透析中心

透析中心（共10篇）

透析中心 篇1

1血液透析中心水处理设备选择的重要性

血液透析中心的水处理设备是整个血液透析中心的最关键点,因为水质的好与坏,直接关系到透析中心病人的恢复。

医院在规划血液透析中心的时候,是要按血液透析中心的规范流程来设计的。一般污物通道与半清洁区、清洁区要区分开来;阳性透析中心又要与阴性透析中心分离,避免病人走错,造成交叉感染。不过仅靠规范的环境设计是不够的,还需要保持好的水质。

如何保持好的水质,最关键是选择好的水处理设备,使所有出水水质达到并超越美国“AAMI RD-62 Water Treatment Equipment for Haemodialysis Applications”及欧洲“pharmacop a (supplement 2001) Water for diluting concentrated solutions for haemodialysis”标准,同时满足国家食品药品监督管理局“血液透析和相关治疗用水,ISO13959:2002,MOD”和卫生部“血液净化标准操作规程(2010版)”对血透治疗水质的要求。

2血液透析中心水处理设备主要品牌的性能优劣

血液透析中心水处理设备国产的品种比较繁多,进口的知名品牌目前主要有:金宝、劳鉺、DWA、OMISING、费森尤斯。

OMISING虽然没有取得中国SFDA注册证,但OMISING是美国应用比较广泛的品牌,用户群反映不错,只是它的反渗主机反渗膜是不能兼用其他品牌,替换反渗膜的时候只能靠原装进口本身品牌的膜才能够使用。

金宝最早进入中国市场,主要客户都是在血液透析机30床范围的,整机大部分材料都是用新一代的PEX材料,其中最大卖点,反渗装置与反渗主机都是一体化热消毒,反渗膜能够长期耐受高温。目前为止,中国大陆市场只有金宝做得到反渗膜热消毒。

费森尤斯进入中国销售只半年时间,最迟获得SFDA认证,材料是PEX,技术性能大部分与劳铒相似。

劳鉺与DWA都是德国的著名品牌,秉承德国严谨的作风,生产的一体化316L不锈钢水处理设备,其安装也是专门从德国安排工程师,焊接技术精湛,焊接口完全无死腔,反渗水出水量大,内外观都非常光滑漂亮。劳铒与DWA不同的地方:劳铒采用专利式U型无死腔接口,可以减少细菌滋生机会;DWA与金宝的预处理不采用气囊装置,有效防止二次污染,其他进口品牌预处理都采用气囊装置。同时所有品牌中,暂时只有DWA可以选配内毒素超滤器。

3水处理设备的选型及配置

3.1 水处理设备的选型

医院应根据自己的需要,选择适合本院发展需要的水处理设备。目前水处理设备存在消毒方式、设备材料的不同。

(1)消毒方式

消毒方式一般分热消毒与化学消毒(反渗主机与反渗水供水管路同步使用化学剂进行化学消毒)。

热消毒又分两种:一是全热消毒:反渗主机之反渗膜与反渗水供水管路同时一体化进行热消毒;二是部分热消毒:单纯反渗水供水管路热消毒,反渗主机之反渗膜需要化学消毒。全热消毒设备购置成本和使用成本比其它消毒方式都高,因为其反渗膜可以耐受高温,价格比一般反渗膜高,而且反渗膜长期受高温消毒的影响 ,膜孔越来越粗,寿命也相对缩短。

化学消毒与热消毒相比,各有优缺点。化学消毒设备配置成本与使用成本比较低。化学消毒时,化学消毒剂注入系统,将快速分布于反渗主机和反渗水管道的所有区域,经过充足的消毒剂的作用时间后,系统重新启动,用新生成的反渗水冲洗。但每次化学消毒,都必需人工检测反渗主机和反渗水管道无化学消毒剂的残留。每次化学消毒期间,因为使用的是化学试剂,整个透析中心的化学气味比较重。热消毒方式相对方便,只需程序控制,不需要人工检测化学残留及无化学剂气味,但每次热消毒需要消耗相当功率的电。

(2)设备材料

水处理设备的材料只有两种,新一代的PEX、316L不锈钢。金宝、费森尤斯目前主导材料是新一代的PEX,管路及无死腔接口都无不锈钢配置,劳铒、DWA有316L不锈钢和新一代的PEX两种材料可供选择。如果采用全部都是原装本品牌的配置,全程将由德国工程师焊接每个接口。

从消毒方式考虑,如果医院预算足够,全热消毒也许是未来大型综合医院选择的方向。从设备材料考虑,作者偏向选择316L不锈钢材料,毕竟不锈钢使用寿命长,长期使用,不易滋生细菌。

总的来说,无论是选择全热消毒或者部分热消毒甚至化学消毒,316L不锈钢或PEX材料,都要基于医院最根本需要选择适合自己需要的产品。

3.2 水处理设备的配置

一般来说,医院是根据血液透析机的数量来配置多大出水量水处理设备,即是以选择多少床位为标准。其实配置多少床的水处理设备,这不仅与地区有关,还与医院的病人量有关。新筹建的大型综合医院,按常规可以考虑先配置35床范围的水处理设备,医院开业后,病人增多,水处理系统反渗水供应不足的时候,再相对增加至70床。不建议刚开始配置20床或者直接到位配置70床,因为配置太低出水量,病人增加将导致水处理设备水量不足,再配置则成本太高。但一次性到位配置70床,刚开业的医院病人可能不多,配置这么高的出水量,明显浪费,而且水处理设备的预处理及反渗膜使用时间长,会消耗预处理装置、反渗膜的使用寿命,这样算下来,新筹建的大型综合医院适合选择出水量满足30-40床范围血液透析中心水处理设备。

4水处理设备使用过程中应注意的问题及应对方法

水处理设备一般配置数据监控报警系统接口连接中央计算机,实时纪录(备份)系统内的压力、温度、流量、电导、报警、设备状况并自动绘制趋势图。并配有系统故障自我判断,当出现系统报警的时候,水处理设备技师需根据电子手册查询故障代码及解决方法,及时解除故障,以免影响整个透析中心的运作。

水处理设备,原则上配置二级反渗,防止其中一级反渗出现问题不能正常工作的时候,还可以运行另外一级。如果医院经济条件允许,也可以配置多一套水处理设备,应急时候使用。

总而言之,血液透析中心的设备关系生命,简单的应对方法只是紧急情况下的补救方法,设备的运行最终还是需要配备专业的工程技术人员,提前预防才是最重要的。

摘要：本文介绍了根据医院的需求,选择血液透析中心水处理设备适当的配置及使用中遇到问题的应急方案。

关键词：反渗主机,反渗膜,供水管路,化学消毒,热消毒,316L不锈钢、PEX

参考文献

[1]卫生部.血液净化标准操作规程(2010版).卫医管发[2010]15号。

[2]滕朝宇.水处理系统中反渗膜及管路对透析用水质量影响分析[J].《医疗卫生装备》.2010第10期

[3]王安东戴起勋生物医用材料316L不锈钢的磨损腐蚀特性研究[J].《金属热处理》2005第3期

透析中心 篇2

尊敬的院领导：

遵照院领导针对省卫生厅关于淮南新华医院血透中心医院感染事件通报的批示精神，医院感染管理科及时对我院血透中心进行自查，并召集全体血透中心工作人员学习省卫生厅通报精神，从医院感染管理方面提出具体要求。现就自查情况汇报如下：

一、我院是1998年开展血液透析治疗项目，目前共有11台透析机，其中1台用于急诊抢救，2台用于HBV、HCV感染者的透析。血透中心有工作人员10人，其中医生3人、护士7人，全部都已经过专业培训，做到了持证上岗。

