Lisfranc关节

Lisfranc关节（共4篇）

Lisfranc关节 篇1

Lisfranc关节即跖跗关节,是由一系列的跖骨、楔骨、骰骨以及其间相应的关节组成的多关节系统,解剖结构复杂。Lisfranc关节损伤机制复杂,主要由直接暴力和间接暴力引起。直接暴力常见于高能量创伤事件,如已报道在交通事故或在工业生产事故中,会导致跖跗关节粉碎性骨折脱位[1]。间接暴力多发生于前足跖屈或踝关节跖屈位、外展位以及背伸位[2],常表现为运动损伤、扭伤、坠落伤等,少见开放性损伤。Lisfranc关节损伤临床并不常见,容易被漏诊和误诊,导致骨折畸形愈合、创伤性关节炎等诸多并发症,给患者造成较大的痛苦[3]。Lisfranc关节陈旧性损伤的治疗比较棘手,不通过手术难以达到治疗目的。本文通过回顾性分析2011年1月至2013年12月经过我科手术治疗的26例Lisfranc关节陈旧性损伤患者的资料,探讨Lisfranc关节陈旧性损伤的诊治方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组26例,男20例,女6例;左足12例,右足14例;开放性损伤18例,闭合性损伤8例;年龄18~65岁,平均(38.69±12.80)岁。按照受伤至手术时间分类:早期陈旧性损伤(4~6周)23例,晚期陈旧性损伤(6~8周以上)3例。致伤原因:交通伤10例,压砸伤8例,坠落伤6例,运动伤2例。导致陈旧性损伤原因:延迟就诊3例,漏诊、误诊8例,早期处理方式不当4例,明确诊断因伤情不允许早期手术11例。所有患者拍摄患足正位、侧位与30°内斜位X线片,查患足三维CT。术前根据患者全身情况、损伤程度和足部皮肤软组织条件制定个体化诊疗方案,包括清创、负压封闭引流(vacuum sealing drainage,VSD)治疗、急诊大体复位、简单固定、防治感染、稳定血压、控制血糖、患足理疗、石膏固定、消肿止痛等处理。

1.2 手术方法

1.2.1 早期陈旧性损伤

4~6周的早期陈旧性损伤,骨折脱位基本维持在伤后位置,骨痂形成少,应在确诊后早期考虑切开复位内固定。手术入路根据损伤部位做相应选择,内侧柱和中间柱损伤切口分别位于第1、2跖骨间隙和第3、4跖骨间隙的背侧,外侧柱损伤采用足背外侧切口,切口方向均取纵形。锐性分离皮下组织,暴露跖骨基底、楔骨和骰骨。清除关节内机化组织和骨折碎片。恢复关节的正常力线,先复位固定内侧柱再复位固定中间柱和外侧柱。内侧柱和中间柱以3.0 mm空心拉力螺钉配套导针临时固定,再由内侧楔骨向第2跖骨基底打入4.0 mm空心拉力螺钉配套导针临时固定。在C型臂X线机透视下复位满意后,采用相应空心拉力螺钉固定。外侧柱复位满意后采用2.0 mm克氏针固定。对于累及关节面、骨质丢失较多和跖骨基底粉碎性骨折者可采用微型钢板系统跨跖跗关节背侧做“桥式”固定或者钢板和螺钉混合固定。术中探查跗骨有无骨折脱位,并给予相应处理。

1.2.2 晚期陈旧性损伤

6~8周以上的晚期陈旧性损伤,骨折脱位已有骨痂形成,关节面剥脱改变,产生畸形愈合,需行足弓重建、跖跗关节融合术。手术的切口选择、基本操作同切开复位内固定术,充分显露Lisfranc关节骨折脱位及畸形愈合部位,清除关节间隙的瘢痕组织和骨化组织,去除1~3跖跗关节面软骨及软骨下骨,剔除畸形骨突,矫正畸形。直视下复位对合1~3跖跗关节,克氏针临时固定,植自体骨。在C型臂X线机透视下检查复位情况和足弓形态是否重建,满意后采用空心拉力螺钉加压固定融合第1~3跖跗关节。外侧柱经清理后不予以融合,应用2.0 mm克氏针固定,关节面损伤严重者行成形术。严重粉碎性骨折脱位及骨质丢失较多者,同样采用植骨、微型钢板跨关节“桥式”固定或者钢板螺钉混合固定。如有Lisfranc复合体损伤畸形愈合引起的足部畸形需行截骨矫形术,恢复合适的内、外侧柱长度以及前、后足的关系后再行融合术。

