主动脉瓣病变（通用3篇）
主动脉瓣病变 篇1
关键词：老年,主动脉瓣病变,外科治疗,危险因素
这些年来通过对心脏瓣膜外科手术、医用麻醉、心肌保护、术后监护等的研究, 新血管活性药的应用和不同种类心脏辅助装置及新型瓣膜的研制, 单一化的老龄人已不视为瓣膜替换术的禁忌证[1]。不过老年主动脉瓣膜病患者由于各脏器功能较差, 手术风险仍较大。加强对老龄组患者常合并有慢阻肺室性心律失常、肾功能损害、心肌梗死、脑血管及周围血管病变及糖尿病等重要脏器功能不全时, 应积极对患者做好详细的术前评估及告知, 以减少术后并发症及病死率。目前就对这些年老年主动脉瓣膜外科手术的现在状况、发病机制、手术方案治疗、主动脉置换术后并发症及风险因素分析等方面的研究进展作一下叙述。
1 老年主动脉瓣膜外科手术治疗的现在状况和发病机制
西方国家瓣膜外科手术患者2/5为老年人, 都以主动脉瓣替换手术常见, 与其他手术常合并。根据多伦多大学医院统计, 年龄超过70岁行瓣膜手术治疗的患者约占同期瓣膜手术成人的17.58%[2]。大约 (AVR) 占59.7%, 手术病死率6.1%, 主动脉瓣及二尖瓣双瓣置换术占7.9%, 病死率为18.9%[3]。Villa Azzurra医院190例年龄80岁以上瓣膜置换手术中, 20.0%需行合并性手术[2]。孟旭等[4]报道老年人瓣膜病手术总体手术病死率约5%。老年主动脉瓣膜病主要以退行性病变为主, 以风湿性瓣膜病和先天性二瓣化畸形为次要。下面主要讲述退行性心脏瓣膜病的发病机制。本病发病机制尚不清楚, 研究说明:本病与多种因素、多种疾病有关, 例如血流动力学改变、高血压、高龄、骨质脱钙、动脉粥样硬化、高脂血症、糖代谢异常等[5]。
2 瓣膜病手术治疗
2.1 瓣膜成形手术
从1961年Star等第一次应用球笼瓣置换病变二尖瓣以来, 瓣膜的研制不断持续改进及水平提高。致今为止没有一种人工心脏瓣膜能够完全避免与球笼瓣置换病变二尖瓣有关的并发症, 例如瓣膜失功、血栓、抗凝、感染、出血和溶血等。为了减少人工心脏瓣膜的缺点, 主张保留患者的自体瓣膜, 对病变瓣膜质量较好者, 以瓣膜成术恢复其功能, 占有5%的主动脉瓣病变和25%的二尖瓣病变可以进行整形修成术, 不过一样没有长期效果。瓣膜成形手术与瓣膜置换术各自都有优缺点, 不过儿童, 尤其是对先天性心脏瓣膜畸形应积极采取瓣膜成形手术。对二尖瓣和主动脉瓣退行性变患者目前大多施行瓣膜成形手术。因慢性风湿性心脏瓣膜病实行瓣膜成形术后复发与二次手术发生率较高, 所以多实行瓣膜置换。
2.2 微创瓣膜手术 (minimal invasive valve surgery)
1996年在体外循环下通过小切口进行心脏瓣膜置换术, 称为微创瓣膜手术。现在临床上应用的微创瓣膜置换手术, 包括Port-Acces手术与单纯的小切口开胸法。因为手术野显露、差切口小、相对费时, 难以达到标准手术切口的精确和安全操作, 手术并发症较高, 所以这一项技术的开展和应用受到一定限制。随着机器人技术、小切口技术、介入技术的发展, 相信微创外科技术得到迅速发展。
2.3 主动脉瓣置换术 (aortic valve replacement, AVR)
因主动脉瓣在特殊位置, 常被一些病因侵蚀冠状动脉窦与主动脉根部, 导致主动脉瓣返流, 故引起的病理生理改变和二尖瓣病变完全不同, 故除了常规机械瓣不断改进, 对异种生物瓣膜及自体瓣膜的应用日渐受到重视。1967年Roos等学者第一次开展自体肺动脉与主动脉瓣置换手术, 这个手术一直在进行研究和探讨, 也得到较好的临床效果及丰富的临床实践技巧, Roos手术因此而得名。对于主动脉瓣环较小者, 实行Roos手术对其恢复具有较好的作用, 但在临床应用中还尚有争议, 主要是因为手术需要将一个动脉瓣切成两个动脉瓣。最近刚研发出了一种异种、异体生物瓣膜的无支架生物瓣, 与传统手术方式不同, 它具有生物瓣膜应力均衡、保护瓣叶完整及长久维持功能的优点, 尤其是大大的降低了术后反应。但异种瓣膜、同种异体瓣膜及自体生物瓣膜在手术后的持久性较差, 通常需要二次手术, 因此开展此种手术较困难, 但对老年患者, 却显示其很大的优越性。
