富血小板疗法

富血小板疗法（共7篇）

富血小板疗法 篇1

1 机理作用

富血小板血浆 ( Platelet - richplasma, PRP) 的作用是通过生长因子的相互作用和相互调节下完成的, 生长因子分泌后立即黏附至靶细胞膜表面, 激活细胞膜受体。从而诱导出内在的信号蛋白, 激发细胞正常的基因序列表达。且在此过程中生长因子不进入靶细胞内, 不会改变靶细胞的遗传性征, 仅使正常愈合过程加快。大量实验数据表明细胞因子对组织修复与重建的部分作用已经明确, 如血小板衍生生长因子 ( PDGF) , 转化生长因子 - β ( TGF - β) , 类胰岛素生长因子 ( IGF) , 表皮生长因子 ( EGF) , 血管内皮生长因子 ( VEGF) 等。

PDGF是较早出现在骨损伤部位的生长因子之一, 可以刺激骨髓基质细胞的有丝分裂, 增加成骨细胞的数量; 刺激内皮细胞的生长, 促进受损部位毛细血管的生成; 还可以刺激单核巨噬细胞的趋化。作为一种促进有丝分裂和生物趋化因子, 可以在创伤骨组织中高度表达, 促进成骨细胞的趋化和增殖, 并增加胶原蛋白合成的能力; TGF - β以旁分泌和自分泌的方式作用于成纤维细胞、骨髓干细胞、成骨前体细胞和破骨细胞, 刺激成骨前体细胞及成骨细胞的趋化、有丝分裂及胶原纤维的合成, 抑制破骨细胞的形成和骨吸收, 在骨折修复中具有极为重要的作用; IGF促进成骨细胞的增生和迁移作用, 提高成骨细胞活力 ; VEGF可诱导内皮细胞增殖迁移从而促进新生血管形成等。

2 制备

富血小板血浆是自体全血经离心后得到的血小板浓缩物。PRP中含有大量生长因子及蛋白质。1993年Hood等首先提出富血小板血浆概念, 并发现PRP含有丰富的血小板, 其数目比全血中数目高3倍以上。将采集的全血在室温下于4~ 6h内以27. 5 ~ 37. 5转 / min低速离心15 ~ 20min ( 或1220转/min离心5min) , 使红白细胞基本下沉, 这时较轻的血小板就会保留在上层血浆中, 其中含有全血中70% 以上血小板, 即为富血小板血浆。200ml全血所制备的富血小板血浆可采集2. 5 ~ 1010血小板。一般每次治疗仅需20 - 30毫升血浆, 离心后加入凝血酶和氯化钙来刺激活化。随后注射到病人的受伤部位, 以达到加速痊愈的效果。

3 PRP 在运动损伤领域的应用

3. 1 半月板损伤修复

由于半月板循环供血量少, 在受损后主动修复的能力较弱。如何对受损的关节软骨进行修复、恢复关节面完整性、重建关节功能和防止关节退变是损伤康复的难点。PRP能够促进损伤软骨组织修复, 加速软骨细胞的增殖, 有效的降低软骨纤维化的进程, 如果配合合理科学的运动康复理疗, 会使受损部位早日达到竞赛的强度要求。

3. 2 韧带, 肌腱损伤修复

肌腱组织由腱细胞、纤维胶原蛋白和水分构成, 由于毛细血管少造成供血量减少, 故受损后的愈合速度慢于其他结缔组织。传统的治疗手段是局部抗炎药物注射, 超声波物理治疗, 电针肌兴奋等治疗手段。康复周期长且效果缓慢。PRP生长因子能够使细胞的增殖能力增强, 促进组织内血管的形成, 减少瘢痕形成, 抑制组织的纤维化, 大大加快了组织修复和愈合的速度。

3. 3 骨损伤修复

目前对骨缺损修复的方法主要有自体骨移植、同种异体骨移植、生物材料填充、组织工程技术、基因治疗等。但是这些治疗手段都存在着一些问题, 如体外基因培养, 自体骨源有限, 排异感染等。PRP技术的出现可以避免传统治疗手段所带来的问题, PRP不仅加快新骨形成, 同时提高新生骨质量。当PRP被凝血酶激活后形成血小板 - 白细胞凝胶 ( PLG) , 具有良好的吞噬和氧化杀菌作用。此外, 血小板还可释放大量生长因子促进被炎症破坏的组织细胞再生, 为炎症消退提供良好的局部微环境。在治疗过程中可以大大减少手术的痛苦以及治疗的费用。

4结论

PRP技术在运动损伤康复领域应用日趋广泛, 目前已经得到相关体育组织和运动员康复机构的认可。相比于传统的治疗手段PRP优势明显。PRP制作简单且对患者的损伤小, 只需从患者的静脉取血即可制作。自体生长因子培养无疾病传染及排斥反应。PRP有促凝血的作用, 可刺激软组织再生, 促进伤口早期愈合, 无致畸作用, 也不具有诱导肿瘤形成的能力。因此PRP是一种安全的、简便的、廉价的可用于运动损伤的治疗的相关领域, 应用前景广泛并值得推广。

参考文献

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富血小板疗法 篇2

1 材料与方法

1.1 主要试剂和设备

枸橼酸钠:湖南华日制药有限公司;凝血酶:上海第一生化药业公司;氯化钙:武汉滨湖双鹤药业有限责任公司;GL-16低速离心机:珠海Hema公司。

1.2 AP G的制备

采用文献[6,7]描述的方法制备APG,制备过程严格无菌操作。根据患者创面大小于肱静脉处清晨空腹抽取不同量的静脉血。以10 m L静脉血为例:将其置于含有1 m L枸橼酸钠的15 m L离心管中,1 500rpm(179×g)离心10 min,吸取上部血浆及靠近界面1 mm的红细胞转移致另一离心管中,3 600 rpm离心10 min。弃去上部含有极少量未沉降血小板的血浆层,剩余1 m L血浆及血细胞成份即为富血小板血浆(platelet-rich plasma,PRP)。再将PRP与10%氯化钙(1 m L Ca Cl2内含1 000 U凝血酶)按1∶9的比例混合即制备成APG。约10 m L静脉血可以制得10 m L APG,-20℃冰箱保存。

1.3 临床资料

1.3.1 诊断标准

(1)观察病例诊断符合1999年WHO有关2型糖尿病诊断标准。(2)足部溃疡符合Wagner分类法Ⅰ、Ⅱ级。(3)足部灌注良好,踝肱比>0.7。排除合并严重并发症和其他严重疾病者。

1.3.2一般资料

共18例糖尿病足溃疡患者,其中将10例愿意签署知情同意书者作为自体富血小板凝胶治疗(APG)组,对照组8例。APG组中,男6例,女4例;年龄最大71岁,最小43岁,平均54±7.2岁;平均足部溃疡形成时间5.2±1.5月,平均足部溃疡面积(2.56±0.47)cm2。Wagner分级:Ⅰ级5例,Ⅱ级5例。对照组中,男4例,女4例;年龄最大72岁,最小38岁,平均(53±6.9)岁,平均足部溃疡形成时间(5.4±1.8)月,平均足部溃疡面积(2.34±0.16)cm2。Wagner分级:Ⅰ级6例,Ⅱ级4例。两组患者的年龄分布、性别构成、病程、原始创面大小、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白等资料经统计学处理,差异无显著性意义(P>0.05),具有可比性。

