分级医疗制度

分级医疗制度（共9篇）

分级医疗制度 篇1

手术分级管理即医院把各种手术、有创操作进行分级分类, 按照手术的难易、风险程度来安排相应级别的医生施行手术。手术分级管理是以提高医疗质量、保障患者医疗安全为目标, 将医疗技术准入和人员资质准入相结合的医疗管理手段。建立合理的手术分级及医师手术权限, 科学管理, 使之能够在医疗质量改善方面充分发挥作用, 是涉及医疗技术准入、医疗质量管理、卫生技术评估以及医疗风险防范等方面的关键医疗管理环节, 是卫生行政管理部门对医疗技术分类、分级、准入管理的重要措施之一。我院自2007年起着手制定手术分级、医师手术权限, 经过2年多的调整和尝试, 建立了以院科两级为管理构架, 以医院信息系统为管理手段的个性化的手术分级管理体系。

1 手术分级管理体系的建立

1.1 依托于手术管理体系, 实行院、科两级管理构架

(1) 成立院级手术管理委员会, 作为院内实施手术管理的最高机构, 遵循国家法律法规和卫生行政部门的要求, 通过集体决策形成医院手术管理的原则和总体方针, 制定和通过手术管理的相关制度、评价标准及技术指南等文件, 对院内手术科室和麻醉科、手术室的运行、手术质量和技术水平以及手术所涉及的各个医疗环节的协调配合等进行监管和评估。委员会对医院的手术分级原则、医师手术权限授予原则、手术分级和医师手术权限管理制度都进行明确的规定, 并定期审查更新, 委托医疗质量控制部进行日常监督管理。

(2) 科室设立手术管理小组:科主任为科室手术管理责任人, 手术管理小组全面负责科室内手术管理工作;制定本科室手术分级标准, 提出本科室医师手术权限, 上报院级手术管理委员会审批, 并定期根据实际需求进行调整, 监督包括手术分级制度在内的各项手术管理制度的实施;调查和了解本科室对手术管理的需求、执行手术管理相关制度中存在的问题;参与医院手术管理工作;组织科室内手术管理内容相关培训。

1.2 建立有专科特色的、与患者病情相结合的手术分级标准

(1) 手术分级原则:根据卫生部颁布的《医疗技术临床应用管理办法》, 将所有择期和急诊手术及有创操作, 依据其技术难度、复杂性和风险度分为四级: (1) 四级手术:技术难度大、手术过程复杂、风险度大以及新开展的手术、残废性手术、科研项目的各种手术。 (2) 三级手术:技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。 (3) 二级手术:技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。 (4) 一级手术:技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的普通常见的各种手术。

(2) 借鉴DRGs (诊断相关分组) 和病例分型的概念, 建立符合各专科实际情况的, 有针对性和可操作性, 并且涵盖手术名称、患者相关合并症情况、风险因素和手术方式的细化的手术分级数据库内容。

1.3 根据手术医师分级和权限原则, 结合医师手术质量评估结果为每位医师授予手术权限

(1) 我院根据医师专业技术水平任职资格和相关岗位工作年限确定手术医师分级原则: (1) 低年住院医师:从事住院医师工作3年 (含) 以内。 (2) 高年住院医师:从事住院医师工作3年以上。 (3) 低年主治医师:从事主治医师工作3年 (含) 以内。 (4) 高年资主治医师:从事主治医师工作3年以上。 (5) 低年副主任医师:从事副主任医师工作3年 (含) 以内。 (6) 高年资副主任医师:从事副主任医师工作3年以上。 (7) 主任医师。

(2) 同时规定了各级医师授予手术权限的原则: (1) 住院医师:在上级医师指导下, 可主持一级手术。 (2) 高年资住院医师:可主持一级手术。在熟练掌握一级手术的基础上, 在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。 (3) 主治医师:可主持二级手术。 (4) 高年资主治医师:在上级医师指导下, 可主持三级手术。 (5) 副主任医师:可主持三级手术, 在上级医师指导下逐步开展四级的手术。 (6) 高年资副主任医师:可主持四级手术, 在上级医师指导下或根据实际情况可主持一般新技术、新项目手术及科研项目手术。 (7) 主任医师:可主持四级手术以及新技术新项目手术。 (8) 新调入聘任的各级医师独立开展手术前, 按聘用职称降一级手术权限, 所在科室手术管理小组考核5~10例手术。 (9) 进修医师无论其职称如何, 均不得独立完成各类手术。 (10) 对卫生行政部门规定的必须持证上岗的手术, 术者还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。

2 手术分级和医师手术权限的申报、审批流程

(1) 各科室手术管理小组根据手术医师分级和权限原则, 结合对各位医师手术质量的评估情况, 确定每位手术医师的对应的手术分级以及具体的手术项目, 形成医师姓名与手术名称一一对应的医师手术权限。

(2) 科室手术管理小组制定初步手术分级和医师手术权限, 上报院级手术管理委员会, 委员会根据各科室诊疗范围、医师技术档案信息和医院整体规划审核科室提出的手术分级和医师手术权限, 对于不同专科实施同种手术这种交叉现象, 委员会根据院内资源配置、学科发展方向和不同学科间专业技术水平的差别对不同专科间实施的同种手术的分级进行调整, 通过后作为年度手术分级和医师手术权限组织实施。

3 利用医院信息系统实现对手术分级和医师手术权限的实时管理

3.1 常规择期手术信息系统业务流程

首先由医师填写手术申请单, 系统调取医师技术档案内医师信息, 判断申请手术医师是否为医师手术权限范围内的医师, 如果是则调取手术分级信息, 判断是否为该医师手术权限内手术, 如果是则允许手术申请单执行, 发送至手术室, 安排手术, 见图1。

3.2 常规急诊手术业务流程

急诊手术权限原则上与常规择期手术权限一致, 科室根据常见急诊手术和本科室医师手术权限合理安排值班人员。遇超出值班医师手术权限的急诊手术, 实行科主任负责制, 术后由科主任在病历中签字确认。

3.3 新技术、新项目手术业务流程

尚未在院内开展的手术均被纳入新技术、新项目管理范围, 首先需要经过科室申报-新技术、新项目委员会分类审批-院内应用的步骤, 经批准在院内实施的新的手术项目方可进行手术分级并配套建立手术权限, 然后与其他手术同样进行日常的手术分级和医师手术权限管理。

4 手术分级管理的成效与体会

4.1 实现了手术准入的制度化、规范化, 从一定程度上确保了手术质量和安全

手术分级管理的实施, 从制度上明确了各级各类医师的手术范围, 并通过医院信息系统实现了实时控制, 避免了不充分考虑所在医疗机构的综合诊疗水平、病人个体病情以及个人的专业技术能力, 盲目追求实施高难度手术和高收费手术的情况, 从一定程度上减少了因手术引起的医疗不良事件的发生。

4.2 从制度上为培养年轻医师临床手术技能提供支持

动态的手术分级和医师手术权限调整, 从一定程度上打破了个别医师长期独揽、把持部分手术项目, 为年轻医师通过实践练习, 提升手术技巧, 循序渐进的掌握高难度手术铺垫了道路。

4.3 为外科科室绩效评估和外科医师的专业技术水平的评价提供了依据

通过建立手术分级, 使得评价不同级别、年资医师的手术技术水平时, 更加具有可比性, 不仅可以通过实施手术的级别差距反映医师技术差距, 还可以在实施同级手术的医师间, 通过其手术质量指标评价其手术能力的高低。另外, 在不同专业的外科科室间可以通过对比其同级手术的开展情况, 作为评估其绩效评估的重要内容。

参考文献

[1]赵怀峰, 梁立强, 祁建伟, 等.制订手术准入标准·实行手术分级管理[J].中国医院, 2003, 7 (2) :36～39.

[2]石青龙, 刘广东, 张思兵, 等.实施手术准入管理, 确保手术质量和患者安全[J].解放军医院管理杂志, 2008, 15 (1) :28～30.

