护理记录（精选12篇）
护理记录 篇1
2002年颁布的《医疗事故处理条例》 (以下简称《条例》) 以及其配套文件《病历书写基本规范 (试行) 》 (以下简称《规范》) 明确了护理记录是病历的组成部分, 并且作为客观资料, 病人有权复印[1]。因此, 护理记录作为维护医患双方合法权益和医疗机构的举证责任倒置的依据, 引起护理专业人士对其的重视和研究。
1 促使护理记录规范化
90年代我国护理模式有功能制和整体护理, 因此有两种护理记录书写方式, 但归入病历上保存的只有体温单、特护单和主班护士转抄医生开具的医嘱单。当《条例》颁布后, 与之配套文件《规范》明确了医嘱单由医生书写, 护士使用医嘱执行单, 分清了医护的责任, 补充了手术护理记录、一般护理记录书、危重病人护理记录。
2 明确护理记录定义
护理记录是客观、真实反映护士对护理对象所进行的一系列护理活动的文字记录, 是证实护理经过的记录, 是传达信息的工具, 是一个数据来源。护理记录包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、整体护理病历、特护记录、一般护理记录、重危护理记录、抢救记录单、护理交班报告、翻身卡、基础护理记录单、出入量记录单等。病人能复印与护理记录有关的有体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、特护记录、手术护理记录单、一般护理记录、重危护理记录[2]。
3 总结了指导护理记录相关的理论
一些护理学的科学思想, 如马斯洛的人的需要层次理论、奥勒姆的自理理论、罗伊的适应理论、护理程序等广泛适用于护理记录的实践活动。除此之外, 指导护理记录的理论有:①护理观察理论包括病情、准确判断、正确处理、及时评价效果。护理工作应根据疾病、特殊检查、治疗的常规观察内容执行, 把严重的情况控制在初始阶段。②焦点式护理记录是以病人目前最重要的问题作为焦点, 然后把问题发生、病情、症状、体征或事件加以说明, 并把护士为此所进行的护理活动, 病人接受护理后的反应结果用精练、严密、系统的词句表达在护理记录上。③描述病人的客观事实, 丰富护理书写内涵。如对意识障碍的判断, 既有分析、思考、判断的主观成分, 又是诊断学上的概括性、客观实在的、可以衡量的病情观察名词, 应辨证统一地视为主观表现客观存在的形式而记录之。如记录不能写成“病人有自杀倾向”应用病人的原话“我耐受不了病痛, 想跳楼”记录之。
4 重视护理记录涉及的法律责任
除《条例》外, 与护理记录相关的法律、法规有《医疗机构病历管理规定》第五条:医疗机构应当严格病历管理, 严禁任何人涂改、仿造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历[1]。《中华人民共和国护士管理办法》第四章第九条:未经护士注册者不得从事护士工作。按法律责任过错推断, 常见护理记录责任追究有:护理记录权的非法行使与行使不当 (无执业证护士签名、护理记录不客观、真实、准确、及时、完整) , 伪造证据、渎职罪、举证不能 (不利) 、知情权侵害、医疗保险费用的被动承担、违反《护士管理办法》。
5 护理记录存在的问题及提高护理记录质量的对策
5.1 存在问题
主要有:①客观性缺陷, 如生搬硬套医生的病历书写, 或用主观判断或推断;关键问题反映不详细或无记录, 重要理化数据缺失;遗漏重要的护理问题及措施。②记录不真实、不准确, 如电子病历复制、粘贴, 千篇一律, 不能反映病人的病情个性化;医生、护士记录不一致, 相符性差;前后记录不一致;随意涂改及签名不真实;量化数据失实。③护理记录的及时性缺陷, 表现在不能及时发现病情、及时报告, 及时处理和执行医嘱, 及时记录病人或家属的反映, 尤其是抢救结束后不能6 h内补写抢救记录。④护理记录的完整性缺陷, 即项目不全、记录流水账及不连贯, 危重病人只有生命体征变化, 无专科记录和重点记录;出现阳性体征未报告医生, 亦无相应处理或护理措施;护理记录缺页、少页;护士执行医嘱, 没有记录重要的抢救医嘱[3,4,5,6]。
5.2 主要原因
护士法律意识淡薄, 对护理记录的重要性认识不足;缺乏科学性;文化基础差、责任心不强; 护理人员缺编, 工作繁杂。
5.3 对策
5.3.1 加强护士培训, 提高护士素质
规范护理行为, 熟悉护理文件书写规范。组织护士学习护理记录的相关的理论, 提高护理记录书写质量。提供常用护理书写内容供护士参考, 包括临床资料、护理措施、反应或护理效果。探索护理记录规律, 提供护士记录框架, 方便护士记录, 用最短的时间写下合格的护理记录, 让更多的时间用于直接护理。如直接记录法、问题记录法、专科护理记录、特殊检查治疗记录及入院、出院、危重、抢救护理记录。
5.3.2 客观、准确、完整、及时的护理记录书写原则
客观:用科学方法评估, 如疼痛尺、肌力测定、压疮危险评估及压疮分级评估, 评估病人的现状和护士已实施的护理措施、效果或病人的反应, 可达到数字量化和可比性。准确:包括护理记录时间、病人出现问题时间、实施措施的时间准确, 文字描述准确, 可测量的内容尽量用数据记录。完整:用护理程序的完整过程思考护理记录的内容, 文字陈述完整。及时:病情不稳定及时记录, 易发生护理并发症的病人要及时记录, 谁发出的护理行为谁及时记录, 因抢救危急病人未能及时记录的应在抢救结束后6 h内及时补记, 并注明抢救完成时间和补记时间。
5.3.3 加强管理, 保证病历书写质量
发挥各级护理管理职能, 及时督促检查, 实施岗位责任制, 职责明确到人, 发现问题及时反馈给护士, 马上修正, 保证护理病历记录质量。
5.3.4 加强医护沟通
当护士发现护理记录与医生的病情记录不一致时, 应主动找医生核实, 避免医护记录的不相符性。
5.3.5 其他
各级医院管理者要真正支持、重视护理工作, 进一步规范医疗流程, 把护士从繁杂的杂务中解放出来, 让护士回到病人身边, 给病人实实在在的服务, 通过改变工作方式, 弹性排班及解决缺编, 从人员上保证护理记录质量。
参考文献
[1]《医疗事故处理》及配套文件汇编[M].北京:中国法制出版社, 2002:8.
[2]李颖丽.实施《医疗事故处理条例》后护理记录书写存在的问题及对策[J].中国实用护理杂志, 2006, 21 (2) :72-73.
[3]王丽姿.浅谈护理记录的作用和客观性[J].解放军护理杂志, 2004, 21 (1) , 74-75.
[4]陈秋君.新形势下护理记录缺陷与干预对策[J].护理研究, 2006, 20 (1A) , 9-10.
[5]李丽芳.一般护理记录中常见的错误及防范对策[J].家庭护士, 2008, 6 (4A) :918.
[6]梁淑琴, 朱明琴, 赵芳, 等.临床重症护理记录单中常见问题分析及对策[J].家庭护士, 2008, 6 (5A) :1205.