1.3 术后处理

所有患者常规负压引流48 h,术后抗感染、消肿等治疗。短腿石膏固定踝关节于中立位,2周后开始非负重关节功能练习,6~8周后部分负重并逐渐增加练习的强度。行关节融合术的患者,依据X线片骨愈合情况指导负重。外侧柱克氏针于术后6~8周取出。内侧柱和中间柱内固定物依据X线片检查结果决定取出时间,切开复位内固定术患者通常于术后4~6个月内取出,融合术患者一般于术后6~12个月内取出。

1.4 疗效评定

出院嘱患者定期复查,根据美国骨科足踝外科协会(American orthopedic foot and ankle society,AOFAS)中足评分标准[4],对患足的愈合进行评估,并记录其并发症。应用SPSS 17.0统计学软件进行分析,计量资料采用(±s)表示。患者术前与末次随访时的AOFAS评分采用t检验进行比较,P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

本组患者术后获12~30个月随访,平均(20.62±5.02)个月。8例闭合损伤、3例Ⅰ度开放伤及7例Ⅱ度开放伤患者伤口均一期愈合;8例Ⅲ度开放伤患者伤口经VSD治疗、游离植皮或皮瓣转移治疗获得二期愈合。末次随访时26例患者AOFAS中足评分由术前平均(47.00±7.84)分上升至(81.88土8.43)分,差异有统计学意义(P<0.05)。出现创伤性关节炎患者1例,内固定物取出后行走中度疼痛伴行走距离受限,行二期跖跗关节和舟楔关节植骨融合术后愈合。未出现跖跗关节不愈合、畸形愈合、内固定失败等相关并发症。典型病例影像学资料见图1~4。

3 讨论

3.1 Lisfranc关节陈旧性损伤的形成原因

国外学者指出Lisfranc关节损伤较为罕见,占所有骨折的0.2%[5],国内研究显示年发病率约1/55 000[6]。由于发病率低、解剖结构复杂,Lisfranc关节损伤往往在初诊时漏诊[7],漏诊率达20%[8]。有统计20%~40%的Lisfranc关节骨折脱位都漏诊或误诊为足扭伤或单纯的跗骨和跖骨骨折[9]。Gaines等[10]指出,Lisfranc关节陈旧性损伤是在早期损伤的基础上形成,常见原因是由于漏诊、误诊、误治及不恰当的非手术治疗或手术治疗所造成的。本组患者统计显示导致Lisfranc关节陈旧性损伤的原因是患者忽视延迟就诊、漏诊、误诊、早期治疗方式不当和明确诊断因伤情问题不能早期手术。因此,对中足损伤应高度重视Lisfranc关节损伤的可能性,尤其是对于不伴有骨折的跖跗关节脱位的患者,更应提高警惕[11]。X线片未见明显骨折或脱位,但怀疑中足损伤需通过三维CT进一步检查。借助MRI能明确诊断Lisfranc韧带损伤部位及损伤程度[12]。

3.2 陈旧性损伤手术治疗的分析

陈旧性损伤主要采取切开复位内固定和关节融合术,手术的关键是精确复位、坚强固定、重建足弓。选择何种手术方式根据患者的年龄、骨质情况、受伤时间、损伤严重度及关节面等情况来确定。Lisfranc关节陈旧性损伤的疗效与治疗时间、损伤程度密切相关,而三维CT对治疗方式的选择具有重要的参考价值[13]。本组26例患者均检查了患足的三维CT,便于全面了解损伤情况,选择最佳治疗方案。

