压疮护理研究新进展

压疮护理研究新进展（共7篇）

压疮护理研究新进展 篇1

1 定义

压疮(pressure ulcer,又名压力性溃疡,俗称褥疮),压疮是身体局部长期受压,发生持续性缺血、缺氧、营养不良而导致的组织溃烂坏死[1]。欧洲压疮咨询组2007年7月提出新的定义:“压疮是皮肤和/或皮下组织局部损伤,一般发生在骨隆突处,是压力损伤的结果,或者是压力和剪切力和/或摩擦力的共同作用结果[2]。”此定义重视了剪切力、摩擦力在压力性溃疡病因中的作用。

2 压疮的流行病学

国外学者的观点认为,压疮绝大数是可以预防的,但并非全部,国外流行病学资料显示,医院存在较高的压力性溃疡发病率及患病率。欧洲整体压力性溃疡的患病率约为18.1%,美国一般医院压疮发生率为2.5%～11.6%,国内尚无全国性的压力性溃疡流行病学资料,国内大多数学者认为压疮完全可以预防,医院管理年检查将压疮作为衡量护理质量的标准之一,提出院内压疮发生率的标准为零,“除不允许翻身的特殊患者外一律不得发生压疮,带压疮入院的患者不准扩大。”[3]

3 发病机理

根据国内外有关压疮形成机制的文献报道[4],压疮主要是由于局部组织受重力、摩擦力的作用使组织受压变形后,毛细血管血流被阻断导致局部缺血或皮肤受牵拉阻断血流均可产生缺血,导致身体局部组织营养不良、溃烂、坏死,所以又称为压力性溃疡。正常毛细血管的压力约为4kPa,当皮肤及皮下组织特别是骨隆突部的局部血管压力超过毛细血管压力时引起局部组织血流障碍而缺氧。其次,皮肤组织在承受9.33kPa下持续受压72h可发生不可逆损害导致组织坏死,为不可逆损害。压力损害最早发生在附着于骨隆突部位的肌肉组织,并随压力增加和时间延长,由深部向浅层组织发展。如经高压短期(500mmHg,4h)或低压长期(100mmHg,10h)压迫,虽皮肤仍完整而深部肌肉损害已出现,不同组织缺血时间和深部组织的超声检查可支持该理论。而临床压疮分期正好相反,认为完整皮肤出现可消退的红斑是压疮损伤的初始信号[5]。

4 引起压疮的病因

4.1 外部因素

4.1.1 压力垂直作用于受力面是压疮发生的主要因素,是“缺血性损伤学说”中的始动因素,与压力的大小和受压时间的长短有关,短时间强压力、长时间较小压力对组织的损伤作用相同[6]。但同类研究[7]也有报道,较小压力的持续压迫危害更大。如果9.3kpa的压力持续2h就可出现不可逆的细胞变化,而25.3kpa达1h也不会出现组织改变(正常毛细血管受压为2.1～4.3kpa),提示每隔一断时间需变换体位减轻局部压力的重要性。

4.1.2 剪切力是压力与摩擦力相加而成,与体位有关,如处于半卧位患者,身体下滑,坐轮椅患者身体前移,均能在骶骨及坐骨结节产生较大的剪切力[8],使受力面的血管扭曲、撕裂而发生深层组织坏死。

4.1.3 摩擦力是两物体表面运动时产生阻碍物体运动的阻力,当摩擦力作用于皮肤时易破坏皮肤的角质层。当床铺不平整存有碎屑时或搬动患者使用推、拉、拽等动作均会产生较大摩擦力[9]。

4.1.4 潮湿:由大小便失禁、出汗等引起,导致皮肤浸渍、松软,极易为剪切力、摩擦力损伤,在潮湿的环境中,压疮的发生率会增加5倍[10]。

4.2 内部因素

4.2.1 营养:营养不良既是压疮形成的危险因素,又是压疮经久不愈的主要影响因素,营养不良可造成皮下脂肪减少、受压处易发生血液循环障碍,增加了压疮发生的危险[11]。

4.2.2 感觉异常:截瘫、四肢瘫痪的患者因感受不到过度压迫引起的疼痛,不会要求变换体位,引起局部过度受压。

4.2.3 老年人由于皮肤松弛,弹性下降,皮下脂肪萎缩皮肤皱褶易发生压疮。

4.2.4 温度:压疮的发生与温度有一定关系,体温每升高1℃,组织代谢需氧量增加10%[2]。当组织持续受压产生缺血,氧和营养物质供应不足,合并体温升高引起的高代谢需求,可大大增加压疮的易感性。

4.2.5 其他:吸烟量与压疮发生率呈正相关,应急引起的代谢紊乱和消耗性状态增加了压疮的易感性,男性患者比女性发生压疮的危险性高。

5 压疮的分期

唐维新[13]主编的《实用临床护理“三基”》对压疮的分期是:“Ⅰ期淤血红润期:局部皮肤为红、肿、热、痛,解除压力30min后,皮肤颜色不能恢复正常。Ⅱ期炎性浸润期:如红肿部位继续受压,血液循环得不到改善,静脉回流受阻,局部静脉瘀血,红肿向外浸润扩大,变硬,皮肤颜色转为紫红色,压之不退色。Ⅲ期浅度溃疡期:表皮水疱破溃,有黄色渗出液流出,感染后表面有脓液覆盖,致使浅层组织坏死,溃疡形成,疼痛加剧。Ⅳ期坏死溃疡期:坏死组织发黑,脓性分泌物增多,有臭味,感染向周围及深部组织扩展,侵入真皮下层和肌肉层,可深达骨骼。”周玉洁[14]等根据国内外不同分期建议根据皮肤及组织结构、临床表现进行分期,即Ⅰ期(瘀血红润):皮肤完整。受压皮肤出现红、肿、热、硬块,解压后30min皮肤未回复正常,感觉上有麻木或触痛。Ⅱ期(炎性浸润期):表皮及真皮受损。受压皮肤起水泡,皮肤易破损,创面有渗出液流出,感觉疼痛明显。Ⅲ(浅度溃疡期):表皮、真皮及皮下组织受损。全层皮肤受损包括皮下组织,可延伸至筋膜但不穿透筋膜,溃疡面较浅有感染性分泌物,疼痛明显。Ⅳ(坏死溃疡期):皮肤、筋膜、肌肉、肌腱组织受损。组织广泛受损,组织坏死或损坏,并侵蚀至骨骼,分泌物较多,呈黄色、白色,结痂呈黑色,疼痛不明显。2007年美国国家压疮指导专家组发布了新的压疮分期将压疮分为6期,除了上述Ⅰ～Ⅵ外,增加了不可分期和可疑似深部组织损伤期即Ⅴ(不可分期):皮肤缺损涉及组织全层,但溃疡的实际深度完全被创面的坏死组织掩盖,无法确定其实际深度,除非清疮暴露出创面底部。此期临床表现通常归为Ⅲ或Ⅳ期。不可分期指由于压力造成皮下软组织受损,在完整皮肤上出现局部紫色或形成充血性水疱。有疼痛、硬肿、糜烂、松软、较冷或较热。此期临床表现通常归为I期。

6 压疮的预防

6.1 评估:

做好患者的入院评估是预防压疮的关键一步。高危人群最常用的评分是Braden压疮评分法[15],其评分内容包括感觉、潮湿、活动、移动、营养、摩擦力和剪切力6个部分,广泛应用。

6.2 翻身与护理:

床铺要松软平整,尽可能地经常改换卧床患者的体位,帮助患者翻身,一般每2h翻身一次。翻身动作要轻柔,避免推、拖、拉等,以防止擦伤皮肤。经常检查患者骨骼突出处以及受压部位,受压局部要垫气圈、棉圈、海绵垫等。大小便失禁的患者要及时更换其尿垫,注意保持皮肤和被褥的干燥、清洁。对使用夹板或者其他矫形器械的患者,应加上松软的衬垫,观察患者的反应,随时调节夹板或器械松紧[16]。

6.3 增进营养:

鼓励患者进食,保证充足的营养。饮食要有足够的蛋白质、维生素和热量,并选择容易消化的食物。注意每日摄入适量的水果和蔬菜。

7 治疗

随着压疮治疗理念的不断更新,压疮的治疗方法也越来越多,湿性愈合也越来越受到人们的重视,与传统压疮治疗方法相比有明显的优越性。

7.1 湿性治疗:

