宫腔镜术后粘连（精选10篇）
宫腔镜术后粘连 篇1
宫腔粘连(intrauterine adhesions,IUA)是指因各种原因导致的子宫内膜和基层损伤,引起子宫肌壁的相互粘连,临床表现为月经减少、闭经、腹痛及流产不孕等症状。宫腔镜下宫腔粘连分离术(transcervica resection of adhesions,TCRA)是直视下有针对性地分离或切除IUA,使患者术后恢复正常月经周期,改善与提高妊娠率,已成为治疗IUA的标准术式[1],但术后再粘连的形成一直是困扰IUA治疗的瓶颈。目前临床上预防再粘连的方法有很多种,宫内节育器(IUD)、球囊支架、Interceed防粘连膜均属于物理屏障防粘连方法,阻隔术后创面相互接触,预防再粘连的形成。本研究比较了3种术后预防粘连的治疗方法,现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料及分组
回顾性分析我院2011年7月至2015年6月在宫腔镜下诊断为IUA并成功行TCRA的患者173例(轻中度72例,重度101例)的临床资料,按TCRA术后预防再粘连使用的方法分为IUD组(2011年7月至2012年11月,共65例)、球囊支架组(2012年12月至2014年2月,共47例)、Interceed组(2014年3月至2015年6月,共61例)。按March分类标准[2],IUD组轻中度粘连患者27例,重度38例;Interceed组轻中度21例,重度26例;球囊支架组轻中度24例,重度37例。本研究程序符合中山大学孙逸仙纪念医院伦理委员会制定的伦理学标准,并取得受试对象知情同意。
1.2 治疗及随访方法
1.2.1 TCRA方法
手术时间在月经周期的7~14天(无月经来潮者随时进行),术前12小时宫颈置入16号导尿管,如置管困难则使用米索前列醇400μg分别于术前12小时、2小时两次阴道用药软化宫颈。由同一术者进行手术,采用美国Stryker宫腔镜器械,手术过程静脉麻醉,5%甘露醇作膨宫液,术后所有患者宫腔形态恢复基本正常,双侧输卵管开口可见。
1.2.2 预防再粘连方法
TCRA术毕IUD组患者宫腔内置入含铜的金属圆环1枚。球囊支架组置入球囊子宫支架(美国库克公司生产)1个,并向球囊中注水3~5 ml,术后3天放出水。Interceed组置入Interceed防粘连膜(美国强生公司生产)1片。
1.2.3 TCRA术后人工周期治疗
术前闭经患者术后第2天起每日服戊酸雌二醇(补佳乐)3 mg,每天3次,共计21天,最后5天加用地屈孕酮(达芙通)10 mg,每天2次,停药至月经来潮,月经来潮后第5天继续开始下一周期用药,共给予3个周期治疗;术前仍存在月经周期患者,术后第2天起每日服戊酸雌二醇3 mg,每天3次,直至月经周期第26天,最后5天加用地屈孕酮10 mg,每天2次,停药至月经来潮,月经来潮后第5天继续开始下一周期用药,共给予3个完整周期治疗。
1.3 随访
术后1、3个月门诊随访,详细记录患者术后月经恢复情况(比较患者术前与术后月经持续时间、使用卫生巾数量及卫生巾湿透面积比例[3]),药物不良反应等情况。3个周期治疗后,月经干净3~7天,再次行宫腔镜检查,了解宫腔恢复情况,并取出患者宫内IUD或球囊支架。因影响妊娠因素众多,包括卵巢、输卵管、内分泌等,且患者生育要求及随诊时间长短不同,本实验仅研究患者月经情况,未对妊娠情况进行统计分析。
1.4 疗效判断
疗效判断参照文献[4]:(1)治愈:月经量基本恢复正常,宫腔镜检查宫腔形态正常,见双侧宫角及输卵管开口;(2)好转:月经量增多但经量较既往正常月经少,宫腔镜下见宫腔较术前明显增大,但仍有部分粘连形成,未见一侧或双侧输卵管开口;(3)无效:月经未恢复,甚至经量减少至闭经,宫腔再粘连。其中治愈和好转定义为有效。
1.5 统计学方法
以SPSS 17.0软件分析处理,资料运用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 TCRA手术及一般治疗情况
173例患者TCRA手术过程顺利,均未出现水中毒、子宫穿孔等并发症,术后治疗期间均未出现明显不良反应,复查宫腔镜时IUD及球囊支架均顺利取出。72例轻中度IUA患者中59例有效,总体有效率为81.94%;101例重度IUA患者中64例有效,总体有效率为63.37%。
2.2 3组IUA患者术后预防再粘连疗效的比较
由表1可见,轻中度IUA患者,IUD组、球囊支架组及Interceed组的有效率分别为77.78%、85.71%、83.33%,Interceed组及球囊支架组分别与IUD组比较,差异无统计学意义(χ2=0.106,P=0.744;χ2=0.021,P=0.884);重度IUA患者中3组术后预防再粘连的有效率分别为47.37%、73.08%、72.97%,Interceed组及球囊支架组分别与IUD组术后预防再粘连疗效分别比较,差异有统计学意义(χ2=4.183,P=0.041;χ2=5.121,P=0.024),而Interceed组与球囊支架组的疗效比较,差异无统计学意义(P>0.05)。
2.3 随访
我们在术后3个月复查宫腔镜时发现,47例球囊支架组患者中宫腔形态完全恢复正常者有23例,占总患者数48.94%(23/47),61例Interceed组患者中有21例,占总患者数34.43%(21/61)。两组差异无统计学意义(χ2=2.315,P>0.05)。对术后3个月取出的球囊支架及IUD进行细菌培养,球囊支架阳性率34.04%(16/47),明显高于IUD组12.31%(8/65),差异有统计学意义(χ2=7.653,P<0.05)。
3 讨论
据文献报道[5],90%以上的IUA是由宫腔手术操作损伤子宫内膜基底层引起,近年来随着接受人工流产及各种宫腔操作的人数日益增加,IUA等术后并发症亦随之明显增多。IUA的临床表现主要为月经过少、闭经或不孕等,严重影响婚姻及家庭,常为妇科门诊就诊主要原因。目前,IUA的治疗多采用TCRA+防粘连材料+人工周期的综合治疗方法。TCRA是治疗IUA的首选方式[6],大剂量雌激素可以加速裸露区上皮化[7],防粘连材料能够阻隔创面相互接触,使内膜在激素作用下快速生长覆盖以前粘连处的瘢痕,减少再粘连的发生。随着宫腔镜设备的不断改善,技术的不断改进,手术切开粘连带,恢复宫腔基本形态不再是难事,而术后再粘连的预防已成为困扰IUA治疗的瓶颈。以往多采用IUD置入宫腔预防再粘连,但疗效并不理想,尤其是对于粘连严重的患者。近年来,随着各种新型材料的出现,防粘连的措施也更多样化,本院常用的有IUD、球囊支架以及Interceed防粘连膜,临床医生多是经验性选择。本研究比较了TCRA后IUD、球囊支架及Interceed防粘连膜预防再粘连的疗效,寻求针对性治疗,争取效益最大化。
本研究结果提示,对于轻中度IUA患者,IUD、球囊支架以及Interceed预防再粘连的疗效无显著差异,而对于重度IUA患者,球囊支架、Interceed均能显著减少术后再粘连的发生,疗效显著优于IUD。轻中度IUA,其粘连带多为纤细的内膜性粘连或纤维肌性粘连,甚少结缔组织性粘连,粘连带切开后留下的创面也较小,IUD、球囊支架、Interceed均能有效地阻隔创面相互接触,残存的子宫内膜在大剂量雌激素作用下能够快速生长覆盖以前粘连处的瘢痕。而重度IUA患者子宫内膜基底层破坏较严重,粘连切开的创面面积较大,含铜的金属圆环由于其面积有限,不能完全分隔子宫前后壁,使子宫前后壁在IUD中间和两旁仍有再次粘连的可能[8]。重度粘连患者残存的正常子宫内膜很少,大剂量的雌孕激素对其效果较差,内膜生长缓慢,球囊支架和Interceed防粘连膜能够充分地阻隔创面,为内膜的生长争取了时间。球囊支架预防IUA属于机械扩张宫腔法,能充分地分离子宫各侧壁,使子宫内膜在大剂量雌激素的作用下沿着球囊表面增殖、修复,可以有效防止宫腔再次粘连的发生。Interceed防粘连膜是一种可吸收的纤维素编织物,国外文献有报道Interceed通常会在术后2~4周被吸收[9],国内文献报道10~14天可被降解吸收[10],我们在术后3个月复查宫腔镜时宫腔内均未见到Interceed防粘连膜残留,可适应不同的宫腔形态,充分填塞宫腔,在这段时间内形成有效的物理屏障,为组织创面愈合提供时机,从而降低再粘连的风险。
