手术矫治（通用5篇）
手术矫治 篇1
为阐述近视矫治手术的发展现状及未来趋势,对本院及上海新视界眼科医院所有近视患者所做矫治手术的方法、类型和病例数进行了总结、统计、分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集本院和上海新视界眼科医院从2004年至今所做的所有屈光手术患者,共50080例。
1.2 方法
对手术所做年代、手术方式、所占比例等方面进行回顾性分析。总结本院及上海新视界眼科医院屈光手术中心已做近视矫治手术的历年数据。
2 结果
结果以各种类型术式所占当年所做近视矫治手术的百分比表示。见表1。
由飞秒激光制作角膜瓣等个性化的角膜屈光手术以及可植入式后房型人工晶体的矫治近视的手术数量逐渐增多。传统的EK类手术逐渐减少,而用上皮刀制作上皮瓣的EPI类手术逐渐增加,超薄瓣的SBK手术也逐年增加,屈光手术向表面切削和更薄角膜瓣的方向发展。
3 讨论
近视矫治手术经历了几十年的发展,主要包括角膜屈光手术和晶体植入手术。从最初的对高度且进行性加重的近视,进行后巩膜加固开始,能够有效的缓解近视的发展,但不能完全矫正。角膜屈光手术最早是前苏联1979年开展的角膜板层放射状切开术(PK),其优点虽切口位于光学区外,比较安全,对低度数的近视效果比较可靠,但有术中角膜穿孔、术后视力波动、眩光、视力漂移、外伤性眼球破裂等并发症而被淘汰。散光性角膜切开术(AK),可以矫治散光。角膜基质环的植入术(ICRS),角膜镜片术和表面角膜镜片术来矫正近视,但预测性差和最佳矫正视力差而开展较少。1988年开始,准分子激光的出现开始了一个全新的治疗时代,也就是准分子激光角膜切削术(PRK),但也会因产生术后眼痛、上皮下浑浊、欠矫或过矫、眩光、屈光回退、干眼症、激素性高眼压、角膜上皮愈合延迟、偏心切削、中央岛并发症等原因,而渐被准分子激光原位角膜磨镶术(LASIK)手术所代替[1]。该方法始于1990年,用微型角膜刀在角膜上制作一个带蒂的角膜瓣,将瓣掀开后在暴露的基质层上进行准分子激光切削,可矫治近视、远视、散光,手术刺激性小、恢复快、预测性好,迅速在全国世界推广,成为目前屈光矫治手术中开展最多的一种。其主要特点是保留了完整的上皮层组织、前弹力层组织,术后疼痛刺激症状减轻,视力恢复快,几乎无HAZE形成,且可矫正屈光度数范围远大于PRK。但度数越高,预测性越差,并发症也越多,而且也会受角膜厚度及曲率的限制,其主要的并发症包括碎瓣、纽扣瓣、游离瓣、角膜上皮植入、DLK、角膜扩张症及感染性角膜炎、干眼等。
角膜扩张的危险因素主要是近视度数过高、角膜过薄、切削深度过深、保留的角膜基质床太薄以及术前未发现的圆锥角膜等。鉴于上述情况,出现了对角膜薄、度数偏高的,采用制作上皮瓣的方法,即酒精浸泡法准分子激光上皮下角膜磨镶术(LASEK)。该方法始于1999年,其优点在于避免了角膜瓣相关的并发症,保留了厚的基质床,术后出现角膜扩张的风险远低于LASIK,尤其适合于角膜薄不能行LASIK或从事容易导致眼外伤执业的屈光不正者,其缺点主要为易产生HAZE、刺激症状重、视力恢复慢等[2]。为了避免EK术中的一些缺陷,于2003年出现了微型角膜刀制瓣法准分子激光上皮下角膜镶术(epi-LASIK),其是采用微型角膜上皮刀技术取代乙醇制作角膜上皮瓣,而后进行准分子激光切削,其优点是避免的EK术中乙醇对角膜上皮的化学毒副作用,角膜上皮瓣活性更好,其缺点和EK相同,但程度更轻。近年来又有一种角膜瓣更薄的制瓣方式的角膜刀出现,也就是SBK,使用机械板层刀的方式制作出更薄的角膜瓣来完成激光角膜屈光手术。