[3]杨海生, 闫晓勤.对医师手术准入的管理[J].中国医院, 2004, 8 (8) :74～75.

[4]刘广东, 郑部, 石青龙, 等.实施外科手术分级准入管理的实践[J].中国医院, 2008, 12 (12) :68～70.

分级医疗制度 篇2

一、加强领导真抓实干.把医疗服务量化工作落到实处,加强组织领导,院成立有以李仁和副院长为组长的领导小组,院办公室负责量化工作日常事务,实施院、二级抓量化工作,进一步完善医疗服务量化工作相关制度和考核标准,实行有奖有罚,加强行业自律管理，医疗机构量化分级自查整改报告。坚决执行上级领导下达的指示精神，严格执行“四个规范”(科室规范设置、人员规范使用、费用规范收取、运行规范管理)，严格按照医疗机构科室设置要求进行各科室设置，严格按照医师执业范围合理分配人员，严格按照《河南省医疗服务价格(试行)汇编》及《新农合招标医疗服务价格》进行收费活动，根据本院实际运行规范管理。

二、加强宣传教育。我们认为：这次现场检查所发现的问题主要是由管理松懈造成的，整改报告《医疗机构量化分级自查整改报告》。因此我院立即召开了全院人员会议，就目前所发现的问题进行教育、提出要求、并再次学习了《郑州市医疗服务量化监督实施细则》。

三、结合整改意见书进行整改：

1、将医院医疗执业许可证放大A3纸悬挂在医院大厅明显位置；

2、全院工作人员统一佩戴上岗标牌，对所有医护人员的胸卡进行更换；

3、在医疗活动中存在有助理医师坐诊现象。是乡镇卫生院普遍存在的问题，也是整改的难题，经院领导班子研究决定，暂时将部具备执业资格的医务人员调离现工作岗位，从事其他工作，督促这些人员积极学习，积极参加国家相应资格考试，待取得相应资格后重新恢复从事的原有工作。

4、停止超登记开展的超声碎石和执业活动，去掉门牌标识，尽快使我院的此项医疗活动在上级主管部门登记备案，全心全意为患者服务、解除结石病患痛苦；

5、医疗文书书写规范存在不规范现象。我院通过自我学习卫生部规定的《医疗文书书写规范》和医疗文书现场指导的方法。通过采取有效及形式，制定对医疗文书书写质量好差的奖惩办法，刺激提高义务技术人员医疗文书书写质量，对合格病历进行奖励，下一步由医院业务院长组织内外科主任对全院门诊日志进行全面检查，对存在的问题进行通报，并提出具体要求，要求认真执行。

6、严格按照医疗卫生法律、法规和规章，将医疗机构执业资格、执业规则、人员资质、母婴保健、专项技术和传染病防治、消毒隔离、医疗废物管理等各种医疗服务量化实施细则进行逐项完善；并加强对医疗垃圾套黄色塑料袋的规范管理；近期组织1-2次专题培训，重点对口腔科、护士站及供应室的培训。

7、一次性医疗用品存放点警示标志不明显。督促一次性医疗用品管理人员积极学习医疗废物管理知识，提高义务人员处理医疗废物的意识和能力。对医疗废物的处理做到必须有登记，做到记录完备，存放及转运记录必须存放五年的规定。医疗废物的存放点已经添加了警示标志和“三防设施”，完善“禁烟禁食”标牌，做到了警示明显。

8、按照医院消毒管理组织及消毒培训实施方案。自查后我院积极组织相关人员成立了医院消毒管理组织和制订了完备的消毒培训实施方案，将现有消毒物品分类登记储存，提高医院医务人员的消毒意识，有效地预防了医院感染的发生。

分级医疗制度 篇3

1新医改政策对于诊疗模式及重症医学科角色的重新定位

1.1 新医改政策的宏观要求

十八届三中全会报告要求“完善合理诊疗模式, 加强区域公共卫生资源整合”, 2015 中央政府工作报告中明确指出:“深化基层医疗卫生机构综合改革, 完善分级诊疗体系”。各省市也出台了相应的配套性文件, 进一步完善了分级诊疗制度。

1.2 分级诊疗制度的实质

引导就诊患者合理分流, 解决老百姓“看病难、看病贵”问题, 形成轻病、小病下沉在基层医院, 重病、大病上转区域医疗中心, 逐步建立“基层首诊, 双向转诊, 急慢分治, 上下联动”的医疗服务模式格局。

1.3角色重新定位

新的医疗模式迫使医疗机构收治患者的疾病谱发生改变, 产生新的医疗格局, 即大型医疗机构或区域医疗中心收治疑难、急、危、重症患者逐渐增多。因此, 重症医学科将在区域医疗中心的诊疗、救治服务中扮演重要角色, 将面临新的机遇和挑战, 迎来发展的大好时机。重症医学科收治的患者因病情危重, 其来源必须依赖于院前转运。双向转诊的关键是“转”, 表明了院前转运这一角色的重要性, 因为它是连接上下两级医疗机构的桥梁, 其转运能力的大小决定着双向转诊这一格局能否真正形成, 也决定着绿色生命通道能否真正形成。为了保证转得更流畅, 院前转运队伍应隶属于医务部而独立建科, 并完善救护车、转运呼吸机等急救设备配置, 提高转运人员的气管插管和车载机械通气等技术水平, 这样才能实施双向转诊, 并保证绿色通道的畅通。

2 目前重症医学发展仍面临的问题

2.1 双向转诊和分级诊疗障碍的存在影响重症医学的快速发展

由于政府对各级医疗机构定位和分工不清晰, 医保联网支付和信息建设不到位[4], 以及各级医院之间追求经济收益、政府投入不足和相关配套政策尚不完善[5]、政府监督不力[6]等, 这些因素仍是目前影响彻底实施双向转诊和分级诊疗的主要障碍, 制约着重症医学的快速发展。

2.2 下级医疗机构对于重症患者的上转时机滞后

下级医疗机构重症医疗救治水平局限, 加之上转时机滞后, 转入时已错过最佳救治时间, 导致重症救治成功率低, 回转率低, 不利于分级诊疗的良性循环和重症医学的发展。

2.3 区域医疗机构重症医学科自身的管理水平有待提高

目前区域医疗机构重症医学科自身的管理水平有限, 如部分医院存在ICU设置不合理、管理分散和混乱的现象, 对ICU的管理常由专科医生兼职管理, 无专职的重症医师独立管理, 院感问题严重;专科医生并不了解重症医学特点, 亦未受过重症医学培训, 无法将重症医学成熟的治疗手段应用于临床患者, 从而导致重症救治水平低, 影响了重症医学的发展。

2.4 区域医疗中心重症患者增多未引起重视

区域医疗中心重症患者增多的现象, 并未引起领导重视, 未相应增加ICU床位、设备和人员等, 最终形成“巧妇难为无米之炊”的窘境, 严重制约了重症医学的发展。

3 重症医学科发展构想

3.1 加强对重症医学科的重视以扩大其规模和强化学科自身建设

3.1.1 需考虑到重症医学科的专业特殊性

重症医学科由于专业的特殊性, 往往承担突发灾难事故、公共卫生事件以及本单位疑难危重病的救治, 是医院医疗安全的保证。因此, 重症医学科重点是强调社会效益, 而非单纯考核经济收益的一个临床科室, 其发展的好坏很大程度上取决于领导的认识水平和支持程度。随着本轮医改的深入, 大型医院以收治轻病、慢病、常见病和多发病的科室将不断萎缩, 呈现新的医疗格局。区域医疗中心的院长应敢于打破科室之间的利益壁垒, 重新洗牌, 整合资源, 扩大ICU规模, 以满足更多重症患者转入。

