基金制社会保险

基金制社会保险（精选3篇）

基金制社会保险 篇1

一、总额预付制实行的必要性

随着我国逐步推行医疗保险制度以来, 医疗保险结算方式也随之应运而生。目前我国主要有三种医保结算方式, 按服务项目结算、按单病种结算、按总额预付结算。实行这三种结算方式的最初目的是为了更有效的掌握与控制各定点医院工作及费用使用的情况, 从而实现对医疗费用超标的强效控制, 以尽量减少医院常出现对患者随意收费、检查、诱导医疗服务的乱现象。但在实际的施行过程中各种医疗保险结算方式都存在弊端, 如按服务项目结算的方式极易出现扩大医疗服务项目、增加检查的现象, 最终导致医院医保病患超额、医疗费用超标的问题;又如按单病种结算的方式由于病种类型仅局限在常见病与多发病, 实行范围过于狭窄。为了解决以上这些问题, 于是以总额预付制的医保结算方式被提出, 这种结算方式以定点医院的医疗实际情况为基准, 医保部门测算出医院人均医疗费用, 并以此费用为依据下拨医院医疗预付定额费用, 若医院在医疗过程中超出了预付定额费用, 则超出的部分需要医院自行解决。

二、总额预付制结算方式的优缺点

(一) 总额预付机制结算方式的优点

1、提高医保部门的工作效率, 减轻了医保部门工作人员的压力

实行总额预付的医疗结算方式使医保部门的工作效率得到很大的提高, 定点医院提交的患者病历内容详细, 为医保部门的审核减轻了负担, 减少了审核工作中不必要的交流过程, 进而减轻了医保部门工作人员的压力。同时, 这种结算方式令医保部门对医院的结算费用有了更有效的控制权, 便于医保部门对医院的管理。

2、转变定点医院医疗服务方向, 使医疗资源与费用得到合理利用

自总额预付制的结算方式实行以来, 定点医院的收入主要来源于医保资金, 医疗机构随意更改患者的医疗服务项目与住院时间, 同时也可以控制医院收取的病患人数。鉴于这种形势的转变, 定点医院同样需要转变医疗服务方向, 这样才能保障医院与医务人员的切身利益, 从而不影响医务人员的工作积极性。同时, 实行总额预付制的结算方式可以调动医疗结构的积极主动性, 让其为了保障医院的发展而自觉采取有效的费用管理策略, 进而实现对医疗服务成本的控制, 使医疗资源与费用得到合理的利用。

(二) 总额预付机制结算方式的缺点

1、外在因素影响过多, 不利于医保部门预算出合理的预付总额

参加医疗保险的定点医院每年会向医保部门申请医保预付年度总额, 在医保部门对定点医院进行各方面审核后测算预付总额, 并对定点医院下拨季度性的预付总额, 以平衡定点医院的收入与支出费用, 而后定点医院根据医保预付总额制定服务项目与人数的规划。但由于各种外在因素的影响, 如医院每年的住院人数、住院费用等具有不确定性, 因此不利于医保部门预算出合理的预付总额。若预算过高, 容易引起医疗供给费用的过渡提高;如预算过低, 则会有损医院与患者的共同利益。

2、定点医院预付总额受限制, 不利于维护参保患者的利益

由于定点医院每个季度所接受的医保预付总额受到医保部门的控制, 若定点医院的医疗费用超出了预付总额, 那么超出的部分很大程度上需要由定点医院自行承担。因此, 为了保障医院的自身利益会出现患者就诊被拒收或推诿的现象, 或者出现削减服务的现象, 进而导致参保患者的利益得不到维护。一些参保患者在被拒收的情况下, 只能无奈的选择通过自费的形式才能得以住院, 而有些本地患者因生活水平不高, 为了能够获取报销只能选择去外地求医。