二、我院血透中心在2010年省卫生厅专项检查中，有市卫生局组织专家进行检查验收，当时因布局不合理进行了现场整改，目前仍然存在着布局流程不合理，所以建议医院能尽快改建血透中心。

三、血透中心各项规章制度健全，基本能做到人人知晓，但仍需要加大制度的宣传力和执行力，做到制度及时更新。

四、消毒隔离制度执行较好，各项常规消毒隔离措施能落实到位。能做到新病人治疗前进行血源性传播疾病 筛查和每半年进行一次全体血透病人的HBV、HCV检查。病例资料完整。

五、医务人员手卫生设施配备齐全，手卫生知识知晓率达到100%，手卫生依从性较好。医务人员职业暴露防护意识较强。

六、医疗废物现场管理存在分类还不十分清楚，有混装现象，需要加强医疗废物管理知识学习，正确处置医疗废物。

七、各项监测资料登记完整，但目前我院不能进行透析用水、透析液的内毒素监测，这项工作未能按要求做，建议医院检验科能尽快开展此项工作。

八、到今天为止，还在我院接受透析治疗的病人共54人，其中有HBV感染者5人和HCV感染者5人，都是来我院接受血透治疗前已感染。两年来在我院接受血透治疗的病人中未出现医院感染病例。

透析中心 篇3

血液透析反复使用的血管通路是长期透析患者的生命线。由于初次行血液透析的患者无动静脉内瘘,或长期透析患者的瘘管血流量不足时则需要建立临时的血管通路来保证病人的透析治疗。

1中心静脉导管插管部位的选择

中心静脉导管插管部位常用的有股静脉、锁骨下静脉及颈内静脉。股静脉插管手术最简单、严重并发症少,但是透析血流量相对不足。锁股下静脉插管需要很高的技术与经验,而且并发症多,应尽量避免。颈内静脉插管比锁股下静脉插管容易,并发症发生率较低,较少威胁生命,可保留3—4周,且能提供较好的血流量,应作为首要的插管途径。由于颈内静脉走行弯曲,手术难度相对大,一般首选右侧颈内静脉。

2中心静脉置管的并发症和处理

2.1感染为最常见并发症。可分为导管出口部感染、隧道感染、菌血症或败血症。导管出口局部感染时,局部皮肤红、肿、热、痛,并有脓性分泌物,应予每天消毒,更换敷料,并口服抗生素,一般炎症可以消退。隧道感染时,临床上必须使用两周的有效抗生素,无效者必须拔管。必要时拔管后继续抗感染一周。

2.2血栓形成导管由于留置时间长、患者高凝状态、肝素抗凝剂量不足等原因容易引起血栓形成。可以采用尿激酶溶栓。具体方法:5万～15万单位尿激酶+生理盐水3ml分别注入动静脉腔内,保留15分钟然后回抽,若一次无效可重复进行,透析结束后,可采用肝素40单位+生理盐水至3～4ml封管,也可以采用纯肝素封管。

2.3导管脱出由于透析导管留置时间较长,病人活动多,固定导管的缝线可能断裂,从而造成导管脱出。如果导管脱出小部分,首先判断插管是否还在血管内,可在严格消毒情况下重新固定导管。

3护理对策

①留置导管的当天应观察擦管部位敷料有无渗血,局部有无红肿热痛。如有特殊情况及时与医生联系。②每天定时导管及周围皮肤的消毒,并更换敷料,必须严格遵守无菌操作原则。换药时患者必须把头转向置管的对侧或戴口罩。透析结束后必须采用肝素抗凝封管,每次更换已消毒的帽盖,再用无菌纱布包裹并予以固定。③嘱病人注意个人卫生,保持局部清洁、干燥。如沐浴时,应避免水接触局部,可在局部用3M胶布密封,再用大毛巾叠厚覆盖,防止局部淋湿造成感染。如敷料浸湿应及时更换敷料。④插管期间加强宣教工作,使患者了解置管的重要性,尽量减少局部活动范围,以防止留置导管脱出。在换药后可将纱布块剪开约2/3,交叉紧贴导管覆盖,并以胶布贴紧,然后再用无菌纱布覆盖胶布固定。睡眠时避免压迫导管,尽量不穿套头衣,防穿脱衣服时拉脱导管。一旦脱出应立即压迫局部止血,并立即到医院就诊。⑤透析期间患者应加强营养的摄入,以保证个体的需要,增加抵抗力预防感染。但又避免摄入过多,使得两次透析中体重增长不超过干体重的3%。⑥在置管期间如果患者出现感染迹象,可使用有效抗生素治疗2～3周,并采用抗生素+肝素联合封管。如效果不佳,必须拔管。⑦血液透析患者的留置导管,一般情况下不宜做抽血、输液用。如在紧急抢救生命时使用后,必须按照透析后导管的处理方法进行封管,并严格消毒,防止导管堵塞、感染,影响下次透析治疗。

血液透析中心工程设计要点与心得 篇4

关键词：血液透析中心,工程设计,设计要点

1 血液透析中心的发展与设计需求

近年来, 随着血液透析技术的不断完善, 以及医保政策的全面覆盖, 各地血液透析中心得到了长足发展, 不但原有的透析中心增加扩大了规模, 更有很多医院在原有透析室的基础上改建、新建了一批中大型的透析中心。

建立一个新透析中心的需要在建立之初就做好完整的规划, 在工程设计时就要综合考虑功能、布局、水电等方面的需求, 合理的安排规划使用空间, 从源头上避免透析中心运行中的一些常见问题, 提高医疗卫生资源的利用率, 增加医疗安全提高医疗质量。

2 总体布局设计

血液透析中心设计要求做到功能齐全, 布局合理, 对污染区和非污染区有明确的划分, 工作人员与患者的通道要各自区别。从空间上来看, 主要需要包括透析治疗间、治疗室、水处理间、工作人员更衣区与病人接待区、库房、医务人员办公室、污染区等。在设计时还要具体区分透析治疗间的阳性区和阴性区。

3 血液透析中心工程设计要点与心得

良好的工程设计可以为血液透析中心节约很多成本, 增加操作性与可维护性, 避免设备运行故障, 能更好更方便的让病患接受治疗。

3.1 水处理间的工程设计要点

水处理间的面积应该为水处理设备所占面积的1.5倍左右, 地面承重需要符合设计要求, 同时要进行防水处理并且设置大口径的地漏, 墙面整体贴瓷砖, 高度至少2.4m。由于水处理间潮湿和噪音较大, 因此应该距离透析治疗室较远, 有良好的隔音和通风条件。

反渗水机的选购需要考虑透析机的总量和未来扩容的可能性, 更要考虑气候温度对反渗膜的影响, 如果水处理间和透析治疗间不在同一平层, 还应该考虑到层高带来的压力损失。例如:现有透析机40台, 透析机每台需要反渗水500~800m L/min, 我们就需要产水量3.5L/min的反渗机, 考虑到将来的扩容可能性我们应该尽量将设计产水量提高20%~30%, 一来避免了冬季低温时的产水量下降, 同时为未来透析中心扩容提供了便利, 从成本上看也节约了频繁换反渗膜的成本。反渗水的回水压力应该达到一公斤, 如水处理间和透析治疗间存在高度差, 我们应该增加回水压力, 基本为一层一公斤左右。

如过使用二级反渗时, 由于一级膜多用于低价的国产膜, 二级膜多用于价值较高的进口膜, 因此一二级的产水差应该保持在1.4∶1, 如果有可能可以放宽到2∶1, 这样能有效的保护二级膜性能, 增加二级膜的使用寿命, 降低使用成本。

