临床肿瘤教学

临床肿瘤教学（精选12篇）

临床肿瘤教学 篇1

摘要：肿瘤专业临床医学教育在一定程度上存在专业深度不够, 涉及面不广, 科研与临床结合不紧密等问题。如何改进现阶段肿瘤专业临床教学模式, 提出以下建议:全科与专科医生培养模式互相促进, 注意分子生物学等前沿学科知识积累, 加强学生动手能力与科研思维能力的培养应为亟待解决的问题。

关键词：肿瘤专业,临床教学,检测技术

医学教育分为基础医学教育与临床医学教育两大部分, 是实践性强的专业技能教育。临床阶段的学习是培养医学生职业道德素质、专业知识、临床综合技能的重要途径, 是医学生从事临床工作之前职业训练的重要阶段, 是深化理论知识、提高综合素质、培养独立工作能力的重要环节。临床教学是高等医学院校学生在校期间的终末环节, 是医学生向临床医生过渡的最重要阶段[1]。肿瘤专业作为一个新兴的学科, 其临床教学与其它学科有所区别、有所创新, 这符合事物发展的内在规律。但在现阶段肿瘤专业临床医学教育中, 仍然存在以下问题:

“知其然不知其所以然”。表现在学生对于肿瘤疾病的诊断和治疗有一定的了解, 但对深层次发病机理机制不明确, 普通临床学科停留在形态病理学、细胞生物学时, 肿瘤学已经发展到信号通路, 分子生物学层次。如果不能对肿瘤发病机制及治疗措施从微观层次上深入讲解, 无疑会影响肿瘤学科的教学效果。

“只窥一斑, 不见全豹”。学生对肿瘤学之外的其它学科了解不深, 对临床工作中涉及肿瘤学之外的医学内容比较生疏, 甚至对放疗与手术治疗也所知甚少。而且临床技能不完善。由于缺乏肿瘤学知识的系统性教学, 很多带教医师对于肿瘤治疗的认识也是局限于本学科, 而对肿瘤的其他治疗方法知之甚少。由于知识的局限性, 在教学中过分强调本学科治疗方法的优点, 有关综合治疗的内容往往讲述得较简单, 没有合理安排对综合治疗知识和技术的全面阐述[2]。

“纸上谈兵, 坐而论道”。目前的肿瘤学教学不能把阅读文献、科研动手能力与临床工作有机结合, 只停留在让学生背书上的教条内容, 机械应用, 不能做到有机联系, 融汇贯通, 不能学以致用, 对患者的诊治无实用价值。

近年来, 肿瘤诊断和治疗水平随着高新技术的发展有了很大提高, 尤其是放疗、化疗和生物学治疗的快速发展, 综合治疗得以应用, 使肿瘤病人的生存期明显延长甚至部分治愈。早在20世纪70年代, 人们就发现恶性肿瘤是一类全身性的疾病, 单用某一种治疗方法可能会导致治疗失败。在以后的较长时间, 肿瘤学家提出了综合治疗的概念, 迄今, 国际肿瘤学界多数学者同意综合治疗的效果在多数肿瘤中优于单一治疗。根据病人机体情况及肿瘤的类型、病期、生物学行为, 有计划地、合理地应用现有的多种治疗手段, 给病人带来裨益, 这是医务工作者在治疗疾病时“以人为本”的最好体现, 也是广大病人最殷切的希望和要求。一个合格的肿瘤学科临床医生, 面对肿瘤病人, 不但要求对综合治疗的各种手段有较为透彻的了解, 更重要的是学会如何把多种诊疗手段科学、合理地结合起来以取得更佳治疗效果。因此, 在肿瘤学宫, 加强对肿瘤专业医师和学生的全面培养, 是临床肿瘤专业教学的重要途径。

1 全科医生与专科医生的教育互相促进

一个好的肿瘤专业医生, 首先必须成为一个合格的全科医生, 肿瘤科医生知识结构必须跨越多门学科。仅肿瘤治疗方面, 就涉及:肿瘤分子生物学, 肿瘤分子靶向, 肿瘤生物治疗, 肿瘤个体化治疗, 综合治疗, 循征医学等等。相比较其它专科而言, 在强调本专科的深度的同时, 还需强调知识的广度, 即知识的全面性。肿瘤科医生需对影像学, 危重患者救治, 化疗及并发症处理, 危重患者预防知识全面掌握。因为现阶段肿瘤治疗已经达到微创、靶向、适形治疗的全新时期, 因此在临床教学中应系统全面地讲授肿瘤学知识和肿瘤专业临床医学教育的内容:包括肿瘤临床流行病学、肿瘤病理学、肿瘤诊断学、肿瘤外科学、肿瘤内科学、肿瘤放射治疗学等, 使医学生全面了解和掌握肿瘤学的临床基本知识和技能。

2 如何能做到“窥一斑而知全豹”

肿瘤学作为一门新兴的学科, 其发展速度日新月异, 涉及专业知识较多, 其发展前景广阔, 而发展现状尚待完善。肿瘤检测新技术涉及种类多:如前哨淋巴结活检、骨髓穿刺活检、血清肿瘤标志物检测、基因芯片技术, 上述技术均有自己的优势和不足, 且影像、化学、基因诊断均需要病理组织学或细胞学最后的确认, 不能作为单独的诊断金标准[3]。但是肿瘤发病情况在遵守一定共同规律的基础上又体现出“千人千面”的个体化特性, 在肿瘤诊断、治疗倡导个体化的今天, 肿瘤科医生需要全面熟悉和了解各项检查手段的优劣, 通晓与之对应的治疗方案, 如Her-2基因检测与赫赛汀治疗的相关性等。以细胞病理学与分子生物学为切入口和突破点, 全面掌握患者病情发展, 是肿瘤专业临床教学的重点。

3 肿瘤科医生的科研动手能力与科研思维培养是重中之重

肿瘤科医生除了应该是一名优秀的临床一线医生外, 同时, 还应该是一个对分子生物学非常熟悉的科研工作者, 在临床实践中通过科研活动培养独立的医学科研思维能力并掌握相关的科研方法。肿瘤专业作为新兴学科, 其临床思维和传统内科学存在一定区别。如传统医学临床思维是从宏观逐步到微观, 从视、触、叩、听逐步深入到组织病理学、细胞生物学, 再至分子生物学机理, 而肿瘤专业则是反其道而行之, 现阶段循环肿瘤细胞检测, 基因检测等新兴手段的兴起, 预示着肿瘤的诊断和治疗要从微观起步, 在宏观尚无征兆的时候, 肿瘤学的诊断治疗工作就已开始[4]。

当前, 治疗肿瘤疗效的新评价已从过去单纯强调无瘤生存到目前的生活质量改善, 肿瘤多学科的有机结合治疗初现曙光, 肿瘤已进入多学科综合治疗和个体化治疗的时代, 肿瘤专业临床教学也面临全面改进和创新的时机, 如何贴近科研与临床工作实际需要, 保持科学可持续发展态势, 是我们继续关注的热点。

参考文献

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[4]李启明.临床 (本科) 肿瘤学教学内容与课程体系的研究[J].重庆医学, 2005, 34 (5) :787-788.

临床肿瘤教学 篇2

1.临床资料

例1，女性，42岁，因发现“右乳肿物8月”入院，体格检查见右乳外上象限肿物，约5 cm,境界清，活动度好。b超显示：肿物包膜完整，肿物内回声欠均匀，钼靶x线片见右乳椭圆形肿物,边缘光滑,无钙化。术前诊断：右乳纤维腺瘤，行“肿物切除术”。术后病理回报：叶状肿瘤，良性。与患者做了病情沟通，建议再次手术。由于患者乳房较小，故行“右乳房切除术”。至今无复发。

例2，女性，20岁，右乳肿物4年，初约花生米大小，近半年明显长大，现约4 cm。查体：肿物位于上象限，活动度好，境界清，似有分叶感，质韧。b超显示肿物边界清。术前考虑乳腺纤维腺瘤可能，但不排除外分叶状肿瘤。故行“肿物扩大切除术”，将肿物及周围>1 cm的正常组织一并切除。术中冰冻切片报告：纤维腺瘤;术后病理回报：叶状肿瘤，良性。未再手术。患者目前已术后2年，无转移。

例3，女性，41岁，因“左乳复发肿物半年”入院。2年前左乳外上象限肿物切除，回报“纤维腺瘤”。半年前该处又出现肿物，生长迅速，约5 cm。行“肿物扩大切除术”切缘大于肿瘤边界1 cm。术后病例提示：叶状肿瘤，不能定级;术后病理示：交界性叶状肿瘤。向患者交待病情，建议进一步行“左乳单纯性乳房切除术”，患者拒绝。现术后1年余，未见转移复发。

例4，女性，19岁，因发现“右乳肿物3月”就诊，查体见肿物约3 cm，活动度好，境界清，诊断“纤维腺瘤”，于门诊手术切除，术后病理显示纤维腺瘤。1年后肿物复发，生长迅速。回查既往病理切片，不除外叶状肿瘤，故二次手术行“肿物扩大切除术”。术后病理回报：乳腺叶状肿瘤，倾向良性。患者拒绝再行“乳房切除术”。考虑患者虽为复发肿瘤，但病理仍倾向良性，故术后随访观察，目前正常。

2.结果

回顾这4例病例，最后均经病理确诊，即乳腺叶状肿瘤。术前都有“乳腺纤维腺瘤”的诊断。根据病理提示的良性、交界性、恶性分类，良性者、交界性者均行“乳腺肿物扩大切除术”或“单纯乳房切除术”，至今无复发、转移。

3.讨论

3.1 乳腺叶状肿瘤病因尚不明确，主要与雌激素分泌和代谢紊乱有关，发病年龄以青春期女性和中年妇女多见，可能与此两个阶段女性体内内分泌激素失调有关。体内雌激素升高，孕激素降低，或者二者比例失调，导致器官乳腺组织增生，复旧不全，最终致乳腺结构不良，乳腺基质及上皮成分增生、瘤变、甚至癌变。

3.2 乳腺叶状肿瘤的临床表现及诊断特点：(1)病史一般较长，但常有近期快速增长史。(2)临床表现主要是乳房无痛性肿块，多为单发，位于外上象限。(3)肿块多呈膨胀性生长，境界清楚，活动度好，很少侵及皮肤及胸肌筋膜。(4)该病的诊断主要依据石蜡切片的报告。术前的x线钼靶摄片及b超均对定性诊断帮助不大，确诊要靠病理检查，仅有10%～20 %的病人术前诊断正确[4]。术中快速冰冻方法及针吸细胞学检查，均较难准确诊断。可靠的诊断仍是术后病理组织学检查。(5)良性叶状肿瘤与乳腺纤维腺瘤病理诊断也不易区别。最大特点是叶状肿瘤的间质细胞增生明显，有的形成叶状结构[5]。(6)该病的复发率高，肿瘤复发率随手术范围增大而下降，84.6 %的肿瘤局部复发发生在肿瘤单纯切除术后[6]。(7)该病淋巴转移较少。

3.3 乳腺叶状肿瘤被看作是一系列发展的肿瘤疾病，即使良性叶状肿瘤也是潜在的恶性肿瘤，处理原则不能与纤维腺瘤一样。它表现为从良性有局部复发的危险到恶性有远处转移的风险，如果治疗不充分，会有迅速生长和转移扩散的倾向。叶状肿瘤的治疗首选手术[7]。不主张作单纯的肿物切除，往往由于切除较近而导致较高的复发率。首次术式的选择与复发率、病死率密切相关[6]。术式的选择与病理性质有关，性质不同治疗方法亦不同。良性叶状肿瘤行肿瘤扩大切除术即可，切缘距肿瘤>1 cm。对于交界性或恶性，则需行乳房切除术。如果术前触及肿大淋巴结，可以加做腋窝淋巴结清扫，否则不必。

肿瘤病人化疗的临床护理 篇3

【文献标识码】B

【文章编号】1004-4949（2014）09-0401-02

由于化疗药物的细胞毒作用，临床上常常伴有不同程度的毒副反应及组织脏器的损伤。因此，做好化疗病人的临床护理是完成化疗计划的保证。

1 心理护理

通过对130例化疗病人的心里分析，因其年龄、性别、文化、职业、病情及化疗反应的不同，心里反应亦各异，开朗稳定型的只占极少数，绝大多数表现为忧郁、焦虑、紧张恐惧，个别甚至表现为消极悲观。所以在护理中我们应及时掌握病人的心里特征及化疗的各种不良反应。耐心细致地向病人介绍化疗的目的和意义，可能出现的不良反应，对病人关心体贴并及时为其解除痛苦。鼓励病人树立战胜疾病的信心和勇气，以便其更好地配合医生的治疗。

2 保护静脉

2.1 凡是化疗病人都是要准备打"持久战"，他们最少也得化疗好几个疗程，有的甚至要近十个疗程，所以化疗前我们应该 为病人长期治疗考虑，从而保护好静脉血管：使用血管一般由远端向近端，由背侧到内侧，左右手臂交替使用，除上肢静脉综合征以外，都不选择下肢静脉给药，因为下肢静脉容易形成血栓。

