宫腔镜诊治进展（通用10篇）
宫腔镜诊治进展 篇1
女性不孕是妇科常见病, 指的是女性婚后性生活正常, 且未避孕, 但1年后未怀孕。由于近年来女性不孕发病率逐年增加, 给育龄夫妇带来了沉重的心理压力, 也影响了家庭幸福和社会稳定[1]。输卵管病变、子宫病变、子宫内膜异位症、排卵障碍等是导致女性不孕的常见病因, 根据病因有针对性地采取有效方法进行诊治, 可在一定程度上提高女性受孕率。目前, 腹腔镜已广泛应用于诊治女性不孕, 并已取得良好的诊治效果[2]。腹腔镜作为一种有效的诊治方法, 可直观、全面、准确、及时地明确子宫大小、形态, 以及判断各器官病变性质和程度, 从而有效诊治因输卵管病变、子宫病变、子宫内膜异位症、排卵障碍等病因导致的女性不孕[3]。
1 女性不孕的四种常见病因
1.1 输卵管病变致女性不孕
输卵管是正常受孕的关键环节, 具有运送精子、卵子、受精卵等重要作用, 若其解剖结构或功能出现异常, 会导致女性不孕[4,5]。近年来, 因输卵管病变导致的女性不孕发病率逐年上升, 约占女性不孕的25%~35%, 而输卵管病变的原因主要有输卵管粘连、输卵管阻塞、输卵管积水等, 以致患者盆腔、输卵管、卵巢的解剖关系发生改变, 严重影响输卵管蠕动及输卵管伞拾卵功能, 进而导致女性发生不孕。因此, 需重视因输卵管病变导致女性不孕的诊治。
1.2 子宫病变致女性不孕
子宫病变是临床常见多发的妇科疾病, 主要包括子宫畸形、黏膜下子宫肌瘤、子宫内膜病变等, 临床表现主要为白带增多、下腹腰骶酸胀坠痛、痛经、性交后出血等, 严重影响患者正常生活和工作, 也使其承受较大痛苦[6~8]。此外, 该病会影响子宫腔形态或子宫内膜, 使精子难以游动通行, 以致胚胎种植失败, 从而导致女性不孕。由于子宫病变导致的不孕, 给女性患者带来了严重困扰, 必须及时采取有效方法进行诊治, 如腹腔镜, 尽可能使患者受孕。
1.3 子宫内膜异位症致女性不孕
子宫内膜异位症是常见于育龄妇女的妇科疾病, 最常见的症状有痛经、月经失调、性交痛、不孕等, 约30%~50%的患者会合并不孕。卵巢、盆腔腹膜等部位通常会受子宫内膜异位症影响, 以致改变盆腔微环境, 或使得盆腔、输卵管的解剖结构出现异常, 导致卵泡无法正常发育, 排卵也出现异常, 从而使女性生殖过程受多方面干扰而不孕[9~11]。目前, 妇科检查和B超检查在诊断子宫内膜异位症方面具有一定的价值, 而公认的子宫内膜异位症诊断的“金标准”则是腹腔镜检查, 并且腹腔镜也是治疗因子宫内膜异位症不孕的有效方法。
1.4 排卵障碍致女性不孕
排卵障碍是临床常见的内分泌疾病, 又称为不排卵, 是女性不孕的主要原因, 在不孕中发病率高达25%~30%。排卵障碍的原因主要有下丘脑-垂体轴功能异常、多囊卵巢综合征、高泌乳素血症等, 其中最常见的是多囊卵巢综合征, 其发病率在育龄女性中为5%~10%[12]。虽然采用子宫内膜检查、血中性激素测定、超声卵泡检查等, 以及采用氯米芬、人绝经期促性腺激素等促排卵药物, 可在一定程度上诊治排卵障碍, 但可能会存在一定的诊断误差, 而且有些患者难以耐受氯米芬[13]。因此, 需采用其他有效的诊治方法, 如腹腔镜, 在腹腔镜下行相应的手术, 可有效诊治因排卵障碍导致的不孕。
2 腹腔镜在女性不孕诊治中的应用进展
2.1 腹腔镜在输卵管病变诊治中的应用进展
治疗输卵管病变的传统方法主要是经腹输卵管显微手术, 但存在创伤大、术后粘连等问题, 严重影响患者预后[14]。目前, 腹腔镜技术不断发展, 逐渐取代了开腹手术, 在腹腔镜下可行的手术主要有输卵管修复术、输卵管吻合术、输卵管插管通液术等。但在腹腔镜下行输卵管修复术前, 需正确评估输卵管病变程度, 若出现输卵管管壁僵硬、输卵管积水直径>3cm、输卵管长度<5cm等情况, 需选择其他手术方式, 以免影响患者术后妊娠率。腹腔镜下输卵管吻合术适用于绝育术后患者, 而且腹腔镜技术的发展, 提高了输卵管吻合术的手术成功率和患者术后妊娠率。目前, 输卵管通畅度诊断的“金标准”是腹腔镜下通液试验, 通过该试验可有效诊断输卵管阻塞情况, 而且在腹腔镜下行输卵管插管通液术, 可直视输卵管情况, 使术野更加清晰, 从而达到疏通输卵管以及治疗输卵管病变不孕的目的[15]。
2.2 腹腔镜在子宫病变诊治中的应用进展
利用腹腔镜对子宫外形进行查看, 可容易鉴别出鞍状子宫、双角子宫、子宫中隔与双子宫, 并能明确诊断出残角子宫。如果是双子宫、鞍状子宫与双角子宫畸形, 即使切除一侧子宫仍无法改善生殖功能;如果伴发阴道纵隔或是横隔, 则可根据患者实际考虑给予纵隔或阴道横隔切除术, 以达到改善性生活、提高生殖能力的效果[16]。至于残角子宫, 则不能正常妊娠, 且极易引起破裂大出血, 确诊后应及时行腹腔镜下切除术治疗。现阶段, 子宫中隔术是仅有的一种可经宫腔镜手术矫正子宫畸形的手术。在B超或者腹腔镜下进行子宫中隔切除术, 肠管损伤、子宫穿孔等并发症的发生率较低、安全性较高。原因在于, 腹腔镜可同时实现对盆腔内相关不孕症的诊治, 故腹腔镜下宫腔镜子宫中隔切除术被认为是治疗子宫中隔的一种较理想方法。
2.3 腹腔镜在子宫内膜异位症诊治中的应用进展
如果子宫内膜异位症患者有生育要求, 临床大多采用腹腔镜保守手术治疗, 并在术后给予孕激素、口服避孕药、雄激素等药物治疗。利用腹腔镜手术可实现分离输卵管与盆腔粘连、清除病灶及冲洗盆腔等操作, 主要是为了促进盆腔解剖关系恢复正常, 从而有利于改善盆腔的微环境, 增加受孕几率[17]。冲洗盆腔, 是腹腔镜手术中的一个关键环节, 必须予以重视。子宫内膜异位症合并不孕症的改善, 与手术者的治疗理念也有紧密联系。手术操作者如果对受精与着床等过程有足够的理解, 则能通过手术及术后辅助治疗等方法提高妊娠与分娩的可能性。如果患者的子宫内膜异位症较轻, 可术后期待治疗, 条件允许时可对排卵情况进行监测。若存在排卵障碍, 应及时给予促排卵治疗, 若3~6个周期之后还未受孕, 可对其行宫腔内人工授精, 或给予促排卵与人工授精, 术后1年还未受孕, 则要采取措施积极助孕。如果患者年龄超过35岁, 则要积极采用助孕技术, 必要时给予VIF。对于中、重度患者, 保守手术后应结合患者年龄及输卵管通畅情况给予积极治疗, 如促排卵与人工授精治疗、VIF治疗等。对于伴发子宫腺肌症者, 应于助孕前应用GnRH-a治疗3~6个月, 对提高妊娠率具有促进作用。
2.4 腹腔镜在多囊卵巢综合征诊治中的应用进展
多囊卵巢综合征 (POCS) 行腹腔镜打孔术治疗, 必须满足以下条件: (1) 体重指数 (BMI) ≤34; (2) 药物促排卵效果不良 (氯米芬抵抗的原因) ; (3) 游离睾酮水平高; (4) 黄体生成素 (LH) 超过10U/L[18]。对于患者卵泡内高激素、高黄体生成素紊乱的恶性循环, 腹腔镜手术可起到阻断作用, 让LH/FSH比值接近正常值, 从而有利于卵巢内卵泡正常发育机制的启动。即便打孔后无法恢复自然排卵功能, 也可提高卵巢对促排卵药物的敏感性。腹腔镜手术应用于多囊卵巢综合征, 未见多胎妊娠及过度刺激综合征, 且妊娠后的自然流产率也显著降低[19]。通常情况下, 各侧卵巢的打孔数量4个为宜, 直径在0.3~0.5cm的范围内, 深度在0.4~0.6cm。有文献报道, 腹腔镜电凝打孔术治疗耐氯米芬引起的不孕症, 术后3个月内的自发排卵率可达87.0%, 促排卵后总排卵率可达96.2%, 术后1年妊娠率约为59.2%, 早孕流产率约为15.4%。上述数据表明, 腹腔镜电凝打孔术具有创伤小、粘连少及疗效好的优势, 已逐渐代替了卵巢楔形切除术 (创伤大、粘连性强) , 但在应用时应注意术后可能发生的情况, 比如盆腔粘连、卵巢功能弱等, 这就要求临床工作者必须严格掌握腹腔镜的手术指征及适应证, 才能提高患者的妊娠率, 有效改善妊娠结局[20]。
