经肝动脉化疗栓塞术

经肝动脉化疗栓塞术（精选7篇）

经肝动脉化疗栓塞术 篇1

肝细胞癌是一种发病率高、危害性大的恶性肿瘤,在所有恶性肿瘤中发病率排名第5位,病死率排名第3位,每年的新增病例数为62.6万例左右,每年死亡数达59.8万例[1]。每年新增的病例有55%左右发生在中国,占我国肿瘤死亡率的第2位。患者发现并确诊时大多已是肝细胞癌晚期,5年生存率约为5%,约50%的患者只能进行非手术治疗,肝脏部分切除和肝脏移植虽然已经成为使患者无病生存的重要手术方法,但是肝癌晚期、多种疾病并存、肝脏来源受限、患者肝功能的储备差等诸多原因,仅15%左右患者可进行肝脏切除或肝脏移植等手术治疗[2,3]。目前经肝动脉化疗栓塞(transcatheter arterial chemoembolization,TACE)、射频消融(radiofrequency ablation,RFA)、经皮无水酒精注射(percutaneous ethanol injection,PEI)、微波凝固(microwave coagulation,MCT)等介入治疗方法成为无法进行外科手术治疗的肝癌患者的主要选择,而其中TACE是使用最广泛、得到普遍认可的治疗方法,故现就TACE治疗肝细胞癌的现状做一综述。

1 经肝动脉化疗栓塞简介

1.1 传统经肝动脉化疗栓塞

传统TACE是目前使用最广泛的治疗方法,主要通过导管将具有细胞毒性的抗癌药物同碘油混合制成混合液在供血动脉中有选择性地注入肿瘤内,再使用栓塞剂对肿瘤的动脉进行阻塞[4]。随着导丝及微导管技术的迅速发展,微导管能够更加深入肝动脉,接近肝脏肿瘤,从而提高治疗的安全性。传统TACE治疗过程中使用的抗肿瘤药物主要包括顺铂、多柔比星、丝裂霉素、表柔比星等,目前尚无发现哪种药物较优[5]。碘油在TACE治疗过程中的主要作用包括:X线下显示可见,通过动静脉的交通进入肝脏门静脉形成双栓塞,增强疗效,方便药物的运输,能够对肝脏肿瘤有高选择性,超过80%可进入肿瘤组织。TACE技术中常用栓塞剂包括聚乙烯醇、明胶海绵等,其中明胶海绵具有廉价、可吸收、安全等优点,使用广泛[6]。

1.2 球囊阻塞经肝动脉化疗栓塞

在传统TACE的灌注中,动脉的血流可能会出现变慢甚至暂停,肝窦及肝脏门静脉的血可能会反流到肝脏肿瘤内,从而使后面的碘油及抗肿瘤药物不能充分进入到肝脏肿瘤内,甚至进入周围肝实质的动脉内,损害正常肝脏组织[7,8]。球囊阻塞TACE则是通过球囊导管来阻塞肝动脉和肝静脉,改变肝脏血流的动力学,增加灌注的压力,减少动脉的血流,从而使抗肿瘤药物及碘油更加完全集中地进入肿瘤内,减少反流,提高治疗效果[9]。但是灌注时如果压力过高也可能形成侧支循环。球囊阻塞TACE技术值得临床进一步研究。

1.3 药物洗脱微球经肝动脉化疗栓塞

药物洗脱微球TACE在理论上可以达到缓慢释放抗癌药物、增加肿瘤组织缺血的强度及时间、延长患者的生存时间的作用[10]。目前研究表明,与传统TACE对比,药物洗脱微球TACE在客观反应率、完全反应率、安全性、肝脏功能、疾病控制、恶心、发热、疼痛等不良反应发生发面具有较大优势,但在癌症进展时间及生存期方面,两种方法比较无明显差异[11,12]。从目前现有研究来看,虽然药物洗脱微球TACE技术与传统TACE技术在患者总生存期、病情进展等方面无明显改善,但是药物洗脱微球TACE的治疗次数少于传统TACE[13],具体的临床疗效对比还需要更进一步研究,目前这种方法在我国还未广泛应用,主要与医疗保险、价格等因素有关,是否应该在中国推广使用需要更进一步的临床研究。

2 经肝动脉化疗栓塞的优势、适应证

TACE治疗肝细胞癌患者具有较大优势,在患者肝脏肿瘤的供血细胞内注入抗肿瘤的药物,能够将肝癌细胞暴露于较高浓度的药物环境中,同时又能减少药物带来的全身性的毒副作用,栓塞剂可以栓塞肿瘤的微血管,减少因为血流冲刷从而带走抗肿瘤药物降低浓度,减少药物从肿瘤组织中流失,延长药物的治疗作用[14]。栓塞肿瘤组织的供血动脉能够引起肿瘤组织缺血,肿瘤组织内高浓度的药物同缺血共同作用最终导致肿瘤组织的坏死。目前已有研究证明碘油注入肿瘤组织后能够大大增强肿瘤的坏死[15]。

TACE的主要适应证:(1)巨型肝癌患者行手术切除前,先通过TACE治疗可以缩小肿瘤的大小,提高二次手术的成功率。(2)原发性或转移性肝细胞癌及不愿意接受手术治疗的小肝癌。(3)肝脏肾脏功能无严重的损害并且无严重腹水及黄疸的患者。(4)肝细胞癌手术切除不彻底,复发或者其他疗法治疗失败的患者。(5)肝细胞癌患者行根治性切除术后40 d左右需行TACE治疗,清除掉残留于肝脏组织内的癌细胞,降低复发率。(6)随着TACE技术的进步,之前认为的TACE治疗禁忌证已不再是绝对禁忌证,如胆道阻塞,可先对胆道进行引流降低患者胆内的压力及胆红素的水平,改善患者肝功能后再行TACE,在TACE治疗时辅以抗生素治疗;患有肝脏门静脉或肝动脉或肝静脉的动静脉瘘患者,可根据瘘口闭塞状况,若闭塞较好可行TACE,闭塞状况不佳则不能行TACE;对于伴有肝脏门静脉左支或者门静脉2级分支癌栓患者,如肝脏功能在Child B级以上可以考虑进行TACE治疗;对于伴有门静脉右支或主干癌栓,但未发生完全阻塞或者已经建立了有效的侧支循环,如肝功能Child B级以上且无严重肝硬化的患者可采取TACE治疗,治疗时应进行超选择插管,并适量减少抗癌药物和栓塞剂的使用[16]。

3 经肝动脉化疗栓塞的联合治疗

3.1 经肝动脉化疗栓塞联合射频消融治疗

RFA治疗是临床上目前最常用的物理消融方式,主要原理是由电子发生器发射射频电流,通过电极针对肿瘤周围组织产生热凝固性的变性坏死;主要适用于肝脏肿瘤直径<3 cm,全部由肝脏实质包围,不在肝门区,位于患者的肝包膜下面2 cm甚至更深,远离肝脏的大血管和胆管[17]。TACE和RFA联合治疗肝细胞癌,TACE可以阻断肝脏肿瘤的血流供应,在RFA治疗时射频电流的热能不容易随着血流流失,一定程度上消除热沉降效应,提高了肿瘤的局部温度,从而提高治疗效果。已有研究报道TACE联合RFA治疗肝细胞癌效果在患者生存期和生存率方面明显高于单纯TACE治疗[18]。

3.2 经肝动脉化疗栓塞联合抗肿瘤血管生成药

肝细胞癌是血管较为丰富的肿瘤,多数肝细胞癌患者均可见血管出现异常增生,癌细胞中发现促血管生长因子的过度表达,新生血管能够给肿瘤组织提供充足的氧气和营养物质,使肿瘤能够迅速生长[19]。减少肿瘤组织的血流供应,就能够在一定程度上抑制肿瘤的生长,研究发现,缺乏新生血管供血的情况下,肝脏肿瘤将处于2~3 mm大小的状态[19]。TACE治疗肝细胞癌容易发生转移和复发,主要是侧支循环的建立。而抗肿瘤血管生成药物主要抑制新生血管,不对现存血管产生作用,主要的药物包括血管抑素、反应停、TNP2470、内皮抑素、基质金属蛋白酶抑制剂等[20]。TACE联合抗肿瘤血管生成药物使用能够产生较好的临床疗效,已有研究发现,两者联合治疗肝细胞癌的1年生存率和甲胎蛋白下降程度明显高于单纯的TACE治疗[20]。目前TACE联合抗肿瘤血管生成药技术还未成熟,需要更进一步研究。