2.2根据血管粗细而选择合适的穿刺针头，针头越细对血管对血管的损伤相对越小，一般采用7号的头皮针。

2.3 为了减轻病人的痛苦，减少对其血管的损伤，我们可以给病人使用一次性的留置针，以避免多次穿刺给病人带去的痛苦，同时也保护了其的血管。

2.4 静脉推注药物时宜缓慢，且推药过程中就反复抽吸回血，以确保针头在血管内，注射前后都得用生理盐水冲入针头。

2.5 药液外漏及静脉炎的处理

2.5.1 如果穿刺部位周围有水肿、刺痛甚至烧灼样痛时，就提示有药液外漏，应立即停止用药并更换穿刺部位。

2.5.2 藥液外漏处应根据不同的化疗药物而采用不同的解毒剂做皮下封闭，如长春新碱外漏时可采用透明质酸酶等。

2.5.3 静脉炎发生后可局部行热敷，按血管行走向涂药膏或理疗。

3 胃肠道反应的护理

由于化疗药物的刺激，病人往往化疗期间会出现一些胃肠道不适的反应，表现明显的是恶心呕吐，症状轻者让病人安静休息，严重者可根据医生的医嘱给予镇吐剂，并且调整其饮食：少油腻、易消化、无刺激、富含维生素。

4 皮肤、粘膜的护理

浅谈如何提高临床肿瘤学教学效果 篇4

关键词：教育,肿瘤学,教学

近年来, 在全球范围内恶性肿瘤的发病和死亡率均呈上升趋势。据统计, 2008年全球共有恶性肿瘤患者1 270万, 恶性肿瘤死亡患者760万, 其中64%的死亡患者发生在发展中国家［１］。因此, 恶性肿瘤的防治已经成为医学工作者面临的重要任务和研究课题。然而, 我国多数医学院校的临床专业未设置肿瘤学专业课程, 各类肿瘤学知识分散于各临床学科中, 内容不够系统和全面, 不能反映肿瘤学的整体性和系统性。即使有部分院校开设了肿瘤学课程, 也仅将其作为选修课程, 课时较短。此外, 重视必修课程, 轻视选修课程的观念在师生中普遍存在, 在临床实习中, 也未安排学生到肿瘤科见习、实习或轮转。因而学生对临床肿瘤学知识了解很少, 甚至有些学生毕业后对肿瘤科常见疾病诊治仍不清楚。因此, 如何有效开展临床肿瘤学教学工作, 在有限的时间内让医学生掌握全面的肿瘤学知识是我们面临的重要挑战。作者结合近年来在肿瘤学专业的教学经验, 提出自己的体会和思考, 探讨更好的肿瘤学教学模式。

1临床肿瘤学教学内容的改进

１．１当前教学内容存在的问题

教材是向学生传授知识、思想和技能的材料, 规范合理的教材反映学科基本理论与前沿信息, 应该具有科学性、系统性、针对性和条理性。但在全国范围内尚没有制定出统一的教材。而且, 常见的肿瘤, 如肺癌、食管癌、胃癌和宫颈癌等都分别在内科、外科和妇产科的教学中做过讲授。当前的教材多为重复以往讲授过的内容, 而对于肿瘤流行病学、肿瘤分子生物学以及多学科综合治疗很少涉及或缺乏。因此, 选择合适的教材是当前肿瘤教学的重点。

1.2 编写规范的教材, 体现肿瘤学的系统性

面对目前肿瘤高发的态势, 为培养合格的肿瘤学人才, 肿瘤学的教材尤为重要, 本科教学应侧重于基本理论, 如肿瘤流行病学、生物学、放射治疗、化疗和多学科综合治疗的基本理论等内容, 让学生对肿瘤基础与临床有全面的、系统的认识。由于临床肿瘤学涉及的学科有肿瘤外科、肿瘤内科、放射治疗科、肿瘤影像科、肿瘤流行病学和肿瘤分子生物学等学科。因此应由上述科室的教学人员联合编写教材并制定相应的教学大纲。考虑到目前全国正在开展住院医师规范化培训工作, 在教材和教学大纲的制定过程中, 要考虑到和毕业后继续教育的衔接, 使其更好的适应当前的肿瘤学发展。

在以往的内、外和妇产科相应的学科学习过程中, 学生对相应学科的肿瘤疾病有了初步的认识, 但这些是零碎的, 缺乏系统、整体的认识。在教材编写过程中, 要突出肿瘤学特点, 以肿瘤分子生物学为主线, 贯穿整个教材, 使学生对相应的肿瘤疾病有全面、系统的认识。从而达到融会贯通各学科之间的相互关系, 为学生将来走向临床工作打下坚实的肿瘤学理论基础。

1.3 丰富教学内容, 反应肿瘤学的新进展

随着肿瘤分子生物学的发展, 人们对肿瘤的研究和认识进入了崭新的阶段, 分子生物学的研究成果直接渗透到肿瘤的筛查、诊断、影像、治疗和预防等领域。有些基因的缺失与患癌的风险有关, 例如:BRCA1和BRCA2与乳腺癌和卵巢癌有关。基因组学技术可对人类癌肿的特征进行更加精确地描述, 利用DNA微序列分析来评价肿瘤的整体基因表达是最有效的方法之一［２］。分子生物学指标也可用于预后判断, 现在乳腺肿瘤依据免疫组化雌激素受体 (ER) 、孕激素受体 (PR) 和HER2水平将其划分为五个亚型进行生存预测。作用于肿瘤细胞增长的特定受体和信号通道的靶向治疗在临床取得了良好疗效, 且其毒性反应比传统常规化疗轻微。因此, 肿瘤学领域的最新进展给治疗传统理论观点和治疗模式带来了巨大的改变, 将这些肿瘤领域最新的研究成果应用到临床教学中, 能够进一步拓宽医学生的知识面, 提高学生学习的兴趣, 为将来更好地服务于临床患者打下坚实的基础。

2 临床肿瘤学教学方法的改进

2.1 案例教学法 (Case-based Learning, CBL)

在传统的肿瘤学教育中教学方法单一, 以教师课堂讲授、学生听讲为主, 教师只注重相关理论的灌输, 学生始终处于一种消极被动状态, 缺乏独立的临床思维过程和主动参与意识。造成课堂教学与实践操作脱节。肿瘤学是一门实用性强的临床学科, 学生用死记硬背的方式去记忆大量的理论知识, 结果在临床工作中不知道如何应用所学过的理论来解决实际问题。案例教学法是采用典型案例作为教学手段, 通过对病案的分析, 模拟医生的诊治, 直接面对患者［３］。通过案例去进行查阅文献、课堂讨论、课后总结环节, 增强学生获取知识的能力。在课堂上可以启发学生的临床思维, 积极发言, 参与肿瘤的诊治过程, 学生通过讨论和分析提高解决问题的能力, 选择的案例符合大纲要求, 可有机地将知识点、重点掌握的内容串联起来。Layne等［４］利用每周的晨会对初级住院医师进行案例教学, 高年资医师对低年资医师进行引导, 使教学目标和临床实践紧密结合, 收到良好的教学效果。

2.2 以问题为基础的教学法 (Problem-based Learning, PBL)

PBL教学模式强调以问题为中心, 多种学习途径相整合, 强调团队合作, 强调支持与引导, 提出问题是PBL教学的起点。学生的整个学习过程都围绕着问题展开, 多选择学生在临床工作中遇到的有兴趣去完成或希望深入研究的问题, 增加学生兴趣, 发展其有效解决医学临床问题的技能和高级思维能力。PBL教学法是转变了教学的中心, 将以教师讲解为主转变为学生自己提问、分析、解答为主, 将灌注式教学转变为启发式教学［５］。已有研究显示, 该方法在肿瘤学教学中达到满意的效果［６］。

2.3 采用循证医学原理进行教学

循证医学 (Evidence-based Medicine, EBM) 概念起源于20世纪80年代, 是指“谨慎、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据, 结合临床医师的个人专业技能和多年临床经验, 考虑患者的经济承受能力和意愿, 将这三者完美结合, 做出治疗决定”。其本质是将最新的临床研究成果应用到各自的专业领域中, 认真、明确、合理地应用现存的证据, 来决定对具体病人的诊断方法。循证医学的发展给肿瘤学科带来了巨大而深刻的影响。近年来, 为了适应医学发展, 循证医学教育在临床教学中的应用越来越受到重视［７］。肿瘤学的特点是需要针对患者复杂的病情, 从大量的医学文献和信息中寻找最佳治疗方案。因此, 要努力培养学生独立寻找治疗依据, 并进行归纳、分析和评估后在上级医师指导下果断决策。应用循证医学模式, 可为肿瘤患者提供合理、有效的诊疗规范, 最终提高治疗效果, 改善生活质量。这种教学模式可有助于培养学生的创新能力, 提高学习兴趣, 在教学过程中学生自主设计寻找有效治疗的最佳证据, 强化了学生的主体意识和自主学习的精神, 有利于培养学生的创新能力。循证医学教学模式具有传统医学教育不可比拟的优势。教导学生掌握在临床工作中发现问题、规范研究和应用证据的技能, 能够进行更合理的临床决策。

3 培养科学的思维逻辑能力

临床思维与其他学科的思维既有共性, 也有不同点。临床思维研究的对象是具体的人, 而人体本身是最复杂的整体, 疾病和临床表现也是千变万化的。临床思维是医生认识疾病的过程, 通过获得的病史资料, 经过分析、综合、推理等思维活动, 做出对疾病本质的判断, 继而采取有效的治疗措施。在肿瘤学教学中培养学生的思维能力, 养成良好的思维品质是教学改革的重要课题。临床思维逻辑能力的培养也是教学的核心, 掌握了科学的思维方法有助于医学生将来在复杂的临床诊疗工作中做出正确的诊断和治疗方案。正确的临床思维来自严谨周密的综合分析思考, 教学的重点在强调基本临床技能训练的同时提高学生在实践中逻辑推理和综合分析的能力。在教学中, 可根据理论引导的方式进行思维能力的训练, 比如:对以进食哽噎症状就诊的患者为例, 要求学生对进食哽噎症状的患者要考虑到哪些疾病, 如考虑为食管癌, 要根据其病史、临床症状和体征选择经济有效的检查方法, 并和相应的疾病进行鉴别诊断。在确诊后结合肿瘤分期、类型、生物学特点、病程和预后, 精心设计个体化治疗方案, 以期提高病人生存率, 改善其生活质量。

4 培养医学人文素养, 养成良好的医患沟通意识

人文精神是一种普遍的人类自我关怀, 表现为对他人尊严、价值、命运的维护、追求和关切。现代医学模式已经从传统的生物医学模式转变为生物-心理-社会医学模式, 转变传统的医疗观念, 提高医学人文素养, 是医学教育的必然要求。传统医学教育注重的是对学生专业知识和专业技能的教育和培训, 而往往忽视了医学生人文素质的培养。人文素质对医师而言主要体现在以下方面:1较高的人文素养有助于医师提高技术水平, 在当前科学技术高速发展时代, 可用哲学思维把握医学发展的正确方向。2较高的人文素养有助于医师关注、理解病人的感受, 能给病人增加信心和希望, 患者可更好配合治疗, 同时可以赢得患者信赖。

在肿瘤学的带教过程中, 尤其要强调医学人文素质的培养, 肿瘤患者的心理变化与疾病的发生、发展密切相关。常表现为怀疑、焦虑、恐惧和绝望, 甚至有些会出现精神障碍。在临床对肿瘤患者进行治疗时, 心理干预尤为重要, 心理干预作为治疗的一部分, 可在延长生命的同时, 提高患者生活质量。教学过程中要注意引导学生认清肿瘤患者的心理特征, 充分理解患者和家属的心情, 增强医患沟通技巧。

5 提高教师的教学能力

加强肿瘤学教师队伍的建设是提高教学质量的根本保证。近年来, 随着肿瘤基础和临床研究的迅速发展, 肿瘤学所涉及内容也日渐广泛。因此, 在肿瘤学的教学中, 对教师的要求也不断提高。不仅要求教师有扎实的专业基本功和全面、系统的肿瘤学知识, 还应及时了解国内外肿瘤研究的最新进展。在备课时, 要使教学内容与时俱进, 及时补充新知识, 不断更新知识结构。教师要增强责任感, 树立良好的形象, 鼓励教师采用多种教学方法进行授课。在试讲时, 可由经验丰富的老教师在旁指导, 指出年轻教师教学不足之处。有意识地培养青年教师, 提高其教学能力。

综上所述, 随着医学模式的转变和临床肿瘤学的迅速发展, 必须加快教学模式改革, 改善教学方法, 加强肿瘤学教师自身素质培养, 这样才能培养出更多的具备系统肿瘤学理论知识, 能科学制定多学科综合治疗方案的肿瘤学专科人才, 造福于广大患者。