那么,为了更好避免因角膜瓣的原因而产生的近视矫正术中的并发症,2002年Intralase公司制造的飞秒激光器用于屈光手术中,可在角膜基质内板层切开制作角膜瓣,大大提高了角膜瓣制作的安全性和精确性。其制作的角膜瓣厚薄均匀,预测性和精确度远高于微型角膜刀制瓣,而且瓣蒂的大小和位置可以根据需要来选择。如果角膜不合适做屈光矫正或本人不能接受角膜屈光手术,可以进行晶体屈光手术[3],有房角固定型、巩膜固定型、后房型。现在较推崇的是后房型,又称可植入式接触镜(ICL),是植入后房内固定于睫状体沟的方法,其优点是可折叠晶体由2.8 mm的小切口植入,并植入晶体和自身的晶体之间有一定空隙,角膜内皮细胞丢失率低。青光眼的发生率低,一般不产生瞳孔变形[4]。
从本院数据统计来看,开始是以LASIK手术为主,只有少数不能接受LASIK的近视者,采用PRK的方法。但是从2004年起,已经开始做波差引导的个性化的LASIK手术,而且有上升的趋势,到2005年明显增加,而从2006年起,开始做酒精浸泡法的上皮瓣,对一些角膜瓣的患者也有了可以选择的余地,同时在2006年9月,引进了飞秒激光机,开创了治疗屈光不正的新纪元,短短4个月,接受该手术方式的占屈光矫治手术的34.33%。而在2007年的所有屈光手术里,用板层刀所做的IK类手术占所有手术眼的近51.00%。而飞秒激光制瓣占到38.90%。同时ICL手术所占比例也达到了0.6%。从08年到现在,IK类手术中,用板层刀也制作角膜瓣的比率从48.10%下降到现在25.20%。从数据来看,IK类手术是逐年下降,但在其中SBK手术所占比率从08年起逐年增加。EK类手术从8.05%下降到0.50%,而EPI类手术从2.15%上升到5.15%,说明用酒精制作上皮瓣的表面屈光手术逐渐被能更好保存角膜上皮活力的EPI类手术所替代。飞秒激光制作角膜瓣的手术由40.70%上升至59.95%,充分说明飞秒激光制瓣的优势和人们的认知程度在进一步提高,也更好的提示医生,在角膜屈光手术中,手术向安全更精确的方向发展。而ICL也从0.60%提高到9.65%,说明对于一些高度近视或角膜厚度和曲率受限的手术,也可以更安全更个性化的进行非常符合眼睛生理特点的矫治手术。
综上所述,近视矫正手术的发展不仅从数量、质量、受术者的要求和术者的心理承受能力都有很大的变化,科学而先进的方法逐步取代传统的方法,使近视矫治手术向更安全、更精确、更高精尖端、更个性化发展。近视治疗手术不仅是视力的矫正,方法由角膜到晶体进行,更主要是在术后有更好的视觉质量,并真正达到锦上添花的效果。
参考文献
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[2]戴锦晖,陈冲达,褚仁远,等.机械法准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术矫治高度近视[J].中华眼科杂志,2005,41(2):211-215.
[3]姚克,徐雯.晶状体眼前房型人工晶状体植入矫治高度近视的临床研究[J].中华眼科杂志,2003,39(2):339-342.
[4]沈晔,顾扬顺.有晶体眼后房型人工晶体植入矫治高度近视[J].眼视光学杂志,1999,1(5):146-148.