图1术前大体片示左足肿胀内翻畸形、足弓轻度塌陷

图2术前正侧斜位X线片示第1~3楔骨、舟骨、骰骨骨折线、移位明显

图3术中大体照示骨质严重缺损,给予自体髂骨植骨融合

图4术后正侧斜位X线片示复位良好、足弓恢复、内固定稳定

3.2.1 早期陈旧性损伤的治疗

伤后4~6周的早期陈旧损伤,患足因疼痛基本上不负重,骨折脱位维持在伤后的位置,没有明显再移位,可考虑切开复位内固定,疗效较好[14]。但是,对于严重的粉碎性骨折、关节面毁损大于50%及老年患者应考虑一期关节融合及植骨。

3.2.1. 1 内固定物选择

目前对于采用何种内固定物尚无统一标准,但从生物力学分析:内侧柱、中间柱给予拉力螺钉固定,稳定性显著优于单纯克氏针固定。对于Lisfranc关节粉碎性骨折脱位及骨质丢失较多者,采用微型钢板跨关节“桥式”固定或者钢板和螺钉混合固定。多枚克氏针固定也已被提倡,但难以维持稳定性[15],螺钉固定已被证明比克氏针有更大的生物力学稳定性[16]。Ghate等[17]研究认为内侧柱用螺钉固定,可以提供一个更强大和更稳定的结构,而外侧柱用克氏针固定可以维持其正常的活动性,刚性固定的螺钉可能会改变正常足动力学。锁定钢板有利于保护关节面,对累及关节面损伤者较为适宜。桥接钢板便于植骨,可最大限度地恢复骨的长度和力线,既减少对关节面的损伤,又为骨折脱位提供更好的稳定性,有利于减少并发症和后遗症。因而,近年来微型钢板在足踝外科日益受宠。

3.2.1. 2 操作要点

手术尽量减少剥离,保护周围血管、神经及肌腱,清除关节内瘢痕组织、骨化组织和骨折碎片。先复位固定内侧柱,再复位固定中间柱和外侧柱。手术治疗Lisfranc关节损伤最为重要的是力线的恢复[18]。复位标准应达到第1、2跖骨间的距离小于等于2 mm,内侧和中间楔骨间的距离小于等于2 mm,距骨跖骨角小于15°,跖骨无背侧面移位[19]。Lisfranc韧带损伤无法通过缝合修复,解剖复位后用4.0 mm空心拉力螺钉固定。对第2跖骨基底部骨折和第2跖跗关节损伤的解剖复位和牢固固定,可有效地恢复足的纵弓和横弓,是整个手术的关键所在[20]。目前对于何时取出内固定尚存在争议[21],有学者主张若无症状出现,螺钉可无限期地留置于体内。

3.2.2 晚期陈旧性损伤的治疗

6~8周以上的晚期陈旧性损伤,软组织损伤瘢痕化愈合;关节软骨剥脱性改变,骨折端吸收,局部有骨质缺损;骨折脱位周围血肿纤维化,部分已有骨痂形成,在畸形位置愈合,多有足弓塌陷、足外翻、平足及足底软组织挛缩等畸形。这一时期切开复位内固定已不能达到治疗目的,需行足弓重建、跖跗关节融合术才能取得满意疗效。但初步处理后效果不理想的患者,3个月内的无骨折Lisfranc损伤也能通过切开复位内固定术达到解剖复位,从而取得良好的治疗效果[14]。对于超过3个月的陈旧性Lisfranc关节损伤,跖跗关节融合术可以取得更好的治疗效果[22]。在本组中,有1例患者受伤时间在10周左右,术中见跖跗关节关节面较为平整,遂给予内固定治疗,经随访治疗效果满意。严重Lisfranc关节复合体损伤需行截骨矫形,再行关节融合术。截骨矫正时,除了矫正前足的内收、外展外,同时要注意矫正高弓或平足畸形;重度患者截骨矫形后,融合累及的中足关节时在保证稳定的前提下尽可能保留距舟、跟骰关节功能[23]。目前对Lisfranc损伤采用全关节融合术还是部分关节融合术尚有争议。但是,无论采用何种手术方式,尽量达到解剖复位、重建足弓、恢复维持足部内外侧纵弓及横弓解剖形态都是治疗的关键[24]。

