麻醉深度（精选7篇）
麻醉深度 篇1
1 引言
目前,手术过程中,患者麻醉深度的刺激主要依赖于麻醉医生的经验,缺少方便、迅速、有效的监测(监护)手段。传统的麻醉深度监测方法是评价患者对外科手术刺激反应的变化,包括血压、心率、体动反应、出汗、流泪、眼球运动及瞳孔反射等。但是,这些指标特异性不强,影响因素多,难以准确反映麻醉深度。目前,由于全身麻醉中普遍采用肌松药,使判断麻醉深度最为主要的呼吸和体动2项指标已失去意义。从而使麻醉深度的人为判断愈加困难,特别是备受关注的“术中知晓”问题,更是难以用传统方法监测。
2 麻醉深度测量系统设计
2.1 基本原理
以患者在使用麻醉和镇静剂时脑电信号反馈来监测患者状态。麻醉深度监护是一种无创式的监测装置,通常是以在使用麻醉药物和镇静剂时来自于脑电的变化信号为监测基础。它需要由训练有素的专业人员来监测受麻醉者意识的清醒程度。通过分析脑电信号,也就是代表意识清醒程度的高频变化数据,采用脑电图监测麻醉的脑电。由于其操作、记录、分析复杂,干扰因素多,很难被普及。1996年,脑电双频指数(bispectral index,BIS)作为监测药物镇静及催眠作用的技术虽然得到美国FDA批准,但是BIS反应是静息水平(resting level),不能很好反映中枢神经系统对刺激反应的表现。因此,近几年人们将注意力集中到利用听觉诱发电位(auditorg evoked poten tials,AEP)研究麻醉/镇静深度上。听觉诱发电位AEP是指听觉系统在接受声音刺激,从耳蜗至各级听觉中枢产生的相应的电活动,共11个波形,分为3部分。脑干听觉诱发电位(BAEP),接受刺激后0~10 ms,主要反应刺激传至脑干及脑干处理过程;中潜伏期听觉诱发电位(MLAEP),接受刺激后10~100 ms出现,主要产生于内侧膝状体和初级听皮层;长潜伏期听觉诱发电位(LLAEP),在刺激后100 ms后产生,主要反映前额皮质神经活动。基本原理如图1所示。
2.2 主要设计思路
本系统采用3个特制的电极,贴于患者头部相关部位,戴上耳机或耳塞,给双耳以特定的声音(70 dB/5.9 Hz或65dB/9 Hz)刺激,每数秒钟听觉诱发电位指数(auditorg evoked poten tials index,AEPI)变化显示一次,医生可迅速获得患者当时的AEPI。AEPI值:60~100时为清醒状态;40~60时为睡眠状态;30~40时为浅麻醉状态,30以下为临床麻醉状态。诱发脑电信号的采集、放大、滤过、A/D转换和数字信号处理;系统采用多CPU控制技术;主控平台采用X86体系结构及Win CE操作系统;AEP采集和数字信号处理;模块采用ARM+DSP的方式及Linux操作系统;心电、血压、血氧、呼吸等生命体征参数检测采用合肥金脑人科技公司成熟技术。各模块与主控平台间采用串口通信方式连接。
2.3 产品技术指标
(1)以AEPI值0~100表明不同的麻醉阶段;
(2)采样精度≥12 bit,采样率≥1 024次/s;
(3)输入阻抗≥10 MΩ;
(4)安全保护:全隔离落地除颤保护抗高频电刀干扰;
(5)显示:12.1 in TFT 800×600真彩平板显示;
(6)存储容量:病历≥1 000人次。趋势图≥24 h。
3 结果与结论
本文基于AEPI的麻醉深度监测指标,利用听觉在麻醉最后消失和清醒时最早恢复和中潜伏期听觉诱发电位形态变化和麻醉深度之间的良好相关性特点,采用先进的信号处理技术使听觉诱发电位的形态变化得以快速检测和数量化,从而达到临床麻醉监测的目的。
参考文献
[1]王珊娟,刘万枫,杭燕南,等.听觉诱发电位指数和脑电图指数用于全麻恢复期麻醉深度监测的比较[J].中年麻醉学杂志,2002,22(00):593-596.
[2]杭燕南,庄心良,蒋豪,等.当代麻醉学[M].上海科学技术出版社,2002:818.
