结核性心包炎

结核性心包炎（精选8篇）

结核性心包炎 篇1

摘要：目的 探讨超声心动图对结核性缩窄性心包炎患者的诊断价值。方法 选择2013年4月-2015年4月本院收治的72例疑似结核性缩窄性心包炎患者作为研究对象。由2组经验丰富、技术娴熟的医务人员在不知对方检验结果的情况下对患者进行超声心动图检测和CT检查,并与最终手术及病理证实结果作对比,比较2种方法对于结核性缩窄性心包炎的诊断准确率,记录患者的超声心动图表像。结果 超声心动图检测对于结核性缩窄性心包炎的诊断率为87.50%,显著高于CT检查的72.22%,差异有统计学意义(P<0.05);且与超声心动图检测与最终病理结果诊断的符合率为84.72%,显著高于CT检查的68.06%,差异存在统计学意义(P<0.05);超声心动图下患者心脏左右室壁的相关情况均有不同程度改变,其中双房增大、下腔静脉内径、肝静脉增宽、二尖瓣E峰减速时间<160 ms、左房室夹角<150°为最常见变化。结论 超声心动图检测对于结核性缩窄性心包炎的诊断价值较高,诊断率高,与最终结果符合率大。但为了进一步提高确诊率,临床诊断上应综合多方面因素对患者进行检测,必要时将超声心动图检测和CT检查相结合。

关键词：超声心动图,结核性缩窄性心包炎,诊断价值

缩窄性心包炎是心包炎的一种,多由结核性心包炎导致,主要临床表现包括心包缩窄和血压低,以及脉搏快和静脉压明显升高等〔1〕。临床资料表明,结核性缩窄性心包炎在胸部X线片无特异性征象的时候常易被误诊误治,严重影响患者的病情康复〔2〕。随着医学的发展,各种医学设备的完善,CT扫描、超声心动图检测等均被引入到结核性缩窄性心包炎的诊断当中,其中超声心动图对于疾病的诊断意义重大〔3-4〕。鉴于此,本院分别对患者进行CT和超声检查,旨在探究超声心动图对结核性缩窄性心包炎患者的诊断价值。

1 对象与方法

1.1 临床资料

选择2013年4月-2015年4月我院收治的72例疑似结核性缩窄性心包炎患者作为研究对象,所有患者均接受EUS(超声内镜)检查以及经手术和病理证实。其中68例为结核性缩窄性心包炎,剩下为其他种类的心包炎。男58例,女14例;年龄25~68岁,平均年龄(46.18±3.39)岁;病程3~25个月,平均(13.09±1.56)个月。所有患者均自愿参与此次研究。

1.2 研究方法由经验丰富、技术熟练的2组医护人员对所有患者先后进行常规CT检测和超声心动图检查,2组医护人员对彼此的检查结果均未知。CT检查:患者平躺于扫描床的正中央,头侧先进,使得内定位线和水平线交叉点在患者的心脏部位,进行胸部CT扫描,观察CT扫描影像上患者的心包壁情况,对患者进行确诊。在患者静息2 h后,进行超声心动图检查:患者取仰或侧卧位,使用philips IE33超声诊断仪在术前进行胸多普勒超声心动图检查,在二维基础上辅以M型、多普勒频谱,观察患者心脏外形、各房室墙大小、比例、室壁运动状态、心包膜回声、厚度以及静脉内径;在多普勒超声心动图下观察二尖瓣E峰减速时间和血流频谱(E峰值),对疾病进行确诊。

1.3 观察指标

比较两种方法对结核性缩窄性心包炎的诊断率以及与最终诊断结果的符合率;观察超声心动图下患者心脏左右室壁的实际情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件进行分析。计量资料以±s表示,采用t检验进行比较;计数资料比较采用χ2检验;P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2种方法对疾病的诊断率及符合率对比

超声心电图检测对于结核性缩窄性心包炎的诊断率为87.50%,显著高于CT检查的72.22%;且与超声心电图检测与最终病理结果诊断的符合率为84.72%,显著高于CT检查的68.06%;以上差异存在统计学意义(均P<0.05)。见表1。

2.2 超声心动图下患者心脏左右室壁的实际情况统计

超声心动图下患者心脏左右室壁的相关情况均有不同程度的改变,其中双房增大72例(100.00%)、室间隔抖动68例(94.44%)、肝静脉增宽71例(98.61%)、二尖瓣E峰减速时间<160ms 72例(100.00%)、左房室夹角<150°72例(100.00%)为最常见变化。

3 讨论

结核性缩窄性心包炎是一种慢性疾病,具有起病缓慢、隐匿的特点,常常表现为气急、腹胀、咳嗽、肝肿大、胸水、腹水等,常被误诊为呼吸系统或消化系统疾病,其诊断准确率有待提高。心包增厚是结核性缩窄性心包炎的最直接诊断依据〔5〕。常规CT检测虽然也可以观察到心包增厚的程度,但仍有漏诊或误诊的情况发生。超声心动图是应用超声波回声来探查心脏和大血管以获取相关信息的无创性检查方法,分为M型超声、二维超声、脉冲多普勒、连续多普勒以及彩色多普勒血流显像等5类〔6〕。研究表明,结核性缩窄性心包炎的超声心动图表现为心包壁增厚、脏层不均匀增厚,这主要是与该症的形成特点有关。结核性缩窄性心包炎通常是由于心包的结核性炎症导致的心包积液,积液吸收、坏死物质形成进而导致心包增厚;由于结核患者体弱常卧床休息,使得积液和坏死物质沉淀,加上纤维分隔的作用。最终导致心包增厚既有局限性又有广泛性〔7〕。