综上所述,Lisfranc关节是中足重要解剖结构,其正常的对位对线关系及稳定性对于维持足部形态和功能至关重要。Lisfranc关节损伤并发症和后遗症较多,早期诊断、精确复位和坚强固定是避免陈旧性损伤的发生和改善愈合的关健。我们在治疗本组Lisfranc关节陈旧性损伤上有很好的表现,但还需要对更多的群体进行研究,做更远期的随访,以获得更为显著的临床效果。

摘要：目的 探讨手术治疗Lisfranc关节陈旧性损伤的临床经验。方法 回顾性分析2011年1月至2013年12我院收治的26例Lisfranc关节陈旧性损伤患者的病例资料,其中男20例,女6例;左足12例,右足14例;开放性损伤18例,闭合性损伤8例;年龄18~65岁,平均(38.69±12.80)岁。按照受伤至手术时间分类:早期陈旧性损伤(4~6周)23例,晚期陈旧性损伤(6~8周以上)3例。采用切开复位内固定治疗24例,跖跗关节融合术治疗2例。通过随访观察和记录损伤愈合时间及相关并发症,并利用美国骨科足踝外科协会(American orthopaedic foot and ankle society,AOFAS)中足评分标准比较术前与末次随访时的得分。结果 所有患者术后获12~30个月随访,平均(20.62±5.02)个月。8例闭合性损伤、3例Ⅰ度开放伤及7例Ⅱ度开放伤患者伤口均一期愈合;8例Ⅲ度开放伤患者伤口经负压封闭引流(vacuum sealing drainage,VSD)治疗、游离植皮或皮瓣转移治疗获得二期愈合。末次随访时26例患者AOFAS中足评分由术前平均(47.00±7.84)分提高至(81.88±8.43)分,差异有统计学意义(P<0.05)。出现创伤性关节炎患者1例,内固定物取出后行走中度疼痛伴行走距离受限,行二期跖跗关节和舟楔关节植骨融合术后愈合。未出现跖跗关节不愈合、畸形愈合、内固定失败等相关并发症。结论 Lisfranc关节损伤并发症和后遗症较多,早期诊断、精确复位和坚强固定是避免发生Lisfranc关节陈旧性损伤和改善愈后的关键。

关键词：Lisfranc关节,陈旧性损伤,手术

Lisfranc关节 篇2

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2009年1月~2012年12月114例Lisfranc关节损伤患者, 其中男62例, 女52例;年龄22~65 (35.4±2.6) 岁。患者致伤原因:交通事故58例, 高处坠伤22例, 砸伤18例, 运动致伤10例, 扭伤6例。受伤后当天进行手术者50例, 64例在受伤后3~11d进行手术。患者在手术前均应用X线、CT扫描和三维重建。

1.2 方法

手术切口为经典性Hardcatle, 在第1、2跖骨间作主切口, 而第4、5跖骨间则为辅切口, 两个切口之间距离≥3cm, 若有必要可在足内侧作切口进行协助, 按照损伤类型选用1种或多类手术切口。若患者Lisfranc损伤属于Meyrson A、B2、C1、C2型, 可在直视条件下, 先将第2跖骨进行复位, 然后是第1、3、4、5跖骨, 并将其相应跗骨也依次复位。用螺钉 (或克氏针) 进行固定, 主要顺序为:子内侧楔骨到第2跖骨基底位置应用1枚螺钉进行固定, 使得Lisfranc关节保持稳定性, 然后根据骨折类型将第1、3跖骨近端和所对应的楔骨前端完成固定, 4、5跖骨和骰骨所构成外侧柱, 具有很少韧带固定, 而存在较高活动度, 应用1枚克氏针通过第5跖骨近端外侧而穿进骰骨进行弹性固定, 在此过程中B2、C1型需按照受损程度完成固定。Meyrson B1型受损患者, 在完成Lisf ranc螺钉内固定后, 可根据内侧楔骨骨折程度实施螺钉固定。手术后给予石膏能够保持其稳定性。在骨折切开复位内固定手术过程中, 是否完成良好复位主要看第2跖骨基底位置是否得到完好恢复, 一般在内侧柱、中柱应用螺钉固定, 而外侧柱则应用克氏针进行弹性固定, 确保和中足生物力学保持一致性。手术完成后应用石膏托固定, 持续2w, 应用头孢类药物防治切口感染, 持续1~2d, 静脉注射。若固定效果良好, 可在手术后2w可进行适量锻炼。