综上所述, 在多种原因影响下, 女性不孕症的发病率逐年递增, 严重影响了患者的生活质量, 给患者及家属均增加了较大困扰。在医学技术发展迅速的今天, 腹腔镜由于具有较多的优势, 在女性不孕诊治中的应用日益广泛, 取得了较大进展, 不但显著提高了患者的妊娠率, 且有效改善了妊娠结局。随着腹腔镜技术的不断改进, 相信它在女性不孕诊治中有着广阔的发展前景。
摘要：生育是通过多环节精细协调的过程, 在这个过程中, 只要有一个环节出现障碍, 都会导致妊娠失败。近年来, 环境的不断变化, 增加了干扰人生育潜能的因素, 女性不孕发生率逐年呈上升趋势, 而且不孕成为肿瘤、心血管疾病之外的第三大疾病。由于生育涉及婚姻家庭, 关系家庭幸福和社会稳定, 如何诊治女性不孕, 已成为紧迫且受公众关注的重要问题。随着内镜技术的快速发展, 腹腔镜作为一种微创方法, 已广泛应用于诊治女性不孕, 并取得良好的应用效果。本文主要分析了女性不孕的四种常见病因, 探讨了腹腔镜在女性不孕诊治中的应用进展, 以提高不孕症阳性诊断率, 为女性不孕治疗提供有效依据。
关键词：女性不孕,常见病因,腹腔镜,诊治,进展
宫腔镜诊治进展 篇2
【关键词】宫腔镜检查诊治子宫疾病先进性
【中图分类号】R445【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2015）01-0155-01
随着科技的发展，宫腔镜器械和技术不断开发，使得宫腔镜在临床上的运用从单纯诊断疾病发展为能开展各类腔内治疗和腔内手术的新阶段。近年来，先进的宫腔镜技术可直接检视子宫腔内病变，比传统的诊刮、子宫造影及B超要准确可靠，通过眼见为实及取材活检大大提高了诊断准确性，还可同时进行手术。因这种手术损伤小、痛苦少、恢复快，能更多地保存器官功能和经济负担较轻等优点，已被越来越多的患者所接受。
1宫腔镜对检查诊断治疗子宫疾病的应用价值
1.1宫腔镜种类
宫腔镜分为诊断性宫腔镜、治疗性宫腔镜和手术性宫腔镜，又称为接触镜与广角镜，分别取决于镜头的焦距。接触镜通常不需扩张宫颈和宫腔，供诊断用，检查简便但视野有限，亦不需麻醉和监测，可在门诊实施。广角宫腔镜应用复杂精细的设备，通过被扩张的宫颈并需使用膨胀宫腔的膨宫介质，视野满意，便于镜检诊断及手术治疗。
宫腔镜有直的硬镜和纤维光学可弯的软镜，前者有镜鞘带有小孔供膨胀宫腔的膨宫介质或灌流液流通，硬镜主要管道可容手术器械通过，如剪刀、活检钳、手术镜以及滚动式电切刀等。
1.2宫腔镜的应用价值
宫腔镜检查技术可以及时发现宫腔内中的各种病变，将会直接观察到子宫内内膜的原位状态，以此来判断子宫内是否发生异常，能够快速找到病灶部位，是一种对宫腔内疾病非常有效的诊断技术。近些年来，随着医疗技术水平的飞速发展，宫腔镜技术也取得了较大的进步，逐渐变得越来月成熟，而宫腔电切镜的出现，更是为患者带来了更多健康的福音，使得患者不需要在开福手术也可以得到很好的治疗，并且，治疗效果较好，伤口恢复速度快，因此受到了医学界的高度关注。另外，宫腔镜联合B超介人子宫与腹腔镜联合手术也为妇科疾病的诊治研究指明了新的方向。
2宫腔镜检查、诊断、治疗的适应证
2.1宫腔镜可以检查的疾病
①可以检查各种异常的子宫出血；②可以早期诊断宫颈癌和子宫内膜癌；③可以检查子宫载膜下肌瘤；④可以检查子宫内膜息肉；⑤可以检查女性不孕症。
2.2宫腔镜手术治疗适应证
①子宫内膜粘连分解；②取嵌顿在宫腔内的节育器；③取残留在宫腔的胎骨、陈旧性胎盘；④经宫腔镜输卵管插管疏通治疗输卵管闭塞；⑤子宫纵隔切开矫形（一般与腹腔镜联合应用）；
3临床诊断意义
众所周知，宫腔镜能够直观的观察到子宫内的病变，可以快速、及时的对多种子宫内疾病做出准确的判断。相关研究学者曾经利用宫腔镜对病人进行了详细的检查，大大提高了传统检查方法的子宫异常率，大部分的病人都是经由宫腔镜检查而发现子宫内的异常病变，但采用传统检查方法是根本无法诊治的。因此，本文具体归纳了宫腔镜检查在当前临床应用中所表现的主要特征。
3.1异常子宫出血
在妇科疾病中，异常子宫出血是一种比较常见的妇科病，也是发病率最高的，严重影响了患者的生活质量。其通常会在围绝经期、生育期、或是绝境之后，都会出现异常出血的现象，例如：不规则出血、月经过多、失调等等，通常一般的妇科检查中并不会发现任何异常问题，即使做了B超检查，也常常会发生误诊、漏诊的情况。据曾经相关调查数据显示，其中漏诊的宫内病变者高达35%左右，而利用子宫输卵管碘油造影异常影响分析，几乎超过50%是无法确定的，甚至还会30%左右是错误的。但是，如果在临床治疗过程中，采用宫腔镜检查技术，不仅能够精确判断出患者的病灶部位，还可以对病灶组织结构、大小、扩散范围等方敏进行全面的观察和检查，同时还可以对疑似的病变部位进行活检，这就充分保障了宫内疾病真诊断的精确率。
3.2不孕症或习惯性流产者
在对宫颈管、宫腔、双侧输卵管开口进行检查时，宫腔镜可以准确发现影响孕卵着床与发育的病变原因，之后，医生就会在宫腔镜的直视活检下，对输卵管进行插管通液，以此来验证输卵管的通畅程度。
经过宫腔镜检查之后发现，致使患者不孕，或是一贯性流产的主要因素是由于宫腔粘连、天性子宫畸形、宫内异物、黏膜下及壁间内突型子宫肌瘤等等。
3.3宫腔内异物
目前，所有的异常声像学中检查出的宫腔内病变都是检查结果，其中还存在一定的不确定因素，还无法进行准确的判断。而宫腔镜检查技术则是对宮腔内异物进行确定、分析以后，将会决定是否可以采用宫腔镜技术。
宫腔镜检查技术在临床应用过程中，常发现的宫内异物有：胚物残留、断裂的宫颈扩张棒、宫内节育器、剖宫产遗留的不吸收缝合线。
4评述
通常上文叙述，我们已经大概了解到宫腔镜检查技术的众所优点。可以说，这一新型的诊治技术更是对众多妇科患者而言，更是一场革命的转变。这么多年以来，宫腔镜技术也在不断发展与进步，逐渐由传统单一的诊断方法发展到可以对各种宫腔内疾病进行治疗，让很多患有子宫疾病的患者避开了开腹手术，大大减轻了患者的心理负担以及病痛干扰。
就以宫腔镜下子宫内膜电切术举例证明：在2011年4月-2013年5月期间我院共收治了宫腔镜手术治疗60人次，均得到了较为理想的治疗效果。当子宫内膜切除之后，闭经人数为20人，月经稀少人数为35人，正常月经人数为2人，其中，3人的月经量要相比以前在明显的减少。
通过大量临床实践应用表明，宫腔镜手术治疗具有痛苦轻、出血少、恢复速度快的优点，能够有效保护其他器官功能不受损坏，因此越来越受到了患者与医生们的喜爱，是一种非常值得推广和应用的诊治手段。
参考文献
[1]罗林.宫腔镜检查在不孕症诊断中的应用[J].现代诊断与治疗.2012（06）
[2]吴彩婷.护理干预在宫腔镜检查及手术中的意义[J].中国实用医药.2012（20）
宫腔镜诊治进展 篇3
1 术式的分类
