问诊课堂

问诊课堂（精选12篇）

问诊课堂 篇1

一、问诊:课堂教学有效性缺失

(一) 目标过高或过偏。

1.初读课文, 整体感知, 说课文内容。一至六年级的教师都有这个要求, 是没错的。但是如果你都要求学生快速读一篇课文后说出课文的主要内容, 显然对低中年级的要求拔高了。

2.没有根据学生的认知结构、学习水平、动机意志等差异, 制定不同层次的教学目标, 搞“一刀切”。

(二) 文本解读不到位。

一些教师对文本的理解是将教参的讲解照搬, 没有自己的独特理解, 上课没激情, 学生没热情, 学生难以走进文本, 甚至导致了学生对文本主旨解读的偏离。

(三) 无效提问充塞课堂。

“满堂灌”变成“满堂问”。把阅读教学课上成提问课, 大问套小问, 一问接一问, 好像盘丝洞里纵横交错的蜘蛛丝一样, 不把学生问得晕头转向不罢休。

(四) 读的指导流于形式。

学生漫无目的地读的现象普遍存在。默读未能做到潜心读文。原因:一是教师错误理解以读代讲、以读为本的理念;二是教师对读的目标熟视无睹, 缺乏认真的思考和研究;三是教师的指导流于形式。一般提问方法是:你用怎样的感情读?或是抓一两个关键词语指导学生朗读, 只关注过程而不关注结果。

(五) 缺少水到渠成的小练笔。

只重视听说读的训练, 轻视写的训练。少写, 即是少“笔头”练习。

二、矫治:课堂教学有效性缺失

(一) 备有效课, 定有效目标。

教学目标是课堂教学的核心和灵魂, 在教学活动中有定向的作用。它限定着课堂教学的运作, 对保证课堂教学有效开展至关重要。现代教学理论和实践都证明:有效的教学必先具备有效的教学目标。而有效的教学目标的设计首先要求是准确和明确。因此, 教师要认真钻研教材, 很好地解读文本, 备出有效的课, 写出有效的教设计。

保证课堂的有效性必须保证教学目标的合理建构, 同时保证教学目标的落实。如定得太高会直接影响一节课的教学效果, 就以“初读课文, 整体感知, 说课文内容”这一目标来讲, 对高年级的学生要正确把握课文的主要内容, 而低年级学生大概了解即可。

(二) 设计有效提问, 讲有效课堂语言。

简洁生动的课堂语言, 能保持学生听课的兴趣, 从而提高课堂教学的效率。教师的课堂语言有提问语、讲授语、总结语、评价语等。教师比较重视讲授语、总结语、评价语, 基本上做到讲授语清晰明了, 总结语简明扼要, 评价语恰到好处, 但往往忽视提问语, 由于对启发式教学理解偏颇, 认为问题提得越多就是启发式教学, 导致问题充塞课堂, “满堂灌”变成“满堂问”。因此, 必须要预设好提问语, 对问题的设计要精当、有效。如《穷人》这篇课文可以这样设计提问:1.课文只写了穷人的穷吗?你认为他们穷吗?2.说说桑娜和她丈夫给你留下了什么样的印象?你是从作者的哪些描写中感受到的?这样的问题才有价值, 才有广度、深度, 学生才有思维的空间。

(三) 指导有效朗读, 进行有效教学。

阅读教学最基本的目标是:能正确、流利、有感情地朗读课文。要落实好这个目标, 课堂朗读一定要有效, 即读书必须要有指导。朗读是最经常、最重要的阅读训练, 也是理解课文内容、体会课文思想感情的主要方法, 但教师必须清楚地知道各年段的读的不同的要求, 要根据各年段的不同要求有针对性, 有层次性地进行有效的指导。低段的读有三个层次:读准——读通——读懂。中高段的读也有三个层次:读通——读懂——品读 (诵读) 。

高年级的品读 (诵读) 层次要求更高, 要读出思想, 读出情感, 读出形象, 读出韵味来, 更需要教师的指导。窦桂梅老师在《再见了, 亲人》这篇课文的教学中的诵读指导给了我们很好的启示。读到志愿军战士与大娘分别时, 她先让学生理解“诵”是“用心灵赞颂”的意思, 接着出示大娘的照片, 声情并茂地介绍这照片拍的就是当年《中国青年报》上登载的75岁的李大娘和战士张喜武挥泪告别的情景, 要求学生用刚才他们讲的感情融入到朗读中, 用他们的心去歌颂他们。然后, 窦老师分五个层次指导学生与大娘话别:求——请求——恳求——哀求——无奈下达命令。随着老师的指导, 学生的体会逐步深入, 情感渐趋投入, 在反复的朗读中, 达到“心入于境, 情会于物”。

窦老师在指导学生品读时, 并没有简单地让学生去读, 没有一对一地去追问, 而是将“问”巧妙地蕴含在“诵”中, 使学生读出感情, 读出韵味, 读出意境。

(四) 安排有效教学环节, 加强有效训练。

杨再隋教授说:“不要把教学环节设计得过于复杂, 也不要使教学方法花样翻新, 更不要让课件充斥课堂, 喧宾夺主。”精心设计好每个教学环节, 认真落实好每个教学环节, 我们的课堂就是有效课堂了。“要念好‘字、词、句、段、篇、听、说、读、写、书 (写字) ’‘十字真经’, 紧扣‘知识、能力、方法、习惯’‘八字要诀’, 强调‘基本知识、基本能力、基本方法、基本应用’四项要求。”读写结合是学好语文的规律。张田若先生反复强调, 阅读教学一定要把“写”挤进去。如果我们的教师能抓住每篇课文的特点, 挖掘教材的训练点, 让学生在特殊句段中仿写, 在课文空白处补写, 在想象处放飞想象……坚持这样读写结合, 我们的课堂教学一定有效, 学生的语文素养就一定能提高。

问诊课堂 篇2

“你们不要问我这么多嘛，我房子修好马上要出去(打工)，反正过年前还你们钱就行了。”四川农民刘文春觉得没必要太多询问，他正在建造家里的三层小楼，申请了仪陇惠民村镇银行3万元贷款。第二天，两位客户经理就让他拿到了3万元贷款，这让他还是有些惊喜。

惠民村镇银行是全国首家村镇银行，开业至今正好3年，目前全国有超过150家村镇银行，愈来愈多的农民开始与这些新型银行发生关系。

村镇银行主体明确，产权清晰，贷款审批机制灵活，为农村经济和农户提供了有效的金融产品和金融支持；其较低和灵活的利率定价抑制了民间高利贷发展；而在许多现有银行业金融机构无法延伸的地区，更为农村提供了必需的基本金融服务。

但过去三年，依然风雨兼程，道路曲折，充满沧桑。

有些问题已经引起了监管层的注意，比如个别村镇银行出现厌农倾向；一些村镇银行被认为是“私人老板开的银行”，吸收存款异常艰辛；一些村镇银行连基本的汇兑结算业务都无法办理，成为网络金融时代的一个孤岛……

村镇银行发展的难题在于，如何既实现商业上的可持续性，保证参与各方的积极性，又能保证其服务“三农”的方向不动摇。这既需要金融机构和当地政府的积极参与，更需要完整的机制作保障。

这种机制不仅要多个部门统一规划，更要共同协作，有效实施。而对于农村地区，发展金融服务本就艰难，当然更需税收、财政、组织等优惠政策。

1.锁住县域资金

2007年3月1日，四川仪陇县金城镇那条破旧、狭窄的街道上迎来了时任银监会副主席的唐双宁等多位官员，全国首家村镇银行——惠民村镇银行诞生。

惠民村镇银行当时注册资本仅有区区200万元，但唐双宁认为，村镇银行必将产生“汤水效应”。即激活农村金融市场，迫使居于垄断地位的农信社增强风险意识、忧患意识和竞争意识，“就好比一桶开水，加些盐，加些油，再加些青菜和海米，就成了美味的鲜汤。”

这一“汤水效应”(或称“鲶鱼效应”)如今已初步显现。仪陇县农信社在惠民村镇银行开业后不仅显著改善了服务态度和业务流程，还被迫降低利率，如其长期垄断的乡镇卫生院建设和医疗设备购置贷款，在2009年惠民村镇银行介入后，利率由原来的月9‰以上降低至月息6.96‰。

“村镇银行不得发放异地贷款”，而其机构本身只在一个县域内(多数只有一个机构)，因而提高了县域资金的就地媒介能力，即将在县域吸收的存款“锁”在县域内发放贷款，而不是被“抽水”到大城市。

村镇银行的发展实践基本符合政策设计者的预期，但也有一些超出了预期。

在地域分布上，村镇银行最终呈现“冠名村镇，身处县城”的格局。惠民村镇银行总部在仪陇县金城镇，但2008年11月26日在县城设立支行之后，管理部门和工作重心也随即向县城倾斜。

在“体量”上，按《村镇银行管理暂行规定》，“在县(市)设立的村镇银行，其注册资本不得低于300万元人民币；在乡(镇)设立的村镇银行，其注册资本不得低于100万元人民币。”

设立如此之低的资本金准入门槛，意味着当时预计村镇银行的注册资本应该是一千万元以下为主，但从2009年末已经开业的148家村镇银行来看，注册资本5000万元以下的已经少见。“体量”最大的广东东莞市长安村镇银行，注册资本3亿元。

“村镇银行如果体量太小，无法对农信社形成竞争压力，鲶鱼效应也就无从谈起。”从2007年开始在四川银监局主持村镇银行改革试点工作的文维虎经过严格的定量测算认为，村镇银行设在乡镇及以下地区无法实现盈亏平衡，资本金低于2000万元的村镇银行不具有商业可持续的基础。

惠民村镇银行起初注册资本仅为200万元，2007年和2008年分别亏损20万元和30万元。2008年10月增资扩股至3000万元，2009年末贷款余额达到11595万元后，才首次实现税后盈利270万元。

2.村镇银行不“村镇”

村镇银行目前呈现身处县城，资本金普遍在5000万元以上的格局具有一定的合理性。但难题是，如何确保其“下乡”动力、真正服务于“三农”。

“在县域范围内，肯定是首先抢抓县城的中小企业客户，而不是主动下乡。”一位村镇银行行长认为，无论是吸收存款还是发放贷款，村镇银行在只有一个网点的情况下，扩大服务半径到县城以下的乡镇和农村地区，不仅使得成本高昂，原有的信息对称优势也将消失。

从吸收存款来看，村镇银行在乡镇没有网点，在利率大致相当的情况下，农民愿意就近选择存取款更方便的农信社，村镇银行没有优势；从发放贷款来看，下乡营销、做贷前调查、贷后管理的成本高，而农户贷款单笔额度小、风险较高，村镇银行更愿意就近选择信息对称、单笔贷款额度较大、服务成本更低的县域工商户、中小企业。

这一现象引起了一部分学者和监管层人士的忧虑，他们认为，发放村镇银行牌照的初衷是为了解决农户贷款难问题，村镇银行若不立足农民就值得警惕和反思。有人建议监管部门要保证村镇银行服务“三农”的方向，应该主要向国定贫困县、老少边穷地区投放牌照。

这一说法不无道理，身处国定贫困县的惠民村镇银行和身处全国百强县的诚民村镇银行就形成鲜明的对比。

惠民村镇银行所在的仪陇县中小企业极少，县域经济不发达，收入主要来源于传统农业和农民外出务工，因而惠民村镇银行被迫通过种种途径下乡开拓市场。截至2009年末，该行向农户、个体工商户、村镇居民发放贷款9676万元，占全部贷款的83.45%，向农业小企业发放贷款1919万元，仅占全部贷款的16.55%。

而诚民村镇银行所在的双流县紧邻成都市区，是全国经济实力百强县，中小企业众多，因而诚民村镇银行的业务集中在县城。截至2010年3月15日，该行中小企业贷款和政府平台贷款余额为23081万元，占全部贷款余额的比例高达63.9%，8180万元涉农贷款余额中，投向种植、养殖户的仅10笔，共2380万元，平均每笔高达238万元，和监管部门期望的“小额、分散”放贷原则存在较大差异。