陈菁[17]根据临床效果观察表明,金黄膏外敷治疗Ⅰ、Ⅱ期压疮优于碘伏,且压疮愈合时间明显缩短,说明金黄膏能使创面持续保持湿润状态,有利于伤口的愈合。张军燕[18]采用胶体敷料(康惠尔敷料)治疗Ⅰ～Ⅲ期压疮效果明显,康惠尔胶体敷料可有效阻隔水分和各种微生物的侵入,对压疮皮肤起到良好的保洁、保湿作用,较好的促进了创面愈合[19]。应用康惠尔敷料对重症压疮(Ⅲ-Ⅳ期)患者进行治疗,首先应彻底清创,去除痂壳及脓性分泌物,用生理盐水擦洗干净,注入水凝胶填平创面,用泡沫敷料覆盖。严密观察压疮创面渗液情况,根据渗液多少,决定换药次数,渗液多时,2～3天换药1次,渗液少可5～7天换药1次。结果通过对34例重症压疮患者采用康惠尔敷料治疗后,治疗组压疮愈合时间明显较对照组减少,缩短了住院时间,同时也可减少了换药次数,延长换药周期,减少换药给患者带来的痛苦和恐惧。王春秀[20]认为对压疮的最新认识在临床护理工作中对于压疮的预防、治疗和护理很重要,认为压疮创面不应随意使用外用药,用不含药物成分的水胶体效果较好;在压疮处应禁用理疗如擦拭、按摩、冷疗、热疗或吹干,实际上这些做法削弱了皮肤屏障,妨碍了创面的愈合。

7.2 改善全身营养状况,提高机体抵抗力:

丰富的蛋白质摄入显然可以预防压迫性损伤,某些维生素和矿物质在构建新组织和对损伤组织的愈合中都是十分重要的。

7.3 全身治疗:

主要包括抗菌药物的应用、营养支持疗法等。

8 护理

8.1 健全管理制度:

针对压疮发生的原因采取相应措施进行分级预防,建立预防压疮翻身卡,每次翻身后及时在相应的表格里做上标记,并详细记录受压部位皮肤情况,可为制订不同患者护理计划提供依据。

8.2 翻身:

由于活动受限而对压疮的愈合产生影响,常规地翻身,间隔时间从2h翻身1次至6h翻身1次,文献报道不一,翻身的频率应取决于患者的需求和患者整体的健康状况,以及压疮所处的位置、皮肤整体情况和患者的接受程度,临床一般根据病情每1～2 h翻身1次,半卧位,床头抬高<30°。避免创面与床面接触而继续受压是压疮最基本的治疗,应用气垫床或海绵垫,酌情使用减压敷料,不使用圆形气圈。

8.3按摩:

现临床护理不主张对受压部位进行按摩,因为按摩无助于预防压疮,软组织受压变红是正常的保护性反应,解除压力后30～40min褪色,不会形成压疮。如持续发红则表明软组织损伤,按摩必将加重损伤程度[21]。

8.4 心理护理:

我们应多与患者沟通,指导患者的伤后生活,并要做好家属的工作,告诉他们疾病的转归及愈合,并通过现身说法、举例等帮助他们树立信心,让他们明白现在对于患者而言亲情最重要,促使患者及家属主动配合治疗,以利于疾病转归。

8.5 饮食护理:

营养不足可延迟创面愈合,降低免疫力等。根据患者的病情制订结构比例合理的膳食,保证蛋白质、糖、脂肪、维生素及微量元素的合理供给。对于不能进食者应通过静脉补充营养,以保证蛋白质、脂肪、维生素及微量元素的合理供给,从而促进伤口愈合。

8.6 健康教育:

对患者及家属进行相关知识宣教,介绍压疮发生、发展及治疗护理的一般知识,取得家属的理解和配合;教会家属一些预防压疮的措施,如勤换体位、勤换洗、勤检查、勤整理、勤剪指甲防止抓伤皮肤等,使患者增强信心,积极配合早日康复。

综上所述,压疮一般病程长,愈合慢,给患者身心带来很大的痛苦,护理上应预防为主,积极采取预防措施,及早发现压疮的危险因素。如何防止压疮是护理工作的重要课题之一。因此,我们应该正确作好患者的评估及健康教育。针对不同患者采取不同措施,加强基础护理和有效预防措施,提高压疮护理质量。

摘要：压疮是指压力或压力合并摩擦力和剪切力所致的皮肤和皮下组织的局限性损害,一般发生在骨隆突处。压疮的防护是临床护理工作的重点和难点,更新护理人员的压疮知识结构,针对不同患者采取不同防护措施,加强基础护理,最终达到提高预防效果的目的 。本文通过对近几年有关文献的综合分析和概括,分别从压疮的定义、流行病学、发病机理、病因、压疮的分期、预防、治疗及护理等方面进行了阐述,重点阐述了压疮分期,由原来的ⅠⅣ增加了不可分期和可疑似深部组织损伤期,即共分6期,在治疗护理方面不主张按摩,主张湿性疗法,望能给临床护理工作提供参考,以期提高护理质量,降低压疮发生率。

关键词：压疮,预防,护理

压疮预防误区及护理新进展 篇2

1 压疮的定义

压疮最早称为“褥疮” (bedsores) , 来源于拉丁文“decub”, 意为“躺下”, 因此容易使人误解为压疮是“由躺卧引起的溃疡”。实际上, 压疮可发生于长期卧床的患者, 也可发生于无法站立而长久坐位及强迫体位的患者。压疮是指由于局部组织长时间受压, 血液循环障碍, 局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死[2]。引起压疮最重要、最根本的因素是压力, 故称为“压力性溃疡”, 简称“压疮”。

2 引起压疮的危险因素

2.1 局部因素

传统观念认为, 压疮发生的局部原因主要有:患者长期卧床、经久不变换体位;皮肤经常受潮湿、摩擦刺激造成。形成认识上的误区:坐起的患者不发生压疮。新的观念认为:造成压疮的三个主要物理力是压力、摩擦力、剪切力, 通常是2~3种力联合作用所致[2]。

2.1.1 压力

持续性垂直性压力是引起压疮的最主要原因。单位面积承受的压力越大, 组织发生坏死所需时间越短[2]。

2.1.2 剪切力

剪切力是造成压疮的第2位因素。所谓剪切力是指两层组织相邻表面间的滑行, 进行性的相对移动而产生的力。剪切力作用于组织深层, 当患者取半卧位时, 身体下滑, 与髋骨紧邻的组织跟随骨骼移动, 但由于皮肤和床单间的摩擦力, 皮肤和皮下组织无法移动, 剪切力使这些组织相对移位, 因而造成皮肤组织损伤[3]。皮肤挤压、搓拉、各种贴膜的不正确揭开都可造成剪切力。

2.2 全身因素

引起压疮的全身因素包括昏迷、瘫痪、全身营养不良、年老、体弱、长期发热、恶病质、水肿等。近年来大量临床实践不仅证实了上述全身因素在发生压疮中的作用, 而且总结了一些量化指标供临床参考。

2.2.1 认知功能损害是压疮的一个重要危险因素。

意识不清者, 较半清醒者发生压疮的危险性显著增高。大脑警醒水平变化, 脑血管病史及老年痴呆均是发生压疮的危险因素。

2.2.2 感觉丧失。

感觉丧失的患者感受不到过度压迫的疼痛刺激, 从而不会自动变换体位或者要求变换体位, 就容易引起身体某些局部皮肤的过度长期受压[4]。丧失感觉的部位营养及循环不良, 即使中度承压也易发生压疮;截瘫、四肢瘫痪时丧失交感性张力致使循环阻滞, 易发生压疮;糖尿病患者因末梢神经感觉减退, 并常伴小血管阻塞性病变, 故下肢亦好发压疮。

2.2.3 麻醉及应用镇静剂。

麻醉及应用镇静剂的患者也是发生压疮的高发人群, 因麻醉及镇静药物的影响, 患者反应迟钝, 或暂时丧失了对身体某些部位不适的感知, 极易形成压疮。有报道, 有55%的患者在手术麻醉期间发生低氧血症;麻醉药物的阻滞作用, 可使受阻滞部位以下的血管扩张, 血流变慢, 受压部位失去正常的血液循环, 易发生压疮[5]。

2.2.4 营养不良。

营养不良是发生压疮的最重要的危险因素之一, 同时还是直接影响压疮愈合的因素。贫血也是压疮的主要危险因素, 红细胞压积<0.36和血红蛋白<120 g/L是较好的化验剪切点, 对压疮的发生具有良好的筛选预测作用[4]。低白蛋白血症是发生压疮的一个重要原因, 血清白蛋白<35 g/L者发生压疮的可能性是正常者的5倍。

