严重创伤失血性休克

严重创伤失血性休克（精选9篇）

严重创伤失血性休克 篇1

近年来, 随着交通建筑及采矿业的高速发展, 由外伤所致的创伤日益增高, 严重创伤出血性休克是创伤最常见、最紧急、最严重的并发症, 是造成创伤患者死亡主因。研究发现, 临床死于严重创伤失血性休克及其并发症患者多在伤后24小时。而入住病房前的院内及院外出诊救治都纳入院前急救范畴, 因此, 做好严重创伤失血性休克的有效急救护理, 及时、有效、安全的止血措施是救治患者生命的关键, 这也对于急诊科的工作提出更高要求。

2007年6月-2009年6月收治严重创伤失血性休克患者72例, 院前急救护理及并发症预防的经验总结报告如下。

临床资料

72例患者中, 男51例, 女21例;平均年龄 (35.9±14.6) 岁;主要受伤原因包括其中交通事故45例, 高处坠落伤11例, 机器挤压伤6例, 其他10例。受伤类别主要有颅脑损伤31例, 胸外伤17例, 闭合性腹部伤10例, 四肢及骨盆伤14例, 其中院内救治48例, 院外24例。

临床表现:在本研究中, 对于严重失血性休克的患者, 其临床表现主要是面色苍白、躁动不安、表情淡漠等, 此外, 其生命体征往往不稳定, 会存在血压、体温等下降。

经救治和综合护理, 好转52例, 无变化15例, 恶化5例。

评估

在看到患者以后, 首先要详细的了解患者的病情, 通过询问患者本人或家属来确定病情, 以及受损的时间、地点和受损经过, 从而为后续的诊断和治疗提供指导。

检查: (1) 首先检查患者受伤的部位, 确定其受伤的性质, 是开放性还是闭合性, 是单一伤还是多发伤, 其对患者生命的危及程度有多大等。 (2) 仔细检查患者的气道, 观察其是否通畅, 并且根据患者呼吸的频率和深度来判断患者的呼吸功能。 (3) 循环系统:多数发生创伤的患者都伴有不同程度的出血, 我们观察患者时, 应该根据患者的临床症状和生命体征来准确判断患者的出血情况。 (4) 神经系统:对患者的意识, 认知能力和定向能力等进行有效地评估, 检查患者神经系统的功能有无受到明显的影响, 如对疼痛的刺激、瞳孔对光反射等。

急救措施

患者就诊后及时清理呼吸道保持呼吸道通畅, 给予吸氧, 必须开放气道, 及时清除口鼻腔内分泌物、呕吐物、血块、泥土等, 向前拖起下颌, 把舌拉出, 头偏向一侧, 必要时给予气管插管, 改善缺氧状态。

对于严重创伤失血性休克患者, 最主要的抢救措施是及时建立静脉通道, 然后给予快速的补液和输血, 给予有效地抗休克治疗。能否及时进行快速的补液是成功抢救创伤失血性休克患者的关键, 为了尽量加快为患者补液的速度, 我们需要建立2~3条大口径套管针静脉输液通道。在选择建立静脉通路时, 我们最好选择一些较为粗大的静脉, 如上肢静脉和颈外静脉等, 这样有利于液体的输入, 一般选择22~24号静脉留置针进行穿刺, 此外, 应该及时为患者抽血进行血型鉴定, 以为后期的输血做准备。在对患者进行输液时, 应该根据患者当时的具体情况, 如心率、血压等来调节输液速度, 保证既能达到最好的治疗效果, 又不会对患者产生较大的影响。

有效控制出血:在对严重创伤失血性休克患者进行抢救时, 必须在早期进行有效地止血, 才能为后期的抢救和治疗提供足够的时间和机会。特别是对于伤口部位严重的出血, 应该及时进行止血, 一般可以使用指压法将出血部位或肢体近端主要血管按压, 然后使用加厚敷料对伤口进行加压包扎, 固定后让患者将受伤部位抬高, 这样可以有效的降低出血, 如果此时患者仍有较为严重的出血, 则可以使用加压止血带来进行止血。如果患者的出血部位是在肘或膝关节以下, 则在临床工作中, 我们常选用气囊止血带止血, 在为患者绑扎气囊止血带进行止血时, 应该根据具体的出现部位来选择合适的绑扎位置, 以达到最好的止血效果, 如果患者的出血部位是在上肢, 则绑扎部位选择在上臂上1/3处, 这样可以达到理想的止血效果, 如果患者的出血部位是在下肢, 则绑扎部位选择在大腿中上段, 这样可以达到理想的止血效果。选定绑扎部位后, 对气囊适当的充气, 然后达到需要的压力值, 直至伤口停止出血, 并且在远端摸不到动脉搏动。此时, 我们开始记录绑扎时间, 一般需要30分钟~1小时对绑扎带进行1次放松 (寒冷季节≤30分钟) , 2~3分钟/次, 当将患者护送到医院进行手术室的抢救和治疗时, 我们需要对绑扎带的绑扎部位和时间进行严格的交接, 以免发生遗漏而导致严重的意外事故。如果患者发生了肝脾破裂、四肢大血管损伤等情况, 导致出血量大, 并且难以控制时, 我们应该及时联系医院启动绿色通道, 做到分秒必争, 以给予患者尽量早的及时有效地抢救和治疗。

一般护理措施

密切监测病情变化: (1) 意识与表情:因为在受伤以后, 患者发生严重的出血, 导致其中枢神经系统的供氧量不足, 使其处于缺氧状态, 此时, 患者会表现出表情淡漠、意识模糊等状态, 严重者则可能发生昏迷。如果发现在严重的休克患者, 其精神状态逐渐由兴奋变为抑制, 则表明患者的脑缺氧程度正在逐渐加重, 其病情发生了恶化, 如果不及时治疗, 则会危及患者的生命。如果给予患者及时有效地治疗, 则其精神状态可由烦躁逐渐恢复至平静, 并且反应能力也会逐渐改善, 此时提示患者的病情有了好转, 护士应该密切观察患者的病情变化, 一旦发生病情波动, 应及时向主治医师报告。 (2) 生命体征的监测:对于休克的患者, 其往往存在体温降低和血压下降的表现。体温过低会对患者的生理机能产生严重的影响, 所以对于体温降低的患者, 我们应该采取积极的措施来提高体温, 如调高室温及加盖棉被等。而如果我们在治疗的过程中发现患者的体温突然发生大幅度的升高, 则应该考虑到感染的可能。而对于血压下降的患者, 我们应该每隔10~15分钟测量血压1次, 如果发现患者的血压存在一定程度的回升, 并且其脉压逐渐增大, 则说明患者的病情发生好转。如果我们对患者进行检查时, 发现患者的脉搏逐渐加快, 则提示血压可能会逐渐下降, 随着病情的不断进展, 其脉搏可能会由细速逐渐发展至微细缓慢, 此时则提示患者的休克进一步加重, 必须给予及时的抢救和处理, 以免发生危险;如果患者的脉搏可扪及, 并且其手足是温暖的, 则提示患者的休克正在逐渐好转。如果患者的呼吸频率逐渐加快, 并且存在一定程度的呼吸困难, 检查发现其Sp O2<90%, 经过吸氧治疗后尚不能有效地改善, 则应该考虑ARDS的发生, 进行相应的检查和积极准备抢救措施。 (3) 皮肤色泽及肢体温度:肤色由苍白转为发绀, 肢端转为湿冷, 表示休克加重, 如发绀程度减轻并转为红润, 肢体转暖, 说明休克好转。护士应根据微循环的变化, 采取适当的护理措施。 (4) 尿量:尿量是反映肾灌流情况的指标, 尿量减少50%是休克的早期表现之一, 休克患者需留置尿管, 每小时测尿量1次。尿量每小时<25 m L、比重增加, 表明血容量仍不足, 血压正常, 但尿量仍少、比重降低, 则可能已发生急性肾衰竭。尿量稳定在每小时>30 m L时, 提示循环状态好转, 是休克缓解的一个重要指标。 (5) 中心静脉压及周围浅静脉充盈度的变化。中心静脉压下降表示静脉回心血量不足, 中心静脉压上升表示补液量过快或心功能损害。浅静脉瘪陷表示循环血量不足, 充盈提示病情好转。

预防并发症:急性呼吸窘迫症 (ARDS) 、急性肾功衰竭、弥漫性血管内凝血 (DIC) 及多脏器功能障碍等是严重创伤失血性休克患者较常见的并发症, 死亡率极高。应加强院前监测与护理, 及时发现并处理各种并发症, 为入院后病情变化发展提供了依据。

