硬膜外穿刺（通用10篇）
硬膜外穿刺 篇1
头痛是腰麻或腰穿以后最常见的并发症之一。我院2011年1月—2012年1月共做腰麻手术450台, 腰穿25例, 其中腰麻手术女187例, 男263例;腰穿男19例, 女6例。发生腰麻手术后头痛45例, 其中男30例, 女15例, 腰麻后头痛发生率达10%;发生腰穿后头痛3例, 其中男2例, 女1例, 腰穿后发生头痛的比例为12%。如何减少和防止腰穿及腰麻后头痛的发生是临床值得注意的问题。本文就我院1年中所做的腰麻手术和腰穿术后发生头痛的48例分析如下。
1 发生原因
1.1 患者体质因素
一直以来, 人们普遍认为, 脑脊液是人体重要的精髓, 在患病需要做腰麻手术或腰穿时, 患者及其家属都感到很紧张, 加之对手术的恐惧, 所以在心理上造成头痛加重的因素。另外患者体质较差、平时多病, 可能因为基础脑压本身较低很容易发生腰穿后头痛, 所以平时脑压正常者, 发生腰穿手术后头痛者就少, 脑脊液压力平时不正常者, 头痛发生率均较高。
1.2 穿刺的频率
腰穿后头痛与操作者技术的熟练程度关系密切, 如果腰穿一次成功, 头痛发生率就小, 如果操作者技术不熟练, 反复多次穿刺头痛发生的机会就会增多。这主要是因为多次腰穿在脊髓膜上留有较多的针孔, 脑脊液向外流的机会增多, 从而使脑压降低, 造成头痛。
1.3 穿刺针的大小
在中枢神经系统大约有150 m L脑脊液, 其中75 m L位于颅内, 75 m L位于椎管内, 脑脊液的产生速度约为0.35 m L/min。一般认为腰穿后头痛是由于脑脊液从硬脊膜破口处渗漏而引起, 根据临床观察, 脑脊液从腰麻针眼处丢失10%可明确引起头痛。腰穿时, 穿刺针的粗细与头痛发生有一定关系, 粗针头比细针头更易发生头痛, 因为使用较粗的穿刺针可在脊髓膜上留下较大的针孔, 脑脊液外漏的机会增多, 头痛发生率就高。
1.4 体位因素
患者手术后体位、姿势不正确者易发生头痛, 过早下床活动或活动量大易引发头痛。
1.5 腰穿时抽取脑脊液的量
根据临床观察, 抽取脑脊液量较多的患者比抽取脑脊液量较少的患者头痛发生机会较多。
1.6 麻醉药物的刺激
由于麻醉药物中物理和化学因素的刺激, 反射性引起脉络丛及下丘脑的脑脊液分泌中枢功能紊乱使脑脊液生成减少, 压力降低, 颅内血管扩张, 小血管周围水肿, 从而发生头痛。
2 临床特点
头痛易发生在腰穿后1 d~2 d, 少数可在3 d~4 d内发生, 头痛多位于前额部、面额部及枕部, 疼痛性质大部分为持续性疼痛阵发性加重, 站立或低头时症状加重, 平卧时头痛减轻或消失。临床上表现为头晕乏力, 少数患者有恶心、耳鸣、视物模糊, 症状严重者有脑膜刺激征。疼痛一般多于4 d后消失, 最长不超过1周。
3 临床诊断依据
3.1 无反应腰椎穿刺后, 患者卧床休息6 h后无头痛发生。
3.2 轻度反应少数患者出现轻微头痛、头晕、恶心, 多饮水卧床休息后, 24 h内症状消失。
3.3 中度反应患者头痛、头晕、眩晕、恶心, 少数有呕吐, 多饮水卧床休息后, 1 d~2 d内症状可消失。
3.4 重度反应
患者头晕、恶心、呕吐、心慌、大汗、烦躁、超过2 d以上头痛不消失, 头痛发生与体位变化有明显关系, 经对症治疗后短时间内可消失。
4 预防、治疗及护理
4.1 腰穿或腰麻时, 首先要做好患者的心理护理, 向患者
及家属做详细解释, 说明腰穿的目的、意义, 以消除患者紧张害怕的情绪, 避免暗示性的言辞, 从而得到患者的密切配合。
4.2 腰穿时选择适当的穿刺针, 尽量避免太粗的穿刺针。
4.3 腰穿技术要熟练, 尽量一次性穿刺成功, 如果3次穿刺不成功时, 穿刺点有脑脊液外漏, 3 d~5 d后方可重新穿刺。
4.4 患者因病情需要而测压力时要避免脑脊液丢失, 留取脑脊液标本时, 速度宜慢, 量不宜太多, 一般应在6 m L以内。
4.5 大部分腰穿或腰麻患者, 穿刺孔3 d~4 d可以全部闭
合, 所以手术后应去枕平卧, 头偏向一侧, 绝对卧床休息6 h或更长。在苏醒期间, 应仔细观察患者的呼吸运动, 呼吸频率和幅度, 以及黏膜和皮肤的颜色, 必要时检查动脉血气分析, 以了解呼吸功能恢复情况。保持呼吸道通畅, 如有上呼吸道梗阻者, 应托起下颌, 或放置口咽或鼻咽通气管, 及时清除口腔分泌物和呕吐物, 防止误吸。待患者清醒后3 d~4 d内尽量少做重体力活动, 要多卧床休息。穿刺后最好是俯卧位或仰卧位交替, 从而减轻对穿刺点的压迫。
4.6 腰穿手术后要多饮开水, 进流质饮食, 保持大便通畅, 避免因排便用力使脑压增高而诱发头痛。
4.7 过度换气可缓解腰穿后头痛, 方法:腰穿后嘱患者平
卧位, 过度换气3 min, 每分钟呼40次左右, 出现头晕、口角四肢麻木, 症状明显者应减少换气深度, 头痛大多可以缓解, 如不缓解者应停止进行。其原理:采用过度换气方法, 造成轻度碱中毒, 从而使脑血管收缩, 纠正代偿性酸中毒引起的脑血管扩张, 以缓解腰穿后头痛。
4.8 较重的头痛患者, 除要绝对卧床休息外, 可采取输液等对症治疗, 必要时可服用止痛片等。
5 小结
根据临床观察, 腰穿后发生头痛率较高, 因此, 在临床工作中应尽量避免不必要的腰椎穿刺。操作者熟练的穿刺技术, 适当型号的穿刺针, 是预防腰穿后头痛的关键, 同时给予术前心理护理及术后适当体位等日常护理也十分重要。
巨大硬膜外血肿治疗体会 篇2
【关键词】巨大硬膜外血肿；手术治疗；预后
【中图分类号】R743.34【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）10-0366-01
在颅脑损伤中，急性硬膜外血肿的发生率仅次于急性硬膜下血肿，其中巨大硬膜外血肿约占颅脑损伤的20％，死亡率很高。为总结巨大硬膜外血肿的治疗经验和体会，回顾我科自2005年9月至2011年6月抢救的巨大硬膜外血肿76例，急诊常规骨瓣开颅血肿清除术，取得了良好的治疗效果。
