急诊动脉栓塞

急诊动脉栓塞（精选10篇）

急诊动脉栓塞 篇1

妇产科急性出血包括了产后出血、各种原因所导致的妇科出血等,它是妇产科最常见、最多见的急诊之一。但是,对于一些严重的妇产科急性出血症,如:难治性产后出血、血液系统疾病所致的功能失调性子宫出血、盆腔血肿、宫颈癌晚期大出血等,仍然是困扰临床工作的一大难题。随着急性出血诊断动脉造影术的迅速发展,髂内动脉或子宫动脉栓塞为妇产科急诊出血开辟了一条新途径。

我院自1999年开展盆腔动脉数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA),至今已有十多年的时间。已经广泛应用于妇产科,包括了妇产科良性疾病的治疗,如:子宫肌瘤、子宫腺肌瘤、宫外孕、妇产科急性出血等,也包括了恶性肿瘤的治疗。在妇产科急性出血的治疗中,也取得了一定的体会。现简单汇报如下:

1 资料和方法

1.1 资料

选择2000~2008年在我院妇产科因为急诊出血而行急诊动脉栓塞者16例。其中,难治性产后出血7例、再生障碍性贫血至子宫出血2例、剖宫产术后右阔韧带血肿1例、外伤性外阴巨大血肿2例、骨盆骨折至盆腔血肿1例、宫颈癌晚期大出血3例。其中难治性产后出血中,5例是顺产分娩过程中发生的大出血,年龄23~32岁,出血≥1 000 m L,经过积极的按摩子宫、促宫缩等治疗无效;2例是剖宫产分娩术后,年龄25~28岁。2例再生障碍性贫血至子宫出血,年龄42~46岁,经过抗炎止血、诊断性刮宫治疗后仍有较多量阴道流血,已导致中重度贫血。2例外阴巨大血肿,患者年龄24~26岁,血肿已蔓延至阴阜及腹股沟,仍在进行性增大。

1.2 方法

1.2.1 术前准备

(1)常规血液分析、出凝血时间的检查;(2)会阴及腹股沟区皮肤的备皮;(3)术前留置导尿管、碘过敏实验;(4)精神紧张者酌情肌注射安定针。

1.2.2 血管内介入治疗方法

患者仰卧位于血管造影机床上,常规消毒、铺巾,局麻股动脉处皮肤。以改良Seldinger技术穿刺一侧股动脉,留置5F导管鞘,采用5F-Cobar导管,以导丝导引,选择插入患者的患侧髂动脉,以4 m L/s的速度注入造影剂,行髂内动脉造影,根据病种不同选择的栓塞部位不同。如需要栓塞子宫动脉,行髂内动脉造影后,确定子宫动脉,行超选择子宫动脉插管造影,以2 m L/s的速度行子宫动脉造影,再行子宫动脉栓塞,用明胶海绵颗粒(1 mm×1 mm)栓塞止血。

1.2.3 术后观察指标

(1)手术时间;(2)止血时间:从栓塞结束至阴道流血停止的时间;(3)并发症:脉搏、体温、血压、足背动脉搏动;(4)术后月经情况;(5)术后2~3个月检测血孕酮(P)、卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)水平,B超监测卵巢排卵情况。

2 结果

2.1 治疗结局

所有病例均治愈。其中:难治性产后出血7例,栓塞部位为双侧髂内动脉;再生障碍性贫血致子宫出血2例,栓塞部位为双侧子宫动脉;产后右侧阔韧带大血肿1例,栓塞部位为右侧髂内动脉出血分支;外阴巨大血肿2例,栓塞部位为阴部内动脉出血支;骨盆骨折盆腔血肿1例,栓塞部位为髂内动脉出血分支;宫颈癌晚期大出血3例,栓塞部位为双侧子宫动脉。

2.2 手术时间、止血时间

手术时间:25~55 min(平均40 min);止血时间:5~25 min(平均1 min);术后止血总有效率:100%。

2.3 临床观察指标

术后患者经过补液输血治疗后,血压立即回升,生命体征平稳,几乎无明显阴道流血或阴道流血极少;介入治疗术后患者24 h内无一例有剧烈腹痛,其中有4例患者感下腹隐痛,但能耐受,未经特别处理,下腹隐痛均在24 h后缓解;其中2例患者感下腹疼痛,不剧烈,无明显的压痛点,予以654-2针10mg肌注后缓解;无一例发生臀部疼痛、下肢麻木乏力等症状;足背动脉搏动良好。

2.4 内分泌功能监测

除外宫颈癌晚期大出血3例患者,其余所有13例患者均在术后2~3个月检测血P、FSH和LH水平,B超监测卵巢排卵情况。13例患者转经后月经恢复正常,在术后2~3个月,月经周期的卵泡期B超监测排卵情况,均发现了成熟卵泡或优势卵泡(卵泡直径≥18 mm)。卵泡期血均P≤3.18 nmol/L,均在正常范围内;血FSH测定值均≤20 u/L;血LH(20±7.5)u/L,与我院正常血LH值差异无显著性(P>0.05)。

3 讨论

妇产科大出血为常见急诊出血,如果抢救不及时可能会危及患者的生命。对于一些严重的妇产科急性出血症,如:难治性产后出血、血液系统疾病所致的功能失调性子宫出血、盆腔血肿、宫颈癌晚期大出血等等,仍然是困扰临床工作的一大难题。

难治性产后出血是产科的严重并发症,也是导致孕产妇死亡的首要原因。难治性产后出血出血速度快,胎儿娩出后1 h内出血量超过了1 500 m L,或者出血已导致了凝血功能障碍或多器官功能衰竭[1]。传统的治疗方法是药物及阴道填塞、局部压迫等保守治疗,但对于严重病例往往不能奏效。以往也常采用髂内动脉结扎或全子宫、次全子宫切除术,但髂内动脉结扎技术难度高,手术时间相对偏长,因而有时浪费了抢救的宝贵时间,并且根据资料报道其有效率仅42%左右[2]。如果行子宫切除术,那么育龄期妇女则丧失了生育能力。尤其是那些剖宫产术后发生的大出血,再次手术行髂内动脉结扎,患者及家属有时难以接受。

外阴、阴道及盆腔的血管非常丰富,外伤后或术中止血结扎不彻底,易引起外阴、阴道及盆腔血肿。单纯的小血肿通过局部清创、缝合、压迫止血和药物治疗即可,但对于那些巨大血肿仍是令临床医生头疼的问题。因而需要寻找一种安全、有效、副作用小的方法来治疗妇产科的急性出血。1976年,美国学者MILLER等首次应用选择性动脉栓塞技术,控制盆腔恶性肿瘤导致的大出血获得了成功[3];1979年HEASTON等首次将介入治疗技术应用于产后出血获得了成功[4];1997年国内有研究将介入治疗应用于输卵管妊娠的治疗,1999年陈春林、刘萍将介入治疗应用于子宫腺肌病,获得了较好的效果[5]。目前,随着急诊动脉栓塞技术的迅速发展,髂内动脉或子宫动脉栓塞为妇产科急诊出血开辟了一条新途径,也为临床医生提供了一种安全、有效、微创的方法来保守性治疗妇产科急性出血。

在进行动脉栓塞前,首先要找到出血点。因而必须在出血的活动期造影,才能找到出血点。因为许多出血是不连续的,如果动脉造影在两次出血之间进行,则难以显示出血源。选择性血管造影能发现出血速度≥0.5 m L/min的毛细血管出血。造影剂外渗的X线征象取决于不同的出血速度及渗出血液在组织间隙的积聚情况,非常活跃的连续不断的出血,则见造影剂积聚的范围广而易见[6]。

介入栓塞治疗的时间明显比外科手术的时间短,在本研究中介入治疗所需的时间约25~55 min,平均40 min,因而这就为抢救危重病人争取了宝贵的时间。国内不少文献报道应用子宫动脉栓塞术治疗难治性产后出血大获成功,止血成功率达93%以上,甚至有部分学者认为此法可成为代替子宫切除的一种方法[7];在本研究中共有7例难治性产后出血经过介入栓塞双髂内动脉治疗,而成功保全了子宫。陈春林报道39例介入栓塞双髂内动脉治疗各种妇产科急诊出血,获得了较为理想的效果;孙华等报道18例妇产科出血疾病选择性两侧髂内动脉及分支栓塞均获得了成功。在本研究中16例妇产科急性出血经急诊动脉栓塞治疗后,均获得了成功。本研究中使用的栓塞剂为明胶海绵颗粒,它是一种中效栓塞剂,于术后2~3周被人体吸收,血管可以发生再通;栓塞后随着侧枝循环的形成,未对子宫、卵巢的血供造成影响。因而,在本研究中术后2~3个月对卵泡的监测和血P、FSH和LH的检测均未发现异常。

