糖尿病肢体动脉硬化（共6篇）
糖尿病肢体动脉硬化 篇1
摘要：目的:探讨联合扶阳软坚方治疗糖尿病肢体动脉硬化 (PAD) 的临床疗效。方法:120例PADⅢ期患者随机分成对照组和观察组, 各60例, 观察组给予中西医结合扶阳软坚方联合治疗, 对照组予基础治疗, 观察两组患者的各项指标和疗效。结果:治疗前两组临床评分无显著性差异。治疗3月后, 观察组总有效率显著高于对照组 (P<0.01) 。治疗后, 观察组较对照组的疗效及hs-CRP、IL-6、PCT有统计学意义 (P<0.05) 。结论:联合扶阳软坚方治疗PAD有较好的疗效和安全性。
关键词：扶阳软坚,糖尿病肢体动脉硬化,疗效
糖尿病肢体动脉硬化 (PAD) 可引起肢体缺血、坏死至截趾、截肢等不良后果。世界每年截肢患者有一半是由糖尿病足引起的[1]。PAD患者往往引起双侧膝下动脉狭窄、闭塞, 流出道未必通畅, 以微循环障碍为主, 年龄偏大、心功能差未必能耐受手术, 效果差, 据统计膝下经皮腔内手术1年后通畅率只有15%以下[2]。我科对一些高龄, 不能耐受或为动脉多发弥漫性硬化或拒绝血管外科手术患者采取了中西结合治疗。
1 资料与方法
1.1 资料
选择我院2010年1月~2012年12月PAD的患者120例, 按随机数字表随机分为, 观察组和对照组, 各60例。观察组男36例, 女24例, 年龄75~90岁, 平均年龄84.7岁;对照组男38例, 女22例, 年龄72~88岁, 平均年龄83.2岁。
1.2 方法
1.2.1 纳入标准
符合糖尿病诊断;按肢体动脉硬化病情分期参考中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会的修订标准[3]均为Ⅲ期 (坏死期) , ABI (踝肱指数) 为0~0.5;签署知情同意书。
1.2.2 排除标准
(1) 排除过敏体质及对本药中已知成分过敏者; (2) 排除有严重心、肝、肾及呼吸系统等疾病的患者; (3) 严重贫血、消化道出血、低蛋白血症者; (4) 重度感染引起全身症状者 (体温>38℃, 白细胞计数>10×109或<4×109) ; (5) 妊娠、哺乳期妇女; (6) 肿瘤患者。
1.2.3 治疗方法
⑴基础治疗: (1) 合理饮食, 控制血糖:对高龄患者血糖控制不必苛求, 尽量运用胰岛素, 使血糖控制在“正常”范围; (2) 抗感染:创周红肿明显、创面渗出多、皮温高, 感染、坏死严重者, 可予广谱抗生素如克林霉素或头孢霉素等加抗厌氧菌如甲硝唑、替硝唑等注射液联合抗感染, 待创面培养结果明确后调整抗生素, 尽量使湿性坏疽变成干性坏疽; (3) 扩冠、降压、降脂、稳定动脉粥样斑块、抗血小板凝聚等基础治疗; (4) 营养支持治疗:纠正贫血、低蛋白血症等; (5) 改善微循环:血液高凝者, 可予先后于低分子肝素针q12h皮下注射抗凝, 静滴纤溶酶降纤治疗; (6) 扩血管治疗:在感染控制情况下可予前列腺素类药物扩血管改善血供治疗。⑵观察组再予以扶阳软坚中药方基础方为:淡附片12g, 桂枝12g, 炙麻黄6g, 细辛3g, 海藻30g, 昆布30g, 垂盆草30g, 益母草30g, 生蒲黄10g, 川牛膝9g, 仙灵脾12g, 干姜3g。加减方, 湿热重者, 可加苦参15g, 茵陈15g, 山栀15g, 蚤休30g;如血热重者, 可加水牛角片30g, 生石膏50g, 丹皮15g;如兼有气虚者, 则加生黄芪60g, 生白术15g, 炒党参15g;如兼有阴虚, 则加玄参15g, 麦冬15g, 石斛15g。每日1剂水煎成400ml, 早晚各服用1次200ml, 共服用3月。⑶创面处理:予每日甲硝唑注射液冲洗、清洁创面后包扎, 如创周红肿可予芙蓉膏、黑药膏外敷消肿;如创周紫瘀明显, 予外用云南白药加酒精外敷;如有脓腔形成, 应尽早切开彻底引流。待患足坏死分界清楚、血供改善后, 行截趾或截跖清创术, 清除坏死组织、骨质, 如皮瓣吻合佳, 可予缝合。术后开放性伤口, 如创面肉芽夹腐, 可予外用创灼膏或清创胶祛腐生肌;待创面肉芽清, 可予生长因子等外用促进上皮生长。
1.2.4 观察指标
对两组患者治疗前后患肢皮肤温度、颜色、疼痛、踝肱指数、溃疡愈合情况观察。观察治疗前后肝肾功能、血常规、HS-CRP (超敏C反应蛋白) 、PCT (降钙素原) 、IL-6 (白介素-6) 。间歇性跛行因部分患者年龄过大, 长期卧床, 无法测定。
1.2.5 疗效标准
