医疗机构常见病原微生物（重点为细菌）的耐药性进行动态监测，在机构内定期 公布监测数据并检测数据，定期报送地区和全国细菌耐药监测网。

临床微生物（科）室应按照所在机构细菌耐药情况，设定重点监测耐药菌，定期向临床科室发 布耐药警示信息，并与抗菌药物管理工作组和医院感染管理科协作开展预防控制工作。抗菌药物临 床应用管理工作组应根据本机构监测结果提出各类病原菌感染治疗的抗菌药物品种选择建议，优化 临床抗菌药物治疗方案。

四、注重综合措施，预防医院感染 医院感染是影响抗菌药物过度使用与细菌耐药性增长恶性循环的重要因素。抗菌药物管理工作

组应与医院感染管理科密切合作，制定手术部位感染、导管相关血流感染、呼吸机相关肺炎、导尿 管相关尿路感染等各类医院感染的预防制度，纠正过度依赖抗菌药物预防感染的理念和医疗行为。通过加强全院控制感染的环节管理，如手卫生管理、加强无菌操作、消毒隔离和耐药菌防控、缩短 术前住院时间、控制基础疾病、纠正营养不良和低蛋白血症、控制患者术中血糖水平、重视手术中 患者保温等综合措施，降低医院感染的发生率，减少抗菌药物过度的预防应用。

五、培训、评估和督查

（一）加强各级人员抗菌药物临床应用和管理培训 医疗机构应强化对医师、药师等相关人员的培训，提倡遵循本《指导原则》和基于循证医学证

据的感染性疾病诊治指南，严格掌握抗菌药物尤其联合应用的适应证，争取目标治疗，减少经验治 疗，确保抗菌药物应用适应证、品种选择、给药途径、剂量和疗程对患者是适宜的。

（二）评估抗菌药物使用合理性 1.根据医疗机构实际情况及各临床科室不同专业特点，科学设定医院和科室的抗菌药物临床应

用控制指标，对抗菌药物使用趋势进行分析。2.重视抗菌药物处方、医嘱的专项点评。抗菌药物管理工作组应组织感染、临床微生物、药学

等相关专业技术人员组成点评小组，结合医院实际情况设定点评目标，重点关注特殊使用级抗菌药 物、围手术期（尤其是Ⅰ类切口手术）的预防用药以及重症医学科、感染科、血液科、外科、呼吸 科等科室抗菌药物应用情况。

（三）反馈与干预 根据点评结果对不合理使用抗菌药物的突出问题在全院范围内进行通报，对责任人进行告知，对问题频发的责任人，按照有关法律法规和《抗菌药物临床应用管理办法》规定进行处罚。1.抗菌药物管理工作组应根据处方点评结果，研究制定针对性的临床用药质量管理等药事管理 改进措施，并责成相关部门和科室予以落实。2.抗菌药物管理工作组应对存在问题的相关科室、个人进行重点监测以跟踪其改进情况，通过 监测-反馈-干预-追踪模式，促进抗菌药物临床应用的持续改进。

大黄临床配伍应用探讨 篇3

关键词：大黄；中药配伍；临床应用

中图分类号：R283.1 文献标识码：C 文章编号：1005-0515（2013）6-113-01

大黄以其性沉而不浮，其用走而不守，其力峻而下行，被历代医家所重用，并通过不同的配伍广泛应用于多种病证而获效显著。对其配伍规律进行初步探讨， 以期为临床用药提供帮助。

1、大黄与解表药配伍

1.1大黄与柴胡配伍：

邪热内结，少阳未解，兼有阳明里实证者，症见寒热往来，胸胁苦满，恶心呕吐，胁痛，便结，舌红，苔黄，脉弦有力等，宜用大黄配柴胡，以外解少阳，内泻热结，如柴胡汤，方中以柴胡、大黄两解少阳、阳明为主药，清热解郁泻火兼顾，再辅以疏肝利胆之品，使郁热从二便而解。常以本法治疗慢性胆囊炎急性发作、急性胆囊炎急性胰腺炎等。

1.2大黄与麻黄配伍

时行热症见外有风寒，内有郁热，以致壮热头痛，舌红，苔白，脉浮紧者，宜用大黄配麻黄外解风寒，内清里热，使郁热之邪自内达外而解，如千众水解散。

1.3 大黄与桂枝配伍

太阳表证症见腹满疼痛、拒按难以缓解，大便不通者，此乃宿滞内阻，气机郁滞，治宜用桂枝加大黄汤以和络止痛，兼泻实和胃。方中桂枝通阳和络，大黄泄其壅滞，既解太阳之邪，又破脾实而不伤阴，使积滞内阻之实痛逐消。

2 大黄与泻下药配伍

2.1 大黄配芒硝软坚攻下

大黄苦寒，气味俱厚，长于荡涤通下，其力沉而不浮。芒硝咸寒软坚、润燥通便、清热泻火。二药配伍泻热结之力增强，荡实积之功更大。吴又可云：得芒硝则大黄有荡涤之能，如《伤寒论》中大承气汤、调味承气汤，两方皆泻阳明燥实、实热；柯琴云：仲景欲使芒硝先化燥屎，大黄继通地道二药相须为用，是治疗肠道热结的常用药，可用于阳明腑实、大便燥结不下、急性胰腺炎、肠套叠、肠梗阻、肠痈、食物中毒等多种急腹症。医宗金鉴谓：经曰：热淫于内，治以咸寒；火淫于内，治以苦寒 君大黄之苦寒，臣芒硝之咸寒，二味并举，攻热泻火之力备矣药理研究证明，大黄起泻下作用的主要成分是番泻苷类，它能刺激大肠，增加肠张力和肠蠕动，使其排空运动增加而致泻，同时大黄中含有相当量的鞣质，故泻下后可出现便秘，而芒硝主要成分为硫酸钠，内服后其硫酸离子不易被肠壁吸收，使肠内渗透压升高，引起肠蠕动增加而致泻。大黄配伍芒硝后，相须为用疗效显著。

2.2 大黄配麻仁润肠通便

大黄苦寒泻热涤实，麻子仁质润多脂，润肠通便。邪热肆虐于脾，导致脾不得为胃家行其

津液而偏渗于水道，其治疗既要泻热，又要运脾。两药为伍，润中泻而不腻，泻中润而不峻，故善于治疗脾约证，是缓下实热燥结之良剂。如“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之”。

3、大黄与清热药配伍

3.1 大黄与黄芩、黄连配伍

大黄苦寒峻猛，能荡涤肠中积滞，配伍苦寒之黄连，又能清解里热之毒，共奏攻下积滞，清热解毒之功。如《医宗金鉴》大黄黄连汤，治痢疾热毒内盛呕吐、噤口不食之证。《圣济总录》大黄汤治小儿吐血，取大黄苦寒沉降，清血分实热，可用于血热妄行而溢出者；黄芩苦寒味薄，泻火解毒，用于内热亢盛，迫血妄行之出血证，炒炭止血之功尤强。两药苦寒相合，协同增效，泻火凉血以止血，而无血热吐血不止之虑，《扁鹊心书》洗肝散治肝火太过，火热攻目或翳障疼痛，用苦寒之大黄与黄芩相伍，直折肝经火热。因其力专效宏，清肝热犹如以水涤垢，故名“洗肝散”。

3.2 大黄与丹皮配伍

大黄泻热毒、破积滞。牡丹皮清热凉血、活血化瘀。二者都具有清热凉血，活血通经之功效，但牡丹皮长于走血分，清血热，而大黄长于泻实热。苦辛味的牡丹皮借苦寒泻下的大黄之力，将肠中热毒瘀滞荡涤于下，且牡丹皮抗血凝，偏活血；大黄促血凝，偏止血；二药配伍，瘀血可消，流血可止，血热可清，离血可归。大黄与牡丹皮合用，苦辛通降下行，共泻瘀血热积，增强清热凉血，解毒消肿之效，可治疗火热亢盛、迫血妄行的各种出血症及肠痈 疮疡肿毒等，如《金匮要略》中的大黄牡丹汤。

4、大黄与行气药配伍

大黄与行气药配伍泻热止痛，大黄苦寒，气味俱厚，能够荡涤肠胃 泻热攻积，用于热结便秘、痢疾初起等实热积滞证、有形之积容易阻滞气机，从而形成气滞，枳实善于行气以推动糟粕下行 故二药同用，一则泻有形之糟粕，一则行无形之滞气，共奏泻热通便止痛之功。如大承气汤、枳实导滞丸等已广泛应用于临床。

5、大黄与温里药配伍

大黄与温里药配伍温阳除滞，大黄苦寒通泻、攻下积滞、逐瘀通经；附子辛甘大热，温肾助阳、散寒止痛、苦寒的大黄伍以辛热的附子，则可制其寒性而存其走泄之性，以温下寒实之积滞；大黄入血分，能逐瘀通经，助以辛热之附子温通经脉、祛除寒邪。二药配伍互补互制，能温下寒实之积滞，温通十二经脉之阳气，温散经脉寒凝之痹阻。大黄配附子可用于寒积便秘、阳虚便秘、寒性瘀血证、痛经及里寒腹痛便秘等，如《金匮要略》中的大黄附子汤。

6、大黄与利湿退黄药配伍

大黄苦寒降泄，苦以燥湿，寒以清热，可导瘀热湿浊之邪下行；茵陈善利湿热、退黄疸，为治黄疸之要药。大黄与茵陈配伍，二者相为互补协调。茵陈得大黄通腑泻热解毒之助，大黄得茵陈通尿利湿退黄之力，使利胆退黄、清热利湿之力更显著，让全身内外湿热经大小二便得解，行其清下通泻郁热之功。二药配伍，可用于黄疸性肝炎、胆结石及胆囊炎等，如《伤寒论》中的茵陈蒿汤。