水处理间的供电应使用380V, 功率应该达到水机要求, 进水管的直径需要和一级反渗机与前处理相匹配, 进水量和一级反渗机产水量的比应保持在2∶1左右。

3.2 透析治疗室的工程设计要点

透析治疗室应该达到《医院消毒卫生标准》 (GB15982-1995) 中规定的三类环境, 具有空气消毒装置, 安装空调, 透析室的地面应该使用放酸材料。

一台透析机和透析床组成的透析单位面积一般不小于3.2m2, 透析单元后应该具有设备带包括有源电源插座组、反渗水接口、废液排水接口、供氧装置、中心负压接口或可移动的负压抽吸装置、网络接口、耳机或者呼叫系统等。在设计时应注意固定安放反渗水供水管路和废液排液管路的支架与箱体应该采用防腐放酸材料, 避免长时间使用后被腐蚀, 反渗水供水管路设计要保证管路通畅尽量减少直角弯, 无死腔, 尽量远离暖气管道, 使用整管进行空中布管连接。反渗水接口要保持一定的高度, 具体为离地50cm左右, 同时管路应覆盖保温层, 以便于热水消毒, 同时确保管道途径处处与5~35℃的环境, 防止出现冰冻。每台血液透析机要有单独对应的排水口, 排水口应采用S型弯头。排水管应使用9分管, 使用耐高温的CPVC材料, 在设计时需要保证一定的倾角, 约2°~3°, 以便于废液快速排出, 同时废液排水接口的管路尽量使用较粗的管路, 以防被患者排出的高分子物质堵塞, 同时排水管路要求排水流量为25L/min, 可以根据施工现场要求做多排水点下水处理。

设备带要做到水电分离, 要和反渗水管路隔仓化设计, 设备带需要有快速检修口, 强弱电分开, 离地面高度应在1.5~1.8m。

透析治疗间应当具有备用电源或者双路电源供应, 每两到三台设备组成单元, 使用独立的空开, 安装有16A插口, 目前常见的透析机在热消毒时的最大功率大约在2000W左右。

由于数字化透析中心的逐渐普及透析治疗室的护士站应有充足的网络接口, 以便于配备一体化的治疗监控移动护士站。

3.3 其他区域设计要点

(1) 病人接待区的护士台与体重秤附近应配有单独的网络接口, 以便于体重数据的快速输入储存。

(2) 污染区应设置分区分别存放生活垃圾与医疗废品, 设计时需考虑尽量靠近废物通道, 以免影响患者治疗。

(3) 库房设计要干湿分离, 有单独的储存耗品、布类、文件的干库房以及透析液、盐水、消毒液等的湿库房。

(4) 为实现数字化医疗, 在治疗室、透析室、护士台、医生办公室都需安装无线路由设备, 以便于移动医疗设备的使用。同时应该考虑设立独立的透析数据库机房, 保证恒温恒湿。

4 总结

以上是我们在血液透析中心长期实际使用中总结出的设计要点与心得, 在实际设计中还需要根据不同的实际情况, 因地适宜, 开展综合分析研究, 不断完善整个设计方案, 使血液透析中心拥有一个安全、舒适、实用的医疗环境。

参考文献

[1]王质刚.血液净化设备工程与临床[M].北京:人民军医出版社, 2006.

[2]陈露.血液透析中心信息管理系统的设计与实现[J].江苏卫生事业管理, 2010, 21 (6) :96-97.

[3]宋伟, 吴捷.血液透析中心规划与设计[J].医疗设备信息, 1997, (6) :12-13.

[4]Ander S.Tanenbaum Computer Neterworks[M].清华大学出版社, 1999.

透析中心 篇5

一、成立血透室质控小组，中心负责人要定期召开会质控小组成员会议，总结成绩，分析存在问题提出解决问题办法

二、透析室拟定各种质控表格，包括患者的变动情况、透析不适反应登记、透析慢性并发登记、患者定期透析疗效指标记录、患者满意度调查等，由医生和护士负责填写

三、透析质量达标评估

1、病人自我感觉良好。

2、病人透析后体重达到干体重。

3、血压得到良好控制，透析前血压控制在140/90mmHg左右。

4、水潴留小于体重3%，没有显著的液体超负荷的体征。

5、酸中毒、高血钾或高磷血症轻微。

6、血清白蛋白>35g/L。

7、血色素维持在110～120g/L（HCT33～36%）左右。

8、肾性骨病轻微。

9、周围神经传导速度和脑电图正常。

10、Kt/V达l.2～1.3，URR达65～70%，标准化蛋白氮出现率(nPNA)达1.0g/kg.d。

透析中心 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院22例患者, 男17例, 女5例, 年龄41~75岁, 中位年龄58岁。透析时间在3~14年, 平均8.5年。留置导管时间2~6年, 平均4年。

1.2 插管方法

有报道显示[3], 发生导管性血行感染的危险性, 依次为股静脉置管>颈内静脉置管>锁骨下静脉置管。因此中心静脉插管时应该严格遵守无菌技术操作, 常规方法消毒铺无菌单, 铺单的范围足够大, 以避免操作过程中导丝、导管接触无菌区域以外的地方。局部浸润麻醉, 于锁骨下缘中、内1/3交点处进针, 紧贴锁骨的表面, 朝向同侧胸锁关节上2~3cm, 与胸壁形成的角度≤15度~30度。在抽得暗红色血液, 回血通畅后, 置入导丝, 退出穿刺针;以引导钢丝为中心点, 作0.5cm皮肤纵切口直达皮下;用皮肤扩张器扩张皮肤、深筋膜, 注意不要进入血管, 沿导丝放入导管, 一直送入锁骨下静脉内, 拔出导丝。导管入左锁骨下静脉长度12~15cm;保持导管埋藏皮下无扭曲、回血通畅、注液无阻力。缝合切口, 固定导管并用肝素帽封闭, 无菌敷料覆盖, 定期更换敷料。如果行左锁骨下静脉穿刺失败, 可改用其他径路穿刺置管。

2 感染控制措施

2.1 加强医护人员的教育和培训

是控制导管相关性感染的重中之重。如果置管过程中导管、静脉、消毒液和消毒方法的选择不当, 无菌技术依从性低下以及导管维护和管理过程不当均可增加导管相关性血行感染[4]。对医护人员加强专业素质教育和培训显得尤其重要, 主要形式有: (1) 专业知识培训:具有资格认证的专业人员进行讲课, 听课人员要有记录, 每人要有发言并讨论记录, 院内感染流行病学情况、问题处理情况记录、并发症防治等知识点。 (2) 技术操作培训:定期组织模拟实践训练, 督促医护人员自我完善和学习, 达到对医护人员的再教育。

2.2 遵循无菌操作原则

接触患者前后均用六步洗手法洗手、戴上口罩、无菌手套, 必要时给患者戴上口罩, 导管口打开时医护人员和患者要避免交谈, 以免呼吸道致病菌进入导管造成感染;透析结束后, 建议双向密闭式0.9%氯化钠溶液回血, 尽量回净中心静脉导管内的血液, 必要时用20ml 0.9%氯化钠溶液冲净导管腔, 最后用肝素2500U/ml封管, 最后将导管用无菌纱布包裹并舒适固定。

2.3 导管的维护和管理

(1) 上机时如果遇到有阻力抽不出回血, 首先检查导管夹子处是否因长时间夹紧造成导管有明显压痕, 以致血流不畅, 应该排除以后再进行抽吸。禁忌往导管内推入凝血或强行将肝素注入阻塞的导管[5]。 (2) 如从导管中毎6秒抽不足20ml血液, 证明血流量不足, 应报告医师给予尿激酶1万U、4ml 0.9%氯化钠溶液进行溶栓, 分别以负压方式注入导管, 半小时后再进行抽吸, 流量充足时方可给予上机治疗, 以避免凝血危险。 (3) 下机时注意观察置管处有无红肿、热、痛等炎症表现, 感染时可用百多邦药膏涂抹, 局部并加强换药。

