固定联合植骨

固定联合植骨（共10篇）

固定联合植骨 篇1

腰椎滑脱为骨科常见疾病之一, 虽然大多数患者经非手术治疗可缓解, 但严重的腰椎滑脱会出现反复的腰痛和间歇性跛行等椎管狭窄的症状和体征, 非手术治疗通常无法缓解。目前椎弓根钉内固定系统结合椎间植骨融合术治疗腰椎滑脱得到国内外的认可[1]。我院自2004年4月至2008年9月采用椎弓根螺钉复位内固定加椎间植骨融合治疗腰椎滑脱症36 例, 疗效满意, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组36 例, 女19 例, 男17 例;年龄44~76 岁, 平均56.2 岁。其中L4滑脱20 例, L5滑脱16 例;Ⅰ度11 例, Ⅱ度25 例。36 例均有1年以上腰痛和下肢根性疼痛症状, 均经非手术治疗疗效欠佳而采用手术治疗。

1.2 手术方法

全麻或硬外麻醉下, 俯卧位, 取下腰椎后正中切口。常规显露椎板后, 在腰椎滑脱的相应节段置入4或6枚椎弓根螺钉, C型臂X线机透视监测确定位置良好后行椎板减压, 切除黄韧带, 咬除部分椎板, 显露椎间隙, 将椎间盘摘除, 安装棒提拉复位固定, 使滑脱椎体尽可能达到解剖复位。用骨刀于髂后上棘切取条状松质骨加上切除椎板时的碎骨块以打压方式植于椎间隙, 使植骨块充分压实。

1.3 术后处理

术后常规放置引流管1根, 24~48 h后拔除, 卧床4~6周, 6周后在戴支具保护下负重行走。一般佩戴支具3个月, 3个月后复查, 视情况决定是否去除支具, 一般于1年左右去除内固定。

2 结 果

本组全部获得随访, 随访时间6~36个月, 平均24个月。复查X线片提示33 例达到骨性愈合, 融合率91.2%, 融合时间为3~6个月, 平均为4.5个月。根据Asher疗效评定法[2]评定, 优26 例, 良6 例, 可3 例, 差1 例, 优良率88.9%。

3 讨 论

3.1 手术适应证

腰椎滑脱症手术治疗的目的是阻止滑脱所致椎节不稳的发展和缓解症状, 手术原则是减压复位、节段固定和植骨融合, 受压神经根及硬膜囊的彻底减压, 滑脱椎体尽可能复位。合理可靠的系统固定是基础, 坚强的植骨融合是关键。有的腰椎滑脱患者并没有明确的腰腿疼症状, 仅X线片显示腰椎滑脱, 对这类患者无需手术。对症状轻, 病程短者首先考虑非手术治疗, 部分患者经非手术治疗可获得满意疗效。对有下列情况者应考虑手术[3]:a) 腰部持续疼痛并进行性加重;b) 定期X线片复查椎体滑脱程度进行性加重;c) 有马尾神经或神经根受压的症状和体征。

3.2 椎弓根螺钉系统植骨融合在腰椎滑脱中的应用

腰椎滑脱治疗的最终目的除了恢复脊柱的力线, 还应获得骨性融合和长久的稳定。椎弓根螺钉内固定系统用于腰椎滑脱可最大限度恢复病变区脊柱序列, 扩大椎管容积并能即刻建立稳定。但是椎弓根螺钉系统同其他内固定系统一样对复位椎体只能起到暂时的稳定作用, 复位后仍有再滑脱的可能。解决这个问题的可靠方法就是植骨融合, 固定加植骨融合可使脊柱结构的连续性得以恢复, 解决神经压迫, 改善临床症状。

3.3 手术体会

应用椎弓根螺钉以完成滑脱椎体的解剖复位和稳定, 椎板切除减压椎间植骨融合不仅保证了狭窄椎管的扩大和神经根松解, 而且腰椎更稳定。手术应先置入椎弓根钉, 再作椎板减压和神经根松解, 最后作螺钉复位固定, 切除椎间盘和椎间植骨, 植骨应于椎间采用打压方式使植骨充分压实, 以利于植骨融合。该方法显露简便、损伤小、出血少, 而且采用自体骨植骨费用低也是其优点。术后早期任何不适当的活动方式与强度均可导致内固定失败, 故术后患者开始活动的时间、方式及强度都应在医生严格指导下进行, 术后佩戴支具非常重要[4]。任何金属内植物很难单独承担正常的身体负荷, 避免椎弓根螺钉过度承重, 一般应佩戴支具3个月, 3个月后复查视情况决定是否去除支具。内植物作用是促进植骨融合, 一旦植骨融合内植物的作用也随之消失, 且有可能发生内植物断裂。因此, 可根据患者年龄、椎体滑脱程度及植骨融合质量而决定内植物取出的时间, 一般于术后9~12个月取出为宜。

参考文献

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[2]Asher MA, Min LS, Burton DC, et al.Further devel-opment and validation of scoliosis research society (SRS) outcomes instrument[J].Spine, 2000, 25 (18) :2381-2386.

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[4]王瑞, 靳安民, 童斌辉, 等.腰椎段短节段椎弓根螺钉内固定翻修的原因及预防[J].骨与关节损伤杂志, 2004, 19 (1) :721-723.

颈椎前路减压植骨内固定术的护理 篇2

颈椎前路减压植骨融合内固定术已成为治疗颈椎病和颈椎骨折、脱位最常用的方法，术后护理不当可引起植骨脱落，导致治疗失败，甚至死亡。现将近3年来对20例手术患者的整体护理介绍如下。

资料与方法

本组患者32例，男20例，女12例；年龄28~52岁，平均38.9岁。颈椎病11例，颈椎骨折脱位9例，术后切口Ⅰ期愈合，随访均达到植骨块融合。

护 理

术前心理护理：因病变部位在颈椎，患者有明显的四肢感觉异常，心理压力大，对病变预后悲观焦虑担忧。因此，护士应与患者交谈，了解其心理状态，可作必要的病情解释，并介绍治疗成功的病例以消除患者的焦虑、 悲观情绪。同时，做好家属工作，取得积极的配合，对患者形成有力的精神支持，解除其后顾之忧，使其安心接受治疗。

术前准备：① 皮肤准备：用肥皂水清洗颈部和周围皮肤，并剃术区汗毛。②术前功能练习：床上四肢屈伸运动可增加患者心搏量，提高患者术中对失血的耐受力，也有利于术后功能的恢复。同时练习床上排便、深呼吸、咳嗽、咳痰。吸烟者，嘱其戒烟。③气管食管推移训练：颈椎前路手术中，需将气管长时间拉向非手术侧方可显露锥体，对气管刺激比较大，尤其是颈短而粗的患者，往往造成呼吸困难、咳嗽、反复吞咽，影响手术治疗。因此，术前应指导患者用自己的左手除拇指外的四指并拢指端，顺气管旁侧将气管食道向左推移。开始时持续5分钟/次，逐渐增加至30~40分钟，且必须将气管牵过正中线，双手无力者由家属或医务人员协助训练，反复训练3~5日即可适应手术。本组通过正常训练，术中气管食道顺利牵至左侧，且未发生严重的牵拉刺激症状，为手术提供良好的视野。

术后一般护理:① 体位:体位护理的目的在于防止颈椎过度伸屈旋转，造成植骨块脱落。患者术毕回病房移至病床时人力要充足，至少3人以上，动作一致，专人保护固定头颈部。保持头颈、躯干在同一水平面搬动，避免颈部扭曲或过伸。卧床后颈部两侧用沙袋固定制动，翻身时保持头、颈、躯干在同一直线上翻动，防止脊柱扭曲。②密切观察切口出血：术后切口内置橡皮条引流，1周内拔除橡皮条，过晚可引起逆行性感染。严密观察切口渗血情况，倾听患者主述，经常询问患者有无憋气、呼吸困难等症状。如患者出现颈部明显增粗和进行性呼吸困难，考虑有水肿可能，必要时行气管切开。若伤口敷料有无色或粉红色渗出液过多，考虑脑脊液外漏，可置患者仰卧位，拔除橡皮管，闭管观察患者有无头痛、呕吐症状。③四肢感觉和运动的观察：观察患者四肢感觉及运动情况，触摸患者的四肢，观察患者四肢感觉及运动功能。多数患者术后脊椎压迫症状有不同程度的缓解，但也有个别的患者术后与术前比较，四肢感觉、运动有所减退，多与术后脊髓水肿有关。术后常规快速静滴20%甘露醇250ml+地塞米松10mg，1次/日，一般用药3~5天可减轻脊髓水肿，促进水肿尽快消退。若症状逐渐加重，应考虑为术后硬膜外血肿压迫脊髓，应立刻向医生报告并处理，以免脊髓受压时间过长，引起不可逆损伤。