7、结语：

大黄的临床配伍应用历史悠久，以其药性峻猛、功效卓著而被临床医生所惯用。本文仅对大黄较常见的配伍规律做初步探讨，以期能对相关专业临床配伍应用能有所帮助。

参考文献：

[1]杨雪，赵博涛，大黄的临床应用[J]陕西中医，2008（05）。

[2]赫忠朴，从用药剂量看仲景用大黄[J]中医药学刊，2006（05）。

[3]王付，仲景方大黄药对应用研究[J]中医药通报，2004（05）。

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丹参的临床新应用 篇4

1 治疗冠心病及脑血管病

丹参在临床上被用于治疗冠心病、脑血管病已经有很长时间了, 现代医学研究证实丹参能够改善心肌细胞代谢, 增加冠脉血流, 减低心肌耗氧量, 抗脂质过氧化, 清除有害的自由基, 调节血液在心肌重新分布, 对由心肌急剧缺血缺氧引起的冠心病心绞痛有较显著的作用。脑血栓形成与动脉管壁病变, 血流速度变慢, 血液成分改变和黏度增加有关, 常因颅内或颅外动脉的管腔狭窄或突然闭塞而发病。丹参具有活血化瘀之功效, 现代药理发现其“活血”之效可改善大脑微循环, 促进侧枝循环的建立, 其“化瘀”之功又能够促进血栓溶解。

2 治疗高血脂

高血脂是老年人常见病多发病, 是引起动脉粥样硬化、心脑血管疾病的危险因素之一, 控制血脂对冠心病、脑血管等疾病的治疗有着重要的意义。丹参有活血化瘀的作用, 能够提高纤溶酶活性, 清除自由基, 其有效成分丹参酣甲, 丹参酮乙能扩张外周血管, 降血压, 增加血清量, 临床观察证明丹参能够明显降低血脂水平, 改变机体血流变。于红艳, 蒋艳玲[1]以丹参、何首乌、生山楂、金樱子共同组成的四味降脂胶囊治疗高血脂症100例, 有效率89.0%, 疗效显著。

3 治疗慢性肝炎及肝硬化

慢性肝炎一般是从急性病毒性肝炎转变而来, 机体自身免疫功能紊乱, 长期应用肝损害药物, 酗酒以及某种酶的缺乏, 代谢紊乱等均可导致本病的发生, 目前没有根治方法。慢性肝炎迁延难愈, 延误治疗则可能发展成肝硬化, 即肝脏呈进行性、弥漫性、纤维性病变, 临床治疗多为保肝、支持对症治疗等。现代药理研究表明, 丹参能抑制肝纤维组织的增生, 促进新生纤维的吸收, 改善肝脏微循环障碍, 其有效成分丹参酮ⅡA对被脂多糖 (LPS) 和D-氨基半乳糖损伤的肝细胞有修复作用[2], 能有效抑制肝细胞的损伤, 降低转氨酶, 对减少慢性肝炎死亡率有一定作用。沈旦蕾[3]以丹参、鳖甲、黄芪、白术、当归等活血化瘀、软坚散结药为主要组方拟柔肝抗纤饮与常规保肝疗法对63例肝硬化患者进行对照实验, 结果显示中药组治疗前后肝硬化患者的血清HA、ⅣC、PcⅢ、LN, 即肝纤维化指标有显著改善, 明显优于对照组。

4 治疗精神躁动

陈昌钦[4]对16例兴奋躁动的精神病患者给予丹参注射液辅助氟哌啶醇等抗精神病药物共同治疗, 用躁狂量表 (BRMS) 、临床疗效总评量表 (CGI) 评定其前后疗效。结果:加用丹参注射液后, 患者的兴奋状态得到明显控制, 表明丹参注射液对兴奋躁动患者有辅助镇静作用。躁狂型精神病多属阳证, 丹参味苦性寒, 归心、肝经, 具有养血安神的作用, 故可用于治疗精神躁动, 现代临床对丹参在镇静方面的作用报道较少, 其作用机制及有效成分有待进一步研究。

5 治疗痤疮

痤疮是发生于毛囊皮脂腺的一种慢性皮肤病, 好发于面部, 由于各种原因引起的毛孔堵塞, 导致毛囊里分泌的油脂排出不畅, 逐渐累积而形成一个个小痘痘。万静[5]用丹参酮联合痤疮霜治疗痤疮205例, 有效率98.5%, 疗效显著。现代药理研究证实, 隐丹参酮能抗革兰氏阳性菌, 故能抑制引起痤疮感染的葡萄球菌、丙酸棒状杆菌等, 丹参酮有雌激素的作用, 可作用于体内的性腺靶器官调节激素分泌, 对抗雄激素过剩而引起的皮脂腺分泌旺盛。

6 治疗肺炎

丹参的有效成分丹参酮ⅡA磺酸钠和丹参素能够扩张微血管, 改善肺及毛细支气管微循环;能够调节机体免疫状态, 抑制炎性介质释放, 促进肺泡内炎性渗出物的吸收, 加快细胞修复, 快速减轻症状。胡桂霞, 张钰[6]用丹参注射液辅助治疗小儿肺炎120例, 与单纯西药对照组相比, 疗程明显缩短, 肺炎恢复时间明显加快。

7 治疗肿瘤

卢岩, 康健[7]等人发现丹参酮ⅡA在体外能通过诱导细胞凋亡而明显抑制人喉癌细胞Hep-2生长, 具有很强的抗肿瘤作用, 其植物成分使其成为新型抗癌药物研究的未来方向。近年来药理临床研究发现, 丹参中含有多种抗肿瘤活性成分, 主要有丹酚酸A, 丹酚酸B, salvinal等水溶性成分, 以及丹参酮Ⅰ、丹参酮ⅡA、隐丹参酮等脂溶性成分。这些成分在肿瘤发生及转移各个阶段均起着重要作用, 其作用机制是通过直接的杀伤或者诱导肿瘤细胞凋亡和分化, 抑制肿瘤赖以生存的血管的生成, 使肿瘤细胞浸润转移和对抗肿瘤细胞耐药性而发挥其抗肿瘤作用。

综上所述, 丹参在现代临床药理上被研究得较多, 其扩张血管、改善心肌代谢、降低血脂、改善微循环、抗菌消炎、抗肿瘤、抗肝纤维化和镇静安神等多种药理作用, 被广泛运用于临床, 丹参尚有其他有效成分及药理机制未被研究出来, 一旦开发必定会有巨大的药用潜力。

摘要：对近年来丹参在临床上的应用进行分析和归纳, 以药理机制为基础, 探讨丹参在临床上的新用途, 为临床推广和应用提供依据。

关键词：丹参,临床新应用,药理机制

参考文献

[1]于红艳, 蒋艳玲.四味降脂胶囊治疗高脂血症100例[J].中医研究, 2008 (9) :34-35.

[2]胡咏武, 王胜春, 李哲.丹参酮ⅡA对LPS等诱导的肝细胞损伤及枯否细胞释放细胞因子的作用[J].中国药理学通报, 2005, 21 (12) :1482-1486.

[3]沈旦蕾.柔肝抗纤饮对肝硬化肝纤维化指标的影响[J].长春中医药大学学报, 2010 (5) :713.

[4]陈昌钦.丹参注射液用于兴奋躁动患者的辅助疗效[J].华夏医学, 2002 (2) :166.

[5]万静.丹参酮联合痤疮霜治疗痤疮205例[J].临床医药实践杂志, 2008 (13) :68-69.

[6]胡桂霞, 张钰.丹参辅助治疗小儿肺炎120例疗效观察[J].实用中西医结合临床, 2010 (2) :65.

抗菌药物临床应用专项整顿 篇5

通讯

我院根据卫生部及眉县卫生局关于《抗菌药物临床应用专项整顿活动》的通知，于6月14日召开全院医护人员参加的眉县人民医院抗菌药物临床应用专项整顿活动启动大会。大会由业务院长孙凤云主持，大会上全院医护人员共同学习了相关文件精神，各临床科室主任与院领导签署了合理使用抗菌药物责任书，明确了科主任在此次整顿活动中的主导地位，最后眉县人民医院院长辛建勋作为重要讲话，讲话指出，抗菌药物临床应用已经到了非整顿不可的地步，通报了眉县人民医院抗菌药物临床使用的现状，要求通过“学习教育”、“自查自纠”、“整改规范”、“检查验收”四方面四阶段的整顿过程，使眉县人民医院抗菌药物临床使用达到卫生部要求，并形成长效机制，为防止耐药菌株的产生，做出应尽的义务。大会在热烈、严肃的气氛中进行，与会的医师及护士对抗菌药物临床应用专项整顿活动均表示热烈欢迎，同时外科、内科、急诊科医生代表在大会上做了发言，表示在临床药物使用中按《抗菌药物临床使用指导原则》做好抗菌药物临床应用，加强业务学习，为医改的顺利推进营造良好的内部环境。

2011年6月16日

“消肿止痛散”临床应用 篇6

关键词 软组织损伤 外敷中药 消肿止痛散 临床应用

外伤引起的软组织损伤，关节扭伤是临床常见的损伤性疾病，临床表现以局部淤血、腫胀、疼痛及功能障碍为主，没有特效的治疗方法。传统以物理疗法，按摩、针灸、火罐及外用擦剂或外敷药治疗，疗效难以肯定。