1 资料与方法
1.1一般资料;2005年9月至2011年6月本院共收治76例巨大硬膜外血肿患者，其中男55例，女21例，年龄12～67岁，平均36．2岁；致伤原因：车祸伤47例，高空坠落伤13例，钝器击伤16例；受伤至入院时间：0.5 h一36h；入院时昏迷52例，清醒24例，脑疝形成31例，急诊扫描示巨大硬膜外血肿，出血量8O一150 ml，平均105．6 ml。
1.2治疗方法;本组病例均行急诊常规骨瓣开颅血肿清除术。脑疝病情危重者，先行急诊钻孔减压，然后开颅血肿清除术，根据术中情况决定是否去骨瓣。术中脑复位差者，予硬膜下灌注生理盐水帮助塌陷硬脑膜复位，必要时可骨瓣钻孔硬膜悬吊，消除硬膜与颅骨间广泛剥离。术后常规行脱水降脑压、止血、预防性应用抗生素、营养神经等治疗。
2 结果
出院时根据GOS疗效分级评定，良好59例，占77.6％ ；中残9例，占11.8％ ；重残4例，5.3％；植物生存2例, 2.6％；死亡2例，占2.6％ 。死亡原因：一例死于术后肺部感染，另一例死于术后大面积脑梗死，患者家属放弃治疗。
3 讨论
急性巨大硬膜外血肿特别是合并脑疝者，是颅脑损伤中的危急重症，其颅内压急剧增高，致死率及致残率均较高。
手术时间与病人的预后有着重要的关系。应在半小时内或最迟1小时内将血肿清除或去骨瓣减压，如超过3小时，将产生及其严重的后果。因此，对于巨大硬膜外血肿患者来说，尽早减轻脑受压是治疗的关键[1]。本科对于急性巨大硬膜外血肿合并脑疝者，先行急诊钻孔减压，尽量引出积血、血块，钻孔术后纱布条引流，薄纱布覆盖，不要加压包扎，使血液外渗，以减轻脑受压症状，然后开颅血肿清除术，力争在脑疝出现后半小时内缓解颅内压力，取得良好效果。特别是单纯巨大硬膜外血肿者，由于脑实质损伤相对较轻，快速减压清除血肿后，疗效更为明显，甚至两例术前呼吸暂停患者，经抢救术后均转醒。
对于术中脑复位差者，予硬膜下快速灌注稍少于血肿量的生理盐水，一般100-150ml，帮助塌陷硬脑膜复位。急性巨大硬膜外血肿起始原因几乎全为脑膜中动脉出血所致，随着血肿量的增多，引起广泛的硬脑膜剥离，导致硬脑膜与颅骨间众多导血管的断裂出血，特别是蛛网膜粒所在的部位，形成巨量的硬膜外血肿，并造成血肿清除时及清除后近颅骨内板中线处的硬膜表面广泛剥离出血[2]。术中硬膜下腔快速注液使硬膜复位后可达到压迫止血目的，大大减少继发出血可能。必要时，术中回复骨瓣后，可骨瓣钻孔硬膜悬吊，以更加确切的消除硬膜与颅骨间广泛剥离。对于血肿量极大，残腔较大者，可硬膜外垫明胶海绵，消灭残腔。
对于急性巨大硬膜外血肿患者，有的学者主张血肿清除后采取去骨瓣减压，以免术后大片脑梗塞水肿，再次发生脑疝。但标准外伤大骨瓣减压术因为颅内压降低较快，容易导致受损区毛细血管破裂或非受损区蛛网膜撕裂以及桥静脉断裂，造成迟发颅内出血，致脑组织受压和脑梗塞形成，此外如果术后颅骨缺损巨大，且不进行硬膜减张缝合术，颅骨缺损受外在大气压的影响，会进一步破坏颅内生理平衡，造成侧裂池受压，对脑血流动力学起负面影响，以上各种因素都能促使脑梗塞的发生。Munch等学者[3]认为减压骨窗的下缘距离颅底的长度比骨窗的直径意义更大。国内也有学者提出咬除骨窗要尽量接近颅底，以充分的缓解侧裂血管压力，利于静脉回流和脑供血，防止术后脑梗塞的发生[4]。因此笔者认为即便去骨瓣也尽量避免标准外伤大骨瓣减压术，而应常规去骨瓣开颅清除血肿减压，咬除颅骨至中颅底，咬去蝶骨嵴外三分之一，充分减压侧裂区血管。在去骨瓣减压的同时，应用人工硬膜和或颞肌筋膜减张缝合硬脑膜，既可阻止术后硬脑膜外血液渗入蛛网膜下腔刺激所造成的弥漫性脑肿胀，还能减轻蛛网膜黏连，减少外伤后癫痫的发生机率，更能避免脑组织从切口膨出，防止切口疝形成，降低术后脑梗塞的发生机率，并可减少因去骨瓣减压造成的其他诸多并发症。
综上所述，急诊常规骨瓣开颅血肿清除术对于巨大硬膜外血肿临床效果良好，脑疝病情危重者，宜先行急诊钻孔减压，然后开颅血肿清除。术中脑复位差者，予硬膜下灌注生理盐水帮助塌陷硬脑膜复位，必要时可骨瓣钻孔硬膜悬吊，消除硬膜与颅骨间广泛剥离。术中尽量回复骨瓣，以减少诸多并发症。
参考文献
[1]江基尧．现代颅脑损伤学．第二军医大学出版社，2004：371．
[2]杨应明，许益民，郑少钦，等．注水法在巨大硬膜外血肿开颅术中的价值[J]．河北医药，2OOO，22(7)：487—488．
[3]Munch E，Horn P，Schurer L，et a1．Management of severe traumatic brain injury by decompressive craniotomy[J]．Neurosurgery，2000，47：315-318．
硬膜外穿刺 篇3
1.1 一般资料
本组硬膜外血肿70例, 其中急性10例, 亚急性60例, 时间选择伤后2～7d, 男46例, 女24例;年龄16～70岁, 平均54.8岁, 病因:本组患者均有明确外伤史, 有高血压病者2例, 症状与体征:头痛56例, 反应迟钝, 表情淡漠12例, 眼底视乳头水肿42例, 失语2例, 血肿部位及血肿量:额颞10例, 颞顶38例, 颞叶8例, 顶叶12例, 其中双侧2例, 血肿量15～40mL, 平均25ml (颞部<20mL) 。
1.2 特殊检查
所有病例均行头颅CT检查;硬膜外血肿病变, 中线结构移位<1cm, 所有病例原发性脑损伤较轻或无脑损伤。
1.3 治疗方法