护理记录 篇2
孝义市妇幼计生中心
护理业务学习记录
时间：2014年第二季度 地点：妇幼计生中心六层会议室
主讲人：马晋英（市人民医院妇产科主任）参会人员：全体护理人员 内容：产科病人的安全
护理业务学习记录
时间：2014年第一季度 地点：妇幼计生中心六层会议室 主讲人：刘晓华
参会人员：全体护理人员 内容：医院感染管理知识
护理业务学习记录
时间：2014年第二季度 地点：妇幼计生中心六层会议室 主讲人：樊庆炳
护理记录 篇3
【关键词】 优质护理模式；基层医院；护理文书
文章编号：1004-7484（2013）-12-7372-02
随着优质护理服务的深入开展，我国卫生部颁布了关于加强临床护理工作的通知，同时出台了《2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》的通知，其中明确提出要对护理文件简化，最好采用表格形式进行护理记录，从而减少护士的护理记录时间，使其能将大部分的精力投入到护理中，真正实现以病人为中心的护理，这对于提高护理质量，减少护患纠纷有非常重要的意义。但是护理文书是对护理过程的记录，在一定条件下其有非常重要的作用，所以如何简化护理文书才能既保证了患者的安全，同时也确保护理文书的法律凭证作用成为护理中需要重点考虑的问题。为此，我们进行了深入的学习和研究，现就我们的做法做如下介绍：
1 做 法
1.1 明确护理文书概念 护理文书就是在临床护理中形成的全部文字、图表、符号等资料，主要记载的是护士对患者病情的判断、观察和护理的过程。护理文化能够最直接的反映出患者在住院过程中病情的变化和医院采取的何种治疗和护理措施。
1.2 领会上级精神 我们认真组织护理质量管理委员会成员学习研究卫生部下发的文件精神，同时多次外出参观学习，对相关护理文书记录原则深入了解，例如，对护理文书的客观性准确把握，在患者住院期间要对护理过程进行客观记录，护理记录应该做到专业和有效，减少不必要的护理文书写作，护理文书写作要提高效率，坚持每天护理进行护理文书写作的时间不超过半个小时。
1.3 简化记录的原则 ①遵循责任、安全、和简化的原则，保证病人安全和护士履行职责。②尽可能使用表格式护理记录单。③护理记录真实、客观、准确、及时、完整、规范。④调整护理记录书写的内容、方式、时间和场所，保证护士观察及时，发现及时并有效处理和记录。确保病人安全和医疗护理工作安全。
1.4 记录表的设计 为了减少护士书写时间，同时保证患者安全及护理学科发展，我们把护理文书记录规范为表格式，其中，体温单、医嘱单不做赘述，把完善各种评估单，如何书写危重患者记录单在此交流一下我们的做法：
1.4.1 首次护理记录单 表格设计：制定专科的首次评估单，包括病人的基本资料、护理评估（其中包括基本情况及压疮、、导管、跌倒坠床等的评估）、出院护理记录1，通过首次评估，帅选出病人存在的主要护理问题，从而有目的地采取护理措施，观察病情。对筛选出的护理问题进行对应的评估，给予相应的护理措施。
1.4.2 护理记录单 按照国家卫生部、省卫生厅及四平卫生局的相关要求，经过了两年的运行，各科室结合自己科室特点制定了专科的危重患者护理记录单，体现专科特点（如心内科危重患者护理记录单，见表1），护士能够按照表格中的项目重点的观察和记录，使护理记录更加完整、准确、客观。以前的护理记录单的内容没有统一的规定，护理人员的临床经验、业务水平和护理记录书写时间长短都影响着护理记录的书写质量。现在我们以表格的形式对记录的内容统一了标准，全面概括了病人各方面的资料。对特殊情况有较具体的记录要求，如对实施护理侵入性操作时，对评估、告知及效果等要有记录，现运行良好，护士记录方便，而且不遗漏主要问题。
1.4.3 完善侵入性操作记录 见表1。
备注：判断方法 ①可抽出胃液；②气过水声；③管末端在水中无气泡溢出（最好不采用）；④X—线。如洗出血性液时，立即停止洗胃，报告医生。
2 试行后的反映
总体反映好，省时、明确观察要点、实用，减少护士书写的盲目性，杜绝了以往重复没有重点的记录；促进护理专科发展。
3 讨 论
3.1 通过此次捋顺，护理人员认为专业知识能更好的应用于临床，在工作中能够利用专业知识，发现问题，解决问题，自身價值能够得以体现，使护理工作更加系统化，正规化。
3.2 通过采用表格式首次护理记录单，缩短了护理记录的书写时间，使护士马上发现病人现存或潜在的护理问题，制定相应的护理措施，大大减轻病人痛苦，减少并发症的发生，使病人满意度由原来的91%-93%，提高至97%，在今年上级检查工作中，患者满意度达到100%。
3.3 通过调整护理文书的时间和书写内容，来保障病人安全，和提供护理行为的法律凭证。在完成护理观察、评估或措施后立即书写，实时记录才保证及时、准确，才能客观反映病人的情况保障病人安全。
3.4 加强了护理记录书写质量管理 在每份护理记录中均要求有护士长和责任护士的签名，护士长要对护理记录进行实时监控，在护理部成立护理记录抽查小组，由护士长亲自带领成员定期检查，对存在的问题，在护理质量管理委员会会议上大家共同研究、解决。
作为基层医院，我们以此次简化护理记录为契机，结合优质护理服务示范工程活动，改变原来护士就是机械的执行医嘱，使护理人员向专科化方向发展，使护理工作系统化，让基层医院护理工作与上级医院逐渐接轨。
参考文献
[1] 卫生部病历书写基本规范[S].2010-01-22.
[2] 护理文书书写基本规范[S].2010.2.
[3] 陈伟菊，彭刚艺.临床护理文书规范（专科篇）[S].2009.1.
[4] 刘小明，叶政君，等.简化护理记录在整体护理应用中的现实意义[J].当代护士，2002，11（16）：630-633.
[5] 赵莉萍.关于简化护理记录的思考[J].中国护理管理，2010，10（5）：22.