手术矫治 篇2
关键词：完全纵隔子宫；双宫颈；经腹子宫纵隔切除术；宫腔镜子宫纵隔切开术
中图分类号：R713.4文献标识码：A文章编号：1673-2197（2007）11-069-02
1 资料和方法
1.1 临床资料
2000年1月～2007年1月间，来我院就诊并收治的完全性纵隔子宫双宫颈患者27例，年龄22～39岁，平均28岁。术前均经B超和（或）宫腔镜检查诊断，均未育。27例患者中，有妊娠史12例共27次，无足月妊娠，其中难免流产史8例共14次（3次1例，2次4例，1次3例），原发不孕13例，避孕2例。其中，合并阴道纵隔者26例，合并子宫内膜息肉者6例。
1.2 诊断标准
诊断标准参考Buttram分类标准，纵隔由宫底到宫颈内口或外口为完全纵隔子宫；纵隔终止于宫颈内口之上任何部位为不全纵隔子宫。诊断方法包括妇科检查、HSG、超声检查、内窥镜及手术发现。
2 治疗
2.1 手术方法
20例患者由腹腔镜或B超监视在宫腔镜下行纵隔切开术，7例行经腹子宫纵隔切除术。
行宫腔镜下子宫纵隔切开术的20例患者均于月经干净后3～7天内手术。手术前晚在双宫颈的其中一侧放置硅胶管扩张、软化宫颈，其中3例由B超监护，17例由腹腔镜监护。B超监护者，注入生理盐水使B超显像良好；腹腔镜监护者，先行腹腔镜检查，了解子宫外形及盆腔情况。
行经腹子宫纵隔切除术的7例患者术前经辅助检查诊断为完全纵隔子宫，持续硬膜外麻醉下，取下腹脐耻间正中切口逐层进腹，于子宫底部中央横向切开1.5～2.0cm达两侧宫腔，提取纵隔，沿宫壁切除至宫颈内口处，再用1/0可吸收线将两侧子宫壁肌层分两层左右对应缝合，完成两侧子宫腔吻合整形。
2.2 术后处理
20例宫腔镜下行电切割术的病例，术后经常规抗生素治疗3～4天出院，宫腔内放置金属节育环并采用雌孕激素序贯人工周期2～3个月，术后3个月于月经第3～7天取出宫内节育器。7例行经腹子宫纵隔切除术的病例，术后经常规抗生素治疗6～7天出院，术后口服避孕药或工具避孕2年。
2.3 统计学处理
采用χ2检验。
3 结果
3.1 临床特征
3.1.1 生育情况 27例患者共有妊娠史12例27次，其中，难免流产史8例（66.7％）共14次（3次1例，2次4例，1次3例），平均1.75次，早期流产（流产发生于妊娠12周前）11次，晚期流产（流产发生于妊娠12周至28周之间）3次。足月产0次，早产0次。要求终止妊娠行药物流产＋清宫者4例7次（终止妊娠时均为活胎，其中1例有难免流产史2次），要求终止妊娠行人流术者3例5次（终止妊娠时均为活胎，3例中1例有难免流产史2次，1例有难免流产史1次），异位妊娠1例1次（有难免流产史3次）。原发不孕13例（48.15％），不孕年限1～10年，2例避孕。
其中，经腹手术组：7例患者共有妊娠史4例8次，其中难免流产史3例（75％）4次，平均1.33次。足月产0次，早产0次。要求终止妊娠行人流术2例4次（其中1例有难免流产史1次）。原发不孕3例（42.86％）。宫腔镜手术组：20例患者共有妊娠史8例19次，8例中共有难免流产史5例（62.5％）10次（3次1例，2次3例，1次1例），平均2次。足月产0次，早产0次。要求终止妊娠行药物流产＋清宫者4例7次（终止妊娠时均为活胎，4例中1例有难免流产史2次），要求终止妊娠行人流术者1例1次（有难免流产史2次），异位妊娠者1例1次（有难免流产史3次）。原发不孕10例（50％），避孕2例。