心理护理:严重创伤可导致患者出现不良心理反应, 如焦虑、恐慌、郁抑。因此, 护士要及时掌握患者的心理, 通过语言安慰, 消除患者紧张恐惧的心理。创伤患者往往是意外损伤, 患者无家人陪伴, 医护人员除保持严谨的工作态度, 熟练的技术操作外, 应帮助患者解决实际困难想办法与患者家属及单位取得联系, 并告知患者及家属已采取最有效的措施, 使其放心。由于意外伤的突发性意外伤亡造成家属的痛苦和焦虑时, 护士应耐心疏导安慰。患者对医院环境陌生, 规章制度不了解等, 表现出不安压抑恐惧, 护士应在抢救的同时, 注意满足家属的需求做好其他的安排工作。告知患者及家属积极配合治疗护理, 对急诊救护起着正面效应。

讨论

严重创伤失血性休克的患者护理过程应注意, 首先应清理呼吸道, 保持呼吸道通畅并给予吸氧以改善组织缺氧状态, 同时快速建立2~3条有效的静脉通道, 为及时补充血容量、快速纠正休克及手术做好准备, 而尽快手术是降低死亡率的重要保障措施, 所以对于院外患者的开放性伤口要及时有效的进行包扎, 多数患者同时伴有多发创伤, 有时其他症状掩盖了出血的存在, 如护理及监测不及时可导致休克迅速恶化甚至死亡, 尽可能的减少出血, 争分夺秒的返回医院救治, 严重创伤失血性休克的救护中, 失血性休克越严重, 救护就越加困难, 及时有效的救治措施与高质量的护理, 是院前抢救成功的关键, 所以, 加强急诊救护队伍的医疗救护水平和改善急诊医疗设备来提高院前创伤性休克抢救成功率成为迫在眉睫的问题。

摘要：目的:本文通过回顾性分析严重创伤失血性休克患者72例的临床资料, 经过院前急救与综合护理, 取得较好效果。因此, 准确判断严重创伤性失血休克患者早期症状, 及时有效进行院前临床救治, 严格的掌握发生创伤性休克院前救护的关键要素, 如保证呼吸道通畅, 迅速的建立两组静脉通道和给予创伤带来的明显的或者潜在的出血伤口进行有效的处理, 从而使有效循环血量增加, 减少出血, 使患者提升血压, 减少休克引起的并发症, 所以综合的护理措施是降低并发症发生率及死亡率的关键。

关键词：创伤失血性休克,院前急救,护理并发症

创伤性失血性休克的救治 篇2

[关键词] 创伤性失血性休克；救治；手术

[中图分类号] R352   [文献标识码] B   [文章编号] 2095-0616（2011）24-183-02

创伤性失血性休克是临床常见的一种急诊创伤严重并发症，是由外伤后机体失去大量血液，导致体内有效循环急剧下降，从而使全身组织器官血流供应不足，最终导致心脑等重要器官代谢紊乱或出现功能性障碍，严重者可危机生命[1]。因此，及时止血及抗休克是创伤性失血性休克患者抢救成功的关键。笔者所在科室近年来对创伤性失血性休克患者实施了积极的抢救措施，临床上取得了满意效果，本研究回顾性分析75例创伤性失血性休克的临床资料，并对其救治方法进行了分析总结，旨在为创伤性失血性休克的救治提供一种可靠的临床经验，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次观察对象共75例，均为2010年7月～2011年7月在笔者所在医院行急救的创伤性失血性休克患者，全部患者均经“休克程度分类参考标准”[2]明确诊断：轻度休克19例；中度休克35例；重度休克21例。75例患者中：男58例，女17例；年龄13～69岁，平均（39.5±5.7）岁。受伤原因：交通车祸伤41例；高处坠落伤11例；刀伤14例；其他伤9例。颅脑损伤46例；胸部损伤32例；腹部损伤36例；脊柱或四肢损伤39例，2个部位损伤患者26例；2个部位损伤患者45例；3个部位损伤患者29例；4个及以上部位损伤患者18例。受伤至入院时间：30 min～2 h者71例；2～12 h者4例。临床表现：患者入院后神志淡漠，脉搏在110次/min以上，脉压差＜4 kPa。

1.2 救治方法

1.2.1 迅速评估伤情 对于各类创伤性失血性休克患者，及时了解患者情况，对伤情迅速做出全面评估是抢救成功的关键。患者入院后，在积极抗休克治疗的同时，医护人员应迅速了解患者的出血部位、受伤原因及出血程度等各项指标，快速观察患者意识、瞳孔、脉搏、呼吸、血压、体温等情况，根据轻重缓急进行有序处理。

1.2.2 保持呼吸道畅通，恢复有效循环 患者入院后要维持好患者的呼吸道畅通，首先观察患者口腔内是否有分泌物或异物，并给予及时清除，对于有舌后坠患者可使用舌钳夹出，必要时可行气管插管或呼吸机辅助呼吸；有假牙患者，可帮助取出假牙，以维持正常呼吸，常规给氧，氧浓度一般以40%～50%为宜，氧流量以6～8 L/min为宜，若患者心跳呼吸骤停，立即行心肺复苏术。本组患者行气管插管患者36例，呼吸机辅助呼吸患者31例。保持好呼吸畅通后，迅速建立2条静脉通道，静脉通道应选择上肢静脉或颈外静脉等较粗大的静脉上，以保证补液的顺利进行，建立静脉通道后根据患者个体情况进行合理补液，本组患者均接受补液，所补液体主要以平衡液为主。

1.2.3 迅速止血，有效止痛 患者入院后若有明显出血症状，应立即采取压迫止血或包扎止血，若为大血管破裂出血，应用血管钳止血，待患者体征稳定后采取清创缝合，对于四肢骨折或开放性伤口患者应妥善包扎固定，对有活动性出血患者，应及时包扎后用无菌敷料包扎止血，对于闭合性损伤患者，若经简单处理后，患者仍有血压进行性下降、面色苍白、四肢冰冷等症状，应考虑有内部出血症状，可经腹部穿刺，检查是否有不凝血液，确诊有出血者立即采取手术治疗。患者在救治过程中若出现剧痛时，可通过肌肉注射或静脉滴注吗啡或哌替啶止痛，但呼吸困难或严重颅脑外伤者禁用。

1.2.4 严密观察患者生命体征 创伤性失血性休克因病情较急、较重，患者发病后生命体征波动较大，严密观察患者生命体征是抢救成功的重要保证。患者入院后要密切观察其生命体征，如呼吸、脉搏、血压、尿量等变化情况，同时观察患者皮肤、体温及面额、口唇等部位，并进行记录，在救治期间观察患者是否有休克，肺、心肾功能是否衰竭等并发症，当患者出现血压持续下降、脉压差进行性缩小，则提示病情恶化，应积极采取治疗。

1.2.5 常规检查 在救治过程中，及时抽取血、尿样本，常规给予血常规、尿常规、尿比重等检查，为进一步治疗做出准备。

1.2.6 手术准备 当患者需要手术时，医护人员应做好术前各项准备，如配血、导尿、备皮、皮试等，为手术的顺利开展做好准备。

2 结果

本组75例患者，经积极抢救存活61例，抢救成功率为81.33%；死亡14例，死亡率为18.67%。死亡的14例患者中。在入院后4 h内死亡11例，入院后4～24 h内死亡3例，死亡原因均为严重创伤、出血量较大迅速死亡，均为未来得及手术或没有手术条件患者。

3 讨论

创伤性失血性休克是指在各种创伤后引起的血容量快速丢失，从而导致血液动力学不稳定、氧供给不足、机体组织灌注降低、各机体细胞严重缺氧、脏器严重损害等一系列症状，严重时可导致患者死亡[3]。故在严重创伤后，若引起大出血，可在伤后1～2 h内迅速死亡，因此在创伤后“黄金1 h”内的救治应以救命为主，在抢救的过程中要遵循边诊断边抢救，诊断与抢救同步的原则，并迅速、准确、有序的进行救治。在抢救的过程中必须按照科学规范的救治程序进行，根据患者个体情况进行综合判断，适时调整抢救方案，并积极给予抢救措施。如病情迅速评估、保持呼吸道畅通、恢复有效循环、迅速止血、有效止痛、密切观察患者生命体征、常规检查、术前准备等，并根据患者出血量、血压、尿量等情况调整输液量及输液速度，在抗休克的同时给予脱水剂，以防产生颅内高压；但对严重休克患者，一般不给予脱水治疗，先给予积极抗休克治疗后，若患者失血得到控制，血液动力学稳定后再给予脱水剂脱水，对于骨折患者，待生命体征稳定后给予夹板固定，对于疼痛严重患者适当给予药物止痛，以降低患者因疼痛带来的应激反应。在患者生命体征稳定后尽量缩短在急诊科逗留时间，及时送转各相关科室进一步治疗。