根据头颅CT明确血肿部位及血肿量, 选取最大层面与头皮最近点, 在头皮相应部位标记血肿投影定位 (如血肿较小可在CT下定位最大层面血肿中心并标记) , 取平卧位, 于血肿中心穿刺, 根据血肿大小选用3.0～5.0长度YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针 (颞部尽量选用3.0长度碎吸针) , 根据颅骨厚度及血肿深度用专用卡口确定并固定进入穿刺针长度, 低速电钻驱动下垂直颅骨穿刺颅骨 (需避过骨折线及侧裂血管等, 防止骨折塌陷、骨缝分离出血及损伤血管出血) 进针, 感落空感后取除电钻, 旋转取出针头, 亚急性血肿一般可有液化血性液流出 (急性血肿可无) , 插入针形血肿粉碎器反复旋转打碎血肿, 注入生理盐水冲洗血肿腔, 至冲出液变淡 (注意观察患者有无头痛症状, 如头痛剧烈需停止冲洗) , 冲洗过程中有血凝块堵塞流出孔, 流出液不通畅时, 顶端用冒盖封闭, 侧孔接引流管抽吸部分液态血肿后, 缓慢注入0.9%盐水+尿激酶1万单位3～5mL (需注意患者有无明显头痛症状, 如头痛剧烈需停止注入) 后夹闭, 接无菌引流袋床旁引流, 术后嘱患者卧向患侧, 夹管3～4h后开放, 每日注药2～3次, 一般引流3d, 复查血肿基本清除后拔管。
2 结果
全组病例经微创颅骨穿刺碎吸术后症状及体征均好转, 3d基本完全恢复正常, 全部痊愈出院, 无1例伤口感染, 生活质量均达到病前状态, 复查在引流后2～3d进行, 血肿残留13例, 量约5～10mL, 未发现有再出血、张力性气颅、积液感染等情况。
3 讨论
对于急性和亚急性硬膜外血肿选择合适患者, 采用正确的治疗方法是手术成功的关键所在[1,2], 本组选择病例均有明确外伤史, 入院后神志清楚, 病情平稳, 检查血肿量小于40ml, 中线移位不超过1.0cm, 无意识加深, 继续出血, 脑损伤较轻或无明显脑损伤, 病情发展缓慢者, 考虑应用碎吸引流术治疗, 手术成功与否与术前诊断及定位关系密切, 对于血肿钙盐沉积甚至钙化, 不作为本组手术选择对象, 笔者认为颅骨穿刺碎吸是治疗硬膜外血肿较好方法之一, 外伤性血肿应用微创穿刺清除术治疗, 损伤小, 操作简单, 不受条件限制, 不易感染, 手术由于密封好, 不易进入气体, 颅内积气发生率较低, 并发症少且效果良好, 对于不能耐受手术患者更为适用[3,4], 对于急性硬膜外血肿及部分液化差的亚急性硬膜外血肿可注入尿激酶溶解血肿后引流可取得良好效果[5]。
摘要：目的 硬膜外血肿碎吸术在临床上的应用, 手术方法选择, 减少创伤提高疗效。方法 回顾性分析碎吸术治疗硬膜外血肿70例。结果 大部份病例均清除血肿, 全部痊愈出院。结论 颅骨穿刺碎吸术治疗硬膜外血肿创伤小, 疗效确切, 尤其对于不能耐受开颅手术患者更为适用。
关键词：硬膜外血肿,颅骨穿刺碎吸术,尿激酶
参考文献
[1]王忠诚.神经外科[M].武汉:湖北科学技术出版社, 1998:332-338.
[2]刘明铎.实用颅脑损伤学[M].2版.北京:人民军医出版社, 2003:275-286.
[3]贾保祥.经针穿刺清除硬膜外出血技术的初步研究及临床运用[J].中国神经精神疾病杂志, 1993, 19 (6) :338.
[4]李之帮, 汪海关.高策刚, 等.应用微侵袭方法治疗外伤性硬脑膜外血肿[J].微侵袭神经外科杂志, 1997, 2 (5) :281.
硬膜外麻醉的几点临床体会 篇4
【中图分类号】 R614.4
【文献标识码】 A【文章编号】1044-5511(2011)09-0039-01
硬膜外麻醉应用广泛，影响其效果的因素很多，我这里要讲的只是影响硬膜外麻醉效果各要素中的其中容易忽略的几点。
1 穿刺法 硬麻按刺穿路径分为正中法、侧入法、和正中旁法。正中法对韧带的损伤相对大一些，但应以麻醉师最擅长的手法为主，穿刺前可估计患者适合何种路径，尽量减少因更换穿刺路径及穿刺点儿而引起的组织损伤。
2 穿刺针头斜面方向 斜面在最初穿刺的2~3cm内与身体纵轴平行，估计到达黄韧带时将穿刺针旋转90°至斜面与身体纵轴垂直，这样即可减少穿刺针对组织的切割伤，又可在随后的穿刺中体会到穿过黄韧带的突破落空感。需要注意的是，不可在到达硬膜外腔后才旋转穿刺针，因为此时穿刺针可能已顶住硬膜或处于血管丛中，针体旋转可能刺破硬膜或血管，后者可导致麻醉效果不佳。
3 判断硬膜外腔的方法 阻力消失法是判断穿刺针到达硬膜外腔的最主要的方法，另外还有负压法、正压法、导管注液法，每种方法都无特意性，符合的指征越多，穿刺成功的可能性就越大。其中导管注液法是在置好管后回抽无血将导管内注入2ml生理盐水，并将末端抬高，水柱迅速下降，水明导管在硬外腔内，如果水柱不降或下降的很缓慢说明导管不在腔内。
4 置管前注入试验剂量 确定穿刺针到达硬膜外腔内，可以先注入试验剂量后再置管，因为注入试验剂量后，硬膜外腔被相对撑开，硬膜外腔导管可相对通畅的置入；另外导管在有液体的管腔中置入可减少人血管的几率；缩短麻醉操作时间，减少手术医生的等待时间，尽快消除患者的不舒适感和不安全感。
5 置管方法 将导管有弧度的尖端对准针头斜面置入，以期控制置入方向，使其置入在硬膜外腔的中央位置。置入硬膜外腔的导管长度以3～5cm为宜，太短退针时易被带出，太长易发生扭折、盘旋、偏向一侧，甚至穿过椎间孔而入椎旁。
6 预防性静脉辅助用药 多数患者因惧怕手术表现得过分紧张，硬麻后易发生局部麻药的寒颤反应，部分硬麻阻滞效果不很完善，术中因牵拉反应而致患者恶心、呕吐及心跳骤降等。如果等患者出现以上表现再给些静脉辅助药那样效果往往不佳，而在测试到阻滞平面后就给适量镇静药或神经安定镇痛药，如咪唑安定、杜氟合剂、氟芬合剂、杜非合剂等则能起到满意的效果。
硬膜外穿刺 篇5
关键词：囊泡压力指示注射器,硬膜外穿刺,可视化效果