我们在外敷药启示下，查阅有关文献并结合自己多年的临床经验，反复观察筛选出活血祛瘀、清扫解毒、通络消肿止痛等中药加工成粉剂。以酒或食醋调成糊剂外敷，治疗外伤引起的局部瘀血、肿胀、疼痛及功能障碍为主要临床表现的软组织损伤、关节扭伤类疾病；也用于治疗疔疮痈毒、丹毒、急性蜂窝织炎、急性乳腺炎、急性腮腺炎及无名肿毒，均收到一定的临床效果。

现把2001~2002年临床观察60例资料总结如下。

资料与方法

诊断标准：外伤、跌打损伤、扭伤等所致软组织局部肿胀，疼痛（或触痛）、瘀血、（外观局部青紫）及伴随功能障碍为主要症状或体征（排除器质性损伤）。

疗效标准：①治愈:局部肿胀、疼痛、瘀血消退，活动自如；②显效：肿胀、疼痛、瘀血明显减轻，但局部仍伴少许触痛，活动痛，淤血明显消退；③好转，局部肿痛减轻，瘀血，活动痛较前好转；④无效：症状及体征无明显变化。

治疗方法：外敷“消肿止痛散”用酒调成糊状加热后放置，以不灼手为度，外敷局部，敷药面积以覆盖损伤局部为度，外用纱布包扎（有皮损的除外）。日换药2次，5天为1个疗程。

“消肿止痛散”以生大黄、生栀子，粉粹成粉末等份备用，根据肿痛性质，分别以酒或食醋调敷。

结果

60例中，疼痛60例，肿胀54例，瘀血42例，活动障碍12例。

统计结果：痊愈36例，显效18例，好转5例，无效1例，治愈好转率98%。

典型病例：例1：患者女，38岁，农民，于2001年9月7日跌伤右踝关节，不能行走，局部肿胀疼痛。曾用跌打万花油涂搽。服跌打丸2天无效。局部肿胀明显，青紫，脚不能着地。遂来院拍片，关节无骨折，局部触痛明显，局部肿围25cm，既用“消肿止痛散”用酒调糊加热待温后外敷患部，每日换药两次。第2天肿胀明显消退。肿围由25cm缩小至23cm，连用2天，肿胀疼痛明显减轻，能下地行走，5天后活动自如。

例2：患者，女，32岁，患者3天来发冷发热、烦躁曾服西药无效，患者来院查治，右侧乳房有约4cm×4cm红肿硬块，局部灼热红肿，触痛明显，无波动感。T39℃，治疗静滴青霉素，口服黄连排毒汤加五味消毒饮，外敷“消肿止痛散”加食醋调糊外敷，每日换药2次，连用3天，体温正常，乳房肿块肿痛明显减轻，5天后痊愈。

讨论

外伤、跌打损伤、扭伤等所引起的软组织损伤，为临床常见的损伤性疾病。农村多见、没有特效的治疗方法。

中药外敷治疗瘀血，肿痛类损伤性疾病有着悠久的历史。大黄、栀子内服，外用用途广泛，文献中早有记述。如《大明本草》中称大黄“通宣一切气、调血脉、利关节。泄壅滞水气，四肢冷热不调、温瘴、热疾，利大小便、并敷一切疮疖痈毒”。

文献中栀子有：消肿毒、乳痛发背、痔痿结节、排脓生肌长肉等作用，近代杂志也有有关栀子、大黄等药外敷治疗跌打损伤的报道。

临床应用型 篇7

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择来我院眼科进行临床实习的116名实习生作为研究对象,随机分为观察组和对照组,每组58人。所有纳入研究的实习生均来自同一所学校,同一教师教授理论知识、同一套教学大纲及同一教材(人民卫生出版社第7版眼科学教材),学习课时数相等同为20学时。

1.2 研究方法

对照组采取常规临床实习带教方法:按照教学大纲及教材内容进行教学,要求实习生课前做好预习工作,课后整理主要内容;课堂上主要以讲授临床理论知识为主,并在教学过程中口头引导实习生适当发散思维。

观察组采取“临床案例式教学”,主要内容包括:(1)课前充分预习理论知识;(2)课堂开始后首先向实习生详细介绍临床病例,带领实习生给患者问诊及做相关体格检查;(3)根据临床病例现场提出此病需要解决的问题,解决办法和理论依据;(3)针对以上问题给实习生分组,让其主动查找资料,并整理好后以备后续讨论;(5)实习生查好资料后进行分组讨论,讨论内容包括初步诊断、诊断依据及后续治疗方法;(6)每组实习生中选1名代表进行发言,阐述本组对该病的初步诊断、诊断依据及后续治疗方法,同时其他组同学可做进一步的补充或发表自己的见解;(7)带教老师进行归纳总结,根据实习生讨论情况,讲解重点与难点,并对在讨论过程中争论的焦点和疑难问题进行适当引导和发散思维。

1.3 观察指标

观察2组实习生的及格率和对2种教学方法的满意度。2组实习生采用相同的试卷考试,满分100分,成绩≥80分为及格,80分以下者为不及格;对2种教学方法的满意度采用实习生自评方式进行,满分100分,90分以上为满意,90分以下为不满意。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0软件对数据进行统计分析。计数资料以率(%)表示,组间比较应用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实习生的及格率观察组及格率为93.1%,高于对照组的70.7%,差异有统计学意义(χ2=6.623,P<0.05)。见表1。

注:与对照组比较,*P<0.05

2.2 实习生满意度

观察组实习生满意度为94.8%,高于对照组的75.9%,差异有统计学意义(χ2=5.334,P<0.05)。见表2。

注:与对照组比较,*P<0.05

3 讨论

由于眼科学是一门实践性学科,需要广大的医学实习生不断的去领悟、学习。然而现如今在临床实习教学中课时偏少,学校不重视,实习生兴趣差、效率低等问题十分普遍[3]。由于现代科技迅猛发展和知识更新步伐的加快,传统的带教方式已经不能激发医学生的学习兴趣和提高实习效率,更不能达到临床实习的目的。为进一步探索新的临床带教方法,提高实习效率,本研究中引入“临床案例式教学”。此种教学方法以病例为基础,通过对实习生的提问,让实习生自己动手查阅资料,养成独立思考、相互协作的习惯,并通过彼此间的相互讨论及教师在此基础上的总结和引导,共同完成临床带教过程[4,5]。

“临床案例式教学”具有以下优点[6]:(1)提高实习生的临床分析问题能力、动手能力及文献检索能力;(2)有助于加强和巩固已学的眼科学专业知识;(3)提高实习生的临床沟通能力及团队合作精神;(4)提高实习生的兴趣,培养实习生的自学能力;(5)培养观察力和语言表达力。现代眼科医学教育不仅要求带教老师向实习生传授眼科学理论知识,更重要的是还要求带教老师教授大量的临床经验,并给予实习生自身主动学习方面的引导,使实习生养成终身学习的习惯。

本研究中观察组采取临床案例式教学,通过一系列的提出问题、查阅资料、解决问题、后续讨论及带教老师的总结、引导等步骤,将临床理论知识以病例分析的方式教授给实习生,结果显示观察组实习生最终考试分数在80以上者为54人,及格率为93.1%,明显高于对照组的41人和70.7%(P<0.05),说明这种临床案例式教学方法有助于提高实习生的实习成绩;同时调查分析了2组实习生对带教教学方法的满意度,发现观察组实习生对本组教学方法满意度达94.8%,高于对照组的75.9%(P<0.05),提示临床案例式教学方法易于被实习生所接受,满意度较高。

综上所述,眼科临床案例式教学有助于提高实习生的实习成绩,易于被实习生所接受,具有较好临床教学效果。

参考文献

[1]李彬,顼晓琳.我国眼科病理学近五年研究进展[J].中华眼科杂志,2010,46(10):919-923.

[2]黄祥平,张小梅,杜艳华.浅谈眼科教学中现代教学技术的应用研究[J].科技经济市场,2015,31(4):220.

[3]李鸿,张科.虚拟现实技术在眼科教学中的应用[J].中华医学教育探索杂志,2015,14(5):515-517.

[4]李稻,韩玉慧,蒋益,等.医学基础教育中PBL和CBL两种教学模式的实践与体会[J].中国高等医学教育,2010,24(2):108-110.

[5]方海明.CBL教学模式在药理学教学中应用探索[J].山西医科大学学报(基础医学教育版),2009,11(2):155-157.