3.3 经肝动脉化疗栓塞联合经皮无水乙醇注射治疗

PEI治疗主要通过向肿瘤组织内注入无水乙醇,使肿瘤细胞发生脱水、蛋白质发生变性坏死,具有简单、费用低、安全等优点,主要针对肿瘤直径≤3 cm的小肝癌。主要缺点包括:大多需要进行多次注射治疗,肝功能容易受到损伤;在治疗过程中难以控制无水乙醇的流向,较易损伤正常的肝脏组织;对于较大的肝脏肿瘤,无水乙醇不易渗透,肿瘤细胞灭活效果不佳[21,22]。TACE联合PEI治疗肝癌可以形成互补,TACE治疗能够阻断肝癌组织的血流供应,使肿瘤组织缺血坏死,肿瘤组织内的纤维隔出现崩解,促进无水乙醇的扩散,扩大治疗范围;TACE能够使肿瘤组织内的血流运行不畅,无水乙醇不容易被带走,增强了无水乙醇对肿瘤组织的杀伤力,并且可以减少对正常肝脏组织的损伤。有研究发现,TACE联合PEI治疗肝癌1年生存率为96.9%,2年生存率为71.9%,3年生存率为37.5%,明显高于单纯采用TACE治疗[23]。

3.4 经肝动脉化疗栓塞联合基因治疗

随着现代医学分子生物学技术的发展,基因治疗已经逐渐引起人们的重视,具有较好的发展前景。根据目前研究发现,把重组人的P53腺病毒基因通过介入方式导入进肿瘤内,具有较好的临床疗效,并发现用重组人的P53腺病毒基因联合TACE来治疗肝细胞癌具有较好的安全性[24]。此方法目前仍处于动物研究的阶段,需要更进一步的研究。

3.5 经肝动脉化疗栓塞联合放疗

随着放疗技术和设备的进步,放疗在肝脏的治疗中显示出重要的作用。三维立体的适形放疗是应用广泛的放疗技术,在尽可能保护肝脏正常组织的情况下,杀死肝脏肿瘤细胞。三维立体的适形放疗联合TACE治疗肝细胞癌具有较大的优势,主要体现在:(1)首先进行TACE治疗,可以一定程度上减轻放疗的肿瘤负荷,提高肿瘤组织放射的治疗剂量;(2)放疗可以治疗TACE难以到达的肿瘤周边的癌组织、门静脉的癌栓等;(3)TACE治疗结束后碘油会高选择性地潴留在肿瘤组织内,使放疗时对肿瘤组织的定位更加精准,从而减少放疗对正常组织的损伤;(4)TACE治疗过程中使用的抗癌药物对放疗具有增敏的作用,能够提高肿瘤组织对放疗的敏感性[25]。

4 经肝动脉化疗栓塞治疗效果的影像学评估

4.1 计算机断层扫描CT

CT平扫加增强是评估肝细胞癌TACE治疗效果的最普遍的方法,能够简单直观地显示碘油分布状况和抗癌药物沉积情况。但是碘油的沉积状况不是判断肝癌治疗效果的唯一标准,碘油沉积良好的区域肿瘤组织不一定全部坏死,碘油缺失的区域肿瘤不一定残留或者复发。CT灌注成像能够通过测定肝脏组织内的灌注量反映肝脏的血流动力学的变化,既能显示肝脏的形态学方面的变化也能反映其生理功能的变化[26]。CT灌注成像主要通过对特定层面进行动态的扫描来获得该层面的时间-密度曲线,基于该曲线,利用相应的数学模型可以计算出灌注的参数,主要包括肝血容量、平均通过时间、肝血流量等。CT灌注成像不仅能够精确地评价肿瘤的大小,还能定量地评估肿瘤血流动力学情况。TACE治疗肝细胞癌后灌注参数的变化与肝癌的治疗效果具有重要相关性,因此应用CT灌注成像可以判断TACE治疗后肝脏癌组织的活性,对于判定治疗效果具有重要意义。

4.2 超声

彩色多普勒超声可以直接测量肝脏、肿瘤组织及周边组织的血流动力学的变化,并且碘油沉积不会影响其观测结果,但是对于小肿瘤,尤其是低流速肿瘤血管存在一定局限性。超声造影是今年来发展起来的一种评价组织灌注和微循环的新兴技术,通过病灶局部的血流供应特点来反映病变情况,可以对TACE治疗肝细胞癌效果进行评估并且为后续的治疗提供参考依据。但是超声也存在一些目前尚未能解决的问题,例如超声探头的扫查平面较为局限,不能够全面掌握病灶周围以及相邻病灶的情况;当病灶部位血流较少时,容易出现漏诊;超声检查结果的准确性与操作者的能力及经验密切相关等。这些问题的存在让超声在肝癌TACE治疗评估的价值受到一定影响。

4.3 核磁共振成像

核磁共振成像(MRI)近年来成像方法、采集速度、扫描序列及图像质量等方面均有较大发展,使MRI在肝脏肿瘤的诊断及疗效评估中具有极其重要的作用,能够在某些方面弥补CT检查的不足,更加全面有效地评估肝细胞癌治疗的效果,特别是对碘油出现不均匀沉积的患者。大面积残存的肿瘤组织,MRI检查在增强的早期出现明显的强化,呈现出高信号,而出血、凝固性坏死及纤维化的组织则不会出现明显强化。MRI主要包括:(1)动态增强扫描:对于TACE治疗肝细胞癌后,能够发现早期的残余病灶,对于预测患者的残余肿瘤具有较高的敏感性。(2)弥散加权成像:通过表观弥散系数即ADC反映组织的细微结构,可以为TACE治疗后的肝癌患者的治疗及随访提供重要信息。(3)磁共振波谱:是一种检测器官和组织代谢物成分的无创检查,对于TACE治疗肝细胞癌后早期疗效具有较好的预测作用[27,28]。

4.4 正电子发射计算机断层显像CT

正电子发射计算机断层显像(positron emission computed tomography,PET)是反映患者病变分子、基因及代谢状态的设备。PET-CT是将PET和CT两者整合到一个仪器上,患者通过检查可以同时得到PET的人体代谢的图像和CT的解剖的图像,能够在反映生物相关代谢信息的同时准确定位解剖位置,有助于更加准确地判断疾病。PET-CT对肝癌患者具有早发现、早预防、早诊断的重要价值,能够让肝癌患者更早地治疗疾病,提高疗效。TACE治疗肝癌的患者预后主要与患者病灶中碘油的沉淀过程相关,PET-CT能够在分子水平通过癌症细胞葡萄糖代谢的增加情况来评估其代谢活性,确定肝细胞癌的病灶残留、复发及转移情况,进一步地指导治疗。

5 小结

对于无法进行肝脏切除术或肝移植手术的肝癌患者,目前介入治疗成为被广泛认可的局部治疗方案,其中以经肝动脉化疗栓塞术TACE应用最为广泛。TACE主要包括传统TACE、球囊阻塞TACE、药物洗脱微球TACE。其中,传统TACE是应用最普遍、技术最成熟的;球囊阻塞TACE具有较好的应用前景,值得临床推广应用;药物洗脱微球TACE技术尚未完全成熟,需要更进一步的研究。TACE治疗肝细胞癌具有一定的优势和适应证,只有严格遵守TACE治疗的适应证,才能更好地应用TACE。需要根据患者的具体病情,综合分析,可以考虑采用联合治疗,如TACE联合RFA治疗、联合抗肿瘤血管生成药、联合PEI治疗、联合基因治疗、联合放疗等,联合治疗可以克服单个治疗的缺点,达到互补的作用,提高临床疗效。TACE治疗肝细胞癌后的疗效评估主要包括CT、超声、核磁共振成像和PET-CT。综合来说,TACE治疗肝细胞癌具有较好的效果,但是仍有很多问题亟需进一步的研究。

摘要：肝细胞癌是一种发病率高的恶性肿瘤。经肝动脉化疗栓塞术(TACE)是治疗肝细胞癌的重要方法之一。本文简述了TACE主要包括传统TACE、球囊阻塞TACE、药物洗脱微球TACE。介绍了TACE治疗肝细胞癌具有一定的优势和相应的适应证,需要根据患者的具体病情,综合分析,可以考虑采用联合治疗,克服单个治疗的缺点,达到互补的作用,提高临床疗效。回顾了TACE治疗肝细胞癌后的疗效评估,主要包括CT、超声、核磁共振成像和PET-CT。分析表明TACE治疗肝细胞癌具有较好的临床效果,但仍存在一定的临床问题。