硬膜外麻醉是目前临床最常用麻醉方法。穿刺针准确到达硬膜外间隙和将硬膜外导管置硬膜外间隙, 是保证硬膜外麻醉成功的关键[1]。突破黄韧带时的“阻力消失感”是判断穿刺针是否到达硬膜外间隙的主要方法, 但此方法只是一种经验性方法, 对于教师示教和初学者来说比较困难。针对这一问题, 采用囊泡压力指示注射器进行硬膜外穿刺, 在穿刺针通过黄韧带到达硬膜外间隙的瞬间, 囊泡弹性回缩, 为穿刺针到达硬膜外间隙提供了一种“可视化”的警示效果, 大大增强了硬膜外穿刺操作的准确性和安全性。本研究对囊泡压力指示注射器进行硬膜外穿刺的临床实用价值和相关注意事项进行探讨, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2014年5月至12月在我院行硬膜外穿刺麻醉的796例患者, 男260例, 女536例, 年龄24~39岁, 平均 (29±8) 岁。采用序号方式将其分为观察组和对照组, 各398例。对照组患者中, 男118例, 女280例, 平均年龄 (30±8) 岁;观察组患者中, 男142例, 女256例, 平均年龄 (29±8) 岁。两组患者一般资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 穿刺与麻醉方法
全部患者均选用硬膜外麻醉, 穿刺间隙为T10以下。患者取侧卧屈曲位, 常规消毒后, 行硬膜外穿刺。观察组患者在穿刺针尖到达黄韧带的致密组织后, 连接囊泡压力指示注射器 (驼人集团一次性使用麻醉穿刺包, 产品标准:YZB/国0333-2012, 批号:1304028J, 国产专利号:ZL 02 2 69873.6[2]) , 并注入0.9%氯化钠注射液约0.5 ml, 囊泡充胀良好后继续进针, 以囊泡消失为穿过黄韧带并进入硬膜外间隙为标志, 完成置管操作后给药, 实施麻醉。对照组患者采用普通注射器行硬膜外穿刺操作, 直接穿过黄韧带, 以阻力消失为标志, 完成置管操作后给药, 实施麻醉。
1.3 观察指标
对成功衔接囊泡压力指示注射器的患者, 观察穿刺针通过黄韧带时的囊泡消失情况。并记录两组患者的置管情况、穿刺并发症和麻醉效果。其中以置管顺利作为穿刺成功的指标, 否则为穿刺失败。穿刺并发症为误入血管、穿破硬脊膜误入蛛网膜下腔和神经损伤。
1.4 麻醉效果判定标准
满意:镇痛完全和肌松良好;欠佳:镇痛完全而肌松效果不良;不满意:镇痛不全或无镇痛效果。总满意度 (%) = (满意例数+欠佳例数) /总例数×100%。
1.5 统计学分析
采用SPSS 11.0统计软件进行处理, 计数资料以百分率表示, 组间比较采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 囊泡消失情况
观察组398例患者中, 12例患者注入0.9%氯化钠注射液后囊泡缓慢回缩, 充盈效果不佳, 未进行穿刺;另18例患者因操作者将穿刺针直接穿过了黄韧带, 未能使用囊泡压力指示注射器;其余368例患者穿刺针通过黄韧带前囊泡充胀良好, 通过黄韧带到达硬膜外间隙的瞬间均出现明显可视的“囊泡弹性回缩消失”现象。
2.2 置管情况、穿刺并发症和麻醉效果比较
两组患者的置管情况、穿刺并发症和麻醉效果比较, 差异均无统计学意义 (均P>0.05) , 见表1~3。
3 讨论
闫清等[2]介绍了囊泡压力指示注射器在硬膜外穿刺中的应用, 认为囊泡压力指示注射器在硬膜外穿刺中囊泡弹性回缩可作为判断穿刺针针尖是否到达硬膜外间隙的警示性标志。本研究结果显示, 囊泡压力指示注射器可作为判断硬膜外穿刺针到达硬膜外间隙的一种可靠工具。
观察组患者中, 12例患者经反复多次定位注入0.9%氯化钠注射液后囊泡都立即自行回缩, 不能保持, 可能与患者黄韧带组织松软有关;另有18例患者, 操作者将穿刺针直接穿过了黄韧带, 未能使用囊泡压力指示注射器, 完全是操作者的“感觉”原因所致。
压力囊泡注水后不能保持的现象, 提示应用囊泡压力指示注射器行硬膜外穿刺操作中的一个关键问题为是否穿刺针在通过黄韧带前, 利用黄韧带致密组织的阻力, 向囊泡压力指示注射器注水形成囊泡, 并得以保持。
将穿刺针直接穿过黄韧带的现象说明穿刺时“黄韧带的阻力消失感”属于“感觉”指标, 个体差异较大。在实际操作中, 出现此情况的多为实习医师和低年资医师。从带教和培养年轻医师角度考虑, 囊泡压力指示注射器的“明示效果”更有实际应用价值。理论上可以减少或避免感觉失误造成的穿刺并发症[3]。
注水囊泡是正压球囊, 当阻力突然消失时, 由于正压效应, 囊泡迅速弹性回缩消失。这种回缩过程和压力变化密切相关, 与穿刺针位置关系无影响。本研究中, 观察组小部分患者囊泡瞬间消失后, 立即置管并不顺利, 而是再缓慢进针0.5~1.0 ml后, 略作调整方可完成置管。产生这种情况的原因, 可能与穿刺针斜口部分通过硬膜有关[4], 因为压力变化与穿刺针斜口是部分还是全部通过有关。
两组患者的置管情况、穿刺并发症和麻醉效果差异均无统计学意义。提示, 囊泡压力指示注射器为硬膜外穿刺提供了一种具有可视效果的操作工具, 大大增强了硬膜外穿刺操作的准确性和安全性。
参考文献
[1]Michael S, Richmond MN, Birks RJ.A comparison betweenopenend (single hole) and closed-end (three lateral holes) epi-dural catheters.Complications and quality of sensory blockade[J].Anaesthesia, 1989, 44 (7) :578-580.
[2]阎清, 朱东亚, 邵淑玲.一种硬膜外腔穿刺用囊泡指示装置:山东, CN2571332.2[P].2003-09-10.
[3]Angle PJ, Kronberg JE, Thompson DE, et al.Epidural catheter penetration of human dural tissue:in vitro investigation[J].Anesthesiology, 2004, 100 (6) :1491-1496.