综上所述,对于轻中度IUA患者,我们可以倾向选择使用IUD,在保证疗效的同时可以尽量减轻患者的经济负担。而对于重度IUA患者,我们建议选择球囊支架或Interceed防粘连膜。但是究竟选择球囊支架还是Interceed防粘连膜,目前尚无定论。临床上,我们观察到球囊支架组患者中宫腔形态完全恢复正常的比例高于Interceed组(48.94%vs 34.43%,P<0.05),这也提示我们,可能在宫腔形态恢复方面,球囊支架优于Interceed防粘连膜,这可能是防粘连膜一般2~4周被吸收,阻隔创面时间有限所致。而球囊支架导管与阴道相通,这会大大增加感染机会,我们对术后3个月取出的球囊支架进行细菌培养,发现阳性率较IUD明显升高(34.04%vs 12.31%,P<0.05)。虽然球囊支架组的患者并没有明显的临床感染症状,但这种宫腔感染的风险还是对患者术后妊娠预后不利的。针对Interceed防粘连膜及球囊支架的种种弊端,我们正试图找到一种可以应用3D打印技术制成符合子宫三维结构的生物材料,置入IUA分离术后患者的宫腔,既能充分并较长时间的阻隔创面相互接触,又能不增加感染机会,能够有效地预防宫腔再粘连的发生,实现个体化治疗。
摘要：目的:探讨宫腔镜下宫腔粘连分离术(TCRA)后宫内节育器(IUD)、球囊支架及Interceed防粘连膜(简称Interceed)预防再粘连的疗效。方法:173例(轻中度72例,重度101例)宫腔镜下诊断为宫腔粘连(IUA)并成功行TCRA的患者,按术后预防再粘连使用的不同方法分为IUD组(65例)、球囊支架组(47例)、Interceed组(61例)。术后随访患者月经改善情况,结合宫腔镜复查结果,比较3种方法的疗效。结果:轻中度IUA患者,IUD组、球囊支架组、Interceed组的有效率分别为77.78%、85.71%、83.33%,3组比较差异无统计学意义(P>0.05);重度IUA患者,有效率分别为47.37%、73.08%、72.97%,球囊支架和Interceed分别与IUD组比较,差异有统计学意义(P<0.05)。术后3个月复查宫腔镜,球囊支架组患者中宫腔形态完全恢复正常的比例高于Interceed组(48.94%vs 34.43%,P<0.05);术后3个月取出的球囊支架进行细菌培养,发现球囊支架组的细菌阳性率较IUD组明显升高(34.04%vs 12.31%,P<0.05)。结论:对于轻中度IUA患者,3种材料预防再粘连效果均较好;而对于重度IUA患者,球囊支架与Interceed预防再粘连的效果优于IUD;但球囊支架和Interceed预防再粘连各有不足,还需要寻求更合适的生物材料。
关键词：宫腔粘连,宫内节育器,球囊支架,Interceed防粘连膜
参考文献
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人流术后应防宫腔粘连综合征 篇2
我因避孕失败停经50多天，被确诊为早孕而做了人工流产术。术后3个月月经一直未来潮，怀疑人流术可能没有做成功。可是每个月到了10号左右，下腹就会出现突发性痉挛性的疼痛，有时还伴有肛门坠胀感，严重时还会出现里急后重的感觉，弄得我整天坐立不安，影响了工作和学习。这种症状一月比一月加重。每次疼痛持续3-5天后逐渐减轻并消失。康医生我该怎么办?
小莉(江苏)
小莉读者：
你的叙述，在排除了异位妊娠、子宫内膜异位症、宫腔感染后，初步认为你是患了“人工流产术后宫腔粘连综合征”，需要尽快行宫颈扩张术。
如果你到医院后用探针和宫颈扩张器通过宫颈进入官腔后，立即有暗红色不凝血流出，你的腹痛立即减轻，并逐渐消失。
其实，凡是可以引起子宫内膜或子宫肌层创伤的宫腔手术，都可以引起宫腔粘连综合征。如最常见的人工流产术、诊断性刮宫术，甚至取环手术等。在手术过程中，过度的搔刮宫腔，吸宫时负压过高，吸刮时间过长，吸头、刮匙或取环钩等多次反复地进出宫颈口，造成组织的严重创伤，均可致使宫颈、官腔粘连。另外手术中不注意无菌操作或手术器械消毒不严等，也可致术后宫腔感染而发生宫腔粘连综合征。
官腔粘连综合征的主要临床表，现为：1．闭经(或月经过少)。宫腔完全粘连者，可出现闭经，使用雌激素、孕激素治疗也无效果，如果官腔部分或轻度粘连，则表现为月经周期正常，但月经量稀少。2．腹痛。一般发生在人流吸宫术或刮宫术后1个月左右。宫颈管粘连时(大部分发生于宫颈内口处)，子宫内膜有周期性变化，组织脱落后形成的月经血不能排出，滞留子宫腔或逆流至输卵管、腹腔，出现周期性腹痛，经血倒流入腹腔，日后还可能形成子宫内膜异位症。
宫腔粘连综合征的诊断并不困难，只要认真询问病史，根据病人的体征、症状及妇科检查，即可确诊。
最后，你最好采用长效避孕措施，如放置宫内节育器等，以达到长期避孕的目的。
人流术后宫腔粘连临床分析 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取在该院接受治疗的150例行人流术的患者作为研究对象, 病患年龄在21~35岁, 平均年龄为28岁;其中87例患者为经产妇, 63例未产妇;所有患者都有过刮宫病史, 共有17例患者的刮宫史达3次以上;人流术的时间均在40 d~1年。均伴有程度不一的下腹痛、肛门坠胀、闭经或者月经过少等临床表现。
1.2 诊断指标
参照《中华妇产科学》中宫腔粘连的诊断标准以及临床的实践经验, 可得出宫腔粘连的临床症状主要表现为人流术后出现周期性的下腹痛、肛门坠胀、宫颈举痛、闭经或者月经过少等, 且患者人流术后还可出现长期不孕, 反复流产的现象[2]。患者经B超检查可发现子宫稍增大;盆腔与宫腔有少量的积液, 可在其中一侧附件中探及包块;子宫内膜较薄、内膜线也不甚清楚;下腹痛时可见宫腔内有暗红色液体流动;尿HCG通过实验室的检测呈阴性;通过宫腔镜辅助检查可见宫腔粘连、透过输卵管的造影可发现宫腔缩小甚至变形。
1.3 治疗方法
通过随机抽取的形式, 将所有患者分成治疗组与对照组, 每组各75例。比较两组患者的人流术后的时间、婚姻状况、文化程度、身体状况、病史等方面的资料, 差异无统计学意义 (P<0.05) 。其中对照组在人流术后服用戊酸雌二醇片与黄体酮胶囊以防止感染, 而治疗组病患则在对照组的基础上, 在人工流产术后采取探针抗感染及周期性的人工治疗方法。
治疗组经确诊后的子宫粘连患者采取解除粘连治疗法。采用宫腔探针沿着宫颈外缘口向宫颈管探入, 当探针扩张至宫颈管时会有阻力感, 还伴随着褐色或者暗红色的液体流出, 此时可将宫颈扩条按序放进宫腔, 形成扇形以利用钝性特点来分离宫腔的粘连面, 待宫腔粘连解除后可在宫内放置节育环, 以免宫腔发生再次粘连, 3~5个月后就可以将其取出。若宫腔粘连症状过于严重的患者或宫腔粘连难以分离的患者, 应辅助B超或者宫腔镜而进行分离。分离术后仍要积极的进行抗感染治疗。另外, 部分病患可能需进行周期性的人工治疗大概2~3个月, 以便刺激子宫内膜, 加快子宫内膜的修复与生长, 从而恢复病患的正常月经周期[3]。
1.4 统计方法
所有数据采用SPSS17.0统计软件分析, 计数资料采用χ2检验。
2 结果