并发症的预防和护理:①预防呼吸道并发症：颈椎前路手术只有将气管、食管牵向切口对侧，才能显露锥体，长时间牵拉会造成气管食管水肿，呼吸道分泌物增加。术中对脊髓刺激也会使脊髓和脊神经水肿呼吸肌麻痹。术后切口疼痛或出血压迫等原因皆可使喉头水肿，痰液堆积，气管受压，导致呼吸道堵塞，颈椎前路手术最常见的并发症为植骨块移位、脱位、碎裂，文献报道为4.9%^[1]。植骨块向前滑脱，易压迫气管、食管，可引起吞咽困难、呼吸困难，甚至窒息，也可刺激血管，引起颈部血肿，这是导致患者死亡的主要原因。如发现病人气急烦躁，颈部有紧压感、呼吸费力、心率加速、口唇紫绀等，应紧急处理，解除压迫，必要时即刻行气管切开。因此，我们常规床旁备气管切开包、氧气筒、人工气囊、吸引器等，同时进行雾化吸入2次/日，以减轻呼吸道水肿，稀释痰液，有利于咳出。必要时吸痰，保持呼吸道通畅。颈椎术后1周为水肿期，术后1~2日为水肿形成期，4~5日为水肿高峰期^[2]。在此期间应密切观察病人呼吸情况注意呼吸频率、节律和深度，注意口唇、四肢末梢皮肤有无发绀，尤其在夜间要警惕呼吸停止或昏迷的发生，尽量不用镇静剂。患者睡眠过深时应及时唤醒，设法调整患者睡眠习惯，增加日间睡眠而减少夜间睡眠，鼓励患者侧卧并低流量吸氧。②颈部血肿:颈部血肿多由于术后止血不彻底、不完善，或因结线脱落、植骨块移位刺破血管所致。术后用力咳嗽、呕吐、过度活动或谈话是出血的诱因^[3]，多发生在术后24~48小时内。所以术后严密观察切口渗血情况，倾听病人主诉，经常询问患者有无憋气、呼吸困难等症状。如患者颈部明显增粗，进行性呼吸困难，考虑有血肿可能。一旦发生血肿压迫，立即拆开颈部缝线，清除血肿，必要时行气管切开。③预防切口感染：切口感染是前路手术的并发症之一，可导致手术失败。所以我们要按时更换切口敷料，保持敷料清洁干燥，每6小时测体温1次，观察体温变化，按医嘱确保抗生素随用随配，以保证药效。④预防泌尿系感染：留置导尿的患者通过手法训练排尿及建立反射性膀胱等一系列护理技术与措施，进行膀胱功能训练，以达到脱管及预防泌尿系感染的目的。同时，嘱病人多饮水，每日饮水量约2500ml。⑤预防压疮：术后卧床时间较长的患者，要在骨隆突处加用棉垫，术后6小时开始定时翻身，并按摩受压部位，同时加强营养，防止发生压疮。

参考文献

1 谢冰红.颈椎前路手术后患者的护理体会.实用护理杂志，1999，15 (12):11

2 李玉梅.颈椎损伤术后急性呼吸衰竭的防治与护理.中华护理杂志，1999，34（5）：275~276

固定联合植骨 篇3

1资料与方法

1.1 一般资料

本组36例, 女17例, 男I9例;年龄44～76岁, 平均56.2岁。其中L4滑脱19例, L5滑脱17例;Ⅰ度13例, Ⅱ度23例。36例均有1年以上腰痛和下肢根性疼痛症状, 均经非手术治疗疗效欠佳而采用手术治疗。

1.2 手术方式

全麻或硬膜外麻。俯卧位, 胸部及盆部放软垫。以滑脱节段为中心行后正中切口长8～15 cm, 平均10 cm, 逐层进入, 用自动拉钩牵开骶棘肌, 显露两侧椎板、小关节及横突根部。于滑脱的上位及下位椎骨的椎弓根, 按照椎弓根螺钉置入方法置人椎弓根螺钉, C型臂X线机透视, 确定螺钉的位置、深度。进行椎管探查减压术, 充分显露需要减压、固定的节段, 伴椎管狭窄者根据术前评定去除L4或L5全部椎板, 行椎板切除时注意保留棘突及其基底部骨块完整, 并将其修剪成10 mm×11ram×20 mm (厚×宽×长) 左右大小的骨块, 以备椎间植骨用, 显露硬脊膜和神经根并充分减压, 摘除椎间盘, 刮除终板软骨。将连接棒预弯好后安装上, 然后进行撑开、提拉、复位滑脱椎体并临时固定, 椎间植入备好的骨块, 然后适当加压锁定螺母。无椎管狭窄者术中行开窗探查减压术, 取自髂后上棘的带三面皮质骨的自体髂骨块并将其修剪成10ram×11 mm×20 mm (厚×宽×长) 左右大小的骨块, 依上述方法行椎间植骨。术中C壁透视观察螺钉、骨块置入情况和椎体复位情况。放置引流, 逐层关闭切口, 术中出血200～800 ml, 平均400 ml。

1.3 术后处理

术后常规放置引流管I根, 24～48 h后拔除, 卧床4～6周, 6周后在戴支具保护下负重行走。一般佩戴支具3个月, 3个月后复查, 视情况决定是否去除支具, 一般于1年左右去除内固定。

2结果

本组全部获得随访, 随访时间6～36个月。平均24个月。切口均甲级愈合, 随访均复查X线片提示33例达到骨性愈合。融合率90.1%, 融合时间为3～6个月, 平均为4.3个月。根据Asher疗效评定法[2]评定, 优25例。良7例, 可2例, 差2例, 优良率88.8%。

3讨论

腰椎滑脱是临床常见病, 在人群发生率约5%, 大部分患者仅有轻微症状甚至无明显临床表现, 仅需保守治疗症状便能缓解, 但约有20%患者经保守治疗无效而需手术治疗[3]。在这部分需要手术的患者中以腰椎峡部裂滑脱和退行性滑脱最为多见。腰椎滑脱的手术治疗方法很多, 也有一定争论, 而治疗方法的多样性恰恰表明治疗腰椎滑脱的复杂性和疗效的不确定性。随着近年来广泛的临床实践和研究, 众多学者认识到手术中行充分的减压和复位、坚强的内固定以及有效的植骨融合是治疗腰椎滑脱的三大原则。以往使用较多的融合方式为后外侧融合。近年来对椎体间植骨融合优势的认识逐渐深入。最近Lei等[4]的随机对照研究提示PLIF组融合率为92.6%, PLF组仅有80.3%, PLIF相较于PLF拥有更高的融合率和相对较低的内固定器相关并发症发生率。Schneck[5]在腰椎退变的解剖研究中发现, 椎间隙狭窄是引起其他脊椎病变的首要原因, 我们认为理想的重建应该包括椎间隙高度的重建, 采用自体髂骨块行椎间融合时, 在骨块植人的早期, 植骨块和椎体终板的接触部分会发生不同程度的骨吸收, 加上脊柱前柱所承受的载荷, 椎间隙高度可有一定程度丢失。植入椎间融合器时需要破坏一部分椎体终板以利于骨融合, 同时椎体终板的破坏使部分骨质发生一定程度的骨吸收, 同样会导致椎间隙高度的丢失。椎弓根螺钉系统植骨融合在腰椎滑脱中的应用腰椎滑脱治疗的最终目的除了恢复脊柱的力线, 还应获得骨性融合和长久的稳定。椎弓根螺钉内固定系统用于腰椎滑脱可最大限度恢复病变区脊柱序列, 扩大椎管容积并能即刻建立稳定。但是椎弓根螺钉系统同其他内固定系统一样对复位椎体只能起到暂时的稳定作用, 复位后仍有再滑脱的可能。解决这个问题的可靠方法就是植骨融合, 固定加植骨融合可使脊柱结构的连续性得以恢复, 解决神经压迫, 改善临床症状。该方法显露简便、损伤小、出血少, 而且采用自体骨植骨费用低也是其优点。

参考文献

[1]尹承慧, 符臣学.椎弓根钉系统结合椎间融合治疗严重腰椎滑膜.脊柱外科杂志, 2009, 7 (2) :85-88.

[2]Asher MA, Min LS, Burton DC, et al.Further devel.opment and validation of seoliosis research society (SRS) outcomes instrument.Spine, 2000, 25 (18) :2381-2386.

[3]Mcafee PC, Deville JG, Chaput CD, et al.The indications for inter-body fusiou cage in the treatment0f spondylolistehsis:analysis of120cases.Spine, 2005, 30 (6) :60-64

[4]Lei C.Lin N Li Z.Posterior lumbar interbody fusion versus pos-terolateral fusion in spondylolisthesi l aprospective controlled study in the Han nationality, Int Orthop, 2009, 33 (4) :1043-1047.