三、总额预付制结算方式的建议

(一) 改革预付总额的预算方式

以往医保部门在进行医保基金年度住院费用预付总额预算时, 主要以定点医院三年前的医保基金支付额为依据, 而后测算出平均值, 以得出的平均值来确定定点医院年度住院费用的预付总额。并且这种方式被绝大部分医保部门所采用, 但这中预算方式存在严重的不公平现象, 没有考虑医院每年的具体情况、参保人数的扩大, 进而导致医院常常出现医保基金不足的问题, 不利于保障医院医疗的服务质量与医疗人员的工作积极性。因此, 需要医保部门立足实际, 改革医保基金对预付总额的预算方式, 依据医院的住院费用、统筹基金使用情况、患者参保人数等, 考虑多方面的涉及因素, 从而进行科学、合理的预算, 使医保部门下拨的预付总额能够符合医院的实际需求。

(二) 加强对总额预付制度的监督与管理

为了提高医疗服务水平与服务质量, 需要医保部门加强对总额预付制度的监督与管理, 进而使医院与患者的双方利益都能够得到维护与保障。首先, 医保部门需要严格审查各定点医院上报的医疗使用费用, 加强医保部门与各定点医院的交流与联系, 使医保部门对医院提交的医疗费用、患者病历等有较为具体的了解, 严格监督与管理各定点医院对医保基金的使用。其次, 在确保实行总额预付制结算方式的前提下, 医保管理部门需要严格管理各定点医院的工作部署, 遏止各定点医院为了维护自身利益而出现减少医疗服务项目、降低医疗服务水平、拒收或推诿患者等不良现象, 以确保参保患者的权益不受到伤害。

参考文献

[1]陈洁, 赵冠宏.医保总额预付制对医疗机构经济运营的影响初探[J].临床和实验医学杂志, 2012 (7) :545-546, 549.

[2]段乔怡, 乔岭梅, 任文琦.门诊医疗费用总额预付制下的医保管理方法探讨[J].中国乡村医生, 2011, 13 (5)

基金制社会保险 篇2

1.现收现付制

现收现付制是一种以近期内横向收支平衡原则为指导的资金筹集方式。

含义：指根据当期的基金支出需要进行基金募集，本期征收，本期使用，以支定收，是社会保险基金的收入与支出在内大体保持平衡的一种财务机制。运行的基本原理：在长期稳定的人口结构条件下，加入到体系中的现役劳动者负担由于年老、伤残、疾病、失业等原因退出生产的社会成员的基本生活费用，而现役劳动者发生上述风险损失后的收入保障，则由未来加入体系中的劳动者提供。

现收现付制体现的个人收入再分配的，主要有两种类型：一是同代人之间的收入再分配，指同期加入体系的社会成员，由于其各自的体质、寿命、收入以及家庭赡养人口不同等，使得他们在体系中获得的收益与他们体现的贡献并非完全对等，有一部分集中起来的收入，在他们之间发生了转移，实现了收入再分配给；二是代际之间的收入再分配。是指不同期加入体系的社会成员之间的收入再分配。

优点：制度易建，给付及时；无通货膨胀之忧；再分配功能较强。局限性：现收现付制难以应付人口老龄化的挑战；其收入替代具有刚性；可能诱发代际矛盾。

2.完全积累制

完全积累制或基金制是一种以远期纵向收支平衡为原则的筹资模式。

含义：只在对有关的人群健康水平和社会、经济发展指标（包括退休率、死亡率、工资增长率、通货膨胀率、利息率等）进行宏观上的长期测算之后，确定一个可以保证在相当长的时间内收支平衡的总平均收费率，并进行先期积累的一种筹资方式。优点：运行机制简便，易被理解、被接受；能够预防人口老龄化支付危机；缴费与待遇关联，形成激励机制；增加社会储蓄，促进经济发展。

缺点：作为长期性货币收支计划，积累保险基金易受通货膨胀的影响，基金贬值风险较大；存在基金运营风险；互济性较弱。

3.部分积累制

部分积累制也称混合制，是部分基金积累与部分现收现付的结合，是将近期横向收支平衡原则与远期纵向收支平衡原则结合起来的筹资模式。含义：是一种介于现收现付与完全积累只之间的一种筹资机制。根据分阶段收支平衡的原则确定社会保险费率。即在一定时期（通常是10-20年）内保险费率不变，期末进入新的阶段是才做调整。在一定阶段里，期初时留有一定储备基金，以弥补本期内收支差额。特点：费率有弹性，收费率分期调整，初期低，以后逐步提高，保持相对稳定性。优点：