关键词：化疗栓塞,肝肿瘤,治疗,综述

经肝动脉化疗栓塞术 篇2

1 磁共振灌注加权成像

磁共振灌注加权成像(perfusion-weighted imaging,PWI)的原理是通过检测时间-信号强度的改变、灌注图及灌注达峰值时间(time to peak,TTP)图和值、最大信号下降斜率(maximum slope of decrease,MSD)图和值等相关参数得到肿瘤术后组织微血管灌注信息,从而达到了解肿瘤局部血流动力学及评价微循环状态的目的。

国内PWI主要应用于TACE术后疗效的评估。近来,PWI技术已广泛应用于腹部成像,并能够重建相应的肝血容量图(r HBV图)。MRI灌注图在检测TACE术后残留肿瘤组织的灌注方面很有价值。TACE的疗效可以通过比较术前、术后r HBV图的灌注差异而评估。TACE术前所有的肿瘤组织因微血管分布丰富,除坏死区域,在r HBV图上其他部分均表现为高灌注(由于瘤内微血管形成),相应动脉造影显示为富血供;术后大多数肿瘤都表现为明显的低灌注,在信号强度-时间曲线上肿瘤显示暂时信号回落,一旦对比剂重分布至胞外间隙,信号回落消失,TACE术后血流灌注明显减少,多数肿瘤表现为灌注减低,即血流灌注减低。HCC不同供血情况与其分化程度及大小有关,HCC为富血供,碘油沉积相对均匀完整,提示肿瘤完全坏死及预后较好;反之,则说明肿瘤组织坏死不完全及预后较差[4]。

2 经动脉磁共振灌注成像

经动脉磁共振灌注成像(transcatheter intraarterial perfusion magnetic resonance,TRIP MR)能够客观地监测肿瘤的灌注改变[5],是通过导管定向的向肿瘤组织内注射对比剂,通过注射小剂量对比剂来减少获得图像的时间,并且允许在治疗的同时完成一系列动态的扫描过程[5]。进一步说对于仅仅一根肝动脉供血的肿瘤组织,定向的通过导管输送靶向药物可以简化药代动力学的分析[5]。TRIP可以监测特定区域的动脉灌注情况,因此它能够更特异地显示肿瘤的供血动脉,如果在TACE术前行TRIP并没有显示肿瘤组织出现灌注,那么行TACE治疗的疗效将不甚理想,这就提示介入科医生该血管并非肿瘤的供血血管,应该改变导管的位置[6],应用于术后,可以评估TACE的疗效及早期肿瘤复发的监测。

现在,国外部分文献报道TRIP MR应用于TACE术中的监测[6]及终末点的判断[7],并可收集动脉灌注对比剂后连续动态对比增强的MR图像[8,9],允许定量化计算生理水平的肿瘤灌注情况对应的函数内变化[10]。磁共振动态增强扫描(DCE-MRI)和TRIP均可以监测肿瘤的灌注改变,传统DCE-MRI和PWI主要采用的是静脉内注射对比剂,TRIP是采用动脉内选择性的通过导管定向注射钆对比剂的方法,应用小剂量对比剂使对比剂可以更快速地分配至肿瘤组织[7,11],而DCE-MRI和PWI只是应用对比剂显示肿瘤组织灌注情况,无法识别其根源[12]。在TACE术中一般采用股动脉内经导管定向注射对比剂,其主要目的是监测术中肿瘤坏死的程度及范围,并能显示推注的化疗药物在抵达肿瘤前的分配情况[7],从而进一步指导手术终末点的判断。目前该技术在国内应用甚少,国外应用技术也不是很成熟,且TACE术中监测多采用TRIP与数字剪影(digital subtraction angiography,DSA)两者结合的方法[7]。DSA可以明确显示治疗后肿瘤血管、侧支循环供血、动静脉分流等有关肿瘤血供的动态变化;还可以根据拟观察血管的不同,将导管选择性置于肝动脉、脾动脉或肠系膜上动脉等,寻找侧支供血并对肿瘤作进一步治疗[13],操作方便,因此在临床上得到广泛的应用,但DSA具有相对主观性(与介入科医生的操作相关性大),不能良好地反映肿瘤灌注情况[14]。目前国外的很多学者都开始了TRIP MR的研究,但是一方面没能得出理想可行的结论,另一方面此方法要求在TACE术中将患者在MRI及DSA设备之间传递,对患者身体素质的要求较高,年老体弱或者危重的患者很难配合,对设备的要求相对较高,且相对延长手术时间[7],国内临床应用困难较大。因此将两种方法结合,可以更好地监测TACE术中肿瘤栓塞的程度及肿瘤侧枝血供,对术者具有一定的指导作用。国外也有文献报道TRIR与DSA结合判断TACE术最优终末点,同时也将两者进行比较,两种方法有各自的优势,也有各自的局限性,为了相互弥补可以将客观的TRIP逐渐地应用于手术终末点的判断[7,12]。之前有报道将动脉造影SACE分级标准作为判断栓塞终末点的依据[7],但因其具有主观性及差异性未得到理想的结果。SACE分级标准可以将低栓塞水平与中、高栓塞水平较好地区分开来,且可以预测TACE术后生存情况,但其分辨率较低,对于单独的完全灌注减低的病灶,该标准的精确度也较差,作为TACE术中栓塞终末点的分级标准其不包含一个客观评定内容,因此在TACE术中监测的应用上具有一定的困难[15],且SACE分级标准也同样仅限于评估单根供血血管,无法评估侧枝供血的血管[12],但目前并没有提出一个更完善的标准,因此该标准仍被临床普遍接受。目前普遍认可的手术最佳终末点为前进(或顺进)血流的停

24中国医药导报CHINA MEDICAL HERALD

滞、将要达到停滞或反流,此标准的判断与术者的主观判断及手术经验关系较密切,有文献报道提出将要达到停滞的水平对TACE术相对安全[16]。因为血流停滞可增加毒性、导致缺氧,缺氧又可以诱导1α因子的表达,也可以导致肿瘤组织显著增殖[6,7]。栓塞的程度对术后疗效也有很大程度的影响,栓塞不完全,对肿瘤的治疗效果不理想,甚至无法达到治疗的目的,很可能导致肿瘤的复发;过度栓塞和反复栓塞会加速相应动脉的阻塞及肝脏功能的失代偿甚至导致肝脏衰竭,同时潜在的诱导肿瘤血管相应因子的表达、增加肿瘤复发的可能性[10],过度栓塞亦可以引起缺血性疼痛,其可以延长患者TACE术后的在院治疗时间及复发可能,如果手术最佳终末点可以确定并且客观特异的适用于每一个患者,那么不仅可以使术后疼痛明显减轻,也可以提高TACE术的成功概率,但由于该技术还处于研究阶段,其对完全灌注的肿瘤病灶的测量显示十分不理想[12]。综上,TACE终末点的判断至关重要,但至今还没有一个公认的、理想的结论。

TRIP具有相对客观性,在TACE术中可以监测肿瘤组织灌注反复的变化过程[9],但仅限于肝动脉供血的部分,对于其侧枝循环供血及门脉供血无法显示[6],其次,其无法辨别推注的化疗药物所产生的细胞毒性作用,还是造成的局部缺血[6]。

3 4D经动脉磁共振灌注成像

4 D经动脉磁共振灌注成像

(4D TRIP-MR)即在3D TRIP-MR的基础上完成,能够进行一系列反复的3D容积灌注成像,同时包括精确地划定高周波区域(B1),动态的组织纵向弛豫率(R1)的测定[16]。4D成像首先进行多层螺旋2D轴位及冠状位的TSE T2W及轴位GRE T1W序列的扫描,当然以上序列都必须覆盖整个肿瘤组织,进行以上序列的目的是保证最佳层面位置的连续采集,之后进行3D TRIP MR扫描,以获得基线水平的3D R1、B1图,在此基础上进行3D GRE序列的扫描,通过调整偏转角获得动态4D R1图,最后应用2D T1W CE(contrast enhanced)-GRE轴位扫描。

