倒“L”形切口（共4篇）
倒“L”形切口 篇1
随着我国工农业的迅速发展,胫骨平台骨折这种关节内骨折越来越常见,影像学检查上可发现出不同程度的胫骨近端关节面的压缩及移位。临床上目前以手术治疗为主,手术的目的是解剖复位、恢复患肢力线,恢复关节面的平整。在临床工作中常常于影像学检查上可发现胫骨平台后侧出现的骨折。以前应用广泛的传统Schatzker分型方法已无法准确地评估这类骨折的类型及手术治疗方案,而罗从风等提出的胫骨平台骨折“三柱分型”,简单而准确地评估了该种骨折所属的类型及特点,提高了对胫骨后柱骨折的认识,从而可帮助制定较为理想的手术入路及手术内固定方案,提高了患者术后恢复的满意度。我科自2012年2月至2014年9月采用后内侧倒“L”形切口入路 + 支撑钢板治疗胫骨平台骨折中累及后柱骨折10例,术后患者疗效满意。现报告如下。
1资料与方法
1. 1一般资料本组10例,男9例,女1例; 年龄23 ~ 52岁,平均32岁。致伤原因: 交通事故伤6例,摔伤4例。询问受伤史: 患者均自述受伤时患肢存在屈膝体位。所有患者于入院后均行膝关节正侧位X线片检查及CT扫描并三维重建检查。根据X线片检查及CT检查结果,本组患者后柱骨折类型分为: 后内侧骨折7例,后外侧骨折1例,后内、后外侧同时累及2例; 单纯后柱骨折2例,后柱并外侧柱骨折3例,后柱并外侧柱、内侧柱骨折4例,后柱并内侧柱骨折1例。按照Schatzker分型,Ⅰ型1例,Ⅱ型2例,Ⅳ型1例,Ⅴ型3例,Ⅵ型1例,2例单纯后柱骨折无法行Schatzker分型。所有患者均为闭合性损伤且均为单侧肢体。
入院后患者均立即行患侧跟骨牵引或将患肢抬高,给予脱水消肿、预防静脉血栓等治疗,待伤后7 ~ 16 d患肢肿胀明显减轻出现皮纹后行手术治疗。手术前1日拔出牵引行患侧膝关节MRI检查以了解是否存在半月板及韧带损伤,但术前向患者交待半月板及交叉韧带的损伤于二期行关节镜手术修复,一期手术仅修复骨折。
1. 2手术方法患者全身麻醉成功后,取健侧卧漂浮体位或俯卧位,取健侧卧漂浮体位便于术中前后翻身,大腿根部上止血带,先将患者向前翻身置于近似俯卧位,选择后内侧倒“L”形切口入路,切口的横行部分位于膝后皮肤皱褶附近,然后沿腓肠肌内侧头弯向远侧,切口长约15 ~ 20 cm,于切口内注意保护小隐静脉、腓肠内侧皮神经及腓总神经,隐神经及大隐静脉,切口筋膜下分离后显露腓肠肌内侧头,于腓肠肌内侧头的内侧缘分离后向外侧牵开以保护膝后侧的神经血管束,显露后内侧关节囊、腘肌及比目鱼肌的起点,将腘肌止点处小心切开并切开部分比目鱼肌起点,于骨膜下向外侧剥离钝性分离,用拉钩及骨撬向外侧拉掀起肌肉,显露后侧关节囊,切开关节囊小心剥离,即可显露胫骨平台后内侧及后外侧。直视下查看胫骨平台后侧骨折情况,解剖复位胫骨平台后侧骨折塌陷的关节面及劈裂的后侧骨皮质,直径1. 5mm的克氏针临时固定,透视位置满意,安置3. 5 mm系统的锁定钢板或桡骨远端掌侧锁定钢板固定。若存在胫骨平台其他柱骨折则翻身后呈仰卧位后再行前外侧、内侧等手术入路复位骨折固定。常规于后内侧切口旁留置引流管。切断腓肠肌内侧头者术后于屈膝约30°位石膏托固定3周。
1. 3术后处理术后常规复查X线片以了解骨折复位、下肢力线、胫骨平台后倾角等情况。未行腓肠肌内侧头切断者术后3 d疼痛减轻后即开始逐渐行膝关节自主屈伸练习,行腓肠肌内侧头切断石膏固定者术后3周拆除石膏开始逐渐练习膝关节屈伸功能。手术后在复查X线片显示骨折出现愈合征兆前严禁患者行患肢负重练习。
患者分别于术后1、3、6、10、18个月复查,摄X线片观察骨折复位固定及愈合情况。
2结果
术后仅1例患者出现切口处皮缘坏死,经局部换药后患者切口愈合,其余9例患者切口全部一期愈合,术后2例出现小腿内侧麻木感觉减退,经给予服用甲钴胺等营养神经治疗后感觉恢复。术后所有患者均得到10 ~ 18个月随访,10例已完全临床愈合,临床愈合时间6 ~ 10个月。术后3个月患侧膝关节自主屈曲100° ~ 125°,自主伸0° ~ 5°。10例临床愈合者,术后10个月行美国特种外科医院( Hospital for special surgery,HSS) 膝关节评分为78 ~ 95分( 平均84. 2分) 。10例术后患者即刻X线片示: 胫骨平台内翻角86. 2° ~ 87. 8°,胫骨平台后倾角10. 5° ~11. 8°。10例术后10个月X线片示: 胫骨平台内翻角86. 4° ~87. 5°,胫骨平台后倾角10. 3° ~11. 6°。典型病例影像学资料见图1 ~8。
