宫腔镜技术的临床应用（共11篇）
宫腔镜技术的临床应用 篇1
不孕症是指女子婚后夫妇同居2年以上, 配偶生殖功能正常, 未避孕而未受孕者;或曾孕育过, 未避孕又2年以上未再受孕者。不孕因素中女性不孕占60%, 不孕原因很多, 其中宫腔形态异常、慢性盆腔炎及其引起的输卵管阻塞为主, 其次为子宫内膜异位症、多囊卵巢综合征 (PCOS) 、子宫肌瘤, 盆腔结核等[1]。宫腔镜可直接观察宫腔形态、输卵管开口及宫颈管情况, 而腹腔镜检查通过直视盆腔, 可明确病因, 在诊断的同时进行治疗[2], 具有快速、准确及损伤小的特点。现将宫、腹腔镜技术在不孕症诊治中的应用综述如下。
1 宫腔镜技术在不孕症的应用价值及效果评价
宫腔镜最主要的优点是可直接观察宫腔内情况, 直视下显示输卵管开口, 宫腔镜介导下输卵管插管对输卵管因素所致不孕症的治疗显示了独特的临床疗效。宫腔镜直视下输卵管疏通治疗术主要包括: (1) 宫腔镜输卵管口插管加压注液术:适用于输卵管通而欠畅者, 此术式在静脉麻醉下进行, 不会引起输卵管痉挛, 且注射器能以比传统输卵管通液术高几倍甚至十几倍的压力使药液直接进入输卵管腔, 对输卵管轻度粘连或阻塞得以输通、分离。 (2) 输卵管间质部或输卵管腔内插管疏通术:适用于宫角或输卵管近段阻塞者, 且经输卵管口插管注液治疗失败的, 常用于子宫输卵管造影 (HSG) 和腹腔镜注液检查难以明确的输卵管间质部阻塞的原因, 如痉挛、组织碎屑阻塞, 粘连或瘢痕闭锁。Al-Jaroudi等[3]对72例输卵管性不孕患者行宫腔镜插管疏通, 术后随访2年, 术后妊娠率为31.9%。
2 腹腔镜技术在女性不孕症中的应用价值及效果评价
2.1 应用于慢性盆腔炎性不孕症中
腹腔镜下慢性盆腔炎的诊断标准[4,5]。应用腹腔镜可在直视盆腔脏器的同时行美蓝通液, 迅速准确地了解输卵管的通畅度、阻塞部位, 是诊断输卵管性不孕的最佳方法[6]。腹腔镜最大的优点是集诊断和治疗于一体。根据腹腔镜下观察到的不同状况行不同的矫治手术:如盆腔粘连分解术、输卵管伞端成形术、输卵管造口术、输卵管疏通术等。据文献报道腹腔镜手术治疗输卵管阻塞的妊娠率约为40%[7]。对于经腹腔镜下检查评估, 证实盆腔内病变复杂并且输卵管结构、功能有较明显损害的不孕症患者, 应主张放弃腹腔镜手术治疗, 或考虑切除病变输卵管, 以利于盆腔炎症的治疗, 卵巢功能的恢复, 同时建议这部分患者接受体外受精—胚胎移植 (IVF-ET) 助孕治疗, 以提高最终妊娠率[8]。
2.2 应用于子宫内膜异位症性不孕症中
有报道:不明原因的不孕者中有1/3发现子宫内膜异位症并存[9]。以往该病的诊断和治疗均有一定困难, 腹腔镜的应用使早期无临床症状与体征仅表现为不孕的患者得到了确诊, 因为它可发现异位症的不典型病灶。应用腹腔镜, 特别是采用内凝热—色试验进行诊断, 可使一些无子宫内膜异位症体征的Ⅰ、Ⅱ期患者得到早期诊断[10]。腹腔镜已成为子宫内膜异位症手术的最佳方法[11]。在腹腔镜检查的同时可行下列手术:分离粘连、去除卵巢子宫内膜异位囊肿、清除子宫内膜异位结节及清除腹腔液。目前证实子宫内膜异位症患者在腹水中存在许多不利于受孕的生化成份[12,13]。Matynov等[14]对21例镜下子宫内膜异位囊肿剔出患者在12~14个月后行第2次腹腔镜检查, 未发现盆腔粘连。因此对要求生育、希望术后减少因剖腹手术可能造成盆腔粘连的不孕症患者, 腹腔镜手术更具有独特的优点。
2.3 应用于PCOS不孕症中
PCOS是引起无排卵性不孕的主要原因。腹腔镜对PCOS的治疗多为腹腔镜下卵巢电凝打孔术。腹腔镜下打孔术多用电凝、激光或微波打孔, 注意尽量不要切除过多的卵巢组织, 以免引起卵巢早衰[15]。采用腹腔镜下双侧卵巢多点电凝穿孔减压术, 术后激素水平可得到改善, 恢复排卵率达73.10%~90.10%, 妊娠率达72.11%~84.10%, 是PCOS不孕的有效治疗手段[16]。但有关腹腔镜下卵巢打孔后体内激素变化的确切机制还不明确, 同时腹腔镜手术可发现一些合并的其他不孕因素, 如输卵管粘连闭锁、盆腔内膜异位症等, 从而可进行有针对性的治疗。但应掌握好手术指征, 一般是行药物促排卵至少3周以上, 无效者再行腹腔镜手术比较适宜[17]。任小青等[18]报道, 对25例难治性PCOS不孕患者采用腹腔镜下卵巢打孔术和卵巢楔形切除术, 观察术后月经、排卵及妊娠情况, 比较手术前后体质量指数 (BMI) 、相关激素水平变化, 结果表明术后排卵率为84% (21/25) , 排除干扰因素的妊娠率为65% (12/20) , 表明腹腔镜手术是治疗难治性PCOS的优选方法, 可提高患者的排卵率、妊娠率和对药物的敏感性。此外, 腹腔镜下卵巢打孔术治疗PCOS合并不孕的患者无药物治疗前后卵巢过度刺激综合征 (OHSS) 和多胎妊娠之危险。因此, 腹腔镜是诊治PCOS不孕症的一种有效方法。
3 宫腹腔镜联合技术在不孕症的应用价值及效果评价
宫腹腔镜联合手术是在一次麻醉下同时进行宫腔和盆腔2种以上疾病诊治的内镜手术方式, 解决了以往单纯宫腔镜或腹腔镜治疗不能同时诊治的宫内与腹腔内病变[19]。宫腔镜下输卵管插管通液术对输卵管近端阻塞或输卵管管腔部分粘连的治疗效果较好, 腹腔镜手术对盆腔粘连和输卵管远端阻塞效果好, 联合宫腹腔镜检查优势互补, 提高了诊断和治疗的有效性[20]。宫腹腔镜联合手术时, 腹腔镜对宫腔镜有监测作用, 防止误伤血管、子宫角肌壁间组织, 或损伤邻近器官, 能直视输卵管充盈形态、膨胀及伞部溢出情况, 避免了单从宫腔镜下插管再通术的盲目性、危险性和通畅假象[21]。当腹腔镜基本完成盆腔内整复手术, 即可经宫腔镜作分侧输卵管插管并注入亚甲蓝以判定输卵管通畅度。有时行输卵管造口或扩张整复术也需在宫腔镜下配合。由于宫腹腔镜矫治手术后的有效期有其时限, 治疗后成功妊娠多发生在6个月~2年, 故应重视术后的最易受孕期, 必要时可联合助孕治疗, 增加患者妊娠率[22]。宫腹腔镜联合手术为输卵管性不孕患者开辟了新的治疗途径。
4 宫腹腔镜在诊治不孕症中的进展
4.1 微型腹腔镜
随着腔镜技术出现了直径<5mm的腹腔镜, 即微型腹腔镜。3mm微型腹腔镜的图像清晰度与常规腹腔镜类似[23], 因此不会影响诊断的准确性和手术速度;与常规腹腔镜比较, 3mm微型腹腔镜有创伤更小, 术后疼痛程度更轻, 恢复更快, 检查质量高、成功率高等显著特点。
4.2 经阴道注水腹腔镜 (THL)
THL是用穿刺套管经阴道进入盆腔, 注入温生理盐水作为盆腔膨胀介质, 放入3mm的微型腹腔镜观察盆腔, 进行诊断和治疗的妇科内镜新技术。与常规腹腔镜一样, THL能直视盆腔脏器, 可判断输卵管是否通畅以及阻塞的部位, 卵巢是否存在病变, 盆腔是否存在子宫内膜异位病灶等, THL的敏感性和特异性分别为90.3%和100.0%[24]。但THL不能发现宫体前方的病变[25], 故有一定的误诊率, 但文献报道子宫前方的病变与不孕症的关系尚无定论。总之, THL主要用于早期探查盆腔状况或行二次探查术, 是一种微创、简单、快速、经济又不需住院和全身麻醉的全新方法, 可作为不孕症早期检查的常规方法。
5 结 论
腹腔镜手术能完成剖腹手术所能进行的手术操作, 而且创口小、痛苦少、时间短、恢复快, 对于不孕症患者可达到与剖腹手术相同的治疗效果, 同时缩短了不孕症患者术后恢复及等待受孕的时间。而宫腔镜、腹腔镜联合应用可一次性诊断和治疗宫腔和盆腔多种疾病, 对不孕症的诊断和治疗有重大的意义, 同时优势互补, 腹腔镜弥补了宫腔镜易引起穿孔出血等并发症的缺陷, 使得安全性得到了极大提高。笔者认为随着腔镜技术的发展, 在不孕症诊治中的应用将日益广泛, 使更多的不孕症夫妇得到早期诊治。
关键词：宫腔镜,腹腔镜,不孕症,进展
宫腔镜技术的临床应用 篇2
.【摘要】 目的：探讨采用宫腔镜检查早期明确自然流产患者宫腔异常因素的必要性。方法：回顾150例有1次及以上自然流产史行宫腔镜检查的患者的临床资料，对宫腔镜检查的结果进行分析，对比1次、2次、3次及以上自然流产患者的宫腔异常发生率，比较原发性RSA和继发性RSA宫腔异常的发生率。结果：150例自然流产患者中，宫腔异常占42.0%（63/150），最常见的先天性和获得性子宫异常分别是中隔子宫16.0%（24/150）和宫腔粘连13.3%（20/150），1次、2次、3次及以上自然流产患者中宫腔异常比例比较差异无统计学意义（P>0.05），继发性RSA和原发性RSA的宫腔异常发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：为了明确导致自然流产发生的宫腔异常因素，有必要对自然流产包括1次偶发自然流产和继发性RSA患者及早进行宫腔镜检查。
【关键词】 流产； 子宫； 先天性子宫异常； 获得性子宫异常
中图分类号 R714.21 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）17-0022-03
Application of Hysteroscopy in Spontaneous Abortion/XUE Bai，FANG Yue-lan，ZHANG Xiao-jun.//Chinese and Foreign Medical Research，2015，13（17）：22-24
【Abstract】 Objective：To investigate the necessity of early diagnosing congenital and acquired intrauterine causes of spontaneous abortion by hysteroscopy.Method：The clinical data of 150 patients who underwent hysteroscopy with history of once or more than once abortions were reviewed，the hysteroscopy results were analyzed.The frequency of uterine anomalies diagnosed by hysteroscopy following one，two and three or more abortions was compared.The frequency of uterine anomalies diagnosed by hysteroscopy was compared between the primary RSA and the secondary RSA.Result：In 150 patients with spontaneous abortion，uterine anomalies accounted for 42.0%（63/150）.The uterine septum and uterine adhesion were the highest in congenital or acquired uterine anomalies respectively，the incidence rate were 16.0%（24/150）and 13.3%（20/150）respectively.There was no significant difference in the frequency of uterine anomalies among the patients with abortions for once，twice，and three times or more（P>0.05）.The occurrence of a prior live birth did not influence the frequency of uterine anomalies between the patients with primary RSA and secondary RSA，there was no statistically significant difference（P>0.05）.Conclusion：In order to clarify the cause of intrauterine abnormal factors of spontaneous abortion，it is necessary for spontaneous abortion including 1 sporadic spontaneous abortion and secondary RSA patients with early hysteroscopy.【Key words】 Abortion； Uterus； Congenital uterine anomalies； Acquired uterine anomalies