麻醉深度监测技术研究进展 篇2
1 依据临床体征和症状的主观评价
传统临床体征的观察仍是判断麻醉深度的基本方法, 包括血压、心率、呼吸量、瞳孔对光反应、眼球运动及流泪、体动反应、吞咽等。 (1) 循环系统:尽管术中血压和心率受多种因素的影响, 但因其监测技术简单、方便, 目前临床上多数麻醉医师均根据血压高低和心率快慢来调控麻醉深度; (2) 呼吸系统:据患者呼吸频率、节律、潮气量的变化, 判断保留自主呼吸患者的麻醉深度, 若术中患者呼吸频率突然增快、潮气量骤然增大, 提示麻醉深度不足; (3) 瞳孔变化:麻醉深度影响瞳孔大小, 麻醉深度适当时瞳孔中等, 麻醉过深或过浅均使瞳孔扩大; (4) 眼球运动:浅麻醉时往往出现眼球活动, 深麻醉下眼球固定; (5) 流泪反应:麻醉过浅时出现流泪现象。
2 常用的客观监测技术
2.1 熵指数 “熵”是定量评价非线性动力学的数学名词。熵指数监测是指采集原始脑电图 (EEG) 和肌电图 (EMG) 信号, 通过运算公式和频谱熵运算程序计算得出, 分为反应熵 (RE) 和状态熵 (SE) [1]。Vanluchene等[2]认为:SE反映皮层活动, 用于催眠评估, 其主要衡量低频, 即EEG信号为0~32Hz;而RE则衡量低频加高频 (0~47Hz) , 主要为额肌EMG[3,4]。SE值为0~99, RE值为0~100, 可进行临床手术的麻醉深度数值在40~60间。同其他基于EEG的知觉测量监测手段一样, 熵指数在大剂量阿片类麻醉中也不可靠。而且, 也应考虑到手术中的突然疼痛刺激, RE和SE并不一定能预测上述情况进而指导出合适的麻醉状态。
2.2 听觉诱发电位 (AEP) AEP是指听觉系统在接受声音刺激后, 从耳蜗至各级听觉中枢而产生的相应电活动, 共3个部分11个波形, 即脑干听觉诱发电位 (BAEP) 、中潜伏期听觉诱发电位 (MLAEP) 和长潜伏期诱发电位 (LLAEP) 。其中MLAEP是声音刺激后10~100ms内出现的电位变化, 主要反映中间膝状体和颞叶原始皮质的电活动, 其形态学变化与麻醉深度有良好的相关性。当患者处于无意识状态时, AEP波幅降低, 潜伏期延长, 将监测到变化量化即得到听觉诱发电位指数 (AEPI) 。AEPI也使用数字 (0~100) 分度来反映麻醉、镇静深度, 60~100表示处于清醒状态, 40~59为镇静状态, 30~39为浅麻醉状态, <30则表示处于充分麻醉状态。AEPI在清醒状态下个体间及个体本身差异性较小, 且与绝大多数麻醉药 (氯胺酮、地西泮除外) 呈剂量相关性变化, 基本符合判断麻醉深度的标准。AEPI在麻醉苏醒期突然升高表明其能监测唤醒中枢活动[5], 比脑电双频指数 (BIS) 更敏感, 反映速度更快, 尤其在诱导期和苏醒期[6]。AEPI以其无创、实时、准确的特点, 已广泛应用于临床对麻醉和镇静的监测, 但在使用中还存在一些不足:AEPI监测仪对使用环境要求较高;诱发电位弱, 易受其他电器的电波干扰;需给予听觉刺激, 对于听力障碍者并不适用。
2.3 BIS BIS指数基于统计学理论, 是由时域、频域和高阶频谱参数相结合而得到的复杂经验参数。其范围从0 (脑电处于零电位) ~100 (清醒) , 当其介于40~60, 说明患者获得了适当的全身麻醉催眠效果, 并能保证迅速地恢复知觉。BIS能较好地预测麻醉药代谢清除情况, 但不能很好地监测从清醒到意识消失的过度期变化。BIS是监测镇静深度的良好指标, 但由于肌电干扰、个体差异较大等原因其可靠性不如心率变异性[7]。它是一个量化患者催眠状态的参数, 但当不同剂量的常用药物联合使用无动作反应时, BIS不能起预测作用[8]。
2.4 心率变异性 心率变异性 (HRV) 是指连续心搏间期的瞬时微小涨落, 反映中枢及自主神经系统对心脏节律的调节, 已成为评估自主神经功能最好的无创指标[9]。HRV表达心脏自主神经活动性, 反映麻醉深度中低级中枢反应及交感神经—肾上腺髓质系统的兴奋性, 可作为应激反应指标之一, 监测机体对伤害性刺激的反应程度[10], 交感兴奋性越高, HRV越大。而麻醉药可作用于患者的自主神经系统导致交感 (副交感) 功能和HRV的改变, 因此, HRV可动态、定量评估麻醉药及伤害刺激对自主神经系统的影响, 即HRV稳定说明镇痛充分。但需指出的是心血管系统自主控制的复杂性, 分析HRV结果需谨慎, 围术期多种混杂因素对HRV的影响也使结果分析变得困难, 从而限制了这种方法的应用。
3 其他监测技术
3.1 患者状态指数 (PSI)
通过收集4道EEG的信息, 实时诊断EEG波形, 并提供量化值 (0~100) 。Gugino等[11]在16例健康志愿者中, 以丙泊酚和七氟醚进行麻醉, 结果显示PSI与患者镇静程度相关且独立于麻醉方法。另有研究显示PSI与异氟醚、地氟醚、七氟醚、丙泊酚和镇痛药物的单独给药及联合给药均有很好的相关性, 可作为监测麻醉深度的有效方法[12]。而有关PSI的优缺点尚待进一步研究。
3.2 麻醉趋势 (NT)
NT是德国汉诺威大学研发的新一代麻醉深度监测系统, 已获得了美国食品药物管理局 (FDA) 的批准。其通过普通心电电极在脑部任意位置采集分析即时的脑电信号, 经计算机处理后, 将EEG分为从字母A到F 6个阶段14个级别 (NTS) , 有研究认为, NT、BIS、熵等监测效能与成人相近, 但建议应用于年龄较大的儿童, 对于<5岁儿童的麻醉深度监测, 与BIS相比, NT无明显的优势[13]。