3.1.2 提高自身医疗救治水平是学科发展的核心

随着重症患者数量的增多, 重症医学科需不断强化自身队伍建设以满足发展的需要。重症医学科的场地、设备和人员等配置必须符合国家有关标准[1]。从事重症医疗的医护人员需经过重症专业培训方能上岗, 重症患者的管理采取集中救治、分层管理的原则, 即在重症医学科统一管理平台下的亚专业发展模式, 实施专人、专场地、专配置、无缝隙的管理[2], 这样才能确保救治质量。

3.1.3 保证转诊可持续性发展

各级医院受经济利益驱动, 不愿主动转出患者, 下级医院往往是迫不得已才将重症患者转入上级医院, 这无疑对重症医学构成极大的挑战。需严格按照重症管理流程和指南精心管理, 及时运用重症器官功能支持和监测技术, 如机械通气、连续血液净化技术 (CRRT) 、空肠营养术、纤支镜吸痰灌洗技术、重症超声监测技术、血流动力学监测、血气监测和亚低温治疗等, 做到治疗个体化、集束化、系统化, 这样才能收到更高的救治成功率, 才会得到行业认可, 保证转诊的可持续性发展。

3.1.4 重症患者病情稳定后需及时回转至下级医院

当重症患者在区域医疗中心救治成功或病情稳定后, 需及时回转至下级医院继续治疗, 以保证基层医疗机构利益, 这是双向转诊的内容之一, 是良性循环的必要保证。

3.2 建立重症医学三级联盟

应尽快建立“下级医院—区域医疗中心—大型教学医院”重症医学三级联盟, 构想如下: (1) 加强对下级医院ICU医护人员的培训和技术指导, 建立信赖的伙伴关系或ICU联盟, 让重症患者在联盟内顺利流动。 (2) 以区域医疗中心为龙头, 建立区域协同信息平台, 为远程会诊、双向转诊等分级诊疗业务开展提供条件[3]。 在此基础上, 建立ICU信息平台, 实现重症患者远程会诊、病例讨论和业务交流, 为重症患者双向转诊提供方便。 (3) 区域医疗中心与大型教学医院相比, 技术水平仍存在一定的差距。因此, 应与一些大型教学医院重症医学科建立友好合作关系, 以便在需要时提供帮助, 或为患者进一步上转提供便利, 这对双向转诊制度落实具有重要意义。

摘要：抓住国家实施“分级诊疗和双向转诊”医疗改革制度的机遇, 对于区域医疗中心重症医学科的发展提出两点构想, 即:扩大重症医学科规模及强化学科自身建设;建立重症医学三级联盟。此外提出了目前双向转诊和分级诊疗障碍、下级医疗机构对于重症患者的上转时机滞后及区域医疗机构重症医学科自身的管理水平不高等均是阻碍重症医学发展的主要问题。

关键词：分级诊疗,双向转诊,区域医疗,重症医学

参考文献

[1]中华医学会.临床诊疗指南—重症医学分册[M].北京:人民卫生出版社, 2009:1-5.

[2]郑祥德, 周文来, 兰清.地市级医院重症医学科建设的思考[J].中国医院, 2014 (3) :56-57.

[3]翟运开, 孙东旭, 蔡艳岭.区域协同医疗信息平台建设中关键问题探讨[J].中华医院管理杂志, 2014, 30 (8) :580-582.

[4]石应康.破题分级诊疗[J].中国医院院长, 2014, 17:84-85.

[5]刘晓溪, 陈玉文, 毕开顺.借鉴英国医疗服务体系破解我国实施双向转诊制度难题[J].中国全科医学, 2013, 16 (9A) :2926-2929.

分级医疗制度 篇4

管理实施意见（暂行）》的通知

各定点医疗机构：

现将《湖北省基本医疗保险定点医疗机构分级管理实施意见（暂行）》转发给你们，请认真遵照执行。

二○一一年四月二日

湖北省基本医疗保险定点医疗机构分级管理实施意见（暂行）

为进一步加强和规范全省医疗保险定点医疗机构管理，强化基本医疗保险对医疗服务的监控作用，引导定点医疗机构恪守诚信、规范医疗服务行为，抑制医疗费用不合理增长，更好地保障参保人员的合法权益，根据人力资源和社会保障部办公厅《关于实行基本医疗保险定点医疗机构分级管理的意见》（人社厅发〔2010〕9号）精神，结合我省实际，提出以下意见：

一、分级管理范围

定点医疗机构分级管理是指对定点医疗机构医疗服务管理情况进行考核，依据考核结果对定点医疗机构进行等级划分，按不同等级实施相应的管理措施，湖北省境内所有由各级人力资源和社会保障部门定点的医疗机构，都应纳入分级管理范围。

二、考评内容及等级划分

定点医疗机构考核评价的主要内容是落实医疗保险政策法规及履行医疗保险服务协议情况，包括基础管理、门诊管理、住院管理、医保信息管理、参保人满意度等方面。具体根据《湖北省基本医疗保险定点医疗机构分级管理考核指标（试行）》（见附件1，以下简称《指标》）对定点医疗机构上一医疗服务管理情况进行考核。

定点医疗机构等级划分为四级。满分1000分，考核得分在950分以上的为AAA级；800-950分为AA级；600-800分为A级；600分以下为无级别。

三、考核分级的组织管理

全省定点医疗机构考核评价分级每年进行一次。

考核评价分级工作由各级人力资源和社会保障部门组织实施。省人力资源和社会保障厅负责全省定点医疗机构考核评价分级工作的组织协调。

各级人力资源和社会保障部门负责本统筹地区定点医疗机构的考核评价，双重定点医疗机构由相关统筹地区联合组织考核评价。

定点医疗机构等级评定按以下权限进行管理：县（市、区）人力资源和社会保障部门负责本统筹地区A级及以下级别定点医疗机构的评定；市（州）人力资源和社会保障部门负责市（州）本级A级以下和全市AA级定点医疗机构的评定；省人力资源和社会保障厅负责全省AAA级定点医疗机构的评定。

四、考核分级的程序

定点医疗机构的分级从A级起步，每年评价一次，连续两年评为A级的，可参加AA级评定，已开展定点医疗机构信用等级管理的地区可直接启动AA级评定工作；连续两年被评为AA级的，可参加AAA级评定。

考核评价分级按照申请、考评、审定、公示、公布、备案的程序进行，所有程序均应坚持公开、公平、公正的原则。

（一）申请：终了，各定点医疗机构应按照《指标》规定的内容对本机构上一医疗服务管理情况进行自评，并于每年元月底前向当地人力资源和社会保障部门提交自评报告和评级申请表（见附件2）。逾期不提交申请的，按无级别评定。

（二）考评：各统筹地区人力资源和社会保障部门组织卫生行政部门、社会评估机构、群众代表和专家，按照《指标》对定点医疗机构进行考核评分（定点医疗机构考核评分表见附件3）。

（三）审定：各统筹地区人力资源和社会保障部门根据考核评价结果，按照管理权限确定各定点医疗机构的级别。超出本地权限的，由当地人力资源和社会保障部门签署意见，分别报市（州）和省人力资源和社会保障部门复核审定。

（四）公示：各级人力资源和社会保障部门应将评定标准及拟评定结果向社会公示，并设立投诉电话和信箱以接受群众监督、公示期为一个月。对群众提出的投诉，由负责审定的人力资源和社会保障部门进行复核，并根据复核结果确定级别。