1.3 疗效评定

根据AOFAS评分, 优:90~100分;良:80~89分;一般:70~79分;差:<70分。

2 结果

在所选取的114例患者中, AOFAS评分85.25±13.17分, 优32例, 良54例, 一般16例, 差12例。患者疼痛、功能、力线AOFAS评分如附表所示。患者在伤后24h内进行手术AO-FAS评分为83.26±14.73分, 骨关节炎7例, 受伤24h后进行手术AOFAS评分为85.96±16.84分, 骨关节炎10例。患者平均手术时间51±9.4min, 切口为Ⅰ期愈合, 经6~70个月随访, 术后恢复日常生活平均时间为5.0±2.3个月。

3 讨论

研究发现Lisfranc关节损伤情况为所有骨折0.2%, 漏诊误诊发生率较高, 在晚期时无法得到较明显治疗效果, 因此需尽快进行诊断治疗[1]。现在在临床中手术治疗方法很多, 主要有闭合复位经皮穿针固定法、切开复位内固定法、Ⅰ期Lisfranc关节融合手术等。应用闭合复位进行治疗时, 手术创伤较小, 但是难以完成复位。本文选取的114例患者中, 伤后24h内实施手术治疗者50例, 在受伤后3~11d进行手术治疗者64例。患者受伤后延迟手术治疗的在术后AOFAS评分相对要高, 一般认为在受伤24h后进行手术治疗者通常属于闭合性损伤, 其受损程度要轻。患者受损程度和骨关节炎出现几率存在一定相关性, 一般多柱受损者AOFAS评分相对单柱受损者要低, 而远期合并创伤性骨关节炎产生率要高于单柱受损患者。张峰等[2]在研究中发现Lisfrane关节受损后, 足部功能是否能够完全恢复不止和关节受损程度存在一定关系, 而且还和局部软组织受损程度具有相关性。总之, 手术治疗Lisfranc关节损伤效果明显, 值得临床推广。

摘要：选取我院2009年1月2012年12月114例Lisfranc关节损伤患者, 并应用手术治疗, 观察其治疗效果。结果切口Ⅰ期愈合, 平均手术时间51±9.4min;平均AOFAS评分85.25±13.17分。手术治疗Lisfranc关节损伤效果明显, 具有明显临床应用价值。

关键词：Lisfranc关节,损伤,手术

参考文献

[1]许桦, 毕大卫, 马海涛, 等.手术治疗Lisfranc关节损伤13例的疗效分析[J].中国骨伤, 2013, 26 (4) :344-346.

Lisfranc关节 篇3

关键词：创伤性关节炎,Lisfranc损伤,内固定术

Lisfranc损伤比较罕见, 发生率占全部骨折的0.2%, 这个数字可能被低估, 因为Lisfranc损伤中20%~40%被忽略或被误诊成足扭伤或单纯跖跗骨骨折[1,2,3]。如果不合理的治疗, 严重的骨不连或者功能损害可能出现[4]。闭合复位和石膏固定可能导致差的治疗结果和重新出现移位[5,6]。解剖复位和内固定目前被公众认可, 但切开复位内固定中不伴有骨折的韧带损伤也会与差的术后恢复结果联系在一起[7,8,9,10]。笔者评估空心螺钉与克氏针治疗Lisfranc损伤术后创伤性关节炎的决定危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年11月-2012年4月本院19例伴有Lisfranc损伤的患者, 其中男15例, 女4例;年龄21~58岁, 平均41岁;患者经历了开放/闭合复位和内固定 (采用空心螺钉和克氏针) , 伴有Lisfranc损伤 (图1) 。排除瘦弱、先天性畸形、先天性神经系统疾病、挤压伤的患者。Lisfranc骨折分型:同侧 (I型) 7例, 单独型 (II型) 7例, 分离型 (III型) 5例。患者中右足损伤10例, 开放性骨折6例, 多重创伤3例;3例有身体同侧的下肢骨折, 8例损伤5个跖跗关节, 4例仅损伤了内侧柱, 3例仅损伤后柱, 6例单纯韧带损伤, 13例骨折脱位。对于上述lisfranc损伤骨折情况不稳定的患者笔者采用切开复位内固定术 (用螺钉和克氏针) , 这些患者被定义为在负重位X线上内侧柱排列紊乱移位>1 mm, 或者骰骨和第四跖骨在斜位片上排列紊乱, 或者第二跖骨和中间楔骨在正侧位X线片上丢失正常的队列[11]。