2.2.5 组织血流灌注不足导致组织缺氧, 影响组织的营养供给, 皮肤抵抗力下降。

老年人、消瘦者、体温过高或过低者、精神抑郁者均易发生压疮。

2.2.6 吸烟。

吸烟是发生压疮的重要危险因素, 吸烟者足跟压疮发生率是非吸烟者的4倍, 吸烟量与压疮的发生率及严重程度呈正比[4]。

3 压疮预防中的误区及新进展

3.1 压疮预防中的误区

3.1.1 相当一部分护士仍不知道到“对已经压红的皮肤进行局部按摩”和“使用气圈预防压疮”的方法不再推荐使用[2]。有关研究[6]表明, 按摩无助于防止压疮, 因软组织受压变红是正常皮肤的保护性反应, 解除压力后一般30 min~40 min会自动退色, 不会形成压疮;如持续发红, 则表明软组织损伤, 按摩必将加重损伤程度。尸检证明, 凡经按摩的局部组织常显示浸渍和变性, 未经按摩的组织却无撕裂现象。但按摩法可应用于皮肤无发红的部位[7]。橡胶气圈和烤灯现已不主张使用, 因橡胶气圈产生热气并使局部血液循环受阻, 造成静脉充血水肿, 同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤, 可出现圈式压伤[8]。烤灯可使局部皮肤升温、干燥, 组织细胞代谢及需氧量增强, 造成细胞缺血坏死。

3.1.2 缺乏对预防压疮采取的正确体位的了解, “为预防压疮, 抬高患者床头不应超过30°”, 只有33.2%的护士回答正确[2]。

3.1.3 在危险区域进行一些不必要的操作。在危险区域进行以下行为:拿、捏、按摩、热水或乙醇擦拭、涂擦油膏、冰敷或吹风机、频繁过度清洁皮肤。新的研究认为上述行为可以相应造成皮肤以下伤害:增加剪切力损伤皮下组织;皮肤干燥;堵塞皮肤毛孔, 使皮肤排泄功能受碍;改变皮肤环境, 造成微血管扩张。

3.1.4 忽视营养支持。目前对压疮高危患者的相应营养支持是一个常被忽视的问题, 尤其是消化系统疾病、昏迷、饮食障碍等影响进食的患者及年老体弱、极度消瘦、恶液质的患者。

3.2 压疮预防新进展。

压疮的预防主要在于加强支持疗法和健康教育, 消除发生压疮的危险因素, 注意局部护理与患者全身情况相结合的综合预防。预防措施主要有缓解压迫、减少摩擦力和剪切力、防止潮湿、增加营养等。

3.2.1 间歇性解除压力是有效预防压疮的关键。

各文献显示, 目前临床已普遍重视患者的体位变换, 每1 h~2 h翻身1次是预防压疮的简便而有效的方法[7]。与传统的90°翻身法相比, 30°侧卧更换体位法可有效缓解骨突部位压力, 提高预防压疮的效果[9]。翻身顺序为右侧30°卧位→左侧30°卧位→平卧位循环进行, 同时双下肢屈曲稍错开位, 两膝间垫软枕, 以免骨突处皮肤互相受压。采用30°翻身法, 使两侧髂嵴和股骨粗隆避免承受身体垂直压力;身体一部分重力落在软枕上, 另一部分重力落在髂嵴与骶尾之间的组织-臀大肌平面上, 较好地分散了压力, 有利于骨突部位的血液循环, 从而降低髂嵴、股骨粗隆部压疮的风险。

3.2.2 体位。

患者平卧位时床头抬高不应超过30°[7], 以5°~30°为宜, 同时在膝下垫软枕。卧位时床头抬高超过45°患者最易滑动, 增加骶尾部剪切力。对于禁忌翻身和强迫体位的患者护理人员应用“手垫法[10]”, 双手插入患者背部、臀下等受压部位按摩, 1次/2h, 20~30 min/次, 使局部减压透气。指导限制仰卧位的清醒患者间断采取挺胸抬臀或挺腹抬臀, 能有效预防压疮的发生。

3.2.3 用于预防压疮的工具。

减压设施包括动态减压设施和静态减压设施两种, 动态减压设施如气垫床是预防压疮的理想方法, 利用电子充气泵定时充气或排气, 从而改变身体与床垫的接触部位, 减轻局部受压;气垫床表面有许多微孔, 能喷出少量空气, 保持皮肤干燥。静态减压设施, 如泡沫床垫、水床等, 通过增加受力部位的面积减轻局部压力, 达到预防压疮的目的。各种小型软垫的局部应用也能起到良好的预防作用。

3.2.4 营养的补给。

增进营养的方法除高营养膳食外, 对于饮食障碍的患者应考虑根据不同病情选择采取鼻饲管、肠内营养管、静脉营养管进行合理营养补给, 纠正贫血、低蛋白血症, 尽快恢复内环境的平衡。

3.2.5 预防压疮还应注意皮肤保护。

清洁皮肤时应用温水及中性清洁剂;皮肤干燥可使用润肤露;易潮湿浸渍的皮肤可使用保护膜;赛肤润是美国卫生保健政策和研究机构 (AHCRP) 推荐的按摩油, 按摩1 min迅速经皮吸收, 形成脂质保护膜, 有效限制水分流失, 同时可防止尿液、汗液等浸渍, 缓解局部受压后红肿现象, 加速软组织瘀血、瘀斑的吸收, 每天使用可增强皮肤抵抗力, 保护受压部位皮肤[11]。

3.2.6 新型敷料的应用。

在高危人群可能受压部位贴敷新型敷料保护是临床预防压疮的重要手段, 例如软聚硅酮敷料美皮康超薄型、康惠尔伤口护理系列中的透明贴、增强型减压贴、安普贴薄膜的贴敷, 可减少受压部位剪切力, 改善局部供血供氧;同时能吸收皮肤分泌物, 保持皮肤正常p H值及适宜温度, 能预防和护理Ⅰ期压疮。

3.2.7 有效的健康教育及指导。

对患者及家属进行预防压疮知识宣教, 使其认识到压疮的危害, 学会压疮的预防方法, 并积极参与自我护理。尽可能避免使用约束带与镇静剂;协助患者做全关节运动;促进早期离床活动。

4 在压疮管理方面的误区及新进展

4.1 改变认识误区做到科学管理

过去护理管理存在对压疮发生认识上的误区, 认为压疮是完全可以预防的, 并把护理质控标准中压疮发生率制定为零, 致使护理工作中发生压疮不敢上报、隐瞒不报, 造成临床上压疮患者得不到及时、规范的治疗护理。近年来, 医疗护理质量管理得到进一步科学规范, 引进国外护理观点, 认为压疮绝大部分是可以预防的, 但并非全部[12]。客观地说, 准确及时的护理能预防绝大多数的压疮, 但并不是全部的压疮都可以预防, 也就是说, 护理不当确能发生压疮, 但不能把所有压疮都归咎于护理不当。根据上述观点做到临床工作中高度重视、积极预防, 发生压疮客观分析、科学对待。

4.2 高危压疮的实际确定

由于预防压疮无论从人力物力上代价均高, 故有专家主张对压疮高危患者采取积极的预防措施, 拟定借鉴国外经验, 并结合我国临床实际确定如下:①意识不清, 大小便失禁, 感觉、活动力及运动力减弱或消失;②危急重症、严重的慢性或终末期疾病;③营养失调严重、中度以上贫血、极度瘦弱;④严重脱水、严重水肿;⑤疼痛及其他原因所致固定:如骨折、上支架、石膏等;⑥心血管疾病:心力衰竭、糖尿病及其他疾病所致周围血管疾病;⑦腰以下手术、手术时间>2 h的;⑧组织创伤、烧伤、烫伤等;⑨长期使用镇静剂、类固醇、毒性药物;⑩入院时已有压疮或陈旧性压疮史, 年龄≥65岁的非体检患者[7]。

4.3 量化评估压疮危险因素

预防压疮最重要的是发现压疮高危患者, 量化评估压疮危险因素是发现压疮高危患者的重要手段。应用量表进行压疮危险因素评估是预防压疮关键性的一步, 在临床上获得认可及使用的压疮危险因素评估表有Waterlow评分量表、Norton评分量表、Braden评分量表、WCUMS评分量表等[13]。患者入院、病情变化时应用量表对患者皮肤进行评估筛查, 并确定压疮高危患者, 对压疮高危患者重点采取压疮预防措施。

4.4 科学地实施压疮护理管理

建立责任护士、护士长、护理部三级监控网络, 实施压疮三级监控管理。落实入院评估、压疮高危筛查, 发现压疮高危患者及发生压疮及时报告, 管理小组预防指导、压疮追踪等措施, 进一步加强预防压疮的几个重要环节管理, 有效预防患者住院期间压疮的发生。莫桂英[14]报告实施三级监控管理流程前后高危患者压疮发生率由6.14%下降到2.14%。