硬膜外穿刺 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组自愿接受戒毒治疗患者115例, 男88例, 女27例, 年龄18岁~45岁, 吸毒时间为2年~6年, 戒毒0~3次。查血常规, 心电图, 肝肾功能无异常, 无既往史、家族史及过敏史。
1.2 治疗方法
入院后口服甲氧氯普胺片3片, 诺氟沙星2粒, 干酵母4片, 颠茄片2片, 舒乐安定片1 mg×3片, 3次/d。待患者未出现戒断症状时, 在手术室内行L3~4间隙硬膜外穿刺, 并向头侧置管3.5 cm, 注入芬太尼0.05 mg, 东莨菪碱0.3 mg, 维生素B61 000 mg, 地塞米松5 mg, 0.75%布比卡因5 m L等治疗液10 m L。将硬外导管用无菌纱布或无菌硬外导管接头固定在患者的背部, 平卧观察30 min监测生命体征无异常情况送回ICU室, 以后根据患者出现的戒断症状轻重注入半量或全量。于第2天可酌情加减治疗液, 肌注冬非合剂各25 mg, 个别患者可肌注或静注氯胺酮80~100 mg, 同时吸氧并观察舌后坠及生命体征情况。第3天将50%葡萄糖60 m L+纳洛酮0.8 mg, 缓慢静脉推注, 同时肌注地西泮20 mg。第4天口服全部术前用药, 每隔8, 12, 24 h肌注纳洛酮0.4 mg, 观察无不良反应后拨管, 视为快速脱瘾成功。
2 结果
全部患者注药后戒断症状随即消失。患者多在30 min入睡, 生命体征平稳, 瞳孔轻度散大, 颜面潮红, 呼之能醒, 语言思维正常, 活动自如, 无意外情况发生。115例患者中24例在注药30 min后出现烦躁、震颤、多语、视物模糊等锥体外系症状, 随即心电监测, 肌注冬非合剂25 mg, 分次静注氯胺酮80 mg, 症状逐渐消失。另外3例患者注药后发生持续性呕吐、烦躁, 给予1%利多卡因颈部膈神经阻滞及双侧曲池穴位各肌注甲氧氯普安5mg, 氯胺酮80mg肌注, 情况明显好转。115例患者全部在5 d~7 d内达到快速脱瘾的目的, 88例显效, 24例好转, 3例有效, 总有效率为100%。
3 讨论
分析正常人体内有三种内源性阿片物质, 即脑啡肽, 内啡肽及强啡肽, 体内阿片受体平时处于基础水平的脑啡肽作用, 吸毒者连续使用吗啡类物质, 使体内的阿片受体超载, 大脑通过负反馈使体内脑啡肽自相应的神经元释放减少或停止[1]。阿片受体为补偿脑啡肽的减少, 则需要更多吗啡类药品才能维持固有的镇痛作用, 反之则出现腺体分泌增加、流涎、打哈欠、烦躁不安、恶心呕吐、怕冷、食欲欠佳、体重下降、出汗或立毛、全身肌肉关节疼痛、四肢或胸腹部有蚁走感等毒瘾戒断症状。
硬膜外腔应用东莨菪抑制腺体分泌, 氟哌啶为强效镇静药, 维生素B6对胃肠功能有一定的保护作用, 芬太尼为成瘾性较低的阿片类药物, 在用药的过程中可以递减, 加适量的激素及局麻药可以起到抗炎、抗毒、抗过敏, 减轻水肿作用[2]。纳洛酮为阿片受体拮抗剂, 静脉给药或肌注后能有效地对抗阿片受体对心脏、呼吸循环的抑制作用, 从而使血压升高, 呼吸心率增快, 加速重要脏器的血流灌注, 改善微循环[3]。在正常人体内脑和脊髓中共同存在着专一的阿片受体, 通过硬膜外给药, 药物弥散过硬膜外腔进入蛛网膜下腔, 并通过脑脊液循环直接作用于脑和脊髓, 拮抗阿片受体。对于115例患者硬膜外给药, 药效逐渐缩短, 是否为硬膜外用药快速耐药性所致, 有待于今后进一步的研究探讨。
静脉给药输液限制了患者的活动, 口服药剂量大, 患者深睡不醒, 危险性较大, 硬膜外置管给药, 患者活动不受限, 且上述配方用药剂量小, 患者睡眠浅, 叫醒后活动思维如常人, 可使医务人员和家属通过交谈对患者作心理上的治疗, 使患者从生理、心理上完全戒除对毒品的需求。
硬膜导管注药次数多, 综合治疗情况复杂, 一定要严格无菌操作, 按照重症监护患者特护, 随时观察并记录患者的生命体征及饮食出入量的情况, 同时也要备好各种抢救药品及气管插管等设施。
4 心理治疗
以上的快速脱瘾治疗只能是治疗中的一个初始阶段, 有了这个治疗基础, 关键问题就是长期坚持服用对症性药物及注射拮抗性药物, 更重要的是引导患者要有持之以恒的坚强意志, 遏制“心瘾”, 远离毒品。鼓励患者回想自己在未接受治疗时的强烈要求感及治疗后的情况对比, 感化患者;安排一套合理的生活规律, 并在心理医师及家属的指导下, 培养出一套耐心的控制能力。让患者了解到达到彻底戒断目标, 必须要经历一个难忍而漫长的阶段, 付出艰辛的努力和汗水, 而不要急于求成, 坚持就是胜利。
典型病例:患者, 男, 27岁, 原来日吸毒量在2 g左右, 为了戒毒, 全家老人、妻子、儿女倾家荡产, 到处奔跑, 四外求医, 当时的他像一个十足的精神病患者, 根本听不进去, 心里只有一个强烈的念头就是饱吸一次毒品。后经过以上脱毒治疗及心理咨询, 待在家中和外界隔离了3个月, 开始每日睡眠4 h, 后逐增加5 h~7 h, 慢慢地其思想转化了, 胃口也增加了, 体重也回升了。无事的时候和家人一起做饭, 休息日一起带孩子爱人出外游玩。现在时间过了1年之久, 已完全成为一名健康人, 对此, 他非常感谢医生及家人, 引导他走向一条光明、正确的道路。
参考文献
[1]杨森梅, 韩才勇.全国麻醉治疗学论文汇编[M].北京:中华医学会继续教育部出版, 1998:11-12.
[2]庄心良, 曾因明, 陈伯銮.现代麻醉学[M].第3版.北京:人民卫生出版社, 2004:530-531.