First-author’s address：Suqian People’s Hospital of Nanjing Drum Tower Hospital Group，Suqian 223800，China
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2015.17.011
胚胎着床后31%将发生自然流产，近年来，研究表明自然流产的发生率呈上升趋势，连续发生3次及3次以上的自然流产被定义为复发性流产（recurrent spontaneous abortion，RSA）[1-2]。2012年美国生殖医学协会委员会将RSA定义为连续2次及2次以上自然流产[3]，这一定义已被大多数专家认同。研究表明，有4%的育龄期夫妇因RSA而不育[4]，严重影响患者的家庭幸福，需要早期的诊断和治疗。导致流产的原因有多种，病因的发现对于避免再次自然流产的发生和改善妊娠结局至关重要。母体生殖器官的异常是导致自然流产的直接因素。其中子宫先天性异常（如子宫发育不良、中隔子宫、双角子宫等）和获得性异常（黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉、宫腔粘连等），均可影响胚胎着床发育而导致流产。宫腔镜检查是现代诊断和治疗宫腔内病变的金标准，近几年，研究表明有2次和3次以上流产经历的RSA患者需要早期进行宫腔镜检查评估。此外，根据流产发生前有无活产史将RSA分为原发性RSA和继发性RSA[5]，因为继发性RSA患者曾经有正常的分娩史，临床上容易忽视其可能存在的生殖器官异常。那么，对于仅有1次偶发自然流产的患者和继发性RSA患者，是否也应该尽早选择宫腔镜检查评估，本研究通过分析150例自发流产患者的宫腔镜检查结果，将子宫腔形态异常与流产次数、RSA类型的关系总结报道如下。
资料与方法
1.1 一般资料
选取笔者所在医院2010年5月-2014年2月因自然流产就诊的150例患者作为研究对象，患者19～42岁，平均（30.50±4.4）岁；自然流产1～5次，平均（1.9±1.2）次；流产孕周6～24周，平均（7.5±2.6）周；1次自然流产者70例，自然流产2次及2次以上者80例，其中，继发性25例，原发性55例。自然流产包括：超声显示胎心搏动消失或监测妊娠囊每周无继续生长、妊娠物的自然排出、绒毛膜促性腺激素水平没有继续升高。有下列情况患者排除在外：夫妇染色体异常、性激素异常、合并有内分泌疾病如糖尿病或甲状腺功能异常、抗心磷脂综合征。
1.2 方法
采用中美合资的沈阳沈大的DG-1型宫腔镜，检查镜外鞘5.2 mm，一般于月经干净后3～7 d进行检查，术前常规进行专科检查和宫颈脱落细胞学、白带常规、超声、心电图等检查，排除急性生殖道感染和严重内科疾患等禁忌证，灌流液为5%葡萄糖注射液。常规消毒后，宫颈局部利多卡因阻滞麻醉，行宫腔镜检查并摄图，部分患者取内膜组织送病理检查，术后抗生素预防感染。
1.3 统计学处理
采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。结果
2.1 宫腔镜检查结果
150例患者经宫腔镜检查无异常发现的比例为58.0%（87/150），宫腔异常占42.0%（63/150），先天性子宫异常和获得性子宫异常的比例分别为20.7%（31/150）、21.3%（32/150）。其中，中隔子宫是最常见的子宫先天性异常，获得性子宫异常中以宫腔粘连最常见，具体检查结果见表1。
2.2 不同流产次数患者宫腔镜检查结果比较
根据患者的流产次数分为三组：分别经历1次、2次、≥3次自然流产的患者各有70例（46.7%）、42例（28.0%）和38例（25.3%）。三组患者的宫腔无异常、先天性子宫异常、获得性子宫异常的比例比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。
2.3 原发性RSA和继发性RSA宫腔镜检查结果比较
根据RSA前有无活产史把80例RSA患者分为原发性和继发性RSA两组：原发性RSA55例，继发性RSA25例。两组患者的宫腔无异常、先天性子宫异常、获得性子宫异常的比例比较差异均无统计学意义（P>0.05），但继发RSA患者的获得性子宫异常比例略高，占36.0%，而先天性子宫异常的比例为8.0%，见表3。讨论
虽然胚胎或胎儿异常是早期流产最常见的原因，约占50%～60%，但是内分泌或代谢性疾病、自身免疫性疾病、子宫异常等母体因素也是导致自然流产的直接因素[1，6]。研究表明，导致自然流产的母体因素中最常见的是子宫解剖异常和抗心磷脂综合征[7]。Meta分析报道在RSA患者中先天性子宫畸形大约占16.7%，而在正常女性中这一比例小于6.7%，并指出使用宫腔镜有助于明确RSA的病因诊断[8]。获得性异常（子宫肌瘤、粘连、息肉等）在RSA患者的比例为11%～23%[5]。国内有研究显示自然流产后宫腔镜检查宫腔异常比例为52.6%，其中子宫先天性异常占14.3%，获得性异常占38.3%[9]。本文研究结果显示在自然流产患者中异常宫腔比例为42.0%，先天性子宫异常占20.7%，获得性子宫异常占21.3%，其中，先天性子宫异常中以中隔子宫最常见，获得性子宫异常中以宫腔粘连最常见，这与国内研究基本一致。宫腔形态的异常改变了子宫的容受性，直接影响胚胎的着床和发育，是导致自然流产的直接因素，因此在导致自然流产的原因中，子宫腔解剖形态的异常不容忽视。
最近几年，国内外研究已经表明，2次连续自然流产者与3次及以上自然流产者的先天性子宫异常及获得性子宫异常发生率差异无显著性，建议宫腔镜检查在发生2次自然流产后即可进行[7，10-11]。因为连续发生2次流产后再次流产的风险与3次相近[1]，临床上逐渐开始重视对有2次流产患者的早期评估，复发性流产被定义为2次及2次以上流产也被认同。国内有研究进一步对有1次、2次、3次及以上自然流产的患者进行宫腔镜检查，发现不同流产次数的3组之间子宫异常的发生率没有统计学差异，1次自然流产之后宫腔镜检查发现的异常发生率甚至高达50%，并建议在1次自然流产后即可进行宫腔镜检查[9]。本研究显示，1次自然流产后宫腔异常发现率为37.1%，与之有一定差距，分析原因可能与患者流产后是否接受了进一步的清宫处理有关，因为流产后清宫对子宫壁的损伤将导致宫腔粘连的发生，当然，也可能受到样本量的影响。因为中隔子宫、黏膜下肌瘤、息肉、宫腔粘连等宫腔异常是能够手术治愈的疾病，尤其是宫腔镜子宫中隔切除术效果显著，能够使复发性流产患者的自然流产率由84.1%下降为29.0%，足月儿及活婴率由0.9%上升至64.5%[12]，因此，宫腔形态异常的早期发现和早期治疗对于改善自然流产患者再次妊娠的结局至关重要。同时，不同流产次数对宫腔异常的发生并没有明显影响，因此对于有1次偶发自然流产的患者也应该早期进行宫腔镜检查，避免发生不必要的再次自然流产。
继发性RSA患者因为曾经有正常分娩史，生殖道的异常往往不被医患双方重视，临床上多考虑胚胎自身因素和母体内分泌异常等因素，而对于继发性RSA患者是否应该及早进行宫腔镜检查的相关研究较少，Jaslow等[5]学者的研究显示，在原发性和继发性RSA患者的获得性子宫异常的比例比较差异无统计学意义，而先天性子宫异常的发现率前者高于后者。本研究结果通过对比两组RSA患者正常宫腔、先天性子宫异常、获得性子宫异常的构成比发现，两组间的比较差异均无统计学意义（P>0.05），但是继发性RSA患者中先天性子宫异常比例为8.0%，低于原发性RSA的27.3%，两组获得性子宫异常比例分别为36.0%和20.0%，相比于子宫先天性的缺陷，在患者既往成功妊娠前后的任何时段都有可能形成获得性子宫异常，因此也不难理解继发性RSA患者获得性子宫异常发生的几率更高。但原发性RSA和继发性RSA宫腔异常的发生率总体上是一致的，提示对于曾经有活产史的继发性RSA，也不容忽视其宫腔异常因素导致复发性流产的发生，同样需要早期宫腔镜检查。
综上所述，自然流产病因的复杂性对临床医生做出快速准确的诊断是一个挑战，病因查找不仅费时而且价格昂贵。因为先天性和获得性子宫异常是导致自然流产发生的直接因素，而自然流产的不同群体之间宫腔形态异常发生率没有明显差异，因此，对自然流产患者包括仅有1次自然流产和继发性RSA患者，均应早期选择宫腔镜这种简单而准确的检查方法来明确诊断。
参考文献
宫腔镜技术的临床应用 篇3
【关键词】 泌尿系疾病；腹腔镜；经后腹腔；经腹腔
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.11.163 文章编号：1004-7484（2013）-11-6277-01
我科从2009年10月至2012年10月行腹腔镜手术78例。取得了较满意的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组78例中，男53例，女25例，年龄17-65岁，平均42.3岁。肾囊肿去顶减压术56例（左肾囊肿36例，右肾囊肿20例。囊肿直径5.0-14.Ocm.平均8.66cm）。肾上腺手术2例（其中原发性醛固酮增多症1例，无功能皮质腺瘤1例，肿瘤直径为2.5-3.8cm，平均3.15cm），多囊肾去顶减压术2例，无功能重度肾积水行单纯性肾切除术4例，肾萎缩2例，左侧精索静脉曲张高位结扎术12例。所有肾囊肿、肾上腺肿瘤患者均行CT检查，明确肾囊肿、肾上腺肿瘤的位置、大小。
1.2 手术方法 采用美国史塞克腹腔镜器械，气管插管全身麻醉。手术分经腹腔和经后腹腔两种径路。