压疮护理研究新进展 篇3

关键词：压疮,护理,干预性措施

1 定义

压力性溃疡 (pressur eulcer pu) 简称压疮 (pressure sores) , 原来一直称褥疮, 但是这一术语目前已被压力性溃疡所替代。压疮是由于身体局部组织长期受压, 引起血液循环障碍造成的缺血、缺氧、营养不良而所致的组织变性、坏死和溃烂。从全球范围来看, 压疮的发病率与15a前相比没有下降的趋势, 至今仍是护理学领域的难题[1]。它不仅降低患者的生活质量, 而且大量消耗医药、护理费用, 增加患者的痛苦和经济负担, 甚至影响原发疾病的康复。

2 引起压疮的原因

2.1 外因

2.1.1 垂直压力:

:指对局部组织的持续性垂直压力, 是引起压疮最基本、最重要的因素。压力越大、持续时间越长, 发生压疮的概率越高:皮肤受压超过32mm Hg, 并且持续超过一定的时间, 组织就会发生缺氧、血管塌陷、血栓形成而出现压疮[2]。

2.1.2 摩擦力:

由两层相互接触的表面发生相对移动而产生, 易损害皮肤的角质层。

2.1.3 剪切力:

因为骨骼和深层组织由于重力的作用向下滑行, 但皮肤和表层组织由于摩擦力的作用仍停留在原位, 使两层组织产生相对性移位而引起的血管被拉长、扭曲、撕裂而发生的深层组织坏死。2.1.4理化因素:潮湿和温度:皮肤经常受潮湿或排泄物的刺激而被软化, 降低抵抗力, 削弱了屏障作用。而体温每升高1度, 组织代谢的需氧量增加10%[3]。所以皮肤在潮湿和温度升高的情况下持续受压, 可使压疮的发生率大大增高。

2.2 内因

2.2.1 营养状况

是影响压疮形成的一个重要因素。如营养不良、极度消瘦的患者, 蛋白质合成减少, 皮下脂肪层薄、肌肉萎缩;肥胖患者体重对皮肤的压力较大;脱水、低蛋白血症、水肿患者的皮肤弹性和顺应性差等。

2.2.2 年龄

老年人皮肤松弛、干燥、缺乏弹性, 皮下脂肪变薄、萎缩、感觉减弱等。

2.2.3 矫形器械使用不当

比如骨折患者使用石膏固定, 石膏内面不平整或有渣屑, 夹板固定内衬垫放置不当或牵引的患者矫形器固定过紧、骨折部位水肿时, 肢体的血液循环受阻, 易发生压疮。

3 高危人群

昏迷患者长期卧床, 自主活动能力丧失。脊髓病变的截瘫患者, 大小便失禁。骨折患者自主活动能力减弱。慢性神经系统疾病导致体质虚弱。各种消耗性疾病导致身体脂肪组织减少或水肿。老年患者皮肤弹性减弱。

当外因和内因共同作用时, 首先出现毛细血管及微静脉的扩张、水肿及吞噬细胞侵润, 继而血小板聚集, 组织细胞肿胀和血管周围出血, 受压部位逐渐发生充血、水肿、变性、渗血、炎性细胞聚集, 此时如果不采取积极、有效的护理措施, 进一步发展为真皮层的坏死、感染、化脓、结痂。

4 护理干预

护理干预是指通过使用护理措施来达到治疗疾病的一种方法。

4.1 加强管理

提高全体医护人员对压疮的充分认识和重视, 着重提高护士的判断力、观察力、理解力及工作技能, 熟悉压疮的好发部位, 评估高危人群, 工作中做到有的放矢。

4.2 综合评估

选择Braden量表作为危险因素预测工具, 评分内容包括患者的感觉、潮湿、活动、移动、营养、摩擦力和剪切力6部分, 总分为6~23分, 得分越低, 发生压疮的危险性越高。在评分的基础上制定预防计划, 准确预测压疮的发生, 从而减少预防护理的盲目性和被动性。

4.3 重点预防

4.3.1 减轻压力是预防的关键

(1) 避免局部组织长期受压:定时翻身, 间歇性的解除局部组织承受的压力, 间隔时间视病情及受压处皮肤状况而定, 一般2h翻身一次, 必要时30min翻身一次, 建立翻身卡。 (2) 保护骨隆突处皮肤:用水垫、气垫、海绵垫、软枕等支撑身体的空隙处, 加大支撑面, 减轻压力或使用交替压力床垫、翻身床等缓解局部皮肤受压。 (3) 正确使用石膏、绷带及夹板等固定器材, 及时观察患者局部皮肤的受压状况, 发现石膏绷带过紧或衬垫不平, 要立即通知医师, 及时处理。

4.3.2 避免摩擦力和剪切力的作用

(1) 患者平卧时, 床头抬高一般不超过30○。半坐卧位时, 可屈髋30○, 并在足底垫一软枕或木垫。长期坐椅时, 可适当给予约束。这些措施可防止患者身体下滑, 减少摩擦力和剪切力。 (2) 协助患者翻身、变换体位或搬运患者时, 应将患者的身体抬离床面, 避免拖、拉、推等动作, 以免形成摩擦力而擦伤皮肤。

4.3.3 保护患者皮肤, 保持患者皮肤和床单元的清洁、干燥

(1) 每日用清水清洁患者的皮肤, 避免使用肥皂或含酒精的清洁用品, 擦洗动作要轻柔, 避免损伤皮肤。 (2) 皮肤干燥后可适当使用润肤品, 保持皮肤的湿润 (脚、手、肢体关节处多擦) ;易出汗的皮肤皱褶处可使用爽身粉 (颈部、肘窝、腋窝、腘窝、腹股沟等) 。 (3) 大小便失禁后, 应及时擦洗皮肤, 更换床单和衣服。局部皮肤 (会阴部、臀部、肛周等) 可涂擦凡士林软膏, 以保护润滑皮肤。但已经破溃的皮肤严禁涂擦[4]。

4.3.4 促进皮肤血液循环

(1) 每日定时进行主动或被动的关节运动, 以维持关节的活动性和肌肉的张力, 促进肢体的血液循环。 (2) 定时温水擦浴, 清洁、刺激皮肤, 促进皮肤的血液循环。 (3) 及时按摩局部的受压部位, 改善血液循环, 促进静脉回流。但对于因受压而出现反应性充血的皮肤组织, 禁忌按摩, 因为此时已出现软组织损伤, 再按摩可造成深部组织的损伤。

4.3.5 加强营养

营养不良是导致压疮发生的原因之一, 也是直接影响压疮愈合的因素, 所以合理膳食是改进患者营养状况、促进创面愈合的重要措施, 应给予高蛋白、高热量、高维生素饮食。水肿患者应限制盐和水的摄人;脱水患者应及时补充水和电解质。

4.3.6 健康教育

向患者和家属讲解压疮的发生、发展及预防和护理知识, 使他们也学会和掌握预防压疮的技能, 积极参与压疮的预防和护理。

总之, 压疮是全身、局部因素综合作用所引起的皮肤组织变性、坏死的病理过程, 护理人员要充分认识到它的危害性, 了解其发病的病因及发生、发展规律, 掌握好防范技术, 只有通过积极、有效的护理干预和综合防治措施, 才能做好压疮的防治工作, 减轻病人的痛苦和经济负担, 促进原发性疾病的早日康复。

参考文献

[1]赵霞, 周立颖.国内压疮的研究及护理新进展[J].白求恩军医学院学报, 2006, 4 (4) :227~228.

[2]常冰, 郭晓霞, 魏媛媛, 等.致压疮的原因-压力分析及预防[J].护理研究, 2005, 19 (7) :1379.

[3]王彩凤, 巫向前.压疮形成机制研究进展[J].护理学杂志, 2007, 22 (1) :75~77.