但就此指责诚民村镇银行而褒扬惠民村镇银行可能欠妥，两者的经营者同样都是按照正常的商业逻辑来经营银行。争议在于，是否应该向双流县这样县域经济实力较强的县市投放村镇银行牌照。

“监管者肯定是想向经济欠发达地区，特别是金融服务空白乡镇地区投放村镇银行牌照。”一位村镇银行监管者表示，问题在于如果将村镇银行都赶往条件艰苦的地区，发起银行将很快失去动力。

银监会的思路是实行“东西挂钩、城乡挂钩”的双挂钩政策。即在全国百强县(或大中城市辖内)设立1家村镇银行，必须在中西部地区设立2家村镇银行；在国定贫困县设立1家村镇银行，可以在全国百强县(或大中城市辖内)设立1家村镇银行。

但即便有“挂钩”政策，发起银行也必然是尽量挑选经济总量较大、县域经济较发达的地区。

针对村镇银行不“村镇”的格局，一位基层监管者认为，“冠名村镇，服务县域经济”，将村镇银行开设在能够实现商业可持续发展的地区，是调动发起银行、股东、地方党政积极性的现实选择。且从长远来看，城镇化、工业化、农业产业化是解决“三农”问题的根本之道，村镇银行可以通过服务前述“三化”来实现服务“三农”。服务“三农”不宜片面理解为服务依附于传统种养殖业上的农民。

3.放贷容易吸存难

一些村镇银行被指责偏离了服务“三农”的方向，不愿意“下乡”，但村镇银行的行长们也有一大堆苦要诉。其认为村镇银行生存条件艰苦，但财税扶持政策并不配套，比如，同是服务“三农”，农信社按3%交营业税，村镇银行则要按5%交，农信社所得税暂时免征或减半征收，村镇银行则要全额上缴。另一个突出“苦情”是放贷容易吸存难。

“吸收存款不是难，而是太难太难！”四川都江堰金都村镇银行行长李玉辉表示，村镇银行的信誉度不高，被相当一部分老百姓认为是“私人老板开的银行”，不敢前来存款。而由于存款规模小，为防止存款异动产生流动性风险，下大力气拉来的大额存款也不敢用于发放贷款，只能转存到其它大银行以备应急之需。

吸存难的一个客观原因是网点少、支付结算功能太差。在金融高度网络化、电子化的今天，村镇银行却成了一个孤零零的点。

四川彭州民生村镇银行董事长邓春宏介绍，该行至今没有单独的行名行号，无法加入人民银行的大小额实时支付系统，只能通过母行民生银行(7.59,0.03,0.40%)代理，客户嫌速度太慢、效率太低。加之不能代扣代缴税金，下大力气拉来的一百多个企业基本结算账户悉数流失。

而由于村镇银行只是在县城的一个孤零零的点(极少数开设了一两个支行)，任何一笔从外地汇入的款项都是跨行跨区，汇费昂贵。加之在乡镇没有网点，取款不方便，外出务工的农民工一般不会选择村镇银行作为汇入行，村镇银行在汇兑业务上竞争不过农行、邮储银行、农信社。很多农村地区是典型的“打工经济”，外出务工收入是当地经济的支柱，村镇银行失掉这笔业务，也就失去了大部分存款来源。

与吸存难形成鲜明对比的是，村镇银行在贷款上却颇具优势。村镇银行是县域内独立的法人机构，决策流程短，几个人坐在一起就可以拍板一笔贷款，从接受客户申请到最终决定贷与不贷，至多只需三天左右。如果担保抵押措施到位(如村镇银行认可的客户提供保证担保)，客户当天申请，当天就可贷款。

这对县域内资金需求具有明显的短、小、急特点的小微企业、个体工商户具有较强的吸引力，因为即便能够从其他银行以更低的利率贷到款，长达半月以上的审批期限也让其望而却步。其次，村镇银行凭借人熟、地熟的优势，抵押担保机制更灵活，甚至可以发放单笔数万元的信用贷款。

放贷容易吸存难，使得村镇银行的存贷比持续高位运行。银监会统计数据显示，截至2009年末，已开业的172家新型农村金融机构(其中148家为村镇银行)吸收存款269亿元，贷款余额181亿元，存贷比为67%，低于75%的监管高限。

但事实上，村镇银行的存贷比普遍高于75%，2009年末的存贷比数据“达标”是因为年底突击拉进一笔大额存款，待银监部门检查之后迅速划走。

如2009年1月5日开业的双流诚民村镇银行，3月底的存贷比就达到97.35%，6月底进一步攀升到106.71%(其间向母行江苏江阴农村商业银行拆借5000万元)。2009年末，其上报银监部门的数据为：存款余额35304万元，贷款余额26417万元，存贷比为74.83%，低于75%。但其实际的存贷比为104.40%，因为有1亿元的存款是年末突击从其他银行转入的，之后又迅速转走。

存贷比持续高位运行，反映了县域贷款需求旺盛，村镇银行就地媒介资金能力很强，即便从母行拆借资金，也体现了“城市资金反哺农村”，因此银监会对此较为“宽容”，提出村镇银行开业三年内不考核存贷比指标，但其流动性风险也需要给予足够警惕。

一些村镇银行远离母行(特别是城商行发起设立的村镇银行)，而人民银行在很多县域没有分支机构和金库，紧急情况下外部支援能力有限。村镇银行总的存款规模小，要防范存款异动风险，一旦出现流动性危机，将对其声誉带来毁灭性打击，使其吸收存款将更加困难。

4.冰火两重天

尽管村镇银行在经营中遭遇了吸存难、汇兑结算难等一系列难题，小银行却视其为“香饽饽”，截至2009年末已开业的148家村镇银行中，小银行(城商行、农商行、农信社)发起设立的占80%以上，其中又以城商行为主。

城商行最大的动力是借此实现跨区经营。一方面村镇银行本身是一个跨区机构，另一方面可以获得监管激励。比如四川银监局提出，外地城商行要到成都开分行，原则上“先下乡后进城”，包商银行先在四川广元剑阁县开设了包商贵民村镇银行，其成都分行才获批。

国内跨区经营较早的城商行，在开设村镇银行上也较积极，如哈尔滨银行迄今已在甘肃会宁、北京怀柔和吉林榆树等地发起设立了6家村镇银行，包商银行已在四川广元、贵州毕节和宁夏银川等地发起设立了6家村镇银行。

尽管监管层出于对城商行风险控制能力和系统支持能力的担忧，开始对其发起设立村镇银行持谨慎态度，但记者调查发现，城商行系村镇银行普遍比大中型银行开设的村镇银行更能适应县域市场。

在县域市场面对贷款需求几万、几十万的客户，城商行系村镇银行感觉“如鱼得水”，只觉得存款不够贷，而做惯了单笔贷款几百万、几千万的大中型银行在县域市场普遍感觉“水土不服”，其发起设立的村镇银行在放贷上也“找不到感觉”。

2008年9月12日开业的四川彭州民生村镇银行是首家由全国性股份制银行发起的村镇银行。一年半之后，其董事长邓春宏表示，大中型银行有成熟的风险管理制度、流程和文化，但如何向村镇银行输出并使之适应县域市场的特点是一大难题。大中型银行的管理输出如果过于强势，村镇银行名为独立法人，实则类似母行的一个支行，反而失去了决策流程短、经营机制灵活的先天优势。

邓春宏介绍，民生银行是希望用村镇银行去探索在县域市场上的机会，一旦探索出一套成功的运营模式，可能大规模投入。但更多的大中型银行显然对村镇银行缺乏兴趣，其既不需要像城商行那样借此获得跨区机会和增加网点，村镇银行的投资回报也对其缺乏吸引力。

截至目前，五大行仅发起设立村镇银行9家，其中，工、建、交行分别发起设立2家、2家、2家，对农村市场较熟悉的农行发起设立3家，中行则尚未涉足村镇银行。股份制行中，招商银行(16.04,0.12,0.75%)、深发展、中信银行(7.22,0.03,0.42%)、兴业银行(36.27,0.53,1.48%)、广发行等银行均未有开设村镇银行。缺乏基层网点的政策行国开行较为积极，现有7家村镇银行。

与中资大中型银行形成鲜明对比的另一个积极者是香港上海汇丰银行(HSBC)，发起设立了7家村镇银行，汇丰的积极可能更多是出于布局中国大陆的战略考虑，而非看重村镇银行本身的盈利性。另外，汇丰系村镇银行无一例外都由汇丰独资所有。

5.批发“生产”破冰

冰火两重天的格局之下，尽管城商行很积极，掌控着全国近三分之二金融资源的大中型银行“作用发挥不够”，将使银监会制定的《新型农村金融机构2009-2011年发展规划》目标难度加大。

尽管这只是一个指导性计划，不是非完成不可，但作为社会主义新农村建设的配套措施，银监会表示将全力促成《规划》如期实现。根据《规划》，自2009年—2011年的三年间，在全国35个省(区、市，西藏除外)、计划单列市共计划设立1294家新型农村金融机构，其中村镇银行1027家，贷款公司106家，农村资金互助社161家。

但实际进展缓慢，到2009年末，仅有172新型农村金融机构开业，其中村镇银行148家，贷款公司8家，农村资金互助社16家。更严峻的是村镇银行的增速在放缓，2007年村镇银行开始试点，当年开业19家。2008年末攀升至91家，增量为72家，2009年57家的增量远低于上年。

在此背景下，银监会2009年12月16日召集5大行和12家股份制行开会，银监会副主席蒋定之指出，新型农村金融机构培育发展工作进展不快，大中型银行作用发挥不够，敦促大中型银行有更大的作为，并提出支持大中型银行通过创新管理架构，探索成立业务部、管理总部等多种方式投资组建村镇银行。

建行、中行、民生银行随即提出了组建村镇银行控股公司的设想，分别计划和西班牙桑坦德银行、新加坡淡马锡集团、新希望(12.27,0.12,0.99%)等农牧企业成立合资公司。

邓春宏认为，由股东大会决定一次性投入一笔资金到村镇银行控股公司，可以避免每开一家村镇银行都要经董事会表决的繁琐程序，该公司批量发起设立并专业化运营村镇银行，易于实现规模效应。

一些城商行也在密切关注此事的进展。一位城商行董事长表示，如果银监会允许大中型银行采用这一模式，则资质较好的城商行迟早也能获批试点，届时将把现有的村镇银行悉数剥离到村镇银行控股公司，再由该公司发起设立更多的村镇银行。

而每家村镇银行开业一两年之后，可以增资扩股，可以申请在县域内和相邻的县开分支行，机构数量、资产总量可以实现几何级数膨胀。“中国所有的城商行不都是这样做大的么？在金融牌照如此稀缺的情况下，旗下拥有几十家分布在全国各地的银行的控股公司将多么有价值！可以单独去上市了。”这位城商行董事长憧憬说。

但若放行村镇银行控股公司模式，则需要修改《村镇银行管理暂行规定》关于“村镇银行最大股东或惟一股东必须是银行业金融机构。”的规定。现行规定下，村镇银行虽然是独立的有限责任公司，但母银行实际承担了风险兜底责任，当发起人由银行变为村镇银行控股公司之后，风险兜底责任是溯及到控股公司还是银行需要重新理清。而如何监管好旗下拥有数

十、上百家银行的银行控股公司也挑战监管部门的智慧。

有关人士透露，村镇银行控股公司的计划已由银监会上报国务院等待高层定夺。业内人士预计，最终可能选择一家银行先行试点，建行和西班牙桑坦德银行成立合资公司的计划获批的可能性较大。