2.4 经皮主动脉瓣置换术 (Transcatheter aortic valve implantation, TVAI)
因老年人年龄较高, 大多数都会患有其他疾病, 给手术带来很多不稳定因素, 若开胸手术进行换瓣则可能导致手术的失败, 所以选择创伤较小的手术方式对患者来说尤为重要, 若患者有开胸手术禁忌证, 此种手术的优点更为突出。TVAI有两种方法:顺行法与逆行法。顺行法的手术方法是通过静脉穿刺到达房间隔进入左心房, 再从二尖瓣到达左心室的方法;逆行法与顺行法则尤为不同。Webb等学者运用逆行法对18例手术风险较高的患者进行了手术, 并观察了术后的临床效果, 此方法是在股动脉开始行TVAI术, 采用置入主动脉瓣到原瓣膜处的方式, 手术成功的病例数达到14例, 改善了血液循环, 因此逆行TVAI术的效果是可靠的。对动物进行TVAI术试验过程中增加了较多的临床经验, 但是在运用到人体临床中却有较多问题。主动脉区结构较为复杂、手术不容易操作、难以将瓣膜支架进行准确的定位和固定, 因此手术操作容易导致心肌梗死及心包膜损伤等不可逆转性的并发症。
3 老年主动脉置换术后并发症及风险因素
3.1 低心排出量综合征 (Low cardiac output syndrome, LCOS)
低心排出量综合征, 简称低心排, 是心内直视术后早期原发于心肌损害的心泵功能低下, 伴有周围组织对低灌注状态的反应, 是导致术后患者早期死亡主要原因之一。下列因素与之有重要相关性: (1) 术前心功能差的患者, 术后容易出现低心排, 病死率显著增加; (2) 术中心肌保护效果差, 术中心脏停跳不好, 室颤时间较长, 冷灌液外漏等使心肌未能得到充分保护, 心脏复跳困难或心室复跳无力, 出现低心排; (3) 阻断及体外循环时间过长而使心肌功能受损。
3.2 呼吸功能衰竭
老年瓣膜病患者常常病史长、病情重, 长时间的肺动脉高压以及肺部反复淤血、感染等客观上加剧了术前肺功能的损害。与年龄相关的肺组织结构和功能的改变 (功能残腔和残气量的增加、呼吸肌衰弱、气道上皮功能减弱伴随痰液增加、咳嗽意识减弱、通气-血流比失衡增加等) , 会导致老年患者在心脏瓣膜手术后产生并发症。有报道指出, 年龄≥65岁的老年患者瓣膜手术后发生呼吸功能衰竭的发生率为20%, 显著高于年龄<65岁患者的4.6%。
3.3 肾功能衰竭
术前存在的肾功能损害是术后并发症发生的高危因素。术后肾功能不全进一步引起循环负荷增加、肺水肿、毛细血管渗漏综合征、电解质紊乱等, 最终导致多脏器衰竭而死亡。Urso等也发现术后肾功能不全与主动脉瓣术后病死率呈正相关。而随着血液滤过、透析等肾替代治疗的不断进展, 术前合并肾功能不全的老年主动脉瓣病变患者的手术适应证逐渐放宽, 但术后急性肾衰需要透析治疗仍是手术病死率的独立预测因素。
3.4 感染性心内膜炎
一方面, 由于老年人抵抗力差, 常合并COPD等慢性疾病, 术后感染致感染性心内膜炎的发生率较一般主动脉瓣置换术患者高;另一方面, 主动脉瓣二瓣化畸形及风湿性主动脉瓣病变往往易合并感染性心内膜炎。主动脉瓣严重感染的患者常因感染侵犯瓣环、瓣窦和瓣周心肌组织, 致使难以彻底清创, 易导致感染复发。人工心脏瓣膜置换术后早期感染性心内膜炎的发生率为1.0%, 病死率高达50%~80%。
3.5 复合手术
瓣膜手术同期行CABG的手术病死率明显高于单纯CABG或单纯瓣膜手术。2000年德国单纯CABG或单纯AVR的的手术病死率分别为2.9%和3.3%, 而AVR并CABG时手术病死率6.0%。手术操作增加 (AVR+MVP/MVR或合并CABG) 、手术时间 (体外循环时间、阻断时间) 延长是手术病死率的独立预测因素。