压疮管理的新进展 篇4

1 健全压疮管理组织结构

有些医院由于压疮管理制度不健全, 管理方法落后, 使压疮管理存在很大的隐患。近几年来, 有些医院对压疮实施了新的管理模式, 健全了压疮管理组织结构, 使压疮管理实时处于监控状态, 从而提高了护理质量。目前已建立的压疮管理组织结构有: (1) 压疮管理小组[2,3,4,5,6,24,7], 其成员各医院有所不同, 分别由护理部主任、护士长、护理骨干、临床护士等组成, 压疮管理小组的建设是压疮管理系统顺利实施的保证[8]。 (2) 压疮三级监控管理体系, 其方式有:建立由责任护士、护士长、护理部组成的压疮三级质量监控网, 对压疮管理实施三级质量控制[9]。建立以护士长宏观监控、监管护士中间管理、责任护士微观监控的三级监控管理模式[10]。建立由医院护理专科委员会下压疮管理委员会、压疮小组、病区压疮联络员为主体构成的质量控制管理体系, 对压疮实行三级质量管理[11], 等等。 (3) 压疮管理委员会[12]少数医院成立。通过健全压疮管理组织结构, 规范管理, 制定相关管理制度[4], 制定压疮管理计划[13], 建立健全了管理办法, 规范了压疮护理管理流程, 并分别制定各级人员工作职责, 使压疮管理工作更加规范[12]。

2 建立健全压疮管理制度

2.1 建立压疮高危患者筛查和压疮预报制度

要求责任护士在患者入院2h内, 使用Braden评估表进行压疮高危人群筛查。对于Braden评分≤12分的高危患者, 要求填写院内压疮预报表[14]。

2.2 建立压疮上报和难免性压疮申报鉴定制度

院内发生的压疮实行上报制度。压疮一旦发生, 所在病区应立即填写压疮上报表。同时, 结合患者的病情及全身状况, 鉴定压疮的性质 (难免性、非难免性) [14]。

2.3 建立交接班制度及考核制度

要求各班护士对重点患者都进行严格交接班, 认真评估、检查患者皮肤情况。若患者在住院期间发生压疮, 必须在l2h内向护理部报告。每发生1例压疮, 护理部都作为重点在科内及护士长大会上进行通报, 分析其原因, 提出整改措施, 并按考核标准进行严格考核, 根据考核结果给予相应的处理[15]。

2.4 建立压疮护理会诊制度

选拔会诊人员, 确定会诊范围及职责、会诊邀请方式及时间、会诊程序等[16]。当病房出现疑难压疮护理病例时, 护士及时联系护士长, 护士长再汇报给压疮管理组长, 再邀请有经验的压疮管理小组成员一起会诊、讨论, 集思广益, 给出最优的护理方案, 并随时监控压疮的发展进程, 直至护士掌握压疮的处理方法[2]。

2.5 建立与之配套的奖惩制度

在实施压疮护理过程中, 无论哪个环节出现问题, 将追究其责任。如果不交接, 未及时发现、不及时处理、不上报的压疮和难免压疮漏报或发生压疮后, 再申报的科室和个人将受到相应的处罚, 并在护理部下发的护理质控简报进行全院通报[17]。如为难免性压疮, 不予追究责任;如为非难免性压疮, 作为护理不良事件上报护理部, 并与病区质控成绩挂钩。凡院内压疮发生不报者, 一经发现, 将加大处罚力度[14]。

3 制定压疮管理质量考核标准

3.1 考核内容

质量评价标准主要是考核临床科室及相关人员对制度的了解与执行情况, 内容包括:入院/转科/手术患者皮肤评估、压疮风险评估、压疮预防措施、压疮处理措施、压疮登记报告、压疮预防与干预讨论、护士压疮管理知晓程度[18]以及敷料的正确选用和压疮健康教育落实情况等[11]。

3.2 考核方法

压疮小组成员通过现场提问护士和查看患者相结合进行检查, 对存在问题填写质量检查反馈表, 要求病区护士长对存在问题进行原因分析并提出整改意见, 1周后上交压疮小组。压疮小组成员对质量检查中存在问题进行调研, 并不断修订完善压疮质量管理制度[11]。对于已经预先报告而且经过精心护理后仍然发生的压疮, 不扣除科室的护理质量考评分;对于发生压疮故意隐瞒不报者, 除了扣除科室的季度护理质量考评分外, 同时扣除病区护士长当月的岗位津贴[19]。

4 建立压疮管理流程

改进前压疮管理流程多为病区发生压疮或发现压疮高危患者时上报护理部, 科室制定护理措施, 护理部不定期进行随访[20,21], 导致护理管理者信息滞后, 加重了患者的病情[22]。改进后压疮管理流程有: (1) 压疮评估及高危压疮患者筛查—难免压疮申请—患者压疮报告——压疮防治流程—压疮护理会诊—压疮结果追踪流程[20]。 (2) 高危压疮筛查—高危压疮预报—压疮预防流程—压疮护理会诊—护理质量考评[19]。 (3) 高危压疮筛查—高危压疮预报—高危压疮预防—高危压疮追踪—难免压疮会诊[21], 等等。改进后压疮管理流程的建立, 使管理者及时得到信息, 共同与临床一线护士商讨护理措施, 降低了患者压疮发生率[22]。

5 加强压疮管理知识培训

为使全院护理人员熟悉并执行新的压疮管理制度, 提高压疮预防与干预的水平和效果[18], 要加强压疮管理知识培训。

5.1 培训对象

首先对专项小组成员进行系统培训, 再由专项小组成员对全院医护人员进行二次培训, 进一步由护理人员对患者及其照顾者进行培训[23], 使管理和护理人员有了全新的认识。

5.2 培训内容

(1) 理论培训进行压疮管理制度、质量评价标准与压疮知识的培训[18]以及压疮各种登记表格填写等。压疮知识的培训包括:压疮概述及分期, 危险因素评估, 压疮的预防、治疗、护理新进展[23], Braden评分量表及判定标准以及PU护理新方法新技术[12]。 (2) 操作技能培训包括压疮换药、电磁波治疗仪 (TDP) 、照射技能等[23]。

5.3 培训方法

选派专项小组成员外出参加相关知识的学习并进行全院集中理论授课, 根据临床各科疾病的特点以科室小组形式进行有针对性的培训。操作技能的培训采用操作示范及现场指导的方式。此外, 通过护理会诊, 进一步培训临床护士的压疮护理技能, 使每一次会诊都是一次实地指导课[23]。

6 加强压疮预防管理

压疮发生前的预防措施比压疮发生后的治疗更为重要。压疮预防最基本条件是有效地控制住四大外源性因素即分散压力、消除剪切力、减少摩擦力、避免潮湿。故对患者要预防为主, 立足整体, 重视局部, 从易患患者的源头抓起[24]。压疮预防管理方法有: (1) 制定压疮预防指南, 在压疮预防的每个环节均制定了操作流程, 使临床护士在压疮处理的每一个环节均能做到有章可循[14]。 (2) 实行压疮预防护理路径模式:高危预报;健康教育;减压措施;制订个体化营养方案;皮肤护理指导;运动指导;高危程度评估;压疮护理会诊;护理质量考评[25]。 (3) 实施压疮的预防流程:入院评估在院患者持续性监测—建立可追溯个人资料—制定切实可行的预防措施—护理人员的培养提高—压疮危险因素评估及申报—加强细节管理, 强化环节监控[24]。 (4) 建立压疮预防“五早五到位”临床管理模式“五早五到位”临床管理模式有效地控制了住院患者压疮发生率, 有效地预防了住院患者压疮发生, 提高了压疮预防护理质量和管理质量[1], 值得推广。

总之, 科学、有效的护理管理制度和护理规范是护理人员的行动指南和工作准则, 是保证患者得到安全、高质量护理的前提[23]。健全的压疮管理组织结构是压疮管理工作顺利进行的基础, 通过完善压疮三级质量管理体系, 使护理管理目标明确、措施得当, 提高了护士对压疮管理的风险预测能力, 降低了压疮的发生率, 提高了院外带入压疮的治愈率[9]。压疮管理制度和流程的建立, 从高危患者筛查、预报、压疮上报、会诊处理等方面进行了全程有效、科学的管理, 有效提高了护理质量[14]。因此, 加强压疮管理, 保证护理护措施落实到位, 是防治压疮的有效手段。但目前, 难免性压疮的预防工作仍是压疮研究领域的一大难题, 如何更好的完善压疮护理工作, 是护理工作者今后研究方向的重点[26]。

摘要：目的 提高压疮的防治率, 最大限度降低褥疮的发生率。方法 健全压疮管理组织结构, 建立健全压疮管理制度, 制定压疮管理质量考核标准, 建立压疮管理流程, 加强压疮管理知识培训, 加强压疮预防管理。结果 提高了护士对压疮管理的风险预测能力, 降低了压疮的发生率, 提高了院外带入压疮的治愈率。结论 加强压疮管理, 保证护理护措施落实到位, 是防治压疮的有效手段。