6.理想股权模式

村镇银行控股公司模式意在提高大中型银行发起设立村镇银行的效率和积极性问题，但若要解决村镇银行运营中的吸存难、下乡动力不足等问题，一些村镇银行实践者认为还应从产权结构上寻求突破。

《村镇银行管理暂行规定》对产权结构的安排是，村镇银行最大股东或惟一股东必须是银行业金融机构，且持股不低于20%，除银行业金融机构(不仅包括发起银行，也包括参股银行)之外的单一股东(包括非银行金融机构、非金融机构企业法人、自然人)及其关联方持股不得超过10%。

这一规定，意在确保发起银行的控制权的同时，尽量分散股权，以实现有效的公司治理。理论上，发起行持股20%即可实现相对控股，但一些村镇银行的母银行认为必须坚持绝对控股才能保证控制权，如包商银行就规定，今后设立村镇银行时，包商银行持股不低于51%。

四川都江堰金都村镇银行行长李玉辉也认为，坚持发起银行绝对控股的思路是正确的。金都村镇银行的发起行攀枝花市商业银行只持股20%，其余的股东(主要是当地民营企业)意见经常难以统一，一些股东隔三岔五来找村镇银行的管理层，希望给自己的亲戚朋友或生意伙伴贷款，导致管理层协调难度极大，且母银行的一些风险控制思路难以贯彻。

之所以要控股，“目的是为了规避一些风险，同时稳定经营人员、派出人员。如果股权过于分散，其余股东联合起来怎么办，不是所有的股东都懂得银行业务。”一家大行参与村镇银行组建工作的人士说。

邓春宏认为，最理想的产权结构是发起银行持股三分之一以上，吸收当地政府当二股东，两者相加超过50%，然后再审慎地吸收分散的若干民营企业股东。

这样，发起银行能以较少的出资额实现对对村镇银行的控制；地方政府也有动力给予村镇银行更多实质性的扶持，并推动其切实为“三农”服务。地方政府入股将有助于提高村镇银行的信誉度，部分解决吸收存款难的问题，民营股东则能帮助村镇银行迅速适应当地的经营环境。

民生银行(7.59,0.03,0.40%)即将在四川资阳市发起设立的村镇银行就将按照上述原则设置股权，为当地政府预留了10%—15%的股权。中国银行(4.26,0.03,0.71%)行长李礼辉3月23日也表示，今后中国银行发起设立村镇银行时欢迎地方政府入股。

但邓春宏所设计的理想的股权结构显然主要是从发起银行的角度出发，一些民营资本认为现有的产权结构安排下，民营资本股东的话语权太小，因而民营资本在短暂的热情之后，对村镇银行渐渐采取观望的态度，而引进地方政府股东能否解决吸存难及确保服务“三农”的方向也有待检验。

7.挺进农村腹地

村镇银行设在县城以下难以实现商业可持续，设在县城又难有“下乡”动力。惠民村镇银行历时三年探索出的“农村金融合作代理组织”制度可能有借鉴意义。

具体模式为，由行政村的村支书、村长、会计(或德高望重者、带头致富者)2-3人自愿组成一个农村金融合作代理组织，每人交纳5万元保证金后，成为惠民村镇银行的业务代理人员，利用“人熟、地熟”的优势为惠民村镇银行营销存款，推荐贷款，代管贷款。惠民村镇银行按业绩给予代理人员“劳务费”。

代理人员推荐的贷款客户经惠民村镇银行考察符合贷款条件后，由代理人员提供全额保证担保，并从代理人员的存款账户中扣取贷款额10%的金额进入保证金账户(即担保金放大10倍)。贷款客户按期归还贷款本息后，保证金账户内相应的金额解冻。贷款客户若贷款逾期、欠息，代理人员承担催收责任，若最终无法收回，则由代理人员全额代偿。

惠民村镇银行副行长李川认为，借助这一制度，该行虽然身处县城，但服务半径有效推进到农村腹地。

“谁家卖了猪了，谁家儿子外出打工挣钱了，代理人员都很清楚，可以拉来存款。”而尽管农民没有向代理人员提供任何反担保物，但代理人员对当地的农民知根知底，了解其真实的贷款用途及风险状况，并可通过自身的威信、血缘、地缘网络保证贷款的安全。

而代理人员的积极性也较高，其在本土本乡内开辟了自己的第二职业，多者一年代理费收入上万元，且帮助当地农民获得贷款，又强化了自己在当地的威信。

业界人士认为，惠民村镇银行的这一模式有效利用了农村特殊的血缘、地缘关系，破解了抵押担保难，使农户的贷款需求转变为银行的有效信贷需求，可以有效降低村镇银行扩大业务半径“下乡”为农民放贷的成本和风险，应该给予积极鼓励和推广。

但一位村镇银行行长认为，惠民村镇银行的做法也存在一定风险，特别是要防范代理人员账外经营的风险，类似的案例在偏远地区的农信社多次发生。李川表示，其严禁代理人员经手存款，存款客户必须亲自到行存款并设置密码。

此外，银监会等七部委于3月8日发布了《融资性担保公司管理暂行办法》，严禁未经批准开展融资性担保业务，农村金融合作代理组织担保贷款的行为是“代理”还是从事了融资性担保业务，存在不同看法。

村镇银行发展过程中的一个难题是，如何既能实现村镇银行的商业可持续发展，调动参与各方的积极性，又能确保村镇银行服务“三农”的方向不动摇，特别是具有“下乡”为农民贷款的动力。

一位接近监管层的知情人士透露，监管部门正在考虑试点“地市级村镇银行”，以此“从城市抽水到农村”，解决村镇银行的吸存难。即允许村镇银行总行设在地市级城市，但只能吸收存款，不能发放贷款；同时在县域设立若干分支行，既吸收存款又发放贷款。

“这一设想很好，但是效果有待检验。”一位村镇银行行长认为，村镇银行吸存难的根本原因是信誉度不高、汇兑结算功能太差，在县域都吸收不到存款，地市级城市的同业竞争更激烈，不一定就能吸收到存款。

银监会另一个思路是推动大中型银行设立“村镇银行事业部”，这一思路与银监会破解中小企业融资难的思路一脉相承，即在机构、人员、激励机制上与银行的其他业务分开，实行特殊政策。

“村镇银行规模扩大以后要实现集团化管理，无论事业部制，还是独立的村镇银行控股公司都是这种方面的探讨；因为如果分散管理，会制造很多问题，银行有内在盈利要求，风险可控要求，这些就决定着它是否真正需要有这种形式。”前述大行人士称。

同时，银监会也在协调财政部、人民银行、税务总局等各部委给予村镇银行更多的激励政策。

财政部去年5月出台了《中央财政新型农村金融机构定向费用补贴资金管理暂行办法》，对上年末存贷比高于50%且达到监管指标要求的村镇银行，按其上年贷款平均余额的2%给予补贴，期限为2009年至2011年。

更多的财税扶持政策正在酝酿中，消息人士透露，国税总局拟减免村镇银行部分税项。

对金融机构发放的农户小额贷款(5万元以下)利息收入，免征营业税；对上述利息收入在计算应纳税所得额时，按90%减计收入。同时明确，2009年1月1日至2011年12月31日期间，对村镇银行按3%的税率征收营业税(目前金融机构营业税为5%)。

目前部分村镇银行没有独立的行名行号，无法进入人民银行的大小额实时支付系统。人民银行一位大区分行人士表示，村镇银行机构小、数量多，若让其全部加入大小额实时支付系统，风险防范难度大，服务成本高。但人民银行会继续推动此事，村镇银行需要积极和当地人民银行分支机构沟通。

怎样回答医生问诊 篇3

那么，怎样回答医生的问诊呢?

(一)表明就诊目的，加快问诊进度。

病员在去医院就诊前要有足够的思想准备：是为了寻找病因、治疗疾病，还是仅做某项检查-，或是为了复诊配药。若是谚病，要主动向医生叙述自觉身体主要不适在哪里，持续了多少时间。例如：吃油腻食物后右上腹剧痛5小时；头痛、胃口差、腹胀、持续高热1周等。要避免问一句，答一句，医生不问，患者不说，或答非所问，失去重点，造成问诊进度缓慢。

复诊时应带金门诊病历和检查报告单，向医生说明目的。倘使有新的病情变化，也应及时告诉医生，以便医生有针对性地施行检查。属转院的患者应带去病情介绍，这样医生可免去许多问诊，加快问诊进度。，有些疾病(如问日疟、癫痫、急性药物中毒)，详细问诊完成之时，就是初步诊断确立之日。

(二)熟记病史，说明要点。

简明、准确的病史，常会给医生的诊断提供有益的线索和依据。氢性阑尾炎患者的腹痛,一般先是位于上中腹部，几小时后下移脐周，再经几小时后固定在右下腹某一点上了。假如患者注意到了腹痛的此种特点，阑尾炎的诊断就不易“滑”过去。一个老年患者，如有突发胸骨后中下段压榨性疼痛，多汗数十分钟，医生当即要考虑急性心肌梗塞而进行有关检查，果断采取措施。如系慢病急发，可说明现在的发病情况，并回顾以往的病史。譬如“反复咳嗽、咳痰，胸闷，气急30年，再发1周”，这前半句是提示了慢病的历史，后半句就是急性发作的现状。

(三)注意观察病情，重点应作记录。

有的患者，虽备有体温表，但发热数天也不愿量体温。两周以上的长期发热病人，如能每天定时测记体温，多次观察体温何时最高，何时最低，何时正常，掌握热型变化规律，这将有助于医生建立初步印象，从而着手检查和拟定治疗方案。间歇发作的支气管哮喘病人，倘使能留心每次发作的诱因，注意是否与气候变化、吸入煤烟、花粉等物质有关，答问时就能抓住关键，控制该病发作的方法就明确了。

(四)患者语言难懂，最好有人陪同。

现在，一般医院工作量很大，患者来自四面八方。由于普通话不够普及，有些老年患者方言很浓，医生很难理解，闹出很多笑话，耗费不少时间，候诊人也有意见。为避免上述情况产生，就诊时最好有家属或亲友陪同，以便随时“翻译”，提高问诊效果。有经验的病员会在医生问诊时提交一份记载病况的详细记录。

(五)如实反映病情，不得隐瞒编造。

问诊课堂 篇4

健康评估是医药院校近年来普遍新增设的护理专业课程, 具有理论与实践并重且偏重于实践的特点, 不但要传授基本概念、方法、常见的临床意义等理论性知识, 同时还要将理论融入实践, 培养学生运用理论解决实际问题的能力, 要求能够掌握问诊的技巧、体格检查、实验室检查、辅助检查和病历书写等实践技能[3], 因此实验教学在健康评估课程教学中占有重要地位。在现代医疗模式改变、医学环境急剧变化的现实背景下, 如何保障健康评估的教学质量、提高学生的临床技能是护理专业教育面临的重要问题。为满足现代医学教育的要求, 我院在护理学专业健康评估问诊实验教学中, 利用即时通信平台QQ群, 在教学中构建并实施了翻转课堂教学模式, 取得了良好的教学效果, 现介绍如下。

1 翻转课堂教学模式的构建

在健康评估问诊教学中, 我们采取了翻转课堂教学模式。

1.1 课前互动学习

课前将每班学生按照3~5人/组进行分组, 设一名组长管理, 通过QQ群平台让学生根据自身情况灵活安排学习时间和控制学习进度, 自学教师上传的学习资源, 并完成教师布置的任务, 课前自主学习。

1.2 课中场景模拟与汇报点评

在课堂中, 教师对学生的任务完成情况进行反馈点评、总结, 组织学生就错误和难点进行交流和讨论, 然后模拟一个场景, 选择一位学生扮演患者, 其他学生根据分配的任务完成对某个疾病的具有针对性的问诊。在学生完成问诊后, 教师根据学生的表现综合评价并进行集体或个性化指导, 促进学生知识的内化。

1.3 课后综合训练

课后通过拓展训练、综合实训、病例汇报等形式检验学生的学习效果, 激发其学习兴趣, 实现知识的巩固和提高。翻转课堂教学模式的实施过程见图1。

2 翻转课堂教学模式的实施

2.1 课前———知识的传递

(1) 教师确定课程教学目标, 设计任务。教师作为翻转课堂教学的导演者, 首先通过深入研究教材和学生特点并结合课程教学目标来明确教学的重点和难点内容。将健康评估问诊分解为两个模块, 即问诊的内容和问诊的技巧及基本方法。根据教学大纲要求和学生的实际情况, 细化课程每个模块的具体教学目标, 包括知识目标和能力目标:熟练掌握两个模块的基本知识。根据目标确定教学思路和方法, 确定课程的视频内容和课堂教学方案。

在明确教学大纲的基础上, 设计自主学习任务, 目的是以任务为驱动、以问题为导向促使学生进行课前自主学习。通过观看问诊视频完成的学习任务如下:问诊的内容包括哪些?主诉的基本要求有哪些?如何进行腹痛的病史采集?