3.1.2 合并其它情况 慢性盆腔炎3例，盆腔子宫内膜异位症1例，子宫内膜息肉6例，左卵巢畸胎瘤2例，子宫肌瘤1例。
3.2 临床诊断情况
3.2.1 妇科检查 27例行窥阴器检查，23例发现阴道纵隔，1例发现阴道斜隔，2例可见阴道纵隔切除后残留痕迹。双合诊可触及宫底，略增宽。
3.2.2 子宫输卵管碘油造影（HSG） 入院前行HSG7例，未发现子宫畸形者3例，诊断为双子宫者3例，1例诊断为纵隔子宫，诊断符合率14.3％（1/7）。
3.2.3 超声检查 术前行阴道B超检查27例，均诊断为纵隔子宫，其中，诊断为不全纵隔子宫者3例，24例诊断为完全纵隔子宫，诊断符合率88.9％（24/27）。术前行三维超声检查2例，均诊断为完全纵隔子宫，诊断符合率100％（2/2），其中1例纠正了二维超声诊断。
3.2.4 宫腔镜检查 20例患者行宫腔镜下电切割术，其中2例入院前行宫腔镜检查，均诊断为完全纵隔子宫，诊断符合率100％。7例行经腹子宫纵隔切除术的病例中，1例入院前行宫腔镜检查，诊断为完全纵隔子宫，符合诊断。
3.2.5 腹腔镜检查 对17例行宫腔镜电切术的患者行腹腔镜监视，2例行经腹子宫纵隔切除术的患者术前进行腹腔镜检查。腹腔镜下见：均为单子宫，子宫底略宽，宫底中央略凹陷。无输卵管发育不良及其它器官畸形情况。慢性盆腔炎4例，盆腔子宫内膜异位症2例，左卵巢畸胎瘤2例。
3.3 手术情况
1998年～2003年入院的6例加上2005年入院的1例共7例患者接受经腹子宫纵隔切除术；2003年～2006年入院的20例患者接受宫腔镜下纵隔切开术，其中，17例采用腹腔镜监视，3例采用B超监测。全部27例患者中，24例发现阴道纵隔，1例发现阴道斜隔，2例发现纵隔切除后痕迹。阴道纵隔或斜隔在术中均予切除处理。术中还发现11例病例伴下列疾病：慢性盆腔炎3例，盆腔子宫内膜异位症1例，子宫内膜息肉6例，卵巢畸胎瘤2例，均予以治疗，术后均给予抗生素预防感染。行宫腔镜电切割术的患者，术后均放置宫内节育器（IUD）并予雌孕激素序贯人工周期治疗2～3个月。行宫腔镜下电切割术的病例中，无子宫穿孔和水中毒等并发症发生。行经腹手术的病例中无肠穿孔等并发症发生。两种手术结果比较见表1。
两组数据比较发现，宫腔镜下纵隔电切割术具有以下优点：①不需切开腹壁和子宫；②手术时间短（平均54.9分钟，经腹手术时间为70分钟）；③术中出血少（平均25ml，经腹手术出血61.4ml）；④术后患者住院时间短（平均3.5天，经腹手术为6.8天）。
4 结论
本研究采用回顾性方法对27例完全纵隔子宫双宫颈患者的诊断治疗情况进行分析，探讨了有关诊治方法。结果表明，HSG诊断符合率低，超声是临床上首选的筛诊方法，常需进一步进行腹腔镜、宫腔镜等系统的诊断步骤。手术可选择经腹子宫纵隔切除术或宫腔镜下子宫纵隔切开术，由于宫腔镜联合超声或腹腔镜监测的矫形手术更加安全、简单、恢复快，故更多地被临床采用。通过接受矫形术提高妊娠率效果不明显，但由于纵隔子宫造成反复自然流产者，接受矫形术可改善妊娠预后。
参考文献：
［1］ 曹泽毅.中华妇产科学［M］.北京：人民卫生出版社，2006.
［2］ 夏恩兰.妇科内镜学［M］.北京：人民卫生出版社，2005.
［3］ 吴钟瑜.实用妇产科超声诊断学［M］.天津：天津科技翻译出版公司，2004.