LIHR的术式包括内环口关闭术、经腹腔腹膜前补片植入术 (Transabdominal preperitoneal patch re-pair, TAPP) 、全腹膜外补片植入术 (Totally extraperi-toneal prosthetic, Totally Extraperitoneal, TEP) 和腹腔内补片植入术 (Intraperitoneal onlay mesh, IPOM) 。内环口关闭术用于儿童腹股沟疝的修补, IPOM是将聚丙烯 (PP) 补片植入腹腔内进行修补, 补片植入后可能会发生与内脏的粘连, 虽然防粘连补片的出现解决了粘连的问题, 但价格昂贵, 目前主要在切口疝的治疗中使用。
LIHR的两种常用术式是TAPP与TEP, 均为腹膜前修补。TAPP仍需进入腹腔, 腹膜完整性被破坏, 需切开和关闭腹膜, 有术后肠粘连的潜在风险。但其操作空间大, 手术解剖标志清楚, 可观察到疝内容物。TAPP可轻松探查隐匿性疝, 学习曲线较短, 目前仍是许多医院采用的主要术式。TEP不进入腹腔, 在腹膜前间隙修补, 腹膜的完整性未破坏, 故理论上更合理。然而其手术空间较小, 解剖标志难以辨认, 操作较困难, TEP学习曲线要长于TAPP, 初学者不易掌握。腹腔镜治疗腹股沟疝应首选TEP, 但对于难复性疝患者、复发疝患者, 下腹部有手术史, 尤其是有前列腺手术史的患者, 可以选择TAPP。实际上, 术者自身的经验决定了对于TEP与TAPP的选择。因此, 在完成一定数量的TAPP后, 当术者对腹膜前间隙的解剖已十分清楚后, 再开展TEP就会很从容了。与曾冬竹等[2]对LIHR手术方式选择观点一致。
2 术中可能产生的并发症
2.1 进入腹膜前间隙时可能产生的并发症TAPP时为避免损伤膀胱, 在切开腹膜时内侧不能超过脐内侧韧带;腹壁下动脉, 是髂外动脉在经过髂耻束下方成为股动脉前分出的, 沿腹直肌外缘向上, 是进入腹膜前间隙的重要标记。在切开中央腹膜时应该避免损伤。TEP在建立腹膜前间隙时, 应注意正确的层次, 应该在腹横筋膜浅层与腹膜之间, 而不是在腹横筋膜深浅两层之间, 否则层次分离过浅, 就可能悬挂或损伤腹壁下动脉。腹壁下动脉损伤后, 试图电凝止血往往无效, 此时可采用钛夹止血的办法。
2.2 分离耻骨膀胱间隙 (Retzius间隙) 时可能产生的并发症 (1) 损伤膀胱:TAPP时为避免损伤膀胱, 在切开腹膜时内侧不能超过脐内侧韧带, 在分离耻骨膀胱间隙时, 为避免损伤膀胱的浆膜, 就不能进入膀胱周围的脂肪层内。TEP是由内向外分离耻骨膀胱间隙, 建立腹膜前间隙后, 膀胱就会被分离在视野的下方, 通常情况下是不会被损伤的。下腹部如果有手术史 (特别是有前列腺或膀胱手术史) , 强行分离耻骨膀胱间隙致密的粘连, 膀胱损伤的概率就会增加。如发生损伤, 在修补和清洁后可继续手术。 (2) 损伤耻骨后静脉丛:在耻骨结节和耻骨支下方的深面有耻骨后静脉丛, 损伤后不易止血。为避免损伤耻骨后静脉丛, 在分离耻骨膀胱间隙时不能深过耻骨支的纵轴面。如果发生损伤, 可以尝试压迫止血。 (3) 损伤死亡冠:大约3/4 左右的患者在股静脉内侧、耻骨梳韧带的后方往往会有一被称为“死亡冠”的闭孔动脉支。文献报道, 大约在14%左右的患者中可以见到“死亡冠”[3]。“死亡冠”损伤大多发生在将补片与耻骨梳韧带固定的时候, 如发生损伤可尝试电凝或钛夹止血;如和闭孔动脉相连接的一端退缩到闭孔内, 造成止血失败, 就需要开腹后缝扎出血血管。
2.3 分离Bogros间隙时可能产生的并发症耻骨膀胱间隙外侧的间隙称为Bogros间隙, 内有两个重要的三角形区域即危险三角和疼痛三角 (1) 疼痛三角:在精索血管的外侧和髂耻束的下方有一腔镜手术中特有的解剖区域称为疼痛三角, 内有股外侧皮神经和生殖股神经的股支穿过, 在此区域内过度分离或钉合补片会造成神经损伤, 导致术后暂时性神经感觉异常或慢性疼痛。在分离腹膜前间隙时, 为避免损伤神经, 应注意保护“疼痛三角”表面的腹膜前脂肪组织, 禁止在“疼痛三角”内做过多的分离及在此区域内钉合补片。如术后出现神经感觉异常或疼痛, 治疗可以采用理疗、局部封闭等。如症状较重不能缓解时, 需要再次手术取出“疼痛三角”处的钉合材料。 (2) 危险三角:髂外血管在输精管和精索血管围成的三角形间隙内通过, 早在1991 年LIHR开展的初期, 就有学者将其命名为“危险三角” (Doom三角) [4], 髂血管损伤后的出血是致命的。如发生损伤, 就要立即中转开腹手术, 首先压迫出血部位减少, 显露髂血管后, 用无损伤血管钳控制出血, 然后用无损伤血管线缝合修补损伤部位。
2.4 剥离疝囊时可能产生的并发症 (1) 剥离直疝疝囊一般不会引起周围组织损伤, 因为直疝后方没有特殊结构, 需要注意不要将直疝三角处增厚的腹横筋膜误认为是疝囊, 如果强行剥离或横断, 就会引起腹横筋膜的破损。 (2) 剥离斜疝疝囊时必须注意其后方的精索成分, 精索血管和输精管在内环口水平汇合成一条结构即精索, 它们在未进入腹股沟管之前是彼此分开的, 精索血管在外侧, 输精管在内侧。进入腹股沟管后, 右侧精索血管和输精管形成的夹角略小于左侧[5]。如果病史较长, 疝囊和精索的成分以及腹膜前脂肪等组织就会有致密粘连, 在剥离时就有可能损伤精索的血管或其分支。精索的血管损伤后, 可采用电凝止血, 尽量不要夹闭或切断精索血管, 以避免睾丸的血供受到影响。 (3) 输精管/圆韧带损伤多见于病史较长的患者, LIHR时为避免误伤输精管, 要准确识别输精管, 仔细辨认它的形状及位置。腔镜下输精管为白色条索状坚韧组织, 管径1~2mm, 左侧在近4 点位置, 右侧在近8 点位置。疝囊与输精管/圆韧带粘连, 在进行剥离时造成损伤。在遇到较为紧密的粘连时不可暴力剥离, 可横断疝囊或是用补片作为保护, 可预防输精管/圆韧带损伤。输精管一旦损伤则无法修补, 女性患者不强调子宫圆韧带的“腹壁化”, 可将补片剪一开口, 绕过子宫圆韧带后平铺在其后方, 可减少子宫圆韧带损伤的概率。女性患者的斜疝疝囊与子宫圆韧带的粘连是非常致密的, 要将两者完全分离比较困难, 也可切断子宫圆韧带。圆韧带损伤后可根据患者年龄、机体状况等决定是否修补。 (4) 在剥离疝囊时应防止肠管损伤。TAPP进入腹腔, 可以观察腹腔内的情况, 一般不会损伤肠管;肠管损伤多是发生在TEP术式, 因为TEP不进入腹腔, 看不到腹腔内情况, 疝内容物粘连在疝囊内未完全回纳或是滑动性疝时横断疝囊而引起肠管损伤。有文献报道TEP中肠管损伤的发生率大约为0.15%[6], 手术前要根据患者疝的类型选择合适术式, 疝内容物不能完全回纳或是滑动性疝时应选择TAPP。损伤较轻时可适当修补后再行补片, 若损伤严重则彻底修补, 不适合用补片进行疝修补。TEP时如有疑问时, 可在手术结束后再进入腹腔内探查, 如有损伤, 及时予以修补。
3 LIHR术后并发症
术后常见的并发症有血清肿、尿潴留、阴囊气肿以及一些比较少见但严重的并发症有机械性肠梗阻、补片侵蚀与感染等。
3.1 血清肿是剥离疝囊或回纳疝内容物后, 补片与疝囊或与疝外被盖组织之间出现血性液的积聚, 疝囊越大剥离面积越大发生率越高。血清肿是LIHR手术后发生率较高的并发症。预防术后血清肿的措施: (1) 大的斜疝可横断剥离疝囊, 仔细止血。 (2) 将较大的直疝剥离后形成的假性疝囊钉合在Cooper韧带上。 (3) 术后术区的适当加压可降低其发生。较小的血清肿热敷后可自行消退, 无需特别处理。较大的可穿刺抽出, 但一定要注意无菌操作, 避免发生感染。姚干等[7]认为术后早期用中药芒硝外敷, 可减少血清肿的发生。