3.3 唾液环磷酸鸟苷 (cGMP) 含量分析与麻醉监测
Engelhardt等[14]首次通过对唾液中cGMP的含量变化监测麻醉深度, 结果显示:唾液中cGMP含量变化同麻醉深度变化一致, 随麻醉深度的加深, 唾液cGMP含量增加, 尽管其未得出科学的量化指标但也为后人提供了一种新的思路。
4 小 结
脑电分析在麻醉深度监测中的应用 篇3
麻醉是通过引起可逆的中枢神经系统的抑制和兴奋从而达到意识消失和止痛的目的,脑电是皮质锥体细胞顶树突产生的树突电位与突触后电位的总和,能直接反映出中枢神经系统的活动,因此脑电检测分析是确定麻醉深度的最佳方法。
1937年,Gibbs夫妇首次将脑电用于麻醉过程监护,标志着脑电在麻醉领域应用的开始。20世纪60年代以后,随着计算机和信号处理技术的发展,脑电记录和分析技术不断提高。在临床麻醉领域,无论是原始脑电图,还是定量脑电图、诱发电位监测,都有不同范围的应用。用于麻醉深度检测的诱发电位主要包括听觉诱发电位和体感诱发电位,相关的脑电信号分析方法主要包括脑电双频指数、脑电复杂度分析和脑电熵分析等。
1 诱发电位应用
1.1 听觉诱发电位
听觉诱发电位(Auditory Evoked Potentials,AEPs)是在声音刺激后由头皮记录并通过听觉通路传导的电位活动。清醒状态下个体间及个体本身的差异性很小。综合研究表明,听觉诱发电位可作为全身麻醉中大脑皮层信息处理和认知功能状态的敏感指标,由于术中知晓和麻醉深度不足均能被记录,因此可将其用于麻醉深度监测。
给人耳以短声刺激,并利用累加平均技术从颅顶记录来自耳蜗及各级听觉中枢的潜伏期在10 ms以内的听觉诱发电位也称为脑干听觉诱发电位(Brainstem Auditory Evoked Potential,BAEP)。BAEP的特征是在刺激传入最初10 ms内产生5~7个垂直正波,如图1所示,Ⅰ波起源于耳蜗,Ⅱ波起源于听神经,Ⅲ波起源于上橄榄核,Ⅴ波起源于下丘脑,Ⅰ~Ⅲ波峰间潜伏期代表蜗神经至脑干的传导时间,Ⅲ~Ⅴ波峰间潜伏期代表脑干内的传导时间,而波幅代表神经系统的兴奋性。麻醉药引起的患者可逆性意识及感觉抑制状态,可出现不同的反应,用于判断麻醉的深度。听觉随着麻醉程度的加深逐渐被抑制,麻醉药从低浓度至高浓度依次使Ⅴ、Ⅲ、Ⅰ波潜伏期延长,表明麻醉药首先抑制脑干上段,继而抑制脑干下段,最后抑制蜗神经;浓度较高时,Ⅰ~Ⅲ、Ⅰ~Ⅴ、Ⅲ~Ⅴ波峰间潜伏期显著延长,Ⅴ波波幅显著降低,表明高浓度麻醉药可显著抑制中枢神经传导速度和中枢神经系统兴奋性。
临床根据BAEP采用自回归模型计算,得到与麻醉深度成正比的AAI指数(A-line ARX-index,AAI)[1]。2000年,AAI监护仪通过欧洲ICE601标准鉴定,正式进入临床使用。
1.2 体感诱发电位
体感诱发电位(Somato Sensory Evoked Potentials,SSEPs)是指刺激外周躯体感觉神经,在体感通路和脑的相应部位产生可检测的与刺激有锁时关系和特定位相的电位。
刺激部位包括腕部的正中神经、膝部的腓肠神经、踝部的胫骨后神经等,刺激频率一般为2~3 Hz。SSEP监测对于外周神经、脊柱外科、脑干及皮质手术术中尽可能避免损伤有着重要意义。另外,SSEP对ICU中昏迷患者的诊断及预后均有帮助。
SSEP的不同波主要由传入神经冲动继而使其通路的一系列相应神经结构相继激活而产生。潜伏期主要反映相应神经通路的粗径具有髓纤维的传导功能,潜伏期延长说明传导速度减慢。波幅主要反映受刺激后神经通路中同步性放电神经元数量的多少。研究表明,体感诱发电位与麻醉深度有关[2]。杨涛等[3]进行了SSEP与异丙酚血药浓度异氟醚呼气末浓度关系的研究。研究表明,SSEP在一定程度上能够反映异丙酚的浓度,因此可将其作为麻醉深度的监测指标。
2 脑电信号分析方法
2.1 脑电双频指数
高阶统计(高阶累积量)分析是一种随机信号分析方法,可提供幅度和相位信息,而功率谱(二阶谱)抑制所有相位信息。因此,采用高阶累积量比采用二阶统计可提取更多的有用信息。双谱也称为三阶谱,是三阶累积量的二维傅立叶变换,而三阶累积量与三阶矩相同。
假设X(k)是零均值的三阶平稳的随机过程,其三阶矩为:
则随机过程X(k)的双谱定义为:
双谱分析可抑制高斯噪声,从而提高非高斯分布脑电信号的信噪比。此外,双谱分析可分析出EEG频率间的相位偶联。相位偶联是非线性行为的特征,因此双谱分析可测量出定量信号间的线性和非线性变化。采用高阶谱技术分析脑电可提取更多的脑功能信息,从而更好地反映麻醉状态下大脑的抑制状态。
双频指数(Bispectral Index,BIS)是1个复合参数,涉及到时域、频域和双谱域,综合了4个完全不同的EEG参数,即突发抑制率(Burst Suppression Ratio,BSR)、“QUAZI”、β比率(beta ratio)和快慢波的相对同步性(Synch Fast Slow),综合成1个100~0的无量纲数字,用以表示大脑的抑制程度。BSR和“QUAZI”是突发抑制时域参数。当脑电信号动态电压不超过均值±5 m V,时程大于0.5 s时应考虑抑制比(BSR)的计算。当脑电信号出现基线漂移,BSR不起作用时通过“QUAZI”来监测突发抑制。β比率是指2个不同频段(30~40Hz,11~20 Hz)脑电功率比的对数。Synch Fast Slow定义为0.5~47 Hz频带内的所有双谱峰值和与40~47 Hz频带内的所有双谱峰值和之比的对数。通过复杂的非线性算法将4个参数综合成的个单变量就是脑电双谱指数[4]。
