腹横肌平面阻滞（共6篇）
腹横肌平面阻滞 篇1
剖宫产术后疼痛严重干扰产妇生理功能和心理状态, 直接影响术后生理机能的恢复。国内医院剖宫产手术的麻醉方式多是静脉镇痛及椎管内麻醉。给予小剂量静脉镇痛药物, 镇痛效果差, 加大药物剂量可导致恶心、呕吐、呼吸抑制等严重并发症;椎管内镇痛效果确切, 同样可引起恶心、呕吐、尿潴留、低血压等不良反应, 全身麻醉多用于紧急情况或者椎管内麻醉无效的情况[1], 临床应用较少。为满意镇痛效果并减少并发症, 区域神经技术逐渐发挥其重要重要。多年来, 我院采用经静脉患者自控镇痛 (PCIA) 进行剖宫产术后镇痛, 取得较好效果。近年来, 超声引导腹横肌平面 (TAP) 阻滞逐渐应用于剖宫产术后镇痛, 拓展了术后多模式镇痛的研究领域[2]。
1资料与方法
1.1临床资料
选取2013年1月到2014年1月在我院进行剖宫产的100例患者, 随机分为观察组和对照组, 各50例。观察组年龄20~40岁, 平均 (28±1.3) 岁;对照组年龄21~39岁, 平均 (27±1.4) 岁。入选标准:所有产妇均无阿片药物的过敏史;有一定文化基础, 可理解数字评分;入院信息完整;患者及家属均知情同意。排除标准:对阿片类药物过敏;无法理解数字评分;入院信息残缺;患者及其家属不知情。所有患者在年龄、身高、体重、孕次等方面, 差异无统计学意义, P>0.05。
1.2 方法
1.2.1 治疗方法两组患者的治疗方法有交叉之处, 相同步骤:⑴在进行产房手术时, 应有至少2名固定的麻醉师、产科医生和助产士在场。常规的检测面罩去氧给氧5min, 将患者体位抬高15~30度左右, 产科的医生将手术区进行消毒铺巾, 等待产妇进行生产。⑵采用快速序贯的诱导法, 取琥珀胆碱1~2mg/kg, 异丙酚2~2.5g/kg, 在诱导过程中, 助产士帮助压迫环状的肋骨, 封闭食管到气管内的插管, 全过程在30~60s完成。⑶麻醉师可通过呼吸末时的二氧化碳及听诊确认气管导管的位置, 再通知产科的医生开始进行手术。胎儿娩出之前, 采用0.7~1.0MAC的七氟醚进行麻醉。同时要求产科医生应在5~10min中取出胎儿。⑷新生儿的管理由1名麻醉医生和1名助产士来负责。将胎儿取出后再连接镇痛泵。
1.2.2对照组对照组采用经静脉患者自控镇痛法进行治疗, 在超声的探查后不进行穿刺, 使用创可贴来遮盖超声的定位位置。待产妇能自主呼吸, 恢复肌力、意识及保护性反射后, 拔出气管插管拔出, 将产妇送回病房。
1.2.3观察组观察组采用PCIA和TAP联合进行镇痛, 在产妇术后麻醉苏醒期进行TAP穿刺, 操作步骤:⑴常规消毒后, 采用BK便携式的彩色超声仪, 线阵探头的频率为4~12Hz, 并将探头用腔镜套包裹。⑵分别定位肋缘、髂嵴和腋中线的位置, 将探头置于前侧腹壁的腋中线出, 使腹横肌平面的图像清晰现出, 再采用平面内显像技术, 穿刺双侧。⑶采取水分离技术来确定腹横肌的平面, 穿刺成功后注入0.5%罗哌卡因3mg/kg, 在多普勒模式下超声中观察药液的扩散情况, 同时确认血管是否被穿刺所伤。
1.2.4 观察指标观察记录并两组产妇镇痛满意度的评分, 镇痛相关的并发症, 手术时间和术中出血量等指标, 分析患者镇痛效果。
1.2.5 疗效评价疼痛评估使用数字的评分方法, 0分表示无痛, 10表示剧痛。疼痛评估≤3分定义是镇痛良好, VAS≤3分表示镇痛良好, 记录患者评分状况。
1.3 统计学方法
数据比较采用χ2检验, 计量数据以表示, 实施t检验。P<0.05为差异有统计学意义。采用SPSS13.0统计软件分析。
2 结果
2.1 两组患者基本情况分析比较
观察两组患者手术时间、出血估计、孕次、孕周及产次等一般资料的情况, 差异无统计学意义, P>0.05, 具有可比性。见表1。
2.2 两组患者术后镇痛观察指标、相关并发症
表2结果:⑴观察组在6h、12h、24h的疼痛评分显著低于对照组, P<0.01;观察组满意度显著高于对照组, P<0.05。⑵观察组患者并发症显著少于对照组, P<0.05。
3讨论
3.1 剖宫产率上升及产生的问题
随着剖宫产术的不断完善, 剖宫产率呈不断上升趋势, 经世界卫生组织 (WHO) 统计, 2007年10月~2008年5月, 中国剖宫产率高达46%, 居全球之首[3]。剖宫产术后因腹部刀口创伤及宫缩可引起产妇疼痛及神经纤维受到损伤, 发生损伤的神经纤维可向神经中枢发出特异性神经冲动, 通过外周痛觉感受器传入脊髓背角, 再经过一系列传导, 使痛觉被感知与整合, 手术导致局部创伤组织产生大量炎性介质, 如PGE2、缓激肽等, 可使疼痛加重随着损伤的发展, 脑和脊髓会释放NE、AD、5-HT、P物质等肽类和胺类介质, 可阻止疼痛信号传导。随着创伤愈合, 异常兴奋灶消失, 神经传导即恢复正常, 故术后疼痛是一个可逆的过程。同时, 剖宫产产妇术后需应用缩宫素促进子宫收缩, 以促进子宫复旧, 减少出血, 缩宫素引起的强烈宫缩痛, 也常常使产妇疼痛进一步加重。剖宫产术作为一种对机体的损伤刺激, 会引起代谢的改变, 导致免疫力的降低, 心理也产生改变。术后疼痛主要集中在术毕4~48h[4], 对病人造成身体及精神上的双重创伤, 直接影响疾病的预后。产妇生理和心理方面更具特殊性, 吴先平等[5]指出, 女性患者若有不良情绪者, 其感受疼痛的程度将愈加强烈。术后疼痛严重影响产妇休息睡眠, 加重其心理负担, 对切口愈合产生不良影响, 同时不利于哺乳, 鉴于此, 剖宫产妇需要一套合理的镇痛方案, 改善产妇术后生活质量, 不影响其哺乳, 以免影响婴儿健康。因此, 我们制定出剖宫产产妇术后的特殊镇痛目标:⑴不影响母婴安全;⑵达到持续镇痛效果;⑶保证产妇意识清醒;⑷将动态疼痛减至最低;⑸发生副作用少;⑹产妇及家属满意度高。