①治疗组中2例病患发生粘连, 占比例2.6%;而对照组中8例病患发生粘连, 占比例10.6%, 两组子宫粘连的例数差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。②经采取有效的治疗后, 所有子宫粘连患者基本恢复宫腔形态, 解除了宫腔粘连;但对照组仍有1例患者闭经及2例患者月经过少, 治疗组的临床疗效显著优于对照组 (P<0.05) , 见表2。
注:与对照组相比, P<0.05。
注:与对照组相比, P<0.05。
3 讨论
宫腔粘连作为人流术后较为常见的并发症之一, 随着目前人流术的不断增加, 宫颈粘连的发生率也随之增加。宫腔粘连对育龄妇女的不良影响很大, 不但可引起月经不调、妇科炎症等妇科疾病, 而且女性的生活质量还会有所降低, 严重时可留下不孕不育的病症, 这样不管是对家庭还是社会都会造成严重的不良影响。
宫腔粘连是因为病患妊娠期的子宫壁较软, 而在人流术时刮宫过深, 致使病患的内膜破坏, 内膜基底层出现粘连。因此, 过度刮宫或者扩宫操作不正规, 吸宫时间过长, 都会加重宫腔的损伤, 进一步引起宫腔粘连[4]。除此之外, 子宫内膜炎、慢性宫颈炎与阴道炎等在进行人流术时细菌易进入宫腔又或者未尽早的进行手术, 均会致使宫腔感染从而形成宫腔粘连。若人流术后发生宫腔感染必须尽早的进行治疗, 使用宫腔探针的探入分离粘连, 在宫内放置节育环以便防止再次粘连, 同时可辅助周期性的人工治疗法。
避免宫腔粘连, 关键在于预防。①积极响应国家计划生育, 合理避孕, 尽量避免意外怀孕, 从而减少人工流产率;②人流术必须选择正规的医院以及合适的流产手术, 建议首选药物流产, 尽量避免人工流产;③人流术前后以及清宫术时应保证无菌的正规操作, 轻柔的扩张宫颈, 以防宫颈管创伤, 不能过度的刮宫, 刮宫时也不能紧贴子宫壁避免内膜基底层受到损伤。对于人流术前经妇科检查若发现有子宫内膜炎、慢性宫颈、阴道炎等病症时应及时的进行治疗, 待炎症消失后, 再行人流术以减小宫腔感染的机会;④若发现人流术后宫腔粘连的危险性高的患者, 可造就人工周期以便维持子宫内膜的完整性[5]。
综上所述, 宫腔粘连是人工流产术后常见的并发症, 可引起月经不调、妇科炎症等妇科疾病, 甚至留下不孕不育的病症。所以, 发生宫腔粘连的患者必须尽早的到医院进行治疗, 避免造成严重的后果, 影响妇女的身心健康, 降低妇女的生活质量。然为了减少宫腔粘连的发生率, 减轻广大妇女的病痛, 关键在于预防。加强对女性的健康教育, 合理避孕, 尽量避免意外怀孕, 从而减少人工流产率, 进一步减少宫腔粘连的发生率, 以免广大女性的健康生活受到威胁。
摘要：目的 人流术后宫腔粘连的临床症状及治疗效果。方法 选取2012年9月—2013年3月在该院接受治疗的150例行人流术的患者进行分析, 通过随机抽取的形式, 将所有患者分成治疗组与对照组两组, 每组各75例。其中对照组在人流术后服用戊酸雌二醇片与黄体酮胶囊以防止感染, 而治疗组病患则在对照组的基础上, 在人工流产术后采取探针抗感染及周期性的人工治疗方法, 密切观察两组的临床治疗效果。结果 治疗组中2例病患发生粘连, 占比例2.6%;而对照组中8例病患发生粘连, 占比例10.6%, 两组子宫粘连的例数差异有统计学意义 (P<0.05) , 经采取有效的治疗后, 所有子宫粘连患者基本恢复宫腔形态, 解除了宫腔粘连;但对照组仍有1例患者闭经及2例患者月经过少, 治疗组的临床疗效显著优于对照组 (P<0.05) 。结论 宫腔粘连是人流术后较为常见的并发症, 在人流术后需做好预防感染的措施, 以防出现宫腔粘连。而一旦发生宫腔粘连, 必须立即进行治疗, 避免再次粘连。
关键词：人流术,宫腔粘连,临床分析
参考文献
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宫腔镜术后粘连 篇4
[关键词] 宫腔粘连；宫腔镜；诊断治疗
[中图分类号] R713 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2011）23-184-01
宫腔粘连（intrauterine adhesion，IUA）的发病原因多由刮宫术及其炎症造成[1]，其属于一种损伤疾病，刮宫过程中对内膜造成了一定的损伤，从而导致宫腔部分或全部粘连，在临床上，宫腔粘连的具体表现为月经量较少或腹痛，甚至闭经及不孕症，据相关报道，不孕症患者有90%以上都会伴随有一定程度的宫腔粘连，近年来，人工流产及其次数的增加已呈普遍现象，故此宫腔粘连的发病率也逐年递增，对其的诊治也显得越来越重要，采取宫腔镜诊治，其不仅可明确对宫腔粘连做出诊断，同时在宫腔镜下行宫腔粘连分离术，易准确定位，在镜下通过镜内手术剪进行分离，效果明显，被视为宫腔粘连治疗的一种新突破，笔者所在医院选择2008年1月～2010年11月所收治的34例宫腔粘连患者，对其采用宫腔镜诊治，疗效明显，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择笔者所在医院2008年1月～2010年11月收治的34例宫腔粘连患者，依据患者病史及宫腔镜检查与临床表现，对其确认粘连分型。患者年龄22～42岁，平均（33.2±1.6）岁，其中已婚未育与已婚已育患者分别为22例与12例，有宫腔操作史29例。所有患者中，行药物流产清宫术2例，行人工流产术患者22例，取环患者1例，剖宫产患者2例，中孕引产患者4例，子宫内膜结核患者3例，患者就诊原因为不孕不育14例，月经量过少1例，继发性闭经1例，继发性不孕13例，宫外孕5例。
宫腔粘连分类标准可依据美国生育协会评分标准，将其分成Ⅰ～Ⅴ度，Ⅰ度（轻度）：宫腔两侧宫角开口与输卵管开口均正常，宫腔内有大部分存在纤维膜样的粘连；Ⅱ度（中度）：宫腔两侧宫角开口与输卵管开口尚可，仅为可见。宫腔内壁有较为致密的纤维粘连现象；Ⅲ度（中度）：出现部分宫腔闭锁与一侧宫角的闭锁，宫腔内出现纤维索状粘连；Ⅳ度（重度）：出现部分宫腔闭锁与两侧宫角的闭锁，宫腔内出现大量纤维索状粘连；Ⅴ度（重度）：宫腔口完全闭锁，粘连出现瘢痕化，宫腔发生了严重变形。
1.2 治疗方法
给予患者行全身麻醉，取其膀胱截石位，行常规性消毒处理，并铺巾，置入宫腔镜前，需要采用宫颈扩张棒将宫颈扩张达7.5号，较为严重者，如瘢痕性粘连，则需扩张至9号，对宫腔粘连的部位进行观察，并确定范围，随后可根据宫腔粘连的具体情况，在宫腔镜的视野下，采用微型的剪钳对粘连部位进行分离，对于较为严重患者，需在宫颈扩张至9号后，置入宫腔电切镜，对致密瘢痕性粘连采用针状或者是环状的电极行切割去除，直至在宫腔镜下，保证宫腔的形态与大小基本恢复正常，宫底部正常显露，同时两侧的输卵管口的可见度清晰。
2 结果
以美国生育协会的宫腔粘连评分标准为依据，本研究将34例宫腔粘连患者按照轻度、中度、重度分类，其中轻度10例，中度15例，重度9例；术后随访1～4个月，治愈24例（70.6%），有效8例（23.5%），无效2例（5.9%），总有效率达94.1%。其中1例患者月经量少，经治疗转为中等，14例不孕不育患者中，7例發生输卵管阻塞，2例宫腔形态恢复不完全，3例妊娠患者，其中1例自然流产，另2例足月分娩。
3 讨论
宫腔粘连的病因在临床上比较明确，系子宫内膜基底层损伤以及子宫内膜炎症所致[2]，临床上采取宫腔镜下行分离手术，具体分为两种术式，第1种为机械式宫腔镜手术，采用宫腔镜镜体，应用微型剪钳，在宫腔镜直视下，对粘连组织进行分离，此种术式较为安全，但因手术工具微型剪钳过小而造成手术困难度增大，医师使用不方便，且仅适用于轻度宫腔粘连，对于瘢痕化宫腔粘连，此种术式难以起到良好的治疗效果[3]。第2种术式即为宫腔镜电切术[4-5]，采用针状或者环状电极对宫腔粘连进行分离，可以处理较为严重的宫腔粘连，特别是致密瘢痕粘连，但此种术式操作前一定要注意对宫颈的扩张，扩张需达9号。