（五）公布：对考核评定结果，由各级人力资源和社会保障部门通报各定点医疗机构，并通过网站或当地主要新闻媒体向社会公布。

（六）备案：考核评价工作结束后，各地人力资源和社会保障部门应将定点医疗机构分级管理评定汇总表（见附件4）逐级汇总上报至省人力资源和社会保障厅备案。

五、实行定点医疗机构分级管理

各级人力资源和社会保障部门应根据分级，对定点医疗机构实行分类管理。

（一）对AAA级定点医疗机构，全额返还上医疗保险服务质量保证金，并采取自我管理为主与抽查相结合方式进行监督管理，医疗保险经办机构每半年稽核一次。

（二）对AA级定点医疗机构，年终按不低于80%的比例返还上医疗保险服务质量保证金，并采取自查和检查相结合的管理方式，医疗保险经办机构至少每季度稽核一次。

（三）对A级定点医疗机构，年终按不低于60%的比例返还上医疗服务质量保证金，医疗保险经办机构至少每月稽核一次。

（四）对评定为无级别的定点医疗机构，年终不予兑付上医疗保险服务质量保证金，并作为重点检查对象，医疗保险经办机构至少每月稽核两次。

六、实行定点医疗机构分级动态管理

定点医疗机构分级实行动态管理，已获得级别的定点医疗机构，在下考核评分中，未达到相应标准的，A级由当地人力资源和社会保障部门直接取消，AA级、AAA级由当地人力资源和社会保障部门按管理权限分别上报重新评定。

在日常监督中定点医疗机构被举报有违反基本医疗保险政策规定或有弄虚作假等行为的，应下达限期整改通知；对严重违反医疗保险政策规定、群众投诉问题较多或造成恶劣社会影响的，应降低或取消级别；对伪造医疗文书或以其他手段骗取医疗保险基金的，应根据相关法律法规进行处罚，取消级别，直至取消定点。

被降低级别的定点医疗机构两年内不可恢复原级别，被取消级别的定点医疗机构两年内不可申请评级。

七、工作要求

AAA级、AA级、A级定点医疗机构的评定数量应兼顾定点医疗机构分布和类别级别构成等因素、起步阶段，原则上不超过本地二级以上定点医疗机构总数的2%、10%、20%。各市（州）人力资源和社会保障部门要结合本地实际制定出台分级管理实施细则，进一步规范和细化《指标》评分操作办法。

各地在考核中，要认真组织好医疗服务满意度调查（见附件5），充分考虑参保人员的意见。评定方式要坚持统一规范，确保质量，宁缺勿滥。

省医保局将根据全省实际，定期对《指标》进行修订。省人力资源和社会保障厅将建立全省定点医疗机构分级档案数据库，向社会公众提供公开查询系统。各地要做好定点医疗机构的等级信息维护工作，确保信息及时、准确、有效。

附件：

1、湖北省基本医疗保险定点医疗机构分级管理考核

指标（试行）

2、定点医疗机构分级管理评级申请表

3、湖北省基本医疗保险定点医疗机构分级管理考核评分表

4、基本医疗保险定点医疗机构分级管理考核汇总表

5、医疗服务满意度调查问卷表

分级医疗制度 篇5

首先,分级诊疗需要对整个疾病发生、 发展和诊治过程进行科学合理的分割。疾病是机体在一定病因的损害性作用下形成, 它的发生和发展受到多种外界因素作用,在其发展的不同阶段,显现不同的变化(即症状和体征),对这些疾病发展变化规律的掌握、预计其可能的发展和转归、采取有效的预防和治疗措施与医生的个人技术能力密切相关,也与诊疗所需的设备设施条件密切相关。目前从我国医疗资源配置分布上看,三级医院所拥有的满足疾病辨识和诊疗资源的程度高于二级以下医院,医院功能也定位在解决急危重、疑难或复杂疾病患者。 但在医疗实践过程中,疑难疾病概念至今没有很好的定义,对各级医院而言也是相对的。按照疾病的诊治流程,“疑”是确定诊断结论的困惑、迷茫、不解 ;而“难”意味着确定诊断结论难,同时也含有治疗难。因此,各级医院均有识别疑难疾病功能,只是范围不同,不应该简单地按照疾病进行分级, 而应把分级的重点放在疾病诊治的全过程中哪些有所为有所不为。对各级医院医师的培训重点要放在识别出自己不能“为”的患者,并及时转出,这才是分级诊疗需要的基础能力,一旦诊断确定,诊疗方案确定,治疗方法稳定后,各级医院所遵循的原则和方法是一致的,这样才能促使患者有序就医。

第二,不规范的医疗服务行为是制约我国分级制度落实的重要因素之一。有人不理解社区首诊 - 分级诊疗 - 双向转诊的医疗模式在一些西方国家非常成熟,在我国为什么难以实施。笔者认为,至少有三种关键因素导致分级诊疗制度难落实。一是我国整个医疗行业从业人员对指南和规范依从性差, 相同医学学历教育,相同的职业岗位,从业过程中职业技能规范程度相差甚远,如 :抗生素过度使用、相同类别手术的质量和费用差异性等,医务人员所显现的技术能力和水平与受教育背景和岗位要求在不同级别的医院并非正相关关系。在对医疗服务行为缺乏科学、有效、强有力监管情况下,价格体系也没有发挥应有的优胜劣汰的调节作用(公立医院实行国家定价),而仅仅提升对需求方需求的满足(患方选择医疗),患者自然选择低价高质的公立医疗服务。其结果加剧了优质医疗资源稀缺,真正疑难病患者不能及时获得优质医疗资源,使其陷入巨大资源浪费和稀缺并存的恶性循环中。其二,目前笼统地用行政或保险方式规定“大病小病”是不科学的。疾病名称本身无大小,只有疑难和复杂之分,又因为它附着的对象不同,使其风险程度个性化,这是医学本质所决定的。基于我国现有医疗行业各级从业人员的能力存在差异性,分级诊疗首先要对从业人员执行规范标准上加大监管力度, 否则,会产生所谓小病变大病,简单变复杂, 现有的就医流向与政策预期加剧矛盾。其三,理论上临床路径管理对常见病和多发病的治疗管理是有效的,但在我国由于缺乏执行层面系统的循证管理研究,缺乏强有力监管下的指导咨询,截至目前,临床路径并没有在规范医疗服务市场上发挥作用。

第三,分级诊疗是解决无序就诊流向的突破口。分级诊疗是医疗资源有效配置,规范医疗服务市场,从根本上解决患者就医难的重要举措。但前提是要敢于正视和善于总结目前的一些政策或管理方式所带来的误导或误区。如 :三级大医院方便门诊、假日门诊等,看似方便患者看病就医, 实则加重大医院优质资源损耗,同时争夺下级医院的病源,加剧下级医院资源浪费现象。因此,分级诊疗体制构建既要让三级医院优质资源充分发挥作用,又要给下级医院留有足够的生存和发展空间。

因此,笔者建议如下 :

一是,大医院优质医疗资源的下沉不应简单地理解成医务人员到基层医院坐诊或实施几台演示性手术,而是加大对基层诊疗规范行为和意识的培养和管理力度,提升医生对疾病疑难程度的辨识能力,对治疗规范的依从性。

二是,建立在三级医院药学部门技术指导下的统一管理的药品联合购销体系,保证需要长期服药的慢性疾病患者在后续治疗中,不需要重返大医院开具处方,便能够获得同质量的治疗药品。同时也避免各级医院在药品遴选过程中产生不必要的成本。

三是,将已明确诊断的慢性疾病日常复诊、康复指导下放到二级以下医院,病情变化由下级医院转诊到三级医院,同时加大对下级医院看护技能和急危情况处置能力培训。三级医院对接收转诊的下级医院要提供常规的、问责的业务培训和技术指导。

四是,取消现有的三级医院假日门诊和方便门诊,保证首诊、转诊、 疑难病诊治、急诊等四类患者号源和诊治资源的提供。使真正有需求的患者得到优质的医疗服务资源。

分级医疗制度 篇6

1 县域医共体的提出及优势

1.1 县域医共体的提出

自新一轮医药卫生体制改革以来,全国各地探索了多种形式和性质的医疗联合体[2,3,4,5]。从管理体制和资源整合的程度来看,可分为松散型组织和紧密型组织[6]。前者如上海“瑞金—卢湾”医联体模式,无锡二院托管模式等,由于各成员之间通过合同关系建立联系,各独立部分之间拥有较大的自主权,一些体制瓶颈和现实难题在实践中逐渐浮出水面,如医疗组织成员联系不够紧密,双方责任和义务的约束力不强;百姓不信任基层医疗组织的技术水平,不愿分流到社区;机制、体制的束缚使基层医疗机构和大医院都缺乏转诊患者的动力等[7]。只有建设经济利益一体化的紧密型医联体,实现人、财、物统一调配,才能真正发挥医联体作用。在这样的背景下,安徽根据自身实际,将医联体的层次和地域范围进一步缩小,在县级范围内通过政府部门的协调和指导,组成更接近基层、更紧密的县域医共体[8]。