皮肤温度评分[4]:在20度以上的环境中, 穿着比正常人多仍然感到肢体冰凉0分;冰凉, 局部保暖后仍有寒凉感1分;持续性发凉或比正常穿得多始缓解2分;有时发凉3分;正常4分。皮肤色泽评分:皮肤呈紫黑色或紫褐色者0分;皮肤呈紫绀色1分;皮肤持续性苍白或苍黄为2分;皮肤间断性苍白或苍黄为3分;皮肤色泽正常为4分。疼痛评分:0分:为出现持续性静息痛或灼热感, 并且出现不能忍受, 并且患者的睡眠受到影响者;1分:出现了持续性静息痛或灼热感的患者, 另外并且能忍受;静息状态下, 间断出现疼痛或灼热感者2分;运动后或劳累后出现疼痛, 或灼热感者3分;正常为4分。踝肱指数评分:指数0即为0分;指数≥0.1, 即为1分;指数≥0.2, 即为2分;指数≥0.3, 即为3分;指数≥0.4, 即为4分。溃疡愈合的评分:溃疡面积不变0分;溃疡面积缩小20%以内1分;溃疡面积缩小20%~50%为2分;溃疡面积缩小至50%以上为3分;溃疡愈合为4分。上述临床症状, 以上分数≥3为显效, ≥1为有效, <1无效。
1.3 统计学方法
对计量资料进行统计分析时, 若对不同处理对象的两组数据进行比较时采用两独立样本t检验;若对同一处理对象治疗前后的两组数据进行比较时采用配对t检验。P<0.05时表明差异有统计学意义。采用SPSS21.0软件。
2 结果
2.1 两组患者的临床疗效比较
治疗前两组临床评分无显著性差异。治疗3月后, 观察组总有效率显著高于对照组 (P<0.01) , 见表1。
2.2 两组治疗前后hs-CRP、IL-6、pct比较
治疗前后, 两组的炎症因子表达有改变。治疗前两组的hs-CRP、IL-6、PCT无显著性差异。治疗后比较两组的P值, hs-CRP的P为0.048, IL-6的P为0.005, PCT的P为0.042, P均<0.05, 观察组和对照组差异有统计学意义。其中IL-6的P<0.01, 观察组和对照组有显著性差异, 见表2。
3 讨论
流行病学表明, 糖尿病患者的外周动脉疾病发生率与正常人群相比增加1.5~2.5倍[5], 20%~30%的糖尿病患者伴有PAD。2型糖尿病是一种慢性低度炎症性疾病, 并且具有长期性[6]。多种炎性因子都直接参与了这些步骤[7]。hsCRP是低水平炎症的敏感标志物, 在动脉粥样硬化中起到直接作用, 形成斑块。IL-6是炎症免疫反应的重要介质, 是导致形成动脉粥样硬化的一个重要炎症因子[8]。糖尿病合并PAD患者通常伴有全身性的血管内皮功能不全, 后者使动脉血管发生粥样硬化的易感性增加。正常的血管内皮细胞产生一氧化氮 (NO) , 有抑制血小板凝聚和平滑肌细胞移行的作用。糖尿病患者的高血糖、胰岛素抵抗等多种机制将导致NO介导的血管扩张作用发生障碍。可见hs-CRP、IL-6、PCT与PAD闭塞症有明确的相关性。中药防治PAD的有效性已有可靠的证据, 中医药优势, 前景广阔[9]。
本病正是由于脾肾阳气不足, 不能温养四肢, 复感寒湿之邪, 则气血瘀滞, 经络阻遏, 不通则痛, 四肢气血不充, 失于濡养, 则皮肉枯槁不荣;或有湿毒侵淫, 脉络闭阻, 肢末失养, 而致焦黑坏死, 甚至脱落, 治应以温阳散寒通滞为基本原则[10]。扶阳软坚方治疗此病, 君以附子, 温肾壮阳, 驱邪外出, 附子味辛、甘, 性大热, 有毒, 归心、肾、脾经, 它具有回阳救逆、补火助阳等功效, 对体液免疫和细胞免疫均有增强作用, 乃为扶阳第一药;臣以麻黄开腠理以达表, 散寒止痛, 细辛鼓动肾中之阳气, 辛温香散, 发散肌肤之寒而止痛, 干姜温中散寒, 助阳通脉, 桂枝温经通阳;佐以海藻、昆布软坚散结, 垂盆草、益母草, 祛湿祛瘀;生蒲黄、川牛膝活血祛瘀, 引血下行;仙灵脾温补肾阳。此方温脾肾, 通血脉, 温养四肢, 有效地改善下肢血循环。现代中医药理学证明:附子有强心、抗休克作用;麻黄有解痉、利尿、消炎功效;细辛、桂枝、干姜具有消炎作用;海藻、昆布有抗动脉硬化、降糖、降压、降血脂、抗凝等功效;益母草、蒲黄有抗血小板凝聚、改善冠脉循环等。这12味中药在糖尿病肢体动脉硬化治疗中温肾助阳、软坚化痰、引血下行, 有助于侧枝循环建立改善下肢血供还有降血脂、抗炎、抗血小板凝聚等功效。本组资料显示, 2组治疗后, 观察组较对照组的疗效及hs-CRP、IL-6、PCT有统计学意义 (P<0.05) 。建议在一些不愿接受血管外科手术或年龄偏大患者可予中西医联合治疗。
参考文献
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急性肢体动脉缺血42例治疗体会 篇2
1 资料和方法
1.1 一般资料
本组男31例,女11例,年龄51～86岁,平均66.5岁。急性动脉栓塞30例,其中下肢24例,上肢3例,腹主动脉骑跨栓2例,双下肢1例;下肢动脉硬化闭塞症合并血栓形成11例,其中包括股腘人工血管转流术后3例,股浅动脉支架置入术后2例,股股人工血管转流术后1例;主动脉夹层1例;共计45条肢体。发病时间2 h～14 d,其中8 h内26例,占62%;8～24 h 9例,占21%;超过24 h 7例,占17%。同时伴有风心病伴房颤12例,冠心病伴房颤16例,高血压病21例,脑梗死3例,陈旧性心肌梗死3例。临床主要表现为肢体远端突发持续性不同程度的疼痛、感觉异常、麻痹、无脉和苍白[1]。所有病例术前均行血管彩超检查,15例术前行CT血管造影(CTA)检查。