本研究中存在9例重度宫腔粘连患者，其中4例因为扩张宫颈不够彻底，无法行电切术，且微型剪钳效果较差，建议采取二期手术。对于宫腔粘连症，子宫穿孔是一种较为常见的并发症，特别是在行宫腔镜电切术过程中，很容易造成子宫穿孔或者是对毗邻脏器造成损伤，故此在手术中一定要加强监护，同时手术者一定要提高操作技巧，从而预防发生并发症。
总之，在宫腔粘连治疗中，采用宫腔镜诊治，其疗效较为显著，在临床上值得推广应用。
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宫腔镜术后粘连 篇5
1 资料与方法
1.1 研究对象
2005年1月1日至2014年12月31日在我院行TCRA并诊断为重度IUA的患者157例。年龄25~34岁,平均28.85±2.21岁,其中139例患者有宫腔操作手术史,77例患者宫腔操作次数<3次,62例患者宫腔操作次数≥3次。157例中,19例出现闭经,105例主诉月经量减少,11例主诉周期性腹痛,11例继发不孕。纳入标准:①符合上述重度IUA诊断标准;②既往月经正常;③无其他导致不孕的合并症;④无卵巢性、垂体性或下丘脑性闭经;⑤无心血管疾病、糖尿病、肝病、血栓性疾病等,无雌孕激素及米索前列醇使用禁忌。
1.2 诊断标准
按照欧洲妇科内镜协会IUA分类[4]进行诊断。I度:宫腔内多处有纤维膜样粘连带,两侧宫角及输卵管开口正常;Ⅱ度:子宫前后壁间有致密的纤维素粘连,两侧宫角及输卵管开口可见;Ⅲ度:纤维索状粘连致部分宫腔及一侧宫角闭锁;Ⅳ度:纤维索状粘连致部分宫腔及两侧宫角闭锁;Ⅴa度:粘连带瘢痕化致宫腔极度变形及狭窄;Ⅴb度:粘连带瘢痕化致宫腔完全消失。Ⅳ~Ⅴ度IUA为重度IUA[5]。
1.3 方法
手术时机为月经干净后3~7天,闭经患者手术时机不受限制。术前阴道擦洗3天,术前4~6小时口服米索前列醇0.4 mg以软化宫颈。患者取膀胱截石位,在静脉麻醉下行宫腔镜检查+TCRA术,分离尽量达到恢复宫腔正常形态,双侧输卵管开口可见。
1.4 分组
几丁糖组:术后患者宫腔注入几丁糖凝胶2 ml,并放置阴道隔膜封闭宫颈口(阴道隔膜预先碘伏消毒液浸泡24小时),术后患者保持平卧位1小时,阴道隔膜于术后24小时取出,并通过术后B超检查证实几丁糖凝胶存在于宫腔内,共计51例。IUD组:根据宫腔形态选择不同型号金属圆形IUD置入宫腔,共计50例。几丁糖+IUD组:宫腔注入几丁糖凝胶2 ml并置入金属圆形IUD,术毕放置阴道隔膜封闭宫颈,处理同几丁糖组,共计56例。上述3组术后均给予抗生素常规预防感染,并给予雌孕激素周期治疗3个周期。3组患者年龄及临床资料见表1,3组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。
1.5 随访及疗效评价
术后3个月复查宫腔镜,疗效评价标准:①治愈:宫腔镜下宫腔形态正常或基本正常;双侧输卵管开口可见;②好转:IUA分级下降;③无效:IUA分级术前术后无差别或加重;④有效:本研究中将治愈+好转定义为有效;⑤再粘连:本研究中将无效+好转定义为再粘连。
几丁糖凝胶充盈宫腔,超声检测下表现为强回声带,分别于术后24小时(阴道隔膜取出前)、48小时及72小时对患者进行超声检测,以评估几丁糖凝胶宫内存留情况。
1.6 统计学方法
采用SPSS 17.0软件,统计学方法采用卡方检验,P<0.05认为有统计学意义。
2 结果
3组患者TCRA手术均顺利,术后3个月宫腔镜复查,3组疗效评价结果见表2。几丁糖+IUD组有效率明显高于其他两组,差异有统计学意义(P=0.004),几丁糖+IUD组再粘连率明显低于其他两组,差异具有统计学意义(P=0.007)。
对几丁糖组及几丁糖+IUD组患者进行术后24小时、48小时及72小时超声评估宫内几丁糖含量情况:术后24小时B超显示两组47例患者几丁糖凝胶强回声厚度为6.7±0.8 mm,48小时为4.9±0.4 mm,72小时为2.8±0.3 mm;B超监测显示几丁糖凝胶可保留于宫腔至少72小时。
3 讨论
近年来,IUA的发病率呈上升趋势[2]。TCRA是IUA治疗的首选方法[3]。而术后子宫内膜修复需要一定的时间,在此期间再次粘连仍可能发生。目前术后宫腔再粘连是影响TCRA术后疗效主要因素,也是临床治疗的难点。目前尚无一种理想的预防再粘连的治疗手段。传统TCRA术后预防再粘连方法是常规放置IUD 3个月,并给予雌孕激素序贯治疗,但疗效欠佳[5]。医用几丁糖是几丁质脱N乙酰基后衍生的氨基葡萄糖多聚体,具有良好的生物学屏障作用,并具有良好的生物相容性[6]。医用几丁糖以其生物学特性,可抑制成纤维细胞的生长增殖,加速上皮细胞、内皮细胞的生长,减少胶原的产生,抑制瘢痕形成,同时具有广谱抑菌作用,降低机体感染率,从而多方面实现预防粘连的效果[7]。并且,几丁糖可以广泛分布于宫腔,尤其是IUD难以分离的部位,通过术中加压推注可充分接触子宫内壁及两侧宫角等,有利于巩固分离效果[8]。本研究基于10年来就诊我院重度IUA且行TRCA术的患者的大样本数据,比较不同方法预防再粘连的疗效,旨在寻找一种更有效预防术后再粘连的措施。
针对IUA TRCA术后再粘连的预防,目前开展了广泛研究。江秋等[9]报道IUA分离术后对患者宫腔进行医用几丁糖注入,结合人工周期治疗,相对于IUA分离术后不做特殊处理者,能够较好地预防IUA分离后再粘连,促进患者正常月经周期及经量的恢复。左欣等[10]报道IUA分离术后以每月重复宫腔镜检查+宫腔注入透明质酸钠+口服戊酸雌二醇,与IUA分离术后放置IUD+口服戊酸雌二醇组相比较,可以更有效预防特别是重度IUA分离术后再粘连,缩短子宫内膜恢复的时间,从而改善月经情况。石岩等[11]报道,球囊子宫支架应用于IUA术后,具有较好的临床疗效,相较于TRCA术后仅放置IUD,能显著降低宫腔再粘连,减少子宫出血量及并发症。近期亦有报道IUA分离术后联合使用球囊导尿管及医用几丁糖预防宫腔再粘连的临床效果优于单使用球囊导尿管或医用几丁糖[8]。
1975年Polishuk等[12]利用家兔建立子宫内膜机械性病理损伤模型,证实子宫内膜机械性损伤快速修复仅需3天,而这期间也是IUA发生的高峰时期。本研究通过术后安置阴道隔膜、体位保持以避免和减少几丁糖凝胶排出宫腔,并通过B超监测宫内几丁糖凝胶水平,结果显示几丁糖凝胶可保持宫腔分离达72小时以上,为子宫内膜快速修复创造有利条件,从而减少术后再次IUA的发生。
本项研究结果显示,联合使用几丁糖以及IUD的治疗有效率均明显高于单独使用几丁糖或者IUD,且联合使用几丁糖以及IUD的再粘连率均明显低于单独使用几丁糖或者IUD,上述差异均有统计学意义(P<0.05)。其中,IUD组疗效最差,再粘连率最高。分析认为,TCRA术后置入IUD虽然在一定程度上减少粘连,但IUD面积有限,对子宫前后壁以两侧宫角的物理分隔作用差,不能完全分离子宫前后壁,子宫前后壁在IUD间隙中仍有可能再次粘连;且放置IUD可能引起宫内炎症,增加宫内粘连形成。而几丁糖可分布至子宫前后壁及两侧宫角,具有良好的生物学屏障作用,起到预防术后再次粘连的作用,和IUD联合使用,可在一定程度上弥补IUD预防术后粘连的不足,取得更好的疗效。由此可见,对于重度IUA患者行TRCA术后,术后再粘连率较高,单独应用IUD的疗效并不理想,而术后联合使用几丁糖及IUD,并同时进行雌孕激素序贯治疗,可达到有效预防术后再粘连,提高手术疗效的目的。但远期疗效仍有待进一步研究。
参考文献
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[11]石岩,池余刚,徐冬梅,等.球囊子宫支架预防宫腔粘连术后再粘连的疗效及对子宫出血的影响[J].现代生物医学进展,2016,16(3):533-535.