1.2.1 后腹腔途径[1] 取患侧向上的侧卧位，头低脚低。于腋中线髂脊上2cm取点作1.5cm小切口，切开皮肤和皮下筋膜，用10mm Trocar直接刺人后腹膜间隙，待出现落空感后可以先取出穿刺针芯，经套管放人观察镜，见到黄色脂肪组织，证实穿刺成功，注入二氧化碳气体使压力保持在10-15mmHg。另两孔分别取在肋缘下腋前线和腋后线。腋前线放人10mm Trocar，腋后线处放入5mm Trocar.后两穿刺点用于放人相应的腔内操作器械.观察镜摄像头方向应以术者的视角来定向，脚侧应保持在显示屏的下方.尽可能靠背侧腰大肌前方先切开肾周筋膜（这样可减少腹膜的损伤），游离肾脏腹侧及外侧。直视下寻找并游离肾、肾上腺、输尿管，进行相应手术。
1.2.2 腹腔途径行精索静脉曲张（12例）手术 患者全麻后取平卧位，于下腹中线脐下缘做13mm皮肤切口。置入第1个10mm Trocar，用腹腔镜观察腹腔内无粘连，则在麦氏点放置另一个Trocar（5mm），反麦氏点放置第3个Trocar（5mm）。距内环口2-3cm，精索外侧5mm左右切开后腹膜显露精索血管，游离精索静脉，4号丝线三重结扎。
1.2.3 手术技巧 肾囊肿去顶术：打开Gerota筋膜，游离囊肿周边，剪开囊肿，吸尽囊液.于距肾实质0.5cm处剪除囊壁。肾上腺手术：先辨认腰大肌，腰大肌是镜下最为重要的解剖标志，然后向上分离达膈肌角，在近膈肌脚处纵向剪开Gerota筋膜，充分暴露肾上极，肾上极内上方便为肾上腺部位，利用超声刀游离肾上腺及肿瘤，Hemo-lock处理肾上腺中央静脉。单纯肾切除术：巨大肾积水可初步游离肾脏后放水，扩大手术操作空间，肾周粘连严重者需谨慎小心游离，避免损伤后腹膜（后腹膜打开后，操作空间明显减小，手术难度明显增加）。
2 结 果
78例腹腔镜下手术成功完成了77例。1例脓肾行肾切除术因肾周严重粘连，游离困难及出血中转开放手术。手术时间：精索静脉曲张，30-50min，平均35min；肾囊肿30-90min，平均58min；肾上腺手术120-180min，平均150min；肾切除140-210min，平均170min。术中出血10-250mL。术后4-14d出院，平均6.4d。肾囊肿术后3个月复查B超，囊肿无复发，肾上腺手术后随访6-12个月，无复发或转移。手术并发症：有3例术后出现局限性皮下气肿，未作特殊处理，在术后2-3d自行吸收。
3 讨 论
我科从2009年开展腹腔镜肾囊肿去顶减压术、肾上腺肿瘤切除术、单纯肾切除术、精索静脉曲张高位结扎术以来，填补了我州腹腔镜技术应用于泌尿外科的空白。目前腹腔镜手术在泌尿外科手术中占有非常重要地位，已经可以用于几乎所有的泌尿系统疾病，过去泌尿外科许多传统开放性手术正逐步被腹腔镜手术替代，腹腔镜肾囊肿去顶术、直径小于5cm的肾上腺肿瘤切除术已成为该病治疗的金标准[2]。
泌尿外科腹腔镜手术有两种入路.经腹腔途径和经后腹膜腔途径。开展腹腔镜手术的初始阶段，宜从经腹腔途径起步.先经腹腔途径进行相对简单的手术，因经腹腔途径手术操作空间大，解剖标志清楚，便于操作。但经腹腔途径对腹腔干扰大，有污染腹腔、损伤腹内脏器可能，而泌尿系统的器官为腹膜后和腹膜外器官，作为泌尿外科医生，对腹膜后和腹膜外的解剖更为熟悉，经后腹膜腔途径更加符合泌尿外科医生日常手术习惯，经后腹膜腔途径能直接、迅速进入手术视野，已成为泌尿外科手术的主要途径[3-5]。但经后腹膜腔途径解剖标志相对较难辨认，且操作空间小，给手术带来了一定的困难，故经后腹膜腔途径手术过程中存在明显的学习曲线[6]。
遵循学习曲线，严格掌握手术适应证.腹腔镜操作技术熟练是关键。开展腹腔镜手术初期，要本着量力而行、由易到难、循序渐进的原则，应避免急于求成。开始应选择合适的病例，随着技术的熟练，最终掌握腹腔镜技术。本组腹腔镜手术的开展，也是遵循从简单到复杂的循序渐进过程进行的。最初就是开展经后腹膜腔途径的肾囊肿去顶减压术，不断积累经验，逐步掌握腹腔镜操作技术后拓展手术种类。选择合适的手术入路，建立合适的操作通道。根据术前检查，如螺旋CT、MRI等明确病变位置与周围组织及重要脏器的解剖关系，肿瘤或囊肿的位置，据经腹腔途径和经后腹膜腔途径各自的优势，选择合适的手术人路。通道的建立要尽量靠近病变部位.通道间的距离应足够宽，便于手术操作，两个主操作通道间的角度在60°左右为宜。通道的多少应根据具体手术而定，不要强求通道的数量，要保证手术能顺利进行。准确把握中转开放时机。中转开放手术会更加安全，不应把中转理解为手术失败，更不应该等到出现重要脏器损伤或大出血时才考虑中转。要把安全放在第一位，具体情况具体分析，避免或减少并发症的发生。泌尿外科腹腔镜手术并发症可以发生于气腹建立、术中和术后各个阶段。在泌尿外科腹腔镜手术难度的6类分级中[7]，Kellogy等统计手术难度为困难及非常困难的泌尿外科腹腔镜手术并发症发生率为13.2%，Fahlenkamp等总结泌尿外科腹腔镜手术总并发症发生率为4.4%，泌尿外科腹腔镜手术并发症发生率与手术难度呈正相关，并发症的预防取决于对解剖结构的熟悉程度、术中操作的熟练程度、以及正确的操作路径。
总之，腹腔镜治疗泌尿系疾病与传统的开放手术相比，具有刨伤小、恢复快、安全性高、并发症少、住院时间短、患者痛苦轻等诸多优点。随着泌尿外科医生操作经验的积累、操作技巧的熟练掌握和器械设备的改进，腹腔镜手术的并发症会越来越少，手术成功率会越来越高，腹腔镜在泌尿系统疾病的手术适应证将不断扩展。
参考文献
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[4] 夏国伟，丁强，徐可，等.后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿（15例报告）[J].临床泌尿外科杂志，2006，21（5）：363.
[5] 祖雄兵，张晓波，齐琳，等.后腹腔镜技术治疗输尿管结石的临床价值[J].中华泌尿外科杂志，2005，26（2）：104.
[6] Janetschek G，Marberger M.Laparoscopie surgery in urology[J].Curr Opin Urol，2000，10：351.
宫腔镜技术的临床应用 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2011年4月-2013年9月我院接收的90例妇科急腹症患者作为研究对象, 随机分为试验组和对照组, 每组平均45例, 分别施行腹腔镜手术、传统剖腹手术, 90例患者均存在下腹痛症状, 其中65例异位妊娠, 13例黄体破裂, 9例卵巢囊肿扭转, 3例急性盆腔炎伴盆腔脓肿。
1.2 治疗方法
⑴试验组:试验组患者行腹腔镜手术, 所有患者均于手术前接受全麻, 切口位置为脐轮下方 (长约10 mm) , 气腹压力维持在10~12 mm Hg, 左下腹和右下腹的穿刺直径分别为10 mm、5 mm, 设置35 W的双极电凝功率, 患者接受腹腔、肠管表面、胃、膈肌、胆、肝等常规检查, 同时需要检查患者子宫及其双侧附件的大小、形态、子宫直肠陷窝及子宫活动度, 依据患者的实际病情考虑施行输卵管伞部妊娠产物挤出术、输卵管开窗取胚术、输卵管切除术;黄体破裂、卵巢囊肿扭转、盆腔脓肿患者分别施行卵巢部分切除术、复位和剥除囊肿、脓肿切开引流术。上述操作完成后, 使用生理盐水洗净盆腔, 冲洗内部积液, 依据患者的需要放置甲硝唑或者负压引流管, 排空腹腔内积攒的气体, 随后拔除套管, 接着缝合手术创口并贴上敷贴, 最后将切除的组织送检。
⑵对照组:对照组患者行常规剖腹手术, 麻醉方式为硬膜外与腰麻联合麻醉或者连续硬膜外麻醉。
1.3 观察指标
患者接受手术治疗的情况:术中出血量、手术时间及手术成功率;手术后恢复状况:疼痛情况、镇痛剂使用次数、创口愈合状况、排气时间、住院情况及并发症。
1.4 统计学方法
使用SPSS 12.0软件分析数据, 采用±s表示计量资料, 组间数据进行t检验, P<0.05时差异显著具有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗结果
经过手术治疗后, 90例患者均治愈出院, 切口属于甲级愈合, 且术无后感染和脏器损伤等出现。试验组患者的手术平均时间、术中出血量、术后疼痛、镇痛剂使用量等方面均显著优于对照组患者, 两组患者之间的差异显著具有统计学意义 (P<0.05) 。详见附表。
2.2 术后恢复情况
手术后45例试验组患者的疼痛感较轻, 不需要使用止痛药物, 而对照组有30例患者需要在术后使用止痛药, 两组之间的差异显著具有统计学意义 (P<0.05) ;90例患者均为出现与气腹及穿刺有关的一些并发症, 术中、术后也为出现并发症。
3 讨论
妇科急腹症是一种常见的妇科疾病, 该病起病急, 发展速度快, 如果不能及时发现, 会严重危及患者生命安全, 而传统开腹手术的创伤较大, 手术后易引发腹腔脓肿、肠梗阻及肠粘连等并发症, 近几年, 随着医学技术的不断进步及腹腔镜手术器械的完善, 腹腔镜技术已经被广泛地应用到盆腔脓肿、急性盆腔炎、卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂及异位妊娠等妇科急腹症中, 并为该病的诊断及治疗提供了可靠依据[2]。
3.1 腹腔镜治疗妇科急腹症的适应证
以下三类妇科急腹症需要使用急诊腹腔镜进行治疗:1伴随有急性内出血类疾病;2盆腔内蒂脏器发生急性扭转;3部分病灶破裂。随着医疗条件及腹腔镜技术的逐步发展, 腹腔镜技术已经得到了广泛应用, 尤其是应用到卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂、急性盆腔炎及异位妊娠的治疗中, 其中腹腔镜手术的最佳适应证则是异位妊娠, 卵巢手术中可以借助腹腔镜切除卵巢、止血、剥除肿瘤, 探查范围广, 创伤较小;急性盆腔炎的盆腔内翻身炎症且有炎性渗出液, 可以借助腹腔镜冲洗盆腔内渗出液, 然后使用抗生素来减轻炎症, 另外还可以通过分离粘连物, 以促进炎症消退, 腹腔镜术式不破坏患者盆腔的正常解剖结构, 也能保持患者的正常生育功能[3]。
3.2 腹腔镜下妇科急腹症的禁忌证
腹腔镜术式没有绝对的禁忌证, 腹腔镜手术具有传统开腹手术所没有的诸多优势。但是多数患者的病情较重, 在使用腹腔镜技术诊治过程中应严格掌握患者的实际指征, 不能过于依赖该技术, 虽然临床诊治工作中已经广泛使用腹腔镜技术, 但是该方法仍未得到普及, 且该种手术对操作者的技术要求较高, 例如腹腔大出血治疗过程中, 操作者需要熟练地掌握操作流程以迅速寻找到病灶位置进行止血。妇科急腹症诊断时应掌握如下要点:重视易发生宫外孕及具有不孕史的妇女;未到绝经期而无故绝经的妇女;腹膜刺激呈现阳性, 严重时会发生休克和移动性浊音者;穿刺阴道后穹隆部位抽出不凝血且伴随出现宫颈举痛者;根据子宫内膜壁上是否存在绒毛膜组织判断异位妊娠, 若有绒毛膜组织存在则认为子宫内妊娠正常, 但若出现蜕膜而未出现绒毛膜组织, 则可以认定为异位妊娠[4,5,6]。
综上所述, 可以由本文结果看出, 妇科急腹症的诊治中使用腹腔镜的前景较好, 借助腹腔镜技术能够及早地诊断和治疗妇科急腹症患者, 该术式手术时间短、出血量少、平均住院时间短、术后恢复快、并发症发生率相对较低, 可以替代传统开服手术用于临床诊断、治疗。
参考文献
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[5]万忠强, 杨守蓉.腹腔镜技术治疗急腹症的临床应用分析[J].中国现代医师, 2013, 6:124-125.