运用湿性愈合理论防治压疮新进展 篇5

1 湿性愈合理论

1.1 提出背景

过去普遍认为伤口愈合需要干燥环境和氧气的作用, 但在临床护理过程中发现干性愈合由于愈合环境差, 不仅容易使伤口脱水、结痂, 不利于上皮细胞爬行, 而且使生物活性物质丢失, 造成愈合速度缓慢[3]。1962年动物生理学家Winter通过猪体组织研究发表了具有突破性的研究报告:水疱如果不予以刺破, 能促进上皮表层细胞移动, 有利于伤口的迅速愈合。这一发现不仅为现代湿润创面处理理论奠定了基础, 同时亦促进了湿性伤口愈合在护理技术方面的应用。在过去的40多年中, 大量研究报告证明, 运用湿性愈合理论治疗慢性伤口大大缩短了伤口愈合的时间, 降低了潜在并发症发生的危险, 减少了护理人员工作时间, 显著提高了临床经验。

1.2 伤口湿性愈合环境

2008年8月, 美国在新颁布的行业指南中特别强调, 保持创面湿润环境是标准的伤口处理方法, 适度湿润的愈合环境可促进生长因子释放, 刺激细胞增殖, 可促进生长因子受体与生长因子结合, 加快免疫细胞迁徙速度。

1.3 无氧或低氧愈合环境

1981年, 美国加州大学旧金山分校外科系的Knighton、Silver、Hunt等首次发现伤口的含氧量与血管增生的关系:在无大气氧存在下的血管增生速度为大气氧存在时的6倍, 新血管的增生随伤口大气氧的降低而增加。缺氧不会阻碍愈合, 还可以刺激上皮的毛细血管生长和再生, 有利于形成健康的肉芽组织, 促进上皮的再形成。

2 压疮的预防

从压疮的预防来看, 国内认为褥疮完全可以预防, 国内将褥疮预防的重点放在加强护理管理, 要求重视基础护理。实行床边挂翻身卡, 标明病人的卧位及翻身时间以便检查;实行褥疮报告制度, 便于护理部质控小组管理。一旦发生褥疮, 当事人将受相应处罚, 甚至全院通报, 以此促使每个护士高度重视褥疮问题, 在各项卫生达标检查中, 曾以发生压疮1票否决来执行。国内, 常规要求对受压部位进行定时按摩等。国外护理则认为, 压疮绝大多数是可以预防的, 但并非全部, 护理不当确能发生褥疮, 但不能把所有褥疮都归咎于护理不当[1]。据有关资料统计, 在脊髓损伤病人中, 压疮的发生率为24%~48%。其他如大手术病人长期平卧在硬质木板床上, 或病情严重而不能翻身, 也可导致压疮的发生。美国宾夕法尼亚州医学院附属医院组织的多学科小组, 制定了一系列护理规程, 对入院的690例病人进行预防和治疗, 结果压疮的发生率为24%~48%[4]。其他如大手术病人长期平卧在硬质木板床上, 或病情严重而不能翻身, 也可导致压疮的发生。从中不难看出, 尽管做了多方努力, 其发生率仍然存在。国外护理把积极评估病人情况视为预防褥疮关键的一步。要求对病人发生褥疮的危险因素作定性、定量的综合分析, 常用的有Braden褥疮评分法, 分值越少, 褥疮发生的危险性越高。已在世界上各医疗机构应用[5]。 经评估对高危病人实行重点预防, 可使有限的医疗资源得以合理分配和利用。国外护理不主张对受压部位进行按摩, 有关研究表明, 按摩无助于防止褥疮, 因软组织受压变红是正常的保护性反应, 解除压力后一般30~40min退色, 不会形成褥疮, 无需按摩, 如持续发红, 则表明软组织损伤, 按摩必将加重损伤, 尸检证明, 凡经按摩的组织显示浸渍和变性, 未经按摩的无撕裂现象, 若皮肤出现轻度发红, 则提示皮下组织存在大范围的循环障碍, 用力按摩时反而加重损伤使之进一步恶化, 故发红部位禁用按摩[6]。

3 压疮的治疗

3.1 体位和体位变换 定时翻身是预防压疮的最有效措施, 实质上是弥补机体对生理发射活动失调的主要措施。翻身技巧——侧卧位成30°, 由Guttmann1955年首次提出, 现已被作为一种有效的预防压迫性溃疡的方法广泛使用, 受压部位所承受的压力是体重的1/2 (根据:压力=体重×sin30°) 。

3.2 减压护理 减压用品:Maklebust和美国卫生保健政策研究所提出气垫圈使局部血液循环受阻, 造成静脉流血与水肿, 可使用轮流充气床垫、水床、海绵垫、小垫子、胶枕、小枕头来减轻组织的负荷。

3.3 减少摩擦力和剪切力 抬高床头不超过30°, 用膝枕、挡脚枕把剪切力降至最低。 可通过提起床单来抬高病人以减少摩擦。

3.4 保护皮肤 保持皮肤清洁干燥, 可增强皮肤的抗摩擦力。可早期擦洗受压部位, 局部应用康惠尔透明贴, 局部涂凡士林可以维护皮肤的正常生理功能。

3.5 加强营养 营养不良是导致压疮的内因, 又可影响压疮的愈合, 蛋白质是机体组织修补所必需的物质, 维生素可促进伤口的愈合[7]。应根据病人的营养状况针对性进行营养供给, 予高蛋白、足热量、高维生素膳食, 以增加机体抵抗力和组织修复能力。此外, 给病人适当补充硫酸锌等矿物质, 可促进压疮的愈合[8]。对Ⅳ度压疮一直不愈的, 可静脉滴注复方氨基酸及抗感染治疗[9]。低蛋白血症病人可静脉输入血浆和人血白蛋白, 增加血浆胶体渗透压, 改善皮肤的血液循环。不能进食者采用完全胃肠外营养 (TPN) 治疗, 保证每天各种营养物质的供给能满足机体代谢需要[10]。

3.6 健康教育 护士可与病人及家属一起对发生压疮的可能性作出共同的评估, 让病人及家属了解皮肤护理与压疮的关系, 以及压疮的发生、发展和治疗护理的一般知识, 让病人与家属变被动为主动, 积极参与自我护理。

3.7 对褥疮创面是否使用抗生素存在不同的观点一般认为抗生素的使用能迅速有效地控制疮面感染。但美国的褥疮护理却提出避免使用抗感染药。关于局部应用消毒剂, AHCPR提出生理盐水清洁压疮伤口取代使用消毒剂。据Steas报道, 现在护理工作中仍沿用的消毒剂如游离碘溶液、酒精、过氧化氢等, 只适用于压疮四周健康未破损皮肤, 对伤口本身的腐蚀性太大。过氧化氢和皮维碘对成纤维细胞还具有毒性[11]。总之, 各种局部处理方法有优点也有局限性, 须权衡利弊, 根据实际情况酌用。

心理护理研究新进展 篇6

1 心理护理的内涵

目前对心理护理的定义仍缺乏一个普遍认可并被广泛使用的概念, 这不仅与文化背景有关, 也与各科之间护理工作的重点不同有关。一般认为, 心理护理应包括四个部分, 即护理的主体、护理的客体、护理过程中解决问题的方法体系以及护理的具体目标[9]。几乎所有定义都是围绕这四个部分展开的。

1.1 国外的概念

国外学者在定义“心理护理”时往往先解释护理的实质和核心, 重视对于心理护理地位和作用的确立, 进而确定概念。美国对于心理护理的表述为“PsychiatricNursing-mentalHealth Nursing”, 认为它是在护理实践领域中开拓的一种新的、特殊的分支, 它应用人类行为学的相关理论框架, 有目的的应用主体 (护士) 进行实践, 对于客体 (患者) 实际存在或潜在的精神障碍及其长期作用的不良反应做出识别和干预, 最终实现帮助患者恢复心理健康状态, 促进精神障碍的康复, 预防心理疾病发生的目标[10]。英国学者则认为心理护理是主体 (护士) 系统应用心理学方法, 评估患者的心理状态, 然后采取有效的心理干预措施处理客体 (患者) 因疾病或损伤而引起的各种心理问题, 最终为患者提供有实践意义的、系统的、全面的心理学关怀[11]。两者的主要区别在于对心理护理过程中所使用的方法体系不同, 美国的定义更强调人的一般特性, 主张应用人类行为学的理论框架, 而英国偏重于对心理学知识和技术的应用。

1.2 国内的概念

中国学者对于心理护理的描述略有不同, 认为在中国中医的传统思想当中就有心理护理的思想, 认为传统医学当中, 强调“形神合一, 心神一体”的生命观, 构成了中医当中“整体恒动观”的重要内涵, 成为心理护理学思想的理论基础, 并有效地指导着中医心理护理实践[12]。中国学者更倾向于将心理护理表述为“Psychologicalnursing”或“Psychologicalcare”, 对于其具体表述也不尽相同[13,14]。