临床应用型 篇8

关键词：临床路径,教学方法,医疗质量,内分泌

临床路径指针对某一种疾病建立的一套标准化治疗模式,是一种临床治疗的综合模式,依据循证医学证据和指南为指导,以促进疾病的诊治和管理的方法。临床路径更注重简洁、易懂、可操作性强、诊治疗效及时效性。

早在20世纪90年代,美国波士顿的新英格兰医学中心便采用了临床路径的概念及做法。低质量的医疗服务往往与不合理、不规范的临床诊断与治疗有关,使用路径的标准化医疗服务模式后,显著改善疗效。由于科学设计临床路径,可减少医师诊治中的随意性、盲目性和不必要的重复性,并有助于患者减少治疗费用[1,2,3]、住院时间[4],有效保证高质量服务[5],因而实施临床路径是一种科学的服务及管理方法。De Bleser等[6]认为,“临床路径是对患者治疗过程进行管理的一种方法”。目前临床路径已在国内外广泛应用并取得良好效果。

临床路径式教学法是将临床路径理念引入到临床教学过程中的以临床路径为平台对学生组织教学的方法。Steven等[7]于1995年首先做了相关报道。学生进入专科毕业实习,对所在专科的疾病认知和处理都停留在书本水平,如何让学生快速掌握专科疾病的诊疗能力,是值得研究的一个课题。培养实习或规培医师具备临床思维和自主解决问题的能力,是从理论课程学习进入临床医师角色的关键环节[8,9,10]。临床路径是临床工作标准化、诊疗科学化的一种有效手段,我们探索利用这一思路作为临床训练的教学指引,希望实习医师通过熟悉本科常见疾病的临床路径,能够规范和提高实习医师的临床思维和诊疗技术,规范医疗行为,避免技术不规范造成的医患纠纷,也为其开展临床工作提供更大的帮助[11,12]。

1 临床路径与病史采集

病史是诊断的路标、线索,需要能够反映疾病的动态和进程以及个体特征,采集病史应当全面系统、真实可靠,亦应当辨别轻重缓急、并做到详略取舍。病历书写是医学生学会临床思维和诊病技术的必经之路。然而不同疾病的临床表现不同,病史采集侧重点存在差异,与患者要有良好的沟通,故诸多实习医生初入临床之际,病史采集杂乱无章,易遗漏较多重要信息。且归纳主诉不够简练,未能充分表达疾病的特点;现病史中不能准确地提供疾病的特点、发生发展的演变过程。

为了规范病史并体现专科疾病特色,充分体现出病史的准确性、客观性、系统性、完整性,需要使用模拟标准病历予以示范,方便实习医生依据模板病史采集病史。例如糖尿病(消渴),主诉及现病史围绕病因是由于多种因素共同作用,有饮食、体质、情志及劳欲等,主要症状包括口干多饮、纳强、多尿的时间、频次、量、消瘦的时间及变化量、乏力的时间及程度及加重缓解的情况;主要症状还需体现中医的症候特点;糖尿病周围神经病变侧重于双下肢麻木、疼痛、冷感、乏力等症状的时间、性质、程度等;糖尿病肾病侧重发现泡沫尿的时间、量,及夜尿频次、双下肢水肿等伴随症状的有无;甲状腺功能亢进体现心悸、纳强、腹泻、消瘦、发热的有无以及时间、频次、程度等;肥胖病关注出生时、幼儿期、儿童期、青少年期、成人时、近期的体重一贯变化数值。根据这些模板病史,能够帮助实习医生针对该疾病的典型症状进行问诊,不容易遗漏疾病主要表现的信息采集。在描述主症特点之后,依次列举常见的伴随症状、既往史、输血史、过敏史、个人生活史、家族史、生育史等其他内容以防遗漏。

2 临床路径与体格检查

体格检查是医生运用自己的感官(视、触、叩、听等)和借助于简便的检查工具(听诊器、血压计、叩诊锤等)来客观地了解和评估身体状况的一系列基本的检查方法。许多疾病存在一些共性表现,可以通过详细的全身体格检查发现阳性体征,然而不同的疾病有各自的特征,既需要在全面的体格检查时有侧重点,也要体现鉴别诊断,还需要专科特殊检查。

因而临床路径制订时,为了规范专科检查,会针对不同专科疾病订制各自的表单。例如糖尿病有诸多并发症,急性的或慢性的,急性并发症如酮症或高渗综合征短期内有致死性,可能会出现库斯莫尔呼吸、烂苹果气味、腹部压痛、腹肌紧张、肠鸣音减弱、脱水表现(皮肤干燥、缺少弹性、眼球及两颊下陷、舌干而红等)、休克表现(心率加快、脉搏细弱、血压及体温下降)、意识障碍这些症状中的部分症状。而慢性并发症较多见有神经病变、足病、肾病等。神经病变需要测定多伦多评分(TCSS),评估足大趾针刺觉、轻触觉、震动觉、温度觉、位置觉和膝反射、踝反射、10 g细丝试验。足病除了评估神经病变,还需要评估足背动脉搏动情况,足部有无破溃及感染,局部组织有无色黑、坏死等异常情况。肾病需要关注肾脏的叩诊及下肢的水肿情况。同时,由于糖尿病是冠心病的高危因素,因而心脏的视、触、叩、听四诊亦相当重要。而且随着流行病学的调查,目前我国代谢病的比例不断增长,糖尿病合并高血压病、肥胖的患者日益增多,在体格检查时,血压、身高、体重、体重指数的测定也不容忽视。甲状腺疾病则需要关注眼征及甲状腺的视诊、触诊与听诊,还有手颤试验。肥胖病需要检查身高、体重、体重指数、腰围、臀围、腰臀比、皮纹、黑棘皮表现、毛发及皮肤质地的改变。不同的专科疾病可通过这些不同的表单,罗列各疾病专科检查的侧重点,使实习医生在收治患者时能更规范和全面地体检,避免遗漏重要体征。

3 临床路径与实验室检查

实验室检查涉及疾病的诊断(定性诊断和定位诊断、功能诊断和病理诊断等)、疾病的分类、病情的轻重缓急以及疾病的治疗方案,所以根据不同疾病的特点,相关的检查侧重点亦有所差异。

专科管理的疾病表单中,我们设置化验检查结果表单,将有助于诊断、分类及病情判断等的数据(而非所有化验结果)制成填空题并一一罗列,确保每个接诊或查看病情的医生都能根据这些结果对患者的病情进行判断。例如初发糖尿病的表单中,需要有入院随机血糖、空腹血糖、葡萄糖负荷2 h血糖、糖化血红蛋白、胰岛素、C肽、糖尿病抗体。而高血糖毒性状态和急性并发症糖尿病酮症酸中毒或糖尿病高渗的表单中除了上述数据外,还需要血酮、尿酮、血气分析(酸碱度、碳酸氢根、剩余碱)、血钠、血钾、尿素氮,心电图、心功能、肌钙蛋白Ⅰ等。此外慢性并发症的相关检查如眼底检查[13]、微量蛋白尿[14]、颈动脉及下肢动脉超声[15]、肌电图[16]、骨密度等。肥胖患者入院,需行相关检查判别单纯性肥胖还是病理性肥胖,需要有筛查表单,包括下丘脑-垂体-肾上腺轴(促肾上腺皮质激素ACTH、皮质醇节律、1mg地塞米松抑制试验、肾上腺增强CT)、下丘脑-垂体-甲状腺轴(甲状腺功能)、下丘脑-垂体-性腺轴(性激素、阴超、垂体MRI增强)、下丘脑-垂体-生长激素轴(生长激素、胰岛素样生长因子)。完成筛查后,针对肥胖患者还要进行代谢状态评估,包括糖代谢(葡萄糖耐量试验、糖化血红蛋白)、脂代谢(血脂、肝脏CT平扫、体脂分布)、尿酸、骨代谢(骨标志物、骨密度)。明确病因并评估代谢后,针对异常情况予以药物治疗[17]。

4 临床路径与诊断

疾病的诊断至关重要,只有明确诊断,才能对症治疗。若诊断不明确,可能存在给尚未达到糖尿病诊断标准仅血糖略高的患者使用多种降糖药而导致低血糖的过失;也可能未明确区分甲亢、亚临床甲亢、甲减、亚临床甲减而错误的使用抗甲状腺药物或甲状腺素,导致病情加重。如何培养学生综合运用所学知识,形成完整而熟练的诊断思路,较快地把握诊断依据诊断亦是至关重要的一个环节。而设定临床路径,对培养学生形成完整的诊断思路可起到事半功倍的效果,教学中,采用表单帮助实习医生做出临床判断[18,19]。例如:

A、存在以下情况,判断为糖尿病:

①典型糖尿病症状(多饮、多尿、多食、体重下降),加上随机血糖检测>11.1 mmol/L;

或加上②空腹血糖检测>7.0 mmol/L;

或加上③葡萄糖负荷后2 h血糖检测>11.1 mmol/L;

无糖尿病症状者,需改日重复检查。

B、存在以下情况,判定为糖尿病酮症/酸中毒(*必备,△参考):

糖尿病酮症:

*血糖>14.0 mmol/L;

*血酮>3 mmol/L或尿酮阳性。

糖尿病酮症酸中毒:

*血糖>14.0 mmol/L;

*血酮>3 mmol/L或尿酮阳性。

*p H<7.3;

*HCO3-<18 mmol/L;

Δ阴离子间隙>10;

Δ进行性意识障碍;

C、存在以下情况,判定为糖尿病高渗(*必备,△参考):

*血糖>33.3 mmol/L(临床毛细血管血糖high);

*血浆渗透压>320 mmol/L(或血钠>150 mmol/L);

*无酮症酸中毒;

*p H>7.3;

*HCO3->18 mmol/L;

Δ阴离子间隙<12;

Δ进行性意识障碍(抽搐)。

此外,在保证中医药疗效和辨证论治优势的前提下,路径管理的前提不能违背中医药的诊疗特点,将消渴病进行规范流程和辨证分类,辨证分型的症候特点例举例如下:

阴虚燥热型:症以口渴喜冷饮、易饥多食、急躁易怒、怕热心烦、溲赤便秘、舌红苔黄、脉弦数或滑数者。

气阴两虚型:症以倦怠乏力、自汗盗汗、气短懒言、口渴喜饮、五心烦热、心悸失眠、溲赤便秘、舌红少津、舌体胖大、苔剥或花剥、脉弦细或细数无力者。

湿热内蕴型:症以脘腹胀闷、口渴少饮、食少纳呆、便溏不爽、肢体困重、身热不扬、腹胀满、恶心欲呕、身目发黄、舌质红、舌苔黄腻者。

阴阳两虚型:症以形寒怕冷、面色苍白无华、耳鸣腰酸、时有潮热盗汗,四肢欠温、大便溏薄、小便清长、阳痿早泄、舌质淡红、舌体胖嫩、边有齿痕、苔薄白或白腻、脉沉细或细数无力者。