1.2 县域医共体的优势

首先,县域医共体的管理归属县域卫生行政管理机构,医共体之间医疗资源调配简单易行,无须做跨地域的协商,“下沉”不会走过程,从而使县级医疗机构打破行政管理固有模式的弊端,扎实为基层尽力服务,容易达到预期成效。其次,在县域内,医疗保险以新农合为主,医疗服务的病种也较为单纯,更易通过支付方式改革推动医联体的形成和患者有序就医[9]。另外,县级医院下沉专家对区域内患者医疗消费承受力的深入了解有利于县域医共体的利益分配方案及相关制度的制定,从而突破省、市、县医联体在基层运转时利益壁垒的掣肘。

从需方角度考虑,县域医共体为区域患者提供分级诊疗服务,比省、市、县一体更实际有效,更有长远意义,且有利于减轻患者因去大医院就诊而带来的交通、误工、饮食等费用压力。同时,海南、浙江等其他省份已经成功试点的县、乡、村医疗卫生一体化改革也为安徽省县域医共体的实施提供了经验借鉴。与省、市、县医联体相比,紧密型的县域医共体更加有活力、可行,对解决农村地区的百姓“看病难,看病贵”是一种积极的探索和尝试。

1.3 安徽省县域医共体成立背景

2014年10月,在安徽省合肥市召开的首届中国县域卫生发展论坛上,安徽省卫生计生委提出了“农村卫生三级网要在新形势下推出‘升级版’,这个‘升级版’就是县域医共体”。随即,定远县、六安市、金安区等试点县区拉开了县域医共体的序幕。

2015年2月,安徽省医改办、卫生计生委、人社厅、财政厅、物价局联合下发指导意见,开展县域医共体试点。意见要求,县级卫生计生部门统筹规划县域内县、乡两级医疗机构,组建2~3个县域医共体,各成员单位的财政补偿政策和政府投入方式不变,实行分级诊疗,县级医院与乡镇卫生院实行双向转诊。安徽省第一批15个县域医共体试点相继成立。

随着实践的不断深入,安徽省越来越重视县域医共体的发展。2015年9月,卫生计生委在《“县域医疗服务共同体”试点工作中县级卫生计生部门及相关机构与主要职责》中再次明确了试点机构的责任与任务,进一步为县域医共体发展提供了政策导向。2015年11月发布的《关于建立县域医共体对口帮扶乡镇卫生院工作情况直报制度的通知》切实保障了帮扶工作的规范性与有效性。截至2015年年底,安徽省县域医共体试点县已增至40个,出现了新一轮发展高潮。

2 安徽省县域医共体的政策实践

2.1 县域医共体的构成模式与目标原则

安徽省县域医共体是以县域内县医院和县中医院为核心医院,分别与几家乡镇卫生院以医共体章程为共同规范,以管理和资产为纽带组成的紧密型医疗联合体。在原补偿方式不变的情况下,医共体管理办公室对医共体内部的人、财、物等资源统一规划、统一投入、统一管理、统一配置,进一步发挥资源整体优势的同时实现经济利益一体化。

建立医共体的目标是提高县域医疗资源的配置和使用效率,提高县、乡两级医疗服务能力,减少住院病人外流,确保县域内就诊率提高到90%左右。医共体成员本着双向选择、竞争合作,协同共赢的原则组建:(1)双向选择。县医院、县中医院与县域内成员医疗机构双向选择,自愿结盟。(2)竞争合作。牵头的县级医院、县中医院与成员医疗机构建立纵向合作的医疗服务联合体,县域医共体之间形成横向竞争机制。(3)协同共赢。医共体内强调合作,突出共赢,寻求长期共同发展利益[10]。

2.2 县域医共体的实施路径

2.2.1 管理机制规范一体化

各县卫生计生部门成立医共体理事会,制定医共体章程,明确成员单位的人物、权利、义务和问责办法;联合区域内的医疗卫生服务机构,构建分工协作机制;对双向转诊实施细则、医联成员单位绩效考核实施办法和医疗服务收入结算与分配办法等制度做出具体规定;建立完善医共体组织架构和运行制度,并推进落实各项工作任务,发挥领导、推动、协调、保障作用。理事会在县级医院下设医共体办公室与相应的职能科室,做好对接工作并实体化运作。

2.2.2 专家团队资源一体化

县域医共体内牵头的县医院根据乡镇卫生院上报需求,安排中级及以上职称的医疗、护理、质控、影像等专业人员组成若干个技术帮扶团队,每个团队至少4人,每周保证3个半日下到基层成员单位通过坐诊、巡诊等方式常驻帮扶,提高基层成员单位的医疗服务能力。同时,县级医院的临床和医技科室的技术人员要与乡镇卫生院的临床和医技科室人员“结对子”,形成“一对N固定的师带徒关系”,计划在3年内实现明显的能力提升。同时,建立官方微信群,便于对乡村两级医务人员在线指导。另外,县级医院每年至少举办2期以讲座为主要形式的培训班,凡具有相应执业资格的卫生院医护人员,均可免费在牵头医院进修,并由医共体发放交通和生活补助。

2.2.3 双向转诊服务一体化

乡镇卫生院与县医院根据自身诊疗能力分别列出50+N种常见病、多发病的病名清单,通过推广居民签约服务,实现基层首诊,并确保尽力收治,严格外转审批。同时,县医院根据学科指南、疾病分型和临床路径,研究并制定统一的诊疗规范与转诊规范供成员单位参照执行。重症患者可上转至县级医院,县医院首诊属于下转的病种,尤其是常见病、多发病、诊断明确的慢性病以及治疗稳定的术后康复患者,可转回乡镇卫生院进行后续治疗,原经治医生跟踪病人并提供后续完整治疗方案,所需药品在基本药物目录以外的由县医院提供,解除患者“向下转”的顾虑。建立“下转”奖励和激励机制,按照下转后节省的医疗费用的一定比例奖励给下转医生。

2.2.4 信息资源共享一体化

积极推进医疗卫生信息系统建设,目前已建成医院信息管理系统(HIS)、临床信息管理系统(CIS)、实验室信息管理系统(LIS)、医学影像信息系统(PACS)、电子病历(EMR)、医院资源管理系统(HRP)等,适时保持检验、影像、心电、脑电、病理等诊断数据的互联互通、资源共享和技术共享,在县域医共体内实现检查结果互认,减少重复检查,降低患者就诊费用。同时完善县、乡两级医疗机构的远程系统建设,成员单位间建立远程医疗合作关系,开展远程视频会诊、远程教学查房、远程专家门诊等活动,发挥优质医疗资源的辐射作用。

2.2.5 医保管理模式一体化

医保经办机构按照全省统一政策框架,根据县域医共体内各家医院上一年度的服务量、服务内容、考核结果以及当年批准的规划安排下一年度全县城乡居民医保基金支出总预算(新农合按不超过当年筹资总额提取风险基金后的95%,城镇居民医保按不超过当年筹集资金总额的85%),并将总预算转换成参保(合)人头费,交由医共体实行按人头总额预算包干,负责承担辖区内居民当年门诊和住院服务的直接提供、必要的转诊及医保补偿方案规定的费用报销,超支原则上不补,结余资金全部留用,由县新农合管理中心、医共体牵头单位和成员单位统一管理和分配,适度向乡镇卫生院倾斜。