(2) 教师设计制作教学视频。在翻转课堂中, 教师提供的视频是学生学习的主要资源[4]。在教学视频中, 针对要实现的目标, 教师应采用深入浅出的方法对知识点进行透彻分析讲解, 突出重点、难点, 强调细节, 促进学生对概念和方法的理解。

在集体备课时录制问诊讲课视频, 将问诊内容的两个模块各录制一个教学视频, 每个视频时间应控制在10~15分钟。然后将学习任务、课件和视频打包上传到QQ群供学生下载使用, 并用群公告告知学生已发布了视频资源供学生学习。

(3) 学生课前登录QQ群下载教师上传的文件, 观看视频和课件, 记下观看视频和课件中遇到的问题, 并完成学习任务和实践作业。从视频中可以直接找到学习任务中前两个任务的答案, 学生以小组为单位上网查阅或者查看其他教科书完成第三个任务。在此过程中, 小组成员可以在QQ群中讨论, 也可通过视频语音或者留言的方式阐述自己的观点。

2.2 课中——知识的内化

(1) 教师导演。课堂教学要求教师根据问诊的具体内容和学生实际情况, 合理策划、精心组织、适时指导, 使课堂成为学生质疑、解决问题、消化吸收知识的场所。在课堂开始, 教师首先对学生的任务完成情况和实践作业进行点评, 进一步讲解重点、难点、疑点, 同时组织各组学生对存在的问题进行分析、交流、讨论和总结。然后教师根据学生的特点, 针对问诊难点、疑点提前设计一个场景:患者, 张某, 女, 38岁, 教师, 因“反复上腹疼痛两年, 加重两天”于某年某月某日来我院门诊就诊。由教师扮演该患者, 让学生在课堂中完成病史采集。场景和病例的设计不仅要具有一定的实际应用价值, 同时也要具有一定的难度和挑战性。通过这样一个针对性强的实践性项目来实施教学活动, 在实践的过程中巩固理论知识, 从而更易于学生理解和掌握教学内容。

(2) 依据问诊的内容给每组学生分配不同的任务并规定完成时间, 且允许小组成员合作完成, 并进行组间比赛。以此激发学生的学习兴趣和培养协作能力。

以角色扮演的方式来引导学生实践问诊, 充分调动学生的积极性。在问诊的过程中, 学生会遇到问题, 教师帮助学生解决问题, 从而实现将理论用于实践的目的, 培养学生解决实际问题的能力。

(3) 教师总结课堂模拟问诊, 对各组学生的实践问诊表现进行总结, 评出优胜组, 同时对问诊中存在的普遍和个别问题分别进行集体与个性化指导, 最后进行梳理和总结。

2.3 课后——提炼和升华

(1) 授课结束后, 教师对教学中存在的问题进行反思总结, 对下一节课的授课方案进行优化设计, 对教学视频的内容、授课形式进行优化改进。

(2) 学生问诊学习结束后一周内进行一次集中综合实训, 要求学生完成一个内 (外) 科常见疾病的问诊实践项目, 从而加强对课程中所学到的知识进行综合运用。此外, 结合临床实际开展护理病例汇报比赛来激发学生的学习兴趣, 以此引导学生进一步探索和反思, 给学生更多解决真实问题的机会, 培养学生的临床实践能力, 完成知识的进一步拓展和升华。

(3) 课程结束后, 向学生发放调查问卷, 目的在于了解学生对翻转课堂教学模式的评价以及对课程实施的意见。结果显示, 虽然有一小部分学生认为该模式没能激发起他们的兴趣, 但是大部分学生认为该教学模式很好地调动了他们学习的主动性和积极性, 增强了与同学的交流与合作。

调查中, 学生对课程提出的意见主要有6点:第一, 教师上传学习资源的时间以提前一周为宜, 既能方便学生安排自主学习时间, 同时可以避免时间过长产生遗忘;第二, 希望教师为学生提供更多、更好的视频和课件资源, 但视频的时间最好控制在15分钟以内;第三, 教师能够在课前通过QQ群对学生的问题及时予以回复、点评和鼓励;第四, 建议教师选择临床具有代表性的病例应用于课堂教学;第五, 课后的综合实训要结合临床典型病例, 要循序渐进;第六, 希望能增加学时。

3 讨论

采用翻转课堂教学模式进行健康评估问诊实验教学的结果显示, 学生的学习效果良好, 学生对教学模式的满意度较高。这是由于学生在借助信息技术进行自主学习的过程中, 不仅掌握了知识, 更重要的是学会了如何学习, 提高了学习能力。不仅如此, 还促进了学生和学生、学生和教师、学生和患者之间的交流与沟通, 实现了课堂从以知识传授为主向以能力培养为主转变, 充分体现了现代教学的思想理念[5], 这与目前医学教育模式“培养具有岗位胜任力的医学生”的要求一致。采用翻转课堂教学模式, 为教师个性化教学的开展搭建了良好的平台。在翻转课堂中, 教师可以根据自身特点寻找合适的教学思路, 形成个人的教学风格, 充分展现个人魅力, 无论是专业水平还是信息处理技术都得到了提升。这也体现了翻转课堂教学模式有利于构建教学相长的新型师生关系[6]。

我们只在问诊实验教学中采用了翻转课堂教学模式, 该模式对于健康评估课程的其他实验内容是否适合还需要进一步探索。翻转课堂教学模式的长期、大范围实施需要注意的一个很重要的问题是加强时间管理, 培养学生自觉有效抵御网络繁杂信息干扰的能力, 养成自觉学习习惯。另外, 对于教师而言, 需要更进一步探讨健康评估实验课程翻转课堂教学模式多维度科学评价方式的构建。

参考文献

[1]柴文磊, 刘劲松.校园一卡通系统的网络技术安全策略[J].中国教育信息化, 2009, 11 (6) :35-36.

[2]钟志荣.基于QQ群平台的混合式学习设计与实践研究——以现代教育技术课程为例[J].价值工程, 2010 (19) :202-204.

[3]蒋锐, 姜海斌, 杨丽洁, 等.高职护理专业健康评估课程改革探索[J].卫生职业教育, 2013, 31 (5) :137-139.

[4]王军, 孙必华.以信息技术推动职业教育改革与创新[J].卫生职业教育, 2014, 32 (8) :17-18.

[5]朱宏洁, 朱赟.翻转课堂及其有效实施策略刍议[J].电化教育研究, 2013 (8) :79-83.

精神病问诊过程示例 篇5

患者40岁，男，科长，因少语，失眠，胸闷而不能坚持工作，休病假一年余，父母带来心理门诊就医，母亲诉主要原因是夫妻感情不和。

检查者任务

1.从病人处获得你所需要的病史材料并进行相应的精神检查

2.检查完病人后，完成相关的笔试（考站门上张贴）

医生：我是医大实习医生，我姓X，您就叫我X医生吧

病人：X医生

医生：请问您怎么称呼？

病人：张XX（诱因 病程1年余）

医生：那就称您老张吧

病人：行（检查者作自我介绍 检查者说明职务或作用 检查者询问病人姓名）

医生：刚才，医生从您父母那儿了解一些情况。你愿意把你的问题稍详细地讲一下吗？

病人：可以，我已经一年多不能上班了，我失眠的厉害，头也痛，浑身一点劲都没有，有时感到胸闷，发紧

医生：你大约记得这些症状出现的具体时间吗？有什么诱因没有？

病人（很吃力的想约一分钟）大约在去年比现在还早一个多月吧，当时与我妻子因孩子的事吵几句，晚上就感到睡不着，翻来覆去，联想到工作十几年来，以及家庭方面的矛盾，感到自己处理矛盾的能力很差，致使今天这样，当晚12点以后才睡着。（停顿一下）

医生：这些症状同时出现吗？

病人：没有，开始只失眠，后来头痛，更主要的感到脑力不足，整天无精打采，2，3个月后感到自己就象什么也做不了了。

医生：睡眠不好的情况只有入睡困难吗？有早醒没？

病人：不，开始是入睡困难和睡的不实，半年后早醒的厉害，有时半夜2~3点就醒

医生：这一年来你的心境，情绪怎样？

病人：情绪比较低落，有时爱哭，但哭时又害怕别人看见。怪不好意思的，总是强忍着不哭。（错觉：无 感知综合障碍：有）

医生：情绪低落一天总是一样吗？上下午有什么变化没，对什么事有兴趣？

病人：开始总是一天总是低落，但不是很重，做什么事没有兴趣，原来爱下象棋都不下了，后来心情更加不好，反应也慢，甚至感到生活没什么意思，尤其早晨感到负担更重，“怎么过这一天啊？”晚上感到 这一天可算过去了

医生：你刚才说你曾感到生活没什么意思，有没有感到活着都没有什么意思？不如死了好？

病人：有过，一天到晚没什么心情，一天一天的也太难过了，半年前我实在熬不过去了，想死了算了。（心境：抑郁，焦虑 情绪昼夜变化：有）

医生：你想过怎么去死吗？有过具体的自杀行为吗？

病人：有过，我在半年前服100片安定，自杀被家属发现抢救过来了

医生：除心情低落，还有别的什么情绪反应吗？如心神不宁等

病人：有，这半年来做什么都做不下去，连看报纸，电视新闻什么的都看不下去，有时坐立不安。

医生：在这段时间您的胃口怎样，有别的躯体不适吗？

病人：胃口不好，吃什么也没味，这一年来感到头痛，全身没劲，不舒服，这一年来体重明显下降20多斤，大夫，这半年来我与爱人的性生活一点兴趣也没有，干脆不想这事（自杀：有）

医生：您是否感到身体这么不舒服是不是得了什么病了，没有到过医院检查吗？

病人：胃口不好，胸口老堵着，我本以为得了胃肿瘤，到中医院看病，说我可能和心情有关，用一些“胃痛冲剂”后好转，我就不再核计了。

医生：听力有没有什么问题，比如说：你有没有听到过以前从没有听到的怪的声音什么的？

病人：那倒没有，有时睡不着时，感到钟表的声音都特别刺耳，别的没有听到过。对了，有时耳边吱吱响。

医生：经常吗？

病人：不经常，偶尔有一次。（幻觉：有 妄想：有 睡眠食欲：差）

医生：你曾有过看见别人没有看见的东西？

病人：没有。

医生：这一年来，看东西有没有看错的时候？

病人：没有

医生：你这一段时间看环境清晰吗？周围的事物有什么变化，时间感觉上有什么变化？

病人：看什么都和原来没生病时一样，就是感到度日如年，太没有意思了。

（心境：抑郁，焦虑）

医生：这段时间和你的同事，邻居的关系如何，与妻子的关系如何？

病人：邻居看我出来进去不上班，都关心我怎么了，我说我睡眠不好头痛，都劝我看一看去，我总是想养一养自己调整一下就好了，我不愿到处看病。妻子对我倒行，只是我俩的个性不和，别的倒没有什么。