3.2 尿潴留与前列腺增生有关, 耻骨膀胱间隙的分离以及补片的覆盖可能会诱发尿潴留的观点没有得到文献支持。为了降低手术难度, 避免膀胱损伤, 同时也为了预防尿潴留, 患者术前应排空膀胱, 术中输入的液体量, 最好不要超过500 ml[8]。
3.3 机械性肠梗阻肠管与未完全腹膜化补片粘连、肠管与疝钉形成束带粘连及肠管与戳孔部分粘连引起机械性肠梗阻。其中肠管与补片粘连所引起的肠梗阻后果最为严重[9]。因此需将补片完全用腹膜覆盖、创面彻底止血及清除腹腔积血、早期下床活动或向健侧卧位可减少肠梗阻的发生。利用腔镜进行腹腔探查可用于被怀疑有腹膜破损的TEP术式, 如果发现破损的腹膜, 可以用缝合的方法加以关闭, 连续缝合关闭腹膜, 防止肠管与补片接触, 可降低TAPP时机械性肠梗阻的发生率。
3.4 阴囊气肿阴囊气肿是LIHR的常见并发症, 术中在结扎内环口前应挤压阴囊将其中的气体排出, 而即使术后发生阴囊气肿, 一般也可在2 d内吸收, 无需特殊处理。
3.5 补片感染随着无张力疝修补术逐渐普及, 补片植入引起的感染病例也随之增加。补片感染不存在原发因素, 均为继发感染[10]。肠道损伤后的腹腔感染、腹股沟区穿刺感染皆可继发补片感染。老年人免疫力差、肥胖、糖尿病、手术区周围有感染灶、手术时间长及术后血肿形成是易感因素。继发于肠道损伤后的补片感染, 一旦诊断必须及时手术, 取出补片, 进行腹腔冲洗和引流;而继发于腹股沟区穿刺感染, 可尝试引流或换药的方法, 多数情况下是可以治愈的。腹腔镜疝修补术的操作中除了要做到严格无菌操作外, 需注意以下几点: (1) 确切止血; (2) 防止积液; (3) 为预防感染的发生缝合固定补片时应选择单股非编织线或可吸收缝线; (4) 对老年、糖尿病、免疫力欠佳的患者可合理地预防性应用抗生素。
3.6 戳孔疝腹股沟疝患者普遍存在腹壁薄弱、腹内压高的病理学基础, 与其他腹腔镜手术相比, 戳孔疝的发生率要高一些。穿刺孔过大、缝合不彻底及患者本身存在的高腹腔内压是形成戳孔疝的主要原因。因此术前应根据患者情况选择管径较小的套管, 并于手术最后必须全层关闭戳孔, 以免引起戳孔疝的发生。一旦发生戳孔疝应进行手术再次修补。
3.7 复发腹腔镜手术因补片能覆盖整个耻骨肌孔, 在腹股沟疝修补术中复发率最低。张云等[11]报告2 056 例LIHR复发率为0.24%。复发的原因是多方面的:患者方面的因素包括各种腹内压增高的因素、胶原代谢障碍和高龄等因素, 术前适当的调整这些可以影响复发的因素, 以期达到最好的生理状态。进行TEP和TAPP时, 在置入补片前需要将疝囊与精索进一步游离, 使其达到精索腹壁化。使疝囊完全位于补片深面的腹膜一侧, 可以防止补片和腹横筋膜间有疝囊残留, 从而避免复发。另外补片皱缩或移位也是造成疝复发的重要原因。江鸣等[12]认为LIHR手术时为了避免复发, 应注意以下几点:补片应足够大, 应该能够完整覆盖肌耻骨孔并且与周围组织的重叠要达到2 cm;精索腹壁化要充分;补片需要平整、不能卷曲变形;防止补片移位, 对于疝囊颈部缺损较大, 尤其是疝囊颈部缺损直径>4 cm, 必须钉合或生物蛋白胶固定补片。
3.8 补片侵蚀补片侵蚀邻近的膀胱、肠道等是一个严重的并发症, 可在术后数年至数十年内发生。迄今为止, 补片侵蚀膀胱只有十余例的报道[13]。分析原因, 可能是在钉合补片时将膀胱的侧壁一起钉入, 补片逐渐侵蚀膀胱所致, 这种情况在腹腔内修补术 (IPOM) 中是有报道的[14];此外, 术中膀胱浆膜的损伤、补片蜷曲后移位也可能是一定的因素。补片侵蚀小肠、乙状结肠和盲肠等远期并发症也有个案报道, 最主要的原因是腹膜关闭不全、肠管与补片发生粘连所致[15]。这种粘连可在早期引起机械性肠梗阻的表现, 也可在后期引起补片的侵蚀, 导致肠瘘、肠坏死等并发症的出现。在手术时规范操作, 并保证膀胱外组织完整, 且肠管与补片不接触, 可有效减少补片侵蚀的发生, 一旦发生, 应取出补片并切除已侵蚀的膀胱和肠管。
宫腔镜诊治进展 篇4
近年来不孕症的发病率呈显上升趋势，导致不孕的因素复杂，其中女性因素50%，以输卵管因素最为常见，随着腹腔镜、宫腔镜技术在妇科领域的应用与发展，腹腔镜、宫腔镜在诊治女性不孕症中的价值日益提高。传统的检查方法只能了解输卵管腔的通畅情况，对盆腔、宫腔病变有局限，但宫腹腔镜能在直视下明确不孕的原因，同时给于治疗。现将2010年收治不孕症患者74例的腹腔镜、宫腔镜诊治结果分析如下。
资料与方法
2010年1～6月收治因不孕症行腹腔镜手术的女性患者74例，年龄21～43岁，平均29岁；不孕年限1～14年，平均3年。其中原发性不孕21例(46.88%)，继发不孕53例(53.12%)。所有患者术前均排除男性不孕因素，各项检查无异常，無手术禁忌，术前行子宫、输卵管造影术(HSG)。术前估计导致不孕的因素有：输卵管梗阻或通而不畅53例，其中近端梗阻8例。卵巢囊肿3例，盆腔子宫内膜异位症7例，盆腔结核1例，多囊卵巢4例，不明原因的不孕6例。合并有黏膜下肌瘤2例，内膜息肉3例，子宫纵隔1例，宫腔粘连4例。
手术方法：腰硬联合麻醉(或全麻)，患者取膀胱截石位，子宫腔留置通液管备术中通液用。使用Olympus电子腹腔镜，CO2人工气腹形成后，于脐部切口处置入腹腔镜分别于反麦氏点，脐耻联线左旁开2cm耻联上2cm处切口，置入器械，全面探查盆腹腔，检查子宫与双侧输管、卵巢。做相应手术，松解盆腔内粘连，由其是输卵管、卵巢周围的膜样粘连带，对轻度积水的输卵管行伞端成形、造口术；剪开盲端，用4/0可吸收线外翻缝合，暴露输卵管伞部黏膜。输卵管积水严重者则行输卵管切除术，指征；包括输卵管积水最粗部位直径＞4cm、输卵管伞部结构完全消失，黏膜皱壁消失、输卵管积脓。剥除卵巢囊肿或肿瘤，多囊卵巢打孔，盆腔子宫内膜异位灶减灭术。再经宫腔亚甲兰行输卵管通液判断输卵管通畅情况，双侧伞端见亚甲兰流出为通畅，未流出者为不通畅，则同时采用奥林巴斯直径6.5mm 22°硬性电子宫腔镜在腹腔镜监视下行宫腔镜手术操作。操作步骤：患者体位不变，再次消毒后，探明宫腔深度，扩张宫颈管至7号扩张棒，用5%葡萄糖溶液作为膨宫介质，缓慢置入宫腔镜，按常规操作顺序检查宫颈内口，子宫峡部，前后左右侧壁、宫底、双侧宫角、输卵管开口，观察宫腔各部位及输卵管开口情况，输卵管近端梗阻者在腹腔镜监视下，行宫腔镜插管导丝(采用5.5Frcook导丝)介入通液同时经导管推注美兰，导丝到达壶腹部者，伞端均可见美兰顺利流出为通畅。电切黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉、子宫纵隔、分离宫腔粘连与宫腔内留置玻璃酸钠防粘连。宫腔手术结束后，用0.2%甲哨唑冲洗盆腔，玻璃酸钠20mg留置盆腔，预防粘连。
统计学处理：用SPSS11.0软件统计分析数据，X2检验，并计算出P值，P＜0.05为差异有统计学意义。
结 果
病因分布情况：74例不孕症患者中，盆腔异常73例(98.64%)，盆腔正常1例(1.35%)；在盆腔异常的患者中，输卵管病变52例(70.27%)，居首位，卵巢周围膜样粘连3例(4.05%)，居第4位，盆腔结核1例(1.35%)，居第6位。盆腔子宫内膜异位症8例(10.81%)，居第2位，多囊卵巢居第3位，其他排卵异常2例，居第5位。所有病例手术均顺利完成，无并发症，无中转开腹术。腹腔镜检查盆腔情况，见表1。
输卵管梗阻情况：HSG诊断双侧输卵管梗阻的灵敏度88.24%，腹腔镜诊断输卵管梗阻的总体灵敏度97.73%，输卵管造影结果与腹腔镜下输卵管通液结果比较，见表2。