硬膜外穿刺 篇7
关键词：钢丝加强型硬膜外导管,普通聚氯乙烯硬膜外导管,剖宫产产妇,血管损伤,麻醉效果
剖宫产手术通常采用腰硬联合麻醉方式, 具有起效迅速、镇痛效果良好以及肌松的优点, 被广泛的应用于剖宫产手术中[1]。行腰硬联合麻醉, 需置入硬膜外导管, 目前临床主要采用的导管包括钢丝加强型硬膜外导管与普通聚氯乙烯硬膜外导管, 是否不同导管能够影响在麻醉效果、不良事件发生率目前需进一步探讨。本文通过回顾性分析2014年1月至2015年7月于本院进行剖宫产的产妇300例临床资料, 旨在对比分析钢丝加强型硬膜外导管与普通聚氯乙烯硬膜外导管对剖宫产产妇硬膜外血管损伤及麻醉效果的影响, 现报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象
选择2014年1月至2015年7月于本院进行剖宫产的产妇300例临床资料进行回顾分析。纳入标准:患者足月妊娠, 美国麻醉师协会 (American Society of Anesthesiologists, ASA) 为I级, 具有正常的凝血功能、无妊娠期并发症, 行腰硬联合麻醉, 具有正常剖宫产指征, 对本次研究知情同意。排除标准:排除合并妊高症及其他疾病患者, 排除早产产妇、凝血功能异常、休克、颅内高压以及脊柱严重畸形患者。最终纳入产妇资料300份。将所有产妇按照麻醉导管材料差异分为观察组和对照组两组, 各150例。观察组采用钢丝加强型硬膜外导管, 对照组采用普通聚氯乙烯硬膜外导管。观察组产妇年龄21~33岁、平均年龄26.8岁, 体重61~92 kg、平均体重80.5 kg, 胎儿孕周38~41周、平均39.6周。对照组产妇年龄21~34岁、平均年龄25.2岁, 体重60~91 kg、平均体重79.5 kg, 胎儿孕周38~40周、平均38.6周。两组产妇在年龄、体重、孕周等的一般资料之间相比, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
患者经其本人及家属同意, 进行剖宫产手术, 麻醉科医师进行相关禁忌证排除, 置患者于产科手术室, 常规PHILIPSM8002A监护, 麻醉护士进行上肢静脉通道的建立操作, 行左侧卧位, 麻醉医师选择L3/4穿刺点硬膜外穿刺操作, 对照组患者完成穿刺后, 向蛛网膜下腔注入0.5%耐乐品注射液10~12.5 mg, 给予头侧置普通聚氯乙烯硬膜外导管, 而观察组患者置入钢丝加强型硬膜外导管, 所有患者硬膜外平均置管深度保持在2~3 cm, 并将穿刺点进行妥善固定, 穿刺完成后, 将患者置于平卧位, 随后进行麻醉药物灌注。调整麻醉平面T6~8。并给予患者硬膜外腔注射3 m L利多卡因 (2%) 试验。手术结束前, 向所有患者硬膜外注射2 mg吗啡, 术毕将硬膜外导管拔除并留置静脉术后镇痛。
1.3 观察指标对患者的麻醉效果和硬膜外血管损伤情况进行统计分析。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0统计软件进行分析, 计数资料采用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 麻醉效果分析两组患者均顺利麻醉, 且麻醉效果良好, 无呼吸抑制、恶心呕吐等反应发生。
2.2 硬膜外阻滞时并发症情况分析
两组发生置管阻滞比率之间相比, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 观察组患者硬膜外阻滞时发生置管异感、回抽有血、置管不畅以及回抽见脑脊液情况均少于对照组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。
2.3 置管后两组患者并发症发生情况比较两组患者拔管困难情况发生比率之间相比, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。两组患者均无导管断裂以及硬膜外血肿情况发生。此外, 观察组置管后发生拔管后出血、术后易感的情况少于对照组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。
3 讨论
产妇剖宫产采用腰硬联合麻醉效果良好, 对于硬膜外阻滞导管可选择钢丝加强型硬膜外导管以及普通聚氯乙烯硬膜外导管, 两种导管的选择是否对麻醉效果有影响以及对对剖宫产产妇硬膜外血管损伤存在差异尚待讨论[2,3]。
普通聚氯乙烯硬膜外导管锥形尖端锋利且质地硬, 具有较差的弹性且张力较小, 同时导管材料本身没有记忆性, 在进行硬膜外穿刺以及导管置管的过程中, 可能具有导致神经损伤、穿破硬脊膜的风险, 甚至是具有误伤脊髓和血管的可能[4]。实际临床操作应用时, 具有较高的导管打折、阻塞的发生率, 进而导致药物输注不畅或无法进行, 甚至可能发生导管断裂和麻醉失败, 这对患者和胎儿都具有较大威胁。钢丝加强型硬膜外导管的研究和推广使用, 表现出了较多的优势, 其柔软度良好, 同时较强的抗折、抗压、抗拉的优点明显改善了弯折和阻塞的发生率, 同时能够降低导管误入血管的情况, 降低置管时感觉异常的可能, 有效的提高麻醉安全性[5]。本研究结果显示, 两组患者均顺利麻醉, 且麻醉效果良好。观察组患者硬膜外阻滞时发生置管异感、回抽有血、置管不畅以及回抽见脑脊液情况均少于对照组, 且观察组置管后发生拔管后出血、术后易感的情况少于对照组。
综上所述, 钢丝加强型硬膜外导管与普通聚氯乙烯硬膜外导管相比, 对剖宫产产妇硬膜外麻醉的麻醉效果无差异, 对比血管损伤情况降低, 优于普通聚氯乙烯硬膜外导管。
参考文献
[1]陈卫华.腰硬膜外联合麻醉和持续硬膜外麻醉用于二次剖宫产术效果的对比研究[J].中外医疗, 2013, 32 (7) :98-99.
[2]邝立挺, 张涛, 修欢欢, 等.钢丝加强聚脲胺酯硬膜外导管在剖宫产麻醉中的应用[J].现代医院, 2014, 14 (6) :15
[3]伍捡林, 陈明富, 伍捡雄, 等.钢丝加强型硬膜外导管用于骨科下肢手术中连续硬膜外麻醉的效果[J].海南医学院学报, 2015, 21 (7) :950-953.
[4]莫利求, 伍伟军, 袁福利, 等.钢丝加强聚脲胺酯硬膜外导管减少硬膜外出血发生率[J].国际麻醉学与复苏杂志, 2010, 31 (4) :325-326.
硬膜外穿刺 篇8
关键词：腰麻,硬膜外麻醉,腰椎髓核摘除手术
1 资料与方法
1.1 一般资料
同期患腰4、5或腰5骶1椎间盘突出症行腰椎髓核摘除手术的病例60例, 年龄33～61岁, 体重48～78kg, ASAⅠ～Ⅱ级, 手术时间1～2h, 采用随机双盲法将病人分为CSEA组和EA组, 以下简称C组和E组, 每组30例。
1.2 麻醉方法
病人入室前肌肉注射鲁米那0.1g, 阿托品0.5mg;入室后开放静脉输入复方乳酸钠300～500mL, C组采用侧卧位单间隙 (L2～3) 针内针法, SA (蛛网膜下腔) 缓慢注入局麻药0.75%布比卡因1.2～1.5mL, 先平卧位针刺法测麻醉平面T10～11以下, 10min麻醉平面固定后改俯卧位;E组按常规操作, 局麻药用1%利多卡因、0.2%丁卡因或1%利多卡因0.25%布比卡因混合液约15mL。
1.3 监测指标
(1) 麻醉效果的评定; (2) 用药量的评定; (3) 术中血压、心率、氧饱和度的比较, 血流动力学监测; (4) 并发症及不良反应。
统计分析用均数±标准差 (±s) 表示, 使用SPSS12.0软件包进行统计学分析, 组间比较用U检验P<0.05为差异有显著性。
2 结果
两组实际局麻药诱导剂量按麻醉效能换算成利多卡因剂量, 利多卡因:丁卡因:布比卡因 (1∶4∶4) [1], C组SA用药量0.75%布比卡因 (1.3±0.13) mL换算成利多卡因为 (39±3.90) mg, E组硬膜外腔用药量 (15±2.5) mL;换算成利多卡因为 (320±60) mg, 两组用药量之比为1∶8。
麻醉效果按优、良、差三级标准分类, 完全无痛表示优, 轻微痛需要静脉注入神经安定镇痛药芬太尼0.05～0.1mg表示良, 无效需要改全麻表示差。麻醉效果统计 (表1) ;术中、术后不良反应及并发症 (表2) ;术中血压、心率、氧饱和度的比较, 血流动力学监测 (表3) 。
注:与E组相比之下*P<0.05**P<0.01
3 讨论
从本文两组结果显示, 联合腰麻-硬膜外麻醉 (combined spinal-epidural anesthesia CSEA) 较硬膜外麻醉 (EA) 用于腰椎髓核摘除手术有许多优越性:麻醉药剂量小、麻醉效果好、并发症少。使用联合腰麻-硬膜外麻醉, 使脊神经根、脊神经节及脊髓表面部分产生不同程度的阻制[1], 手术者解剖神经根时, 感受到对应肌肉跳动有神经传导的感觉, 手术者感受到对应肌肉跳动, 避免损伤神经根, 但患者没有神经根触痛的感觉;单纯硬膜外麻醉, 这种感觉是存在的, 患者难以忍受。单纯硬膜外阻滞, 因局麻药量大, 一旦硬膜外导管误置入血管内即可引起局麻药中毒[2]。椎管狭窄的病人, 有可能阻滞不全;据统计国内硬膜外阻滞完善率为90.4%[3], E组阻滞完善率为90%, 也有可能阻滞平面过广, 导致病人血压下降, 严重的可导致呼吸心跳骤停。腰麻-硬膜外联合麻醉兼有腰麻起效迅速, 作用完善和连续硬膜外麻醉作用时间灵活等许多优点。两组病人入室后预先补充血容量300～500mL, 从而减轻了CSEA麻醉后血管扩张后因血容量不足而引起的血流动力学的变化, C组病人没有一例出现头痛, 与腰穿针细 (为25G) 脑脊液外渗少有关[5]。
参考文献
[1]庄心良, 曾因明, 陈伯銮.现代麻醉学[M].第5版.北京:人民卫生出版社, 2003:1082.