医生：这一年你是否发现别人对你的态度有变化，有没有在谈论你？

病人：没有人谈论我，大家对我很好。（被洞悉感：无 自责：有）

医生：这一年来是否有过对过去的事很后悔或感到很自责？

病人：有，总感到对不起家人，连累他们了。每想到这，就想不如死了算了。

医生：有没有人故意和你作对，说闲话给你听什么的？

病人：没有

医生：你有没有脑子很乱，不受自己的意志控制，包括你的思想和行为？

病人：没有，自己总是思虑过去那点事，没啥意思。

医生：你想什么别人知道不？

病人：（笑了）那怎么能知道。

医生：你已经病了一年多了，这期间不上班着急吗？将来都怎么打算的呢？

病人：唉！正是干事业的年龄，却什么也干不了，怎么不着急，什么也做不了了，成了废人

医生：你这一年来不上班，在家做一些家务吗？（被洞悉感：无 自责：有 行为：减退）

病人：不愿做，连洗自己的衣服也不愿洗。

医生：好，你刚才说的这些我基本上听清楚了，我很能理解你，也愿意帮助你。接下来我问你一些问题，这些问题虽然比较简单，但为了更详细地了解你的现状，请您配合回答

病人：好

医生：刚才我进屋时已经做了自我介绍，您现在能说一下我是做什么的吗？

病人：您是实习医生，这我知道。

医生：今天是几月几日？哪一年？

病人：5月28日2007年

医生：我现在什么地方？在几楼？

病人：心理医生，三楼

医生：您还能记得一首古诗上句是“春眠不觉晓，下句是```````”？

病人：处处闻啼鸟

医生：接下来，我说三样东西，我说一样你重复一样，待一会我要问你，钢笔。

病人：钢笔

医生：电视

病人：电视

医生：大豆

病人：大豆

医生：好，我再说一个电话号码，您立即重复一次，26243298

病人：26243298

医生：端午节是哪天？

病人：五月初五

医生：你说鸡蛋和种子有什么相似的地方？

病人：（思考几分钟）都是生物

医生：刚才我告诉您哪三样东西？

病人：大豆，（停一下）电视``````想不起来了（记忆：差 常识：差）

医生：我说一句话，你看我说的对不对？“那个戴蓝帽子的男孩穿着一件白衣服，一件白裤子，真是一身白啊”

病人：对

医生：平时算小帐算错不？

病人：有时不爱算

医生：100-7=？

病人：（想一会儿）93

医生：再减7，以后一直递减7，一直下去

病人：86，75，72不对不对，我算不好。（抽象思维：差 判断力：差 计算力：差）

医生：好，刚才我问了您不少问题，对您的情况已基本搞清楚了，那您是否认为您目前这种情况是一种病，一种精神上或叫心理上的疾病？

病人：是病？不过我已认为我这些事也是够一个人愁的，我不想住院，我想住院对我不一定有帮助，我这事谁也治不好了。

医生：您的确有一些心理，精神上的心里冲突，也有一些躯体上的问题如头痛，严重的失眠，胃口不好，体重都下降了，医生的看法还是希望您能通过住院规则地治疗一下，调解好自己再上班，试一试情形真的会改善（小结）

病人：那就试一试吧，不过，我认为好像没什么病似的，将来单位的工作安排上恐怕有影响吧？

医生：实力才是旗号，您现在什么也干不了，单位怎么安排您啊，只有调整好才能重新返回工作岗位

病人：那也是

医生：我的问题就问到这儿，您还有什么问题和要求

病人：我不想住院，大夫，您认为我有病，那我的病能治好吗？我将来能工作吗？

医生：如果您能配合治疗，会有很大改善的，医生会尽力而为。我会把今天了解到的情况汇报给我的上级医生。谢谢，祝你早日康复

病人：谢谢大夫了。

笔答卷

一通过精神检查发现患者存在下列哪些症状（选择一最佳答案）

1该患者有

A错觉

B听幻觉

C感知综合障碍88 D嗅幻觉

E无感知综合障碍 2该患者思维状态

A思维贫乏

B思维迟缓88 C思维松弛

D思维奔逸

E无思维障碍 3该患者有

A疑病妄想

B被洞悉感

C夸大妄想

D罪恶妄想88 E无妄想 4该患者智能状态

A正常88 B痴呆

C假性痴呆

D超常 5该患者情感状态

A情感高涨

B情感淡漠88 C情感低落

D无感情障碍 6该患者对未来生活

A充满信心

B漠不关心

C绝望88 D有切合实际的打算 7该患者的动作

A动作增多B动作减少88 C冲动行为D动作模仿E无动作异常 8该患者意志活动

A意志增强

B意志减退88 C意志缺乏

D无意志障碍 9.该患者临床综合症是 A.紧张综合症 B.焦虑综合症88 C.胞衰弱综合症 D情感综合症 E急性脑病综合症

10.该患者临床症状存在

A夜重晨轻

B晨重夜轻88 C昼重夜轻

D无昼夜变化 二该患者最大可能的诊断是什么（选一答案）

A精神分裂症

B焦虑症

C抑郁症88 D躁狂症 E心因性反应 三 需要考虑做哪些鉴别诊断（选二项）

A精神分裂症

B焦虑症

C抑郁症

D躁狂症

E心因性反应 四你认为目前应该对患者采取那些治疗措施（选一项）

A抗精神病药物

B抗抑郁药88 C抗躁狂药 D抗焦虑药

E暂不治疗观察 五该患者如住院治疗首先需要特别防范的是什么（选一项）A防冲动

B防外逃

问诊学生便秘 篇6

Q：如何判断便秘？

A：多数健康人每日排便一次，但隔日或2～3天排便一次也属正常。如果粪便在肠腔内滞留时间过长，内含水分被过量吸收，以致粪质干硬，正常的排便频率紊乱，排便次数减少，超过48～72小时不解大便，称为便秘。其主要症状为：排便频次减少，一般少于每周二次；粪便干结，排出的粪便有时呈羊粪状；排出困难并有痛苦；或者虽然每天都排大便，但排便困难且排便后仍有残便感，或伴有腹胀，也应纳入便秘的范围。

Q：中学生便秘有哪些原因？

A：1．膳食结构不合理：学生正处身体发育和学习任务繁重的时期，平衡膳食至关重要。但大部分学生喜荤厌素，尤其是学习紧张的考试前，家长出于对子女的关心，也鼓励子女多食高蛋白食物，而忽略纤维素食物的摄入。成人每日需要蔬菜类400～500克，蔬菜内含有的纤维素可以促进肠道蠕动防治便秘。因此喜荤厌素，粗纤维摄入不足是引起学生便秘高发的主要原因。

2．未养成按时排便的习惯：养成定时排便的习惯，建立排便条件反射，按照生理节律，排便就顺畅。有的学生由于学习紧张等原因，有便意时不及时排便，经常拖延大便时间，久而久之，就会使生理节律紊乱，排便反射减弱，粪便在大肠中停留过久，水份被肠壁吸收，粪便变干结，引起便秘。

3．是学习紧张，压力过大：在新生入学期间和考试前往往会导致精神紧张、心理压力加大，进而引起消化功能紊乱，出现便秘症状。

4．缺少运动：体育锻炼可强健人的体魄，增加人体胃肠的蠕动，反之，很少参加体育运动则导致胃肠蠕动减缓，也是便秘原因之一。

5．进水量少：整个消化道水分少，使粪便的含水量少而硬。

6．疾病影响：如肛裂、痔疮出血怕疼而不敢排便者。

7．服用腹泻药：泻药都有依赖性，随着时间延长，药效会越来越差，有些药甚至还会使便秘加重。

8．肿物：一般儿童、中小学生少见，但偶也有发生，可出现便秘或腹泻与便秘交替出现，大便变形。

Q：便秘会给身体带来哪些不利影响？

A：1．引起肛肠疾患：便秘时，排便困难，粪便干燥，可直接引起或加重肛裂、痔等肛门直肠疾患。

2．有损美容：长期便秘有害物质可再吸收入血，导致皮肤粗糙无光泽、形成痤疮、雀斑。

3．胃肠神经功能紊乱：便秘时，粪便潴留，有害物质吸收可引起胃肠神经功能紊乱而致食欲不振，口苦，等表现。

4．影响大脑功能：便秘时代谢产物长时间滞留于消化道，大量有害物质，如氨等扩散进入中枢神经系统，干扰大脑功能，表现为记忆力下降，注意力分散，思维迟钝等。

5．形成粪便溃疡：较硬的粪块压迫使直肠或结肠形成粪便溃疡，严重者可引起肠穿孔。

6．形成腹疝：便秘时，因排便用力过大，腹内压增高，腹内脏器向身体表面突出，易发生疝气。

7．心理和精神障碍：长期便秘带来的痛苦造成患者严重的心理负担。

8．患结肠癌：因为便秘而使肠内致癌物长时间不能排除所致。

Q：日常生活中如何治疗便秘？

A：1．药物导泻法：对急性便秘，可用开塞露1～2只由肛门挤入，保留片刻，大便即出；蓖麻油每天1次，每次10～20毫升；便塞停片，每天1次，每次l～2片(5～10毫克)，整片吞服，服药前后2小时不要服用牛奶。中药如黄芪银花汤、白芍玄参汤等。

2．每天早晨起床洗漱完毕后，空腹饮1杯盐开水（温度自行掌握，以温吞的为好），对肠胃有清洗作用，尤其对习惯性便秘有特效。

3．将橘皮洗净，切细丝，加白糖、蜂蜜适量，煮沸，冷却，每次1汤匙，每日服3次，可治便秘；经常喝点蜂蜜水，也可解除便秘之苦。

Q：得了便秘日常生活应该注意什么？

A：1．合理平衡饮食：增加蔬菜、水果、杂粮、豆类制品摄入比例，以增加食物消化吸收后的余量，刺激肠道蠕动，还能保留部分水分、促进排便。养成多饮水的好习惯，以保证机体有足够水分润肠软便，忌食辛辣燥热的饮食，如辣椒、胡椒等。每天早餐可以吃全麦黑面包(含有粗纤维)和牛奶，还可以配合一根香蕉，但香蕉不要空腹吃；午餐多以绿色蔬菜、纤维类食物为主，如：韭菜、芹菜等；晚餐建议少吃肉类，多吃青菜。

2．养成定时排便的好习惯：每天养成定时到厕所“蹲一蹲”的习惯，最好是早上一起床就去，即便当时没有便意也去试一试。不应抑制便意，应该是一有便意就去排便。

3．积极进行体育锻炼：坚持户外活动和体育锻炼，如跑步、跳绳、课间活动等，不仅能增强体质，保持体力和精力，而且可以增加食欲，使肠蠕动功能提高，使腹壁肌肉、盆腔肌肉、提肛肌等排便肌群肌力增加，可以有效预防便秘发生。

4．保持精神愉快，心情舒畅：克服焦虑与抑郁等不良情绪，保持愉快、通达的心理境界，对预防便秘亦十分重要。

5．不要滥用泻药：由于对便秘认识不正确，有些人经常依赖泻药帮助大便，结果造成依赖性而加剧病情，正确合理地使用泻药必须在医生指导下进行。

6．揉揉肚子：身心放松，平躺在床上。用食指、中指按住肚脐，顺时针按摸100次，逆时针100次，力度由小及大，以自我感觉舒适为宜。然后手掌按住腹部按摸，顺时针100次，逆时针100次，力度同上。

问诊文化生命力 篇7

可见, 文化的躁动让一个企业即将面世的“文化生命”要么胎死腹中, 建设企业文化最终导致无文化可建;要么畸形产出, 单纯的把建设企业文化的目标定位在塑造员工, 拿员工“开涮”却伤害了劳动者的尊严。中国的非公企业大多是年轻的企业, 当企业发展到一定阶段, 都会以不同的形态在各个方面显现出它们的“文化生命”。