1.2 治疗方法
全组患者均采取手术治疗,根据病情采用局部麻醉、臂丛麻醉或气管内麻醉。术前明确诊断急性动脉栓塞者行经腹股沟股动脉或肘关节处肱动脉切开Fogarty球囊导管取栓术。在取栓过程中如遇Fogarty球囊导管插入受阻,回拉时感到管腔狭窄,取栓后近端无喷血或远端无回血,或既往有下肢间歇性跛行、动脉硬化闭塞症病史等,诊断为动脉血栓形成者行术中造影。根据造影结果选择相应的治疗方案,如留置溶栓导管、球囊扩张、支架置入或血管转流术等。1例主动脉夹层致急性下肢动脉缺血急诊行股股转流术,待病情稳定后行主动脉夹层腔内修复术。除主动脉夹层外41例患者围手术期均抗凝治疗。
2 结果
42例患者中死亡2例(4.8%),死亡原因分别为急性心肌梗死和脑梗死。术后肢体存活39例,保肢成功率为93%(39/42)。术后5例并发骨筋膜室综合征,均行筋膜切开减压术。术后行截肢治疗3例(7.1%),截肢平面在膝关节上2例,膝关节下1例。1例术后出现急性肾功能衰竭,经连续血液滤过治疗后痊愈。40例患者随访1～24个月,3例截肢切口愈合良好,5例遗留神经缺血损伤引起的不同程度的患肢远端感觉、运动功能障碍。
3 讨论
ALI有较高致残率和病死率。文献报道,病死率为10%～30%,截肢率为12%[2]。本组诊治的42例患者病死率为4.8%(2/42),截肢率为7.1%(3/42),死亡及截肢患者发病到就诊时间均超过8 h以上。所以早期正确诊断,及时合理的治疗是降低病死率和截肢率的关键。
动脉栓塞和动脉血栓形成是ALI的两大主要原因[3]。临床上以动脉栓塞更为常见。然而,近年来由于风湿性心脏病发病率逐年降低,房颤患者药物控制依从性增加,移植物所致血栓形成不断增多等原因,动脉血栓形成导致的ALI逐年增加。而两者的治疗方法及预后不尽相同,故应注意鉴别诊断。本组37例患者中,急性动脉栓塞30例(71%),下肢动脉硬化闭塞症合并血栓形成11例(26%),其中6例为转流术后或支架置入术后人工血管或支架内血栓形成。ALI临床主要表现为肢体远端突发持续性不同程度的疼痛、感觉异常、麻痹、无脉和苍白,合并房颤及血管彩超检查是急性肢体动脉栓塞的主要诊断依据。肢体动脉血栓形成多是继发于动脉硬化闭塞症的基础上,患者既往多有下肢间歇性跛行病史;或继发于转流术后或支架置入术后人工血管或支架内血栓形成。结合病史、血管彩超及CTA多可明确诊断。在明确诊断的过程中不要因为过多的辅助检查而延误治疗时机,同时应注意与主动脉夹层等疾病鉴别。本组1例ALI为主动脉夹层所致。
ALI的治疗应在确保生命安全的前提下尽量挽救肢体,可采用溶栓和手术治疗。Eamshaw等[4]总结,1992～2000年全美国际治疗中心23268例患者,通过分析总结溶栓和手术两种方式,认为急性下肢缺血的最佳治疗方法是手术,之后联合抗凝治疗。本组病例中有6例在外院采用溶栓治疗,因病情加重转入本科行取栓手术,术后4例血供恢复,2例截肢。因此,笔者认为手术治疗是对此类疾病的最有效方法。Fogarty导管取栓具有安全、微创、快捷、简单、疗效确定等优点,除患者不能耐受手术外,一旦确诊,均应首先考虑该法取栓。手术治疗的效果与肢体缺血时间和程度有关。病程较长可因动脉管腔内继发血栓形成蔓延导致肢体严重缺血,组织坏死,肌肉及神经功能丧失。早期手术可及时阻止血栓蔓延,避免肢体坏死,降低截肢率和病死率,提高预后。一般认为,取栓的黄金时间为发病后8 h以内,取栓越早术后恢复越好。本组发病8 h内手术26例,全部保肢成功。然而,由于各种因素影响,临床上就诊的患者有相当一部分已超过8 h。本组16例发病时间超过8 h,占38%(16/42),笔者均采取手术治疗。其中发病8～24 h手术9例,术后8例血供恢复,并发骨筋膜室综合征2例,截肢1例;超过24 h手术7例,术后5例血供恢复,并发骨筋膜室综合征3例,截肢2例,死亡2例。所以笔者认为,对于未能及时就诊的晚期患者,只要局部及全身情况允许,也应考虑酌情取栓,有助于降低截肢率和截肢平面以及创面一期愈合,改善预后。
在取栓手术过程中如遇Fogarty球囊导管插入受阻,回拉时感到管腔狭窄,取栓后近端无喷血或远端无回血,或既往有下肢间歇性跛行、动脉硬化闭塞症病史等,诊断为动脉血栓形成者均应行术中造影,根据造影结果选择相应的治疗方案,如留置溶栓导管、球囊扩张、支架置入或血管转流术等。本组11例动脉硬化闭塞症合并血栓形成术中造影,9例行Fogarty导管取栓、球囊扩张、支架置入治疗成功,2例长段狭窄闭塞介入治疗失败后该行股腘动脉转流术。1例主动脉夹层导致急性肢体动脉缺血急诊行股股转流术,待病情稳定后行主动脉夹层腔内修复术治愈。