4 D TRIP-MR主要通过精确测定灌注区域,动态组织

的纵向弛豫时间的计算,肝动脉血流量(F)及肝脏的组织密度(ρ)等相关参数经后处理系统得到肿瘤术中动态的组织微血管灌注信息,能够明确地显示动态下肿瘤组织与周围血管的供血关系,且能观察到整个肿瘤组织不同部位的供血情况[10]。4D TRIP-MR能够提供实时的空间图像,进行肿瘤组织的容积评估及整个覆盖区域的显示,而且它能够将TACE术前及术后的图像进行融合[17],可以较好地比较手术前后肿瘤组织的灌注改变。在TACE术中4D TRIP-MRI可反复进行灌注成像且受呼吸运动的影响相对较小,对比剂的注射也具有注射剂量小、可控性的特点,无需测量动脉输入功能,对后续的定量灌注分析有一定的帮助[10]。该技术可客观的、定量性地监测TACE术中肿瘤的灌注改变,即该技术不仅可以显示肿瘤供血血管的分配情况,还可以将肿瘤灌注减低定量化(得到肿瘤灌注减低百分率),4D TRIP-MR在监测肿瘤灌注情况时允许多重连续的测量,从而使信号饱和度及扫描过程中等待的时间最小化,可以减少对比剂的大量累积缩短对比剂的廓清时间[12],其相应参数的Fρ图可以提供术中局限性容积覆盖的靶向治疗区域的灌注信息,将Fρ图与T2解剖图像相融合,可以更形象直观地看到肿瘤内部、边缘的构成及其与周围正常肝脏组织的关系[12],对术中指导栓塞部位有一定的意义。

定量化4D TRIP-MR除具备非定量4D TRIP-MR的功能,在TACE能够直观地看到肿瘤灌注反应与治疗学结果的关系,并深入到肿瘤内部观察其动态供血情况及术中肿瘤灌注改变,从而对观察和促进TACE终末点的标准化有一定的指导作用,并能特异性的针对潜在肿瘤组织灌注减低来优化TACE的手术过程[10]。

Jin等[15]将定量化4D TRIP-MR与动脉造影的SACE分级标准之间的一致性进行了相关研究,得出定量化4D TRIP-MR与SACE分级标准具有显著的一致性,并且在放射线医师之间同样具有很好的一致性。SACE分级标准具有主观性及差异性的局限性,缺乏相应的客观标准,使其在临床应用上受到限制,定量化4D TRIP-MR可以与主观的SACE分级标准结合应用,因其具有较高的分辨率及精确性,可以在TACE术中更好地辅助SACE分级标准给术者提供更准确的栓塞终末点信息,更好地指导手术进程。

当然,无论是TRIP-MR还是4D TRIP-MR在应用过程中都存在一些局限性。首先,在监测过程中导管处于肿瘤供血动脉中,作为异物,它会影响动脉的流动,对于一些相对细小的动脉可能会被堵塞,将导管撤出之后也会导致肿瘤组织永久的灌注改变[18]。其次,因为TRIP MR是具有一定频率的动态的连续扫描,因此对比剂注射的剂量要掌握准确,根据病灶的大小及相应肝段、叶的体积准确计算出对比剂的注射剂量[18],这样才能够获得最高质量的图像,才能更好地指导临床。

本文还有很多的不足的地方,国内尚没有该方向的文献报道,国外的文献报道数也相对很少,因此没有对TRIP-MR及4D TRIP-MR的成像原理没有进行深入细致的解释,缺乏有力的理论依据。由于文中提到的一些局限性,该技术在国外也没有广泛的临床应用,且其操作复杂,对设备要求高,使得该技术在临床应用受到限制,但在TACE术中监测及术后的疗效评估仍具有重要的价值。希望在不久的将来该技术能够应用于临床,以更好地指导临床治疗。

摘要：肝细胞癌是我国常见的恶性肿瘤之一。肝癌的治疗尤其是小肝癌,仍以手术切除为主,但由于该病起病隐匿,多数患者就诊时已经无法进行手术治疗。经肝动脉化疗栓塞术是不可切除性肝细胞癌的重要治疗方法,其栓塞程度及终末点的正确判断对术后疗效至关重要。因此,早期判断经肝动脉化疗栓塞术中栓塞程度及手术终末点,对判断经肝动脉化疗栓塞术后疗效及指导临床下一步治疗有着重要意义和作用。本文就利用磁共振灌注成像对经肝动脉化疗栓塞术中终末点判断的应用价值展开综述。

经肝动脉化疗栓塞术 篇3

1资料和方法

1.1一般资料本文抽选2011年2月-2012年2月我院收治的60例胃癌肝转移患者为观察对象, 均符合以下标准: (1) 经CT检查、病理学诊断确诊为胃癌肝转移; (2) 检查可见直径为1cm及以上的肝内转移病灶; (3) 体力状况评分为2分及以下; (4) 预计生存时间不低于3个月。同时排除具有化疗、放疗禁忌证, 合并严重心血管疾病、肝肾功能障碍患者。将所有观察对象随机分成两个组各30例, 其中一组为联合治疗组:女12例, 男18例;年龄47~68岁, 平均年龄 (61.37±6.31) 岁;低分化腺癌7例, 中分化13例, 高分化10例;原发肿瘤部分:胃体10例, 贲门9例, 胃窦11例。另一组为化疗对照组:女11例, 男19例;年龄48~69岁, 平均年龄 (61.68±6.42) 岁;低分化腺癌9例, 中分化12例, 高分化9例;原发肿瘤部分:胃体11例, 贲门11例, 胃窦8例。两组患者一般资料差异不存在统计学意义 (P>0.05) , 有可比性。

1.2方法联合治疗组治疗方式为动脉EAP栓塞化疗方案+放疗, 具体方法:采用Seldinger法进行股动脉穿刺, 然后于腹腔干动脉处插管 (5FRH导管) , 灌注化疗药物:氟尿嘧啶 (上海旭东海普药业有限公司生产, H31020593, 500~600mg/m2) +奥沙利铂 (杭州赛诺菲安万特民生制药有限公司, J20100064, 85mg/m2) +亚叶酸钙 (由上海玉安药业有限公司, H20020575, 200mg) , 每间隔6周或者7周进行1次治疗, 共治疗3次;在化疗基础上实施常规的放疗:于介入治疗第3周结合CT图像和肿瘤碘油染色进行肝肿瘤外放疗定位, 对弥漫性分布病灶实施全干中面TD2000cCy, 1次/周, 共放疗5次。化疗对照组仅使用动脉EAP栓塞方案治疗, 方法与联合治疗组化疗部分方法相同。

1.3疗效评价标准以WHO实体肿瘤疗效评定标准为参照标准[2], 对两组近期的疗效进行评价, 具体分为:完全缓解:肿瘤病灶全消除, 并且维持的时间≥30d;部分缓解:肿瘤病灶总面积缩小≥50.00%, 并其维持的时间≥30d;稳定:肿瘤病灶总面积缩小<50.00%, 或者新增面积<25.00%;进展:肿瘤病灶新增面积≥25.00%。部分缓解+完全缓解+稳定=有效。

1.4观察指标观察患者血清免疫因子变化情况、生活质量改善情况。用KPS评分增减情况评定患者生活质量:改善:与治疗前相比KPS评分提高≥10分;下降:与治疗前相比KPS评分减少≥10分;控制:与治疗前相比KPS评分增减幅度<10分。

1.5统计学方法通过SPSS20.0软件处理全部数据, 用 ( ±s) 表示平均年龄、临床指标等计量数据, 以t为检验标准; 用%表示质量改善率、有效率等计数资料, 以χ2为检验标准, 用P<0.05表示数据差异大且存在统计学意义。

2结果

2.1两组近期疗效比较联合治疗组有效率为93.33%高于化疗对照组的83.33%, 但是差异不存在统计学意义 (P> 0.05) 。详见表1。

2.2两组血清免疫因子变化水平比较治疗前, 两组患者INF-γ、TNF-α和IL-2等血清免疫因子水平均没有太大差别, 治疗后两组血清免疫因子水平均有提升, 且联合治疗组提升水平明显优于化疗对照组, 差异有统计学意义 (P< 0.05) 。详见表2。

2.3两组生活质量改善情况比较联合治疗组患者生活质量改善情况:改善24例 (80.00%) 、稳定5例 (16.67%) 、下降1例 (3.33%) ;化疗对照组为:改善16例 (53.33%) 、稳定9 例 (30.00) 、下降5例 (16.67%) ;联合治疗组生活质量改善率明显比化疗对照组高, 差异有统计学意义 (P<0.05, χ2=4. 8 0) 。