综上所述, 随着心血管外科不断发展, 对症状严重而合并症少的老年主动脉瓣膜病患者进行瓣膜置换手术是安全、有效的。术前全面评估, 积极诊治、控制各种合并疾病, 调整各脏器功能尤其是心功能;术中注意维持血流动力学稳定, 尽可能缩短体外循环和手术时间, 完善心肌保护技术[6]。准确而轻柔的操作;术后严密监护, 多学科的联合治疗。所有这些措施对提高患者的手术疗效, 具有重要意义。在不久的将来, 为我国更高龄的患者施行主动脉瓣膜手术是必然趋势。对主动脉置换术后并发症及风险因素分析对提高手术成功率, 进一步降低病死率, 节约医疗经费, 改善老年主动脉瓣病变患者生活质量有积极的意义。
参考文献
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[6]Branch K, Rrien K, Uyyo C.Aortic calve sclerosis as a marker of active atherosclerosis[J].Curt Carcliol Rep, 2002, 4 (2) :111-117.
主动脉瓣病变 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
入选我院2011年1月至2013年11月234例小主动脉瓣环主动脉瓣病变患者, 入选标准:符合2012年中华医学会心血管科学会制订的诊断标准[4];经胸部CT、MRI、心脏彩超检查确诊为小主动脉瓣环主动脉瓣病变患者。其中男150例, 女84例, 年龄5~18岁, 平均年龄 (12.9±1.2) 岁。所有患者随机分入两组各117例, 患者入院时的平均年龄、性别、病变部位、疾病类型、病情严重程度等基线特征均无显著性差异 (P>0.05) 。
1.2 方法
观察组:进行主动脉瓣置换术并瓣环扩大成形术, 在中度低温体外循环下进行, 主动脉瓣环上约15 mm处斜向切开升主动脉。切开主动脉后将冷血含氧停跳液顺行灌注入左右冠状动脉。细小主动脉根部切口拓宽:Nicks术式顺无冠窦壁中线切开升主动脉向下至无冠瓣底下方5 mm处延伸;Konno术式顺左右冠瓣交界向下延伸近端左室流出道狭窄处, 在右心室流出道前壁切开30 mm;Ross法:肺动脉分叉处前壁横向切开, 如瓣膜良好, 切口延长, 横断肺动脉, 在右心室流出道前壁肺动脉瓣环下4 mm处切开右室壁, 延伸至后方及两侧, 肺动脉根部及肺动脉瓣完全切断, 肺动脉瓣修整好后, 置于右心室腔或心包腔内保存;测定拓宽部位的长度及宽度, 取一椭圆形血管片, 长30~35 mm, 宽20~25 mm, 内垫衬自体心包, 心包片的光滑面与主动脉腔内相贴合, 间断固定缝合于血管片上利于下一步缝合。沿主动脉瓣环褥式间断缝合, 人工血管片与主动脉壁的衔接处跨越缝合至人工主动脉瓣缝合环上, 固定打结。对照组:施行传统单纯换瓣膜手术疗法 (主动脉瓣环不扩大) 。术后复查心脏彩超, 评估两组的心功能改善情况及各手术参数指标情况。
1.3 判断和评估指标
术后评估两组的左室质量指数、左室后壁厚度、主动脉跨瓣压差、心功能改善情况。心功能NYHA分级评估标准:Ⅰ级:心功能代偿期, 日常活动不受限, 无心悸乏力、呼吸困难等;Ⅱ级:日常活动轻度受限, 休息无症状, 活动时引起轻微的上述症状;Ⅲ级:日常活动显著受限, 活动时上述症状显著;Ⅳ级:无法进行任何日常活动, 休息时出现心绞痛或充血性心力衰竭, 活动后加重[5]。
1.4 统计学处理分析
采用SPSS17.0软件系统分析所有数据, 计量资料采用 (±s) 表示, 组间比较采用t检验或χ2检验, P<0.05则具有统计学差异。
2 结果
2.1 两组的临床效果比较
术后随访1~3年, 观察组的左室质量指数、左室后壁厚度、主动脉跨瓣压差等情况均显著优于对照组 (P<0.05) , 见表1。
注:*P<0.05, 与术前比较;#P<0.05, 与对照组比较
2.2 两组患者术后心功能NYHA等级评估