1.3治疗方法

1.3.1 一般治疗

患者入院后均行溃疡局部分泌物或深部坏死组织细菌培养加药敏,作彩色多普勒超声检查和X线检查,以排除患肢血液循环异常和骨髓炎。全程给予胰岛素治疗,使血糖降至或接近正常范围;应用抗生素滴注积极控制足部感染;予前列腺素E1、西洛他唑等改善下肢血液循环;创面进行清创处理,清除感染分泌物及坏死的组织,用0.9%NS反复冲洗直至伤口彻底干净。在溃疡局部予0.9%NS加胰岛素混合液(每10 m L生理盐水加短效胰岛素2～4 U)外敷,每2 d换药1次。对照组患者采用此法进行治疗。

1.3.2 APG治疗

APG组患者彻底清创后将APG均匀涂抹于患处,覆盖整个创面,外敷0.9%NS加胰岛素混合液,其他治疗同上。

1.4 观察指标

1.4.1 肉芽组织成熟程度

按参考文献[8]拟定。在治疗后第7、14和21 d用(-)、(+)、(++)和(+++)表示,评判标准为:创面没有肉芽组织形成为“(-)”,创面可见肉芽组织形成,但低于30%面积为“(+)”,创面肉芽组织形成超过30%,但低于70%为“(++)”,创面肉芽组织形成高于70%或完全覆盖创面为“(+++)”。

1.4.2 创面上皮葡行情况

在治疗前和治疗后第7、14 d用量尺测量并记录,以创面残余面积(cm2)表示。

1.4.3 创面愈合时间

1.5 统计学处理

等级计数资料采用秩和检验,计量资料以表示,采用重复测量数据的方差分析比较时间与处理组的交互效应。两组比较采用t检验,以P<0.05为有显著性差异。采用SPSS 13.0软件包进行数据处理。

2 结果

2.1 肉芽组织成熟程度

2.2 创面上皮葡行情况

与对照组比较,P<0.05;与治疗前比较,P<0.05

2.3 创面愈合时间

3 讨论

糖尿病患者因足部微血管、神经病变,免疫功能受损,外加解剖结构的变异和局部压迫等因素的影响,易致足部溃疡性病变。其发病率高,创面愈合慢,并发症多,严重影响着患者的生活质量。

近期的研究结果表明,造成糖尿病足创伤痊愈慢或难痊愈的原因主要是局部生长因子缺乏,成纤维细胞功能降低,细胞外基质合成减少,患处微循环紊乱和白细胞的抗感染能力降低等所致[9]。这一发现为临床使用生长因子进行治疗提供了理论依据。荷兰等国已核准临床应用重组人类血小板生长因子(becaplermin)治疗慢性足部溃疡[10]。然而生长因子多采用基因重组的方法进行制备,其制备过程复杂、成本昂贵且具有一定免疫原性,故难以在临床上广泛应用。因此,寻找一种富含生长因子的替代物正成为研究中的热点。

富血小板血浆(PRP)能显著提高软组织的再生和愈合,在过去的10年里正逐步应用于创伤外科、整形外科和颌面外科等多学科领域[3,11,12]。自体富血小板血浆(APG)是自体全血经离心得到的血小板浓缩物,其血小板浓度至少为全血血小板浓度的4倍以上。APG内含多种生长因子,主要包括:血小板源性生长因子(PDGF)、转移生长因子-β(TGF-β)、血管内皮生长因子(VEGF)、类胰岛素生长因子(IGF)、表皮生长因子(EGF)等[12],其浓度比例与全血中比例相似。当PRP中血小板被激活时,可释放多种高浓度生长因子。其中PDGF潜在的作用是促进间充质细胞有丝分裂和促进新生血管的形成;TGF-β表现为对间充质细胞有促进增殖和趋化的作用,加速胶原的形成;VEGF在伤口愈合和血管新生上有着重要的作用;IGF能促进I型胶原细胞外基质形成,对组织的愈合具有促进作用;EGF具有较强的促有丝分裂活性,从而促进表皮细胞的分裂与增殖,加速创面的修复和愈合。此外,血小板表面尚可作为生物支架,为生长因子和趋化细胞的聚集提供附着场所。因此,PRP被视为较为理想的符合临床应用需要的生长因子来源。

在本研究中,我们采用二次离心法制备APG,其原理是根据血液中各组分的沉降系数不同而获取浓缩的血小板,约10 m L静脉血可制备10 m L APG,操作简便,价格低廉。对较小的创面静脉抽血一次基本可满足临床治疗的需要,对患者损伤较小,心理上易于接受,治疗依从性高。从我们的研究来看,APG治疗糖尿病足溃疡具有几个优势:(1)APG完全是自体的,无疾病传染及免疫排斥反应;(2)APG中含有多种高浓度的生长因子,各生长因子的比例与体内正常比例相似,并具有最佳的协同作用;(3)APG凝胶具有黏附性,有利于保持局部较高的生长因子浓度;(4)APG自身具有促凝血的作用,可刺激软组织再生,促进伤口早期愈合;(5)APG对患者的损伤小,操作简便,所需时间短。

本临床研究结果表明,APG可于早期促进糖尿病足溃疡患者创面肉芽组织成熟和上皮葡行,缩短创面愈合时间,具有良好的治疗效果。但是在临床应用时,还应注意避免一些影响疗效的因素,如APG在-20℃保存不宜超过2周,否则其生物活性会降低。另外,在初期APG治疗效果不佳的4例患者中,经查明原因均为缺血性糖尿病足溃疡(资料未列入),因此治疗前对患足血运进行评估也具有重要意义。由于本实验尚属初步临床研究,对这一疗法的远期疗效和安全性评价正在进一步观察之中。

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富血小板疗法 篇3

富血小板血浆(platelet-rich plasma,PRP)为自体全血经离心后得到的血小板浓缩物,其血小板含量平均为全血的4~5倍。激活后的血小板可分泌多种在细胞的增殖过程中都发挥着重要作用生长因子[7],近年来PRP被广泛应用于临床骨关节、皮肤、口腔及角膜等组织的修复治疗中[8~11]。然而其在促子宫内膜生长方面的应用却尚无报道。本研究通过临床对薄型子宫内膜不孕患者应用PRP治疗,探讨其在改善子宫内膜厚度及对临床妊娠结局的影响,为临床治疗薄型子宫内膜不孕患者提供参考。

1 材料与方法

1.1 研究对象

回顾性选择2015年2~10月在中山大学附属第六医院生殖医学中心接受冷冻胚胎移植周期的患者94例。纳入标准:(1)年龄≤37岁;(2)既往促排周期HCG日内膜厚度<7 mm,自然周期或者激素替代治疗(hormone replacement therapy,HRT)周期常规方案准备子宫内膜反复出现(≥2次)子宫内膜薄(厚度<7 mm);(3)宫腔镜检查宫腔形态正常;(4)无血液系统疾病病史;(5)移植2个囊胚,其中至少有1个为优质胚胎[12]。排除标准:既往雌激素相关肿瘤病史、合并子宫肌瘤、子宫腺肌病、免疫系统疾病者。共纳入患者94例,其中53例接受PRP治疗为PRP组,另41例未接受PRP治疗为对照组。本研究经中山大学附属第六医院医学伦理委员会批准(伦理编号:2014ZSLYEC-007S),入组患者均签署知情同意书。两组间年龄、体质量指数(BMI)、不孕年限、不孕类型、基础卵泡刺激素(FSH)、基础雌二醇(E2)等情况比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.2 子宫内膜准备方案