在本次研究中,超声心动图检测对于结核性缩窄性心包炎的诊断率为87.50%,与最终病理结果诊断的符合率为84.72%,均显著高于CT检查的72.22%和84.72%。这是因为CT检查以心包增厚为主,而超声心动图检查的涵盖面则更广。其中双房增大、下腔静脉内径、肝静脉增宽、二尖瓣E峰减速时间<160 ms、左房室夹角<150°等方面也有显现,对于结核性缩窄性心包炎的诊断有一定意义。任何疾病的诊断并非是由一两个指标可直接诊断得出,超声心动图检查种类较多,对于患者各方面均有一定体现;再加上对患者的临床症状观察、结核病史的了解以及心包积液的检测等综合诊断,其准确率将更高〔8-10〕。

综上所述,超声心动图检测对于结核性缩窄性心包炎的诊断价值较高,诊断率高,与最终结果符合率大。但为了进一步提高确诊率,临床诊断上应综合多方面因素对患者进行检测,必要时将超声心动图检测和CT检查相结合。

参考文献

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缩窄性心包炎33例手术治疗分析 篇2

关键词：缩窄性心包炎；手术治疗

【中图分类号】R542.1+1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）05-0198-01

缩窄性心包炎是多种原因引起的慢性进行性疾病?在心包的壁层与脏层之间，因炎性变使纤维性渗出物沉积，心包增厚钙化，致心包腔逐渐闭塞形成缩窄，压迫心脏?大血管，引起血液循环障碍[1]?心包病变一旦形成不可逆性纤维化，惟一治疗仅是心包切除术?手术应早期施行?选取2010年1月～2014年10月收治的33例缩窄性心包炎患者手术治疗方法效果满意现分析如下?

1 临床资料

1.1 一般资料 本组收治的33例缩窄性心包炎患者，其中男23例，女10例；年龄3～67岁，平均26岁?临床表现：腹水23例，颈静脉怒张?气促?心悸?肝大21例，奇脉19例?静脉压17.2～30cmH2O，伴心律失常6例，发绀8例，胸水11例?胸片显示心影扩大24例，正常4例，心包钙化16例?

1.2 方法

1.2.1术前准备 给予高蛋白，高热量，低盐饮食?有贫血或低蛋白血症者，多次少量输血或血浆纠正之?有大量胸?腹水病人，可予利尿剂，术前1～2天予穿刺抽液，改善呼吸及循环功能?

1.2.2麻醉和手术基本方法：全身麻醉，气管插管?心功能不全者，麻醉时有一定的危险性者，可在局麻下先行清醒气管插管，在手术开始时再行全身麻醉?

1.2.3手术步骤

1.2.3.1切口的选择：常用的是左胸前外侧及胸骨正中劈开切口?①左胸前外侧切口的优点是可较好的暴露心前区，尤以左心显露满意，但腔静脉显露较差?必要时可横断胸骨，盡量不损伤右侧胸膜；②胸骨正中劈开切口，对肺功能影响较小，能良好的暴露心腔各部位及腔静脉，易于建立体外循环?缺点是对左心外侧缘及心尖部显露较差?另有横断胸骨的双侧开胸切口，虽术野暴露良好，但手术创伤大，术后影响肺功能，现已较少应用?

1.2.3.2手术步骤 以胸部正中切口为例，切口打开后，分开两侧胸膜?心包剥离从左心尖部开始，先在该部无血管区切一小口，找到心包壁层与脏层之间的界面，从此平面间隙剥离心包，可避免损伤冠状血管?剥离心包的顺序是应先松解左心室前壁及侧壁，再松解右心室流出道，心底大血管根部，及右室前壁，两侧面，心脏膈面，右房室沟，注意上?下静脉入口处有无环形缩窄，均应予松解?分离粘连时除顺序进行外[2]?动作要轻柔，着力点要在心包一侧，遇有不易分离的粘连时，可先易后难绕道剥离?遇有钙化斑块或粘连紧密无法分离时，可将残留部旷置，在其表面作多处十字形切口，以达到松解心肌的目的?剥开的心包暂不切除，如遇撕破心肌出血，可利用此心包瓣缝盖止血?游离室间沟及房室环处心包，注意勿损伤冠状血管?手术过程中遇有心搏异常，出现心动过缓或室性早搏时，应暂停操作，找出原因或经处理后再继续剥离?手术过程中可在心脏表面以注射器滴洒稀释的利多卡因（1%～2%），以免创面干燥及降低心肌应激性?心包切除时应保留两侧膈神经及其伴行的血管?遇有心包粘连严重，不易找到解剖平面，或显露不满意时不可勉强剥离，或病人全身情况欠佳，不能继续耐受手术，但至少要争取解除心室及心尖部的束缚?对病程较长，心肌有萎缩，心搏无力，则不宜将心包剥离范围过广，以免术后发生急性心脏扩大，发生心力衰竭?可仅松解左?右心室表面，待心功能恢复后二次手术?完成松解后，应限制输液速度，并予强心利尿剂，将体内积聚的液体排出体外?若在体外循环下行心包剥脱术，在胸部正中切口显露后，分开两侧胸膜，先暴露升主动脉及右心房，分别插入动静脉导管?如果升主动脉游离困难，可经股动脉插入供血管，右房引流不满意时，可经肺动脉再插一引流管?血流降温至30～32℃再行心包剥离?

1.2.3.3术后处理 继术中监测，观察并记录动脉压?中心静脉压，脉搏，呼吸和尿量?应用洋地黄和利尿剂，并注意电解质平衡?术后初期控制输液量及输液速度，以防心脏过量负荷?按病情应用正性肌力药物和血管扩张剂，如多巴胺?硝普钠等?遇有低心排出量综合征经上述处理后无效时，可作主动脉球囊反搏?

1.3 疗效结果：治愈：症状消失，恢复正常生活，学习劳动?进步：症状明显改善，生活基本正常，可以轻体力劳动?无效：症状无改善或恶化?