3.2 麻醉手段
剖宫产术后的镇痛多采用阿片类药物静脉泵入或椎管内应用, 能提供满意的镇痛效果, 但会出现较多的并发症, 如恶心、呕吐、尿潴留等等, 在硬膜外注入吗啡, 可出现向头侧扩散而引起母体出现延迟性呼吸的风险[6], 会降低患者的总体满意度。对患者进行全身性的阿片类药物治疗时, 可通过母乳对新生儿的神经产生短时期不利的影响。产科术后镇痛的总体要达到有效、安全且产妇和幼婴的影响最小等[7]。因此, 为保障产妇术后的早期恢复及早期哺乳, 减少因麻醉性镇痛药物应用所导致的不适, 我院逐步将TAP应用于产妇术后镇痛[8]。
3.3 TAP阻滞法的可行性
TAP是由Rafi[9]等学者于2001年首次提出, TAP操作方法经由背阔肌前缘、腹外斜肌后缘以及髂嵴组成的腰三角 (即petit三角) 进针, 将局麻药向腹内斜肌及腹横肌之间的筋膜平面注入, 阻滞前腹壁感觉神经而起到镇痛作用。国外学者通过对尸体进行的研究发现, 对petit三角注射亚甲蓝, 局麻药物可扩散及沉积在髂嵴和肋缘间;而对志愿者的petit三角注射20ml碘伯醇和局麻药的混合液20分钟后, 观察到药物可扩散至后6对胸神经与第1对腰神经之间, 同时志愿者能明显感觉前腹壁感觉神经阻滞。其后续研究也指出, 使用TAP对剖宫产术后[10]和肠道手术[11]均能产生明显镇痛效果, 效果明显优于单纯静脉给药。目前, TAP镇痛在阑尾切除术、疝修补术等中均能获得满意效果。
本研究结果表明, 观察组患者在术后6h、12h、24h时等的疼痛评分显著低于对照组, 观察组患者镇痛相关并发症显著少于对照组, 提示观察组的麻醉效果显著优于对照组, 究其原因:⑴在产妇全麻剖宫产后仍处于麻醉状态时, 对患者进行TAP的阻滞, 避免患者清醒体验到无镇痛状态下穿刺操作带来的痛苦, 有利于医生对TAP操作过程的检测, 改善TAP的治疗效果, 因而观察组患者在治疗后疼痛情况显著对于对照组[12]。⑵在进行TAP穿刺操作时, 可能会带来产妇腹壁切口的疼痛, 这是来源与前腹壁的神经根支配, 在分支进入前腹壁之前应穿过腹横肌平面, 减轻患者疼痛;超声引导下的TAP阻滞治疗是一种新型的神经阻滞同影像结合的技术, 能将局部麻醉的药物准确滴注射入腹横肌的平面, 对腹壁的神经起到镇痛的效果。⑶TAP和PCIA结合, 可动态地检测到穿刺针的进针方向, 有利于观察药物的扩散情况和血管的位置, 能有效控制严重损伤和血管出注药情况的出现, 提高了阻滞的成功率的治疗的安全性, 也减少了术后并发症的产生, 而观察组镇痛相关并发症的情况显著低于对照组[13]。
摘要：目的:探讨超声引导腹横肌平面 (TAP) 阻滞在剖宫产术后镇痛的临床应用。方法:行剖宫产患者100例患者随机分为观察组和对照组, 各50例, 对照组采用单纯的经静脉患者自控镇痛 (PCIA) 治疗方法, 观察组采用TAP和PCIA结合的治疗方法, 对比两组治疗效果。结果:观察组患者在术后6h、12h、24h的疼痛评分显著低于对照组, P<0.05;观察组患者镇痛相关并发症显著少于对照组, P<0.05。结论:TAP联合PICA能有效改善剖宫产术后疼痛, 镇痛效果显著。
关键词：超声引导TAP,PICA,剖宫产,术后镇痛
腹横肌平面阻滞 篇2
1资料与方法
1.1一般资料本次研究选取笔者所在医院2014年8月~2015年8月间收治的需进行手术的急性阑尾炎患者60例,其中男42例,女28例,年龄为18~62(32.37±2.57)岁,体重48~81(58.37±2.26)kg。随机将60例患者分为对照组和观察组两组,两组患者基本情况、病情相似,P>0.05,具有可对比性。本次研究均在患者及家长知情并同意的基础上开展。
1.2诊断标准所有患者均因右下腹部疼痛入院就诊,其表现符合急性阑尾炎的临床症状表现[2],经临床病理学确诊为急性阑尾炎,需手术治疗。
1.3排除标准本次研究排除对麻醉药物过敏的患者;凝血功能障碍患者;严重心、肝、肾功能障碍患者;腹部进行过手术的患者;精神疾病患者;无法准确表示疼痛评分的患者;妊娠患者以及盆腔囊肿的患者。
1.4方法所有患者均采取仰卧位,给予患者面罩吸氧,常规监测下行麻醉诱导。静脉注射异丙酚2~3mg/kg、舒芬太尼0.3μg/kg,顺阿曲库铵0.25mg/kg后,行气管插管,术中维持吸入0.5MAC七氟烷、异丙酚4~6(mg/kg/h)微量泵注、瑞芬太尼0.1~0.2μg(kg·min)泵注、间断推顺阿曲库铵0.05mg/kg,满足手术肌肉松弛的需要。观察组患者阑尾切除后,放气腹之前,采用9号针头,于患者髂嵴与肋弓边缘之间区域的腋前线,水平方向向外侧进针,利用腹腔镜窥视进针区域,避免刺穿破腹膜。在进针出现第二次突破感时,即到达腹横肌与腹内斜肌间的筋膜平面时,注射0.5%罗哌卡因1ml,若此时腹膜无膨胀则继续注射罗哌卡因15ml。若出现腹膜明显膨胀,则退针2mm再注射局麻药,剂量为0.5%罗哌卡因15ml,患者左右两侧均给予TAP阻滞。