对月经周期规则、有正常排卵的患者选择自然周期方案;对无正常排卵患者选择HRT方案:于月经第2~3天起口服戊酸雌二醇(补佳乐,拜耳制药)6~8 mg/d,并依据内膜反应适当调整剂量,最大剂量不超过9 mg/d。内膜准备方案两组患者相同。

1.3 PRP的制备

全程严格无菌。采用含5 ml ACD-A抗凝剂的20 ml注射器抽取患者肘静脉血15 ml。留取2 ml全血进行血小板计数(PLT)。剩余全血摇匀后置入离心管中,采用Landesberg等[13]二次离心法制备PRP。制备方法:以离心力300×g离心10分钟后,血液分为上清液和红细胞两层,保留全部上清液及交界面以下1~2 mm处部分,再次以离心力500×g离心10分钟后,去除管内上层3/4上清液,剩余液体即为PRP。每15 ml全血制备PRP约0.5~1 ml。取0.2 ml PRP行PLT检测。将剩余PRP与10%Ca Cl2[1 ml Ca Cl2(20 mmol/ml)+1000 U凝血酶(100 U/ml)]按10∶1比例混合激活,摇匀静止备用。全自动血液分析仪(Siemens Advia 2120i,德国)计数全血及PRP中的PLT,ELISA法测定全血、PRP中血小板源生长因子(PDGF)-AB、PDGF-BB及转化生长因子β(TGF-β)含量(试剂盒:R&D systems,美国)。

(1)所有患者均移植2个囊胚,其中至少有1个为优质胚胎;(2)其他不孕因素包括如子宫畸形、男方因素等

1.4 PRP宫腔内灌注

若自然周期中优势卵泡≥14 mm时或HRT周期用药第10天子宫内膜厚度仍≤5 mm,则PRP组给予PRP宫腔内灌注1次,治疗后72小时复查内膜厚度,无明显进展者再次给予PRP宫腔灌注。宫腔灌注操作:采用Tomcat管抽吸0.5 ml患者自体PRP,经宫颈沿子宫曲度插入宫腔,当触及宫底部时,测量宫腔深度,调整管尖距宫底约0.5 cm,将PRP无阻力下缓慢注入宫腔,待药物即将注完时缓慢外退管芯,将PRP全部推入宫腔。患者平卧休息5分钟后结束。

1.5 内膜测量及黄体支持

子宫内膜测量取经阴道超声下宫腔矢状面最大厚度,测量3次取平均值。所有B超测量由同一名有经验的医生于同一台B超机(Aloka Prosound SSD-3500,日本)操作,且医生与患者为双盲状态。子宫内膜厚度达临床满意状态后抽血测血清E2、黄体生成激素(LH)和孕酮(P)水平,然后给予黄体酮类药物进行子宫内膜转化,于用药后第5天植入囊胚。两组黄体支持方案统一为:黄体酮每日肌内注射40 mg/d+黄体酮软胶囊(安琪坦)200 mg/d塞阴。

1.6 妊娠结局

追踪随访两组患者的妊娠结局,移植后第12天血β-HCG≥25 U/L为生化妊娠;移植后4周B超下见到孕囊及胎心者为临床妊娠。B超下所见到的孕囊数与移植胚胎总数的百分比为种植率。

1.7 统计分析

使用SPSS 16.0软件进行统计分析,均数采用±s表示,计数资料采用Pearsonχ2检验,计量资料采用配对样本t检验,采用Logistic多变量逻辑回归分析探讨各变量因素与妊娠结局的相关性,以α=0.05为检验水准,P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PRP组中PRP的制备情况

PRP组53例患者行PRP宫腔内灌注均在无菌操作下进行,术后均未出现不良反应。PRP中PLT为全血的4.58倍[(550±240)×109/L vs(120±50)×109/L,P<0.01)]。PRP内PDGF-AB、PDGF-BB及TGF-β的表达量较全血中明显升高,差异均有统计学意义(P<0.01)。见表2。

2.2 两组子宫内膜厚度、妊娠率、种植率的比较

PRP组黄体酮日子宫内膜可达7.56±0.38 mm,较对照组6.41±0.36 mm明显升高,差异有统计学意义(P<0.05)。PRP组生化妊娠率、临床妊娠率、胚胎种植率均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.3 各变量因素与妊娠结局的相关性

多变量逻辑回归分析发现,子宫内膜厚度与妊娠率有关(OR1.48,95%CI 1.04~2.21,P=0.03);PRP与妊娠率有关(OR 3.16,95%CI 1.48~6.74,P=0.01);而年龄、BMI、不孕因素、治疗方案等与妊娠率无明显关系(P>0.05)。见表4。

3 讨论

3.1 子宫内膜厚度与妊娠率

胚胎移植周期中子宫内膜上皮和基质细胞均发生一系列分化以适应胚胎种植的需要,其中“种植窗”时期子宫内膜厚度是反应内膜的增生能力、内膜容受性的主要指标。目前临床常将HCG日或胚胎移植日子宫内膜厚度作为内膜评估目标[1],研究认为子宫内膜厚度与妊娠率呈正相关,相对于子宫内膜厚者,内膜厚度未能达到足够厚度的人群其临床妊娠率、活产率或者继续妊娠率均明显降低。Richter等[14]对内膜的厚度与妊娠的关系做一个连续性研究:1294个IVF周期中,妊娠组HCG日子宫内膜厚度较非妊娠组厚,内膜6~8 mm者妊娠率53%,而内膜厚度>16 mm者妊娠率升高至77%,活产率或继续妊娠率从44%增高到67%。目前将Gn第6日内膜厚度<6 mm、HCG注射日内膜厚度<7 mm定义为内膜反应不良[1]。目前对于薄型子宫内膜不孕患者临床主要治疗包括:(1)增加雌激素用量、延长雌激素药物的作用时间;(2)调节、增加子宫血运、降低循环阻力,如使用小剂量阿司匹林、中医电刺激等;(3)宫腔内局部灌注生长因子刺激子宫内膜增生,如骨髓干细胞、集落细胞刺激因子等[15]。但仍有部分顽固性内膜菲薄患者的子宫内膜对以上治疗无反应,即使联合多种方案治疗仍难以达到足够的厚度,因此临床治疗中菲薄子宫内膜的治疗仍是生殖临床亟待解决的问题。

3.2 PRP促组织生长的作用及相关机制

PRP为自体来源的浓缩血小板血浆,其中血小板浓度应该在基础值的4~5倍方可发挥其临床作用。本研究采用Landesberg二次离心法制备PRP,PRP中PLT为全血的4.58倍,达到治疗标准。血小板中的α颗粒含有大量合成的、无活性的生长因子,在血小板激活状态下可逐渐释放并发挥功效。目前许多学者采用Ca Cl2和凝血酶作为PRP的激活剂,并认为此激活剂可以最大程度激活血小板[16],因此本实验我们也采用该方法激活血小板,获得满意的实验结果。血小板激活后,α颗粒中包含的生长因子通过脱颗粒的方式经血小板胞膜释放出来,包括血小板源生长因子(platelet-derived growth factor,PDGF)、表皮生长因子(epidermal growth factor,EGF)、转化生长因子β(transforming growth factor,TGF-β)、成纤维细胞生长因子(Fibroblast growth factor,FGF)、胰岛素样生长因子(insulin-like growth factor,IGF)、血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)等,这些因子通过跨膜受体结合到细胞膜表面[17]。本研究通过ELISA法证实了所制备的PRP内PDGF-AB、PDGF-BB及TGF-β含量均较全血中明显升高,结果满意。