固定联合植骨 篇4

【关键词】锁定钢板；内固定；植骨；Pilon骨折；骨折愈合

【中图分类号】R687.3【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）10-0285-01

【Abstract】ObjectiveExplore locking plate fixation plus allogeneic bone grafts Pilon fracture therapeutic effect of treatment. MethodThe review 25 cases Pilon fractures are elective line locking plate fixation plus allogeneic bone grafts treatment results were observed. Results25 cases fractures are healing, fracture restoration is good, no postoperative then shift condition.ConclusionLocking plate fixation plus allograft bone graft Pilon fracture with satisfactory effect and treatment with surgery is simple, fixed firmly, postoperative fracture healing fewer complications, and early functional exercise, high etc.

【keywords】Locking plate; Internal fixation; grafts; Pilon fractures; Fracture healing

胫骨Pilon骨折系指累及胫骨远端关节面的骨折，常常是一种高能量损伤。随着建筑业和交通业的发展，多能量损伤所致的胫骨Pilon骨折发生率也随之增加，该损伤骨折类型复杂，治疗困难，术后并发症多、疗效差[1]。我院自2008年10～2010年10月采用锁定钢板内固定加同种异体骨植骨治疗Pilon骨折25例，取得满意疗效，现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料

本组25例，男16例，女9例；年龄19～55岁，平均37.6岁。致伤原因：车祸伤7例，高处坠落伤18 例；均为闭合骨折。受伤至手术时间6～14 d。根据Ruedi-Allgower分型[2]：I型2例；Ⅱ型17例；Ⅲ型6例。

1.2治疗方法

所有患者均行择期手术，术前予以石膏托外固定7例；行跟骨骨牵引18例。予以消肿对症治疗。待踝部肿胀部分消退、水泡消失、皮肤褶皱出现后再行切开复位内固定术。对合并腓骨骨折者，首先整复腓骨，采用重建钢板或腓骨远端解剖板内固定，以恢复腓骨长度，利于恢复肢体正常解剖关系，利于胫骨复位。

胫骨骨折采用前内侧切口，平行胫骨前缘外侧旁开5mm做一纵行切口，向下延长，远端弧形直达内踝显露胫骨，暴露胫骨远端关节面，首先整复骨折远端，将嵌压、移位的关节面整体撬拨下压复位，克氏针临时固定，C臂X线机监视下见关节面复位满意，然后恢复胫骨远端长度，使其解剖对位，并用克氏针临时固定。再次确认复位满意，在关节面与骨干之间的干骺端缺损处用复水后的同种异体骨植骨填充骨缺损，压实。选择胫骨远端外侧锁定解剖钢板内固定，远端钻孔测深后选择合适长度的3～4枚锁定螺钉拧入并锁定。接骨板近端用3枚锁定螺钉固定。钢板螺钉内固定完成后取除不必要的克氏针，生理盐水冲洗，放置负压引流管一根于深筋膜下，逐层关闭手术切口。术后根据内固定情况选择外固定，对内固定效果不确切者石膏固定4～6周。

1.3 术后处理

术后常规小腿抬高。应用抗生素5d预防感染，术后第2d即开始不负重下的踝关节主动、被动屈伸训练，股四头肌肌力训练，循序渐进，逐渐增加踝关节活动度，3个月内不负重，3个月后根据复查情况，逐渐轻负重训练。内固定不确切患者，可行石膏固定4～6周，抬高患肢，主动功能锻炼，拆线后辅助理疗，不负重早期锻炼。

2结果

本组病例均获随访， 随访6～24个月，平均13个月。本组病例骨折均愈合，骨折复位良好，无术后再移位情况。踝关节功能采用Bourne标准[3]，优12例，良9例，可4例，优良率为84％。

3讨论

Pilon骨折多为高能量损伤所致，是较严重的粉碎性骨折，负重面及轴线遭到破坏，是临床上较难治疗的关节内骨折。治疗上主要是腓骨的复位固定，重建胫骨远端关节面，干骺端植骨及骨干与干骺端的重新连接。Pilon骨折的治疗方法多年来一直存在争议，文献报道对于Pilon骨折的治疗方法多样[4,5]，其临床疗效各家报道不一。锁定技术的出现明显改善了传统内固定的效果，具有明显的优点[6,7]：①螺钉与接骨板成角稳定性对Pilon骨折的远骨折端提供了产生良好的稳定作用，支撑维持骨折的复位；②其解剖形态及其应用理念使其应用方便，无需塑形；③作为一种内固定支架，最大限度保护骨膜和骨的血运；④钉板间成角稳定性对骨折端固定较其他钢板固定明显加强，尤其是适合粉碎性骨折。

Pilon骨折在恢复胫骨长度，塌陷的关节面撑起后都会存在骨质缺损，缺损区植骨不仅能良好维持整复后关节面的稳定，而且对于骨折的愈合起着良好的爬行替代作用。临床骨缺损的修复材料中，自体骨移植常常是骨缺损的首选材料，其疗效确切但需要另作手术切口，额外创伤及可能会遗留供区疼痛等并发症增加了患者心理负担。而同种异体骨来源广泛，制备的骨条均经严格供体组织筛选，经深冻、清洗、冻干、辐照等操作工艺加工而成，植入后通过爬行取代成骨，是自体骨移植的替代或补充材料。孙磊[8]等认为，同种异体骨具有自体骨样的生物特性并有可以长期储存等优点，是一种优良的骨重建物质。异体骨移植的缺点主要在于异体抗原性，同种异体骨制备时清除了其细胞成分和一部分基质成分，抗原性显著减弱，移植后不会引起严重的局部和全身免疫排斥反应。本组采用同种异体骨植骨，无一例发生严重免疫排斥、感染等严重副反应。

在治疗Pilon骨折中，经逐块碎骨复位关节面，然后复位远近端骨折后，以锁定钢板固定，可使复杂骨折变得简单；骨缺损区同种异体骨移植的应用简化了手术，减少损伤，使骨折关节面的复位得到进一步稳定，促進了骨的重建和骨折的愈合。锁定钢板内固定加同种异体骨移植术治疗Pilon骨折设计合理，效果满意，具有手术简单、固定牢靠、术后并发症少、骨折愈合良好、可早期功能锻炼等优点。

术前术后

参考文献

[1]王学谦，主译.创伤骨科学［M］.天津科技出版公司,2007.

[2]王亦璁.骨与关节损伤［M］.第3版.北京：人民卫生出版社.2005,465

[3]卢世璧．坎贝尔骨科手术学［M］．济南：山东科学技术出版社，2001，9：2009-2010

[4]肖睿，唐强，蔡程，等．三种方法治疗Pilon骨折的临床分析［J］．中国矫形外科杂志，2004，12(21-22)：1657-1658

[5]王爱国．42例胫骨Pilon骨折的手术治疗及随访［J］．中国矫形外科杂志，2005，13(12)：953-954

[6]Greiwe RM.ArchdeacenM.Locking Plating technology:Current coneepts［J］.J knee Savg，2007，20(1)：50-55.

[7]陈 凯,杨长伟,王秋根.锁定加压接骨板应用原则及注意事项［J］.国际骨科学杂志,2007,5（28）:138-139.

固定联合植骨 篇5

1 临床资料与方法

1.1 一般临床资料

本研究共选入30例病例,均为2011年11月一2015年11月收治的腰椎滑脱患者。其中男13例,女17例,年龄45—78岁,平均53.2岁;病程0.5-30年,平均5.1年。滑脱节段:L3-4 3例,L4-520例.L5—S17例;滑脱程度:根据Meysding分类标准,其中Ⅰ度18例,Ⅱ度10例,Ⅲ度2例。

1.2 方法

术前根据X线片及C臂确定好滑脱位置,并在皮外做好标记。患者俯卧,全身麻醉。于事先做好记号位置为中心,从腰椎后正位切口入路,逐层仔细分离,充分暴露病位上下各个棘突、椎板、关节突及横突,在C臂机监视指导下,找寻滑脱椎椎板。探查峡部崩裂部位后,根据具体病情进行部分或全椎板切除,并对滑脱平面的椎管及神经根管进行彻底减压,确定好置钉的小关节突,入钉点清除部分皮质,再通过椎弓根定位器钻入约0.1cm,在C臂机监视指导下,分别于滑脱椎及下位椎椎弓根内置入椎弓根钉,并用钉棒妥善固定,同时将峡部纤维增生及瘢痕组织清除。钉棒系统固定好后进行撑开提拉、复位滑脱的椎体,尽最大可能恢复椎间隙高度,然后测量椎间长度,选取合适的钛笼,将椎板减压时的碎骨做成骨块进行钛笼填充,放置于椎间隙。最后彻底止血后冲洗切口,负压引流,逐层缝合。术后常规使用抗生素,术后24—48h根据引流液的情况拔除。术后嘱患者卧床休养30d,3月内禁止弯腰活动。