1.5观察和评定指标观察并记录两组患者2、8、12、48h时的VAS评分,以及术后使用镇痛药物辅助的次数与例数,同时对患者恢复情况以及不良反应进行观察并记录,同时对患者的疼痛自我感觉进行评分,其评分采用100分制。患者VAS评分采用10分制,0分为无痛,10为剧烈疼痛,VAS评分≤3分,表示镇痛效果良好,VAS>4分时需进行镇痛处理,并记录。
1.6统计学处理本次研究所有数据均采用SPSS17.0进行统计学分析,采用t检验,P<0.05具有统计学意义。
2结果:
2.1 VAS评分对比两组患者在术后48h内,观察组患者在12h内的平均VAS评分明显低于对照组患者,P<0.05,48h时VAS评分随也较对组患者稍低,但是差异性不强,P>0.05,不具有统计学意义。见表1。
2.2术后药物镇痛情况对比术后使用药物辅助镇痛方面,术后24h内对照组患者使用药物镇痛的频率明显高于观察组患者,P<0.05,具有统计学意义。术后24~48h内两组患者使用药物镇痛的频率基本相近,P>0.05,不具有统计学意义。见表2。
2.3两组患者自我疼痛感对比两组患者在术后进行自我疼痛评分调查,对照组患者的评分为63.48±12.31分,观察组为35.28±11.48分,观察组患者疼痛感明显高于观察组患者,P<0.05,具有统计学意义。
2.4两组不良反应比较观察组患者未见明显不良反应,对照组患者在术后使用药物镇痛时,有11例患者出现恶心、呕吐等不良反应。
3讨论
腹横肌平面(TAP)阻滞是指对腹壁腹内斜肌和腹横肌之间的神经筋膜层注射局麻类药物,使其产生阻滞前壁神经传感的作用,从而产生良好的腹壁局域性镇痛效果[3]。自Rafi等[4]于2001年对TAP阻滞技术进行报道后,人们逐渐认识到TAP可支配腹前壁外侧肌肤的疼痛感觉。目前TAP阻滞技术主要用于下腹部手术中,包括子宫切除术、剖宫产术、腹腔镜手术以及各类腹壁手术中及术后的镇痛。
阑尾炎作为普外科最为常见的一种急腹症,其治疗手段即为手术。随着近年来腹腔镜技术的不断完善,其在用于阑尾手术时,在小切口的状态下完成手术操作,降低了患者的住院时间[5]。但是其术后疼痛问题仍无法有效降低,目前临床镇痛主要通过静脉镇痛和椎管麻醉镇痛,虽然取得了一定的效果,但是仍存在较多不足,如术后24h内疼痛剧烈等问题。阑尾炎手术位置位于右下腹麦氏点处,其恰好为TAP阻滞覆盖区域,因此可在阑尾手术时采用TAP阻滞技术来完成阑尾切除术术中镇痛。其在完成手术术中麻醉镇痛的同时,也可在术后镇痛起产生重要的影响。
TAP阻滞时,其对腹横肌平面进行麻醉药品注射时采用的是长效低浓度局麻类药品,其能够使患者的运动与感觉相分离,虽然其作用范围有一定的局限性,但其药物毒性较低,对机体的呼吸、循环以及神经系统的损伤也相对较小[6]。在有效降低患者术后疼痛感的同时,也进一步减少了患者对镇痛类药物的需求,降低了不良反应的发生。
通过研究结果显示,观察采用腹腔镜辅助盲穿法性TAP技术,其疼痛感明显低于对照组患者,其对镇痛药物辅助镇痛的需求极低,但在24~48h时,由于局麻药物效果的减弱,患者对疼痛感的感知度提高,但此时机体逐渐恢复,由于手术造成的疼痛也在逐渐减轻,故对镇痛要求也相对降低。在患者术后24h内,对照组患者使用药物镇痛的次数明显高于观察组,同时其呕吐、恶心等不良反应也明显增多,证明采用TAP阻滞技术在减少阿片类镇痛药物使用的同时,也可避免药物带来的不良反应。
本次研究采取TAP阻滞联合全麻进行腹腔镜阑尾切除手术,在手术中对患者进行TAP阻滞,减少了手术中麻醉药物的使用量,降低了患者机体的应激反应发生[7],减少了患者在围术期的不良反应及风险事件的发生。由于TAP阻滞是在患者手术完成前进行,避免二次穿刺时给患者带来的痛苦。
在腹腔镜阑尾切除术中应用腹腔镜辅助TAP技术,一方面不易穿破腹膜,避免误伤腹腔脏器,另一方面可间接观察局麻药的扩散,提高盲穿法TAP技术的效果。此法安全有效,适宜在临床中使用。
参考文献
[1]钟庆,邬瑞刚,何含,等.急诊阑尾切除术中超声引导腹横肌平面阻滞的镇痛效果[J].实用医院临床杂志2014,11(5):156-158.
[2]吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学[M].第5版.北京:人民卫生出版社,1997:1231-1235.
[3]Rafi AN.Abdominal field block:a new approach via the lumbar triangle[J].Anaesthesia,2001,56(10):1024-1026.
[4]Rafi A.Abdominal field block:a new approach via the lumbar triangle[J].Anesthesiology,2001,56(10):1024-1026.
[5]喻海峰,陈应果,李起,等.老年阑尾炎患者腹腔镜阑尾切除效果观察[J].实用医院临床杂志,2012,9(3):119-121.
[6]王曼.腹横肌阻滞临床应用进展[J].中国中西医结合外科杂志,2014,20(3):336-338.