护理记录 篇4
1 对象与方法
1.1 对象及分组
选取2 0 0 9年3-4月因眼外伤入院的100例病人作为研究对象, 男70例, 女30例, 年龄3～80岁。其中眼球贯通伤45例 (45.0%) , 眼球钝挫伤23例 (23.0%) , 眼异物伤32例 (32.0%) 。将100例分为表格记录组和传统记录组, 各50例, 并分给我科10名护士 (高年资5名, 低年资5名) , 每人每组5份。两组一般资料大体一致。
1.2 方法
1.2.1 表格记录组
眼科表格式护理记录单由首次护理记录页、手术页和一般护理记录页构成。 (1) 首次记录页分为首次护理记录、健康宣教和出院护理记录。 (1) 首次护理记录包括护理级别、饮食、生命体征、眼压、泪道情况、简要病史、治疗、过敏史、既往史、跌倒/危险因子评分、备注等。备注中一般记录病人的高眼压、高血压、高血糖、疼痛表现及跌倒危险因子评分高于4分的一些有特殊或异常表现的内容, 必要时附纸, 多见于需要会诊或伴有全身疾病者。 (2) 健康宣教包括住院、术前、术后、出院等宣教内容。入院宣教:住院须知、饮食、安全、卫生、疾病相关知识、用药知识及其他;术前宣教:术前准备、术前和术中注意事项、全麻相关知识、眼球运动训练、卧位知识及其他;术后宣教:用药知识、卫生、卧位知识、术后注意事项、术后安全知识、饮食及其他;出院指导:复查时间、用药知识、卫生及其他注意事项。 (3) 出院护理记录栏内主要记录视力、眼压及出院指导。 (2) 手术页包括术前准备、术日护理记录及术后护理记录。 (1) 术前准备是针对当天手术病人, 罗列出各项术前准备选项。责任护士除记录生命体征外, 只需打钩确认, 包括泪道冲洗、鼻腔冲洗、结膜囊冲洗、剪睫毛、剪鼻毛、瞳孔用药、扩瞳/缩瞳、降眼压药、消炎眼药水频滴、鼻部用药、镇静药、止血药及抗生素围术期应用。其他特殊处理记录在其他栏内, 责任护士确认打钩后记录送病人入手术室的时间。 (2) 术日护理记录包括麻醉方式、填写手术名称、返回病房时间、生命体征、护理级别、意识状态、卧位、饮食、疼痛、伤口情况、跌倒/坠床危险因子评分, 治疗上也备有一定的选项, 如是否抗感染、缩瞳、扩瞳、降眼压、营养角膜、减轻鼻腔水肿、止血或其他治疗, 均以表格的形式提供选择。 (3) 术后护理记录包括眼压、伤口情况、疼痛、生命体征、睡眠情况等。若有其他情况, 需补充记录在备注栏内。 (3) 一般护理记录页是针对一般住院或术后仍需留院观察的病人, 内容同术后护理记录。
1.2.2 传统记录组
护士先巡视病房, 了解病人的身心状况, 再整理病情变化、治疗、护理、宣教等内容, 以文字形式描述记录在护理记录单上。
1.3 观察指标
观察两组护理病历书写所需时间及眼压、伤口情况、疼痛、生命体征、睡眠、跌倒/坠床危险情况并进行记录。
1.4 统计学方法
数据采用SP S S1 3.0统计软件进行分析处理, 计量资料比较采用t检验, 计数资料比较采用χ2检验, P<0.0 5为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组护理病历书写所需时间比较
书写每份病历的平均时间:传统记录组 (4.2 9±1.4 1) m in, 表格记录组 (1.9 2±0.3 9) m i n。表格记录组书写每份病历的平均时间明显短于传统记录组, 差异有统计学意义 (t=11.46, P<0.0 1) 。
2.2 两组护理病历记录漏写情况比较 (表1)
两组除眼压、生命体征漏写率比较差异无统计学意义外, 余各项观察指标漏写率比较差异均有统计学意义。总体上, 表格记录组较传统记录组书写更为全面。
3 讨论
3.1 缩短了护理病历书写时间, 增加了护患接触时间。
传统记录组护理病历书写的流程, 既浪费时间又增加工作量, 必然会减少护士与病人的接触时间。况且, 转抄过程中很容易出现失误, 造成错漏。而表格式护理记录单的设计大部分用打“√”的形式, 少部分以文字表达和填空的形式记录, 省略了大量的文字描述, 便于护士携带记录单巡视病房, 边了解病情边记录, 让病人感受到护士对他的重视, 同时也减少了组织语言和整理的时间。本文结果显示, 表格记录组书写每份病历的平均时间明显短于传统记录组, 提示使用眼科表格式护理记录单能够有效缩短书写护理记录的时间, 提高了护士的工作效率, 与以往研究结果[2]相同。这样使护士能充分与病人沟通、交流, 进行宣教, 也能让病人有足够的时间表达自己的需要, 从而提高护理质量和病人的满意度, 同时也弥补了目前护士严重缺编的状况。
3.2 提高了书写的全面性和正确性。
护理记录作为病历的一部分, 是护理行为正确与否的重要依据, 法律允许申请人复制, 对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任[3]。因此, 正确完整书写护理记录为保护护士提供了法律依据。传统手写护理记录虽有统一的书写格式和规范, 但书写的随意性很大[4]。此外, 不同层次的护士, 其书写的质量也有很大的差异。高年资的护士临床经验丰富, 收集资料的能力相对较强, 书写内容较全面;而低年资的护士经常三班倒, 与病人接触的时间相对较少, 加之临床经验尚浅, 收集资料的能力较弱, 在书写交班时容易出现漏记、错记等现象。本科毕业的护士文字功底好, 写作能力较强, 在书写方面用词得当, 语句通顺, 表达准确;中专毕业的护士动手能力相对较强, 但写作能力欠缺, 往往会出现语句不通顺、写错别字、涂改等现象。本文结果显示, 表格记录组较传统记录组书写更为全面。使用眼科表格式护理记录单既保证了书面的清洁整齐, 对业务水平低的护士也起到了帮助作用[5]。
3.3 具有指导作用, 利于临床带教。
影响护理记录的因素很多, 最主要的问题是资料的遗漏。表格式护理记录单评估项目少而精, 突出了专科特点, 可以指导护士收集资料, 对于缺乏书写经验的低年资护士、轮转护士或新调入科室的护士来说, 无疑是一份具有指导意义的护理记录指南, 是提高护理记录质量的有效方法之一[2]。
3.4 便于查阅, 节约了交接班及护理文书质控时间。
表格式护理记录单版面清晰、简洁, 可以简单、快捷、清晰地体现出病人的病情变化, 对于一些异常表现也能做到一目了然, 利于医护人员在短时间内了解病情, 便于交接班, 从而促进整个医疗护理工作的顺利开展。同时, 质控者在检查护理记录时也可以清楚看出各项内容有无漏钩、错钩等现象, 节约了阅读时间。
3.5
表格式护理记录的实施能充分体现专科特色, 护理病历完全按照专科特点自行设计, 各种选项罗列了眼科临床中可能会碰到的情况, 在备注栏里能够充分体现病人的个体化差异。但是, 表格式记录也有一定的缺陷, 如记录时间先后可能存在颠倒情况, 不利于检查者检查, 还有待于进一步研究, 加以改进。
参考文献
[1]向世琼.骨科护理记录单的设计与临床应用[J].家庭护士, 2008, 6 (1) :23-24.
[2]区淑仪.两种护理记录方式的耗用时间比较[J].国际医药卫生导报, 2006, 12 (9) :91-92.
[3]陈贤梓, 何金爱.护理记录对举证责任倒置的影响[J].护士进修杂志, 2003, 18 (3) :242.
[4]卿爱萍, 李红梅.电子护理记录与手写护理记录临床效果比较[J].实用医院临床杂志, 2008, 5 (1) :87-88.