2.4 环境卫生方面

定期监测工作人员手卫生情况。杜绝床边陪护, 透析室应清洁干燥, 每天通风≥2次。每次≥30min。空气消毒机每天2次消毒, 应≥1h。

2.5 患者自身方面

血液净化患者的生存率与患者的营养状态有关, 营养状态差的患者病死率、感染率高[6]。因此须重视改善患者的全身状况, , 嘱患者食富含丰富维生素、优质蛋白饮食, 可选用的食物有鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼等。适当补充维生素, 透析时水溶性维生素严重丢失, 必须补充维生素等, 也可口服维生素C及叶酸。心理护理方面, 保持心情舒畅, 情绪稳定, 避免焦虑、烦躁、精神紧张、孤独、恐惧、自卑感等。适当参加一些活动, 注意休息和保暖。戒烟酒, 增强体质。秋冬季节接种流感疫苗, 以减少条件致病菌引起导管感染的机会。

2.6 加强健康教育

用通俗易懂的语言让患者了解导管的目的和重要性, 教育患者不要牵拉导管, 教会患者洗澡时导管的护理。置管期间要养成良好的个人卫生习惯, 保持穿刺伤口周围皮肤的清洁、干燥, 防止周围皮肤的感染。如局部出现红、肿、热、痛等现象, 应立即就诊, 以防感染扩散。

总之, 随着中心静脉导管应用的增多, 通过严格无菌技术操作, 重视中心静脉导管的维护和管理, 让患者和家属充分了解置管的重要性和注意事项, 提高患者导管自我维护的认知度, 配合医护人员有效地降低感染等并发症的发生率, 延长了中心静脉导管的使用时间, 避免了并发病的发生, 降低了医疗成本, 大大提高了患者的生存质量。

关键词：导管插入术, 中心静脉,透析, 感染控制

参考文献

[1] 赵爱玲.深静脉置管的应用与护理[J].实用医技杂志, 2007, 14 (3) :380.

[2] 徐雅萍, 周光, 钟延法, 等.导管相关性血行感染的病原菌分析[J].中华医院感染学杂志, 2006, 16 (9) :1015.

[3] 曹娅丽, 王世相.血液透析患者导管相关性感染的研究现状[J].中国血液净化, 2006, 5 (11) :786.

[4] Lorente L, henry C, Martin MM, et al.Central venous catheter-related infection in a prospective and observational study of 2, 595 catheters[J].Crit Care, 2005, 9:R632-R635.

[5] O'Grady NP1, Alexander M, Burns LA, et al.Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections[J].Clin Infect Dis, 2011, 52 (9) :e162-193.

透析中心 篇7

1 对象与方法

1.1 对象

选取血液透析中心护士18人, 均为女性;年龄22岁～40岁, 平均31岁;学历:本科2人, 大专15人, 中专1人;职称:主管护师6人, 护师3人, 护士9人;血液透析中心工作年限6个月至13年, 平均5.6年。

1.2 方法

1.2.1 培训层次设置

根据我科护士的结构层次将护士的培训分为3个层次。①基本层:血液透析中心工作5年以下的护士;②骨干层:血液透析中心工作5年以上, 经考核取得护师职称的护士或低年资主管护师;③核心层:血液透析中心工作10年以上的高年资主管护师。

1.2.2 培训内容

围绕血液透析专科基础知识和技能、专科专业知识和技能、临床思维能力、教育和培训能力、管理和应急能力5个部分展开, 制定相应的知识和技能培训课程。针对不同层次护士培训的侧重点不同。如基本层侧重于专科基础知识、科室规章制度和基础操作技能训练;骨干层侧重于专业知识的掌握、专科操作技能的熟练应用及特殊技术的培训;核心层侧重于管理协调与应急能力的培养。

1.2.3 培训方式

①一对一配对培训:主要针对基本层护士。护士长根据科室护士的职称和综合能力挑选符合条件的带教老师。要求带教老师具备丰富的工作经验、有较强的临床工作能力、理论知识扎实、操作技能规范而熟练、善于沟通, 由带教老师一对一配对负责基本层护士的培训。②集中专题讲座培训:科室成立临床教学小组, 根据护士层次制定相应的培训计划。每月组织1次或2次培训, 培训对象为基本层和骨干层护士, 主要针对基本理论、专科知识、护理基础操作、部分专科操作进行集中讲课培训。培训教师由专科医生、工程师、血液透析专业护士长等组成。③实践说教培训:主要是组织护士进行个案专题分析, 以提高基本层及骨干层护士解决问题的能力为目的。④交流式培训:主要由核心层护士担任, 以护理小组的形式开展护理查房, 对特殊、疑难问题组织讨论分析, 统一认识, 规范操作。会议交流根据会议内容选派人员参加, 并将会议中的新知识、新技术及心得体会以讲座的形式及时传达。

1.2.4 考核与评价

①专业知识和技能考核:科室结合培训计划在培训前后组织专业知识和专业技能考核。其中专业知识考核为闭卷考试, 技能考核为现场抽考, 随机提问, 及时评价培训效果。建立护士个人技术档案, 记录考核成绩。②综合能力考评:科室建立综合能力考评表, 内容包括临床思维能力、教育和培训能力、管理协调和应急能力等方面。③病人满意度调查:科室设计病人满意度调查表, 内容包括护理技术水平、语言和行为、服务态度、帮助病人解决问题能力、健康教育等方面。通过对病人现场发放调查问卷, 现场收回的方法, 保证有效率100%。

1.2.5 统计学方法

采用SPSS12.0软件对数据进行处理, 计量资料采用t检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

3 讨论

3.1 分层次规范化培训提高了血液透析护士的专业知识和专业技能

通过有计划、有目的、有针对性的分层次规范化培训, 护士理论联系实践, 能尽快帮助基本层护士掌握专科知识和专业技能, 使其成为合格的专科护士;骨干层和核心层护士已经掌握了一定的专业知识和拥有丰富的临床经验, 在专科知识的熟练掌握和特殊血液净化技术的应用以及病人的管理和应急能力方面着重训练, 这样不仅提高了她们的专科素质, 还增加了她们的成就感。定期对不同层次的血液透析护士进行系统、全面、循序渐进的培训, 体现了“以人为本”的培训理念, 使血液透析护士队伍的整体水平得到全面的提升[1]。

3.2 分层次规范化培训提高了血液透析护士的综合能力

在培训过程中注重护士专科知识和技能的培训, 有效提高了护士的专科能力, 为病人提供了较高水平的专科护理服务。血液透析中心是一个技术要求高、劳动强度大、潜在风险高的科室, 对护士的要求也比其他科室高, 而病人对护士的要求也较高, 因此, 对护士的培训尤为重要。本研究结果显示, 经过分层次规范化培训, 护士的专业知识、专业技能考核、综合能力及病人满意度均显著高于培训前 (P<0.05) , 说明实施分层次规范化培训使护士能够在变化的环境中重新获得新的专业知识和技能, 对护士能力的提高提供了一个更好的平台, 护士的责任意识、服务意识明显增强, 对护理质量的持续提高起到了积极的推动作用。

3.3 分层次规范化培训有利于充分发挥护理人力资源的效能

由于不同年资护士对培训的需求不同, 培训的侧重点也不同, 分层次规范化培训在内容和形式上更加有针对性, 可以充分调动护士的主观能动性和学习积极性。通过培训考核, 科室为护士建立了个人技术档案, 有利于管理者分析评价护士综合素质, 制订护士专科发展方向, 有助于提高护士的社会适应能力。

3.4 分层次规范化培训加强了与病人的沟通, 改善了护患关系

经过长期的规范化培训, 通过精湛的技术操作和良好的沟通, 避免和减轻了病人的痛苦, 使病人满意度显著提高, 病人从情感上接受护士的帮助和指导[2]。同时, 良好护患关系的建立有效避免了护患纠纷的发生。

总之, 针对不同层次护士实行规范化培训是护理学继续教育的组成部分, 对提高血液透析护士的专业技术水平和整体素质具有重要意义[3]。因此, 进一步完善血液透析护士的分层次规范化培训是适应护理专业健康发展的需要, 同时对保持护理队伍稳定、保证护理质量持续提高起着积极的作用。

参考文献

[1]丁荆妮, 黄行芝.护理继续教育规范化管理的实践[J].护理学杂志, 2007, 22 (13) :21-23.