但是,急诊动脉栓塞术后短期内对内分泌功能以及长远以后的生育功能,还需要大样本、长期的研究。

参考文献

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动脉栓塞术抢救大咯血 篇2

咯血是支气管扩张症、慢性纤维空洞性肺结核、肺癌等常见的并发症，多为高压力的支气管动脉破裂所致，来势凶猛，出血多、发展快。临床上一般将24小时咯血量大于300毫升定义为大咯血，大咯血常因呼吸道阻塞窒息或失血性休克而严重危及患者生命。有时一次出血不多，但是若全部进入气道，即可立即导致窒息死亡。一般内科保守治疗常难以奏效，易反复发作。

医生根据陈大爷病情，决定立即为他进行支气管动脉栓塞手术。外科紧急手术是治疗支气管扩张咯血的一种方法，但是创伤比较大、手术风险高。支气管动脉栓塞术是用栓塞剂把导致出血的支气管动脉进行堵塞，以达到止血的一种介入治疗方法。具有微创、高效和相对安全的特点，是目前治疗支气管扩张大咯血病人的首选治疗方法之一。随着介入放射技术的进步，支气管动脉栓塞术日渐成熟，止血有效率可达84%～100%。

选择性支气管动脉栓塞术的适应证包括：①保守治疗不能控制的大咯血。②患者需要进行外科治疗，但正值咯血期，手术风险较大，可先行栓塞术控制出血，然后择期手术。③无外科治疗指征的反复咯血，虽然咯血量不大，但严重影响患者的正常生活。④一些先天性心脏病的大咯血。⑤隐原性咯血（指经过各种影像学检查和纤维支气管镜检查仍然不能明确出血来源者），可先做诊断性支气管动脉造影，然后酌情做栓塞治疗。

同时，支气管动脉栓塞术也有一些禁忌证：①存在支气管动脉造影的禁忌证，如严重出血倾向、未能控制的全身感染及重要脏器衰竭等。②导管不能插入靶血管，或者导管头端位置难以固定。

医生根据陈大爷的病情，对他进行了紧急支气管动脉栓塞术治疗。手术进行顺利，术后，陈大爷的大咯血被止住，经过术后巩固治疗，不久便痊愈出院。

（作者为南京市鼓楼医院集团胸科医院 主任医师）

（刘宁春 俞洋 整理）

急诊动脉栓塞 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2007年9月~2010年9月北京军区总医院实施急诊肝动脉栓塞治疗原发性肝癌破裂出血患者36例为观察组,其中男29例,女7例;年龄25~74岁,平均(59.2±13.1)岁;肝癌破裂出血时间0.5~72 h,平均(15.2±2.4)h;伴失血性休克10例;肝功能Child-push分级:A级12例,B级14例,C级10例。另随机抽取2007年9月前北京军区总医院保守治疗的原发性肝癌破裂出血患者26例为对照组,其中男21例,女5例;年龄24~76岁,平均(57.9±11.7)岁;肝癌破裂出血时间0.5~72 h,平均(14.9±2.8)h;伴失血性休克6例;肝功能Child-push分级:A级7倒,B级10例,C级9例。两组患者均经病理组织学检查证实为原发性肝癌,行腹腔穿刺证实腹腔内出血,均行彩超及CT检查提示肝癌破裂,未曾行急诊肝动脉栓塞,失去根治切除机会或不能耐受手术。两组患者性别、年龄、病情、肝功能分级等一般资料比较,差异均无统计学意义(均P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

对照组患者应用常规止血药物,并行扩容和输血等治疗,其中12例给予减少内脏血供的生长抑素。观察组在此基础上实施急诊肝动脉栓塞,以Seldinger行股动脉穿刺,引入4F肝管,沿导丝置于肠系膜行动脉血管造影,并同时观测门静脉情况,掌握肿瘤周围浸润及血供情况。超选择插管到肝左、右动脉分支至肿瘤供血动脉内注入栓塞剂(超液化碘油及明胶海绵)和化疗药物(表阿霉素、5-Fu、顺铂或丝裂霉素),行肿瘤供血动脉及出血动脉栓塞,其中单纯肝动脉栓塞治疗16例。栓塞后行数字减影血管造影(DSA)。

1.3 观察指标

记录两组即时止血率、输血量、肝功能恢复率及住院时间,术后随访12个月,记录两组患者生存情况。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 13.0对实验数据进行分析,计量资料数据以均数±标准差表示,组间比较采用t检验,计数资料以率表示,采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组即时止血率、输血量、肝功能恢复率比较

观察组36例患者即时止血率达到100%,术后血压均逐渐回升,趋于稳定,休克及重度昏迷等临床表现消失,无复发出血及急性肝功能衰竭。观察组即时止血率、输血量和肝功能恢复率均显著优于对照组,差异均有高度统计学意义(均P<0.01)。见表1。

2.2 两组生存率比较

观察组治疗后6、12个月时生存率均显著高于对照组,差异均有高度统计学意义(均P<0.01)。见表2。

3 讨论

原发性肝癌破裂出血的发生机制非常复杂,至今尚未完全阐明,有学者认为是晚期肝癌浸润生长,肝癌组织内缺血、坏死、液化使肝癌组织壁逐渐变薄,咳嗽、便秘、排尿困难等腹内压增高因素或外力作用诱发肝癌自发性破裂[2];也有学者认为由于肿瘤侵犯而致肝癌周围的门静脉压增高导致破裂[3]。

由于原发性肝癌的血供95%来源于肝动脉,门静脉仅占极少一部分,因而肝癌一旦自发破裂出血,若肝癌破裂口较大,很难自止。刘嘉林等[4]报道,即使给予外源性止血药物和减少内脏血供的生长抑素都难以奏效,病死率高达91.67%。本研究中对照组即时止血率仅为38.5%,12个月后生存率仅为15.4%。因此,采取单纯的保守治疗效果并不满意。急性肝切除术既能止血又能切除肝癌,是原发性肝癌破裂出血最有效的方法,但因患者多属中晚期,其肿瘤体积较大,同时伴有肝硬化,肝功能差,一般基层医院难有条件开展,故仅有少数患者能根治切除。而开腹肝动脉结扎术不仅不能有效减少腹腔内种植转移及清除积血,而且还可引起严重肝肾功能损害,死亡率高达70%以上[5]。因此,对于绝大多数无法根治切除的肝癌破裂出血者,上述方法均不理想。

近年来,随着DSA技术的发展和在临床的广泛应用,急诊肝动脉栓塞为原发性肝癌破裂出血患者提供了新的治疗方法。肝动脉栓塞能减少90%的肝癌血供,起到止血作用,使肝癌细胞缺血坏死,抑制肿瘤生长;同时,采用微导管技术行肿瘤供血动脉及出血动脉栓塞,最大程度保护正常肝组织,利于肝功能恢复;而且,也是待止血及肿瘤缩小后择期行肝肿瘤切除而获得肝癌远期效果的有效方法[6]。于海洋等[7]报道15例肝癌自发破裂出血急诊动脉导管栓塞,止血成功率100%,其中11例患者进行了2~5次动脉导管灌注化疗栓塞治疗,平均生存时间13.2个月。本研究结果表明与保守治疗相比,急诊肝动脉栓塞明显具有止血成功率高、输血量少、术后肝功能恢复快及病死率低的优点。

笔者体会应注意以下几点:(1)尽量使用微导管,导管头尽可能靠近出血的肝动脉做栓塞,选择栓塞到肝左、右动脉的2~3级远分支血管,尽量缩小栓塞范围,最大程度保护正常肝组织,避免因过度栓塞导致的肝功能衰竭。(2)对于术前肝功能差、凝血机制差等病情危重患者,可仅做肝动脉栓塞,不做化疗,以免加重肝脏负担。(3)门静脉癌栓不是肝动脉栓塞的绝对禁忌证,在术前可在肠系膜上动脉插管行间接门静脉造影,充分观察门静脉的通畅情况,若门静脉通畅则可放心进行栓塞,若门静脉主干阻塞则应使用超选择栓塞技术,仅栓塞肝动脉分支或肿瘤的供血动脉,使患者的肝功能影响最小。