3讨论

胃癌是消化道恶心肿瘤中发病率最高的, 给人类的生命健康带来极大的威胁[3]。胃癌进展的晚期阶段会发生远处转移现象, 最为常见的是胃癌肝转移。胃癌肝转移在发现时以处于癌症的终末时期, 因此已失去了手术治疗的机会, 而胃癌肝转移通常还伴有其他身体部位的转移, 因此大大降低了患者的生存率[4]。胃癌肝转移的致病过程极其复杂, 由多种因素共同参与, 包括脉管浸润、癌细胞脱离原发病病灶、癌细胞转移脏器等, 胃癌肝转移通常伴有腹膜、淋巴结以及与原发病相邻脏器等部位的转移, 胃癌肝转移是导致胃癌治疗成功率降低的重要原因。临床上正在积极地研究治疗胃癌肝转移的有效方法, 提高患者的生存率。大量案例表明, 采用单一的治疗手段治疗胃癌肝转移效果并不理想, 因此需要研究有效的综合治疗方式。胃癌肝转移患者在无法采取根治性手术进行治疗的情况下通常采取姑息性切除术, 主要作用是延长患者生存时间, 改善患者的生存质量[5]。

本文目的是观察研究经肝动脉EAP栓塞化疗方案联合放疗治疗胃癌肝转移患者的效果, 结果显示, 联合治疗组的近期疗效高于化疗对照组, 但是两者没有明显的差异, 说明联合治疗组的治疗方式不会影响化疗的治疗效果;治疗后联合治疗组血清免疫因子水平提升效果与化疗对照组相比更加明显, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 而INF-γ、TNF-α和IL-2等血清免疫因子水平是胃癌预后的关键因素, 因此说明了经肝动脉EAP栓塞化疗方案与放疗联合治疗胃癌肝转移可以提升患者的免疫功能, 从而缓解患者病情, 改善预后。 联合治疗组治疗后生活质量改善率明显高于化疗对照组, 说明联合治疗组治疗方式能够提高患者的生活质量。

综上所述, 胃癌肝转移患者采取经动脉EAP栓塞化疗与常规放疗联合的方式治疗血清免疫因子水平有明显的提升, 近期疗效理想, 患者生活质量得到明显的改善。

摘要：目的:研究经肝动脉EAP栓塞化疗方案联合放疗治疗胃癌肝转移患者的效果。方法:抽选2011年2月-2012年2月我院收治的60例胃癌肝转移患者, 分成联合治疗组 (n=30, 治疗方式:经动脉EAP栓塞化疗方案+常规放疗) 和化疗对照组 (n=30, 经动脉EAP栓塞化疗方案) , 对两组近期疗效、血清免疫因子水平变化情况以及生活质量进行对比分析。结果:联合治疗组近期疗效高于化疗对照组, 但差异无统计学意义 (P>0.05) ;两组治疗后血清免疫因子水平均有所改善, 且联合治疗组的改善水平明显优于化疗对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;联合治疗组生活质量改善率明显优于化疗对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论:对胃癌肝转移患者采取经动脉EAP栓塞化疗与常规放疗联合的方式治疗可明显提升血清免疫因子水平, 近期疗效理想, 患者生活质量得到明显改善。

关键词：动脉EAP栓塞化疗,放疗,胃癌肝转移

参考文献

[1]陆若飞, 施海辉, 黄桃辉.经肝动脉灌注化疗栓塞术与单纯肝动脉灌注术对胃癌肝转移瘤的疗效对比〔J〕.实用癌症杂志, 2015, 30 (1) :63-65.

[2]沈晓宁, 马锐.替吉奥联合奥沙利铂一线治疗胃癌肝转移效果及不良反应分析〔J〕.航空航天医学杂志, 2015, 26 (9) :1059.

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经肝动脉化疗栓塞术 篇4

1 资料与方法

该组1 200例中晚期原发性肝癌均经B超或CT扫描发现, 结合实验室检查 (AFP和CEA) 进行诊断, 或活检诊断。男681例, 女519例;年龄34～73岁, 平均年龄46.4岁;肿块型肝癌563例, 结节型459例, 弥漫型190例, 合并门静脉癌栓212例 (其中门静脉主干瘤栓93例, 分支瘤栓121例) 。HBsAg (+) 736例, AFP升高或明显升高1074例, CEA升高753例;就诊时多无明显症状, 或仅有消瘦、纳差、轻微右上腹胀痛, 或因其他疾病就诊发现。均无穿刺、造影禁忌症。

1.2 设备器材与药物

设备器材:万东CGO-2100C型800MA和SIEMENS 1000MA DSA血管造影机。4F/5F RH导管或Cobra导管和2.5/3F微导管 (备用) , 超滑导丝 (直头或弯头) 及其它介入手术器材用品。抗癌药:5-Fu 750～1 000 mg, MMC 16～20 mg, CBP 200～300 mg, EADM 20～40 mg。调节免疫功能药物:干扰素600万U, 白介素30～40万U。栓塞材料:超液化碘油10～20 mL, 明胶海绵颗粒 (条) 。

1.3 方法

Seldingers法穿刺股动脉, 常规插管至腹腔动脉干造影, 显示肝总动脉、肝固有动脉、左右肝动脉;超选择性肝左、右动脉造影, 显示肝癌供血血管;将导管相置于靶血管分别灌注抗癌药物和免疫调节药物稀释液;进一步超选插管至肿瘤血管分支, 在透视监视下推注碘化油乳化液10～20 mL (其中加入EADM/ADM、白介素并乳化) 及明胶海绵颗粒 (条) 栓塞。术前用洛赛克40 mg、枢复宁8 mg、地塞米松10 mg治疗, 以预防和减轻胃肠道反应。

第2次治疗宜选择在首次治疗后1个月左右, 以后每4～6周复查AFP和肝区平片 (CT扫描最佳) , 根据AFP和碘油的沉积及分布情况, 决定再次治疗时间。

2 结果

肿块变化:1个月后B超或CT复查, 肿块均有不同程度的缩小, 3～6个月后肿块体积缩小一半或一半以上者813例, 占67.8% (813/1200) 。AFP值变化:89.5%患者有不同程度的降低, 恢复到正常者582例, 占48.5% (582/1200) 。生存率统计:生存期半年987例, 占82.3% (987/1200) , 均为肿块型和结节型 (北京301医院为79.5%[2]) ;生存期1年及以上935例, 占77.9% (935/1200) (上海中山医院为65.2%[2]) , 弥漫型190例, 其中75例生存6～7个月, 其余亦达4～5个月。其他变化:如食欲改善, 体重增加、腹水减少、黄疸减轻等, 86例出现一过性肝功能异常, 10 d后复查恢复至术前水平。

3 讨论

3.1 治疗原理

(1) 基于肝癌血管解剖特点。肝癌95%～99%以上的血液由肝动脉供血[1], 经肝动脉灌注化疗药可使肿瘤处于高浓度抗癌药物的环境中, 有效杀死癌细胞;而且药物剂量越大, 浓度越高, 抗癌作用就越强[3];药物的首过效应, 经肿瘤流至全身的药物则大为减少, 药物毒副作用降到最低[2]。栓塞、阻断肿瘤血液供应, 肿瘤缺血、坏死、缩小甚至消失;而正常肝组织70%～75%血液来自门静脉, 供应肿瘤血管的肝动脉被栓塞剂栓塞后, 正常肝组织受损小, 保证治疗的安全性。 (2) 栓塞剂的理化作用及肝癌病理解剖特点。碘油与化疗药物乳化液能充分有效栓塞肿瘤末梢血管和血管床, 使肿瘤缺血坏死;肝癌内缺乏Kupffert氏细胞, 不能将碘油吞噬清除;碘油携带化疗药在肿瘤内缓慢持续释放, 明显延长和增强作用时间[3];碘油本身对肝癌细胞有毒性作用, 还作为异物引起局部炎性反应, 吸引炎性细胞向肿瘤处聚集, 分泌相关的细胞因子, 杀死肿瘤细胞。明胶海绵颗粒 (条) 栓塞血管后可以减少血流冲刷碘油, 形成持久治疗效果。 (3) 白介素和干扰素可以提高人体免疫力, 增强抗癌效果。干扰素影响免疫反应调控、抗体形成、细胞免疫、吞噬效应及补体形成, 抑制肿瘤细胞生长;白介素促进免疫细胞增殖, 使T细胞激活成LAK细胞, 与干扰素协同促进B细胞分化, 产生免疫球蛋白。白介素与碘油混合灌注栓塞, 可延长白介素的半衰期, 延长抗肿瘤作用时间, 增强抗癌效果[2]。

3.2 药物的选择

实践证明, 联合应用多种药物治疗恶性肿瘤较单一用药治疗效果好[2]。方案[1,2]: (1) FAM (5-Fu+ADM/EADM+MMC) ; (2) MA (MMC+ADM/EADM) ; (3) FAC (5-Fu+ADM/EADM+CDDP) (4) MC (MMC+CDDP) 。该组采用 (1) 或 (3) 方案, 灌注抗癌药和干扰素, 在碘油中加入白介素乳化栓塞。