PRP的促增殖作用依赖于各生长因子的协同作用,这些生长因子通过激活血小板源性生长因子受体/磷脂酰肌醇3-激酶/丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶/核因子κB信号通路,提高旁分泌水平,使细胞耐受不良环境的能力更强,减缓细胞的凋亡,促进细胞增生[18]。与单一的VEGF、G-CSF等生长因子治疗相比,PRP具有明显优势:(1)多种生长因子的协同效应:研究发现[19],单一的生长因子不会促进细胞增殖及转移,只有当多种因子结合在一起时才能发挥作用。PRP中含有促进细胞增殖的多种生长因子,共同发挥协同作用,促进子宫内膜增殖生长;(2)较长时间的发挥功效:PRP是天然的生长因子缓释系统,储存与血小板中的生长因子缓慢释放,可维持较长时间作用于靶细胞,比一次性给药更合理有效;(3)除生长因子外,PRP中还含有纤维蛋白、纤维结合蛋白等蛋白质物质,形成纤维网络,起到承接组织修复细胞、促进细胞黏附、防止细胞流失的支架作用。

3.3 PRP促内膜生长及提高临床妊娠率

研究表明,间充质干细胞、成纤维细胞、内皮细胞均表达PRP所分泌生长因子的胞膜受体,受体活化内在信号蛋白,促进细胞增殖、基质合成、胶原合成等一系列基因的表达[17]。但PRP在促内膜生长方面的应用却尚无报道。基于以上理论基础,我们通过该临床实验探讨PRP在菲薄子宫内膜治疗中的作用。实验结果显示PRP治疗组子宫内膜厚度可达7.56±0.38 mm,较对照组6.41±0.36 mm明显升高,差异有统计学意义(P<0.05)。由于内膜厚度与妊娠率呈正相关关系,内膜厚度增加进而提高了妊娠率,本研究中PRP组生化妊娠率、临床妊娠率及胚胎种植率均比对照组明显升高(P<0.05)。通过该实验我们从临床治疗效果上证实了PRP促子宫内膜生长的作用,为临床治疗提供了新的方法和思路。

本研究还通过采用多变量逻辑回归分析排除了年龄、BMI、不孕因素、治疗方案等变量对妊娠结局的影响,并证实PRP与妊娠率有相关性(OR 3.16,95%CI 1.48~6.74,P<0.01),进一步证实PRP可改善妊娠结局的临床结局。

3.4 PRP治疗的安全性

PRP由自体静脉血分离获得,不会发生排斥反应,同时其分泌的多种生长因子还具有止血、抗炎的潜在作用,因此无免疫排斥等相关问题;一项对口腔下颌骨术后应用PRP治疗的上千例患者的随访研究提示,PRP治疗并不增加临床感染等相关风险,证实了PRP临床应用的安全性[20]。将人的成骨细胞和自体PRP共培养,经流式细胞术检测成骨细胞的细胞周期没有发生改变,PRP促进增殖的作用随时间延长慢慢消失,不会引起细胞的无序增殖[21],说明PRP不改变细胞的性状,不会导致细胞恶性变。本研究中PRP宫腔内灌注在无菌操作下进行,53例患者均无不良反应出现。综上,PRP临床应用是安全的。

富血小板疗法 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月～2014年9月于我院拔除阻生牙的患者100例,均表示自愿参与本试验并签署知情同意书。将所有患者随机分为观察组和对照组各50例,其中观察组男25例,女25例,年龄20～40岁,平均30.0±4.0岁;对照组男26例,女24例,年龄20～40岁,平均29.0±5.0岁。两组患者性别、年龄等一般资料无显著性差异(P>0.05),具有可比性。

1.2 治疗方法

两组患者均给予常规拔除埋伏牙,对照组在拔牙后给予静滴抗生素、压迫止血及口服止痛药等常规处理,观察组则在此基础上给予富血小板纤维蛋白膜治疗,具体如下:①参考相关文献[2,3,4]制作富血小板纤维蛋白膜;②拔牙后立即将制好的富血小板纤维蛋白膜紧贴于拔牙窝骨壁,高度不能超过拔牙窝,待血液覆盖后,对牙龈进行间断缝合。

1.3 观察指标

1.3.1 近期疗效

观察两组患者拔牙后24小时的渗血和肿胀情况,并在拔牙后第6周检测患者血中NF-κB与TNF-α等炎性因子的含量。

1.3.2 远期疗效

分别在两组患者拔牙后2个月、4个月摄X线平片,观察两组患者新生骨的形成情况。

1.4 统计方法

计量资料以均值加减标准差()表示,两组间均值比较采用独立样本t/t’检验;计数资料以频数(f)和率值或构成比(P)表示,无序分类资料采用Pearsonχ2检验,四格表资料改用Fisher确切概率法,均由SPSS 17.0统计软件进行统计分析。α=0.05。

2 结果

2.1 近期疗效

观察组拔牙后24小时的渗血、肿胀发生率及拔牙后6周的NF-κB、TNF-α水平均显著低于对照组,比较均有显著性差异(P<0.05)。见表1、表2。

注:与对照组比较,①P<0.0.5

注:与对照组比较,①P<0.05

2.2 远期疗效

拔牙后2个月,观察组有40例患者可见新生骨形成,形成率为80.0%;对照组仅26例可见新生骨形成,形成率为52.0%;两组形成率比较有显著性差异(P<0.05),观察组显著高于对照组。拔牙后4个月,两组患者拔牙窝内均形成新骨,X线片显示两组患者新生骨骨髓灰度值无显著性差异(P>0.05)。

3 讨论

国内外研究均显示[5,6],富血小板纤维蛋白膜具有显著的促进组织修复作用。经进一步研究[7]发现,富血小板纤维蛋白膜中含有促进组织修复的极其重要的成分,分别为丰富的生长因子、血纤蛋白和白细胞。在组织修复过程中,血纤蛋白可为细胞的迁延提供支架,并促进新生血管形成[8];而生长因子对细胞的增殖、修复及凋亡均具有重要的调节作用;白细胞则具有显著的抗感染作用。我院将富血小板纤维蛋白膜置于拔牙窝壁,以探讨富血小板纤维蛋白对拔牙窝愈合的近期疗效和远期疗效。

本研究结果显示,观察组拔牙后24小时的渗血和肿胀发生率均显著低于对照组(P<0.05),提示富血小板纤维蛋白膜具有一定的止血、消炎作用;观察组拔牙后6周其NF-κB、TNF-α水平均显著低于对照组(P<0.05),提示富血小板纤维蛋白膜中白细胞通过调节患者体内免疫系统,降低患者体内NF-κB、TNF-α等炎性因子水平,以达到消炎、抗感染目的。拔牙后2个月,观察组的新生骨形成率高于对照组(P<0.05),则提示富血小板纤维蛋白膜中各种生长因子之间可通过相互协调、相互促进作用而显著促进拔牙窝中组织的修复。

综上所述,富血小板纤维蛋白具有显著的止血、消炎作用,可明显促进拔牙窝的愈合,值得临床推广应用。

摘要：目的:探讨富血小板纤维蛋白对拔牙窝愈合的近期疗效和远期疗效。方法:将100例拔除阻生牙的患者随机分为观察组(50例)和对照组(50例),均给予常规拔牙,对照组在拔牙后给予止血、消炎等常规处理,观察组则在此基础上给予富血小板纤维蛋白膜治疗,观察两组患者拔矛后渗血和肿胀情况,并在拔牙后第6周检测患者血中NF-κB与TNF-α等炎性因子的含量;另外,分别在拔牙后2个月、4个月摄X线平片观察两组患者新生骨的形成情况。结果:①近期疗效:观察组拔牙后24小时的渗血、肿胀发生率及拔牙后6周的NF-κB、TNF-α水平均低于对照组(P<0.05);②远期疗效:拔牙后2个月,观察组的新生骨形成率高于对照组(P<0.05)。结论:富血小板纤维蛋白具有显著的止血、消炎作用,可明显促进拔矛窝的愈合,值得临床推广应用。