护理查房记录模版 篇5
时间：2013-01-22 地点：xxx科会议室 主持人：xxx 记录人： xxx 参加人员：
查房内容：脑出血的护理 护士长或主持人：今天我们查房是一位脑出血患者，本次查房的目的：
1、通过护理查房复习脑出血的相关知识，要求大家掌握脑出血病人各期的护理要点。
2、检查指导责任护士对病人的健康教育及护理措施的落实情况。
3、解决护理疑难问题，进一步完善、修订护理计划。
主持人：请xxx 介绍该病的流行病学、病因及发病机理、治疗原则、临床表现等。
主持人：现在请责任护士介绍病人病情：
责任护士xxx：病人的基本情况:姓名、性别、年龄、床号、诊断，入院时间，发病诱因，症状体征，病人的阳性化验结果，病人的特殊检查结果，病人的手术情况、主要用药、特殊治疗、病人存在的护理问题、重要的护理措施，需要查房解决的问题。床边查体：（病人的现在具体情况）
护士xxx：我认为患者存在的护理问题：xxx，护理措施：1.2.护师xxx：我认为患者存在的护理问题：xxx，护理措施：1.2.主管护师xxx：我认为患者存在的护理问题：xxx，护理措施：1.讨论或补充： 科护士长： 护理部副主任： 护理部主任： 护士长xxx总结：
要求：
1、各层级护士提出护理问题时一定要先提出现存的、首要解决的重要护理问题，再提出可能或潜在的一般护理问题。
2、查房时现场查看病人。
3、教学查房要事先通知实习护生，熟悉病历、患者情况、等相关知识。查房过程中要以实习护生发言为主，带教老师作补充，护士长或主带教老师做总结。
4、护理人员发言时要注明职称。
5、主管护师、护士长以上管理人员发言要有前瞻性，体现专科前沿水平，并有具体指导性意见。
业务学习要求：
1、病区备业务学习本一本，记录业务学习及新入科护士培训内容，记录时体现分层培训，与科室分层培训计划一致，参加人员有个人亲笔签名。
2、病区护理人员备业务学习本一本，记录病区内业务学习和入科培训内容。
护理记录 篇6
关键词：护理记录；问题； 对策 【中图分类号】R471 【文献标识码】B 【文章编号】1672-8602(2014)03-0162-01
1 护理记录存在的主要问题
1.1 表格未发挥作用。能用字母代码在表格内记录的内容不在表格内体现，而用文字表述于"病情变化、护理措施及效果"栏。已在表格内用字母代码体现的内容在"病情变化、护理措施及效果"栏重复书写。
1.2 专科特点体现不够。如一位右股骨颈骨折病人，病人入院后的第一次护理记录仅有生命体征及一般情况，而无右侧股骨颈骨折等相关病情的记录，随后病人行床边右侧胫骨结节牵引术，也无记录。
1.3 缺乏必要的观察记录。患者有肺水肿，护理记录中看不出相应的观察表现。气管插管、静脉置管术毕未观察并记录插管深度。
1.4 护理措施不到位：一位患者的WBC1.4×109/L，护理记录中无保护性隔离措施；一位79岁重度贫血患者，未对跌倒危险性进行评估、告知，也无预防措施。
1.5 措施依据不充分。一位患者18:00BP180/100mmHg, 21:22患者诉头痛，护士未给患者测血压，直接遵循医嘱给蒙诺1片口服。
1.6 不符合实情或不合乎规范。非抢救病人临时医嘱执行时间与医嘱开出时间为同一时间；记录时间与执行时间不一致。如临时医嘱体现11-8-15:00立即执行西地兰0.4mg静推，而护理记录却为"11-8-13:00予西地兰0.4mg静推"，如发生医疗纠纷可引申为护士没有及时给药，病情得不到有效控制而导致患者死亡。
1.7 将医嘱作为护理措施，而缺乏对药物效果和不良反应的观察。如"遵循医嘱给硝酸甘油10mg加入液体静点"，而无血压监测及静脉滴注该药时应向患者交代注意事项。
1.8 医护记录不一致。如一位阑尾炎患者入院方式医生记录为 "轮椅"，而护理记录为"步入"；还有死亡、抢救时间与医生记录不一致。
1.9 重要护理操作未体现关键步骤。如：鼻饲患者，只记录插入胃管长度，未检查盘旋口中，验证是否插入胃中等关键环节。
1.10 护理记录不全面。躁动患者未体现安全保护措施、观察内容及相关健康宣教。
1.11 不能体现真实性。在检查中发现护理记录一人重抄，多人签名，补改护理记录，出现缺什、补什么，按自己的需要修改护理记录，一个人的笔迹完成不同班次的护理记录，且有代签名等现象。
1.12 护理记录缺失。护士执行了危重患者护理的医嘱，却没有记载危重患者的记录。手术患者当天及术后应连续3天记录，发现手术当天三班有记录，后两天却无记录。
1.13 护理记录欠连续性。如病人16:40pm高热给予物理降温，小夜班及大夜班无连续监测体温的记录和护理措施，只在体温单上显示体温的变化。
1.14 护理记录未体现转出及转入。一位附件炎患者2-8-16:30入院，2-9-4:30腹痛加剧伴有高热，经外科会诊，诊断为阑尾炎，需急诊手术，只在病情变化护理措施栏记录了病情变化，未记录转出妇科及转入外科情况。
1.15 漏项。护理记录漏项常见的问题有：如护理级别、诊断等。
1.16 语言不规范，字迹潦草，难于辨认，逻辑性差，涂改一篇超过三处。
2 提高护理记录书写质量的措施
2.1 加强学习与培训:加强专业理论知识的学习与培训，定期组织全体护理人员学习护理文书内容，使其掌握标准。加强专业知识学习和语言文字的书写基本功训练。
2.2 学习医疗法律法规相关知识，规范护理行为及自我保护意识。护理部应开展护士法律知识教育，组织护士学习《医疗事故处理条例》及《病历书写规范》，使护士认识到依法行医、规范操作的重要性，认识到护理记录在举证责任倒置中的重要性，增强责任感，提高护理人员的法律、自律和职业规范意 识，认识到护理记录的重要性，重视护理记录的书写。
2.3 加强护理记录质量的监控，分层管理，层层把关。 为落实环节质量控制，由护理部、病区护士长和护理质控员组成三级质控体系。护理质控员每天查，护士长每周查，护理部不定期查，做到全面质量控制。护理部将发现的问题反馈到各病区护士长处，由护士长逐一落实并纠正，对存在的共性问题在护士长例会上提出，共同讨论，制定出相应的统一标准，提出可行性改进措施。同时，为了落实终末质量控制，建立归档病历护理文书核查本，有病案护士对每一份准备归档的护理文书认真检查登记，统计护理文书合格率，做到不合格的护理文书不予归档。
2.4 建立护理记录问题登记本，于绩效工资相关。 科室内建立质量控制登记本，质控员将每次对护理记录质控的情况按不同的项目登记，并报告护士长，护士长利用晨会向全科室护士通报质控情况，并进行总结分析，对存在的问题组织全科护士进行讨论，并予以纠正。护理部每月做一次统计，按规定进行奖惩，和每月绩效工资挂钩。
2.5 加强医护沟通与合作。质量控制要求护理记录对患者的护理过程、措施与医生保持一致，促使医护加强沟通与合作及时为医生提供准确信息，使医生对护士工作的满意度有明显提高。
3 小结
护理记录贯穿于护理工作的全过程，是护士严密观察病情变化、严格执行医嘱、采取护理措施、实施护理手段客观的、真实的记录，也是重要的法律依据。在实际工作中有些护士护理措施已执行，却未及时记录或忘记记录，有的因业务知识不扎实而遗漏主要信息或不知如何具体描述。因此护士必须了解规范书写护理记录的重要性，通过实际讲解及规范要求，使护士在护理记录中能做到按护理程序要求，切合实际记录，把有意义的信息记录下来，尽量做到记录内容精准。牢固树立安全防范意识，强化重在预防，加强护士业务素质培训，增强责任心，提高护士的主管能动性。护士长定期检查并对护理记录中存在的问题进行分析、总结、整改、反馈、评价，从中吸取教训，改正不足。通过对护士法制教育，加强护理病历质控，加强重点环节安全管理和护理管理的持续质量改进等措施，使护士真正认识到护理记录的重要性，在护理记录书写方面得到全面提高。能从法律角度思考问题，加强自我保护意识，预防护患纠纷。
参考文献
[1] 《护理文书书写基本规范》主编凌云霞 杨顺秋.P185-189北京:军事医学科学出版社，2010.2.