3.3 疗效相关因素

(1) 富血管及多血管肿瘤较乏血管肿瘤预后好[3]。该组富血管者876例, 生存1年以上者达647例, 占73.9% (647/876) ;AFP降低792例, 占90.4% (792/876) ;而乏血管者211例, 生存4～5个月。 (2) 肿瘤类型:肿块型和结节型肝癌较弥漫性疗效好, 该组生存一年及以上者758例, 占63.2%, 均为肿块型和结节型肝癌。 (3) 合并门脉瘤栓的影响:肝组织接收肝动脉、门静脉的双重供血, 门脉分支瘤栓对治疗选择无太大限制, 但门脉主干瘤栓又行肝动脉栓塞, 可能导致肝功能衰竭。但目前的实践认为, 瘤栓亦是由肝动脉供血的, 行肝动脉栓塞除了能控制肿瘤外, 对门脉瘤栓也有治疗作用[1]。合并门脉瘤栓者治疗效果较差, 该组合并门脉瘤栓者212例, 生存仅4个月。 (4) 侧支供血的影响:肿瘤侧支血管包括肝内侧支和肝外侧支, 肝内侧支是指肝右叶同时有肝左动脉, 肝左叶同时有肝右动脉;肝外侧支即胃左动脉、肠系膜上动脉、肋间动脉、肾上腺动脉、膈下动脉等对肝内肿瘤发出的营养动脉。侧支血管的开放, 可使肿瘤继续得到血液供应而疗效差[2]。因此, 发现侧支肿瘤血管并栓塞是提高疗效的重要措施。该组发现侧支肿瘤血管供血410例, 主要为左/右膈下动脉、胃左动脉及肠系膜上动脉, 再次治疗时均一一进行栓塞。如下提示肿瘤侧支供血: (1) 肝动脉造影未显示肿瘤全貌或有部分缺损者; (2) 栓塞术后上腹或右上腹不痛或轻微疼痛者; (3) 肿块较大, 与周围组织界限不清者; (4) 肿瘤内碘油沉积呈偏向性; (5) 短期内肿瘤明显增大者。

综上所述, 经肝动脉灌注抗癌药和免疫功能调节药并栓塞治疗, 可明显提高患者生存率和生活质量。

摘要：目的 评价使用免疫功能调节药物下的经肝动脉灌注化疗与栓塞治疗中晚期肝癌的疗效。方法 1200例中晚期肝癌均经肝动脉灌注抗癌药物和干扰素及用白介素碘油乳化液栓塞肿瘤血管, 术后30d左右进行第2次治疗, 以后每4～6周复查AFP和肝区平片 (或CT扫描) , 根据AFP和碘油的沉积分布情况决定再治疗时间。观察术后肿块大小、AFP变化及统计6个月、12个月及以上生存率。结果 1个月后肿块均有不同程度的缩小, 3～6个月肿块缩小达1/2者67.8% (813/1200) , AFP恢复正常48.5% (582/1200) , 生存6个月者82.3% (987/1200) , 生存12个月及以上者77.9% (935/1200) 。结论 使用免疫功能调节药物下的经肝动脉灌注化疗与栓塞治疗中晚期肝癌可明显提高患者生存率及生活质量。

关键词：原发性肝癌,肝动脉,免疫疗法,化疗栓塞,生存率

参考文献

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[6]李海平.原发性肝癌经肝动脉化疗栓塞疗效及预后影响因素分析, 临床放射学杂志, 2001, 20 (6) :66-67.

经肝动脉化疗栓塞术 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组经临床影像检查及AFP测定诊断为原发性肝癌126例, 男52例, 女34例, 年龄49～76岁, 平均62.5岁;结节型32例, 巨块型48例, 弥漫型6例。所有患者初诊时均为中晚期失去手术机会而行肝动脉化疗或加栓塞, 其中38例单纯肝动脉化疗, 48例行肝动脉化疗加栓塞。1年后采用通过门诊和书信、电话相结合的方式对患者化疗或加栓塞进行随访。

1.2 治疗方法

患者仰卧于手术台, 一般取右股动脉穿刺, 术区消毒、铺无菌单、局部浸润麻醉后穿刺, 在X线电视监控下, 置入导管予肝动脉, 推注造影剂, 确认导管送至肿瘤供血的靶动脉。

随即再推注造影剂, 摄片验证为肿瘤供血血管后, 行灌注化疗。化疗药为氟脲嘧啶1000mg、丝裂毒素6mg、表阿霉素60mg或应用吡喃阿霉素60mg、羟基喜树碱20mg, 以上药物2～3联, 灌注上述药物时用生理盐水稀释成40%～50%的溶液, 经导管内缓慢注入, 然后注入栓塞剂, 栓塞剂为碘化油和明胶海绵, 推注完毕退出导管, 压迫止血, 局部加压包扎, 送回病房。一般隔1～2个月重复治疗, 重复的次数和间隔根据动态增强CT了解肿瘤的血供情况和坏死情况, 对于肿瘤血供恢复或肿瘤有复发, 及时重复应用肝动脉栓塞化疗。术后定期行实验室检查, 30～45d复查CT、MRI或超声并与术前比较, 观察患者术后的症状体征改善情况, 随访1、2、3年及以上生存期。

2 结果

经治疗后, 当时患者临床症状均有较明显好转, AFP明显下降, 病灶内碘沉积良好, 充填均匀, 病灶不进一步扩大或有不同程度缩小, 有6例经介入灌注化疗加栓塞治疗, 肿块完全消失;有2例因介入治疗前肝功能减弱、腹水, 家属及患者坚决要求介入治疗, 术后2周因肝功能衰竭而死亡;有3例治疗无效, 病变进展2个月后死亡。126例患者治疗后, 症状缓解者42例, B超、CT提示肿瘤缩小>50%者36例;AFP下降或恢复正常者28例;随访半年生存40例 (46.51%) , 2例死亡于其他系统疾病。1年生存22例 (25.58%) , 2年生存12例 (13.95%) , 3年生存6例 (6.98%) 。食欲下降者14例 (16.28%) , 恶心呕吐者32例 (37.21%) , 外周血白细胞下降者24例 (0.28%) 。

3 讨论

肝癌的其它治疗方法和手段有药物微球、热化疗、灭能硬化、射频消融、放射粒子置入、留管持续灌注化疗或埋置药盒化疗等, 但都有其局限性和不足, 应从提高患者生存率和提高生活质量出发, 加强综合性治疗。介入放射学是医学影像诊断学与临床治疗学相互结合与发展的产物, 它渗透于各医学学科中, 推动着各学科的发展[2]。改变了许多传统的内、外科治疗模式, 已成为现代医学中最具有发展前途的一门新兴学科, 已被认为是与内科、外科并列的三大医疗体系之一。

原发性肝癌的自然生存期一般为1～4个月, 只有13%活1年以上, 且肝癌发现时大多为中晚期, 大多数失去了手术时机, 使介入治疗成为治疗肝癌的重要手段。通过肝动脉介入灌注化疗, 有利于提高局部药物浓度, 据报道, 动脉灌注化疗药物浓度要高于静脉给药2～6倍, 使抗癌药物在肿瘤组织内缓慢释放, 减少患者化疗时的不良反应, 且能提高治疗效果。通过介入, 经肝动脉灌注化疗, 同时可行肝动脉栓塞, 进一步提高治疗效果。正常情况下, 肝脏是具有双重血供的特殊脏器, 肝脏的血流20%～30%来自肝动脉, 70%～80%来自门静脉, 而肝癌的血液供应几乎全部来自肝动脉, 故肝动脉栓塞后肿瘤的血供减少90%～95%, 而正常肝实质的血供仅降低35%～40%。所以放射介入治疗的最主要手段为肝动脉栓塞化疗, 其目的是阻断肿瘤的血供, 使瘤体缺血坏死而缩小, 提高局部化疗药物浓度[3], 并缓慢释放抗肿瘤药物效应, 减轻不良反应, 控制肿瘤所致的出血, 缓解疼痛。