ALI多发于高龄患者,往往合并症较多、较重,术后死亡原因主要与原发病和合并症有关。原发的心脏疾病引起的心功能衰竭以及术后再次继发于心房颤动引起的血栓,导致大脑及内脏动脉的栓塞是术后死亡的主要原因。本组术后死亡2例,1例死于急性心肌梗死,1例死于脑干脑梗死,与文献[5]报告的死亡原因相符。其次,术后酸中毒、肌肾综合征、骨筋膜室综合征等导致患者重要脏器功能衰竭,亦是死亡的重要原因。本组1例术后出现急性肾功能衰竭,经连续血液滤过治疗后痊愈。因此,术后除严密观察患肢的血供情况,加强围手术期的辅助治疗,如抗凝治疗,缺血再灌注损伤的防治等,同时应积极治疗原发病,降低病死率。对术后出现骨筋膜室综合征应及时、彻底的筋膜室切开减压,肌组织已有不可逆转的广泛坏死者,应及时行截肢术。
总之,早期诊断,及时选择合理的治疗方案,加强围手术期的辅助治疗以及积极治疗原发病是预防截肢和降低病死率的关键。
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糖尿病肢体动脉硬化 篇3
关键词：股动脉穿刺,冠状动脉造影,排尿困难,最佳时间
冠状动脉造影术最常用的途径之一是股动脉穿刺, 穿刺后为了避免出血现象, 一般对患者的穿刺部位压迫 (用砂袋等) , 并且对穿刺的部分肢体制动, 制动后卧床, 大部分患者会对此术后肢体制动护理方法产生反感, 担心肢体制动后带来的痛苦[1], 为了减少这种痛苦, 柘城县人民医院尝试缩短患者肢体制动时间, 并与以往制动时间疗效结果进行对比分析, 现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本文统计资料对象来自于2011年9月至2012年12月期间在本院行经股动脉穿刺冠状动脉造影术患者20例资料, 其中包括男13例, 女7例, 年龄范围为38~58岁, 平均年龄为 (45.5±19.4) 岁, 统计资料排除标准:排除急性心力衰竭患者, 排除急性心肌梗死患者以及有凝血功能障碍患者, 所有患者按照术后卧床和制动护理时间不同分为两组:常规护理的对照组10例, 常规护理基础上, 尝试缩短患者术后卧床和穿刺侧肢体制动时间的观察组10例, 统计学检验方法对两组患者的一般病历资料进行检验, 结果表明无差异无统计学意义 (P>0.05) , 说明两组患者在不同护理条件的结果具有可比性。
1.2 护理方法
对照组患者手术后首先人工压迫穿刺部位15~20 min, 压迫后继续加砂袋压迫6~10 h, 对患者穿刺侧肢体常规制动处理, 令患者静卧24 h;观察组患者首先人工压迫穿刺部位15~20 min, 压迫后继续加砂袋压迫5~6 h, 压迫结束后进行部分制动, 制动后患者穿刺侧肢体可以左右旋转小腿能够自由屈伸, 患者静卧时若尚有不适感, 可以手压穿刺点后进行体位变换。
1.3 评价指标
两组患者治疗后分别统计患者护理时和护理后的排尿情况, 睡眠情况以及腹胀情况, 最后统计学方法比较护理结果的组间差异性是否具有统计学意义。
1.4 统计学方法
各组患者按照统计指标分别统计后, 统计结果经过百分比计算, 所得数据录入SPSS17.0统计学软件中, 计量资料组间比较选用t检验, P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
治疗组患者护理后有排尿困难患者1例 (10%) , 睡眠障碍现象者1例 (10%) , 腹胀现象者1例 (10%) , 数据与对照组结果相比差异有统计学意义 (P<0.05) , 具体结果见下表。
3 讨论
患者在穿刺后首先进行压迫止血, 能够使血管中血流速度减慢, 血小板沉积而加速血液凝血, 一般情况下, 患者凝血时间 (形成凝血块) 为30~60 min, 伤口封闭而无渗血现象因此, 股动脉穿刺后患者如果持续压迫止血部位5~6 h以上足够达到止血的目的, 这也是本研究治疗组患者砂袋压迫止血时间为5~6 h的原因。
另外, 冠状动脉造影手术后的护理采取穿刺侧肢体制动的方式是为了防止伤口处已经形成的凝血块发生脱落, 影响伤口的止血[2], 本研究治疗组在压迫止血结束后进行部分制动, 制动后患者穿刺侧肢体可以左右旋转, 小腿能够自由屈伸, 患者静卧时若尚有不适感, 可以手压穿刺点后进行体位变换, 能够明显降低患者的排尿困难和腹胀现象等, 部分肢体的活动有利于缓解患者精神的紧张特性, 减轻患者心理压力, 提高患者的身心健康状态, 也有利于提高护理效果, 减少术后并发症。
参考文献
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糖尿病肢体动脉硬化 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