护理记录存在的问题及对策 篇7
1 临床资料
1.1 一般资料
800份病历为2008年6月至2008年12月在神经内科住院的出院上架病历, 脑梗死575例, 脑出血108例, 脑血管后遗症并肺部感染67例, 神经肌肉疾病10例, 病毒性脑炎27例, 脑血管后遗症并发压疮13例。
1.2 检查标准
根据“河南省护理文书书写规范及评价标准”并结合本院护理部制定的护理记录单书写质量考核内容及评分标准。
2 存在问题
2.1 书写不规范, 法律意识淡薄 护理记录存在涂改刀刮, 字迹潦草, 签名难以辨认的现象。《病历书写基本规范》中规定, 书写过程中出现错字时, 应当用双线划在错字上, 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。书写中出现错字、漏字, 甚至简写、缩写, 如指脉血氧饱和度简写为“指脉氧”。
2.2 医疗护理记录关键词不一致 由于医护对患者病情判断的不一致, 加之沟通少, 护士没有系统全面的收集患者的资料。护理人员紧张, 管床较多, 护理任务重, 使护理记录书写处于被动应付状态, 凭感觉记录, 错误认为只要各种治疗护理按时给患者进行即可。如医生查体时发现患者膝关节外侧压疮3～4 cm, 而护理未做记录, 医生记录为颅内血肿穿刺引流管, 护理记录为脑室穿刺引流管, 医生记录患者下肢肌力Ⅱ级, 护理记录患者下肢肌力Ⅳ级。
2.3 记录缺乏连续性、动态观察, 不能显示病情的动态变化。同一种患者的护理记录千篇一律, 缺乏个性化护理, 欠缺对病情转归或变化的观察与描述, 作为神经内科, 对意识和瞳孔的记录欠详细。如脑梗死患者时诉头晕, 而下一班未记录头晕的转归, 护理措施实施后无效果评价, 如患者血压170/100 mm Hg, 口服降压药后未记录血压的变化情况, 便秘患者加服缓泻药后无效果评价。
2.4 药物名称剂量错误, 护理法制观念淡薄, 对护理行为的法律性缺乏足够的认知, 没有把护理行为同纠纷中有效的法律保护结合起来[1]。在药物名称上随便简写, 如地塞米松写成“DX”或写成“地米”;药物剂量写错, 如地高辛0.125 mg写成0.125;纳洛酮0.4 mg写成0.4。虽用药正确, 一旦出现医疗纠纷, 护士很难证明自己执行是正确性的。
2.5 措词不当, 书写水平差 记录时不能正确使用医学术语, 如护士记录患者两腿没劲、想吐等, 抢救患者的记录为静脉推注洛贝林, 付肾素后呼吸心跳突然停止.。
2.6 护理记录不客观, 主观性描述较多, 随意加主观评价, 如患者皮肤出现丘疹, 考虑为头孢药物过敏所致, 给予扑尔敏口服;如胸闷而无呼吸次数和心率的记录。
2.7 护理记录中未体现专科健康教育 随着人们的生活水平和健康意识的不断提高, 护士的工作已不仅是帮助患者恢复健康, 还应帮助健康人提高健康水平[2]。针对所患疾病, 所进行的相关知识的健康教育以及住院期间患者有关安全方面的宣教均要如实体现在护理记录中。
3 对策
3.1 加强法制观念, 提高法律意识, 增加自我保护意识, 充分认识到护理记录作为法律文书的重要性, 定期进行法律法规知识培训, 从法律的角度提高对护理记录的重视。
3.2 加强护士培训, 提高护士书写质量 经常组织护理人员学习《医疗事故处理条例》及护理记录书写规范, 强化护理工作的严谨性、规范性, 对每项护理工作都要准确、客观、完整地进行记录, 培养护士“写我所做的, 做我所写的”工作作风, 把好护理记录书写质量, 加强自身文化素质修养, 提高自己的写作能力和水平, 能够在文字描述中作好归纳总结, 做到无遗漏和笔误, 重点突出。
3.3 定期举办护理病历展览竟赛活动, 并建立完善奖惩机制。本院将此项工作例入先进科室考核标准, 评出护理记录书写个人奖, 并在每年的“5·12”护士节给予精神和物质奖励, 同时作为评选优秀护士的一个条件。
3.4 加强护理人员专科知识的培训 目前由于低年资护士较多, 从事专科时间短, 对专科知识了解肤浅, 针对这一情况, 安排医生和高年资护士进行专业知识和基础护理、专科护理知识进行培训, 以全面提高她们的综合业务素质。针对危重患者和新入院患者, 指导低年资护士如何观察病情及护理措施的要点, 不断提高护士的专业技术。
3.5 加强医护沟通, 确保医护记录一致 为保持医疗护理记录的一致性, 医护之间要注意信息沟通, 团结协作。责任护士尽量多参加医生查房, 全面了解患者及治疗过程, 经常翻阅医生的病程记录, 若发现不一致时, 应及时与医生沟通、核实, 避免医护记录冲突, 包括病情变化、抢救用药、各项医疗护理技术操作、专家会诊的时间等。
3.6 保证临床护士编制 从有利于专业发展的角度出发, 要保证临床护士数量, 保证护士有足够的时间书写护理记录, 如只忙于做而忽略了书写护理记录, 将会给医疗纠纷埋下隐患。
3.7 加强环节及终末质量控制 建立有效的护理记录质控机制, 成立科室质控小组, 护士长每周不定期对护理记录进行检查, 并将发现的问题告知在班者和当事人并登记在护理记录质量检查本上, 提醒全科人员及时消除记录中不安全隐患。护士长在每日晨间交班会上认真听取交班内容, 一旦发现问题及时指出, 及时解决。将每月护理记录中存在的问题进行归纳总结, 在护士会上反馈, 并制定出改进措施。
参考文献
[1]丁淑云, 丁荣双, 鞠桂芳, 等.900份护理文书检查情况分析.实用护理杂志, 2002, 18 (1) :71-72.