腹横肌平面阻滞 篇3
1 资料与方法
1. 1 一般资料
选取2013 年1 月到2014 年7 月来我院拟行腹腔镜胆囊切除手术患者76 例,按随机对照原则分为对照组和研究组。对照组38 例,男12 例,女26 例,平均年龄( 49. 16 ± 12. 63) 岁,手术结束后静脉连接一次性自控电子镇痛泵; 研究组38 例,男10 例,女28 例,平均年龄( 50. 03 ± 12. 94) 岁,在超声引导下接受腹横肌平面阻滞。本研究经我院医学伦理委员会审核并通过,患者或家属签订知情同意书。
1. 2 纳入及排除标准
( 1) 排除既往存在药物过敏及严重心、肺、肝、肾等器质性功能障碍、凝血功能异常患者; ( 2) 排除沟通、语言障碍及精神疾病患者、妊娠妇女; ( 3) 排除既往存在腹部手术史或胆囊炎急性发作患者。
1. 3 治疗方法[5]
患者术中均采用静吸复合全身麻醉,麻醉诱导: 咪达唑仑注射液0. 3 ~ 0. 4 mg·kg- 1、依托咪酯脂肪乳注射液0. 3 mg·kg- 1、舒芬太尼0. 5 μg·kg- 1、顺苯磺酸阿曲库铵注射液0. 15 mg·kg- 1缓慢静脉推注,诱导后行气管内插管,连接呼吸机并调节呼吸参数进行机械通气。麻醉维持: 采用注射用瑞芬太尼0. 1 ~ 0. 3μg·kg- 1·min- 1、丙泊酚注射液4 ~ 8 mg·kg- 1·h- 1持续泵注,七氟烷1. 0% ~ 2. 0% 持续吸入,根据患者血压、心率调节麻醉维持药物用量,维持血流动力学稳定。所有手术均应用标准“三孔”腹腔镜胆囊切除法( 分别为肚脐、右腋中肋缘下2 ~ 3 cm及剑突下4 ~6 cm) ,控制CO2气腹压力12 ~ 15 mm Hg,术后充分排尽腹腔内残余CO2气体,将气管导管拔出,推患者进入麻醉恢复室。
对照组术后静脉连接一次性自控电子镇痛泵。镇痛泵配方: 枸橼酸舒芬太尼注射液100 μg与0. 9% 生理盐水注射液98 ml。镇痛泵参数设置: 负荷量2 ml,背景剂量每小时2 ml,PCA剂量2 ml,锁定时间15 min,给药持续时间约为48 h。
研究组在超声引导下接受腹横肌平面阻滞,用碘棉球对腹壁消毒,紧贴右侧肋缘下平行放置高频超声探头,向外侧逐渐移动,观察腹直肌与腹横肌图像,采用平面内法,利用22G、100 mm神经阻滞针( 宝雅公司,德国) 由内向外进针,穿过腱膜到达腹直肌与腹横肌之间筋膜平面,回抽无气、无血后,利用水分离技术,缓慢推注0. 25% 盐酸罗哌卡因注射液20 ml; 继续向外侧移动,获得腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌图像,采用平面内法,由内向外进针,穿过腱膜到达腹内斜肌与腹横肌之问筋膜平面,回抽无气、无血后,缓慢推注0. 25% 盐酸罗哌卡因注射液20 ml。
1. 4 观察指标
收集两组患者的基本情况,包括性别、年龄、体质量、手术时间及术中出血量,麻醉诱导、维持用药量。
于出恢复室( T1) ,术后6 h( T2) 、术后24 h( T3)记录静息和咳嗽时VAS评分。为统计方便,不予区分疼痛部位及性质,而以总体疼痛描述,并且进行分级: 0分表示无痛; 轻度疼痛为3 分及以下,有轻微的疼痛,能忍受; 中度疼痛为4 ~ 6 分,患者疼痛并影响睡眠,尚能忍受; 重度疼痛为7 ~ 10 分,患者有渐强的疼痛,疼痛难忍,影响食欲,影响睡眠。
记录出恢复室( T1) 、术后6 h ( T2) 、术后24 h( T3) 3 个时段镇痛补救例数,对比两组间术后恶心呕吐、呼吸抑制( 患者出现头痛、恶心、头晕、昏迷、呼吸困难等表现) 、皮肤瘙痒等不良反应发生率。
1. 5 统计学处理
采用SPSS 17. 0 统计软件,计量资料采用均数 ±标准差表示,采用t检验; 计数资料采用卡方检验。P < 0. 05 为差异有统计学意义。
2 结果
2. 1 两组患者基本状况分析
两组患者在性别、年龄、体质量、手术时间及术中出血量方面差异均无统计学意义( P > 0. 05) ,在麻醉诱导、维持用药量上也无差异( P > 0. 05) ,见表1、2。
2. 2 两组患者各时间点疼痛强度比较
两组患者在T1、T2、T3 不同时间点疼痛强度上无差异( P > 0. 05) ,在T2、T3 咳嗽时VAS评分上存在显著差异( P < 0. 01) 。
2. 3 两组患者不同时间段镇痛补救发生率及不良反应状况对比
在T1 时间上,对照组镇痛补救发生1 例,研究组2 例; 在T2 时间上,对照组2 例,研究组2 例; 在T3 时间上,对照组4 例,研究组3 例。两组差异均无统计学意义( P > 0. 05) 。对照组发生恶心呕吐20 例,研究组11 例,差异有统计学意义( χ2= 4. 413,P = 0. 036) 。
3 讨论
随着微创外科技术的不断发展,腹腔镜越来越被大家所熟知。腹腔镜胆囊切除术具有创口小、疼痛轻、术后恢复快、出血少、治愈率高等优点,在胆囊手术治疗中越来越普及,但较肥胖、呼吸顺应性差患者术后易发生呼吸系统并发症,个别术后急性疼痛未予有效控制也可转变为慢性痛,术后慢性疼痛已被认定为手术后的一种重要并发症[6],可对人的身心和社会经济带来严重后果。术后疼痛主要致病机制包括术前高危因素、术中神经损伤、术后炎症或疾病复发3 个方面,其发生机制非常复杂[7],到目前为止详尽机制尚不完全清楚,伤害性感受器持续兴奋而引发的中枢敏化是术后慢性疼痛的主要原因之一。所以,寻找操作简单、并发症少、安全可靠的术后镇痛方式尤为重要。术后应用传统阿片类镇痛药可抑制腹腔镜胆囊切除术后各部位不同性质的疼痛,但不同患者体内该类药代谢水平、敏感性及不良反应差异大,而且传统单模式镇痛方式对某些持续中枢敏化和顽固性疼痛无反应[8]。随着多模式镇痛技术的不断发展,与静脉全身用药术后镇痛相比,区域神经阻滞技术阻滞区域相对集中,对呼吸、循环及植物神经系统影响较小,而且还能避免全身用药引起恶心呕吐、呼吸抑制、皮肤瘙痒等不良反应[9,10]。肋缘下腹横肌平面阻滞最早提出在腹内斜肌及腹横肌间的神经筋膜层注射局麻药阻滞前腹壁神经,提供良好的腹壁镇痛,可有效提高腹部手术后的镇痛效果,腹横肌平面没有大的血管和神经分布,让注入的局麻药可长时间保持一定浓度和容量,维持持续的神经阻滞效应,临床上的研究和应用也日渐增多,超声引导有可显示解剖结构和局麻药的扩散情况等优势[11]。本研究采用改良肋缘下腹横肌平面阻滞,首先置超声探头于经典入路的侧腹壁肋缘下腋前线处,以由表及里腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌和腹膜清晰的超声下显影为基础,使用超声检查时常用平移探头手法,追踪腹横肌平面,成功率高,效果明确[12]。
本次研究发现,两组患者在T2、T3 咳嗽时VAS评分上有差异,说明在剧烈活动情况下,采用腹横肌平面阻滞能够减轻应激反应,显著降低疼痛水平,提高患者忍受能力,术后镇痛持久,可将术后疼痛控制在一个患者能够承受的范围内,并降低副作用发生率,对患者远期恢复起到促进作用。
综上所述,超声引导腹横肌平面阻滞对腹腔镜胆囊切除术后镇痛效果显著,并可降低术后恶心呕吐发生率,值得推广。
参考文献
[1]WALTER C J,MAXWELL-ARMSTRONG C,PINKNEY T D,et al.A randomised controlled trial of the efficacy of ultrasound-guided transversus abdominis plane(TAP)block in laparoscopic colorectal surgery[J].Surg Endosc,2013,27(7):2366-2372.