瘀血内阻型:刺痛,痛有定处,拒按,脉络瘀血、皮下瘀斑,积,离经之血,肌肤甲错,舌质紫暗或有瘀斑、瘀点,舌脉粗张,脉涩、无脉或沉弦、弦迟。

根据不同的证型,分别予以滋阴清热、益气养阴、清热化湿、补益阴阳、活血化瘀的中药汤剂治疗。各类型拟定1~2个协定方,根据患者具体情况,在协定方上加减调整。

5 临床路径与治疗方案

目前的临床治疗在不同的地区或在同一地区不同医院,甚至在同家医院同一科室中不同医生之间都大相径庭。或许这能体现医生个体的诊疗水平差异,然而对于患者来说,却并不一定有益,因为临床医生需要确保给予患者最基本的专病治疗。故根据科学证据制订规范化的诊疗措施,能够提高医疗质量,减少医疗过失,降低不同医生之间的水平差异,合理高效地使用有限的医疗卫生资源,减少患者的痛苦与医疗费用。为此,各类常见疾病都陆续产生了临床指南指导治疗,但由于指南内容多,适合花时间精读,而在平时使用时查阅较为不便。根据指南内容,不断精简,将治疗方案化为简单的表单一张,在临床路径实施中既方便,又能确保医疗质量。先给予患者最基本的医疗治疗方案的保障,然后再根据其不同的特征略加个体化的调整。例如《中国2型糖尿病防治指南》中[20],糖尿病的治疗包括饮食控制、运动管理、药物治疗等多方面。表单上饮食一栏根据患者不同的体重及活动强度系数分为1200~1300、1400~1600、1800~2000 kcal可供选择,每一栏均有营养师设定3~7 d的高血糖标准饮食。表单上运动一栏要求患者每日三餐后各活动20~30 min、,或者建议患者佩戴运动手环,要求每日活动步数达8000步,每1~2日监测手环记录。药物表单则根据血糖评估表单,如果空腹血糖≥10 mmol/L,或糖化血红蛋白≥9%,起始胰岛素泵强化降糖,胰岛素初始剂量根据患者体重或近期胰岛素使用总量计算。如果空腹血糖<10 mmol/L或糖化血红蛋白<9%,排除糖尿病酮症,肾小球滤过率≥60 m L/(min·1.73 m2),起始二甲双胍0.5 g,每日两次,每次一粒,餐后口服,进一步治疗方案请示上级医生。如果患者为糖尿病周围神经病变,综合治疗表单包括活血化瘀、抗氧化、改善微循环、营养神经的补液以及中药汤剂和中药足浴、耳穴,要求按照表单制订初步治疗方案,后由上级医生根据检验结果进一步调整方案。

6 总结

眼部超声诊断临床应用 篇9

1 A型超声检查

1956年, 美国眼科医生Mundt和Hughes首先利用A型超声波检查进行眼部占位病变的研究。时至今日, A型超声以其高轴向分辨率主要应用于眼轴长度、前房深度等相关参数的生物测量, 为白内障、晶状体脱位等需进行晶状体置换的患者进行人工晶体度数测算提供数据。眼轴长度存在1mm差异, 将引起术后2.5D~3.0D的屈光度数偏差, 术前对其进行精确测量的重要性不容置疑。

根据不同组织声阻抗的差异, A型超声可以表现出不同的波形, 根据不同界面产生A型超声波形的时间不同, 选择超声波在不同组织中的最适声速, 根据公式“距离=速度×时间”获得相关组织的生物测量值。[1]A型超声测算的眼轴长度是沿着眼球的光学轴线, 即自角膜前表面顶点至黄斑中心凹之间的距离。A型超声探头频率通常为10MHz, 对于眼轴长度测算的准确度可达0.01mm, 是目前临床上最常用的测量方法。

1999年, 另一种测量仪器IOL-Master开始应用于临床, 它主要利用部分相干光生物测量原理, 测量自泪膜前表面至视网膜色素上皮层的距离, 采用非接触方式, 可重复性高, 对于轴性高度近视眼和短眼轴远视眼的测量具有优势。该检查方法需要被检者具有良好的中心固视, 故对于合并有角膜中央白斑、混浊致密的白内障、玻璃体积血等屈光介质混浊以及眼球震颤类疾病、后极部视网膜脱离、泪膜不均、视网膜增生性病变等患眼不能进行测量, 而A型超声基于脉冲反射方式, 对于屈光间质清晰度的要求不高, 在以上疾病存在时仍具有不可替代的作用[2,3]。

另外, 随着玻璃体视网膜手术的广泛开展, 硅油作为眼内填充物的应用也越来越多。由于硅油的屈光系数 (1.4034) 与玻璃体 (1.336) 不同, 超声波的传播速度改变, 导致眼轴呈现假性延长。有文献报道, IOL-Master可准确测量硅油填充眼的眼轴[4,5,6], 但对于并发严重的白内障、玻璃体积血以及硅油乳化后黏附于晶状体后等患眼, IOL-Master不能进行测量, 此时仍需要A型超声。应用A型超声进行硅油填充眼测量时, 建议选择坐位测量, 保证晶状体后极至黄斑区球壁前之间只有硅油存留, 从而可以将玻璃体腔内传播速度更改为硅油内超声波传播速进行修正。有研究表明[7], 不同黏滞度的硅油具有不同的超声波传播速度, 而超声波在硅油中传播速度相差1m/s, 眼轴长度可产生0.23mm差异, 故在测量时应根据硅油的黏滞度, 选择合适的超声传播速度进行修正。

A型超声对于角膜厚度测量精准度达0.001mm, 可为角膜屈光性手术提供术前检查手段。可以根据临床需要, 测量一个中心点或多位置测量, 还可以围绕中心点, 呈放射状或同心圆状测量。另外, A型超声还可以帮助诊断与眼轴长度有关的眼部疾病, 如先天性青光眼患儿多出现进行性轴性近视, A型超声有助于眼球增大诊断和病情监测随访;对于近视、远视患者, 眼轴测量亦有助于诊断和随访;并可提供证据排除轴性近视和后巩膜葡萄肿引起的假性眼球突出, 辅助诊断小眼球等。

A型超声检查尚存在一些缺点, 如需在检查前对被测眼进行表面麻醉, 探头与角膜的接触存在传染隐患, 另外操作时对角膜的压迫使眼轴测量数值较实际稍短, 测量时探头方向和角度不同也将影响数值准确性, 故操作人员需要具备一定的技术水平, 并采取重复操作, 取波峰垂直于基线且趋于饱和的结果计算平均值。

在临床工作中, 应根据患者具体情况选择合适的检查设备, 将IOL-Master与A型超声检查结合应用, 根据病情选择适当的条件、超声波传播速度等, 以达到精确测量的目的。

2 B型超声检查

B型超声是通过扇形或线阵扫描, 将组织的界面回声转为不同亮度的回声光点, 由无数回声光点组成二维声学切面图像。1958年Baum和Greenwood开始将二维超声应用于眼科。如今最常应用的B型超声探头为10MHz聚焦探头, 眼科专用超声声束聚焦带在24mm~25mm, 相当于在眼球后部和眼眶前部, 其扫描侧向宽度相当于赤道直径。

B型超声能清晰显示晶状体及人工晶体位置 (辅助诊断晶状体脱位、晶状体半脱位、人工晶体脱位) ;对于部分玻璃体疾病 (如玻璃体积血、玻璃体后脱离、玻璃体星状变性、永存玻璃体动脉、永存原始玻璃体增生症、增生性玻璃体视网膜病变、Terson综合征等) , 视网膜疾病 (视网膜脱离、视网膜裂孔、视网膜劈裂、视网膜囊肿、急性视网膜坏死综合征等) , 脉络膜疾病 (脉络膜脱离、脉络膜上腔积血、脉络膜缺损等) , 葡萄膜炎, 一些眼内占位性肿物 (视网膜母细胞瘤、视网膜血管瘤、虹膜囊肿、虹膜睫状体黑色素瘤、脉络膜黑色素瘤、脉络膜血管瘤、脉络膜骨瘤、视盘黑色素细胞瘤、转移癌等) , 巩膜炎, 后巩膜葡萄肿, 视盘病变 (视盘水肿、视盘玻璃疣、牵牛花综合征等) , 黄斑病变 (黄斑区水肿、中心性浆液性脉络膜视网膜病变黄斑区视网膜脉络膜脱离、年龄相关性黄斑变性等) , 糖尿病视网膜病变 (V-VI期) , 眼内炎, 早产儿视网膜病变, Coats病, 以及外伤后眼球破裂、眼球萎缩、眼内异物, 眼猪囊尾蚴病等眼内疾病进行清晰的二维图像显示;对于眼睑肿物、血肿, 泪腺炎、泪腺脱垂、泪腺肿物, 甲状腺相关眼病、肿物等引起眼肌肥厚病变, 前部眶内炎症, 眶内占位性肿物, 眶内异物等提供直观证据帮助疾病诊断或辅助选择治疗方案 (如对测量肿物大小及了解周围组织关系, 观察异物位置及深度等) 。

另外, 虽然B型超声使用游标对距离进行测量存在准确性不足、重复性差等缺点, 但对于角膜损伤、角膜溃疡、眼压过低等不可对角膜施压, 以及外伤后眼内情况复杂、高度近视严重后巩膜葡萄肿等不宜使用A型超声或IOL-Master进行眼轴测量者, B型超声可以提供大致的眼轴数据, 为治疗方案选择提供依据。