2 结果

33例缩窄性心胞炎患者经手术治疗治愈26例，进步6例，无效1例?结核性心包为18例，慢性化脓怀心包炎7例，不明病因8例?

3 讨论

使壁层与脏层组织粘连，心包腔闭塞，部分未吸收的渗液，形成包裹性积液?心包增厚的程度不一致，一般厚3～5mm，有时可达1cm以上，常以心脏膈面?左室后外侧及房室沟部的增厚为明显?在腔静脉入口处可形成狭窄环，造成血流严重梗阻?在房室沟内有环形狭窄时，可出现类似二尖瓣狭窄的症状和体征?病程长者，可出现心包钙化?心包缩窄限制了心脏搏动，心肌发生废用性萎缩?晚期心肌发生部分纤维化，影响心脏功能?有研究表明，在缩窄性心包炎病人的左心室心肌活检中，心肌胶原含量有增加改变，结构中有小梁增加的改变，这些是造成心室功能损害的病理基础?

心脏直视术后发生缩窄性心包炎，可能是心包内以及周围有炎症发生所致的后果?术中应用不同种类的心包灌洗液亦是原因，如聚维酮碘（PVP-I）或抗生素灌洗液，尤以 PVP-I为著，虽然其毒性甚小，但受损的心包或心肌可导致纤维化?现在术中已较少应用PVP-I或抗生素溶液冲洗?手术时术野对心包的空气干燥及化学物接触，可使心包受损，有害于心包面浆膜的间皮细胞衬里，及丧失正常溶纤维蛋白活性?这些剥离的无溶纤维蛋白表面容易形成栓塞，产生反应性纤维化及粘连的生长点[3]?研究发现心包切除术3周后，明显降低溶纤维蛋白的活性?心包溶纤维蛋白活性改变可能是通过心包冲洗液而发生的?术后的血性心包积液亦可能因随后的炎症及纤维化导致缩窄的一个病源?在心包内血液本身不会造成缩窄，但同时心包有创伤，可发生炎症及纤维化?这种损伤可由于手术器械或空气干燥二者合并导致脏层及壁层心包的粘连?

心包增厚并形成缩窄后，严重影响心脏的舒张和收缩?收缩时心搏出量减少，使心排血量减少，同时右室舒张期充盈受限，静脉血回流受阻，随之静脉压上升?出现肝郁血肿大，胸水和腹水，下腹浮肿?肺静脉血流循环受阻，呈现肺淤血和压力增高?出现临床上呼吸困难，胸水?腹水的积聚更增加了呼吸困难的程度?

参考文献

[1] 周新明，黄杰，李伦明，陈聪，林华赋，曹嘉正.28例缩窄性心包炎外科治疗体会.中国心血管病研究杂志[J].2006.4（7）：548-549.

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结核性心包炎 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

选自我院2013年3月~2014年3月收治的92例结核性心包炎患者, 其中男58例, 女34例, 年龄16~61 (平均37.2) 岁, 病程4~23 (9.2±3) d, 其中合并肺结核17例。所有患者诊断依据均符合《现代结核病学》 (2000) 的诊断标准。采用随机分组方法将患者分为观察组和对照组各46例, 两组患者的年龄, 疾病情况等差异不显著 (P>0.05) , 两组患者具有可比性。

1.2 方法

对照组采用结核病全国统一标准化疗方案, 给予一线抗结核药异烟肼 (E) 、利福平 (R) 、吡嗪酰胺 (Z) 、链霉素 (A) 、乙胺丁醇 (E) 抗结核治疗, 方案及疗程为2HRZS (E) /16~20HR, 每日给予泼尼松30mg, 口服, 疗程6~8周, 并行心包穿刺引流。观察组在对照组的基础上联合使用心包内注入尿激酶灌洗。行心包穿刺引流前, 经彩超定位液性暗区和穿刺点, 以避免损伤肝脏和肺。穿刺部位选择剑突下左侧穿刺点, 常规消毒局部皮肤, 铺治疗巾, 2%利多卡因局部麻醉, 穿刺针指向左肩, 与皮肤呈15°~30°角紧贴肋弓下持续负压缓慢进针, 见液体涌入注射器后, 表明穿刺针已进入心包腔, 送入导丝约15cm至心包腔内并退出穿刺针, 循导丝送人中心静脉导管, 拔出导丝, 固定中心静脉导管, 外端与闭式引流袋连接, 将尿激酶 (南京南大药业有限责任公司, 批准文号:国药准字H32023290) 30万IU加入生理盐水50ml稀释, 待心包积液引流干净后注入心包内, 钳夹2h后回抽心包积液, 封闭并保留引流导管72h后再开管, 如仍无液体引流出时, 则可以拔除引流管。

1.3 观察指标

对两组病人心包积液消除时间、临床症状好转时间以及评价住院天数进行密切观察, 彩色多普勒超声诊断仪, 定点测量使用尿激酶治疗前、使用尿激酶治疗后4周、治疗后6周心包厚度。并详细记录, 进行对比分析。

1.4 治疗效果判定[2]

显效:其临床症状、体征完全消失或者有显著好转。有效:其临床症状、体征有明显好转。无效:经过临床治疗60d以后, 其临床症状、体征没有任何改善或者没有明显改善, 甚至进一步加重。总体有效率:显效+有效。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件处理观察数据, 治疗率采用χ2检验, 治疗前、后及组间比较采用t检验, P<0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

观察组显效26例, 有效18例, 无效2例, 总有效率95.7%, 对照组显效20例, 有效21例, 无效5例, 总有效率89.1%%, 观察组临床治疗效果明显优于对照组, 两组间差异具有统计学意义 (P<0.05) 。