1.2 手术方法

肿胀消退后, 患者接受治疗, 所有患者先进行闭合复位, 闭合复位失败后采用切开复位内固定术。在第一和第二跖骨基底之间背侧踇长伸肌腱旁侧做一个长切口, 背内侧皮神经的内侧分支注意保护。如果视野紧张, 切口可以延长到末端伸肌支持带[3,12]。足背动脉和腓深神经通过可伸缩性线圈游离。复位从第二跖骨楔骨关节开始[13]。然后复位跖骨基底骨折, 小的不可复位的碎片被移除。开放性骨折要反复大量的冲洗。空心螺钉从内侧楔骨横向方向钉入, 用克氏针和巾钳临时固定, 经皮导针沿着远端到近端方向钉入, 影像学控制下观察复位情况, 术中直径4 mm空心螺钉被使用, 术中要注意螺钉头的埋入情况, 避免刺激伸肌腱。随后第一和第三跖骨楔骨关节复位用同样的方式固定, 第四和第五跖跗关节的稳定性自然恢复。如果仍然不稳定, 可在与第一切口平行的基础上做第二切口, 用克氏针固定。在关闭伤口的过程中避免缝合线过紧。其中5例采用空心螺钉固定, 4例采用克氏针固定, 10例同时采用空心螺钉和克氏针固定。

术后, 患者在膝关节下方打踝关节中立位石膏2周。4周内患者禁止负重。6周后克氏针取出, 开始逐渐负重 (图2) 。空心螺钉在4个月后取出。

1.3 评价标准

疼痛、功能和外观通过MFS评分系统和AOFAS评分系统评估[12,13,14,15]。以负重位X线片评估骨不连、半脱位、排列紊乱和术后创伤关节炎。解剖对齐:在正侧位X线片跖骨的内侧缘与中间楔骨一致, 在斜位片上第4跖骨的内侧缘与骰骨相一致, 在斜位片上第三跖骨的外侧缘与外侧楔骨相一致, 平足测量根据骰骨的跖侧缘和第四跖骨的基底部的距离。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行处理, 计量资料采用 (±s) 表示, 比较采用t检验, 计数资料比较采用字2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者随访24~40个月, 平均30个月。闭合复位5例患者, 患者主要是仅仅损伤1个跖跗关节的患者, 但闭合复位的患者均未达到解剖复位。其余14例患者均为切开复位内固定, 基本达到解剖复位。所有患者MFS评分为 (76.2±7.08) 分, AOFAS评分为 (77.5±6.73) 分。解剖复位组的AOFAS评分为 (79.3±4.85) 分, MFS评分为 (80.4±4.11) 分, 高于非解剖复位组的 (67.5±5.13) 分、 (69.4±6.07) 分, 差异均有统计学意义 (P=0.0007、P=0.0009) 。骨折脱位的患者与韧带损伤的患者在MFS与AOFAS评分上比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。与解剖复位组相比, 非解剖复位组更容易发生后创伤性关节炎 (3/5VS1/14, P=0.037) , 见表1。多重骨折的2例患者发展成表面感染, 其中1例患者通过静脉注入抗生素行清创术。19例患者中1例患者经历了植皮手术。3例患者空心钉折断。患者均未出现深静脉血栓、疼痛性神经瘤、反射交感神经萎缩。4例患者发展成术后创伤性关节炎, 其中1例在内固定物移除后发展成横向半脱位, 2例患者发展成平足。2例患者有严重功能受限并发症, 给予其中1例患者行关节融合。