3讨论
胫骨平台骨折约占全身骨折1% ,多数患肢系受到高能量损伤所致。胫骨平台后侧( 柱) 骨折系患肢膝关节于屈曲位时受到轴向压应力所致,其在X线片上往往显示不清故而在已往的治疗中被忽略。以前应用广泛的传统Schatzker分型方法是依据X线片结果所作,但对后侧( 柱) 骨折未给予明确归类。对于胫骨平台后侧( 柱) 骨折在手术中仅靠前侧间接复位未行有效直接固定者,于后期在膝关节功能锻炼及下地负重过程中可逐渐出现膝关节向后侧半脱位,甚至引起骨折块的移位、内固定的丢失。Barei等[1]学者认为必须正确诊断和定位胫骨平台后侧骨折才能制定出最合理的治疗方案。上海罗从风等[2]依据胫骨平台骨折CT平扫及三维重建结果所提出的胫骨平台骨折三柱分型理论,首次简单而明确的将胫骨平台后侧( 柱) 骨折进行了归类分析,同时该分型对胫骨平台的手术治疗具有很实用的指导意义。
胫骨平台后柱骨折根据其受伤原理,其骨折块存在向胫骨后侧及胫骨远侧方向的外力,因此该处骨折复位及固定均应对抗此两种方向的外力,因此应用后侧支撑钢板则是一种非常恰当的固定方法。先前学者们提出应用的LC - DCP钢板,其钢板与胫骨后侧面的贴服作用很好的对抗了向后侧移位应力,但其对骨折块压缩应力的对抗则来自于螺钉带动钢板挤压后侧皮质骨折块后的向上涌挤效应。此外当螺钉尖端被拧入胫骨前侧完整的骨皮质后,胫骨前侧完整的骨皮质与支撑钢板钉孔缘共同将螺钉“托住”,此时螺钉也可产生一定的阻抗压应力作用,但如果前侧胫骨近端骨皮质骨折呢?则阻抗骨折块所受的压应力的作用会显著降低。在该部位骨折选用2. 7 mm或3. 5 mm“T”形锁定加压钢板或直锁定加压钢板。选用该种钢板即可行钢板与胫骨间前后向贴服加压对抗骨折块的向后侧移位应力,近端螺钉与钢板间的锁定结构可更好地对抗后柱骨折块所受的向胫骨远侧方向的应力,类似胫骨平台内外侧钢板近端螺钉的排筏效应,无论胫骨近端前侧骨折块是否存在骨折且螺钉是否已拧入前侧骨皮质中均能对关节面骨折块所受到的压缩应力起到更好地支撑效应。
对胫骨平台后柱骨折行手术治疗,手术切口的选择及骨折的显露是手术的关键所在。既往对胫骨平台后柱骨折的显露有后正中入路、后内侧入路、后外侧入路等多种手术切口入路,但每种手术入路都存在其优势及操作的局限性。我科10例胫骨平台后柱骨折者选用罗从风教授所提出的后内侧倒“L”形切口入路,行该入路有可广泛显露胫骨平台后侧且可避让腘动静脉胫神经等重要血管神经等优点。
我科在采用后内侧倒“L”形切口入路 + 支撑钢板治疗胫骨平台骨折中累及后柱骨折手术中及术后总结有如下注意事项: a) 手术麻醉方式选用全麻,因全麻时可应用肌松药物,肌肉松弛效果好,便于腓肠肌、腘肌及比目鱼肌向外侧的牵拉显露。俯卧位或漂浮体位时将膝关节轻度屈曲也有助于松弛腓肠肌等肌肉。b) 切口时尽量不做皮下组织向两侧游离,直接到筋膜层,切口拐角处呈自然圆钝,切口纵形部分位于胫骨后内侧缘后侧约一横指处。此即可便于显露腓肠肌内侧缘,又便于协助复位可能存在的内侧柱骨折,同时在内侧柱骨折LISS钢板固定做切口时留有一定的富余皮肤,降低内侧皮肤坏死概率。在切口拐角处及切口纵形部分向内侧牵开时以及做内侧切口剥离显露胫骨平台内侧柱时动作注意仔细、轻柔以免损伤小腿内侧隐神经以免出现小腿内侧感觉障碍,本组10例患者中2例患者术后出现小腿内侧麻木感觉减退,经给予服用甲钴胺等营养神经治疗后感觉恢复,经术后分析考虑术中隐神经被牵拉所致。c) 有时在显露后外侧胫骨平台时腓肠肌内侧头张力高,可沿腓肠肌内侧头内侧远近端充分游离松解后,仍然牵不开阻碍显露可将内侧头处作标记后切断,即可轻松向外牵开肌肉显露。术中分离肌肉要动作轻柔,解剖层次清晰,切勿动作粗暴,对肌肉组织损伤越小则术后发生黏连等的程度越轻,越利于术后患肢功能等恢复。