2.2 两组患者临床症状好转时间、心包积液消除时间和住院天数比较

经过临床治疗以后, 观察组临床症状好转时间、心包积液消除时间和平均住院天数明显优于对照组, 两组间差异具有统计学意义 (P<0.05) 。

2.3 两组患者治疗前后心包超声示心包肥厚情况比较

观察组与对照组患者心包肥厚变化情况的比较, 除了治疗前没差异外;在治疗后4周和6周时比较差异有统计学意义。

3 讨论

结核性心包炎产生的原因是由于结核菌侵犯心包, 刺激心包膜, 引起渗出、水肿、纤维蛋白沉积, 导致心包膜纤维蛋白沉积、粘连、钙化、增生增厚。同时, 由于炎症可损伤心包间质细胞, 导致组织型纤溶酶原激活剂分泌减少, 从而减少沉积的纤维蛋白的降解, 也可导致心包的增厚。在上述两种因素的共同作用下, 最终导致心包缩窄[3]。所以, 除了常规抗结核治疗外, 及时、有效的清除心包腔当中的积液才是治疗本病的关键目的。

根据既往文献报道, Winkler等[4]对3例化脓性心包炎患者给予尿激酶心包内灌洗, 其中两例患者纤维素消失, 另一例纤维素减少。而Ustunsoy等[5]在使用链激酶治疗化脓性心包炎的9例报道中也表示, 6个月内, 所有患者心包厚度均无明显增加, 未发生心包缩窄。崔翰斌等[6]认为, 经导管心包内尿激酶灌洗纤溶治疗能安全、有效地预防感染渗出性心包炎患者心包缩窄的发生。

本研究在常规抗结核的基础上加用尿激酶灌洗, 可明显提高纤维溶解能力, 降低纤维蛋白、分解以及减少积液在心包腔当中沉淀, 从而使发生心包增生增厚、粘连、钙化及缩窄缩小的几率明显减少, 同时可提高临床疗效, 促进病程的治愈, 具有临床推广价值。

摘要：92例结核性心包炎患者随机分为观察组和对照组, 对照组:采用结核病全国统一标准化疗方案, 给予一线抗结核药异烟肼 (E) 、利福平 (R) 、吡嗪酰胺 (Z) 、链霉素 (A) 、乙胺丁醇 (E) 抗结核治疗, 方案及疗程为2HRZS (E) /1620HR, 每日给予泼尼松30mg, 口服, 疗程68周, 并行心包穿刺引流。观察组:在对照组的基础上联合使用心包内注入尿激酶灌洗。观察组显效26例, 有效18例, 无效2例, 总有效率95.7%, 对照组显效20例, 有效21例, 无效5例, 总有效率89.1%%, 观察组临床疗效明显优于对照组。结核性心包炎在常规治疗的基础上给予心包腔内尿激酶灌洗, 可有效改善心包增厚, 提高临床疗效, 促进病程的治愈。

关键词：尿激酶灌洗,结核性心包炎,心包增厚,临床疗效

参考文献

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缩窄性心包炎的外科治疗体会 篇4

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组25例中男18例, 女7例, 年龄14岁~62岁, 平均年龄 (32.28±7.25) 岁;病程3个月~35年, 平均8.4个月;有心包剥脱手术史7例, 术后2年~16年;

1.2 临床表现

活动后心悸、气短、腹胀, 不能平卧18例, 发现肝大、乏力、活动耐力下降20例。体检:肝大20例, 双肺底湿性啰音11例, 心音低钝遥远、心界扩大, 奇脉8例, 胸壁水肿、静脉曲张4例, 双下肢色素沉着2例, 双下肢水肿19例, 心尖部收缩期或舒张期杂音3例。心功能Ⅱ级5例, Ⅲ级15例, Ⅳ级5例。

1.3 心脏超声检查

双房增大20例, 左室舒张功能受限12例, 心包增厚、钙化20例, 心包少量积液4例, 二尖瓣或三尖瓣返流2例, 胸腔积液10例, 腹腔积液18例。

1.4 胸部CT或MRI检查:

本组16例行胸部CT或MRI检查, 其中心包增厚、钙化16例, 胸腔积液伴肺不张10例, 胸膜增厚钙化2例。

1.5 手术方式

手术均在气管内插管全麻下完成, 采用前胸正中切口, 纵行劈开胸骨施行心包剥脱术, 手术剥脱的顺序是:左室流出道、左室前侧壁、右室流出道、右室壁、房室沟、膈肌上方、上腔静脉、下腔静脉狭窄环。

1.6 病理报告

20例心包纤维结缔组织增生, 局部玻璃样变伴局灶性钙化, 骨化, 少量淋巴细胞浸润, 毛细血管扩张;4例结核增殖性肉芽组织形成;1例大量纤维素性渗出及出血和坏死组织。

2 结果

本组无手术及术后近期死亡患者, 除2例由于二尖瓣、三尖瓣大量返流, 在体外循环下完成手术外, 其余均在全麻常温下完成心包剥脱术, 中心静脉压由术前12~23 mm Hg降至术后2~12mm Hg。术后12例出现并发症:低心排综合征8例, 肺部感染、肺不张、胸腔积液4例。术后24例得到随访, 随访3个月~10年, 随访率96%, 心功能恢复Ⅰ级19例, Ⅱ级5例, 无Ⅲ、Ⅳ级病例, 无缩窄性心包炎复发, 无死亡病例。

3 讨论

3.1 诊断

由于多数缩窄性心包炎由结核性心包炎所致[1], 部分患者有急性发作病史, 多为隐匿性慢性发病过程[2], 发病早期往往缩窄症状不明显。本组20例由于肝大、腹水、肝功能异常, 多次到消化科就诊, 误诊为肝硬化;18例由于反复出现活动后心悸、气短、双下肢水肿、胸腔积液, 多次到心内科就诊, 误诊为心肌病、心功能衰竭[3,4]。因此, 对临床上出现活动后心悸、气短、颈静脉怒张、双下肢水肿、肝大、胸水、腹水的患者都应该考虑到本病的可能, 除行心脏彩色多普勒超声检查外, 胸部CT或MRI检查灵敏度较高, 基本可以明确诊断。