摘要：目的 探讨急诊肝动脉栓塞治疗原发性肝癌破裂出血的效果。方法 收集2007年9月～2010年9月北京军区总医院实施急诊肝动脉栓塞治疗原发性肝癌破裂出血患者36例为观察组,另随机抽取北京军区总医院2007年9月前实施保守治疗的原发性肝癌破裂出血患者26例为对照组。比较两组即时止血率、输血量、肝功能恢复率及生存率。结果 观察组即时止血率、输血量和肝功能恢复率均显著优于对照组,差异均有高度统计学意义(均P<0.01)。观察组治疗后6、12个月时生存率均显著高于对照组,差异均有高度统计学意义(均P<0.01)。结论 与保守治疗相比,急诊肝动脉栓塞具有止血成功率高、输血量少、肝功能恢复快及病死率低的优点,值得临床推广应用。

关键词：急诊肝动脉栓塞,原发性肝癌,破裂出血

参考文献

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急诊动脉栓塞 篇4

【关键词】产科出血；子宫动脉栓塞术；甲氨蝶呤

产科出血作为孕产妇死亡的首要因素[1]，大多患者表现为急性出血，必须采取及时的临床救治措施，才能从根本上保障孕产妇的生命安全。传统的外科治疗方法，创伤较大，并发症发生率相当高，甚至会导致患者丧失生育能力。子宫动脉栓塞术为产科出血临床治疗提供了全新的治疗途径，安全性与有效性显著，止血效果良好，可保留患者完整的生育功能，改善患者预后情况等。为了分析子宫动脉栓塞术治疗产科出血的效果，在2013年4月至2014年4月期间，本院对收治的产科出血患者采取子宫动脉栓塞术治疗，效果显著，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2013年4月至2014年4月本院收治62例产科出血患者临床资料，患者年龄在25～38岁之间，平均年龄为（28.34±0.73）岁。其中产后出血患者23例、产后胎盘植入出血患者15例、剖宫产后出血患者10例、剖宫产前置胎盘出血患者7例、异位妊娠出血4例、人工流产出血3例。

1.2 方法

在子宫动脉栓塞术治疗前，给予患者局部2%利多卡因麻醉，在DSA技术指导下，采取Seldinger法左侧股动脉穿刺置入血管鞘，在左侧髂内动脉送入5FCobra导管，观察血管解剖及病变部位后送入子宫动脉，根据患者体表面积，给予其适量甲氨蝶呤与明胶海绵颗粒行双侧子宫动脉化疗栓塞术，再次使用抗生素、利多卡因、地塞米松及明胶海绵颗粒进行造影观察，保证血管完全栓塞。然后将导管成形后超选右侧子宫动脉，同样处理右侧血管。于X射线透视下栓塞双侧子宫动脉，保留子宫动脉主干为完全栓塞的标准。术中输液或输血维持血容量，全方位观察患者生命体征变化，术后给予患者采取抗生素预防感染等，指导患者卧床休息。

1.3 统计学处理

资料采取SPSS 18.0统计学软件处理，计量资料取t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对比栓塞前后血压、心率、血红蛋白指标

62例产科出血患者行子宫动脉栓塞术治疗均成功。栓塞后，患者血压、心率、血红蛋白等指标明显优于栓塞前，差异有统计学意义（P<0.05）。如表1所示。

2.2 分析患者并发症发生率

62例产科出血患者中，共出现6例并发症（9.68%）。其中出现轻度盆腔、腰骶部疼痛1例，骼内动脉栓塞后臀部疼痛1例，臀部及会阴、大腿部胀痛2例，经过休息2d后疼痛自行缓解。出现轻度发热患者2例，1d后降至正常范围，经对症治疗，均无严重并发症。

3 讨论

产科出血的临床表现为阴道大量出血、腹腔内出血等，其发病原因多种多样，包括剖宫产后出血、中央前置胎盘终止妊娠出血等。动脉栓塞术在产科出血治疗中得到广泛的应用，因为此方法可明确诊断栓塞出血血管，可起到最直接的止血效果。尤其是对于高危孕产妇的治疗，产前预防性栓塞子宫动脉，治疗时间较短，副作用较小，并发症发生率较低，有利于减少大出血的风险。子宫动脉栓塞术治疗产科出血性疾病患者，避免子宫切除，有效保留患者生育能力，且经子宫动脉输注，可有效杀死胎盘胚胎组织[2]。栓塞双侧子宫动脉有利于及时控制阴道大出血，确保良好的治疗效果[3]。在治疗中选择明胶海绵颗粒，治疗成本较低，取材方便，对生育能力无直接影响[4]。

通过以上研究表明，62例手术治疗成功，栓塞后血压、心率、血红蛋白等指标明显优于栓塞前（P<0.05）。经对症治疗，均无严重并发症。此研究结果符合孙建群[5]等人的研究报道，他们对23例产科出血患者行盆腔动脉造影注入甲氨蝶呤，进行子宫动脉栓塞术治疗，结果发现，患者在栓塞前后血压、心率、血红蛋白比较，差异均有统计学意义（P<0.05），且无严重并发症出现。综上所述，将子宫动脉栓塞术治疗方法应用于产科出血临床治疗中，可降低并发症发生率，起到良好的止血效果，改善患者各项指标，保留子宫，提高患者生活质量。

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急诊动脉栓塞 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

16例患者中男11例,女5例,年龄17～53岁,平均(33±4.7)岁。9例为车祸伤,2例为高空坠落伤,5例为挤压伤。入院后临床经X线及争取时间行CT或CTA检查,CT三维重建可以清楚观察骨盆骨折情况,CTA检查还可明确盆腔内血管损伤情况及估计盆腔内出血量。16例均确诊为骨盆不稳定骨折,其中骨盆单处骨折5例,多处骨折7例。合并伤:颅脑损伤1例,肋骨骨折3例,血气胸2例,四肢骨折5例,1例合并膀胱直肠损伤,1例男性患者合并尿道断裂,2例同时伴有两侧腹股沟及阴囊血肿。经快速的静脉输液和输血(1 000～8 000 m L,平均1 500 m L),患者血压不能恢复正常,或短时间正常后立即下降又处于休克状态,术前血压为(50～90)/(20～60)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。2例脉搏大于140次/min,9例120～140次/min,5例100～120次/min,表情淡漠4例,意识模糊5例。

1.2 方法

局麻下采用Seldinger技术,经健侧股动脉或伤势较轻侧股动脉穿刺插管,在透视下,先将5F PIG导管置于腹主动脉近髂总动脉分叉处行血管造影,根据造影结果,观察盆腔动脉有无造影剂溢出,外溢部位即为出血部位。根据出血部位用5F RUC导管选择性插入该损伤血管,用明胶海绵颗粒(1 mm×2 mm)及长条(2 mm×10 mm)与造影剂一起注入,再用直径MWCE-35-5-5或MWCE-35-5-8的钢圈栓塞髂内动脉主干,观察靶血管血流速度,调整栓塞剂用量,将导管退回出血动脉的主干,造影判断栓塞情况,并观察有无其他侧支循环出血。当血流速度明显缓慢或停滞时,复查造影以明确栓塞效果,栓塞成功的指征为无对比剂外溢且栓塞平面以远髂内动脉分支不显影。疑有肝脾破裂出血者同时行血管造影和栓塞。确认无明确出血后,拔出导管,穿刺处加压包扎。

1.3 术后处理

本组16例入院直接行动脉栓塞治疗者中,7例在动脉栓塞术结束后行骨科、外科、泌尿科等专科处理,9例动脉栓塞结束后送回病房对症处理,所有患者术后严密观察生命体征。

2 结果

16例外伤性出血患者中,造影直接显示造影剂外溢者11例,末梢血管紊乱,实质期局部密度增高者5例,其中11例行双侧髂内动脉栓塞。16例患者栓塞后出血均得到控制,血压逐渐恢复正常,临床症状改善。出血动脉包括:髂内动脉主干6例,臀上动脉2例,阴部内动脉或闭孔动脉8例,2支以上动脉出血者3例。2例表现为髂内动脉分支中断,16例中11例双侧多发出血,并怀疑侧支循环出血行双侧髂内动脉栓塞,5例单侧多发出血行单侧髂内动脉栓塞(见图1～4),1例因休克时间过久,于伤后8 h栓塞成功后有短暂性血压升高、大血管搏动明显,但因长时间休克后并发DIC,于术后70 h死亡。所有患者栓塞前血压波动于(50～90)/(20～60)mm Hg,术后3 h内血压逐步平稳回升,24 h内生命体征逐步平稳,血压恢复至90～130/60～90 mm Hg。16例患者栓塞术后,监测血色素无下降,血压稳定上升,休克症状消失。动脉栓塞术多在1 h完成。