男性9例, 女性8例;最小5岁, 最大18岁, 平均11岁。绝大部分以局部软组织肿块和患肢疼痛就诊, 软组织肿块2cm~8 cm大小不等。病变位于上肢6例, 下肢11例。所有病例术前经影像学确诊。
1.2 方法
采用药物为陕西天宇制药有限公司生产的聚桂醇注射液 (规格2 mL, 100 mg, 批号:20091122) , 10 mL注射器2个, 三通一个, 关闭三通有螺纹的接头, 取一个注射器抽取聚桂醇原液2 mL, 接三通另外2个接头中的一个, 另一接头接另一个注射器, 该注射器抽取空气8 mL, 反复抽吸此2个注射器约20余次, 直至注射器内泡沫均匀细腻;依病变发生部位不同, 选择平卧、俯卧在DSA台上, 病变区消毒、铺巾、局麻, 选择9 G头皮针直接穿刺瘤腔, 回抽见血液回流通畅后, 透视监视下注入造影剂2~15 mL不等, 行瘤腔造影, 清晰显示瘤腔、供血动脉及引流静脉, 压迫瘤腔近端回流静脉, 于瘤腔内缓慢注入泡沫硬化剂, 透视监视下可显示原瘤腔内造影剂慢慢被泡沫硬化剂充填, 待弥散至引流静脉时停止注射, 拔针加压包扎穿刺点, 解除近端回流静脉压迫, 每次注射时间约5~15 min, 注射剂量约2~20 mL, 平均约8 mL;3月后复查MRI, 测量瘤体大小, 评估疗效。
1.3 疗效评定标准与观察指标
疗效判断标准: (1) 治愈 (CR) :瘤体完全消失, 无疤痕和畸形, 功能正常; (2) 显效 (PR) :瘤体缩小3/4以上, 外观基本正常, 功能正常; (3) 有效 (MR) :瘤体缩小1/2左右, 外形稍有改善, 功能未见改变; (4) 无效 (NC) :瘤体缩小不到1/4或继续长大, 外形及功能未见改善。治愈、显效、有效合并统计总有效率。并记录患者治疗的次数以及不良反应出现的情况。
2 结果
治愈:1例;显效:3例;有效:11例;无效:1例。注射一次9例, 注射2次5, 注射3次3;总有效率94.1%;17例患儿病变区术后均出现不同程度的红肿疼痛, 4例给予奥尔芬对症治疗, 未见局部皮肤坏死、肺栓塞等并发症。
例:17岁女性, 术中穿刺造影清晰显示瘤腔及回流静脉, 透视监视下缓慢注入泡沫硬化剂4 mL, 可见瘤腔充填造影剂被泡沫硬化剂代替。
3 讨论
肢体血管瘤是一种血管发育异常的良性疾病, 绝大部分出生时即有, 大部分随着年龄增长可自行消退, 少部分随着年龄增长而增大, 引起肢体畸形及功能障碍;在临床上分为毛细血管瘤、混合型血管瘤、海绵状血管瘤、鲜红斑痣。其发生机制目前尚不明确, 可能是血管形成中发生的相关疾病[1]。肢体血管瘤多为海绵状或蔓状, 大多数增长缓慢, 并有一定的自限倾向。其病理改变是内衬单层内皮细胞的异常扩张血窦, 血窦内有不完全的纤维组织间隔, 如海绵状而得名, 这种改变与肝海绵状血管瘤基本相似[2]。由于本病发展可导致肢体畸形和功能障碍, 其治疗方法有手术、介入栓塞治疗、激光或冷冻、放射性核素敷贴、铜针留置等, 手术切除常有切除不完全、失血量大等缺陷, 易造成患儿心里恐惧, 且常常术后复发;其理想的疗法应是既能抑制病灶生长、使其短期内消失, 又能保护肢体正常外观和功能, 不影响机体正常生理代谢过程[3]。
聚桂醇是一种用于治疗静脉曲张等血管疾病的药物, 其治疗血管瘤的原理是将硬化剂注入血管瘤部位, 可损伤血管内皮, 使组织产生物理化学性炎症, 同时还可以导致血管痉挛, 诱发血栓形成, 使血管阻塞引起组织坏死或机化, 从而达到治疗血管瘤的目的。本组病例先将聚桂醇和空气按1:4的比例制成泡沫状治疗血管瘤, 总有效率94.1%。泡沫状的硬化剂, 容易推注, 可以较小剂量发挥作用, 有效降低药物对人体的不良反应, 且在透视下可清晰显示泡沫弥散的情况, 注入瘤腔前可压迫回流静脉, 防止血流将泡沫冲走, 增加药物和血管内皮的接触时间和空间, 更好的发挥其功能。
术后常见并发症: (1) 疼痛; (2) 发热; (3) 局部皮肤坏死; (4) 肺梗塞等[4]。本组病例未发现肺梗塞, 可能和我们操作中压迫回流静脉并缓慢注射硬化剂有关;本组病例术后均出现不同程度的疼痛, 疼痛剧烈不能忍受或影响睡眠的, 给予肌注奥尔芬可缓解;发热大部分为低热, 不需特殊处理;本组病例未出现局部皮肤坏死, 透视监视下缓慢注射硬化剂, 尽量避免硬化剂外渗于血管外是避免局部皮肤坏死的关键, 如出现皮肤坏死, 给予清创换药对症处理。局部注射硬化剂治疗与传统的外科手术相比, 手术治疗简单、损伤小、并发症发生低、疗效确切, 术后反应轻, 对于不能手术、不愿手术或术后复发的患者, 泡沫硬化治疗是安全有效的治疗方式, 值得临床推广。
参考文献
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[2]梁宇闯, 李卓永, 林坚, 等, 肢体深部血管瘤介入栓塞治疗中栓塞物质的选择[J].现代中西医结合杂志2004, 13 (8) :1004-1005.