[2]陈军华, 何克芝, 徐蓉, 等.护士在继续教育中问题解决型培训的效果及评价[J].解放军护理杂志, 2006, 23 (1) :37-38.

透析中心 篇8

关键词：血液透析,中心静脉置管,血管通路,并发症

中心静脉导管 (central venous catheter, CVC) 属于血管内管的一种, 放置于大静脉中。临床上主要用于测量中心静脉压, 以评估循环生理参数以及估计体液的多寡;或在患者有失血量可能较大的手术或急救时维持血压, 用以大量而快速的静脉输液;长期肠外营养、长期抗生素注射、长期止痛药注射的给药途径等。长期透析患者一般多采用动静脉内瘘建立永久性血管通路来进行血液净化治疗, 但对于急诊血液透析、内瘘手术不成功以及内瘘未成熟患者, 多采用中心静脉置管建立临时性血管通路[1]。我科从2011年1月至2012年8月采用中心静脉置管技术为血液透析患者建立血管通路124例, 均取得较好效果, 报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

病例选自2011年1月至2012年8月因急慢性肾功能衰竭患者124例, 男50例, 女74例, 年龄22~8l岁。导管留置原因:内瘘手术不成功38例, 内瘘堵塞35例, 无法内瘘手术51例。置管部位:颈内静脉29例, 锁骨下静脉28例, 股静脉67例。

1.2 方法

根据解剖位置选好穿刺点, 股静脉穿刺点在股三角区, 位于股鞘内, 在腹股沟韧带下2~4cm紧靠股动脉内侧0.5cm处;颈内静脉穿刺点一般选择胸锁乳突肌的前缘相当于甲状软骨上缘水平, 颈总动脉外缘的0.5cm处;锁骨下静脉穿刺点一般选在胸锁乳突肌外缘与锁骨交界之顶角的平分线上, 锁骨下缘的中点内侧1.0cm~2.0cm (中、内1/3交界处) , 穿刺方向为对侧胸锁关节。利用改良Seldinger技术, 应用一次性中心静脉导管包内自带的穿刺针穿刺静脉, 观察回血, 确认针孔全部进入血管后固定针头、保持针的位置, 通过引导钢丝将导管插人, 导入单针双腔静脉导管, 导管半圆形缝合固定三针。穿刺点用无菌敷料覆盖。观察所有患者置管成功率、导管留置时间和置管相关并发症情况。

2 结果

2.1 置管成功率

血流量达到180~300m L/min为成功, 颈内静脉置管成功率96.55%, 锁骨下静脉置管成功率96.42%, 股静脉置管成功率100%。

2.2 留置时间

股静脉导管平均留置时间87d, 颈内静脉和锁骨下静脉无差异, 平均162d。

2.3 置管相关并发症

并发症发生主要为局部感染13例, 局部渗血32例, 损伤动脉血管6例, 导管堵塞3例, 均经及时解决处理。3讨论

中心静脉置管是血液透析患者在动静脉内瘘未成熟前常用的血管通路。也是部分内瘘手术不成功、内瘘堵塞35例和无法内瘘手术患者常用的血管通路。患者置管成功后能迅速建立血管通路, 且使用方便、患者无痛苦。早在20世纪50、60年代, 中心静脉插管在美国率先应用于临床, 我国在上世纪90年代引入中国中心静脉插管技术, 主要用于锁骨下静脉插管。近年来, 慢性肾功能衰竭患者因需长期血透维持生命, 在内瘘手术效果不理想或其他各种原因无法行内瘘手术者, 永久性静脉留置导管不失为一种理想的选择。

为保证导管置入的成功率, 应根据主治医师操作技术的熟练程度和患者的身体状况综合分析选择穿刺点, 如股静脉置管操作简单, 安全可靠, 血流量可达>200m L/min, 对不需留置导管、卧床及全身情况较差, 或锁骨下静脉、上腔静脉有血栓的患者适用;锁骨下静脉插管可提供充足的血流量, 穿刺部位易固定, 易保持清洁, 不易发生感染;颈内静脉置管易于清洁, 可较长时间保持无菌状态, 操作难度稍大[2,3]。

本组临床资料显示, 股静脉置管成功率最高达100%, 颈内静脉置管成功率96.55%, 锁骨下静脉置管成功率96.42%;股静脉导管平均留置时间87d, 颈内静脉和锁骨下静脉无差异平均162d;局部渗血为主要并发症, 其次为局部感染、损伤动脉血管、导管堵塞等。提示在三种置管途径中, 股静脉操作简单而安全, 易于穿刺, 成功率高, 但活动受限制, 且易形成下肢血栓, 而颈内静脉成功率较股静脉低, 且操作难度稍大, 并发症较多, 位置较深, 颈部活动稍受到限制, 而锁骨下静脉位置表浅, 操作简单安全, 并发症少, 且活动不到限制, 更易于患者和操作者采用。

参考文献

[1]Ruesch S, Walder BD.Complications of central venous catheters:Internal jugular versus subclavian access-A systematic review[J].Crit Care Med, 2002, 30 (2) :454-460.

[2]刘志康.深静脉置管建立血液透析通路178例临床分析[J].四川医学, 2009, 30 (5) :680-681.

透析中心 篇9

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2008年1月-2013年12月在本院行腹膜透析置管术并长期固定本院随访的腹膜透析患者202例, 所有患者置管时间均在1年以上;剔除非感染因素所致的腹膜炎, 如生物相容性因素、化学性因素等。 (1) 随机抽取本院随诊期间发生1次及以上腹膜炎患者为A组, 未发生腹膜炎的患者作为B组, 其中A组149例, B组53例, 男113例, 女89例, 平均年龄 (51.08±13.39) 岁;原发病:慢性肾小球肾炎85例, 糖尿病肾病46例, 梗阻性肾病25例, 高血压肾病19例, Ig A肾病5例, 多囊肾5例, 狼疮性肾炎3例, 紫癜性肾炎2例, 不详12例。 (2) 观察期内所有发生腹膜炎的患者依据预后不同分1组 (即预后不良, 出现重复、复发、再发及因拔管或死亡终止腹膜透析) 和2组 (预后良好, 治愈后未出现重复、复发和再发等情况) , 入组患者149例 (发生腹膜炎262次) , 1组58例 (发生腹膜炎150次) , 2组91例 (发生腹膜炎112次) , 其中男82例, 女67例, 平均年龄 (52.17±13.11) 岁;原发病:慢性肾炎63例, 糖尿病肾病42例, 梗阻性肾病17例, 高血压肾病10例, Ig A肾病3例, 多囊肾5例, 狼疮性肾炎2例, 紫癜性肾炎2例, 不详5例。