宫腔镜术后粘连 篇6
1 资料与方法
1.1 病例选择标准
(1) 宫腔粘连均采用宫腔镜明确诊断; (2) 按冯瓒冲实用宫腔镜学分类标准选择中、重度宫腔粘连 (包括膜性、肌性及结缔组织性粘连) [1]列入本研究范围。
1.2 一般资料
2007年4月至2009年3月确诊中、重度宫腔粘连23例, 平均29岁。2008年2月至2008年11月确诊中、重度宫腔粘连14例, 平均3l岁。因月经减少就诊者11例, 因不孕就诊者26例。其中有旱孕人流史9例, 清宫史4例, 中孕引产史3例, 大月份引产后胎盘大量残留1例, 不明原因者20例。
1.3 方法
1.3.1 器械准备
美国Stryker宫腔镜直镜, 电切环、针状电极、微型剪刀, 5%甘露醇作膨宫介质, 膨宫压力130mm Hg, 流速150m L/h。
1.3.2 手术时间
选择在月经干净后3~7 d宫内膜增生早期。
1.3.3 术前准备
疑有宫颈病变或长期未作妇科体检者作宫颈液基细胞学检查, 除外宫颈癌。治愈阴道炎及生殖道衣原体、支原体感染。术前4h阴道置入米索前列醇400/Lg软化宫颈。
1.3.4 手术过程
骶管麻醉。探查宫腔后, 扩官棒逐号扩张宫颈至l0号。在B超监视下, 置入宫腔电切镜后用微型剪刀逐步钝性或锐性分离粘连带, 至宫角部粘连处小心分离粘连, 直至宫角与输卵管口显露。分离粘连过程中始终注意粘连带界限, 尽量用宫腔镜顶端镜缘、微型剪刀等机械性手术器械分离。若宫腔完全闭合、瘢痕化的宫腔粘连患者, 用宫腔镜针状电极分离较适合, 分离粘连时移动幅度要小而轻巧, 不但术者要全神贯注注意切割深度及方向, 负责监护的B超医生亦应不断变换扫描切面, 时刻警惕穿孔的可能。对致密粘连带中间也可用电切环或针状电极电切, 与宫壁贴近处应注意避免电辐射, 尽可能保护原有的子宫内膜。
1.3.5 术后处理
术后立即在宫腔内放置气囊尿管, 注水4~7m L, 压迫止血, 4~6h后取出, 常规使用抗菌素3~5d预防感染, 必要时缩宫素静滴减少子宫出血。术后预防粘连, 我院于2009年3月以前的23例患者, 术后取出气囊导尿管后立即放置IUD, 随访3~6个月后, 3个月后月经干净后3d行宫腔镜检查判断疗效。2009年3月以后的14例患者, 我院采取宫腔内放置水囊+宫腔内注入透明质酸钠IUD+人工周期的综合方法治疗, 具体做法如下:术后宫腔内注入透明质酸钠1m L, 宫腔内放置水囊8d, 取出水囊后放置IUD, 术后即给予人工周期治疗3个月倍美力片5~7.5mg/d, 连服3个月, 并于最后15d服用甲羟孕酮10mg/d, [2], 随访3~6个月后, 月经净后3d行宫腔镜检查判断疗效。
1.4 疗效判断
术后3~6个月宫腔镜检杏无粘连, 月经增多至术前2倍以上为治愈。
2 结果 (表1)
2组中的膜性粘连经一次治疗后均未见再次粘连。IUD治疗组中, 肌性粘连13例, 8例再次出现不同程度的粘连, 以宫角牯连多见, 4例膜性粘连, 4例肌性粘连, 其中2例可见IUD被包埋。
综合治疗组中, 肌性粘连8例, 2例再次出现不同程度的粘连, 均为膜性粘连, 经再次机械性分离粘连后观察3个月, 未再粘连;结缔组织性粘连3例, 1例出现粘连, 以膜性粘连为主, 局部约0.3cm×0.4cm为肌性粘连, 再次机械性分离粘连后观察3个月, 未再粘连。
3 讨论
宫腔粘连按粘连范围分为轻、中、重三度, 按粘连性质分膜性粘连、肌性粘连、结缔组织性粘连3种, 按粘连部位分为中央型、周围型、混合型。过去, 宫腔粘连仅靠症状、探针宫腔探察、B超、子宫输卵管碘油造影等进行诊断[3]。子宫输卵管碘油造影对可疑宫腔粘连是一种有效的诊断方法, 但仅36%的宫腔粘连能予确诊[4], 它能判断宫腔封闭程度, 而对宫腔粘连的类型及粘连坚韧度无法显示。在宫腔镜直视下可观察子宫内膜形态变化, 了解粘连的程度、范围及性质, 且在宫腔镜直视下手术能完全、准确地分离粘连, 恢复宫腔正常形态, 促进子宫内膜修复, 增加月经量, 提高受孕率, 具有安全、损伤小、操作方便、疗效确切等特点, 足治疗宫腔粘连的最佳手段。
尽管在宫腔镜直视下能完全准确地分离宫腔粘连, 但严重的宫腔粘连极易复发。因严重的宫腔粘连多为肌性或结缔组织性粘连, 子宫内膜基底层已被破坏, 对雌孕激素无反应, 虽宫内置入IUD, 因IUD面积有限, 在子宫角及IUD中间仍可能再次粘连, 甚至IUD被包埋其中。
本研究采用宫腔留置球囊导尿管, 形成水囊, 物理性缩小了宫腔的容积, 然后注入透明质酸钠, 在压迫创面的同时, 使透明质酸钠和宫腔创面紧密结合, 更加有利于发挥其止血及防止黏连作用。此外, 它在人体内应保留一段时间后降解, 不引起炎症反应及免疫反应, 无需另行固定, 可生物降解, 不受血液、体液的影响。与单纯放置球囊导尿管相比, 无论宫腔形态恢复正常率、月经量恢复正常率及有效率均明显升高。
本研究采用IUD治疗的13例肌性粘连中有16例再次粘连, 复发率近60%, 经再次上述处理, 仍有3例复发, 再次复发率达37.5%, 4例结缔组织性粘连均发生再次粘连, 经2次上述处理无效, 再次复发率为100%。2009年3月后我院采用综合疗法治疗, 在宫腔内注入透明质酸钠并且宫腔内放置水囊8d, 在粘连形成时段内阻挡子宫壁贴近, 防止粘连形成, 术后大剂量雌激素促进瘢痕内残存子宫内膜生长, 子宫内膜生长处子宫壁不会形成粘连, 经14例临床治疗发现膜性粘连全部一次治愈, 肌性粘连及结缔组织性粘连术后再次粘连发生率明显降低。在本研究中复发率为0。
由此可见:宫腔镜手术已广泛运用于临床, 在宫腔粘连治疗中注意避免子宫内膜再损伤, 术后注意预防感染, 同时加强其后续治疗, 目前预防宫腔再次粘连方法很多, 以IUD为常见, 自2009年以后, 我院开始采用综合疗法治疗, 经临床实践证明, 宫腔粘连术后使用IUD和综合疗法预防宫腔膜性粘连再次粘连疗效相同。但综合疗法预防肌性粘连及结缔组织性粘连再次粘连效果明显优于IUD。
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宫腔镜术后粘连 篇7
1 资料与方法
1.1 临床资料
收集2012年3月-2014年5月在我院确诊宫腔粘连并进行宫腔粘连分离术的患者204例, 随机分为观察组和对照组各102例。其中不良孕产史42例, 人工流产史134例, 自然流产11例, 剖宫产9例, 其他原因8例;闭经122例, 月经量少163例。观察组年龄21~42 (33.6±1.5) 岁;闭经60例, 有流产史72例。对照组年龄22~42 (33.5±1.6) 岁;闭经62例, 有流产史73例。2组患者年龄、闭经、流产史等差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。纳入标准: (1) 结合患者病史和临床表现, 完善妇科查体、盆腔超声检查、宫腔镜等检查后确诊患者属重度宫腔粘连术; (2) 所有患者均可耐受球囊放置术, 并符合综合治疗适应证; (3) 患者及家属了解研究内容及潜在风险, 同意研究并配合调查[2]。排除标准: (1) 患者存在阴道炎、盆腔炎、子宫肌瘤、卵巢癌等妇科炎症性疾病或生殖系统肿瘤; (2) 患者存在心肺肝肾功能不全、神经系统疾病、局部或全身性恶性肿瘤等内外科严重疾病[3]。
1.2方法