本组资料中, 单纯结节型、巨块型的预后较佳, 中、远期生存率高, 可能因为肿瘤血供丰富, 多有包膜, 播散少;而弥漫型及多结节型常伴有明显门脉癌栓多见, 转移常见, 所以生存率低。此外, 有黄疸、腹水, 严重肝、肾功能不全, 明显的凝血功能障碍及出血倾向者不适合做介入治疗, 本组有1例因术前严重肝功能不全及腹水, 术后2周因肝功能衰竭而死亡。肿瘤动脉放射介入栓塞化疗后, 在早期据彩色多普勒观察肝固有动脉峰值血流速度明显减低, 此时CT观察不理想。随着介入后观察时间延长, 肿瘤内部及其周围动脉狭窄, 闭塞更加明显, 导致肝固有动脉血流下降, 门静脉血流量减低, 从而进一步减少了肝肿瘤的血供、使肿瘤缩小。碘化油与肝癌细胞有亲合性, 作为载体或栓塞剂治疗肝癌。影响碘油在肿瘤内的积聚因素很多, 如肿瘤的血供、肿瘤的大小。根据有关文献资料统计认为CT检查时间最好是在介入栓塞治疗后4周, 本组病例均采用4～5周检查。常规螺旋CT平扫主要是观察肿瘤缩小的情况、碘化油积聚分布的范围、数量占肿瘤面积的多少。螺旋CT增强扫描, 动脉期和门静脉期主要是观察肿瘤内残留存活的癌组织所占的比例, 以及肿瘤周围的副血供, 门静脉有否癌栓及肝脏其它部位有否播散病灶, 从而对决定是否再次介入栓塞治疗和治疗方法的选择有重要意义。本组病例有3例最多介入栓塞治疗达5次。

肝癌介入治疗数十年取得的成就充分证明, 介入治疗是目前肝癌非手术治疗中效果最好的, 具有微创、安全、高效的优点, 可明显提高患者的生命质量并延长生存期, 目前是肝癌治疗的重要方法, 具有重要的临床应用价值。

参考文献

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[2]刘华, 王蔚, 郑垂志, 等.多西紫杉醇联合卡铂治疗非小细胞肺癌的临床观察[J].临床肿瘤学杂志, 2008, 13 (11) :1028～1029.

经肝动脉化疗栓塞术 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组67例肝癌病人, 男59例, 女8例;年龄35岁~76岁;术前均经B超、强化CT、甲胎蛋白 (AFP) 、肝穿刺活检等检查确诊。其中单纯行肝动脉化疗者16例, 行肝动脉化疗栓塞者51例。

1.2 方法

在局部麻醉下采用塞尔丁格 (seldinger) 方法经股动脉穿刺插管, 在X线监视下将导管送至肿瘤供血的靶动脉, 行化疗药物灌注及栓塞治疗。化疗药物有表柔比星或吡柔比星、丝裂霉素、顺铂、5-氟尿嘧啶等。栓塞剂一般用超液化碘油与化疗药物充分混合成的乳剂以及可吸收性明胶海绵。根据肿瘤大小、血液供应情况及肿瘤供血动脉的多寡决定给药剂量。栓塞时采用超选择动脉插管以保护正常肝组织。

2 结果

67例病人住院7d~17d, 无严重并发症发生, 均顺利完成手术好转出院。术后不良反应有发热26例, 胃肠道反应35例, 上腹部及肝区疼痛10例, 胆红素及转氨酶升高9例, 经减症治疗后均恢复至术前水平。1个月后复查B超及CT显示, 肿瘤较前均有不同程度缩小, AFP明显下降, 病人一般症状均有好转。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 常规准备

按医嘱检查血常规、出凝血时间、肝肾功能、心电图等。训练病人床上大小便。询问药物过敏史, 做碘及抗生素过敏试验。测血压, 检查双侧肢体远端动脉搏动情况, 便于术后对照观察。术前1h穿刺部位备皮。准备好各种手术器材、药物及造影剂等, 左上肢建立静脉通道。检查各项抢救药品及器材等。

3.1.2 饮食护理

肝癌病人均有不同程度的营养不良。指导病人进食清淡、易消化、营养丰富的半流质食物, 纠正水电解质失衡。严重营养不良者给予静脉营养支持, 补充人血白蛋白等, 以提高手术耐受力。术前4h~6h禁饮禁食, 入导管室前15min嘱病人排尿排便。

3.1.3 心理护理

护理人员应针对病人的各种心理变化进行认真分析, 实施有效的心理护理[1]。与病人及家属多沟通, 耐心讲解手术的目的及操作过程, 并说明此手术的优越性, 术中配合的注意事项及可能出现的不适反应等, 使病人对手术过程有大致的了解, 消除其思想顾虑, 增强治疗信心。根据病人个性、职业及文化修养的不同, 针对性消除其不良心理, 积极有效配合治疗[2]。

3.2 术中护理

协助病人平卧于手术床上, 充分暴露穿刺部位。检查静脉通道并保持其通畅, 连接心电监护仪, 持续低流量吸氧。按要求溶解所需化疗药物, 保证按时有序顺利灌注, 并严密观察病人生命体征变化, 做好术中记录。对有胃肠道反应和疼痛的病人做好解释, 消除其恐惧心理, 必要时按医嘱给予止吐、止痛药物。监督手术医师严格执行无菌技术操作规程, 配合医师顺利完成手术。

3.3 术后护理

3.3.1 穿刺部位的护理

术后病人穿刺侧肢体制动, 绝对卧床休息24h。穿刺点使用弹性绷带加压包扎, 确保松紧适中并用沙袋压迫穿刺点6h以上。15min~30min观察穿刺点皮下有无渗血及血肿。注意观察加压包扎侧肢体足背动脉搏动情况及下肢皮肤颜色是否苍白, 温度是否下降, 穿刺侧下肢有无疼痛和感觉障碍, 以及早发现股动脉血栓形成。24h后松开弹性绷带, 继续覆盖无菌纱布2d~3d, 避免浸湿。

3.3.2 不良反应及并发症的护理

3.3.2. 1 发热护理

术后发热是由于栓塞治疗后肿瘤组织缺血坏死, 产生吸收热所致。对发热病人每隔4h监测1次体温, 发热持续期可先给物理降温, 若体温未降可给予药物降温, 但要注意因退热大量出汗而发生虚脱。采取降温措施半小时后应测量体温。嘱病人多饮水, 出汗较多时及时更换衣裤及床单, 保持清洁干燥。由于肝癌病人应用大量化疗药物造成免疫力低下, 容易引起局部或全身感染。对继发感染引起的发热反应, 应及时应用抗生素治疗。本组病人发热最高39℃, 给予对症处理, 3d~5d体温恢复正常。

3.3.2. 2 胃肠道反应的护理

由于术后肿瘤被栓致缺血、坏死, 术中应用大量化疗药物, 所以术后病人均出现不同程度的恶心呕吐, 呕吐时嘱病人深呼吸, 头偏向一侧, 以免误吸引起呛咳或窒息。根据医嘱给予镇静、止吐药物, 严密观察并记录呕吐物的量、颜色、性质, 尤其是有肝硬化、食道静脉曲张的病人, 频繁而剧烈的呕吐还容易诱发上消化道出血[3]。如发现异常及时报告医生, 及时处理。

3.3.2. 3 腹痛的护理

由于肝肿瘤栓塞后缺血坏死, 组织水肿致肝脏体积增大, 肝包膜紧张, 可引起疼痛。另外, 异位动脉栓塞也可引起腹痛, 一般为右上腹胀痛。术后当日及术后第一天较明显, 3d~5d后症状缓解。密切观察病人疼痛部位、性质及疼痛程度, 向病人及家属做好解释, 消除其紧张心理, 增强其心理承受力。腹痛严重者遵医嘱给予止痛药物。疼痛剧烈者应严密观察病人腹部情况, 全身情况, 警惕肿瘤破裂大出血及并发上消化道出血、穿孔。

3.3.2. 4 肝肾功能损害的护理

TACE术后病人大多会出现一过性肝功能异常, 主要是化疗药物加重肝细胞损伤或是栓塞后门静脉压力进一步增高致肝脏缺血所致。嘱病人多卧床休息, 保证充足的睡眠。注意观察病人意识的变化, 遵医嘱给予保肝药物治疗。由于术中应用大量化疗药物和造影剂, 可致肾功能受损。鼓励病人多饮水, 以促进毒物排泄, 同时观察并记录尿量及颜色, 监测肾功能、尿常规、电解质等, 如有异常及时报告医生处理。

3.3.3 饮食指导

术后病人如无明显恶心、呕吐, 应早期给予高热量、高维生素、高蛋白的清淡易消化半流质饮食, 少量多餐, 以防术后大便秘结。术后2d~3d根据病人的消化功能情况逐渐改至普通饮食[4]。忌食辛辣、刺激性食物。如果病人术后恶心呕吐严重, 进食差者, 可继续静脉营养支持。