术后随访, 治疗后两组的心功能NYHA等级均有改善, 但观察组的心功能NYHA等级改善情况显著优于对照组 (P<0.05) , 见表2。
3 讨论
主动脉瓣环扩大术是解决主动脉小瓣环问题的最终途径, 经典的方法有3种:Nicks法、Konno法、Ross法[6]。选用理想人工瓣膜应该是术后人工瓣膜的有效开口面积 (EOAI) >0.85 cm2/m2[7]。选择合适主动脉瓣环扩大术, 扩大主动脉瓣环以植入较大的理想人工瓣膜。
本研究对于小主动脉瓣环主动脉瓣病变患者在采用主动脉瓣置换术同时行瓣环扩大手术, 术中根据患者体表面积选择合适大小的人工瓣膜, 能更好地解除心内畸形, 改善血流动力学, 左心室-主动脉之间的压力差下降至正常, 左心室收缩和舒张功能得到显著改善, 左室流出道狭窄解除后肥厚心肌可逐渐恢复正常, 避免左心室心肌进行性肥厚, 大大减少心律失常甚至心脏猝死的概率。采用主动脉瓣置换术同时行瓣环扩大手术, 结果显示:术后随访1~3年, 观察组的左室质量指数、左室后壁厚度、主动脉跨瓣压差等情况均显著优于对照组 (P<0.05) ;治疗后两组的心功能NYHA等级均有改善, 但观察组的心功能NYHA等级改善情况显著优于对照组 (P<0.05) , 说明主动脉瓣置换术同时行瓣环扩大术可以提高手术成功率, 术后并发症少, 术后恢复快, 临床效果确切, 值得临床推广。
注:P<0.05, 与对照组比较
参考文献
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主动脉瓣病变 篇3
1资料与方法
1.1 一般资料
1.1.1研究对象
入选2008年1月—2013年9 月在我院行择期冠状动脉造影术确诊为冠脉分叉病变,并接受PCI治疗的病人316例。冠脉分叉病变的分型依据我国陈纪林教授的陈氏分型Ⅰa型(病变累及MV近段、远段和SB开口)。
1.1.2入选标准
病人均有心绞痛症状或心肌缺血的临床证据及所有入选病人冠脉造影检查结果具有以下特点:(1)血管管腔狭窄程度大于75%(目测法),主支血管(main vessel,MV)与边支血管(side branch,SB)的夹角<80°;(2)MV直径大于2.5 mm,SB直径大于2.0mm。术后无急性心血管事件(MACE)发生[死亡、急性心肌梗死(AMI)、急性冠脉旁路移植术],依据分叉病变处理方式的不同分为ABP组和单导丝保护组。
1.1.3排除标准
急性心肌梗死;急性冠脉综合征;年龄>80岁;合并某种恶性疾病预计存活期<1年;合并心源性休克;合并严重肝肾功能异常;严重钙化病变运用旋魔技术治疗;CTO病变;必要时支架术边支置入支架;服用阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板药物有严重不良反应无法耐受者或存在抗血小板药物抵抗。
1.2研究方法
1.2.1术前、术中及术后药物治疗
所有病人于术前一次性顿服氯吡格雷300 mg,之后常规给予口服阿司匹林100 mg/d,氯吡格雷75 mg/d,连续2 d~3 d;术中结合病人年龄及体重给予肝素6 000 U~9 000 U以维持肝素化;术后常规依据病人体重给予皮下注射低分子量肝素钙4 000 U~6 000 U,12 h1次,连续3 d~5 d以预防急性及亚急性支架内血栓形成;出院后给予长期口服阿司匹林100 mg,每天1 次,氯吡格雷75mg,每天1次,连续服用12个月。
1.2.2手术方式