社会保险基金财务制度 篇3

第一条 为规范社会保险经办机构经办社会保险基金的财务行为，加强社会保险基金管理，维护保险对象的合法权益，根据国家关于社会保险的有关法律、法规、制定本制度。

第二条 本制度适用于中华人民共和国境内社会保险经办机构(以下简称“经办机构”)经办的企业职工基本养老保险基金(以下简称“基本养老保险基金”)失业保险基金、城镇职工基本医疗保险基金(以下简称“基本医疗保险基金”)等社会保险基金。

第三条 本制度所称社会保险基金(以下简称“基金”)是指为了保障保险对象的社会保险待遇，按照国家法律、法规，由缴费单位和缴费个人分别按缴费基数的一定比例缴纳以及通过其他合法方式筹集的专项资金。

第四条 基金财务管理的任务是:认真贯彻执行国家有关法律、法规和方针、政策，依法筹集和使用基金;建立健全财务管理制度，努力做好基金的计划、控制、核算、分析和考核工作，并如实反映基金收支状况;严格遵守财经纪律，加强监督和检查，确保基金的安全。

第五条 为保证基金的按时、足额收缴和支付，税务机关和经办机构根据工作需要有权按规定要求缴费单位如实提供用工情况、工资表、财务报表等与社会保险有关的原始资料和数据。

第六条 基金纳入单独的社会保障基金财政专户(以下简称“财政专户”)，实现收支两条线管理，专款专用，任何地区、部门、单位和个人均不得挤占、挪用，也不得用于平衡财政预算。

第七条 基金根据国家要求实行统一管理，按险种分别建帐，分帐核算，专款专用，自求平衡，不得相互挤占和调剂。

第二章基金预算

第八条 基金预算是指经办机构根据社会保险制度的实施计划和任务编制的、经规定程序审批的年度基金财务收支计划。

第九条 基金预算的编制。年度终了前，经办机构应按照财政部门规定的表式、时间和编制要求，根据本年度预算执行情况和下年度基金收支预测，编制下年度基金预算草案。

第十条 基金预算的审批。经办机构编制的年度基金预算草案，由劳动保障部门审核汇总并报财政部门审核，经同级政府批准后，由财政部门及时向劳动保障部门批复执行，并报上级财政和劳动保障部门备案。

第十一条 基金预算的执行。经办机构要严格按批准的预算执行，并认真分析基金的收支情况，定期向同级财政和劳动保障部门报告预算执行情况。

第十二条 基金预算的调整。遇特殊情况需要调整预算时，经办机构要编制预算调整方案，由劳动保障部门报财政部门审核，经同级政府批准后，由财政部门及时向劳动保障部门批复执行，并报上级财政和劳动保障部门备案。