2组患者完善术前准备, 给予常规对症治疗, 择期行宫腔粘连分离术和密切护理。2组患者宫腔粘连分离术进展顺利, 无子宫受损穿孔、水电解质紊乱、气体栓塞、大出血等严重并发症。对照组于术后宫腔内放置Foley球囊, 即14Fr-10ml双腔气囊导尿管, 依据宫腔大小注入生理盐水3~5ml, 留置8d后于术后宫腔镜二次探查前取出。观察组于宫腔内放置Foley球囊4d后经宫腔镜探查再次放置, 具体置入方法同对照组。并给予宫腔内透明质酸钠注入和人工周期综合疗法, 即术中向宫腔内注入透明质酸钠1ml, 人工周期治疗包括结合雌激素片[倍美力片, Conjugated Estrogens Tablets (Premarin) , 批号:国药准字H20100585]5~7.5mg/d, 连续口服3个月, 并于最后半月口甲羟孕酮 (曼普斯同, 北京嘉德制药有限公司生产, 批号:国药准字H19991394) 10mg/d。随访并观察2组患者术后再粘连发生率及月经周期改善程度[4]。
1.3 评价标准
观察患者术后宫腔形态及恢复情况和月经周期改善程度以评价2组治疗效果差异。宫腔粘连程度及其范围根据夏恩兰《妇科内镜学》诊断标准判断, 主要分为轻、中、重三度。轻度:宫腔粘连范围<25%宫腔;中度:宫腔粘连范围25%~50%宫腔;重度:宫腔粘连范围>50%宫腔[5]。
1.4 统计学方法
应用SPSS 20.0统计软件进行数据处理。计数资料以率 (%) 表示, 组间比较采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 术后再粘连发生率及月经周期改善程度
观察组患者术后再粘连发生率为17.64%低于对照组的44.12%, 术后月经周期改善率为84.31% (86/102) 显著优于对照组的54.91% (56/102) , 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。
注:与对照组比较, *P<0.05
2.2 感染情况
观察组患者发生感染6例, 感染率为5.88%, 对照组发生感染20例, 感染率为19.61%, 观察组患者的感染率显著低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。
3 讨论
宫腔粘连作为女性生殖系统常见疾病之一, 具有导致女性月经周期紊乱、经量减少和闭经、不孕不育的风险。本文首先基于透明质酸钠和人工周期疗法为主的综合治疗措施。透明质酸钠作为防止术后粘连常用药物, 在妇科手术中可有效减少输卵管与周围组织的粘连, 促使宫腔创面紧密结合, 并可减少术中出血量和术后引流量。宫腔内球囊放置具有机械屏障作用, 其预防术后再粘连的临床意义已被国内外大量临床应用证实。但球囊留置次数和时间长短缺乏有效研究论证。球囊留置时间过短难以发挥预防效果, 但球囊留置时间过长, 则可增加上行性感染机会, 延长住院时间, 增加宫颈机能不全风险, 并阻碍子宫内膜的生长[6]。相关文献曾报道术后留置5~7d具有良好的宫腔再粘连预防作用, 而本文观察组患者预防价值较对照组显著的结果亦证实术后留置时间8d具有良好的预防效果[7]。
综上所述, 综合疗法联合二次球囊放置可有效预防重度宫腔粘连分离术后再粘连的发生, 并显著改善患者月经周期。
摘要：目的 分析基于综合疗法研究球囊放置次数对预防重度宫腔粘连分离术后再粘连的临床作用。方法将重度宫腔粘连患者204例随机分为观察组和对照组各102例。2组患者均给予常规对症治疗, 择期宫腔粘连分离术治疗和密切护理, 对照组于术后宫腔内放置Foley球囊8d, 观察组于宫腔内放置Foley球囊4d后经宫腔镜探查再次放置, 并给予宫腔内透明质酸钠注入和人工周期综合疗法。随访并观察2组患者术后再粘连发生率及月经周期改善程度。结果 观察组患者术后再粘连发生率及感染率均低于对照组, 月经周期改善率高于对照组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。结论 综合疗法联合二次球囊放置次数可有效预防重度宫腔粘连分离术后再粘连的发生, 并显著改善患者月经周期。
关键词：综合疗法,重度宫腔粘连,宫腔分离术,球囊放置术,再粘连
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人工流产术后宫腔粘连的预防 篇8
1 IUA的诊断
IUA的诊断大多不困难,患者多有宫腔操作病史,表现为宫腔操作后1~3个月闭经、经量减少、周期性下腹痛。B超下可发现宫腔积血、液性暗区,用探针或扩宫棒扩张宫颈后见暗红色血液流出[2],即可初步诊断。宫腔镜是主要诊断方法,可对IUA的部位、范围、程度、组织类型做出明确诊断[3]。欧洲妇科内镜协会将宫腔镜下所见的宫腔粘连分为Ⅰ~Ⅴ度。Ⅰ度:宫腔有多处纤维膜样粘连带,两侧宫角及输卵管开口正常。Ⅱ度:子宫前后壁间有致密的纤维状粘连,两侧宫角及输卵管开口可见。Ⅲ度:纤维索状粘连致部分宫腔及一侧宫角闭锁。Ⅳ度:纤维索状粘连致部分宫腔及两侧宫角闭锁。Ⅴ度:粘连带瘢痕化致宫腔极度变形及狭窄,粘连带致宫腔完全消失。Ⅰ度为轻度;Ⅱ~Ⅲ度为中度;Ⅳ~Ⅴ度为重度。
2 人流术围术期IUA的预防
2.1 术前的预防
①育龄期女性加强性知识方面的学习,做好避孕,降低意外妊娠率,尽量避免不必要的人流损伤子宫。②医生严格掌握适应证和禁忌证,提高宫腔手术的操作技能,耐心指导患者术后注意事项。③妇科检查发现有阴道炎、宫颈炎、宫颈糜烂、子宫内膜炎时应使用抗生素等药物控制炎症后,方可进行手术操作[4]。④患者情况复杂:子宫解剖位置特殊,如过度前屈、后屈,应待纠正后再行手术以降低损伤内膜几率,或术中助手协助纠正子宫位置;有短时间内多次人流史、清宫不全需二次清宫等情况,应由有经验的医生操作,或B超引导下操作以确保手术成功。⑤根据患者情况选择合适的流产方式。停经小于49天、宫内妊娠者,排除药物禁忌后可选择药物流产,尽量减少负压吸引对子宫内膜的损伤。⑥应选择合适的手术时间,孕7~8周为手术最佳时间,小于6周雌激素水平低、宫颈弹性差、宫颈扩张困难,易损伤宫颈且子宫内膜薄,反复搔刮也可能造成IUA。⑦若无药物禁忌,可于术前0.5~1小时口服米索前列醇0.6mg以软化宫颈、缩短人流术操作时间,可减少术后宫颈或宫腔粘连的发生[5]。
2.2 术中的预防
不规范的宫腔操作是导致IUA的主要原因[6]。手术医生应该:①加强无菌观念,严格遵循无菌操作规程,避免感染。②扩宫时动作轻柔以防宫颈裂伤,扩宫棒应由小号到大号逐号扩张,至比选用吸头大半号或1号。③根据孕周及宫腔大小给予负压,吸宫时负压不宜过大,一般控制在400~500mm Hg[7]。④操作时吸管进出宫颈不要带负压,吸管出宫腔时可将橡皮管折叠后再取出,尽量减少进出宫颈口次数,以防损伤宫颈黏膜。⑤吸宫或刮宫时尽量不要紧贴子宫壁,以免损伤到内膜基底层。刮匙不能过度搔刮宫腔,更不能搔刮宫颈[8]。⑥负压吸头进出宫颈口时,尽量不要碰到阴道壁,以防将阴道内的细菌带入到宫腔引起感染。
2.3 术后的预防
2.3.1 术后1个月内禁止性交,可有效避免生殖道的细菌感染,保证子宫内膜的充分恢复。
2.3.2 放置宫内节育器(I UD)
人流术后IU D作为异物放于宫腔,可刺激子宫内膜产生前列环素,使经量增多起到预防宫腔粘连的作用,一般放置3~6个月为宜。邰志坤[9]报道,人流术后放置IUD后宫腔粘连发生率为3.8%。但由于IUD的材料、构型、支撑率各异、面积有限,不能将子宫的前后壁完全分开,子宫前后壁创面在IUD的中间仍有可能发生组织粘连[10];并且取环也是宫腔操作,可损伤子宫内膜;放环后亦可引起宫腔无菌性炎症,影响内膜修复[11]。故,不建议单独应用IUD预防人流术后宫腔粘连,可与其他方法联用。
2.3.3 放置F o l e y球囊导管
冯淑英等[3]认为,Foley充水球囊可有效将宫腔前后壁、上下壁分开,使子宫内膜沿球囊表面生长及增殖。同时导尿管可引流宫腔内的积液、积血、炎性分泌物,防止宫腔内液体积聚,有利于子宫内膜的再生和修复,防止术后宫腔粘连。方彩云等[12]报道,玻璃酸钠配合球囊导尿管预防IUA疗效确切,月经恢复率为94.1%,再粘连发生率为5.9%;但置入球囊导管后需住院观察治疗,且存在上行感染的风险,术后需预防性应用抗生素7~14天;宫颈机能不全发生率高,使球囊导管常规应用受阻。