术后妊娠情况：74例全部获得成功随访，随访时间2～22个月，共妊娠27例，妊娠率36.48%，术后受孕时间2～14个月，半年内自然受孕72.22%，其中4例已足月分娩，新生儿发育均正常；1例自然流产，1例孕5个月，因死胎流产，1例为异位妊娠，其余均正常妊娠。
讨 论
有报道90%以上的不孕症与盆腔炎性疾病和子宫内膜异位症有关［1］，二者均可引起盆腔粘连，从而引起输卵管走行的改变，限制了输卵管的蠕动与输卵管伞部拾卵功能。本研究也证实了输卵管因素是导致不孕最常见病因，其次为子宫内膜异位症。以往认为输卵管因素为继发不孕的主要病因。本组资料表面原发不孕与继发不孕的病因构成比无差别(P＞0.05)。分析原因可能为性行为过早、生育年龄推迟，增加盆腔感染的几率，而生殖器感染则是输卵管性不孕症的最主要原因。本研究中也发现HSG结果为一侧输卵管通畅，而另一侧梗阻的部分病例中，腹腔镜术中暂时夹闭通畅侧输卵管，继续推注亚甲蓝溶液，HSG提示的“梗阻”实为输卵管通畅。以上情况均可造成HSG的假阳性结果，本研究中也证实了HSG诊断输卵管梗阻的总体特异度仅50%，而腹腔镜不仅可以准确判断输卵管是否通畅，还可以直视输卵管的外形、伞部结构、输卵管与卵巢的关系，卵巢子宫的发育，子宫与输卵管卵巢的关系，发现无症状的子宫内膜异位症、盆腔粘连、多囊卵巢、盆腔结核及其他病变，并且腹腔镜在诊断的同时可以给予相应治疗，而且同时行宫腔镜手术操作更加直观、精确、安全。近端梗阻者行宫腔镜导丝介入插管通液，避免了盲目操作引起的输卵管损伤，进一步保护了输卵管的功能，更提高了有效治愈率，降低了手术风险。
本研究中腔镜术后的总体妊娠率36.48%，但发现有些因输卵管积水准备腹腔镜术后行体外受精的患者，行输卵管伞端造口、成形后可以自然受孕，其中大部分患者受孕时间在术后半年内。
腹腔镜、宫腔镜联合对女性不孕症的诊断与治疗有明确疗效，尤其是输卵管性不孕症，既能减少患者重复就医，盲目治疗造成经济损失及精神创伤，能给患者明确诊断肯定答复，又避免了开腹手术所带来痛苦，并且能使部分无望自然受孕者成功妊娠并分娩，值得临床推广应用。
参考文献
1 涂冰,韦安阳.不孕不育的诊断与治疗.北京:人民军医出版社,1999.
宫腔镜诊治进展 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2006年1月~2009年8月经我院B超检查疑为宫腔粘连患者49例,其中,12例1次刮宫,21例2次刮宫,11例3次刮宫,5例3次以上刮宫。患者宫腔粘连程度为:Ⅰ度7例,其中,月经改变4例,继发不孕1例,腹痛1例;Ⅱ度20例,其中,月经改变18例,继发不孕4例,腹痛1例;Ⅲ度17例,其中,月经改变16例,继发不孕6例,腹痛3例;Ⅳ度3例,其中,月经改变2例,继发不孕2例,腹痛2例;Ⅴ度2例,其中,月经改变2例,继发不孕2例,腹痛1例。
1.2 诊断标准
根据欧洲妇科内镜协会(ESGE)标准,将宫腔镜下所见的粘连分为Ⅰ~Ⅴ度[1]。其中,Ⅰ度为轻度;Ⅱ~Ⅲ度为中度;Ⅳ~Ⅴ度为重度。
1.3 方法
1.3.1 器械
RF-BD-180型自聚焦多功能妇科内镜及图文处理系统(武汉人福集团)。生理盐水或5%葡萄糖液为膨宫液,膨宫压力为18~20 kPa。
1.3.2 术前准备
月经干净3~7 d,闭经者不定时。所有患者经检查无手术禁忌证,术前晚阴道放置米索前列醇片0.2 mg以软化宫颈。
1.3.3 宫腔粘连的分离方法
对于膜状粘连者可直接用宫腔镜体或在宫腔镜直视下用微型剪、钳采用推、顶、撕剥等方法分离粘连索;对于组织坚韧、肌性、瘢痕性粘连者,需在B超监护下,置入宫腔电切镜,用针状和环状电极切割致密瘢痕粘连直至宫腔镜下宫腔形态、大小恢复正常,宫底部显露,双侧输卵管开口清晰可见,有生育要求者,行插管通液,如遇有息肉、异物等一并取除。
1.3.4 术后治疗及随访
术后放置宫内节育器,常规应用对革兰杆菌及厌氧菌有效的广谱抗生素,口服乙烯雌酚片1 mg/d,连服22 d,安宫黄体酮片10 mg/d,连服7 d[2],序贯治疗2~3个周期,术后1、3、6个月复查宫腔镜,观察月经恢复、阴道出血量及性质、腹痛缓解情况,有生育要求者3个月取出节育器,随访至分娩。
1.4 统计学方法
采用χ2检验。
2 结果
49例患者在宫腔镜下均成功分离粘连,手术时间最短13.2 min,最长75.4 min,平均(30.3±12.5)min。2例重度宫腔粘连患者进行了2次宫腔镜手术;2例患者出现人工流产综合征经吸氧和对症处理后缓解;无严重手术并发症病例出现。41例术后恢复正常月经,占83.67%,8例经量仍较少;在痛经的26例患者中,21例治愈,4例缓解,1例无明显改善,与术前比较,有显著性差异(P<0.01)。术后无患者出现腹痛症状,与术前8例比较,有显著性差异(P<0.01)。见表1。
3 讨论
3.1 宫腔粘连的原因
本文中笔者发现子宫腔的前后壁在正常情况下是紧密相贴的,是不会在子宫内膜完整的情况下发生粘连的。但是,如果宫腔内发生创伤或感染,包括子宫内膜基底层受损使肌层组织裸露的创伤与子宫内膜的炎症感染,就可引起IUA的发生。IUA最常见的原因是妊娠后宫腔手术操作;其次是刮宫时内口反射性痉挛导致不完整上皮的裸露部分发生粘连;也有一次宫腔手术后发生IUA而多次宫腔手术后并不发生IUA的现象的出现,归纳为个体差异、体质因素。
与术前比较,*P<0.01
3.2 宫腔镜手术的分类
宫腔镜手术可分为两类,(1)机械性的宫腔镜手术:直视下通过宫腔镜镜体,微型钳、剪等进行手术分离,此类手术的安全性大,造成创面小,但是使用微型剪刀进行手术的力度不大,适用于轻度膜状粘连,而对于坚韧的重度结缔组织粘连往往难以奏效。(2)宫腔镜电切术:此法对于瘢痕性粘连、严重致密肌性粘连,在针状及环状电极使用下分离和切除具有明显效果,但术前必须充分扩张宫颈。本次研究中的2例重度IUA因无法进行充分扩张宫颈的准备,故给予了二期手术。
3.3 宫腔镜手术并发症
宫腔镜手术中的并发症尤以子宫穿孔最常见,电切术所造成子宫穿孔尤为突出,手术的不谨慎、技术的不熟练,都可能造成子宫穿孔,且损伤邻近脏器,加强术中B超或腹腔镜的监护及提高手术者操作技术是并发症预防的最佳手段[3]。
3.4 宫腔镜诊治宫腔粘连的临床价值
过去对IUA常采用子宫碘油造影、B超、子宫探针等盲目作出诊断,并用探针扩宫治疗,效果很差[4]。宫腔镜在直视下可以作出准确可靠的诊断,并对考虑的部位、范围、程度以及组织类型作出估计,同时进行治疗,可以将宫腔内粘连完全分离并将粘连瘢痕组织尽可能取出送病理检查,使宫腔恢复正常形态,并且能显示双侧输卵管口,能从真正意义上解决患者的痛苦,对有生育要求者可以提高受孕率。
3.5 促进子宫内膜修复,预防宫腔再次粘连
为防止术后宫腔再次粘连,术中放置宫内节育器,术后给予大剂量雌-孕激素人工周期,均有助于内膜修复和增生[5,6],预防粘连的再形成。
摘要：目的:探讨宫腔镜诊治宫腔粘连的临床价值。方法:对2006年1月～2009年8月在我院行宫腔镜诊治手术的49例患者的临床资料进行回顾性分析。结果:术后恢复正常月经患者41例,占83.67%,8例经量仍较少;在痛经的26例患者中,有25例术后得到缓解或治愈;术后腹痛0例。与术前比较,均有显著性差异(均P<0.01)。结论:宫腔镜是诊治宫腔粘连的首选方法,值得临床推广应用。
关键词：宫腔镜,宫腔粘连,诊治
参考文献
[1]夏恩兰.妇科内镜学[M].北京:人民卫生出版社,2002:103-107.