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糖尿病性肢体缺血症的治疗现状 篇5
1 内科治疗
1.1 一般治疗
由于本病要求长期治疗,必须对患者及家属进行宣传教育,让病人了解糖尿病的有关基本知识和治疗要求,学会饮食疗法,掌握降血糖药物的使用、胰岛素注射技术、尿糖测定和低血糖的早期识别及处理等。保持生活规律,戒烟、限酒。注意个人卫生,预防各种感染,纠正脂代谢紊乱,坚持参加适当的体育锻炼或劳动,避免或减轻肥胖,以改善代谢状况和胰岛细胞贮备功能。
1.2 药物治疗
将血糖控制在正常范围是防治糖尿病性肢体缺血症发生发展的基础,因此需根据患者的不同情况选用口服降糖药或胰岛素。胰岛素不仅是控制血糖的最有效手段,而且还是一种生长因子,有利于创面的愈合。
1.3 控制感染
糖尿病性缺血的肢体一旦遭受感染,常引起广泛的坏疽,且病情发展迅速,出现严重的代谢紊乱,可危及肢体甚至生命的存活。因此在合并感染时控制感染和治疗糖尿病同样重要。根据细菌种类或药敏试验结果选用抗菌药物,且要适时、足量和综合用药。
1.4 改善肢体血液循环
由微血管和低位动脉病变而引起的缺血,药物是主要的治疗方法。治疗主要是应用抗血小板聚集及血管扩张药物。对于有高凝状态的病人,也可用抗凝剂和溶栓剂。常用的药物有:(1)前列腺素E1(PGE1);(2)磷酸二脂酶抑制剂;(3)5-羟色胺2型受体拮抗剂;(4)山莨菪碱(654-2);(5)抗栓酶3(SVATE-3);(6)中药治疗。
2 外科治疗
2.1 血栓内膜剥脱术
手术方法是显露病变段动脉,判断出斑块的部位,切除病变的内膜和中膜的环状纤维层。主要适用于没有广泛动脉钙化的局限性病变,远侧流出道好者。随着血管搭桥旁路和血管腔内手术技术的开展,血栓内膜剥脱术有逐渐被取代的趋势。Moll等[1]介绍了一种新的内膜剥脱术,采用一种顶端有切割装置的圈套式内膜剥脱器,从单个小的动脉切口内插入,可推向近侧和远侧动脉,闭式分离、切断、剥出病变段动脉内膜,远端游离的内膜边缘用球囊扩张支架固定,该技术对长段动脉闭塞者也能取得良好效果。
2.2 血管旁路转流术
是血管外科最常用的手术方法,以自体大隐静脉或人造血管普旁路移植于闭塞的血管两端,从而恢复肢体和脏器血运。尽管人造血管的研究已取得显著成果,但自体血管仍是最理想的移植材料,特别是远端吻合口建立在胫前或胫后动脉时,最常用的是大隐静脉和桡动脉,一般只适用于直径0.8 c m以下的动脉,对大口径的动脉,常须使用人造血管[2]。
2.3 大网膜移植术
对肢端动脉已闭塞无法行血管搭桥术者,将带蒂或游离大网膜移植到严重缺血性疼痛以至有溃疡的肢体,常可使疼痛立即缓解,溃疡愈合。由于大网膜是腹腔内具有重要防御和修复功能的组织,切除后不能再生,术后可能发生严重并发症,应严格掌握手术适应症,不可滥用。目前因有更多地治疗方法,大网膜移植术已较少使用。
2.4 分期动静脉转流术
根据动脉闭塞的不同,可分别选用3种手术方式:(1)深组高位分期转流术:在股总动脉或股浅动脉与股浅静脉之间架桥;(2)深组低位分期转流术:在腘动脉与胫腓干静脉之间架桥;(3)浅组:在腘动脉末段与大隐静脉远侧段间建立动静脉转流,不必作第二期手术,术后静脉血可经深静脉回流。多数学者认为深组低位分期转流术疗效好,术后静脉回流障碍症状轻。动脉静脉化手术是通过患肢远端静脉非生理性灌注来提供组织营养,其适应症应严格控制在下肢动脉广泛闭塞又无良好流出道的病人。
2.5 交感神经节切除术
20世纪20年代Royle、Adson和Diez等率先实施腰交感神经切除术,使有肢体动脉痉挛缺学症状的病人获得远期疗效,受到人们的重视和推广[3]。交感神经切除术具有简单易行,费用低廉,并发症少,可重复进行等优点,其治疗有效率为5 0%～8 0%左右。但术前常无法预测效果,且有一定的复发率,目前主要作为一种辅助性治疗[4]。
3 介入治疗
3.1 经溶栓导管直接灌注溶栓
经溶栓导管直接灌注溶栓药物,可使高浓度的溶栓药物直接灌注进入动脉血拴中,达到最佳溶栓效果,并降低全身出血并发症[5]。如果溶栓时机选择恰当,8 5%～9 0%的血栓将达到完全溶解。但应严格掌握其治疗的适应证和禁忌证。
3.2 超声血栓消融术
超声消融血栓主要通过低频高强度超声的机械振动、空化作用等生物学效应,选择性作用于血栓,并消融血栓[6]。此外,这些生物学效应也能裂解动脉粥样硬化斑块,进而恢复闭塞血管的血液循环。目前,国内外均有应用这项技术成功的临床报道,其为血管阻塞性病变治疗的一条新途径,远期疗效有待观察。