关键词：阻生牙,富血小板纤维蛋白,拔牙窝,近期疗效,远期疗效

参考文献

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富血小板疗法 篇5

关键词：人类,富血小板血浆,小鼠,成骨细胞,增殖

富血小板血浆 (platelet- rich plasma, PRP) 因其含有多种自体来源的生长因子而被用于牙槽外科、种植牙和牙周再生等口腔临床领域, 但目前有关PRP使用的理想浓度及作用机制等基础问题还不是很清楚[1]。我们以往的研究结果表明PRP促进人牙髓细胞增殖具有浓度特异性[2], 但是, 由于我们培养的人牙髓细胞是由牙髓成纤维细胞、牙髓间充质干细胞和成牙本质细胞等多种细胞组成的一个混合体, 所以, PRP促进牙髓细胞增殖的浓度特异性是其所含多种生长因子综合作用的结果, 还是与所作用的细胞种类有关至今尚不清楚。本研究的目的就是观察PRP及其细化成分对小鼠成骨细胞系细胞MC3T3- E1增殖的影响是否仍然具有浓度特异性。

1 材料和方法

1.1 细胞培养

小鼠成骨细胞株MC3T3- E1由日本明海大学齿学部机能保存修复学讲座提供, 使用含100 ml/L胎牛血清 (FBS, Atlana biological, 美国) 的α- MEM培养液 (Gibco BRL, 美国) , 在36 ℃、 50 ml/L CO2和100%湿度的细胞培养箱 (Asahi4020 CO2 incubator) 内培养。细胞传代和接种使用0.02% PBS (- ) 胰蛋白酶 (含0.2 g/L EDTA2Na) 消化和收集细胞。实验细胞的使用得到了明海大学伦理委员会的认可。

1.2 富血小板血浆及其细化成分的制备

根据以往报告的方法[3]从健康成人男性身上采集静脉血10 ml (注射器中含38 g/L枸橼酸钠1 ml) , 充分混匀后移至塑料离心管中, 在170 g、10 ℃条件下离心20 min, 离心后的上层血清 (含血小板) 即为富血小板血浆。然后将去除上清的离心沉淀物在1 700 g、20 ℃条件下离心20 min, 离心后的上清液即为乏血小板血浆 (platelet- poor plasma, PPP) 。将上述收集的离心液 (包括从志愿者身上采集的全血) 在临床全血细胞分析仪上测定血小板的数量。取一半PRP按1∶10加入含60 mmol/L EDTA和pH 7.4的磷酸缓冲液, 然后在1 700 g、 20 ℃条件下离心10 min, 去除上清后再次用上述液体洗涤和离心沉淀血小板1 次, 最后用α- MEM培养液调整离心沉淀后的血小板数量 (浓度与PRP相同) 作为洗涤血小板 (washed platelet, WPLT) 。PRP、WPLT和PPP采用在液氮中反复冻融的方法促进血小板中生长因子的释放和活性化。

1.3 增殖细胞数的定量测定

采用细胞测定试剂盒 (cell counting kit- 8, 同仁化学研究所, 熊本) , 按说明书上的方法进行测定。首先, 将计数调整的1×104/ml MC3T3- E1细胞按100 μl/孔接种于96 孔培养板 (Becton Dickinson Labware, NJ, USA) 内, 培养24 h后更换新鲜的添加100 ml/L FBS的α- MEM培养液, 1 h后再分别加入实验用样品培养4 d。到时在培养板内加入10 μl/孔的WST- 8, 1 h后用分光光度仪 (Labsystems Multiskan, 大日本制药株式会社) 在450 nm波长条件下测定实验样本的吸光度值。

1.4 实验分组及样品添加方法

实验共分为:空白对照 (不添加实验样品) 、 50 ml/L PRP、 50 ml/L PPP、 50～150 ml/L WPLT和50 ml/L WPLT+PPP不同浓度等5 大组。其中, 50～200 ml/L的PRP、WPLT或PPP是分别在100 μl/孔培养液中加入5～20 μl的PRP、WPLT或PPP原液。另外, 50 ml/L WPLT+PPP不同浓度组是在培养孔内添加5 μl的WPLT后, 再分别添加5、 10、 20 μl的PPP。

1.5 统计处理

每组实验重复3次, 实验结果以undefined表示, 并采用SPSS统计学软件中的Student- t进行统计学处理。

2 结 果

2.1 PRP、WPLT和PPP中的血小板计数结果

PRP、WPLT和PPP中的血小板计数分别为363×109/L、 363×109/L和14×109/L, 分别为全血中血小板计数 (101×109/L) 的3.59 倍和0.14 倍。

2.2 MC3T3- E1细胞生长曲线

MC3T3- E1细胞从接种后的第3 天开始进入明显的对数生长期 (图 1) , 在第7 天基本长满培养孔底部 (图 2) 。因此, 我们将加入样本后细胞增殖观察的时间定为接种后第5 天 (即加入样品后的第4 天) 。

2.3 50 ml/L的 PRP、WPLT和PPP对MC3T3- E1细胞增殖的影响

50 ml/L 的WPLT显著促进了MC3T3- E1细胞的增殖 (P<0.01) , 而PRP促进MC3T3- E1细胞增殖的作用不明显 (P>0.05) , 另外, 50 ml/L 的PPP对MC3T3- E1细胞的增殖有明显的抑制作用 (P<0.05) (图 3～7) 。

2.4 不同浓度WPLT对MC3T3- E1细胞增殖的影响

随 着 WPLT 浓 度 的升 高, WPLT 促 进 MC3T3- E1细胞增殖的作用明显降低, 当浓度达到150 ml/L时则明显抑制了MC3T3- E1细胞的增殖 (与对照组比较P<0.01) (图 8) 。

2.5 添加不同浓度的PPP对50 ml/L WPLT促进MC3T3- E1细胞增殖作用的影响

PPP呈浓度依赖性地明显抑制了50 ml/L WPLT促进的MC3T3- E1细胞增殖作用 (图 9) 。

3 讨 论

本研究结果显示人的PRP没有明显促进小鼠成骨细胞MC3T3- E1的增殖, 但是WPLT显著促进了该细胞的增殖 (图 2) , 而且, 这种促进作用呈现明显的浓度特异性, 即浓度为50 ml/L (血小板计数为0.181 5×108/ml) 时促进作用最强, 此后随浓度梯度增加细胞增殖作用明显降低, 当浓度增加至其最佳有效浓度的3 倍 (150 ml/L) 时细胞生长反而受到明显抑制 (图 3) 。该结果表明WPLT对于异种单一细胞的增殖促进作用仍然具有浓度特异性, 而PRP对小鼠成骨细胞增殖的促进作用不如WPLT的原因, 一方面可能是与其所含血浆成分有关 (PRP与WPLT的主要区别是其含有血浆成分, 具体见下文) , 另一方面也可能是与其作用的细胞种类有关。