笔者所在科室近年来对各类创伤性失血性休克患者给予了积极的抢救措施，主要包括：迅速评估伤情、保持呼吸道畅通、恢复有效循环、迅速止血、有效止痛、严密观察患者生命体征、常规检查、手术准备等，临床上取得了满意效果，本研究结果显示：75例患者，经积极抢救存活61例，抢救成功率为81.67%；死亡14例，死亡率为18.33%，死亡的14例患者中：在入院后4 h内死亡11例，入院后4～24 h内死亡3例，死亡原因均为严重创伤、出血量较大迅速死亡，均为未来得及手术或没有手术条件患者。笔者认为：对创伤性失血性休克的救治，在遵循以上方法的同时还应注意：①早期的补液应以平衡液为主，患者在建立静脉通道后，根据患者需求往往要给予一定的补液。传统观点认为：对于失血性休克患者应早期进行液体复苏，使患者的血容量和血压尽快恢复正常，从而保证机体组织的血液灌注和氧供。但通过近年来诸多学者研究表明：活动性出血在彻底止血前若快速大量的液体复苏可造成凝血因子稀释，从而难以形成凝血块或使已经形成的凝血块脱落，造成失血加速，若在早期限制性的复苏可有效减少出血量，避免因补液扰乱机体的代偿机制[4]。因而，笔者认为在手术彻底止血前，应只给予少量或中量的平衡液维持机体需求，在手术彻底止血后进行大量液体复苏。②手术时间的把握，及时的手术是救治成功的关键，对于创伤性失血性休克患者，手术是快速止血的一个有效途径，急诊手术的目的是止血、救命、保全受伤器官和控制污染，是为确定性手术治疗赢得时间的一个重要环节，笔者认为：若患者条件允许（血压必须在80/50 mmHg以上）应尽早进行手术止血，同时进行手术探查，为患者的进一步治疗赢得时间。

总之，对于创伤失血性休克患者的救治，应根据患者的出血部位、出血程度、受伤原因等进行综合判断，根据患者的个体情况进行积极抢救，救治应遵循边诊断、边治疗的原则，同时积极做好呼吸道、静脉通道、观察病情等相关措施，为进一步确定性治疗赢得宝贵时间。

[参考文献]

[1] 陈强，赖西南，葛衡江.失血性休克复苏的新认识[J].中国急救医学，2005，（3）：48.

[2] 邢刚.重症创伤失血性休克的急诊救治[J].中华现代临床医学杂志，2004，2（10B）：980.

[3] 余志英.严重多发伤的急救护理[J].实用医技杂志，2005，12（6）：1498.

[4] Vincenzi R,Cepeda LA,Pirani WM,et al.Small volume resuscitation with 3% hypertonic saline solution decrease inflammatory responseand attenuates end organ damage after controlled hemorrhagicshock[J].Am J Surg,2009,198(3): 407-414.

严重创伤失血性休克 篇3

1 材料与方法

1.1 一般资料

在66例患者中, 男45例, 女21例, 年龄18~57岁, 平均年龄 (36.7±16.7) 岁, 主要受伤原因包括交通肇事伤51例 (77.3%) , 压砸伤6例 (9.1%) , 殴斗伤5例 (7.6%) , 高空坠落伤4例 (6.1%) 。受伤类别主要有颅脑损伤21例, 胸外伤27例, 闭合性腹部伤12例, 四肢及骨盆伤16例。所有患者于急诊科就诊时均因急性微循环灌注不足、组织器官缺血缺氧而表现为面色苍白、出汗、躁动不安和表情淡漠等, 血压与体温也均出现不同程度下降。休克程度按休克指数S为标准, S=0.5为正常;S=1为轻度休克, 失血量10%~20%;S>1为休克, 失血20%~30%;>1.5为严重休克, 失血30%~50%;>2为重度休克, 失血>50%。S=1.0者14例 (21.2%) , 1.02.0者16例 (24.2%) 。

1.2 急救与护理措施

1.2.1 急救措施:

患者就诊后避免反复搬动, 宜将头胸部及下肢 (下肢骨折患者除外) 抬高30°;保持呼吸道通畅, 给予吸氧, 必要时给予气管插管, 以改善缺氧状态;建立1~2条静脉通道给予快速补液, 必要时可以输全血, 积极进行抗休克治疗。对于因出血过多导致休克的患者必须先探明出血原因, 以及早控制活动性出血;对于开放伤可先应用敷料加压包扎止血, 观察压迫部位的血运情况, 并写明扎止血带的时间, 为防肢体坏死需每间隔30~60 min松开1次。对于有脏器损伤、腹膜后出血等需手术者, 应尽快手术止血。为了避免疼痛引起休克, 对于疼痛难以忍受者必要时可给予50~10 mg杜冷丁肌肉注射, 但由于杜冷丁有呼吸抑制等副作用, 对伴有呼吸困难的严重颅脑损伤或胸部损伤患者应谨慎使用[4]。

1.2.2 一般护理措施:

(1) 首先要观察患者的神志和表情, 如表情淡漠、意识模糊及感觉迟钝, 甚至昏迷时, 表示休克加重。各项生命体征是否平稳, 如体温突然升高提示合并感染, 应及时告知主管医师给予抗感染治疗;如脉搏出现由细速至微细缓慢, 甚至无脉时, 则提示休克加重;如同时伴有呼吸加深、加快或变浅并伴鼻翼翕动时, 说明进入休克晚期, 应及时处理。抢救过程中还需做好血压监测, 每10~20min监测1次, 至血压平稳后方可减少监测次数。尿量监测:如每小时尿量小于20 ml时, 应加快输液速度;当尿量每小时大于30 ml时则提示休克有所好转。同时还要做好中心静脉压 (CVP) 与尿比重的监测, 并注意观察尿液颜色, 如颜色变深则提示有血尿的可能, 应及时报告医师, 采取相应的治疗措施[5]。

1.2.3 预防并发症:

急性肾功衰竭、急性呼吸窘迫症 (ARDS) 、弥漫性血管内凝血 (DIC) 及多脏器功能障碍等是严重创伤失血性休克患者较常见的并发症, 而且死亡率极高[6]。因此, 必须加强监测与护理, 及时发现并处理各种并发症, 以减少并发症的发生。在常规监测各项生命体征之外, 应监测平均动脉压 (MAP) 与CVP, 以早期发现血流动力学改变并指导液体复苏。严重创伤失血性休克时由于止血不良及大量液体复苏, 凝血功能减低, 容易并发DIC, 因此, 在应用液体复苏的过程中, 需定时监测血常规与血凝功能, 掌握血小板与凝血功能情况, 如发现纤维蛋白原 (FB) 明显减少, 血小板 (PLT) 与FB延长, 而PLT<50×109/L并持续下降时, 需高度警惕DIC发生的可能[7]。

1.2.4 心理护理:

严重创伤不仅仅是导致患者躯体的损伤, 也能引起患者出现不良心理反应, 如恐慌、焦虑、抑郁甚至愤恨等不良情绪。因此, 在抢救的同时应给予相应的心理护理。护士要及时了解创伤患者的心理状态, 对患者表示关心与同情, 通过语言安慰, 消除患者紧张、恐惧的心理, 并为患者提供一个安静、整洁、安全及舒适的医疗环境, 有利于患者机体康复。同时护士也要及时向家属提供救治信息, 取得患者家属的理解与支持, 以保证抢救工作顺利进行。

2 结果

本组66例严重创伤失血性休克患者经过急诊救护后, 总体好转率为77.3% (51/66) , 其中以S=1.0者好转率最高, 达92.9% (13/14) , 而S>2.0者好转率仅为37.5% (6/16) 。无变化者9例 (13.6%) , 恶化6例 (9.1%) , 见表1。

3 讨论

严重创伤失血性休克的患者, 由于大量失血引起全身组织器官血流灌注不足, 细胞缺氧而受损, 可导致全身多发脏器代谢与功能障碍, 甚至衰竭。这些患者发病多危重, 各项生命体征不平稳且病情变化较快, 救护人员必须紧密配合, 以提高抢救的成功率。在抢救过程中, 护理人员对患者病情及时正确的评估及采取积极有效的护理措施是抢救成功的关键。

由于严重创伤失血性休克导致的死亡多发生于创伤后1 h内, 因此, 失血性休克出血的第一个1 h是急救的最佳时期。护理人员首先应清理呼吸道, 保持呼吸道通畅并给予吸氧以改善组织缺氧状态, 同时快速建立1~2条有效的静脉通道, 为及时补充血容量、快速纠正休克及手术做好准备, 尽快手术是降低患者死亡率的重要保障措施[8]。但由于多数患者同时伴有多发创伤, 有时其他症状掩盖了出血的存在, 如护理及监测不及时可造成休克症状迅速恶化甚至导致患者死亡。在止血同时须进行液体复苏, 补液原则主要为“先快后慢, 先晶后胶”, 使有效血容量得到快速恢复, 增加组织器官的血流灌注, 以减少器官功能障碍及衰竭的发生。在本研究66例休克患者中, 以S=1.0的好转率最高, 达92.9% (13/14) , 而随着休克指数的增加, 好转率明显降低。在6例恶化的患者中, S>2.0者占66.7% (4/6) , 说明失血性休克越严重, 救护越困难。

综上所述, 在严重创伤失血性休克的救护中, 护理人员必须具备敏锐的观察力, 能及时准确评估患者病情, 在患者处于休克早期状态时即能给予及时治疗。急救护理人员还应熟练掌握各项急救技术与急救器材的使用, 通过监测患者各项生命体征而预见病情的动态变化。

关键词：创伤,失血性休克:急救护理,并发症,预防

参考文献

[1]范治伟, 路小光, 康新, 等.胸腹联合伤合并创伤失血性休克的液体复苏治疗[J].中华急诊医学杂志, 2007, 16 (11) :1128-1131.