3 讨论

盆腔大出血严重威胁患者生命,骨盆骨折的出血源,以往考虑为骨盆骨折端出血、骶骨前面静脉丛出血、软组织出血、静脉血管损伤出血等。现在一致认为难以纠正休克的大量出血主要是髂内动脉的分支出血[2]。对于骨盆骨折出血的治疗,有许多方法,传统治疗以卧硬板床休息、骨牵引、骨盆悬吊为主,辅以静脉滴注止血药物、输血、补液等,对无知名动脉损伤的骨盆骨折效果尚可,对难以纠正休克的骨盆骨折效果欠佳[3]。Baylis等[4]认为,后腹膜只有贮存4 000 m L液体才能使后腹膜组织压与骨盆血管压达到平衡,使盆腔血管出血缓慢或停止,但翻身等搬动时压力失去平衡又会大量出血。经反复大量输血、补液虽可治疗失血性休克,但大量的输血、补液易引起凝血障碍、酸碱、电解质平衡紊乱,导致心、肾等器官的衰竭,甚至出现多器官功能障碍综合征(MODS)。因而,采用单纯的输血、输液救治很难奏效。外科采用髂内动脉结扎术较为有效。但这种方法有较多弊端:(1)手术打开后腹膜,破坏了血肿在后腹膜的压迫效果,助长了出血倾向;(2)髂内动脉有丰富的侧支循环,血管变异较多,即使双侧髂内动脉起始部位结扎,其盆腔血流量仅减少48%。所以,一侧乃至双侧髂内动脉结扎常因丰富侧支循环往往止血效果欠佳;(3)术前难以判断出血部位、是否存在两侧或多发出血;(4)手术创伤大、时间长、恢复慢,并发症多等[5]。

髂内动脉栓塞治疗骨盆骨折合并大出血,首先通过血管造影了解出血部位以及有无侧支循环出血,然后经明胶海绵或钢圈直接封堵动脉出血点,这种方法不破坏血肿本身压迫止血作用,创伤小,在短时间内收到立竿见影的效果,而且栓塞区器官的毛细血管仍保持开放,通过毛细血管与其周围的侧支血管相通,可避免器官梗死。对于患者而言创伤小,操作简单,及时,能立即、有效地止血[6]。通过本组病例,我们认为髂内动脉栓塞术治疗骨盆骨折伴大出血,既可避免保守治疗的并发症,又可避免手术创伤的打击,同时缩短住院时间,是一种迅速、有效的急救方法。

对骨盆骨折伴大出血病例经止血、抗休克后成功获救者,应积极主张通过外科手术处理骨盆多发骨折(如切开复位内固定治疗、骨盆外固定支架治疗),缩短住院治疗周期及卧床治疗时间,从而减少各种长期卧床并发症(如褥疮、泌尿系感染、肺部感染、静脉血栓形成)。

髂内动脉栓塞治疗可产生的并发症为:盆腔脏器、臀部肌肉缺血坏死,坐骨神经缺血损害所致下肢麻痹,异位动脉栓塞等,为避免以上并发症的发生,在术中我们要注意:1)密切观察患者下肢皮肤颜色、足背动脉搏动、下肢运动情况以防止异位动脉栓塞;2)插管要尽量超过臀上动脉,一旦栓塞,对症治疗几天后一般可缓解;3)不要过度栓塞,也不要过细栓塞,即用过小的栓塞材料栓塞细小动脉,在X线电视监视下缓慢注入,避免误栓与反流[7]。本组16例无1例出现上述并发症。

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急诊动脉栓塞 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

该研究对象从2008 年1 月—2015 年1 月于该院就诊的产后大出血患者中选取68 例作为研究对象, 所有患者均符合临床上关于产后大出血的诊断标准, 在所有患者知情并同意的情况下, 将所有患者随机分为两组。

对照组34 例产后大出血患者, 最大年龄为34 岁, 最小年龄为21 岁, 平均年龄为 (27.56±2.21) 岁;最大出血量为4 000 m L , 最小出血量为1 125 m L , 平均出血量为 (2 512.21±301.02) m L;该组患者实施子宫切除术进行治疗。

观察组34 例产后大出血患者, 最大年龄为36 岁, 最小年龄为22 岁, 平均年龄为 (28.02±1.98) 岁;最大出血量为3 984 m L, 最小出血量为1 000 m L, 平均出血量为 (2 478.35±311.31) m L;该组患者实施子宫动脉栓塞术进行治疗。 对比两组患者的年龄、 出血量等一般资料, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。

1.2 方法

对照组34 例产后大出血患者实施子宫切除术进行治疗, 从患者的腹下正中切开切口, 对患者的病变部位进行观察, 将韧带切断, 并使子宫体及子宫颈游离, 最后切除子宫。

观察组34 例产后大出血患者实施子宫动脉栓塞术进行治疗。 在数字减影血管造影技术 (DSA) 的监视下, 同时运用Seldinger技术对患者实施股动脉穿刺, 将5F子宫肌瘤导管送入患者体内, 并对患者的双侧髂内动脉插管及造影, 了解患者的出血位置, 借助明胶海绵颗粒和明胶海条对患者实施栓塞出血动脉。

1.3 评价指标

观察并比较两组产后大出血患者的手术时间、术中出血量、并发症发生率及止血效果。

1.4 统计方法

均采用SPSS17.0 软件对研究中所得数据进行统计学处理, 计量资料用均数±标准差表示, 并采用t检验, 计数资料采用 (n, %) 表示, 采用 χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

由数据可知, 观察组产后大出血患者的手术时间为 (35.21 ±3.22) min、 术中出血量为 (2164.25 ±541.64) m L, 均显著优于对照组患者约 (68.12±4.25) min、 (3241.31±574.41) m L, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。 在两组患者的术后并发症发生率及止血效果的对比中, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。

3 讨论

产后大出血是临床上常见的产科并发症之一, 其主要发生的时间段有胎儿娩出后到胎盘娩出前、胎盘娩出到产后2 h、产后2 h到产后24 h[2]。 产妇一旦在生产期间发生大出血, 会严重影响患者的预后甚至威胁到患者的生命。 造成产后大出血的原因有多种, 例如产妇在生产过程中精神处于过于紧张的状态, 影响到患者的子宫收缩力[3];胎盘滞留[4]、胎盘粘连;产妇患有血液病、重症肝炎等疾病导致产妇的凝血功能障碍。在产妇发生大出血时, 应对患者实施及时有效的救治, 以达到良好的预后效果。 传统临床上常采用人工按摩[5]、填塞宫腔、子宫切除等方法进行治疗, 前两种方法的止血效果不佳, 子宫切除的治疗方法虽能达到良好的治疗效果, 但需要将患者的子宫切除, 对患者的心理以生理造成严重影响。

该研究使用子宫动脉栓塞术对患者进行治疗, 该种治疗方法的主要原理是借助造影剂对患者的病灶部位进行检查[6], 而后根据检查结果为患者选择合适的血管进行栓塞, 从而进行迅速、彻底、准确的止血。 该种治疗方式可减少患者的子宫血循环, 加强了子宫平滑肌纤维的收缩[7], 能够更好的对患者的出血情况进行控制。

在该研究中, 将实施子宫切除术进行治疗的对照组产后大出血患者与实施子宫动脉栓塞术进行治疗的观察组产后大出血患者进行对比, 结果表明, 观察组患者的手术时间为 (35.21±3.22) min、术中出血量为

(2164.25±541.64) m L, 均优于对照组患者, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;同时观察组患者的术后并发症发生率为5.88%、止血效果为97.06%, 与对照组相比, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。 该结果与单莺等人[8]的研究结果具有高度的相似性, 其在研究结果中表示, 急诊子宫动脉栓塞术不仅能够清晰了解患者的出血部位, 并实施有效的治疗, 同时其手术时间较短、止血效果显著, 还可有效的保留患者的子宫等。

因此, 急诊子宫动脉栓塞术治疗产后大出血具有显著的临床效果。

参考文献

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72例肺栓塞患者急诊临床分析 篇7

1 临床资料

1.1 一般资料

72例肺栓塞患者中, 男性39例, 女性33例, 年龄29～87岁, 平均54岁。其中伴有下肢深静脉血栓形成者24例, 冠心病10例, 高血压病9例, 脑梗死7例, 下肢静脉曲张6例, 慢性阻塞性肺疾病5例, 糖尿病2例, 房颤4例, 股骨颈骨折内固定术后2例, 垂体瘤切除术后1例, 无基础疾病者2例。