宫腔镜技术的临床应用 篇5
[关键词] 宫腔镜；异常子宫出血；临床诊断
异常子宫出血（AUB）是妇科常见症状之一，大多数由影响生殖系统调控的激素紊乱所致，少数则由器质性疾病引起，多见于青春期与更年期。传统的诊断方法主要是诊断性刮宫（诊刮）和妇产科B超检查等，由于难以准确了解宫内的病变情况，漏诊率及误诊率较高。近年来，随着科技的发展，宫腔镜作为一种新技术越来越广泛的应用到妇科领域中。而它安全、有效、易操作、直观等特点，使得宫腔镜检查是诊断异常子宫出血的金标准。本文通过对我院2010年1月～2011年1月220例子宫异常出血的患者分别进行B超检查及宫腔镜检查，并将其结果进行统计分析，来比较B超与宫腔镜在诊断异常子宫出血的临床价值，现报告如下：
1 资料与方法
1.1一般资料
选取我院妇科门诊2010年1月～2011年1月因子宫异常出血而就诊的220例患者为研究对象，年龄25～58岁，平均年龄38岁。其中经期延长90例，围绝经期不规则阴道流血57例，经量过多65例，流产后淋漓不断出血12例，绝经后出血32例。所有病例均无急性生殖道感染及严重内、外科疾病等检查禁忌证。
1.2方法
将220例患者随机分为两组，每组各110例，对照组予以B超检查，治疗组予以宫腔镜检查。B超检查采取仰卧位经阴道，对盆腔行纵、横、斜切位动态扫查，并记录B超检查结果。仪器选用美国HDI4000型超声仪。宫腔镜检查手术准备同人工流产术。使用德国STORZ宫腔镜、电视摄像系统。术中取膀胱截石位，扩宫器扩至7号，插入宫腔镜，5%葡萄糖液作为膨宫液，压力维持在l3～20kPa，从宫底部开始由内向外，逐步观察宫腔的颜色、内膜的厚度，有无粘连、赘生物及输卵管开口、形态，最后观察宫颈口的情况。镜检后，直视下定点取材或常规刮取内膜送病理检查。
1.3统计学处理
采用SPSS15.0统计软件进行数据整理和分析，采用用X2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
220例异常子宫出血中，子宫黏膜下肌瘤69例，子宫内膜息肉58例，子宫内膜增生过长45例，子宫内膜炎30例，宫内胚胎物残留13例，子宫内膜癌5例。其中B超诊断与病理诊断符合59例，诊断符合率为53.6%，宫腔镜诊断与病理诊断符合88例，诊断符合率为80%。宫腔镜正确诊断率明显高于B超，经比较（P＜0.05）。详见表1。
3 讨论
异常子宫出血传统的诊断方法依靠B超和诊刮。B超检查具有较高的诊断价值，虽然B超检查可提示子宫内膜厚度，宫腔内有占位实性团块，但由于超声本身为影像学检查手段，不能直接观察宫腔，在较小病变时会漏诊，尤其当子宫内膜厚度小于5mm的病变或息肉，超声检查则难以发现异常[5]，不能作出病因诊断，且B超对宫颈管疾病、较小的黏膜下子宫肌瘤和子宫内膜息肉的诊断欠缺。B超检查操作简便、无创伤，患者易接受，可对于子宫出血妇女的常规检查方法和作为对子宫内膜癌高发人群的筛查方法，由于其具有一定的局限性，不能替代诊刮和病理检查。宫腔镜检查可直接清晰地观察宫内形态与结构，发现宫内病变，为超声检查所不易区分的病变提供了直观的诊断依据，可以弥补盲目手术的不足，虽然宫腔镜下只能发现病灶而不能对患者做最后的诊断，但由于其直观性及能定点活检，对宫内病变的准确性较高，目前使用宫腔镜检查既能了解宫腔或宫颈是否有病变及其分布部位[6]，并可直视下采取活检，达到早期诊断、提高确诊率的目的。宫腔镜检查虽已成为一项有价值的妇科诊断技术，但也有其局限性，当子宫出血较多时，宜行传统诊刮术，因为子宫出血较多时，行宫腔镜检查，其视野不清，并且并发症会相应增加，易出现感染。
术后需观察患者的生命体征及临床反应，还需密切注意阴道出血情况。如出现阴道血流过多或有新鲜出血，则需立即服用止血药物进行治疗。还需预防电解质紊乱，避免低钠血症产生。最主要的是在进行宫腔镜检查后，须将子宫内膜病理组织进行病理检查，因宫腔镜只能协助医务人员对子宫内膜病变组织的摘除，但无法判断异常子宫出血的病因，故需将病理组织进行病理检查来了解发病原因，从而提高异常子宫出血的准确率。
总之，临床上查找异常子宫出血病因时，因宫腔镜检查操作简单、直观、安全、可靠，且可定位活检，故宫腔镜常作为异常子宫出血的首选检查方法，值得广泛推广和使用。
参考文献：
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[4]马小林，于雪飞，肖贺丽等.宫腔镜诊断异常子宫出血的临床价值[J].中国妇幼保健，2008，23（13）：1882—1883.
宫腔镜技术的临床应用 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2011年3月-2014年1月收治的卵巢囊肿患者84例, 均经B型超声确诊, 年龄26~47 (37.4±8.2) 岁;囊肿直径3~6.5 (4.8±1.6) cm;体质量46~63 (55.3±5.1) kg;病情分类:良性成熟畸胎瘤41例, 单纯囊肿28例, 巧克力囊肿15例。所有患者随机分为观察组44例和对照组40例, 2组患者一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。
1.2 治疗方法
观察组在硬膜外麻醉下行三孔法腹腔镜卵巢囊肿切除术, 取脐部切口约10mm, 常规行CO2人工气腹, 压力维持在12~14mm Hg, 后置入腹腔镜;取左下腹穿刺孔5~10mm和右下腹穿刺孔约5mm, 用于置入操作器械;观察囊肿病情及其周围组织粘连情况, 避开卵巢门切开卵巢皮质, 钝性剥离囊肿, 一般出血不多, 创面小者给予电凝止血, 不予缝合;巧克力囊肿与周围组织多有粘连, 分离过程中极易发生破裂, 如有破裂, 从破裂口吸尽囊液, 扩大切口, 反复冲洗囊腔, 然后由助手配合剥除囊壁;较大的单纯性囊肿先用穿刺针刺入囊腔, 抽吸囊液, 扩大切口, 冲洗干净, 然后提起囊壁, 钝性撕脱。对照组实施常规开腹手术, 给予卵巢囊肿切除术。
1.3 观察指标
比较2组患者手术时间、术中出血量、肠道排气时间、住院时间及应用术后镇痛泵的例数。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0统计软件进行数据分析, 计量资料以±s表示, 组间比较采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
观察组患者手术时间稍长于对照组, 但差异无统计学意义 (P>0.05) ;观察组患者术中出血量少于对照组, 肠道排气时间早于对照组, 住院时间短于对照组, 术后镇痛泵应用率低于对照组, 差异均有统计学意义 (P<0.05和P<0.01) 。见表1。
注:与对照组比较, *P<0.05, #P<0.01
3 讨论
卵巢囊肿的临床治疗中, 激素类药物治疗效果不明显, 且易产生依赖性, 不良反应较多且明显, 主要治疗方法为手术切除, 传统开腹卵巢囊肿切除术效果满意, 技术成熟, 一直沿用至今[1]。近年来, 随着腹腔镜技术的不断发展, 日渐成熟, 其应用范围亦不断扩大, 其以明显的优势稳步发展, 得到了医疗界和患者的广泛好评, 腹腔镜卵巢囊肿切除术与传统开腹卵巢囊肿切除术相比, 其优势在于:微创, 愈后瘢痕组织少, 最大程度地满足了患者对美观的需求;盆腔暴露面积小, 对内脏干扰小, 感染几率小;人工气腹下, 微型摄像设备将盆腔内全貌展示在电视显示屏中, 视野更为清晰、开阔, 不易误伤周围组织;术中出血量明显减少, 有效降低盆腔粘连发生率;容易发现微小病灶, 实现边诊断边治疗, 以彻底清除病灶。同时腹腔镜手术尚具有一定的局限性, 如组织粘连严重、操作难度过大、恶性肿瘤等应及时中转行开腹手术[2]。腹腔镜手术要求操作者具有丰富的临床经验, 能够在二维影像下对解剖组织及病变性质准确把握, 并成功完成手术操作[3]。本结果显示, 腹腔镜下实施卵巢囊肿切除术安全可行, 患者痛苦小, 机体康复快。
摘要：目的 观察腹腔镜技术在卵巢囊肿治疗中的应用价值。方法 84例卵巢囊肿患者随机分为观察组44例和对照组40例, 观察组实施腹腔镜卵巢囊肿切除术, 对照组实施开腹卵巢囊肿切除术。比较2组患者手术时间、术中出血量、肠道排气时间、住院时间及应用术后镇痛泵的例数。结果 观察组患者手术时间稍长于对照组, 差异无统计学意义 (P>0.05) ;观察组患者术中出血量少于对照组, 肠道排气时间早于对照组, 住院时间短于对照组, 术后镇痛泵应用率低于对照组, 差异均有统计学意义 (P<0.05和P<0.01) 。结论 腹腔镜下实施卵巢囊肿切除术安全可行, 患者痛苦小, 机体康复快。
关键词：腹腔镜手术,卵巢囊肿切除术
参考文献
[1] 杨雷琴.腹腔镜与传统开腹手术在卵巢囊肿治疗中的应用[J].中国医疗前沿, 2012, 7 (17) :38-39.