[2]郑敏理, 阿孜古丽, 吴桂兰.硬膜外导管可疑误入硬膜外静脉引起局麻药毒性反应6例报道[J].临床麻醉学杂志, 2005, 21 (4) :280～281.
[3]谢荣, 刘亚平.我国临床应用硬膜外阻滞的调查报告[J].中华麻醉学杂志, 1991, 11 (4) :240～243.
硬膜外穿刺 篇9
方法：在接受手术治疗的22例急性硬膜外血肿的儿童当中，对其临床的手术资料以及治疗体会进行回顾分析。
结果：接受手术的22例儿童均存活。
结论：小儿在接受硬膜外血肿的一般手术时非常容易造成颅骨的缺损问题，但通过钻孔引流手术是可以清除绝大部分的血肿问题，从而对其进行减压，达到治疗的目的，而不会给颅骨造成缺损的现象。
关键词：小儿急性硬膜外血肿引流手术
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）12-0151-02
在颅脑的损伤之后，急性硬膜外血肿是非常多见的一种疾病，這种病情的变化是非常快速的，并且对于血肿的吸收也是较慢的，但地过手术治疗进行干预以后则可以缩短病程。在2009年3月至2010年的8月应用钻孔引流手术方法治疗的小儿硬膜外血肿有22例，该报告有以下几点。
1资料与方法
本组有22例患病的小儿，其中男孩12例，女孩4例，平均年纪在4至9岁，而平均年纪在6岁。一般从受伤再到手术的时间大约是3至40个小时之间，所有患儿都有明显的外伤，其中坠落伤有10例，车祸伤8例，打击伤有4例。出现血肿病照，如果根据多田氏公式计算一般是在20至45ml之间，而平均会在33ml左右。
2临床表现
在受伤以后出现持续昏迷的患儿有10例，其中间接清醒的有3例，而出现迟发性昏迷的患儿有1例，并且伴随头晕、头痛、呕吐的有6例。通过对头颅进行CT扫描部位的血肿发现，其中左颞顶部的具有2例，而左顶枕部的具有3例，左颞枕部2例，右颞顶部的3例，右项部3例，右额部4例，伴有颅骨骨折的5例。
3方法
所有患儿均接受了血肿钻孔的清除术，并且在手术当中把硬膜在“十”字状下切开同时探查，没有发现在硬模下出现的血肿现象，同时在术后对其进行常规的抗感染用药，止血，补液以及尿激酶的治疗冲洗。
4结果
本组共有22例患儿，其中，行骨瓣开颅硬膜外血肿清除术具有16例，进行保守药物治疗的患儿有6例。其中，肺部并发感染所导致病情恶化而出院的患儿有1例，其余的患儿均有所好转或者治愈后出院。
5讨论
5.1由于婴幼儿的颅骨骨板非常薄，并且在骨质当中的胶原也非常高，由于婴幼儿的骨质中的胶原较高，所以它的质地会非常软，并且具有良好的弹性好，因此如果在遭受严重的外力作用下，它是不会轻易出现颅骨骨折现象的，由于婴幼儿的硬膜血管并没有在颅骨上面形成较为明显压迹，所以在外力的作用下，并不容易出现损伤以及硬膜血管，也就是说他们的板障发育没有得到良好的形成，所以就也就不会因为板障静脉的出血现象而导致其硬膜外的血肿，也就是说婴幼儿发生硬膜外血肿的机率是明显低于成人的。通过对婴幼儿的病理进行解剖所得到的特点就是，如果患儿出现症状是非常缓慢时，则在他们颅内所占位的耐受性会非常好，此外，由于婴幼儿在脑组织内的顺应性也非常好，如果当颅内压上升趋于缓慢时，就极易于出现大血肿，这也是一个重要的原因。然而，也正是这个原因，在部分血肿进行清除以后，就会减轻占位的效应，并且要分次对其注入尿激酶之后，些时的液化血块则会分次的通过顺引流管而流出，并且也防止了因对患儿进行开颅手术以后从而造成的颅骨缺损问题，实施这种手术也会增加家属的心理负担，并且留下恐惧记忆，同时也对患者减轻了医疗费用。另一方面，在设计手术的切口位置时，医生必须要特别考虑到血肿中心的稍偏上位置，在进行钻孔以后，应该咬除少许的骨质，并且扩大骨孔，要吸出一部分的液性积血以及血凝块，同时也要把可控的吸引器折弯，同时伸入至血肿腔里，要紧贴着骨质对其做吸除积血的处理，在做好处理之后要应用盐水进行冲洗，再安放一根引流管至硬膜以外，手术以后要用尿激酶进行冲洗，再经过7至8天以后进行复查，如果没有CT检查没有问题以后便可以拔掉引流管，在术后必须要确保充分的补液，从而防止因没有足够的血容量而加重脑供血障碍等问题。
5.2由于小儿的外伤性硬膜外血肿发病率主要是因为硬膜外血肿，是因为出血积聚在硬脑膜外腔所引起的，其中，一般发生率占到25%至30%左右，但小儿的发生率则会大大低于成年人。发生小儿外伤性硬膜外血肿的比率仅占到颅脑损伤的1%左右，其中的临床表现并不明显，所以极易被造成误诊，如果早期发现并诊断，或者是及时参与治疗，则是可以降低致残率以及死亡率的。