护理记录书写质量控制调查分析 篇8
1 对象与资料
1.1 对象
2006年1月—2007年10月我院病历1 672份, 其中妇产科病历1 610份, 儿科病历62份。
1.2 方法
护理部根据《山西省病历书写规范》, 护理记录单书写要求结合我院专科特点制订护理记录单评分标准, 采用百分制考核, 并要求每份有考核记录, 经相关领导审核后实施。首期进行全员培训, 对科质控小组成员进行重点强化培训, 采用二级质控方法, 要求科护士长一级质控, 护理部二级质控, 90分以上为合格, 并每季度进行阶段性评价分析, 总结经验与不足, 评价内容为:①病例资料收集的真实性、客观性和完整性;②护理记录的书写质量;③与医嘱的对应性及疾病护理常规的执行记录;④特殊病情变化及治疗护理记录。统计并分析病历中护理记录中存在的问题。
2 结果
合格病历1 511份, 不合格病历161份;不合格病历中存在的问题见表1。
2 原因分析
2.1 与真实情况不符
与病人实际病情不符, 收集资料不完整, 可影响护理措施的制订, 从而降低其可利用的价值。如产后2 h回房记录中描述宫底平脐而在检查中发现因排尿而导致宫底上升的现象, 如此记录未对病人情况做出正确评判, 从而影响护理工作质量。
2.2 客观性差
此现象比较普遍存在, 主观臆断性强, 缺乏科学性, 导致医护记录不吻合, 不仅影响病历整体质量, 而且容易引发不必要的医患纠纷。
2.3 护理记录书写质量差
记录时间不准确、涂改、字迹潦草等。护理记录作为护患纠纷的重要证据的主要组成部分, 其记录应具有的严谨性是非常重要的, 如随意涂改或涂改的次数较多 (1页多于2处) , 记录时间不准确, 均会反映其工作不认真, 随意性大, 容易引发护理工作信任度下降。护理记录的特殊地位决定了护士准确、及时完整地书写护理文书不仅是护理专业的内在要求, 更重要的是依法维权的真实体现, 是一个证据学的法律实施问题[1]。
2.4 护理措施中存在的问题
护理措施与医嘱或与疾病护理常规和技术操作规范不相对应, 根据不充分, 缺乏个体化护理特殊要求。护理记录应以病情、医嘱为记录主体, 同时体现各专科护理常规内容, 并保持与医嘱的一致性, 不仅有阳性表现, 还应有重要的阴性表现。同时, 护理措施的实施更应突出个体化特点。特殊病情变化连贯性差, 不能动态、完整体现病情变化和处理过程, 可引发医患纠纷, 不能充分体现记录的重要价值。
3 对策
加强对临床护理人员专业知识和能力的提高 (医学知识、护理常规、技术操作规范) , 提高自我防护意识, 重视对护理记录工作重要性的认识, 要求护士尊重客观事实, 杜绝主观臆断, 并保持严谨的工作态度, 以降低护患纠纷。开展护理记录质量控制的阶段性总结、评估, 重新改进工作方法, 制订更贴近临床, 适合临床护理人员操作的记录方法, 使工作更具有操作性。开展传、帮、带、教、评比活动, 在护理记录质控中, 对针对性强、书写规范的护理人员予以表扬与奖励, 并充分发挥她们的特长, 在临床工作中委以带教责任, 形成良性循环, 以提高护士整体记录水平。
总之, 护理记录不仅反映护理人员是否为病患提供连续、合理服务, 同时也是护理工作价值的体现, 更重要的是护士提升自身综合素质、提高自身防护能力的重要依据。
参考文献
护理记录书写中的问题分析 篇9
1 对书写护理记录的重要性认识不足。
由于护理人员不足, 每天忙于常规处置, 对书写护理记录有厌倦心理, 认为护理、治疗到位就是效果, 把护理记录当成包袱;再者就是护理人员法律意识淡薄, 对护理记录没有足够的重视。
措施:加强法律知识的学习, 提高认识, 加强自我保护。护理部应定期组织学习相关法律法规, 树立法律意识, 使护士认识到护理记录是重要的法律文书, 因记录缺陷, 在纠纷和事故中就必将承担法律责任, 坚决消除只要做了就行、没必要钻研护理记录如何书写的错误意识。通过学习使广大护理人员知法、懂法、守法, 从而使其护理行为合法, 这样才能提高护理质量, 保障患者的安全。
2 护理记录不规范。
护理记录书写的形式和内容不统一、不规范, 跟着框架走, 使护理记录简化、千篇一律、内涵不深, 不能够反映疾病的专科特点;记录的内容不连贯, 重点不突出, 通过记录看不出有价值的内容, 病情变化或护理措施采取后, 无观察及效果评价记录, 如绝对卧床患者, 医嘱有q 2 h翻身、口腔护理、会阴护理, 但护理记录不能反映措施落实与否, 更无皮肤、口腔、会阴的观察和评估记录;对专科重点观察和护理记录不详或无记录, 如有机磷农药中毒患者使用阿托品后无皮肤、心率、瞳孔等相应的专科情况记录;记录依赖性强, 主观叙述多, 治疗多, 而护理本身的职责内容少, 体现的护理活动少;护理记录不能够完全反映患者的住院情况, 护士做了大量工作, 在记录中不能够反映, 记录内容大多为患者的生命体征、生理情况, 忽视疾病转归中特征性的指标和心理活动。
措施:规范护理记录书写标准。护理记录要求客观如实记录观察患者的情况, 不要带有主观性;及时记录嘱咐患者的内容、所采取的护理措施及健康教育的内容, 记录时间精确到分钟, 要正确记录, 避免使用含糊词语, 书写内容要精确, 与医疗行为相符;记录认真, 书写准确, 严禁涂改, 如需修改时用双线划在需要修改的地方, 修改后能辨认原字迹, 并签名和日期。一句话, 护理记录就是要“写你所看, 写你所做”。还应该加强护理记录的质量管理, 护士长每天检查各班次的护理记录, 及时发现问题并解决, 对存在的共性问题组织学习, 并指导正确书写, 杜绝不合格的记录。
3 护理记录存在不真实、不客观现象。
护理人员缺编, 护士大多数时间只能用于治疗性活动, 与患者沟通交谈甚少, 忽视了患者阳性体征的发现。
措施:加强护理记录的质量管理。护理部、病房护士长、科室质控小组都有责任对护理记录书写进行检查和指导, 及时发现问题, 及时修改, 在检查和指导的过程中要坚持护理记录必须遵循客观的原则事实, 严禁主观臆断, 注意前后呼应, 不能自相矛盾, 护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间的护理进行客观、准确、真实、全面的记录, 严禁虚构和伪造。同时还要强调护理记录的及时性和完整性。护士长应结合患者的临床表现, 指导护士如何观察记录, 督促护士勤巡视, 不断深入病房, 通过观察收集资料, 加强护理记录的内涵, 对存在的共性问题要组织学习, 并指导正确书写, 杜绝不合格的记录。
4 医院对护理人员的培训相对滞后, 使护理人员的知识
更新缓慢, 人性化服务观念转变缓慢, 对患者的心理需求不能够解决。
措施:重视护士的继续教育, 提高护士的综合素质。护士素质的高低决定了护理记录书写的质量。护理管理者应鼓励护士自学, 提高理论知识水平, 开展多种新理论、新技术讲座, 定期组织学习疾病护理常规和专科护理常规, 提高护理记录质量。
护理记录存在的问题分析及对策 篇10
1 资料与方法
1.1 资料2008年1月-12月住院病历和出院病历各200份。
1.2 方法由护理文书质量检查组对所查病历护理记录中存在的问题进行记录, 笔者对存在的问题进行归类分析。