由于B型超声扇形图像显示所限, 检查者需对被检眼进行横切、纵切和轴位各方向各层面各角度扫描后, 将所得到的图像整理重建得到整体认识, 以达到发现病变并最终确定病变位置和性质的目的。

3 彩色多普勒超声检查

1989年, Erikson将彩色多普勒血管成像技术 (color Doppler flow imaging, CDFI) 引入眼科, 将脉冲波多普勒、彩色多普勒和实时二维超声成像技术结合起来, 不仅可以对眼球进行生理学和解剖学观察测量, 还可以应用多普勒血流检测技术显示眼部血管血流方向, 分析其血流特征, 观察病变内血流分布情况等, 实现了眼部超声诊断的一大突破。CDFI对于一些B型超声难以鉴别的疾病是非常有效的补充。

例如, CDFI可以在脱离的视网膜上检测到点状或条带状血流信号, 对于一些难以分辨的视网膜脱离和玻璃体内机化条索, 在条带状回声上探测到血流信号则可以确诊其为视网膜脱离, 这在糖尿病视网膜病变等存在机化条索牵拉视网膜脱离诊断中的作用尤为突出。但应该注意, 未检查到血流信号并不能完全排除视网膜脱离可能, 因为血流信号的显示受到超声波发射功率大小、检查方向和角度是否与血流方向一致等因素的影响。

根据静止的积血病变内不可探测到血流信号, CDFI可以为视网膜前、视网膜下积血与球壁占位性肿物的鉴别提供有力证据。利用CDFI还可以对眼内、眶内占位性肿物病变内是否存在血流供应、血供是否丰富进行观察初步判断肿瘤的良恶性, 也可以通过病变内血管血流频谱分析辅助区分肿物良恶性质[8,9], 并可以提示其供血血管来源于视网膜中央动脉系统或是睫状后动脉系统。例如, 视网膜母细胞瘤瘤体中多存在钙斑等典型二维超声特征, 但临床上还存在一些二维超声表现非典型者, CDFI在病变内可以探测到与视网膜中央动静脉系统相延续血流信号, 且动脉血流频谱分析表现为高速、高阻动脉, 对于确定诊断具有很大价值。而对于Coats病等存在视网膜下渗出性病变者, 脱离视网膜下有大量致密点状回声, CDFI检查点状回声中不存在血流信号, 也有助于与其他疾病如坏死型视网膜母细胞瘤等进行鉴别。

CDFI对眼球的动脉血管血流频谱分析主要是针对眶内段眼动脉、视网膜中央动脉、睫状后短动脉进行, 血流参数主要包括收缩期峰值血流速度 (peak systolic velocity, PSV) 、舒张末期血流速度 (end disastolic velocity, EDV) 、时间平均最大血流速度 (time average peak velocity) 等, 通过公式计算出搏动指数 (pulsatility index, PI) 和阻力指数 (resistive index, RI) 。通过CDFI进行眼部动脉血流频谱分析对于一些眼部缺血性疾病, 如眼前部缺血综合征、眼部缺血综合征、颈动脉缺血综合征、视网膜中央动静脉阻塞、颈动脉海绵窦瘘、青光眼视神经萎缩等疾病的诊断都具有重要价值。

彩色多普勒超声技术作为B型超声的辅助补充手段, 具有无创、可重复性好等优点, 需要注意在操作时调整超声波发射功率对血流信号显示的影响, 警惕溢出的无效血流信号与点状血流信号的区分。对于动脉血管血流频谱分析, 需要选择合适的位置进行操作, 注意探头方向和角度, 对每条血管至少需要连续3个以上心动周期的频谱分析, 并进行重复测量, 取频谱图像清晰、特征明确的结果计算平均值。

4 超声生物显微镜检查 (Ultrasound Biomicroscopy, UBM)

超声生物显微镜检查于1991年由加拿大医生Pavlin引入眼部疾病诊断, 弥补了普通超声检查对于眼前节病变观察的不足, 并且是目前活体状态下观察后房的唯一检查方法。

超声生物显微镜探头频率为40MHz~100MHz, 探查深度为4mm~8mm, 目前其最大分辨率可达50µm, 可以对角膜、巩膜、虹膜、睫状肌、前房角、前部周边玻璃体等结构进行精细观察和测量, 其对于前节异物和占位性病变观察更为优越, 另外还可以显示人工晶体及其襻的位置, 用于分析诊断人工晶体引起继发性青光眼等疾病具有很大价值。

对角膜移植术前进行UBM检查, 可以提供患者明确的前节形态, 了解是否存在虹膜前、后粘连及其位置和范围、房角开放或关闭情况, 晶状体与角膜的相互关系等, 为选择合适的手术入路和手术方式提供依据。

很多类型青光眼患者具有特殊的眼前节结构形态, 是其发病的重要因素。UBM的出现弥补了前房角镜对于屈光间质混浊患眼检查的局限性, 可以在活体下清晰显示角膜、虹膜、睫状体、晶状体、前房角结构相互关系, 辅助临床确定青光眼分型, 并且根据其解剖结构, 对患者眼压升高机理进行个体化分析, 明确房角狭窄关闭、瞳孔阻滞、虹膜高褶或睫状体肥厚前旋引起睫状环阻滞等各因素在疾病发生发展中的作用, 对于临床进行病因针对性治疗具有重要意义。另外, 了解睫状体形态、位置对于临床选择虹膜周切孔部位具有指导作用。利用UBM还可以进行暗室实验, 大大提高了青光眼诊断阳性率。在青光眼术后进行UBM检查还可以判断虹膜周切孔、滤过通路是否通畅等。

UBM还是目前唯一可以在活体下检查后房形态和结构的手段, 可以帮助判断后房结构对于眼压升高的影响作用, 还可以清晰显示固定于睫状沟的人工晶体位置。

UBM对于周边玻璃体的显示弥补了检眼镜的局限性, 对于周边玻璃体混浊、前部增殖性玻璃体视网膜病变具有一定的辅助诊断意义。

UBM可以良好显示虹膜组织和睫状体组织的整体结构和形态, 对于虹膜睫状体色素痣、虹膜睫状体黑色素瘤、虹膜囊肿、睫状体脱离等均能清晰显现, 还可以明确外伤等引起的虹膜、睫状体离断位置。

UBM仅能显示前部巩膜组织, 对于表面巩膜炎、前巩膜炎等具有一定辅助诊断价值, 另外还可以判断眼内病变 (肿物等) 有无穿通巩膜组织向眶内发展等。

UBM对于外伤后前房积血、房角后退、晶状体或人工晶体脱位、前节细小异物的显示[10]等都颇具价值, 可以确定晶状体或人工晶体脱位的方向, 异物的位置、大小、形态等, 指导临床后续治疗。

综上说述, UBM可以在活体下观察眼前节结构、形态, 帮助进行眼前节疾病的诊断、病因及病程进展分析和进一步选择个体化治疗方案。由于UBM探头频率高, 其探查深度有一定限制, 故应在临床工作中合理选择其检查适应症。

5 超声造影检查 (ultrasonic contrast)

超声造影技术, 又称声学造影 (acoustic contrast) , 是利用造影剂使后散射回声增强, 明显提高超声诊断的分辨力、敏感性和特异性的技术。随着仪器性能的改进和新型声学造影剂的出现, 超声造影已能有效地增强心肌、肝、肾、脑等实质性器官的二维超声影像和血流多普勒信号, 反映和观察正常组织和病变组织的血流灌注情况, 成为超声诊断一个重要的发展方向, 有人称之为继二维超声、多普勒和彩色血流成像之后的第3次革命。

将超声造影检查应用于眼科为超声诊断技术翻开新的篇章, 利用对人体无害的六氟化硫微气泡造影剂对眼部组织灌注状态进行观察, 微气泡具有散射性好、能产生丰富的谐波以及受声压作用下具有破裂效应3个重要特性。如前所述, 超声波发射功率大小会对CDFI显示病变内血流信号产生影响, 故对某些难以分辨的视网膜下出血和眼内占位病变容易漏诊误诊, 而在超声造影中有微气泡填充的部位都可以确定存在动脉血管供血, 不会产生上述误差。经过软件分析得出时间-造影剂浓度曲线, 对于病变与周边正常组织灌注状态进行比较分析, 初步判断该占位性病变的性质, 对于临床诊断和治疗方案制定具有重要意义。

目前除了用于组织显像的声学造影剂发展迅速外, 具有诊断和治疗双重作用的靶向声学造影剂也在研究中。

超声诊断技术在眼科临床辅助检查中具有无法替代的重要作用, 充分理解各项检查技术的应用范围、优势及局限性, 扎实掌握各项技术检查操作方法, 并将多种超声检查手段综合合理应用, 提高超声诊断准确率, 是每一位眼科超声检查者的义务和责任。

摘要：本文概述了超声波检查技术在眼科临床中的主要应用现状, 讨论了各种超声检查技术的各自优缺点, 介绍了超声造影技术在眼科临床的开展前景。

关键词：超声检查,眼科,临床应用

参考文献

[1]杨文利, 王宁利主编.眼超声诊断学.北京:科学技术文献出版社, 2006.

[2]Olsen T, Thorwest M.Calibration of axial length measurements with the Zeiss IOL Master[J].J Cataract Refract Surg, 2005;31 (7) :1345-1350.