参考文献

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临床肿瘤教学 篇5

NCCN子宫肿瘤临床实践指南》解读

**大学**纪念医院

近日，国际肿瘤综合协作网（National

Comprehensive

Cancer

Network，NCCN）公布了《2012

NCCN子宫肿瘤临床实践指南（第二版）》。现对新版指南进行简要解读。

一、2012年指南（第二版）内容主要更新

1、对患者进行治疗前评估时，非必要性检查中修改了年轻患者接受遗产学咨询和基因诊断的年龄指征。新版指南将2011年指南中“年龄＜50岁”且有显著家族史或高危型病理因素的女性可考虑接受遗产学咨询和基因诊断，更改为“年龄＜55岁”。新版指南还特别指出有必要对所有患者的病理学标本进行免疫组化染色，对于年龄＜55岁的患者更为必要。如果患者有Lynch综合症，则有必要每年进行1次内膜活检直到她们接受子宫+双侧附件切除术为止。

2、对于病灶局限于子宫的内膜样癌患者，新版指南指出，如果这些患者不能接受手术治疗，除可行肿瘤靶向放疗外，部分患者也可接受内分泌治疗，选择药物治疗者需密切随访，每3-6月进行1次内膜活检。

3、对于病灶局限于子宫且可手术治疗的内膜样癌患者，2011版指南推荐行系统淋巴结切除术（包括盆腔和腹主动脉旁淋巴结），新版指南指出，部分患者可能不适合做淋巴结切除术。

4、对于有高危因素的IB期内膜癌患者，如果肿瘤为低分化（G3），2011版指南推荐的术后辅助治疗方式为观察或盆腔放疗和/或阴道近距离放疗±化疗（支持进行化疗的证据等级为2B级）。新版指南指出，支持观察和化疗的证据等级都是2B级。

5、当活检发现子宫内膜癌的病理类型为浆液性乳头状腺癌、透明细胞癌或癌肉瘤时，2011年指南推荐直接手术，新版指南则指出，术前可根据情况进行CA125检测，必要时可行CT/MRI检查。对于伴有肌层浸润的IA期患者及IB期、Ⅱ期、接受满意细胞减灭术的Ⅲ和Ⅳ患者，2011年指南推荐术后进行化疗±肿瘤部位放疗或全盆腹腔放疗±阴道近距离放疗，新版指南明确指出支持第二种做法的证据质量等级为3级。此外，新版指南还特别说明对于癌肉瘤患者，多数患者可接受与低分化子宫内膜样腺癌相同的治疗方法。

6、进行术后子宫标本病理学检查时，2011年指南提出可考虑针对错配修复机制进行遗产学筛查以确定患者是否存在遗产性癌综合症，如Lynch综合症/NHPCC综合症。而新版指南则明确提出对于年龄＜55且有内膜癌家族史和/或高危病理因素的患者，可考虑进行筛查。

7、对于I期子宫平滑肌肉瘤和未分化肉瘤患者，2011年指南推荐的术后辅助治疗方式有三种，分别为①观察；②化疗；③盆腔放疗和/或近距离放疗，其中支持②③的证据质量等级均为2B级，2012年指南则指出支持选择③的证据质量等级为3级。对于Ⅱ期和Ⅲ期患者，2011年指南推荐术后进行针对肿瘤部位的放疗或化疗，其中支持化疗的证据质量等级为2B级，新版指南将其等级修订为2A级。

8、子宫肉瘤患者治疗结束后进行随访时，新版指南明确指出胸部X线检查或CT检查可每6-12个月进行1次，共维持5年。

9、可供子宫癌肉瘤选择的其他化疗药物中，新版指南在2011年指南的基础上增加了替莫唑胺（Temozolomide）。

10、放疗原则中，新版指南明确指出盆腔放疗的治疗靶区应包括阴道旁组织。此外，进行高剂量率近距离放疗时，如果是在盆腔外照射基础上进行的强化，旧版指南推荐的计量分割方式为5-6Gy/次，分2次进行，而新版指南推荐的方法为4-6Gy/次，分2-3次进行。

11、对于发生复发、转移的子宫肿瘤患者及具有高危因素的子宫内膜癌患者，新版指南指出，当患者有使用紫杉醇的禁忌症时，可使用多烯紫杉醇。此外，新版指南还指出，如果患者使用细胞毒性药物化疗后仍发生进展，可使用贝伐单抗（支持使用该药的证据质量等级为2B）。

对于子宫内膜癌的治疗，目前的争议主要存在于以下几个方面：①淋巴结切除术的价值和地位？②年轻患者能否保留卵巢？③孕激素治疗的指征和效果。新版指南在总结近期临床证据的基础上对上述问题进行了讨论，并推荐了处理意见。现将讨论部分新增内容摘录如下：

1、如果内膜样腺癌患者没有手术禁忌症，则应接受包括腹腔冲洗及腹水细胞学检查、子宫+双侧附件切除术、盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术在内的全面分期手术。目前已有证据显示，与仅接受淋巴结活检或取样的患者相比，接受系统性淋巴结切除术的内膜癌患者预后可得到改善。对于有中-高危复发因素的患者，系统性淋巴结切除术也可改善她们的预后。因此，NCCN专家组推荐，只要患者没有手术禁忌症、医生也有能力完成手术，则应进行包括盆腔和腹主动脉旁的系统性淋巴结切除术。

由于盆腔淋巴结阴性而腹主动脉旁淋巴结阳性的内膜癌患者发生率高达10～35%，而且肠系膜下动脉水平以上发生淋巴结转移的风险也很高，因此，NCCN专家组指出治疗内膜癌时，应常规行腹主动脉旁淋巴结切除术，切除上界需达到肾血管水平。

早期患者是否应该应该接受淋巴结切除术？此问题极具争议。围绕这一问题产生的诸多争论，主要源自两项大规模随机对照试验—MRC

ASTEC

trial和NCT00482300。新版指南中，专家组对这两项研究进行了点评，指出这两项研究都具有局限性，如患者的选择、淋巴结切除术的范围不统一、术后辅助治疗的指征不明确、缺少集中病理学检查、完成手术的医生包括非妇科肿瘤专科医生以及统计学效能不高等。目前北美国家的内膜癌治疗指南中仍推荐早期患者也接受淋巴结切除术，原因是专家组认为现有推荐不切除淋巴结的证据尚不确切，而且淋巴结切除术的确可发现发生淋巴结转移的患者，这为术后辅助治疗的选择提供了证据，因此，没有必要对现行指南进行修改。

2、对于绝经前IA和IB期内膜癌患者，有研究者进行了一项为期16年的大规模随访试验，结果显示这些患者保留卵巢后，肿瘤相关性死亡率不会增加。

3、内膜癌激素治疗的适应症包括：①子宫内膜不典型增生或要求保留生育功能的高分化（G1）内膜癌年轻患者；②无法接受手术的患者。新版指南特别指出，虽然激素治疗后内膜活检未发现病变的年轻女性可获得妊娠，但内膜病变的复发率很高，可达44%。

二、分期。

根据FIGO

2009子宫内膜癌和子宫肉瘤分期标准。

2009年FIGO子宫内膜癌分期

分期

定义

Ⅰ

肿瘤局限于子宫体

Ⅰa

肿瘤浸润深度＜1/2肌层

Ⅰb

肿瘤浸润深度≥1/2肌层

Ⅱ

肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外蔓延

Ⅲ

肿瘤局部和(或)区域扩散

Ⅲa

肿瘤累及浆膜层和(或)附件

Ⅲb

阴道和(或)宫旁受累

Ⅲc

盆腔淋巴结和(或)腹主动脉旁淋巴结转移

Ⅲc1

盆腔淋巴结阳性

Ⅲc2

腹主动脉旁淋巴结阳性和(或)盆腔淋巴结阳性

Ⅳ

肿瘤侵及膀胱和(或)直肠黏膜，和(或)远处转移

Ⅳa

肿瘤侵及膀胱或直肠黏膜

Ⅳb

远处转移，包括腹腔内和(或)腹股沟淋巴结转移

2009年FIGO子宫平滑肌肉瘤和子宫内膜间质肉瘤分期

分期

定义

I

肿瘤局限于子宫

Ia

肿瘤最大直径≤5cm

Ib

肿瘤最大直径＞5cm

Ⅱ

肿瘤扩散到盆腔

Ⅱa

侵犯附件

Ⅱb

侵犯子宫外的盆腔内组织

Ⅲ

肿瘤扩散到腹腔

Ⅲa

一个病灶

Ⅲb

多个病灶

Ⅲc

侵犯盆腔和/或主动脉旁淋巴结

Ⅳ

肿瘤侵犯膀胱和/或直肠或有远处转移

Ⅳa

肿瘤侵犯膀胱和/或直肠

Ⅳb

远处转移

注：诊断为Ⅲ期肿瘤时，肿瘤病灶必须浸润腹腔内组织而不是仅仅突向腹腔；

子宫癌肉瘤的分期和子宫内膜癌相同。

三、2012

NCCN子宫肿瘤诊疗指南主要内容

对于子宫肿瘤患者，术前建议进行的辅助检查除血常规、内膜活检、胸片外还推荐进行宫颈细胞学检查。非必要性检查包括肝肾功检查、生化检查。如果患者较年轻（＜55岁）且有子宫肿瘤家族史或高危型病理因素，可考虑进行遗产学咨询和基因诊断。

（一）子宫内膜癌

1.子宫内膜样腺癌的初始治疗：对于子宫内膜癌，治疗前大致可分三种情况：肿瘤局限于子宫体；肿瘤侵犯宫颈；肿瘤超出子宫外。

当肿瘤局限于子宫时，如果患者无法接受手术，可行肿瘤靶向放疗或内分泌治疗；能手术者，手术时需要行腹腔细胞学检查、全子宫+双附件切除+系统性盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除术（非随机活检）。部分患者可能不适合做淋巴结切除术。术后辅助治疗见下述。

怀疑或有肉眼可见宫颈受侵：行宫颈活检或MRI，若结果阴性，手术方式与肿瘤局限于子宫时相同。若检查结果宫颈阳性或宫颈已有肉眼可见的浸润病灶，能手术者直接行广泛子宫+双附件+盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除术，术中行腹腔细胞学检查，或先行放疗（A点75-80Gy）后再行子宫+双附件+腹主动脉旁淋巴结切除术；不能手术者则行肿瘤靶向放疗。

怀疑肿瘤扩散到子宫外：选择性行CA125，MRI/CT检查，若检查结果确定肿瘤局限于子宫者，手术方式与肿瘤局限于子宫时相同。若病变已超出了子宫但局限于腹腔内（包括腹水阳性、大网膜、淋巴结、卵巢、腹膜转移）时，行子宫+双附件+腹腔细胞学检查+肿物切除±盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术，以达到切除所有可见病灶的最终手术目标。病变超出子宫但局限在盆腔内（转移至阴道、膀胱、肠/直肠/宫旁），推荐放疗±手术+阴道近距离放疗±化疗。病变超出腹腔或转移到肝脏：考虑姑息性子宫+双附件切除±放疗±激素治疗±化疗。

2．子宫内膜样腺癌完成手术分期后的治疗

I期患者的术后治疗需结合患者有无高危因素（高危因素包括：年龄、淋巴脉管间隙浸润、肿瘤大小、子宫下段或宫颈腺体浸润）。

Ⅰa期无高危因素者，G1级术后可观察。G2和G3可观察或加用阴道近距离放疗；Ⅰa期G1级有高危因素者，可观察或加用阴道近距离放疗；Ⅰa期G2～3级有高危因素者，可观察或阴道近距离放疗和/或盆腔放疗（盆腔放疗为2B级证据）。Ⅰb期G1～2级无高危因素者，可观察或阴道近距离放疗；Ⅰb期G3级无高危因素及Ⅰb期G1～2级有高危因素者，可观察或阴道近距离放疗和/或盆腔放疗。Ⅰb期G3级有高危因素者，可观察或阴道近距离放疗和/或盆腔放疗±化疗（支持观察和化疗的证据质量等级为2B）。

Ⅱ期：全面手术分期后，肿瘤为G1时，术后可行阴道近距离放疗和/或盆腔放疗。G2级阴道近距离放疗加盆腔放疗。G3级则加盆腔放疗+阴道近距离放疗±化疗（支持化疗的证据质量为2B）。