[2]韩磊,陈建平,邓亚南,等.超声引导腹横肌平面阻滞用于腹腔镜胆囊切除术的术后镇痛效应[J].山西医科大学学报,2015,46(2):185-189.
[3]邱晓东,黄金龙.监护麻醉管理在鼻综合整形术中的应用[J].东南大学学报:医学版,2010,29(5):552-554.
[4]TAKIMOTO K.Transversus abdominis plane block for chronic abdominal pain in a critically ill patient[J].Anaesth Intensive Care,2014,42(6):809-810.
[5]王希温,胡桂青.腹腔镜治疗急性胆囊炎疗效观察[J].中国实用医刊,2012,39(16):112-113.
[6]保红平,方登华,高瑞岗,等.腹腔镜胆囊切除术并发症的危险因素分析[J].中华普通外科杂志,2004,19(10):598-599.
[7]来伟,丁国友,孟海兵,等.超声引导改良肋缘下腹横肌阻滞对腹腔镜胆囊切除术术中术后镇痛的影响[J].东南国防医药,2015,17(1):32-34.
[8]王琳,徐铭军.超声引导腹横肌平面阻滞对妇科腹腔镜手术后镇痛的影响[J].临床麻醉学杂志,2013,29(11):1057-1060.
[9]BORTOLATO A,ORI C,FREO U.Transient abdominal motor block after a transversus abdominis plane block in an elderly patient[J].Can J Anaesth,2015,62(7):837-838.
[10]林江,王瑞华,常绪祥,等.高龄患者腹腔镜胆囊切除术的临床疗效及并发症影响因素分析[J].中国基层医药,2013,20(6):862-864.
[11]CORVETTO M A,ALTERMATT F R.Improving transversus abdominis plane block safety[J].Reg Anesth Pain Med,2014,12(5):440-441.
腹横肌平面阻滞 篇4
关键词：腹横肌平面阻滞,术后镇痛,腹腔镜全子宫切除+盆腔淋巴结清扫术,术后应激反应
妇科恶性肿瘤的手术中微创手术所占比例逐年增高,由于肿瘤常染及相邻器官和盆腔淋巴清扫需要,手术操作涉及范围大,患者术后仍可能发生剧烈疼痛,严重影响患者的术后康复和治疗预期。腹横肌平面(TAP)阻滞是最近发展的外周神经阻滞技术,与传统的单纯静脉镇痛和硬膜外镇痛相比,可以有效地弥补两者的一些缺点[1,2,3]。故本研究比较3种不同的镇痛方式用于腹腔镜下全子宫切除+盆腔淋巴结清扫术的效果及对血浆皮质醇的影响,为临床上此类手术选择适宜的镇痛方式做参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究经常州市妇幼保健院医学伦理委员会批准,并签署知情同意书。选择笔者所在医院2014年6月-2015年7月择期行全身麻醉下腹腔镜下广泛全子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术的患者60例。纳入标准:年龄30~60岁,体重50~75 kg,ASA分级Ⅰ~Ⅱ级,体重指数18~25 kg/m2。排除标准:慢性疼痛病史、合并感染、椎管内麻醉禁忌证患者、合并高血压病者、合并糖尿病者、合并肝肾功能障碍,术前服用过镇痛类药物、抗组胺类或止吐药物等。随机将患者分为三组:单纯静脉镇痛组(A组)、硬膜外镇痛组(B组)及TAPB复合静脉镇痛组(C组),每组20例。
1.2 方法
1.2.1 麻醉流程
患者按常规术前禁食8 h,禁饮6 h;入手术室后,监测血压(BP)、脉搏氧饱和度(Sp O2)、心率(HR)和心电图(ECG)。选择外周静脉穿刺置入18号静脉穿刺导管,并立即给予乳酸林格氏液10 ml/kg。
1.2.2 术前诱导
静脉序贯注射咪达唑仑(江苏恩华药业公司)0.04 mg/kg、舒芬太尼(湖北宜昌人福公司)0.4μg/kg、丙泊酚(北京费森尤斯公司)2~3 mg/kg和顺式阿曲库铵(江苏恒瑞药业公司)0.15 mg/kg,辅助通气3~5 min后行经口气管插管,固定导管后接麻醉机机械通气,通气模式IPPV,参数设置为:潮气量8~10 ml/kg,呼吸频率10~16次/min,吸呼比1∶2。
1.2.3 麻醉维持
持续泵注丙泊酚设置血浆靶浓度3~5μg/ml;雷米瑞芬太尼静脉靶控输注,设置血浆靶浓度3~5 ng/ml,肌松维持采用顺式阿曲库铵3~5 mg间断静脉推注,手术结束前5 min停用丙泊酚,手术结束即刻停用瑞芬太尼。调整呼吸参数,维持呼气末二氧化碳分压35~45 mm Hg,输注乳酸林格氏液补充4 ml/(kg·h),观察失血量并使用羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液(北京费森尤斯公司)定量补充。术中所有患者均静脉注射昂丹司琼注射液(山东齐鲁制药)8 mg。术毕等待患者自主呼吸和意识恢复后拔除气管导管,送麻醉恢复室观察1~2 h后送返病房。
1.2.4术后镇痛A组患者于关腹前半小时缓慢静脉注射舒芬太尼0.1μg/ml,并连接镇痛泵,配方为舒芬太尼2μg/kg加生理盐水稀释至100 ml,背景剂量2 ml/h,bolos单次输注量0.5 ml,锁定时间20 min。B组患者于麻醉诱导前选择腰椎2~3间隙穿刺置入硬膜外导管,试验剂量为2%利多卡因4~5 ml,排除全脊麻或者血管内置管。手术结束前约1~1.5 h硬膜外注射吗啡2 mg加生理盐水稀释至5 ml,术毕接硬膜外镇痛泵,泵配方为0.125%罗哌卡因复合吗啡0.04 mg/(kg·d)加生理盐水配成100 ml,背景剂量2 ml/h,单次输注量0.5 ml,锁时20 min。C组患者术毕行超声引导下双侧TAPB,腹壁常规消毒铺巾,将超声仪高频探头置于侧腹壁肋弓下与髂棘之间,调整探头方向,直至清晰显示腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌三层肌肉,明确肌肉界限与分隔位置,并用20号长穿刺针穿刺入腹内斜肌与腹横肌之间腹横筋膜,多采用平面内技术导引,可见针尖位于腹内斜肌与腹横肌之间腹横筋膜上,注射2 ml注射用水分离腹横筋膜确认针尖位置正确,回抽无血液或气体后,两侧分别注入0.33%罗哌卡因(瑞典阿斯利康公司)30 ml,注药后可见腹横肌筋膜下呈梭形无回声区。注药后注意观察20 min,确认无局麻药中毒表现。操作完毕后连接静脉镇痛泵,配方同A组。