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宫腔镜技术的临床应用 篇7
1 资料及方法
1.1 一般资料入组条件:
所有病人手术前行强化CT、MR、B超,明确肿瘤的数目及位置,尽量选择位于肝脏边缘的肝脏肿瘤,如Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ段,或其余肝段肿瘤靠近肝表面,腹腔镜下能发现肿瘤的病人。
本组研究对象共10例病人,术后病理均证实为肝细胞性肝癌。其中男性患者7例,女性患者3例,年龄范围42～65岁,平均年龄55.82岁,肿瘤直径在(3.72±1.53) cm,最大直径6.54cm,术前肝功能分级为Child-PughA级10例。
射频消融仪为Tyco公司的Cool-tip RF射频消融机,包含:射频发生器、冷循环泵、单极射频治疗针(包括射频长度3cm长针及2cm短针)。
1.2 手术方法
1.2.1 麻醉方式采用:
气管内插管全麻。
1.2.2 手术步骤:
病人取仰卧位,头高足低,根据不同手术部位采用左或右侧高倾斜15°位,先于脐下建立气腹,二氧化碳气腹压力维持在12～14mmHg。进镜后探查,根据肿瘤位置适当调整操作孔的位置。多采用4孔法,右上腹锁骨中线、左上腹、右腋前线平脐建立三个操作孔。进镜后探查肿瘤的位置、大小。游离肝脏,充分暴露肿瘤病灶。在肝脏表面距病灶边缘约1.5 cm处作为预切线,镜视下置入射频针,单次射频治疗时间为4～8min,交叉多次射频,使肝组织凝固坏死以及脉管封闭,腹腔镜下超声刀切开凝固坏死的肝组织,采用边凝固边切开的方法,逐步切除病灶。若切除过程在射频盲区见明显出血,可先用纱布条填塞压迫止血,置入射频针进行射频,切除病灶后若断面有渗血,可再次置入射频针行射频治疗。肝实质切除后肝断面旁常规留置1根胶管引流。
2 结果
10例病人应用射频辅助下腹腔镜肝切除均获得成功,无中转开腹。8例行肝脏局部不规则肝切除,2例行肝左外叶切除,均未施行第一肝门阻断。1例联合胆囊切除。肿瘤直径(3.72±1.53)cm,最大直径6.54cm。手术时间82～160(102±22)min,射频治疗时间为(26±10) min。出血量为(60±22) ml,所有病人均不需要输血。术中没有发生CO2栓塞等致命性并发症。无肝断面出血、腹腔感染、肝功能衰竭等术后并发症。术后住院5～14 d,平均8.52d。10例随访3-6个月,行腹部强化CT检查,均未发现切缘癌残留或复发。
3 讨论
3.1 理论基础
随着肝脏外科手术技术、医疗器械、手术器械和手术技术的进步,肝脏外科医师手术技术的熟练以及临床经验的丰富,腹腔镜下的微创外科治疗逐步扩展到肝脏外科。影像系统如CT、MR的进展、超声刀、等离子刀、射频刀等切割、分离、止血器械的出现,使腹腔镜肝切除术具有创伤小,术后恢复快等优点[5]。但是,腹腔镜下的肝切除手术具有易出血、手术风险大、难度高等特点。目前在国内开展还是较为缓慢,尤其是在基层医院。腹腔镜下肝切除术以其手术创伤小为特征近年来逐渐被推广应用,但由于肝脏为实质性器官,血运丰富,腹腔镜下第一肝门血流阻断亦较为困难,肝脏切面出血更难于控制,对术者的腹腔镜技术要求非常高[6,7]。
肝脏由于其解剖结果、双重供血等特点,术中易出血且止血较困难,影响手术视野,增加手术风险,而在腔镜切肝手术中,止血尤其显得困难而且重要,出血直接导致中转开腹概率增高。射频治对肝脏肿瘤进行毁损治疗已得到临床认可,通过单极射频针插入肝实质内可获得1～3cm圆柱形凝固性坏死区,多次交叉射频可于肝预切线上获得一个相对的无血管区带,沿着此毁损带切肝,能明显降低创面渗血概率[7],且降低了胆瘘的发生率[8]。早期开展这项技术,最好选择肝脏良性肿瘤如腺瘤、血管瘤等;肿块位置靠近肝脏边缘如第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ;肿瘤直径不要太大,易于操作。这样对助手要求不会太高,又可增加手术的安全性,减少术后并发症,手术的成功可以大大增强手术者信心,更利于进一步开展此项技术。
在我国大多数原发性肝癌患者均存在肝硬化背景,减少术中出血,可避免缺血导致的肝脏损伤,避免术后出现肝功能恶化、低蛋白血症、凝血功能异常等情况,降低了输血率,有研究称肝癌病人手术中的输血量超过400ml时可明显提高恶性肿瘤患者术后肿瘤的复发概率,因此,从这个角度说,明显降低了输血率,从一定程度上降低了肝癌的复发率[9,10,11,12]。目前无血切肝术的常规技术手段有:①Pringle第一肝门阻断法,应用血管束带将入肝的血流阻断;②选择性肝血流阻断法,需要解剖第一肝门,阻断半肝的血流,如左半肝或者右半肝的血流;③全肝血流阻断法,解剖下腔静脉,阻断入肝血流的同时阻断肝静脉的血流或者下腔静脉;④断面血流阻断法。其中包括随着射频技术的进展,逐渐被人们所熟知的射频辅助下的无血切肝术。前三种阻断方法由于阻断了肝脏的供血血管,对手术后的肝脏功能影响较大,并且存在肝门阻断时间的限制,而在腹腔镜切肝术中,由于操作时间较长,一般需较长时间的肝门阻断,对肝功影响更大,限制了腹腔镜肝切除的开展。而腹腔镜下射频辅助的肝切除术,由于无须行肝门阻断,而且射频术后肝断面渗血明显减少,体现了其优势所在[13,14]。
腹腔镜下肝切除术判断肿瘤边界主要靠腹腔镜下的肉眼观察,由于在切肝时创面出血、渗血,导致肝脏实质离断时的创面识别不清,在切除过程中可能距离肿瘤太近,或者损伤肿瘤包膜,甚至误切入肿瘤内部,导致切缘有癌细胞残留,无法达到R0切除。在这种情况下,射频除了可以起到止血的目的外,亦可起到杀灭肝脏手术切缘的残留癌细胞或者可能存在的子灶的作用,理论上可以降低肝癌术后局部的复发率,但由于目前临床治疗的病例数较少,随访时间较短,尚缺乏大宗病例的确切证据。
3.2 操作体会
由于肝脏血运丰富,首选切肝器械为超声刀施行肝脏实质的离断。肝脏表面lcm以内并无大的脉管结构,可直接应用超声刀凝闭切断,亦可先用射频针射频治疗,再用超声刀离断,避免超声刀结痂及长时间使用对超声刀绝缘臂的损伤。而在肝脏组织深面,管道较多,应多次射频,形成较完整的射频坏死带,再用超声刀切断肝实质,此时5mm以下的血管基本凝闭,断面基本上没有渗血,视野比较清楚,大的血管及胆管可见,可以给予Hem-lok夹闭,预防术后再次出血及胆漏。
在置入射频针时,应避免插针过深穿透肝组织,误伤胃肠道或者其他脏器的风险,故在插针时,可用抓钳下胃压肠道,或在脏面注入生理盐水。对于大于5cm的肿瘤,亦应避免插针过深,误插入肿瘤内部,可逐渐射频切开肝组织,判断肿瘤位置及边缘后,直视下插针。
射频辅助肝切除术可以降低术中出血量,减少术后输血率,降低了腹腔镜肝切除的手术难度,并可能降低术后局部的复发率,是值得的推广的一种腹腔镜切肝技术,但目前主要应用在靠近肝边缘或肝表面的肿瘤,且一般采取的为不规则肝切除术,而对规则性肝切除术,由于技术难度较高,仅应用在左肝外叶切除术。
摘要：目的 探讨射频消融技术在腹腔镜肝切除术中的应用。方法 回顾性分析2013年1月至2014年3月在本院行射频辅助腹腔镜下肝切除术的10例病人,先在腹腔镜下行切缘射频,然后边射频边切肝,逐步切除病灶。结果 10例均顺利完成射频辅助腹腔镜下肝切除术,射频治疗时间为(26±10)min,术中出血(60±22)ml,术后随访36个月,未见有切缘残留或复发病例。结论 射频消融术作为腹腔镜下肝切除术切缘的处理手段,能明显减少术中出血,可能降低术后切缘癌残留及复发的概率,在腹腔镜肝切除手术中有很大的应用价值。
宫腔镜技术的临床应用 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2015年3月~2016年3月本院急救中心收治的80例腹部创伤患者作为临床研究对象,其中男56例,女24例,年龄18~65岁,平均年龄(36.2±13.5)岁。创伤原因:43例交通事故、18例斗殴刀刺伤、15例高空坠落、4例炸药伤。创伤类型主要包括血气胸、胸腰椎骨折、肺挫伤、多发性肋骨骨折等。依据手术方式分为对照组和观察组,各40例。
1.2 方法
所有患者均选择气管插管全身麻醉方式,腹部闭合性损伤患者应建立气腹,腹部开放性创伤患者则对切口进行缝合后建立气腹。对照组患者取仰卧位,以常规顺序探查切口,医师在直视下对腹内损伤脏器进行观察及处理。观察组患者取仰卧位,气腹压力为15 cm H2O(1 cm H2O=0.098 k Pa),对呼气末CO2进行检测。对患者已确定的损伤部位进行探查,后按照肝、脾、胃、小肠及结肠的顺序进行探查,探查过程中应重视对腹膜后血肿情况的探查,观察其所处部位、体积及范围。术中对腹部创伤部位进行充分暴露,利用双极电凝止血法对网膜、肠系膜出血进行止血,以美国创伤外科协会(AAST)分级标准为依据确定肝、脾的损伤级别,Ⅰ~Ⅱ级利用双极电凝止血法进行止血,Ⅲ级在腹腔镜下明确探查后对脾脏进行切除。利用腹腔镜明确探查胃壁、小肠及右半结肠出现穿孔的情况后,根据损伤情况选择性行小切口辅助切除进行缝合修补,采取关闭术处理左半结肠损伤。观察腹膜后血肿变化情况,若呈静态无变化且血压稳定,可暂且观察不处理,并行CT进行动态检查。对于创伤严重,出血量大导致无法利用腹腔镜进行观察的患者须中转开腹手术进行治疗。
1.3 观察指标
对两组手术时间、术后肠道功能恢复时间、ICU住院时间、总住院时间、术后并发症发生情况进行比较。
2 结果