[2]方国美.创伤失血性休克患者限制性液体复苏的探讨[J].护士进修杂志, 2007, 22 (13) :1200-1201.

[3]高士杰, 张宁, 宗界梅.中心静脉置管在创伤失血性休克患者抢救中的应用[J].中国实用护理杂志:下旬版, 2006, 22 (7) :42-43.

[4]张思云, 李春芳, 郭淑珍, 等.55例失血性休克患者的急救护理[J].广东医学, 2007, 28 (2) :329-331.

[5]王彩芽, 李萍, 王红娟.急诊重度骨盆骨折合并失血性休克介入术的护理对策[J].实用医学杂志, 2008, 24 (17) :3073-3074.

[6]杨晓萍, 郑光锋.23例骨盆骨折合并大血管损伤早期手术前的急救护理处置及体会[J].中国矫形外科杂志, 2008, 16 (6) :475476.

[7]张萍.创伤致失血性休克的预见性护理[J].山东医药, 2007, 47 (27) :172.

严重创伤失血性休克 篇4

关键词： 创伤性休克，急诊护理；效果观察

【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）05-0383-01

创伤性休克是由于机体遭受剧烈的暴力打击，重要脏器损伤，大出血等使有效循环血量锐减，微循环灌注不足，以及创后的剧烈疼痛?恐惧等多种因素综合形成的机体代偿失调的综合征?创伤性休克平时很常见，发生率与致伤物性质?损伤部位?作用时间?失血程度?患者平时生理状况和伤后早期处理均有关?对严重创伤患者的急救，要患者保护呼吸道通畅，防止外出血，做好四肢固定和补充血量，预防严重伤引起的休克?另外要注意对患者的护理，采取全面的急诊护理措施能够正确有效的提高治疗效果?现通过对严重创伤性休克患者的护理效果的观察，研究有效的护理措施?从我院严重创伤性休克患者中随机选出80例（2013年9月至2014年9月期间），将他们均分为对照组和实验组各40例?结果发现，实验组中的患者效果明显比对照组高，具体如下?

1.资料与方法

1.1临床资料

从我院严重创伤性休克患者中随机选出80例作为研究对象，将这些患者分为两组，对照组和实验组，分别40例患者?对照组中男性患者占 22例，女性患者占18 例，年龄在40～45之间，这些患者里面有12例由于交通事故导致，11例由于机器损伤，8例由于坠落损伤，6例由于其他方面导致损伤?实验组中男性患者占 23 例，女性患者占17例，年龄在41～46岁之间?这些患者里面有13例由于交通事故导致，11例由于机器损伤，10例由于坠落损伤，9例由于其他方面导致损伤?这两组的患者在性别?年龄以及病因上都没有显著性的差异，不具有统计学意义（p>0.05）?

1.2方法

对照组的患者用常规的方法来护理，对患者的脉搏?血压与脉压差进行观察?而实验组在用常规的方法来护理的同时，再加上综合的急诊护理措施?

1.2.1保持呼吸通畅

护理人员要让患者充分吸氧；严重创伤病人常伴有呼吸道梗塞，以致窒息?应迅速清理口，咽部分泌物?呕吐物?血凝块等，拉出舌头，头偏向一侧，必要的时候气道插管，能够让高流量氧气吸入?

1.2.2建立有效静脉通道

休克早期的病人，护士应使用管针选择合适的静脉通道，避免靠近受伤部位的静脉血管，如头部，上肢外伤选用下肢静脉，下肢?腹部?盆腔外伤选用上肢静脉，四肢外伤选颈外静脉?

1.2.3准确掌握输液速度和输液量?

现在护理人员应在到达手术室彻底止血之前，给予少量平衡液维持机体基本需要，对已有效控制出血的病人，休克早期可快速补入平衡液，然后输血及补充胶体?

1.3疗效评定标准

对于两组的患者的疗效评定标准，可以分三个方面：抢救成功率，患者满意度和治疗时间?抢救成功率是严重创伤性患者成功抢救的人数占总人数的百分比，患者满意程度是患者们对治疗护理方案的认可度所占的百分比，并发症是指在患者在抢救过程中所引起的一些并发症?

1.4统计学方法

通过使用SPSS17.0統计学软件来对此次护理效果的观察来进行分析，得到的资料数据用均数±标准差表示，进行 t检验，计数资料进行 x2检验?当P<0.05时，差异具有显著性，有统计学意义

2.结 果

此次研究对照组中患者抢救成功的有25例（占62.5%），满意程度占70%，引起并发症的有10例（占25%）；实验组中患者抢救成功的有37例（占92.5%），满意程度占87.5%，引起并发症的有4例（占10%）?实验组总体的效果比对照组好，可以看出差异很显著，具有统计学意义（P<0.05）?详情见表1

3.结 论

随着社会的发展，严重创伤及多发伤的发病率日益增多，创伤性休克的发生率也随之提高，多发伤仲休克的发生率高达50%以上呼吸系统疾病的患者?严重创伤特别是在伴有一定量出血时常引起休克，损伤性休克多见于一些遭受严重损伤的病人，如骨折，挤压伤，大手术等?所以及时采用正确而又有效的护理措施能够减少患者的死亡[1]?此次研究是对我院严重创伤性休克患者在常规的护理方法基础上，添加了一些其他急性护理措施，包括保持呼吸通畅?建立有效静脉通道?准确掌握输液速度和输液量?排除一切导致休克的因素以及对护士的要求等方面?实验组抢救成功37 例，成功率92.5%，比对照组高17.5%，实验组患者的满意度为87.5%，比对照组高70%，明显发现差异显著，具有统计学意义（p<0.05）?这个数据明显可以看出来，严重创伤性患者在用常规的护理方法基础上，加上一些其他的急性护理措施，对患者的抢救成功和治愈都有很明显效果[2]?在抢救的时候，护理人员要分工明确，迅速配合，做好记录和护理，保证护理的全面，防止护理过程中的错误，充分了解患者的病情，能够有效的进行医疗救治工作?总而言之，全面的急性护理措施在治疗上占有很大的优势，很值得在临床上进行推广应用?

参考文献

[1] 刘桂平.86例创伤性休克患者的急诊护理体会[J].医学信息.2011（6上旬刊）：3782.

创伤性失血性休克救治 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

择取2014年4月-2016年4月由笔者所在医院收治的80例创伤性失血性休克病患, 按照所采取的不同救治方法进行分组:以非LFR方法治疗的半数患者归入对照组, 以LFR方法治疗的半数患者归入研究组。纳入标准:无高血压史, 受伤至入院时间在2 h以内, 创伤部位位于胸部或腹部, 有面色苍白、心率加快、呼吸脉搏微弱、血压下降、尿少等临床表现。研究组中男31例, 女9例;年龄22~72岁, 平均 (47.22±10.84) 岁;致伤原因:交通事故11例, 高空坠落13例, 利器砍伤16例;休克程度:轻度11例, 中度22例, 重度7例。对照组中男30例, 女10例;年龄23~73岁, 平均 (47.56±11.05) 岁;致伤原因:交通事故12例, 高空坠落14例, 利器砍伤14例;休克程度:轻度9例, 中度21例, 重度10例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 可行统计学对比。

1.2 方法

在两组患者入院之后为其实施紧急抢救, 首先对其伤情进行全面评估并基于患者的实际情况制定应急方案;之后为患者将口腔内的分泌物与异物清除干净, 保持良好的头位, 使呼吸道处于畅通状态, 为患者作气管插管, 以呼吸机作辅助呼吸;最后取远离创伤处的大静脉为患者建立静脉通道, 1条用于输血, 1条用于液体复苏。此外, 还需对患者心脏停跳、开放性损伤、大血管破裂等问题进行对症治疗[2]。

对照组以非LFR方法进行治疗, 于休克早期为患者使用平衡液、浓缩红悬液与胶体液, 于活动性出血未得到控制之前行充分液体复苏, 以上液体快速补足, 直至患者平均动脉压维持在60 mm Hg以上或收缩压达到100 mm Hg[3]。而研究组在患者出血无法控制时以LFR方法进行治疗, 先行恢复患者的血压, 在收缩压恢复到90 mm Hg之后为其控制补液速度与复苏液体用量, 确保血压的平稳。行液体复苏之后, 两组患者均需接受护理人员对其意识状态、神态表情、血液灌注情况、皮肤黏膜变化等监护, 以便随时进行应急处理。