1.2 临床症状

肺栓塞的临床表现可从无症状到突然死亡。本组病例中呼吸困难及气促同时伴有胸痛的58例, 占总数的81%;窦性心动过速43例, 占总数的59%;肺部湿罗音、哮鸣音, 肺血管杂音, 胸膜摩擦音、胸腔积液35例, 占总数的48%。约40%患者有低至中等度发热, 少数患者早期有高热, 患者中6%出现晕厥症状。

1.3 辅助检查

72例患者中65例行CT肺动脉造影确诊。所有病例均行双下肢深静脉彩超、心电图、D-二聚体、X线胸片、血气分析及心脏超声多普勒、肺通气灌注等检查。诊断结果显示如表1:

X线胸片检查结果显示, 患者中肺部呈现片状阴影的37人, 占全部患者的52%, 肺动脉段突出16人, 占22%, 肺纹理稀疏、肺野透亮度增加的48人, 占总数的66%, 肺动脉直径增宽的患者达53人, 占总数的73%, 肺动脉呈高压者45人, 比例多达63%。

2 结果

本组72例病人中首诊为肺栓塞者21例;51例病人因喘憋等临床体征诊断为心功能不全, 经吸氧、抗感染、纠正心力衰竭等综合治疗, 喘憋有所缓解, 但是出现顽固低氧血症和低碳酸血症, 后行进一步检查, 心电图表现为胸前导联普遍ST段压低, T波倒置, 经活血扩管治疗后相应导联的缺血改变恢复, 而V1～V3表现右室心肌缺血的导联倒置无明显改变, 后经进一步检查体内D-二聚体水平检测、肺通气灌注扫描明确诊断为肺栓塞。

3 讨论

目前, PE因其高发病率、高病死率和低诊断率已成为全球的医疗保健问题[4]。随着医学技术水平的不断进步, 确诊为肺栓塞患者的临床病例逐渐增多, 由于其临床症状不够典型, 易产生误诊、漏诊, 且临床致死率极高, 因此其危害性也日益受到临床医学界重视。研究表明[5]PE与下肢深静脉血栓 (DVT) 密切相关, 据报道有55%～66%的DVT并发PE, 80%～90%的PE来自DVT, PE的高危因素[6,7]还可出于外科手术、骨折、心肺疾病、长期卧床、肿瘤、肥胖、高龄、分娩等。本组病例中72位肺栓塞患者均行双下肢深静脉彩超检查, 检出下肢深静脉血栓者24例, 占总数的33%, 虽低于相关文献报道的百分比, 但仍是我院急诊为肺栓塞患者的主要并发疾病。肺栓塞患者临床症状主要表现为呼吸困难、心肌梗死样胸骨后疼痛、晕厥、紫绀, 循环系统体征有心动过速、休克或急慢性肺心病相应表现等。我院收入的72例患者中也呈现出上述症状, 但由于其临床症状与肺部疾病、心脏疾病临床症状不易区分, 在诊断过程中相应的辅助检查尤为重要。目前可用的诊断技术包括心电图、X线、核素显像、CT、肺动脉造影等, 但心电图、X线特异性不高;虽然核素显像、肺动脉造影意义较大, 且后者被认为是诊断本病的金标准, 但因多种原因包括时间、设备的特殊性、造影的高风险性等使急诊应用受到限制。

3.1 心电图

作为肺栓塞的常规检查, 必要时可行动态观察。肺栓塞时心电图随着栓塞肺动脉管径的大小和累及范围不同而不同, 轻者无异常, 大多数患者主要表现为窦性心动过速、肺性P波、重者出现肺心病SⅠQⅡTⅢ, 部分患者可出现不完全性右束支传导阻滞。另外心电图检查也作与急性心肌梗死的诊断性鉴别手段。

3.2 血气分析

主要表现为PaO2<80mmHg, PA-aDO2>20mmHg, 低碳酸血症<80mmHg。吸空气时, 大部分PE患者显示PaO2低于10.7kPa (80mmHg) , 肺泡氧分压与动脉血氧分压差 (PA-aDO2) 的测定, 较PaO2更有意义。因发生栓塞后, 病人常有过度通气, 因此PaCO2下降, 肺泡气的氧分压 (PaO2) 增高, PA-aDO2应明显增高。

3.3 D-二聚体检测

D-二聚体是纤维蛋白降解产物的良好标记物, 以血浆D-二聚体大于500μg/L作为诊断的阳性值, 其判断肺栓塞的敏感性较高, 但特异性差。在各类血栓性疾病及呼吸系统多种疾病中, 血浆D-二聚体平均值可升高。另外, 随着年龄的升高D-二聚体水平升高。D-二聚体阴性作为肺栓塞的排除诊断有较大价值, D-二聚体检测的临床价值在于其阴性结果。

3.4 超声心动图

超声心动图对PE病例的诊断敏感性、特异性都很高, 但也有部分肺栓塞患者表现为正常。异常表现为右心室扩大、肺动脉高压、下腔静脉扩张、室间隔向左心室移位。但是, 超声心动图对深静脉血栓的诊断有较大价值。

3.5 肺通气灌注扫描

肺通气灌注扫描显示没有灌注缺损, 可以排除肺栓塞。正常的通气下一段或一段以上或更大的肺灌注缺损, 或在正常的通气下两个或更大亚段灌注缺损, 高度提示肺栓塞的存在。

3.6 胸部X线

常规胸片常不能确定PE的诊断。主要表现为区域性肺血管纹理纤细、心脏扩大、肺动脉高压、胸腔积液、间质水肿、肺不张、肺浸润性改变、半侧膈升高。

4 结论

对以胸闷、气短、呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血、呼吸系统症状或突发头晕、晕厥等症状就诊的患者, 尤其对患有下肢血栓或深静脉炎患者, 首先应注意PE存在的可能性。应重视寻找下肢深静脉血栓的存在, 提示肺栓塞疾病的可能性更大。对疑诊为肺栓塞的患者, 应进行心脏和血管超声、心电图、血气分析、D-二聚体、超声心动图、肺通气灌注扫描、胸部X线等辅助检查, 对于该疾病的早期诊断治疗效果相对较好, 除上述我院现使用的辅助检查手段外, 还有人提出用螺旋CT或核磁共振成像诊断肺栓塞[8], 有待进一步研究。

参考文献

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肺血栓栓塞症急诊溶栓17例分析 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2001年1月～2008年6月在我科确诊并进行急诊溶栓、资料完整的APE患者17例,其中男性8例,女性9例,年龄20～88岁,平均年龄(58.1±18.1)岁。分别就其临床特征、辅助检查及治疗情况进行回顾性分析。

1.2 临床特征

所有病例均为急性发病或在慢性病程基础上出现急性加重,病程最长7个月,最短0.5小时,3例为住院或留观期间突然发病。确诊下肢深静脉血栓或提示存在下肢静脉血栓者12例(70.1%),后者包括下肢静脉瘤及骨折后卧床各1例,近期脑梗塞下肢偏瘫卧床及有长期下肢肿痛病史各2例。其他合并疾病按发生率高低依次为高血压、冠心病、脑梗塞、糖尿病及COPD。绝大多数患者主诉为呼吸困难、胸闷或憋气(15例,88.2%),大约1/3的患者表现胸痛(6例,35.3%)。病程中出现咯血、邻近胸膜疼痛及发热的病例分别为4例(23.5%)、4例(23.5%)及3例(17.6%),这些表现多与肺梗死相关。3例出现晕厥或黑矇(16.7%),其他少见的非特异性症状包括头晕、乏力、咳嗽、咳痰等。除3例有晕厥发作的患者外,其余患者收缩压均≥90mmHg,但多数患者出现心动过速及呼吸窘迫,心率>100次/分及呼吸>20次/分者各占14例(82.4%)。

1.3 辅助检查

D-二聚体检测:2001年诊断的2例均<500ng/ml,可能与当时采用的半定量乳胶凝集法敏感性低有关,之后病例均采用免疫比浊法,共有12例D-二聚体>500ng/ml,占80.0%,3例阴性病例中有2例病程大于1月。血气检查方面,二氧化碳分压(PaCO2)<35mmHg的发生率明显高于氧分压(PaO2)<60mmHg,分别为10例(58.8%)和6例(35.3%)。多数患者心电图出现窦性心动过速(14例,82.4%),7例出现SⅠQⅢTⅢ(35.3%),另有6例仅出现QⅢ、TⅢ中的一项或两项,6例出现V1-4T波倒置,1例表现为一过性完全性右束支传导阻滞。15例患者首选螺旋CT肺动脉造影检查并确诊,CT显示栓塞范围均在2个肺叶以上。1例经肺灌注显像确诊,3例进行了肺动脉造影。