1996年,美国FDA批准的第一台用于麻醉深度的监护仪(采用双谱指数的Aspect MS,Newton,MA)进入临床应用。由于双频谱指数包括了相位信息在内的高阶信息,在脑电分析中具有重要价值,因此它是目前脑电监测麻醉深度的一种常用方法[5]。
2.2 脑电复杂度
复杂度分析是一种非线性动力学分析方法,非常适合分析非平稳信号,而脑电正是一种非平稳信号。脑电的复杂度表现了序列的随机程度,即大脑神经元处理信息活动的有序程度,也反映了决定这段序列的信息量的大小。由于复杂度算法简单、快速且易于实现,因此可以满足临床对麻醉深度实时监测的要求。
Watt等人发现麻醉状态下与清醒状态下脑电的相关维数(D2)存在明显不同,提示脑电的复杂度分析可用于麻醉深度监护,但相关维数(D2)的计算需要大量的数据和较长的计算时间。Lempel-Ziv复杂度算法相对简单,更易实现,可满足实时计算的要求。2001年Zhang Xu Sheng等发表了LempelZiv复杂度C(n)与麻醉深度的相关性研究论文[6]。他们对采用不同麻醉药的27例手术患者在麻醉状态下的脑电进行了C(n)分析。研究表明,复杂度C(n)比近似熵、频谱熵以及中值频率能更好地反映麻醉状态(准确率93%),且算法简单,能满足实时计算的要求。徐进等对SD大鼠在不同麻醉深度下多个导联脑电进行复杂度C(n)计算分析[7],研究发现EEG复杂度随麻醉程度的加深而减小,反之亦然,各导联的变化趋势是相似的,总结出只需对任一导脑电信号进行复杂度动态分析即可满足麻醉深度监测的要求。
2.3 脑电熵
熵最初是在热动力学中提出的,用以描述微观粒子无序性或混乱性的程度。而大脑的电活动也是一种混沌状态,具有无序性和不可预测性的特点,将熵用于脑电信号分析,可准确、可靠的反映麻醉深度。
近似熵(Approximate Entropy,Ap En)是由Pincus在1991年提出的一种度量序列的复杂性和统计量化的规则。Ap En是对脑电图的时域特征进行分析,用一种有效的统计方式———边缘概率的分布来区分各种过程,凭借已获得的脑电图预测未来脑电图的变化情况。
近似熵作为描述序列复杂性的参数,具备以下特点:(1)仅需要比较短的数据长度就可估算出比较稳定的统计值;(2)不需要对原始信号进行粗粒化;(3)有较好的抗干扰和抗噪能力,尤其是对偶尔产生的瞬态强干扰信号具有良好的屏蔽作用;(4)适用于随机信号、确定性信号及随机成分和确定性成分混合的信号。
徐进等对SD大鼠在不同麻醉深度下提取的脑电信号进行近似熵分析[8]。实验结果表明,近似熵随麻醉深度的加深而减少,反之亦然。脑电近似熵与麻醉深度之间有着密切的关系,它可以灵敏地反映出麻醉深度的变化。虽然它表征麻醉深度的变化趋势方面略逊于Lempel-Ziv复杂度,但近似熵本身具有达到稳定值所需的计算窗口小、抗干扰能力强的优点。
频谱熵(Spectral Entropy)是对时间序列频域复杂度的刻画,信号的频谱熵越高,则信号的复杂度越高。Xu Jin等研究出SD大鼠在麻醉状态下的脑电频谱熵变化规律,发现在深度麻醉状态下,脑电频谱熵值明显降低,脑电功率谱明显升高,而清醒状态下与轻度麻醉下的频谱熵值无明显差异。
频谱熵(Spectral Entropy)是在Shannon熵的基础上,结合时域和频域分析的熵。频谱熵可以明确的区分特定频域对计算熵值的影响。状态熵(State Entropy,SE)和反应熵(Response Entropy,RE)是其中的2个参数,SE具有反映脑电主要频域(0.8~32 Hz)的作用;RE具有反映脑电和额肌肌电活动的共同作用,频域在0.8~47 Hz。SE和RE可以区分有意识和无意识状态,还可通过(额)肌电活动反映镇静程度和疼痛反应,体现了麻醉深度监测中应用多种方法进行综合分析的趋势(如脑电分析结合肌电)。
3 讨论
麻醉深度的监测方法较多,目前临床应用最多的是双谱指数及听觉诱发电位AAI指数,各种方法都有其优点和局限性。听觉诱发电位可快速反映患者意识消失和恢复情况,预测体动反应和术中知晓,不受神经肌肉阻滞剂的影响,但不适用于听觉通路损伤的患者。脑电双谱指数虽然能较灵敏地反映麻醉深度,但存在对不同麻醉药物、麻醉方法反映不同的缺点,使之不能成为一种独立应用于临床麻醉监测的完善技术。复杂度和熵都属于非线性动力学分析方法,可提取麻醉深度变化信息,具有广阔的应用前景,但目前尚未在临床中得到广泛应用和推广,其优越性和影响因素尚需进一步研究[9]。
由于麻醉可由不同的机制产生,所以采用多维参数较由单一的参数来表征在麻醉过程中大脑状态的变化更可靠。采用多种方法,多参数联合监测麻醉深度可能是实现准确监测麻醉深度的途径[10]。
理想的麻醉深度监护仪必须满足以下条件:(1)准确监测麻醉深度,并与临床镇静表现出较好的相关性;(2)数据正确可靠,具备较高的时间分辨率;(3)对所有的麻醉药能够用共同的尺度范围进行麻醉分级;(4)为临床医师提供决定性的帮助;(5)抗电磁干扰能力强;(6)经济实用。要达到这个目标,需要进一步研究和完善麻醉深度检测分析方法,还要利用多种相关的医学信号,从而得到一个较为全面的综合指标。
参考文献
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麻醉深度 篇4
1资料与方法