[2]田秦杰,温秀艳,陈蓉.戊酸雌二醇用于宫腔镜术后防止宫腔粘连的疗效观察[J].中国妇幼保健,2006,21(12):1709.
[3]李云秀,马艳萍,李波,等.子宫腔声学造影与宫腔镜诊断不孕患者宫腔异常效果分析[J].中国计划生育学杂志,2010,2(3):116-117.
[4]Orhue AE,Aziken ME,Igbefoh JO.A comparison of two adjunc-tive treatm ents for Intrauterine adhesions following lysis[J].Int I Gynecol Obstet,2003,82(1):49-56.
[5]郑怀美.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,1995:319.
宫腔镜诊治进展 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
2008年1月至2009年12月在我院宫腔病变行宫腔镜检查的患者238例,年龄21～65岁,均为已婚、未行激素治疗。术前常规行白带、血液、尿液及心电图检查除外手术禁忌。术前常规盆腔彩色超声检查。
1.2 方法
手术时膨宫压力15～20Kpa,用生理盐水或5%的葡萄糖水作为膨宫介质。术前2h予米索前列醇400µg阴道置入,用黑格氏宫颈扩张器扩张到7号。检查时间一般在月经干净后3～7d,对不规则流血病例,在流血停止或减少后检查。对于病变弥漫分布者性刮宫术,对于病变局限者行定点取材或摘除。所有病例均送病理检查。
1.3 诊断标准
宫腔镜检查结果参照《实用宫腔镜学》诊断标准[1],病理诊断按国际妇科病理协会(FIGO)分类标准。
2 结果
2.1 检查指征
异常子宫出血(AUB126例(52.94%),绝经期子宫出血14例(5.88%);异常超声图像59例(24.79%);其他为子宫畸形、闭经、月经过少、异常排液、可疑宫腔粘连、宫内节育器和胚物残留等共39例(16.39%)。
2.2 宫腔镜检查结果
子宫内膜息肉93例(占39.08%),子宫内膜增生62例(占26.04%),粘膜下肌瘤15例(占6.30%),内突壁间肌瘤9例(占3.78%),子宫畸形4例(占1.68%),宫腔粘连18例(占7.56%),节育器异常及胚物残留11例(占4.62%),子宫内膜炎21例(占8.82%),子宫内膜癌及癌前病变5例(占2.10%)。
2.3 病理检查结果
宫腔镜检查结果与病理结果对照197例患者在宫腔镜检查后取组织病检,病理诊断中仅6例与宫腔镜诊断不符,诊断符合率为96.95%。其中106例子宫内膜息肉和子宫内膜炎取材送病理,2例诊断为子宫内膜增生改变,病理符合率为98.11%。62例子宫内膜增生病理检查,有3例病检证实为子宫内膜非典型增生,病理学诊断符合率为95.16%。子宫内膜癌及癌前病变5例有4例诊断为子宫内膜癌,病理学诊断符合率为80%。
3 讨论
3.1 宫腔镜检查对宫腔内占位病变具有很好的识别作用
宫腔镜作为妇科微创诊断及治疗技术近年来得到了迅速发展。宫腔镜是在直视下对宫腔内病变进行检查,并对可疑病变部位定位活检,具有直观、准确、微创等特点,,是诊断宫内病变的金标准[2],也是目前唯一能够在直视下检查子宫内膜生理与病理改变的诊断方法[3],本文结果显示,宫腔镜诊断宫内病变与病理诊断符合率较高,对子宫腔内任何外观异常的病灶均可以在直视下定位取材,尤其在观察微小病变时更具有价值。避免了诊断性刮宫的盲目性,提高了诊断的准确性,很大程度上降低了漏诊率。发达国家,诊刮有被宫腔镜检查取代之势。
3.2 宫腔镜检查同时应进行组织病理学检查
宫腔镜检查可以直接对宫腔内占位性病变如子宫肌瘤、子宫内膜息肉、子宫颈管息肉、宫内节育器异常(迷失、异位、断裂、嵌顿)胚胎组织或胎骨残留、宫腔粘连及部分子宫畸形确定诊断,但对于子宫内膜病变的性质,尤其对于宫腔内没有占位的内膜病变,难于在宫腔镜下识别。只有在宫腔镜下准确定位,经病理检查后才能确诊。宫腔镜检查是形态学检查,尽管组织被放大很多倍也不能代替纤维镜下的组织病理学诊断,病理组织学检查是确定诊断的重要方法。
综上所述,我们认为宫腔镜检查是很有价值的一种检查诊断和治疗方法,目前,宫腔镜检查及治疗在诊断子宫内病变已日益成为主流,广泛用于临床诊断及部分疾病的治疗。
摘要：目的 探讨宫腔镜检查在宫腔异常疾病诊断及治疗中的应用价值 方法 通过对2008年1月至2009年12月我院238例宫腔病变患者进行宫腔镜及病理检查,分析检查结果及诊断符合率。结果 238例中197例患者在宫腔镜检查后取组织病检,宫腔镜诊断中仅6例与病理诊断不符,诊断符合率为96.95%。结论 宫腔镜检查直视下观察宫腔病变,定位治疗,诊断准确。
关键词：宫腔镜,诊治,宫腔病变
参考文献
[1]夏恩兰.妇科内镜学[M].北京:人民卫生出版社,2001:77.
[2]Darwish AM,Makhlouf AM,Youssof AA,et al.Hysteroscopic myometrial biopsy in unexplained abnomal uterine bleeding[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,1999,86(2):139～143.