2 心理护理的主要技术

尽管对于心理护理过程中所使用的方法没有统一的标准, 但心理学知识和技术的应用是主要的干预手段。目前对于国内外心理护理过程中所使用的心理学方法进行归纳, 大致可分为以下几个方面。

2.1 有效改善患者的消极认知

认知心理护理过程中, 主要是指与健康和疾病相关的态度、知识和观点[15]。在心理干预技术当中, 以Beck的认知疗法最具代表性。龙瑞芳[16]曾经应用认知干预技术对住院精神分裂症患者实施心理护理, 对患者认知缺陷进行干预, 可有效地改善患者的阴性症状, 从而减轻患者的疾病严重程度。吴艳[17]等应用贝克认知疗法对恶性骨肿瘤保肢术患者进行心理护理, 可有效纠正患者的自我丧失感、失去控制感, 改善患者的焦虑症状, 有利于缓解患者的不良情绪。

2.2 带动和影响患者的积极行为

心理护理过程中, 可通过心理护理知识以及护患双方的良好互动, 帮助患者建立积极的行为, 尤其在老年患者的心理护理过程中, 作用突出。余洁[18]对于90例进行放化疗的癌症患者进行行为干预, 通过介绍患者与治疗成功的案例之间的积极互动, 影响和带动患者的积极行为, 结果发现可以有效改善患者抑郁、焦虑不安的情绪, 加快了病情的康复, 也有效地改善了患者的生活质量。吴玲玲[19]对于急诊创伤患者进行心理护理过程中采用了渐进性肌肉放松训练等行为干预技术, 发现不仅有效地改善急诊创伤患者的心理应激状态和负面情绪, 而且使患者学会了积极的应对方式, 促进其心理康复。

3 心理护理的应用领域

随着临床各科对于护理质量要求的提高以及整体护理理念的普及, 心理护理应用的范畴也在逐渐扩大。其应用范围几乎涵盖了临床各个专业, 现分别予以简述。

3.1 心理护理在内科的应用

刘晓东[20]对112例内科住院患者实施心理护理, 结果发现心理护理可以显著改善内科住院患者的焦虑、抑郁情绪。谭萍秀[21]先后对460例住院内科患者进行了心理护理, 显示心理护理在内科住院患者中的应用不仅可以有效调动患者的主观能动性, 积极配合医生治疗;还可以改善患者焦虑、抑郁等不良情绪, 提高生活质量。姚皆帆[22]对96例消化科住院患者进行心理护理时发现, 经过心理护理后消化科疾病患者的病情有明显改善, 可缩短治疗周期与住院时间。周定群[23]等发现2型糖尿病患者当中普遍存在态度消极甚至悲观、绝望, 通过心理护理, 包括对于患者本人的心理支持和对于家属的积极沟通, 能帮助患者改善不良情绪, 控制血糖, 促进疾病康复。李海燕[24]对140例冠心病患者的院外护理过程中实施了心理护理, 结果发现, 患者伴随的焦虑、恐惧、抑郁等心理问题得到了有效的缓解, 建议将心理护理由院内拓展到院外护理过程中来。马艳[25]对于100例冠心病心绞痛患者进行心理护理干预时发现, 在心理护理的过程中, 增强健康教育的内容, 可以更好地缓解患者因疾病恐慌而产生的焦虑、抑郁情绪, 使护理效果更为显著。

3.2 心理护理在精神科的应用

精神科由于接诊患者的特殊性, 所以从内科中独立出来, 单独讨论。尚简[26]等对312例首发精神分裂症患者的康复期进行心理护理干预, 具体措施包括无条件积极接纳、带动患者积极融入社会以及普及精神病的科普知识等, 在出院1个月后进行随访, 发现心理护理可以增强患者对事物的客观性分析与观察能力, 帮助患者克服抑郁、焦虑等消极情绪, 有效改善预后。谢立军[27]对80例产后精神障碍的患者进行研究, 具体的心理护理措施包括明确导致产后精神障碍的具体原因, 制订针对性的心理护理措施, 并做好围生期的预防工作等。通过与对照组比较发现, 心理护理可以有效改善患者的心理健康水平, 降低产后精神障碍的发生, 提高产妇的产后生活质量。张立玖[28]对89例神经症性患者进行随机对照研究, 比较心理护理措施的临床疗效, 结果发现, 心理护理干预对改善和消除患者的心理行为障碍以及由此引起的各种躯体症状有明显的作用, 为神经症性障碍患者临床护理不可缺少的护理措施。

3.3 心理护理在外科的应用

王刚[29]等以196例行食道癌根治术的患者为研究对象, 比较心理护理和常规护理对于患者疗效的差异, 心理护理措施包括认知干预、暗示疗法、示范脱敏、音乐干预的联合应用, 结果显示心理护理干预能有效地解决患者住院过程中出现的各种负性情绪及心理问题, 改善患者心理状态, 有助于患者的康复。张云霞[30]对41例喉癌围手术期患者进行研究, 结果发现, 在围手术期加强心理护理, 能减轻喉癌患者术后疼痛状况, 减轻抑郁、焦虑情绪。景晋秀[31]探究心理护理干预对颅脑外伤患者焦虑状态的影响, 结果发现心理护理干预可以提高颅脑外伤预后状况, 降低患者焦虑和疼痛程度, 确保患者早日康复。

3.4 心理护理在妇产科的应用

朱红艳[32]等探讨心理护理在妇产科临床护理中的应用价值, 对照组仅进行常规护理, 而研究组在常规护理的基础上增加心理护理, 结果发现研究组护理的总有效率及满意度远高于对照组, 并在临床治疗中取得了良好的预后效果。赵秀玲[33]对于产科住院的88例产后抑郁患者实施心理护理时发现, 心理护理干预对产后抑郁具有很好的临床效果。张红[34]在对妇产科手术患者的心理护理进行研究时发现, 在心理护理过程中, 通过暗示、转移以及分散注意力的方式, 可以有效地减少患者心理负担, 改善患者的焦虑、抑郁情绪, 并认为心理护理是妇产科手术患者整体护理中一个关键的环节, 对解决心理问题具有重要意义。

3.5 心理护理在儿科的应用

马秀凤[35]等认为在儿科护理中应充分考虑患儿自我意识较强、乐于接受表扬、感情波动较大、自制能力较低等心理特点, 注意以尊重及关怀的态度对待患儿, 并采用分散注意力的方式消除其紧张情绪, 使用轻松的语言及恰当的类比向患儿解释心理护理措施的应用, 减少其恐惧心理, 提高患儿的配合程度。付晓荣[36]认为, 儿科中实施心理护理的对象不仅仅局限于患儿本身, 还可以拓展到患儿家属。通过对患儿家长进行心理护理, 通过心理护理、心理支持以及其与患儿亲密的关系和熟悉的表达方式, 使得护理程序处于良性循环, 对于患儿疾病的恢复起到良好的效果。张瑞红[37]则系统总结了儿科护理的工作特点, 针对不同病种和不同年龄阶段患儿的心理特点, 采取不同的心理护理措施, 强调用心分析患儿和家属心理需求, 掌握心理护理时机, 适时进行心理护理, 才能确保心理护理效果。

总之, 随着生物-心理-社会医学模式的确立和普及, 心理护理将越来越多的被应用于临床护理工作中, 它不仅可以有效改善患者因为疾病产生的消极情绪, 提高护理质量和临床疗效[38];而且可以有效提高患者和家属的满意度, 改善护患关系[39]和护理人员的自我效能感, 促进护理人员的自我提高。

摘要：心理护理是指护理人员应用心理学的知识、方法和技术对患者的心理加以疏导, 从而缓解患者的相应心理问题, 达到促进患者早日康复的目的。本文系统总结了心理护理的内涵、心理护理的应用领域和相关的技术方法, 为更好地服务于临床护理工作提供参考。

压疮护理研究新进展 篇7

近年来对患者安全与护理工作之间的研究不断深入,在既往研究的基础上进一步提出了很多新的理念和思考。本文摘选对非惩罚性“人为因素”的重新认识;护理工作注意力被分散与不良事件之间的关系及护理人力资源在患者安全中的作用等3个方面进行汇报。

1“工作人员无过错概念”与患者安全

1.1“工作人员无过错”观点

各医疗机构对不良事件发生后采取非惩罚性上报,建立有相应的报告流程和报告制度。由谁上报和怎么上报都有明确规定,并对不良事件发生的原因和结果进行分析。管理部门运用根本原因分析法、鱼骨分析法、“5 W 1 H”等质量管理工具,从系统、管理、制度、流程、人力等多种因素上寻找发生原因和改进方法。在以前的研究中,并未将不良事件中“人为因素”作为关注重点,并认为“工作人员是无过错的”。但是这一观点在近来的研究逐渐被否认,同时将“人为因素”作为研究重点。