d) 胫骨平台后柱骨折与其他柱骨折并存时,应遵循从后到前,从中央到两边的顺序原则进行整复[3]。其一般复位顺序可为复位后柱骨折→复位内侧柱骨折→复位外侧柱。e) 胫骨平台后柱骨折并非单一胫骨后侧骨皮质的劈裂,其往往合并后侧关节面的塌陷,术中注意将胫骨后侧劈裂的皮质骨片牵开。将塌陷的后侧关节面参照周围未移位塌陷的关节抬起并略高于周围的正常关节面,于其下植入松质骨颗粒夯实后起支撑作用。其被垫高的关节面在手术后的关节屈伸锻炼时经股骨髁的磨造而逐渐“塌陷”至正常位置[4]。f) 后柱骨折固定所使用的支撑钢板在放置前应适当折弯塑形,塑形时为不影响近端锁扣的使用故折弯板时应事先将导向器拧入锁扣中。g) 俞光荣等[5]曾于12例患者术中测量胫前血管分叉在腓骨头最高点下方约4 cm处由腘动脉发出穿骨间膜到小腿前区,故后柱中后外侧部分骨折固定时为放置纵形支持钢板而过度沿后柱中的后外侧部分向远侧剥离极可能伤及腘动脉分叉处,因而在剥离显露时只显露出后外侧骨折块即可,不必过度向远侧剥离,此时选用较大斜度的“T”形锁定加压钢板,钢板横行部分位于后柱中的后外侧骨折部分,钢板纵形部分斜向远端内侧,从而尽量避开了腘动脉分叉处。h) 术后患者常规行弹力绷带包扎,即可减轻水肿又可避免产生死腔积血。i) 术后早期活动是关节功能恢复的重要环节,术后早期帮助患者适当活动,能改善关节局部血液循环和关节液循环,对防止关节僵硬、黏连、促进关节面恢复平滑都具有积极的作用[6]。但术后过早开始功能锻炼,患者需忍受较剧烈的疼痛且往往不配合。我科10例患者均系术后5 ~ 7 d术处疼痛明显缓解后开始行膝关节功能锻炼,均达到了满意的活动度。j) 术后患者功能锻炼时既要注意练习屈膝,更要注意加强练习伸膝功能及直腿抬高股四头肌力量练习,此两者将影响患者下地后行走功能。
胫骨平台骨折中后柱骨折越来越多的引起人们的重视,治疗方法上也存在多种方式。采用后内侧倒“L”形切口入路+ 支撑钢板治疗胫骨平台骨折中累及后柱骨折经临床应用是一种较好的治疗方法。
摘要：目的 探讨后内侧倒“L”形切口入路+支撑钢板治疗胫骨平台骨折中累及后柱骨折的临床疗效。方法2012年2月至2014年9月采用后内侧倒“L”形切口入路+支撑钢板治疗胫骨平台骨折中累及后柱骨折10例,男9例,女1例;年龄23~52岁,平均32岁。按照Schatzker分型,Ⅰ型1例,Ⅱ型2例,Ⅳ型1例,Ⅴ型3例,Ⅵ型1例,2例单纯后柱骨折无法行Schatzker分型。回顾性分析了并发症、骨折愈合情况及肢体功能评分。结果 术后所有患者均得到10~18个月随访,其中10例已完全临床愈合。临床愈合时间6~10个月。术后3个月患侧膝关节自主屈曲100°125°,自主伸0°5°。所有患者术后10个月行美国特种外科医院膝关节评分为78~95分(平均84.2分)。结论采用后内侧倒“L”形切口入路+支撑钢板治疗胫骨平台骨折累及后柱骨折经临床应用是一种较好的治疗方法。
关键词：倒“L”形切口,胫骨平台骨折,后柱,骨折
参考文献
[1]Barei DP,O'Mara TJ,Taitsman LA,et al.Frequency and fracture morphology of the posteromedial fragment in bieondylar tibial plateau fracture patterns[J].J Orthop Trauma,2008,22(3):176-182.
[2]罗从风,陈健,孙辉.胫骨平台后柱骨折的手术治疗[J].中华创伤骨科杂志,2008,10(9):804-807.
[3]孙俊,杨柳青,石毕华.改良双切口锁定钢板治疗复杂胫骨平台骨折疗效分析[J].实用骨科杂志,2012,18(9):843-845.
[4]东靖明,孙翔,马宝通.前外侧加后内侧入路治疗复杂胫骨平台骨折[J].中华骨科杂志,2013,15(2):128-131.
[5]俞光荣,夏江,周家钤,等.经后外侧入路治疗胫骨平台单纯后外侧骨折[J].中华外科杂志,2010,48(5):390-392.