1.4 溶栓治疗

14例患者经静脉溶栓,溶栓方案包括链激酶(SK 150万单位/2小时,2例,2001年)、尿激酶(UK 150万单位/2小时,3例)及重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA,9例),应用rt-PA溶栓的患者中除1例用至70mg时因牙龈出血停用外,其余患者均为50mg/2小时方案。另有3例患者进行肺动脉内碎栓+UK25万单位溶栓。有4例(23.5%)出现出血副作用,包括牙龈出血、柏油样便、注射部位皮肤瘀斑及溶栓后痰中血量增多各1例,均为静脉溶栓病例。1例患者为剖宫产术后13天发病,应用UK溶栓后未加重阴道出血。溶栓后均进行正规抗凝,其中14例应用普通肝素,3例应用低分子肝素,与华法林重叠3～4天,待PT INR值升至目标值(2.0以上)后停用肝素。

1.5 统计学方法

采用SPSS11.5统计软件,计量资料以x±s表示,计数资料以构成比或比率表示。溶栓前后计量资料均数比较采用配对样本t检验。P<0.05为差异有显著性,P<0.01为差异有高度显著性。

2 结果

所有患者在溶栓结束时均感觉症状好转,比较溶栓前及溶栓后第2天生命体征及血气结果显示有显著性差异(见表1)。1例溶栓前超声心动图检查在右肺动脉近段发现血栓,溶栓后12小时复查超声心动图见血栓消失。除1例病程7月加重1月的患者在静脉溶栓后胸痛及血氧指标均改善不明显,随后行外科肺动脉切开取栓术后死亡外,其余病例均病情稳定出院。

注:SBP,收缩压;DBP,舒张压;HR,心率;R,呼吸。P<0.05为差异有显著性,P<0.01为差异有高度显著性

3 讨论

3.1 对患者的临床表现应进行动态观察及间接评估

从统计结果来看,本组病例下肢深静脉血栓或盆腔静脉血栓(产妇)仍是肺栓塞血栓的主要来源,而肺栓塞患者最常见的主诉是呼吸困难、胸闷或憋气。因此在急诊,对于有呼吸困难或胸闷表现的患者,应重点询问是否存在下肢静脉血栓的危险因素,并通过心电图、血气分析及D-二聚体进行筛查,对高度怀疑的患者首选螺旋CT肺动脉造影进行确诊。

3.2 如超声心动图在右心系统或肺动脉内发现活动性血栓,适宜溶栓

溶栓后复查超声显示血栓消失是溶栓有效的有力证据。Emile等人[1]研究了343例PE患者,超声心动图发现18例(5.2%)有右心腔内活动性血栓,其中16例接受了溶栓治疗,通过连续超声心动图检查监测血栓在溶栓后的转归。50%的病例在溶栓治疗结束后2小时内栓子消失,另外50%的病例中一半在溶栓结束后12小时内消失,另一半在24小时内消失。且所有患者在30天时均存活。本文中收集的1例溶栓前超声检查在右肺动脉近段发现血栓,溶栓后12小时复查超声提示血栓消失和肺动脉收缩压明显降低,亦是溶栓有效的有力证明。如证实存在下肢深静脉血栓,对肺栓塞的溶栓治疗亦能兼顾到深静脉栓塞的治疗。尤其在存在近心端(股、髂静脉)血栓形成时,溶栓意义更大,但要注意溶栓后血栓脱落及肺栓塞复发的问题。

3.3 对伴咯血肺栓塞的溶栓

很多文献把伴咯血的肺栓塞列为溶栓的相对禁忌证,主要考虑是咯血多发生于段以下的外周较小肺动脉栓塞,病情通常较轻,血流动力学相对稳定,不需要溶栓。其次,如咯血量增加有引起窒息的可能。但若同时具有大块或次大块肺栓塞的临床表现,则咯血不应是溶栓禁忌。在本文统计的17例患者中,有4例在病程中曾经出现过或入院时存在咯血,3例病程在1个月以上,但均有近期突然加重,其中1例由家属背负在门诊就诊时症状突然加重,考虑新血栓脱落造成急性肺栓塞。这4例患者在入院时均有明显症状,溶栓后临床症状均有缓解,仅1例在溶栓后第2天出现痰中血量增多,未予特殊处理逐渐缓解。

3.4 妊娠及产后肺栓塞的溶栓

妊娠及2周内有分娩或剖宫产史是肺栓塞溶栓治疗的相对禁忌证,只用于出现血液动力学不稳定的大块肺栓塞。分娩时,不能使用溶栓剂,除非患者濒临死亡而不能立即行介入或手术治疗[2],文献报道[3]应用rt-PA50mg静脉溶栓成功治疗1例剖宫产术后20h后突发急性大块肺栓塞的患者,虽溶栓过程后出现阴道出血及伤口渗血,但溶栓后患者生命体征均较溶栓前有明显改善。我们也应用UK成功治疗了1例剖宫产术后13天突发急性大块肺栓塞的病例,溶栓后阴道出血未增加。

3.5 常用的溶栓药物

主要包括SK、UK和rt-PA,三者溶栓效果相当,rt-PA可能对血栓有较快的溶解作用,但价格昂贵。目前国内推荐的溶栓方案是UK20000IU·kg-12h-1和rt-PA50～100mg/2h[4]。我们在2001年应用SK溶栓2例,之后均采用UK和rt-PA溶栓,从我们应用的情况来看,三种溶栓药物均治疗有效,未出现严重出血副作用,至于药物之间的疗效对比,因病例数太少,无法进行统计。关于给药途径,溶栓药物一般经外周静脉给药,但在有相对禁忌证或同时进行肺动脉造影和介入治疗时,可选择肺动脉内给药,所用药物剂量较小。在我们统计的3例肺动脉内溶栓病例中,其中2例存在新发脑梗死,另外1例为同时进行肺动脉造影+导管碎栓和下腔静脉滤网置入术。

3.6 溶栓治疗的安全性

研究显示,现代溶栓治疗安全性较好[5,6],本文病例中有4例(23.5%)出现出血副作用,其中1例(5.9%)为较严重的内脏出血,与文献报道一致[6]。

患者表现为柏油样便,既往曾有上腹痛病史,经抑酸治疗后便潜血消失。其余病例出血均较轻,表现为牙龈出血、注射部位皮肤瘀斑及痰中血量增加,未经特殊处理并坚持抗凝,出血均自行缓解。

总之,现代溶栓治疗对急性重症肺血栓栓塞症安全有效。

溶栓治疗的实际应用应结合患者的临床表现具体分析。

摘要：目的:探讨肺血栓栓塞症(PIE)急诊溶栓的临床应用。方法:收集2001年1月至今在我科确诊并行急诊溶栓、资料完整的PIE患者17例,其中男性8例,女性9例,平均年龄(58.1±18.1)岁,回顾性分析其临床特征和治疗,重点分析溶栓治疗的有交性的安全性。结果:①12例(70.1%)确诊或病史提示存在下肢深静脉血栓(DVT);②绝大多数(15例,88.2%)患者出现呼吸困难或胸闷;③溶栓后患者呼吸和心率频率较溶栓前显著下降(P值均<0.001),而PaCO2及PaO2较溶栓前升高(P值分别为0.001和0.007);④4例(23.5%)出现出血副作用,其中1例(5.9%)为柏油样便,无溶栓相关性死亡。结论:对于有不明原因呼吸困难或胸闷的患者,应高度怀疑PTE可能,并重点询问是否存在DVT的危险因素。现代溶栓治疗对PTE安全有效,溶栓治疗的实际应用应结合患者的临床表现具体分析。

关键词：肺血栓栓塞症,溶栓治疗,急诊

参考文献

[1] Emile Ferrari,Mustapha Benhamou,Frederic Berthier et al.Mobile Thrombi of the Right Heart in Pulmonary Embolism: Delayed Disappearance After Thrombolytic Treatment.Chest.2005;127:1051～1053

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[3] 吴琦,周伟,陈宝元,等.重组组织型纤溶酶原激活剂溶栓成功治疗剖宫产后肺血栓栓塞症一例.中华医学杂志,2003,10;83(20) :1836

[4] 中华医学会呼吸病学分会.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)(2001年).中国临床医生,2002;30(5) :22～24

[5] 柳志红,赵智慧,熊长明,等.136例肺血栓栓塞症溶栓患者临床表现和疗效分析.中国循环杂志,2007,10;22(5) :358～361

急诊动脉栓塞 篇9

【摘 要】 介绍一例救治房颤并发基底动脉尖栓塞出现意识障碍患者诊疗经过，并就该治疗过程中所使用的方法和药物进行了分析和讨论，认为采取现代医学与传统中医学相结合的方法治疗脑卒中意识障碍切实可行、值得临床应用推广。