手术矫治 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2008年3月—2010年9月本院接诊的28例眼窝凹陷合并结膜囊狭窄的患者作为研究对象, 总计28眼, 左眼15例, 右眼13例;其中男17例, 女11例;年龄12~60岁, 平均 (36.8±3.1) 岁;致病原因:爆炸伤6例, 化学伤8例, 车祸致伤5例, 金属烧伤5例, 眼肿瘤眼球摘除术后4例。伤后至此次就诊时间1~23年, 平均 (7.8±2.3) 年;经检查, 患者表现为眼窝明显凹陷、上睑板沟凹陷、上睑下垂、上穹窿变浅、下穹窿消失、结膜囊狭窄、下睑松弛移位;按结膜囊狭窄的程度分, 全结膜囊狭窄者3例, 下结膜囊狭窄者6例, 上结膜囊狭窄者7例, 上下结膜囊均狭窄者12例。
1.2 方法
1.2.1 羟基磷灰石 (HA) 眼座置入术
术前使用抗生素滴眼, 冲洗患者泪道, 以排除泪囊炎等感染性病变;选择2%利多卡因 (国药准字H20063833济南为民制药有限公司) 加0.75%布比卡因 (国药准字H50020018西南药业股份有限公司) 等量混合液5ml和肾上腺素 (国药准字H23022232黑龙江省格润药业有限责任公司) 0.1mg对患者眼眶行局部浸润麻醉, 采用HA义眼座 (北京瑞德桑科贸有限公司生产) 和珊瑚羟基磷灰石义眼台 (北京意华健科贸有限责任公司) , 按照患者的年龄、病程以及眼眶部位的畸形程度, 选择直径匹配的HA义眼。沿眼窝底水平剪开筋膜和球结膜, 在筋膜下方沿眶缘做钝性分离一周, 进而扩大筋膜囊。摘除眼球后, 按X型剪开眶内组织, 预置缝线;摘除眼内容物后, 剪断视神经, 对等剖分挛缩巩膜壳;再造肌圆锥, 将巩膜包裹的HA义眼座置入肌圆锥, 在帽状巩膜处作5mm×3mm小窗口, 用丝线将4条肌瓣缝合固定在窗口前的巩膜, 窗口在HA球体后部裸露约为18mm;选择带预置缝线的HA置入肌圆锥体, 其中分为缝线与眶内肌瓣固定和巩膜壳双层包埋者。向HA球体内浸入4万U庆大霉素 (国药准字H61022678, 陕西春晖药业有限公司) 和5mg地塞米松 (国药准字H61020259, 陕西同康药业有限公司) , 预置缝线在巩膜壳中央处缝合, 眼外肌结扎固定于眼座。选择5-0丝线缝合眼球筋膜和结膜, 然后加压包扎, 7d后拆线。
1.2.2 结膜囊成形术
在眼座置入后6个月后, 对患者行结膜囊成形术。根据患者具体情况选择适合的眼模, 取口腔黏膜包裹眼模, 将其置入眶窝内, 粘连缝合上下睑缘, 术后3~6个月切开睑缘粘连, 取出眼模, 定配义眼。
2 结果
HA眼座置入后, 患者术后反应较轻, 28例均未出现排斥反应、眼座暴露或感染等并发症。结膜囊成形术后, 对所有患者进行跟踪随访, 随访时间6个月~2年, 25例患者效果理想, 睑缘粘连牢固, 结膜囊成形术1次成功, 其余3例患者因眼模脱出未及时就诊处理导致手术失败, 经再次手术后效果满意。
3 讨论
眼窝凹陷合并结膜囊狭窄的患者眼眶凹陷、缺少眼内容物、结膜囊狭窄, 因而无法正常置入义眼[2,3]。因而, 要达到理想效果, 必须充分考虑到患者眶内容物减少, 需要深度适宜的穹窿来支撑义眼。HA眼座具有质量轻、无毒、无排异、对放疗、X线检查没有影响等特性, 是一种理想的置入体, 其可有效地改善眼窝凹陷[4]。本研究对28例眼窝凹陷合并结膜囊狭窄者实行分期手术, 先行HA眼座置入术, 矫治患者眼窝凹陷, 手术6个月后再对患者行结膜囊成形术, 来矫治其结膜囊狭窄, 本组患者均未出现排异反应、感染等严重并发症, HA眼座置入6个月后, 患者眼座已基本完成血管化, 因而再行结膜囊成形术, 不会导致严重的眼座暴露和感染[5]。若上述两种术式同时进行, 会在很大程度上增加患者眼座感染的概率, HA眼座内联多孔, 发生感染后, 药物很难控制炎症;其次, 置入眼座后患者眶压较高, 因而睑缘易裂开, 义眼模易脱出, 因而结膜囊成形术成功率不高, 除此之外, 患者眼座尚未血管化, 因而移植黏膜不易成活。因而, 本研究认为眼窝凹陷合并结膜囊狭窄的治疗分期进行较为理想。先行HA眼座置入术, 术后6个月再行结膜囊成形术成功率高, 患者并发症少, 且效果满意。但分期治疗时间较长, 因而患者要有足够的耐心, 进行定期随诊, 本组有3例患者均因未及时就诊导致眼模脱出, 导致结膜囊成形术失败。但综合来看, 眼窝凹陷合并结膜囊狭窄分期手术效果理想, 有效的避免了严重并发症的发生, 值得应用。
摘要：目的 对眼窝凹陷合并结膜囊狭窄分期手术矫治进行分析研究。方法 选取2008年3月—2010年9月本院接诊的28例眼窝凹陷合并结膜囊狭窄的患者作为研究对象, 对其进行分期手术矫治, 观察患者术后效果。结果羟基磷灰石 (HA) 眼座置入后, 28例均未出现、排斥反应、眼座暴露或感染等并发症;结膜囊成形术后, 25例患者效果理想, 其余3例经再次手术后效果满意。结论 眼窝凹陷合并结膜囊狭窄分期手术效果理想, 有效地避免了严重并发症的发生。
关键词：眼损伤,结膜,眼外科手术
参考文献
[1] 潘栋平, 李学喜, 郑进招, 等.眼窝凹陷合并结膜囊狭窄分期手术矫治[J].中国实用美容整形外科杂志, 2013, 13 (4) :186-188.