1.1一般资料选取择期进行手术的老年患者150例,均采用静吸复合麻醉,其中男92例,女58例,年龄65~80岁,体重49~85 kg,ASA分级Ⅰ~Ⅲ级。手术过程中采用脑电双频指数(BIS)测定麻醉深度,根据麻醉深度不同,将患者分为浅麻醉组(L组,术中BIS值维持50~60)、中等麻醉组(M组,术中BIS值维持40~50)和深麻醉组(D组,术中BIS值维持30~40),每组50例。三组患者的年龄、体重、麻醉时间、术中出血量等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。本项目研究已经过本院医学伦理委员会审核批准,并与患者及其家属签署了知情同意书。
1.2纳入标准术前无严重心肺疾患,无严重肝肾功能损伤,术前简易精神状态量表评分大于24分。
1.3排除标准近期有服用苯二氮卓类或其他精神类药物史;或存在精神类疾病等;或有嗜烟酒史、吸毒史;或术前简易精神状态量表评分小于24分,或手术中出现大出血、血压剧烈波动者。
1.4麻醉方法患者进入手术室后常规监测血压、心电图、血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压等生命体征,飞利浦麻醉监护仪(Philips公司.美国)监测BIS值。麻醉诱导采用芬太尼5μg/kg、丙泊酚1.0 mg/kg、罗库溴胺0.8 mg/kg静脉注射,利多卡因喷喉,2 min后行气管插管接呼吸机通气。麻醉维持采用持续吸入1.5%~3%七氟醚,靶控输注瑞芬太尼、右美托咪定,间断追加罗库溴胺,并根据BIS值调节麻醉深度,根据循环情况使用血管活性药物。手术结束后,患者恢复自主呼吸和肌力,血氧饱和度≥95%时拔除气管导管,送麻醉苏醒室观察30 min平稳后送回病房。
1.5认知功能评估分别在麻醉前1 d、手术后3、5 d对三组患者进行简易精神状态量表(MMSE)评分,记录得分情况;在术前1 d和术后3 d进行进行痕迹连线测试(TMT)和数字广度测验。
1.6统计学处理应用SPSS 15.0统计学软件进行数据分析,计量资料以()表示,比较采用t检验,计数资料采用x2检验进行比较,以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1三组患者MMSE评分的比较M组患者术后3、5 d得分有所下降,但与术前评分比较差异均无统计学意义(P>0.05);L组和D组患者术后3 d MMSE得分较术前明显下降,差异有统计学意义(P<0.05),术后5 d评分有所上升,但与术前比较,差异仍有统计学意义(P<0.05);两组术后评分与M组同时间点比较,差异亦有统计学意义(P<0.05)。见表2。
2.2三组患者TMT完成时间比较L组患者术后3 d的完成时间比术前1 d增加了(1.9±5.3)s,D组患者术后3 d完成时间比术前增加了(1.7±6.4)s,而M组患者术后3 d的完成时间则较术前缩短了(2.2±4.6)s。D组、L组与M组比较差异均有统计学意义(P<0.05),见表3。
2.3三组患者数字广度测试结果三组患者术后的数字广度测试得分均较术前有所减少,L组患者术后3 d得分减少(2.8±1.2)分,M组患者的得分较术前减少了(0.8±0.6)分,D组患者的术后得分较术前减少了(2.7±1.4)分。但与麻醉前1 d相比,M组患者的得分差异无统计学意义(P>0.05),而L组和D组得分明显下降,与M组比较差异均有统计学意义(P<0.05),见表4。
3讨论
随着我国社会老龄化的到来,老年人的医疗质量越来越受到全社会的广泛重视,老年人的神经系统呈退行性改变,对麻醉及各种手术的耐受程度降低,由此引起的神经系统并发症也随着年龄的增长逐渐增多,特别是术后认知功能障碍(Postoperative Cognitive Dysfunction,POCD)。POCD严重者可发展为老年痴呆症(Alzheimer’s disease,AD),将造成严重的医学问题和社会问题。老年患者术后POCD的发生与多种因素有关,包括年龄、文化水平、麻醉方法、术中失血量,长时间低血压造成的脑灌注降低等都与POCD的发生有关[3,4]。本研究排除了这些因素的影响。
目前国际上进行POCD评估的工具比较多,有简易精神量表测试(MMSE)、连线实验(TMT)、韦氏记忆量表(WMS)、数字广度测试等等[5],但是各种评估工具之间的有效度和可信度各不相同。其中MMSE、TMT和数字广度测试是评估认知功能较为可靠、有效的方法且操作比较简单[6,7],本研究采用了这三种方法进行认知功能的评估。
在手术中如何对麻醉进行精细化管理,调控适宜的麻醉深度是研究的核心问题之一。脑电双频指数(BIS)是临床上常用的监测镇静深度和麻醉深度的指标,它是在功率谱的基础上加上脑电相干函数谱(位相和谐波)分析,包含了EEG信号的全部信息。BIS是唯一进行过预防术中知晓大样本研究并证明有效的麻醉深度监测指标[8,9]。
有研究认为麻醉深度维持在BIS值30~45的水平能降低老年患者胃肠道剖腹手术后POCD发生率[10,11],也有研究者认为不同麻醉深度对全身麻醉患者早期POCD发生率和谵妄发生率无明显影响[12]。本研究结果表明在静吸复合麻醉中,三组患者术中的BIS不同,M组术后3 d的MMSE评分较术前有所下降,但差异无统计学意义(P>0.05)。而L组和D组的术后3、5 d的MMSE评分较手术前1 d明显下降,也明显低于同期M组得分(P<0.05)。L组和D组在术后3 d的TMT完成时间和数字广度测试得分与M组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。这表明患者在接受不同深度的麻醉后均出现了不同程度的认知功能的下降,维持40~50的BIS值水平的麻醉深度下,患者术后认知功能受到的影响最小。