1.3 观察指标

测量术前及术后6月及术后18月相对椎间隙高度;评定临床疗效及术前、随访时疼痛程度。

1.4 相关标准

临床效果应用Macnab标准进行评定,优:临床症状基本消失,可恢复正常工作和生活;良:患者仍感觉有轻微的症状,活动稍有受限,但不影响工作和生活;可:症状有所改善,但对工作和生活影响较为明显;差:症状未改善或加重。腰痛采用VAS评分标准:0分:无痛;3分以下:有轻微的疼痛,能忍受;4分—6分:疼痛明显并影响睡眠,尚能忍受;7分—10分:疼痛剧烈难忍,影响食欲、睡眠。

2 结果

2.1 临床效果及植骨融合率

30例患者中优14例,良12例,可2例,差2例,优良率为86.67%。30例患者中有28例为骨性融合,融合率为93.33%。

2.2 术前、术后6月及术后18月相对椎间隙高度比较。

术前相对椎间隙高度(38.2±14.4)%;术后6月及术后18月分别为(73.2±10.5)%、(70.2±8.3)%。术后较术前有明显改善(P<0.05),而术后6—18月较为稳定(P>0.05)。

2.3 术前及随访时VAS评分比较。

术前VAS为(5.8±0.6)分,随访时VAS为(3.4±0.4)分(P<0.05)。

3 讨论

腰椎滑脱是临床常见病,占腰痛病人总数的5%,绝大多数发生在L4、L5。以往的治疗原则是解除神经根或马尾压迫,防止继续滑脱,但无法矫正畸形的腰椎。也正是由于滑脱被复位,腰骶角偏大,仍然会存在较大的滑移剪力,使植骨不足以对抗。久而久之便会导致疲劳骨折、假关节形成而继续滑脱[2]。由此可见,矫正腰骶角及复位滑脱椎体在治疗上具有重大的意义。

在新技术及新材料不断发展的当今,复位已成为现实,且多数主张对于非手术治疗无效或效果欠佳者宜采用手术治疗。从腰椎滑脱发病机制考虑,手术治疗应达到以下几点:(1)彻底解除椎管及神经根管压力;(2)恢复腰椎稳定性及腰骶部生物力学功能,重建脊椎正常序列;(3)植骨融合,确保重建脊椎的长期稳定。由此可见,理想的手术治疗应涵盖减压、复位、固定、融合。

椎弓根螺钉简化了手术操作,术中不摧毁脊椎后方韧带的联接,且可达到三个方向固定(钉棒可通过万向接头将椎弓根钉与金属棒牢固的固定),达到对腰椎滑脱的有效复位和牢靠固定[3],即使在椎板切除后仍可用椎弓根螺钉固定,同时不干扰椎管内结构。此种固定范围小,对脊椎活动影响小。笔者认为手术的首要是对神经彻底减压,而传统的Gill手术因只做椎板切除减压而未进行融合导致术后部分患者出现滑脱加重的情况。因此,我们认为虽然椎弓根螺钉提供了较为满意的复位及固定,但它只是暂时性的稳定,而植骨融合才能维持长久的稳定。

生物力学研究表明,脊柱运动的中心质点位移不明显,且离运动中心的质点较远,因此,植骨融合以椎间为最佳。通过本次研究发现,后路减压钉棒固定联合椎间植骨融合治疗腰椎滑脱效果满意,有较高的融合率,且术后相对椎间隙高度有明显改善,患者的疼痛也有良好的改善。这说明此种治疗方法对腰椎滑脱切实有效,值得临床推广使用。

摘要：目的:探讨经后路减压钉棒固定联合椎间植骨融合治疗腰椎滑脱的临床效果。方法:回顾性分析2011年11月—2015年11月在我院采用后路减压钉棒固定联合椎间植骨融合治疗的30例腰椎滑脱患者的临床资料。结果:优良率为86.67%(26/30),融合率为93.33%。术后6月及18月相对椎间隙高度较术前均有明显增加(P<0.05),而术后趋于稳定(P>0.05)。随访时VAS评分也较术前有所降低(P<0.05)。结论:后路减压钉棒固定联合椎间植骨融合治疗腰椎滑脱效果确切,可较好的恢复腰椎神经功能,减轻疼痛.提高患者生活质量。

关键词：腰椎滑脱,后路减压,钉棒固定,椎间植骨融合

参考文献

[1].宁志杰主编.骨科临床新进展[M].北京:人民军事出版社,2003:10-23

[2].陈伯华.骨科专家病例解析丛书-腰椎疾病[M].北京:人民卫生出版社,2011:6:1-204

固定联合植骨 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者共32例, 其中男19例, 女13例。年龄24~72岁, 平均48.7岁。病程6个月~6年, 平均30.4个月。退行性滑脱者23例, 峡部裂性滑脱者9例。滑脱节段:L3~4滑脱者2例, L4~5滑脱者19例, L5~S1滑脱者11例。按Meyerding滑脱分级标准, Ⅰ度滑脱者19例, Ⅱ度滑脱者8例, Ⅲ度滑脱者5例 (含2例复发性L5峡部裂) 。所有病例均有不同程度的腰痛, 10例伴下肢放射痛, 7例有间歇性跛行史, 8例自诉下腰部有外伤史, 7例有腰椎间盘摘除、椎管减压手术史, 19例男性患者中8例有不同程度的性功能障碍。所有患者术前均常规行X线正侧位、左右斜位及动力位摄片, 术前测量患者滑脱椎体横径、前后径及椎间隙高度, 其中15例加行腰椎MRI检查。检查结果示12例合并滑脱节段椎间盘突出, 20例合并腰椎管狭窄。

1.2 手术方法

术前半小时静脉滴注抗生素。全麻联合气管插管或持续硬膜外麻醉, 取俯卧位, 手术取后正中切口, 充分显露病变椎体棘突、椎板、双侧小关节突和横突。C型臂监控下, 在相应椎弓根部置入4枚椎弓根螺钉。腰椎进钉点为腰椎小关节突外缘纵向切线 (垂直线) 与平分横突的水平线的交点, 螺钉向中线倾斜10°~15°。骶椎进钉点为S1关节突外缘纵向切线与S1关节突下缘水平切线的交点。完成植钉后根据患者的临床表现、影像学资料及病变需要, 行峡部裂断面内纤维结缔组织清除、椎板切除、增厚黄韧带切除、髓核摘除、关节突组成侧隐窝部分切除等处理, 以达到使硬膜囊及神经根充分减压的目的。减压后, 充分清除滑脱节段椎间隙内软组织及软骨组织, 连接纵连杆行滑脱复位及椎间隙撑开复位。椎弓根螺钉螺纹要定位深且准确, 只有这样, 才能具有较强的提拉、支撑力。L5~S1滑脱时, 由于上下螺钉距离较近, 复位、安装器械较困难, 应在相对撑开后安装器械。如为RF-Ⅱ钉, 通过旋紧螺帽对滑脱椎体产生推拉力, 使病变椎体与下位椎体的间距增大, 根据滑脱情况进行复位固定;如为GSS钉, 我们首先将连接棒预弯, 连接好后套在4个椎弓根螺钉上, 调整好角度后利用杠杆复位固定。复位满意后, 彻底切除椎间盘, 凿除滑脱节段的上下软骨板。在髂后上棘分别取1 cm×1.5 cm×1.5 cm及2 cm×1.5 cm×1.5 cm大小的骨块及少许松质骨, 先将少许松质骨填充到椎间隙底部, 然后分别将修整好的2块骨块从硬膜囊两侧植入椎间隙。捶击植入骨块至椎体后缘内陷2~3 mm, 不能使骨块突入椎管。最后调整连杆加压, 锁定螺母。

将2个滑脱椎体间基底部凿断的棘突用10号线在骨质部穿孔缝合固定, 缝合棘上韧带, 重建棘突。术后伤口内常规放置引流管24~48 h。若术中撕破硬脊膜, 一定要修补, 此时放置引流管要谨慎。患者卧床2周后开始腰背肌锻炼, 6~8周后带腰围下床活动。

2 结果

对本组32例患者均进行了临床随访, 随访时间为8~42个月, 平均27个月。临床疗效评定参照JOA临床腰椎手术评分系统[3~4]。分数越低, 功能障碍越明显, 随访评分低于术前说明无改善。改善率=[ (治疗后评分-治疗前评分) / (29-治疗前评分) ]×100%。改善率≥75%为显效, 25%~74%为有效, 0%~24%为无效。滑脱复位采用X线片Boxall标准[5]进行评价, 即相邻椎体后缘整齐, 脊柱生理弧度恢复, 椎体间高度达正常。将随访时的X线片与术前X线片对比后评价复位情况, 分为解剖复位、改善 (部分复位) 和无改善 (较术前无改善或加重) 。椎体间骨性融合效果采用Cook等[6]制订的标准进行评价, 可见融合节段间有连续性骨小梁形成的骨桥, 椎弓根螺钉及融合器周围无硬化、透亮带, 同时在动力位X线片上融合节段无相对移位, 三者缺一即视为未能成功融合, 或原融合节段间形成假关节, 融合效果分为融合、固定 (固定在位、融合节段无骨小梁形成) 和失败 (滑脱复发) 。