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[4]Parravano M, Oddone F, Sampalmieri M, et al.Reliability of the IOL Master in axial length evaluation in silicone oil-filled eyes.Eye, 2007;21 (7) :909-911.

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[7]Murray DC, Potamitis T, Good P, et al.Biometry of the silicone oil-filled eye[J].Eye, 1999;13:319–324.

[8]杨文利, 胡士敏, 王景昭等.眼内肿瘤的彩色超声多普勒诊断分析.中华眼科杂志1999;33 (4) :272-276.

[9]杨文利.眼眶的彩色超声多普勒.国外医学眼科学分册, 1994;18 (2) :102-106.

电子病历的临床应用 篇10

电子病历是信息技术和网络技术在医疗领域的应用结合, 是医院信息系统的核心功能模块, 建设电子病历系统是医院病历现代化管理的必然趋势。电子病历以自身具备的传送速度快, 共享性好, 存储容量大, 使用方便, 成本低等显著优势, 弥补了传统病历采用纸质、胶片等方式记录存储数据的不便与不足, 极大地提高了医院的工作效率和医疗质量, 降低了医疗风险。同时, 电子病历系统是一个医疗信息系统开放的一体化集成体系, 不仅能完成病历数据的记载, 还能实现与各个异构系统入HIS、PACS、LIS、EMR等信息的整合, 大大提高医生获得信息的质量和效率, 帮助医生提高诊疗水平。

我院于2011年9月正式启用临床电子病历系统, 截止目前, 全院20个住院病区, 22个临床科室, 400多名医护人员全部使用电子病历系统, 患者从住院入科分床到体温单绘制、从入院记录、病程记录、病情告知、转科记录、会诊记录、术前小结、手术记录、手术知情同意到出院小结、出院证明书、病案首页、护理记录已全部脱离手工书写模式, 完全实现电子病历功能。截止到2013年2月已有26300余名住院患者病历在线存储。

1. 电子病历在临床应用中的优势

1.1 建立开放、稳定的集临床和医院管理为一体的数字化平台

实现全面集成化的数字化医院, 彻底改变传统的医院信息管理系统以财务为核心的模式, 深入临床医疗工作, 积极发掘临床需求, 把临床业务和管理工作覆盖到全院的各个环节, 提高医院的信息利用率, 提升医疗发展水平。

1.2 建立完整的病人临床信息流

临床电子病历有效整合病人的所有临床信息, 包括病人基本信息, 检验数据、影像数据、医嘱信息、手术信息、会诊信息、费用信息、护理病历等, 并连接门诊系统的病人历次门诊就诊信息, 真正实现以病人为中心, 形成完整的病人临床诊疗信息流, 为医生展示病人的全方位、客观、及时、准确的医疗信息, 协助医生做出正确的决策方向提供科学的依据, 是现代医院实现临床信息化的理想信息平台。

1.3 预防临床医疗差错, 提高病人就医的安全性

随着医药工业的飞速发展, 在抗菌素、抗肿瘤药、心脑血管等领域的新药层出不穷的医疗时代, 临床电子病历系统与专业的合理用药信息商联合向临床医生及时地提供各种药物的商品名、化学名、临床适应征、副反应、与其他药物的配合禁忌、剂量和用法等信息, 给临床医疗带来极大的方便。同时临床电子病历系统对临床用药进行配伍检索, 按病人的年龄、体重、过敏信息等综合因素考虑, 及时提醒医生注意用量、配伍等问题, 保证临床用药的安全。

1.4 建立无纸化传输的电子申请和电子报告

通过可定制的申请单界面, 可为检查、检验的定制各种不同用途的检查、化验申请单。与检验系统的条形码相结合实现医生下达检验申请单、病人检验单采样、标本、采集检验结果、书写检验报告、临床科研整个流程自动化, 极大地改善医院检验科室的工作现状;对于检查系统, 则提供病人的详细病历, 诊断说明, 检查部位等医疗信息, 采用数字化的影像处理技术, 快捷、低成本实现图文并茂的诊断报告, 提高了医院医疗质量, 为临床诊断水平提供了有力的保障。采用电子申请单大大减少了检查、检验科室信息传递过程中人为因素导致的误差及各种单据传递过程中所耗费的大量时间, 大幅度提高病人检验效率, 改善检验科室窗口服务质量, 也杜绝搭车化验、偷漏化验费等管理漏洞。系统实现了检查、检验信息从申请单到报告全过程的数字化、自动化管理, 为临床诊断、科研及教学提供了大量的基础数据。

1.5 加强医院质量管理, 增加医疗质量意识

临床电子系统完全符合病历书写规范要求, 设计合理的模式模板, 并支持三级阅改功能, 对阅改记录保留病历修改痕迹, 实现删除线功能、增加信息红字显示等;通过方便的内容模板编辑工具, 完成典型病历模板, 既可以极大地提高病历书写效率, 也控制了模板的滥用;通过病历抽查、问题跟踪等质量监控模块, 加强病历质量的环节控制, 改善病历质量的终末管理。质量控制可根据医院业务需要, 灵活配置系统功能, 循序渐进, 逐步实现, 达到医院要求。

1.6 建立护理信息系统, 增加护理质量意识

建立护理信息系统, 要有效规范护理信息, 减轻护士繁杂的手工抄录工作, 提高临床护理工作的质量。系统由病房护士根据患者临床症状, 确定出护理诊断和具体护理措施, 生成相应的护理计划表及护理病历, 供临床实施。通过医生站中的病人病历信息的资源共享, 对患者的一般情况、检查、化验报告等, 可直接由病历中提取, 转录到相应的护理记录。可根据临床设置一级护理、二级护理、危重病人的临床护理措施, 由护理信息库按病人的护理级别自动形成适合于护理需求的各种具体护理措施, 同时生成具体护理计划表及护理病历文件。护理系统不仅减轻了护理工作中信息处理的劳动强度, 还提高了临床护理的质量。它不仅是一个可供临床应用的咨询决策系统, 而且也是对低年资护士进行教学培养的有力工具。

2. 电子病历创造的效益

2.1 提高医疗工作效率, 为医护人员的工作提供有力支持

纸质病历完全是由医师手工书写完成, 繁重的文字工作难免会出现“天书”的情况, 世界卫生组织不久前公布了一项统计数字:6%的病人发生错误的治疗, 其中医生的字迹潦草使护士和病人错误执行就是主要的原因。而电子病历则使这类错误的发生率降到了零。

对于医生来说, 每天要诊治多名患者, 日常工作中70%的时间用于手工书写病历。手工书写一份完整的入院记录一般需要1～2个小时, 而通过电子病历提供的模板书写病历只需短短的十几分钟。2011年至2012年我院在医务人员没有增加的情况下, 医疗及药品收入增加2815.8万元, 无形节约了人员成本, 增加医院经济效益。

2.2 稳定和扩大了病源, 为医院创造更多的经济效益

使用电子病历系统, 减轻了医务人员的书写强度, 为医务人员节省出大量的时间, 更好的为医院和患者服务。同时, 在病历档案中记录了患者历次详实的诊疗记录和检查检验记录, 避免了重复检查、重复诊断, 为患者节省了开支, 为医院节约了资源, 树立了医院为患者服务的良好形象, 稳定和扩大了病源。同时, 通过快速的设立患者的历史病历资料, 进行对比分析, 可以促进医生做出更加科学的诊断, 提高初诊正确率。另外手工书写病历占用了医生大量的时间和精力, 使医生没有过多时间进行问诊, 也没有时间与患者沟通交流。使用电子病历系统后, 使医生可以有更多的时间为患者服务, 与之充分交流, 更加关注对患者的诊疗, 使患者切实体会到“上帝”的感觉, 从而提高了医疗服务质量, 建立良好的口碑。我院自2011年9月运用临床电子病历系统以来, 门诊接诊量增加84612人次, 增幅31%, 住院人次增加2921人次, 增幅30.5%, 手术例次增到624例, 增幅30%, 显著稳定和扩大了病源, 为医院带来了良好的经济效益。

2.3 信息资源共享, 降低医院成本, 提高经济效益

以临床电子病历系统为中心, 将EMR的所有信息, 以电子数据的形式, 传输、储存于数据库中, 让有权读取或操作的医护人员数据共享, 减少人工传递的麻烦。可以去纸化、无胶片化, 降低成本, 减少医患支出, 提高经济效益。 (1) PACS用数字化存档, 节约胶片成本。 (24元/张x230张x 300天/年=165.6万元/年) (2) PACS/DR效率提高, 2011年X线检查人次是2010年同期的两倍, 放射科工作人员没有增加, 收入却增加了一倍。

2.4 时时监控医疗费用, 加快医院资金回笼

通过临床电子病历系统, 临床医护人员根据患者用药、手术及治疗情况, 可时时了解患者医疗费用, 及时督促患者补交住院押金, 大减少了逃费、漏费现象的发生。同时患者出科后, 可即时到住院处办理结算手续, 加快医院医疗收入资金的回笼。

2.5 降低成本, 节约纸张

原始纸质病历需要到印刷厂提前印制、领用各种病历表格:病案首页、体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、病程记录单、出院证、护理记录单、输液单、各类化验单申请单、化验报告单、各类检查申请单、检查报告单等。程序繁烦、耗时、占用大量的人力、物力。

实施电子病历系统后, 上述各项单据均通过系统定制, 采用统一格式。化验申请单、检查单均通过EMR申请单的方式直接传输给检验输血科、影像功能科室, 完全代替了手工申请单, 不仅大大节约了纸张成本、印刷成本, 而且提高了传输效率, 使相关检查检验科室提前做好准备工作, 方便患者检查。