第三章基金筹集

第十三条 基金按国家规定按时、足额地筹集。任何地区、部门、单位和个人不得截留和减免。

第十四条 基金收入包括:社会保险费收入、利息收入、财政补贴收入、转移收入、上级补助收入、下级上解收入、其他收入。

社会保险费收入是指缴费单位和缴费个人按缴费基数的一定比例分别缴纳的基本养老保险费、失业保险费、基本医疗保险费等收入。

利息收入是指用社会保险基金购买国家债券或存入银行所取得的利息收入。

财政补贴收入是指同级财政给予基金的补贴收入。

转移收入是指保险对象跨统筹地区流动而划入的基金收入。

上级补助收入是指下级经办机构接收上级经办机构拨付的补助收入。

下级上解收入是指上级经办机构接收下级经办机构上解的基金收入。

其他收入是指滞纳金及其他经财政部门核准的收入。

上述基金收入项目按规定分别形成基本养老保险基金、失业保险基金和基本医疗保险基金等。

第十五条 基本医疗保险基金收入按规定分别计入基本医疗保险统筹基金和医疗保险个人帐户基金。

基本医疗保险统筹基金收入包括按规定应计入统筹帐户的缴费单位缴纳的基本医疗保险费收入、统筹帐户基金利息收入、财政补贴收入、上级补助收入、下级上解收入、其他收入。

医疗保险个人帐户基金收入包括按规定应计入个人帐户的缴费单位缴纳的基本医疗保险费收入、缴费个人缴纳的基本医疗保险费收入、个人帐户利息收入、转移收入等。

第十六条 实行经办机构征收社会保险费的地区，经办机构可以根据工作需要在同级财政和劳动保障部门共同认定的国有商业银行设立社会保险基金收入户(以下简称“收入户”)。

收入户的主要用途是:暂存由经办机构征收的社会保险费收入;暂存下级经办机构上解或上级经办机构下拨的基金收入;暂存该帐户的利息收入以及其他收入等。收入户除向财政专户划转基金外，不得发生其他支付业务。收入户月末无余额。

实行税务机关征收社会保险费的地区，不设收入户。

第十七条 税务机关或经办机构要定期或定额将征集的基金缴存财政专户。具体时间或额度由各省、自治区、直辖市自定。缴存时，须填制银行制发的进帐单或划款凭证(一式多联)，并填写收入项目和具体金额。各有关部门或机构凭该凭证记帐。未按规定执行的，财政部门委托各开户银行于月末将全部基金收入划入财政专户。

第四章基金支付

第十八条 基金要根据社会保险的统筹范围，按照国家规定的项目和标准支出，任何地区、部门、单位和个人不得以任何借口增加支出项目和提高开支标准。

第十九条 基金支出包括:社会保险待遇支出、转移支出、补助下级支出、上解上级支出、其他支出。

社会保险待遇支出是指按规定支付给社会保险对象的基本养老保险待遇支出、失业保险待遇支出和基本医疗保险待遇支出等。

转移支出是指社会保险对象跨统筹地区流动而转出的基金支出。

补助下级支出是指上级经办机构拨付给下级经办机构的补助支出。

上解上级支出是指下级经办机构上解上级经办机构的支出。

其他支出是指经财政部门核准开支的其他非社会保险待遇性质的支出。

上述基金支出项目按规定分别构成基本养老保险基金支出、失业保险基金支出和基本医疗保险基金支出等。

第二十条 基本医疗保险基金的补助下级支出、上解上级支出和其他支出在统筹帐户中列支，转移支出在个人帐户中列支。

第二十一条 基本养老保险待遇支出包括:基本养老金、医疗补助金、丧葬抚恤补助费。

(一)基本养老金包括基础性养老金，个人帐户养老金，过渡性养老金和支付给《国务院关于建立统一的企业职工养老保险制度的决定》(国发[]26号，以下简称“《决定》”)实施前已经离休、退休和退职人员的离休金、退休金、退职金、补贴。

基础性养老金是指按各省、自治区、直辖市或地(市)上年度职工月平均工资的20%支付给《决定》实施后按照统一的企业基本养老保险制度计发待遇的退休人员的基本养老金。

个人帐户养老金是指按缴费个人的个人帐户储存额除以120支付给按照统一的企业职工基本养老保险制度计发待遇的退休人员的基本养老金，以及一次性支付给个人的个人帐户储存额。

过渡性养老金是指按规定支付给按照统一的企业职工基本养老保险制度计发待遇且在《决定》实施前参加工作、实施后退休的人员除基础性养老金和个人帐户养老金以外的基本养老金。

离休金、退休金、退职金、补贴是指按规定支付给《决定》实施前已经离休、退休和退职人员的生活费用和各种生活补贴、物价补贴等。 (二)医疗补助金是指按规定支付给未实行医疗保险地区已纳入基本养老保险基金开支范围的离休、退休、退职人员的医疗费用。