术后X线复查示8例RF-Ⅱ钉固定患者滑脱椎体完全复位6例, 占75.0%, 24例GSS钉固定患者滑脱椎体均完全复位。术中撕破硬脊膜者2例, 修补后严格止血, 1例术后未放引流管, 未发生脑脊液漏;1例患者并发脑脊液漏, 经俯卧、静脉滴注平衡盐水、压沙袋等保守治疗, 于术后15 d切口延期愈合, 未合并椎管内感染;其余患者切口均Ⅰ期愈合。无神经、脏器损伤等手术并发症发生。末次随访时按JOA评分标准评价疗效, 本组显效29例, 有效3例, 无效0例, 总有效率为100.00%;滑脱解剖复位29例, 改善2例, 无改善1例, 复位率为96.88%;椎体间骨性融合28例, 固定3例, 失败1例, 融合率为96.88%。结果见表1。腰椎滑脱术前及术后X线情况见图1、图2。

3 讨论

腰椎滑脱症是临床常见的脊柱外科疾病, 多合并腰椎侧凸、椎管狭窄、椎间盘突出等退行性相关疾病[7]。手术治疗方法有很多种, 手术原则为:椎管减压、复位固定、植骨融合。而椎间融合技术是符合生理要求的, 也是保持椎间稳定、避免内固定复位失败的根本措施。20世纪80年代以来, 广泛使用椎弓根内固定技术治疗该症疗效明显提高, 90年代以来椎间融合器也被逐渐采用, 这2种方法各有所长。有报道显示, 后路减压、前路植骨、前后路联合手术、原位固定植骨融合手术等均因疗效不佳、并发症过高 (30%左右) 而未能被广泛推广应用[8]。椎间融合器单独应用于该病治疗时也出现较高的并发症[2], 主要为硬脊膜撕裂, 神经根损伤, 融合器位置不佳, 融合器后移、沉陷、不融合等, 原因是它不能有效地控制腰椎节段间的屈伸运动。此外由于它与骨质的弹性模量相差过大, 会造成终板切割、沉陷, 使获得的椎间隙高度丢失[9]。

与其他手术方法相比, 椎弓根内固定器复位加椎板及椎间植骨融合技术治疗具有患者痛苦小、手术可一次性完成、固定坚固、复位确实、融合可靠、患者可在术后早期下床活动、治疗费用低等优点。本组结果显示, GSS复位效果良好, 特别是其具有纵向撑开、杠杆复位、横向固定、抗旋转等特点, 固定坚固可靠, 可使椎管显著扩大, 患者可早期进行功能锻炼, 是治疗腰椎滑脱症有效的装置之一。

椎体滑脱造成脊椎明显不稳, 特别在直立位, 因椎体所承受的剪力较大, 使椎体向前下方滑脱, 滑脱椎体复位后这种倾向更明显, 椎弓根内固定只是滑脱椎体复位的必要手段, 对复位的椎体只起暂时的稳定作用, 故复位后仍有再次滑脱的可能[10], 解决这一问题的可靠方法就是植骨融合。而骨性融合的一个关键条件是在植骨与融合节段愈合生长期间, 应保持融合节段间及融合节段与植骨之间足够的相对稳定, 维持稳定有效的方法即进行内固定[11~12]。本组采用的松质骨加髂骨块椎间植骨的方法, 具有可恢复椎间隙高度, 扩大椎间孔, 从而使神经根减压的作用。它具有椎体界面稳定, 椎间隙无塌陷, 能增大和维持椎间隙和椎间孔高度的特点, 可间接扩大神经根管和恢复脊柱生理屈度, 利于植骨融合, 另外术中重建棘突、棘间和棘上韧带, 增加了脊柱后柱的稳定性, 进一步促进了植骨融合, 患者可早期下床进行功能锻炼。

本组结果显示, 椎弓根螺钉内固定联合椎间植骨融合技术对于治疗腰椎滑脱症是一种较理想的手术方法, 在腰椎融合应用中能取得较高的融合效率, 它应用于一般退行性和峡性腰椎滑脱症具有操作方便、减压彻底、椎间融合率高、复位满意、效果良好等优点, 与椎间融合器相比, 既可获得前、中、后三柱的生物学稳定性, 达到治愈腰椎滑脱症的目的, 又节省了患者的治疗费用。缺点是该手术较复杂, 手术时间长、出血多, 对手术者要求高, 本组远期随访病例尚少, 因此仍有可能出现植骨不融合、内固定失败的情况。

参考文献

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[3]张绍东, 滕宇飞, 许龙吉, 等.改良经椎间孔椎体间融合术治疗腰椎退行性疾病[J].中国矫形外科杂志, 2008, 11 (6) :811～814.

[4]Ming-Li F, Hui-Liang S, Yi-Min Y, et al.Analysis of factors related toprognosis and curative effect for posterolateral fusion of lumbar low-gradeisthmic spondylol isthesis[J].Int Orthop, 2008, 11 (8) :1128～1136.

[5]Mcgregor AH, Cattermole HR, Hughes SP.Global spinal motion inSubjects with lumbar spondylolysis and spondylol isthesis:does the gradeor type of slip affect global spinal motion[J].Spine, 2001, 26 (3) :282～286.

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[7]Kalichman L, Kim DH, Li L, et al.Spondylolysis and spondylol-isthe-sis:prevalence and association with low back pain in the adult communi-ty-based population[J].Spine, 2009, 34 (2) :199～205.

[8]吕国华, 马泽民, 李启贤.椎间螺纹融合器在下腰椎融合的应用[J].中国脊柱脊髓杂志, 1999, 9:188～191.

[9]郝定均, 温世明, 窦榆生, 等.椎间融合器与椎弓根钉固定治疗腰椎滑脱症的比较研究[J].中国骨与关节损伤杂志, 2005, 20 (3) :145～147.

[10]时述山, 李亚非, 李放.RF与圆锥状自体骨块椎间融合治疗脊椎滑脱[J].中国脊柱脊髓杂志, 1999, 9:192～194.

[11]樊仕才, 刘世学, 邓月兴, 等.强化骨质疏松椎弓根螺钉对脊柱稳定性影响的生物力学研究[J].中国修复重建外科杂志, 2004, 18 (3) :168～170.

固定联合植骨 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组48例患者术前均有不同程度的下腰痛或伴下肢放射性疼痛, 经严格保守治疗后无明显效果。其中男26例, 女22例, 年龄36~65岁, 平均年龄49.2岁;峡部裂真性滑脱31例, 假性腰椎滑脱17例;按Meyerding分型, Ⅰ°36例, Ⅱ°10例, Ⅲ°2例;按滑脱部位, L3/4节段5例, L4/5节段为25例, L5/S1节段为18例。所有患者术前常规拍腰椎正侧位、左右斜位X线片, 用以判断有无峡部裂。

1.2 手术方法

麻醉成功后, 取俯卧位, 常规消毒铺巾, 以滑脱节段为中心取后正中纵切口, 逐层进入, 沿棘旁切断椎旁肌附着部, 显露椎板、小关节突及横突根部。经C臂X光机透视确认滑脱节段, 切除滑脱椎的椎板、部分关节突及周围组织, 必要时扩大双侧神经根管。以上关节突外缘纵向切线与横突中线之交点为进钉点, 平行于椎体终板并向内倾斜, 分别于双侧椎弓根各置入1枚大小适宜的GSS系统椎弓根钉, C臂X光机透视下确认位置满意。利用关节咬骨钳及枪状咬钳咬除滑脱节段棘突、椎板骨质及关节突, 自硬膜囊一侧切开纤维环, 髓核钳摘除椎间盘髓核组织, 铰刀逐号铰除, 用专用刮匙刮除上下椎体软骨板至骨质渗血成植骨床。冲洗切口, 安装GSS纵向杆, 运用GSS器械撑开椎间隙及提拉复位。将咬下骨质, 修成适宜大小和形状后加压植入减压后的椎间隙。C臂X光机透视下, 确认复位满意, 椎弓根钉棒及植骨物位置良好。探查确认髓核摘除、神经彻底减压、内固定物在位牢固, 清点敷料及器械无误后置管引流, 逐层缝合。