文化在自觉或不在觉中产生的时候, 便有了问题。很多企业在不自觉的时候, 任凭“文化生命”恣意妄为的成长, 企业员工十个人十条心, 就像一盘散沙经不起一股风的挥霍;客户、股东之间也是明修栈道、暗度陈仓, 梦醒时分也就沦落到了霸王别姬、文化自刎;与社会成员之间, 在文化大发展大繁荣的今天, 一身草根习气, 自称土鳖二两, 没有文化的企业就像没有灵魂的人, 如同行尸走肉。

鹅病临床诊断问诊八法 篇8

1 了解鹅群的来源

全面了解鹅群的来源,可以分析发病鹅群有无引起传染病或寄生虫病的因素。主要询问发病鹅群是饲养户或饲养场自繁自养的,还是刚刚从外地购进的;并了解发病鹅所在地区目前或过去有无发生过疫情,或输出的地区有无发生疫情等。如输出地区正在流行鹅副黏病毒病,外表健康而处于潜伏期的鹅群被购进后不久可能发病。如果了解了输出地区的疫情,即使发病鹅症状和病变都不典型,也能初步推断该鹅群存在患病的可能性。又如,自繁自养的鹅群到四棱线虫病流行地域的河塘或湖泊里放养一段时间后发病,据此可以推断发病的鹅群有可能也感染了四棱线虫病。

2 了解疾病发生的时间和经过

由此可以推测该病属急性还是慢性。急性传染病和某些中毒病的特征是突然发生,疾病的经过常较严重。如高致病性禽流感,鹅群在发病前一天往往精神和食欲尚好,一旦发病则传染疾速、症状严重。又如,放养鹅误食了喷洒有机磷农药的牧草或蔬菜发生中毒,也具有突然发病、症状严重的特点,即中毒鹅出现肌肉颤抖、运动失调、流涎和腹泻等。而营养代谢病一般呈慢性经过。

3 了解疾病的主要表现

由此可推断疾病大致所属的范畴。如食欲不振或废绝、下痢、打喷嚏、瘫痪、麻痹和抽搐等,提示了主要症状,就为鉴别诊断提供了依据。氟喹诺酮类已广泛应用于鹅病临床,值得提醒的是,若用量过大,可对鹅尤其对幼龄鹅产生不良反应。如引起幼龄鹅的骨关节损害以及损害肾脏功能,从而导致肾脏肿大、肾小管有尿酸盐结晶,严重者可引起雏鹅痉挛和强直;若了解幼鹅群有长时间饮服过量氟喹诺酮类药物的病史,又有痉挛和抽搐等症状,即做出初步判断。

4 了解发病后疾病发展趋势

了解发病后的病情和临床症状是逐渐扩大加重还是缩小减轻,可以分析疾病发展的趋势。如一些营养代谢病开始症状较轻,若缺乏的营养得不到及时补充,会使鹅群病情日益加重;相反,开始病情和临床症状较严重的营养代谢病,改变了饲养方式或补充了缺乏的营养,病情和临床症状逐渐就会有所好转。

5 了解鹅群发病后的治疗情况

了解鹅群发病后用何种药物治疗、用药剂量、方法、次数及疗效,均可为诊断提供有价值的参考。例如,雏鹅因患球虫病而排血便,应用抗球虫药-氯苯胍、克球粉等治疗则疗效不佳,因为氯苯胍、克球粉等抗球虫药主要作用于球虫的一代裂殖体,也就是无性繁殖阶段。再如,鹅因患鸭疫里默氏杆菌病而伴有气喘等呼吸道症状,若用红霉素治疗则无效果;改用强力霉素和环丙沙星等,如果用药次数少且剂量不足,或雏鹅群饮欲、食欲下降,口服往往也不能达到预期的效果。此时,必须配合氟苯尼考或庆大霉素等抗菌素逐只注射,才能奏效。

6 了解邻近鹅舍或同一鹅舍中鹅群是否同时发生类似疾病

据此可推断该病是群发还是单个发生以及有无传染性。如果开始仅有个别或少数发病,首先要考虑传染病,如鹅新城疫、小鹅瘟和鸭瘟等。若是同一鹅舍和邻近鹅舍的鹅群同时发病,则应考虑某些中毒病,如药物中毒和农药中毒等。若是散养的鹅、鸭等不同的家禽同时发生,则应考虑可能是某些传染病和中毒病,如禽霍乱、高致病性禽流感以及误食受农药污染的食物引起的中毒等。若是同一鹅舍内鹅群出现不同程度的发病,应考虑营养代谢病,如网上饲养的肉用雏鹅,一部分出现运动障碍-瘫痪。若是鹅群中普遍出现肢无力现象,而且每天在陆续增加,则应首先考虑可能是钙磷代谢障碍引起的佝偻病。

7 了解疾病传播速度

如果疾病在短时间内迅速传播,造成流行或疾病在短期内发生并出现死亡,则提示可能是急性传染病或某些中毒病,如鹅新城疫、小鹅瘟、高致病性禽流感、鸭瘟、急性中毒或因使用磺胺类等药物过量引起的药物中毒等。若是在较长时间内相继发生,则应考虑为传染病或寄生虫病,如慢性大肠杆菌病、鸭疫里默氏杆菌病、鹅剑带绦虫病、鹅裂口线虫病或鹅前殖吸虫病等。

8 了解发病率、病死率和有无年龄差别

问诊奶制品供应链 篇9

日前, 广州市工商局网站公布了2012年二季度第二次流通环节乳制品及含乳食品抽样检测情况, 光明乳业两批次产品被查出菌落总数超标。随后, 光明乳业发布公告, 称“接到抽查结果后本公司非常重视, 本着为消费者负责的宗旨, 立刻对市场上销售的同批次产品进行了下架回收, 并对市场上的同批次产品进行第三方送检, 结果均为合格。同时进行了过程原因分析, 菌落总数超标的原因为长途运输过程中挤压受损, 加上销售环境的温度不稳定所致。”

奶业专家分析, 奶制品菌落总数超标, 一般都是在流通过程中温度不达标造成。广州市奶业协会会长王丁棉在接受本刊记者采访时表示, 低温奶制品对于温度的要求非常高, 从生产到销售需要全程的冷链控制。但在采购、物流、销售的实际过程中, 企业对于质量、温度的控制力度都不够, 这就造成了奶制品在流通过程中的安全事故。

采购:质量控制力不够

奶制品安全问题的原因主要有三个方面, 环境污染、人为故意因素和操作不合理:汉森世纪供应链管理咨询 (北京) 有限公司副总裁黄刚对本刊记者表示, 目前整个奶业的供应链存在很多问题, 造成安全事故频发。作为供应链中绝对链主地位的生产企业应该负主要责任。从供应链角度讲, 生产企业要建立良好的供应商关系, 包括上游的奶农和下游的物流、零售等才能保证奶制品的新鲜可靠。

金麟奶牛养殖合作社是上海最大的奶牛合作社之一, 目前有13户成员, 奶牛数量在5000头以上, 去年生产鲜奶1.9万吨, 绝大部分销售至光明乳业。合作社理事长王麒麟告诉本刊记者, 13户农户全部建有冷链系统, 在牛奶生产之后, 立刻进入冷仓等装置, 并由第三方进行质量检测。销售给光明乳业后, 由光明乳业统一运输。“冷链系统享受农业部农机购置补贴政策, 补贴后农民需出资十几万到二十万不等, 冷链的投入也是为了保证牛奶质量。”

“奶农到厂家的距离, 冷链非常重要, 这是保证奶制品新鲜的第一步。”王丁棉说, 但是现在仍旧有些地方没有相应的冷链设备。记者了解, 目前很多奶农通过土办法将盛有冰块儿的塑料瓶放入牛奶中, 虽然也能达到制冷的作用, 但效果不够理想。而且这种保温方式加大了牛奶前期污染的可能性。同时, 发达国家主要通过管道连接奶牛乳房和冷藏装置, 而我国通过木桶等容器倒入冷藏设备, 也增加了牛奶与空气接触的机会。

更为关键的是, 生产企业对奶源质量的控制力度不够, 这是牛奶质量事故频发的最根本原因。王丁棉介绍, 除人为因素外, 目前我国80%~90%的奶制品安全事故由食源引起。中国奶源模式分为四种:“公司+农户”、“公司+奶站+农户”、“公司+奶牛合作社”、“公司+规模牧场”。这四种奶源模式, 企业对奶源控制能力依次增强, 但在中国最为主要的奶源模式, 恰恰是前两种企业对奶源控制能力最差的模式。目前, 厂家对奶源的检测只检几项常规项目:如是否加水、蛋白含量、脂肪含量、干物质含量、总细菌数含量、抗生素残留检测等。其中蛋白含量检测这一项中, 只需测出蛋白含量有多高, 但是并不能查出其具体成分属类, 这就让一些人有空子可钻。添加三聚氰胺, 就能让大量掺水的原料奶检测合格。王丁棉说, 重要的是现在有些企业和机构的检测水平和手段相对落后, 汞含量等需要先进设备检验的项目, 有些企业仍无法检验。

“绝大部分奶农并不会有意为之, 而且是受害者。”王丁棉说。但是, 目前厂商和奶农之间存在着地位不对等, 当面对一个规模性的生产企业时, 分散的奶农很难形成合力。当前我国很多地区的原料奶价格由乳品企业单方确定, 奶农没有发言权。内蒙古奶业协会秘书长那达木德在接受媒体采访时表示, 如果说整个产业链的利润是10分, 其中奶农只能得到1分, 乳制品企业得到3分, 包装企业得到3分, 其他环节如奶站、销售商等得到了剩余的3分。

三鹿奶粉三聚氰胺事故的主要原因之一就是厂商与奶农的利益分配失衡, 导致奶农铤而走险。而三鹿为了尽可能占有奶源, 不得不降低奶源的要求。而在原料奶检验问题上, 企业掌握着话语权, 因为目前实施的标准主要是企业自己制定并掌握。就这样, 问题奶源流进了生产企业的工厂。当前奶业发展中最迫切的问题, 就是构建生产、加工、销售利益联结机制, 形成合理的原料奶定价方式。这样才能够保证奶农积极性, 从根本上保证奶源的安全性。

物流:无法有效衔接

奶业分析师宋亮告诉本刊记者, 奶制品与其他食品的物流相比, 一个不同之处就是分为前冷链和后冷链, 即在生产前和生产后的运输都需要冷链。此次光明牛奶在广州检查出不合格, 主要是因为后期冷链过程中的问题。

本刊记者致电领鲜物流有限公司 (光明乳业旗下物流公司, 主要负责长三角地区的物流配送) 总经理殷海平询问此次问题出现的具体原因, 但殷海平以采访问题超出了其负责范围为由, 拒绝了记者的采访。广州一位曾经为光明乳业服务的第三方冷链物流公司负责人告诉本刊记者, 现在该公司已经终止了与光明乳业的合作, 主要是因为光明要求该公司负责物流过程中的损失。该负责人表示, 光明乳业有着较强的话语权, 在交接货物时, 并没有统一的标准, “如果能够证明产品是在物流过程中造成的损失, 我们应该负责, 但是光明并不能拿出有效证明是我们的过错。事实上, 冷链物流极易发生温度控制的断裂, 而且很难界定责任人。”

王丁棉说, 冷链物流断裂主要表现在两个方面, 一是两个环节之间衔接不够紧密, 二是仓储和运输的温度不达标。而巴氏奶、酸奶作为液态产品, 与速冻产品相比, 冷链断裂的隐蔽性更强。速冻食品冷链断裂会造成产品的变形, 很容易从外观上进行判断。但是牛奶为液态产品, 并不能直观判断出冷链是否据有连贯性。“这种断裂最容易出现在物流过程中的交接点。”王丁棉说。