1.3 观察指标

观察比较两组患者补液到手术时间, 液体复苏量, 患者呼吸窘迫、脓毒症及多器官衰竭综合征的发生率及病死率。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0统计学软件包对本次研究相关数据进行处理与分析, 计量资料以 (±s) 表示, 采用t检验, 计数资料以率 (%) 表示, 采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者补液到手术时间和复苏液体量比较

研究组补液到手术时间稍短于对照组但不明显, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。研究组复苏液体用量远远少于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。

2.2 两组患者并发症发生率与病死率比较

研究组呼吸窘迫、脓毒症及多器官衰竭综合征的发生率及死亡率均低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。

例 (%)

3 讨论

创伤性失血性休克在临床上极为常见, 是一种最为严重的急症, 患者在遭受巨大创伤后于短时间内失去大量血液, 导致血流动力学处于极为不稳定的状态, 诸多脏器组织失去有效灌注, 因缺血缺氧而发生细胞坏死, 从而诱发心脏、大脑等多个器官发生功能衰竭[4]。由于此病会导致患者死亡, 因此有效的急诊治疗便非常重要, 一般而言, 临床多采取“院前急救→入院评估伤情→呼吸道护理→止血止痛→液体复苏”的流程进行处理[5]。

院前急救主要是对患者的创伤给予简易处理, 如:为心脏停跳患者行心脏复苏、为血气胸患者行胸腔引流、为骨折患者清创止血[6]。这些措施的实施意义在于缓解患者伤情, 延长患者的生存时间。

入院后的伤情评估除了可以使医护人员掌握患者的基本情况, 还有助于医护人员决定适宜患者的平衡液和晶体液种类。部分患者可能存在多发性创伤, 若创伤为开放性, 一般可以及时发现及时处理;若为闭合性创伤则可以借助伤情评估来发现, 进而及时采取措施处理, 避免患者因最佳时机贻误而出现不良结局。

呼吸道护理可以确保患者气道的通畅, 如此可以确保氧气的充足供应, 缓解器官组织因缺氧而导致的功能衰竭;此外, 呼吸道护理还可以避免患者发生窒息, 机械通气对呼吸窘迫也有一定的缓解作用。

止血措施的实施意义在于减少患者血容量的继续流失, 确保患者血流动力学的稳定;止痛措施的实施意义则在于减轻患者的痛苦, 避免手术期间出现应激反应, 导致急诊救治失败。

液体复苏在急诊救治中最为重要, 传统的非方法为患者在早期以快速、足量的方式补充液体, 力争使患者在尽可能短的时间内恢复正常的血压水平。然而, 经过临床研究发现, 这种方法会导致机体失血代偿机制的紊乱, 反而会增加呼吸窘迫、凝血障碍、脓毒症等并发症的发生几率, 因其造成的“死亡三角”-体温下降、持续出血、血液稀释, 则更容易导致患者死亡[7]。从表2数据便可以发现, 研究组的呼吸窘迫、脓毒症及多器官衰竭综合征发生率依次为15%、12.5%、10%, 其死亡率仅10%, 均低于对照组 (P<0.05) , 这无疑是突显出充分液体复苏的局限性, 即更高的并发症发生率与死亡率。而可以确保血压平稳在90 mm Hg, 这一血压水平可以确保重要脏器的充分血液灌注, 大脑和心脏得到基本血液供应, 血液不会过度稀释, 人体的正常调节机制不会被干扰, 因此可以使急救成功性更高[8]。从表1数据可以发现, 研究组患者复苏液体量少于对照组 (P<0.05) , 这恰好反映出LFR的血液稀释程度不如充分液体复苏方法, 所带来的结果便是研究组患者远远低于对照组的死亡率和并发症发生率。

综上所述, 创伤性失血性休克的治疗关键在于抗休克治疗和止血治疗, 而可以有效补充血容量, 确保血流动力学的平稳, 具有鲜明的抗休克疗效, 因此临床可为患者采取此方法进行救治。

摘要：目的:探究创伤性失血性休克的临床救治方法及救治效果。方法:择取2014年4月-2016年4月由笔者所在医院收治的80例创伤性失血性休克病患, 按照所采取的不同救治方法进行分组:以非限制性液体复苏方法治疗的半数患者归入对照组, 以限制性液体复苏 (Limited Fluid Resuscitation, LFR) 方法治疗的半数患者归入研究组。对比组间救治结果。结果:两组补液到手术时间比较差异无统计学意义 (P>0.05) ;研究组液体复苏量, 患者呼吸窘迫、脓毒症及多器官衰竭综合征的发生率及病死率均低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论:对于创伤性失血性休克病患, 可以通过LFR来降低死亡率, 预防和缓解各种严重并发症。

关键词：限制性液体复苏,创伤性失血性休克,救治方法,救治效果

参考文献

[1]吴燕.创伤性失血性休克184例的救治体会[J].实用临床医学, 2014, 15 (3) :36-37.

[2]陈旭文, 李素婷.创伤性失血性休克70例急救体会[J].岭南急诊医学杂志, 2014, 19 (6) :498-499.

[3]张秉武, 尉桂新, 杨明星.限制性液体复苏在创伤性失血性休克患者中的临床应用[J].临床误诊误治, 2015, 31 (11) :103-105.

[4]顾松涛, 王素斌, 李思伟.创伤性失血性休克急诊救治体会[J].中外医学研究, 2012, 10 (13) :135-136.

[5]董嗣庆.创伤性失血性休克急诊救治体会[J].中国医学工程, 2015, 14 (3) :146-149.

[6]闫红.创伤性休克患者的院前急救及护理要点分析[J].中国医药指南, 2016, 14 (1) :264.

[7]Burša F, Pleva L.Anaerobic metabolism associated with traumatic hemorrhagic shock monitored by microdialysis of muscle tissue is dependent on the levels of hemoglobin and central venous oxygen saturation:a prospective, observational study[J].Scandinavian Journal of Trauma Resuscitation&Emergency Medicine, 2014, 22 (1) :1-9.

创伤性失血性休克救治研究 篇6

1 控制出血

出血按照部位分为外出血和内出血,后者因不易发现和控制而危害更大。严重创伤失血性休克患者,不管失血量有多大,只要能及时、彻底止血,都有存活的希望。在“黄金时间”内给予确定性止血是创伤救治的重要观念,黄金时间指能让医师纠正休克,阻止器官损害的时间窗,其时间长短不一,一些患者可能仅数分钟,另一些患者可能达数小时。止血方法包括压迫近端动脉(止血带等)、血管结扎、破裂脏器修补或切除、局部和全身使用止血药物等。对于胸腹腔内的大出血和急性心包填塞,应尽快进行手术探查止血;对于血液动力学不稳定的骨盆骨折患者用外固定架和动脉栓塞有助于控制出血[3];对于伤情极不稳定的危重创伤患者,在急诊科(室)内紧急手术是提高救治成功率的有效措施。

2 恢复有效血容量

恢复有效血容量须考虑4个问题:补什么样的液体?补多少?补多快?治疗终点是什么?目前还没有理想的复苏液体,3∶1规则被广泛应用,即3m L的晶体液替代1m L丢失的血液。

2.1 延迟复苏

早期积极复苏的观念近10余年来逐渐受到质疑,对创伤失血性休克,特别是有活动性出血的休克患者,主张在到达手术室进行彻底止血前,给予少量的平衡盐溶液维持机体基本需要,在手术彻底处理后再进行充分复苏,此即延迟复苏,也称限制性复苏(limited resuscitation)[4]。其主要意义:(1)避免再出血或增加出血量,提升血压后,小血管内已形成的栓塞被冲掉,使已停止的出血重新开始;随着血压的回升,保护性血管痉挛解除,使血管扩张;输入的液体降低了血液的黏稠度,增加了出血量。(2)缩短受伤至确定性止血的时间,院前静脉置管及大量输液可延误患者的转运及手术。(3)避免大量输液导致的体温下降等。但关于延迟复苏对组织灌注、脏器功能、神经体液调节等方面的影响尚待阐明,临床上采用限制性复苏还是充分复苏,应根据失血速度、止血情况、凝血功能和救治条件等综合判断,轻度失血引起的轻度低血压患者,可延迟大量补液;如果患者有明显的严重失血性休克,输入胶体、晶体和血液制品则有助于挽救生命[1]。