1.3 观察指标
分别选择麻醉诱导前20 min、切皮后1 h、术毕、术后24 h及术后48 h几个时点,采集患者外周静脉血样5 ml,分离血清,置-20℃冰箱保存,测定血浆皮质醇浓度。比较患者术后1、12、24 h及48 h的视觉模拟评分(VAS)。患者术后24 h内PCIA中的舒芬太尼总用量及PCA的有效按压次数;并记录不良反应如恶心、呕吐、头晕、嗜睡、皮肤瘙痒、呼吸抑制和尿潴留等的发生情况。
1.4 统计学处理
采用SPSS 16.0统计学软件进行分析,计量资料以(±s)表示,采用t检验,计数资料以率(%)表示,采用字2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组患者年龄、体重、手术时间和出血量比较
三组患者年龄、体重、手术时间和出血量比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。
2.2 三组患者各时点血浆皮质醇含量变化比较
与B组比较,A组术毕血浆皮质醇水平低,24 h和48 h血浆皮质醇高,比较差异均有统计学意义(P<0.05);与A组比较,C组术毕血浆皮质醇水平高,24 h和48 h血浆皮质醇低,比较差异均有统计学意义(P<0.05)。与诱导前20 min比较,三组切皮后1 h、术毕、术后48 h的血浆皮质醇含量均明显升高,比较差异均有统计学意义(P<0.05),B组与C组在各时点血浆皮质醇水平比较差异无统计学意义(P>0.05),见表2。
2.3 三组患者视觉模拟评分比较
与B组比较,A组术后1、12、24、48 h的VAS评分高,比较差异均有统计学意义(P<0.05);与A组比较,C组术后1、12、24、48 h的VAS评分低,差异均有统计学意义(P<0.05),B组与C组在各时点VAS评分比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表3。
2.4 三组患者术后24 h内镇痛泵舒芬太尼总用量、有效按压次数及不良反应比较
A、C组有效按压次数多于B组,A组头晕发生率高于B组,比较差异均有统计学意义(P<0.05);与A组比较,C组的24 h内镇痛泵内舒芬太尼总用量少,恶心呕吐及头晕发生率低,比较差异均有统计学意义(P<0.05),见表4。
3 讨论
术后疼痛对妇科恶性肿瘤患者术后恢复的影响越来越被临床认知,疼痛对于免疫系统的抑制作用直接影响预后。即使是微创手术,由于切除范围和淋巴清扫范围较大,术中长时间腹腔充气以及器械牵拉等原因造成的肌肉腹壁肌肉源性疼痛,发生概率明显高于一般预期[3]。血浆皮质醇是反映疼痛应激反应的可靠指标,与疼痛刺激的强弱、持续时间有关[4]。在本研究条件下,单纯静脉镇痛组在手术结束后即刻血浆皮质醇浓度低于硬膜外组和TAPB组,其原因可能在于舒芬太尼血浆水平尚未明显下降,且单纯静脉镇痛组在结束前半小时使用舒芬太尼镇痛,但在术后1 h进行的视觉模拟评分,单纯静脉镇痛组评分即明显高于另外两组,显示了单纯静脉镇痛组镇痛效力的相对局限。同时该指标也显示在术后即刻三组患者血浆皮质醇浓度都达到所有监测时点中的最高值,提示该时点患者的疼痛应激可能最甚,如何有效地降低术毕即刻的疼痛应激,有必要就该问题展开一些相关研究。在本研究条件下,腹横肌平面阻滞复合静脉镇痛并未能显示比硬膜外镇痛更好的镇痛效果,且术后并发症有所增加。但是很多腹部手术患者由于存在脓毒症、凝血系统疾病或存在椎管内穿刺禁忌等原因限制而不能行硬膜外阻滞,此时腹横肌平面阻滞可作为较为优质的选择种类。腹横肌平面阻滞复合静脉镇痛较单纯静脉镇痛在抑制疼痛应激和镇痛效果方面存在明显优势,同时头晕等中枢系统并发症也减少,其原因在于较少地使用了阿片类药物,从而避免了相关的不良反应,并且外周神经的有效阻滞也明显减少了痛觉传入,取得了类似硬膜外阻滞镇痛的效果。
就临床实际而言,三组镇痛方法各有优劣,需根据具体情况灵活选择。硬膜外镇痛对于凝血功能异常、椎管内穿刺禁忌或无法配合患者不适用,但镇痛效果确切有力;单纯静脉镇痛由于常常需要静脉大量使用阿片类药物,可能增加患者呼吸抑制、恶心呕吐以及相关中枢症状的发生,但简单易行,且应用局限较少;TAPB技术则对内脏神经痛效果欠佳,操作方面需要医师经过一定培训[5,6,7]。TAPB作为新的镇痛方法,可以有效弥补单纯静脉镇痛和硬膜外镇痛的某些缺点,而且其与静脉镇痛的联合使用越来越受到临床重视[8]。在非正中切口的腹部手术,由于腹横肌平面阻滞可以提供单侧镇痛,也受到临床关注。
本研究的缺点在于研究所针对的手术类型较为局限,妇产科其他手术如采用TAPB进行术后镇痛的疗效值得进一步探讨,尤其是针对子宫肌瘤挖除患者术后合并宫缩痛的处理效果,合并使用TAPB是否优于单纯静脉镇痛,值得深入研究。
综上所述,通过与另外两种镇痛方法对比,探讨了腹横肌平面阻滞用于腹腔镜下全子宫切除+盆腔淋巴结清扫术后患者镇痛效果评价,结果表明,三种镇痛方法均可安全有效地用于该类术式,其中腹横肌平面阻滞复合静脉镇痛与硬膜外镇痛效果类似,镇痛效力及对应激抑制作用较单纯静脉镇痛更佳,同时不良反应较少,有利于患者预后,值得优选。
参考文献
[1]王琳,徐铭军.超声引导腹横肌平面阻滞对妇科腹腔镜手术后镇痛的影响[J].临床麻醉学杂志,2013,29(11):1057-1060.