(三) 丧葬抚恤补助费是指用于已纳入基本养老保险基金开支范围的离休、退休、职退人员死亡丧葬补助费用及其供养直系亲属的抚恤和生活补助费用。

第二十二条 失业保险待遇支出项目包括失业保险金、医疗补助金、丧葬抚恤补助费、职业培训和职业介绍补贴、国有企业下岗职工基本生活保障补助和其他费用。

失业保险金是指支付给失业人员在失业期间的基本生活费用。

医疗补助金是指按规定支付给失业人员在领取失业保险金期间的医疗费用。

丧葬抚恤补助费是指按规定支付给在领取失业保险金期间死亡的失业人员的丧葬补助费用及由供养的配偶、直系亲属的抚恤金。

职业培训和职业介绍补贴是指按规定支付给失业人员在领取失业保险金期间接受职业培训、职业介绍的补贴。

国有企业下岗职工基本生活保障补助是指从失业保险基金中调剂用于进入企业再就业服务中心的国有企业下岗职工基本生活保障的支出。

其他费用包括农民合同制工人一次性生活补助金及国家规定的其他费用。农民合同制工人生活补助金，是一次性支付给合同期满不再续订或者提前解除劳动合同的农民合同制工人的生活补助费。

第二十三条 基本医疗保险待遇支出项目按规定分别形成社会统筹医疗保险待遇支出和个人帐户医疗保险待遇支出。

(一)社会统筹医疗保险待遇支出是指按规定在基本医疗保险统筹基金支出范围以内，并在起付标准以上、最高支出限额以下由基本医疗保险统筹基金支付的医疗费支出。

(二)个人帐户医疗保险待遇支出是指按国家规定由医疗保险个人帐户基金开支的医疗费支出。

基本医疗保险统筹基金和医疗保险个人帐户基金要划分各自的支付范围，不得相互挤占。

第二十四条 经办机构在同级财政和劳动保障部门共同认定的国有商业银行设立社会保险基金支出户(以下简称“支出户”)。

支出户的主要用途是:接收财政专户拨入的基金;暂存社会保险支付费用及该帐户的利息收入;支付基金支出款项;划拨该帐户资金利息收入到财政专户;上解上级经办机构基金或下拨下级经办机构基金。支出户除接收财政专户拨付的基金及该帐户的利息收入外，不得发生其他收入业务。

第二十五条 经办机构要根据财政部门核定的基金年度预算及月度收支计划，按月填写财政部门统一印制的用款申请书，并注明支出项目，加盖本单位用款专用章，在规定的时间内报送同级财政部门。对不符合规定的凭证和用款手续的，财政部门有权责成经办机构予以纠正。财政部门对用款申请审核无误后，应在规定的时间内将基金从财政专户拨入支出户。具体时间由各省、自治区、直辖市自定。

第五章基金结余

第二十六条 基金结余是指基金收支相抵后的期末余额。基本医疗保险基金的结余包括基本医疗保险统筹基金结余和医疗保险个人帐户基金结余。

第二十七条 基金结余除根据财政和劳动保障部门商定的、最高不超过国家规定预留的支付费用外，全部用于购买国家发行的特种定向债券和其他种类的国家债券。任何地区、部门、单位和个人不得动用基金结余进行其他任何形式的直接或间接投资。

第二十八条 基金当年入不敷出时，按下列顺序解决:

(一)动用历年滚存结余中的存款;

(二)存款不足以保证支付需求的，可转让或提前变现用基金购买的国家债券，具体办法由财政部另行制定;

(三)转让或兑付国家债券仍不能保证支付需求时，建立了基金调剂金的地区，由上级经办机构调剂;

(四)调剂后仍存在不足的，由同级财政部门给予适当支持;

(五)在财政给予支持的同时，根据需要按国务院有关规定报批后调整缴费比例。基本医疗保险基金在申请调整缴费比例之前也可经同级财政部门审核并报政府批准后，在国家规定的范围内，调整缴费单位缴纳的基本医疗保险费划入基本医疗保险统筹基金与医疗保险个人帐户基金之间的比例。