3.3 经皮球囊括张血管成形术、内支架植入术(PTA)
是应用特制的加压扩张球囊对动脉闭塞性病变部位施以一定的压力,将动脉粥样硬化斑块压迫、紧缩;并将动脉粥样硬化斑块的内容重新分布,特别是将动脉内膜和中膜撕裂,中层弹力纤维、胶原纤维和平滑肌纤维过度伸展、扩张,这是其最主要的作用机理。P T A完成后,根据病变部位和病变长度,选择合适的血管内支架。可按其释放方式不同植入血管支架。重复动脉造影,了解支架植入后效果。该项技术治疗动脉闭塞性疾病有较高的成功率,日益受到重视及欢迎。文献报道[7]PTA即时成功率,髂动脉为90%～96%,股国动脉为8 0%～91.5%;2年通畅率髂动脉为87%,股国动脉为50%～84%。髂动脉PTA的远期通畅率为59%～8 7%,使用血管内支架后,不仅降低了P T A技术失败率和在狭窄率,而且4～6年通畅率提高至63%～93%。
3.4 动脉腔内旁路转流术
在P T A的基础上,经输送导鞘导入与动脉病变部位相匹配的覆有人造血管膜的支架,支架可以在人造血管的近侧,也可支撑整个人造血管。当达到病变部位后,支架张开将人造血管固定于兵变动脉壁上,以达到腔内旁路转流的目的[8～9]。本方法适用于动脉长段狭窄合并短段闭塞者,特别适于全身情况差、并有严重心肺功能不全,不能耐受手术治疗者。目前应用本技术的病例还不多,远期疗效有待于进一步观察。
3.5 动脉内膜下血管成形术
该方法的基本要点是:在流出道良好的前提下,针对动脉长段闭塞,应用血管腔内介入技术,使用带导丝的导管,于动脉闭塞部位近端动脉腔处进入内膜下,制造动脉夹层,在X线荧光屏监控下,逐渐推进动脉闭塞远端,再进入动脉真腔,将动脉夹层形成新的“动脉管腔”,经导丝导入球囊导管行PTA治疗,以扩大这一新的血流通道。是否植入血管支架,依扩张后动脉造影情况决定。从理论上讲,该方法具有微创、安全等特点。这是1989年由英国医生Bolia首次介绍了动脉内膜下血管成形术[10]。
4 造血干细胞移植
干细胞移植技术是目前国际上最先进的医疗技术之一。近年来,造血干细胞移植用于下肢缺血性疾病的治疗,促进缺血肢体的血管新生和侧枝循环形成,使缺血肢体得到改善的新的治疗方法成为热点。骨髓细胞的移植的临床研究,骨髓有多种不成熟的细胞,能分化为造血细胞和内皮祖细胞。骨髓来源的内皮祖细胞从外周血单个核细胞中分离出来并分化成新生血管,临床上应用骨髓移植治疗下肢缺血是可行的。目前有自体骨髓干细胞移植术和外周干细胞移植术。
4.1 自体骨髓干细胞移植术
2002年Tateishi-Yuyama等[11]在国际上首先报道了应用自体骨髓干细胞移植治疗下肢缺血性疾病,并取得了成功。国内谷涌泉等[12]于2003年开展了自体骨髓干细胞移植治疗严重下肢缺血1例,取得了成功;其在2004年报道中指出该方法治疗下肢缺血性疾病是一种简单、安全、有效的方法,大多数达到了避免截肢或降低截肢平面的目的。采用的方法:(1)下肢缺血肌肉局部注射;(2)经下肢动脉导管注射。总结32例患者的35条患肢治疗疗效,2种方法治疗组保肢率分别为83.3%和94.1%,总的疼痛缓解改善率分别为76.5%和93.3%。对冷、凉感觉均有不同程度的好转,近期有效率达到100%,缺乏远期随访结果[13]。
4.2 外周干细胞移植
主要方法是应用粒细胞集落刺激因子刺激骨髓中干细胞释放入外周血液循环中,然后应用细胞分离机将单个核细胞从外周血液循环中分离出来,最后应用上述方法进行干细胞移植[14]。
糖尿病肢体动脉硬化 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院2005年9月-2011年9月收治肢体血管瘤患儿42例, 均经影像学确诊, 其中男19例, 女23例, 年龄3～15岁。所有患儿均以患肢疼痛和局部软组织肿块为主要症状和体征, 软组织肿块大小为2～12cm;病变局部皮色正常38例, 呈紫红色4例;病变位于上肢12例, 下肢28例, 臀部2例。所有患儿随机分为A组和B组各21例, 2组性别、年龄、临床症状和体征及病变部位比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 治疗方法