1.3 疗效评定

(1) 临床评定:术后疗效采用日本骨科学会 (JOA) 评分标准进行评价[1]。改善指数=治疗后评分-治疗前评分, 改善率=[ (治疗后评分-治疗前评分) / (29-治疗前评分) ]×100%;其中改善率100%为优, >60%为良, 25%~60%为可, <25%为失败。 (2) 影像学评定:植骨融合情况参照陈东栋等标准[2]: (1) 植骨周围与椎体界面无明显透光影; (2) 动立位X线片融合节段间的角度变化不超过3°; (3) 植骨组织密度增加, 与临近椎体之间有明显的骨小梁穿过; (4) 椎弓根钉棒无松动、移位、断裂及复位丢失。至少符合以上两个标准者, 才能满足坚固的融合条件。另外, 比较本组患者术前与术后、随访时的滑脱角、Boxall指数、滑脱椎间隙高度及腰椎生理弧度, 用以评定手术前后的滑脱复位程度[3]。评定标准分为:完全复位、改善 (部分复位) 和无改善 (无法复位或加重) 。

1.4 统计学处理

采用SPSS16.0软件进行统计学分析。对术前、术后及末次随访的影像学指标和临床评价指标的变化进行配对t检验, 计数资料采用秩和检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后病情恢复情况

本组患者随访时间为6个月~3年 (平均24个月) , 均未出现神经、血管损伤, 椎弓根钉棒松动、移位、断裂及复位丢失等并发症。术后3~12个月 (平均6个月) 拍片示均获骨性融合。选取其中1例患者的X线片, 见图1、2。

注:术前X线片示L4椎体向前滑脱, L4双侧椎弓根峡部不连, L4~5椎间隙变窄。

2.2 手术前、后及末次随访JOA评分及影像学指标比较

本组患者JOA评分术前 (17.2±1.5) 分, 术后1周为 (24.5±1.5) 分, 末次随访时为 (25.3±1.3) 分, 与术前相比差异均有统计学意义 (P<0.05) ;椎间隙高度术前 (5.7±2.2) mm, 术后1周为 (10.5±2.1) mm, 末次随访时为 (10.1±1.6) mm, 与术前相比差异均有统计学意义 (P<0.05) 。

注:术后3个月随访X线片示腰椎生理曲度存在, 内固定物位置在位, 无松动、移位、沉陷等征象。

2.3 术后临床疗效评定

末次随访, 按疗效评定标准, 优45例, 良2例, 可1例, 优良率达97.9%;其中Ⅰ°滑脱32例完全复位, 4例为部分复位;10例Ⅱ°滑脱中的8例完全复位、2例改善为Ⅰ°, Ⅲ°滑脱2例复位至小于Ⅰ°, 术后患者完全复位率为83.3%, 与术前对比, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

3 讨论

腰椎滑脱是引起中老年人腰腿痛的常见原因之一, 在人群中约有5%的发病率, 是在遗传发育不良的基础上, 关节突间部反复遭受各种应力造成的[4]。按Wiltse-Newman-Maenab分类, 临床上分为峡部裂型、退变型、创伤型、病理性及先天发育不良等6型[4,5]。腰椎滑脱手术治疗的目的是彻底减压、矫正畸形、恢复腰椎稳定, 其手术适应证包括[6]:腰腿痛进行性加重, 经过正规的保守治疗无效, 严重影响日常生活工作;伴有下肢根性症状或间歇性跛行, 或出现马尾神经压迫症, 如下肢感觉异常, 肌肉萎缩, 跟、膝腱反射减弱或消失;滑脱>Ⅱ°, 或进行性加重;病程长, 症状呈加重的趋势, 过伸过曲位示腰椎不稳。

治疗腰椎滑脱的基本原则是减压、复位、固定、融合。其中复位是基础, 复位不仅可以恢复脊柱的正常生理序列, 还可以增加椎间融合面积, 这点临床医生都容易注意, 但又往往过分强调。笔者参考相关文献[7,8]并结合自身经验认为促进脊柱的有关生物学特性恢复更为重要, 但在临床上确最容易被忽视, 若生物学特性未能够得到有效恢复, 滑脱的复发概率很高。本组48例患者均使用北京协和医院自行研制的GSS (Generalspinesystem, 通用型脊柱内固定系统) 内固定系统短节段固定。该系统可贯穿三柱, 具有较强的提拉复位力及抗拔出力, 同时撑开作用较好, 便于植骨操作。李书纲、陈扬等[9,10]对GSS进行生物力学测试显示GSS较Socon、CDD具有很强的提拉复位作用及锚固作用, 其结构消除了深螺纹结构引起的螺钉颈部应力过于集中, 避免反旋调整引起的螺钉松动。且GSS系统采用钛金属材料, 无磁性, 组织相融性好, 对MRI检查无明显影响, 便于术后随访复查。

固定联合植骨 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组42例,男28例,女14例,年龄在31～74岁,平均41.2岁,病程6个月至15年,平均41个月。退变性滑脱8例,峡部裂性滑脱34例。按meyerding分型法分为I度24例,Ⅱ度18例。L4滑脱22例,L5滑脱20例。42例均有不同程度的腰痛,伴单侧腿痛22例,双侧腿痛18例,下肢麻木32例。足踇背伸肌力减弱42例,直腿抬高试验阳性34例,平均住院28d。

1.2 方法

手术均采用硬膜外腔阻滞麻醉,先仰卧取髂骨块,再俯卧位,以病变节段为中心取后正中切口,依次显露滑脱椎上下棘突、椎板、关节突和横突根部。以克氏针定位,上好两侧的椎弓根螺钉,滑脱椎植入拉力螺钉,充分松解神经根,双侧神经根管减压,环形切除滑脱椎与下位椎体之间椎间盘。放置GSS纵向杆,运用GSS的撑开系统撑开椎间除,逐步复位,扩大椎间除,植入髂骨块,放置引流管,关闭切口。

2 结果

术后平均住院28d,无1例发生植入骨块移位及术后并发症发生,均顺利出院。6-12个月复查X片均示椎体间骨性融合,复位满意。出院后随访6～48个月,临床优良率88.1%。

3 护理体会及讨论

3.1 术前准备

3.1.1 心理准备

入院时评估患者心理以及合并腰腿痛的症状体征,以便护理观察手术效果。术前向患者交待病情,说明手术的目的和大致程序,提出要求患者配合的事项和手术前后应注意的问题,以取得患者的今天任和配合。向患者家属交待应详尽一些,包括手术目的、可能取得的治疗效果、手术的危险性、手术中可能发生的意外情况及手术后可能遗留的问题,以便取得家属理解,并签署手术同意书。

3.1.2 术前训练和常规准备

目的是使患者更好地适应术后情况和减少术后并发症的发生。①大、小便训练:手术后患者一般不能早期下床,而患者多不习惯在卧位解大小便。为了防止发生小便困难和术后腹胀、便秘,应在术前2d内让患者学会卧位大便和小便,②呼吸训练:可以明显减少术后呼吸道并发症的发生。包括充分的深呼吸和有效咳嗽。在进行深呼吸训练时,应使患者体会到分别使用肋间肌和膈肌进行最大呼吸时的感觉和两者共同使用时的感觉。训练的关键在于使患者克服喉头发声的“假咳”,这可以通过咳嗽时的声音鉴别;③肢体活动训练:适当的肢体活动,在术前可以增加机体代谢,改善心肺功能,提高手术的耐受性,促进血液循环,避免深静脉血栓形成;④手术卧姿的训练:因脊柱后路手术需在俯卧进行,术前应训练患者逐步延长俯卧时间,直到能支持2h以上状态;⑤常规皮肤准备:皮肤无破损者,术前1d剃净手术消毒区域皮肤的汗毛和毛发,用肥皂水轻柔刷洗3次,拭干后用75%酒精涂擦1min,用无菌巾包扎。手术日晨,再次检查皮肤准备情况,如有遗漏应补充备皮。用75%酒精擦手术区皮肤1次,再用无菌巾包扎进入手术室;④胃肠道准备:术前12h开始禁食;4h开始禁止饮水,以防因麻醉或手术过程中的呕吐而引起窒息或吸入性肺炎。术前晚用开塞露2支(成人)塞肛自行排便。若无排便须用1:1000肥皂水灌肠,直至大便排出;⑦其他:术前1d,有条件者进行淋浴。术前晚,应对所有准备工作检查1遍。如果患者体温升高或有月经来潮等情况,即应延迟手术日期。术前晚可酌情给与镇静剂,以保证充分睡眠。术前30min,按麻醉医嘱应用术前针。进入手术室前,取下假牙、手表、耳环等物,交予家人妥善保管。将病历、各种照片、术中用抗生素等物品随患者带入手术室[2]。

3.2 手术后护理

3.2.1 患者转送

由麻醉师和手术医师陪同患者返回病房,并协助护士将患者抬上病床。向值班护士交接患者术中情况。

3.2.2 生命体征观察

观察内容包括:①神志、血压、脉搏、呼吸;②引流液的颜色、性质、量,手术创口的渗出情况;③小便排出的时间和量;④静脉管道有无阻塞,有无输血、输液并发症;⑤手术后所需特殊观察的项目。