Ⅲa期：全面手术分期后，无论肿瘤分化程度如何都可选择：①化疗±放疗或②肿瘤靶向放疗±化疗或③盆腔放疗±阴道近距离放疗。

Ⅲb、Ⅲc1、Ⅲc2期：术后加化疗和/或肿瘤靶向放疗。

Ⅳa、Ⅳb期：若减灭术后无肉眼残存病灶或显微镜下腹部病灶时，行化疗±放疗。

3.子宫内膜样腺癌不全手术分期后的治疗

不全手术分期指没有进行全面的手术分期如没有切除附件或淋巴结等。处理方法如下：①对于Ⅰa期，无肌层浸润、G1～2级者，术后可观察。②Ⅰa期，肌层浸润＜50%、G1～2级者，可选择先行影像学检查，若影像学检查结果阴性，可选择观察或补充阴道近距离放疗±盆腔放疗。若影像学检查结果阳性，可进行再次手术分期或病理学证实转移，然后参照已进行全面手术分期后的辅助治疗做相应的处理。③Ⅰa、G3级，Ⅰb，Ⅱ期：可进行再次手术分期或病理学证实转移，然后参照已进行全面手术分期后的辅助治疗做相应的处理。也可选择先行影像学检查，若影像学检查结果阳性，进行再次手术分期或病理学证实转移，然后参照已进行全面手术分期后的辅助治疗做相应的处理。若影像学检查结果阴性，行盆腔放疗+阴道近距离放疗±腹主动脉旁放疗，其中对于G3者，可±化疗（化疗为2B级证据）。

4.子宫内膜癌患者初治结束后的随访

前2年每3-6月体检1次，以后每半年1次；阴道细胞学检查前2年每6月1次，以后每年1次（2B级证据）；健康宣教。必要时查CA125。胸片检查每年1次（2B级证据）。有临床指征行CT/MRI检查。对＜55岁具有明显家族史和（或）有高危病理学因素的患者可考虑行遗传咨询。

5.子宫内膜样腺癌复发的治疗

复发后的治疗与复发位置、既往是否接受过放疗相关。

（1）

影像学检查证实没有远处转移的局部复发：①复发位置既往未接受过放疗者，可选择盆腔放疗+阴道近距离放疗和/或手术切除±术中放疗。如病灶局限于阴道，可术后行肿瘤靶向放疗±阴道近距离放疗±化疗；如病灶超出阴道，到达盆腔淋巴结或腹主动脉旁或髂总淋巴结者行肿瘤插植放疗±阴道近距离放疗±化疗。当复发位于上腹部，残留病灶较小时可选择化疗±肿瘤靶向放疗，而上腹部巨大复发灶时，按如下（3）播散性病灶处理。②复发位置既往接受过放疗者，若原来仅接受过阴道近距离放疗，其处理方法与复发位置既往未接受过放疗者相同。若原来接受过盆腔外照射放疗，手术切除±术中放疗或激素治疗或化疗。

（2）

孤立转移灶：考虑手术切除±肿瘤靶向放疗，对于不能切除的病灶或再次复发者，按如下（3）播散性病灶处理。

（3）

播散性病灶：①无症状或为G1级肿瘤的播散性病灶可行激素治疗，仍继续进展时则行化疗，化疗后再进展则支持治疗或进行临床试验；②有症状或G2～3级或巨块病灶时行化疗和/或姑息性放疗。再进展则支持治疗或进行临床试验。

6.特殊类型子宫内膜癌的治疗（病理活检示浆液性乳头状癌、透明细胞癌、癌肉瘤）

手术分期如同卵巢癌，包括子宫双附件切除，盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除，腹腔细胞学检查，大网膜切除，腹膜表面活检（包括横膈下）及肿瘤减灭术。术后如为Ⅰa

期无肌层浸润，术后可观察或化疗或肿瘤靶向放疗；如为Ⅰa期有肌层浸润、Ⅰb期、Ⅱ期和满意肿瘤减灭术后的Ⅲ、Ⅳ期患者，可选择行：①化疗±肿瘤靶向放疗或②全盆腹腔放疗（3级证据）±阴道近距离放疗（3级证据）；若为不满意的肿瘤减灭术后的Ⅲ、Ⅳ期患者则行化疗。

7.复发、转移或高危患者的全身治疗

包括激素治疗和化疗。激素治疗包括芳香酶抑制剂、孕激素类、他莫昔芬等，仅适用于子宫内膜样腺癌。在患者能耐受的情况下，化疗推荐多药联合方案。可选择的方案如顺铂/多柔比星（1

类证据），顺铂/多柔比星/紫杉醇（1

类证据），异环磷酰胺+紫杉醇（用于癌肉瘤，1

类证据），卡铂/紫杉醇，单药如顺铂、卡铂、多柔比星，脂质体阿霉素，紫杉醇、多烯紫杉醇（2B级证据）、贝伐单抗（2B级证据）、顺铂/异环磷酰胺（用于癌肉瘤），异环磷酰胺单药（用于癌肉瘤）等。需要注意的是如果有使用紫杉醇的禁忌症，可使用多烯紫杉醇。当患者接受细胞毒性药物化疗后肿瘤仍发生进展，可考虑使用贝伐单抗。

（二）子宫肉瘤

1.术前处理及治疗方式：治疗前大致可把子宫肉瘤分为肿瘤局限在子宫或已扩散到子宫外：

（1）

肿瘤局限于子宫：

能手术者行全宫+双侧附件切除，子宫外病灶的手术切除宜个体化，对于生育年龄患者是否行卵巢切除需个体化、可行生育咨询。不能手术的患者可选择行①盆腔放疗±阴道近距离放疗和/或②化疗或③激素治疗。

（2）

已知或怀疑子宫外病变：根据症状和指征行MRI或CT检查，是否手术根据症状、病变范围、病灶的可切除性来决定，能手术者行全宫双附件切除和/或转移病灶的局部切除。不能手术者见如下（2.术后处理）。

2.术后处理：

（1）

子宫内膜间质肉瘤：Ⅰ期可仅观察或激素治疗（2B级证据）；Ⅱ、Ⅲ和Ⅳa期行激素治疗±肿瘤靶向放疗；Ⅳb期行激素治疗±姑息性放疗。

（2）

子宫平滑肌肉瘤或未分化肉瘤：Ⅰ期可选择：①观察或②考虑化疗（2B级证据）或③考虑盆腔放疗和/或阴道近距离放疗（3级证据）；Ⅱ和Ⅲ期可选择：①考虑肿瘤靶向放疗或②考虑化疗；Ⅳa

期行化疗和/或放疗；Ⅳb

期行化疗±姑息性放疗。

3.术后随访：

前2年每3月体检一次，以后每半年或1年体检一次；胸片或肺CT每6-12个月1次，共维持5年。有临床指征行CT/MRI检查。有临床指征行其他影像学检查。需进行健康宣教。

4.复发的治疗：

1.经CT检查胸、腹、盆腔均阴性的阴道局部复发：既往未接受放疗者，可选择①手术探查加病灶切除±术中放疗或②肿瘤靶向放疗。若选择方案①者，根据术中情况确定补充治疗，病灶仅局限在阴道时，术后行肿瘤靶向放疗+阴道近距离放疗。病灶扩散到阴道外，但仅限于盆腔时，术后行肿瘤靶向放疗。若已扩散至盆腔外，可行化疗，子宫内膜间质肉瘤可行激素治疗；局部复发既往曾接受放疗者，可选择①手术探查加病灶切除±术中放疗±化疗或②化疗或③激素治疗（仅限于子宫内膜间质肉瘤）或④肿瘤靶向放疗。

2.孤立转移灶：可切除者可考虑手术切除加术后化疗或激素治疗（仅限于子宫内膜间质肉瘤），或化疗±姑息性放疗，或激素治疗（仅限于子宫内膜间质肉瘤）；不可切除病灶行化疗±姑息性放疗，或激素治疗（仅限于子宫内膜间质肉瘤）。

3.播散性转移：子宫内膜间质肉瘤行激素治疗或支持治疗，其他肉瘤行化疗±姑息性放疗或支持治疗。

4.全身治疗：包括化疗和激素治疗。强烈推荐子宫癌肉瘤患者入组参与临床试验。化疗药物可单用或联合，推荐药物包括多柔比星，吉西他滨/多西紫杉醇，其他可选择的单药（均为2B级证据）有达卡巴嗪、多西紫杉醇、表柔比星、吉西他滨、异环磷酰胺、脂质体阿霉素、紫杉醇、替莫唑胺等。激素治疗仅适用于子宫内膜间质肉瘤，包括醋酸甲羟孕酮，醋酸甲地孕酮，芳香酶抑制剂，GnRH

乳腺乳头状肿瘤的临床病理 篇6

【摘要】乳腺的乳头状肿瘤不少见，发生自乳腺导管不同部位的乳头状肿瘤，具有不同的临床病理特点。由于这类肿瘤在良恶性鉴别诊断上常有困难，从而难以正确诊断和处理。

【关键词】乳腺肿瘤；乳头状瘤；病理学；临床

【中图分类号】 R737.9【文献标识码】A【文章编号】1005-1074(2009)04-0100-01

1乳腺乳头状肿瘤的分类

1.1乳腺乳头状癌为一种特殊型乳腺癌，占全部乳腺癌的1.18%，多发生于乳腺中央区的大导管，常有乳头溢血，50岁以上老人多见。肿块直径约3cm，预后较一般乳癌好，10年存活率达63.6%。病理检查乳头的特点常见有纤维脉管束，乳头表面被覆异型癌细胞，细胞可单层或复层，排列极性紊乱，可见核分裂象，肌上皮消失，在乳头基底部与囊壁交界处，可见癌组织浸润。

1.2大导管乳头状瘤发生大导管，位于乳晕区附近，常为孤立、单发，发病年龄较乳头状癌轻(40～45岁多见)，病程长。本病特点是导管上皮和间质纤维组织增生形成具有纤维脉管束的乳头结构。有时乳头反复分支、纤曲、互相吻合形成腺样结构，不论乳头形态如何，乳头表面被覆双层上皮，表面为柱状上皮，其外为肌上皮，无异型，排列整齐，常伴有大汗腺化生。

1.3中小导管乳头瘤病发生于中小导管的乳头状肿瘤，常多发，肿瘤体积小，以致于肉眼难以发现，发病年龄较前者更轻，平均39.6岁。由于发生在中小导管，根据上皮细胞和间质增生的程度不同，可形成筛状、腺样或实性等不同的组织图像，此改变也为乳腺增生病的主要组成部分，虽属良性肿瘤，但由于上皮不同程度的增生，从普通型增生到不典型增生，甚至可发生癌变。

1.4乳腺乳头状腺瘤发生于自乳头部导管的一种少见的良性肿瘤，好发于40～50岁女性，病程长。主要表现为乳头增粗、变硬，乳头表面渗液、糜烂、结痂。临床常误诊为乳头派杰病。乳头部导管上皮增生，形成大小不等的腺管，实性巢或乳头，乳头一般分支少，部分乳头中央间质丰富，部分乳头粗短，乳头中央纤维结缔组织稀少或没有间质，呈实性堆积，乳头部乳头状腺瘤绝大多数均为良性。

1.5小导管上皮乳头状增生小导管上皮乳头状增生应与乳头状瘤区别，导管上皮乳头状增生是指上皮增生，曲折呈乳头状，乳头低，分布广，为导管上皮实性增生的一种，不具有真正的纤维脉管轴心，非肿瘤性生长，不产生症状，无特殊临床意义。

2乳腺乳头状肿瘤的主要临床表现

2.1乳头溢液乳腺自发性乳头溢液很少见，除非妊娠、月经来潮时乳腺生长或服用激素类药物外，这种症状不容忽视，是一个很重要的临床征象。病理性自发性乳头溢液常见原因为导管内乳头状瘤(占70%以上)，其次为乳头状癌(10%左右)。乳头溢液的性状在诊断中起着重要作用，一般根据溢液性质不同分为以下6种：①血性(浆液血性)溢液，最为常见。虽多见于导管内乳头状瘤，但对于绝经后妇女，应考虑癌的可能。②浆液性溢液，大部分为乳头下部乳头状瘤引起，亦见于乳腺组织增生，少数浆液性溢液是癌引起的。③水样溢液，看法有分歧，近来Lewison指出，清水样者大约50%可能为癌引起。④乳汁样溢液，常为双侧，多为泌乳素分泌过多或服用激素类药物所致。⑤粘稠液，溢液粘稠，呈糊状，常见乳管扩张症(浆细胞性乳腺炎)或性功能低下者。⑥脓性溢液，常见于导管扩张伴感染。乳头溢液。常为间断性，有时间隔时间甚长，似乎已痊愈。但当挤压时仍可见，量多少不一。Henelrirk报道208例导管内乳头状瘤中190例(91%)有乳头溢液，周边部51例中33例有乳头溢液，说明乳头溢液是导管内乳头状瘤的主要症状，其中乳头中心部位有病变者，症状最为显著。然而，文献报道，导管内乳头状瘤病，虽发生于乳腺边缘部位的中小导管或未稍导管内，肿瘤距乳头导管开口较远，但乳头排液也并非少见。

2.2乳腺内肿块乳腺乳头状肿瘤常可触及肿块，大导管内的乳头状瘤，肿块大多位于乳腺中央乳晕或乳晕周围区，直径约1cm。如用指压法以食指尖围绕乳头顺时针方向按压乳晕区，可见乳头相应部位的乳孔有液体溢出。乳头状瘤病，肿瘤多生长于乳腺周围区，肿块常为多发，边界不清，质地不均。乳头管腺瘤，除乳头肿大、糜烂、破溃外，在乳头内也可触及肿块，一般在2cm以内，质地软，边界清。乳头状癌由于病程长，细胞生长迅速，常可触及边界清楚的肿块，直径多在3cm以上，质地较硬。综上所述，乳头状肿瘤的病变中，绝大多数均有大小不等，质地不一的肿块，因此乳腺内肿块是乳头状肿瘤的重要症状。