[2] 李瑾, 林明, 徐乃江.羟基磷灰石眼座栓钉植入术的临床应用[J].中国实用眼科杂志, 2011, 16 (12) :755.
[3] 卞新浩.结膜囊狭窄及眼窝凹陷的联合整复手术[J].中国美容整形外科杂志, 2013, 19 (1) :30-32.
[4] 崔红光, 陈艳红, 鄙惠燕.义眼座植入同期利用羊膜移植结膜囊重建术的临床观察[J].中华眼科杂志, 2005, 41 (11) :1005-1008.
手术矫治 篇4
1.1 资料
我院在2007年10月至2008年11月期间，采用体外循环心内直视下先心病矫治手术102例，其中男43例，女59例。室间隔缺损52例，房间隔缺损45例，心内膜垫缺损4例，法洛四联症1例。40例胸片示心胸比率>0.55, 62例≤0.55。心电图正常61例，左室肥厚、左室高电压24例，左心室肥大17例。彩色心脏超声多普勒估测肺动脉压力，肺动脉压正常32例，肺动脉轻度高压45例，肺动脉中度高压23例，肺动脉重度高压2例。彩色心脏超声多普勒检查确诊，其中室缺合并房缺(继发孔)14例，室缺合并三尖瓣关闭不全18例。
1.2 手术方法
静脉复合麻醉，正中劈胸骨切口81例，右侧前外侧切口21例。房间隔缺损患者，术中降温至30～32℃, 勒紧腔静脉阻断带，不钳闭主动脉，不灌注心脏麻痹液，保持心脏缓慢跳动。在浅低温心脏不停跳心内直视下行房间隔缺损修补手术，以更好地保护对心肌。室间隔缺损、心内膜垫缺损、法洛四联症患者，常规建立体外循环，体外循环中维持灌注流量成人2.4～2.8 L/(m2·min)，儿童2.8～3.0 L/(m2·min)。灌注压成人保持8.0 kPa以上，儿童6.0～8.0 kPa。降温至30～32℃，腔静脉阻断，阻断或不阻断升主动脉，冷灌心停或心脏不停跳，切开右心房，经未闭卵圆孔或房间隔小切口，将左心房减压管经二尖瓣口置入左心室，防止二尖瓣闭合并持续进行吸引，以保持术野清晰。完成心内操作后，分步骤依序排除心内气体。缝闭房间隔切口前，摇动手术床成头低左倾位，主动脉根部插入排气针，停止左心引流，使血液逐步充盈左心室将气体排向左心房，麻醉师配合膨肺，将气体经房间隔切口排出。封闭右房切口前，开放下腔静脉阻断带，控制下腔静脉引流，回血充盈右心，挤压右心室，排出右心气体。保持主动脉根部排气针直至体外循环结束，以防止左心内残存气体进入主动脉。
2 结果
全部患者手术死亡1例，死亡率0.98%(1/102)。其中室间隔缺损死亡率为1.92%(1/52)，其余先心病无死亡病例。全部患者血流动力学平稳，无低心输血量发生，无体循环气栓和永久性房室传导阻滞发生。体外循环中发生血色素尿占2.94%(3/102)。
3 讨论
心肌保护始终是心脏外科领域的重要问题，心肌麻痹液灌注技术及心肌保护液的研究应用改善了临床心肌保护效果，也成为近20年心脏外科实验和临床研究的热点。之后提出了综合心肌保护技术，使心肌保护效果得到进一步提高。但有研究表明[1]，冠状动脉旁路手术后死亡患者25%与术中心肌保护不良有直接关系。正如Menasche[2]回顾近年心肌保护所总结的结果，现有的技术并未从根本上解决心肌保护问题，心肌保护的最佳方案可能是避免心肌的缺血再灌注过程。顾瑞华等[3]报告应用体外循环心脏跳动中心内直视手术44例;何巍等[4]进一步改进了该技术，并扩大了适应证。国外近年有采用这一技术进行冠状动脉旁路手术的报告[5]。结果表明，浅低温心脏不停跳技术心肌保护效果好，对危、重症患者尤为明显。但应用中也发现，心内手术时，术野欠清晰影响复杂手术操作;术中排气技术尚显不足，有发生气栓的危险;高灌注流量，血液有形成分损伤增多。本组采用此技术完成房间隔缺损修补手术，效果满意。