3.2 手术时机和方式

缩窄性心包炎病理生理改变基础是:心包的纤维化、增厚、钙化, 压迫心脏或出入心脏的大血管, 造成心脏收缩舒张功能受限, 久之可以导致心肌细胞变性, 萎缩, 纤维化, 以及其他脏器缺血、缺氧、淤血性改变, 手术时间过晚可导致手术难度增加, 并影响手术效果。目前外科手术是本病惟一有效治疗方法, 因此, 只要临床诊断明确, 无急性感染, 应尽早手术治疗。

3.3 术中注意事项

手术开始前应在患者胸背部粘贴好心外除颤电极片, 并接通除颤机做好除颤准备, 一旦在游离胸骨后粘连或剥除心包时出现室颤, 可以立即除颤纠正心律失常。本组3例在游离左室侧壁和心尖部时出现室颤, 经过体外电极片除颤纠正。多数作者主张行胸前正中切口入路[5], 这样可以充分暴露心包和心脏, 术野开阔便于手术。手术应先从有心包积液较容易游离的部位开始, 应用锐性和钝性相结合的手法游离心包, 手术顺序为先流出道, 后心室、房室沟、心房, 最后上下腔狭窄环, 这样可以避免发生肺淤血和心功能不全, 手术剥离的范围尽量广泛、彻底[6]。本组7例由于首次在外院心包剥离范围过小, 术后很快复发。剥离范围应该上到主动脉、肺动脉、上下腔静脉心包折返处, 两侧到膈神经前方, 下方到膈面, 心尖部要游离, 上下腔静脉狭窄环一定要松解彻底;心表面脏层心包如果与心肌粘连紧密, 应分别行多处“井”字形切开, 不必强行分离而损伤心肌, 剥离的心包片不必立即去除, 留作止血时用。对钙化明显, 应用咬骨钳仔细分块咬除, 对镶嵌在房室沟心肌内的狭窄环给予充分松解即可, 不必强行拔出, 以免损伤冠状动脉。对胸腹水明显的患者, 在心包剥脱完成后, 应用吸引器吸除胸水和腹水。

3.4 围术期管理

此类患者多数病史较长, 慢性消耗明显, 体循环淤血导致消化吸收功能受损, 多数患者有心源性营养不良性恶液质, 加上长期应用利尿药物。因此, 术前应注意防止水电解质紊乱和酸碱失衡, 纠正低蛋白血症, 胸腹水较多时应分次抽取胸腹水;术中在松解上下腔静脉狭窄环之前, 应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、米力农等血管活性药物;术中及术后早期注意控制晶体药物输入量, 加强强心、利尿及脱水治疗[5], 注意电解质和能量的补充, 防止出现低心排综合征和急性肺水肿;对心功能较差的患者, 术后早期充分镇静, 需要呼吸机辅助呼吸一段时间。出院后根据患者病情, 应继续强心利尿补钾治疗3个月~半年, 对结核性心包炎术后应常规抗结核治疗1年[1,3]。

参考文献

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牛创伤性网胃—心包炎的治疗 篇5

1 病因

1.1 原发因素

铁丝线, 钢丝, 铁钉, 小剪刀, 缝针, 注射针等尖硬金属异物;碎玻璃、陶瓷碎片等非金属异物。

1.2 促发因素

该病的发生与下列因素有关:异物混杂于饲草饲料, 牛误食后导致创伤性网胃-心包炎;牛采食时不充分咀嚼而匆匆吞咽, 导致异物随同食物一同进入消化道;网胃的位置、结构、运动;异物有一定的长度;腹压加大更易发。另外, 异物刺伤相关脏器还可引起膈肌炎、心包炎、肺炎、胸膜炎、皱胃炎、肠炎等。

2 临床表现

该病在发生、发展过程中实际上包括了创伤性网胃炎、创伤性心包炎等多个病理过程。除异物的物理性损伤外, 胃内的化脓菌或腐败菌可导致网胃炎、腹膜炎、心包发炎, 构成了本病的主要病理变化。

2.1 创伤性网胃炎

常发生在腹压加大情况下或腹压加大后病情恶化。按照前胃弛缓对症治疗无效, 早期应用健胃剂导致病情加重。

局部变化:网胃区敏感, 有明显疼痛表现。站立、起卧、动步姿势异常、粪便带血。

全身性变化:病初体温升高1℃以上, 脉搏增数;以后体温多正常, 脉搏却仍渐增, 白细胞总数增多;如有条件, 应用金属异物探测仪和X线检查, 能发现网胃内有金属异物, 有一定的辅助诊断意义。

2.2 创伤性心包炎

具有上述创伤性网胃炎的症状。病程始终伴有心律恒定增数、体温微升;使用大剂量抗生素, 不见TP正常;心区敏感, 心区震颤明显。心悸亢进, 病初有心包摩擦音, 很快出现心包拍水音或金属音, 此时心音很遥远甚至消失。颈静脉怒张呈绳索状;下颌、胸前水肿明显, 甚至体腔积液。心包穿刺 (左胸下1、3或第5肋间, 胸外静脉上方1 cm, 向前上方刺入) 有大量腐败性液体或脓汁。

3 预防措施

3.1 加强饲草、饲料管理, 防止尖锐异物混入饲草。

3.2 每年用牛瘤胃取铁器对1岁以上的牛实施

瘤胃取铁1~2次, 可以有效的减少本病发生。3.3预防本病发生可借鉴国外方法, 向牛瘤胃中投入磁笼。在以色列的奶牛群中, 70%的1岁以上奶牛都采用瘤胃投放磁笼的方法预防本病发生。