所有病人的PCI手术均由经验丰富的介入医师操作完成,手术成功标准为MV残余性狭窄小于参考血管直径的10%,TIMI血流Ⅲ级;SB血流TIMI-Ⅲ级。ABP组PCI步骤:(1)所有病人分别用标准的指引导丝进入MV和SB;(2)MV先用标准的直径、长度不等的TREK球囊行预扩张;(3) 将支架送入MV狭窄病变的准确部位,然后用一个小球囊(直径1.5 mm~2.0mm,长度适中,据SB病变长度定)对SB进行预扩张,且SB球囊近端突入MV内约2 mm;(4)MV支架球囊精确定位,SB球囊先用小压力(6 atm~10 atm)释放,然后MV支架随即给予适当压力(14atm~16 atm)释放,随后MV支架球囊和SB球囊同时抽气减压;(5)行造影术看结果,如果MV和SB的影像结果满意,SB没有受累(TIMI-Ⅲ级),撤出SB球囊和导丝。如果SB的前向血流不满意,再次扩张SB球囊及MV支架球囊行对吻扩张。(6)为了纠正扩张的SB球囊对MV支架贴壁的影响,支架球囊在原来的位置以低压力再次释放。单导丝保护组是在MV置入支架时在SB放置一根导丝以保持SB通畅。
1.3统计学处理
采用SPSS13.0统计软件分析。计量资料用均数±标准差( ±s)表示,采用t检验;计数资料用例数和百分比表示,采用χ2检验。以P <0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组病人临床资料比较
共入选316例病人,其中女101例(32.0%),男215例(68.0%),年龄(71±8)岁;稳定型心绞痛89例(28.2%),不稳定型心绞痛227例(71.8%),其中高血压152例(48.1%),2型糖尿病53例(16.8%),高脂血症195例(61.7%),吸烟200例(63.3%)。ABP组163 例,单导丝保护组153例,两组病人基线特点比较差异无统计学意义(P >0.05)。详见表1。
2.2两组病人分支血管的特点和累及的分支血管的种类比较
两组分支血管直径相比较差异无统计学意义。两组入选病人分支血管的病变部位特点无统计学意义(P >0.05)。详见表2。
2.3两组病人PCI术后分支血管和心肌损伤情况及手术相关参数情况的比较
支架置入后即刻分支血管受累总共38例,其中ABP组2例,支架置入后分支闭塞0例,分支血流减慢2例,但这2例病人分支血流都在TIMI-Ⅱ级以上;单导丝保护组36 例;支架置入后分支闭塞12例,分支血流减慢24例,两组比较差异有统计学意义(P <0.05)。手术相关参数比较:所有病人置入雷帕霉素药物洗脱支架,共置入支架332枚,有国产Partner和Excel支架及进口Resolute和Xience V支架,其中ABP组置入进口支架43枚(25.0%);单导丝保护组置入进口支架35枚(21.9%),虽然ABP组置入进口支架的比例较单导丝保护组高,但两组比较差异无统计学意义(P >0.05)。详见表3。
2.4两组病人术后6个月及1年随访结果比较
术后6个月ABP组死亡率较单导丝保护组低,但差异无统计学意义;ABP组心肌梗死发生率较单导丝组明显降低,差异有统计学意义;术后1年随访结果分支血管狭窄>50%,ABP组较单导丝保护组少,差异有统计学意义。详见表4。
例(%)
3 讨论
一个真正的冠脉分叉病变(真分叉病变)是指冠脉狭窄同时累及MV的近、远端和SB的开口处,且狭窄程度>50%。近年来冠脉分叉病变的处理策略成为研究的热点,与其他类型冠脉病变相比较,分叉病变的介入治疗技术难度较大、手术成功率较低,因受到斑块“铲雪”效应的影响,手术过程中SB血管发生闭塞的几率较高,常见原因有斑块移位、血管痉挛、管腔内血栓形成等[9]。对SB闭塞的风险做出准确的判断,必要时进行SB保护以确保其血流通畅,以上在处理冠状动脉分叉病变时尤其重要,然而传统的单导丝保护技术SB闭塞发生率高,不能很好地发挥SB的保护作用。过去为保障SB血流通畅,在冠脉分叉病变介入治疗时多采用双支架技术,譬如V支架、SKS支架、T支架、裙裤(Culottes)支架、挤压(Crush)支架等技术。但是已有大量研究表明此类技术存在不足之处,如PCI手术时间长、费用高,X线曝光时间长,术者及病人受射线照射时间长,支架内血栓发生率及远期再狭窄高,SB靶血管再狭窄率高[10,11,12]。ABP技术采用在SB内提前将小球囊扩张,起到预先占位的作用,防止了MV支架置入后对斑块产生的“铲雪效应”及对SB开口产生影响(使SB开口狭窄程度加重或是SB完全闭塞),从而保证了SB血流的通畅。