关于PRP促进细胞增殖呈现浓度特异性的发现近几年已有多篇报告, Graziani等[4]报告当PRP中血小板的浓缩浓度为全血浓度的230%和350%时, 可以明显地促进成纤维细胞的增殖, 而且两者之间没有明显的差异, 但血小板浓缩浓度为700%时不但没有促进反而是明显抑制了细胞的增殖。Choi等[5]报告1%～5%的PRP[血小板计数为 (0.12～0.64) ×108/ml]可以明显促进牙槽骨细胞的增殖, 但超过30%的PRP (血小板计数为3.72×108/ml) 则明显地抑制了细胞的增殖。施六霞等[3]报告PRP对牙周膜成纤维细胞增殖作用以200 ml/L浓度效果最好, 而随着PRP浓度的进一步增高其效果反而降低。但是, 有关PRP呈浓度特异性地促进细胞增殖的原因目前尚不清楚, 我们以往的研究表明WPLT促进人牙髓细胞增殖的浓度特异性与其促进牙髓细胞产生的PGE2有关, 即低浓度 (50 ml/L) 促进牙髓细胞产生的适量PGE2促进了细胞的增殖, 而高浓度WPLT促进牙髓细胞产生的过量PGE2抑制了细胞的增殖[6]。至于WPLT呈浓度特异性地促进小鼠成骨细胞的增殖是否也与其促进细胞产生的PGE2有关尚有待于进一步研究。此外, WPLT在高浓度时不但不促进细胞增殖, 反而抑制细胞增殖, 是否与其促进细胞的分化有关也需要我们今后的进一步研究加以证实。

另外, 本研究观察到浓度为50 ml/L的乏血小板血浆 (PPP) 对牙髓细胞的增殖有明显的抑制作用, 而且将PRP中的血浆成分去除后的WPLT呈现出明显的促进细胞增殖作用 (图 2) ; 再有, 随着在WPLT中倍比增加PPP的浓度, 细胞增殖呈现出显著的梯度抑制 (图 4) 。该结果提示血浆中可能存在对抗血小板生长因子作用的成分或因子, 血浆的存在可能是影响临床PRP使用疗效的一个因素。以往有的研究报告也曾观察到血浆对细胞增殖的这种抑制作用[7], 但是均没有考虑到血浆的存在可能会影响到PRP的作用效果。这主要是因为截止目前几乎所有的研究报告都一致肯定血浆在创伤愈合过程的积极作用, 认为由血浆中的纤维蛋白原转化形成的类胶冻样的纤维蛋白网可以为血小板释放的各种生长因子提供一个框架支持, 利于生长因子在创伤部位愈合的过程中发挥作用 [8,9,10];另外, PRP内血浆形成的纤维蛋白胶可以促进细胞的贴壁和细胞间质1型胶原的合成, 从而促进细胞的增殖[11]。因此, 鉴于上述研究结果, 从提高临床使用血小板的效率, 同时又不减少血浆在组织创伤愈合中积极作用的角度出发, 进一步探讨血浆中可能存在的对抗血小板生长因子作用的成分或因子并最终加以去除就显得很有必要。

综上所述, 本研究结果表明:人WPLT促进小鼠成骨细胞MC3T3- E1增殖的作用具有浓度特异性, 50 ml/L是促进细胞显著增殖的最佳浓度, 而超过此值WPLT促进细胞增殖的作用会逐渐降低, 高浓度WPLT 甚至会显著抑制细胞的生长;PPP对小鼠成骨细胞增殖有显著的抑制作用。

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富血小板疗法 篇6

1 材料和方法

1.1病例来源

自2006-07 ~ 2010-01 间36 例患者 (19 ~ 54 岁, 平均36 岁) 的42 颗患牙拔除同期应用骨胶原及富血小板纤维蛋白保存牙槽嵴。纳入标准:①身体健康, 可耐受拔牙及种植手术;②患牙无法保留, 且牙周生物类型为菲薄型或颊侧骨板部分缺损。42 颗患牙中, 中切牙28 颗, 侧切牙7 颗, 尖牙3 颗, 前磨牙4 颗。其中, 22 个牙位拔牙时唇侧骨板部分缺损, 占52. 4% ;另20个牙位属菲薄型牙周生物类型, 占47. 6%。

1. 2 主要材料

骨胶原 (Bio-Oss Collagen, Geistlich Pharma AG, Wohlhusen, Switzerland) ;富血小板纤维蛋白 ( platelet-rich fibrin, PRF) :术前抽取自体静脉血10 ml, 离心制取富血小板纤维蛋白, 压成膜状备用。

1. 3 手术方法

1. 3. 1 微创拔牙切断患牙冠方的牙龈纤维及牙周韧带, 纵向截断牙根, 分块取出。拔牙过程中, 避免对唇侧骨板的破坏和挤压。

1. 3. 2 拔牙窝清创搔刮牙槽窝内的感染肉芽组织, 以3%过氧化氢溶液、2%洗必泰交替冲洗 (图1) 。

1. 3. 3 拔牙窝植骨将Bio-Oss Collagen分层充填于唇侧骨缺损处, 挤压以丰满唇侧骨板, 恢复嵴顶及邻面骨高度 (图2) , 将自体PRF膜覆盖创口, 拉拢缝合、尽量缩小创口 (图3) 。

1. 3. 4 种植体植入择期进行种植手术。局麻下牙槽嵴顶正中偏腭侧切口, 翻全厚黏膜瓣, 逐级备洞, 植入种植体, 种植体肩台位于唇侧龈缘下3 ~4 mm, 距邻牙牙根2 mm以上;距唇侧骨板1 ~2 mm (图4) 。若距唇侧骨板厚度<1 mm, 则同期行GBR植骨术。

1. 3. 5 种植修复种植体植入后3 个月或种植体二期手术后1 月, 行种植体支持过渡义齿修复, 3 ~ 6 个月之后行永久修复 (图5) 。

1. 4 评价

1. 4. 1 临床观察所有患者于术后1 周、1 个月、3 个月复查, 观察软硬组织愈合情况。种植术中翻瓣观察拔牙窝植骨块生长及吸收情况, 记录骨质类型、种植体类型及初期稳定性、采用的植骨术式。术后1 周、1 个月、6 个月、1 年复查, 检查内容:种植体及其周围软硬组织的状况、修复体的情况。

1. 4. 2放射学观察锥形束CT、曲面断层片或根尖片观察拔牙窝愈合、种植体骨结合情况及边缘骨水平。

2 结果

42 个拔牙植骨位点中, 5 个牙位行早期种植 ( 拔牙后4 ~8 周种植, 软组织愈合完全而骨组织尚未愈合完全) , 占11. 9%;32 个牙位行延期种植 (拔牙后12 ~16 周种植, 软组织及骨组织均已愈合完全) , 占76. 2% ;另有3 位患者的5 个牙位因正畸治疗需要, 拔牙、植骨后6 个月以上行种植体植入, 占11. 9%。

42 个拔牙植骨位点均愈合良好, 全部完成种植手术。植入种植体平均直径为 (3. 8 ± 0. 4) mm (3. 5 ~5. 0 mm) , 平均长度为 (13. 5 ± 1. 7) mm (11 ~ 16 mm) 。种植术中测量骨愈合情况, 其中14 颗种植体植入后距唇侧骨板<1 mm, 采用GBR植骨术增加唇侧骨板厚度;21 个牙位种植体植入后距唇侧骨板>1 mm, 单纯行种植体植入术 (占54%) , 另外7 个牙位因唇侧软组织丰满度较对侧稍差, 采用结缔组织移植技术以增加唇侧丰满度。