3.2.3 疼痛的观察护理

观察患者疼痛的程度及镇痛泵的使用效果,有无镇痛泵脱落或阻塞,必要时遵医嘱追加镇痛药用量,注意观察患者呼吸情况及锥体系反应发生。

3.2.4 神经检查

将术后神经检查情况与术前对比,判断手术对脊髓功能的影响,有无新的神经损伤症状和体征。

3.2.5 引流物处理

最常用的引流物为血浆引流管,连接负压引流袋。引流管在无明显血液或渗出液流出后拔除,一般为术后第2-3天。每日需更换无菌引流袋,记引流量。若引流量在第2～3天还不减少,应考虑和鉴别有无内出血或脑脊液漏发生。

3.2.6 饮食方面

待胃肠道功能恢复后才能进食,其标志是肠鸣音正常,肛门排气。饮食应以富含蛋白质、维生素和粗纤维的食物为主。

3.2.7 皮肤护理

协助患者按时轴线式翻身,避免腰部扭曲。加强受压处皮肤护理,防止压疮发生。

3.2.8 预防其他并发症

如坠积性肺炎、便秘等。

3.2.9 功能锻炼指导

术后2～3d进行直腿抬高训练,有助于减少术后神经根粘连。术后3～4周开始五点式训练。

关键词：腰椎滑脱症,固定联合植骨

参考文献

[1]邹德威，海涌，马华松，等．重度腰椎滑脱的治疗[J]．中华骨科杂志，1998，18(5)：259．

固定联合植骨 篇9

方法 对16例胸腰椎结核采用后路GSS固定前路病灶清除同侧髂骨植骨术,术后预防感染,正规抗结核治疗12～18个月。结果所有患者均随访6～30个月,平均随访18个月,术后腰背部无明显疼痛,切口一期愈合,血沉术后1～6个月逐渐恢复正常,无一例局部结核复发或内植物的松动、断裂。结论 在严格把握适应证的前提下,术中规范操作及术后积极适当功能锻炼,在病灶清除基础上植骨融合,后路GSS系统内固定技术能够矫正后凸畸形,有效重建脊柱的稳定性,达到治愈胸腰椎结核的目的,是治疗胸腰椎结核的一种有效、安全的方法。

【关键词】 胸腰椎结核;后路GSS固定;前路病灶清除;植骨。

文章编号:1003-1383(2010)05-0562-03 中图分类号:R 529.2文献标识码:A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.05.022

近年来由于耐药菌增加等原因使骨与关节结核的发病率有所提高,而脊柱结核占全身骨与关节结核的首位,约占50%[1],在西南经济欠发达地区尤为明显,约占60%[2],其致残率较高,对患者、家庭和社会均造成沉重负担。目前国内外公认的脊柱结核的外科治疗理想效果应达到病灶清除彻底、有效减压和维持脊柱稳定性3项要求[3]。我院地处西南,胸腰椎结核患者较多。我科2004年5月~2009年10月采用一期后路GSS系统内固定前路病灶清除同侧髂骨植骨术治疗胸腰椎结核16例,取得满意疗效,现报道如下。

资料与方法

1.一般资料我科自2004年5月～2009年10月对16例胸腰椎结核患者行后路GSS系统内固定前路病灶清除同侧髂骨植骨术。其中男10例,女6例,年龄18～50岁,平均32.5岁。病变部位:胸椎3例,胸腰椎9例,腰椎4例。病灶累及2个椎体9例,3个椎体4例,4个椎体3例。伴有腰大肌脓肿11例,髂窝脓肿2例,肾周围脓肿1例,2例有皮肤窦道形成。脊柱后凸畸形14例。脊柱后凸角(Cobb角)7°～40°,平均 25.5°。13 例患者伴有神经功能障碍:按ASIA分级:B级4例,C级8例,D级1例。

2.纳入标准[4] 本组所有患者均符合以下标准:①严重下腰痛或伴有下肢放射痛,影像学表现为受累椎体严重破坏,造成脊柱不稳者。②有死骨、脓液或坏死组织进入椎管压迫神经;一侧或双侧巨大脓肿。③术前联合抗结核治疗2周以上及营养支持后结核中毒症状减轻,体温≤37.5℃,血红蛋白>100 g/L,血沉明显下降(50 mm/h以下) 时可进行手术治疗。④对有神经功能受损、脊柱畸形或不稳、病情进展的患者应积极手术,合并完全截瘫或局部脓肿即将破溃时应尽早手术治疗。⑤出现神经损伤症状急性加重,虽经正规足量抗结核治疗后血沉下降不明显者。⑥脊柱有后凸畸形,且属于可以矫正的弹性后凸畸形者。⑦神经功能受损,减压范围较大,且提供该病手术后变脊柱节段即刻稳定,有利于神经损伤的恢复者。⑧患者的全身情况允许,且细菌不具有耐药性者。

3.治疗方法

(1)术前准备:除神经损伤症状急性加重者,术前需联合用药抗结核治疗2周以上,通常用乙胺丁醇0.75 mg qd或异烟肼0.3 mg qd加利福平0.45 mg qd加吡嗪酰胺0.75 mg qd,检查肝肾功、血沉,加强营养,纠正低蛋白血症。

(2)手术方法:先在C臂机下定位,标记病椎,根据病椎位置选择麻醉方式:气管插管全麻或连硬麻醉。首先俯卧位,常规消毒铺巾,局部注射肾上腺素盐水(肾上腺素0.1 ml+250 ml无菌生理盐水),以病椎为中心取后正中切口, 切口长度至病椎上下1～3个正常椎体水平。切开皮肤、皮下组织及筋膜层,电刀紧贴棘突两侧切开竖脊肌显露至椎板。于切口上、下部咬平正常椎体上下关节突。上部正常椎体下关节突、下部正常椎体上关节突用开路器开口,探针探查周围为骨质,拧入椎弓根螺钉,安装预弯的联接棒并适当纵向撑开,矫正后突畸形,固定完毕后,缝合伤口。取侧卧位,胸腰段脊柱结核患者采用胸腰后外侧联合切口经胸膜腹膜外入路,腰椎结核患者采用倒“八”字切口腹膜外入路。充分暴露病椎及其上、下正常椎体,结扎节段血管。切开脓肿,彻底清除脓液、肉芽组织、干酪样坏死物、死骨及坏死的椎间盘,送病理检查,并取脓液做结核菌培养及药敏试验。用骨刀凿除及刮匙刮除病变椎体,并上下清除病椎至见有出血的正常骨质,对存在神经功能障碍的病例行椎管前方减压,解除脊髓压迫。对于合并存在的大的寒性脓肿壁,用干纱布反复擦拭,去除脓苔、部分坏死组织。病灶彻底清除后,根据椎体间骨缺损体积大小,胸椎病变者常用切下的肋骨条截成骨段,胸腰段常用肋骨和/或自体髂骨,腰椎常规取三面皮质骨的髂骨块,行椎间植骨融合,然后用大量生理盐水冲洗创面。病灶局部置入链霉素1.0 g,放置引流管,逐层缝合切口并放置胸腔闭式引流管。

(3)术后治疗 所有患者术后予3天的抗生素预防感染。在术后一周内,常规检查患者引流情况、神经功能状态以及是否存在手术相关并发症。如果没有持续性出血,引流管一般在术后24～48小时或引流量<50 ml 拔除。术后10～12天拆线,所有患者术后继续使用上述抗结核药物 12～18个月,每个月复查肝肾功能、血常规、血沉。卧床2周后在腰围保护下坐起,继续腰围保护8～12周。所有患者术后均行X线胸、腰椎正侧位片,部分行CT 检查,评估手术减压的范围及内固定的位置。

4.治愈标准[5,6] 按脊柱结核的治愈标准,即术后1年结核病状无复发,血沉在正常范围,X线片显示病变椎体已骨性愈合,无其他并发症,恢复正常活动和轻松工作3~6个月。

结果

1.随访情况 随访 6～30个月,平均随访18个月,所有患者术后腰背部无明显疼痛,切口一期愈合,血沉术后1～6个月逐渐恢复正常,无一例局部结核复发或内植物的松动、断裂。

2.后凸畸形改善情况 术后脊柱后凸角矫正至0～20°,平均13.5°,最终随访时畸形矫正角度丢失3°～7°,平均3.0°。术后随访X线可见自体骨植骨于术后3个月开始融合,随访期间无一例植骨移位、骨折,未见下陷和倾倒,无假关节形成。无术中、术后明显并发症。4例术前B级患者改善为C级1例,D级3例,8例C级改善为 E 级,1例D级改善为E级。典型图片见图1～6。