2 结果
所查病历护理记录存在问题如下:临床医嘱执行未及时签字;护理记录缺乏真实性;记录时间存在随意性;护理记录不恰当;护理记录缺乏严谨性。
3 问题分析
3.1 临时医嘱单执行未及时签字
护理人员法律意识淡薄, 重操作轻记录, 忽视签字的法律证据作用, 未认识到不及时签字的严重后果;护理人力资源不足, 任务繁重工作量大, 尚未签字时又有其他工作应对, 导致漏签。
3.2 护理记录缺乏真实性
护理记录是护士对患者所进行的所有护理与观察结果的记录, 具有法律证据作用, 患方有异议时属可以复印的病历资料。有些护士为了强求护理记录符合文书书写规范的要求, 有时患者请假外出仍有护理记录, 这是对护理文书书写规范的片面理解。
3.3 记录时间存在随意性
记录时间随意性表现在抢救患者过程中执行口头医嘱, 抢救结束后补记护理记录, 随意记录时间。
3.4 护理记录不恰当
护理记录是患者住院期间护理过程的客观记录, 按时间顺序记录所观察到的客观病情变化、采取的护理措施及效果[1]。有些护士由于专业水平所限, 描述不恰当, 如患者意识的判断不准确, 与客观实际不相符, 如气管插管患者意识清楚, 因插管不能用语言表达, 有时记录为意识不清等。
3.5 护理记录缺乏严谨性, 描述不客观
护士的学历、职称、从事专业护理时间、基础护理及专科知识缺乏影响了护理记录质量[2]。护理人员个人素质偏低, 能力所限, 如生命体征监测结果:T 37.8℃, P 90次/min, R 20次/min, BP 200/140 mm Hg (1 mm Hg=0.133 k Pa) , 护理记录仍描述生命体征平稳等。
4 改进措施
4.1 加强业务学习, 提高护理人员业务水平
护理观察记录是护理人员根据医疗护理措施和患者病情, 对住院期间护理过程的真实记录[3], 体现了护士的专业水平, 反映了护理工作质量、工作责任心和技术水平, 护理记录的内涵质量直接反映护理队伍的综合素质和整体水平。因此, 加强专业理论知识学习及加强护士基本功训练和专科知识培训, 是做好护理记录的保证。
4.2 增强护理人员法律意识
对护理人员进行法律法规知识教育, 增强法律意识和自我保护意识, 从法律角度审视护理记录的重要性, 使每个护理人员首次记录时就认识到所写护理记录的重要意义, 从而自觉主动地提高护理记录书写质量。
4.3 实施弹性排班, 合理安排人力资源
人力资源不足, 工作任务繁重, 缺乏时间是影响护理记录质量的因素之一[4]。为了确保各项护理措施能够顺利实施, 如实记录护理过程, 在危重患者多、工作繁忙的时间, 适当增加护理人员, 使护理人员有充分的时间观察病情及书写护理记录, 以保证护理记录的准确性、及时性。
4.4 强化质量监督机制
发挥院科两级质控组织作用, 质控护士每天查、质控小组每周查, 出院病历护士长查, 护理部随机抽查住院病历和归档病历, 发现问题及时分析反馈, 及时采取改进措施, 同样问题重复出现者, 与考核挂钩, 以引起重视。
5 小结
加强护士业务学习和基本技能训练, 增强责任感和法律意识, 重视护理记录的重要性, 工作人员认真执行医院各项规章制度和操作规程, 每个人观察记录时就认识到护理记录的重要性, 质量管理组织发挥监督促进作用, 是写好护理记录的关键。
参考文献
[1]吴亚萍, 尚琴芳, 冯月清.住院病历医护记录不一致潜在法律问题分析与对策[J].护理研究, 2008, 22 (6) :1484～1485
[2]张长英, 杨晓林, 何文祥.归档病历中护理病历存在的问题[J].护理研究, 2004, 18 (2A) :263～265
[3]向代群, 成冀娟, 宋锦平.护理观察记录中存在的纠纷隐患分析及对策[J].护理研究, 2006, 20 (3) :634～635
护理记录 篇11
【中图分类号】R47 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）03-0002-01
为了更好地规范护士行为，提高护理文书书写质量和效率，使护士有更多的时间用于护理患者，我院于2011年1月设计了重症护理记录单，在试点科室运行3个月后，逐步完善了设计中存在的不足，设立了相应的书写要求，收到良好效果。现介绍如下。
1表格式重症护理记录单的设计
成立护理文件书写质量控制小组，运用“PDCA” 循环管理模式对我院护理记录单不断修改、完善，自行设计表格式重症护理记录单。采用横向A4打印纸，护理记录单由眉栏、横标目及备选栏组成，眉栏用于记录患者的基本信息，横标目主要列出了常用的护理观察指标，如体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度；意识、出入液量（包括切口渗血、引流、胃管、胃肠减压情况、导尿、呕吐、补液、静脉留置针、饮食情况）以及基础措施（包括皮肤护理、安全措施、吸痰、雾化、吸氧），此外，将专科护理的项目包括管路护理、持续实施的护理措施列出，保留“病情观察及措施”一栏，记录患者的病情变化和护理过程。备选栏是根据临床各病种的常见病情、观察要点、护理措施及效果按序编号标注的提要式备选内容。首行以填空式罗列患者姓名、年龄、性别、科别、病室、床号、住院号的基本信息。记录均有记录时间和签名。
2表格式护理记录单的优点
2.1简化书写
改进后的护理记录单记录方式灵活，客观资料以打钩（√）或数字选项来标记，记录格式信息容量大，所记录的信息全面、集中，便于医护人员在短时间阅读到大量信息。大幅度减少了文字的使用频率，避免重复书写，节省记录时间。
2.2规范书写
表格式护理记录单.实现了护理记录的标准化，使不同病区、不同级别、不同文化程度的护理人员都能保持统一的书写格式，减少了主观随意性，使护理记录更加规范。
2.3突出重点
表格式护理记录单能保持护理记录的简洁并突出重点，一目了然，为医师查阅病史和护士交班提供了方便。
3应用效果
3.1缩短了护理记录时间
传统护理记录单中大段的文字书写需要耗费大量时间，而在一连串的记录中如有一人出错，就要全部重写，造成严重的时间浪费。表格式护理记录单减少了书写内容，缩短了护理记录时间。
3.2减少了护理记录错误的发生
传统护理记录单着重文字书写，导致护理记录有的字迹潦草、难以辨认；有的标点符号不准确或全篇无标点符号；有的用简化字、同音字、用词不当、不用医学术语、错别字等，损害了记录的真实性。我院使用表格式护理记录单以来，护理记录中的错别字由每页1或2个减少至每页0.8个，较原来有了明显改善。
3.3提高了护理质量控制水平
文件书写在护理质量控制管理中具有举足轻重的地位。由于传统护理记录单很难达到规范化书写，因此，各病区在护理文件书写检查中始终难以做到十全十美，而表格式护理记录单实现了护理书写的标准化，各病区的文件书写质量有了很大提高。我院2010年护理文件书写质量控制检查中，23个病区平均分为96分，而2011年则提升为98.2分，表格式护理记录单的应用在提高我院护理质量控制水平中起到了积极的作用。
3.4 提高了护患满意度