观察组手术时间(125.07±31.28)min明显长于对照组(94.79±32.39)min(P<0.05),术后肠道功能恢复时间(1.52±0.71)d明显短于对照组(2.22±0.86)d(P<0.05);观察组总住院时间(4.62±2.15)d明显短于对照组(8.14±2.99)d(P<0.05);观察组ICU住院时间(1.77±0.65)d与对照组(1.91±0.76)d比较,差异无统计学意义(P>0.05);观察组术后并发症1例(2.5%)明显少于对照组4例(10.0%)(P<0.05)。见表1。所有患者均未因漏诊进行二次探查。
3 讨论
腹腔镜技术是微创技术水平不断发展的新兴技术,其在腹部创伤中的应用逐渐得到推广,在我国腹部创伤的临床治疗中得到高度重视。Roznchi等[2]认为当前导致腹腔镜技术在临床外科中应用范围有限的主要原因为,医师应用腹腔镜技术的经验有限,因此无法保障不发生漏诊。Kawahara等[3]报道,按照规范操作流程利用腹腔镜技术进行探查,能够有效提高探查准确率,漏诊率几乎为0%。本组行腹腔镜探查的患者均未发生漏诊,与相关报道一致。随着腹腔镜技术的优势不断突显,多数学者经过研究论证已肯定其应用价值。但是,腹腔镜技术在确定性手术中的实践价值仍未得出研究结论。Shan等[4]在进行动物实验后证明,相较于传统开腹手术,腹腔镜手术疗效显著,且能够明显缩短手术时间并降低并发症发生率。本次研究中,观察组患者总住院时间(4.62±2.15)d明显短于对照组(8.14±2.99)d(P<0.05);观察组术后并发症1例(2.5%)明显少于对照组4例(10.0%)(P<0.05)。
综上所述,腹腔镜技术应用于腹部创伤中具有恢复快、住院时间短、创伤小等优点,相信在该技术的不断完善下,将会在腹部创伤的临床治疗中得到广泛应用。
摘要：目的 观察分析腹腔镜技术在腹部创伤中的应用效果。方法 80例腹部创伤患者,依据手术方式分为对照组和观察组,各40例。对照组患者行开腹手术,观察组患者行腹腔镜技术,比较两组患者的治疗效果。结果 观察组手术时间(125.07±31.28)min明显长于对照组(94.79±32.39)min(P<0.05),术后肠道功能恢复时间(1.52±0.71)d明显短于对照组(2.22±0.86)d(P<0.05);观察组总住院时间(4.62±2.15)d明显短于对照组(8.14±2.99)d(P<0.05);观察组重症加强护理病房(ICU)住院时间(1.77±0.65)d与对照组(1.91±0.76)d比较,差异无统计学意义(P>0.05);观察组术后并发症1例(2.5%)明显少于对照组4例(10.0%)(P<0.05)。结论 腹腔镜技术应用于腹部创伤中具有恢复快、住院时间短、创伤小等优点,相信在该技术的不断完善下,将会在腹部创伤的临床治疗中得到广泛应用。
关键词：腹腔镜技术,腹部创伤,临床疗效
参考文献
[1]张伟耀.腹腔镜探查与治疗在腹部损伤中的应用要点分析.中国全科医学,2014(23):2740-2743.
[2]Roznchi GS,Root HD.The diagnosis of intraabdominal visceral injury.J Traum,2010,68:1019-1023.
[3]Kawahara NT,Alster C,Fujimura I,et al.Standard examination system for laparoscopy in penetrating abdominal trauma.J Trauma,2009,67(3):589-595.
腹腔镜技术在泌尿外科中的应用 篇9
关键词：腹腔镜技术,泌尿外科
辉南县医院自2000年1月至2008年1月, 共完成腹腔镜和后腹腔镜手术61例, 疗效满意, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共61例, 其中男性38例, 女性15例;年龄37~70岁, 平均42岁。肾上腺肿物5例 (左侧3例, 右侧2例, 其中嗜铬细胞瘤1例, 原发性醛固酮增多症4例, 肿瘤均为单侧, 大小为2.1~4.5cm, 平均3.3cm) , 左肾无功能性萎缩3例, 肾囊肿21例 (左侧11例, 右侧8例, 双侧多发囊肿2例, 囊肿直径5.5~13.5cm, 平均7.2cm) , 肾周脓肿1例, 肾盂输尿管连接部狭窄8例, 输尿管结石4例 (上段结石1例, 中段结石3例;结石大小0.7cm×1.2cm~1.1cm×2.3cm;左侧2例, 右侧2例) , 精索静脉曲张19例 (左侧15例, 双侧4例) 。肾上腺肿物5例经实验室检查、B超、CT及MRI明确定位诊断, 左肾无功能性萎缩3例经B超、IVP、CT、ECT分肾功能确诊。肾囊肿21例、肾周脓肿1例、输尿管结石4例经B超、CT、IVP确诊, 肾盂输尿管连接部狭窄8例经逆行肾盂造影确诊, 精索静脉曲张19例经彩超确诊并排除继发性病变。
1.2 手术方法
肾上腺肿物5例采用全麻, 余57例均采用硬膜外阻滞麻醉。根据手术部位采取仰卧或侧卧位, 经腹腔路径21例 (精索静脉曲张19例, 双侧多发囊肿2例) , 腹膜后路径40例。两种术式均以二氧化碳为气腹撑起操作空间, 压力控制在13~15mmHg。 (1) 经腹腔镜途径患者取患侧抬高70°卧位, 头低位。脐下作弧形切口约1cm, 布巾钳提拉切口, 置入气腹针, 建立CO2人工气腹, 压力至15mmHg后拔出气腹针, 穿入10mm Trocar, 置30°腹腔镜, 双肾囊肿患者于剑突与脐连线中点及患侧锁骨中线平脐上两横指处各置入5mm Trocar, 沿肾实质边缘0.2~0.5cm切除囊壁, 将囊壁从Trocar中取出, 留置肾周引流管2根, 术后1~2d拔除。精索静脉曲张患者于麦氏点及下腹正中分别穿入5mm Trocar (如为双侧则于双侧下腹部分别穿入5mm Trocar) 作为操作通道, 游离出精索静脉血管, 以两道或三道7号丝线结扎精索静脉, 剪断结扎线间的血管。 (2) 经后腹腔镜途径患者取健侧侧卧位, 腰部抬高。腰下三角顶点处切开2cm直至后腹腔, 置入简易扩张器注空气600~800mL约10min, 该处置入10mm Trocar后密闭切口, 腋前线及腋后线平肋缘下各置入5mm Trocar, 然后置手术器械进行操作。肾上腺肿瘤充分暴露后, 用钛夹夹肿瘤血管后, 完整切下肿瘤, 置入自制器官袋后取出。单纯性肾切除打开gerota筋膜, 分离解剖肾脏, 显露肾动静脉主干后用中、大号钛夹钳将动静脉一并结扎切断, 然后再在肾下极水平找到输尿管, 钛夹夹闭后切断。将肾脏切下, 扩大髂前上嵴上方的切口将标本取出。肾囊肿沿肾实质边缘0.2~0.5cm切除囊壁, 将囊壁从Trocar中取出。肾周脓肿清除脓肿并放置引流。肾盂输尿管连接部狭窄暴露切除狭窄处及多余肾盂组织, 于肾盂最高点体外皮肤对应处皮针引入7号丝线牵引固定, 使肾盂断端形成张力, 缝合肾盂和输尿管组织并置入双“J”管。输尿管结石于结石段中上1/2向近端切开输尿管, 取出结石并置入双“J”管, 间断缝合输尿管致无尿漏。所有经后腹腔镜途径患者后腹腔置引流管1根, 术后1~2d拔除。留置双“J”管患者术后1个月膀胱镜下拔除。
2 结果
手术成功58例;在初期开展工作时, 中转开放手术3例, 其原因分别为:手术部位显露不满意1例, 术中切除肾囊壁过于接近肾实质出现继发性出血1例, 肾盂输尿管连接部狭窄术中缝合操作困难1例。肾上腺手术时间60~180min, 平均80min术中出血2~30mL;单纯性肾切除术手术时间30~100min, 平均90min, 术中出血10~30mL;肾周脓肿清除手术时间40min, 术中出血10mL;肾囊肿手术时间30~60min/侧, 平均45min, 术中出血5~20mL;精索静脉曲张手术平均时间20~60min, 平均30min, 术中出血1~5mL;术后住院2~8d, 平均4.6d。经后腹腔镜途径患者术后6h开始进食, 经腹腔镜途径患者术后1d开始进食, 引流管于术后1~2d拔除, 并下床活动。有2例患者发生轻度皮下气肿, 未进行特殊处置自愈。1例输尿管切开取石, 术后出现尿瘘, 经引流后治愈。其余未发生皮下气肿、淤血及术后出血、感染等并发症。5例肾上腺肿物患者均经术后病理证实与术前诊断相符。随访3~24个月, 5例肾上腺肿物、21例肾囊肿患者无复发。1例原发性醛固酮增多症患者仍须服用药物控制血压, 余4例嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症患者血压恢复正常;8例肾盂输尿管连接部狭窄, 6例积水消失, 1例减少1/2, 1例术前肾脏重度积水自己要求保留肾脏, 3个月后复查仍然重度积水, IVU肾功能不良, 行腹腔镜肾脏切除术, 术后标本显示肾盂输尿管通畅;4例输尿管切开取石术患者B超、IVU证实患侧肾积水改善, 肾功能好转, 无输尿管切开处狭窄;19例精索静脉曲张患者彩色B超提示无1例复发及睾丸萎缩。
3 讨论
腹腔镜技术最先于1976年被Cortessi应用于泌尿外科临床, 施行了第1例双侧隐睾腹腔镜探查术, 但由于泌尿器官和男性内生殖器官多位于腹膜后和盆腔深部, 应用腹腔镜进行泌尿外科手术难度较大。因此, 之后的十多年时间里, 泌尿外科腹腔镜技术的发展一直停滞不前。直到1990年由Clayman首次经腹腔途径施行了腹腔镜肾切除术之后, 这一技术才有了较大的发展[1]。越来越多的泌尿外科医师开始应用腹腔镜进行手术。