手术刺激是引起患者产生应激反应的强烈因素,从而导致患者的内环境发生剧烈变化,主要包括糖皮质激素、儿茶酚胺等物质的分泌增加和由此引起的一系列代谢变化[13]。过浅的麻醉使患者产生强烈而持续的应激,这可能造成与认知功能有密切联系的大脑海马区的损害并影响记忆和学习能力,进而导致认知功能的损害[14,15,16]。老年患者随着年龄的增长,血管硬化程度增加,动脉的弹性丧失以及心脏功能的退行性改变,使得他们只能耐受较窄范围内的血流动力学改变。麻醉过浅还可能造成患者手术中循环功能的剧烈波动以及术中知晓等严重并发症的出现。随着麻醉深度的增加,逐渐降低了患者应激反应的程度,从而降低了血液中各种皮质激素、去甲肾上腺素和肾上腺素的水平,进而减弱了对海马区的损伤,减少了对认知功能的损害。
老年患者神经系统呈退行性改变,储备功能降低,脑组织的减少,脑细胞对葡萄糖的利用能力下降,蛋白合成能力下降,神经递质减少,而且神经系统的可塑性缓慢且不完全[17]。这些变化都对老年患者的神经功能产生不利的影响。麻醉过深则将明显使脑血流量减少,从而导致脑灌注降低,影响中枢神经系统递质的生成、贮存、释放和灭活,影响受体的功能,造成神经突触可塑性改变,而且促进炎症因子的释放,致使术后认知功能产生变化[18]。不同浓度的麻醉药物对血脑屏障的通透性有着不同的影响[19]。过深的麻醉还导致血脑屏障通透性增加,使得更多的炎性因子进入中枢神经系统。炎性细胞因子的受体集中分布在与学习记忆相关的大脑区域中,包括在海马等。过多的炎性因子导致抑制长时程增强,并且引发海马介导的认知功能出现障碍,因而在测试中得分较低,表现较差[20]。
麻醉深度 篇5
1资料与方法
1.1 临床资料
选择我院妇产科门诊在2005-2010年间自愿要求人工流产手术者,择出美国麻醉协会(ASA)评级Ⅰ级,年龄20～25岁,体重50～60 kg,首次妊娠6～8周健康妇女600例。随机分为A、B两组,每组各300例。A组在无BIS监测下行无痛人流术,B组在BIS监测下行无痛人流术。均在异丙酚静脉麻醉下用负压吸引器行人工流产术。两组在年龄、体重方面差异无统计学意义。
1.2 方法
孕妇取膀胱结石位,常规消毒外阴道后,再次核对盆腔检查,上窥器暴露宫颈。A组在无BIS监测下静脉推注异丙酚,速度1 mL/s至意识消失。B组在BIS监测下静脉推注异丙酚,速度1 mL/s至BIS值40～50。同时新洁尔灭消毒阴道宫颈后,碘伏消毒宫颈,用宫颈钳夹住子宫颈,用探针按子宫方向探测术前宫颈深度,扩张宫颈至吸管大半号到一号后,开始宫颈吸引,负压控制在0.05～0.06 kPa(375～450 mmHg)之间,手术时间在3～5 min。记录麻醉前1 min睁眼(T1)、麻醉后1 min闭眼(T2)、苏醒睁眼(T3)时血流动力学[平均动脉压(MAP)、心率(HR)]和血氧饱和度(SPO2)情况,得出两组在无意识时MAP、HR。
1.3 统计学方法
所有数据用
2结果
在T2时两组分别与T1时比较血流动力学和SPO2差异有统计学意义(P<0.05),组间比较血流动力学差异有统计学意义(P<0.01)。在异丙酚用量、苏醒时间、术中知晓方面两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1、表2。
3讨论
支配子宫体的内脏神经来自胸腰段的交感神经,支配子宫颈的内脏神经主要来自骶2～4的副交感神经,并在宫颈旁内口形成宫颈旁神经丛。在交感与副交感神经的传出纤维同时会有传入的感觉神经纤维,感觉神经末梢在宫颈口内尤其丰富,人工流产术扩张颈口和吸刮子宫壁时均会产生强烈的痛感,同时引起迷走神经兴奋,从而释放大量乙酰胆碱,影响孕妇的血压和心率,严重的出现心率过缓、心律不齐、血压下降、面色苍白、头昏、胸闷、恶心、呕吐、出冷汗,甚至可出现抽搐、昏迷,即所谓人工流产综合征,对原有心肺疾病患者可造成严重的后果[1]。
静脉麻醉药异丙酚起效快,镇痛效果好,手术后苏醒快,恶心、呕吐发生率低,几乎无麻醉药的残留和后遗作用,符合人工流产术的要求。其不良反应是注射时有疼痛,对循环系统有一定的抑制作用引起血压、心率下降,大剂量使用时有呼吸抑制现象,所以在人流术中用BIS监测麻醉深度控制异丙酚的用量可减少其不良反应发生[2]。
吸入麻醉药乙醚曾经是全身麻醉深度判定的金标准,但由于肌松药的问世,静脉麻醉药的使用,麻醉深度不再适合乙醚麻醉标准的判定,由此应运而生一些麻醉深度监测仪,BIS便是其中一种。BIS是能反应大脑皮质功能状况的指标,1997年被美国食品和监督管理局(FDA)批准作为麻醉中镇静深度监测指标,它是一个从0～100的常数,0表示完全无脑电活动,100表示清醒状态,65～85时大脑皮质处于睡眠状态,40～65处于全麻状态,<40时大脑皮质处于爆发抑制状态。95 %志愿者意识丧失的BIS值为50,对语言无反应为40,故使BIS降至40～50,目的尽可能避免术中知晓发生[3]。
异丙酚通过抑制大脑皮层产生麻醉作用,BIS值与该药物浓度显著相关。随着异丙酚的血药浓度增加和麻醉作用增强,BIS值相应降低,因此可以通过BIS监测麻醉深度,可以准确推注异丙酚达到其耐受手术的程度。而无BIS监测,仅凭产妇的反应,易导致推注异丙酚超量,影响血流动力学较大,且SPO2易下降,苏醒时间延长,导致术中知晓,但两组均无一例人工流产综合征发生,说明用BIS监测麻醉深度异丙酚静脉麻醉更实用于人工流产术。
参考文献
[1]刘俊杰,赵俊.现代麻醉学[M].北京:人民卫生出版社,2007:760-763.