4 治疗措施

防治主要方法有:保守疗法和根本疗法。

4.1 药物治疗

药物治疗属于保守治疗, 治疗效果有限, 仅适用于创伤性网胃炎, 且金属异物不在药物治疗的范围。治疗阶段应该让牛选用前高后低站势, 治疗原则以抗菌消炎为主。临床常用药物为青霉素400万IU、链霉素400万IU肌肉注射, 每日2~3次, 也可选用其它抗生素。

4.2 手术治疗

缩窄性心包炎超声心动图诊断体会 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组40例缩窄性心包炎患者, 其中男29例, 女11例。年龄14~66岁, 平均42岁;病程6个月~4年, 平均2年。主要症状为劳力性呼吸困难、心悸、胸闷、咳嗽、咳痰、乏力、腹胀、下肢浮肿、食欲下降。有心包积液史10例, 结核病史18, 化脓性心包炎3例, 其他9例。

1.2 方法

行常规M型和二维超声及脉冲多普勒检查。常规超声探测检查有胸骨旁 (主要指胸骨左缘3~5肋间隙) 、心尖部 (心脏搏动最强处) 、剑突下 (身体前正中线剑下) 及胸骨上凹 (胸骨上切迹处) 四个探测部位。胸骨旁及心尖部是最常用的探测部位;剑突下适用于慢性阻塞性肺气肿、胸廓畸形患者以及婴幼儿;胸骨上凹则适用于观察心底部结构及大血管。二维或称切面超声模式是最主要、最基本的检查模式。可反映心脏某特定区域的整体形态、毗邻关系、活动等信息。M型超声模式可进一步测量与细致分析局部病变。

2 超声表现

2.1 M型与二维超声心动图

M型显示左心室后壁舒张中、晚期运动突然平坦, 失去正常逐渐向后运动的特性。前室间隔可出现舒张早期突然向前, 继之突然向后运动。由于右室舒张压极度增高, 超过了肺动脉压, 致使肺动脉瓣提前于舒张期开放。

2.2 二维超声心动图

双房增大, 双室多缩小。室间隔呈抖动或跳动状运动。以心尖四腔心和左心室长轴切面显示明显, 严重者类似“跳橡皮筋”表现。左心室长轴切面心脏呈“高跟鞋”改变, 左心室后壁与室间隔近似平行, 左心房与左心室后壁夹角变小, 多小于150°, DA-DV差值一般大于20 mm, DV/DA比值多小于0.7。DA是指收缩末期探头到左心房后壁心包处最远点的距离。DV是指探头至左心室后壁心包处距离 (通过二尖瓣前叶尖端) 。心包不同程度增厚, 回声增强。

2.3 多普勒超声心动图

吸气时主动脉瓣口收缩期流速减低, 呼气时主动脉瓣口收缩期流速增高。二尖瓣口血流频谱舒张早期流速增快, E峰较高;而晚期充盈速度显著减慢, A峰降低, 因而E/A值明显增大。这种现象尤以呼气时更明显, 与吸气时相比, 增高≥25%, 而减速时间常缩短 (<160 ms) 。二尖瓣口前向血流频谱E峰峰值流速吸气较呼气时减低, 是重要的一项检测指标, 用于区分限制性心肌病和缩窄性心包炎。

3 讨论

缩窄性心包炎时脏层心包和壁层心包粘连、增厚、纤维化, 导致心室舒张充盈受限。缩窄性心包炎可由心包炎反复发作、心脏手术及放射治疗等多种原因引起。由于低心输出量, 患者可出现疲劳、乏力等非特异性表现, 体检阳性体征较轻, 表现为静脉压升高, 心音遥远, 或体征只出现于疾病的晚期 (腹水和外周水肿) , 导致该病的诊断常常被延误。超声检查多根据有无心包增厚和心包回声增强等征象判断有无心包缩窄[2], 由于特异性不强, 多数病例很难做出准确诊断。随着超声技术的不断发展, 新的超声显像仪能较清晰地观察到缩窄性心包炎时心脏形态和功能的改变, 诊断准确率有所提高。

一般急性心包炎后1年以内出现心包缩窄者称为急性缩窄, 1年以上者为慢性缩窄。而渗出—缩窄性心包炎不到1年将会转变成慢性缩窄性心包炎。隐匿性缩窄性心包炎患者临床表现有疲乏、呼吸困难及胸部不适, 体检时难以发现缩窄性心包炎典型体征。超声检查下腔静脉、肝静脉扩张不很明显。这时需认真测量心房大小:多切面观察心包厚度, 室间隔有无异常运动, 二尖瓣和主动脉瓣口血流频谱的变化等。部分缩窄性心包炎临床表现不典型, 对临床诊断与病情判断存在困难, 而超声显像是目前首选的无创伤性有重要价值的诊断方法, 可发现诸多不同程度的异常征象, 室间隔运动异常和二尖瓣E峰幅度吸气时降低>25%是较好的特异性指标。此技术不但能作出诊断, 且能对病变部位、范围、程度做出估价, 为制定治疗方案提供重要的信息。

摘要：目的 探讨40例缩窄性心包炎的超声心动图表现。方法 选取临床40例缩窄性心包炎患者临床超声心动图表现资料进行分析。结果 超声心动图可见心包增厚、钙化, 有时可见少量局限性心包积液及心房扩大、心室容量变小、室壁活动减弱、室间隔矛盾运动等。结论 超声显像是目前首选的无创伤性有重要价值的诊断方法, 诊断准确率有所提高。

关键词：缩窄性心包炎,超声表现,超声心动图

参考文献

[1]李守光, 徐光亚.实用心脏外科学.济南:山东科学技术出版社, 2000:726.