3 县域医共体的实施成效

3.1 分级诊疗模式初步形成

通过实施上下联动和分工协作,充分发挥了基层卫生服务机构常见病、多发病的诊治作用,让上级医院腾出时间和精力承担危急重症、疑难杂症的诊疗服务,提高了医共体的整体效益。2015年,全省第一批15家县域医共体内就诊率由前三年均值的89%首次突破到91.01%,乡镇卫生院、县级医院和县外医院住院人次占比分别为49.11%、41.90%和8.99%,县内医疗机构住院人次占比增长2.3个百分点,县外住院率缓慢下降,降幅最大达7.5%,平均总体下降2.62%,住院人员平均回流7%。县域内医共体已建成“绿色通道",在乡镇卫生院设置急救站,配备救护车辆和人员,保障区域内危急重症患者即时救治。

3.2 基层医疗服务能力的提升

牵头的县级医院为医共体内中心卫生院制定重点学科和特色专科发展规划,配置技术帮扶团队,发展特色专科,重点帮扶创建二级综合医院。2015年县级医院共派出指导专家1 152人次,帮助乡镇卫生院建立专科,举办2期村医培训班,覆盖全体村卫生室,显著提高乡镇卫生院对常见病、多发病的诊疗能力和急诊急救的处置能力,使部分重点专科和特色专科提升到与二级医院水平相当。乡镇卫生院服务能力及收治病人数量呈上升态势。

3.3 居民就医负担有效降低

通过规范双向转诊机制,加强信息资源共享,辅以医保政策引导,逐步向“小病不出村,大病不出县”的目标迈进,从而降低了就医成本,有效缓解了居民就医负担。2015年,县域内医疗机构次均费用增幅由5.0%以上回落到2.6%以下,门急诊次均费用和住院次均费用分别下降1.4%和1.6%,低于同期全省平均水平,成效明显,多次在全省会议上作经验介绍。

3.4 社会满意度明显提高

随着县域医共体的推进,基层医疗服务能力得到整体提升,居民就诊更安全、便捷、医疗费用更低,社会满意度不断提高。省监测的医共体内患者满意度持续提高,目前达到92.1%,初步实现了患者费用不增逐减、医院和医务人员收入不减逐增的目标。

4 安徽省县域医共体建设的启示

4.1 必要的利益绑定

实践证明,如果只是简单地将县级医院与乡镇卫生院组合起来增大规模,而不注重通过加强管理、提高医共体的经济效益和社会效益,将不利于改革的深入与可持续性。同时,由于组建医院管理集团将带来利益重组,上级主管部门、医院集团管理委员会及各医院之间利益协调存在难度和潜在冲突[11],所以,只有核心医院与成员医院坚持“共赢、共生、共长”原则,寻求并建立起收益分享、风险分担的长期利益合作机制,达到长期利益相关,实现合作的长期性和协同性[12]。

4.2 进一步完善医共体管理体制和治理机制

政府应把医共体的建设纳入深化公立医院改革的大格局、大系统中统筹考虑,在成功组建医共体后进一步完善管理体制和治理机制,建立一套体现各方利益诉求、能够形成参与激励的支撑“机制”[13],为实现区域内的整体规划和统筹管理奠定制度基础。尝试打破现行的行政隶属关系,设理事会,将县级医院、乡镇卫生院的人、财、物的管理权交于理事会。理事会下设专门的管理办公室及相应的职能科室,并实体化运作,负责执行理事会做出的各项决策,并承担医共体的日常事务管理[14]。因地制宜,循序渐进,逐渐突破行政区域限制,促进医疗资源的纵向流动,实现“政事分开、管办分开”,发挥整体优势,实现全县医疗服务规模化、集约化经营。

4.3 落实多点执业政策

借助法律手段建立区域内多点执业许可制度,通过签约制明确多点执业过程中的医疗责任[15],并对执业过程进行监管,借助行业力量进行医师多点执业准入资质、执业范围及内容、执业退出等规制活动。改革医院事业单位体制,实现医师由单位人向社会人的转变,改革医院的编制制度,将医院与医师的人事关系改变为契约雇佣关系[16],通过补贴等经济激励引导联合体内部医务人员的柔性流动,提高医师的收入与满意度,从而实现优质资源真正下沉,提升基层医疗卫生机构的服务能力。

4.4 相关部门予以健全配套政策举措

县域医共体内不同级别的医疗机构间要实现资源的合理配置与人、财、物的统一调配,需要卫生行政部门出台相关政策保障财政、物价、人事、社保等多方联动。包括:(1)实行差异化医疗服务价格政策。对医疗服务价格实施结构性调整,进一步拉开不同等级医疗卫生机构的门诊挂号费、检查费、手术费和住院床位费等方面的价格梯度,引导患者基层首诊,分流就诊。(2)落实完善基本药物配备使用政策。根据基层医疗机构技术发展需要,允许基层医疗卫生机构按照一定的比例,配备和使用国家基本药物目录和省增补目录以外、医保目录以内的药品,并实行零差率销售[17]。(3)构建医疗卫生信息平台,建立信息共享机制。加强顶层设计,制定统一的标准规范,并依托云计算技术,搭建医疗卫生行业云对数据和请求进行处理,以促进各医院实现医疗质量同质化,实现可持续性医疗改革[18]。

4.5 统一的医保政策

医共体的构建是一项系统工程,医保部门和卫生部门之间应充分沟通,制定并实施以医共体为单位的统一的医保政策,建立以医保总量为纽带的医疗联合体———将医疗联合体内各级医疗机构的医保总额统一预付给医共体理事会[19],由理事会按医共体服务的总量、质量和满意度统一管理、统筹分配,形成利益联合体。同时降低大医院报销比例,提高基层医保报销比例与“基层首诊”后转入上级医院就诊患者的医保统筹支付比例,使其高于直接到大医院就诊的支付比例[20],真正发挥医保政策的经济杠杆作用,既促进患者有序就医,又兼顾医共体内各医疗机构的利益。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。

分级医疗制度 篇7

关键词：分级诊疗,家庭医师,移动智能云平台,健康档案

随着人口的老龄化和老年人慢性病发病率的提高[1],家庭病床需求量逐年上升[6],传统的医院临床信息系统难以适应社区的工作模式。基于当前面临的需求和目前的移动医疗信息技术,2013年初我中心设计了基于“医患一体”、分级诊疗模式的移动医疗云智能管理平台,对应用该管理模式和信息系统前、后的临床医疗流程进行比较,为社区慢性疾病诊疗的移动健康管理系统的开发提供参考。

1目的与方法

1.1研究目的:根据现有的社区慢性疾病诊疗的工作性质和特点,通过该移动健康管理软件的应用,发挥社区卫生服务中心家庭医师责任制的特色。以家庭为单位进行健康管理,提高医疗服务的灵活性与效率性。通过与社区卫生服务中心、家庭医师终端的数据库同步,实现系统间的同步更新与无缝对接,合理利用区域内现有医疗卫生资源,同时优化管理流程,填补家庭医师健康管理信息化的空白。

1.2研究方法:①调查分析:通过对徐汇斜土街道社区卫生服务中心四个服务站40名社区家庭医师设计问卷调查,并对问卷结果进行匿名数据统计分析,问卷结果如下:a.由于主治医师病程录(首次病程录)占首次服务时间将近80%,90%的家庭医师需要补录随访过程的诊疗记录;b.在网络无覆盖情况下,通过移动app应用,家庭医师在随访过程中可实时记录患者关键病情信息,62%的家庭医师认为能够减少或避免原来病史书写不够及时的情况;c.83%的家庭医师认为通过移动app可以方便随时查询患者健康档案、慢性疾病等病史情况,方便在随访过程中全面了解患者病情;d.75%的家庭医师团队负责人认为通过临床信息的移动化,对过程流程的简化起到辅助作用。e.由于随访过程的不确定性、时间紧迫性,80%的家庭医师认为如果能够在移动app端引入包括让患者主动维护病症信息、可供家庭医师查阅的文档知识库等内容将增加医师对移动app的使用黏性。②平台建立:基于物联网开发技术,实现平台内医疗资源无需改变自身系统及存储情况下,通过AID移动云服务技术的应用,实现平台内医疗资源信息交换、资源共享、服务重组、数据统计以及移动展现的功能,基于健康档案的区域卫生信息平台,为签约居民建立健康档案,实行动态的慢性病健康管理服务,秉承以“居民信息为中心”的设计思想和理念,对家庭医师传统的随访工作模式进行了改造和变革,优化医护流程,从而提高诊疗效率。