【关键词】 基底动脉尖栓塞；意识障碍；中西医结合

【中图分类号】R563.5 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2016）05-0042-02

1 病例情况

患者系老年女性，76岁，主诉：突发意识障碍伴左侧肢体活动不利4小时于2015年9月15日晚23时入院。病史：家属代诉晚上7时许患者在家中行走时突发左侧肢体活动不利，随即开始出现呕吐，呕吐物为胃内容物，量不多，无口眼歪斜，无流涎，无四肢抽搐，无呼吸困难，轻度意识障碍。家人急送我院急诊科，行头颅CT检查回报：脑萎缩。床边心电图提示：快节律型心房纤颤（HR：145），血压：160/120mmHg，急诊留观期间患者再发呕吐，呕吐物为胃内容物，量不多。以“高血压、脑萎缩”收入我科。刻见：左侧肢体活动不利，伴恶心欲吐，神志呈轻度嗜睡状态，发病过程中，无二便失禁。平素饮食可，睡眠可，大便干（2～3日/次），昨日已便。舌淡红苔黄腻，脉结代。既往史：高血压病史5年余，测血压最高达180/100mmHg，未规律监测血压，未规律服药，自感头晕时口服降压药；脑梗死病史5年余；否认心脏病、糖尿病病史；否认药物及食物过敏史；否认外伤及手术史，无不良嗜好。入院体检：T36.3℃，R19次/分，P150次/分，BP135/85mmHg。发育正常，营养中等，自动体位，平车推入病室，神志清楚，呈轻度嗜睡状态，查体欠合作。全身皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。双侧瞳孔等大同圆，直径约2.5mm，对光反应灵敏，视力粗测正常，无双眼眼震。口唇无发绀，伸舌不全，悬雍垂居中，颈部抵抗3指，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心脏听诊HR：150次/分，律绝对不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。神经系统：神志清，呈嗜睡状态，呼之能应，双侧瞳孔等大同圆，直径约2.5mm，对光反应灵敏，视力粗侧正常，无双眼眼震。查体欠合作。伸舌不全，颈部抵抗3指，右上肢肌力正常，左上肢肌力2级。右下肢肌力正常。左下肢肌力1+级，四肢肌张力正常。左侧肱二头肌腱反射、桡骨膜反射、膝反射减弱。浅深感觉未查。生理反射存在，双侧巴宾斯基征（+）。 辅助检查：头颅CT示：脑萎缩。随机血糖：8.79mmol/L↑；血常规报告结果如下： 白细胞11.50×109/L↑，淋巴细胞比率10.22% ↓，中性粒细胞数9.96×109/L ↑， 血红蛋白139.0g/L ，血小板259.0×109/L，中性细胞粒比率86.61%↑， 血脂四项、血同型半胱氨、肝功、电解质（K、Na、Cl），肾功三项、血糖（静脉） ：谷丙转氨酶15.0U/L，甘油三脂3.08mmol/L↑，总胆固醇4.55mmol/L ，高密度脂蛋白1.14mmol/L↓，低密度脂蛋白2.01mmol/L ，尿素氮6.35mmol/L，肌酐60.6umol/L，谷草转氨酶20.0U/L，血糖10.30mmol/L↑，钾3.85mmol/L，钠141.30mmol/L，氯102.60mmol/L，总胆红素25.4umol/L↑，间接胆红素21.4umol/L↑，血凝正常。西医诊断：1.脑梗死 ；2.脑栓塞？； 3.高血压3级极高危；4.心律失常——快速心房纤颤。给予甘露醇、甘油果糖、降颅压、依达拉奉清除自由基、低分子肝素钙日2次皮下注射抗凝，瑞舒伐他丁稳定斑块，给予胺碘酮静脉泵入控制心室率、纠正房颤，心电监测及对症治疗。次日，患者病情加重，意识状态由嗜睡转为浅昏迷，格拉斯哥 - 庇斯布赫昏迷分度表（G-Pcs ）评分7分，复查头颅CT示：双侧枕叶、右侧颞叶、右侧丘脑及小脑区脑梗塞（急性期）。考虑为房颤并发基底动脉尖栓塞，给予纳洛酮静滴，配合中药保留灌肠，处方：胆南星、芒硝（烊化）、大黄、甘遂各 10g，牛膝、石菖蒲、丹参、桃仁各15g，公英、全瓜蒌各30g，每日 1 次（1 袋，约 200ml），每次取用200ml温度适宜，加温至39～41℃左右；肛管粗细适中，16～18号；插入要深，宜20～30cm；注射速度缓慢，不少于10min。疗程为7d。第三日，患者出现发热、烦躁，查T：37.8℃，左肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，心脏听诊HR：110次/分，律绝对不齐，合并肺部感染，给予头孢派酮舒巴坦纳静滴抗感染，继续泵入胺碘酮转复房颤。入院第四日，患者神志清醒，房颤转为窦性心律，病情平稳，入院第7日体温降至正常，完善心脏超声示左心房内径：37mm； 1.左房内径增大，余房室正常大小。2.二尖瓣增厚，回声增强，开放受限，瓣口面积约1.6cm2，余瓣膜弹性、厚度及开放幅度正常。提示：二尖瓣狭窄，二尖瓣少量返流，左室舒张功能减低，继续治疗一周后复查血常规报告结果如下：白细胞5.48×109/L，淋巴细胞比率26.50% ，中性粒细胞数3.42×109/L ，血红蛋白145.0g/L ，血小板395.0×109/L↑，中性细胞粒比率62.40%。患者肺部感染治愈，配合康复治疗，于入院15d摘出胃管，能进食，19d拔出尿管，能自行排尿，继续肢体功能康复训练，住院32d痊愈出院，出院时（G- Pcs ）评分15分，左上肢肌力5级，左下肢肌力5-级，左下肢巴宾斯基征（+），未遗留后遗症。出院后继续华法林抗凝治疗，监测血凝，调华法林量至3mg/日维持。

2 讨论

基底动脉尖综合征由Caplan（1980）首先报道。基底动脉尖端分出两对动脉即小脑上动脉和大脑后动脉，其分支供应中脑、丘脑、小脑上部、颞叶内侧及枕叶。故可出现以中脑病损为主要表现的一组临床综合征[1]，多因动脉硬化性脑血栓形成、心源性或动脉源性栓塞引起。本例患者发病时即有房颤，结合B超，考虑心脏瓣膜病引起基底动脉尖栓塞，脑栓塞病理改变与脑血栓形成基本相同，但由于栓塞性梗死发展快，没有时间建立侧枝循环，因此栓塞性脑梗死较血栓性梗死明显，病变范围大。存活的脑栓塞患者多遗留严重的后遗症。急性脑卒中意识障碍属于临床常见急危重病症，预后不佳。

本例患者成功救治有以下几方面因素：①及时应用低分子肝素钙抗凝治疗，防止栓塞面积扩大。②应用纳洛酮，纳洛酮竞争性阻断阿片受体后，主要通过改善脑血流和脑灌注压，降低缺血时细胞分解代谢和氧自由基的产生减少脂质过氧化作用； 减少趋化活性、炎性递质生成，增加细胞膜的稳定性；改善缺血时神经的能量提供，保护神经元；增加缺血区域的血流量[2]。对改善脑缺血病变和逆转脑组织水肿区半暗带所致的神经功能障碍有比较好的效果，有促进苏醒作用。③应用通腑泄热、逐瘀化痰中药保留灌肠是基于中医理论脑与大肠两者之间相互影响，病变过程相互促进[3]，其脑 上，是清阳之府，其 在下，是泄浊之 。脑卒中意识障碍“痰热腑实”的病理机制较为突出。针对其病机，方中大黄、芒硝通降阳明胃腑，引血下行，直折肝气暴逆，令“气复返”；硝、黄通腑，泻火泄热、釜底抽薪，上病下取，气血得降，痰热清散，元神之府自然清净。奏凑以下作用：清除阻滞于胃肠的痰热积滞，使痰热之邪不得上扰神明，达到启闭开窍之目的；通畅腑气，祛瘀通络，敷布气血，使瘀热之邪从下而除，不得上扰神明；急下存阴，使火热煎灼将竭之真阴得以保存，以防阴竭于内、阳脱于外。因此，脑卒中后及早应用通腑泻热、逐瘀化痰疗法，可以增强肠道蠕动，改善肠道屏障功能，对改善患者的新陈代谢，排除毒素，增加胃肠活动，降低机体应激状态，稳定血压，降低颅内压[4]，增加脑供氧，调整血管通透性，改善微循环，减轻神志障碍，改善机体炎症反应，预防卒中相关性肺炎的发生；缩短疗程，减少治疗费用，促进神经功能恢复，使患者平稳渡过急性期，降低进展性脑卒中发生率，减少致残率、死亡率，提高临床疗效，有效预防并发症。④病情平稳后及时配合康复功能训练促使患者早期行走，早期生活自理，取得了满意疗效，提高了患者的生存和生活质量。

综上所述，中西医综合治疗急性脑卒中意识障碍是一种安全有效的、值得临床推广的方法。

参考文献

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[4]黄培新.急性脑血管病[M].北京：人民卫生出版社，2000：363.