[6]杨治涛,葛广勇.锁定钢板治疗复杂胫骨平台骨折的疗效[J].实用骨科杂志,2013,19(4):368-370.
倒“L”形切口 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
病例纳入时间:2009年1月-2012年12月,共80例,均为粉碎性胫骨平台骨折,三柱骨折;Schatzker分型:Ⅳ型。其中男42例,女38例,年龄28.5~68.5岁,平均(49.6±2.4)岁。病程1 h~7 d。按随机数字表法将80例患者平均分为观察组和对照组,每组40例。均为闭合性骨折,66例患者伴韧带断裂和半月板损伤。排除肝肾功能不全、近期感染等情况。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 方法
观察组采用漂浮体位下三柱固定。连硬麻醉生效后,患者取漂浮体位,基于侧卧位,下肢旋转呈俯卧位。患肢大腿根部扎气囊止血带,常规消毒、铺单,无菌布局。后侧切口起自腘窝中间,在Langers线的上侧和内侧平行走向。至腘窝内侧边缘时转向下切开深筋膜,充分牵开皮肤筋膜,术中注意保护腓肠神经和小隐静脉。分离腓肠肌内侧头并拉向外侧,即可充分暴露胫骨平台后柱。同时,要用Hoffman拉钩保护腘窝后部的神经血管束,复位并固定后内侧骨折块,然后,通过骨折窗处理后外侧的骨折。最后,经前外侧入路处理胫骨平台外侧骨块或进行加压。同时探查关节腔、半月板及韧带。直视下撬拨塌陷关节面直至肉眼观察平整,骨缺损处取同种异体骨填塞。C臂机透视满意后。逐层缝合,加压包扎。如不满意,再次调整关节面平整度和力线。对照组切口采用传统术式进行,其余同观察组。
术后12 d拆线,4~6周开始扶拐不负重下地活动,3个月后开始部分负重,术后第6月及2年复查X线片,采用HSS评分系统评价膝关节功能。以决定膝关节负重情况。
1.3 观察指标
HSS评分系统是由美国特种外科医院制定的诊断膝关节功能的评分标准[2]。总分100分,优≥85分,良70~84分,中60~69分,60分以下为差。采用Rasmussen影像学评分评价X线片表现[3]。随访期间观察并发症的发生情况。
1.4 统计学处理
所有数据均输入SPSS 17.0统计软件,计量资料以(±s)表示,采用t检验,计数资料以率(%)表示,采用检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 观察组术前、术后X线片
采用三柱理论指导下的内外侧钢板固定胫骨平台粉碎性骨折,术后关节面平整,内翻角和后倾角得到纠正,见图1。
注:术前X线片及重建CT,发现三柱粉碎性骨折,关节内骨折,关节面移位;术后,采用三柱钢板固定,胫骨平台内翻角和后倾角得到纠正,关节面平整
2.2 两组术后HSS评分及Rasmussen评分比较
两组术后6月及2年HSS评分及Rasmussen评分两组比较差异均有统计学意义(P<0.05),见表1。
2.3 两组并发症发生情况比较。
两组均未发生切口感染,延迟愈合,内固定松动断裂,骨折不愈,创伤性关节炎等情况。
3 讨论
2009年上海交通大学罗从凤教授在对胫骨平台骨折进行CT三维重建的基础上提出了“三柱理论”,从平台横断面角度将胫骨平台分为三个部分,中轴是胫骨棘连线,与胫骨结节、胫骨平台内侧棘、腓骨头前缘分别连线,将胫骨平台在横断面上分为内侧、外侧及后侧三柱,突出了后柱在诊断及治疗中的重要性。后侧倒L切口正是基于三柱理论而产生的。三柱理论强调对每一柱骨折均需坚强固定,对二柱或三柱骨折采用联合手术入路,指导性很明确,临床操作相对简单[4,5]。后侧倒L入路治疗胫骨平台后柱和内侧柱骨折,安全可靠,并发症发生率低。这可能与胫骨平台前外侧的腓肠肌和比目鱼肌较宽厚有关,该处血供丰富,且可完全覆盖内固定物[6]。
术中笔者采用膝关节后侧切口,起自腘窝中间,在Langers线的上侧和内侧平行走向。至腘窝内侧边缘时转向下切开深筋膜,以充分牵开皮肤筋膜,分离腓肠肌内侧头并拉向外侧,即可充分暴露胫骨平台后柱。并做骨窗,即可固定后内侧柱。对于外侧柱骨折,笔者采用前外侧常规切口进入,选择合适的钢板即可加压固定。随访过程中HSS评分和Rasmussen均高于对照组。本研究采用漂浮体位,避免了传统仰卧位手术时对后侧平台劈裂骨折复位的不完全,从而使三柱都得到良好固定。另外,术中所有的分离操作都要从内侧向外侧分离,而且要在腘肌近端进行,同时提起皮下筋膜,保护了腓总神经,避免了传统切口暴露不清,容易损伤后方肌腱的缺点,另外通过屈曲膝关节牵开腓肠肌内侧头可以直接显露并复位后外侧关节面,避免了外侧切口对腓总神经、腓动脉的损伤[7,8,9,10]。
综上所述,后侧倒L切口下三柱固定有利于更好地指导胫骨平台复杂性粉碎性骨折的临床治疗,可使骨折获得更好的复位和牢固的固定。同时具有很好的安全性。但是由于本研究病例数有限,这可能会造成分析结果偏倚,且随访时间较短,其远期疗效还需要进一步随访。
参考文献
[1]罗从风,胡承方,高洪,等.基于CT的胫骨平台骨折的三柱分型[J].中华创伤骨科杂志,2009,11(3):201-205.