3乳腺乳头状肿瘤的良恶性问题

关于乳腺导管内乳头状瘤的恶变问题，目前尚有争论，Hendriek认为乳腺导管内乳头状瘤是良性病变，不应视为癌前病变，理由是他对208例乳腺导管内乳头状瘤患者随访5～18年，未见恶变。Bubll-Jorgensen报道183例管内乳头状瘤，癌变率为5.7%～14%，说明乳腺导管内乳头瘤有潜在恶变的可能。国内文献报道恶变率为6%～8%，并认为孤立性导管内乳头状瘤不是癌前病变，而多发性导管内乳头状瘤与癌的关系密切。因为，多发性导管内乳头状瘤上皮常有不同程度的增生，从上皮增生形成轻度乳头状瘤病起发展至乳头分支复杂顶部互相吻合，形成桥接或网状间隙及筛状结构，目前认为后者是普通型增生向不典型增生过渡的象征。当导管内乳头状瘤病伴有不典型增生时，其癌变的危险性增加。1985年10月在纽约召开的乳腺纤维囊性病会议上专家们提出导管上皮增生不超过4层细胞者没有癌变危险，超过4层无不典型增生者危险性是一般人群的1.5～2倍，有不典型增生者危险性则是对照人群的5倍，这足以说明不典型增生与癌的关系。

乳腺乳头状病变的良恶性形态表现极相似，有时组织学鉴别诊断常有一定困难，经常出现误诊，其原因可能对乳头状增生复杂结构认识不足，另外受出血、纤维化、导管上皮变形及假浸润误导，因此常会出现误诊或过诊现象，需引起重视。乳腺乳头状癌与导管乳头状瘤的鉴别，有时会有一定困难，特别是冷冻切片时，诊断乳头状癌主要依据是，被覆乳头的瘤细胞形态单一，常堆积呈复层，排列紊乱，肌上皮消失或形成片状、实性、筛状等结构，核大深染，分裂象易见，乳头分支细长，间质少或缺如，一般无大汗腺化生改变。乳头基底部的浸润也非常重要。在导管内乳头状瘤病，小导管上皮不典型增生与导管内原位癌组织象极为相似，其鉴别诊断较困难，小导管不典型增生常见是一致性小细胞，充满扩张的导管，细胞可形成微小乳头、筛状但筛孔光滑，细胞核染色质增加。导管内癌常见单个细胞凝固性坏死，常累及2个以上彼此分隔的导管，病变范围大于2cm。

本病处理，根据病变的范围和性质不同而采取不同手术方式，孤立性大导管内乳头状瘤，一般认为不是癌前病变，应当保守治疗，以楔形或锥形切除为主，此方法优点是既可切除病变，又可保持乳腺外形，并有足够的病变送检。中小导管多发生乳头状瘤，因病变范围广泛，一般的局部切除常嫌不足，以区段或局部广泛切除为宜。患者年龄在45岁以上者的重度乳头状瘤病时，建议单纯乳腺切除。

临床肿瘤教学 篇7

近年来,随着现代生物技术、生命科学的快速发展,一方面使肿瘤临床诊疗迈入了一个崭新的历史时代,另一方面却使人类面临一连串的前所未有的法律、伦理、社会问题。科学的进步需要伦理的设防,在肿瘤临床诊疗工作及医学生临床实践教学中如何充分发挥这把双刃剑的作用,值得肿瘤临床医生及医学生重视。当前医学伦理教育的现状不容乐观[1],医学院校应将医学伦理教育作为素质教育的重要内容[2]。本文通过对肿瘤内科临床教学中伦理问题的探讨,以培养医学生的职业伦理意识。

肿瘤内科室是肿瘤专业医学生必须实习的主要临床科室之一。在临床实践教学中,面对晚期肿瘤病人,如何处理好治疗与伦理的关系值得探讨。

1 生命伦理学与传统医学道德的关系

生命伦理学是20世纪60年代首先在美国,随后在欧洲产生并发展起来的一门新学科。生命伦理学的生命主要指人类生命,但有时也涉及动物生命和植物生命以至生态,而伦理学是对人类行为的规范性研究,因此,可以将生命伦理学界定为运用伦理学的理论和方法,在跨学科跨文化的情境中,对生命科学和医疗保健的伦理学方面,包括决定、行动、政策、法律进行的系统研究。传统观点认为人的生命是神圣的,只有无条件地保护生命才是道德的;而生命伦理学则认为,当代生物医学技术对生命的保护是有条件的,既可以有条件地让某些生命存活,也可以有条件地让某些生命死亡。传统医学道德认为,医生与病人之间只是义务的关系,医生的高尚道德全部表现在对病人尽义务上,而且只对病人个体负责;而生命伦理学不仅要求医生对病人负责,同时对整个社会和人类负责。生命伦理学的实践就是要不断地把义务论、价值论和公益论统一起来,并在同一国籍和文化背景以及大多数人的心理承受能力基础上培养人们的观念,规范人们的行为,从而使个体生命朝着符合人类自身利益的方向发展。

在肿瘤内科临床实践教学中,应规范教师及医学生的行为,以病人为中心开展工作,治病不能只治“病”,还要治“人”,同时还要处理好病人与其家属和社会的关系,做到对病人、对家庭、对社会负责,培养医学生的责任感、使命感。

2 临床诊疗过程中的生命伦理问题探讨

随着临床医学模式的转变,肿瘤临床诊疗流程也发生了巨大变化,从过去单一的治疗模式向多学科综合治疗模式转变,从过去以“疾病”为中心的治疗观向以“人”为中心的个体化诊疗方向发展,这种转变更加突出了生命伦理学在肿瘤临床诊疗过程中的作用。生命伦理学不仅强调病人生命的价值,还强调将生命的神圣性与生命的价值和质量结合起来,这也正是当今肿瘤临床治疗所追求的最高境界。肿瘤病人是一个特殊的群体,由于对肿瘤认识的局限性,导致肿瘤临床治疗充满了困难与矛盾。肿瘤临床诊疗不仅面对的是病人个体的问题,更是社会问题,肿瘤临床治疗除面对病人个体外,还涉及家庭、单位、社会等众多群体,所以,如何在临床诊疗中将生命价值与生命质量结合,将病人个体与社会群体结合,是肿瘤临床治疗及临床教学中应关注的重要问题。

2.1 癌症病人的选择权与医生的合理化治疗

选择权是病人的基本权利,病人知道病情后,从医生提供的各种治疗方案中选择一种可接受的方案,提出自己的意见,这样病人不仅可以积极配合治疗,还可调动病人及其家属积极的心理因素。当然在实践过程中病人选择权的实施受很多因素影响,如知情程度、文化程度、理解能力、自主能力、价值观念、环境诱导、周围压力等。由于受传统观念的影响,临床过程中大部分知情同意权掌握在病人家属手上,因此,治疗方案的选择多由家属决定。多数情况下家属利益与病人利益一致,他们作出的选择多数从病人的实际出发。选择权在实践过程同样受病人家属文化程度、人力、物力、财力以及与病人的关系等影响。病人作出的选择多考虑个体健康、安全,病人家属选择时多考虑亲情、感情和社会舆论。

医学是一门专业性极强的学科,医生在判断病情与确定治疗措施时有一定的权威,病人或其家属的选择在很大程度上受医生决定的影响。一般认为医生的天职是治病救人,救死扶伤,凭医生丰富的临床经验和医学知识作出的选择当然有效。但事实并非如此,医生选择治疗方案时多考虑治疗效果、医疗安全、经济效益、人际关系等。由于诊疗行为具有两面性,既有医治病人疾病积极的一面,也有给病人带来侵袭、痛苦、危险、费用等消极的一面。因此,医生在履行告知义务的同时还必须尊重病人自己的决定。在肿瘤内科临床教学中,让医学生参与带教教师与病人及其家属沟通的全过程,可培养医学生与病人及其家属沟通的能力,有助于其正确处理医患关系。

合理治疗是癌症临床获得疗效的关键。临床实践中应将合理治疗与病人的选择权有效结合,正确引导病人选择科学的治疗方案,以获得最佳的生活质量和延长生存周期。对于临床医生而言,必须从病人利益出发,根据病人病情、经济条件等,结合临床研究进展,分析临床疗效与费用比值,制订适合病人状况的最佳方案,从而避免过度治疗造成的病人痛苦和医疗资源浪费。当然,现实中确实存在很大差异,由于医院存在不同的分科,如化疗科、放疗科、外科、介入科等,病人一旦确诊癌症后,病人与其家属均陷入盲目求医中,而到医院后,由于病人缺乏癌症方面的知识,对治疗认识不清,一旦听说一种方法有效,就想试试,并不考虑是否适合;而有的临床医生认为只要病人愿意就可以,没有帮助病人综合分析治疗方案中的问题,确定正确的治疗观点。病人的选择一定要与科学合理的治疗结合,医生在尊重病人选择权的同时,一定要帮助病人树立科学的治疗观,正确选择治疗方案。在肿瘤内科临床实践教学中,让医学生参与治疗决策全过程,可培养其良好的医德医风及职业道德。

2.2 癌症病人的知情同意权与医疗保密权

知情同意权是指病人有权知晓自己的病情,并能对医务人员采取的诊治措施提出取舍意见,这是病人的一项基本权利。尊重病人的自主权已成为医学道德的重要原则,是构建现代医患关系的基础。病人不仅对自己疾病的病因、诊断方法、治疗原则以及可能的预后等有知情的权利,而且对医师治疗上的决定可行使同意或否决的权利。癌症病人病情特殊,其诊断、治疗多为侵袭性操作或损害性治疗,这种医疗服务行为的侵害性会增加病人生理和心理的痛苦。因此,应让病人充分了解病情及治疗所造成的伤害是保证临床诊疗顺利进行的关键环节。例如:对于癌症化疗病人,化疗前应明确告诉病人治疗中可能出现的一些毒副作用,如恶心呕吐、食欲不振、脱发、手足麻木等,针对这些副作用可以采取的措施,以及完成化疗疗程对疾病康复的意义,这样病人才能以一种积极的态度对待治疗,保证临床疗效。

保守秘密是医护人员基本职业道德之一,特别对某些特殊病情应注意为病人保密。对癌症病人而言,虽然目前诊疗手段不断提高,癌症病人的远期生存率和生活质量有了显著改善,但对大多数人来说,一旦被确诊患了癌症,很难面对和接受这一事实。对于癌症病人,尊重其知情权而告知实情,还是遵守保密原则对病人隐瞒病情,是癌症临床诊疗中首先要解决的关键问题。因为癌症的诊断与治疗有其特殊性,及时告知病人病情,有利于医患双方沟通,从而促进诊疗措施的顺利实施。但由于目前人们对癌症的认识不足,许多人对癌症有明显的恐惧感,如果不对病人进行保密,这种突然的打击往往导致病人精神崩溃,有的病人甚至丧失生活的信心,拒绝治疗。所以,在癌症临床诊疗中,处理好癌症病人知情同意权与医疗保密关系的关键在于如何从对病人最有益的角度出发实施这些制度。在临床中,可以因地制宜、因人制宜,区分不同病人的心理、生理特点,选择不同时机和方式向病人告知病情,这样既尊重了病人的知情权,又遵循了医疗保密原则。肿瘤内科临床教学中应让医学生学会选择合适的方式向病人传达消息,既要让病人配合治疗,又不能让病人希望破灭。

2.3 晚期癌症病人治疗中的伦理问题

癌症病人经历了手术、化疗、放疗等痛苦,病情到了晚期出现转移或复发、恶液质、多器官功能衰退和难以忍受的剧痛、生活质量低下。家属在经历了对病人长期的照顾后身心受到严重影响,家庭经济不堪重负。就病人而言,此时为延长生命而采取维持治疗毫无积极意义,放弃治疗意味着解脱。但是长期以来受传统观念的影响,人们对于身患癌症的病人处理原则是只要有一线希望就不惜一切代价。对亲人而言,放弃治疗从感情上无法接受;就社会而言,耗费大量有限资源去维持一个没有任何价值的生命也不符合医学道德原则。这类伦理冲突涉及生命权、疾病认知权、治疗决策权、知情同意权等。当病人、家属、医生的选择出现冲突时,首先应遵循患方知情自主的原则,患方主要指病人本人及其家属,从实质上说自主权属于病人。其次是坚持有利无害原则,强调治疗应使病人受益。同时应尽可能避免由于治疗引起的伤害。同时应恪守科学认定准则和恰当干涉准则,医务人员必须从科学出发,不能无视和排斥其他准则,要充分认识可能出现的伦理学冲突。

对于晚期癌症病人的治疗,应在生命伦理学原则指导下,把对生命的尊重与生命的价值、生命质量结合起来,充分体现人文关怀,最大程度降低病人痛苦,提高其生活质量,延长其生存期。所以,对于晚期癌症病人,能提高生命质量的治疗方法必须积极采用,而会增加痛苦的治疗方法应合理放弃。

随着医学科学特别是生命科学的发展,生命伦理学正日益受到病人、家属、医生及医学生乃至全社会的广泛重视。肿瘤内科诊疗工作及医学生临床实践教学中的伦理学是一个值得关注的领域,需要在实践中不断完善和发展。

参考文献

[1]王超,朱红英.医学伦理教育的现状及其分析[J].四川生殖卫生学院学报,2008(1):23-27.