4 讨论

TACE术目前已经非常成熟, 应用也日趋广泛。因其创伤小、操作简单、恢复期短、经济费用低、疗效好等优点已成为肝癌非手术治疗的主要方法。但其术后的不良反应及并发症也相对较多。本组病例通过护理人员充分的术前准备, 密切的术中配合及术后严密的观察与处理, 均顺利完成治疗并取得满意疗效。所以, 熟练的专业化护理是手术成功的关键, 对提高治疗效果、延长病人生存期、改善其生存质量具有重要意义。

摘要：[目的]探讨肝癌病人经肝动脉化疗栓塞术 (TACE) 治疗的护理要点。[方法]对67例行化疗栓塞术的肝癌病人给予充分的术前准备和心理护理, 对术后不良反应及并发症等方面进行分析并给予有效的护理。[结果]67例病人住院7d～17d, 无严重并发症发生, 均顺利完成手术好转出院。[结论]积极有效的护理是手术成功的保证, 可提高病人疗效、减少并发症。

关键词：肝癌,经肝动脉化疗栓塞术,护理

参考文献

[1]刘晓虹, 沈丽.肝癌患者心理状态与个性的评估及分析[J].中华护理杂志, 2004, 39 (2) :153-154.

[2]杨红梅.介入手术患者全程心理护理的探讨[J].护士进修杂志, 2003, 18 (2) :152.

[3]周美艳, 李新萍.肝癌化疗栓塞术后并发症上消化道出血的原因及护理[J].护理与康复, 2007, 6 (1) :19-20.

经肝动脉化疗栓塞术 篇7

1 临床资料

1.1 一般资料

选择2011 年1月—2011 年12月在我科住院治疗的原发性肝癌病人232例, 男197 例, 女35例;年龄20岁～78 岁, 平均52岁;均经甲胎球蛋白 (AFP) 、B 超、CT 及血管造影检查确诊;术前完善各种常规检查, 血常规、止凝血功能、肝、肾功能以及其他各主要脏器功能检测均提示无明显异常, 每例治疗 1次～3 次, 共行351次TACE。

1.2 治疗方法

局部麻醉下经皮股动脉穿刺, 由穿刺针内插入导丝, 拔出穿刺针内管, 顺导丝插入动脉鞘管后, 再拔出导丝, 顺动脉鞘管插造影导管, 在 X线透视下将导管插至肝固有动脉、肝左、右动脉及其分支, 注入化疗药和栓塞剂。造影剂为碘海醇或优维显。常用化疗药物为氟尿嘧啶、丝裂霉素、表柔比星、卡铂、洛铂, 以其中2种或3种联合用药, 用药量根据病人肝肾功能和体表面积个性化设计。栓塞剂为进口超液化碘化油, 与化疗药物充分混合乳化后, 透视下经导管缓慢注入, 部分病灶较大者加用适量吸收性明胶海绵给予栓塞。治疗结束后拔除导管, 穿刺点用无菌敷料压迫 15 min～30 min , 观察无出血后再行腹股沟弹性绷带加压包扎。

1.3 结果

本组病人术后出现排尿异常的表现为尿潴留和尿量偏少, 出现尿潴留12例, 其中4例是因为精神因素及不适应病房环境引起的, 3例是因为不习惯卧床排尿引起, 3例是前列腺增生引起, 2例是术后饮水少引起;出现尿量少18例, 主要因为恶心、呕吐频繁, 病人不想喝水, 导致体液丢失过多, 加上术后发热需要的消耗, 病人水分的摄入不足。经心理辅导及对症处理措施后, 病人均顺利解除尿潴留, 未出现肾衰竭。

2 护理

2.1 加强术前健康宣教

根据病人认知程度、文化水平不同, 评估病人心理问题, 针对性给予心理疏导, 使病人保持良好的心态接受治疗;详细介绍介入治疗的过程及术前、术中及术后各种注意事项, 术后可能出现的并发症及预防;评估平时喝水的习惯, 鼓励术后多喝水, 24 h 饮水应超过1 500 mL, 每次饮水以不出现腹胀为宜;术前加强病人卧床排尿训练, 练习床上使用便器。

2.2 术后的观察及护理

术后严密观察生命体征, 病人术后动脉穿刺点使用弹性绷带加压包扎, 卧床休息并制动穿刺侧下肢6 h。病人如无明显恶心、呕吐等消化道反应, 鼓励其早期进食, 饮食选择清淡易消化食物, 鼓励多喝水, 及早排尿。由于化疗药物的使用, 病人术后第1次、第2次的尿液颜色偏红或尿色较深, 随着排尿次数增加而逐渐正常。指导病人排尿后观察尿液的量、颜色及性质, 术后3 d内记录24 h尿量。

2.2.1 尿潴留的护理

尿潴留的发生原因, 常见的有不习惯平卧排尿、精神因素、疼痛、前列腺肥大以及尿路感染等[2], 其中以精神因素及不习惯平卧排尿发生率较高。部分病人自认为卧床期间排尿不方便, 术后不愿饮水, 如补充液体量不足, 使膀胱舒缩感觉减少, 引起尿潴留的发生。病人出现尿潴留时详细分析引起尿潴留的原因, 对环境不适感及情绪紧张等精神因素引起尿潴留者注意创造安静的环境, 例如请同室病友及家属, 特别是异性者回避, 消除病人的心理顾虑;对不习惯卧床排尿及不主动排尿的病人, 给予听流水声、热敷、针刺等诱导排尿措施, 以适当预防尿潴留的发生及有效解除尿潴留。男病人可在没有影响穿刺侧下肢制动的情况下, 采取微侧卧体位, 以方便排尿。术后卧床达6 h后尽早解除动脉穿刺点的绷带加压包扎, 病人可起床排尿。对术后不愿饮水者, 应向其说明饮水的重要性和必要性, 鼓励其多饮水或遵医嘱静脉补充足够的输液量。对老年病人并有前列腺肥大者, 可考虑留置导尿。

2.2.2 尿少的观察及护理

由于栓塞综合征导致发热、恶心、呕吐等, 病人的体液丢失过多;因化疗药物、含碘造影剂、碘化油的肾毒性及TACE 术后的包括肿瘤坏死及代谢产物引起肾损害导致不同程度肾功能损伤。术后尤其注意尿量的观察, 出现尿量偏少时, 及时发现原因, 及时补充血容量, 加强利尿和碱化尿液, 防治急性肾衰竭的发生。①防止体液丢失, 补足血容量。在肝动脉灌注化疗引起的栓塞综合征中, 恶心、呕吐的发生率为89%, 发热、肝区疼痛的发生率为 97%[3]。术后可预防性使用止吐剂、质子泵抑制剂, 减轻病人恶心、呕吐症状, 对于发热、疼痛病人使用解热镇痛剂时, 尤其是在退热过程中出汗的病人, 应鼓励病人多饮水或遵医嘱补液等, 防止体液丢失。②加强补液并利尿。由于化疗药物的毒性反应和大量癌细胞坏死由肾脏排泄致肾功能受损, 病人常用的化疗药物中以丝裂霉素、卡铂对泌尿系统的损害较为严重, 尤以卡铂的肾脏毒性较大。同时使用大量碘油及含碘造影剂也会引起血管内皮细胞受损而引起肾血流状态异常, 最终导致肾功能损伤。因此病人术后应加强补液, 鼓励病人多饮水, 必要时预防性静脉输注5%碳酸氢钠碱化尿液, 适当给予利尿剂, 保证尿量在每天3 000 mL以上或100 mL/h以上, 以促进栓塞后肿瘤坏死物、 代谢产物及化疗药物及时排泄。密切观察尿液的量、颜色及性质, 若尿色深而浑浊, 尿量偏少, 应立即通知医生, 定期监测肾功能, 注意观察血肌酐、尿素氮等指标的变化, 及时发现及防治急性肾衰竭。

3 小结

TACE 广泛应用于原发性肝癌中的治疗, 术后加强尿量的观察和护理是TACE术后护理工作的重要组成部分之一。通过分析术后出现尿潴留、少尿等排尿异常的原因, 积极做好护理干预, 能有效地减轻病人的痛苦, 顺利度过术后的反应期, 促进其早日康复。

参考文献

[1]胡道予.肝胆胰影像学诊断与介入治疗[M].武汉:湖北教育出版社, 2006:428-429.

[2]赵娟, 孙秀颖.病人术后尿潴留的原因分析及对策[J].中华现代中西医杂志, 2004, 7 (2) :661-662.