分

3 讨论

Lisfranc关节通过跗骨末端和跖骨及其间的韧带支撑结构共同构成复杂的骨间关系来维持中足、前足的稳定[16]。内侧楔骨和第二跖骨之间的骨间韧带众所周知被称为Lisfranc韧带, 第一跖跗骨关节囊通过跖侧和背侧韧带增强, 第二跖骨通过所有楔骨锁在了中间楔骨邻近的凹槽榫眼中[17]。由于趾伸肌和背侧韧带支撑力量薄弱, 大多数脱位朝向背侧并且发生二次跖屈损伤[17]。当脱位发生时, 跖跗关节的形状和位置倾向于足的纵向轴线压缩, 跖跗关节损伤从扭伤、微妙的半脱位到全部的位移[18]。Lisfranc关节损伤后也可引起严重的跖跗关节排列紊乱[18,19]。治疗从闭合复位用或者不使用克氏针到解剖复位和使用克氏针或者空心螺钉[20,21,22,23,24]。由于第一、二跖骨基底跖侧斑点标记不能被广泛认知, Lisfranc损伤被频繁的忽视或者误诊[25,26]。公路交通事故普遍引起骨折损伤, 然而通常引起没有骨折的脱位, 损伤机制可能是直接也可能是间接的[17]。直接暴力从脚底撞击跖骨, 一起横向移位。间接暴力下前足在跖侧容易改变形态出现二次骨折, 足的背侧韧带的力量比跖侧韧带的力量弱, 因此抵抗更少的暴力。Lisfranc损伤被分为同侧型、单独型、分离型。如果骨折不能合理的被治疗, 骨不连容易发生, 穿鞋也很困难。疼痛畸形可能发生[4]。稳定的解剖复位术后可以产生更好的功能结构[7,8,9]。内固定物选择克氏针和空心螺钉, 即使在克氏针轻微较高的失败率研究中, 内侧柱被空心螺钉固定, 也可提供更强的更稳定的结构。然而外侧柱用克氏针固定可以保护正常的移动性, 用空心螺钉严格的固定会改变正常足动力学[27,28,29,30,31,32,33]。

切开复位和闭合复位已经有报道[29,30,31]。由于全部的力量由关节软骨承担, 纯粹的没有骨折的韧带损伤往往与差的术后结构相关联的, 尽管切开复位和内固定的应用。在笔者的研究中, 对于Lisfranc损伤的患者当中, 解剖复位是对于预测患者术后的疗效的最重要的指标。解剖复位的患者很少发展成关节炎 (P=0.037) 并且获得更好的MAF得分和AOFAS得分 (P<0.05) , 关节软骨的损伤, 非解剖复位和不稳定的内固定可能导致术后创伤性关节炎。Lisfranc损伤内固定术后, 对于取出的内固定后没有确切的时间, 克氏针通常8周移除, 然而空心螺钉被移除在12周~3年, 或者有症状的患者[33,34]。对于连接不全性骨折, 解剖复位切开复位内固定比关节融合更加具有优越性。

Lisfranc关节 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2008年8月~2010年8月收治的Lisfranc关节损伤患者60例, 其中男38例, 女22例;年龄24~55 (平均35.8) 岁。24例为交通事故伤, 17例为重物砸伤, 12例为高处坠落伤, 7例为剧烈运动伤。通过Quenu Kuss分型, 将患者分成A、B、C型三种, 分别为12、37、11例。对患者足部进行X线及CT检查实施空心螺钉内固定治疗。

1.2 空心螺钉内固定

对足背第1、2跖骨间隙做纵行切口, 也可对第3、4跖骨间隙做纵行切口[1], 分离浅筋膜后, 拇长伸肌腱从外侧牵开, 游离足背动脉与使腓深神经, 之后通过血管条, 使足背动脉与腓深神经向内侧牵开, 显露第1、2跖跗关节和楔骨间隙。对患者的关节骨折状况进行了解, 清理骨折处的骨折碎片, 对软组织进行游离。首先复位第2跖跗关节, 利用克氏针将其暂时固定, 后通过3.5mm空心螺钉的使用, 从内侧楔骨向第2跖骨基部沿平行Lisfranc韧带方向拧入, 紧接着复位第1跖跗关节, 在克氏针的暂时固定下, 从跖骨基部向内侧楔骨利用3.5mm空心螺钉拧入。固定完成后, 自动复位其余跖跗关节。术后制动石膏时间为7~12w, 稳定固定2w后可对非负重关节活动进行开展, 负重锻炼在7w后进行, 螺钉在4个月后取出。