1.2 诊断标准

依据2010年国际腹膜透析学会 (International Society For Peritoneal Dialysis, ISPD) 腹膜透析相关性感染指南, 制定以下诊断标准, (1) 腹膜透析相关性腹膜炎:有腹膜炎症状和体征:腹痛、腹泻、腹部压痛、恶心、呕吐、发热;透出液浑浊, 白细胞数>100×106/L, 中性粒细胞>50%;透出液找到或培养出致病菌。符合上述3条中的2条可明确诊断。 (2) 再发:前一次腹膜炎治疗结束4周内再次出现腹膜炎, 致病菌不同。 (3) 复发:前一次腹膜炎治疗结束4周内再次出现腹膜炎, 致病菌相同或为无菌性腹膜炎。 (4) 重复:前一次腹膜炎治疗结束4周后再次出现腹膜炎, 致病菌相同。 (5) 难治性:合适抗生素治疗5 d后透出液仍未转清[2]。

1.3方法

所有患者均采取开放式手术置入双涤纶套式的Tenckhoff管 (直管或弯管) , 并使用百特公司双联系统管路和传统腹膜透析液 (渗透剂浓度为1.5%、2.5%、4.25%) 行CAPD治疗, 每位患者均常规进行居家腹透操作培训及卫生宣教, 定期电话随访及返院复诊。记录入组患者的文化程度, 置管时间, 置管时的年龄, UV、BP、高糖腹膜透析液 (葡萄糖浓度≥2.5%) 的使用等一般情况;收集置管时血红蛋白 (HGB) 、白蛋白 (ALB) 、血肌酐 (Scr) 、血钾 (K) 、血钙 (Ca) 、血磷 (P) 及腹膜转运类型结果;收集发生腹膜炎时的血红蛋白 (HGB) 、白蛋白 (ALB) 、血肌酐 (Scr) 、血钾 (K) 、血钙 (Ca) 、血磷 (P) , 血及腹透液白细胞计数以及腹膜转运类型结果。

1.4 统计学处理

应用SPSS 18.0软件包进行统计学分析。计量资料以 (±s) 表示, 比较采用t检验 (满足方差齐性) 或t’检验 (不满足方差齐性) ;计数资料用构成比或率 (%) 表示, 比较采用x2检验;二分类Logistic回归用于危险因素分析;以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 腹膜炎发病危险因素

2.1.1 腹膜炎组与非腹膜炎组的临床特征及实验室数据分析

与非腹膜炎组相比, 发生腹膜炎组患者文化程度小学及以下、糖尿病以及腹膜快速转运者占比例较高, 置管时存在较低水平的HGB、血ALB、血K以及较高水平的舒张压, 各项差异均有统计学意义 (P<0.05或P<0.01) 。而两组性别、其他原发病、使用高糖腹透液≥1袋/d的患者比例以及置管时年龄、收缩压 (SBP) 、UV、Scr、血Ca、血P比较差异均无统计学意义 (P>0.05) , 见表1。

2.1.2 二分类Logistic回归分析

基础疾病为糖尿病、HGB≤80 g/L、血浆ALB≤30 g/L和腹膜快速转运为PD相关性腹膜炎发生的危险因素和预测因素, 而低钾血症不能预测PD相关性腹膜炎的发生, 见表2~3。

*P<0.05, **P<0.01, 与B组比较

2.2 预后不良危险因素

2.2.1 不同预后的两组腹膜炎患者临床特征及实验室数据分析

与2组相比, 1组患者年龄较大, 存在较低水平的ALB, 糖尿病、使用高糖腹膜透析液≥2袋/d以及腹膜快速转运的患者比例较高, 两组比较差异均有统计学意义 (P<0.05或P<0.01) 。两组性别比、文化程度、其他原发病、发病诱因、UV<400 m L的患者比例以及年龄、发病至就诊时间、BP、HGB、血K、血Ca、血P、血和腹膜透析液白细胞数目比较差异均无统计学意义 (P>0.05) , 见表4。

2.2.2 二分类Logistic回归分析

糖尿病、血浆ALB≤30 g/L以及高糖腹透液使用≥2袋/d为PD相关性腹膜炎预后不良的危险因素和预测因素, 而腹膜快速转运不能预测腹膜炎的不良转归, 见表5~6。

*P<0.05, **P<0.01, 与2组比较

3 讨论

3.1 腹膜炎发病中的不可控因素

腹膜炎发病的危险因素可分为不可控因素与可控因素两大类, 其中不可控因素包括种族、性别、年龄以及基础疾病等, 而容量状态、营养状态以及精神心理因素等则属于可控因素[3]。有研究认为置管时高龄为腹膜炎发病的危险因素[4], 本次研究并未发现腹膜炎患者与非腹膜炎患者在置管年龄上的差异, 但腹膜炎发生后预后不良组的平均年龄水平较高, 差异有统计学意义 (P=0.017<0.05) 。国外也有学者指出高龄不是腹膜透析的主要障碍, 但应关注高龄腹膜炎患者的预后[5]。此外部分研究提出女性患者更易发生腹膜炎的观点, 本中心的研究并未提示男女比例在发病及预后上存在差异[6]。另本研究发现腹膜炎组中低文化水平的患者占比例较高, 表明教育水平决定PD患者对治疗的理解与接受能力, 易对其发生腹膜炎等并发症的几率产生影响, 此观点也得到了部分学者的证实[7]。

除了以上不可控因素, 本中心也对PD患者的原发病及腹膜转运类型进行了对比。糖尿病患者作为一个特殊的群体一直以来都是临床医生关注的对象, 与其他疾病相比, 糖尿病患者在达到终末期肾衰竭之前, 心脑血管已明显受损, 因此行替代治疗后, 其生活质量及生存率均明显下降。本次研究中CAPD患者中腹膜炎组糖尿病患者的比例高于非腹膜炎组 (P<0.05) , 其是出现重复、复发甚至拔管等不良预后的危险因素之一, 在许多研究中糖尿病都被列为发生腹膜炎的独立危险因素[5,6,7,8]。由于糖尿病本身内环境处于高糖状态, 腹透液中的葡萄糖对糖尿病患者来说无疑是“雪上加霜”, 同时糖尿病患者能量消耗增加以及经残余肾单位和腹透液均可丢失较多蛋白, 容易导致营养不良状态发生[1]。Vonesh等[9]分析指出在50岁以下的年轻糖尿病患者中, 接受腹膜透析治疗患者的死亡风险明显低于血液透析, 并发现不同年龄组糖尿病患者预后不同, 高龄为危险因素。另有学者提出糖尿病患者的腹膜炎高发风险主要体现在女性患者身上[10]。尽管多数人对于CAPD患者的预后谈“糖”色变, 仍有不少学者持有乐观态度。文献[3]回顾指出, 目前暂未出现关于糖尿病患者腹透期间糖化血红蛋白及血糖检测的研究分析证实导致腹膜炎发生率增高是因糖尿病本身, 还是因血糖控制欠佳所致, 因此加强糖尿病患者血糖的合理监测与调控仍是改善其生活质量的主要问题。此外部分学者认为与非糖尿病PD患者相比, 糖尿病PD患者的基础腹膜转运类型多为高转运状态, 可能与糖尿病的微血管改变有关[11]。本研究中并未针对糖尿病患者的腹膜转运状态进行分类研究, 但亦发现在腹膜炎组及预后不良组中腹膜快速转运状态的CAPD患者均占有较高的比例, 且与对照组相比, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。因此腹膜快速转运是否是导致糖尿病患者发生腹膜炎风险较高及不良预后的因素之一, 有待证实。腹膜炎发生时液体和溶质转运特性的变化已在动物模型中得到确认, 不少学者认为腹膜炎可以影响腹膜通透性, 并且在腹膜透析第一年是腹膜功能的唯一独立影响因素[12]。腹膜通透性是否也影响着腹膜炎的发生值得进一步探索。