泌尿外科的许多脏器在腹膜后, 因此, 从腹膜后径路手术更加符合泌尿系统的特点, 也更能为泌尿外科医师所接受。有的术者认为, 经腹腔入路较腹膜后径路对患者更具侵袭性[2], 经后腹腔径路可迅速进入手术野, 分离组织少, 损伤轻, 二氧化碳吸收少, 对腹腔干扰少, 且可避免感染、肠黏连和肿瘤种植, 尤其是引流物如血液、尿液局限于后腹腔是其特有的优势。但腹膜后径路组织间隙少, 空间小, 解剖标志不明确, 在寻找手术部位时往往费时长, 损伤大。所以手术入路的选择以及如何寻找相应手术部位是决定整个手术时间长短的一个重要因素。我们体会, 腹腔镜手术途径的选择需要从病理情况下的解剖、减少创伤、便于操作、患者耐受程度和术者操作习惯几个方面综合考虑。双侧病变拟一次同时处理、精索静脉曲张、腹膜后手术史患者腹腔径路应为首选。本组经腹腔路径21例 (精索静脉曲张19例, 双侧多发囊肿2例) 明显缩短手术时间和损伤。对于肾脏、肾上腺, 输尿管单侧病变选择后腹腔径路疗效确切, 并发症少。手术前行IVP和CT检查进行病变部位体表定位, 明确与周围器官、血管、手术野的位置关系, 术中通过寻找肾周脂肪囊、腰大肌、侧腹膜、膈肌角等解剖标志, 有助与迅速找到相应的手术部位。另外, 术前插管也是帮助腹腔镜下寻找输尿管的一种方法[3]。
平面视觉下的缝合打结技术是腹腔镜重建性手术的关键技术。本组精索静脉高位结扎术19例术者双手控制器械的两个Trocar位于观察镜Trocar的两侧并且与观察镜Trocar构成等边三角形, 利于后续打结操作。丝线结扎精索静脉疗效确切, 避免了钛夹滑脱血管出血的可能, 预后良好, 减少体内异物存留, 消除了患者因进行X线检查体内有异物的精神紧张, 同时可提高术者腔内操作的技术水平, 为高难度腔内手术作好技术准备。8例肾盂输尿管连接部狭窄患者术中采用“经皮牵引缝合法”, 缝合肾盂、输尿管时缝合肾盂最高点经皮引出做为牵引线, 于皮肤外牵引打结固定, 使肾盂断端形成张力, 便于缝合是有效、可行的, 明显缩短了手术时间。
腹腔镜技术是泌尿外科微创治疗的一个重要方法, 它的开展使泌尿外科在治疗方法上又迈进了一步, 具有疗效确切、创伤小、康复快、疤痕小等优点, 已成为泌尿外科手术发展的必然趋势。泌尿外科腹腔镜手术开展仅有10多年时间, 已应用于大部分泌尿外科手术中, 虽然有部分术式的适应证仍存在争议, 但随着技术成熟、经验积累和设备改进, 相信其适用范围会进一步扩大。选择合适的手术径路, 熟悉腔镜下解剖标志以及熟练掌握器械操作技巧, 是提高手术成功率的关键。
参考文献
[1]叶章群, 张旭, 陈忠.腹腔镜在泌尿外科的应用[J].临床泌尿外科杂志, 2001, 16 (3) :99-100.
[2]Rassweiler J, Frede T, Henkel TO, et al.Nephrectomy:a comparative study between the transperitoneal and retroperitoneal laparoscopic vers the open approach[J].Eur Urol, 1998, 33 (5) :489-496.
宫腔镜技术的临床应用 篇10
纵隔子宫的形成是由于胚胎发育时两侧副中肾管汇合后纵隔未被吸收而形成，可分为完全及不完全性纵隔，是子宫畸形中最常见的一种，发生率约占子宫畸形的80 %～90 %［1］。临床上不孕者多见，也是反复流产、早产等不良孕产史患者就诊的原因。患者经过B超，子宫输卵管碘油造影术（HSG ）或宫腔镜检查可诊断子宫纵隔。本院收治的纵隔子宫患者采用腹腔镜联合宫腔镜进行子宫纵隔电切术，现将其诊治结果报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料：2005年1月～2009年1月在本院就诊的35例纵隔子宫患者。不完全纵隔33例，完全纵隔2例。年龄在23～35岁，平均28.5岁。
1.2临床表现及诊断方法：患者中有23例出现了自然流产，其中最少发生1次，最多发生4次。有习惯性流产的18例。早产8例次，其中最少发生1次，最多发生2次。宫外孕2例次，原发性不孕9例次（有正常性生活、未避孕、同居2年从未怀孕者）。B超诊断27例，子宫输卵管碘油造影术诊断2例，宫腔镜检查诊断6例。其中2例术前，1例术中发现合并卵巢囊肿，2例合并子宫肌瘤，6例输卵管不通畅，3例盆腔黏连。
1.3手术方法：均采用腹腔镜联合宫腔镜行子宫纵隔电切术。术前行心电图、血液电解质、血常规等检查。介绍手术基本程序，患者签署手术同意书。手术患者在全身麻醉下取膀胱截石位，在脐轮下做1～2 cm切口，注入二氧化碳气体建立人工气腹，经此孔置入腹腔穿刺器，插入腹腔镜，置入5 mm或10 mm套管，会阴部放置举宫器举起子宫，检查子宫大小、形状、双输卵管卵巢外形以及盆腔其他部位存在的病变。检查腹腔和内生殖器全貌，确诊后开始宫腔镜操作。探测宫腔深度，用4～10号扩宫器扩张宫颈，置入电切镜，用5 %葡萄糖液为膨宫介质，在电子膨宫泵作用（压力采用10～12 mmHg）下持续灌注500～3 000 ml，观察宫腔病变部位，用电切环依次切除子宫纵隔。部分子宫纵隔较薄者，可用针状电极将纵隔划开，切割时电刀向前逆行切割为宜。纵隔较厚者，可用环状电极从两侧对称切割。完全性子宫纵隔者，用环状电极从两侧宫腔对称进行切割。切割第一刀时，用一扩张棒在另一宫腔作指示，防上损伤至对侧子宫壁。纵隔切通后，夹闭一侧宫口，防止膨宫液外溢。切割至宫颈内口时，保留纵隔，长度为纵隔至宫颈外口约3～5 cm ，以免导致宫口松弛而出现妊娠后流产、早产。切割纵隔完毕后，将宫腔镜退至宫颈内口处，观察宫腔是否恢复正常宫腔形态，是否对称，避免出现人为的宫腔变形，影响受孕。术后放置宫内节育器（ IUD） ，预防宫腔黏连。完成宫腔内操作后，对盆腔内其他器官的病变，如需进行输卵管通畅度检查、囊肿剥除、盆腔黏连分离、子宫肌瘤剔除等操作，可在下腹部适当增加辅助穿刺套管，进行相应的腹腔镜手术。
2結果
35例患者均一次性切开纵隔，切除纵隔时间15～25 min，术中平均出血量（35±5） ml，术中无子宫穿孔发生，术后无感染发生。所有病例术后均予雌激素序贯周期治疗3个疗程，术后3个月宫腔镜复查22例宫腔形态恢复正常，宫底内膜修复光滑未见纵隔痕迹，5例残余纵隔长径小于1 cm，未予处理。8例失访。
3例合并卵巢囊肿者，腹腔镜下行卵巢囊肿剔除术，2例术前已B超发现卵巢包块，术中冰冻诊断2例为卵巢良性浆液性囊肿，1例术中诊断为巧克力囊肿；6例输卵管不通畅者手术当中行输卵管通液术，手术顺利。
术后有8例术前怀孕但反复流产患者术后1年再次怀孕，其中5例已妊娠足月行剖宫产分娩，新生儿均体重在2 500 g以上，其余3例妊娠患者在随访中。
3讨论
子宫纵隔导致不孕及流产、早产的原因目前尚未完全清楚，有理论提出可能与子宫纵隔血管形成不良，供血不足，子宫纵隔部位的子宫内膜对雌激素无反应有关。受精卵进入宫腔后，子宫纵隔部位的子宫内膜未能蜕膜样变，使受精卵在此部位无法着床，造成不孕。即使着床，会因营养供应异常造成流产。由于子宫纵隔的存在，使宫腔形态异常，宫腔狭小，在子宫壁着床的受精卵，发育至妊娠中晚期时，易发生流产和早产。
当纵隔子宫影响生育时，宫底楔形切除纵隔是传统治疗方法［2］。子宫畸形的传统矫治方法是经腹子宫整形术，手术创伤大，出血多，术后子宫腔和盆腹腔内黏连影响手术疗效。宫腔镜联合腹腔镜手术，不开腹不需切开子宫，在微创伤环境下使子宫腔恢复正常解剖学形态，去除引起不孕与不育的病因。而宫腔镜下纵隔切除不仅可避免了开腹手术后盆腔黏连和子宫切开后疤痕形成的风险，还可最大限度提高了宫腔的有效空间，这对于提高术后妊娠率及生育率具有重要意义。腹腔镜与宫腔镜联合手术的优点还在于腹腔镜可监视宫内操作，大大提高手术的安全性，是防止子宫穿孔必不可少的措施，并可在腹腔镜下观察宫腔镜下子宫透光实验以判断纵隔是否切除到位，使术者能最大限度切开纵隔以恢复宫底正常解剖形态，有利于提高术后妊娠率。对于腹腔内有病变的患者也可以同时进行手术，避免了2次手术给患者带来痛苦［3］。相对于传统开腹手术，宫腔镜子宫纵隔电切术具有手术时间短，对腹腔脏器干扰少，创伤小，术后恢复快等优点。但术中仍然不能忽视并发症的发生。术中并发症主要包括子宫穿孔，子宫出血，水中毒以及静脉空气栓塞等。其中以子宫穿孔最为多见，腹腔镜监护宫腔镜手术能够直视观察子宫浆膜面的变化，当宫腔镜作用电极对子宫肌壁切割或凝固过深即将发生穿孔时，由于局部组织受热传导，在子宫浆膜面会产生相应改变，或在腹腔镜下看到自宫腔镜内透出较强光亮，及时提示术者停止操作。此外，腹腔镜下还可以及时拨开肠管或其他邻近器官，避免宫腔镜作用电极及其热传导造成的损伤。与超声监护相比，腹腔镜监护不仅能够及时诊断子宫穿孔，同时还可以修补穿孔和处理其他脏器损伤。此外，术中应严密观测患者生命体征，出血量等，避免发生水中毒，空气栓塞等并发症发生。操作中应采用低灌注，尽量缩短手术时间，如发生并发症立即对症处理，抢救病人生命。另外，腹腔镜手术为Ⅰ类手术，宫腔镜手术为Ⅱ类手术，因此宫腹手术无菌台应分开，避免交叉感染。术者由宫腔操作返回腹腔操作时必须换手术衣及手套。
宫腔镜子宫纵隔切除是子宫的整复手术，不仅能够有效地恢复子宫腔的正常形态，同时又不破坏子宫肌壁的完整性，随着宫腔镜技术趋于成熟，该技术已替代开腹矫形术成为治疗子宫纵隔的标准术式［4］。文献报道，纵隔周围子宫内膜上皮化覆盖并修复手术创面只需4～5周，因此术后患者6～8周即可妊娠。而且不必因此在分娩时行剖宫产术分娩。但仍有个案报道妊娠期子宫破裂，因此纵隔切除术后患者应规范孕期和产时监护，对于潜在并发症及早干预，保证母婴安全极为重要［5］。
参考文献
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［2］丰有吉，沈铿，妇产科学［M］，女性生殖器官发育异常，2005.8：372.