传统护理记录单占据护士大量的实践和精力，大量的书写和繁忙的工作也使护士没有时间和精力去更好地服务患者，影响了患者满意度，护患矛盾增加。表格式护理记录单减少了书写时间，使护士能把更多的时间和精力投入到患者的直接护理和沟通交流中，提高患者满意度，真正体现了以患者为中心的护理理念。
3.5 加强了医护沟通
以往的护理记录单上记录文字繁多，医师反映护理记录无重点、写得多、意义不大、占用护士较多时间。表格式护理记录单重点突出，方便醫师查阅，能及时将患者的重要信息和病情变化反馈给医师，以保持医疗病历和护理记录的一致性，加强了医护之间的沟通。
我院在遵循《病历书写基本规范》原则的基础上，进行探索和改革，逐步摸索出一些了适合我院特点、适应临床需要的各种表格式护理记录单，使护理文件更规范、科学、便捷。目前，面对我国护士人力资源的紧缺现状，通过简化护理文件书写以提高护理工作效率，真正做到把时间还给护士，把护士还给患者，体现“以患者为中心”的护理理念。
参考文献
[1]田金萍，言克丽，蒋书娣，肿瘤化疗病人表格式护理记录单的设计与应用[J].护士进修杂志。2008.10.vol23（19）1765-1766
临床护理记录存在的问题及对策 篇12
1 护理记录存在的问题
1.1 记录不及时, 欠准确, 病情描述不准确, 使用非医学术语或语法错误。
患者的病情变化没有及时记录, 当病情加重时再进行回忆性记录, 容易导致记录与事实有出入, 造成时间上、记录上的不相符。在抢救重危患者的时候, 常因繁忙或疏忽而未能及时记录, 而有“延误患者抢救和治疗的嫌疑”。《医疗事故处理条例》规定“因抢救患者未能及时书写病历的, 有关人员应在抢救结束后6h据实补记, 并加以说明。无论当时记录或补记, 必须据实记录。
1.2 液体出入量评估不准确, 存在少记、多记、漏记。
特别是对粪便、呕吐物、汗液、引流液及伤口渗出液中出量及食物含水量的计算不准确。
1.3 记录涂改多、漏记、字迹潦草。
护理记录书写要求文字工整, 字迹清晰, 书写过程中出现错字时应当用双横线划在错字上, 不得采用刮、黏、涂等方法掩盖或者清除原来的字迹。
1.4 修改不规范
在重新转抄和补改时, 出现了1个人的笔迹完成不同班次的护理记录的情况, 即使内容再真实仍降低了真实性, 从而影响了可利用价值。
1.5 书写矛盾
个别护士缺乏责任心, 护理记录出现自相矛盾。如护理记录单写患者向某医师请假离院, 而体温单上却有体温、脉搏绘制。又如同一时间内体温单与护理记录单所记载的体温度数不相同。最为严重的是医护记录不一致, 主要表现在病情判断有差异, 症状体征不一致, 时间记录不相同等, 甚至有护理记录单上的出院时间、死亡时间与医生的记录时间不一致的情况。
1.6 特殊性检查没有护理宣教记录。
疾病健康教育内容不完整、不详细。有的仅用“入院宣教已完成”一句话概括, 没有具体内容。
1.7 患者请假离院无患者请假条
这样一旦患者出现其他情况, 空口无凭。家属拒绝某项治疗或护理操作的措施, 没有详细的记录, 没有家属的签字。
1.8 护理记录缺乏连续性和完整性
护理记录仅陈述当班出现的问题及病情变化, 采取相应的处理措施后, 无追踪记录效果;或对上一班提出的护理问题无跟踪观察。如“患者述上腹部疼痛, 遵医嘱给平痛新20mg肌内注射”, 无跟踪结果记录。
1.9 记录带有主观性的描述, 缺乏客观性
护理记录只做主观判断的描写, 没有具体的数据显示。如“生命体征平稳, 二便正常”。个别护士把未亲眼所见的情况随意记录在护理记录单上, 如术后患者术后记录写有“手术顺利, 麻醉满意, 安返病房”。
1.10
未注册护士签名后无上级护士签名, 有代签现象。
1.11 项目填写不全, 无页码标记, 无诊断, 漏添病案号, 诊断明确时无更正。
如入院第一页诊断为“发热待查”, 诊断明确为“流行性出血热”后第二页诊断仍写“发热待查”。
1.12 法律意识淡薄。
法律观念淡薄, 自我保护意识差, 虚填观察结果, 从抄护理记录, 护理措施到过程不全[2]。
2 对策
2.1 增加法律知识学习, 提高自我保护意识
在当前, 不论是医学教育还是继续医学教育中, 法制教育还没引起足够的重视。医护人员还没有充分认识到由于护理记录的缺陷, 将使护士在医疗纠纷中承担本不该承担, 本可以避免的法律责任;还没有充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用, 把对护理记录的重新抄写、修改视作是个人行为而持自由态度, 破坏了护理记录的法律凭据作用[3]。为增强法律意识, 医院、科室要组织护理人员认真学习《医疗事故处理条例》与《病历书写规范》等相关文件, 搜集典型案例进行讲解。
2.2 加强护理病历的质量监控
制订各项规章制度和护理工作标准, 做到每科一份, 并组织认真学习。成立由科室质控员、护士长、护理部三级质控组织, 开展定期和不定期的检查, 并对检查结果及时进行总结, 例会提出整改措施。病区护士长每天重点对危重患者、新入患者记录及出院病历质量严格把关, 发现问题及时反馈给护理人员, 马上修改, 保证护理病历记录质量。
2.3 加强对护士专业知识的培训, 提升护士业务素质
年轻护士缺乏护理记录的基本功, 使护理记录中有价值的部分得不到有效提取, 影响了对患者信息记录的准确性, 在发生纠纷时, 常使举证被动, 无效[4]。为规范护理记录, 朝阳市建平县医院鼓励护士参加各种学历的教育和继续教育, 科室及护理部定期组织业务学习, 使护士们的文学知识修养和专业业务素质得到全面提升。
2.4 合理配置人力资源, 减轻超负荷工作状态[5]
尽量减少单人单岗, 对于繁忙科室或时间可以安排副班, 随时听从调遣, 以免因过于繁忙造成护理记录书写的疏漏、不及时。
2.5 认真履行告知义务
履行告知义务是尊重患者的需要, 是护士进行自我保护的需要, 是和谐护患关系的需要[6], 是减少医疗纠纷的需要。
2.6 加强护理文件的管理
除法定的“三测单”、“护理记录单”随病历归档外, 把“长期医嘱执行单”、“输氧卡”、“健康教育执行单”也随病历归档, 为举证留下资料。
2.7 加强医护间的沟通以确保记录的一致性
医护记录应内容相符, 时间一致。朝阳市建平县医院要求医师必须在患者入院8h内完成首次记录;护理记录于入院8h内完成, 内容参照医师的首次记录;医护共同采集新患者的病史;杜绝回忆性书写;需回忆记录时, 参看对方记录, 力求一致, 责任护士每天参加医师查房, 以保证信息来源的一致性。护士之间各班次严格交接班, 护士的每一项记录均要看清上一班所写内容, 以求连贯、协调、完整。
2.8 护理人员也应当加强自身教育, 提高服务理念, 树立服务意识、质量意识、市场意识, 规范服务言行, 服务流程[7]。
以提高护理质量, 服务质量, 减少差错纠纷的发生。
摘要：护理记录是患者接受医疗护理行为等医疗保健过程的书面记录, 护士对其护理所进行护理观察活动的真实记录, 是病历中不可缺少的主要组成部分。完整、准确、及时、规范的护理记录在举证责任倒置中起着十分重要的作用, 在发生医疗纠纷时也是医方举证时十分重要的证据。
关键词：临床护理记录,存在问题,对策
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