[2]孙增勤.新编麻醉实用手册[M].北京:军事医学出版社,2011:501-502.
麻醉深度 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
76例患者中, 男39例, 女37例;平均年龄 (45.3±11.8) 岁。所有患者均行腹部外科手术, 手术时间在35 min~3.4 h之间, 平均时间为 (1.7±0.6) h。其中选择七氟醚联合瑞芬太尼、维库溴铵维持麻醉的患者33例, 定为七氟醚组;选择丙泊酚联合瑞芬太尼。维库溴铵维持麻醉的患者43例, 定为丙泊酚组。两组患者的疾病分类、手术时间等基本情况上差异无统计意义[1]。
1.2 选择及排除标准
所有患者术中麻醉均依据美国麻醉师协会 (SAS) 麻醉评级为Ⅰ级或Ⅱ级。排除肝肾功能异常、肥胖、有丙泊酚既往史以及合并其他严重器质性疾病的患者。
1.3 方法
1.3.1 麻醉方式
患者术前准备如常规要求, 术前严格禁食8 h。进入手术室后, 正确连接BIS监护仪, 并用酒精棉球擦拭患者皮肤, 贴上电极片。BIS计数频率为10 s。患者建立静脉通路后, 首先给以阿托品0.01 mg/kg、咪达唑仑0.05 mg/kg进行静脉注射[2]。麻醉诱导中, 七氟醚组首先使用8%的七氟醚 (H20080681) 吸入诱导, 吸入速率为3 L/min。待患者意识消失后, 给以瑞芬太尼 (H20030197) , 0.3μg/kg;维库溴铵 (H19991172) , 0.12 mg/kg。待BIS显示 (50±5) 时对患者进行气管插管。丙泊酚组患者使用丙泊酚 (H20100646) 2.5 mg/kg、瑞芬太尼0.3μg/kg、维库溴铵0.12 mg/kg进行静脉推注。麻醉维持阶段, 调整七氟醚及丙泊酚浓度使BIS保持在 (50±5) 。
1.3.2 监测指标
术中记录麻醉诱导前 (T1) 、诱导中 (T2) 、插管时 (T3) 、切皮时 (T4) 和缝皮时 (T5) 患者的心率、平均脉动压 (MAP) 以及BIS值。
1.4 统计方法
使用SPSS17.0软件对数据分析, 计量资料进行t检验计数数据使用χ2检验, 则表示数据间差异有统计学意义 (P<0.05) [3]。
2 结果
2.1 两组患者各时间节点的心率、平均脉动压以及BIS值统计数据
由表1可知, 诱导时两组患者心率、血压及BIS值均有明显下降 (心率:t=5.62, t=6.11;MAP:t=7.58, t=5.24) ;插管时两组心率、血压均有明显上升 (心率:t=3.82, t=5.31;MAP:t=5.54, t=7.17) ;切皮与缝皮时两组患者心率、血压均无明显变化, BIS明显下降 (t=3.58, t=4.57) 。切皮时丙泊酚组患者的平均脉动压明显高于七氟醚组 (t=551) 。当BIS在 (50±5) 范围内时, 两组患者的心率、血压都较为平稳。见表1。
注:*表示纵向上, 两组患者同意时间点指标对应数据间差异有统计学意义;△表示横向上, T2与T1数据间差异有统计学意义;△△表示横向上, T3与T2数据间差异有统计学意义;#表示T2~T5时间点的BIS值与T1数据间差异有统计学意义。
2.2 两组患者的苏醒时间与拔管时间分别为
七氟醚组 (5.5±2.8) min、 (6.2±3.4) min;丙泊酚组 (9.6±5.8) min、 (10.6±7.2) min。两组患者的苏醒时间与拔管时间均差异有统计学意义 (P<0.05) 。
3 讨论
麻醉深度监测是麻醉学的一个重要问题, 直接关系到患者术中的安全和术后的恢复。该研究中以BIS在 (50±5) 范围内分别调节七氟醚和丙泊酚浓度, 结果显示患者在麻醉过程中心率、血压都较为平稳, 说明BIS在 (50±5) 之间能够较好地保持麻醉深度。目前相关研究发现BIS与诸多常用麻醉药物之间存在较好的相关性, 如丙泊酚、异氟烷、咪达唑仑等。但BIS在氯胺酮的麻醉深度监测存在一定的误差, 氯胺酮本身可使脑血流增加使BIS值升高[4]。总之, BIS能够提供数字化的麻醉深度监测, 较传统的心率, 血压等生命征监测更直观, 作为成人腹部外科手术中麻醉深度监测指标具有临床意义。
参考文献
[1]蔡世宏.脑电双频指数在麻醉深度监测中的应用研究[J].中国现代医生, 2011, 2 (6) :118-119.
[2]周辉, 黄宝生.麻醉深度监测的研究进展[J].医学综述, 2009, 2 (17) :212-213.
[3]洪文学, 张仲鹏, 宋佳霖, 等.麻醉深度监测方法及仪器研究的现状与展望[J].中国生物医学工程学报, 2011, 11 (5) :152-153.