2.3.4 医用几丁糖的应用
医用几丁糖是由蟹壳提纯的高分子化合物几丁质(壳聚糖),是一种具有良好的生物相容性、生物可降解性及生物活性的医用高分子多糖类物质。其降解的小分子对人体无毒、无副作用,最终降解产物氨基葡萄糖可被机体吸收,是安全的机体医用材料。医用几丁糖通过与红细胞相互作用,对细胞产生凝集实现止血,无需止血后使用[13],可在人流术后立即使用。人流术后在宫腔内注入医用几丁糖可明显降低术后月经量减少或闭经的发生率[14];缩短术后阴道出血时间,有效预防感染[2],对预防人流术后宫腔粘连有显著效果[13]。蔡海瑜等[15]报道,宫腔内注入几丁糖凝胶与屈螺酮炔雌醇片(优思明)可明显增加疗效,降低IUA发生率及月经减少率。人流次数越多,IUA的发生率越高[16],医用几丁糖的作用也会随之减弱。
2.3.5 口服避孕药的应用
人流术后14天内多数患者可恢复排卵,术后口服优思明,在发挥可靠避孕作用的同时有利于术后子宫内膜的生长、修复[17];缩短月经复潮时间,增加月经量,降低IUA的发生率[18]。若患者的经济条件欠佳,可考虑使用价格低廉、服用方便的口服避孕药去氧孕烯炔雌醇片(妈富隆),能有效防止IUA的形成[19]。短效口服避孕药手术当日开始服用,用药方法简便,不良反应小可耐受。
2.3.6透明质酸的应用H A是一种酸性黏多糖,临床主要用于预防手术后或创伤后组织粘连。人流后,尤其是高危人流后,宫腔注入透明质酸钠可缩短术后阴道出血时间,防止宫腔感染,达到预防IUA的目的[20]。范睿嘉等[21]报道,人流术后在宫腔内注入透明质酸钠,可在宫腔创面的浆膜面形成一层保护膜,有利于子宫内膜的修复,减轻局部炎症反应,使其更好发挥抗粘连效果。透明质酸钠可于人流术后直接注入宫腔,操作简单,不良反应少,在宫腔内随时间的推移可被降解吸收,不影响伤口的愈合[22]。
2.3.7 子宫腔内置入防粘连膜
防粘连膜是一种被FDA批准上市用于术后防粘连的医用产品。乔琳等[23]报道,宫腔镜下宫腔粘连分离术术中联用防粘连膜及IUD,术后口服大剂量雌激素能有效减轻宫腔粘连。防粘连膜的缺点在于置入宫腔后不能自行展开紧贴宫壁,故不能单独应用于宫腔操作术后IUA的预防,必须要借助与于其他物体作为支撑方能起效如IUD,故临床应用不多。并且防粘连膜还存在以下问题:①遇水后较涩致使进一步操作困难;②通过宫颈管时较困难;③在宫腔内成块状的防粘连膜的作用时间和吸收时间未知;④宫腔内未吸收的防粘连膜能否在经期内排出,目前缺乏与防粘连膜相关的循证医学证据,还需进一步研究。
3 小结
宫腔镜术后粘连 篇9
(河北省沧州市人民医院普外1科河北沧州061000)【摘要】粘连性肠梗阻是腹部外科的常见多发性疾病，传统的开腹术虽仍能消除原粘连，但其创伤大，恢复时间较长，且再粘连发生率较高。我们通过对其中20例粘连性肠梗阻选用腹腔镜肠粘连松解术治疗的疗效观察、分析，认为选用腹腔镜肠粘连松解术比较适合治疗粘连性肠梗阻，值得研究。【关键词】腹腔镜；肠粘连松解术；粘连性肠梗阻【中国分类号】R656.7【文献标识码】B【文章编号】1004-5511（2012）04-0014-01 目前，腹部各类手术广泛选用腹腔镜手术方式，特别是粘连性肠梗阻选用腹腔镜肠粘连松解术治疗是近几年开展的新术式，肠梗阻为普外科常见的急腹症之一，而导致肠梗阻的最主要因素是肠粘连，肠梗阻易反复发作，对于保守治疗效果差及易反复发作的患者通常需行手术治疗。传统的开腹手术不但对患者的损伤大，且术后發生再次粘连的几率也较高。腹腔镜手术是一种微创手术，许多过去的开放性手术现在已被腔内手术取而代之。我院于2008年至2011年对收治的20例粘连性肠梗阻患者行腹腔镜下肠粘连松解手术，取得了满意的效果。一、资料与方法（1）临床资料：2008年至2011年我院收治20例粘连性肠梗阻患者，男11例，女9例，年龄24~55岁，平均44.5岁，患者均有腹部手术史：其中阑尾切除术9例、胃大部切除术1例、胆石症术后5例、肠穿孔修补及脾切除术后各2例。患者一般情况均良好，临床症状以术后反复轻、中度腹痛、腹胀及呕吐等表现为主，均无发热、黄疸、心悸等症状，无重要脏器功能不全，无腹肌紧张。术中发现粘连性类型：大网膜与原切口形成带状或膜状粘连压迫小肠9例，肠管与原切口粘连形成锐角3例，肠管间粘连扭转成角4例，肠管腹壁网膜间广泛粘连3例。（2）手术方法：所有患者行腹腔镜肠粘连松解手术，采用气管内插管全麻。在患者脐下缘或距原切口5cm以上做一10mm左右切口为观察孔，并用直视开放法建立人工气腹，压力为13~15mmHg，以腹腔镜探查患者腹腔内的粘连情况。依据患者腹腔内的病变位置及手术的需要来选择合适的手术体位及合适的主操作孔、辅助牵引孔；若粘连为膜状及条索状纤维素性肠粘连应选用超声刀松解法；若肠管同腹膜粘连，则应选用锐性分离，注意保护肠管壁的完整性，为避免损伤肠管，可将部分壁层腹膜破坏，用两把肠钳或无创伤抓钳对腔内肠管进行顺次探查，此时如肠管间疏松粘连或肠管粘连束带遇压，则在牵拉张力作用下予以松解；如肠管间广泛致密粘连且确定是导致梗阻的原因，腹腔镜下难以处理，则可在镜下选择距病变最近部位行小切口开腹，将病变拉出松解或切除吻合后送回腹腔。二、结果分析20例行腹腔镜肠粘连松解手术的患者中，1例患者因肠管间团状粘连，1例因腹壁网膜间广泛粘连，中途改行常规开腹手术；余18例患者在腹腔镜下顺利完成肠粘连松解术。行腹腔镜肠粘连松解术患者手术时间为31~117min，平均(56.1±9.7)min；患者术后胃肠功能恢复时间为12~48h，平均(14.1±6.3)h，均能于术后第一天下床活动及进食，住院时间为4~5d，均未发现手术并发症。术后随访1~5年，均未发现复发病例。三、讨论粘连性肠梗阻是腹部手术、创伤、炎症、出血后形成的肠粘连或(和)腹腔粘连带所致，其解剖因素不会因非手术治疗而消失，即使暂时缓解，也常反复发作、加重。传统的开腹手术虽可以解除粘连，但也有可能会导致再次粘连，而造成患者的痛苦及经济负担。应用腹腔镜粘连松解术治疗粘连性肠梗阻是近年来的一项新技术，其创伤小，腹腔暴露机会少，脏层腹膜干扰轻，胃肠功能恢复快，创口远离其粘连处，进食、下床活动早，再次形成粘连的机会少，住院时间短等，具有极其明显的微创优势。粘连性肠梗阻再手术者有不少病例其粘连并不广泛，而造成梗阻的粘连部分或为一纤维索带提拉肠管扭曲造成梗阻，或纤维索带压迫肠管造成梗阻，或局限性粘连肠管牵拉成角而造成梗阻。腹腔镜粘连松解术适用于有过1~2次手术史的单纯性梗阻，腹胀较轻者经保守治疗后虽有排气排便，但梗阻症状反复发作或伴有局限性包块，且固定在腹部某一部位者。鉴于腹腔镜手术需要足够的手术空间，应在肠梗阻非急性发作期手术，同时应在原手术后半年以上、粘连稳定期内手术为宜。本组粘连性肠梗阻患者的手术时间短，平均为(56.1±9.7)min，术后胃肠功能恢复快，平均恢复时间为(14.1±6.3)h，手术创伤小，术中出血少，腹壁没有太大的瘢痕，减少了再粘连的发生率。同时因腹壁创口部位与原有创面的肠管和原粘连部位距离较远，从而避开了再粘连的高发区。由于行腹腔镜手术患者术后康复快，下床活动早，有利于预防再粘连的发生。患者胃肠功能恢复快，术后早期即可进食，这对于预防再粘连及促进患者康复均有积极意义。行腹腔镜治疗的患者住院时间明显少于开腹手术患者，也减少了患者的负担。腹腔镜肠粘连松解术的禁忌证为临床腹胀症状严重、反复多次腹部手术后，估计腹腔内广泛粘连或有绞窄性肠梗阻可能者。腹腔镜肠粘连松解术虽腹腔并发症发生率低，但一旦发生致死率却相对较高。因此在手术中应注意对肠管进行保护，遵循"宁伤腹壁，勿伤肠管"的原则。一旦出现肠管损伤应立即修补，以防遗漏。而术中若存在恶性肿瘤或多处致密粘连，应立即中转开腹，可在镜下选择距病变最近部位，行小切口开腹，将病变拉出松解或切除吻合后送回腹腔。本组2例中转手术即在镜下选择小切口而顺利完成手术。手术过程中操作应轻柔，且尽量避免出血。若肠管和腹壁间组织较多可使用超声刀将其分离，尽量减少损伤及出血，保证术野清晰。分离粘连后需彻底止血，同时应检查肠管是否完整，若分离创面大，可用大网膜覆盖或涂抹几丁糖、生物蛋白胶等，防止粘连再次发生。综上所述，选择合适的粘连性肠梗阻患者行腹腔镜肠粘连松解术，具有疗效确切、安全、创伤小、探查范围广、患者恢复快等优点，其临床疗效明显好于粘连性肠梗阻开腹术，在临床胃肠外科值得推广应用。参考文献［1］吴柏华.腹腔镜肠粘连松解手术技巧探讨［J］。南昌大学学报(医学版)，2010，(2)。［2］汪启斌，张笃，马芷琴，董荣坤，袁波，王佩。腹腔镜肠粘连松解术治疗肠梗阻183例临床分析［J］。西部医学，2010，(1)。［3］张庆尧，王敬东。腹腔镜肠粘连松解术21例报告［J］。腹腔镜外科杂志，2009，(10)。