临床肿瘤教学 篇8

1 肿瘤临床护理带教中存在的问题

临床护理实习教学是是护理教学的最后阶段, 是从护生到护士的一个重要过渡时期[3], 实习效果将直接影响未来的实际护理水平。我国的肿瘤护理教育开始于1958年[4], 起步较晚, 长期以来一直未能引起足够的重视, 大多数学校迄今尚未开展专门的肿瘤护理学课程。护生对于肿瘤疾病护理的专科知识和技能比较缺乏, 尤其是对肿瘤治疗基本理论的不了解, 为临床护理教师的带教以及护生在肿瘤科的实习带来较大困难。目前, 肿瘤临床护理带教中存在下列主要问题: (1) 护生对肿瘤科护理理论和技术操作规程缺乏了解:由于肿瘤科患者的特殊性, 护生对肿瘤科护理知识, 包括肿瘤专科护理的特点、肿瘤临床治疗原则、化学药物治疗静脉的管理、以及常见肿瘤患者疼痛、营养支持、姑息护理、康复护理、沟通以及护理人员压力调适和职业防护等许多方面的知识理解不足。 (2) 护生护患沟通及相关法律知识了解较少。 (3) 临床护理教学师资力量薄弱。 (4) 带教方法、模式落后。

2 提高护理教学质量的措施

2.1 做好护生岗前培训

首先, 护理管理部门制定详细的岗前培训计划, 由主管护理教学的护理干事为护理实习生举行系统讲座。其次, 对每批入科的新护生介绍科室的专科特点以及科室各带教老师专业特长。并介绍病区制度、物品设施、工作程序, 强调实习重点。促使护生在短时间内尽快进入实习角色, 充分明确自己在临床护理中的责任。

2.2 切实加强实习生专业知识和技能学习

临床带教老师在教学过程中要注重培养护生的操作能力、沟通能力、批判性思维能力、创造能力和解决实际问题的能力。秦艳玲[5]研究发现:将临床路径管理模式在肿瘤护理实践教学中, 能够较好地改善实习护生在哪上述方面的不足。此外, 带教老师对护生的专业知识掌握情况进行不定期的抽查, 加强护生对临床病种知识的学习能力。在实际的护理操作技能上, 由带教来说将一些简单且容易学的操作让其进行操作, 但是要进行监看。然后再逐渐地将一些难度较高的进行手把手的教, 最后过度到护生能够自己熟练的掌握、操作。对于护生来说, 其对新的学习环境和生活则难以很快进行适应, 因此, 在不断提高护生专业知识的时候, 还需要对护生的综合素质进行提高, 比如护生的身心素质和文化素质以及思想道德素质等。同时加强护患沟通知识和技能的培训, 切实提高护生的沟通能力。

2.3 加强法律知识培训, 提高法律意识

在中国的护理基础教育中, 没有与相关护理相关的专门法律知识培训课程[6]。绝大多数护生认为实习期间出现的法律问题由带教老师负责。在带教老师的带领下, 护生如果出现操作不当而给患者造成一定的损害, 则不会负相关的法律责任。但是, 如果没有得到带教老师的批准而擅自进行操作, 如果给患者带来伤害, 则需要承担一定的法律责任。因此, 在对护生进行岗前培训时, 需要对护生进行《护士管理条例》和各项规章制度以及医德规范等内容的学习。同时还可以对一些较为典型的案例采用讨论的形式进行教学。让护生知道自己的职责范围, 同时要严格要求护生一定要在带教老师的指导和监督下进行实际的护理操作。然而对于一些存在疑问的操作要将问题及时的提出, 不能够盲目地执行。此外, 还需要严格执行医院的各项规章制度, 并履行好自身的法律责任。

2.4 严把师资关, 提高带教质量科室及护理管理部门

应严格要求带教老师的条件, 要求具有本科以上学历, 护师以上职称等硬件, 本人责任心强、业务水平高、语言表达能力好并具有一定临床护理教学经验者担任带教工作。选拔方式可以通过护理部组织理论知识、技术操作和综合素质考核, 打破论资排辈的传统来确定带教资格。同时, 积极引进和应用“交互式教学法”等科学、新颖的方式, 发挥学生的创造性和探索性, 通过动手、动口、动脑来获取信息, 激发其学习兴趣, 增加学习的趣味性、积极性, 使枯燥的医学知识能很快与实践紧密结合, 减轻临床工作的紧张感和陌生感, 从而达到不断提高学生专业水平和技能, 改善护患关系[7], 提高了学生综合素质和病人满意度的目的。

2.5 重视教学效果反馈

师生间的交流与沟通对学生的学习效果影响非常大, Tang等[8]对护理院校的214名学生进行问卷调查。结果显示, 影响临床教师有效教学的最重要的因素不是教师的教学水平, 而是教师对学生的态度以及他们之间的交流与沟通。所以, 带教老师生应定期组织实习学生召开座谈会, 针对实习科室的各项安排、带教老师的教学态度和效果, 让护生进行评价, 提出自己的意见和建议, 将护生对带教老师的评价结果列入年终考核内容, 并作为优秀老师的重要评定指标[9]。

2.6 强化肿瘤专科护理操作训练

护生刚进入肿瘤科实习时存在一定的紧张心理, 带教老师应该边做边教。从基础护理开始, 加强护生操作训练, 在操作中严格贯彻无菌技术和查对制度, 逐步过渡到各种静脉导管的留置 (留置针、深静脉导管、PICC导管) 等较为复杂的肿瘤专科护理操作[10], 并及时对学生操作中出现的问题加以纠正, 避免其他学生出现类似错误。实习教师应不断要求学生加强基础专业知识学习和基本功训练, 以防事故的发生。

综上所述, 肿瘤临床护理教学是一项长期的系统工程, 针对当前肿瘤护理教学面临的形势, 加强肿瘤护理教师自身素质培养, 加快肿瘤护理教学模式改革, 提高护理教学质量;同时, 在总结已有经验的基础上, 不断改进教学方法, 注重加强专业知识、职业道德、法律知识等方面的教育, 特别是护生能力和素质的培养, 才能培养更多的优秀肿瘤科护理人才。

参考文献

[1]徐波.肿瘤护理学[M].北京:人民卫生出版社, 2008.

[2]许虹波.实习护士对职业防护认知和职业防护现状的调查[J].解放军护理杂志, 2008, 25 (8A) :39-42.

[3]姜红霞.新形势下护理带教工作的探讨[J].中国当代医药, 2011, 18 (4) :108-109.

[4]张慧兰.重视肿瘤护理教育, 迎接21世纪的挑战[J].中国肿瘤, 1999, 8 (6) :267.

[5]秦艳玲.临床路径管理模式在肿瘤科护理实践教学中的应用[J].中国现代护理杂志, 2013, 19 (19) :2322-2324.

[6]王华芳, 沈晓如.护生法律知识的现状调查与培养对策[J].实用护理杂志, 2002, 18 (6) :74-75.

[7]王道萍.交互式教学方法在肿瘤科护理实习教学中的应用[J].中国农村卫生, 2013, 1 (6) :62-63.

[8]Tang FI, ChouSM, Chiang HH.Students’perceptions of effective and ineffectiveclinical instructors[J].JNurs Educ, 2005, 44 (4) :187—192.

[9]杨顺容.肿瘤科临床护理教学的体会[J].护理实践与研究, 2008, 5 (1) :56-57.

临床肿瘤教学 篇9

随着腹腔镜技术的发展及应用, 其以最小的创伤达到治愈疾病的目的, 已成为目前国际外科领域的最新发展趋势, 腹腔镜技术在国外医学教育中广泛开展[9]。而当前, 腹腔镜技术已经在全国大中型医院普及, 腹腔镜外科教学在临床教学中的地位也显得更为重要, 当前, 作为教学医院却无现成的大纲和教材作为指导与参考, 理论教学的滞后给普及这一教学内容带来较大困难[10,11]。因此, 如何提高微创外科技术在外科教学中的地位, 如何让学生及参加住院医师规范化培训的青年医师掌握基本的微创外科技术, 这对未来的医学发展具有重要意义[12]。

1 腹腔镜手术系统简介

腹腔镜手术系统一般由摄像显示系统、光源系统、气腹系统、动力系统、手术器械及图像处理记录系统组成[13,14]。腹腔内充入CO2气体建立气腹, 使用冷光源提供照明, 将腹腔镜镜头 (常规直径为5~10 mm, 0°或30°) 插入腹腔内, 运用数字摄像技术使腹腔镜镜头拍摄到的图像通过光导纤维传导至信号处理系统, 并且实时显示在专用显示器上。然后医生通过显示器屏幕上所显示患者器官不同角度的图像, 对患者的病情进行分析判断, 并且运用专用的腹腔镜器械进行手术, 在进行腹腔镜操作的同时可进行手术实时录像及照相。

2 腹腔镜技术教学方法

2.1 录像示教

由于腹腔脏器较多, 肠管尤其是小肠占据腹腔大部分空间, 常规开放手术时存在暴露困难, 而且常规开放手术时许多手术过程瞬息万变, 手术过程无法进行回顾, 对于初次接触到腹部解剖、病理或手术等内容的学生而言, 按照常规方式借助语言、板书、挂图、模型等传统的教学手段进行教学并不能达到理想的效果。由于腹腔镜手术系统可实现高清影像输出及存储, 通过日常收集各种胃肠肿瘤外科疾病的腹腔镜治疗影像学资料, 教师可根据教学需要, 有针对性地将其剪接、整理制作成视听素材并保存, 并且视频资料可广泛传播, 因此, 腹腔镜手术视频在外科教学, 尤其是腹部肿瘤外科教学过程中是良好的教学工具。

2.2 手术示教

目前, 许多大型医院可实现实时远程腹腔镜手术演示直播, 通过将腹腔镜手术过程实时转换成数字信号实现远程的手术观摩, 手术过程中, 主刀手术医师可与观摩学员进行现场互动和对话交流, 对某些手术疑点及难点可进行现场演示。手术示教可以让学生在观看整个手术过程的同时随时提出相关问题, 再由带教教师现场解答, 这种教学方式彻底改变了以往外科医师需要手把手教学的状况, 有效提高了教学效果。同时, 专家手术视频经后期剪辑、编排, 成为教学视频资料, 学生通过反复观摩, 学习专家手术技巧, 大大减少了学生的腹腔镜学习时间。

2.3 模拟培训

与常规开放手术不同, 腹腔镜技术通常是在模拟培训的基础上逐渐掌握的[15], 通过训练帮助腹腔镜手术的初学者开始适应从直视下的立体视觉过渡到显示器的平面视觉, 熟悉各种器械的操作技巧。腹腔镜手术深部的操作与直视手术操作不仅有深浅巨细的差别, 更有视觉、定向和动作协调上的差别。学生必须通过借助模拟箱及相应的模拟器械进行训练才能适应这种变化[16]。目前常见的腹腔镜模拟培训方法[17,18]有以下几种。

2.3.1 眼-手配合训练, 常用抓黄豆进行训练

在模拟箱底板上放置一碗黄豆和一个空碗, 分别用左右手持抓钳将黄豆逐一移入另外一个空碗内。可以调整黄豆与空碗的相对位置, 进一步训练准确的定位技能。

2.3.2 双手配合训练 (递线训练)

在模拟箱底板上放置一条约50 cm的缝线, 双手持抓钳, 由一手持钳抓住缝线的一端, 递给另一只抓钳, 从缝线的一端逐渐递至末端。通过训练熟悉腔镜下双手配合。

2.3.3 剪纸训练

在模拟箱底板上放置一张方形的纸片, 按照预先画好的简单图形, 左手持抓钳, 右手持剪刀进行裁剪, 训练腹腔镜下精细操作及进一步训练双手配合。

2.3.4 钳夹训练

在模拟箱内训练钳夹器的使用。

2.3.5 缝合打结训练

本阶段是腹腔镜训练的高级模式, 存在一定的难度, 通过学习腹腔镜下各种缝合方法, 同时, 逐步掌握腹腔镜下打结技术, 除用胶片、纱布进行训练外, 还可选用离体的动物器官, 如肠管、血管等进行训练。