讨论

1.脊柱是骨与关节结核最常累及的部位,而脊柱结核又最常见于胸腰椎[7],且该范围的脊柱结核往往产生较严重的后凸畸形[8],其致残率高,对患者、家庭和社会均造成沉重负担,治疗颇为棘手。通过对16例胸腰椎结核患者采用后路GSS系统内固定前路病灶清除同侧髂骨植骨术治疗,取得良好疗效。我们体会如下:①该术式先行后路固定,再行前路病灶清除、髂骨植骨融合术,脊柱畸形能够较大范围的矫正。在经前路病灶清除植骨融合时,可以避免因改变体位加重脊髓的损伤,可以避免植骨块的移位及弹出。②目前结核菌的耐药性逐渐增强,前路固定内固定物位于病灶内,是潜在的感染源,若结核未控制或再活跃,再次取出内固定物困难。而该术式采用后路内固定,内固定物置于病灶外,减少潜在感染,未行前路内固定,减少手术暴露,从而减少手术并发症。Yilmaze等[9]报道脊柱结核采用前路内固定术后,由于手术暴露增宽及内固定物放置至正常椎体,术后并发症增加50%。③后路GSS系统内固定操作简单,配有万向多轴螺钉,可以获得脊柱坚强的三维固定;不易折断弯曲,抗旋转性强,能够依据胸腰椎的生理弯曲进行预弯,更符合脊柱生理弯曲的需要;后路内固定物可以取出,可以仅仅融合病变椎体节段,使融合节段减少,尽量保留腰椎的功能单位。

2.脊柱稳定性在胸腰椎结核外科治疗中的重要性。脊柱结核手术病灶清除后椎体间残留较大的空间,由于脊柱前中柱结构的破坏和缺失,造成脊柱不稳,后凸畸形加重,甚至造成迟发性神经损伤。只有达到脊柱结核病变部位的稳定,脊柱结核才能静止至最终愈合。因此脊柱结核手术治疗的目的除了清除病灶,解除脊髓压迫,促进结核愈合,还包括恢复脊柱的稳定性,矫正脊柱畸形,阻止畸形的发展[10]。文献报道,由于采用了内固定,在病灶清除减压时不需过分考虑脊柱稳定性问题,减压更彻底,脊柱良好的稳定性及后凸畸形的矫正更利于脊髓功能的恢复[11]。内固定的适应证有[12]:①脊柱结核已造成严重的椎体破坏和塌陷,在病灶切除后必须以植骨来修复骨缺损恢复椎体高度者。②病灶切除后对脊柱稳定性有明显破坏者。③椎体后凸畸形需要矫正者。应用GSS内固定加椎间植骨可以保证彻底减压的同时维持脊柱的稳定性,且不干扰结核病灶。还可以在术中撑开椎体,解除后突椎体对脊髓的压迫,增大椎体间隙便于病灶清除和椎管减压及维持椎间高度,防止植骨块脱出,促进植骨融合,即使出现前路植骨块的吸收,后路椎板间植骨也能保证椎间的良好融合和稳定性。在严格把握适应证的前提下,术中规范操作及术后积极适当功能锻炼,在病灶清除基础上植骨融合,后路GSS系统内固定技术能够矫正后凸畸形,有效重建脊柱的稳定性,达到治愈胸腰椎结核的目的,是治疗胸腰椎结核的一种有效、安全方法。

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(收稿日期:2010-07-01 修回日期:2010-08-26)

固定联合植骨 篇10

关键词：后路椎弓根内固定,前路病灶清除植骨融合,腰椎结核

腰椎结核是发病率最高的脊柱结核疾病[1,2], 手术联合抗结核药物是目前治疗腰椎结核最为有效的方式。本研究就后路椎弓根内固定联合前路病灶清除植骨融合治疗腰椎结核患者的临床疗效进行探讨, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2009 年2 月至2014 年1 月我院收治的50 例腰椎结核患者为研究对象, 所有患者入院后均完善血液、影像、病理等相关检查并确诊, 均有不同程度的腰骶部疼痛、午后潮热、盗汗、乏力等症状, 且病变椎体均有不同程度的破坏或塌陷, 均为首次接受手术治疗。按随机数字表法将患者分为观察组和对照组, 各25 例。观察组患者中, 男16 例, 女9 例, 年龄35~65 岁, 平均 (43±10) 岁, 病程4 个月至2 年, 平均 (10.8±1.2) 个月;病灶:L2-3椎体3 例, L3-4椎体5 例, L4-5椎体17 例;脊髓神经功能Frankel分级:B级3 例, C级7 例, D级9 例, E级6 例。对照组患者中, 男17 例, 女8 例, 年龄34~62 岁, 平均 (42±10) 岁, 病程3 个月至2 年, 平均 (10.7±1.3) 个月;病灶:L2-3椎体2 例, L3-4椎体7 例, L4-5椎体16 例;脊髓神经功能Frankel分级:B级5 例, C级8 例, D级7 例, E级5 例。两组患者一般资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2治疗方法所有患者入院前3周均行常规抗结核、营养神经及对症等治疗, 并于结核中毒症状减轻、红细胞沉降率 (ESR) 下降后进行手术治疗。对照组患者行Ⅰ期前路病灶清除、植骨融合内固定术:麻醉方式为全身麻醉, 体位为侧卧位, 于肾投影处做一切口, 入路为腹膜外途径, 使病变椎体充分暴露, 将相邻上、下椎体取出, 冲洗干净后清除病灶, 作大小合适的植骨槽, 将备好的自体骨或同种异体骨植入, 钢板固定上下椎体, 冲洗止血后, 病灶处置异烟肼0.2 g, 链霉素1.0 g, 常规放置引流管, 并缝合切口。观察组患者采用后路椎弓根内固定术联合前路病灶清除植骨融合术进行治疗:患者麻醉方式为全身麻醉, 取仰卧位, 常规后侧入路使病灶暴露, 分别在相邻正常椎体内植入椎弓根螺钉。内固定成功后患者体位改为仰卧位, 做低位肾切口, 于病变严重侧经腹膜外进入, 清除脓肿及肉芽组织。于腰大肌内侧进行分离, 并将粘连组织和血管经骨膜下推至内侧, 暴露病灶侧前方, 将坏死物质刮除, 并取出死骨和坏死的椎间盘, 于椎体间骨缺损处, 向对侧椎旁完成椎管内脊髓减压。凿除植骨床, 将备好的自体骨或同种异体骨植入, 病灶处置异烟肼0.2 g, 链霉素1.0 g, 常规放置引流管, 并缝合切口。两组患者术后均继续给予抗结核治疗及拔出引流管, 并密切注意双下肢感觉及运动状况, 定期复检。

1.3观察指标观察并比较两者患者手术时间、术中出血量、住院时间、骨融合率、复发率及术前、术后1年ESR和Cobb角。其中骨融合率及复发率判定时间均为术后1年。

1.4统计学分析采用SPSS 13.0统计软件进行数据分析, 计量资料以表示, 组间比较采用t检验, 计数资料以百分率表示, 组间比较采用χ2检验P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术时间、术中出血量、住院时间比较观察组患者手术时间明显长于对照组, 术中出血量明显多于对照组, 住院时间明显短于对照组, 差异均有统计学意义 (均P<0.05) , 见表1。

2.2 骨融合率及复发率比较观察组患者骨融合率明显高于对照组, 复发率明显低于对照组, 差异均有统计学意义 (均P<0.05) , 见表2。

2.3 ESR和Cobb角比较两组患者术前、术后1 年ESR和Cobb角差异均无统计学意义 (均P>0.05) , 见表3。

3 讨论

脊柱负重量和活动量均较大, 血运丰富, 但血流速度较慢, 结核杆菌入侵后通常滞留于椎体骨松质间隙, 故腰椎结核已成为最常见的脊柱结核, 具有发病率高、并发症多、致残率及致畸率高的特点[3,4]。手术治疗腰椎结核的原则为:彻底清除病灶、接触脊髓压迫、矫正后凸畸形和重建脊柱稳定[5,6]。Ⅰ期前路病灶清除、植骨融合内固定术可使病变椎体充分暴露, 医师可在直视下进行刮除、植骨等操作, 且植入骨块两端与植骨床接触面贴附较为理想, 骨愈合较好, 同时还可有效矫正后凸畸形和恢复脊椎的稳定性[7,8]。后路椎弓根内固定术联合前路病灶清除植骨融合术可使病灶清除、椎间融合、纠正腰椎畸形、恢复脊柱稳定一次性完成, 且椎体高度恢复更好, 可长节段进行固定, 同时病灶清除也更为彻底, 脊髓减压更为充分, 内固定效果更好, 植骨融合率更高, 有利于缩短术后治疗时间和降低复发率, 而内固定切口与病灶清除切口完全分离, 可有效降低感染发生的风险。

本研究结果显示, 观察组患者手术时间明显长于对照组, 术中出血量明显多于对照组, 住院时间明显短于对照组, 骨融合率明显高于对照组, 复发率明显低于对照组。提示后路椎弓根内固定联合前路病灶清除植骨融合治疗腰椎结核虽术中需变换体位, 操作较为复杂, 但患者术后恢复更快, 植骨融合效果好, 复发率低, 临床疗效明显。

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