[2]Barei D P,O”Mara T J,Taitsman L A,et al.Frequency and fracture morphology of the posteromedial fragment in bicondylar tibial plateau fracture patterns[J].J Orthop Trauma,2008,22(2):176-182.
[3]蒙家辉,黄家基.空心加压螺钉与解剖钢板内固定治疗胫骨平台骨折[J].临床骨科杂志,2009,12(6):701-702.
[4]王永军,刘宗仁,马象武.双切口双钢板固定复杂胫骨平台骨折[J].临床骨科杂志,2009,12(6):709.
[5]党洪胜,何少斌,常巍巍.胫骨后侧平台骨折的治疗[J].临床骨科杂志,2008,11(2):171-173.
[6]Potocnik P,Acklin Y P,Sommer C.Operative strategy in postero medial fracture-dislocation of the proximal tibia[J].Injury,2011,42(10):1060-1065.
[7]陈方庆,罗从风,陈健,等.CT在胫骨平台后柱骨折诊断中的应用[J].中华创伤骨科杂志,2008,10(11):1019-1021.
[8]Brunner A,Horisberger M,Ulmar B,et al.Classification systems for tibial plateau fractures:dose computed tomography scanning improve their reliability[J].Injury,2010,41(2):173-178.
[9]黄成富.DR双能量减影技术在外伤性胸部肋骨骨折中的诊断价值[J].中外医学研究,2016,14(1):67-68.
倒“L”形切口 篇3
1 资料与方法
1. 1一般资料
本组26 例 ( 28 足) , 男20 例, 女6 例; 年龄1 9 ~ 56 岁, 平均37 . 3 岁。其中左足14 例, 右足10 例, 双足2 例。闭合性骨折24 例, 开放性骨折2 例 ( 2 例均为GustiloⅠ型开放性骨折, 1 例创口位于足跟内侧, 1 例位于足跟外侧) 。致伤原因: 高处坠落伤20 例, 车祸伤6 例。其中2 例伴有胸腰段脊柱骨折, 1 例伴有多发性肋骨骨折。
术前均摄X线 ( 侧位和轴位) 和行CT扫描三位重建, 在侧位片上测量并记录Bhler角和Gissane's角。骨折按照CT冠状位扫描Sander分型, Ⅱ型9 足, Ⅲ型12 足, Ⅳ型7 足。24 例26 足在伤后2 周后手术, 2 例伴有多发伤的患者在伤后4 周手术。
1. 2手术方法
24 例单侧跟骨骨折的患者术中采用侧卧位, 2 例双侧跟骨骨折采用平卧位。手术在止血带下进行。切口采用足跟外侧“L”形切口, 切口垂直部分起于腓骨远端的后方、跟腱的前方, 切口水平部分正好在跟骨外侧动脉供血的淤青皮肤的远侧, 止于第5 跖骨基底部。两部在足跟部相连, 形成一个略程弧形的直角。自跟骨外侧部用皮刀自骨膜下剥离全层皮瓣, 皮瓣内包括腓肠神经、腓骨长短肌腱、跟腓韧带, 切口远端注意保护腓肠神经和腓骨长肌肌腱。分别在距骨、外踝、骰状骨钻入2. 5 mm的克氏针以牵开皮瓣, 显露距下关节面、跗骨窦和跟骰关节。注意皮瓣张力不可过大。用骨凿掀开跟骨外侧皮质, 探查塌陷嵌压在松质骨里面的距下关节面骨块。先以载距突为依据, 恢复跟骨前突的解剖形态, 并用克氏针临时固定。然后用1 枚斯氏钉钻入跟骨结节, 牵拉外翻斯氏钉来纠正跟骨结节的内翻畸形, 并恢复跟骨的高度和长度, 然后再撬起塌陷的距骨下关节面骨块, 用克氏针临时固定于距骨上。再复位跟骨外侧骨皮质, 并用打击器小心地均匀地锤击跟骨外侧壁, 以恢复跟骨的宽度。然后置上塑形良好的跟骨外侧解剖型锁定接骨板, 拧入螺钉固定。