快行线 (北京) 食品物流有限公司董事长刘培军告诉本刊记者, 生产企业将产品送到快行线时, 在温度控制上有时存在不达标现象。北京另一位国有冷链物流公司负责人则告诉记者, 公司与门店收货部交接的过程中, 经常会出现因商品温度不达标造成退货的问题。原因很简单:很多情况下, 供应商都是用普通运输车将商品送到公司, 温度根本达不到要求, 但却要求必须把商品送到超市。这种情况下, 只有将货物接下来, 尽量使商品温度达到温控要求。但由于收发货时间限制, 有时温度也无法迅速降至规定温度。

在物流公司进行配送时, 同样存在冷链断裂的问题。据了解, 冷链物流公司将商品送到门店时大致为早晨6-8点, 这个时间段是物流供应商集中交货的时间, 容易导致集中等候。而且, 一般情况下, 物流供应商并不只负责一家门店的交货, 为了不耽搁到下一家门店交货, 大多数物流商采取甩人的方式——留下货和交货人员等候。这样, 就造成了冷链的断裂。

北京艾莱发喜食品有限公司 (主要产品为八喜冰淇淋) 物流部经理刘东育曾告诉记者, 无论是冬天还是夏天, 企业对冷链物流零下18℃的作业标准不会变。只是, 随着自然温度的降低, 冷藏车制冷时间也会随之减少, 但这并不会影响冷藏车的制冷效果。“如果室外温度达到零下18℃以下, 冷藏车会自动停止制冷。”刘东育说。当然, 我国大部分地区的气温不会达到零下18℃, 冷藏车还是要按照标准制冷, 交接货还是要按标准执行。只不过, 这个标准并不能在实际作业中推广执行, 既有成本和技术的原因, 也有作业人员的意识问题。

奶业分析师宋亮告诉本刊记者, 由于仓储运输引起的奶制品质量问题, 基本上是个案, 不会大规模发生食物中毒。但无论什么原因, 涉及到生命安全的食品安全事故都比较严重。去年陕西宝鸡200多名学生因饮用蒙牛牛奶中毒, 主要是因为牛奶包装不当引起的质量问题。“食品质量涉及生命安全, 国家应该加强对于物流层面的监管, 出台冷链物流运作的国家标准, 减少因物流操作不当引起的食品安全事故。而在企业层面, 要与物流供应商形成良好的合作关系, 确保各个环节的有效衔接。”

零售:最为薄弱的环节

此次光明奶制品菌落总数超标, 光明乳业归咎于“销售环境的温度不稳定”。而销售环节, 也是企业控制监管最为薄弱的环节。

由于资金、场地等条件的限制, 一些小超市的业主并没有冷藏设施, 将酸牛奶和其他商品一样堆放在普通货架上销售。在北京很多社区商店, 除了夏天, 基本上都是在店内室温下保存销售。记者曾采访过北京石景山区的一位店主, 其解释是秋冬季节气温并不高, 而每天准备销售的酸奶基本上都能在当天售完, 因此不会出现什么问题。

一些中小型超市在收货时的问题也比较严重。超市的配货商, 冬天只用普通货车+棉被的方式配货。而小型超市并没有检验货物温度的能力, 只要冷冻食品没有特别严重的解冻现象都能被接收, 而冷藏食品基本上没有因温度问题被拒收的现象。

而一些大型超市的冷藏设施虽然比较健全, 但实际操作过程也存在较大问题。记者曾在北京市物美大卖场积水潭店购买酸奶, 卖场有一个小型促销区, 但记者却发现冷藏陈列柜的电源是关闭的。于是记者问店员:“酸奶上写着储藏条件为2~6℃, 但室内的气温在25℃以上, 关闭电源不会导致酸奶变质吗?”销售人员未置可否。

“作为生产企业, 为了保证食品的质量, 我们非常注重冷链物流的完整性。但货物从生产商到物流商手里之后, 生产企业在很大程度上就失去了对产品质量的控制权。”刘东育说, 冷链物流的断点与否, 在很大程度上取决于各个环节的主观意识。

刘东育告诉记者, 消费者不具备鉴别食品冷链物流完整性的能力, 这时, 更多的责任就落到了零售企业肩上。超市要求物流商提供完整的温度记录, 物流商才会要求企业提供完整的记录。一层一层往上推, 冷链物流才能保证节点交接的完整性。

而超市提高物流商对食品温度控制的意识, 并不是要求物流商做什么, 而是要经常检查超市收货环节在做什么。刘培军说, 超市经营者的“三令五申”并不能对物流商、供货商起到根本性的监管作用, 但只要他们经常深入检查收货人员的作业情况, 超市收货人员自然会对供应商的温度提高要求。

我院施行“网上问诊”服务的实践 篇10

2011年4月26日,烟台毓璜顶医院与胶东在线网站“网上问诊”栏目正式开通。这是国内首创由大型公立医院与地方新闻网站联手打造的普及健康知识、提供医疗咨询的服务平台,也是医院充分发挥网络媒体优势、创新服务模式、密切医患关系的一个重要举措。

1“网上问诊”栏目的服务模式

“网上问诊”栏目是基于互联网和信息技术,连接医院和患者的一种全新医疗数字化服务平台。它服务于医院,结合医院优势为医院创建数字化医疗服务平台;它服务于患者,依据患者需求为患者提供全程网上互动性就医指导。该栏目以“重视民生健康,完善医疗服务”为宗旨,目的是为网友和专家搭建平台,以点对点的形式进行交流,让网上问诊这一服务模式切实为百姓带来实惠。借助胶东在线网站“高关注、高精准、大品牌”的优势,网上问诊栏目轻松实现了“广受社会关注”、“精准发展定位”和“品牌形象传播”的目标。“网上问诊”开通以后,如果网民感觉身体不适,只需打开网页,即可通过网络向医生咨询,为患者到医院就诊提供了大量、精准的诊前信息。同时,不用出门、不用支付诊疗费就能解决一些小问题,使小病不再被忽视,真正做到了方便、快捷、廉价。有些涉及隐私难以启齿的疾病,患者去医院面对医生会难以启齿,也可以通过网络向医生如实相告,因此,“网上问诊”成为医院便民、利民服务的新举措[1,2]。

2“网上问诊”的基本框架与服务形式

2.1“网上问诊”栏目的基本构架

“网上问诊”栏目分为前台应用和后台管理两部分。其中,前台应用分为医患互动、实用信息和站内搜索3大板块,免费发布咨询、本周话题、名医风云录、名医案例、经典问题回顾、每周科室问诊表、专家坐诊时间表、医疗动态、健康园地、社区服务、网上问诊问题列表、专家好评排行榜、问题模糊搜索、咨询编号搜索、专家姓名搜索等16个子栏目。后台管理分为专家和管理员两类用户。专家用户是专家回复网民问诊内容的平台,包括专家基本信息和咨询列表两部分内容。管理员用户负责整个网站后台的管理,包括前台所有子栏目以及评论管理、回答统计、差评留言等栏目的管理。

2.2“网上问诊”服务的基本形式

为了让社会对医院的各专业科室有一个全面的了解,医院采用“每周一科”的形式,每周推出一个“主推科室”。进入“网上问诊”主页面后,会自动显示全年每周推荐科室一览表、本周主推科室及坐诊科室专家照片。点击科室名称和专家照片可以浏览科室简介和专家个人简介。目前,“网上问诊”栏目已收录医院49个临床科室的近300名专家,网民可以快速、便捷地查询到他们所需要的有效信息。栏目首页会自动显示10个最新提问的问题,点击更多,可以选择浏览网友咨询的全部问题,还可以按“全部”、“待解答”、“已解答”分类。点击科室名称,系统自动详列网友提问该科室的全部问题,便于科室对问题进行回复管理。对网民咨询的问题,其他网友可以在问题下方留言,以便共同分享疾病诊疗的相关经验。

3“网上问诊”栏目的管理

3.1 前台管理

在IE流览器地址栏中输入http://www.jiaodong.net/进入胶东在线网站主页面,然后点击“网上问诊”栏目。也可直接在地址栏输入或者在收藏夹中打开http://jkgl.jiaodong.net/直接进入“网上问诊”页面。

3.1.1 网上问诊。

点击“免费发布咨询”版块或“我要提问”栏目,进入“快速提问”页面。网友阅读并同意协议内容后,选择提问科室,填写提问标题、性别、年龄、所患疾病、病情描述、曾经治疗情况和效果、想得到怎样的帮助等内容后,提交问题,咨询内容就可以在网上显示。网友可以直接向所属科室提问,也可以直接点击专家照片下方的“咨询”,直接向自己信任的专家咨询。对一些检查、检验报告,可以先扫描报告单,以图片的形式传给医生,为疾病诊断提供全面的参考依据。临床科室安排问诊回复值班人员,所有问题24小时内回复,并要求认真、负责,不能用“详情请到我院就诊”等语句搪塞。对需到医院就诊的,也要求专家把可能引起症状的多种病因予以详细列举,再建议来医院就诊。如果网友的提问和描述无法给出明确诊治意见,则要求网友进行补充,再做解答。如网友提问“大夫请问我的头痛是怎么回事?”专家可以回复“请您补充说明您的其他症状和疼痛的具体时间、部位和方式。”

为保证网上问诊的回复效果,栏目增加了网友对医生的评分功能,医生回复完网友的咨询后,专家照片和个人简介自动出现在回复问题的上方,网友可根据医生的回复结果做出评价和打分。评分主要依据专家回复问题的质量、数量以及网友评价三方面,其中回复问题的质量占总分数的50%、数量占40%、网友评价占10%,通过换算最后得出该专家的综合评分。栏目按专家综合评分从高到低进行排序。通过评分,网民可以了解专家回复问题的数量、质量以及网友评价等信息,从而为网民到医院就医提供参考意见。同时,评分还可以让医生有自我约束感,进而提高回复咨询的认真程度。

3.1.2 实用信息。

实用信息板块包含本周话题、名医风云录、名医案例、经典问题回顾、每周科室问诊表、专家坐诊时间表、医疗动态、健康园地、社区服务、网上问诊问题列表、专家好评排行榜等栏目和版块。其中,本周话题每周推出一个网民关心和关注的话题,由专家进行讲解。名医风云录每周选出网民综合评分高的专家进行典型事迹推荐。名医案例则定期推出医疗工作中的典型案例与网民共同分享。经典问题回顾即时统计网友点击率和评论数量最多的问题与大家分享。专家坐诊时间使网民足不出户就能查询到医院专家坐诊时间。医疗动态栏目内容随时更新,便于网友了解医院的最新动态和发展状况。健康园地主要是加强健康科普宣教,帮助网民树立疾病防控意识,改变不良生活习惯,提高健康水平。社区服务主要介绍医院对口扶持的社区医疗服务中心,向社会推荐中心的特色诊疗技术,为网民就近诊疗提供诊疗信息,同时,向社会展示医院“强基工程”、“卫生服务进社区活动”成果,树立医院良好的社会形象。问题列表可以即时查询各科室网上咨询问题的标题内容、发布时间、回复情况和网友评价等内容。专家好评排行榜将医院所有临床科室专家按综合评分高低进行排序,网友可以点击专家照片查看姓名、科室、职称、专业特长等信息,并且可以对专家进行评价打分。

3.1.3 站内搜索。

为方便网友在栏目内快速查询到相关信息,栏目设立了“找科室、找专家、找问题”功能。一是设立了科室搜索功能,网民输入科室名称,会立即检索到该科室的科室简介、特色技术和诊疗范围,并列出了该科室的所有专家,便于网民点击查询。二是设立了专家姓名搜索栏,网友能够快速地搜索到自己要找专家的照片和个人简介,全面了解相关信息。三是设立了问题搜索栏目,搜索栏目内包含关键词、字符的全部内容,便于网民和医生了解和统计相关信息。此外,栏目还设立了咨询编号搜索功能,网民咨询问题后,只要记住问题的编号,查看回复时,只要输入编号,就可以查看到问题的回复。