宫腔镜诊治进展 篇7
1资料与方法
1.1 一般资料
2008年1月至2008年9月在我院妇科门诊因异常子宫出血而接受宫腔镜检查, 确诊为子宫内膜息肉的患者的患者42例, 年龄21～60岁, 平均年龄35岁。
1.2 手术方法
手术时间选择在月经后3～8 d内。术前进行全身检查、妇科检查。术前2 h于患者阴道后穹窿放置米索前列醇400 μg以软化宫颈。患者取膀胱截石位, 术野常规消毒铺巾, 在B超监视下扩张宫颈达10～12 mm, 用5%的葡萄糖做膨宫液, 设置膨宫压力为100 mm Hg, 置入直管宫腔镜膨宫后窥视宫腔, 探查息肉的位置、大小及数量, 根据息肉的信息[1]对其制定发案后进行切除。单发息肉切除根蒂后完整取出;多发型息肉, 且需保留生育者, 同时行浅层内膜切除, 即切除内膜功能层;无生育要求者, 行息肉切除同时行内膜切除, 即切除内膜浅肌层;绝经后患者, 用滚球电极电凝破坏内膜功能层和基底层。
1.3 术后随访
术后1、3、6、12个月对患者采用门诊随访或电话随访, 了解术后阴道流血持续时间、月经恢复时间、腹痛持续时间、月经量变化等情况, 对有生育要求者, 术后1～2个月做宫腔镜复查, 了解宫腔情况, 防止宫腔粘连。
2结果
本组共42例, 所有患者均一次性完成手术, 无并发症发生。手术时间15～75 min, 平均32 min。术中及术后24 h出血很少, 术后住院时间1～3 d。所有患者在术后8 h拔出尿管, 能自行排尿, 于术后24 h下床活动并进食。术后常规给予抗菌素治疗以预防感染。术后经3～12个月随访, 无异常子宫出血, 月经恢复正常。42例子宫内膜息肉, 单发30例, 多发12例, 最小0.2 cm, 最大6 cm。病理检查结果均与临床诊断相符。
3讨论
子宫内膜息肉是由于宫内膜增生过盛构成, 任何年龄均可发生, 很常见的类型的局限性的内膜肿物。子宫内膜息肉常可致月经偏多和经期延长。在临床上, 除宫颈息肉或脱垂到宫颈管口的息肉易被发现外, 一般较难发现。由于子宫内膜息肉缺乏典型的临床症状, 在临床上难以确诊。传统的检查方法是超声检查、刮宫或子宫切除后才能确诊。由于刮宫时难于刮除位于子宫内膜基底层的息肉根部故手术效果欠佳, 并易刮挂积过小或过大的息肉, 使得患者最终可能切除子宫或导致终身不孕。
宫腔镜是目前唯一能够在直视下检查子宫内膜生理与病理改变[2]的诊断方法, 是诊断子宫内膜息肉的金标准。对子宫内膜息肉发生的部位、大小、数目做出准确判断, 同时还可对子宫内膜息肉应用电切环行切除手术。而宫腔镜检查不但安全方便, 而且观察直接, 定位准确, 使得子宫内膜息肉诊断和治疗价值更高, 是治疗子宫内膜息肉的最佳方法。宫腔镜手术技术的发展一方面使部分患者免除了开腹手术或切除子宫的痛苦和创伤, 让患者迅速康复, 同时也减少了医疗费用。另一方面, 宫腔镜检查确诊为子宫内膜息肉后, 可同时行宫腔镜下子宫内膜息肉摘除术。
目前宫腔镜[3]下治疗子宫息肉的手术方式有两种:宫腔镜定位后切除息肉术或宫腔镜直视下切除息肉术 (TCRP) 。前一种手术虽然具有不开腹、创伤小、术后恢复快、和基本不影响卵巢功能及保留生育功能等优点, 但易使组织破碎不利于组织学检查, 且不能去除息肉的基底部, 复发率高。故目前TCRP的应用更普遍。TCRP具有不开腹、定位准确、手术范围局限、创伤小、手术时间短、出血少、不影响卵巢功能、保留生育能力、术后恢复快和住院时间短等优点外, 尤其能切除位于子宫内膜基底层的息肉根部, 明显降低复发率, 使得患者再次手术可能性小。目前其优越性是其他手术方式所不能代替的, 是治疗子宫内膜息肉较为理想的方法。
参考文献
[1]夏恩兰.宫腔镜学及图谱.河南科学技术出版社, 2003:88.
[2]夏恩兰.妇科内镜学.人民卫生出版社, 2001:588.
宫腔镜诊治不孕症的临床研究 篇8
1 资料与方法
2010-2013年, 年龄24-42岁平均30岁, 其中, 原发性不孕86例 (57.7%) , 继发性不孕症63例 (42.3%) 排除男方因素和内分泌导致的不孕。所有患者镜检前均行常规妇科检查, 超声检查, 白带常规检查。
对于月经清洁后3-7d的患者, 术前禁食6h, 常规术前检查无异常, 将其膀胱清空, 常规消毒铺巾。两侧宫旁注入2%盐酸利多卡因5m L, 使用宫颈扩张器逐渐扩张至7号, 置入宫腔镜, 即可对患者进行详细地全面检查, 观察顺序为宫底、子宫前后壁、输卵管开口。主要是了解是否存在宫腔形态, 子宫内膜发育异常及宫腔粘连、增生、异物等异常。退出时观察宫颈内口及宫颈管。检查中常规取样送病检。找到输卵管内口处插入导管通液, 注入美蓝液, 观察输卵管通畅情况;注入美蓝液10-20m L无阻力, 证明输卵管通畅;如注入阻力大, 无返流, 为部分梗塞;推注美蓝液阻力大, 加压后宫角部美蓝液外溢, 提示输卵管梗塞。
2 结果
149例不孕症患者宫腔镜探查结果:宫腔形态大致正常83例 (55.7%) 宫腔内病变66例 (44.3%) 输卵管梗塞49例 (42.9%) 子宫内膜息肉13例 (8.72%) 宫腔粘连15例 (10.1%) 粘膜下肌瘤9例 (6.04%)
3 讨论
女性患上不孕的重要原因之一是输卵管梗塞。不孕症的原因多种多样, 依赖内分泌检查、妇科检查、B超及输卵管造影均不能反映宫内情况。出现不孕症后, 实施宫腔镜检查是极为关键的。引起输卵管梗塞的原因很多, 如宫腔操作史不严格而导致的感染, 尤其是累及输卵管粘膜的感染, 增加了输卵管梗塞的机会。宫腔镜对宫内疾病的诊断优点是:创伤小、直观、提示病变部位大小。该手术操作简单且具备良好的可接受性, 能够实现检查与治疗的同时进行。随着宫腔镜器械的优化与更新, 以及医疗手术操作技术与实践经验的增加, 宫腔镜技术对于不孕症的诊断、治疗将发挥出更为理想的效果。
参考文献
[1]乐杰, 妇产科学[M].人民卫生出版社, 2005:351-381
[2]刘彦, 实用妇科腹腔镜手术学[M].科技技术文献出版社, 2004, 47
宫腔镜诊治进展 篇9
【关键词】宫腹腔镜联合；不孕症；病因诊断；治疗效果
【中图分类号】R713 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）08-0335-01
不孕症是临床上较为常见的妇科疾病之一，近些来由于受到自然环境污染和生活工作环境的变化等因素，生育年龄的妇女患有不孕症的人数也逐渐增多，这对于患者和患者家属是一个极大的打击。由于引起不孕症的病因多且复杂，常规的诊断无法找出确切的病因，这就很大程度上加大了临床上对不孕症的治疗。随着多年的临床实践治疗发现宫腔镜联合腹腔镜能够全面地找出不孕症的病因，并给与针对性的治疗，对于不孕症的诊治作用显著[2-3]。本文选择于2010年6月～2011年3月在我院妇产科收治的56例不孕症患者作为研究对象，旨在探讨应用宫腹腔镜联合诊治不孕症的临床效果，具体信息如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 作为研究对象的56例患者符合妇产科学第7版旧的诊断标准，其中年龄在21～45岁，平均年龄（26±8.6）岁；不孕时间3～9年，平均（5.2±2.4）年；原发不孕25例，继发不孕31例；