(1) B组单纯予以瘤腔局部注射平阳霉素治疗:在DSA手术台上, 血管瘤区消毒、铺巾、局麻, 头皮针直接穿刺瘤腔, 回抽见血后, 注入造影剂行瘤腔造影, 压迫瘤腔近端回流静脉, 于瘤腔内缓慢注入平阳霉素加碘化油混悬乳剂 (平阳霉素8mg+碘化油10ml) 3～10ml, 直至瘤腔充满。 (2) A组予以动脉栓塞联合平阳霉素瘤腔内局部注射治疗:以Seldinger穿刺插管技术对病灶行血管造影, 以明确瘤体的供血动脉和静脉引流情况。根据病灶的范围和供血动脉的分布, 逐支行微导管超选择插管, 确保导管头端位于靶血管供血动脉内, 然后透视下缓慢注入平阳霉素加碘化油混悬乳剂4～10ml, 再采用500～700μm的PVA颗粒行供血动脉栓塞, 术毕于局部行瘤腔穿刺, 造影显示残存瘤腔后, 按B组方法直接于残存瘤腔内注射平阳霉素加碘化油混悬乳剂。比较2组临床疗效。
1.3 疗效判定标准
根据6个月后血管瘤的大小及血流速度, 将疗效分为3级, 显效:血管瘤大小及血液速度明显减小, 小于治疗前的1/2;有效:血管瘤大小及血液速度减小, 但大于治疗前的1/2;无效:血管瘤大小及血流速度变化不明显。以显效+有效计算总有效率。
1.4 统计学方法
采用SPSS 11.0软件对数据进行统计分析。计数资料以率 (%) 表示, 组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 临床疗效
A组总有效率为95.24%, 高于对照组的85.71%, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。
[例 (%) ]
注:与B组比较, *P<0.05
2.2 典型病例
患儿, 女, 14岁。MRI示有小腿血管瘤, 术中动脉造影未经明显供血动脉, 直接穿刺瘤腔, 注入平阳霉素8mg+碘油7ml (见图1、2) 。
3 讨 论
传统形态学将血管瘤分为毛细血管瘤、海绵状血管瘤、蔓状血管瘤、混合型血管瘤以及相关的综合征。其发生机制目前尚未阐明, 多数认为与血管形成有关[1]。肢体血管瘤多为海绵状或蔓状, 为胚胎期血管组织畸形发育而成。随着年龄的增长和可能的内分泌因素影响, 可逐渐增大, 但大多数增长缓慢, 并有一定的自限倾向。其病理改变为内衬单层内皮细胞的异常扩张血窦, 血窦内有不完全的纤维组织间隔, 如海绵状而得名, 这种改变与肝海绵状血管瘤基本相似[2]。由于本病发展可导致肢体畸形和功能障碍, 传统外科对表浅的范围小的血管瘤可行手术切除治疗, 但对于范围广泛或部位深、面积大者, 手术有切除不完全、失血量多、治疗困难大、效果欠佳、风险较大等缺陷, 且术后常常复发。
平阳霉素具有血管硬化作用, 主要是通过破坏血管内皮细胞, 从而抑制瘤体增生。其能与癌体血管内皮细胞结合, 促使二价铁氧化成三价铁, 产生游离基, 再作用于DNA, 通过抑制细胞DNA的合成和切断DNA链而干扰细胞分裂和增生, 抑制血管内皮细胞生长, 并通过局部化学刺激引起无菌性炎性反应, 使组织水肿、变性、破碎、纤维化直至消失[3,4]。
介入栓塞可阻断供血动脉及其侧支循环, 防止药物随血流扩散。同时, 碘化油作为药物载体, 可使药物更好地弥散入瘤腔, 术后再行瘤腔内注射, 既能避免全身不良反应发生, 又可以保持局部药物高浓度, 从而保证了平阳霉素破坏血管内皮细胞的作用, 增强了血管内栓塞治疗的疗效。
动脉栓塞联合瘤腔穿刺常见并发症有疼痛、发热、局部皮肤坏死及肺梗死等[5]。疼痛:较常见, 本文2组患儿术后均出现不同程度的疼痛, 术中栓塞时给予利多卡因混合可明显减轻术后疼痛, 疼痛剧烈者给予双氯芬酸钠肠溶片 (奥尔芬) 镇痛即可缓解;发热:大部分为低热, 不需特殊处理, 本文出现高热并白细胞升高2例, 给予抗生素及退热治疗后缓解;局部皮肤坏死:本文出现局部皮肤坏死1例, 给予清洁创面/换药处理后愈合;肺梗塞:可能与操作中压迫回流静脉并缓慢注射硬化剂有关, 本文未见肺梗死病例。
由于本组病例均为小儿, 动脉插管较难, 早期主要采用瘤腔直接穿刺注射平阳霉素, 随着介入器材的发展, 小儿动脉插管难度大大降低, 动脉栓塞联合瘤腔穿刺已成为我院治疗此病的主要方法。与传统的外科手术相比, 介入栓塞联合硬化治疗操作简单、安全、损伤小、疗效确切、术后不良反应少, 对于有手术禁忌证的患者是一种有效的治疗方式。
参考文献
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