2.2 复苏液体的种类

从补充循环血容量被认为是休克复苏的首要问题起,争论就围绕着哪种液体适合应用而展开了。葡萄糖液因为很快就从血管内流失而不适宜作为复苏液体。等渗晶体液开始成为治疗标准是在20世纪60年代末期,多数研究指出大量的等渗晶体液复苏,使病死率和急性肾功能衰竭的发生率降低,提供了最高的生存率,但反复输注大量的林格液可导致肺间质、胸壁等组织水肿,减少组织氧合,从而引起“休克肺”。Rachow发现87.5%的休克患者输乳酸林格氏液后出现肺水肿,而只有22%的患者在输入白蛋白或羟乙基淀粉后出现肺水肿。近来,认为休克和创伤状态下存在外周水肿,反映间质液体增加,而非缺乏,故细胞外液减少不是休克的主要原因;毛细血管的渗漏发生在休克的晚期而非早期,早期不应限制胶体液补充。

合理的复苏方案应是在红细胞丢失时补充红细胞,水盐丢失时补充晶体液,而在血浆丢失时补充血浆蛋白及电解质溶液,或补充胶体特性相似的血浆替代物。虽然有公式可以估算失血量,复苏过程中输血等治疗很大程度上仍是经验性的。

高渗盐水有扩充血浆容量,增加回心血量,利尿和增强正常T淋巴细胞的免疫功能等作用[5]。其可降低脑血管阻力,提高氧分压和脑血流量,减少脑组织含水量,降低颅内压,避免“脱水与输液”的矛盾,尤其适用于合并脑损伤和脊髓损伤的失血性休克患者。但其应用仍有争议,在出血未控制之前要慎用,以免加重出血。

对补充2L晶体液没有反应的、存在出血可能的低血压患者,应当输血或者血液制品。公认的观点是60~80g/L血色素作为输血的阈值,不支持预防性输血[1]。无基质血红蛋白溶液(stroma-free hemoglobin solution,SFHS)[6]是用过期的血液制备,是一种非细胞携氧物质,由于其易于被网状内皮系统所清除,使有效扩容时间受限,仍未被推广[7,8]。Sloan等[9]的一项前瞻的、随机的、多中心实验中,创伤性失血性休克的患者使用琥珀酰水杨酸交联血红蛋白复苏,46%的使用琥珀酰水杨酸交联血红蛋白的患者死亡,而使用盐水组病死率为17%,仍需进行更深入的研究。

输血可致免疫力下降而感染概率增加和传染病毒性疾病等并发症,90%的丙肝由输血引起,我国总用血量1600吨,不必要输血占50%,而且血源紧张日益突出。使用人工胶体成为必然。羟乙基淀粉有贺斯[(HES 200/0.5,最大剂量33m L/(kg d)]和万汶[(HES130/0.4,最大剂量50m L/(kg d)],具有显著的血浆扩容效果,初始扩容效力100%,平台期4~6h,其中万汶因分子量低、清除快而对凝血功能影响更小。

3 增加组织氧输送

严重创伤时的主要问题在于组织灌注不足所导致的组织缺氧,所以维持氧输送和氧消耗平衡,避免发生或加重氧债导致的严重后果,包括炎症链级反应、MODS,及时诊断和纠正氧债是危重患者复苏的中心[10]。决定组织氧输送因素包括动脉血红蛋白浓度、氧饱和度和心排血量。维持较高的氧饱和度首先是解除气道梗阻,引流血胸和气胸,控制反常呼吸运动,增加吸入氧浓度;休克严重、Pa O2<9.3k Pa者,行气管内插管和呼吸机支持,保证足够的通气量;血红蛋白浓度可通过输血维持;但心排血量却很难控制。

通过分析存活和死亡者的生理学反应等研究提示氧供超过600m L(min m2)可提高生存率,但仍存在较大争论。Bishop等[11]支持以增加氧运输值达到超正常水平的以偿还氧债为目的的治疗原则,提出以心指数>4.5L/(min m2)、氧释放指数>600m L/(min m2)及氧消耗指数>170m L/(min m2)为预定目标。但Heyland等[12]综合回顾1980至1994年间1106例患者的资料,结论是使重危患者的心指数、氧释放和氧消耗达到超生理水平,并不能明显降低病死率。Gattinoni等[13]从56个ICU单位10726例患者中筛选出766例,随机分为3组:对照组256例,复苏至正常心指数[2.3~3.5L/(min m2)];253例复苏至超正常的心指数[>4.5L/(min m2)];另257例复苏至正常的混合静脉血氧饱和度(>70%)。结果证明,改善血流动力学旨在使心指数超过正常值,或者混合静脉血氧饱和度达到正常值,但这并不能够降低危重患者的致病率和病死率。Hayes等[14]研究109例危重患者。9例患者满足了超正常氧运输参数和单用容量复苏的治疗目标,其余100例随机分为对照组或多巴酚丁胺治疗组,直至氧运输超过正常值为的终点,结果发现用多巴酚丁胺能够升高氧运输参数,但不能改善患者的预后,实际是增加住院患者的病死率。

4 维持正常的凝血功能

创伤性失血性休克的急救护理 篇7

关键词：创伤失血性休克,急救,护理

创伤性休克是由于机体遭受剧烈的暴力打击而致重要脏器损伤、大出血等使有效循环血量锐减, 微循环灌注不足;以及创伤后的剧烈疼痛、恐惧等多种因素综合形成的机体代偿失调的综合征。是以机体有效循环血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损为特征的病理生理过程[1]。在创伤性休克的抢救过程中, 需要我们给予及时的急救及护理, 从而挽救病人的生命, 而恰当的护理措施起着重要的作用。本研究选择2008年1月~2010年6月我院急诊科治疗的120例创伤性休克患者, 探讨合理有效的护理方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年1月~2010年6月我院急诊科治疗的120例创伤性休克患者, 其中男64例, 女56例, 年龄12~65 (平均41.5±3.6) 岁。损伤原因:交通意外伤42例, 高空坠落伤17例, 锐器伤22例, 切割伤23例, 其他伤16例。受伤部位:腹部损伤31例, 胸部损伤25例, 四肢损伤24例, 合并颅脑伤15例, 胸腹联合伤13例, 胸或腹合并四肢损伤12例。入院时轻度休克45例 (收缩压70~90 mm Hg) , 中度休克50例 (收缩压50~70 mm Hg) , 重度休克25例 (收缩压0~50mm Hg) 。受伤至接受治疗时间15min~8h。1 h内就诊者57例, 1~2 h内就诊者32例, 2~4 h就诊者16例, 4~8 h就诊者15例[2]。

1.2 急救护理

1.2.1 保持呼吸道通畅、建立静脉通路

严重休克病人给予高流量吸氧, 必要时给予气管插管, 充分给氧, 在给氧的过程中, 观察病人呼吸困难的程度, 监测血气分析以便及时调整氧浓度。氧流量以6~8 L/min高流量为宜, 注意观察患者用氧效果, 发现问题及时报告医生。迅速建立静脉通路, 选择靠近心脏的大血管, 准备进行积极的抗休克治疗。

1.2.2 及时判断病情、密切监护患者

立即触摸桡动脉搏动是早期判断休克的简单有效的方法, 根据经验, 对刚接诊的创伤患者, 先触摸桡动脉搏动的强弱快慢以初步判断是否存在休克, 如有则立即输液、扩容、吸氧及其他有效的救护措施, 并密切监护患者的情况。

2 结果

经急救护理64例患者送ICU接受进一步治疗, 33例患者病情稳定后, 送手术室实施必要的手术, 18例病情稳定后送普外科接受保守治疗, 5例患者因失血多、就诊时间较晚, 来医院时已经处于濒死状态, 虽经全力抢救, 但最终无效死亡。

3 讨论

创伤失血性休克患者来诊时往往病情危重、凶险、发展快、死亡率高, 对其实施迅速有效的急救措施和恰当的护理对抢救生命十分关键。患者可以出现程度不同的口渴, 烦躁, 面色苍白, 四肢厥冷, 口唇发绀, 尿量减少, 血压降低等休克征象。

本组总结以往对创伤失血性休克患者的急救护理经验, 采用保持呼吸道通畅、建立静脉通路;及时判断病情、密切监护患者;补充血容量、积极处理原发病灶和密切观察病情等四步护理方法, 包括:保持呼吸道通畅、迅速建立静脉通道、常规查血型及交叉配血、伤情动态观察和纠正休克等具体急救护理措施。结果显示:除5例患者因失血较多、就诊较晚而抢救无效死亡外, 其余患者均取得满意的治疗效果。总结护理要点: (1) 争分夺秒:止血、抗休克、快速扩容, 边抢救边做术前准备; (2) 严密观察病情及生命体征变化, 观察尿量、皮肤黏膜、甲床颜色的变化; (3) 护理人员分工明确、各尽其责、有条不紊、做好记录。总之, 运用合理有效的急救护理措施能为后期治疗打下坚实的基础, 提高患者的治疗效果和生存率。

参考文献

[1]林艳, 韦武燕.创伤失血性休克病人的急救护理[J].全科护理, 2010, 8 (2) :501502.