在2007年10月至2008年11月期间，采用浅低温体外循环心内直视下先心病矫治手术102例，疗效满意。我们在实践中，主要从以下2方面改进和完善这项手术：(1)建立同期左心房、左心室引流方法，解决术野显露。心内直视下手术方法，由于不阻断升主动脉，或阻断升主动脉时，心内手术期间术野血液较多，特别是有左向右分流畸形时，心脏分流口有溢血现象，常影响手术操作。加强心内吸引，则可能破坏血细胞，发生血色素尿的比例较高。采用经房间隔缺损或切开房间隔，通过二尖瓣口置左心房引流管入左心室，同期行左心房、左心室引流和减压，使左心房与左心室吸空，分流口无溢血，术野较清晰, 改善了术野显露。同时，还可减少吸引器过多使用，降低血细胞破坏程度，发生血色素尿的比例明显减低。何巍等[4]报道137例瓣膜替换术中血色素尿发生率77.37%(106/137)。本组102例中其发生率为2.94%(3/102)，且均在术后4小时内尿液恢复清亮。(2)建立综合序贯排气方法，完善术中排气。国内采用的心内直视下先心病手术的常规排气方法，主要经过分流口完成排气。由于心脏复跳后存在舒张期的虹吸作用，有可能把气体吸入左心室而排入体循环，故有发生脑气栓的可能。我们在临床实践中反复探索，建立了一套综合序贯排气方法，其主要步骤为： (1) 经房间隔缺损或切开房间隔，通过二尖瓣口置左心房引流管入左心室，即可行左心引流，又使二尖瓣关闭不全，从而使左心房和左心室内压与大气压相当，主动脉灌注压在8.0 kPa (60mmHg)左右，主动脉瓣关闭紧密，气体不会进入体循环; (2) 在缝合房间隔打结前，手术床左倾30～45°，同时停止左心引流，待左心房和左心室充满血后，挤压心脏，并请麻醉师膨肺，有利于滞留肺静脉的气体排除，排气较确切; (3) 主动脉根部插排气针头，头后仰20～30°，排除可能进入主动脉的微小气栓; (4) 在缝闭右心房切口前暂停下腔静脉引流，并按压右心室前壁，排除右心气体; (5) 开放上下腔静脉并建立循环后，逐渐夹闭下腔静脉，并先后拔出下腔静脉和左心引流管，停机后拔出上腔静脉插管，最后缝闭主动脉排气孔。本组没有脑气栓并发症发生。
本组102例患者术后无呼吸衰竭施气管切开术病例，其临床疗效说明浅低温体外循环心内直视下先心病矫治手术成熟、完善，不但具有良好的心肌保护作用，而且有很好的肺保护作用。其机制尚待进一步研究，可能与术中左心良好的减压引流、有效防止肺内血液淤积等因素有关。
实践证明，体外循环心内直视下先心病矫治手术，重要的是心脏外科医师在临床中应注意掌握手术适应证，术前明确诊断，术中重视心肌保护，术野暴露满意，术后加强监护等，才能确保手术安全、可靠且有效。
参考文献
[1]Weman S M, Karhunen P J, Penttila A, et al.Reperfusion injury associ-at-edwith one-fourth of deaths after coronary artery bypass grafting[J].Ann Thorac Surg, 2000, 70 (3) :807～812.