所有病例术后放置负压引流管。手术切口逐层关闭, 深部组织从四周向中心进行间断缝合, 皮肤缝合有14 足采用Allgower-Donati法间断缝合法, 13 足采用皮钉钉合皮肤。
1. 3术后处理
术后均给予弹力绷带包扎, 并保证通畅的负压引流。常规给予甘露醇等加强退肿处理, 有12例患者术后第2天始给予滴注低分子右旋糖酐和口服拜阿司匹林以活血祛瘀。术后第2天开始功能锻炼, 包括踝关节、距下关节、跗横关节和足趾的主动活动, 并逐渐加强。术后3个月患肢开始部分负重锻炼。
1. 4统计学分析
应用SPSS 17. 0软件对术后在院期间及术后1年的跟骨Bhler和Gissane's角进行t检验, P < 0. 05为差异有统计学意义。
2 结果
本组病例均随访10 ~ 30 个月, 平均随访16 个月。1 足伤口皮肤边缘轻度坏死, 经换药4 周后愈合拆线, 余切口均一期愈合, 满2 周拆线。所有跟骨外形正常, 术后3 个月在侧位X线片测量Bhler角较术前平均增加了17. 8°, Gissane's角较术前平均增加了23. 4°。采用Maryland Foot Score评分标准评估术后功能, 结果显示优11 例, 良11 例, 中3 例 ( 均为Sander Ⅳ病例) , 差1 例 ( 为Sander Ⅳ病例) , 优良率84. 6% 。未出现切口感染、内固定松动断裂等并发症。典型病例影像学资料见图1 ~ 3。
3 讨论
3. 1锁定接骨板在跟骨骨折切开复位内固定术中的优势
传统的接骨板依赖骨和接骨板间的摩擦力来提供稳定性, 而跟骨为松质骨, 而且其骨折多为粉碎, 传统的接骨板螺钉把持力度差, 故无法行有效的固定[1]。而且, 传统的接骨板随着轴向负荷的不断增加, 螺钉会逐渐松动, 易发生骨折块复位的丢失, 甚至出现内固定的失败。而新型的锁定接骨板采用外固定支架原理, 其螺钉能通过钉尾的螺纹锁定在接骨板上, 不依赖于接骨板和骨之间的摩擦力, 即使是在骨质异常疏松的情况下, 也能提供足够坚强的成角稳定性[2], 特别适合于跟骨粉碎性骨折。本组病例均采用锁定接骨板, 固定牢靠, 即使在Sander Ⅳ型的骨折中也未出现内固定松动、骨折块复位丢失的情况。
3. 2外侧广泛外侧“L”形切口
跟骨外侧皮肤血供缺乏, 所以术后皮瓣的坏死常见[3]。术中切口的选择和皮瓣的正确处理对于减少皮瓣的坏死率至关重要。我们选择广泛外侧“L”形切口进入, 切口垂直部分起于腓骨远端后方、跟腱的前方, 切口水平部分正好在跟骨外侧动脉供血的淤青皮肤的远侧, 止于第5 跖骨基底部。该切口可以广泛的暴露跟骨的外侧面、前突和中关节面。我们建议用皮刀垂直切入至骨膜, 自骨膜下剥离全层皮瓣, 皮瓣内包括腓肠神经、腓骨长短肌腱以及跟腓韧带。注意皮瓣不应有分层, 皮瓣分层容易导致坏死。在剥离皮瓣的时候建议采用皮刀或者骨膜剥离器, 不建议采用电刀行广泛的剥离, 因为电刀的广泛烧灼可进一步干扰皮瓣的血供。术中皮瓣可以通过钻在外踝、距骨、骰状骨的克氏针来牵开。注意牵开皮瓣时要轻柔, 宁愿切口延长一点, 也不应使皮瓣张力过大。过大的皮瓣张力可导致皮瓣的缺血, 增加坏死概率。另外, 术后切口的通畅引流至关重要, 如引流不畅出现皮瓣下积血, 则应及时抽出, 否则可导致皮瓣的坏死。所以我们建议采用通畅的负压引流, 而不是不通畅的皮片引流。本组病例均按照上述方法处理切口和皮瓣, 未出现皮瓣坏死的并发症。
3. 3良好的复位是满意疗效的前提, 跟骨骨折的复位技巧
在跟骨骨折的复位中, 我们遵循AO推荐的复位顺序[4]:先复位前突和跟骰关节, 将前突复位后临时固定在内侧载距突骨块上。然后再复位跟骨结节, 纠正跟骨结节的内翻畸形, 并且恢复跟骨的高度和长度。然后再复位塌陷的距下关节面, 并将外侧骨壁恢复到原位。我们在临床中发现, 如果上述复位顺序颠倒, 往往会导致骨折复位的失败。