1.2 方法 由指定的宫腹腔镜操作人员对不孕症患者都进行输卵管碘油造影。手术之前需对患者进行检查来保证患者无宫腹腔镜检查的禁忌证。术前对患者进行全身麻醉，患者取膀胱截石位。?宫腔镜检查：检查子宫后壁、前壁、侧壁、宫底、子宫角以及输卵管开口各部分，检查子宫颈内口和宫颈管，并注意宫腔形态，检查是否出现异常或病变的情况，若有就需要针对性的进行手术治疗例如宫腔粘连分解术、子宫纵隔切除术、黏膜下肌瘤切除术以及子宫内膜息肉摘除术等。检查结束之后需放入输卵管通液管。?腹腔镜检查：患者检查出有盆腔粘连，需进行盆腔粘连松解术；若患者的输卵管积水出现变化即输卵管伞端闭锁，就需要进行输卵管开窗、输卵管伞端造口或成形术；若出现子宫内膜异位症的患者，从患者病情出发可选择盆腔粘连松解术、内异灶电凝术等；多囊卵巢综合征患者行卵巢电凝打孔术；如有子宫肌瘤、卵巢囊肿则分别行肌瘤剔除术及囊肿剥除术[4]。手术结束之后再進行输卵管通液术，观察患者双侧输卵管的通畅情况。
1.3 随访调查 术后一年后观察患者的妊娠情况。
1.4 统计学分析 本组数据采用SPSS13.0统计学软件进行处理，计量资料采用x±s表示。组间进行t检验，计数单位采用X2进行检验，均以P<0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 宫腔镜的检查结果显示56例患者中有子宫肉膜息肉6例，子宫黏膜下肌瘤5例，子宫纵隔4例，宫腔正常的有40例，宫腔粘连1例，具体见表1。
2.2 腹腔镜的检查结果显示有子宫内膜异位症的15例，多囊卵巢综合征3例，子宫肌瘤2例，卵巢囊肿1例，单侧输卵管堵塞18例，双侧输卵管堵塞16例，盆腔正常8例，盆腔粘连30例，具体见表2。
2.3 经腹腔镜治疗后双侧输卵管通畅25例，单侧输卵管通畅22例，双侧输卵管堵塞6例，具体见表3。
3 讨论
近些年来，临床妇科收治的不孕症妇女人数不断增多，由于该病的负面影响较大会如?引发妇科疾病[5]：女性的不孕症为妇科疾病中之一，女性内分泌失调、输卵管堵塞、子宫肌瘤、卵巢囊肿、卵巢早衰、宫颈糜烂、子宫内膜异位症等妇女疾病通常是不孕症的初期表现，若没有得到及时的诊断和积极有效的治疗，不但会使病情恶化，同时也可能会导致其它众多疾病，甚至会影响到患者生命健康安全。?引发家庭的矛盾：女性不孕症会破坏家庭的氛围，致使双方父母的不满以及丈夫的埋怨，这很大程度上使得不孕患者产生巨大的压力和自卑感而出现脾气暴躁的现象，这种状况不仅会使家庭长期处于不和睦的氛围之中，可能有支离破碎的境地，同时，不孕患者长期的忧郁以及自卑会让患者一蹶不振，更有甚者会产生自杀的念头，后果难以想象。因此受到了医学界的广泛重视[6]。
本次研究发现宫腔镜联合腹腔镜诊治不孕症的临床效果十分明显，宫腔镜通过镜体的前部直接进入到宫腔内，因其能对所观察的部位起到放大的效果，因此检查的直观、准确成为妇科疾病以及宫内病变的最优检查方法，对不孕症患者的不孕病因能够给出明确的诊断；腹腔镜能够准确和全面地找出盆腹腔内的疾病并且给予针对性的治疗；同时，在腹腔镜监视下，提高了宫腔镜下手术如官腔粘连分离、子宫纵隔切开、黏膜下子宫肌瘤电切等手术的安全性。
可见，宫腹腔镜联合手术不仅能够及时有效地诊断出盆腹腔疾病，也可以确保手术安全顺利的完成，且术中患者无需进行第二次麻醉，这样可避免不必要的痛苦和减轻患者的负担，很大程度上提高的对不孕症疾病的诊治率，具有十分重要的临床意义，是一个应该在临床实践中值得广泛推广的治疗手段。
参考文献：
[1] 王雪纯．宫腔镜、腹腔镜联合手术治疗女性不孕症198例临床分析[J]．徐州医学院学报，2006，26(3)：255—256．
[2] 李红娟，申爱荣．宫腹腔镜联合诊治不孕症的研究进展[J]．国外医学?妇产科学分册，2007，34(2)：101—104．
[3] 龙丽霞Charles L，Schnee．Selection criteria and outcome of operative approaches for thoracolumbar burst fractures with and without neurological defici [J]．J Neurosurg，1997，86：48—55．
[4] 李玉萍，何智星，朱权芝．联合使用宫腔镜腹腔镜和子宫输卵管通液及子宫输卵管造影检查诊断不孕症110例分析[J]．中国实用妇科与产科杂志，2001，17(10)：47．
[5] Kudaiberdieva A,Kangeldieva A．Prediction of laparoscopic surgery outcomes in tubal infertility[J]．Aust N Z J Obstet Gynaecol，2005，45(5)：460-46
宫腔镜诊治进展 篇10
资料与方法
2010年8月-2014年2月收治经阴道B型超声 (TVS) 检查患者87例, 年龄51~78岁, 平均62.8岁;绝经时间3~36年, 平均18.4年;主要临床症状包括阴道白带异味或增多, 性交出血;有部分患者要求常规检查时被发现。对所有患者临床资料进行统计学比较分析。
方法: (1) TVS检查:使用本医院阴道B超机进行检查, 嘱患者在进行检查前排空膀胱, 体位截石位, 对患者的子宫形态进行检查, 检查子宫内膜的形态, 回声、厚度, 子宫腔有无积液及异常回声, 检查双侧附件情况是否异常。 (2) 对进行宫腔镜检查术患者收住院, 必须行常规体检、白带化验、宫颈脱落细胞学检查、血常规、肝肾功能检查、心电图等, 从而排除患者是否有急性生殖道感染, 基础性疾病和手术禁忌证。术前晚, 阴道用米索前列醇片剂0.4 mg, 绝经后患者宫颈萎缩或狭窄, 利于软化宫颈, 便于术中宫颈扩张。我院宫腔镜检查采用5%葡萄糖注射液作为膨宫液, 患者子宫萎缩, 膨宫压力最好控制在100 mm Hg之内。对患者采用静脉全麻进行麻醉, 也可选择椎管内麻醉, 采用膀胱截石体位, 常规碘伏消毒外阴、阴道、宫颈, 利用探针探测患者宫腔的深度, 有宫颈管粘连的患者先用探针进行松解, 避免强行进入造成子宫穿孔, 依次扩张宫颈, 直到利于宫腔镜置入, 置镜成功后, 全面观察子宫内膜情况和宫腔形态, 对宫颈管、子宫前后壁、侧壁、宫底部、宫角及双侧输卵管开口仔细观察, 用小号刮匙分别取出宫颈及宫腔内容物, 送病理检查。如发现大的赘生物或触之出血要避免盲目刮取, 应取部分送病理检查。
结果
应用宫腔镜检查的87例患者中, 发现宫腔积液73例, 其中宫腔积脓8例。病理报告结果, 应用宫腔镜检查的87例患者中, 子宫内膜癌5例, 子宫内膜息肉14例, 其余68例患者未发现子宫内膜病变, 见表1。
讨论
由于绝经后的妇女因卵巢功能衰退, 体内的雌激素水平降低, 阴道壁萎缩, 黏膜变薄, 上皮细胞内糖原减少, 乳酸杆菌少, 局部抵抗力下降引起感染, 其他致病菌容易入侵引起炎症, 又容易引起上行感染导致宫颈管粘连, 使得宫腔分泌物的排出受阻, 从而形成宫腔积液, 甚至宫腔积脓。发现患者有宫腔积液后, 一般采用诊刮术对患者进行治疗, 绝经后宫腔积液的主要病因是子宫内膜炎症、子宫内膜增生性疾病、出血及恶性肿瘤。绝经后妇女由于激素水平下降, 宫颈萎缩, 宫颈粘连、狭窄, 造成宫腔少量积液。如果单层内膜薄, 而宫腔积液<0.5 cm, 如果宫腔积液增多>1 cm, 同时伴有内膜增厚, 薄厚不一, 宫腔内出现异常回声, 就需要应用宫腔镜诊治, 排除宫腔息肉或内膜癌。需行扩宫、诊断性刮宫, 了解液体性质。如果子宫内膜厚度>5 mm, 子宫内膜有不同病理诊断, 包括囊性萎缩、增生过长、子宫内膜息肉及少见的子宫内膜癌。此次研究的结果表明, 绝经后的妇女经阴道超声检查发现存在宫腔积液如<5 mm可以抗感染治疗并随诊, 如>5 mm不论患者是否有临床症状都应及时采用宫腔镜进行诊断和治疗, 以便及早发现子宫内膜的病变, 从而得到积极治疗。宫腔镜检查优势:操作简单, 手术时间相对较短, 能对子宫腔内情况清楚地直接观察, 发现宫腔病变及宫腔积液的情况。