42 颗种植体中, 38 枚种植体植入的初期稳定性> 40 Ncm ( 占90. 5% ) , 其中10 颗种植体行延期即刻修复;4 颗种植体初期稳定性> 30 Ncm (占9. 5%) 。临床观察36 颗种植修复体龈缘高度及牙间乳头均获得了良好的保存, 牙间乳头指数3, 6 颗种植修复体唇侧龈高度少量降低, 牙间乳头欠丰满, 牙间乳头指数2。42 颗种植体平均观察时间14. 6 个月 (3 ~ 48 个月) , 放射学检查示种植体骨结合良好, 边缘骨水平稳定, 平均骨吸收0. 27 mm。

3 讨论

3. 1 牙槽嵴保存适应证的掌握

牙齿拔除后, 牙槽嵴的高度和宽度会发生不同程度的吸收、改建, 以上颌前牙区的改建最为明显。根据不同学者的研究报道, 牙槽嵴的宽度会减少约17% ~60% , 高度会减低约1 mm, 曾有学者［3 －6］试图通过即刻种植阻断牙槽嵴的吸收、改建, 但是研究表明唇侧牙龈退缩是即刻种植的普遍现象［7］。前牙即刻种植后唇侧骨板的吸收可达56%［8］, 唇侧软组织退缩可达30% ~ 40%［9］, 拔牙后导致唇侧骨板大量吸收的危险因素包括菲薄型牙周组织、唇侧骨板的缺损［7］。

因此, 对于美学区域菲薄型牙周生物类型或颊侧骨板部分缺损的牙位, 拔牙后需要行牙槽嵴保存处理。本研究中97. 6%的种植体唇侧骨板完整, 66. 7% 的种植体唇侧骨板厚度>1 mm, 有效的避免了自体骨块植骨, 与其他学者的研究结果相近［10 －14］。

3. 2 牙槽嵴保存植骨材料及方法

自体骨［13］、同种异体骨［6，11］、异种骨［10，14 －15］以及人工合成材料［4，12，16］, 都曾用于牙槽嵴保存。本研究中采用的植骨材料是异体骨材料Bio-Oss collagen, 它由Bio-Oss整合了10%胶原基质形成, 既具有Bio-Oss作为骨引导材料的优点, 又具有易于塑形及保持形态的优点。这点对于美学区域尤为重要, 即能够防止拔牙后牙槽嵴顶及软组织的塌陷。通过临床观察发现, 种植术中翻瓣暴露牙槽嵴顶及唇侧骨板时, 牙槽嵴顶宽度大于6mm的牙位占66. 7%, 从而为理想的种植位置及美学修复创造了有利的条件, 这与Mauricio等［17］研究结果相近。原放置骨胶原处仍然可见颗粒状人工骨, 形成唇侧骨壁及牙槽嵴顶形态, 支撑唇侧及牙槽嵴顶处牙龈组织, 且实验已证实, Bio-Oss的吸收取代将是个漫长的过程, 最终会被自体骨所取代, 因此能长久地保存骨量［18 －19］。

实验证实PRF可以促进骨再生;可促进软组织愈合;具有一定的抗感染能力, 且来源于自体血, 避免了感染传染性及免疫性疾病的风险［20 －21］。在本研究以PRF作为拔牙窝植骨后关闭组织伤口的材料, 全部病例术后均未感染, 植骨块生长良好, 软组织于术后2 ~3 周完全愈合。由此可见, PRF能隔离拔牙窝与口腔外环境, 为拔牙植骨后关闭拔牙创的理想材料。

3. 3 牙槽窝植入骨胶原后种植手术的时机

本研究发现, 骨胶原植入1 个月后, 种植术中翻瓣后可见其形态尚未完全固定, 牙槽嵴顶处仍存部分胶原成分, 且在备洞过程中不稳定、易被破坏而降低牙槽嵴顶的高度。5 个牙位中, 3 个牙位 (占60%) 需行GBR植骨增加唇侧骨板厚度。骨胶原植入2 ~ 4 个月后, 种植术中翻瓣后可见其形态保持良好, 备洞时虽感觉牙槽嵴顶部骨质尚软, 约为III类, 但到达原牙槽窝中层及以下时, 骨质变硬至II类, 仍能确保种植体获得良好初期稳定性, 这与Jung等［22］的观点一致, 即在拔牙后的牙槽窝内填入Bio-Oss Collagen可支撑牙槽嵴的颊侧外形并稳定下方血凝块, 促进成骨。32 个牙位中, 仅9 个牙位需行GBR技术, 占28%。而骨胶原植入6 个月以上者, 种植术中翻瓣后可见大部分骨胶原颗粒已被吸收, 虽牙槽嵴顶外形较丰满, 但其中2 个牙位唇侧骨板厚度< 1 mm, 仍需行GBR技术, 占40% 。因此, 通过观察我们认为, 牙槽窝植入Bio-OssCollagen后2 ~ 4 个月为较好的种植时机。

4 结论

富血小板疗法 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择山东省烟台市烟台山医院(以下简称“我院”)骨科2013年1月~2015年6月收治的经影像学检查确诊为四肢粉碎性骨折的患者59例作为研究对象,其中男34例,女25例;平均年龄(62.5±10.8)岁;骨折原因:交通事故33例,异物砸伤8例,摔伤8例,坠落伤7例,其他原因3例;骨折部位:上肢41例(包括锁骨骨折26例、肱骨骨折10例、尺桡骨骨折5例),下肢18例(包括股骨骨折7例、胫骨骨折11例)。纳入标准:(1)X线诊断或者CT诊断为外伤引起的四肢粉碎性骨折;(2)粉碎性骨折≥3块。排除标准:(1)病理性骨折患者;(2)陈旧性、开放性骨折患者;(3)严重血液系统疾病的患者;(4)简单骨折患者;(5)应用石膏外固定者;(6)严重慢性器质性疾病。根据随机数字表法将59例患者分为PRP组和对照组,进行跟踪观察,随访。两组患者性别、年龄、受伤到手术时间、骨折粉碎块数、骨折原因、骨折部位等基线资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。本研究上报我院医学伦理委员会并得到批准,患者或家属对本研究知情同意,并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 PRP的制备

采取与岳勇等[4]一致的方法,即采用二次离心法制作自体PRP,术前1 h由护士在我院输血科提供的200 m L血袋中抽取患者200 m L肘正中静脉血,后放入离心机内,以2500 r/min的转速离心10 min,平衡后再次以2500 r/min的转速离心10 min。离心完毕后可得到离心液的下层为血小板(platlet,PLT)浓缩物,从而获得5~9 m L的自体PRP;最后用摇摆仪防止离心后的血小板发生凝固。

1.2.2 治疗方法

所有患者均进行手术切开复位,对照组患者行常规切开复位钢板螺钉或髓内钉内固定,PRP组患者在常规切开复位钢板螺钉或髓内钉固定的基础上加用PRP治疗。将PRP应用在粉碎性骨折缺损处,同时将分离后所得到的红细胞、血浆给患者自体输血。留置切口引流管,当引流量<10 m L后拔除。术后两组均常规皮内注射低分子肝素以预防深静脉血栓形成,常规应用抗生素72 h。术后1、3、6、9个月分别复查X线片,必要时CT三维重建观察粉碎性骨折骨缺损的恢复情况,检查患者的骨折愈合情况,直至骨折达到临床愈合标准,期间指导患者进行患肢肌肉收缩及关节功能锻炼。