2结果

2.1建立基于移动医疗技术、数据共享的移动健康管理服务模式的结构与功能系统。见图1。①移动健康技术方案:由于社区慢性疾病诊疗的特殊性,家庭医师一般情况需开展社区登门诊疗和进行随访工作,所以如何保证数据在系统之间传递、交互的安全有效,以及在随访过程中随时查阅患者病程信息以及随时记录诊疗信息,是本次系统技术方案建设考虑的关键点之一,通过系统自带的离线数据安全存储机制技术以及MDM远程管理工具的应用,可保证数据的安全性,有效电子数据的离线共享特质,提高了家庭医师在上门服务的决策响应能力、沟通机制和工作效率。基于这两项数据传输与存储技术的基础上,就可构建具体的技术实现流程。见图2。②系统功能模块:a.根据已签约的社区居民不同病症情况进行分类管理:有社区居民健康档案管理、慢性疾病高血压管理、慢性疾病糖尿病管理、特殊人群管理、老年人眼保健管理、家庭病床管理、家庭健康管理等类别;b.社区签约居民首页管理:家庭医师可维护已完成签约的社区居民首页信息,包括社区居民居住地址、姓名、性别、年龄、身份证件号、电话号码、建档及随访情况以及已签约的其他家庭成员信息;c.医师资源日历管理:包括基于日历的随访计划、个人日历管理、通知与预警提醒、备忘录登记等管理;d.家庭病床管理模块:主要包括家床首页、建床录、病程录、撤床小结、长期医嘱、临时医嘱、处方查询、随访记录;e.健康档案管理模块:针对每户家庭的健康档案管理,社区居民通过与家庭医师签约的方式建立长期联系关系,家庭医师定期随访社区居民并更新包括家庭主要成员基本情况、家庭环境、家庭内在结构、家庭圈、家庭危机压力事件评分及意义、家庭内外资源评估等信息,并在随访过程中记录基于健康档案数学模型的家庭关怀指数评分及家庭功能状态测量问卷;并可在随访过程中给出评估报告(含家庭成员的健康危险评估结果以及预约下次随访时间),对当前随访发现的主要健康问题及影响因素进行记录,并可通过移动终端给出针对每次随访的合理建立或随访后推送相关诊疗信息给该签约家庭;f.剩余其他模块。

2.2形成基于平板电脑的移动健康管理流程,见图3。

2.3基于i Pad平板的社区居民健康管理模式的全科医师诊疗方式:传统的家庭医师随访过程主要包括:预约出诊≥现场检查≥诊断≥开具处方≥家庭医师回到医院或者工作站后根据记录的纸质单据或者回忆补写病史及诊疗情况。采用基于i Pad平板的移动健康管理系统后的上述流程的如下几个关键流程点将得到优化:①预约出诊:家庭医师通过i Pad查看预先设定的随访计划及随访提醒,便可知道当日的出诊对象以及其基本情况,另外家庭医师还可以通过i Pad直接以电话或短信的方式直接与患者或患者家属沟通;②现场检查:由于系统支持离线功能,家庭医师在随访时可直接通过i Pad设备打开患者的健康档案、慢性病管理卡片以及家床病程录等,家庭医师可以从多维度分析患者的情况;③诊断:由于系统能够根据时间/类别等多个不同维度记录、统计和展示历次诊断记录,可为家庭医师随访过程中诊断提供参考;④开具处方:由于系统移动端有离线药房数据库,支持家庭医师在随访过程中开医嘱、记录病程录等,避免在随访后靠回忆补录导致有遗漏可能或者记录两遍的重复情况,家庭医师在随访现场完成病史病程录及开医嘱,提高工作效率和准确率。

3讨论

基于i Pad建立的移动健康管理系统,对家庭医师现有的社区诊疗服务模式进行一定的优化和改进,结合实际随访场景,通过移动健康系统的嵌入式应用,提高家庭医师随访过程的工作效率和精准度。

3.1数据共享与临床业务系统互联:基于i Pad和移动通信网络的移动健康管理系统能够做到随时随地的信息共享,使得现有医院的HIS之间的临床信息资料可以集中、共享、再利用,改善了以往临床医师需要在不同系统之间来回切换以及采用纸质患者病历所承载信息利用度低的问题。

3.2多个系统接口的对接:在各系统接口互联互通的实现过程中,如何指定接口对接标准以及按照何种方式实现接口对接,将是首要考虑解决的问题;一般情况下,移动信息化接口对接可以考虑如下几种方式:①基于webservice的可扩展医院接口管理平台的设计和实现方式:通过基于Web Service和XML技术实现通用的接口管理平台,采用.NET框架设计简单高效的接口调用方式,以降低医院各信息系统间的复杂接口关系;②基于HL7标准的医疗设备数据接口的设计和实现方式:由双方协商数据传输格式,开发相应对应的数据接口[7]。

3.3应用中遇到的问题及对策:i Pad在随访过程中的应用,提升了家庭医师的工作效率和改善社区诊疗流程,但由于系统在随访过程中处于离线状态,移动端的患者信息为随访前最新一次在线登录的信息,临床数据暂未实现实时共享。因此,下一步将重点考虑通过移动端虚拟转用网络VPN的方式,利用加密技术对传输数据进行加密,在保证数据的私有和安全性的前提下,实现家庭医师在随访过程中数据的实时同步与更新,从而达到信息传递过程中的实时互通互联。

参考文献

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[2]黄艳.社区健康体检管理系统的构建与应用[J].社区医学杂志,2013,11(9):17-19.

[3]史霆.探究医疗信息化建设中医院与社区医疗业务的协作[J].医学信息,2013,26(10):191-192.

[4]杜学礼.上海市实施家庭医生制度研究[D].上海:上海交通大学,2012.

[5]史森中,龚幼龙,顾杏元,等.家庭病床配置的社会医学方法研究.中国卫生经济,2000,19(2):41-42.

[6]龚伶伶,朱国军,陶茵.基于平板电脑的家庭病床信息系统的建立[J].中华全科医师杂志,2012,11(6):450-452.

分级医疗制度 篇8

1对象与方法

1.1研究对象

研究对象为2013年1月至2013年1 2月期间就 诊于首都 医科大学 附属北京中医医院针灸病房及北京市隆福医院神经内科病区脑梗死患者。西医诊断标准:参照第四届全国脑血管病学术会议制定的《各类脑血管疾病诊断要点》(中华神经科杂志1996)中缺血性脑卒中(包括动脉粥样硬化性血栓性脑梗塞、 脑栓塞、腔隙性梗塞)诊断标准。 中医诊断标准:参照1996年国家中医药管理局脑病急症协作组《中风病诊断与疗效评定标准》中风病的诊断标准。纳入标准:(1)同时符合西医缺血性脑卒中和中医中风病诊断 标准 ; ( 2 ) 性别不限 , 年龄在40-80岁(≥40岁且≤80岁); (3)病程≤1个月;(4)认知功能完好或损害较轻;(5)无抑郁症状或有抑郁症状但对治疗反应良好; (6)患者或授权委托人同意加入试验,签署知情同意书。排除标准: (1)合并严重心、肝、肾或造血系统等疾病以及精神病患者;(2)存在严重认知功能障碍或痴呆;(3) 伴明显抑郁症状