2.3.6 腹腔镜动物实物训练

在模拟箱掌握了各种腹腔镜手术基本操作技能之后, 可以进行动物手术实验, 主要目的是熟悉气腹的建立、组织的分离、显露、结扎、缝合、止血等基本技巧, 熟悉各种特殊器械在活体上的使用方法, 进一步加强手术者与助手的操作配合[19]。

3 腹腔镜手术系统教学的优越性

3.1 有利于全面学习腹腔内脏器解剖结构

国外报道[20,21], 腹腔镜教学对提高胃肠外科青年医师对疾病的理解、解剖结构的掌握及手术技巧均有明显的效果。通过腹腔镜手术视频展示或腹腔镜手术示教的方式, 医学生可形象直观地了解消化道肿瘤手术过程中的腹腔内脏器解剖结构, 利用不同视角的腹腔镜及其放大作用, 可从不同角度、不同距离观察各脏器的固定位置, 观察其与相邻器官的关系以及腹腔内脏器的排列顺序。

3.2 有利于全面显示胃肠肿瘤外科疾病的病理改变

腹腔内的脏器较多, 结构复杂, 一般正常的解剖结构只能从尸体解剖或标本上看到, 或者从书本上的理论知识间接获得, 很少从活体上观察到, 而对于腹腔内的肿瘤, 如胃癌、肠癌、肝癌等恶性肿瘤, 其形态较为抽象, 腹腔镜手术系统的数字化处理系统可向学生完整展示各胃肠肿瘤病变的特点, 如肿瘤的形态、部位、对邻近脏器的直接侵犯及远隔转移病灶等, 可完整分类收集同一脏器不同部位、不同时期、不同大小和不同形态的病变特征资料, 也可直接观察到腹腔内原发、继发及种植转移的肿瘤情况。

3.3 有利于完整展示胃肠肿瘤外科的手术治疗过程

外科手术操作是医学生参与临床外科实践的重要环节, 传统的开放手术受多方面的限制, 如由于受空间、时间和无菌原则等方面的要求和限制, 在手术操作教学过程中带教教师无法完全做到向学生真实、全面、系统地展示手术教学全过程, 导致学生看不清或看不到完整的手术操作过程。而腹腔镜手术是在同一个视野下进行手术, 术者、助手以及手术参观者均可同时实时地观看完整的手术过程, 不受外界条件影响, 能真实、全面、同步地观察到每一个手术步骤。

3.4 有利于激发学生的学习热情

腹腔镜手术图像清晰、真实、立体感强, 充分利用先进的现代设备, 能使学生更快地了解外科技术的发展现状, 有利于学生对于腹部肿瘤外科相关知识的消化、吸收与全面掌握。

4 腹腔镜视频资料的缺点

4.1 缺乏实际操作的机会

腹腔镜视频资料只是通过肉眼观察, 没有实际的动手环节, 学生没有动手的机会, 不利于基本操作的学习。腹腔镜手术多有配合熟练的手术小组, 主刀、一助及扶镜手需长时间配合才能顺利完成腹腔镜手术, 对于初学者, 多数需在腹腔镜辅助模拟设备上进行训练, 与常规开放手术相比, 腹腔镜手术过程中, 学生多扮演参观者角色。

4.2 缺乏开放手术经验

当前, 腹腔镜可以完成几乎所有腹部外科常规手术, 由于国内所有大型医院均广泛开展腹腔镜手术, 对于学生以及低年资住院医师而言, 缺乏开放手术实际操作训练及经验, 在真正参与手术时显得手忙脚乱。

4.3 学习时间较长

与开放手术相比, 腹腔镜手术需要通过较长时间学习和反复实践方能达到熟练掌握, 经过一定例数的操作实践后, 手术效果明显改善, 手术并发症减少, 进而达到一个较为稳定的状态。目前国内外普遍认为开展腹腔镜下肿瘤根治术需经历约40例方可熟练进行腹腔镜操作, 因此, 对于初学者而言, 较长的学习时间可能是医学生学习高级腹腔镜操作技术的一个障碍[22,23,24]。

5 结语

腹腔镜手术系统教学有直观、形象、现实感染力强等特点, 易于激发学生的学习兴趣, 节省教学时间, 可提高教学质量, 增强教学效果。在肯定腹腔镜手术系统教学的同时, 我们也应该看到传统开放手术在学生掌握外科基本技术中的优点, 因此如何将腹腔镜及传统手术结合, 开创外科教学的新模式值得进一步探索。将腹腔镜技术培训应用于教学及住院医师规范化培训中, 依靠医院的学科优势和独特资源, 开展腹腔镜特色培训, 使学生在思考中求开拓, 在创新中求完善, 最大限度地发掘学生的潜力, 切实提高年轻医师队伍的业务水平和综合素质。

摘要：腹腔镜手术系统教学有直观、形象、现实感染力强等特点, 易于激发学生的学习兴趣, 节省教学时间, 可提高教学质量, 增强教学效果。目前, 腹腔镜手术已经在全国大中型医院普遍开展, 腹腔镜外科教学在临床教学的地位也显得更为重要, 随着住院医师规范化培训在国内的开展, 腹腔镜技术的推广及掌握对于培训临床高层次医师、提高医疗质量极为重要。因此, 提高腹腔镜技术在医学生教学中的地位, 让医学生及青年医师掌握基本的微创外科技术, 这对未来的医学发展具有重要意义。

临床肿瘤教学 篇10

关键词：肿瘤内科学,教学方法,CBL教学,PBL教学

随着社会的发展, 越来越多的人罹患了肿瘤, 这类疾病严重影响着人类的健康[1]。所以认识和掌握肿瘤学的基本知识对于医学生非常重要。目前, 肿瘤已成为常见病、多发病, 严重危害人类的健康, 因此, 肿瘤学教学在医学领域的地位变得越来越重要。但是, 目前在大部分医学院校的教学中尚未设置独立的肿瘤学课程。医学上有关肿瘤的知识缺乏系统性, 主要分散于病理学和临床教学等内容中[2]。我们希望开设使学生对肿瘤有更为系统、全面地了解的临床肿瘤学的简明教学课程, 使学生明确主要检查和治疗手段的优势与不足, 掌握综合治疗的基本原则, 为今后在临床工作中依据病人的实际状况制定合理的综合诊治方案奠定坚实的基础。现将CBL联合PBL模式在肿瘤内科临床实习教学中的应用方法与途径报告如下。

1 PBL和CBL教学法特点及其优缺点

1.1 CBL教学法

CBL (case-based learning) 即以案例为基础的学习, 是在高等医学教学中提出的一种新型的教学模式, 美国神经病学教授Barrows于1969年首创将案例教学法引入医学教学领域[3]。CBL教学法的核心和精髓是小组讨论式教学, 以病例为先导, 以问题为基础, 以学生为主体, 以教师为主导;其独特的特点是打破现有学科界限, 围绕问题编制课程;其主要的教学目标是提高学生学习的主动性, 从而培养学生的创新能力, 提高学生获取新知识并有效运用知识解决新问题的能力。CBL教学法是在一个受控制的学习环境中对现实世界的部分模拟, 在案例提供的情景中学生可充分运用所掌握的知识进行分析或决策。但CBL教学法也具有一定的局限性。

1.2 PBL教学法

PBL (Problem-Based Learning) 即以问题为基础的教学法, 是一种以问题为基础、以学生为中心, 培养学生自学能力, 发展学生综合思考能力和解决实际问题能力的教学方法, 其本质是基于问题式学习方法。PBL以讨论小组为单位, 围绕某一具体病例的疾病诊治等问题进行讨论, 强调培养学生的自学能力、实践能力、团队合作精神[4]。PBL教学法由于能够培养学生主动学习、分析和解决问题的能力, 有效提高学生独立思考和逻辑思维能力, 已被广泛地应用于发达国家医学院校的临床医学教学中, 收到了很好的教学效果, 形成了PBL独特的课程、教学组织形式、教学过程和教学方法, 构建成了一种新的、区别于传统医学教育的新模式[5]。PBL在培养学生独立解决实际问题的能力和正确的临床思维方法等方面都有着明显优势。但PBL教学模式在肿瘤内科临床实习教学中的应用中也存在缺陷: (1) 目前医学院校未给予肿瘤内科临床实习以足够的重视。 (2) 刚开始学临床课程的医学生, 各学科的理论知识的相互联系欠缺, 而PBL教学主要将注意力集中到解决实际问题上, 忽略了学生对知识连贯性和系统性的掌握。 (3) 对于自学能力差的学生, 由于其既往学习受传统教学模式的影响, 短时间较难收到良好的学习效果。 (4) PBL教学法对教师的要求较高, 需要教师对所讲内容的精髓要有足够的把握, 同时要求带教教师在课程实施前设计出具有关键性和逻辑性较强的教学问题。

2 CBL联合PBL模式在肿瘤内科临床实习教学中的应用

为适应当前医学模式转变的新趋势, 提高医学生的临床实习效果, 我们在肿瘤内科临床实习教学中引入了PBL教学法和CBL教学法, 在实际教学活动中将两种教学法相结合收到良好的教学效果。选择我校2010级临床医学专业1个专科班学生共42名, 随机分为对照组和试验组。两组学生生源无差异, 有关教材、教学大纲、教学目标、教学时数均相同。对照组22名学生, 采用传统的教学法, 即按照肿瘤内科教学大纲和教学计划, 教学任务全部由教师讲授完成。试验组20名学生, 采用PBL教学法结合CBL教学法, 根据教学大纲, 准备PBL结合CBL教学法的教案, 展开教学, 其具体的过程包括:采用小组学习的形式, 将20名学生分为4组, 每组5人。授课开始时由临床带教教师根据教学目的, 用多媒体展示病例相关内容, 如病史、查体、实验室检查结果、影像学检查图片等资料, 并提出要学生掌握的重要问题。学生初步接触患者、熟悉病情后, 在教师的引导下提出问题, 学生再带着问题自行到图书馆或网络上查阅文献、专著及教材, 结合临床自由讨论, 寻找解决问题的方案。代课教师课前提供典型案例, 同时围绕典型案例提出针对性的问题;学生课下通过网络等手段查找资料;课上进行分组讨论;最后代课教师做总结发言。肿瘤内科临床带教课程结束时考试以传统式理论考试作为评价指标, 使用百分制。课程结束时, 对两组学生发放肿瘤内科带教课程满意度调查问卷, 了解学生对课程的满意程度。

比较两组期末肿瘤学理论考核成绩, 对照组的成绩低于试验组 (P<0.01) , 见表1。

通过调查问卷的形式, 对肿瘤内科临床带教课程满意度进行调查, 试验组满意度高于对照组 (P<0.01) , 见表2。

我们在肿瘤内科临床带教课程教学过程中, 将CBL与PBL教学法进行有机结合, 构建了一种新型的肿瘤内科临床带教教学模式。但在目前的肿瘤内科临床带教课程教学中, 将CBL与PBL教学法结合的教学模式仍处于实践探索阶段, 在以后的肿瘤内科临床带教课程教学中, 如何灵活掌握、综合运用该教学模式还需要不断地实践与完善。从而进一步提高肿瘤内科教学质量, 培养学生独立解决问题的能力、团结协作精神和创新思维习惯。如何才能在实际肿瘤内科临床教学中收到了良好的教学效果并深受学生的欢迎, 值得在今后的教学工作中深入探索。

参考文献

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[4]李晓丹.PBL:一种新型的医学教育模式[J].第一军医大学分校学报, 2004, 27 (1) :88-90.