结核性心包炎 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例为该院收治的32例缩窄性心包炎患者,其中男15例,女17例,年龄15～53岁,平均(34.6±5.8)岁。病程5个月～2年。病因:结核性心包炎12例,化脓性心包炎20例。术前心功能情况:Ⅳ级15例,Ⅲ级9例,Ⅱ级8例。术前外周静脉压为20～38 cm水柱。依据随机数字表将患者等分为对照组和综合组。

1.2 治疗及护理

所有患者均行心包剥脱术,术后中心静脉压降至6～12 cm水柱,用呼吸机辅助呼吸4～12 h,对结核性心包炎术后继续抗结核治疗3～6月。对照组采用常规护理,综合组在此基础上采用综合护理(具体措施见下文)。

1.3 评价指标

记录术后的并发症发生情况,并采用本科室自制的护理满意度调查表(信度为0.87)调查患者的满意度,总分为100分,其中满意(80分以上),一般(60～80分)和不满意(60分以下)。

1.4 统计方法

采用SPSS 13.0软件包分析数据,均以“率”表示并行χ2检验。

2 结果

2.1 患者的护理满意度情况

对照组有满意4例,一般7例,不满意5例,满意度为25.00%;综合组有满意11例,一般4例,不满意1例,满意度为68.75%;综合组的满意度高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 患者的术后并发症情况

术后并发症总发生率低于对照组(25.00%vs.75.00%,P<0.05),其中低钾症状例数低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

注:与对照组比较:aP<0.05。

10例患者全部痊愈出院,无一例出现心衰、术后低钾症状,仅1例患者出现低心排综合征,常规药物治疗后症状缓解。

3 综合护理

3.1 术前护理

(1)术前患者体质弱,营养不良,病程长,护士要消除患者悲观失望、焦虑的情绪,使患者能积极主动配合术前检查和治疗,耐心讲解手术治疗的重要性和方法,增强战胜疾病的信心;(2)加强营养,对血浆蛋白低、腹水明显者给予高蛋白、低盐、富含各种维生素的饮食,必要时静脉补充新鲜血、血浆和白蛋白;(3)合理使用利尿剂及洋地黄制剂,改善患者的腹水,排出过多的水分和改善心功能,并根据尿量和血钾及时补钾;(4)调整水与电解质平衡,定期采血监测电解质、肝肾功和血常规,保持水电解质酸碱平衡;(5)术前准备。术前1 d空腹、排尿,去除厚重衣服后测量升高、体重、备皮,根据医嘱使用抗生素及抗结核药物治疗。

3.2 术后护理

(1)生命体征监测,患者术后回病房后向麻醉师了解术中尿量、心率、电解质、心率失常[2],严密监测血压、中心静脉压、心率、呼吸、尿量和电解质。因为心脏长期受压,心肌活动受限以致萎缩无力,术后易致心脏扩大,发生低心排血量综合征和心力衰竭[3];(2)术后常规给洋地黄制剂,根据病情调整用量以达到洋地黄化,控制心力衰竭,防止急性肺水肿的发生。对心肌功能不佳的患者,用药剂量应慎重,避免洋地黄中毒。如果心肌收缩力减弱,需用心脏正性收缩药物维持,常用多巴胺及多巴酚丁胺用微量泵入;(3)保持呼吸道通畅,术后用呼吸机辅助呼吸4～12 h,保持呼吸道通畅与良好的气体交换,防止低氧血症。病情平稳后撤机。鼓励患者有效咳嗽咳痰,痰液粘稠常规雾化吸入,2次/d[3];(4)心包引流管的护理,术后妥善固定,术后每15～30 min挤压心包引流管,并记录引流液颜色、性质及量,如引流量>100 mL/h,颜色鲜红,须立即通知医生处理;(5)维持水电解质酸碱平衡,严格控制液体入量,尤其是单位时间内入液量,并根据中心静脉压调整输液量及速度,准确记录出入量,使患者处于水的负平衡状态,维持水电解质酸碱平衡,特别注意监测血钾含量及时补钾[4];(6)营养支持,术前由于病情长,心功能差,贫血,术后应维持患者的营养需要,促进伤口愈合,可少量输入血浆、白蛋白、复方氨基酸等,术后拔出气管插管后4～6 h,可少量饮水,无恶心呕吐可进食半流质饮食,第2日进食高蛋白、低盐、高维生素饮食;(7)做好基础护理,预防并发症做好患者的皮肤护、口腔护理,按时翻身,活动机体,预防褥疮。术后3 d开始床旁活动,2周内限制活动量,以免增加心脏负担[5];(8)加强个人卫生,预防各种感染,术后逐渐增加活动量,遵医嘱继续使用强心、利尿药;若结核性或细菌性心包炎患者,末后应继续抗疫结核治疗3～6个月,并定期随访。

4 讨论

缩窄性心包炎患者由于长期慢性消耗而体质弱,营养状况较差,因此需实施综合护理。该研究根据患者的情况,于术前给予充足的热量和营养素加强营养,间断输入新鲜血、白蛋白和血浆,改善低蛋白血症和纠正贫血,同时强心利尿,减轻组织水肿,并根据病情变化及时调整用药剂量,使患者达到最佳的状态。因此,综合组的护理满意度较高。此外,综合组的术后并发症发生率较低,提示对缩窄性心包炎患者术后实施综合护理可减少术后并发症的发生率,主要原因:在术后强心利尿的同时,严格限制液体入量。尤其应严格控制单位时间内的摄入量,必要时加血管扩张剂,并根据中心静脉压调整输液量及速度,维持水电解质酸碱平衡,特别注意监测血钾含量及时补钾。及早发现并处理并发症,防止出现低心排血量综台征、心律失常等并发症,达到提高治疗效果的目标。