创伤失血性休克290例急救体会 篇8

1资料与方法

1.1 临床资料

本组患者290例, 男192例, 女98例;年龄6～80岁, 中位年龄38岁。致伤原因:道路交通伤205例, 高处坠落伤39例, 殴打伤46例;多发伤148例;其中2个部位伤60例, 3个部位伤46例, >4个部位伤42例。损伤严重度 (ISS) 评分16～75分, 平均35.7分。其中ISS评分16～20分158例, 21～49分101例, >50分31例;290例患者均伴有严重失血性休克的表现, 表情淡漠、面色苍白、四肢湿冷, 脉搏细弱或扪不清。失血量均>2000ml, 其中>3000ml 22例, 加上术中继续失血, 失血总量>7000ml 8例。

1.2 方法

1.2.1 急救:

院外接诊患者后快速详细检查患者, 立即清除口咽部分泌物, 维持呼吸道通畅, 面罩供氧, 迅速建立>2条静脉通道扩容, 迅速转运回医院。入抢救室后行颈内静脉或桡动脉穿刺置管, 监测心电图 (ECG) 、血氧饱和度 (SaO2) 、血压、中心静脉压 (CVP) 、平均动脉压 (MAP) 、尿量等。合并血气胸的患者局麻下行胸腔闭式引流。饱胃及头面、颈部外伤的患者行清醒气管插管, 其他病例以不抑制循环加重休克为原则, 选用咪唑安定0.02～0.04mg/kg、芬太尼1～3μg/kg、依托咪酯0.2～0.4mg/kg静脉滴注诱导气管插管, 接呼吸机机械通气, 潮气量8～10ml/kg, 呼吸频率12～14次/min。间断静脉滴注芬太尼、依托咪酯、阿曲库铵以维持麻醉, 必要时吸入0.5%～1%安氟醚加深麻醉。在抢救早期用休克指数初步估计失血量进行初期容量补充, 术中根据病情随时抽血化验血常规和血凝情况, 必要时查动脉血气, 动态了解患者的失血、凝血功能状态及酸碱平衡情况, 再根据实验室检查指标及血流动力学指标综合判断并调整术中补液和用药。晶体液以林格氏液为主, 血源不足时先输入羟乙基淀粉-200 500～1500ml。MAP<7.98kPa时, 静脉微泵注入多巴胺3～5μg·kg-1·min-1维持MAP约为7.98kPa。循环稳定后, 静脉注射呋塞米10～20mg利尿, 保持尿量≥1ml·kg-1·h-1, 以防肾功能衰竭。本组患者术中输液总量均>4700ml、红细胞>6U, 其中输血浆600～1000ml 22例, 最初8h内输液总量>12000ml 8例。

1.2.2 手术:

脾、肾等破裂脏器切除136例, 修补术137例, 胸腔闭式引流136例, 肺裂伤修补20例, 心脏修补8例, 开颅血肿清除减压术38例, 同时行2个部位手术58例, 3个部位手术38例, 延期手术80例。

2结果

手术结束时, 血压恢复至正常范围228例 (78.62%) , 复苏4h内完全清醒, 自主呼吸恢复, 拔除气管导管202例 (69.66%) ;颅脑损伤、胸腹联合伤、急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 30例 (10.34%) 继续机械通气支持。本组死亡62例 (21.38%) , 其中术中死亡14例;死因:大量失血多脏器功能衰竭22例, 合并脑疝16例, 合并心脏大血管损伤24例。

3讨论

3.1 绿色通道手术是急救的关键

绿色通道手术为急危重患者无条件地提供以最快的速度救治, 使严重多发伤患者在伤后1h内得到有效救治[1]。在抢救过程中采用不同方法改善患者的呼吸状况, 提高患者的血氧浓度, 是最重要的一个环节[2]。本组患者均以严重创伤、多发伤并失血性休克伴低氧血症为主要特点, 病情危急而复杂。医务人员应及时抢救患者。

3.2 液体复苏抗休克

严重创伤失血性休克, 由于循环功能紊乱, 导致组织灌注量明显减少从而引起心、肺、脑、肾等重要脏器的血供与氧供的不足以及氧供和氧耗比例失调[3]。因此, 治疗上应尽早恢复和改善重要脏器和组织的灌注。胶体液治疗失血性休克患者, 对稳定循环和改善组织灌注明显优于晶体液[4], 一般按晶体液∶胶体液= (2～4) ∶1进行补充, 避免单纯晶体液造成大量水渗入组织间隙, 产生组织和细胞水肿。严重失血血细胞比容 (Hct) <25%时, 必需补充红细胞, 当失血量>70%时, 还应适当输注新鲜冷冻血浆 (10～15ml/kg) 以代偿凝血因子不足所造成的凝血功能障碍, 必要时输血小板。如果经积极扩容治疗, 血压不升, 可用多巴胺3～5μg·kg-1·min-1维持MAP约7.98kPa, 以达到组织灌注的目的。

3.3 早期防治并发症

严重创伤休克的患者易并发ARDS、急性肾功能衰竭、弥漫性血管内凝血 (DIC) 、多脏器功能障碍等严重并发症, 病死率极高。因此, 加强围术期的监测与管理, 妥善处理各种并发症, 是降低病死率的重要措施。除常规无创监测血压、ECG、SaO2和尿量外, 应尽量进行有创监测MAP和CVP, 以及时准确地反映血流动力学变化, 更好地指导液体复苏。单位时间内观察尿量, 是反映肾脏血流可靠的指标, 若每小时尿量<20ml, 应警惕肾功能衰竭的发生。严重创伤失血性休克易引起止血不良, 加上大量液体复苏可降低机体的凝血功能。因此, 在液体复苏过程中, 应定时化验血常规和血凝功能情况, 以明确失血、血小板和凝血功能状态。一般认为, 纤维蛋白原 (FB) 正常, 血小板<65×109/L, 多见于稀释性减少;血小板、FB正常, 活性部分凝血激酶时间 (APTT) 延长, 多见于Ⅴ、Ⅷ因子缺乏, 应输注新鲜冷冻血浆;血小板<50×109/L且持续性下降, FB明显减少, 凝血酶原时间 (PT) 、APTT延长, 则高度警惕DIC的发生。本组有3例患者在术中血小板从正常值降至50×109/L以下, 且持续进行性下降, FB从3g减少至0.1g, PT、APTT从正常值延长>100s, 创面渗血不止。经及时补充FB和新鲜冷冻血浆后, 术毕血小板>50×109/L, FB>1.6g, PT、APTT基本正常, 有效控制了DIC的发展。

3.4 麻醉处理

休克患者麻醉方式首选插管全麻, 能保证供氧, 为手术提供条件。合并胸外伤有血气胸的患者, 先胸腔闭式引流后再气管插管机械通气, 避免发生严重的张力性气胸, 通气压力不宜过大, 以免发生气压伤和正压通气对循环功能的影响而加重休克。麻醉药应选用对循环干扰轻、不影响心肌耗氧、不影响复苏的药物为宜。依托咪酯、芬太尼对循环抑制作用最小, 不抑制心肌功能, 可应用中等剂量复合低浓度吸入性麻醉药联合用于循环欠稳定患者[5]。咪唑安定、异丙酚对循环均有抑制作用, 故休克和心功能不全患者应慎重选用。本组主要采用依托咪酯、芬太尼和0.5%～1.0%安氟醚静吸复合、间断静脉滴注阿曲库铵维持麻醉, 术中麻醉满意, 心率、血压平稳, 无循环抑制表现。

综上所述, 笔者认为: (1) 注意休克的早期诊断:伤后应严密观察患者神志、表情、脉搏、血压、呼吸及尿量监测。创伤和失血早期, 由于代偿性血管收缩, 患者神志一般清楚, 血压可能维持或接近正常, 而不被重视, 延误治疗。 (2) 加强院前快速、就近处理:积极争取在患者出现代谢性酸中毒、低温和凝血障碍之前黄金1h内进行了抢救以简单快捷的措施控制出血和污染后, 快速关闭创口或腔隙 (头、胸、腹) , 避免进一步损伤。 (3) 建立有效的静脉通道, 快速补充有效循环血量, 是抢救失血性休克的关键, 应同时建立2～3条静脉通道, 快速有效输液、输血, 监测心、肺功能, 应常规深静脉置管。 (4) 建立“创伤救治绿色通道”, 患者到达急诊室后免排队挂号, 先住院后交费, 各项检查随到随做, 并电话通知相应科室到急诊室检查、会诊, 急诊输血由专人负责送血检查及取血, 做好术前准备, 并通知手术室, 手术室接到通知后根据损伤部位和性质准备手术用物、抢救药品及用具, 80%的患者从急诊到手术室30～40min内完成, 缩短了术前检查及准备时间, 使患者的愈后得到明显改善。 (5) 保持呼吸道通畅, 提高SaO2, 对合并血、气胸等胸部损伤应于气管插管全麻前行胸腔闭式引流术。 (6) 制定合理的补液计划, 从受伤到手术止血为活动性出血期, 治疗原则主要用平衡液和胶体液。近年来提出限制性液体复苏概念[6], 不主张快速大量的液体进行复苏, 而主张在手术彻底止血前给予少量平衡盐溶液, 维持机体基本需要, 在手术彻底处理后, 再进行合理复苏。根据损伤部位、程度、胸腹腔积液及骨折出血, 正确估计失血量, 根据血压、尿量、血液检查指标变化, 及时调节补液速度、用量、成分、质量, 有效防止心功能衰竭、肾功能衰竭, 提高抢救成功率。 (7) 手术过程应遵循快速、确切止血, 稳、准、轻、快的损伤控制手术原则。损伤控制性手术的概念用于多发伤的综合治疗, 是近年来提高严重多发伤患者救治成功的有效尝试[7]。对于多发性损伤应按对患者生命威胁程度决定正确的手术处理顺序。手术中既要有效控制原发损伤, 又要注意各脏器功能的维护, 从而提高抢救成功率。

参考文献

[1]郭星君, 滕倩倩, 张燕萍, 等.急救网络及其在急诊早期救治中的作用[J].中国急救医学, 2004, 24 (1) :51.