2.6 减少存储空间, 节约存储成本

纸质病历的保存, 必须有足够的空间, 规定保存期限, 同时还要解决纸张的磨损、老化以及防潮、防火、防蛀等问题, 要消耗大量人力物力。电子病历有效的存储和备份方案, 能实现大量存储和实时存取的统一, 占用空间小, 保存容量大, 能永久保存。大大减轻了工作人员的体力劳动, 同时减少房屋占用, 为医院节约成本。美国Regenstrie研究所的一项研究表明:用了CIS, 可减少医院支出12.6%。

3. 结束语

现阶段, 我国医疗信息化的重点已从医院管理的信息化迈向了临床管理信息化。电子病历是信息技术和网络技术在医疗领域的必然产物, 是医院信息管理现代化的重要标志, 是医院进入信息化社会的重要桥梁。

升阳益胃汤临床应用 篇11

【中图分类号】R2 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2016）03-0135-01

升阳益胃汤出自《脾胃论》，为金元时期名医李东垣所创，方由黄芪、半夏、人参、炙甘草、白芍、防风、羌活、独活、橘皮、茯苓、泽泻、柴胡、白术、黄连组成。方以柴胡、防风、羌活、独活升阳燥湿，白术、茯苓、半夏、橘皮益胃以化湿浊，湿去而阳气升发，黄连以清滞留之余热，泽泻导湿热下行，黄芪、党参、炙甘草补肺气，白芍和营以收肺气之散。共奏健脾胃、升阳、补肺、兼以清热利湿之效。适用于脾胃虚弱，气机升降失调，每以此方化裁，屡获卓效，现就临床治验择举如下。

例1 胃下垂

王某，女，42岁，2015年1月12日初诊。自述近三年来，患慢性胃炎，反复治疗，时轻时重，近日因过劳而病发来诊。证见：头晕目眩，疲乏无力，气短懒言，食欲不佳，食后则涨，小便清长，舌质淡，苔薄白，脉沉弱无力，胃镜诊断为轻度胃下垂。脉诊合参，辨为脾胃虚弱，清阳不升，脏器下垂。治用升阳益胃汤加减：黄芪20g、党参15g、炙甘草10g、白芍15g、防风15g、羌活10g、独活10g、柴胡10g、升麻5g、白术15g、生麦芽15g、谷芽15g。5剂水煎服，药后诸证减，效不更方，守方加减20余剂而愈。

按 本例胃下垂，病程较长，脾胃失调，日久耗损中气，中气虚升举无力，脏器下垂，方以黄芪、党参、白术、炙甘草补中益气，升麻、柴胡升举下陷之阳，防风、羌活、独活升阳燥湿。使清阳得升、中州得健，诸证得解。

例2 慢性肾盂肾炎

姜某，女，44岁，2014年11月12日初诊，患慢性肾盂肾炎5年余。时发时止，久病不愈。于三个月前劳累症状加重来诊。证见：尿频、尿路不适并伴有灼热感，稍紧张即欲排尿，伴有腰痛腰酸，肢体沉重，腹胀，小便时疼，纳呆、头晕、舌质淡红苔薄微干，脉沉弱。尿常规蛋白（+）。证属脾胃虚弱，湿浊内蕴。治以益气健脾升阳除湿，方用：黄芪、党参、茯苓各15g，半夏、泽泻、防风、羌活、独活各10g，益母草15g，茅根20g，白术10g。水煎服。前后以此方出入共服30余剂，诸证皆除，尿检转阴。追访年余，未见反复。

按 该患由实转虚，虚实夹杂，病涉脾肾、膀胱。病久由肾及脾，脾气不升化失司，聚湿为患下注膀胱。治以升阳益胃，升潜阳，助气化，化湿浊，标本同治，诸证皆除。

例3 肝硬化腹水

孙某，女，32岁。2015年4月23日初诊。患者自5个月前腿渐肿及全身以腹肿为重，经中医、西医治无效。于2015年4月10日B超显示肝硬化腹水而来诊。证见：面暗，腹胀大，腹围98cm，自膝盖至足皆肿，鼻衄，齿衄；大便干燥色黑，尿量可，食纳不佳，舌苔根腻有痕，脉弦无力。综合分析，该证病机肝郁乘脾，气机升降失调，水津不布。药用：党参15g，黄芪30g，黄连、半夏各10g，陈皮15，古灵20g，泽泻、防风、二活各10g，柴胡15g，白芍20g，干姜5g，半边莲30g，猪苓20g，土鳖虫10g。守法加减治疗半年余，腹平软，能参加轻度体力劳动。

按 肝硬化腹水的病因众说纷纭，笔者从气化学说入手，认为其病机为肝脾不调，气机升降紊乱，清浊不分，水津不布。故治疗以调气机、升清降浊为法，使清阳得升、浊阳得降，气机升降出入有序，水精四布则腹水除从而杜绝生水乏源，诸症除而愈。

例4 郁证

刘某，女，45岁。2015年3月13日初诊。患者自述近一年来精神不愉快，易生气，身无力。反复治疗，综观前医所用之方药多以疏肝理气之品，效不著。线证：两肋有时胀，后背酸沉，精神抑郁，食欲不振，大便初硬后溏，头晕目眩，舌质淡苔薄白，脉弦无力。脉证综合认为土乘木郁肝脾不调。治以健脾升阳、疏肝理脾。方用：党参15g、黄芪10g，白术、防风、二活、柴胡各15g，白芍20g，枳实、灸甘草各10g。5剂水煎服。药后身有力、食欲佳、大便正常，守方继服5剂而愈。

按 郁证多由情志失调、气机郁滞不畅所致。临证时每多以疏肝理气为法。但以常法治疗不效时，应详细辨证，审其病机在何脏腑而治之。本例本着“治肝不应，当取阳明”之法，以升阳益胃汤合四逆散加减治之，实脾以疏肝，气机调畅，诸症而愈。

讨论：升阳益胃汤一方，集健脾怯湿升阳补肺为一体，并用风药以温阳燥湿，正如《金鉴》：“春加风药鼓清阳”。故风药在气机升降中确有重要意义。且脾胃为后天之本，气机升降之枢纽，脾主升，喜燥恶湿。故在临床每遇气机失调，气化不利之证，均以此方为基本方加减治疗，屡获卓效。

低右的临床合理应用 篇12

1适应症及合理应用

1.1 用于扩容, 宜在休克的早期使用

扩容是抗休克的基本手段, 低右能从组织中吸收水分, 并能保持血液循环内水分, 从而用来维持血液的渗透压和增加循环血容量。静脉滴注低右1.0 g, 约可提升血容20～25 ml。当患者出现明显的肢端发冷, 紫绀及毛细血管充量延迟等微循环血流淤滞体征时, 为应用的最佳时期。主要适用于感染性休克, 由于其血浆绝对容量并未减少, 使用500～1000 ml即可。首瓶500 ml宜在0.5～1 h内滴完, 余液适应减慢滴速, 心源性休克, 可按10 ml/kg使用, 易于2 h内滴完, 出血性休克, 为防止凝血机制障碍而发生广泛出血, 总量宜限于250 ml之内, 不足血容量以输血补充, 中毒性休克, 因毛细血管受到中毒性损害, DIC及血浆大量渗漏而产生休克时应用, 效果满意。一般以100～300 ml一次, 间隔3～4 h/次, 日总量限于500～1500 ml之内。

1.2 用于疏通微循环及预防血栓形成

低右可降低RBC及血小板的聚集, 使微血管内RBC下降, 血液流态被改善, 从而改善微循环, 预防并消除微血栓形成。日总量宜低于1000 ml, 大量输入可使BT延长及血浆蛋白和RBC稀释, 但亦有报告用量达8000 ml以上者。

1.3 用于预防急性肾衰

低右能增进肾血流, 改善循环及组织含氧量, 并能排出组织内的CO2和毒素。约在48 h内自尿排出, 能均衡地保持肾脏良好的血流灌注。故用来预防急性肾衰, 日总量为500～1500 ml, 于24 h内缓慢滴入。

1.4 用于治疗心肌梗死及周围血管疾病

低右可通过渗透压的作用, 使细胞外液进入血管内, 又能将水分带入尿中, 产生渗透性利尿作用, 用以改善组织症状, 日总量 为1000 ml左右。

2临床应注意的问题

2.1 不宜用于持久扩容

低右较易自尿排出, 其排泄与平均分子量大小有关, 分子量愈小, 排出愈快, 静滴应1～3 h扩容作用最强, 5 h内排出1/2。故在扩容应维持血容量于较高水平的时间若求持久, 不宜使用。

2.2 用量大时应补充电解质

低右为胶体液, 可增加毛细血管内渗透压, 扩充血管内容量, 与此同时血管外容量却在减少, 故大量输用时, 必须同时补充电解质。特别是在输入大量含钠低右时, 必须减少准备输入的等渗氯化钠, 以免输入过多钠盐, 这在老人, 儿童, 危重患者以及大量输入等渗盐水时, 具有实际意义。

2.3 严防急性肾衰, 急性心衰, 急性肺水肿的发生

国外个案报道, 低右偶有引起急性肾衰的危险, 应引起重视。为此有人建议, 使用低右必须保证平均尿量在25 ml/h以上, 比重在1.030以下, 对临床具有指导意义。

2.4 不良反应及配伍问题

偶见过敏反应, 极少发生过敏性休克, 一经发现立即停用并作相应处理, 低右与潘生丁, VB12可发生配伍变化, 与卡那霉素, 庆大霉素等合用可增加肾毒性, 应引起临床医师注意。

2.5 禁忌