［3］吴浩泉，陈汝芳，张四友.腹腔镜监视下宫腔镜电切术治疗子宫纵隔的探讨［J］.中国内镜杂志，2002，8（1）：100101.
［4］夏恩兰.宫腔镜诊治生殖道畸形·妇产科热点问题聚焦［M］.北京：北京大学医学出版社，2006.295299.
宫腔镜技术的临床应用 篇11
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组32例, 男11例, 女21例;年龄18~60岁, 平均 (43.3±4.1) 岁。所有患者术前均行常规体检, 包括血、尿分析, 泌尿系彩超, 腹部平片 (KUB) , 静脉尿路造影 (IVU) 及CT及强化CT检查, 部分患者行逆行肾盂造影 (RP) 检查, 确诊为上尿路疾病, 其中肾上腺肿瘤8例 (原醛症1例, 嗜铬细胞瘤2例, 无功能腺瘤5例) ;肾囊肿10例, 多囊肾2例, 肾癌4例, 其中T1期2例T2期2例;肾盂癌2例, 均为T2期;肾切除4例;肾部分切除术2例。
1.2 治疗方法
全部采用气管插管全麻, 留置导尿, 健侧卧位升起腰桥, 头部、脚部降低, 充分延伸肋弓与髂嵴之间的距离。术者位于患者背侧, 于腋后线12肋下2cm处切开皮肤、皮下, 用长弯血管钳钝性分离肌肉及腰背筋膜, 用食指将腹膜向前推移形成腔隙, 置入自制气囊 (用5mm Troca及7号手术橡胶手套制成) , 囊内注入生理盐水500mL, 维持5min。放水去除气囊, 在食指扩张引导下于腋中线髂嵴上2cm处置入10mm Troca, 连接气腹机, 以13mmHg压力充气, 放入30°Stryker腹腔镜, 直视下分离腹膜与腹壁后于腋前线肋缘下分别做小切口置入5mm Troca, 12肋下切口置入一次性16mm Troca后以双7号丝线全层缝合切口防止漏气, 丝线固定各穿刺孔Troca位置, 观察各穿刺孔有无滴血, 必要时电凝止血。2个操作孔Troca内按需要置入操作器械进行手术, 必要时可于适当位置加一个操作通道。肾上腺肿瘤切除者, 在腹腔镜下首先打开侧椎筋膜, 肾后平面沿着肾脏的肾脂肪囊外向上游离到穹窿部位, 腹侧平面分离肾脏上极与肾上腺的连接, 在肾脏上极腹膜反折处找到肾上腺, 沿肾上腺包膜表面分离肾上腺肿瘤, 钛夹处理肾上腺中央静脉, 超声刀沿肿瘤表面钝性和锐性结合游离、完整切除肿瘤。完整切除整个或部分肾上腺[3]。肾囊肿或者多囊肾采取腹腔镜下肾囊肿去顶减压术, 根据术前CT囊肿定位, 用电刀切开Gerota’s筋膜及肾囊肿周围的肾周脂肪囊, 显露呈蓝色的囊壁, 将囊肿完全游离, 切开囊肿壁, 吸净囊液, 行去顶减压术, 在距肾实质边缘约0.5cm用超声刀环行切除囊肿壁并取出, 边缘止血, 囊底不作处理, 必要时用肾周脂肪组织填塞在囊肿的底部, 常规放置引流管[4]。肾癌, 肾盂癌肾切除者术前了解肾血管走形情况及是否有异位血管分支, 术中采用后腹腔镜下利用器械触觉和解剖标志确定肾血管位置后超声刀切开肾蒂周围淋巴管显露肾动脉后三重Hem-Lock夹闭切断后仔细分离肾静脉防止静脉撕裂, 同法三重Hem-Lock夹闭切断。提起肾脏下极分离出输尿管到远端Hem-Lock夹闭超声刀切断, 肾盂癌分离出输尿管残端。分离出肾上腺后移除切除的肾脏[5~8]。肾肿瘤剜除术或肾部分切除术者, 沿着腰大肌分离出肾脏上下极后选择中点超声刀分离出肾动脉游离充分后按照CT所示肿瘤位置切开肾脏脂肪囊, 置入可吸收针线及自制冰盐水手套于合适位置后哈巴狗夹闭肾动脉, 距离肿瘤边缘0.5cm出剪刀配合吸引器剜除肿瘤后以3-0和2-0可吸收线连续缝合集合系统和肾脏实质, 松开哈巴狗夹无活动出血后取病理标本。
1.3 术后随访
术后第1, 3, 6, 12月门诊复查腹部B超, 胸片, 肝、肾功能及血常规, 必要时复查CT。
2 结果
31例患者顺利完成了后腹腔镜手术, 肾囊肿1例转开放手术止血。手术过程顺利, 出血少, 术后痛苦小, 腹膜破裂3例、皮下气肿4例、无肠管及大血管损伤、气体栓塞、高碳酸血症、电解质酸碱平衡紊乱并发症发生。手术时间为30~190min, 平均 (75±24) min;术中失血量为0~400mL, 平均 (110±45) mL, 1例转开放病例输血;术后肠功能恢复时间及下床活动时间为24~48h;引流时间为2~5d;术后住院时间3~10d。术后随访1~10月, 随访率100%。32例患者均存活, 复查肾功能及尿常规均未见明显异常, 复查腹部B超及CT检查均未见残腔存留或肿瘤复发;8例肾上腺肿瘤切除患者血压正常或者减少了降压药物的剂量, 无肿瘤复发及转移;6例肾肿瘤行根治性切除和肾部分切患者未发现局部及远处转移。
3 讨论
由于手术空间小、深使手的活动受限传统开放上尿路手术一直被认为是较困难、风险大的手术, 且往往因切口部位较高, 易损伤胸膜, 有时又因为切口部位偏低, 手术显露不好, 辨认困难, 操作不便。而腹腔镜手术治疗上尿路疾病具有制备空间、扩大视野、损伤小、出血少、术后疼痛轻、恢复快、瘢痕小和并发症少等优点发展很快[9]。泌尿外科腹腔镜手术有经腹腔和后腹腔两个途径, 各有优、缺点:腹腔途径空间大, 解剖清晰, 对肠道有一定干扰;而腹膜后途径空间小, 解剖结构难于辨认, 但对肠道影响小[10,11]。
本组31例患者均采用后腹腔镜手术, 此种入路比经腹腔途径直接, 不需切开后腹膜, 不受腹腔内脏器的干扰。后腹腔手术关键在于对镜下后腹腔解剖结构的辨认, 手术视野的充分暴露, 制备尽可能大的腹膜后间隙, 熟练的掌握器械操作技巧。我们体会通过对后腹膜腔解剖学的掌握和腹腔镜手术技巧的改进、提高, 利用上尿路脏器周围的潜在解剖间隙, 在相对无血管层面内进行分离, 解剖层次清楚, 术中出血少, 术野清晰, 可以充分显露上尿路脏器与周围组织之间的毗邻关系, 同时也可避免周围脏器的损伤。 (1) 肾上腺肿瘤手术操作关键是找到肿瘤。我们认为是在游离肾上腺时应保留肾上腺表面少量脂肪结缔组织, 避免钳夹肾上腺组织时造成腺体破裂、渗血或者腺体组织从包膜中散落;先游离肾上腺外侧后内侧。右侧肾上腺术中更需减少提拉肾上腺组织而撕破中央静脉。腹腔镜暴露肾上腺上极或上极肿瘤较容易, 而下极或下极肿瘤邻近肾门处暴露困难, 这与开放手术有所不同。 (2) 肾囊肿系上尿路常见疾病之一, 后腹腔镜行较大肾囊肿去顶术以其损伤小、出血少、恢复快、有效缓解临床症状, 已成为肾囊肿治疗的首选手术方式[4]。我们认为肾囊肿术中切除囊壁过程中要避免距离肾实质过近以免引起出血, 如果出血视出血量和速度应用止血纱布或者中转开放手术, 吸净囊液时候避免吸引器损伤囊内壁。 (3) 根治性肾切除术我们认为左右两侧的肾血管应该依据解剖特点区别对待, 静脉的处理相对动脉要危险因此要更加仔细的分离和Hem-Lock夹闭后离断。 (4) 肾部分切除术我们认为术前要明确肾血管主要是肾动脉的走形和分支, 对肾动脉进行选择行的分离和阻断是延长肾蒂阻断时间的有效方法, 提高缝合技术同样是缩短手术时间, 提高手术成功率的关键。
通过以上病例我们认为后腹腔镜技术治疗泌尿外科上尿路疾病安全、有效, 具有出血少、创伤小、术后疼痛轻、恢复快、并发症少等优点。随着腹腔镜技术的不断发展及我们对后腹腔解剖结构的进一步认识, 后腹腔镜手术将有可能替代开放手术成为绝大部分上尿路疾病的标准术式。
关键词：后腹腔镜,上尿路疾病
参考文献