[2]陈宝林,尹加林,鲍红光,等.超声引导下腹横肌平面阻滞联合舒芬太尼静脉自控镇痛在结直肠癌术后患者中的应用观察[J].山东医药,2015,59(3):62-63.
[3]郑映金,彭志勇,陆立仁,等.不同镇痛方式用于腹腔镜全子宫切除+盆腔淋巴结清扫术及对炎性因子的影响[J].国际医药卫生导报,2015,21(13):1857-1860.
[4]刘芮竹,李凯,赵国庆,等.腹横肌平面阻滞对应激反应的影响[J].中国实验诊断学,2015,19(10):1812-1813.
[5]张文娟,朱涛,李崎.腹横肌平面阻滞应用综述[J].四川医学,2015,36(9):1223-1227.
[6]Gasanova I,Alexander J,Ogunnaike B,et al.Transversus Abdominis Plane Block Versus Surgical Site Infiltration for Pain Management After Open Total Abdominal Hysterectomy[J].Anesthesia Analgesia,2015,121(5):1383-1388.
[7]刘林,肖飞,张引法.腹横肌平面阻滞联合静脉自控多模式镇痛用于子宫切除术术后镇痛的效果研究[J].浙江医学,2014,36(14):1242-1244,1251.
腹横肌平面阻滞 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
将我院2013年1月~2015年1月收治的接受外科手术治疗的疝气患儿作为观察对象。所有患儿均需明确诊断为疝气, 年龄<12岁, 符合手术指证且监护人同意接受手术治疗。于监护人签署知情同意书后随机分为对照组和观察组各35例。对照组中男21例, 女14例;年龄2~11 (6.66±2.26) 岁;体重19~34 (26.89±3.35) kg。观察组中男23例, 女12例;年龄2~12 (6.71±2.36) 岁;体重20~35 (26.59±3.67) kg。两组患儿在性别、年龄、体重等一般资料比较无显著差异 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
所有患儿于严密监测生命体征的条件下接受氯胺酮复合七氟烷全身麻醉, 麻醉前予阿托品0.01mg/kg肌注, 盐酸氯胺酮5~8mg/kg肌注, 戴患儿意识消失后面罩吸氧, 予七氟烷2~4%吸入维持。对照组于患儿接受完成麻醉后, 立即进行手术治疗。观察组在完成麻醉后, 给予超声引导下TAP阻滞治疗。超声引导下TAP即通过超声探头在肋骨下缘髂嵴上缘腋中线水平上做轴位扫描, 获得腹内斜肌与腹横肌之间筋膜之清晰图像, 实时引导穿刺针置入此腹横肌平面, 确认穿刺针位置置入正确后, 将0.2%罗哌卡因0.2ml/kg注入腹横肌平面内筋膜下方。于完成超声引导下TAP阻滞后进行手术治疗。
1.3 观察指标
于患儿切皮前及切皮1min时分别对患儿的生命体征进行统计, 对比两组切皮前及切皮1min时生命体征情况。所观察的生命体征包括HR、SBP、DBP及Sp O2。同时于患儿手术完成后, 对患者的麻醉恢复情况进行观察统计, 观察指标包括皮肤感觉恢复时间及有意识活动时间, 对比两组皮肤感觉恢复时间及有意识活动时间。此外于患儿完全清醒1小时后对患者的术后疼痛情况进行评价, 评价标准采用东安大略儿童医院疼痛评分量表 (CHEOPS) 及Ramsay评分量表, 均以分数越高表示疼痛程度越严重。
1.4 统计学处理
所有所得数据均需录入excel软件, 建立数据库, 并将数据库导入SPSS 17.0统计学软件进行处理。计量资料采用±s表示, 行t检验;计数资料采用例 (百分率) 表示, 行χ2检验。P<0.05差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组术时生命体征情况比较
两组切皮前患儿心率HR、SBP、DBP及SPO2比较未见统计学差异, 而切片1min时观察组HR、SBP及DBP明显低于对照组 (P<0.05) , 而两组SPO2比较未见统计学差异 (P>0.05) 。见表1。
2.2 两组术后感觉及活动恢复情况比较
术后观察组皮肤感觉恢复时间及有意识活动时间与对照组比较未见统计学差异 (P>0.05) 。见表2。
2.3 两组术后清醒1h疼痛情况比较
观察组术后清醒1h后CHEOPS及Ramsay评分均明显低于对照组 (P<0.05) 。见表3。
3 讨论
有效的减低术中患儿应激性反应及术后患儿的疼痛情况一直以来均为小儿外科手术中十分重视的内容, 有效的降低患儿术中应激反应程度及术后疼痛程度, 可在一定程度上达到改善患儿预后程度的作用[3]。而TAP阻滞是以将麻醉药物注入TAP平面, 通过局部药物作用, 达到阻断髂腹下及髂腹股沟神经, 在手术中应用具有着较为理想的降低腹壁应激性反应及术后腹壁疼痛的效果[4,5]。故本研究将其应用于小儿疝气手术的临床治疗中, 以达到降低手术对小儿腹部皮肤的应激性刺激及缓解术后疼痛的作用。本研究首先对接受不同术前麻醉方案的两组间切皮前后的什么体征变化情况进行分析, 结果显示, 在切皮前患儿HR、SBP、DBP及SPO2比较未见统计学差异, 而切皮1min时观察组HR、SBP及DBP明显低于对照组 (P<0.05) , 而两组SPO2比较未见统计学差异 (P>0.05) 。可见在应用了联合常规麻醉及超声引导下TAP阻滞后, 患儿在手术切皮时的生命体征情况可得到显著的改善。同时本研究有进一步对患儿术后麻醉恢复情况进行分析, 结果显示:观察组皮肤感觉恢复时间及有意识活动时间与对照组比较未见统计学差异 (P>0.05) 。可见虽然联合常规麻醉及超声引导下TAP阻滞相对于单纯应用常规麻醉者增加应用了罗哌卡因, 但并未对患者术后麻醉恢复情况造成严重影响。此外本研究为更为全面的评价联合常规麻醉及超声引导下TAP阻滞在小儿疝气手术中的应用效果, 对术后患儿的疼痛情况进行评价, 结果显示:观察组术后清醒1h后CHEOPS及Ramsay评分均明显低于对照组 (P<0.05) 。由此可知, 在小儿疝气手术治疗中, 术前接受联合常规麻醉及超声引导下TAP阻滞治疗不仅可有效的改善患儿在切皮时的生命体征, 同时可不应麻醉恢复情况的同时, 有效的改善患儿术后疼痛情况[6]。
综上所述:超声引导下TAP阻滞为在小儿疝气手术治疗中有着较为理想应用效果的治疗方案。但是因本研究所观察的指标有限, 并未对接受超声引导下TAP阻滞治疗后的副作用发生情况进行分析, 故尚缺乏对于常规麻醉及超声引导下TAP阻滞应用安全性的准确评价。
参考文献
[1]王维明, 杜立华.超声引导腹横肌平面阻滞用于小儿腹股沟斜疝麻醉的临床观察[J].医学综述, 2011, 17 (18) :2836-2837.