由于内侧载距突和距骨之间有坚韧的韧带连接, 所以即使是复杂的骨折, 载距突的位置往往相对固定, 这可以作为术中骨折复位的参照[5]。特别是在复位跟骨前突的时候, 可参照载距突复位跟骨前突, 并用克氏针临时固定在上面。在骨折时, 跟骨结节往往内翻、上移, 术中需要纠正这些畸形。我们的方法是用斯氏针横穿跟骨结节骨质, 通过外翻斯氏钉来纠正跟骨结节的内翻畸形, 通过下拉来恢复跟骨的高度和长度。也可以通过一把复位钳夹持跟骨结节跟腱止点部位, 通过外翻和下拉来复位跟骨结节。跟骨结节复位后用克氏针临时固定于距骨或者骰状骨上。
只有有效复位了跟骨结节后, 才能良好的复位塌陷的外侧距下关节面骨折块。我们的经验是, 外侧距下关节面骨折块往往是嵌压在跟骨的松质骨内, 此时需要凿开外侧的骨皮质, 才能探查到嵌入在松质骨内的关节面骨折块。
3. 4植骨是否为必须
术中关节面复位后, 其下方常残留较大的骨缺损。对于是否需要植骨来填充骨缺损存在争议。一些学者[6，7]建议采用自体髂骨, 剪成多枚小块充填, 以支撑塌陷的距下关节面骨折块, 特别是在传统的非锁定接骨板的固定情况下。因为传统的接骨板依赖骨和接骨板间的摩擦力来提供稳定性, 如果骨质有缺损, 螺钉把持力不够, 易造成内固定松动、关节面骨折块复位丢失。
但是我们应在研究中发现, 跟骨骨折植骨并非必须。首先, 我们在术中复位跟骨外侧皮质后, 采用锤击器锤击跟骨, 这样不但能有效的恢复跟骨的宽度, 同时可压紧松质骨, 有效地减小了骨缺损。其次, 我们采用锁定接骨板, 起到内固定支架作用, 成角稳定性强, 即使存在少量骨质缺损, 依然能提供足够的稳定性, 骨折块不易移位。本组病例中, 我们采用上述方法, 无一例采用植骨, 未发现有关节面复位丢失的情况。
3. 5切口的缝合
Allgower-Donati法还是皮钉缝合法? 手术切口的缝合对于皮瓣的愈合非常重要。切口需确保在无张力的环境下缝合, 深部组织应从周围向中心间断逐层缝合。对于采用何种缝合方法, 很多学者推荐采用AllgowerDonati法间断缝合。此方法缝合张力较少, 对皮瓣垂直血流的破坏较少[8], 存在操作复杂繁琐、缝合缓慢的缺点。皮钉缝合法不但具有操作简单迅速, 而且其对皮瓣边缘的血供破坏少, 皮缘张力小。本组病例中15 足采用Allgower-Donati法间断缝合, 有14 足采用皮钉缝合法, 比较两者切口愈合情况, 未有显著性差异。所以, 我们认为Allgower-Donati法间断缝合和皮钉缝合法对切口的愈合没有显著性的差异, 但是皮钉缝合法简单快速, 具有一定的优势。
参考文献
[1]Zeman P, Zeman J, Matejka J, et al.Long-term results of calcanealfracture treatment by open reduction and internal fixation using a calcaneal locking compression plate from an extended lateral approach[J].Acta Chir Orthop Traumatol Cech, 2008, 75 (6) :457-464.
[2]诸葛福煜, 武玉福.跟骨钢板治疗跟骨关节内骨折[J].临床骨科杂志, 2011, 14 (3) :312-313.
[3]高堂成, 张春才, 张庆宏, 等.跟骨关节内骨折内固定手术并发症分析[J].中华骨科杂志, 2005, 25 (1) :41-45.
[4]Rüedi T, Buckley RE, Moran CG.AO Principles of Fracture Management[M].AO Publishing, 2007:139-154.
[5]王志杰, 邹云雯, 钟世镇, 等.载距突的解剖学研究及其在跟骨关节内骨折手术中的应用[J].中华创伤骨科杂志, 2009, 11 (2) :129-132.
[6]屠重琪, 饶书城, 宋跃明, 等.跟骨严重压缩型骨折的外科治疗[J].骨与关节损伤杂志, 1996, 11 (3) :156-158.
[7]王冰, 马军, 朱裕成, 等.跟骨爆裂性骨折手术植骨固定近期疗效临床研究[J].实用骨科杂志, 2011, 17 (3) :276-278.