3.2 容量状态对腹膜炎的影响

CAPD通过3~5次/d的腹透液交换, 可以清除尿毒症患者体内的毒素, 却也带来负面影响, 即容量超负荷状态。根据半透膜原理, 依靠浓度压力差清除毒素的同时随着梯度的逐渐下降, 水分重吸收增多, 并成为腹透患者退出腹膜透析的重要原因之一。据报道, 稳定透析的腹膜透析患者中高血压的比例可高达80%~90%[13]。Enia等[14]学者认为腹膜透析患者存在比血液透析患者更严重的容量负荷, 提示容量负荷过多可能是腹膜透析患者发生心血管并发症的重要因素。部分研究表明体液容量与患者的血压水平存在正相关关系, 当进行严格水盐控制改善容量状态后, 血压可得到较好控制[15,16]。由于腹膜透析对于钠的清除能力较低, 且腹膜透析患者钠水潴留较为隐蔽, 容量负荷状态往往在出现较为严重的并发症时才被发现[17]。本研究发现腹膜炎患者置管时的平均舒张压较非腹膜炎患者高 (P<0.05) , 而两组患者的收缩压未发现统计学差异, 考虑舒张压主要受外周血管阻力影响, 对于容量状态变化可能较收缩压更为敏感, 因此提示置管初期容量负荷较严重的患者更易发生腹膜炎。与此同时, 容量负荷较严重的患者, 需要较高浓度 (2.5%或4.25%) 葡萄糖腹透液加强超滤脱水, 而体内逐渐上升的高糖环境也是病原体的易感因素之一。初次置管的患者大多对PD治疗反应较好, 使用1.5%的腹透液患者比例较高, 因此本研究的高糖腹透液使用率未在腹膜炎与非腹膜炎患者中体现明显差异, 但随着腹透时间延长, 当容量状态逐渐加重时逐渐增加高浓度腹透液的使用, 在腹膜炎不良预后组别中高糖腹透液的使用≥2袋/d被证实为危险因素之一。因此对于CAPD患者, 加强容量平衡及高糖腹透液的使用控制, 对于腹膜炎的发生及预后有重要意义。刘伏友[17]学者指出, 在改善容量超负荷状态方面, 除了控制水钠摄入外, 对于尿量大于100 m L/d的患者可试用襻利尿剂, 并及时监测尿量的变化, 部分患者可在1~2周内得到纠正。此外氨基酸、艾考糊精等新型腹膜透析液的研究也为腹透液高糖环境的解决带来了希望。

3.3 CAPD患者的蛋白质能量营养不良状态

蛋白质能量营养不良 (protein-energy malnutrition, PEM) 是CAPD患者常见的并发症之一, 血浆白蛋白水平是其重要预测指标[1]。文献[18]报道腹膜透析患者营养不良发生率在53.2%, 食欲减退、消化障碍导致的能量摄入不足及透析过程中的蛋白质丢失为其重要原因。研究显示营养不良可以影响机体多个脏器功能、降低患者生存质量、增加心血管并发症风险等, 是患者死亡的独立预报因子, 因此腹膜透析患者的营养状态早已成为治疗及预后的重要参考指标[19]。本次研究证实无论在CAPD患者的腹膜炎发病风险还是腹膜炎预后不良因素中, 低蛋白血症均为其主要危险因素, 与国外文献[19]报道一致。腹膜透析患者长期营养不良, 机体免疫功能降低, 病原微生物易感性增加, 腹膜炎的发生率增高。此外, 发生腹膜炎后, 由于腹膜血管通透性改变, 大分子蛋白质较易从腹透交换液中流失, 造成进行性的营养不良, 这种恶性循环在营养不良的糖尿病患者中表现的更为明显[20]。因此合理调整饮食结构, 增加蛋白质和氨基酸的摄入, 把握透析充分性, 积极改善CAPD患者的营养不良状态, 对于缓解及预防并发症的发生有重要意义。

3.4 CAPD患者的钾离子代谢异常

由于ESRD患者内环境紊乱, 多种代谢异常可产生致命性并发症, 其中尤以钾离子代谢异常导致的高钾血症最为明显, 因此尿毒症患者的饮食宣教多为限盐低钾。然而本次研究中发现, 腹膜炎组患者平均血钾水平低于非腹膜炎患者 (P<0.05) , 国内外亦有学者证实上述结论, 因此低钾血症在腹膜炎发生发展中的影响也不可忽视[21,22]。正常人肠道排钾只占10%, 当肾小球滤过率<10 m L/min时, 肠道排钾可达摄入钾的30%~50%[23]。CAPD患者透析初期仍具有部分肾功能, 其在维持机体体液平衡及离子交换中占据一定比例, 通过腹膜透析液和肾小管的离子交换以及肠道排钾, CAPD患者的血钾也存在低于正常水平的可能。腹膜透析患者的低钾血症并不是小概率事件, 统计表明低钾血症的发生率可高达10%~58%, 除了与摄入减少、腹透排钾增加有关外, 腹透液中的葡萄糖促进胰岛素分泌导致钾离子入胞也为其重要因素[21,24,25]。另外Szeto等[21]指出低钾血症的患者常常合并营养不良, 因此可增加腹膜炎的发生几率。Chuang等[25]发现低钾血症患者发生腹膜炎时, 病原菌以肠道杆菌为主, 因此认为低钾血症削弱了肠道蠕动, 不仅加重患者的腹胀、便秘、肠麻痹、组织水肿等消化道症状, 亦导致肠道菌群过度生长及移位。因此对于腹膜透析患者血钾水平的监测, 不仅需要预防高钾血症的发生, 亦需关注低钾血症的纠正。

综上所述, 腹膜透析相关性腹膜炎的发生发展存在多种因素的多重作用, 除有环境和操作等外界因素影响外, CAPD患者的内环境状态也极为重要, 容量状态、营养状态以及电解质紊乱等因素都影响着PD患者的生活质量, 积极改善并发症的临床症状, 进行必要的危险因素干预是专科医师的重要课题。

摘要：目的:回顾性分析本中心持续性非卧床腹膜透析 (Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis, CAPD) 患者发生腹膜炎的临床资料, 探讨影响腹膜炎发生及预后的危险因素。方法:对2008年1月-2013年12月在本院行腹膜透析置管术并长期固定本院随访的腹膜透析患者进行回顾性分析, (1) 依照有无发生腹膜炎分为A组 (腹膜炎组) 和B组 (非腹膜炎组) , 比较两组置管时临床资料并进行危险因素分析。 (2) 在患有腹膜炎的患者中依照疗效差异分为1组 (病情反复或终止腹膜透析) 和2组 (经正规治疗后治愈) , 比较两组患病时的临床特征及实验室数据差异, 分析其影响因素。结果: (1) A组的文化程度、HGB、ALB、血K水平均低于B组, 舒张压高于B组, 糖尿病及腹膜快速转运患者的比例高于B组, 差异均有统计学意义 (P<0.05或P<0.01) 。Logistic回归分析显示, 基础疾病为糖尿病、HGB≤80 g/L, ALB≤30 g/L以及腹膜快速转运为腹透相关性腹膜炎发生的危险因素。 (2) 1组的ALB水平低于2组, 平均年龄高于2组, 高糖腹透液的使用≥2袋/d、糖尿病以及腹膜快速转运患者比例高于2组, 差异均有统计学意义 (P<0.05或P<0.01) 。Logistic回归提示ALB≤30 g/L、糖尿病、高糖腹透液的使用≥2袋/d为预后不良的危险因素。结论:文化程度较低、置管时存在低血红蛋白血症、低蛋白血症、低钾血症、基础疾病为糖尿病以及腹膜快速转运的患者发生腹膜炎概率较高, 其中血红蛋白≤80 g/L、白蛋白≤30 g/L、糖尿病以及腹膜快速转运为腹膜炎发病危险因素。腹膜炎患者存在高龄、较高的高糖腹透液使用比例、糖尿病以及腹膜快速转运需警惕不良结局的发生, 白蛋白≤30 g/L、糖尿病以及高糖腹透液的使用为预后不良的危险因素。