“人为因素”在患者安全中包括有效的干预和个性化设计、采取最大程度降低患者风险的措施、给予患者最大程度的照顾和帮助等[6]。临床工作中“人为因素”是一项复杂的内容,其在患者治疗、康复、保健中扮演重要角色;一旦缺少“人为因素”,健康和社会保健都将会陷入停顿状态[5]。其中护理工作在“人为因素”中占有较大比例,由于护理人员的专业知识、技能水平、评判性思维等存在很大差异;护士的执业承诺、奉献精神也因个体而不同,因此护理工作中“人为因素”的优劣对患者安全有不同程度的影响。

1.2 对“人为因素”研究方法

在一项以“人为因素”为分类框架的研究中,随机抽样498例临床不良事件并进行了分析,研究发生在医院的不良事件的时间特点和其他相关因素与患者安全之间的关系。研究明确了隐患事件、推动因素、事件的主要成因等,发现员工行为是主要的“人为因素”[7]。而研究表明“人为因素”已成为患者死亡常见十大原因之一,因此对“工作人员无过错”的观点提出了质疑。更好地理解错误中“人为因素”,对“人为因素”与患者安全进行量化分析,控制并制定适当的策略,是非惩罚性管理的管理目标和努力方向。

从2 0 1 5年开始应用工业工程学和心理学的内容开始在健康领域研究“人为因素”,并确立了两种“人为因素”的研究方法:关键事件分析法和自然主义分析法。对“人为因素”可从以下几个方面评价:患者、组织、任务、个性、沟通、工作环境、设备或材料、团队或社会因素、教育;Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations(JCAHO)曾经提及将传统的失效模型与效应分析(FMEA)用于研究“人为因素”与不良事件的关系。该项研究基于3个因素:严重性、干预性、可测性;可惜的是,这个方法并没有结合“人为因素”被官方认可并作为研究方法而考虑。事实上,研究“人为因素”是为了明白是否可以通过区分“人为因素”进行风险管理和评估风险来提高患者安全的可能性,既不是通过“惩罚性”的目的,也不是因为“工作人员无过错”而忽略“人为因素”。通过人为因素的FMEA管理,不仅可以提高基于“人为因素”失败的风险管理,还可以通过“人为因素”的相互作用降低风险失效能级。它考虑了作为“典型风险”的负面影响和被称为“机会”的正面作用。进一步的回归分析结果也表明,除“人为因素”外,其他的因素可能相互依存。失效模型与效应分析和基于风险管理的“人为因素”分析,能够量化风险和“人为因素”的关系,改进风险的管理方法,从而有利于提高患者的安全性[5,7]。

2 护士注意力分散与患者安全

2.1 护士注意力分散研究

与航空和驾驶领域相比较,医疗领域注意力被分散的研究相对较新。护士在复杂的临床工作环境中工作,她们需要根据患者随时发生的病情做出判断。因此护士不断地总结和找出患者护理工作中迫切需要解决的问题,此时一个不留神的注意力被分散,都将会影响护士的判断[8]。同时,研究者发现在安全用药的环节里,差错往往与注意力被打断或者被分散有关,而有些打断又不可避免,如一个8小时值班中约有42分钟是在寻找缺的药物或者工具。也有研究表明,护士约占工作时长的10%~25%是在寻找团队其他的工作人员,甚至在某个手术中,由于器械、设备或者个人原因,被打断了43次[9]。由于工作被打断或者注意力分散而导致的后果,有用药错误,甚至有手术患者错误,医院感染等。注意力被分散的原因比较复杂,有的原因与医疗系统不相关。因此,护士在每天的工作中面临着非常不确定的各种因素[8,9,10]。

2.2 护士注意力被分散新认识

注意力分散是指被意外打断,包括打断和分心、接受突发任务等。尽管被打扰在医院随时发生,但是他们没有在学校或者护理培训中学会如何应对。因此非常需要“处理被打断的知识”。一项针对减少打扰和控制打扰的实验开始实施,研究对象为具有专科能力的护士。Rivera等[11]随机观察了NICU白班和夜班护士15小时7分钟,记录下他们工作时状态。最后抽取10名护士进行20~45分钟的访视。结果显示了与护士被打扰后决策的几种现象。首先护士受到打扰后的决策是有限或受限于当时的工作。其次当护士去打扰他人时,会短暂评估打扰后的利弊,然后再决定是否去打扰。这个发现为以后的研究提供两点重要的意义:(1)护士需要必要的工具或者训练去评估打扰后利弊;(2)为了研究评估有用和无用的打扰工具,首先必须明确有用和无用“打扰”的定义本身。换而言之,并不是“中断”都是来自相同的单元、医院、医疗机构;也不是所有的“打扰”都能简单定性为“有用”“无用”等。其次,当讨论其结果时,必须是护士提供相应的依据,并不是所有的中断都是不利的,其中护士也反馈了一些有用的打扰。

然而,近年来被打断的课题被一些健康研究者夸大了。其观点在于,被打断与医疗差错高度相关。不幸的是,医疗研究至今发现差错发生的原因在本质上是同质的。这些研究只是重点关注在健康照顾者被打扰、他们的经验和注意再集中的过程上。这些对被打扰的片面认识中,有以下观点值得关注。首先,他没有关注到双方的复杂性(打扰方与被打扰方),Rivera等[11]明确指出,打扰方和被打扰方同时经历着可能导致的后果:积极的-消极的、正性-负性、中性-阴性等;第二,他倾向于突出和被打扰的相关元素,而忽略社会-技术系统中断对系统影响(如团队导致中断);第三,这些研究是在被中断之后,所有局限是减少或者消除中断的因素。避免被打扰的策略非常麻烦,因为他们与工作流程并不相符,很多时候增加了无效的程序,而且有些打扰是非常必须的(如患者病情变化,监护数据显示危急值,护士需要其他人员帮助)等。

因此,在如此复杂的医疗环境中打扰或者潜在被打扰都需要客观的认识,不能片面夸大被打扰在不良事件中的作用,同时在培训和日常工作中加强对“被打扰的”应对训练[11]。

3 护士合适人员配置与患者安全

3.1 护士人力配置现状

越来越多的研究证明,护士在患者身上花费的时间越多,患者的预期效果也就越好[12]。尽管意识到了这点,但是患者增多带来的负荷和护士人力的短缺,使得期望护士在患者身上花费更多的时长变得非常困难。迄今为止,大多提高每个患者时长的关注点落在了增加护士人力上[13]。早期的研究表明[14],护士配置与患者安全之间有着明显的关系,随着护士照护患者人数的增加而致患者安全事件的风险、发病率甚至死亡人数也要增加。这些研究数据对美国几个州已经产生了影响。在加州,急诊医疗住院单元为每个注册护士照护患者数规定不得超过5人。比如急诊科急诊人力与床护比分别为:1∶3.8(白班)、1∶3.6(晚班)、1∶5.1(夜班),在特殊高峰时段是1∶8.4(白班)、1∶7.3(晚班)、1∶16.0(夜班)。平均每个病床上至少收治过4个患者,但是比例不是决定人员最优比的决定因素[15]。

3.2 护士人力资源配置新观点

研究明确了护士人员配置与患者安全之间的关系后,对政策制定起到了一定的影响。如加利福利亚明确规定了重症监护室和普通病房的床护比。这些研究方法统计的是最高人数的注册护士使用率和最低人数的患者死亡率,仅从统计意义上而言,研究两者之间关系方法的局限性已经受到了质疑。同时,此项研究指出为满足护士人员配置而有可能增加医院成本也可能因为护士人数增加,培训和相应配套制度未能匹配的情况下对患者照顾的风险也相应增加[16]。

近年来,荷兰的一项调查指出,护理行为、权利和护理自主权等与护士人力配置有密切关系,这些也决定了护士在临床中的工作角色[17]。简言之,护士临床行为与医生或者其他医护照顾者不同,如思考方式、决策权利和信息传递方式等均不同。护士缺乏自主权,于是为提高患者期望降低不良事件发生而增加护士人力配置的方式来解决患者安全的问题,并不能从根本上解决。医疗机构护士人力资源配置不足只是冰山一角。关于人力配置的定性研究中指出,护士人力不足只是冰山的表层,在冰山下面紧接的是:确保患者安全和高质量的护理,不得不增加护士人数。事实上,护理工作需要一套多学科、客观的沟通工具,更好地给护士定位,提高护士的专业化和自主性;通过提高学科定位和执业认同,促进护士在临床工作的自主权,通过多角度研究提高患者照顾能力,满足患者期望从而确保患者安全。