宫腔镜术后粘连 篇10
关键词：宫腔粘连,补肾活血,@周期疗法,人类,女(雌)性
宫腔粘连(intrauterine adhensions,IUA)又称阿谢曼综合征(Asherman syndrome),其发生的根本原因在于宫腔感染、宫腔操作等。其致病原因是子宫内膜损伤,进而致宫腔粘连[1]。宫腔镜下宫腔粘连分解术(transcervical resection of adhensions,TCRA)能在直接观测下分离或切除宫腔粘连,对宫腔粘连有针对性的治疗作用,有利于恢复患者月经[2]。但是,IUA经宫腔镜术后常出现再粘连,尤其在中、重度宫腔粘连患者中更是常见。且此类患者在临床不仅表现为月经量少、色暗,还合并有腰酸、经行腹痛、畏寒肢冷、耳鸣等症状。笔者应用补肾活血周期治疗预防宫颈分解术后再粘连,效果较好,报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
病例来源为2013年7月—2014年7月在宁波市中医院住院经宫腔镜确诊为宫腔粘连并符合肾虚血瘀型诊断的患者共100例,随机分为中药观察组和西药对照组各50例,中药观察组患者年龄平均(27.82±4.84)岁,西药对照组患者平均年龄(27.22±4.43)岁;中药观察组患者平均刮宫次数(1.96±0.99)次,西药对照组平均刮宫次数(1.78±1.04)次。2组患者年龄、刮宫次数等具有可比性。
1.2 诊断标准
西医诊断标准:依据《妇产科学》(7版)、《妇科内镜学》(2001年版)有关内容制定。1)有宫腔操作史、人流术后宫腔感染史等;2)临床表现:继发性闭经、月经过少、继发不孕等;3)彩超检查:子宫内膜菲薄、内膜线不连续或连续性欠佳;4)宫腔镜检查提示宫腔粘连。中医诊断标准:参照《中药新药临床研究指导原则》(2002年版)、《中医妇科学》(7版)、《中医诊断学》(6版)制定相关诊断标准:主症:经量明显少于既往,不足2 d,甚或点滴即净,色紫暗,有血块,或闭经。次症:经行腹痛,头晕耳鸣,腰膝酸软,失眠健忘、夜尿频多、口干不欲饮等。舌脉:舌质淡暗或淡红,或有瘀斑、瘀点,脉弦细或沉涩。具有主症及次症2项者,同时结合舌脉,可诊断为肾虚血瘀型[4]。
2 方法
2.1 治疗方法
治疗前两组患者均于月经干净第3~7 d行TCRA并进行粘连评分。西药对照组:术后第2 d开始服用戊酸雌二醇(补佳乐)2~3 mg/次,2次/d;第12 d起加服黄体酮胶囊100 mg/次,2次/d,连服21 d停药。月经来潮第5 d起服下一周期,月经未来潮者停药7 d后服下1周期。观察组:在对照组基础上,于术后第2 d始服用补肾活血中药,周期治疗。方药组成:1)经后期:女贞子、菟丝子、覆盆子、制黄精、沙苑子、制香附、茯苓、丹参,随症加减。2)经前期:熟地黄、巴戟天、怀牛膝、当归、川芎、桂枝、赤芍、桃仁、红花、益母草,随症加减。3)经期:桃仁、熟地黄、当归、川芎、制香附、益母草、路路通、生蒲黄、莪术,随症加减。疗程:2组患者均连续用药3个月,再次进行宫腔镜检查并评分。疗效指数(n)=(疗前积分-疗后积分)/疗前积分×100%。
2.2 疗效标准
痊愈:中医症状积分减少90%以上。显效:中医症状积分减少70%以上,不足90%者。有效:中医症状积分减少30%以上,不足70%者。无效:中医症状积分减少不足30%者。
2.3 观察指标
对2组患者的宫腔粘连情况及症状进行评分。1)宫腔镜下评分:采用March[3]分类法,根据严重程度分别评分1~3分:(1)轻度粘连(记1分):病变累及面积小于宫腔的1/4,且粘连菲薄或纤细,输卵管开口及宫腔上端病变较轻或无病变;(2)中度粘连(记2分):病变累及宫腔的1/4~3/4,仅粘连形成,无宫壁间相互粘着,输卵管开口及宫腔上端仅部分闭锁;(3)重度粘连(记3分):病变累及面积大于宫腔的3/4,宫壁间相互粘着或粘连带肥厚致密,输卵管开口和宫腔上端闭锁。2)对患者月经量、经色、腰酸、经行腹痛、畏寒肢冷、耳鸣、潮热盗汗、口干、夜尿严重程度分别进行积分。每一项按照程度从轻到重分为4个计分级别,分别计为0分、2分、4分、6分。
2.4 统计学处理
采用SPSS19.0软件进行统计学分析,采用χ2检验和t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
3 结果
见表1~3。
△P<0.05
与本组治疗前比较*P<0.05;与对照组治疗后比较△P<0.05
4 讨论
近年来,宫腔粘连发病率逐年上升,其发病多与宫腔操作及感染有关,有报道称,90%的宫腔粘连与宫腔操作有关[5]。研究表明,宫腔粘连多认为与子宫内膜基底层的损伤有关[6]。TCRA可有效治疗IUA,但是TCRA术后,子宫内膜仍处于创伤期,术后宫腔粘连可能再次发生[7]。因此,TCRA术后预防再粘连是治疗宫腔粘连成功的关键。
祖国传统医学中并无宫腔粘连的记载,根据其临床症状应属于“闭经”“月经过少”等范畴。宫腔操作易损伤冲任、胞宫,胞脉空虚,冲任不能按时满溢,新血不生,旧血不去,日久瘀血内阻,血行不畅而至月经量少、色暗或闭经[8],中医辨证属肾虚血瘀证。《金匮要略广注·妇人杂病脉证治第二十二》载:“少腹瘀血不去……新血不生”,若行经期经血排泄不畅,影响经后期从阳长到阴长的生理转换,阻碍阴血生长,表现出经量少、月经后期,甚至闭经等病证。月经周期的不同阶段,气血阴阳消长变化各有不同,行经期,阳盛极,借经血排出余阳,实现阳消阴长的转化。故本课题组在经期选用桃仁、益母草、路路通等活血调经药物。现代研究表明,此类药物有增强子宫收缩、抗血小板聚集、延长凝血等作用[8,9,10],能有效促进经血排出,加速局部血液循环,减少粘连复发,且同时能改善月经量少、经行色暗等症状。经后期,指行经期结束至排卵之前的一段时间,此期阴长阳消,阴长方能为下一行经期奠定物质基础。经血排出,必然耗损一定的血量。又因精血互生,故《傅青主女科》云:“经水出诸肾”,肾水的盈亏关系到月经量的多少。经后期的病理特点在于阴血亏虚,此时若阴长阳消不能顺利变化,血海不充盈,子宫内膜不长,雌激素水平高度低落,月经周期将停留于经后早期。兼顾宫腔粘连的肾虚证表现,故在本病的经后期治疗选用女贞子、菟丝子、覆盆子等有补肾益精功效的药物[11]。方中药物具有类雌激素样作用[12],提高体内雌激素水平,促进子宫内膜生长,预防宫腔粘连复发,同时改善腰膝酸软、耳鸣、夜尿频多等症状。经前期,阳长阴消,阳长的基础是阴气充实,故谓阳长至重,必得阴助。经前期末期,阴阳俱盛极,阳气鼓动阴血下行,血海由满而溢,即行月经[13]。基于经前期阳长阴消及行经期阴血下泄的生理特点,故拟定补肾阳、益精血、活血化瘀的治则。方中巴戟天、桂枝补肾助阳,熟地黄、当归补血益精,怀牛膝、桃仁、红花等活血化瘀,对经行腹痛、畏寒肢冷等症状有明显改善作用。