[2]何忠杰.白金十分钟—论现代抢救时间新观念与临床研究[J].中国急救医学, 2004, 24 (10) :745-746.

[3]吴在德, 郑树.外科学[M].5版.北京:人民卫生出版社, 2000:43-51.

[4]张朝旭, 王军, 陈强, 等.创伤失血性休克病人围术期容量治疗的观察[J].临床麻醉学杂志, 2005, 21 (5) :125-126.

[5]庄心良, 曾因明, 陈伯銮, 等.现代麻醉学[M].3版.北京:人民卫生出版社, 2003:1493-1501.

[6]刘良明, 胡沛红.严重创伤休克的液体复苏新进展[J].中国危重病急救医学, 2003, 15 (5) :314-316.

创伤失血性休克救治的研究进展 篇9

1 创伤失血性休克的病理过程

创伤失血性休克是指机体遭受严重创伤后引起的以微循环障碍为主要特征的急性循环功能不全的休克类型, 常伴随多器官损伤, 主要经历代偿期、失代偿期、难治期3个阶段, 在整个过程中, 由于创伤和失血带来的全身组织器官缺血缺氧, 引起细胞功能障碍, 代谢紊乱, 自由基损伤细胞膜, 补体激活, 各种炎性因子释放, 进而导致细胞凋亡和坏死增多。在失血性休克中, 机体血液优先供应心脑肾等人体重要器官, 肠道缺血缺氧最早发生且情况最严重, 肠黏膜屏障功能下降, 肠腔内大量细菌或内毒素向肠腔外迁移, 此过程即细菌移位或内毒素移位, 统称细菌移位。该过程在休克液体复苏后仍可持续存在。近年来认为肠道是“外科应急条件下的中心器官”, 肠道的缺血—再灌流损伤是休克创伤的共同通路。失血性休克经静脉复苏后往往会发生难以控制的全身炎性反应综合征 (SIRS) , 最终导致多器官功能障碍综合征 (MODS) , 甚至死亡[1]。许多危重患者的SIRS和MODS的多数病原体均来自胃肠道。减少细菌移位, 保护肠黏膜屏障功能成为治疗和研究工作的中心环节。肺脏是全身炎性反应导致器官损伤过程中最早出现临床症状的器官[2], 急性肺损伤 (ALI) 和急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 则是失血性休克主要死亡原因[3]。

2 创伤失血性休克早期复苏

液体复苏是创伤失血性休克早期治疗的重要手段之一, 其直接影响休克后续治疗。传统的复苏方法是静脉液体复苏, 主要是通过静脉输入大量液体, 力求在短时间内恢复血容量, 达到治疗目的。复苏的液体种类主要有晶体液和胶体液, 晶体液主要有乳酸林格液 (LR) 、高渗氯化钠液, 其中以乳酸林格液最为常用。胶体液可分为天然胶体液和人工胶体液, 天然胶体液主要是血浆、全血、自蛋白等, 人工胶体液有右旋糖酐、羟乙基淀粉、琥珀明胶等, 以羟乙基淀粉 (HES) 在临床应用较广泛。复苏液的选择和剂量跟失血性休克的程度相关, 李涛等[4]的研究表明, 轻中度的休克液体复苏以羟乙基淀粉 (HES) 30m1/kg, 2倍失血量的LR+HES (比例为2∶1) 效果较好, 为较为理想的失血性休克液体输注量, 重度休克则以乳酸林格液 (LR) 3倍失血量输注效果较好。但是上述大量的液体输入为主要措施的地复苏方法, 不利于血压的维持, 反而会造成出血量的增大及病死率的增加, 因而国内外的专家就提出并采用了限制性液体复苏方法, 以较少的补液量, 较低的血压既可以保证心脑肾重要脏器的血供, 减少出血, 不破坏凝血机制, 同时又可以减少胃肠道因缺血以及因缺血—再灌注而造成的胃肠黏膜功能损伤, 改善预后。有报道显示高渗氯化钠右旋糖酐 (7.5%Na Cl/6%Dextran40, HSD) 对恢复失血性休克血容量有较好效果[5]。李涛等[4]的研究表明, 轻中度休克以高渗氯化钠右旋糖酐 (HSD) 6m1/kg效果较好, 为较为理想的失血性休克液体输注量, 虽然HSD对休克大鼠血流动力学指标有改善作用, 但对大鼠的存活率明显降低。

腹腔复苏 (IR) 是近年来提出的治疗失血性休克的新方法, 即在腹腔内注射复苏液, 以改善肠道及其他内脏器官血液循环, 增加HS时各脏器的液体灌注, 减轻各脏器的炎性反应, 防止器官功能衰竭[6、7]。腹腔复苏是近年休克研究中的一个重要进展, 为临床休克治疗提供了一个新的思路。目前腹腔复苏主要应用的复苏液为含4.25%右旋糖苷的临床透析液 (Delf1ex, 含0.567g/L氯化钠, 0.392g/L乳酸钠, 0.0257g/L氯化钙, 0.0152g/L氯化镁, p H 5.5, 渗透压为486m Osm/L) 。宫殿博[8]研究表明腹腔复苏可通过增加失血性休克大鼠各组织器官的血流灌注, 改善细胞能量代谢, 抑制全身炎性因子的释放, 对肺损伤具有保护作用, 从而防止MODS的发生, 降低失血性休克大鼠的死亡率。

3 创伤失血性休克微循环保护药物的使用

失血性休克的治疗中, 在补充血容量、扩容的基础上, 掌握休克的发展动态, 密切关注微循环指标的变化, 准确选择相应的微循环保护药物配合治疗, 能够取得显著的细胞保护效果。微循环保护药物主要有以下几类: (1) 糖皮质激素比如地塞米松能够改善微循环, 进而保护细胞线粒体。 (2) 莨菪类的药物比如山莨宕碱对失血性休克有治疗作用, 能改善休克家兔低血压状态, 延长休克家兔生存时间, 提高其生存率, 而山莨宕碱和地塞米松综合使用效果尤为明显[9]。 (3) 钙通道阻滞剂和钙增敏剂能够减轻细胞内钙超载, 保护失血性休克所致的细胞损伤。 (4) 川芎嗪能够清除氧自由基, 降低脂质过氧化, 减轻氧自由基介导的细胞损害, 对脑组织细胞具有显著保护作用[10]。 (5) 多巴胺作为D1受体、β受体及α受体激动剂, 有利于促进微血管舒张功能, 使微动脉出/入口管径明显恢复, 并使血流速度加快。余上斌等[11]研究发现多巴胺能够明显改善肠系膜微循环, 从而保护失血性休克大鼠。 (6) 其他, 比如丹参、人参皂苷、外源性SOD等都能够不同程度上起到失血性休克微循环保护作用。

4 小结与展望

创伤失血性休克的病理过程非常复杂, 不同时期的病理变化各不相同, 肠道缺血缺氧则最早发生, 且情况最严重, 肺脏是全身炎性反应导致器官损伤过程中最早出现临床症状的器官, 急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征则是休克主要死亡原因。创伤失血性休克的治疗早期要及时补充血容量, 增容升压, 同时应密切注意掌握休克的发展动态, 关注微循环指标的变化, 准确选择相应的微循环保护药物配合治疗。虽然目前在创伤失血性休克救治方面取得了很大的进步, 但是还存在很大的差距。目前对失血性休克液体复苏的方法尚未制定出一致的标准, 探索合理的液体复苏的量以及理想的液体种类, 制定统一的液体复苏标准, 是下一步必须要做的工作。在复苏过程中, 微循环指标检测手段还需进一步改进, 使其更加精细化, 标准化。在实验室证明微循环保护药物可提高组织灌注, 减少细胞凋亡、减轻氧自由基损伤和中性粒细胞的活化, 但仍未广泛应用于临床, 可能是以后研究的一个方向。