[2]Menasche P.Newstrategies in myocardial preservation[J].Curr Opin Car-diol, 1997, 12 (6) :504～514.
[3]顾瑞华, 于昂, 王仲伦, 等.体外循环心脏不停跳下心内手术[J].天津医药, 1992, 20 (2) :105～107.
[4]何巍, 林辉, 陈铭伍, 等.心脏跳动中二尖瓣膜替换术 (附137例报告) [J].中华外科杂志, 1996, 34 (11) :678～680.
手术矫治 篇5
关键词：“2&,#215,4”矫治器、替牙期、前牙反、深覆伴下颌后缩
1资料与方法
1.1 病例资料
10例前牙反牙合患者, 其中男4例, 女6例, 年龄7～10周岁, 磨牙为近中关系, 上切牙内倾, X线头影测量:SNA角、SNB角、ANB角基本正常;8例深覆牙合患者, 其中男3例, 女5例, 年龄5～10周岁, 磨牙为远中关系, 前牙深覆牙合, 颏唇沟加深, X线头影测量:SNA角正常、SNB角<正常值。
1.2 矫治方法:
1.2.1 在上下颌左右第一磨牙上粘固大小合适的带环, 在上下颌四个切牙上粘贴方丝弓托槽。如果患者覆牙合、反覆牙合较深, 则下颌切牙或上颌切牙先不粘托槽。
1.2.2 用0.012#钛镍弓丝整平上下牙弓, 然后更换0.35 mm不锈钢圆丝, 前牙反牙合患者在上颌弯制4个前牙垂直开大曲以向唇侧扩弓;深覆牙合患者应将弓丝弯制成多用途弓形状。结扎弓丝时应将颊面管远中的弓丝末端回弯, 以免弓丝刺伤口腔黏膜。
1.2.3 当牙弓形态及前牙覆牙合关系改善后, 换用0.40 mm的不锈钢圆丝继续矫治。在第一磨牙的近中弯制后倾曲, 弓丝末端回弯, 在上下颌侧切牙的远中弯制“Ω”曲, 与对颌第一磨牙之间挂橡皮圈进行颌间牵引。前牙反牙合采用III类牵引, 深覆牙合采用II类牵引, 牵引力每侧<150 g, 颌间牵引直至上下前牙形成正常牙合关系时停止。
1.2.4 当第一磨牙为中性关系, 前牙覆 、覆盖正常, 上下切牙无异常松动, X线检查:SNA角、SNB角、ANB角均正常时, 矫治基本结束, 进入保持阶段。
1.2.5 保持 去除第一磨牙上的带环, 将上下颌切牙做“8”字形结扎, 用0.45 mm的不锈钢圆丝弯制片段弓, 将弓丝结扎在切牙上进行保持。
2讨论
2.1 “2×4”矫治技术适合替牙期混合牙列的非骨性畸形患者。
2.2 替牙期矫治的必要性 前牙反牙合和深覆牙合是常见的牙颌畸形, 应该及早矫治。替牙期的患者均处于生长发育尚未结束的时期, 如果不及时矫治, 畸形会随着生长发育而更加严重, 影响患者的外观、咀嚼、发音等功能, 同时还会影响颌骨、肌肉的发育[2], 从而导致许多患者在恒牙列期时通过单纯的正畸治疗难以得到治愈。
2.3 “2×4”矫治器的特点 以前替牙期的矫治多采用活动矫治器或功能矫治器, 但是, 活动矫治器或功能矫治器制作复杂、体积大、影响外观或发音, 而且需要患者的配合, 疗效不确定。“2×4”矫治器属于局部固定矫治器, 操作简单, 不影响发音、咀嚼等功能, 疗效确定。而且“2×4”矫治器采用“细丝、轻力”的矫治原则, 符合替牙期患者正处于生长发育的旺盛时期, 只需轻力就可以取得良好的矫治效果, 同时替牙期恒牙的牙根未完全闭合, 对牙齿施加轻力不会影响牙根的正常生长发育, 也不会引起牙髓坏死、牙根吸收等不良后果[3]。
参考文献
[1]贾绮林替牙期错畸形的治疗.口腔正畸学, 1999, 6 (4) :177-180.
[2]傅民魁.口腔正畸学.人民卫生出版社, 1996, 2:79-88.