[2]章敏, 王瑞婷, 方才.七氟醚和异丙酚用于小儿疝气手术的比较[J].安徽医科大学学报, 2011, 46 (1) :101-102.
[3]曹凯, 卢扬帆, 陈绪军.七氟醚吸入麻醉与异丙酚静脉麻醉在小儿疝气手术麻醉效果比较[J].医学信息, 2013, 26 (6) :186-187.
[4]林丽丽, 赵延华, 王豆豆.腹横肌平面阻滞用于剖宫产术后镇痛[J].临床麻醉学杂志, 2009, 25 (6) :591-374.
[5]何建华, 马曙亮, 顾连兵, 等.超声引导腹横肌平面阻滞在结直肠癌手术中的应用[J].临床麻醉学杂志, 2010, 26 (12) :1070-1072.
腹横肌平面阻滞 篇6
关键词：腹横肌平面阻滞,超声引导,小儿,麻醉
对于小儿下腹部一些短小手术的麻醉, 一般单凭静脉麻醉即可完成, 但是此种麻醉法静脉用药量偏大, 不良反应也大, 麻醉风险增加。近年来, 腹横肌平面 (TAP) 阻滞的提出也许可以解决单凭静脉麻醉的问题。因此, 本文探讨了超声引导下TAP阻滞联合静脉麻醉用于小儿下腹部手术的临床优势, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
经盐城市妇幼保健院伦理委员会认可, 家属自愿签署知情同意书, 选择2012年3~12月在我院行下腹部手术 (包括腹股沟斜疝、阑尾炎和肠套叠) 的患儿40例, 其中男28例, 女12例, 年龄1~7岁, 体质量为10~18kg, ASAⅠ~Ⅱ级, 术前辅助检查正常, 出、凝血功能正常, 1周内无发热、咳嗽等临床症状。将所有患儿随机分为观察组和对照组各20例, 2组性别、年龄、体质量等比较差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
患儿入室前开放静脉通路, 静脉注射盐酸氯胺酮2mg/kg。患儿入睡后连接监护仪常规监测心电图、血压、脉搏、血氧饱和度和呼吸。在超声引导下行TAP阻滞, 在穿刺前使用彩色多普勒超声 (松下公司生产) , 超声探头采用7.5MHz线阵探头, 在患侧髂嵴与第12肋之间腋前线水平侧腹壁进行扫描, 获得TAP图像。穿刺部位消毒铺巾, 于超声探头一侧进针, 到达TAP后, 回抽无血液, 观察组注入0.25%罗哌卡因1.5mg/kg, 对照组注入等量生理盐水。TAP阻滞完成后20min开始手术切皮, 切皮前不给予其他药物。根据术中需要追加氯胺酮。
1.3 观察指标
(1) 观察并记录2组患儿手术切皮前及切皮后1min的平均动脉压、心率及体动反应; (2) 观察并记录有无呼吸抑制、恶心、呕吐等并发症。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0软件对数据进行统计分析。计量资料以±s表示, 组间比较采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 平均动脉压、心率及体动情况
2组切皮前平均动脉压、心率比较差异均无统计学意义 (P>0.05) 。观察组切皮前、后平均动脉压和心率变化明显小于对照组, 且体动数低于对照组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。
注:与对照组比较, *P<0.05
2.2 不良反应
对照组出现苏醒期躁动1例, 未观察到与TAP穿刺有关的不良反应。
3 讨论
Rafi等[1]于2001年最早提出在腹内斜肌与腹横肌之间的神经筋膜层注射局麻药可以阻滞前腹壁的神经, 能提供良好的腹壁镇痛, 此腹壁区域阻滞新方法, 称为腹横肌平面阻滞。林丽丽等[2]采用罗哌卡因行TAP阻滞用于剖宫产术后镇痛, 发现可以有效减轻术中及术后疼痛, 明显减少阿片类镇痛药的用量;其未在B型超声引导下进行TAP阻滞, 可能是成人的Petit三角触诊较为容易, 且穿刺层次清晰。国内TAP阻滞在小儿外科中的应用少有研究, 而本文在小儿下腹部手术的应用取得了良好的效果。
由于小儿解剖与成人差异较大, 而且在小儿穿刺针进入TAP感觉并不明显, 如果没有超声引导容易导致阻滞失败或出现误损伤, 而超声引导定位可以克服上述困难。Mc Donnell等[3]研究发现, TAP阻滞所能提供的平面在T10~L1, 小儿下腹部手术所需平面与TAP阻滞所提供的阻滞平面基本一致。本文参照Suresh等[4]超声引导下行小儿TAP阻滞的方法, 获得了预期的效果。虽然TAP阻滞的效果令人满意, 但是其起效时间较长, 故在阻滞后20min开始切皮, 保证了阻滞的完善。这样不但减小了静脉麻醉药物的用量, 减少了不良反应, 而且提供了满意的术后镇痛效果。但是Sandeman等[5]研究发现, 小儿腹腔镜下阑尾切除术TAP阻滞不能提供有效的镇痛效果。
综上所述, TAP阻滞能在小儿下腹部手术提供镇痛效果, 但是其能否代替椎管内阻滞用于小儿术中及术后镇痛, 尚缺乏大规模的、多中心的临床研究。
参考文献
[1] Rafi AN.Abdominal field block:a new approach via the lumbar triangle[J].Anaesthesia, 2001, 56 (10) :1024-1026.
[2] 林丽丽, 赵延华, 王豆豆.腹横肌平面阻滞用于剖宫产术后镇痛[J].临床麻醉学杂志, 2009, 25 (7) :591-593.
[3] McDonnell JG, O'Donnell BD, Farrell T, et al.Transversus abdominis plane block:a cadaveric and radiological evaluation[J].Reg Anesth Pain Med, 2007, 32 (5) :399-404.
[4] Suresh S, Chan VW.Ultrasound guided transversus abdominis plane block in infants, children and adolescents:a simple procedural guidance for their performance[J].Paediatr Anaesth, 2009, 19 (4) :296-299.