3.2 后台管理

3.2.1 专家用户。

是专家回复网民咨询的平台,包含基本信息和咨询列表两大功能。其中,基本信息功能包括专家信息和修改密码两部分内容,专家在此可修改个人信息资料和登录密码。咨询列表功能包括“等待我处理的咨询”和“我回复的咨询”两部分内容。点击“等待我处理的咨询”即列出网友提出的专家所属科室的全部咨询信息,点击“我来回复”即可进行回复。若网友提出的问题不属于本科室回复范围,登录者可点击“纠正科室”,将问题转送至其它相应科室。点击“我回复的咨询”,专家可以查看已回复的全部问题,点击每个问题右下方的“详细”可以查看咨询和回复的具体内容。

3.2.2 管理员用户。

管理员用户是管理员对栏目进行后台管理的平台,主要包括两部分功能。一是网友咨询信息管理。管理员登录后台后,可以看到所有咨询问题列表,显示每个问题的编号、标题、咨询时间、姓名、IP地址、当前回复状态以及进行屏蔽或置顶设置。问题可以按科室显示,亦可显示全部,并且可以进行“等待回复咨询”和“已回复咨询”分类。“等待回复咨询”有“纠正咨询科室”和“删除”两个功能。“已回复咨询”可以显示咨询问题的编号、咨询标题、咨询及回复内容、咨询和回复时间、删除咨询等功能。二是实用信息添加功能。主要是针对前台实用信息管理的功能。包括前台各子栏目和版块的信息发布功能、差别留言的详细列表功能等。重要的是,管理员用户还设立了咨询统计功能,可以进行全院回复情况统计、各个科室回复情况统计,也可以进行回复率统计和综合评分统计。回复率统计既可以全院为单位,也可以科室为单位进行统计,并且可以详列专家姓名、所在科室、回复数量、回复率、综合评分以及回复的详细内容。综合评分统计同样能够以全院或科室为单位,按照专家综合评分的高低排序,详列专家姓名、所在科室、回复数量、回复率、综合评分以及回复的详细内容等,从而对全部咨询问题进行分类管理。

4 开办“网上问诊”栏目的成效

“网上问诊”栏目开通5个月,累计访问量达71多万人次,平均日访问量5600多人次,网民咨询问题近3000个,所有咨询问题全部得到回复。应广大网友的要求,医院组织专家每月举办一次“网上问诊”大型社区义诊活动,并不定期举办小型科普讲座。对认真回复网友提问的知名专家,医院协助其以博客等网络形式,加强与患者的直接在线交流[3]。对一些“网上问诊”的特殊患者,医院还为其开辟了就医的绿色通道。栏目开通以后,吸引了大量患者前来就医,医院的门诊量、住院量分别比2010年同期增加7%以上。由于效果显著,该栏目被作为卫生系统“三好一满意”的先进典型向全国推广。应当说,该栏目的开通,真正成了医院为群众解难答疑的“直通车”,促进医患沟通的“连心桥”,提升行业形象的“展示台”。作为一种新的服务模式,“网上问诊”必将为方便患者就医、提升人民健康水平、促进医院发展做出更大贡献。

参考文献

[1]察己今.对药学老师“坐网问诊”不妨多些宽容[J].首都医药,2009(7):5.

[2]蒋乃.网上寻医问药靠谱吗[J].家庭科技,2011(1):12-13.

专家问诊肇庆天 篇11

据了解，通过全市上下的努力，肇庆市环境质量取得持续改善，2015年城区PM2.5和PM10年均浓度值同比大幅下降，下降幅度分别名列全省第二、珠三角第一和全省第一，超额完成省下达空气质量改善目标任务;水质整体逐年趋好，实现三个100%达标;环境安全得到有效控制。

专家组对肇庆的成绩进行认可的同时，也对下一阶段的治理措施、治理难点等分别提出了意见建议。

贺克斌表示，未来空气达标仍面临较大压力，首要污染物为PM2.5和臭氧，其有效治理需要科技支撑。他建议，肇庆要持续促进产业转型升级，优化能源结构，继续加强污染源头控制;要继续加强部门联动协同机制，强化管理减排;要积极主动推动区域联防联控，并开展臭氧污染成因与来源解析研究，提高空气质量精细化管理能力，同时要对群众加强环保宣传教育、倡导绿色低碳生活。

“肇庆市目前遇到的第一个问题是发展与保护的冲突比较明显。”华南环境科学研究所副所长刘晓文则提到，在整个珠三角城市群进行分类中，广、深达到经济发展发达的初级阶段，东莞中山江门惠州等，达到了工业化的高级阶段，肇庆是属于后续的，发展压力很大，发展和保护的关系处理比较难。

因此，肇庆在下一步的发展过程中，要理清发展思路，做好顶层设计;以改善环境质量为目标，加大系统控制的力度;要加强生态文明的组织保障，实施大区域，多部门的联动。

陈铣成则提到，“肇庆市所做的工作成效也是非常显著。空气环境质量得到大的改善，空气环境质量污染指数下降幅度大，在全省排名中非常突出。”不过，陈铣成也提醒肇庆，要在全省的统计和排名中靠前，还是有很大困难和压力，与小康社会要达到的指标相比，PM2.5的优良率只有92.3%，还是有差距。他建议肇庆要尽快做一个空气质量达标的规划，在“十三五”和2016年的大气污染防治的工作安排尽量详细，确保生态建设中的各项指标能够在规划年限里达到要求标准，加快环境质量改善速度，争取在2018年能够实现达标。

肇庆市市委副书记、市长赖泽华在年会上表示，虽然肇庆环境保护工作取得一定成绩，但要始终增强忧患意识和责任意识，在治理过程中要坚持目标导向、问题导向，把责任落实到每个地方、每个领导，加强部门协调联动，做到防管治并举，积极动员公众参与。

职业健康监护中问诊技巧的探讨 篇12

问诊即询问病史, 是临床医生基本功之一。职业健康监护中的问诊不同于普通的临床问诊, 属于收集劳动者个人基本信息资料的采集过程, 是职业健康监护过程中重要环节。问诊质量的优劣, 直接影响到职业健康监护目的的实施、目标疾病的判断、受检者对整个健康监护态度及质量的评定。

1 问诊内容

1.1 劳动者个人基本信息资料[1]

基本信息包括个人资料, 职业史, 个人生活史, 既往史及家族史。其中职业史包括起止时间、工作单位、车间 (部门) 、班组、工种、接触职业病危害 (危害因素的名称, 接触2种以上应具体逐一填写) 、接触时间、防护措施等。

1.2 症状询问

职业健康监护涉及到各系统的主要临床症状包含66种[1], 在职业健康检查时应针对不同职业病危害因素及其可能危害的靶器官, 相应的职业禁忌证, 有重点的询问。

2 问诊的注意事项

2.1 建立良好问诊关系, 重视语言沟通技巧

在问诊过程中, 医师的语言沟通技巧发挥着主导作用。职业健康监护中的问诊是医师了解劳动者有关疾病基本信息的重要手段, 也是正确判断目标疾病的前提。因此, 良好而有效的职业健康监护要从问诊开始。问诊不同于一般人际交往中的谈话, 它是一种医学谈话。也不同于临床就诊, 受检者不是患者, 因此他们没有迫切想得到医疗援助的动力, 因此多少有些被动及不耐烦。在问诊过程中, 由于劳动者关系的特点、双方的地位和心态方面存在差异, 因而问诊这种医学谈话也有其特点和要求。换言之, 问诊应是医师需要掌握和熟练运用的语言艺术。由于问询涉及到劳动者的隐私, 因而医师的问诊语调应当是低声轻柔, 语速徐缓, 始终保持自己的态度中立, 创造出一种信任、易接受的氛围, 你可以在轻松的环境中涉及上述话题, 所用语气、语调使劳动者意识到这种谈话仅仅是2个人之间的絮语, 自己的隐私已经得到了尊重, 从而敞开心扉向医师倾诉, 并且会对医师充满感激之情。

2.2 针对不同受检者, 采用不同的问诊技巧

由于职业健康监护的特定法律含义, 是否存在目标疾病与受检者的切身利益有关, 因此, 给基本资料采集带来一定难度。大多数劳动者能够如实反应真实资料, 但部分劳动者会因各种原因造成病史不真实, 如就业前体检者故意隐瞒既往史, 在岗及离岗受检者期望诊断职业病或职业禁忌证过度夸大自觉症状, 常常症状颇多。再者, 受检人员对体检重要性的认识、个性特点等都会影响到问诊收集到的资料真实性, 实践中发现不少受检者尤其是自觉健康者对问诊不够重视, 常让他人替代交表, 无法收集到完整的个人信息;有些劳动者认为自己既往史与目前体检无关联而遗漏重要病史, 劳动者陈述病史过于简单或抓不住重点或想考验医生, 往往对医生的任何启发都随口称是或否认, 在一定程度上影响了问诊有效进行。针对种种受检者, 问诊人员要心中有数, 因势利导, 循循善诱, 不急不躁, 亲切询问, 仔细倾听。对有些劳动者语言繁多, 讲述内容离题太远, 要不适时机地加以引导使其能进入有关的实质性问题, 不能听之任之。必要时解释问诊的重要性及职业病诊断程序, 消除其不当想法。

2.3 注意语言通俗化, 避免医学术语

医学术语会困惑一些劳动者并引起误解, 问诊时能将其通俗或具体化是重要的。要获得真实病史必须尽量避免使用医学术语, 如谵妄、发绀、里急后重、转移性疼痛、疲乏、心悸、肢体震颤, 感情淡漠、不自主哭笑、强迫观念、冲动行为等, 以免劳动者不理解而误答。准确的诊断基于有经验的完善的谈话艺术。必要时, 需要熟悉当地语言, 方能正确掌握受检者想表达的正确含义。

2.4 重点突出, 与目标疾病相关联

根据职业健康监护的目的, 问诊尤其是症状采集必须重点突出, 注意症状与目标疾病的关联是否紧密, 注意整体性联系。询问相关问题时一定要注意系统性和目的性, 不重复提问, 不谈与体检无关问题, 以免降低受检者对检查人员的信心和期望。问诊时不能顺着每个症状逐一询问, 例如:“你近来有感到那里不舒服吗?”待获得一些信息后, 再着重根据目标疾病, 对更多的特定信息进行分析, 询问具体症状。问诊过程中, 对于有关鉴别诊断的阴性症状也要尽量涉及。

3 问诊的质量控制

3.1 增强对问诊重要性的认识

问诊是整个健康监护现场部分的第一步, 问诊人员的服务态度、医疗知识面直接影响到受检者对体检单位的整体评价。同时, 现场问诊还在一定程度上担当协调员的作用, 必须具有一定的组织能力和管理能力。很多受检者交表格时, 习惯针对体检异常发现询问, 问诊人员要给予解释并进行常规医疗指导。

3.2 加强相关培训, 提高理论水平

问诊人员在掌握职业病相关法律法规的同时, 还必须对各职业有害因素的目标疾病常见症状熟悉了解, 才能做到有的放矢。一方面加强自身理论学习, 是拓展丰富医疗知识基本途径;另外, 根据有关文献报道, 标本化患者 (SP Standardized Patient) 运用于模拟问诊教学[2], 对于增强问诊技能, 沟通技巧, 效果显著, 有条件不妨试运作。

鉴于问诊涉及到医学专业知识、人文社科知识和思维知识等多方面知识的掌握和运用, 避免问诊时主次不分, 以偏概全等片面性、表面性、局限性, 增强其识别主要矛盾和鉴别诊断的能力。加强理论学习, 提高沟通技能, 处处围绕职业健康监护目的, 实施有效问诊。使之在问诊时问诊思路清晰, 系统连贯, 重点突出, 为正确诊断提供主次分明、真实完整的健康监护资料。

参考文献

[1]GBZ 188-2007.职业健康监护技术规范.2007:8-9.