1.3 功能评定

以Maryland足部功能评分为基础, 对患者术后足部功能进行评定:优:90~100分;良:75~89分;可:50~74分;差:50分以下。

1.4 统计学处理利用SPSS 11.0统计学软件分析数据, 卡方检验计数资料。

2 结果

通过对60例Lisfranc关节损伤患者的术后随访, 在X线片观察的情况下, 得知患者的病情得到良好愈合, 且未有延迟愈合现象的发生。以Maryland足部功能评分为基础, 空心螺钉内固定组术后足部功能优良者达50例, 优良率为83%;其中优24例, 良26例, 可16例, 差2例。

3 讨论

Lisfranc关节损伤占全部骨折的0.2%, 因此较为少见, 且临床误诊率一般比较高, 未及时治疗则会出现功能障碍和畸形的严重情况。通过Lisfranc关节, 可对前、中足的韧带结构进行连结, 对足横弓进行着有效的维持。第2跖骨基底为足横弓的顶点, 其在第1、3跖骨基底之间有所突入[2], 借助X线片显示为城墙样结构。由于各跖骨基底倒三角结构的影响, 足横弓的稳定性也得以有效增加。通常情况下, 为便于检查。第1跖骨、内侧楔骨为内侧柱, 第2、3跖骨为中间柱, 第4、5跖骨为外侧柱。其中中间柱的内、外侧柱的内侧缘是诊断中较为重要的两条线, 通过连线的提示可知关节的脱位情况。在中足行走周期间, 由柔韧变僵直是步态后期较为重要的一项功能, 利于人体向前行走。但当Lisfranc关节受损后, 这种功能就会丧失。目前, Lisfranc骨折脱位的治疗过程中, 解剖复位的维持和获得得到了充分的强调。第2跖骨基底与内侧楔骨外缘并无分离现象, 对无张力状态下Lisfranc韧带[3]的愈合较为有利。对于Lisfranc关节骨折脱位而言, 最为基本的治疗原则为内固定与解剖复位的有效性。部分学者认为, 解剖复位与Lisfranc关节治愈的疗效情况有着密切的关联[4]。通过切开复位, 软组织、骨折块、骨软骨的清除能够在直视下顺利完成, 对解剖复位非常的有利。

本组病例通过空心螺钉内固定的治疗, 取得了有效的结果。Maryland足部功能评分下的优良者达50例, 优良率为83%。对于Lisfranc关节的复位, 空心螺钉的维持效果非常的良好, 而为有效愈合损伤的软组织和骨折部位, 就需要关节的正确位置才能得到良好的治疗效果。总之, 针对Lisfranc关节损伤, 空心螺钉内固定的疗效非常的优越, 值得临床推广。

摘要：选取60例Lisfranc关节损伤患者, 采用空心螺钉内固定进行相关治疗, 并对两组患者的治疗效果进行对比。结果以Maryland足部功能评分为基础, 空心螺钉内固定组患者足部功能评定为优良者50例, 优良率为83%。通过空心螺钉内固定治疗方法的应用, 能够有效治疗Lisfranc关节损伤, 且固定时间比较长, 具有很好的临床应用效果。

关键词：空心螺钉,内固定,Listranc关节损伤

参考文献

[1]荣国威, 王承武.骨折[M].北京:人民卫生出版社, 2004.1239-1241.

[2]王嘉, 吴宁, 汤洋, 等.跗跖关节骨折脱位的手术治疗[J].中国骨与关节损伤杂志, 2007, 22 (2) :166-167.

[3]梁军, 于建华.跗跖关节复合损伤得诊断和治疗[J].中华骨科杂志, 2003, 23 (3) :181-183.