倒“L”形切口 篇4
关键词：跟骨骨折,低位L形切口,内固定,皮肤坏死
在人体中, 跟骨属于最容易受损的跗骨。据相关部门统计结果显示, 在所有骨折中, 跟骨占据2%, 而跟骨关节内骨折则高达75%左右, 并且经常会累及距下关节[1]。在治疗的过程中, 最主要的目的是追求解剖复位及固定。在传统治疗中, 主要采用撬拨复位 (或者手法复位) 加石膏固定, 这种治疗方法经常达不到解剖复位及牢靠固定的治疗目的, 效果不佳, 并且还会伴有一些后遗症。在近几年关于跟骨骨折的治疗研究中, 大多数学者提倡通过手术复位内固定法。但是, 随着这方面手术的增加, 其弊端日益凸显, 比如并发症的发生, 其中最常见的是皮肤坏死, 这种并发症通常都需要长期换药, 如果病情严重, 甚至还需要行皮瓣转移才能治愈。本文选取我院在2009年5月-2014年2月收治的跟骨骨折患者44例 (48足) , 探讨外侧低位L形切口防治跟骨骨折手术并发症的方法, 结果无一例出现皮肤坏死及感染, 效果显著, 现报告如下。
资料与方法
2009年5月-2014年2月收治跟骨骨折患者44例 (48足) , 女6例, 男38例, 年龄17~61岁, 平均 (36.14±1.04) 岁。患者致伤原因:交通伤8例, 高处坠落36例。双侧跟骨骨折4例, 脊柱骨折3例, 骨盆骨折1例, 合并股骨干骨折2例。既往病史:高血压病史2例, 糖尿病史3例。从患者受伤到接受手术治疗时间7~12 d, 平均 (8.82±1.21) d。所有患者在术前行常规摄跟骨轴位片和侧位片。其中, 行CT三维重建18例, 加CT平扫38例。根据患者跟骨骨折情况, 参照Sanders分型, 患者情况如下:Ⅱ型18足, Ⅲ型25足, Ⅳ型5足。
手术方法及术后处理:在本组病例的手术治疗中, 主要有两种手术方法。1传统治疗法:本组有12例患者采用传统治疗。在传统治疗中, 跟骨外侧切口位于上端起自外踝尖端2~3 cm。然后沿着外踝与跟腱两个部位之间下行, 直到足底与足背皮肤交接处, 以弧形向前方拐去, 直至第5跖骨基底部。2低位L形切口体位治疗法:本组有36例患者采用这种治疗方法。让患者足在上, 根据患者的实际情况取不同卧位, 单侧者取侧卧位, 双侧者则取俯卧位, 然后通过气囊止血带进行止血。对患者进行连续硬膜外麻醉, 然后起自外踝尖端上2 cm部位, 沿着外踝与跟腱外缘两个部位之间下行, 一直到患者足底外侧缘皮肤中部, 同样采用弧形方向弯转, 接着与足底平行, 直至第5跖骨基底部, 根据传统L形切口位置, 在此基础上下移0.8~1.0 cm, 确保底边切口都处于足底外侧缘皮肤内, 这里将其称之为低位L形切口。直接对皮下组织进行处理, 切开至小趾展肌, 确保向上处于深筋膜下及跟骨骨膜下, 采用刀锐性切割分离, 这时需要连同腓骨肌腱一起, 直接向上翻开, 采用同样的方法对后下方进行分离, 于距骨与跟骨部位, 利用3~4枚克氏针将皮肤牵开, 要注意避免钳夹皮肤边缘, 将跟骨外侧面、跟骰关节以及跟距关节充分暴露出来, 将部分骨皮质经骨折线翻开, 对关节骨折块进行探查, 也可以经距下关节间隙探查, 用克氏针向下牵引跟骨结节复位, 恢复跟骨形态和关节面平整, 术中使骨折关节面尽量达到满意复位, 恢复Bohler's角和Gissane's角, 及跟骨宽度和高度。可以通过克氏针进行临时固定, 然后根据患者的实际情况充填植骨, 并用跟骨解剖钢板置外侧壁固定, 将克氏针拔除, 利用生理盐水进行冲洗, 置负压引流管1~2根, 大多数病例用Allgower-donati缝合法缝合, 加压包扎, 在术后48~72 h拔管, 然后进行包扎处理, 待到术后4~5 d后, 将切口暴露, 采用常规治疗方法进行治疗, 包括抬高患肢、消肿、活血化瘀等。
结果
参照AOFAS踝足功能评分标准, 对术后患者的各项情况进行评估, 主要包括步态、是否疼痛、行走是否需支具辅助、距下关节活动这几项内容。其中, 优33足, 良8足, 可3足, 差3足, 优良率88.3%。本组32例 (36足) 手术切口的愈合中, 全部都是在一期愈合, 并且不存在皮肤坏死和感染现象。随访10~22个月均获骨性愈合, 切口处无疼痛。本组12例 (12足) 传统切口组有5例切口交角处皮瓣皮肤坏死, 1例切口深部感染。
讨论
关于皮肤坏死及感染的原因方面, 本文根据多家的分析和研究, 可将其分为以下几个方面[2]:1手术时机掌握不当。通常情况下, 在跟骨骨折治疗中, 一期复位的时间应为伤后3周内进行, 在手术前进行制动, 并且对局部部位进行局部冰敷, 使用消肿药物进行治疗, 从而有效减轻局部肿胀, 让患者进行足的跖深屈肌的内在锻炼, 从而有效控制水肿症状的恶化。当整个足部周围有连续且均匀的皮肤皱褶形成时, 表明静脉及淋巴回流通畅, 在此时进行手术, 效果最佳, 时间一般是在伤后10~21 d (平均14 d) 。2术中处理不当:行皮下游离的过程中, 没有作整层骨膜下游离;术中手法不娴熟, 存在牵拉过度的现象, 且手术操作比较粗暴;皮瓣成角没有掌握好, 超过一定的范围;手术时间过长。3术后引流不畅。4患者自身因素, 患者同时患有一些基础病, 比如动脉硬化、糖尿病等。
参考文献
[1]李金生, 谢学义, 徐剑锋, 等.外侧低位切口手术治疗跟骨关节内骨折[J].实用骨科杂志, 2014, 20 (5) :458-460.