摘要：目的 探讨缩窄性心包炎患者心包剥脱术后综合护理的效果。方法 将该院2008年1月—2012年9月行心包剥脱术的32例缩窄性心包炎患者分为常规组和综合组,分别给予常规护理和综合护理,分析两组的术后并发症发生率及患者满意度情况。结果 综合组的护理满意度高于对照组(68.75%vs.25.00%,P<0.05);术后并发症总发生率低于对照组(25.00%vs.75.00%,P<0.05),其中低钾症状例数低于对照组(P<0.05)。结论 对缩窄性心包炎患者心包剥脱术后实施综合护理效果较好,可提高护理满意度并减少术后并发症,可在临床护理中进行推广。

关键词：心包剥脱术,缩窄性心包炎,综合护理,效果

参考文献

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结核性心包炎 篇8

关键词：心包炎,缩窄性,外科手术

我院自1985—2009年共收治45例缩窄性心包炎患者, 均采用外科手术治疗, 其中死亡率为4.4%, 与文献报道4%[1]基本相似, 出院时心功能显著改善35例, 改善者8例, 死亡2例。笔者现就其诊治体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男30例, 女15例;年龄最小者10岁, 最大者70岁, 以15～35岁多见;病程平均为16.5个月;呼吸困难44例, 颈静脉怒张42例, 肝大43例, 腹水34例, 胸水18例, 下肢水肿30例, 紫绀21例;静脉压17～40mmHg, 脉压差小于30mmHg30例。

1.2 治疗方法

手术为该疾病唯一的有效的治疗方法。本组病例全部采用手术治疗, 手术均采用气管插管、静脉复合麻下心包大部分切除术。术前大部分患者常规口服四联抗结核治疗4周或以上。同时强心、利尿、纠正水电解质酸碱紊乱、低蛋白血症, 改善机体功能。手术采用胸骨正中切口30例, 左前胸外切口12例, 左前外切口加横断胸骨3例。

2 结果

术后病检结果:结核性35例, 化脓性8例, 非特异性组织疤痕2例。术后存活43例, 死亡2例, 其中1例为低心排, 另1例由于年龄大, 病史长, 术前体质极差, 术后死于多器官功能衰竭。

3 讨论

3.1 术前诊断

根据患者有呼吸困难、肝大、颈静脉怒张、腹水、奇脉及X线和B超检查, 一般该疾病诊断不难, 但在该组病例中有2例患者是以腹水、低蛋白为主要表现, 而静脉压升高不明显, 诊断为肝硬化、低蛋白水肿。后经手术诊断为该疾病。由于该疾病多数患者起病缓慢、隐匿, 其急性期难以觉察, 因此, 当不明原因的肝大、腹水, 要考虑到本病的可能。但随着近年来B超诊断水平不断的提高以及CT、MRI等普及, 该疾病诊断水平有所提高。

3.2 手术时机

多数学者认为[2,3], 缩窄性心包炎一经确诊, 应尽早手术, 以免因心脏长期受压引起心肌萎缩变性及继发肝肾等脏器改变, 而内科治疗如抗结核治疗、抽胸腹水、利尿、纠正低血浆蛋白及电解质失衡等可缓解患者的一般状况, 只能视为术前准备。至于确切的手术时机, 目前尚无统一意见。如明确的急性化脓性心包炎, 多数学者主张急诊手术[4,5,6], 但缩窄性心包炎多数无急性期。常见的病因为结核, 因此有结核临床表现, 未经正规抗痨不宜手术, 以免因炎症反应, 心包难剥离, 且术后结核可能扩散或易复发。但由于该疾病大部分病史较长, 部分患者存在淤血性肝功能损害, 甚至肝硬化, 而在抗结核治疗时有可能会加重肝功能损害, 因此要注意加强护肝治疗, 注意监测肝功能。笔者认为如患者之前有结核病史, 已经经过正规的抗结核治疗, 术前无结核临床表现, 肝功能损害严重者不一定要强行抗结核治疗。

3.3 手术切口及心包切除范围

在上世纪90年代以前, 本院多采用左前外切口附加横断胸骨, 但在右侧心包与纵隔胸膜紧密粘连时剥离困难, 有时需行相应的部分纵隔胸膜一并切除, 这样术后需要双侧胸腔引流, 对术后恢复不利, 并会增加胸腔感染、积液、肺不张等几率。之后我们采用胸骨正中切口, 手术显露好, 对心尖部松解并不困难, 对右心和大血管根部的显露、松解均较方便, 且如纵隔胸膜不被切除或未破, 可不需要放置胸管, 有利于术后的恢复和减少肺部并发症的发生。至于心包切除范围, 目前尚无统一标准。笔者同意吴晓健等[7]提出的以术中有静脉压降至120～140mmHg水柱为宜, 术中应注意解除腔静脉缩窄环及房室环的解除, 在松解腔静脉时应注意, 由于该处的血管壁薄易损伤, 如伤及最好用补片修补, 如直接缝合有静脉缩窄的可能。当然, 病情稳定, 进一步广泛剥离对术后再次缩窄有着积极作用。在本组病例中, 1例患者死于低心排, 术中见患者心脏心肌暗红, 心肌薄收缩乏力, 因过度剥离而导致心脏明显扩大, 是一个深刻教训。因此, 对心功能极差、心肌细胞萎缩纤维化严重患者, 切除范围要慎重[8], 此类患者不一定要求把中心静脉压降至上述范围值之内。

总之, 对于该疾病的诊治中, 术前及时诊断, 术前经积极的综合治疗, 纠正低蛋白及水电解质紊乱等, 提高患者手术的耐受性, 术中注意合理处理病变, 术后注意强心、利尿、补钾, 注意控制液体量, 适量应用血管活性药物, 减少并发症的发生, 是提高治愈率的重要因素。

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