肿瘤耐药基因检测的临床应用 篇11

关键词耐药基因 临床应用 半定量表达法 药物适配

资料与方法

选择2005年7月~2006年8月在我院行手术治疗患者，患方同意该项检测的，术前未使用化疗、放疗和免疫治疗的恶性肿瘤病例的术后标本90例。男51例，女39例。年龄10~79岁，平均53岁。样本包括：腺癌41例，鳞癌18例，乳腺浸润性导管癌11例，非霍奇金恶性淋巴瘤5例，浸润性小叶癌2例，滑膜肉瘤2例，大细胞间变型淋巴瘤、霍奇金恶性淋巴瘤、多型性胶质母细胞瘤、骨巨细胞瘤、肝细胞癌、上皮样平滑肌肉瘤、胃间质肿瘤、粒层细胞瘤、无性细胞瘤、恶纤组和恶性神经鞘瘤各1例。

标本处理和免疫组化染色：标本均用4%中性甲醛固定，组织处理温度≤60℃，石蜡包埋，每例选择1个典型肿瘤蜡块，连续切片厚4μm。玻片用2%APES的纯丙酮溶液涂布。应用标记的葡聚糖-聚合物免疫组化染色法（LDP两步法），采用3%H2O2孵育阻断内源性过氧化物酶、柠檬酸缓冲液高压锅抗原修复。

定性分析:①阳性：TS和GST-Pi胞浆/胞核胞浆均染成棕黄色，TOPOⅡ和Kl-67胞核染成棕黄色则判为阳性细胞［2］。②阴性：TS和GST-Pi胞浆无着色，TOPOⅡ和Ki-67胞核无着色，或与背景颜色一致，或阳性细胞＜5%则判为阴性。

半定量分析:①分级表达法（DAKO 基因公司推荐的常用标准）: 阳性细胞数5-25%（+），25-75%（+[KG-*2]+），＞75%（+[KG-*2]+[KG-*2]+）。②百分比表达法（我们摸索的标准，理论根据见讨论部分）：阳性细胞数精确到10%。

结 果

切片染色背景清晰，阴性与阳性细胞对比鲜明。

统计分析:①定性分析结果见表。②半定量分析结果：a.分级表达结果：TS:（+）21例，（+[KG-*2]+）22例；GST-Pi：（+）11例，（+[KG-*2]+）48例，（+[KG-*2]+[KG-*2]+）3例；TOPOⅡ：（+）23例，（+[KG-*2]+）65例，（+[KG-*2]+[KG-*2]+）1例；Ki-67：（+）9例，（+[KG-*2]+）72例，（+[KG-*2]+[KG-*2]+）8例。b.百分比表达结果：TS：32%（10~60）；GST-Pi： 49%（10~80）；TOPOⅡ：36%（10~80）；Ki-67：53%（10~90）。

讨 论

结果分析:①两种半定量表达法比较在定性分析中，三种耐药基因的阳性表达率均较高，而同一耐药基因表达产物在不同类型肿瘤组织中的阳性表达率亦有差异，表明相同类型肿瘤个体间和不同类型肿瘤间均存在耐药差异，故耐药基因检测具有重要的临床意义。在半定量分析中，三种耐药基因阳性定量在各个体间变异较大（10%~90%），分级表达法中25%与75%的阳性表达细胞数划分在同一级中，其差异太大，不能精确反映出个体间的变异，从分级表达统计结果中可见（+[KG-*2]+）均占阳性病例的大部分，表明直接影响总体精确度的反映；而百分比表达法精确到10%时，即使误差也不会导致如此大的表达值差异，从而较精确地反映出个体化的具体变异值，而且有助于选择药物与耐药基因表达结果间达到最佳适配（见后文），也可根据个体对各类药物敏感细胞的比例作为相应药物用量比例的参考；配合Ki-67的表达结果，有助于周期特异性与非特异性抗癌药物的较好搭配与选择。由于Topo II也作为细胞增殖指数［１］，基本上可替代Ki-67表达的意义，但我们的结果中Topo II半定量（36%）低于Ki-67（53%），并不能完全替代Ki-67表达的意义。②根据耐药机制将耐药基因检测阳性结果与不同的半定量表达法结合直接影响化疗选药与检测结果间的适配；三种适配分析方案中，如果仅以定性结果指导选药，达到两大类以上药物适配，即两类以上药物敏感细胞百分比之和达到110%~200%的病例只有66%；如以定性结合分级定量结果指导选药，达到上述标准的病例可达到80%；若以定性联合百分比定量结果指导选药达到同样标准的病例则上升到 99% (仅1例乳腺浸润性导管癌为一类药物适配，但GST-Pi与ER、PR的表达呈负相关［3］，本例ER、PR亦阳性）；结果表明三种方案中以定性联合百分比定量结果指导选药能达到二者间的最佳适配，更精确地反映“个体化”特点，且在同等检测条件下获得优于其他方法的效果，则最大限度地利用了资源。如果增加目前进入临床的耐药基因抗体的检测种类，因其耐药谱与上述重叠，不能扩大耐药谱，故只宜与耐药谱相近的耐药基因抗体互换应用；如果减少检测种类，耐药谱过窄，可能出现无效检测，不能为患者提供有效的药物选择数据，也不能满足绝大多数类型恶性肿瘤的耐药检测需要，最终将使耐药基因检测无法推广应用。

结论:应用TS、GST-Pi、TOPOⅡ三项耐药基因和Ki-67组合检测，基本上满足各种类型恶性肿瘤的化疗选药需要，采用定性加百分比定量表达结果指导选药能获得二者间的最佳适配，用以指导化疗是有效解决肿瘤耐药的重要途径之一。

参考文献

1廖海涛，韦义萍，覃洪. 乳腺癌组织中耐药基因和抑癌基因表达与化疗耐药的关系.中国医学文摘肿瘤学，2005，19（1）：62~63

2 李甘地，刘卫平，张尚福，等. 现代组织病理技术.第四版. 成都：四川大学华西临床医学院病理学教研室，2001，37

临床肿瘤教学 篇12

1在放射肿瘤学研究生临床教学实践中采用循证医学教育模式的必要性

肿瘤是一种常见病、多发病,其中恶性肿瘤已成为严重威胁人类健康和生命的一类疾病。随着恶性肿瘤的发病率的逐年增高,肿瘤学作为一门新型学科迅速发展。放射治疗在恶性肿瘤的治疗过程中发挥着重要作用,是肿瘤综合治疗的重要组成部分。经过数十年的发展和完善,目前放射肿瘤学已成为一门独立的临床学科。尤其近10年来,放射肿瘤学迅猛发展,新知识、新技术层出不穷,三维适形调强放疗及图像引导放疗等新技术、新设备广泛应用于临床;同时,放射治疗医务工作者不断增加,放射治疗在恶性肿瘤治疗中的作用越来越受到重视,很多医院加大了对放射肿瘤科建设的投入。同时各大院校对放射肿瘤专业人才(尤其是研究生)的培育越来越重视。放射肿瘤学研究生在短短的3年学习期间, 不仅要掌握公共医学基础课及临床主要学科(内科学、外科学、妇产科学、儿科学、诊断学、影像诊断学和耳鼻喉学等)知识,而且必须全面、系统的了解与掌握放射物理学、放射生物学、放射治疗技术学和临床肿瘤学等内容。内容繁多、跨学科是放射肿瘤学的特点。如此丰富的内容要在有限的学时数中靠传统的教学方法全部地教授给学生较为困难。

目前,我国现行的放射肿瘤学研究生的临床教学与国外差距较大,因此进一步提高放射肿瘤学教学质量、培养出更多的高质量放射肿瘤学人才是促进放射肿瘤学快速健康发展的重要措施。放射肿瘤学科迅猛发展而临床教学又相对滞后的局面必须改变。放射肿瘤学研究生教学改革是一项长期的、系统的工程。因此,放射肿瘤专业人才的培养更需要总结经验、不断创新,才能适应新的医疗环境的需要。

循证医学不同于传统医学。传统医学是以经验医学为主,即根据非实验性的临床经验、临床资料和对疾病基础知识的理解来诊治病人。循证医学并非要取代临床技能、临床经验、临床资料和医学专业知识,它只是强调任何医疗决策应建立在最佳科学研究证据基础上。循证医学更适宜终身教育的目的,使学生养成不断学习的习惯,从短期学习转变为终身教育,从而满足信息时代的要求,接受知识更新的挑战。循证医学作为目前国际医学领域兴起的新型临床医学模式,为我国传统临床医学及教学模式带来新的启示,它的出现使临床医学研究和临床实践发生巨大的变化。

2放射肿瘤学研究生临床教学实践中实施循证医学教育模式的方法

2.1转变教师的思想观念,提高教师的综合素质

教师必须查阅相关文献、学习相关循证医学资料,不断提高,与教科书有机结合,不断充实教学内容,使研究生能够在自己的引导下,尽快地掌握临床工作特点,学会临床工作的思维方式,达到教学相长的目的。转变研究生的学习方法,变被动学习为主动学习。帮助研究生学会掌握自我更新医学知识和临床技能的方法和技巧,设身处地替患者着想,得到准确的临床资料,根据患者的实际情况制定出准确、合理的治疗方案。在临床医疗决策中将现有的最佳临床证据融入到临床判断中将会极大地提高疾病的诊治水平,是21世纪医学教育的发展方向。

2.2教会学生全新的患者关爱模式

在传统医学中,以疾病和医生为中心,患者只能被动地接受治疗。而循证医学使传统的医患关系发生了质的变化,强调以患者为中心,尊重患者及其家属的意愿。治疗过程中需要让患者及其家属充分了解该治疗手段的循证医学证据,帮助他们做出最佳的治疗选择[3]。因此循证医学使患者能够在整个治疗过程中参与临床决策。而循证医学中医生即有义务将即将实施的诊疗计划如实告知患者及家属,告诉对方有哪些有效的诊疗方法,及这些诊疗方法的副作用及价格等,帮助他们根据自身状况及经济能力正确的选择。如:直肠癌患者采用常规放疗还是适形调强放疗?适形调强放疗较常规放疗能提高肿瘤的靶区剂量,从而疗效较常规放疗好,且对小肠、膀胱的损伤低于常规放疗,但缺点是放疗费用较常规放疗高。这些都需要患者及家属的参与。

2.3提高实践操作基本技能

放射肿瘤学临床工作不仅要有扎实的理论基础,还要有一定的临床操作技能:如定位技术、后装操作技术和三维适形放疗靶区的勾画等。而三维适形放疗靶区的勾画需要丰富的影像诊断学知识。这就是放射肿瘤学临床实习要求的特殊性。有必要对现行的实习模式进行改革:1提高临床阅片水平。2教师在临床教学过程中一步步给学生示范及详细讲解,规范操作。3通过多媒体教学,播放教学录像、教学图示进行标准示范,让研究生对每一个动作手法都进行认真练习和领会。4教师对学生的操作要做到放手不放眼,及时纠正对研究生在操作中出现的问题,在一开始就掌握正确的操作手法。

2.4运用循证医学的原理,开展以以问题为中心的教学模式

在床旁教学中提出问题,比如:在肺癌的放射治疗中,怎样才能在降低放射性肺炎的前题下,提高其肿瘤的局部控制率?放射性肺炎可以预防吗?按照循证医学逻辑思维的形式,在放射肿瘤学教学中首先提出问题,围绕问题的产生原因与机制、发展与演变、问题的后果与解决的途径与方式进行解答。指导学生到图书馆根据自己感兴趣的问题充分利用医学文献数据库,常用的医学文献数据库如Pub Med和OVID数据库、中文生物医学文献数据库(CBM),中国期刊全文数据库及循证医学杂志等。此外, Cochrane图书馆是目前最具经典性的循证医学数据库。从循证医学网站查寻最新、最佳的证据;最后评价各自找到的证据强度,组织小组讨论交流,并整理成文字进行汇报。让学生养成带着问题去“查阅文献-综合评价-提供依据-积极处理”的循证医学思维习惯,不仅让学生学到知识,而且学会运用知识去解决问题[4]。

在基于循证医学理念的这一教学过程中,教学质量及效果的保证,教师是关键。要求教师必须是复合型人才,不仅要有丰富的情报学知识和理论、良好的外语水平,还要有深厚的医学背景和临床实践及网络医学资源利用的能力[5],从而促进放射肿瘤学研究生临床教学从经验型向科学型的进一步转变, 使放射肿瘤学研究生临床教学水平不断提高。

2.5让学生参与到教学中来,让学生作为主体进行教学

通过这种主动的学习方式,可以培养学生自我学习能力及创新能力。具体实施时做到以下几点:1在每日的早、晚查房的基础上,坚持每周教学查房,由病室的高年资主治医师或副主任医师轮流主持,以放射肿瘤学临床教学的各专科的疑难病例作为切入点提出问题,分为不同的专题,如:头颈部肿瘤靶体积的勾画、肿瘤再程放疗的正常组织保护和放射性损伤的防治等。通过不同典型的疑难病例,用疑难病例讨论的形式,结合病案导入式教学及问题导入式教学方法,提前通知查房时间及内容,学生可先询问病史并查阅资料,以便查房时进行讨论。2主任查房提前1~2 d告知学生查房内容,学生查询与查房内容相关的文献并整理相关资料。学生可分为几个小组,各自负责一个方面知识的搜寻,将分析总结的报告做成多媒体文件,在查房时进行讨论。3鼓励研究生参加肿瘤专业的讲座及学术会议,以了解肿瘤专业的国内外的最新前沿进展,以丰富研究生的临床思维。4每个月进行2次读书报告会,让研究生轮流上台运用多媒体讲课,各位导师进行提问及点评。

当然,进行医学教育改革,不是完全否定传统医学教育,而是在吸取传统医学教育模式精华上的螺旋式的上升。况且,目前循证医学教育作为一种新型的教育方法,在实践过程中也暴露出许多不足之处, 比如:EBM教学还缺乏规范的教材;教师的知识水平、 自我学习能力有待于进一步提高;组织设计、实施及考核的方法还不够完善;临床医生检索、评价和应用证据及外文文献阅读困难是当前实践循证医学最大的障碍(检索和评价各种证据是作为开展循证医学必须具备的基本功)。同时学生也习惯接受传统的“注入式”“填鸭式”临床教学。因此,在实践中逐渐认识到要注意循序渐进,注重方法的传授,认真面对每一个临床问题,力求对每一个问题都能有科学的解答,并在这一过程中熟练并掌握循证医学的研究方法[6]。