1.3 观察指标及判定标准

应用Fernandez-Esteve骨痂评分法评价患者骨痂生长情况,等级分为5级,Ⅰ级:骨折端无放射学骨痂;Ⅱ级:骨折端出现云雾状骨痂;Ⅲ级:骨折端正侧位片出现一侧骨痂;Ⅳ级:骨折端正侧位片出现双侧骨痂;Ⅴ级:结构性骨痂形成,分值分别为0~4分,分值越高表示骨痂生长情况越好[5]。采用视觉模拟评分(VAS)[6]评价术后患者骨折部位的疼痛严重程度,VAS标准(0~10分):0分:无痛;≤3分:疼痛程度轻微,患者能忍受;4~6分:患者疼痛程度较重并影响睡眠,但是尚可忍受;7~10分:患者感觉渐强烈的疼痛,难以忍受,并且严重影响患者的食欲和睡眠,需要医疗干预止痛。

59例患者均得到随访,随访时间为9个月,通过影像学检查判断两组患者粉碎性骨折的愈合情况,并进行记录。骨折的临床愈合标准[7]:(1)骨折局部无压痛及纵向叩击痛;(2)局部无反常活动;(3)X线片示骨折线模糊,有连续骨痂通过骨折线;(4)外固定解除以后伤肢能满足以下要求:上肢能向前平举1 kg重量达1 min,下肢能在平地不扶拐连续步行3 min,并不少于30步;(5)连续观察两周,骨折处不变形。骨折延迟愈合:骨折超过5个月仍未愈合[8];骨不连(又称骨折不愈合):骨折超过8个月仍未愈合[9]。邻近关节功能采用关节活动度(ROM)评定:分为三个等级,即优、良、差。ROM>正常关节75%为优,在正常关节的50%~<75%为良,<50%为差[10]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件对数据进行分析和处理,计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验,计数资料采用χ2检验,等级资料采用秩和检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后不同随访时间VAS和Fernandez-Esteve骨痂评分比较

PRP组患者术后1、3、6、9个月的VAS均显著低于对照组,Fernandez-Esteve骨痂评分均显著高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

注:与对照组同期比较,▲P<0.05;VAS:视觉模拟评分

2.2 两组患者骨折愈合情况及关节活动度比较

PRP组患者骨折愈合情况明显优于对照组,骨折愈合时间明显短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);PRP组患者的关节活动度明显优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

3 讨论

粉碎性骨折属于完全性骨折,指骨质碎裂成三块以上,又称为T或Y型骨折。四肢骨干粉碎性骨折复位后出现骨缺损时多复位不良,如果强行复位容易导致术后骨块吸收、骨不连、延迟愈合等不良后果,必要时需二次手术[11]。粉碎性骨折时造成骨不连的原因很多,包括骨折的粉碎程度、血运、软组织损伤程度、感染情况、骨折复位与固定的技术因素,以及骨痂形成障碍,其中骨痂形成障碍是影响粉碎性骨折发生骨不连最重要的因素,可能是由于骨折部位局部细胞因子活性不足或异常导致[12]。

PRP是自体全血被离心后得到的富含生长因子的自体血小板凝胶,包括转化生长因子β(transforming growth factor beta,TGF-β)、血小板源性生长因子(platelet derived growth factor,PDGF)、胰岛素样生长因子-1(insulin-like growth factor-1,IGF-1)、成纤维细胞生长因子(fibroblast growth factor,FGF)、血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)、表皮生长因子(epidermal growth factor,EGF)及肝细胞生长因子(hepatocyte growth factor,HGF)[13],而且血小板中生长因子的数量与血小板的数量呈正相关,即血小板的数量越多,其中生长因子的浓度越大[14]。

1954年《自然》杂志首次登出了PRP的概念[15],1984年Assoian等[16]提出血浆中含有血小板来源的生长因子,具有促进细胞生长的作用,而且PRP与氯化钙和凝血酶混合后,其富含的各种生长因子就会从血小板中的α颗粒中逐渐释放出来,这些生长因子对组织的再生和自我修复作用重大,此后PRP开始广泛应用于口腔科及骨科。近年来PRP的应用越来越广泛,包括肌腱韧带损伤的治疗、软骨损伤的修复、骨折的愈合,以及足踝外科领域、心脏外科领域、医学美容领域等[17,18]。PRP中不但富含多种生长因子,而且采集PRP的过程对患者的损伤小且制作流程简单,同时PRP还富含纤维蛋白、纤维连接蛋白、粘连蛋白和凝血酶致敏蛋白等,这些细胞的作用是连接细胞,有助于成骨细胞、成纤维细胞和上皮细胞的移动,从而收缩组织创面,起到促凝血的效果,并可促进伤口的早期闭合。在临床中,PRP经常采用离心法取得,离心后的PRP中还含有大量的白细胞和单核细胞,具有抗感染的作用。此外,临床中可用凝血酶将PRP凝固成胶状,用于防止机体内血小板的流失[19,20]。

本研究术前1 h才抽血并离心,术中随用随取,现场配置,有效保证了血小板的活性,同时采用一次性采血袋,密封保存,安全无污染,避免了感染的可能性,有利于PRP的推广应用。岳勇等[4]将自体血制成的PRP结合自体骨移植应用于四肢骨干粉碎性骨折患者,结果显示,应用PRP的患者手术时间以及骨折愈合时间均短于对照组,差异有统计学意义,两组患者均未出现钢板断裂、骨不连等预后不良的情况,与本研究结果基本一致。本研究应用PRP联合手术切开复位治疗四肢粉碎性骨折患者,经过9个月的随访发现,PRP组患者术后不同时间点的VAS均显著低于对照组,术后不同时间点的Fernandez-Esteve骨痂评分均明显高于对照组,提示PRP能有效缓解骨折疼痛情况,促进骨痂的生长,可能与PRP中含有丰富的生长因子有关。自体血提取物与葡萄糖酸钙及凝血酶混合成为凝胶后,释放大量生长因子,有利于促进骨折处损伤的修复和新骨的生成。本研究中PRP组患者术后骨折愈合情况明显优于对照组,骨折愈合时间明显短于对照组,且PRP组患者的关节活动度明显优于对照组(P<0.05),提示PRP能有效促进骨折愈合,加快骨损伤的修复,改善关节活动情况,从而提高预后。PRP来源于自身血液,避免了免疫排斥反应,且制作方便快捷,有较高的使用价值,但是本研究样本量较小,而且目前的研究只是初步提示PRP可以加速骨折的愈合,期待更多大规模的随机对照临床试验来论证PRP对粉碎性骨折的治疗效果。

摘要：目的 观察富血小板血浆(PRP)对四肢粉碎性骨折患者骨折愈合的影响。方法 选择山东省烟台市烟台山医院2013年1月~2015年6月收治的经影像学检查确诊为四肢粉碎性骨折的患者59例作为研究对象,根据随机数字表法将其分为PRP组(29例)和对照组(30例)。对照组患者行常规切开复位钢板螺钉或髓内钉内固定,PRP组患者在对照组的基础上加用PRP治疗。术后1、3、6、9个月,分别应用Fernandez-Esteve骨痂评分法评价患者的骨痂生长情况,并采用视觉模拟评分法(VAS)评价患者骨折部位的疼痛严重程度,记录两组患者的骨折愈合情况和关节活动度。结果 PRP组患者术后1、3、6、9个月的VAS均显著低于对照组,Fernandez-Esteve骨痂评分均显著高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。PRP组患者骨折愈合情况明显优于对照组,骨折愈合时间明显短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。PRP组患者的关节活动度明显优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论 PRP治疗四肢粉碎性骨折可有效缓解患者骨折部位的疼痛,促进骨折愈合,改善关节活动度,值得临床推广应用。