5.3关于本病的发病机制多数人会认为一般是多发生于头部的直接损伤部位，血肿的形成并非全由动脉血管出血，血肿扩张，剥离硬脑膜外腔所致，而是在损伤的一瞬间，作用于头部的直接力量致使硬脑膜与颅骨内板分离，局部血管断裂出血。随着出血的增多致使颅骨内板与硬脑膜进一步分离，继续撕裂血管，最终血肿形成。另一方面，小儿硬脑膜外血肿但没有伴有颅骨骨折，出血来源多来自于静脉系统，因此出血速度较慢，受到一定压力后多可自行止血，血肿量不大，由此引起的继发性脑损伤较轻，格拉斯哥评分多处于9至15分，故其病情较成人缓慢，临床症状以精神萎靡、嗜睡、反应较差或浅昏迷为主要表现。但如为脑膜中动脉出血则病理与成人相似，症状出现较早，意识进行性恶化。另外，小儿外伤性硬膜外血肿者，其无原发性昏迷或原发性昏迷时间较短者占多数，少有典型的中间清醒期。而当血肿达到一定程度时才陷入昏迷，这种继发性昏迷，伤情多急剧恶化，临床上应引起注意。外伤性硬脑膜外血肿在小儿当中是非常少见的，一般小儿的颅骨较软，弹性较好，骨折时不易形成碎骨片刺伤血管，并且颅骨与硬脑膜连接较紧，在骨缝融合处甚至不分离，因此硬脑膜出血时血液不易在此间隙形成巨大血肿。而小儿硬脑膜血管，如脑膜中动脉在颅内的走行途中尚未在颅骨板侧形成沟槽，所以当受到外力时，由于血管比较柔韧，在游离时不会导致损伤。
5.4在临床上，早期明确诊断的治疗方案，并且在详细询问患儿的病史以及查体之外，在临床上还应特别注意到小儿急性硬膜外血肿的主要特点，由于在急性初期会出现较重的全身反应，并伴随剧烈的头痛和频繁的呕吐现象，但在伤后则出现不明显的间接清醒期。一般小儿的硬膜外血肿症状出现的定位体征会晚于成年人，一般是在脑疝形成以后，所以在定位神经系统体征时只是作为一个诊断的参考而已。
参考文献
硬膜外穿刺 篇10
关键词：硬膜外麻醉,镇痛,氟哌啶,东莨菪碱,吗啡
鉴于硬膜外吗啡术后镇痛常伴有恶心、呕吐、瘙痒和尿潴留不良反应, 近年来国外相继报道了, 硬膜外氟哌啶或东莨菪碱减轻硬膜外吗啡恶心、呕吐的研究。本文作了临床尝试和对比观察, 现将结果报道如下:
1资料和方法
选择体格状况ASA I～II病人, 年龄18～65岁, 男性52例, 女性70例。其中胆系手术43例, 胃、脾, 胰手术21例, 肾、输尿管手术12例, 子宫和盆腔手术36例, 下肢手术10例。随机分为3mg吗啡组 (简称M组, n=40) 和3mg吗啡+2.5mg氟哌啶组 (简称M+Dr组, n=40) 和3mg吗啡+0.15mg东莨菪碱组 (简称M+Sco组, n=42) 。各组药液均以0.9%盐水稀释至10ml备用。排除近期使用过阿片类制剂和氟哌啶或东莨菪碱药物, 或因泌尿系疾患引起的排尿困难。无明显的呼吸、循环系统异常。术中麻醉效果均满意。
术前常规用药, 局麻药浓度:利多卡因1.6%～2.0%, 丁卡因为0.2%, 均含1∶20万肾上腺素。于术毕距末次硬膜外注药30min时, 测动脉血压、心率和呼吸频率为基值。调节输液速度为60～80滴/min。随后各组分别经硬膜外导管注入上述药液。
观察与监测项目注药前与注药后30min内, 每3min密切监测和记录动脉血压、心率《用山西产A-BPM-I型全自动手术监测血压计;少数病例袖带法和触摸法测得) 、呼吸和镇静情况。随访4、24和36h, 询问和记录有无恶心、呕吐、瘙痒、尿潴留、口干和呼吸情况。参照Nishikawa等镇静评估, 改良为0—清醒;Ⅰ—持续闭眼, 有睡意;Ⅱ—嗜睡, 呼之能睁眼。
有关数据经显著性t, χ2和零检验。
2结果
三组中M+Dr组恶心、呕吐和瘙痒发生率显著少于单纯M组, M+Sco组在恶心、岖吐方面与M组相比有显著区别, 尿潴留和低血压三组比较无统计学意义, M+Sco组口干发生率为76.2%, 其它两组无1例出现口干。镇静评估:三组无显著差异 (表1) , 三组镇痛作用时间比较:各时间段无区别, P>0.05 (表2) 。
注:与M组比较*P<0.01, ΔP<0.05
3讨论
硬膜外吗啡出现恶心、呕吐、瘙痒和尿潴留作用机制尚不完全清楚。但由于硫酸吗啡亲水性较强, 注入硬膜外腔后部分进入CSF可向头侧扩散, 进入第四脑室, 可能作用于神经细胞引起恶心、呕吐和瘙痒。而氟哌啶既是多巴胺受体拮抗药, 又是5-羟色胺拮抗药, 同时也是α1受体激动药和弱的α2受体激动药。5-羟色胺拮抗药和α1受体拮抗药对于因化学疗法引起的呕吐有抗呕和抗过敏作用。
本资料观察表明, 硬膜外氟哌啶或东莨菪碱均有明显的抗硬膜外吗啡的恶心、呕吐作用。其中氟哌啶兼有显著的抗瘙痒作用。此结果与Corbey等和Kotelko等报道基本相似。但东莨菪碱伴有76.2%病人有口干不适。本资料中未能看出氟哌啶和东莨菪碱能减轻尿潴留的发生率。这与国内学者报道东莨菪碱具有明显的抗尿潴留作用结果不一致。有人提出。东莨菪碱抗恶心、呕吐作用可能与东莨菪碱穿过血脑屏障后, 阻断呕吐中枢胆碱能神经对胃肠道的兴奋刺激和中央前庭有关。三组镇痛作用时间在36h内无显著差异。东莨菪碱组无1例镇痛时间超过36h, 而单M组和M+Dr组分别仅有1例和2例。本观察提示, 硬膜外氟哌啶和东莨菪碱不能延长吗啡镇痛作用时间, 这可能与两药剂量偏小和血浆半衰期短有关。Naji等报道, 硬膜外注入2.5mg氟哌啶后45min测得平均血浆浓度是16ng/mL (13.2～19.2) , 大约在300min后血浆浓度在4.3～6.7ng/mL, 通过计算血浆半衰期大约在2.8h左右, 最大浓度是21.5ng/mien。而东茛菪碱静脉滴注或静脉注射后半衰期为1h左右。然而, 微量的氟哌啶或东莨菪碱却仍具有显著减少吗啡引起恶心、呕吐和瘙痒不良反应。可能与氟哌啶直接作用脊髓和脊髓上多巴胺、5-羟色胺和α肾上腺素通路有关和东莨菪碱阻断呕吐中枢, 并在脑组织内停留时间较长有关。