透析中心 篇10

1 资料与方法

1.1 一般资料

该院平均每年维持性透析患者为103例。其中长期中心静脉留置导管的患者为23例, 男13例、女10例;年龄33~84岁, 平均年龄 (65.8±24.3) 岁。原发病包括慢性肾小球肾炎4例、多囊肾1例、糖尿病肾病11例、高血压肾损害4例、肺出血肾炎综合征2例、梗阻性肾病1例。23例患者除1例为左颈内静脉留置导管外, 其余均为右颈内静脉留置导管。

1.2 研究方法

导管相关性感染包括导管出口感染、隧道感染及导管相关性菌血症。导管相关性菌血症的诊断依据是美国感染病学会2009年提出的《血管内导管相关感染的诊断和治疗的临床指南》 (2009IDSA) 的诊断标准[2]。疑似导管相关性血源性感染 (CRBSI) 的均按2009IDSA标准从导管和外周静脉各取血液标本用树脂需氧培养瓶进行培养[3]。如拔除导管时将导管的末端进行血琼脂平板培养, 记录23例长期留置导管的置管时间、年龄、导管留置的时间与感染的发病率及菌种的分布规律。

1.3 统计方法

采用SPSS18.0统计学软件进行数据分析, 计数资料用n和百分率表示, 行χ2检验;计量数据用 (±s) 表示, 行t检验。

2 结果

2.1 病种、年龄与感染率的关系

23例中心静脉留置导管的患者有7例发生导管感染, 其中2例为出口感染合并导管相关性菌血症, 其他5例均为导管相关性菌血症。由表2看出, 不同原发病血透时出现留置导管感染的几率不同, 其中高血压性肾病的感染率最高, 为50.0%;其次为糖尿病肾病36.3%;最后为慢性肾炎25.0%。经统计分析发现P=0.002 8, 差异有统计学意义。另外, 经表1、表2分析发现, 感染率与年龄差异有统计学意义 (P=0.002 3) 。

2.2 中心静脉留置导管时间与感染率的关系

该院留置导管置管时间最长的患者为5年, 最短的3个月统计了3组置管时间不同的患者感染的发生率, 发现2年以上的感染率最高, 差异有统计学意义 (P=0.002 5) 。见表3。

2.3 病原学结果

7例导管血培养及外周血培养均为阳性, 包括金匍菌3例、表皮葡萄球菌2例、肺炎克雷伯杆1例、快速生长的分支杆菌1例。其中革兰氏阳性菌占71.4%, 革兰氏阴性菌占14.3%, 分支杆菌占14.3%。

3讨论

据报道在美国有一半以上的长期血液透析患者依赖静脉导管, 75岁以上新入透析患者85%使用静脉导管[5]。随着插管技术及护理技术的不断成熟, 长期留置导管的使用寿命不断延长, 使用率也在增加, 但仍存在导管功能不良及导管感染的问题, 严重时会影响到导管的使用时间。有统计显示, 长期导管使用12个月后因感染拔除者占50%[6]。该组资料显示, 该院血透长期中心静脉留置导管的置管率为22.3%, 与何慧芬等[7]国内其他血透中心的报道相近。该院中心静脉留置导管的感染率为29.8%, 较其他报道高, 这或许是因为, 该院长期中心静脉留置导管患者中糖尿病患者所占比例较高为47.8%。由于糖尿病患者免疫力低下, 在高糖的情况下白细胞单核细胞和巨噬细胞的移动性、趋化性、吞噬性及杀菌能力下降, 而易于感染。同时感染患者的年龄与非感染患者的年龄差异有统计学意义, 说明老年人全身器官机能下降、营养状况差, 免疫功能降低, 多伴有其他系统的并发症, 在导管相关性感染中的危险因素, 与国内的多家报道是一致的[8]。

该院导管感染的发生率与置管时间是有明显相关性的, 置管时间在两年以上的感染发生率占50%, 与置管时间短于两年相比差异有统计学意义, 所以导管留置时间越长, 感染发生率越高[9]。

有报道称留置导管血行感染最常见的致病菌为革兰氏阳性球菌, 金黄色葡萄球菌与表皮葡萄球菌所占比例大致相当[10]。该院导管感染主要表现为导管相关的菌血症, 血培养的主要病菌以革兰氏阳性菌为主, 与国内外的报道一致。其中金黄色葡萄球菌42.8%, 葡萄球菌28.5%。革兰氏阴性杆菌1例, 为肺炎克雷伯菌, 占14.2%。发现快速生长的分支杆菌1例, 国内外少有CRBSI感染病菌为分支杆菌的报道。该院该例患者反复发热3月余, 第一次双份血培养疑似革兰氏阳性杆菌生长, 检验科考虑采血污染所致, 万古霉素治疗两周无效。再次行双份血培养48 h后有菌落生长, 做抗酸染色后提示为分支杆菌, 根据在血琼脂平板培养24 h形成菌落[11]故诊断为快速生长的分支杆菌感染, 随后拔除了长期导管, 并做了导管尖端的培养, 并与血培养结果一致。该菌是腐物寄生菌, 主要存在于自然环境中, 人可从环境中感染, 主要是水和土壤, 大多引起呼吸系统疾病, 症状类似结核[12]。在2009IDSA中提出对分支杆菌感染建议拔管, 该患者因反复发热, 并经保守治疗无效后拔管, 给利福平联合吡嗪酰胺、头孢西丁治疗后热退。导管感染对血液透析中心静脉长期留置导管的患者是一项严重的并发症, 对患者有高热的, 如从病史、实验室检查未发现其他感染病灶时就要高度怀疑导管相关性感染, 做好使用抗生素前的细菌培养, 以便根据药敏选择敏感抗生素, 重视少见菌的感染, 同时做好患者的健康宣教及护理的无菌操作也是很重要的。

参考文献

[1]Allon M.Fistula first recent progress and ongoing challenges[J].Am J Kidney Dis, 2011, 12 (57) :3-6.

[2]Quarellof, Forners.Docentral venous catheters have advantages over arteriovenous fistulas orgrafts[J].J Nephrol, 2006, 19 (3) :265-279.

[3]孙文学, 孙梅, 牟素青, 等.血液透析患者中心静脉长期导管感染相关因素的分析[J].中国中国西医结合肾病杂志, 2012, 13 (4) :340-341.

[4]应为婵, 金燕.老年糖尿病合并感染的临床分析及预防[J].海峡药学, 2010, 22 (11) :196-197.

[5]王玉柱.血液净化通路[M].2版.北京:人民军医出版社, 2008:70-73.

[6]万柯, 成建钊, 谭融通.血液透析导管感染危险因素Logistic回归分析[J].中国医师进修杂志, 2014, 37 (6) :52-54.

[7]何慧芬.尿毒症血液透析患者长期留置导管感染因素分析及预防策略[J].中华医院感染学杂志, 2013, 23 (12) :286.

[8]刘学花, 吴琦.导管相关性血流感染的病原菌分布及临床特征分布[J].天津医药, 2013 (8) :80-81.

[9]周庭银.临床微生物学诊断与图解[M].3版.上海:上海科学技术出版社, 2012:161-163.

[10]季大玺.中心静脉留置导管与血液净化血管通路[J].肾脏病与肾透析杂志, 2002 (11) :347-348.

[11]谷晓岚, 潘宜, 陈文君, 等.血液透析患者中心静脉导管感染因素分析与对策[J].中华医院感染学杂志, 2010, 7 (23) :3663-3664.