1.2研究方法

根据诊断 标准 、 纳入标准 、 排除标准筛选出的脑梗死患者共60例,所有患者均先在首都医科大学附属北京中医院针灸科病房治疗14天 , 之后随机 分为研究 组和对照 组 , 每组3 0例 , 研究组平 均年龄72±7.4岁,对照组平均年龄73±6.8岁。研究组为分级医疗模式组,即转入北京市隆福医院神经内科病房给予针灸、理疗、康复训练等中西医结合联合治疗14天,对照组为继续在中医院应用针灸、理疗及药物治疗14天。入中医院时、入中医院第15天清晨、隆福医院治疗第15天清晨及中医院治疗第29天清晨两组均进行神经功能缺损评分(NIHSS评分)、日常生活能力(Barthel指数)评定,并统计隆福医院住院14天及中医院自住院第15天开始至第28天时住院费用、日均费用,以及转诊过程中出现的不良事件。采用SPSS11.5软件进行统计学分析,采用配对样本t检验及独立样本t检验进行数据分析。

2结果

脑梗死患 者入中医 院治疗1 4天与入中医院时相比,及研究组转入隆福 医院后住 院1 4天与转入 时相比神经功能均明显好转。脑梗死患者入中医院治疗14天NIHSS评分研究组 为1 0 . 6 ± 4 . 8 1 1 、 对照组为11.27±4.479,入中医院时NIHSS研究组为11.37±5.136、对照组为12.5±4.74。两组治疗后比治疗前神经功能均明显好转(P <0.05)。研究组转入隆福医院后住院14天NIHSS为9 . 6 3 ± 4 . 5 7 5 , 与转入时N I H S S (10.6±4.811)相比神经功能也有好转(P <0.05)。

研究组与 对照组相 比 , 入中医院时神经功能无明显差异;研究组入隆福医院14天与对照组中医院住院28天后神经功能也无明显差异 (P >0.05)。研究组转入隆福医院时与入中医院时相比,及住隆福医院14天后与入隆福医院时相比日常生活能力无显著变化(P >0.05)。研究组入中医院时与对照组入中医院时相比,及研究组入隆福医院时与对照组中医院住院14天相比,及研究组入隆福医院14天与对照组中医院住院28天后相比,日常生活能力均无显著变化(P >0.05)。

研究组转 入隆福医 院治疗期 间总费用 及日均费 用与对照 组于中医 院治疗第1 5天至第2 8天相比均 明显下降 (P < 0 . 0 5 ) 。 研究组转 入隆福医 院治疗期 间总费用 为14727.28±7203.94元,日均费用为883.98±218.28元。对照组于中医院治疗第15天至第28天总费用为22874.22±6526.51元,日均费用为1529.06±423.68元,研究组与对照组相比,总费用与日均费用均明显下降,差异有显著性(P <0.05)。 本研究期间,研究组患者转诊过程中均未出现不良事件。

3讨论

分级医疗制度 篇9

1 量化分级思路

良好的医疗环境关乎着群众健康的根本利益, 对医疗机构实行监督管理, 是国家意志和权利的集中体现的重要内容之一[5]。首先根据相关法律法规和医疗机构的实际情况制定医疗机构量化分级管理评分表, 对医疗机构开展量化评分, 依据分值大小确定医疗机构相应等级, 根据等级对医疗机构开展监管, 同时对其中存在的问题进行整治, 以提高医疗监督管理水平和效能。

2 量化分级依据

《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《医疗机构基本标准》、《传染病防治法》、《消毒管理办法》、《医院感染管理办法》、《医疗广告管理办法》等相关卫生法律、法规。

3 量化分级步骤

3.1 建立健全组织机构

成立量化分级管理领导小组, 分成评审、协调、监督3个小组, 评审小组负责对各医疗机构现场审核, 确定等级;协调小组负责人员配备、车辆、医院相关方面的协调工作;监督小组对评审过程、结果公示进行动态监督。

3.2 制定医疗机构量化分级评分表

量化分级分为A、B、C、D四级, A级为90分以上, B级为80~90分, C级为70~80分, D级<70分, 被评为D级的医疗机构责令限期整改, 在规定时间内未达C级以上要求的给予行政处罚, 同时予以吊销医疗机构执业许可证。量化评分表主要包括医疗机构执业许可、医务人员管理、医疗广告管理、传染病防治、临床用血、消毒隔离、医疗废物管理、卫生监督公示制、母婴放射等专项诊疗技术方面, 同时对无《医疗机构执业许可证》或未按规定时间内校验、超范围执业、无放射诊疗许可、使用2名非卫生技术人员从事诊疗活动、非法采供血、无《母婴保健技术服务许可证》, 超范围开展母婴保健技术服务、非医学需要擅自进行胎儿性别鉴定、发生二级以上医疗事故的医疗机构直接评为D级。评审时, 如果该院无相关诊疗科室技术设置, 则为合理缺项, 采取标化评分, 标化分=所得的分数/该单位应得的分数×100。

3.3 量化分级实施

制定量化分级工作方案, 同时将评审过程分成四个阶段实施。

3.3.1 宣传动员。

召开医疗机构负责人会议, 宣传动员并部署医疗机构量化分级管理工作, 要求各相关单位负责人明确开展量化分级管理工作的目的和意义, 掌握量化分级管理标准。

3.3.2 自查自纠。

根据量化分级管理评分标准, 各医疗机构开展自查工作, 对存在问题进行整改。

3.3.3 量化评审。

由评审小组按照量化分级管理评分表对医疗机构逐一进行量化分级评分, 根据评分情况确定等级。

3.3.4公示授牌。

等级确定后, 由相关媒体向社会公示 (时间7d) , 公示期间接受社会和被评审单位监督并提出异议。公示期满发放等级标示牌。各医疗机构要将标示牌悬挂在医院醒目处, 方便患者做知情选择, 接受社会监督。

4 动态管理

A级单位1年监督1次, B级单位2次, C级单位3次。实行动态管理原则, 每3年重新评审等级, 同时每年采取定期与不定期对获得等级的医疗机构进行复核。如在日常卫生监督管理过程中发现医疗机构存在违法行为, 受到行政处罚的, 要在原等级的基础上降低一个等级, 仍未及时整改, 直至降到D级, 并予以吊销《医疗机构执业许可证》。医疗机构量化分级管理工作可纳入各级卫生行政单位年终考核, 凡被评定为D级的医疗机构年终评奖一票否决。通过实施量化分级管理, 将卫生监督力量放在医疗监管薄弱环节中, 以促进医疗环境改善。

5 几点建议

对医疗机构实行量化分级不应该单纯的集中在医院管理、医技方面, 对医疗机构执业诚信度亦可纳入量化分级[6]。同时医院作为服务群众健康的医疗机构, 医德医风也应纳入考评范围, 尤其是医技人员, 可作为医院年终绩效考核硬指标。对医院实行量化分级管理在于将有限的卫生监督力量放在医院监管的薄弱环节, 虽然, 卫生行政部门监管必不可少, 但量化分级更大意义在于加强医院的自律自强, 以期形成一种良性竞争的医疗环境, 更好地为群众健康服务。

参考文献

[1]张新芳, 宋学, 阎斌, 等.石家庄市民营医疗机构量化分级监督管理模式研究探讨[J].河北医药, 2009, 31 (17) :2313-2314.

[2]陈敏, 刘本来, 李国庆, 等.口腔医疗机构的量化分级管理[J].中国消毒学杂志, 2007, 24 (6) :574-575.

[3]陈屏历.从食品量化分级管理制度谈食品卫生管理模式的改革[J].中国公共卫生管理, 2005, 21 (3) :216-218.

[4]肖蕾.浅谈某市开展公共场所监督量化分级管理工作的现状[J].中国医药指南, 2012, 10 (22) :395-396.

[5]黄世金.我国医疗机构监督管理的现状与面临的挑战[J].中国卫生监督杂志, 2004, 11 (5) :257.