急诊动脉栓塞 篇10

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取赣州市人民医院2008年2月—2013年5月的63例经皮肾镜取石术及因外伤致肾损伤导致的肾动脉出血患者, 男42例, 女21例, 年龄18~66岁, 平均38岁, 均出现肉眼血尿, 经止血、输血、输液等保守治疗无效。

1.2 治疗方法

患者取平卧位, 常规消毒铺巾, 局部麻醉后, 在数字减影血管造影 (DSA) 透视下采用改良Seldinger技术行右侧股动脉穿刺成功后, 先用5F猪尾巴导管行腹主动脉造影, 全面了解肾动脉的开口、直径、走向及有无其他侧支动脉。然后用5F Cobra管送入患侧肾动脉内行造影, 观察肾动脉有无假性动脉瘤、肾动静脉瘘, 然后根据造影给予相应规格的带毛微弹簧圈栓塞靶动脉。栓塞后15min行肾动脉主干造影观察效果, 以靶动脉血流停滞作为手术成功的标志。术毕拔除导管, 穿刺部位压迫止血15min后用绷带加压包扎24h, 压沙袋6h, 防止局部血肿, 平卧24h, 右下肢平伸制动8h, 术后预防感染。

1.3 治疗结果

55例肾出血患者术中造影发现肾动脉假性动脉门瘤或肾动静脉瘘, 进一步行超选择性插管, 选择规格型号合适的带毛微弹簧圈进行栓塞治疗, 栓塞治疗均获成功, 出血停止, 尿液由术前的全血尿转为淡红色。8例造影显示未发现出血灶, 未行介入治疗, 继续观察并行止血治疗。

2 护理

2.1 术前护理

(1) 心理护理肾出血的患者往往病情危重, 经保守治疗, 效果不佳, 同时出现的肉眼血尿让患者产生紧张、恐惧心理, 护士应主动关心患者, 加强与患者交流, 做好心理护理, 安慰鼓励患者, 减轻其心理负担。向其解释介入治疗方法、目的及注意事项, 同时介绍同种疾病介入治疗成功的病例, 以消除患者的紧张恐惧心理, 以良好的心理状态配合手术的顺利进行。 (2) 病情观察严密监测生命体征变化, 观察血尿情况, 及时发现出血征象, 并迅速处理, 留置导尿以观察血尿变化情况。 (3) 术前准备常规做碘过敏试验, 备腹股沟、会阴部皮肤, 嘱患者术前4h禁食禁饮, 完善各项相关检查, 如血常规、出凝血时间、心电图、肝肾功能、CT等, 做好血交叉及输血准备, 导尿管接Y型管持续滴注0.9%氯化钠溶液。了解双下肢足背动脉搏动情况, 便于术后对照, 术前训练患者床上排尿、排便。 (4) 物品准备数字减影血管造影机;高压注射泵;导管材料:18G穿刺针、5F血管鞘、5F猪尾巴导管、5F Cobra导管、0.035造影导丝;栓塞材料:美国库克公司的不同型号的带毛微栓塞弹簧圈;药品准备:0.2%利多卡因、肝素及各种抢救药品等;设备准备:心电监护、氧气、吸引器、除颤器、简易人工呼吸气囊等, 并保证性能完好, 处于备用状态。

2.2 术中护理

(1) 患者进入介入室后, 护士根据介入手术申请单仔细核对好患者信息;协助患者仰卧于导管床上, 摆好体位, 充分暴露手术野, 用支架承托患者两侧以防止坠床;接上心电监护, 吸氧;向患者介绍室内的环境及仪器设备, 尽量减轻患者的陌生、无助感, 消除紧张恐惧心理。 (2) 手术开始前护士应再次检查一次性物品、仪器设备、术中所需用的导管、导丝、鞘管等材料的型号、性能和有效期, 确保完好无损, 避免损伤血管或断裂在血管内。术中所用药物护士必须再复述一遍剂量、用法, 正确无误后方可使用, 并将安瓿保留再次核对。 (3) 术中督促手术人员严格执行无菌操作规程, 密切配合医师, 按手术顺序准确提供相应的介入导管材料。密切监测患者生命特征、尿量、意识的变化, 发现异常及时报告医师并处理。保持输液、输血通畅, 保持膀胱冲洗通畅。 (4) 因是在局麻下进行手术, 整个手术过程患者意识清楚, 虽不能看到手术情况, 但能看到显示器上的图像, 甚至特别留意工作人员的谈话内容, 因此, 操作时应注意保护性医疗, 医护人员之间的交流应尽量使用医学术语[3]。护士应观察患者的心理动态, 主动与患者交谈, 关心体贴患者, 仔细聆听其主诉, 询问其感受, 适时回应患者的感受是术中最佳的护患交流方式。

2.3 术后护理

(1) 术后协助医生对穿刺部位进行压迫止血, 注意观察穿刺点有无渗血、血肿, 术侧肢体温度、感觉、颜色、足背动脉搏动。 (2) 观察患者生命体征有无异常, 有无腹痛、下肢皮肤温度改变等非靶血管被栓塞的情况。观察栓塞侧腰痛情况, 腹痛剧烈时, 可遵医嘱给予止痛类药物。 (3) 手术结束再次检查导管、导丝的完整性。 (4) 与患者沟通告知其手术结束, 询问其感受并向其与家属交代注意事项 (如患者卧床24h, 穿刺部位压沙袋, 该侧肢体平伸8h, 观察穿刺部位有无出血、渗血、术侧肢体的感觉, 如有异常应及时告知医生;病情允许可多饮水, 促进造影剂的排泄) 。如是肾外伤者应嘱卧床休息, 观察其排尿情况, 排尿不畅应查明原因。 (5) 与病房护士交接好患者的病历及各种影像学资料, 并告知其患者生命体征、术中用药及术后注意事项。

3 讨论

肾出血是经皮肾镜取石术及外伤致肾损伤最常见的并发症, 通常采用保守治疗无效, 外科手术创伤大, 风险高, 多需切除患肾。随着放射介入医学的发展, 介入治疗越来越广泛地应用于临床, 经皮肾动脉介入治疗术, 具有定位精确、止血彻底、侵袭性小、成功率高、可重复进行等优点, 而且可最大限度地保留正常肾组织, 可作为首选治疗方法, 有较好的临床应用价值, 得到患者及临床医师的认可。

本研究认为充分做好患者术前、术中及术后的护理是确保介入治疗顺利完成及成功的重要环节。肾出血量大的患者会出现低血容量性休克, 做介入治疗前应做好血型交叉及输血准备工作, 以备术中使用, 同时做好心理护理;术中应密切配合好医生手术, 监测患者的生命体征, 发现异常要及时通知医生并处理;术后应嘱患者注意卧床休息, 观察尿量及尿液颜色的变化, 以了解栓塞治疗效果。

摘要：目的 探讨肾动脉栓塞治疗肾动脉出血的介入护理配合。方法 选取赣州市人民医院2008年2月—2013年5月的63例经皮肾镜取石术及因外伤致肾损伤导致的肾动脉出血患者行经皮超选择性肾动脉造影, 用栓塞弹簧圈做肾动脉栓塞治疗。并做好患者的术前、术中、术后护理工作及介入导管材料的准备工作。结果 55例栓塞治疗成功, 出血停止, 全都保留了患肾的大部分组织和功能, 无严重并发症发生。8例造影显示未发现出血灶, 继续观察并行止血治疗。栓塞成功患者经栓塞靶动脉治疗后, 尿液由介入前的全血尿转为淡红色。结论 经皮肾动脉部分栓塞术创伤小, 见效快, 可有效治疗肾动脉出血, 最大限度保留了患肾功能, 充分做好各项介入护理配合是确保介入治疗顺利完成及成功的重要环节。