麻醉深度 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2015年1月~2016年1月治疗的86例手术麻醉患者作为研究对象,根据是否采取肌松监测联合麻醉深度监测分为主观评价组与客观监测组各43例;观察组男23例、女20例;年龄17.3~65.4(35.6±3.4)岁;择期手术15例、急诊手术16例、限期手术12例;一期手术31例、分期手术12例;对照组中男22例、女21例;年龄17.5~65.2(35.2±3.2)岁;择期手术14例、急诊手术15例、限期手术14例;一期手术30例、分期手术13例;纳入标准:心、肝、肺、肾功能正常;无精神系统疾病史。本研究经医院伦理委员会批准,所有患者及其家属均签署知情同意书;排除标准:组织器官功能障碍、具有精神系统疾病。两组一般资料无显著性差异(P>0.05),具有可比性。
1.2 研究方法
1.2.1 麻醉方法
所有患者均采取全凭静脉麻醉,麻醉诱导:咪唑安定0.05~0.10mg/kg、芬太尼2~3μg/kg、异丙酚1~1.5mg/kg、顺式阿曲库铵0.15~0.3 mg/kg;术中采取全凭静脉麻醉进行麻醉维持,将丙泊酚浓度维持1~4μg/m L、脑电双频指数维持45~65;必要时,追加芬太尼、顺式阿曲库铵的使用剂量。
1.2.2 麻醉苏醒
对照组患者采用主观评价,具体方法:患者在手术并完全清醒后,根据患者能否完成指令睁眼、握拳、抬头5s,作为评价恢复神经肌肉功能的标准,符合标准后拔除气管导管;观察组患者肌松监测联合麻醉深度监测,在手术结合后,继续进行丙泊酚镇静,将脑电双频指数维持70~80,在肌松恢复时,四个成串刺激大于0.9时,拔除气管导管。
1.3 观察指标
对比两组手术前、拔管时、拔管后15min、30min的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、血氧饱和度(Sp O2),观察呛咳、呼吸抑制及全麻苏醒过程躁动的发生情况;躁动评分标准:表现安静、治疗依从性高及无躁动情况发生为1分;表现焦虑、激动及治疗依从性高为2分;表现轻度躁动症状、不配合治疗护理为3分;表现严重的躁动情绪,出现定向力障碍为4分;以躁动评分≤2分评定为无躁动表现,>2分评定为有躁动表现[2]。
1.4 数据处理
用SPSS 13.0软件分析数据。计数资料采用χ2检验,计量资料采用t检验,以均数±标准差(±s)表示。P<0.05差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组各时间的MAP、HR对比
观察组拔管时、拔管后15min、30min的MAP、HR无明显变化,无呛咳、呼吸抑制、肌松残余发生;对照组在拔管时MAP、HR水平明显升高,中、重度呛咳发生率为13.95%(6/43);拔管后30min,呼吸抑制发生率为11.63%(5/43),肌松残余发生率为37.21%(16/43)。见表1。
注:与手术前对比,*:P<0.05;与主观评价组对比,#:P<0.05
2.2 两组全麻苏醒过程躁动发生情况对比
观察组全麻苏醒过程躁动发生率、躁动时间大于15 min发生率均小于对照组,平均躁动评分低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。
3 讨论
在全凭静脉麻醉下的苏醒过程中,需拔除气管内导管,导致患者的生命体征波动较大,甚至引起心肌缺血等严重并发症。一系列研究认为,全麻苏醒过程中拔除气管内导管可明显增大躁动的可能性,引起动脉压、心率等升高,且呛咳、呼吸抑制、肌松残余较为常见;对此,提高全凭静脉麻醉质量,准确控制镇静深度,对于减少不良反应发生具有积极作用。李炜[3]研究指出,全凭静脉麻醉下患者苏醒过程中呛咳、呼吸抑制、肌松残余发生率显著低于七氟醚吸入麻醉,且生命体征稳定。在全凭静脉麻醉中,睡眠浓度的丙泊酚可有效抑制呛咳、呼吸抑制发生,进一步减少苏醒过程中躁动的发生。与持续静脉输注相比,在全凭静脉麻醉下肌松监测联合麻醉深度监测,可减少麻醉药物的使用剂量,并维持生命体征的稳定性。
本研究中,肌松监测联合麻醉深度监测作为靶控输注全凭静脉麻醉的重要方法,有利于定量反应肌松的恢复程度,有效减少苏醒拔管后肌松残余的发生,对于抑制呼吸抑制、躁动发生具有积极作用[4]。在临床上,睁眼、握拳、抬头等主观评估方法的影响因素多,评估准确性较低,导致全凭静脉麻醉深度不准确,增大呛咳、呼吸抑制、肌松残余发生的可能性,不利于维持生命体征的稳定性[5]。大量研究表明,脑电双频指数被认为评估镇静深度的特异性客观指标,可反映大脑皮层功能状况。本研究中,观察组采取四个成串刺激监测联合脑电双频指数监测指导全凭静脉麻醉,可有效稳定患者的MAP、HR,减少呛咳、呼吸抑制、肌松残余发生;此外,客观监测组全麻苏醒过程躁动发生率、躁动时间>15min发生率均小于主观评价组,平均躁动评分低于主观评价组;提示全凭静脉麻醉下肌松监测联合麻醉深度监测的临床效果确切,可稳定患者的生命体征、提高麻醉安全性,减少全麻苏醒过程躁动的发生,对于提高麻醉质量具有积极作用。
参考文献
[1]张丽峰,史东平,鲍杨,等.全凭静脉麻醉下肌松监测联合麻醉深度监测对全麻苏醒过程的影响[J].山东医药,2012,52(12):90-91.
[2]李真,金宁,万静洁,等.脑电双频指数监测小儿丙泊酚复合瑞芬太尼静脉麻醉维持剂量的临床研究[J].中国医科大学学报,2016,45(1):17-20.
[3]李炜,黄宁,贾伟伟,等.瑞芬太尼复合丙泊酚全凭静脉麻醉下患者的围苏醒期质量的影响[J].齐齐哈尔医学院学报,2011,32(6):888-890.
[4]张红,肖红霞.两种麻醉镇静深度监测技术在全麻中的应用比较[J].中外医疗,2015,12(5):40-42.